Revista Mexicana de Neurociencia · 2020. 4. 1. · Dr. Luis Manuel Murillo Bonilla Dr. Alfredo Ponce de León Dr. Guillermo Punzo Bravo Dra. Sandra Quiñones Aguilar Dra. María

EditorialGuiacuteas cliacutenicas del Programa Prioritario de Epilepsia del Sector Salud Meacutexico 56JC Reseacutendiz-Aparicio

Artiacuteculos de revisioacutenGuiacutea cliacutenica Definicioacuten y clasificacioacuten de la epilepsia 62JC Reseacutendiz-Aparicio JC Peacuterez-Garciacutea E Olivas-Pentildea E Garciacutea-Cuevas YL Roque-Villavicencio M Hernaacutendez-Hernaacutendez JI Castro-Maciacuteas y JD Rayo-Mares

Guiacutea cliacutenica Manejo de crisis epileacutepticas en el Servicio de Urgencias 68J Visoso-Franco L Romero-Ocampo JA Santos-Zambrano A Serrano-Gonzaacutelez y E Castro-Martiacutenez

Guiacutea cliacutenica Manejo de la primera crisis epileacuteptica no provocada en adultos y nintildeos 74JA Gien-Loacutepez RA Cuevas-Escalante E Garciacutea-Cuevas MR Maacuterquez-Estudillo BE Villasentildeor-Anguiano R Leal-Cantuacute y RE Jimeacutenez-Arredondo

Guiacutea cliacutenica Faacutermacos antiepileacutepticos de eleccioacuten para crisis focales y generalizadas en adultos 80L Rivera-Castantildeo H Sentiacutees-Madrid J Berumen-Jaik y IE Martiacutenez-Juaacuterez

Guiacutea cliacutenica Faacutermacos antiepileacutepticos de eleccioacuten para siacutendromes epileacutepticos y epilepsias en pacientes en edad pediaacutetrica 88JC Reseacutendiz-Aparicio JM Padilla-Huicab IE Martiacutenez-Juaacuterez G Hernaacutendez-Martiacutenez E Loacutepez-Correa B Vaacutezquez-Juaacuterez R Huerta-Albarraacuten y C Rivera-Acuntildea

Guiacutea cliacutenica Diagnoacutestico y tratamiento de crisis febriles 97C Aguirre-Velaacutezquez AM Huerta Hurtado H Ceja-Moreno K Salgado-Hernaacutendez R San Romaacuten-Tovar MA Ortiz-Villalpando Avril Molina-Garciacutea G Vargas-Ramiacuterez J Loacutepez-Rivera y R Huerta-Albarraacuten

Guiacutea cliacutenica Epilepsia en la mujer embarazada y en edad feacutertil 104PO Gonzaacutelez-Vargas Y Matuk-Peacuterez JL Sosa Hernaacutendez G Quintildeones-Canales SE Silva-Saacutenchez G Aguayo-Leytte S Medina-Benitez JM Ibarra-Puig LG Mariacutea del Consuelo y Elvira Castro-Martiacutenez

Guiacutea cliacutenica Estado epileacuteptico en nintildeos y adultos 111A Olmos-Loacutepez J Ibarra-Aguilar JO Cornelio-Nieto LA Ocantildea-Hernaacutendez MA Maacuterquez-Amaya N Luna-Loacutepez JC Reseacutendiz-Aparicio y I Rodriacuteguez-Leyva

Guiacutea cliacutenica Evaluacioacuten prequiruacutergica en epilepsia refractaria 117M Ruiz-Garciacutea MA Alonso-Vanegas SP Peacuterez-Reyes G Quintildeones-Canales I Rodriacuteguez-Leyva HR Martiacutenez-Rodriacuteguez y E Barragaacuten-Peacuterez

Guiacutea cliacutenica Suspensioacuten del tratamiento croacutenico con antiepileacutepticos 124MC Loy-Gerala OM Ibarra-Bravo MR Maacuterquez-Estudillo F Mena-Barranco FJ Rogel-Ortiz SE Silva-Saacutenchez H Villegas-Pentildea y A Molina-Garciacutea

PERMANYERwwwpermanyercom

VOLUMEN 20 - NUacuteMERO 2 Marzo-Abril 2019 ndash ISSN 1665-5044

eISSN 2604-6180

wwwrevmexneurocienciacom

Revista Mexicana de

NeurocienciaPublicacioacuten oficial de la Academia Mexicana de Neurologiacutea AC

San Francisco No 1384 Torre B 7deg piso Del Valle Benito Juaacuterez 03100 Ciudad de Meacutexico

wwwneurologiaorgmx


Dr Sergio de Jesuacutes Aguilar CastilloDr Marco Antonio Alegriacutea Loyola

Dra Alma Yolanda Alvarado GutierrezDr Carlos Gabriel Ascanio Rodriacuteguez

Dra Catherine Boll WoehrlenDr Antonio Bravo Oro

Dr Jorge Burgos CentenoDra Graciela Caacuterdenas Hernaacutendez

Dr Paul Carrillo MoraDra Teresa Corona Vaacutezquez

Dra Beatriz ChavezDr Bruno Estantildeol Vidal

Dra Agnes FleuryDr Joseacute Flores Rivera

Dra Silvia GarciacuteaDr Fernando Goacutengora RiveraDra Margarita Gonzaacutelez Cruz

Dra Alejandra Gonzaacutelez-DuarteDr Oscar Gonzaacutelez-Vargas

Dr Rubeacuten Haro SilvaDr Juan Calixto Hernaacutendez Aguilar

Dr Heacutector Gerardo Hernaacutendez RodriacuteguezDr Jesuacutes Higuera Calleja

Dr Javier Jaramillo de la TorreDr Humberto Juaacuterez Jimeacutenez

Dr Juan Manuel Maacuterquez RomeroDr Rubeacuten Martiacutenez Hernaacutendez

Dra Iris E Martiacutenez JuaacuterezDra Adriana Martiacutenez MayorgaDr Francisco Mena-Barranco

Dra Roxana Millaacuten CepedaDra Rebeca Millaacuten Guerrero

Dr Alberto Mimenza AlvaradoDra Leticia Munive Baez

Dr Luis Manuel Murillo BonillaDr Alfredo Ponce de LeoacutenDr Guillermo Punzo Bravo

Dra Sandra Quintildeones Aguilar

Dra Mariacutea Teresa ReyesDra Mayela Rodriacuteguez Violante

Dr Leopoldo Rivera CastantildeoDr Ulises Rodriacuteguez OrtizDr Francisco Rogel Ortiz

Dr Luis Aacutengel Ruano CalderoacutenDra Angeacutelica Ruiz-Franco

Dr Joseacute Luis Ruiz-SandovalDr Joseacute Manuel Sandoval Rivera

Dr Daniel San JuanDr Horacio Sentiacutees MadridDra Moacutenica Sierra del RioDra Ana Luisa Sosa Ortiz

Dr Joseacute Luis Soto-HernaacutendezDr Gersain Trujillo AlonsoDr Steven Vargas Cantildeas

Dr Rubeacuten Dariacuteo Vargas GarciacuteaDra Karina Veacutelez Jimeacutenez

Dr Marco Zenteno Castellanos

COMITEacute EDITORIAL NACIONAL

COMITEacute EDITORIAL INTERNACIONAL

COMITEacute EDITORIAL

EDITOR IN CHIEFDr C Ildefonso Rodriacuteguez Leyva

Ciudad de Meacutexico

ASSOCIATE EDITORSMC Carolina Leoacuten Jimenez

Dr en C Antonio Arauz GoacutengoraCiudad de Meacutexico

FOUNDERS EDITORSDra Lilia Nuntildeez Orozco


EDITOR EMEacuteRITODr en C Carlos Cantuacute Brito


ASESOR BIOESTADIacuteSTICOHeacutector Gerardo Hernaacutendez Rodriacuteguez


eISSN 2604-6180


Revista Mexicana de


Dr Anthony AmatoDr Joseacute Biller

Dr Andre Kanner

Dra Farrah MateenDr Joseacute MerinoDr Joseacute Obeso

Dr Julio Pascual

Dr Marc PattersonDr Eduardo TolosaDr Samuel Wiebe

Esta obra se presenta como un servicio a la profesioacuten meacutedica El contenido de la misma refleja las opiniones criterios yo hallazgos propios y conclusiones de los autores quienes son responsables de las afirmaciones En esta publicacioacuten podriacutean citarse pautas posoloacutegicas distintas a las aprobadas en la Informacioacuten Para Prescribir (IPP) correspondiente Algunas de las referencias que en su caso se realicen sobre el uso yo dispensacioacuten de los productos farmaceacuteuticos pueden no ser acordes en su totalidad con las aprobadas por las Autoridades Sanitarias competentes por lo que aconsejamos su consulta El editor el patrocinador y el distribuidor de la obra recomiendan siempre la utilizacioacuten de los productos de acuerdo con la IPP aprobada por las Autoridades Sanitarias

copy 2019 PermanyerMallorca 310 ndash Barcelona (Cataluntildea) Espantildea ndash permanyerpermanyercom

copy 2019 Permanyer MeacutexicoTemiacutestocles 315

Col Polanco Del Miguel Hidalgo ndash 11560 Ciudad de MeacutexicoTel (044) 55 2728 5183 ndash mexicopermanyercom

Impreso en papel totalmente libre de cloro

Este papel cumple los requisitos de ANSINISO Z3948-1992 (R 1997) (Papel Permanente)

Edicioacuten impresa en Meacutexico

ISSN 1665-5044Ref 5339BX191

La informacioacuten que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ninguacuten tipo de verificacioacuten de los resultados conclusiones y opiniones

Reproducciones con fines comercialesSin contar con el consentimiento previo por escrito del editor no podraacute reproducirse ninguna parte de esta publicacioacuten ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse de ninguna manera o procedimiento sea de forma electroacutenica mecaacutenica fotocopiando grabando o cualquier otro modo para fines comerciales

wwwpermanyercomPERMANYER

wwwpermanyercom

Revista Mexicana de Neurociencia es el oacutergano oficial de difusioacuten de la Academia Mexicana de Neurologiacutea A C Todo el material cientiacutefico publicado queda protegido por derechos de autor y son propiedad de AMN Revista Mexicana de Neurociencia no es responsable de la informacioacuten y opiniones de los autoresToda correspondencia deberaacute ser dirigida al Editor Dr Ildefonso Rodriacuteguez Leyva a las oficinas de la Academia Mexicana de Neurologiacutea San Francisco No 1384 Torre B 7deg piso Del Valle Benito Juaacuterez 03100 Ciudad de Meacutexico o al correo electroacutenico editorrevmexneurocicom

copy 2019 Revista Mexicana de Neurociencia copy 2019 de la presente edicioacuten Permanyer

Publicacioacuten trimestral elaborada por la Oficina Editorial de Academia Mexicana de Neurologiacutea AC

Revista Mexicana de Neurociencia is the official journal of the Academia Mexicana de Neurologiacutea A C All the scientific material published is protected by copyright and property of the AMNRevista Mexicana de Neurociencia does not hold itself responsibility for any statements made by its contributorsMail should be sent to the Editor Dr Ildefonso Rodriacuteguez Leyva a the Academia Mexicana de Neurologiacutea San Francisco No 1384 Torre B 7deg piso Del Valle Benito Juaacuterez 03100 Ciudad de Meacutexico or at editorrevmexneurocicom

copy 2019 Revista Mexicana de Neurociencia copy 2019 current edition Permanyer

Quarterly publication edited by the editorial office of Academia Mexicana de Neurologiacutea AC

56

Guiacuteas cliacutenicas del Programa Prioritario de Epilepsia del Sector Salud MeacutexicoJuan C Reseacutendiz-AparicioHospital Psiquiaacutetrico Infantil Dr Juan N Navarro y PPE Instituto Nacional de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea Dr Manuel Velasco Suaacuterez Ciudad de Meacutexico Meacutexico

