RRP =Recurrent Rectal Prolapse

Colo‐rectal unit

Surgery department

“Soroka” Medical center

Dr. Ruthie Gold‐Deutch

Dr. Ilia Pinsk

First Admission‐ 9/2010First Admission 9/2010 

ld f l30 years old female 

Lives in Psychiatric institution‐ “Rotem house”

Epilepsy s/p Head trauma in childhoodEpilepsy s/p Head trauma in childhood 

Schizo‐affective disorder

Personality disorder –Cluster B – Borderline Histrionic‐Regular medication

Obsessive recurrent coughs for years

Rectal prolapse –Rectal bleeding‐Anemia 

N iNo pregnancies

Altemeier Operation ‐ Perineal rectosigmoidectomy – First operation ‐9/10

Uneventful postoperative courseUneventful postoperative course

9/12/2010Second admission 9/12/2010Second admission ‐

l lRecurrent rectal prolapse

Rectal bleeding and pain 

Difficulty emptyingDifficulty emptying

Abdominal pain 

Physical examination‐ Full rectal prolapse –reducible , rectal bleeding

Altemeier Operation –Perineal rectosigmoidectomy‐ Second operation –

16/12/201016/12/2010 

Anterior and posterior Puborectalis muscle plication

Uneventful postoperative courseUneventful postoperative course

Third admission 2/4/2011Third admission ‐2/4/2011

l lRecurrent rectal prolapse

Fecal incontinence

Rectal bleedingRectal bleeding 

Physical examination‐ Full rectal prolapse –reducible , rectal bleeding

Patulus anus

Anal sphincter –no tonus

??

Surgical management of rectal prolapse.7363):1(140Jan;2005Arch Surg . 73‐63):1(140Jan;2005 Arch Surg.

SDWexner, MKBaig, TEMadiba

Rectal prolapse=Procidentia‐ protrusion of the rectum beyond the anus.Rectal prolapse Procidentia protrusion of the rectum beyond the anus. 

Complete or full‐thickness, External rectal prolapse

Mucosal prolapse

Occult (internal) rectal prolapse = 

R t l I t tiRectal Intussusception

Pelvic Organ ProlapseI. Kuncharapu, B.A. Majeroni , D. W. Johnson.Am Fam Physician. 2010 May 1;81(9):1111‐1117.

Ri k F t f t l P lRisk Factors for rectal ProlapseGeneral factors Advancing ageI i b d i dIncreasing body mass indexMenopauseLow socioeconomic statusI d i t bd i lIncreased intra‐abdominal pressure

Chronic cough caused by smoking, chronic lung diseasestraining with chronic constipation or repeated heavy liftingObstetricCurrent pregnancy, previous prolonged labor, instrumental delivery, episiotomyincreasing parity, weight of babiesPrevious surgeryHysterectomy, previous prolapse surgery(Cesarean delivery may not prevent prolapse)

Habit Cough, Tic Cough, and Psychogenic Cough in Adult and Pediatric Populations ACCP Evidence‐Based Clinical Practice GuidelinesR. S. Irwin, W.B. Glomb, A.B. Chang. Chest, January 2006 vol. 129 no. 1 suppl 174S‐179S 

Diagnoses of habit cough or psychogenic cough can be made only after an

extensive evaluation is performed that includes ruling out tic disorders andextensive  evaluation is performed that includes ruling out tic disorders and 

uncommon causes of chronic cough, and when cough improves with 

behavior modification or psychiatric therapy.

Surgical management of rectal prolapse.SDWexner, MKBaig, TEMadiba

. 73‐63):1(140Jan;2005 Arch Surg.

Aims of surgicalmanagement –

• Restoring physiology by correcting the prolapseRestoring physiology by correcting the prolapse

• Improving continence and/or constipation

• With acceptablemorbidity/mortality and recurrence rates.

Treatment of RP

to narrow to encircle??to suspend to plicate 

to wrap to resect

to fix

Surgical management of RP

Perineal approachesAbdominal approaches open/laparoscopy

Suture RectopexyDelorme procedure perineal rectosigmoidectomy

Prosthetic or Mesh Posterior  RectopexyRipstein Procedure (Anterior

(Altemeier operation)+/‐LevatorplastyThiersch procedure‐ anal encirclement Ripstein Procedure (Anterior 

Sling Rectopexy)encirclement

Resection Rectopexy‐Frykman‐Goldberg procedure

Laparoscopic Rectopexy

Practice parameters for the management of RPM.Varma, J.Rafferty, W.D.BuieDisease of colon and rectum 2011; 54:1339‐1346Disease of colon and rectum 2011; 54:1339 1346Prepared by the standards practice task force of the American society of colon and rectal surgeons

