Rezectii Si Anastomoze Intestinale - BSS 12-17

8/21/2019 Rezectii Si Anastomoze Intestinale - BSS 12-17

1/73

S

Anastomoze intestinale

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Neagu Tiberiu Paul


2/73

S

Anatomia chirurgicala a

intestinului subtire



3/73

Jejuno-ileonul



4/73

Diferente intre jejun si ileon

Jejun

S Perete ingrosat

S Grasime in mezenter

S Plici circulare proeminente

S O singura linie de arcada arteriala

S Noduli limfatici diseminati (placile

Peyer)

Ileon

S Perete subtire

S Lumen ingust

S Grasime in ileon si mezenter

S Plici circulare putine

S Cateva linii de arcade arteriale

S Noduli limfatici frecventi



5/73

Mezenterul



6/73

Continutul mezenterului:

1. A. mezenterica superioara - segmente intramezenteric fix+liber;

ramurile si arcadele vasculare intestinale ce deriva din ea

2. V. mezenterica superioara ce se dispune anterior si la dreapta de

artera+venele intestinale satelite

3. Lantul ganglionar mezenteric superior ce se dispune de-a lungul

vaselor mezenterice

4. Plexul nervos mezenteric superior

5. Tesut gras a carui cantitate prezinta variatii individuale



7/73

Vascularizatia jejun-ileonului



8/73

Structura peretelui intestinal



9/73

S

EnterectomiaChirurgia este pasiune, precautie, intelepciune si

arta

Prof. Dr. Nicolae Angelescu



10/73



11/73

Instrumentar

S Pense Pean

S Pense disector

S Pense de coprostaza sau clampul intestinal

S Instalatie de aspirat si spalat

S Foarfeca cu varf bont pentru disectie

S Fire chirurgicale si Ace chirurgicale

S Pense anatomice

S Bisturiu, electrocauter pentru sectionarea intestinului.Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"


12/73

Ac+fir traumatic/atraumatic



13/73

Enterectomie - Etape

1. Cale de acces

2. Explorare locala, regionala

3. Exteriorizarea si izolarea segmentului de rezecat

4. Stabilirea si reperarea limitelor rezectiei

5. Timp mezenteric

6. Timp intestinal Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"


14/73

Timpul mezenteric

1. Evidentierea dispozitiei vasculare

2. Sectionarea foitelor mezenterice

3. Disectia grasimii

4. Ligaturarea si sectionarea

pediculilor vasculari (scheletizarea)



15/73

Timpul mezenteric

Enterectomie redusa


Enterectomie intinsa

Modul de sectionare al mezenterului este dictat de

intinderea si indicatia enterectomiei


16/73

Timpul mezenteric



17/73

Timpul intestinal

-coprostaza si sectionarea-



18/73

Sectionarea corecta a capetelor

intestinale

Corect-prezervarea

vascularizatiei


Incorect- devascularizare


19/73

Timpul intestinal



20/73

Enteroanastomoza

Viata operatului atarna de un fir de ata -

Guinard

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul

Clinic de Nefrologie Dr. Carol

Davila"


21/73

Enteroanastomoza

Definitie :

S enteron=intestin + ana=cu + stoma=gura

S Actul chirurgical prin care se creaza o comunicare functionala

intre 2 segmente de intestin subtire

S Urmeaza enterectomiei in cele mai multe cazuri



22/73

Enteroanastomoza

Obiective :

S Asigurarea continuitatii tranzitului

S Simpla, rapida

S Scurtarea la maximum a timpului septic

S Alegerea adecvata a unui anumit tip de montaj anastomotic



23/73


Sunt 3 procedee deanastomoza manuala de baza


24/73

Anastomoza termino-terminala

(A.T.T.)

S Continuitataea intestinala se realizeaza printr-o sutura

cap la capa transelor de anastomozat



25/73

Anastomoza latero-laterala

(A.L.L.)

S Comunicarea se stabileste prin deschideri create pefetele

lateraleale anselor intestinale ce urmeaza sa fie anastomozate



26/73

Anastomoza termino-laterala

(A.T.L.)

