ÓRGANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS

Imagen portada: Leftventriculographyduringsystoleshowingapicalballooningaki-

nesiswithbasalhyperkinesisinacharacteristictakotsuboventricle.Author: Tara C Gangadhar, Elisabeth Von der Lohe, Stephen G Sawa-da and Paul R Helft.

ThisfileislicensedundertheCreativeCommonsAttribution2.0Ge-nericlicense

Comité asesor del presente número:

• JoséFernandoLópez MedicinaFísicayRehabilitación• RafaelAlarcónVelandia Psicogeriatría• LuzCristinaLópez Recreación• JuanFaridSánchez EpidemiologíaClínica• MauricioGarcíaCardona ActividadFísicaySalud• LuisHumbertoAndrade NeurologíaClínica• JohnnyGutiérrezSilva MedicinaInterna.Cardiología• AlejandroLópezCardona OrtopediayTraumatología• CarlosDaniloZapata ActividadFísicaySalud• GermánAlbertoMoreno EpidemiologíaClínica

LarevistaMédicadeRisaraldaesunapublicacióndelaFacultadCienciasdelaSaluddelaUniversidadTecnológicadePereira.

www.utp.edu.co e-mail:[email protected]

Larevistaseencuentraadmitidaenel ÍndicedePublicacionesSeriadasCientíficasyTecnológicas(Publindex)encategoríaC;enLILACS(LiteraturaLatinoamericanaydelCaribeenCienciasde laSalud)deBIREME;yenEBSCO(Mexico).

©2009FacultadCienciasdelaSaluddelaUniversidadTecnológicadePereira.DerechosReservados.

Edición700ejemplares

ÓRGANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA

RectorUTPLUISENRIQUEARANGOJ.

VicerrectorAcadémicoJOSEGERMÁNLÓPEZQ.

VicerrectorAdministrativoFERNANDONOREÑAJ.

VicerrectordeInvestigaciones,InnovaciónyExtensiónSAMUELOSPINAMARÍN

DecanoFacultaddeCienciasdelaSaludSAMUELEDUARDOTRUJILLO

DirectorJOSÉCARLOSGIRALDOT,Mg

COMITÉ EDITORIAL

JUANCARLOSARANGOLASPRILLA,PhD(UniversidaddeNewJersey)

ROBERTWILkINS,PhD(UniversidaddeOxford).

JORGEENRIQUEGÓMEZMARÍN,PhD(UniversidaddelQuindío)

MARÍAELENASÁNCHEZ,PhD(UniversidaddelValle)

JULIOCÉSARSÁNCHEZNARANJO,PhD(UniversidadTecnológicadePereira).

COMITÉ CIENTíFICO

JUANCARLOSARANGOLASPRILLAPhDenNeurosicología.DocenteInvestigador

UniversidadNewJersey

ROBERTWILkINSPhDenFisiología.DocenteInvestigador

UniversidaddeOxford

JUANCARLOSSEPúLVEDAPhDenInmunología.DocenteInvestigadorUni-

versidadTecnológicadePereira

PATRICIAGRANADAECHEVERRyPhDenCienciasSociales,NiñezyJuventud.DocenteInvestigadorUniversidadTecnológica

dePereira

JOSÉWILLIAMMARTÍNEZPhDenEpidemiología.DocenteInvestigador

UniversidadTecnológicadePereira

Diseño,Diagramación:UniversidadTecnológicadePereira

CentrodeRecursosInformáticosyEducativosSeccióndiseño

[email protected]

VOL 16 N°1 MAYO DE 2010

Editorial

• Percepcionesdelimpactodelaemergenciasocialenlaeducaciónmédica....................................5Samuel Eduardo Trujillo Henao

Trabajos originales

• Análisisbiomecánico(antropométricoycinemático)enniñosconparálisiscerebralespástica........................7José Armando Vidarte Claros, José Alcides Acero, Mónica Yamile Pinzón Bernal

• RepresentacionessocialessobreresponsabilidadcivilmédicaenlosestudiantesdeMedicinadelaUniversidadTecnológicadePereira,2008.............. 21Manuel José Hurtado Medina

Artículos de Revisión y de Reflexión

• Diferenciaciónclínicaentreladepresiónmayoryladepresióneneltrastornoafectivomayor................ 29John Jairo Castañeda Ramírez, Alexander Moreno Aguirre, Rafael Patrocinio Alarcón Velandia

