-
A.E. Nicolau
ROLUL LAPAROSCOPIEI îN DIAGNOSTICUL PERFORAȚIILOR
INTESTINALE PRIN CONTUZIE ABDOMINALĂ
ROLUL LAPAROSCOPIEI îN DIAGNOSTICUL PERFORAȚIILOR
INTESTINALE PRIN CONTUZIE ABDOMINALĂ
Nicolau AE, Dinescu Georgiana, Merlan V, Kitkani A
ANICOLAU.RO
-
� Leziunile organelor cavitare (LOC) în contuziile abdominale
(CA) : 1 - 7%
� Perforații intestinale: 0,3 - 1,2%
� Mortalitatea în leziunile de intestin subțire (LIS): 7,5 -
25,7%
� SUB (2004-2009): 359 CA operate →71 LOC cu 21 decese
(29,5%)
→34 LIS solitare cu 6 decese (17,6%)
ANICOLAU.RO
-
Diagnosticul LIS
• Dificil în primele 4-6 ore de la accident
• “Semnul centurii de siguranța”: pozitiv in 15-20% dintre
cazuri
• La 40-50% din cazuri examenul clinic e irelevant:
alterarea stării de conștiență ± leziuni asociate
• Semnele clinice de peritonită absente/estompate în
primele 4-6 ore
ANICOLAU.RO
-
� ECO:� Prezența revărsatului lichidian în absența LOS� nu e
specifică LOC� sensibilitate 42-88% și specificitate 98-100%
� PLD:� tot mai puțin folosită� dificil de interpretat în
primele 4-6 ore� sensibilitate mare� specificitate redusă (dg. fals
pozitiv)
ANICOLAU.RO
-
� CT� cel mai utilizat� sensibilitate 83-94%, acuratețe 84-99%�
diagnostic leziuni asociate� fals negativă în 10-15% din cazuri� nu
localizează leziunea� costuri� iradiere
ANICOLAU.RO
-
� Semne patognomonice (5-10%):
- extravazarea substanței de contrast- bule de gaz,
pneumoperitoneu- perete intestinal discontinuu
� Semne indirecte:
- revărsat peritoneal fără LOS- hematom mezenteric
� CTMS: mai rapid, fără a ameliora sensibil acuratețea
ANICOLAU.RO
-
� Avantajele laparoscopiei:
� Imagine directă
� Evaluează calitatea revărsatului peritoneal
� Identificarea leziunii
� Enterorafie/enterectomie asistată/total
laparoscopică
� Conversie: laparotomie limitată
ANICOLAU.RO
-
INDICAȚII: suspiciune LOC în cazuri echivoce clinic și imagistic
(la CT revărsat lichidian în absența LOS)
1. Stabil hemodinamic
2. GCS >12 în caz de TCC
3. Fără leziuni majore traumatice toracice
4. Fără afecțiuni decompensate preexistente
5. Echipament adecvat
6. Chirurg cu experiență laparoscopică și în
traumă
ANICOLAU.RO
-
� 1994 aug – 2010 aug: 52 CA abordate laparoscopic
� Ian 2005-aug 2010: 12 leziuni organe cavitare și mezouri
(LOCM):
• 5 perforații intestinale• 3 leziuni mezenter
• 1 hematom sigmoidian
• 1 dilacerare colon sigmoid
• 1 leziune duoden
• 1 perforație colecist
ANICOLAU.RO
-
Caz 1
� MI: 24 ani, M, accident rutier
� IOT pentru imobilizare bazinși femur drept
� Suspiciune LOC: laparoscopieexploratorie
ANICOLAU.RO
-
Caz 2
� PR: 25 ani, M, accident rutier
� TCC minor
� Eco: revărsat lichidian fărăLOS
� CT defect
ANICOLAU.RO
-
Caz 3
� TC: 30 ani, F, accident rutier
� TCC minor, fractură sternală, fracturicostale