S Capatulproximal este cusut la o deshidere practicatape

fata laterala ansei distale



27/73

S

Modalitati si tipuri de

suturi



28/73

Sutura manuala - clasificare

S Numarul straturilor

S Numarul tunicilor peretelui intestinal prinse in sutura

S Dupa comunicarea pasului de sutura cu lumenul intestinal

S Dupa tipul de sutura

S Dupa modul in care sunt asezate marginile anastomozate

S Dupa pozitia finala a nodurilor



29/73

Sutura mecanica

S Sutura de tip total si eversant

S reactie inflamatorie perianastomotica mai redusa

S Nu necesita consolidare suplimentara prin sutura manuala

S Scurteaza semnificativ timpul operator

S Inversarea unor timpi operatori

Folosirea staplerelor pare a fi iresponsabila daca o anastomoza manuala poate

fi executata cu deplina siguranta in acelasi interval de timp J.M. Burch



30/73

S Gastrointestinal anastomosis (GIA stapler)S End to end anasomosis (EEA stapler)


S Thoraco-abdominal mechanic suture device(TA stapler)


31/73

Clasificarea suturilor intestinale

S Sutura intr-un plan (monoplan)S Sutura extramucoasa -> sero-musculo-submucoasa

S Sutura totala

S Sutura in doua planuri

S Sutura totala + sutura sero-musculara



32/73

Sutura sero-musculo-submucoasa

S Downes si Halsted 1907

S Oblic succesiv

S Buna rezistenta, conferita desubmucoasa

S Buna afrontare

S Tehnica atenta siminutioasa

S Executata corect, ofera rezultatef.bune



33/73

Sutura in plan total

S Firul traverseaza toate tunicile intestinale, asigurand o sutura

solida, hemostatica, si afrontanta

S Inversanta

S Utilizare larga



34/73

Sutura sero-musculo-seroasa

S Tip de sutura descris inca din 1826de A. Lambert

S Buna etanseitate

S Nu ancoreaza submucoasa-rezistenta scazuta

S Hemostaza precara-hematoameparietale

S Neafrontarea mucoasei



35/73

Sutura partiala in 2 planuri

Cea mai uzitata dintre acestea

consta dintr-un plan total

inversant, acoperit de un plan

sero-musculo-seros

Nu este recomandat sa se incerce acoperirea unor defecte de

afrontare sau etanseitate prin practicarea mai multor straturi



36/73

S

Surjet sau fire separate ?



37/73

Sutura intestinala in puncte/fire

separate

Avantaje / Indicatii

S Avantajeaza anastomozele de

calibru redus(ATT)

S Defectul de sutura localizat,

S Comunicare larga si elastica

S Fara stenozare

S Vindecarea este mai buna,

S Mai usor de efectuat inprofunzime

Dezavantaje

S Timpul de executie mai mare

S Tehnica minutioasa

S Nr. mai mare de noduri

SMai putin hemostatica decatsurjetul



38/73

Sutura intestinala in surjet

Avantaje

SConvine anastomozelor din 2planuri

S Pentru anastomoze cusuprafata mai intinsa

S Executie rapida

S Hemostatica

S Etansa

Dezavantaje

S Risc de dezunire in cazul uneitehnici deficitare

S Ischemianta

S Relativ stenozanta



39/73

S

Anastomozatermino-terminala (T-T)



40/73

Anastomoza T-T

S Cea mai indicata dpdv anatomic si fiziologic

S Ori de cate ori este posibil

S Economie de material intestinal

S Executie relativ simpla

S Rapiditate de executie



41/73

Anastomoza T-T

S

Conditie esentiala - congruenta capetelor

S In toate cazurile de incongruenta se poate recurge la:

S artificii de corectare

S o alta anastomoza,de obicei una L-L



42/73

Anastomoza T-T

S Aprecierea viabilitatii capetelor de anastomoza

S Enterectomie mai extinsa, fie la o altaanastomoza.



43/73

Anastomoza T-T

S Tehnica cu 2planuri anterioareinfire separate

S Reperarea prin fire directoare acolturilor

S Sutura porneste pe semicircumferintaanterioara

S Firele vor fi trecute la o distanta de3,5-5mmunul de celalalt, prinzand insutura aprox. 5-8mm din margineaintestinala.

S Modalitati de trecere si legare a

firelor. Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"


44/73

S Se anteriorizeazaplanulposterior, care se sutureazasimilar cu cel precedent

S Atentie la sectionarea coditelorfirului: lungimea lor sa fie maimica decat distanta dintre fire!(nu mai putin de 3 mm.)