• Fiebrepordengue:guíasdemanejo........................... 41Harold Miranda Rosero, Ricardo Martínez García, Juan José Ospina, Pablo Andrés Castaño

• Competencia:Variacionesyfuga.Hacialanocióndeser competente. ............................................... 53Rodolfo A. Cabrales Vega

Reporte de caso

• CardiomiopatíadeTako-tsubo:reportededoscasos....... 63Harold Miranda Rosero, Santiago Salazar, Pablo Andrés Castaño, Juan José Ospina Ramírez

Instrucciones para presentación de manuscritos .............69

Instrucciones para presentación de bibliografías .............70

Cont

enid

o

Vol16N°1Mayode2010

Diferenciación clínica entre la depresión mayor y la depresión en el trastorno afectivo mayor

John Jairo Castañeda Ramírez. Médico General.

Residente Psiquiatría, Universidad Tecnológica de Pereira.

Alexander Moreno Aguirre.

Médico General. Residente Psiquiatría, Universidad Tecno-lógica de Pereira.

Rafael Patrocinio Alarcón Velandia.

Médico Psiquíatra Pontificia Universidad Javeriana. MSP, Maestría Psicogeriatría. Docente Titular, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira. E-mail: [email protected]

Resumen

La tristeza patológica, o la disminución del estado de ánimo es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los diferentes niveles de complejidad de los servicios hospitalarios colombianos, ya sea como parte del trastorno depresivo mayor o dentro del trastorno afectivo bipolar. A pesar de que se considera que la forma de presentación de los cuadros depresivos, es similar dentro de ambos trastornos, es posible encontrar algunas diferencias clínicas que pueden ayudar al médico a pensar en una de las dos posibilidades. El objetivo del presente artículo consiste en brindar herramientas útiles tanto para los médicos generales, como para los médicos especialistas no psiquiatras, al momento de evaluar un paciente con un cuadro depresivo, orientando el diagnóstico hacia uno de los dos trastornos. Al realizar un diagnóstico correcto de depresión bipolar, será posible definir las pautas de tratamiento más apropiadas, evitando posibles complicaciones inherentes al tratamiento antidepresivo.

Palabras clave:trastornoafectivobipolar,depresión,diagnóstico.

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Abstract

The pathological sadness, or the diminution of the mood is one of the more frequent reasons for consultation in the different levels from complexity of the Colombian hospital services, or like part of the greater depressive upheaval or within the bipolar affective upheaval. Although it is considered that the form of presentation of the depressive pictures, is similar within both upheavals, is possible to find some differences clinical that they can help the doctor to think about one of the two possibilities. The objective of the present article consists of as much offering useful tools for the general doctors, like for the specialist doctors nonpsychiatrists, at the time of evaluating a patient with a depressive picture, orienting the diagnosis towards one of both upheavals. When making a correct diagnosis of bipolar depression, will be possible to define the more appropriate guidelines of treatment, avoiding possible inherent complications to the antidepressing treatment.

Keywords:bipolardisorder,depression

Recibido para publicación: 21-11-2009

Aceptado para publicación: 21-02-2010

Introducción

Elsíntomadedisminucióndelestadodeánimoeslacaracterísticacentraltantodeltrastornodepresivomayor(depresiónunipolar),comodelafasedepresivadel trastorno afectivo bipolar (depresión bipolar),que constituyen uno de los principalesmotivos deconsulta en los servicios de consulta externa y deurgencias,entodoslosnivelesdecomplejidad.

Estos trastornos generan alto costo económico ysocial y grandes repercusionesen la saludpública,porladisfuncionalidadqueocasionanenelindividuoque los padece y en su entorno familiar, social ylaboral(1).

Diferenciar sí síntomas como la tristeza, lairritabilidady lapérdidadel interésporelentornocorresponden a un trastorno depresivo unipolar ohacenpartedeuntrastornoafectivobipolar,puedeserdifícilenlaprácticadiariadelmédicogeneraleinclusoparaelespecialistaenpsiquiatría(2).

Esta dificultad se presenta principalmente almomento de abordar pacientes con un primerepisodio de enfermedad mental, o en aquellospacientesqueyahanpresentadoepisodiosafectivosenelpasado,quienesnocuentanconundiagnósticocorrectooéstenoestádeltodoclaro.

