Michael Lunn*, Timothy Craig Penn State Hershey Medical Center, MSHMC-UPC HO41, Division of Pulmonary, Critical Care, and Allergy/Immunology, 500 University Drive, Hershey, PA 17033-0850, USA

Article history: Received 21 July 2010 Received in revised form 1 December 2010 Accepted 4 December 2010 Available online 11 February 2011 Keywords: Allergic rhinitis Chronic rhinitis Sleep disturbance Sleep apnea Intranasal corticosteroid

RHINITIS DAN TIDUR

RingkasanRhinitis alergika merupakan penyakit yang sangat tersebar luas di negara berkembang dan jumlahnya terus meningkat di seluruh dunia. Kongesti nasal adalah salah satu gejala rhinitis yang paling umum dan mengganggu pada anak-anak dan dewasa. Kongesti berhubungan dengan gangguan pernapasan saat tidur dan dicurigai sebagai kunci dari penyebab gangguan tidur pada rhinitis. Sehingga menurunkan kualitas hidup dan produktivitas dan membuat mengantuk sepanjang hari.Pengobatan dengan kortikosteroid intranasal telah menunjukkan hasil, dapat mengurangi kongesti nasal. Data dari penelitian klinis kortikosteroid intranasal, mengindikasikan bahwa penurunan kongesti nasal berhubungan dengan tidur yang lebih baik, mengurangi ngantuk di siang hari dan meningkatkan kualitas hidup. Terapi lain, seperti montelukas, juga memiliki pengaruh yang baik pada kongesti dan tidur, sementara terapi rhinitis lain tidak berpengaruh pada gejala apapunUlasan ini memeriksa kongesti nasal dan hubungan antara gangguan tidur dan rhinitis alergika. Ulasan ini menggali lebih jauh mengenai efek samping gangguan tidur pada kualitas hidup pasien dan bagaimana gangguan ini dapat dikurangi dengan terapi yang mengatasi kongesti nasal.

IntroduksiGangguan inflamasi jalur pernapasan atas sangat banyak terjadi di populasi. Khusunya pada negara berkembang. Rhinitis alergika diderita sekitar 40% dari populasi dan prevalensinya terus meningkat. Estimasi terakhir menunjukkan bahwa sekitar 20-40 juta orang di Amerika menderita rhinitis alerhika, termasuk diantaranya 40 % anak-anak. Gangguan ini tidak hanya terjadi di Amerika saja, di Eropa, prevalensinya diestimasikan hingga 23%1-6Kongesti nasal merupakan gejala yang sering terjadi dan mengganggu pada rhinitis alergika maupun non alergika. Gejala tambahan rhinitis alergika yang lain adalah, termasuk rhonore, bersin dan pruritus mata hidung dan ternggorokan, khususnya pada pasien dengan rhinitis alergika perenial (Perennial Allergic Rhinitis (PAR)).4 masalah tidur khas yang berhubungan, diantaranya termasuk gangguan pernapasan, sleep apneu, dan mengorok, semuanya berhubungan dengan obstruksi atau kongesti nasal. 7-10NomenklaturAR allergic rhinitisARIA allergic rhinitis and its impact on asthmaCysLT Cysteinyl LeukotrieneNRQLQ nocturnal rhinoconjunctivitis quality of life questionnaireIL InterleukinOSA obstructive sleep apneaOSAS obstructive sleep apnea syndromePAR perennial allergic rhinitisREMrapid eye movementRQLQ rhinoconjunctivitis quality of life questionnaireSAR seasonal allergic rhinitisTNFtumor necrosis factor