Revista Mexicana de Neurociencia

EDITORIAL

Correspondencia Juan Carlos Reseacutendiz-Aparicio

E-mail jc_docyahoocom

Disponible en internet 00-00-20XX

Rev Mex Neuroci 2019Supp 20(3)56-61


Fecha de recepcioacuten 01-02-2019

Fecha de aceptacioacuten 28-02-2019

DOI 1024875RMNM19000051

El Programa Prioritario de Epilepsia (PPE) del sector salud fue creado con base en el acuerdo publicado en el Diario Oficial de la Federacioacuten del 24 de octubre de 1984 Este programa ha trabajado de manera ininterrumpida para normar coordinar sistematizar y optimizar las estrategias a favor del paciente que padece epilepsia sus familias y la sociedad Actualmente cuenta con 78 centros de atencioacuten integral para la epilepsia en todo el paiacutes ubicados en ins-tituciones hospitalarias de todo el sector salud

La sede de la coordinacioacuten nacional se encuentra en el Instituto Nacional de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea Dr Manuel Velasco Suarez Instituto Nacional de Neu-rologiacutea y Neurocirugiacutea (INNN) en la Ciudad de Meacutexico desde donde se planean las acciones necesarias para esta labor La coordinacioacuten nacional desde la oficina del Instituto estaacute a cargo de su creador y fundador el Dr Francisco Rubio Donnadieu y de un servidor

La realizacioacuten de estas primeras Guiacuteas Cliacutenicas (GC) ha sido un trabajo laborioso pero que se ha podido concluir gracias al trabajo de todos los coordi-nadores del PPE quienes son neuroacutelogos y neuroacutelo-gos pediatras certificados por el Consejo Mexicano de Neurologiacutea y trabajan en alguna institucioacuten del sector salud en nuestro paiacutes Para la elaboracioacuten tuvimos dos reuniones presenciales la primera en la ciudad de Leoacuten y la segunda en la ciudad de Puebla creando mesas de trabajo una para cada GC reuniones que logramos gracias al apoyo del gobierno federal y de aportaciones de laboratorios farmaceacuteuticos que ayu-dan cada antildeo en la capacitacioacuten de los meacutedicos de primer contacto Estas GC estaacuten disentildeadas para ayu-dar al meacutedico de primer contacto y al especialista a tomar decisiones adecuadas en el abordaje de pacien-tes que padecen epilepsia en diferentes grupos de

1665-5044copy 2019 Academia Mexicana de Neurologiacutea AC Publicado por Permanyer Meacutexico Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)

57

Juan Carlos Reseacutendiz-Aparicio Guiacuteas cliacutenicas del Programa Prioritario de Epilepsia

edad y sexo Han sido probadas en la experiencia de todos sus autores se han seguido los lineamientos para una buena buacutesqueda de informacioacuten cientiacutefica ac-tualizada utilizando para analizar el nivel de evidencia y recomendacioacuten de los criterios de la Sociedad

Americana de Epilepsia del 2016 incluyendo el bene-ficio a los pacientes Para evaluar la calidad de la GC dos expertos que fueron los coordinadores de cada mesa de trabajo aplicaron la versioacuten al espantildeol de 2001 del instrumento AGREE

Evidencia a la recomendacioacutenNivel A

Uno o maacutes estudios clase I o dos o maacutes estudios clase IINivel B

Uno o maacutes estudios clase II o tres o maacutes estudios clase IIINivel C

Dos o maacutes estudios de clase IIINivel U

Ausencia de estudios que comple-ten nivel A B o CNivel R-PPE

Conclusioacuten y recomendacioacutenConclusioacuten nivel A

Es efectivo infectivo o dantildeino para una condicioacuten particular en una poblacioacuten especiacuteficaRecomendacioacuten Se debe hacer o no se debe hacerConclusioacuten nivel B

Es probablemente efectivo infectivo o dantildeino para una condi-cioacuten particular en una poblacioacuten especiacuteficaRecomendacioacuten Se debe considerar o no se debeConclusioacuten nivel C

Es probablemente efectivo infectivo o dantildeino para una condi-cioacuten particular en una poblacioacuten especiacutefica

Recomendacioacuten Se pudiera considerar o no se debe considerarConclusioacuten nivel U

Datos insuficientes o inadecuados Dado el conocimiento actual el tratamiento no ha sido probadoRecomendacioacuten No se debe realizarConclusioacuten nivel R-PPE

No evidencia A B o C pero es recomendacioacuten de Consenso del grupo que elaboroacute la GC del PPE

Clasificacioacuten de artiacuteculos evidenciasClase I Estudios cliacutenicos prospectivos aleatorizados y controlados con evaluacioacuten enmascarada del resul-

tado final en una poblacioacuten representativa Los siguientes tambieacuten son requeridosa No maacutes de dos resultados primarios especificadosb Asignacioacuten encubiertac Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten bien definidosd Caracteriacutesticas de base relevantes y sustancialmente equivalentes entre los grupos o con ajuste

estadiacutestico apropiado para las diferenciase Apropiado nuacutemero de sujetos que se retiraron del estudio lo suficientemente bajo como para

generar factores de sesgo (estudio completado con al menos el 80 de los sujetos enrolados)f Demostracioacuten de superioridad en un disentildeo de estudios de superioridad o demostracioacuten de no

inferioridad con un margen del 10 en un disentildeo de no inferioridadClase II Estudio cliacutenico prospectivo aleatorizado y controlado con evaluacioacuten enmascarada del resultado

final al cual le faltan uno o dos criterios de la clase I a-e o un estudio de cohorte prospectivo con un grupo adecuado en una poblacioacuten representativa con una evaluacioacuten del resultado final enmas-carado que cumpla criterios de a-e

Clase III Todos los demaacutes estudios controlados en una poblacioacuten representativa cuyo resultado fue evaluado independientemente mediante medidas objetivas de resultado final

Clase IV Evidencia provenientemente de estudios no controlados serie de casos reporte de casos u opinioacuten de expertos

Sociedad Americana de Epilepsia 2016

58

Rev Mex Neuroci 2019Supp 20

Debido a los avances en el conocimiento de la epi-lepsia el grupo del PPE pretende actualizar la GC cada cinco antildeos

Estas GC constituyen una serie de recomendaciones realizadas por un grupo de meacutedicos que tienen un in-tereacutes especial en el campo de la epilepsia y que trabajan en diversas instituciones del sector salud aun-que sabemos que su aplicabilidad depende de muchos factores Es importante establecer que en estas GC no existe ninguacuten conflicto de intereacutes ya que son editorial-mente independientes a cualquier financiamiento

Quiero agradecer el apoyo y la hospitalidad a las auto-ridades del INNN para realizar la coordinacioacuten del Programa a la Academia Mexicana de Neurologiacutea por la publicacioacuten en esta revista a la Sociedad Mexicana de Neurologiacutea Pediaacutetrica que apoyoacute en el proceso de tra-duccioacuten al ingleacutes de las GC a las autoridades del Hospital Psiquiaacutetrico Infantil de la Ciudad de Meacutexico quie-nes me han permitido desde hace maacutes de veinte antildeos trabajar como vocal ejecutivo adjunto del PPE y sobre todo a los coordinadores del Programa que trabajaron en este proyecto para todos ellos y sus familias a quienes va dedicado este trabajo mi maacutes amplio reconocimiento

En todas las GC del PPE las abreviaturas que utilizamos son las mismas que se encuentran publica-das en el Libro de Epilepsia de Rubio Reseacutendiz Alonso y Sentiacutees por editorial Alfil 2016 ISBN 978-607-741-168-0 de las paacuteginas IX X y XI

Glosario y abreviaturas

Canalopatiacuteas

CACNA1ACN canalR receptorN nicotiacutenicoCA calcioCH acetilcolinaCHRNA4CHRNB2GABA aacutecido gamma-aminobutiacutericoGABRG2GL glicinaGLRA1K potasioKCNA1KCNQ2KCNQ3NA sodioSCN1B

SCN2ASCN4ASubunidad (A α B β Q M G γ)

Crisis

CE crisis epileacutepticaCF crisis focalesCFCAC crisis focal con alteracioacuten de concienciaCFe crisis febriles CFEBTC crisis focales que evolucionan a bilateral toacutenico toacutenico-cloacutenica CFSAC crisis focales sin alteracioacuten de la conciencia (o desconexioacuten del medio)CG crisis generalizadasCTCG crisis toacutenico-cloacutenicas generalizadasSE status epilepticus (estado epileacuteptico)

Electroacutelitos y neurotransmisores

AMPA aacutecido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxal propioacutenicoCa++ calcioCl - cloroGABA aacutecido ygamma-amino butiacutericoK+ potasioMg++ magnesioNa+ sodioNMDA N-metil-d-aspartato

Estructuras neuroloacutegicas

BHE barrera hematoencefaacutelicaLCR liacutequido cefalorraquiacutedeoSNC sistema nervioso central

Estudio de gabinete

ECoG electrocorticogramaEEG electroencefalogramaEKG electrocardiogramaIRM imagen por resonancia magneacuteticaIRMf imagen por resonancia magneacutetica funcionalMEG magnetoelectroencefalogramaPET tomografiacutea por emisioacuten de positronesPL puncioacuten lumbarPSG polisomnogramaSPECT tomografiacutea computarizada de fotoacuten uacutenicoTC tomografiacutea computarizadaViacutedeo-EEG viacutedeo-electroencefalograma

59


Geneacutetica

AD autosoacutemico dominanteAR autosoacutemico recesivoDNA aacutecido desoxirribonucleicop brazo corto de un cromosomaq brazo largo de un cromosomaRN recieacuten nacidoRNA aacutecido ribonucleico

Organizaciones

AAN American Academy of Neurology (Academia Americana de Neurologiacutea)AAP Academia Americana de Pediatriacutea CAIE Centros de Atencioacuten Integral para la EpilepsiaFDA Food and Drug Administration GPC-PPE Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica del Programa Prioritario de EpilepsiaIBE Bureau Internacional de la Epilepsia ILAE International League Against Epilepsy (Liga Internacional contra la Epilepsia) INNN Instituto Nacional de Neurologiacutea y NeurocirugiacuteaOMS Organizacioacuten Mundial de la SaludOPS Organizacioacuten Panamericana de la SaludPPE Programa Prioritario de EpilepsiaSAdE Sociedad Andaluza de EpilepsiaSAE Sociedad Americana de Epilepsia

Otras patologiacuteas neuroloacutegicas

EVC enfermedad vascular cerebralTCE traumatismo craneoencefaacutelico

Rutas de administracioacuten

im intramusculariv intravenosavo viacutea oralsc subcutaacuteneasl sublingual

Siacutendromes y tipos especiales de epilepsia

BECTS epilepsia beningna con puntas centrotempo-rales (epilepsia rolaacutendica)EDC epilepsia de difiacutecil controlEGI epilepsia generalizada idiopaacuteticaEMJ epilepsia miocloacutenica juvenilEMT esclerosis mesial temporal