Laimportanciadediferenciarladepresiónunipolarde la bipolar tiene implicaciones en dos aspectosfundamentales, que repercuten en la evolución ycalidaddevidadelpaciente:establecereldiagnósticocorrectoydefinireltratamientoadecuado.

La situación es especialmente delicada con eluso de medicamentos antidepresivos, los cualesse han relacionado con inducción de viraje a lamanía,aceleracióndelosciclos(3),aumentoenlafrecuenciadelosepisodiosdepresivosyresistenciaal tratamiento farmacológico, en pacientes contrastornoafectivobipolar.Deformasimilar,aliniciarunmedicamentoantidepresivoaunpacientebipolar,yretirarlodeformaabrupta,elpacientepresentaunriesgoelevadodesuicidio(4).

El presente artículo busca delimitar los criteriosde diferenciación de la depresión unipolar y ladepresión bipolar, basándose en la evidenciacientíficadisponibleenlaliteraturamédicaactual,conelobjetivodebrindaralgunaspautasalrespectodeldiagnósticoyeltratamientofarmacológicodeladepresiónbipolar,queseanútilesamédicosgeneralesyespecialistasnopsiquiatrasalmomentodeevaluarunpacienteconunprimerepisodiodepresivo.

Características de la depresión en el Trastorno Afectivo Bipolar

Ladistinciónentrelasformasdedepresiónunipolarybipolar fuedescritaporprimeravezen1957porLeonhard, y ha sido ampliada y validada por otrosautoresenañosposteriores(5).

Los trastornos unipolares se caracterizan por larecurrencia de episodios depresivos mayores;mientras tanto, el trastorno afectivo bipolar (TAB)consta de episodios maníacos o hipomaníacos,alternadosconepisodiosdepresivos,alolargodelaenfermedad.

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LadificultadpararealizareldiagnósticodeTABsedebe principalmente a que la forma de iniciomásfrecuenteenestapatologíaesunepisodiodepresivoenlugardeunepisodiomaníacoohipomaniaco(6),yaquehastalamitaddelospacientesquepresentanepisodios maníacos o hipomaniacos carecen deconcienciadeenfermedad(3).

Enlaactualidad,laevidenciadisponiblealrespectodel uso de antidepresivos como tratamiento en ladepresión bipolar, sugiere que cuando se utilizancomo monoterapia, pueden inducir episodios demaníaohipomaníaocausaraceleracióndelosciclos(ciclajerápido)(3).

Se estima que hasta un 40% de los pacientes conTAB, que debutan con un primer episodio decaracterísticas depresivas, son diagnosticados deformaerrónea,comosisetrataradeunadepresiónunipolar (7). Debido a este error, puede existir unretrasodehasta5añospararealizareldiagnósticoapropiadoenelcasodelTABtipoI,ydemásde10añosenelcasodelTABtipoII(8).

Los episodios depresivos corresponden a lapresentaciónmás frecuentede las formasdelTAB.Dehecho, sehadeterminadoque la frecuenciadelosepisodiosdepresivoses tresveces superiora lade los episodios maníacos o hipomaníacos (8, 9).Además, se ha encontrado que los pacientes quepadecen TAB tipo I presentan síntomas depresivoshastaenunterciodesusvidas,mientrasquequienespadecenTABtipoII,lostienenhastaenlamitaddesuexistencia(10).

Almomentodeevaluar unpacienteque cursa consintomatología de características depresivas, esimportanteconsiderartantolaposibilidaddequeelepisodiocorrespondaaunTAB,comoaunepisodiodepresivomayorounipolar.

Para diferenciar estos trastornos se haceindispensable conocer los criterios diagnósticosde los distintos síndromes clínicos, definir lascaracterísticas específicas del cuadro depresivo yestablecer el antecedente familiar de episodiosdepresivosodeTAB,entrevistandotantoalpacientecomo a los familiares, puesto que los síntomasmaníacosohipomaniacospodrían ser subestimados

por él y, por ende, no reportar su presencia en elpasado. Igualmente, se hace necesario consideraralgunasposibilidadesdediagnósticosdiferenciales,de acuerdo a los datos obtenidos dentro de lainvestigación de la historia clínica, tales como eltrastorno límite de la personalidad o el trastornodeficitariodelaatenciónconhiperactividad.