Rhinitis alergika bisa mempengaruhi membran mukosa hidung, mata, tuba eustachius, telinga tengah dan faring, yang biasanya terpicu akibat Ig E sebagai respon pada alergen. Mediator yang berperan pada pembentukan gejala klinis, diantaranya adalah histamin, triptase, kimase, heparin serta leukotrien. Rhinitis non alergika merupakan istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan berbagai penyakit, termasuk rhinitis yang berhubungan dengan infeksi, vasomotor, pekerjaan, hormo, gustatorius dan obat-obatan. Etiologi rhinitis non alergika, stimulus autonomik parasimpats menyebabkan pembengkanan dan sekeresi nasal lokalis.Kongesti nasal meruapakan masalah yang terjadi pada anak-anak dan dewasa. Hal ini telah dicatat pada publikasi terakhir dalam Pediatric Allergies in America Survey yang menunjukkan bahwa kongesti merupakan gejala utama yang mempengaruhi anak-anak dengan rhinitis. 11 survey yang serupa telah dilakukan pada lebih dari 7000 subyek yang 89.3% diantaranya adalah dewasa, menunjukkan adanya gangguan tidur pada pasien dengan rhinitis 12Gangguan tidur merupakan masalah yang penting pada pasien dengan rhinitis. Pada survey terakhir menunjukkan bahwa individu dengan rhinitis alergika, 68% PAR dan 48% dengan rhinitos alergika musiman, menunjukkan bahwa kondisi rhinitis mengganggu tidur. 13 gangguan tidur bisa disebabkan oleh obstruksi mekanis kongesti nasal. Walaupun demikian, gejala tambahan rhinitis dan pelepasan mediator inflamasi dapat mempengaruhi tidur dan menambah kelelahan dan mengantuk sepanjang hari.Beban sosio ekonomik rhinits juga merupakan hal yang bermakna. Diperkirakan lebih dari 6 milyar US$ dihabiskan untuk pengobatan rhinitis alergika pada tahun 2000. 1,2,14 biaya sosioekonomik penyakit ini termasuk diantaranya biaya pengobatan dan biaya sekunder akibat produktivitas yang buruk, yang merupakan akibat dari gejala pada kehidupan pasien dan penggunaan terapi yang tidak sesuai. Kualitas hidup pasien dipengaruhi rhinitis alergika secara signifikan, yang telah ditunjukkan dengan menggunakan hasil kuesioner generic health-related quality of life, seperti pada the Medical Outcomes Study Short Form Health Survey (SF-36) dan penilaian yang spesifik pada penyakit tertentu, seperti pada Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire(RQLQ).15-21 seperti yang tetrulis diatas, pengaruh ini bisa jadi tidak berhubungan dengan rhinitis itu sendiri, dan bisa jadi merupakan konsekuensi dari gangguan tidur. Tabel 1Penilaian subyektif dan obyektif kongesti nasalProsedurEvaluasi

Rhinoskopivisualisasi langsungPeak nasal inspiratory flowaliran udara nasalRhinomanometritahanan/konduktansi aliran udaraAcoustic rhinometryvolume kavitas nasal

Pengobatan yang meringankan gejala rhinitis alergika, khususnya yang meredakan kongesti nasal, telah menunjukkan hasil yang baik, dapat meningkatkan kualitas tidur dan hidup pasien. Walaupun demikian, data yang membuktikan bahwa kongesti nasal merupakan satu-satunya penyebab gangguan tidur masih terbatas. Sehingga, perlu penelitian lebih lanjut mengenai pembahasan materi ini. Ulasan ini menggali pentingnya kongesti pada rhinitis. Hal ini juga menjelaskan effek samping gangguan tidur pada kualitas hidup pasien dengan rhinitis dan bagaimana efek ini dapat dikurangi dengan terapi yang mengatasi masalah dasar yang mempengaruhi tidur.

Seberapa sering kongesti pada rhinitis ?Dengan prevalensi rhinitis yang berada diantara 15-40%, tergantung pada metode yang digunakan dan populasi yang disurvey, lebih dari 50% subyek mengalami kongesti sebagai gejala utamanya dan hal ini dapat dipahami bahwa kongesti merupakan perhatian utama. Yang lebih memperhatikan terutama adalah efek kongesti yang telah dialami. Pada sebuah studi yang dilaporkan Stull et al., 22 rata-rata pengaruh kongesti nasal terhadap outcome dibandingkan dengan 9 gejala lainnya adalah 73%. Sehingga, dibandingkan dengan gejala rhinitis lainnya, kongesti dihubungkan dengan 73% outcome yang dilaporkan. Outcome ini termasuk kualitas tidur yang buruk, pekerjaan yang tidak tuntas dan gangguan aktivitas. Subyek pada penelitian cohort ini mencatat bahwa 30% gangguan tidur berhubungan langsung dengan kongesti nasal. Gejala ini juga menimbulkan beban biayan yang besar. biaya yang berhubungan dengan kongesti saja secara langsung pada tahun 2005 adalah 3.4 miliyar US$ dan 3.1 miliyar US$ secara tidak langsungPada Pediatric Allergies in America Survey, kongesti merupakan gejala utama yang mempengaruhi anak-anak dan 52% responden melaporkan bahwa mereka mengalami kongesti hampir sepanjang waktu. 75% responden yang sama menegaskan bahwa gejala yang paling mengganggu adalah kongesti dan kongesti mengganggu dengan tingkat antara moderat dan parah. Ketika penyedia layanan kesehatan diberikan pertanyaan yang mirip, 92% responden juga berpikir bahwa kongesti merupakan gejala yang paling buruk 11Female : 435 Male : 330