YoungAcceptable  Abdominal 

recurrenceMorbidity/ mortality 

anesthesia

1B

risk rectal fixation GA3-9%

PerinealRectosigmoidectomy+/‐ levator plasty *

ElderlyComorbidities

prolapse/ LongIncarcerated

RA/block16‐30%

1C

Short

Incarcerated

♂

ShortProlapse Delorme Procedure 

RA/block

1C10‐15%

♂

Practice parameters for the management of RPM.Varma, J.Rafferty, W.D.BuieDisease of colon and rectum 2011; 54:1339‐1346Disease of colon and rectum 2011; 54:1339‐1346Prepared by the standards practice task force of the American society of colon and rectal surgeons

Recurrence3 9%1C

Suture rectopexy foreign body

3‐9%constipation

1C

2Bp y

Posterior mesh rectopexy

infection

Recurrence <5% 1C

2B

rectopexy

Anterior mesh rectopexyRipstein

Recurrence <5% constipation

constipation

1B

1C

Rectopexy+Resection

p

Recurrence constipation

constipation

2B1B

lateral Ligamentsdivision Laparoscopic 

surgery

1B

Robotic surgery

Treatment for RRP‐?What Is the Next Good Option? 

? !Perineal approach Abdominal approach

?  !Perineal approach Abdominal approach

? !?  !

Recurrent Rectal Prolapse‐What Is the Next Good Option?A J Pikarsky J S Joo S D Wexner E G Weiss J J Nogueras F Agachan A IroatulamA.J. Pikarsky, J.S. Joo, S.D. Wexner, E.G. Weiss, J.J. Nogueras, F. Agachan, A. Iroatulam. Dis Colon Rectum, 2000 ;43: 1273‐6

Aim –To assess the clinical and functional outcome of surgery for RRP and 

compare it to patients who underwent an initial operation for rectal p p p

prolapse.

Recurrent Rectal Prolapse‐What Is the Next Good Option?A.J. Pikarsky, J.S. Joo, S.D. Wexner, E.G. Weiss, J.J. Nogueras, F. Agachan, A. Iroatulam. y, , , , g , g ,Dis Colon Rectum, 2000 ;43: 1273‐6

115

27 27

Recurrent Rectal Prolapse‐What Is the Next Good Option?A.J. Pikarsky, J.S. Joo, S.D. Wexner, E.G. Weiss, J.J. Nogueras, F. Agachan, A. Iroatulam. Dis Colon Rectum 2000 ;43: 1273 6Dis Colon Rectum, 2000 ;43: 1273‐6

Recurrent Rectal Prolapse‐What Is the Next Good Option?A.J. Pikarsky, J.S. Joo, S.D. Wexner, E.G. Weiss, J.J. Nogueras, F. Agachan, A. Iroatulam. Dis Colon Rectum, 2000 ;43: 1273‐6

Recurrent Rectal Prolapse‐What Is the Next Good Option?A J Pikarsky J S Joo S D Wexner E G Weiss J J Nogueras F Agachan A IroatulamA.J. Pikarsky, J.S. Joo, S.D. Wexner, E.G. Weiss, J.J. Nogueras, F. Agachan, A. Iroatulam. Dis Colon Rectum, 2000 ;43: 1273‐6

ll fOverall success rate for RRP ‐ 85.2 %

Conclusions‐

• The outcome of surgery for rectal prolapse is similar in cases ofThe outcome of surgery for rectal prolapse is similar in cases of 

primary or recurrent prolapse. 

• The same surgical options are valid in both scenarios

• Perineal procedures for RRP had as good a success rate as was found after

primary prolapse repair

R l b d b i d bili i d• Recurrent prolapse may be caused by inadequate mobilization and 

resection of the redundant rectum and sigmoid in perineal

proctosigmoidectomy or incomplete mucosectomy in Delorme'sproctosigmoidectomy or incomplete mucosectomy in Delorme s 

procedure.