A continuación se desarrollará cada uno de lospuntosmencionados,conelobjetivodediferenciarsielepisodiodepresivoqueseestáevaluandoenelpaciente, corresponde a una depresión unipolar obipolar.

Definición de síndromes clínicos (episodios afectivos)

Depresión Mayor: Es un trastorno caracterizadopor una agrupación de síntomas afectivos dondepredominanelánimodeprimidoylaanhedonia(tabla1),tambiénpuedenestarpresentessíntomasdetipocognitivo y algunos somáticos, por lo que podríaconsiderarsequeexisteuncompromisogeneraldelapsiquis.Laclaveparadiferenciarestasalteracionesafectivasdelestadodeánimobasaldeunindividuo,se daría por la persistencia y la severidad de lossíntomas depresivos, y la alteración producidapor ellos en las esferas social, laboral y personaldel funcionamiento del individuo. Para realizar eldiagnósticodeDepresiónMayor,segúnloscriteriosdiagnósticos del DSM IV TR (manual diagnósticoy estadístico de los trastornos mentales, versiónespañola de la cuarta edición revisada de la obraoriginalenhabla inglesapublicadapor laAmericanPsychiatric Association, 2003), debe observarse uncambio frente a la actividad previa del pacientey al menos uno de los síntomas presentados debecorresponder al estadode ánimodepresivo, o a lapérdidadelinterésodelacapacidadparaelplacer.

Apesarqueseconsideraqueelepisodiodepresivomayor sepresentade lamisma formatantoen loscasosdedepresiónunipolarcomoenlosdedepresiónbipolar,algunosautoressugierenqueexistenalgunasdiferencias en cuanto a la forma de presentación,quepodrían ayudar adiferenciar ambas formasdedepresión. Dentro del grupo de manifestacionesdiferentes entre ambos cuadros, se destaca lapresencia de síntomas atípicos (hipersomnia,



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hiperfagia y falta de hiperreactividad al medio) conmayor frecuencia en las depresiones bipolares que enlasunipolares(3,11).Otraspublicacionesreportanquetambiénesmásfrecuenteencontrarmanifestacionespsicóticasenlospacientescondepresiónbipolar,dondeesprobableobservaragitaciónoretardopsicomotorasociadosaideasdeculpaexagerada(12).

Enotrasocasionesesprobableencontrarconmayorfrecuenciaenelgrupodepacientescondepresiónbipolar,lapresenciadesíntomasmaníacosconcomitantesalossíntomasdepresivos(estadodepresivomixto);dentrodeestegrupodesíntomaslosmásfrecuentesson:aumentodelaactividadpsicomotora,pensamientosaceleradosoconfugadeideasyperíodosdemenornecesidaddedormir(13).Almomentodeevaluaralpacientequecursaconunepisodiodepresivo,esimportanteaclarardentrodelgrupodemanifestacionesclínicas,lapresenciadesíntomasatípicos,agitaciónpsicomotora,osíntomasmaníacosconcomitantes,puestoquecomoyasedescribió,estegrupodesíntomasesdepresentaciónmásfrecuentedentrodelgrupodepacientescondepresiónbipolarqueunipolar.

Tabla 1. Criterios diagnósticos del Episodio Depresivo Mayor*

A. Presenciadeporlomenos5omásdelossiguientessíntomasduranteunperíododeporlomenos2semanas.

1. Estadodeánimodepresivolamayorpartedeldía,casicadadía.

2. Disminución del interés, o de la capacidad para el pacer en todas o casi todas lasactividades.

3. Pérdidaoaumentodepesoodelapetito.

4. Presenciadeinsomnioohipersomniacadadía.

5. Agitaciónoenlentecimientopsicomotor.

6. Fatigaopérdidadeenergía.

7. Sentimientosdeinutilidadodeculpainapropiados.

8. Disminuciónenlacapacidadparapensaroconcentrarse.

9. Pensamientosrecurrentesdemuerte.

B. Lossíntomasnocumplenloscriteriosparaunepisodiomixto.

C. Los síntomasprovocanmalestarclínicamentesignificativo,odeteriorosocial, laboral,odeotrasáreasimportantesdelaactividaddelindividuo.