Ketika diberikan pertanyaan mengenai produktivitas kerja, mereka dengan rhinitis alergika tetap pergi bekerja, namun tidak bekerja dengan optimal. Secara umum, subyek merasa kurang bahagia, kurang bersemangat dan kurang nyaman. Hal yang sama juga terlihat pada penilaian orang tua terhadap anak-anak mereka yang mengidap rhinitis. Mereka mencatat bahwa anak-anak mereka, kurang sehat, kurang produktif, memiliki keterbatasan kerja dan cenderung kesulitan mengerjakan tugas. Orangtua juga merasa bahwa rhinitis anak-anak mereka mempengaruhi kemampuan anak-anak di sekolah, aktivitas dan olahrga. Yang terakhir, kualitas tidur pada pasien dengan rhinitis telah berubah dengan 40% menegaskan bahwa alergi mempengaruhi tidur mereka, 32% memiliki kesulitan untuk tidur, 26% sering terbangun pada malam hari dan 29% mengalami kekurangan tidur yang berkualitas 11Ketika penderita rhinitis alergika dewasa, diberikan pertanyaan mengenai tidurnya, mereka dengan rhinitis alergika cenderung memiliki kualitas tidur yang buruj daripada mereka dengan rhinitis non alergika dan mereka tanpa gejala rhinitis. Hanya 3.2% pasien dengan gejala rhinitis alergika yang memiliki kualitas tidur 100% dalam 1 bulan terakhir. Hal ini dibandingkan dengan 19.2% pasien tanpa gejala rhinitis. 12Gambar 1. Siklus sirkadian pada kongesti nasal menunjukkan perburukan dini saat pagi hari. 46 diadaptasi dari Reinberg et al. 46 dan Craig et al. 106

Bukti gangguan tidurSeperti yang tercatat sebelumnya, rhinitis berhubungan dengan gangguan tidur, kelelahan dan mengantuk di siang hari. Gejala rhinitis alergika khususnya kongesti nasal, mempengaruhi tidur.23,24 derajat gangguan tidur, digunakan dalam guideline ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) untuk menentukan klasifikasi keparahan rhinitis.11 gangguan tidur berhubungan dengan rhinitsi alergika termasuk gangguan pernapasan tidur (bervariasi dari mengorok hingga obstruktif sleep apneu dan atau hipopneu) dan mikoarusal, 25,27 walaupun salah satu studi melaporkan bahwa rhinitis alergika bukan salah satu faktor utama OSAS (Obstructive Sleep Apneu Syndrome)28. Individu dengan gejala rhinitis malam hari yang sering terjadi, telah ditunjukkan cenderung mengalami mengantuk kronis yang berlebihan pada siang hari atau tidur non restorasi kronis daripada mereka yang jarang atau tidak pernah mengalami gejala.29 studi yang menggunakan aktigrafi menunjukkan bukti obyektif bahwa orang dewasa dengan PAR mengalami gangguan tidur jika dibandingkan dengan kontrol normal. 30 studi pada anak-anak menujukkan bahwa rhinitis alergika dan sensitisasi alergi berhubungan dengan mengorok. 31-33 Publikasi terakhir dari Bixler et al., menunjukkan bahwa rhinitis merupakan variabel bebas pada gangguan tidur anak-anak. 34 bahkan jika ada penyakit alergi lain, keberadaan rhinitis tetap merupakan variabel bebas yang mempengaruhi kualitas tidur. Pada studi pasien asma bronkial, keberadaaan rhinitis alergika merupakan faktor yang berhubungan bebas pada kesulitan memulai tidur dan mengantuk di siang hari.35