EMP epilepsia miocloacutenica progresivaSLG siacutendrome de Lennox-Gastaut

Miscelaacutenea

BZD benzodiacepinasFAE faacutermaco antiepileacuteptico

Faacutermacos antiepileacutepticos

ACTH Hormona adrenocorticotroacutepicaACZ AcetazolamidaATM AtipamezolBRV BrivaracetamCBT Carabersat (SB-204269)CBZ CarbamazepinaCLB ClobazamCLP CloracepatoCZP ClonazepamDZP DiazepamEsliCBZ Eslicarbazepina (BIA 2-093)ESM EtosuximidaFBM FelbamatoFI-FBM FluorofelbamatoFLN FlunarizinaGBP GabapentinaHRK HarkoseridaHUP Huperzina AIVR IsovalrocemidaLCM LacosamidaLEV LevetiracetamLiCBZ LicarbazepinaLSG LosigamonaLTG LamotriginaLZP LorazepamMDL MidazolamMPB MefobarbitalMPH MetilfenidatoMSM MetsuximidaNE Aacutecido 4-amino-3-hidroxibutiacutericoNE BarbexaclonaNE BeclamidaNE FosfenitoiacutenaNE TrimetadionaNTZ NitrazepamOXC OxcarbamazepinaPAC FenacemidaPB FenobarbitalPGB PregabalinaPHT FenitoiacutenaPID Propilisopropilacetamida

60


PRM PrimidonaPRO ProgabinaPSM FensuximidaPTR FeneturidaREM RemacemidaRET Retigabina (D-23129)RLT Ralitolina (Cl -946)RUF Rufinamida (SGP33101)SFM Safinamida (PNU-151774E)STL Soretolida (D-2916)STM Seletracetam (ucb 44212)STM SultiameSTP EstiripentolTBT Tonabersat (SB-220453)TGB TiagabinaTLP Talampanel (GYKI 53773)TPM TopiramatoVCD ValracematoVGB VigabatrinaVLR Valrocemida (TV1901)

VLT ValonoctamidaVPA ValproatoVPD ValpromidoVPG ValproilglicinamidaZNS ZonisamidaNA GanaxolonaCarisbamato (RWJ-333369)PerampanelELB-139JZP-4NS-1209CGX-1007SPD-421ICA27243T2000XP-13512YKP3089NE no establecidaNA no aplicable

Centros de atencioacuten integral para epilepsia CAIE en Meacutexico

Fuente Programa Prioritario de Epilepsia (PPE) del Sector Salud [Internet] [Fecha de uacuteltima actualizacioacuten 17042019] Disponible en wwwepilepsiamexicogobmx

61


Finalmente un agradecimiento a Jetzabel Fragoso y al Dr Francisco Loacutepez por su apoyo en todas las acti-vidades del PPE

Dr Juan Carlos Reseacutendiz AparicioVocal Ejecutivo Adjunto

62

Guiacutea cliacutenica Definicioacuten y clasificacioacuten de la epilepsiaJuan C Reseacutendiz-Aparicio1 Juan C Peacuterez-Garciacutea2 Efraiacuten Olivas-Pentildea3 Enrique Garciacutea-Cuevas4 Yuridia L Roque-Villavicencio5 Marisela Hernaacutendez-Hernaacutendez6 Jaime I Castro-Maciacuteas7 y Jesuacutes D Rayo-Mares8

1PPE Instituto Nacional de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea Dr Manuel Velasco Suaacuterez Hospital Psiquiaacutetrico Infantil Dr Juan N Navarro Ciudad de Meacutexico 2Hospital Christus Muguerza UPAEP Puebla 3Hospital de la Mujer Yautepec Morelos 4Hospital General Acapulco SSA Guerrero 5Hospital Civil de Guadalajara Jalisco 6Hospital Central Sur de Alta Especialidad PEMEX Ciudad de Meacutexico 7Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajiacuteo SSA Leoacuten Guanajuato 8Hospital de Pediatriacutea del Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI IMSS Ciudad de Meacutexico Meacutexico


ARTIacuteCULO DE REVISIOacuteN

Resumen

La definicioacuten actual de epilepsia propone tres posibilidades para considerar este diagnoacutestico la primera cuando un paciente tiene dos o maacutes crisis no provocadas o reflejas separadas en 24 horas la segunda una crisis no provocada o refleja con una probabilidad de seguir presentando crisis de por lo menos el 60 y la tercera la presencia de un siacutendrome epileacuteptico La clasificacioacuten del tipo de crisis las divide seguacuten tres posibilidades de inicio las de inicio focal generalizado y desconocido Las crisis focales se pueden subclasificar en aquellas que tiene peacuterdida o no de la consciencia para posteriormente categorizar si los siacutentomas son motores o no motores y dar un descriptor del evento que no es otra cosa sino la descripcioacuten de siacutentomas y signos que presenta el paciente en su crisis La clasificacioacuten del tipo de epilepsia propone tres niveles diagnoacutesticos el primero relacionado con el tipo de crisis el segundo con el tipo de epilepsia y el tercero con el tipo de siacutendrome epileacuteptico sin olvidar la etiologiacutea y la comorbilidad Estos conceptos son baacutesicos en el abordaje de cualquier paciente que presenta epilepsia

Palabras clave Epilepsia Definicioacuten Clasificacioacuten

Clinical guidelines Definition and classification of epilepsy

Abstract

The current definition of epilepsy proposes three possibilities in which to consider this diagnosis the first when a patient has two or more unprovoked or reflex seizures separated in 24 h the second an unprovoked or reflected seizure with a proba-bility of continuing to present seizures of at least 60 and the third the presence of an epileptic syndrome The classification of the type of seizure divides them into three possibilities depending on how they begin those of focal generalized and unknown initiation Focal seizures can be subclassified in those that have loss or not consciousness and then categorized depending on whether the symptoms are motor or non-motor and give a descriptor of the event which is nothing else but the description of symptoms and signs that presents the patient in the seizure The classification of the type of epilepsy proposes three diagnostic levels the first related to the type of seizure the second to the type of epilepsy and the third to the type of epileptic syndrome without forgetting the etiology and comorbidity These concepts are basic in the approach of any patient who presents epilepsy

Key words Epilepsy Definition Classification








DOI 1024875RMNM19000052


63

JC Reseacutendiz-Aparicio et al Definicioacuten y clasificacioacuten de la epilepsia

Introduccioacuten

Al ser esta una Guiacutea Cliacutenica su desarrollo estaraacute basado en preguntas de investigacioacuten bajo la metodo-logiacutea PICO se desarrollaraacuten las respuestas a estas y se daraacute una recomendacioacuten al final En esta Guiacutea Cliacute-nica no se mencionan grados de evidencia ya que la bibliografiacutea que se toma en cuenta son los artiacuteculos actuales de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE)1-3 que es el oacutergano oficial mundial de esta en-fermedad y no es una revisioacuten de la evidencia dispo-nible La ILAE con sus grupos de trabajo planea que en todo el mundo utilicemos la misma terminologiacutea

iquestQueacute es una crisis epileacuteptica

Se denomina crisis epileacuteptica a la aparicioacuten transito-ria de signos yo siacutentomas provocados por una activi-dad neuronal anoacutemala excesiva del cerebro4

iquestQueacute es una crisis no provocada

El teacutermino no provocado implica la ausencia de un factor temporal o reversible que reduzca el umbral convulsivo y provoque una crisis en ese momento Lo opuesto a un fenoacutemeno de esta naturaleza es una cri-sis sintomaacutetica aguda que se define como aquella crisis que ocurre en relacioacuten temporal durante el insulto cerebral que puede ser metaboacutelico infeccioso toacutexico estructural o inflamatorio45

iquestCuaacutel es la definicioacuten actual de epilepsia

Se establece el diagnoacutestico de epilepsia en cualquie-ra de las siguientes situaciones4- Dos o maacutes crisis no provocadas o reflejas que ocu-

rren con maacutes de 24 horas de diferencia- Una crisis no provocada o refleja y una probabilidad de

crisis futuras de al menos un 60 (rango similar al riesgo de recurrencia general despueacutes de dos crisis no provocadas que aparecen en los proacuteximos 10 antildeos)

- El diagnoacutestico de un siacutendrome epileacuteptico

iquestA queacute se le llama riesgo de recurrencia de crisis epileacuteptica

Los eventos que se ha documentado que aumentan en riesgo de recurrencia de crisis epileacutepticas son la enfermedad vascular cerebral tanto isqueacutemica como hemorraacutegica el traumatismo craneoencefaacutelico

cuando se encuentra actividad eleacutectrica anormal en el electroencefalograma (EEG) compatible con la crisis epileacuteptica o cuando un estudio de resonancia de craacute-neo muestra una lesioacuten compatible con la crisis5 Si un paciente despueacutes de una primera crisis no provo-cada tiene una predisposicioacuten continuada a la gene-racioacuten de crisis con un riesgo de al menos un 60 deberiacutea considerarse el diagnoacutestico de epilepsia4 De no ser asiacute entonces para establecer este diagnoacutestico debe considerarse la opcioacuten uno (dos o maacutes crisis no provocadas con un intervalo mayor a 24 horas entre ellas)

La epilepsia se considera resuelta en aquellos pa-cientes que tiene un siacutendrome epileacuteptico dependiente de la edad pero que han alcanzado una edad mayor a la correspondiente para el siacutendrome especiacutefico o bien en los pacientes que han permanecido libres de crisis durante los uacuteltimos diez antildeos sin tomar medica-mentos antiepileacutepticos durante los uacuteltimos cinco antildeos4

iquestCuaacutel es la clasificacioacuten actual por tipo de crisis en epilepsia

La ILAE decidioacute modificar el sistema clasificacioacuten de las crisis epileacutepticas de 19816 y actualizar la del 20107 La clasificacioacuten tiene tres apartados dependiendo de los siacutentomas de inicio del paciente crisis de inicio focal crisis de inicio generalizado y crisis de inicio descono-cido Las crisis de inicio focal se originan dentro de redes limitadas a un hemisferio pueden ser localizadas o maacutes ampliamente distribuidas Las crisis generaliza-das son aquellas que se originan en un punto con una amplia y raacutepida participacioacuten de redes distribuidas bi-lateralmente Y las crisis en las que no se puede decidir si son de inicio focal o generalizado con un nivel de confianza del 80 se deben considerar de inicio des-conocido (Fig 1)

iquestCoacutemo se subclasifican actualmente las crisis epileacutepticas de inicio focal

El estado de consciencia es un diferenciador del tipo de crisis en las crisis focales12 Por consciencia (con laquoscraquo) se entiende la relacioacuten de uno mismo con el medio externo establecemos consciencia en epilepsia como el estado mental con aspectos tanto objetivos como subjetivos que comprende un sentido de uno mismo como entidad uacutenica con capacidad de respues-ta y memoria Una crisis focal se clasifica por el grado de consciencia durante el inicio de la crisis y que pue-de alterarse en cualquier momento del evento

64


Las crisis focales con o sin alteracioacuten de la conscien-cia tambieacuten pueden subclasificarse seguacuten inicien con siacutentoma motores o no motores y posteriormente se recomienda antildeadir algo que en la clasificacioacuten de 2017 se denominan laquoDescriptoresraquo los cuales son siacutentomas y signos que presenta el paciente durante la crisis12 Los descriptores se han dividido en seis grupos moto-res automatismos sensitivos emocionales cognitivos o autonoacutemicos Para recordar de una manera faacutecil estos descriptores puede utilizarse la nemotecnia MASECA que es la marca de una masa para hacer tortillas muy famosa en Meacutexico8

iquestCoacutemo se dividen los siacutentomas o signos en las crisis focales

- Motores Involucro de la musculatura en cualquier for-ma un incremento (positivo) o disminucioacuten (negativo) en la contraccioacuten muscular para producir un movimien-to Los maacutes frecuentes son arresto motor astaacutetico

cloacutenico disartria distoacutenico empuje peacutelvico figura de 4 hipocineacutetico hipercineacutetico descoordinacioacuten jackso-niano miocloacutenico paraacutelisis paresia pedaleo postura de esgrimista y versivo

-La confusioacuten cliacutenica maacutes frecuente es diferenciar las crisis cloacutenicas de las miocloacutenicas Una crisis cloacutenica es un movimiento ya sea simeacutetrico o asi-meacutetrico que es repetitivo regular y que involucra los mismos grupos musculares Crisis miocloacutenica es una contraccioacuten suacutebita breve (lt 100 ms) involun-taria uacutenica o muacuteltiple de los muacutesculos o grupos musculares de topografiacutea variable (axial extremi-dad proximal distal) El mioclono es menos repeti-tivo y sostenido