D. Lossíntomasnosondebidosalosefectosfisiológicosdirectosdeunasustanciaounaenfermedadmédica.

E. Lossíntomasnoseexplicanmejorporlapresenciadeunduelo.

*AdaptadodelDSMIVTR,2003

TAB tipo II (TAB II):Esun trastornodelestadodeánimodefinidopor laalternanciadeepisodiosdepresivosmayoresycuadroshipomaníacos.LaHipomaníasecaracterizaprincipalmenteporlapresenciadeafectoelevadooirritableporunperiododeporlomenoscuatrodías(tabla2).ParalatipificacióndelTABII,esnecesarioqueelpacientehayapresentadocomomínimounepisodiodepresivomayoryunohipomaniacoenelcursode laenfermedad.


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Debe preguntarse al paciente por la presencia desíntomas compatibles con un cuadro hipomaníacoen el pasado, teniendo en cuenta que a menudolos subestiman, por considerarlos rasgos de supersonalidad o reacciones normales ante eventossatisfactorios;porestemotivo,sehaceindispensableentrevistartambiénalosfamiliares,puesconmuchafrecuencia ellos identifican conmayor claridad losestadoshipertímicosqueelpropiopaciente(14).

TAB tipo I (TAB I):Estapatologíasecaracterizaporlapresenciadeunoomásepisodiosmaníacosomixtos,conosinelantecedentedeepisodiosdepresivos.Lasmanifestacionesde losepisodiosmaniacos sonmásintensasqueloscuadroshipomaniacos,yeltiempodeevoluciónesmascorto,ademáspuedepresentarsesíntomaspsicóticosyseproducedisfunciónsocialyocupacionalimportante.

ElcuadroManíaconodebecumplir loscriteriosdeunepisodiomixto;laalteracióndelestadodeánimodebeserlosuficientementegravecomopararequerirhospitalización con el objetivo de evitar lesioneshacia el mismo sujeto o hacia los demás.Al igualque lo mencionado para el episodio hipomaníaco,

esnecesarioalmomentodeevaluaraunpacientequecursaconunepisodiodepresivo,lapresenciadesíntomas compatibles con un episodio maníaco enel pasado, teniendo laprecaucióndeentrevistar alafamiliadelpaciente,puesconciertaregularidadsubestimanelgradodedisfuncióninterpersonalquepresentanduranteunepisodiomaníaco. La familiadel paciente puede observar con una frecuenciadosvecesmayora ladelpaciente, lapresenciadeepisodiosmaníacos(14).

Los estados mixtos son casi tan frecuentes comolos episodios maníacos puros (6), por lo tanto,correspondenaunaformafrecuentedepresentacióndelTAB tipo I.Paradiagnosticarunepisodiomixtoes necesario que el cuadro del paciente cumplalostanto loscriteriosdelepisodiodepresivomayor(tabla1),comolosdelepisodiomaníaco(tabla2),conunaduracióndeunasemanadeevolución(DSMIVTR);laalteraciónproducidaenelestadodeánimodebesersuficientementegrave,comoparaprovocarun importante deterioro en los ámbitos social,laboral e interpersonal, o requerir hospitalización,yadicionalmentepuedenhabersíntomaspsicóticos.

Tabla 2. Criterios diagnósticos del episodio Hipomaníaco (Maníaco)*

A. Unperíododiferenciadoduranteelqueelestadodeánimoespersistentementeelevado,expansivoeirritabledurantealmenos4díasyqueesclaramentediferentedelestadodeánimohabitual.

B. Duranteelperíododealteracióndelestadodeánimo,hanpersistido3omásdelossiguientessíntomas(o4sielestadodeánimoessóloirritable)yhahabidoenunagradosignificativo:

1. Autoestimaexagerada.

2. Disminucióndelanecesidaddedormir.

3. Hablarmásdelohabitual.

4. Presenciadefugadeideasoexperimentardeformasubjetivaelpensamientoacelerado.

5. Distractibilidad.

6. Aumentodelaactividadintencionadaoagitaciónpsicomotora.

7. Implicaciónexcesivaenactividadesplacenterasquetienenaltopotencialdeconsecuenciasgraves.

C. Elepisodioestáasociadoauncambioinequívocodelaactividadquenoescaracterísticodelsujetocuandoestáasintomático.

D. Laalteracióndelestadodeánimoyelcambiodelaactividadsonobservablesporlosdemás.

E. Elepisodionoessuficientementegravecomoparaprovocarundeteriorolaboralosocialimportanteoparanecesitarhospitalización,nihaysíntomaspsicóticos.