Mekanisme Gangguan TidurMengidentifikasi mekanisme yang terlibat dalam gangguan tidur pada rhinitis alergika, merupakan hal yang penting untuk menentukan bagaimana mengurangi dampak penyakit pada pasien. Contohnya, kelelahan pada siang hari yang dialami pasien dengan rhinitis alegikan dapat dihubungkan dengan gangguan tidur yang diakibatkan kongesti nasal atau gejala rhinitis lainnya. 36,37 atau efek dari sitokin inflamasi selama tidur atau pembentukan kelelahan secara langsung. 38 bukti yang ada saat ini, cenderung kepada gejala dan perubahan patofisiologi akibat penyakit yang mendasari, menyebabkan penurunan kualitas tidur, insomnia, hipersomnolen dan mengantuk di siang hari. 23,26Kongesti nasal merupakan gejala umum dan mengganggu, yang terjadi saat jaringan kavernosa turbinat nasal membengkak akibat dilatasi pembuluh darah. 39,40 kongesti nasal mengurangi diameter internal nasal, menambah resistensi aliran udara hidung dan juga menyebabkan obstruksi nasal. 39 Tahanan aliran udara pada rhinitis, secara umum sama pada rhinitis alergika maupun non alergika. Walaupun demikian, ada lebih banyak literatur yang mendasarkan etiologi pada alergika. Sebagai tambahan, penilaian klinis subyektif derajat keparahan kongesti nasal bisa dievaluasi secara onyektif dengan pengukuran aliran udara hidung (seperti aliran inspirasi nasal puncak), penilaian tahanan/konduktansi aliran udara (rhinomanometri) dan akustik rhinometri, yang mengukur volume dan area kavitas nasal dengan menganalisis refleksi gelombang suara (tabel 1) 41-43Kongesti nasal seringkali memburuk saat malam hari dan dini hari. Walaupun kongesti cenderung semakin parah saat seseorang bebaring, cara-cara yang bisa meringankan kongesti pada orang normal, tidak berfungsi pada orang dengan rhinitis.44 penurunan serum kortisol pada malam hari yang normal terjadi, merupakan salah satu mekanisme yang berpengaruh pada perburukan kondisi saat malam hari. Seperti halnya pada pasien dengan asma, jumlah kortiol yang menurun berhubungan dengan obstruksi jalan napas, khususnya pada malam hari. 45 Studi yang besar pada pasien dengan rhinitis alergika mengkonfrimasi bahwa kongesti nasal memburuk saat malam hari dan memuncak sekitar pkl. 06.00 pagi. Hal ini menunjukkan pola yang jelas, amplitudo besar, dan variasi sirkadian yang mirip, namun sedikit berbeda dengan asma (Gambar 1). 46 Hal ini menjelaskan kenapa pasien dengan kongesti nasal seringkali mengeluh bahwa mereka sulit tidur saat malam hari dan merasa lelah saat siang (gambar 1)Hasil dari survey internet pada 2355 individu atau orangtua anak dengan rhinitis alergika mendukung temuan ini 85% responden (atau orangtua anak) yang mengalami kongesti nasal, 40% mengaku kongesti nasalnya parah, jauh lebih mengganggu daripada gejala rhinitis alergika lainnya. Sekitar setengah menyatakan bahwa kongesti merupakan gejala yang paling mengganggu,47 kongesti nasal seringkali membangunkan mereka di malam hari, dan membuat mereka sulit tidur. Terlebih lagi, 20% dari penderita dewasa mengaku bahwa tidur pasangannya terganggu dengan kongesti nasal mereka. Efek ini lebih dirasakan oleh mereka yang mengalami kongesti lebih parah. Survey mengilustrasikan bahwa kongesti nasal memiliki efek yang negatif pada emosi dan kemampuan untuk melakukan aktivitas keseharian. Efek ini bisa jadi, secara parsial merupakan konsekuensi dari efek keongesti nasal pada tidur.Studi pengobatan kongesti nasal berhubungan dengan rhinitis alergika telah melaporkan bahwa secara umum kongesti nasal bertanggung jawab pada gangguan tidur dan kelelalahan di siang hari yang terjadi pada penderita. 