Surgical Treatment of RRPA Thirty‐Year Experience G .R. Hoot , T. L. Hull, V. W.  Fazio. Dis Colon Rectum, March  1997; Vol. 40(3):270‐2 

Perineal Approach9 pt’s

Abdominal  approach15 pt’s

RRP 24 pt’s24 pt s

4 Perineal Approach 25 Abdominal approach 

1963‐1993Median age was 56 (range, 18‐88) y Median follow‐up 6.75 (range, 0.08‐ 17) yMedian duration to recurrence 2 yy10 recurrence (34 %) within 7 months

Surgical Treatment of RRPA Thirty‐Year Experience G .R. Hoot , T. L. Hull, V. W.  Fazio. Dis Colon Rectum, March  1997; Vol. 40(3):270‐2 

Aims‐

1) To examine the possible causal factors for recurrence including possible1) To examine the possible causal factors for recurrence, including possible 

technical factors

2) To examine the treatment options available and how they are affected by

initial prolapse surgery

3) To examine the outcome after surgery for RRP

Surgical Treatment of  Recurrent  Complete Rectal  ProlapseA Thirty‐Year Experience G .R. Hoot,  T. L. Hull, V. W.  Fazio. Dis Colon Rectum, March  1997; Vol. 40(3):270‐2 

Conclusions‐

• It is assumed that the similar pathophysiology is occurring with RRP asIt is assumed that the similar pathophysiology is occurring with RRP as with the first occurrence

• Abdominal approach has a lesser recurrence rate than the perinealh fapproach for RRP 

• Failure of the mesh was the most common identifiable reason for failure

• Preoperative incontinence and constipation were largely unchanged byPreoperative incontinence and constipation were largely unchanged by 

RRP operation (60%)

Management of RRP: Surgical Approach Influences OutcomeS.R. Steele, L.H. Goetz, S. Minami, R.D. Madoff, A. F. Mellgren, S. C. Parker.Dis Colon Rectum 2006; 49: 440–445

70♀

Mean duration to recurrence 33 months29% recurrence within the first 7 months

13 %39% 13 %39% P < 0.01

Management of RRP: Surgical Approach Influences OutcomeS R Steele L H Goetz S Minami R D Madoff A F Mellgren S C ParkerS.R. Steele, L.H. Goetz, S. Minami, R.D. Madoff, A. F. Mellgren, S. C. Parker.Dis Colon Rectum 2006; 49: 440–445

Conclusions‐

Recurrence rates are lower after an abdominal vs perineal repairRecurrence rates are lower after an abdominal vs. perineal repair

• More accurate determination of whether to resect or pull up and fixate 

additional redundant bowel that may otherwise prolapse

Same benefits persist in recurrent prolapse surgery

E h i i h RRP h ld b i di id ll d d bd i lEach patient with RRP should be individually assessed, and suggest abdominal 

repair if the his risk profile permits it.

Management of RRP: Surgical Approach Influences OutcomeS R Steele L H Goetz S Minami R D Madoff A F Mellgren S C ParkerS.R. Steele, L.H. Goetz, S. Minami, R.D. Madoff, A. F. Mellgren, S. C. Parker.Dis Colon Rectum 2006; 49: 440–445

Abdominalapproach

Perinealapproach

45N f li ti 45No. of complications  

20Anastomotic stricture 

13Anastomotic leak/abscess 

11Severe constipation 11Severe constipation 

01Intractable diarrhea 

1510Overall complication % 

Management of RRP: Surgical Approach Influences OutcomeS R Steele L H Goetz S Minami R D Madoff A F Mellgren S C ParkerS.R. Steele, L.H. Goetz, S. Minami, R.D. Madoff, A. F. Mellgren, S. C. Parker.Dis Colon Rectum 2006; 49: 440–445

6 pt’s developed anastomotic complications → stricture, leak

h ld b f l f• Surgeon should be wary to perform an Altemeier operation after a 

rectosigmoid resection has been performed (or Vice versa). 

This could leave a devascularized segment of rectumThis could leave a devascularized segment of rectum

• Recommend to preserve the Superior Hemorrhoidal artery in cases of 

resection/rectopexy.

Management  of RRPS A Fengler R K Pearl M L Prasad C P Orsay J R Cintron E Hambrick H AbcarianS. A. Fengler, R. K. Pearl, M. L. Prasad, C.P. Orsay,  J. R. Cintron, E. Hambrick, H. AbcarianDis Colon Rectum, July 1997; Vol.40 (7): 832‐4

14 pt’s (11♀) Age from 22 ‐ 92 years (mean‐ 68y)Age from 22  92 years (mean 68y) 

Underwent operative correction of RRP (1984 ‐1993)Average time to recurrence was 14 months (range‐ 6‐60m) 

Average length of follow‐up ‐50 months (range, 9‐115m) 

Management  of RRPS A Fengler R K Pearl M L Prasad C P Orsay J R Cintron E Hambrick H AbcarianS. A. Fengler, R. K. Pearl, M.L. Prasad, C.P. Orsay,  J. R. Cintron, E. Hambrick, H. AbcarianDis Colon Rectum, July 1997; Vol.40 (7): 832‐4