F. Lossíntomasnosondebidosa losefectosfisiológicosdirectosdeunasustanciaounaenfermedadmédica.

*AdaptadodelDSMIVTR,2003



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Aligualqueconlosotrosestadosafectivosdescritos,esimportanteindagardentrodelosantecedentesdelpacienteporlapresenciadeepisodiosmixtosenelpasado,delamismaforma,tambiénesimportanteconsiderarqueel cuadrodepresivopresentadoporel paciente en la actualidad, pueda corresponderenrealidadaunepisodiomixto,puesenocasionespuedeserdifícil realizareldiagnóstico, llevandoaclasificarestadosmixtoscomoepisodiosdepresivospuros. En algunas ocasiones puede presentarse elcaso de enfrentarse ante un paciente que cursacon sintomatología depresiva y maníaca, que seencuentrapordebajodelumbraldefinidoenelDSMIVTRparaconformarunepisodiomixto,estecuadroha sido definido por algunos autores como estadodepresivo mixto, y para realizar su diagnósticose requiere la presencia de dos o tres síntomasmaníacosjuntoconelepisodiodepresivomayor(13).Lossíntomasmaníacosqueconmayorfrecuenciasereportandentrodeesteestadoson:incrementodelaactividadpsicomotora,pensamientoaceleradooconfugadeideasydisminuciónenlanecesidaddedormir.Sehademostradoquelosestadosdepresivosmixtos sonbastante frecuentes, enespecial en loscasos de depresión bipolar dentro del trastornoafectivobipolartipoII,ytambiénmásfrecuenteenlaenfermedadbipolar,queenladepresiónunipolar(13).

Claves para la diferenciación diagnóstica

Existen múltiples datos en los antecedentes delpaciente,enlossignosyenlossíntomasdepresivos,quepuedenayudaralmédicoa ladiferenciaciónycorrectodiagnósticodeestosdostiposdeentidadespatológicas:

1) Antecedentes familiares:Desdehacealgunasdécadassehasugeridoqueesfactibleencontrarantecedentes de historia familiar deTABenlos pacientes bipolares; de lamisma forma,en los casos de depresión unipolar existenantecedentesenlafamiliademiembrosconelmismodiagnóstico,peronodeTAB(5).Dehecho, el antecedente de historia familiarde TAB en un paciente con una depresiónaparentemente unipolar, se ha asociado conun riesgo de hasta un 17% de desarrollar

episodios maníacos en el futuro (15); de lamisma forma,este grupodepacientes seríamáspropensoadesarrollarestadosmaníacosinducidos por el uso de antidepresivos.Así,la presencia de antecedentes de TAB o dedepresión unipolar en la familia, ayudaría aorientareldiagnósticohaciaalgunodelosdostrastornos.

2) Historia de Manía/Hipomanía:Eldiagnósticode la depresión unipolar siempre se debehacerpordescarte,explorandoenlahistoriapersonal del paciente los síntomas quepuedanestarrelacionadosconlapresenciadecuadros demanía o hipomanía, para buscarinicialmente la probabilidad diagnóstica dedepresiónbipolar.

Lautilizaciónde lamnemotecnia“DIGFAST”(destructibilidad, insomnio, grandiosidad,fugadeideas,actividadaumentada,speech-hablador e thoughtlessness-impulsividad)sirvepararecordarlosprincipalescriterioseneldiagnósticodelamanía,enelmomentodeentrevistaralpaciente(AdaptadodeGhaemi,2006)(2,6).

El uso de la Escala de young para la Manía, se hautilizado ampliamente para ayudar al clínico aencontrarevidenciasdesintomatologíaquepuedancorresponder a los criterios que se buscan para eldiagnóstico del TAB (tabla 3). Dicha escala estáconstituida por 11 ítems que evalúan los síntomasde manía; los ítems son puntuados por el clínicobasándoseenel relatodelpacienteyensupropiaobservación,ysesumalacalificacióndecadaítemseleccionado. El valor de 0 hace referencia a laausenciadesíntomas,yelvalormásaltoagravedadextremaasí:menoroigualde6,eutimia;de7a20,episodiomixto;ymayorde20episodiomaniaco.