- Automatismos Actividad motora maacutes o menos coor-dinada que ocurre generalmente cuando la cognicioacuten estaacute deteriorada y en el cual el sujeto estaacute despueacutes generalmente (pero no siempre) amneacutesico Habitual-mente se asemeja a un movimiento voluntario los maacutes frecuentes son agresioacuten manuales orofaciales

Figura 1 Clasificacioacuten por tipo de crisis Liga Internacional contra la Epilepsia 2017

Inicio focal Inicio generalizado Inicio desconocido

Consciente Consciencia alterada

Inicio motorAutomatismoAtoacutenica CloacutenicaEspasmo epileacutepticoHipercineacuteticaMiocloacutenicaToacutenicaInicio no motorDetener conductaAutonoacutemicaSensorialEmocionalCognitiva

MotorToacutenico-cloacutenicoCloacutenicoToacutenicoMiocloacutenicoMiocloacutenico-toacutenico-cloacutenicoMiocloacutenico-atoacutenicoAtoacutenicoEspasmo epileacutepticoAusenciaTiacutepicaAtiacutepicaMiocloacutenicaMiocloniacutea palpebral

MotorToacutenico-cloacutenicoEspasmo epileacutepticoNo motorDetener conducta

No clasificadadagger

Focal a bilateral toacutenico-cloacutenica

Pueden ser focales o generalizados con o sin alteracioacuten de la conscienciadaggerPor informacioacuten inadecuada o no entrar en otra categoriacutea

65


de perseverancia sexuales desvestirse vocaliza-cioacuten caminar o correr

- Sensoriales Relacionados con sensaciones por lo tanto no son signos en este caso sino solo siacutentomas Los que se reportan con mayor frecuencia son siacutentomas auditi-vos gustativos olfatorios somatosensoriales vestibula-res visuales y dolor especiacuteficamente

- Emocionales Son crisis que se presentan como una emocioacuten como un rasgo prominente inicial como miedo alegriacutea o euforia espontaacutenea risa llanto que se dan en raacutefagas o brotes

- Cognitivos Los datos que con mayor frecuencia se reportan en este grupo son acalculia afasia alteracioacuten en la atencioacuten fenoacutemenos de lo ya visto o de lo jamaacutes visto disfasia ilusiones alteracioacuten de la memoria pen-samiento forzado respuesta alterada o alucinacioacuten

- Autonoacutemicas Alteracioacuten de la funcioacuten del sistema nervioso autoacutenomo que puede implicar aparato car-diovascular pupilas diaforesis aparato gastrointes-tinal vasomotor y funciones de termorregulacioacutenEn las crisis focales aparecen dos apartados que no

teniacuteamos en clasificaciones anteriores el espasmo epi-leacuteptico (antes solo se clasificaban dentro de las crisis generalizadas) y el otro es la detencioacuten de la conducta12

Una crisis de inicio focal con deterioro o no de la consciencia motora o no motora puede progresar a una actividad toacutenico-cloacutenica bilateral El teacutermino ante-rior utilizado para este tipo de crisis era parcial secun-dariamente generalizada En la actualidad debemos clasificarla como crisis de inicio focal que evoluciona a crisis bilateral toacutenico-cloacutenica

Utilizar el teacutermino bilateral toacutenico-cloacutenica para la crisis focal que se propaga a ambos hemisferios cerebrales y el de generalizada para la crisis que aparentemente se origina simultaacuteneamente en ambos hemisferios cerebrales

iquestCoacutemo se clasifican actualmente las crisis epileacutepticas generalizadas

Se dividen en crisis con siacutentomas motores o no mo-tores Con siacutentomas motores se encuentran las crisis toacutenico-cloacutenicas generalizadas las cloacutenicas toacutenicas miocloacutenicas miocloacutenico-toacutenico-cloacutenicas mioclono-atoacute-nicas atoacutenicas y el espasmo epileacuteptico y de las no motoras las ausencias12 Una crisis miocloacutenica-toacuteni-co-cloacutenica es un tipo de crisis generalizada que no estaba incluida en las clasificaciones previas Estas crisis implican una o varias sacudidas (miocloacutenicas) bilaterales de extremidades seguidas de una crisis

toacutenico-cloacutenica128 La atoacutenica es una crisis con peacuterdida repentina o disminucioacuten del tono muscular que involu-cra la musculatura de la cabeza el tronco la mandiacutebula o las extremidades

El espasmo epileacuteptico suele ser maacutes sostenido que un movimiento miocloacutenico pero no tan sostenido como una crisis toacutenica que ocurre frecuentemente en raci-mos o salvas Los espasmos infantiles son los maacutes frecuentes pero pueden ocurrir en todas las edades

Las crisis de ausencias se describen en cuatro po-sibles formas de presentacioacuten ausencias tiacutepicas au-sencias atiacutepicas ausencias miocloacutenicas y ausencias con miocloniacutea palpebral

La ausencia tiacutepica es de inicio repentino interrum-piendo la actividad en curso mirada fija el paciente no responde cuando se le habla con una duracioacuten de se-gundos a medio minuto y con recuperacioacuten muy raacutepida Es importante recordar que la palabra ausencia no es sinoacutenimo de fijacioacuten de la mirada ya que tambieacuten se pue-de encontrar este dato en crisis de inicio focal2

La ausencia atiacutepica es una crisis de ausencia con cambios en el tono que son maacutes pronunciados que en la au-sencia tiacutepica el inicio o el teacutermino no es abrupto En la ausencia miocloacutenica se presenta contraccioacuten suacutebita bre-ve (lt 100 ms) involuntaria no repetitiva ni sostenida y ausencia En la ausencia con miocloniacutea palpebral se observa sacudida de paacuterpados a una frecuencia de menos de 3 por segundo comuacutenmente con ojos des-viados hacia arriba de duracioacuten generalmente de me-nos de 10 segundos precipitados con frecuencia por el cierre ocular con alta posibilidad de fotosensibilidad

iquestCuaacutendo clasificamos una crisis epileacuteptica en apartado de inicio desconocido o no clasificable

Cuando no tenemos la evidencia del inicio de la cri-sis focal o generalizada se puede clasificar en el apartado crisis de inicio desconocido y en este caso se puede hacer una clasificacioacuten limitada con los ha-llazgos observados

El apartado laquoNo Clasificadaraquo se aplica al tipo de crisis en el que no se obtienen los datos descritos en la Clasi-ficacioacuten de la ILAE de 2017 ya sea porque la informacioacuten es inadecuada o por las caracteriacutesticas inusuales12

iquestCoacutemo se clasifican la epilepsia y los siacutendromes epileacutepticos

A partir de abril de 2017 la Clasificacioacuten de la Epilep-sia de la ILAE establece tres niveles de diagnoacutestico el

66


primer nivel es el tipo de crisis que incorpora todos los conceptos de lo revisado con anterioridad focal gene-ralizada o de inicio desconocido y agregamos dos con-ceptos importantes en todos los niveles diagnoacutesticos la comorbilidad (entidades patoloacutegicas asociadas) con que cursa el paciente y la etiologiacutea Algunos pacientes solo pueden quedarse en este nivel de diagnoacutestico porque no se tiene posibilidad de estudiarse maacutes y esto puede ser vaacutelido o bien el primer paso en su evaluacioacuten El segundo nivel diagnoacutestico se aplica cuando tenemos por lo menos un EEG y un estudio de imagen cerebral En este nivel se tendraacute que establecer el tipo de epi-lepsia que puede ser focal generalizada combinada (esto es tanto crisis focales como generalizadas lo que ocurre con frecuencia en varios siacutendromes epileacutepticos) o bien desconocido El diagnoacutestico etioloacutegico puede ser en cualquiera de los siguientes campos estructural geneacutetico infeccioso metaboacutelico inmunitario o desco-nocido En ocasiones se puede tener maacutes de una etio-logiacutea en un mismo paciente por ejemplo un paciente con esclerosis tuberosa que tiene tuberosidades corti-cales por lo que nos dariacutea una etiologiacutea estructural pero tambieacuten geneacutetica por su enfermedad de base El tercer nivel de diagnoacutestico lo constituye el siacutendrome epileacuteptico Un conjunto de caracteriacutesticas comunes que incorporan tipos de crisis hallazgos especiacuteficos del EEG caracteriacutesticas en estudios de imagen con fre-cuencia dependientes de edad edad de inicio y

remisioacuten cuando aplica factores desencadenantes es-peciacuteficos variaciones durante el diacutea en ocasiones pro-noacutestico comorbilidades distintivas tanto intelectuales como psiquiaacutetricas y pueden tener implicaciones etio-loacutegicas y de tratamiento Esta clasificacioacuten elimina el teacutermino benigno que se ha sustituido por los teacuterminos autolimitado o respondedor a faacutermaco (Fig 2)

Los siacutendromes epileacutepticos pueden ser clasificados por grupos de edad como se establecioacute en la clasifi-cacioacuten de la ILAE del 20107 pero es tema de otra Guiacutea

iquestCoacutemo se clasifican las crisis y la epilepsia en el recieacuten nacido

Existen varias clasificaciones de las crisis neonatales La clasificacioacuten de Volpe9 considera los hallazgos cliacuteni-cos (es maacutes utilizada por pediatras y neonatoacutelogos) y la clasificacioacuten de Mizrahi10 considera el origen fisiopatoloacute-gico sea epileacuteptico o no epileacuteptico En 2018 la ILAE dio a conocer una nueva propuesta para clasificar las crisis del recieacuten nacido que abarca cuatro apartados a saber presentacioacuten que se establece en el recieacuten nacido criacuteti-camente enfermo a quien se debe vigilar ante la posibi-lidad de crisis diagnoacutestico mediante la realizacioacuten de viacutedeo-EEG manifestacioacuten que podraacute ser mediante sig-nos cliacutenicos o bien uacutenicamente con datos electroencefa-lograacuteficos y el cuarto el tipo de crisis que podraacute ser con siacutentoma motor agregado el teacutermino secuencial se

Tipo de crisis

GeneralizadaFocal Desconocido

Tipo de epilepsia

Focal Generalizada

Combinadageneralizada

y focal Desconocido

Siacutendrome epileacuteptico

Estructural

Geneacutetica

Infecciosa

Metaboacutelica

Inmunitaria

Desconocida

Com

orbi

lidad

es

Etiologiacutea

Figura 2 Clasificacioacuten de Epilepsia Liga Internacional contra la Epilepsia 2017

67


constituye cuando los siacutentomas en el recieacuten nacido van en secuencia motora y las crisis de tipo no motor (Fig 3)

Recomendacioacuten Grado de recomendacioacuten

Es deseable que los profesionales de salud conozcan la definicioacuten actual de epilepsia para poderla aplicar

R‑PPE

Es deseable que los profesionales de salud conozcan y apliquen la clasificacioacuten actual del tipo de crisis epileacutepticas y de las epilepsias

R‑ PPE

Financiamiento

La presente investigacioacuten no ha recibido ayudas es-peciacuteficas provenientes de agencias del sector puacuteblico sector comercial o entidades sin aacutenimo de lucro

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses

Presentacioacuten

Diagnoacutestico

Manifestacioacuten

Tipo de crisis

Criticamente enfermo o sospecha cliacutenica

Viacutedeo EEG

Crisis(con correlato EEG)

Sin signos cliacutenicos(solo electrograacutefico)Con signos cliacutenicos

MotorAutomatismoCloacutenicaEspasmo epileacutepticoMiocloacutenicaToacutenicaSecuencialNo motorDetener conductaAutonoacutemicaNo clasificada