S Se verifica lumenul anastomozeisi se trece la refacereacontinuitatii mezenterice, carese ancoreaza in plan superficialin cateva puncte separate.



45/73

Reperarea marginilor



46/73

Sutura planului anterior



47/73

Anteriorizarea planului

posterior=rasturnare



48/73

Sutura planului posterior



49/73


Verificarea anastomozei


50/73



51/73

S Fire de reper

S sutura in surjet a semicircumferintei anterioare in plan total

S punctul de sprijin anti-mezenteric

S Anteriorizarea planul posterior

S Continua surjetul similar planului precedent


Tehnica cu 2 planuri anterioare

in surjet


52/73



53/73

S

Anastomoza

latero-laterala (L-L)



54/73

Anastomoza L-L

S Incongruenta a transelor

S Dubii asupra viabilitatii tesuturilor pentru o ATT



55/73

Anastomoza L-L

Avantaje:

S Comunicare largaintre segmentele anastomozate

S O securitate suplimentarain vederea unei eventuale fistulizari



56/73

Anastomoza L-L

S De scurcircuitare

S Pentru restabilirea

continuitatii intestinale

dupa o enterectomie


Anastomoza L L de


57/73

Anastomoza L-L de

scurtcircuitare surjet in 2 planuri

S Pregatirea anselor de anastomozat

S Coprostaza

S Se apropie ansele cu ajutorul penselor decoprostaza

S Se executa planul posterior sero-

musculo-seros In surjet

S Lungimea surjetului trebiue sadepaseasca cu 2 cm latimea anseieferente



58/73

S 2 incizii paralele , simetric, la 1cm de planul SMS

S Lungimea inciziei mai scurta cu2-3mm decat lungimea suturiiinitiale

S Plan total posterior in surjet

S Firul se pastreaza pe o pensade sprijin cu sau fara innodarept a continua planul totalanterior



59/73

S Sutura totala in surjet aplanului anterior

S Innodarea firului cu capatulinitial

S Cu firul planului SMS post, secontinua surjetul de aceeasi

maniera pe fata anterioara

S Innodarea firului de capatulinitial


A t L L d t bili


60/73

Anastomoza L-L de restabilire a

tranzitului

1. Timpul inchiderii capetelor intestinale restante

2. Anastomoza propiu-zisa

3. Inchiderea bresei mezenterice


M d lit ti d i hid


61/73

Modalitati de inchidere a

bonturilor



62/73

Refacerea continuitatii

S Ori de cate ori este posibil alinierea anselor se va face izoperistaltic

S Se aliniaza ansele pe o lungime de 7 cm

S Anastomoza se face dupa modelul precedent, cel mai adesea in

surjet, monoplan sau in 2 planuri.

S Bresa mezenterica va fi refacuta cu sutura in puncte separate


Anastomoza L L izoperistaltica


63/73

Anastomoza L-L izoperistaltica



64/73

Anastomoza L-L anizoperistaltic



65/73

Anastomoza T-L

S Convine in mod particular

anastomozei ileo-transverse

post hemicolectomie dreapta

S In confectionarea unor plastii

cu ansa in Y, restabilirea

tranzitului se face de obicei

printr-o anastomoza T-L



66/73

Anastomoza T-L longitudinala


Anastomoza T-L cu implantare


67/73


transversala


Anastomoza T L cu implantare


68/73


transversala



69/73

Anastomoza T-L fire separate



70/73

Sutura mezenterului

S Cu fire separate1 cm.

S Evitarea arcadelor vasculare



71/73


Intrebari ?


72/73

S

Va multumesc !

The opportunity to learn walks with any surgeon who enters the operating room with

questions on his mind

Charles G. Drake quoting Wilder Penfield in his Presidential Address at the American Surgical

Association April 21, 1987



73/73

Bibliografie

S Vladimir FluturePrincipii si tehnici de chirurgie, Editura Facla, Timisoara,

1987

S Skandalakis' Surgical Anatomy

S Ion LicaAnastomoze digestiveJejunoIleon Colon RectConsideratii

clinico-chirurgicale, Editura All, Bucuresti, 2008

S Radu Serban PaladeManual de chirurgie generala Vol 2, Editura All,

Bucuresti, 2008

Documents

Rezectii Si Anastomoze Intestinale - BSS 12-17