Perineal proctectomy and levatorplasty(5)**

Operation for initial RP Operation for RRP 

Perineal proctectomy (10)**Perineal proctectomy and levatorplasty(5)Sacral rectopexy (3) Anterior resection with rectopexy (1)Anal encirclement (1)( )

Anal encirclement (2) Perineal proctectomy and levatorplasty (1)Anal encirclement (2)Anterior resection with rectopexy (1)

Delorme's procedure (1)* Perineal proctectomy (1)*Delorme s procedure (1)  

Anterior resection (1) Delorme's procedure (1) 

Management  of Recurrent Rectal  ProlapseS A Fengler R K Pearl M L Prasad C P Orsay J R Cintron E Hambrick H AbcarianS. A. Fengler, R. K. Pearl, M.  L. Prasad,  C. P. Orsay,  J. R. Cintron, E. Hambrick, H. AbcarianDis Colon Rectum, July 1997; Vol.40 (7): 832‐4

l h f l ’Slough of rectal mucosa ‐1 pt’

Underwent AR with rectopexy for RRP after perineal proctectomy with 

levatorplastylevatorplasty

Ischemia of the rectal segment between the two anastomoses. 

Unless the previous anastomosis is resected in a procedure for RRP, 

resectional procedures should be avoided. 

No ischemic segment will be present if another perineal proctectomy is 

f dperformed

Management  of RRPS A Fengler R K Pearl M L Prasad C P Orsay J R Cintron E Hambrick H AbcarianS. A. Fengler, R. K. Pearl, M.L. Prasad, C.P. Orsay,  J. R. Cintron, E. Hambrick, H. AbcarianDis Colon Rectum, July 1997; Vol.40 (7): 832‐4

Perineal proctectomy and levatorplasty(5)**

Operation for initial RP Operation for RRP 

Perineal proctectomy (10)**Perineal proctectomy and levatorplasty(5)Sacral rectopexy (3) Anterior resection with rectopexy (1)Anal encirclement (1)( )

Anal encirclement (2) Perineal proctectomy and levatorplasty (1)Anal encirclement (2)Anterior resection with rectopexy (1)

Delorme's procedure (1)* Perineal proctectomy (1)*Delorme s procedure (1)  

Anterior resection (1) Delorme's procedure (1) 

Management  of Recurrent Rectal  ProlapseS A Fengler R K Pearl M L Prasad C P Orsay J R Cintron E Hambrick H AbcarianS. A. Fengler, R. K. Pearl, M.  L. Prasad,  C. P. Orsay,  J. R. Cintron, E. Hambrick, H. AbcarianDis Colon Rectum, July 1997; Vol.40 (7): 832‐4

Conclusions‐

• Surgical management of RRP can be expected to alleviate the prolapseSurgical management of RRP can be expected to alleviate the prolapse, 

but not necessarily fecal incontinence. 

• Perineal proctectomies can be safely repeated. 

• Despite the familiarity and high success rate of abdominal approaches in

the repair of rectal prolapse, it is advisable to opt for a perineal approach 

i hi h i k iin high‐risk patients. 

• Advised that surgeons choose the procedure with which they are most

familiarfamiliar.

Practice parameters for the management of rectal prolapseM.Varma, J.Rafferty, W.D.BuieDisease of colon and rectum 2011;54:1339‐1346Prepared by the standards practice task force of the American society of colon and rectal surgeons

TRUS – sphincters defect

Anal manometryAnal manometry

PNTML

Defecography

Colonoscopy

CTT

(b i )(barium enema) 

Urodynamics

Practice parameters for the management of rectal prolapseM.Varma, J.Rafferty, W.D.BuieDisease of colon and rectum 2011;54:1339‐1346Prepared by the standards practice task force of the American society  of colon and rectal surgeons

Physiologic testing ‐

• To identify other important pelvic floor pathologyTo identify other important  pelvic floor pathology.

• To assess functional disorders – Incontinence (60%)

Constipation (15% ‐ 65%)

• Preoperative manometric /EMG findings serves as reliable predictors of 

i f i i dipostoperative function in some studies

• Anorectal physiology studied rarely change the operative strategyAnorectal physiology studied rarely change the operative strategy 

but they can guide treatment for associated functional abnormalities 

Surgical management of rectal prolapse.Arch Surg 2005 Jan;140(1):63‐73Arch Surg. 2005 Jan;140(1):63‐73. Madiba TE, Baig MK, Wexner SD

Chronic stretch and trauma to the sphincter by the prolapse

Continuous Pudendal n’s stretching 

Stimulation of RAIR

Pudendal neuropathy (50%) 

Denervation relatedDirect conduit bypassing the Denervation related 

atrophy of the external sphincter 

bypassing the sphincter mechanism

Incontinence50-70%duration / size 

Surgical management of rectal prolapse.Madiba TE, Baig MK, Wexner SDArch Surg. 2005 Jan;140(1):63‐73. 