No crisis(sin correlato

electrograacutefico )

Figura 3 Esquema de propuesta de clasificacioacuten de crisis del recieacuten nacido

Bibliografiacutea 1 Fisher RS Cross JH French JA Higurashi N Hirsch E Jansen FE et al

Operational classification of seizure types by the international league against epilepsy position paper of the ILAE commission for classification and terminology Epilepsia 201758522-30

2 Fisher RS Cross JH DrsquoSouza C French JA Haut SR Higurashi N et al Instruction manual for the ILAE 2017 operational classification of seizure types Epilepsia 201758531-42

3 Scheffer IE Berkovic S Capovilla G Connolly MB French J Guilhoto L et al ILAE classification of the epilepsies position paper of the ILAE commission for classification and terminology Epilepsia 2017 58512-21

4 Fisher R Acevedo C Arzimanoglou A Bogacz A Cross H Elger CE et al Definicioacuten cliacutenica praacutectica de la Epilepsia Separata en espantildeol reproducida de Epilepsia 201455475-82

5 Thurman DJ Beghi E Begley CE Berg AT Buchhalter JR Ding D et al ILAE Commission on Epidemiology Standards for epidemiologic studies and surveillance of epilepsy Epilepsia 201152(Suppl 7)2-6

6 Bancaud J Rubio-Donnadieu F Seino M Dreifuss F Penry K Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures From the commission on classification and terminology of the international league against epilepsy Epilepsia 198122489-501

7 Berg AT Berkovic SF Brodie MJ Buchhalter J Cross JH van Emde Boas W et al Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies report of the ILAE commission on classification and terminology 2005-2009 Epilepsia 201051676-85

8 Rubio F Resendiz JC Alonso MA Senties H Epilepsia 1st ed Meacutexico Editorial Alfil 2016 p 27-42

9 Volpe JJ Neonatal seizures current concepts and revised classification Pediatrics 198984422-8

10 Mizrahi EM Kellaway P Characterization and classification of neonatal seizures Neurology 1987371837-44

68

Guiacutea cliacutenica Manejo de crisis epileacutepticas en el Servicio de UrgenciasJoseacute Visoso-Franco1 Liliana Romero-Ocampo2 Joseacute A Santos-Zambrano3 Alberto Serrano-Gonzaacutelez4 y Elvira Castro-Martiacutenez51Hospital Regional de Especialidades ISSSTE Leoacuten Guanajuato 2Hospital Central Norte PEMEX y Hospital General de La Raza CMN Especialidades IMSS 3Instituto Nacional de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea 4Hospital Pediaacutetrico Legaria 5Hospital General Dr Manuel Gea Gonzaacutelez e Instituto Nacional de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea Ciudad de Meacutexico Meacutexico



Resumen

Esta guiacutea de epilepsia contiene niveles de evidencia y recomendaciones con base en el meacutetodo cientiacutefico y su principal funcioacuten es proporcionar al meacutedico que se encuentra en el Servicio de Urgencias un claro abordaje diagnoacutestico en el actuar frente al paciente ya sea nintildeo o adulto que acude con crisis epileacutepticas (CE) yo epilepsia El objetivo es unificar los crite-rios que garanticen la atencioacuten integral basada en la adecuada toma de decisiones beneficiando asiacute al paciente al llevar a cabo un anaacutelisis individualizado mediante la correcta anamnesis exploracioacuten fiacutesica y los estudios precisos de laboratorio e imagen lo que permitiraacute indicar las medidas cliacutenicas y farmacoloacutegicas pertinentes para la intervencioacuten oportuna evitando asiacute las complicaciones y en lo posible la recurrencia de las CE

Palabras clave Crisis epileacutepticas Epilepsia Tratamiento en servicio de urgencias

Clinical guideline Management of seizures in the emergency room

Abstract

This clinical guideline on epilepsy contains levels of evidence and recommendations based on the scientific method Its primary function is to provide emergency medicine physicians a clear diagnostic approach when they faced a pediatric or adult patient with epileptic seizures (ES) or epilepsy The objective is to unify criteria this will ensure integral health care based on adequate decision-making benefiting the patient through the individualized analysis of a correct anamnesis phy-sical examination precise indication of laboratory and image diagnostic tests that will allow the pertinent clinical and phar-macological treatment for opportune interventions avoiding complications and whenever possible the recurrence of the ES

Key words Seizures Epilepsy Treatment in the emergency room

Correspondencia Elvira Castro Martiacutenez

E-mail elviracastromyahoocommx






DOI 1024875RMNM19000053


69

J Visoso-Franco et al Manejo de CE en el Servicio de Urgencias

Introduccioacuten

La epilepsia es una de las enfermedades que maacutes afecta la calidad de vida de los pacientes debido a sus implicaciones neurobioloacutegicas psicoloacutegicas y sociales Las crisis epileacutepticas (CE) son una causa comuacuten de in-greso al Servicio de Urgencias (SU) y constituyen 1 milloacuten o un 1 de todas las visitas al SU El costo anual prehos-pitalario y en el SU se ha estimado en 1 billoacuten de doacutelares El enfoque de la atencioacuten al paciente con el uso de guiacuteas cliacutenicas intenta garantizar la asertividad en la mejora del diagnoacutestico y tratamiento de este padecimiento1-3

Las recomendaciones para la buacutesqueda cientiacutefica fueron la localizacioacuten selectiva de palabras clave en PubMed-MEDLINE Biblioteca Cochrane consulta de otras Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica (GPC) y recomenda-ciones de otras sociedades cientiacuteficas

Se determinoacute que las preguntas que responder son1 iquestQueacute datos cliacutenicos deben buscarse intencionadamente

en la anamnesis del paciente que acude con CE al SU2 iquestQueacute estudios de laboratorio deben ser realizados

en el paciente con una primera CE en el SU3 iquestEn queacute situaciones debe realizarse un electroence-

falograma (EEG) en el paciente con CE en el SU4 iquestEn queacute situaciones se debe realizar un estudio de

neuroimagen en el paciente que acude al SU por CE (tomografiacutea computarizada [TC] o resonancia magneacute-tica [RM] del enceacutefalo)

5 iquestEn queacute situaciones se debe iniciar tratamiento con faacutermaco antiepileacuteptico (FAE) ante una primera CE en el SU

iquestQueacute datos cliacutenicos deben buscarse intencionadamente en la anamnesis del paciente que acude con crisis epileacuteptica al Servicio de Urgencias

Recomendacioacuten (Figs 1-3) Grado de recomendacioacuten

Identificar los posibles factores precipitantes de crisis-Fiebre enfermedad sisteacutemica

concomitante o infeccioacuten-Historia de enfermedad neuroloacutegica previa-Trauma-Ingestioacuten de medicamentos o toacutexicos-Inmunizaciones recientes-O historia familiar de crisis epileacutepticas

DNICE 20124

RSolari 20115

El personal implicado en la valoracioacuten inicial de un paciente en el SU deberaacute identificar e interrogar-Afectacioacuten del estado de consciencia

DNICE 20124

RSAdE 20156

-Tipo y topografiacutea de actividad motora-Siacutentomas sensoriales-Siacutentomas autonoacutemicos-Siacutentomas psiacutequicos-Conducta preictal ictal y postictal

Es necesario para el diagnoacutestico adecuado obtener informacioacuten acerca de-Patologiacutea perinatal-Caracteriacutesticas del desarrollo

psicomotor-Problemas de aprendizaje-Otras enfermedades neuroloacutegicas o

psiquiaacutetricas

3NICE 20124

RSAdE 20156

Se recomienda realizar una exploracioacuten neuroloacutegica dirigida a la buacutesqueda de signos de-Hipertensioacuten intracraneal-Irritacioacuten meniacutengea-Deacuteficit neuroloacutegico focal u otra urgencia

neuroloacutegica

DNICE 20124

RSAdE 20156

iquestQueacute estudios de laboratorio deben ser realizados en el paciente con una primera crisis epileacuteptica en el Servicio de Urgencias


No se considera necesaria la realizacioacuten de estudios de laboratorio en el paciente que ha presentado una primera CE con recuperacioacuten total a menos que existan datos especiacuteficos que la justifiquen

3NICE 20124

RSAdE 20156

En todo paciente que presenta CE con deshidratacioacuten debido a voacutemito diarrea y deterioro progresivo o persistente del estado de consciencia se recomienda realizar-Biometriacutea hemaacutetica-Glucosa sodio y electroacutelitos seacutericos-Prueba de embarazo

DNICE 20124

RSAdE 20156

Se sugiere realizar PL a todo paciente que presente una primera CE y se tenga la sospecha de infeccioacuten del SNC hemorragia subaracnoidea con tomografiacutea craneal no diagnoacutestica pacientes con sospecha o infeccioacuten por VIH menores de 6 meses de edad

DNICE 20124

RSAdE 20156

No estaacute indicada la realizacioacuten de PL en pacientes que presentaron una primera CE y tuvieron recuperacioacuten total del estado basal

RSAdE 20156

Se recomienda individualizar cada caso al solicitar pruebas complementarias para el diagnoacutestico diferencial de eventos paroxiacutesticos no epileacutepticos

DNICE 20124

RSAdE 20156

Se sugiere realizar examen toxicoloacutegico en caso de sospecha de abuso de sustancias psicoactivas o exposicioacuten a toacutexicos especiacuteficos

DNICE 20124

RSAdE 20156

70


En pacientes con diagnoacutestico conocido de epilepsia tras una nueva CE no es necesario realizar ninguna prueba complementaria se sugiere uacutenicamente ante la sospecha de falla en la eficacia farmacoloacutegica intoxicacioacuten incumplimiento terapeacuteutico o cambio en el patroacuten de crisis

RSAdE 20156

CE crisis epileacuteptica PL puncioacuten lumbar SNC sistema nervioso central

iquestEn queacute situaciones debe realizarse un EEG en el paciente con crisis epileacuteptica en el Servicio de Urgencias


No existe evidencia de que un EEG de urgencia tenga implicacioacuten en el tratamiento inmediato por lo que se contemplan pocas indicaciones-Sospecha de estado epileacuteptico no

convulsivo o sutil-En el estudio del coma de causa

desconocida-Sospecha de encefalitis herpeacutetica

IVSAdE 20156

En los SU en pacientes sanos (nintildeos y adultos) con una primera CE y que retornan a su situacioacuten basal no estaacute indicada la realizacioacuten de EEG urgente de forma sistemaacutetica

RSAdE 20156

El EEG poscriacutetico en un SU es un estudio diagnoacutestico uacutetil para-Apoyar el diagnoacutestico de epilepsia-Determinar el tipo de epilepsia y de

siacutendrome epileacuteptico en funcioacuten de la cliacutenica y actividad ictal

-Valorar el riesgo de recurrencia de CE-Apoyar las decisiones terapeacuteuticas

2+SIGN 20157

3NICE 20124

RSAdE 20156

CE crisis epileacuteptica EEG electroencefalograma SU Servicio de Urgencias

iquestEn queacute situaciones se debe realizar un estudio de neuroimagen en el paciente que acude al Servicio de Urgencias por crisis epileacuteptica (TC o RM de enceacutefalo)


Se debe realizar TC de enceacutefalo en situaciones urgentes sin embargo su realizacioacuten no sustituye a la RM de enceacutefalo de forma programada

BSAdE 20156

En los SU en pacientes sanos (nintildeos y adultos) con una CE se puede considerar TC de enceacutefalo urgente si no es posible realizar una RM craneal en los primeros 3 diacuteas

RSAdE 20156

En el paciente con una primera CE se recomienda realizar un estudio de neuroimagen TC yo RM de enceacutefalo (primera eleccioacuten) en las siguientes situaciones-CE focales