32 Studi awal yang menggunakan penilaian obyektif tidur mengindikasikan bahwa kongesti nasal pada pasien kongesti nasal dengan rhintis alergikan berhubungan dengan peningkatan jumlah mikroarusal27 dan episode apneu, 25 Ketika mengembangkan NRLQLQ (Nocturnal Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnnaire), Juniper et al, 48 menemukan bahwa hidung kaku dan kongesti sinus merupakan gejala yang mengganggu pada pasien dengan rhinokonjungtivitis alergika yang mengalami gangguan tidur.Oklusi nasal simpel dengan menjepit hidung pada subyek yang sehat, menghasilkan peningkatan kondisi sleep apneu dan arusal trasnsient7,8. Data ini mendukung bahwa kongesti saja merupakan faktor utama yang mengganggu kualitas tidur dan kongesti sendiri bisa menyebabkan gangguan tidur dan mengantuk di siang hari serta perburukan kondisi lainnya. Pada pasien dengan rhinitis alergikan, kongesti nasal yang lebih besar berhubungan dengan obstruktif sleep apneu. Sehingga, cenderung merupakan hubungan langsung41Dukungan tambahan untuk efek langsung kongesti pada tidur termasuk sebuah studi berbasis populasi (N=4927) yang menginvestigasi peran kongesti nasal akut dan kronis pada gangguan napas selama tidur. Mereka dengan gejala rhinitis nokturnal yang sering terjadi, lebih banyak melaporkan mengenai kebiasaan mengorok, tidur non restoratif kronis dan kelelahan berlebihan di siang hari daripada mereka yang jarang atau tidak pernah mengalami gejala. Subyek dengan kongesti nasal akibat rhinitis alergika, 1.8 kali lebih cenderung mengalami gangguan napas selama tidur yang moderat atau parah daripada subyek dengan rhinitis alergika tanpa kongesti nasal. 49 peran kongesti sebagai faktor resiko kebiasaan mengorok telah dikonfirmasi pada studi kohort berbasis populasi (N=4916). 9 pergantian ke pernapasan oral yang terjadi akibat kongesti nasal bisa jadi merupakan faktor kunci dibalik hubungan ini, kompensasi dari jalan napas dan mengarah pada gangguan napas selama tidur. 10,50Gejala lain, seperti bersin, rhinore dan pruritus nasal bisa jadi ikut berperan pada penuruan kualitas tidur dan gangguan tidur pada rhinitis alergika. 51,52 Juniper et al., 48 menyimpulkan bahwa rhinore sangat mengganggu pada pasien dengan rhinitis alergika dan mengganggu tidurnya. Mata gatal juga telah ditunjukkan sebagai penyebab gangguan tidur. Dua studi mengkonfirmasu hubungan antara mata gatal dengan rhinitis alergika dan gangguan tidur subyektif53-54Mediator inflamasi, seperti histamin dan sitokin yang dilepaskan selama reaksi alergi, bisa jadi mempengaruhi secara langsung sistem syaraf pusat, yang ikut berperan dalam menggangu tidur dan kelelahan atau mengantuk di siang hari. 55-57 Histamin terlibat dalam regulasi sikulus bangun-tidur dan arusal. 55 Sitokin IL-1B, Il-4 dan IL-10 memiliki tingkat yang lebih tinggi, pada pasien alergi daripada dalam subyek yang sehat telah ditunjukkan berhubungan dengan peningkatan latensi tidur REM (Rapid Eye Movement), menurunkan waktu tidur REM dan penurunan latensi onset tidur. 57 karena fungsi restorasi tidur REM sangat penting, maka gangguan pada nya bisa menyebabkan kelelahan di siang hari, gangguan konsentrasi dan memburuknya kinerja individu dengan rhinitis alergika.57 Sel-sel dan mediator inflamasi menunjukkan variasi sirkadian dengan tingkatan yang memuncak selama jam-jam awal pagi. 58 Perubahan sitokin ini dapat menjelaskan gejala rhinitis alergika yang semakin memburuk saat bangun dan mengapa tidur sepanjang malam khususnya, bisa terpengaruh. Perubahan yang serupa pada sitokin juga telah dihubungkan dengan obstruktif sleep apneu dengan peningkatan IL-1, Tabel 2Mediator inflamasi yang mempengaruhi tidurMediator Efek pada tidur

Histamin obstruksi nasal, rhinore & pruritusCystLT tidur gelombang pelan, gangguan pernapasan tidur : obstruksi nasal, rhinoreIL-1, IL-4, IL-10 latensi REM dan durasi REMBradikininsleep apneu : obstruksi nasal, rhinoreSubstance P latensi REM, arusal : obstruksi nasal