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Tabla 3. Escala de Young para la Evaluación de la Manía (Young Manía Rating Scale, YMRS).



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R.C.young,J.T.Bigss,V.E.Ziegler,D.A.Meyer.Aratingscaleformania:Reliability,validityandsensitivity.BrJPsychiatr1978;133:429–435

3) Respuesta a tratamientos en el pasado:Otrodatoquepuededar luces sobre la diferenciaciónes larespuesta previa a medicación antidepresiva. Generalmente los pacientes con TAB que han recibidoantidepresivosmuestran una respuesta errática, rápida, repentina y breve de los síntomas depresivos(entredosdíasydossemanas),asícomoresistenciaposterioralefectoantidepresivodeltratamiento(2,3,6).Ademássedebeindagarsobrelaproduccióndevirajealamaníaocicladorápidoconlaadministracióndedichosmedicamentos,efectosqueseproducenenel25-48%delospacientesconTAB(3).

4) Forma de presentación: ElTABpresentaunaedaddeiniciotemprana,comenzandohastaenel 46%deloscasosantesdelos30años(15)mientrasqueenelcasodeladepresiónunipolar,laedaddeaparicióngeneralmenteestáporencimade los40años (16). Segúndiversas investigaciones, lapresenciadeuntrastornodepresivoen laniñez, llevaconsigoun riesgodel50%dedesarrollarunTABantesde los21años (15).Las recidivas también sonmás frecuentesenelcasodelTAB,puescasi todos lospacientesexperimentanrecaídasencuatroañosdeseguimiento(17),entantoqueenladepresiónunipolar,hastaun25%delospacientespuedenencontraselibresderecidivaspormásde10años(6).

Lapresentacióndedepresiónenelperíododelpostpartoesmásfrecuenteparaeltipobipolar,aligualquelapresenciadecuatroomásepisodiosenunaño(ciclaciónrápida),lacualescasiinexistenteeneltrastornounipolar(6).

5) Desorganización de la vida:Unahistoriademúltipleseventoscaóticospsicosociales,múltiplestrabajos,múltiplesmatrimonios,constantesreubicacionesgeográficas,historiadeproblemaseconómicosfrecuentesycomportamientoimpredecible,sonsugestivosdeldiagnósticodeladepresiónbipolar(2).

6) Presencia de psicosis: Sepuedeencontrarsíntomasdepsicosiscomolasalucinacionesylosdeliriosenaproximadamenteel30%depacientesconTAB,contraun10%enladepresiónunipolar(4).

7) Hipersomnia: Sehaencontradoelaumentodelanecesidaddeldormirenel43%delospacientescondepresiónbipolar,contraun21%delospacientescondepresiónunipolar(4).



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8) Duración de los episodios depresivos: Laduraciónensemanasdeunepisodiodepresivode la depresión unipolar es más prolongadaqueenladepresiónbipolar.Seencontróunaduración promedio en semanas de 60 contra29respectivamente(4).

9) Síntomas prodrómicos: Aproximadamente el82% de los pacientes con depresión bipolarreportansíntomasprodrómicoscomocambiosen el humor, alteraciones psicomotoras,cambios en el apetito, ansiedad, alteraciónenelpatróndelsueñoeideaciónsuicida.Sehanencontradosíntomasprodrómicoscomolaansiedadenel87%ylairritabilidadenel60%delospacientescondiagnósticodedepresiónunipolar(2).

10) Disminución de la libido: Existe unaprevalenciadedisminuciónenlalibidoenel63%de lospacientes condepresiónunipolar,contra un 34% en la depresión bipolar (4).

Diagnóstico diferencial

Trastorno de personalidad límite (TPL): confrecuencia se encuentran personas que presentanestados de ánimo inestable y anormal, por lo cualson catalogados de padecer un TPL, pero estosrasgos de personalidad pueden desaparecer con elusodeantidepresivosoeutimizantes,corroborandoen realidad, lapresenciadeunTAB. Es ciertoquela labilidad emocional está presente en ambostrastornos,porlocual,alenfrentarseaestesíntoma,se hace indispensable indagar por la presencia deotrosqueayudenadiferenciarambostrastornos;porejemplo,lapresenciadeimpulsividadenelTPL,odeladisminuciónenlanecesidaddedormir,elhechodesermáshabladordelohabitual,odepresentarfugadeideasenelcasodelamaníaolahipomanía(6).