BSAdE 20156

CNICE 20124

R

-Deacuteficit neuroloacutegico focal-Alteracioacuten persistente del estado mental-Traumatismo craneal reciente-Caacutencer-Sospecha de infeccioacuten por VIH

inmunosupresioacuten-Diaacutetesis hemorraacutegica-Menores de 2 antildeos de edad-Cefalea persistente-Signos meniacutengeos-Signos de hipertensioacuten intracraneana

Ghofrani 20138

Aprahamian et al 20149

Michoulas et al 201110

No es uacutetil realizar estudio de imagen en-Crisis febril simple-CE de ausencia-Certeza de CE de etiologiacutea metaboacutelica

RSAdE 20156

CE crisis epileacuteptica TC tomografiacutea computarizada RM resonancia magneacutetica SU Servicio de Urgencias

iquestEn queacute situaciones se debe iniciar tratamiento con faacutermaco antiepileacuteptico ante una primera crisis epileacuteptica en el Servicio de Urgencias


Al decidir el inicio del tratamiento con FAE despueacutes de una primera CE en un SU se recomienda considerar-La probabilidad de recurrencia-La eficacia y toxicidad de los

medicamentos

CNICE 20124

RBergey G 201611

Se recomienda que la prescripcioacuten de FAE despueacutes de la primera CE sea valorada por un profesional calificado y se individualice cada caso

ANICE 20124

RLeone et al 201612

CNICE 20124

RBergey 201611

Se recomienda el inicio de tratamiento antiepileacuteptico en pacientes que presenten factores de riesgo-Lesioacuten cerebral previa (crisis

sintomaacuteticas remotas)-CE focales-CE durante el suentildeo-Historia familiar de epilepsia-Examen neuroloacutegico anormal-Retraso psicomotor-Estado epileacuteptico-EEG anormal-Anormalidades en el estudio de imagen

CNICE 20124

RMichoulas et al 201110

RBergey 201611

RGhofrani 20138

RKrumholz et al 201513

Durante el inicio del tratamiento antiepileacuteptico se recomienda considerar el riesgo de empeoramiento de crisis-La fenitoiacutena agrava las crisis de

ausencia y miocloacutenicas-La carbamazepina y la oxcarbazepina

exacerban las crisis de ausencia miocloacutenicas y atoacutenicas

DNICE 20124

RSAdE 20156

CE crisis epileacuteptica EEG electroencefalograma FAE faacutermaco antiepileacuteptico

71


Figura 1 Algoritmo de manejo de crisis epileacuteptica (CE) en el Servicio de Urgencias (SU)

CE en el SU

CE no Provocada

CE sintomaacutetica aguda

CE en pacientecon diagnoacutestico

previo de epilepsia

Estado epileacuteptico

Fig 2 Fig 3 Fig 4Revisar guiacutea de estado epileacuteptico

Figura 2 Crisis epileacuteptica no provocadaCE crisis epileacuteptica EEG electroencefalograma FAE faacutermaco antiepileacuteptico RM resonancia magneacutetica TC tomografiacutea computarizada

Diagnoacutestico de CE no provocada

Evento paroxiacutestico no epileacutepticoSiacute No

Se sugiere apoyo diagnoacutestico con EEG yo

viacutedeo-EEG

Si existe duda referirlo al especialista (PsiquiatriacuteaNeurologiacutea)

CE confirmada

Valorar el riesgo de recurrencia de CE1 Historia familiar de epilepsia2 Alteracioacuten neuroloacutegica en la exploracioacuten fiacutesica3 EEG anormal 4 Lesiones en TC o RM de enceacutefalo5 CE focales6 CE durante el suentildeo7 Siacutendrome epileacuteptico

Iniciar FAE de acuerdo al perfil individual del paciente

72


Figura 3 Crisis epileacuteptica sintomaacutetica aguda (provocada)Ca calcio CE crisis epileacuteptica Mg magnesio Na sodio RM resonancia magneacutetica TC tomografiacutea computarizada

Causas de CE Estudios complementarios

Enfermedad sisteacutemicaminus Insuficiencia renal agudaminus Insuficiencia hepaacutetica agudaminus Sepsis

Laboratoriosminus Quiacutemica sanguiacuteneaminus Pruebas de funcioacuten hepaacuteticaminus Biometriacutea hemaacutetica

Neuroinfeccioacuten Puncioacuten lumbarEnfermedad vascular cerebral minus Hemorraacutegicaminus Isqueacutemica

TC de enceacutefalo

Traumatismocraneoencefaacutelico TC de enceacutefalo

Sospecha de intoxicacioacutenabstinenciadrogasfaacutermacos

Pruebas toxicoloacutegicas

Metaboacutelica

minus Glucosa lt 36 o gt 450 mgdl con cetoacidosisminus Na lt 115 mgdlminus Ca lt 5 mgdlminus Mg lt 08 mgdlminus Cr gt 10 mg

Neoplasia del enceacutefalo Estudio de imagen (TC o RM de enceacutefalo)

Tratar la causa subyacente y valorar riesgo de recurrencia

de CE

Diagnoacutestico de CE sintomaacutetica

aguda (provocada)

Financiamiento

La presente investigacioacuten no ha recibido ayudas especiacuteficas provenientes de agencias del sector puacutebli-co sector comercial o entidades sin aacutenimo de lucro



73


Bibliografiacutea 1 Mercadeacute Cerdagrave JM Toledo Argani M Mauri Llerda JA Loacutepez Gonzaacutelez FJ

Salas Puig X Sancho Rieger J Guiacutea oficial de la sociedad espantildeola de neurologiacutea de praacutectica cliacutenica en epilepsia Neurologiacutea 201631121-9

2 Pallin DJ Goldstein JN Moussally JS Pelletier AJ Green AR Camargo CA Jr Seizure visits in US emergency departments epidemio-logy and potential disparities in care Int J Emerg Med 2008197-105

3 Martindale JL Goldstein JN Pallin DJ Emergency department seizure epidemiology Emerg Med Clin North Am 20112915-27

4 National Clinical Guideline Centre (UK) The Epilepsies The Diagnosis and Management of the Epilepsies in Adults and Children in Primary and Se-condary Care Pharmacological Update of Clinical Guideline 20 London Royal College of Physicians (UK) (NICE Clinical Guidelines No 137) 2012

5 Solari BF Crisis epileacutepticas en la poblacioacuten infantil Rev Med Clin Con-des 201122647-54

6 Sociedad Andaluza de Epilepsia Guiacutea Andaluza de Epilepsia Barcelona Sociedad Andaluza de Epilepsia 2015

7 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Diagnosis and

Management of Epilepsy in Adults Edinburgh Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2015

8 Ghofrani M Approach to the first unprovoked seizure-PART I Iran J Child Neurol 201371-5

9 Aprahamian N Harper MB Prabhu SP Monuteaux MC Sadiq Z Torres A et al Pediatric first time non-febrile seizure with focal manifes-tations is emergent imaging indicated Seizure 201423740-5

10 Michoulas A Farrell K Connolly M Approach to a child with a first afebrile seizure BCMJ 201153274-7

11 Bergey GK Management of a first seizure Continuum (Minneap Minn) 20162238-50

12 Leone MA Giussani G Nolan SJ Marson AG Beghi E Immediate an-tiepileptic drug treatment versus placebo deferred or no treatment for first unprovoked seizure Cochrane Database Syst Rev 20165CD007144

13 Krumholz A Wiebe S Gronseth GS Gloss DS Sanchez AM Kabir AA et al Evidence-Based Guideline Management of an Unprovoked First Seizure in Adults Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy So-ciety Epilepsy Curr 201515144-52

Algoritmo Manejo de crisis epileacuteptica en la sala de emergencias

CE en paciente con diagnoacutestico previo de epilepsia

CE de presentacioacuten

habitualNo Siacute

Realizar nuevos estudiosndash Glucosa sodiondash TC de enceacutefalo

Valorar necesidad de ingreso hospitalario

Identificar factores desencadenantes de descontrolminus Falta de apego al FAEminus Suspensioacuten de la ingesta del FAE por efectos adversosminus Interaccioacuten con otros FAE u otros faacutermacosminus Dosis insuficientes de FAEminus Alteracioacuten en la higiene de suentildeominus Identificar infeccioacuten minus Ingesta de alcohol u otro toacutexico

Corregir factores desencadenantes de descontrol

Ajustar yo cambiar tratamiento con FAE

Seguimiento por consulta externa

74

Guiacutea cliacutenica Manejo de la primera crisis epileacuteptica no provocada en adultos y nintildeosJoseacute A Gien-Loacutepez1 Raymundo A Cuevas-Escalante2 Enrique Garciacutea-Cuevas3 Mariacutea R Maacuterquez-Estudillo4 Blanca E Villasentildeor-Anguiano5 Rauacutel Leal-Cantuacute6 y Ramoacuten E Jimeacutenez-Arredondo7

1Hospital Regional Nordm1 IMSS Meacuterida Yucataacuten 2Hospital Infantil de Tlaxcala Tlaxcala 3Hospital General Acapulco Guerrero 4Hospital Regional de Puebla ISSSTE Puebla 5Hospital General de Zona Nordm1 Colima 6Hospital Civil Dr Miguel Silva Morelia Michoacaacuten 7Hospital General de Zona Nordm1 Luis Ernesto Miramontes Caacuterdenas IMSS Tepic Nayarit Meacutexico



Resumen

Las crisis epileacutepticas no provocadas representan un reto en la consulta de neurologiacutea La identificacioacuten de la primera crisis no provocada debe ser el primer paso para el adecuado tratamiento Para ello existen diferentes herramientas paracliacutenicas que ayudan al diagnoacutestico y establecen porcentajes de riesgo de segunda crisis o presencia de epilepsia asiacute como los factores de recurrencia de una crisis epileacuteptica no provocada de primera vez Igualmente se abordan las indicaciones de tratamiento farmacoloacutegico para la primera crisis epileacuteptica no provocada y avanzamos hacia las indicaciones de referencia al siguiente nivel de atencioacuten meacutedica Un componente importante del manejo despueacutes de la primera crisis no provocada son las recomendaciones a pacientes o familia despueacutes de la primera crisis epileacuteptica de primera vez que de igual mane-ra se aborda en esta seccioacuten Esta guiacutea mexicana se elaboroacute tomando en cuenta los recursos de nuestros hospitales para herramientas diagnoacutesticas en medio puacuteblico y privado

Palabras clave Epilepsia Epilepsia no provocada Guiacutea

Clinical guideline Management of first unprovoked seizure in adults and children

Abstract

Unprovoked seizures represent a challenge in the neurology office consult Proper identification of the first unprovoked sei-zure must be the first step of the adequate treatment and for this there are different diagnostic tools that help in the establi-shment of percentage risk of a second seizure or the presence of epilepsy as well as recurrence factors for a first time unprovoked seizure Likewise indication for pharmacological treatment for the first unprovoked seizure is described and we move forward to the reference to the next level of medical attention One important component of the management after the first unprovoked crisis are the nonmedical recommendations to the patient and family after the first unprovoked seizure This Mexican Guideline was elaborated accounting the resources available of our hospitals and the diagnostic tools in both public and private hospitals

Key words Epilepsy Unprovoked epilepsy Guide

Correspondencia Jose Antonio Gien-Loacutepez

E-mail neurologiameridagmailcom






DOI 1024875RMNM19000054


75

JA Gien-Loacutepez et al Primera CE no provocada

Introduccioacuten

Esta guiacutea cliacutenica estaacute desarrollada basaacutendose en preguntas de investigacioacuten bajo la metodologiacutea PICO donde se realizan los planteamientos de una pregunta con su respuesta correspondiente y al final se esta-blecen niveles de evidencia que proporcionan una orientacioacuten especiacutefica sobre las recomendaciones in-ternacionales respecto al tema buscando con esto que se conozcan y apliquen los mismos criterios en el ma-nejo de la primera crisis epileacuteptica no provocada en nintildeos y adultos El objetivo final de esta guiacutea es ayudar a resolver las preguntas iniciales que se hace el pro-fesional de salud al entrar en contacto con una persona que ha padecido una crisis epileacuteptica (CE) y poder decidir con base en la mejor evidencia disponible

iquestCuaacuteles son las caracteriacutesticas de las crisis epileacutepticas sintomaacuteticas agudas y las crisis epileacutepticas no provocadas