� Eco, CT: revărsat lichidian fără LOS
ANICOLAU.RO
-
Caz 4
� DD: 28, M, accident rutier
� Fractură apofize transverse coloanalombară
� CT: bule de gaz
ANICOLAU.RO
-
Caz 5
� MG: 41, M, agresiune fizică
� Contuzie abdominală
� Eco: lamă de lichid între anse de 1 cm și în Douglas de 7-8
mm
ANICOLAU.RO
-
Acc. rutier 4/5Agresiune 1/5
Sex Vârsta Leziuni asociate ISS
M 24 Fractură de bazin, fractură de femur drept 61
M 25 TCC minor 27
F 30 TCC minor, TT cu fracturi costale și de stern 42
M 28 Fractură apofize transverse coloană lombară 35
M 41 - 16
ANICOLAU.RO
-
Diagnostic clinic și imagistic
Semnul
centuriiApărare Rx US CT
Interval int-op
(ore)
- Da - DA + SID* 4
+ Da - DA + - 6
+ Da - DA + SID* 20
- Da - DA + Bule de gaz 4
- Da - DA + - 2
* semne indirecte
ANICOLAU.RO
-
Intervenție chirurgicală
Operație asistată
laparoscopic
Incizie Complicații Spitalizare chirurgie
Enterectomie Minilaparotomie - 5 zile*
Enterectomie Minilaparotomie - 6 zile
Enterectomie Minilaparotomie Supurație parietală;
pleurezie; eventrație
22 zile
Enterorafie Minilaparotomie
transversala
- 5 zile*
Enterorafie Minilaparotomie
transversala
- 5 zile
* s-au transferat în secția de ortopedie
ANICOLAU.RO
-
ANICOLAU.RO
-
Perforații intestinale
� Watts DD et al (J Trauma 2003): 227992 CA
� 2632 (1,2%) leziuni organe cavitare (LOC)• 41,5% perforații•
93% LIS cu 25,7% perforații de IS
� Complicații:• LOC (-) : 13,7%• LOC (+): 21,8%• Perforație IS:
28,1%
ANICOLAU.RO
-
• Leziuni omise:
– Diafragm
– IS– Mezenter– Pancreas
• Perforațiile intestinale omise, “coșmarulchirurgului de
trauma”
(Mattox AI)
ANICOLAU.RO
-
� Fakhry SM et al (J Trauma 2003): 198 LIS izolateMortalitate:
2% la cei operați < 8h
9,1% la cei operați la 8-16h16,7% la cei operați la 16-24h30,8%
la cei operați > 24h
� Mortalitatea :LOC (-): 12,2%LOC(+): 19,8%Perforație IS:
15,2%
ANICOLAU.RO
-
Laparoscopia
�22-40% LIS omise în plăgi abdominale în anii’ 90(Rossi P et al
1993,Elliot DC et al1998)
�Revizie articole (2000-2007): 78 cazuri de LIS
abordatelaparoscopic cu 51 operate asistat sau complet laparoscopic
(65,3%), fără leziuni omise
(Nicolau AE)
�În cazuri echivoce clinic și imagisticCT: revărsat lichidian în
absența LOS:
� LIS prezente în 8-76% din cazuri !!!
�În suspiciunea de LOC la cei cu TNO
ANICOLAU.RO
-
Concluzii
� Laparoscopia rămâne o opțiune diagnostică și
terapeutică la pacienții cu CA atent selectați, la
care examenul clinic și imagistica sunt echivoce
și se suspicionează leziuni intestinale.
� Laparoscopia diagnostică și terapeutică în
aceste situații ne scutește atât de o laparotomie
nenecesară cât și de o laparotomie întârziată.
ANICOLAU.RO
-
• Perforațiile intestinale omise,
“coșmarul chirurgului de trauma”
Mattox A.I.
ANICOLAU.RO
-
ANICOLAU.RO