In general patients with incontinence secondary to rectal prolapse will g p y p p

have improvement 2‐3 months after operation

P ti A l M t P di t C ti Aft P i l P t t f R t l P lPreoperative Anal Manometry Predicts Continence After Perineal Proctectomy for Rectal ProlapseS. C. Glasgow, E. H. Birnbaum, I J. Kodner, J. W. Fleshman, D. W. Dietz.Dis Colon Rectum 2006; 49: 1052–1058

Despite recovery of anal sphincteric tone in many patients after repair of the

prolapse, fecal Incontinence persists in at least one‐third of patients in most

large series independent of surgical approach. 

Preoperative Anal Manometry Predicts Continence After Perineal Proctectomy for Rectal ProlapseS C Glasgow E H Birnbaum I J Kodner J W Fleshman D W DietzS. C. Glasgow, E. H. Birnbaum, I. J. Kodner, J. W. Fleshman, .D. W. Dietz.Dis Colon Rectum 2006; 49: 1052–1058

’ d l d i b f i h45 pt’s underwent anal manometry and PNTML testing before proctectomy with 

levatoroplasty.

Preoperatively ‐77.8%  pt’s  ‐ Grade 2 or 3 fecal incontinence 

33% pt’s ‐ Obstructed defecation symptoms

PNTML testing was prolonged or undetectable in 55.6 % of patients. 

Abnormalities of Pudendal nerve function was not predictive of postoperative

incontinence.

Preoperative Anal Manometry Predicts Continence After Perineal Proctectomy for Rectal ProlapseS C Glasgow E H Birnbaum I J Kodner J W Fleshman D W DietzS. C. Glasgow, .E. H. Birnbaum, I. J. Kodner, J. W. Fleshman, D. W. Dietz.Dis Colon Rectum 2006; 49: 1052–1058

Incontinence rate, 10 vs. 54 %; P = 0.004

PNTML Influences Surgical Outcome in Treatment of Rectal ProlapseE H Birnbaum L Stamm R N E T J F Rafferty R D Fry I J Kodner J W FleshmanE.H. Birnbaum, L. Stamm, R.N., E.T., J. F. Rafferty, R.D. Fry,  I. J. Kodner, J. W. Fleshman, Dis Colon Rectum, November 1996; 1215‐1221

’ l l d b l d b f24 pt’s were prospectively evaluated by anal manometry and PNTML before 

and after surgical correction of rectal prolapse

13 pt’s ‐ LAR13 pt s  LAR

11 pt‘s ‐ Retrorectal sacral fixation= RSF

Aims‐

1) Assess the effect of surgical repair of rectal prolapse on anal sphincter functionfunction

2) Determine whether neurogenic injury contributes to postoperative incontinence.

PNTML Influences Surgical Outcome in Treatment of Rectal ProlapseE H Birnbaum L Stamm R N E T J F Rafferty R D Fry I J Kodner J W FleshmanE.H. Birnbaum, L. Stamm, R.N., E.T., J. F. Rafferty, R.D. Fry,  I. J. Kodner, J. W. Fleshman.Dis Colon Rectum, November 1996; 1215‐1221

12 pt’s  11 pt’s 

12 pt’s  13 pt’s 

PNTML Influences Surgical Outcome in Treatment of Rectal ProlapseE.H. Birnbaum, L. Stamm, R.N., E.T., J. F. Rafferty, R.D. Fry,  I. J. Kodner, J. W. Fleshman., , , , y, y, ,Dis Colon Rectum, November 1996; 1215‐1221

Pudendal Nerve Terminal Motor Latency Influences Surgical Outcome in Treatment of Rectal ProlapseE H Birnbaum L Stamm R N E T J F Rafferty R D Fry I J Kodner J W FleshmanE.H. Birnbaum, L. Stamm, R.N., E.T., J. F. Rafferty, R.D. Fry,  I. J. Kodner, J.W. Fleshman, Dis Colon Rectum, November 1996; 1215‐1221

Third admission 2/4/2011Third admission ‐2/4/2011

Inter‐Sphincteric Proctectomy + end colostomy – Third operation – 3/4/2011

Uneventful postoperative course

Inter sphincteric proctectomyInter‐sphincteric proctectomy