Se le llama CE sintomaacutetica aguda provocada o reac-tiva a la que se presenta durante una enfermedad que disminuye temporalmente el umbral para desarrollar CE A este tipo de crisis no se la considera epilepsia1

El tiempo que debe transcurrir entre la lesioacuten y la CE para considerarla como provocada (CEP) es de 7 diacuteas en los siguientes trastornos traumatismo craneoence-faacutelico (TCE) cirugiacutea de enceacutefalo enfermedad vascular cerebral (EVC) anoxia cerebral y en los pacientes con infecciones del sistema nervioso central (SNC) en tiem-po que persista la fase aguda de 24 horas desde que se presentoacute la CE para aquellos pacientes con altera-ciones metaboacutelicas y de 7 a 48 horas en los pacientes con abstinencia desde la uacuteltima ingesta de alcohol2

Se considera una CE no provocada (CENP) a aquella en la que hay el riesgo de sufrir CE sin el factor tem-poral o de reversibilidad que disminuya el umbral para presentar una CE3 El diagnoacutestico de CE y epilepsia estaacute basado en la historia cliacutenica la informacioacuten que se obtiene durante el interrogatorio ya sea directo cuando el paciente conserva la conciencia y puede describir sus crisis o de forma indirecta cuando la in-formacioacuten es proporcionada por un testigo presencial de la CE Es importante obtener una historia cliacutenica detallada la informacioacuten obtenida nos permite consi-derar en primer lugar si el evento es una CE clasificar el tipo de CE y hacer el diagnoacutestico diferencial entre CE y crisis no epileacuteptica (CnoE) psicoacutegena siacutencope o migrantildea entre otras4 Siempre se ha considerado la historia cliacutenica como la piedra angular del estudio de

cualquier enfermedad y esto no es la excepcioacuten en los pacientes con CE y epilepsia5

iquestCuaacuteles son los factores de riesgo precipitantes despueacutes de una primera crisis epileacuteptica no provocada

En una revisioacuten sistemaacutetica realizada en el 2015 de 10 estudios aleatorizados de una primera CE en pa-cientes tratados y no tratados se mostroacute una recurren-cia temprana a los 2 antildeos del 21 al 45 en especial en el primer antildeo6 Ciertas caracteriacutesticas cliacutenicas pue-den determinar la recurrencia de las crisis en este estudio se muestra que la mayoriacutea de los pacientes que tienen una CENP estaacuten entre los 16-60 antildeos lo que implicariacutea que antes y despueacutes tienen un riesgo mayor de recurrencia de 21 (intervalo de confianza del 95 [IC 95] 10-43) con una historia familiar positiva antecedentes de crisis febriles primera crisis prolongada sospecha inicial de epilepsia y crisis noc-turnas del primer al cuarto antildeo en comparacioacuten con las crisis en el paciente despierto etiologiacutea conocida y examen fiacutesico anormal7 El electroencefalograma (EEG) paroxiacutestico lesioacuten estructural en la RME la pro-lactina es un marcador altamente especiacutefico y poco sensible elevaacutendose por arriba de 36 ngml es alta-mente sugestivo de CE pero debe medirse entre 20 mi-nutos a 4 horas despueacutes de la CE la puncioacuten lumbar es uacutetil cuando se sospecha neuroinfeccioacuten8

Evidencia Nivel Grado

Un dantildeo en el cerebro un EEG epileptiforme una imagen del cerebro anormal y crisis nocturnas son factores que incrementan el grado de recurrencia y ayudan en la toma de decisioacuten de inicio de tratamiento

1 A

iquestQueacute estudios de gabinete son de utilidad diagnoacutestica y pronoacutestica en la crisis epileacuteptica no provocada de primera vez

Electroencefalograma

La evidencia muestra que a todos los pacientes con una primera CENP se les debe realizar un EEG los datos obtenidos nos sirven de apoyo en el diagnoacutestico para clasificar el tipo de CE y para determinar en al-gunos casos la etiologiacutea o para el diagnoacutestico diferen-cial con CnoE8 Tambieacuten nos apoya para la eleccioacuten del faacutermaco antiepileacuteptico (FAE) cuando esteacute indicado seguacuten el resultado del estudio No obstante se debe tomar en cuenta que el resultado anormal de un EEG

76


sin manifestaciones cliacutenicas no se considera epilepsia y que al contrario un paciente con epilepsia puede tener un EEG normal9

En un metaanaacutelisis de 16 estudios resultaron indica-dores de recurrencia las alteraciones epileptiformes presentes en el EEG en pacientes con una primera CENP (20 IC 95 16-26) Si en el EEG teniacutea alte-raciones no epileptiformes se presentoacute recurrencia pero sin significacioacuten estadiacutestica10 Los registros que se realizan en el transcurso de las primeras 24 horas despueacutes de una primera CENP aumentan la probabili-dad de detectar descargas epileacutepticas interictales (DEI) Estas DEI son maacutes frecuentes en las epilepsias temporales que en las extratemporales11 y aumentan el riesgo de recurrencia

El estudio de EEG debe ser realizado e interpretado por personal capacitado con una duracioacuten miacutenima de 20 minutos sin artefactos con hiperventilacioacuten Las guiacuteas actuales sugieren que el EEG es un estudio ne-cesario en la evaluacioacuten y determinacioacuten del tratamien-to despueacutes de una primera CE6 el EEG es el estudio maacutes utilizado en el diagnoacutestico de epilepsia Un EEG con anormalidades epileptiformes se asocioacute con un aumento relativo de la tasa de recidiva de las CE en comparacioacuten con un EEG normal12 Los datos obtenidos de la literatura reportan un riesgo de recurrencia de al menos un 60 despueacutes de una primera crisis en aque-llos pacientes con un estudio de EEG anormal con descargas epileptiformes Con esta probabilidad de re-currencia una primera crisis se considerariacutea como epi-lepsia de acuerdo con la nueva definicioacuten propuesta por la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) 2017 La probabilidad de encontrar una anormalidad en el EEG es mayor cuando se realizan varios estudios de un 39 en el primero se incrementa a un 68 despueacutes de tres13 las descargas epileptiformes en un paciente con una primera CENP tienen un 77 de recurrencia y un 47 si el EEG es normal Estas descargas se detectan mejor si los estudios de EEG se realizan den-tro de las 12 horas posteriores a la CE14 El tiempo recomendado en que debe realizarse un EEG en pa-cientes con una CENP es en las primeras 72 horas y de acuerdo con la ILAE dentro de las primeras 24 horas despueacutes de la CE15 Si el estudio de EEG es normal se recomienda realizar estudios posteriores en suentildeo con privacioacuten de suentildeo con fotoestimulacioacuten y repetidos13-15 Un EEG ordinario normal no excluye la presencia de una CE Otros estudios reportan que EEG realizados en las primeras 6 horas despueacutes de la CE revelan la presencia de descargas epileptiformes en un 67 de 6 a 12 horas en un 52 de 12 a 24 horas en

un 24 de 24 a 48 horas en un 25 de 48 a 72 horas en un 22 y de 72 a 96 horas en un 1814 Como se observa en los datos anteriores las alteraciones obte-nidas en el EEG en pacientes con una primera CENP detectan mejor las anormalidades epileptiformes si se realiza en forma temprana y su efectividad se reduce gradualmente con registros posteriores16 La American Academy of Neurology (AAN) (2007) cita un plazo de tiempo para realizar un EEG de 48 horas despueacutes de la CE y hasta un promedio de 15 diacuteas14

Los registros de un EEG obtenidos en el paciente con supresioacuten de suentildeo mejoran la sensibilidad y es-pecificidad en el diagnoacutestico de epilepsia El suentildeo inducido por supresioacuten de suentildeo parece ser maacutes pro-bable que provoque descargas epileptiformes que el suentildeo natural17 La recurrencia despueacutes de una prime-ra CE en la cual se aprecien anormalidades epilepti-formes en el EEG fue de un 732 si el estudio es normal en un 32811 y si el EEG es anormal con grafoelementos epileptiformes esto es un factor de re-currencia La recurrencia en los pacientes con descar-gas epileptiformes generalizadas fue del 688 y para las focales del 7514 La recomendacioacuten de la AAN y de la American Epilepsy Society (AES) cuando un EEG tiene anormalidades epileptiformes en pacientes con una primera CENP tiene un nivel A6

Imagen cerebral

La tomografiacutea computarizada (TC) de craacuteneo se rea-liza en situaciones de urgencia en un paciente con una primera CE se indica para determinar si el paciente tiene una lesioacuten cerebral que sea la causa que origina la CE esta lesioacuten puede ser una EVC o un TCE La TC tambieacuten se realiza cuando en la exploracioacuten se demuestra un deacuteficit neuroloacutegico focal o un estado de alerta alterado prolongado en las CE focales y en pa-cientes que presenten fiebre o datos que sugieran una infeccioacuten del SNC Hay que tomar en cuenta que la RME detecta maacutes alteraciones que una TC y si no es necesario realizar un estudio de imagen cerebral de urgencia se prefiere realizar la RM12

Los estudios de neuroimagen son necesarios para predecir la probabilidad de recurrencia despueacutes de una primera CENP6 Estaacuten indicados para el fin de tratar de identificar la etiologiacutea de las CE Las ventajas de la TC son su disponibilidad la rapidez con que se realiza el estudio y que los resultados que se obtienen nos orientan para decidir queacute pacientes requieren atencioacuten meacutedica inmediata sobre todo en los Servicios de Ur-gencia12 Los estudios de neuroimagen tienen un valor

77


importante en los pacientes con epilepsia Hay datos en la literatura que reportan cifras de recurrencia a un antildeo despueacutes de una primera crisis del 59 (IC 95 54-65) si los pacientes teniacutean una lesioacuten epileptoacutege-na en la TC o la RM encefaacutelicas y de un 44 (IC 95 41-48) para aquellos pacientes en quienes estos es-tudios no mostraban lesioacuten (p = 0001)12

La recurrencia de CENP a un antildeo en pacientes que presentaban una lesioacuten epileptoacutegena uacutenicamente en la RM fue del 67 y si no presentaban lesioacuten de un 50 La RM es superior a la TC en detectar anormalidades epileptoacutegenas13 En los pacientes con una primera CENP debe preferirse realizar una RM si hay disponi-bilidad Es recomendable que los estudios de neuroi-magen sean realizados con protocolo para epilepsia e interpretados por meacutedicos neurorradioacutelogos

Evidencias Nivel

Despueacutes de una exploracioacuten fiacutesica e historia cliacutenica cuidadosa en un nintildeo o adulto con una primera CENP se requiere al menos dos procedimientos diagnoacutesticos estudio de neuroimagen (TCRM) y EEG

Clase I13

Clase I CII14

El EEG estaacutendar es un estudio uacutetil para el diagnoacutestico de la primera CENP

Clase III15

Clase I16

El EEG con presencia de descargas epileptogeacutenicas es el mejor predictor de recurrencias de una primera CENP asociado con una exploracioacuten neuroloacutegica anormal y la etiologiacutea

Clase I16

Clase III13

El EEG ayuda para diferenciar entra una CE de otros eventos que no son de origen epileacuteptico

Clase I16

El EEG ordinario no evidencia alteraciones el EEG prolongado es uacutetil para el diagnoacutestico de una primera CENP