Trastorno deficitario de la atención con hiperactividad (TDAH): en ocasiones puede serdifícildiferenciarlodelTAB,enespecialenlosniños,puesexisteconfrecuenciasuperposicióndesíntomasentrelosdostrastornos,talescomoladistractibilidadolamismahiperactividad.AlgunosestudiossugierenquelosniñosquecumplenloscriteriosparaelTAB,


tambiénlohacenparaTDAH,loquenoocurreenelcasocontrario,porlocualesfactiblequemuchosdelos niños diagnosticados con un TDAH, en realidadpadezcanunTAB(18).Sehacenecesarioconsiderarlosantecedentesfamiliaresaligualqueindagarporla presencia de otros síntomas maníacos, con elobjetivo de diferenciar ambos trastornos, aunquecomo ya semencionó en ocasiones esto puede sercomplicado.

Para la diferenciación diagnóstica entre ladepresión unipolar y bipolar sugerimos considerarlas características clínicas encontradas enmayor omenor frecuenciapara cadaunode los trastornos,talcomosedescribenenlatabla4.


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Tabla 4. Principales diferencias entre la Depresión Unipolar y la Depresión Bipolar.

Hallazgos en la historia clínica Depresión Unipolar Depresión Bipolar

AntecedentefamiliardeTAB Menosfrecuente Másfrecuente

AntecedentefamiliardeTrastornoDepresivoMayor Másfrecuente Menosfrecuente

Historiademaníaohipomanía Menosfrecuente Másfrecuente

Antecedentedevirajealamaníaoaceleracióndelosciclosconelusodeantidepresivos Menosfrecuente Másfrecuente

Edaddeinicio Generalmenteporencimadelos40años.

Generalmentepordebajodelos30

años.

Historiadedesorganizaciónenlavidapersonal Menosfrecuente Másfrecuente

Presenciadesíntomaspsicóticos Menosfrecuente Másfrecuente

Duraciónensemanasdelcuadrosintratamiento 60 29

Disminucióndelalibido Másfrecuente Menosfrecuente

Hipersomnia Menosfrecuente Másfrecuente

*DiseñadoporCastañeda,MorenoyAlarcón2009.

Discusión y conclusiones

El Trastorno Depresivo Unipolar y la DepresiónBipolar corresponden a una importante causa dedisfuncionalidad personal, social y laboral de unnúmero significativo de pacientes, por lo que seconstituyenenunmotivodeconsultafrecuenteenlosdiferentesnivelesdeatención.

Almomentoderealizareldiagnósticoaunpacienteque cursa con sintomatología depresiva, elmédicose enfrenta al reto de diferenciar si su origencorresponde a la instauración de un TrastornoAfectivoBipolar,enelqueladepresiónseintercalaconepisodiosdemaníaohipomanía,oensudefecto,correspondeauncuadrodedepresiónunipolardondesolosepresentandepresionesmayores.

Cuandoseinstauraeltratamientoconmedicamentosantidepresivos, como monoterapia en un pacientecondepresiónbipolar,secorreelriesgodeproduciruncuadrodemaníaolaaceleracióndelciclaje,conel riesgo adicional de resistencia de los síntomasdepresivos al tratamiento con estos fármacos

en el futuro. Es recomendable coadyuvar con unmedicamentoestabilizadordelhumor.

La realización de una historia clínica completay adecuada al paciente que cursa con síntomasdepresivos, donde se exploren los antecedentespsiquiátricos familiares, la presencia de episodiosde aumento del estado del ánimo compatiblescon periodos de manía o hipomanía, la respuestaen el pasado a medicamentos antidepresivos, losantecedentesdeunavidacaótica,lascaracterísticasespecíficasdelasintomatologíadepresiva,duraciónde estos síntomas, presentación concomitante dedisminución de la libido, hipersomnia, delirios yalucinaciones, permite la correcta diferenciaciónentreunaDepresiónUnipolaryunaDepresiónBipolar.



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