Clase II4

El VEEG es un estudio uacutetil para el diagnoacutestico de una primera CENP predice una recurrencia del 46 a 12 meses y del 51 a 24 meses

Clase III4

El estudio de TC es uacutetil para el diagnoacutestico de la primera CENP

Clase I16

La lesiones focales en TC son maacutes comuacutenmente encontradas en adultos (18 a 34) que en nintildeos (0 a 12) con excepcioacuten de los menores a 6 meses donde se encuentran alteraciones en un 55 y en adultos con VIH hasta en 28

Clase I16

Clase I14

Las alteraciones en la exploracioacuten neuroloacutegica edad menor a 6 meses trauma craneal cerrado revisioacuten reciente de una VDVP sospecha de tumores cerebrales siacutendromes neurocutaacuteneos e inicio focal de las crisis historia de abuso de alcohol cisticercosis y crisis de duracioacuten mayor a 15 minutos predicen alteraciones en la TC

Clase I14

La RME es superior a la TC para establecer el diagnoacutestico de una lesioacuten epileptogeacutenica

Clase I14

La RME es la modalidad de diagnoacutestico preferida junto con el EEG en nintildeos que se presentan con una primera crisis no febril

Clase I16

El riesgo de recurrencia de una CENP se incrementa en 216 (CI 95 144‑451) si se encuentran alteraciones epileptogeacutenicas en el EEG y en un estudio de neuroimagen anormal en un 21 (CI 95 109‑544)

Clase I6

Recomendaciones Grado

Se deberaacute considerar el EEG estaacutendar como un estudio uacutetil para el diagnoacutestico de una PCENP ya que localiza anormalidades de origen epileacuteptico en un 12‑27 y si se considera privacioacuten del suentildeo estas incrementan a un 58

Nivel B

El EEG convencional realizado las primeras 24 horas detecta anormalidades epileptogeacutenicas de un 34 a un 51

Nivel B

El EEG convencional detecta riesgo de recurrencia en una PCENP en igual frecuencia que el VEEG

Nivel B

El estudio de RM con un protocolo de adquisicioacuten estandarizado detecta en un 23 de los casos lesiones epileptogeacutenicas que no se identifican en una TC craneal

Nivel B

iquestCuaacuteles son los factores para recurrencia en crisis epileacuteptica no provocada de primera vez

La AAN ha descrito cuatro factores que dan una mayor recurrencia el EEG con anormalidades epi-leptiformes un insulto cerebral como EVC o TCE una anormalidad nueva en imagen cerebral y una crisis nocturna18 Despueacutes de que el paciente sufre una segunda crisis tiene un 60 de probabilidades de recurrencia a primer antildeo y un 70 el segundo antildeo18

Si la crisis es de etiologiacutea geneacutetica y el paciente tiene un hermano con crisis el riesgo de recurrencia es del 29 Si la crisis es idiopaacutetica con punta onda en EEG el riesgo se incrementa a un 5019 En nintildeos la recu-rrencia a 5 antildeos de la primera crisis es del 4320 La presencia de anormalidades en el EEG es mayor al 50 llegando hasta un 6519

Un adulto con descargas epileptiformes en un EEG ordinario despueacutes de una CNP tiene un 77 de pro-babilidad de una segunda crisis mientras en un nintildeo la probabilidad es del 6621 En nintildeos cuya primera crisis ocurrioacute durante el suentildeo se demostroacute que hay un 75 de probabilidad de recurrencia a los 2 antildeos com-parado con un 49 en los que no22

78


iquestCuaacuteles son las indicaciones de tratamiento farmacoloacutegico

Existe mucha controversia auacuten en la actualidad sobre si tratar o no una primera CENP Generalmente se acepta que de la segunda CENP en adelante deberiacutea ser tratada con FAE ya que el riesgo de recurrencia es mayor (57 en un antildeo 73 durante 4 antildeos)23 En un estudio realiza-do por la ANN y la AES basado en 10 estudios nivel A determinaron que el riesgo de recurrencia de crisis en un adulto con una primera CENP estaacute en un rango del 21 al 45 en los primeros 2 antildeos el riesgo acumulativo fue del 32 despueacutes de un antildeo y del 46 durante 5 antildeos14 En el estudio MESS (Multicenter Epilepsy and Single Seizures) concluyen que el grado de recurrencia de la primera CENP era del 39 a 2 antildeos y del 51 a 5 antildeos2

La probabilidad de que se presente una uacutenica CE es del 8-10 y del 3 de desarrollar una epilepsia siendo la incidencia de 61100000 personas por antildeo lo que da un estimado de 4 millones de individuos cada antildeo que van a tener una experiencia de una primera CENP la cual puede ser focal o generalizada1 ya que aproxi-madamente el 30 de los episodios paroxiacutesticos se diagnostican inapropiadamente1

Para iniciar el tratamiento es importante ver si en realidad es una primera CENP ya que existe la posibi-lidad de que en realidad no lo sea524 el grado de certeza en el diagnoacutestico se realiza con una buena anamnesis asiacute como un examen fiacutesico y neuroloacutegico junto con paracliacutenicos haciendo eacutenfasis en los puntos de importancia para una semiologiacutea de las crisis sos-pechando que siacute fue una crisis epileacuteptica para poder realizar los diagnoacutesticos diferenciales o la sospecha de probable epilepsia ver si es CEP o CENP utilizando los criterios de la definicioacuten de epilepsia investigar y clasi-ficar el tipo de crisis asiacute como el riesgo de recurrencia si es bajo se limita a la observacioacuten y estudios comple-mentarios si es moderado o alto iniciar terapia antiepi-leacuteptica325 siendo esto difiacutecil ya que en el momento de la CE puede estar solo por lo que se necesita que sean realizados estudios de laboratorio y gabinete siendo necesaria la realizacioacuten de un EEG tan pronto como sea posible ya que su utilidad es mucho mayor en las siguientes 24 horas despueacutes de presentar la crisis26 si se piensa en el comienzo de epilepsia11 en pacientes con crisis subcliacutenicas menos del 50 son detectados por EEG ordinario de 30 minutos pero esto se ve in-crementado al 90 si se realiza un monitoreo continuo de 24 a 36 horas27 Es aceptado que al inicio de una CENP en el Servicio de Urgencias se realice una TC de craacuteneo24 para posteriormente realizar una RME a

excepcioacuten de que la TC haya demostrado una patologiacutea importante o que se tenga que sedar al paciente

Otros estudios como la prolactina en suero no se recomiendan para el diagnoacutestico de epilepsia sin em-bargo se debe practicar electroacutelitos en plasma glucosa calcio para identificar causas potenciales o cualquier comorbilidad24 electrocardiograma en caso de diagnoacutes-tico incierto o referirlo al cardioacutelogo Evaluacioacuten neurop-sicoloacutegica cuando se observan en la RM alteraciones importantes en aacutereas cognitivas o su declive Se debe tomar en cuenta para el inicio del tratamiento meacutedico el grado de certeza asiacute como la alteracioacuten de la explo-racioacuten neuroloacutegica antecedentes familiares los estu-dios de laboratorio imagenologiacutea electroencefalografiacutea efectos secundarios de los FAE indicados para el tipo de crisis calidad de vida y costo del tratamiento

El tratamiento de una primera CENP reduce el riesgo a corto plazo de recurrencia no asiacute el pronoacutestico a largo plazo3 teniendo en cuenta la importancia de los efectos secundarios de los FAE sobre la recurrencia de crisis si el riesgo es bajo3- 5242627 siendo que la posibilidad de recurrencia es mayor en los primeros 3 a 6 meses

Evidencias Nivel Grado

No se debe dar tratamiento inicial despueacutes de una primera crisis con la excepcioacuten de si el grado de recurrencia es alto o situaciones especiales

1 A

Iniciar tratamiento farmacoloacutegico solo si el diagnoacutestico de epilepsia se confirma

1 A

La decisioacuten de iniciar tratamiento debe ser tomada por el meacutedico en unioacuten con el paciente o cuidador exponiendo los grados de recurrencia efectos secundarios y calidad de vida

1 B

La cliacutenica sigue siendo la piedra angular en el diagnoacutestico de CE

1 B

El EEG es uacutetil para tomar la decisioacuten de iniciar tratamiento

1 B

Los estudios de gabinete TC de craacuteneo y RM son necesarios ante un paciente con una uacutenica CE

1 A

El tratamiento de la primera crisis no provocada disminuye el riesgo de recaiacutedas pero no afecta el pronoacutestico de epilepsia a largo plazo

1 B

iquestCuaacuteles son las indicaciones de referencia para una crisis epileacuteptica no provocada de primera vez

Todo paciente con una primera CENP debe ser evaluado por un especialista en neurologiacutea28 En caso de existir duda con respecto al tipo de CEP o con evidencia cliacutenica de ser

79


secundaria a una lesioacuten cerebral ya sea tumor hemorragia o infeccioacuten (cisticercosis toxoplasmosis tuberculosis) el paciente debe de ser referido a un segundo o tercer nivel de atencioacuten de acuerdo con la infraestructura de la regioacuten29 El paciente que inicia con estado epileacuteptico como primera crisis debe ser manejado en un centro especializado y referido en cuanto las condiciones vitales sean cubiertas El estado epileacuteptico se presenta en un 6 a 7 de las pri-meras crisis reportadas en series largas3031

La etiologiacutea encontrada para una CEP fue de ictus en un 347 lesioacuten traumaacutetica cerebral en un 347 e infeccioacuten del SNC en un 306 La etiologiacutea de la primera CENP fue de EVC en un 682 TCE en un 250 e infeccioacuten del SNC en un 6832

Por otro lado la evaluacioacuten de los simuladores de crisis es importante siendo en series el maacutes comuacuten el siacutencope reflejo en un 74 y las crisis psicoacutegenas en un 1633 Los datos sintomaacuteticos maacutes comunes de referencia a sitio de atencioacuten secundaria o terciaria es una manifestacioacuten neuroloacutegica acompantildeante como por ejemplo cefalea inmediatamente despueacutes de la crisis29

La mortalidad a 30 diacuteas de la primera CEP fue del 214 (CI 95 169-269) comparada con la primera CENP con un 34 (CI 95 14-79) (p lt 0001)32

Se ha sugerido que en sitios donde un especialista en neurologiacutea no pueda evaluar se realice una evalua-cioacuten viacutea remota utilizando llamada telefoacutenica o videoconferencia2 Esto sucede maacutes comuacutenmente en especialidades con baja disponibilidad como neurologiacutea pediaacutetrica33 Toda referencia a tercer nivel debe contar con historia cliacutenica completa con medicamentos y datos semioloacutegicos que puedan ayudar a definir la clasifica-cioacuten de la crisis y el estudio dirigido de estas ante ello29


Todo paciente con una primera crisis debe ser atendido por un segundo nivel de atencioacuten

R‑PPE

Evidencias Nivel

Los criterios para hospitalizacioacuten de un paciente con primera CENP son- Edad menor de un antildeo (afebril)- CE febril atiacutepica o compleja- Estado postictal prolongado- Estado epileacuteptico de inicio- Signos meniacutengeos- Nuevo deacuteficit neuroloacutegico que no existiacutea previamente

Clase III

Bibliografiacutea 1 Martiacutenez-Juaacuterez IE Moreno J Ladino LD Castro N Hernaacutendez-Vanegas L

Burneo JG et al Diagnoacutestico y tratamiento de la crisis epileacuteptica uacutenica no provocada Rev Neurol 201663165-75

2 Sociedad Andaluza de Epilepsia Guiacutea Andaluza de Epilepsia 2015 Diagnoacutestico y tratamiento de la epilepsia en nintildeos y adultos Barcelona Viguera Editores 2015

3 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Diagnoacutestico y Tratamiento de la Epilepsia en el Adulto en el Primer y Segundo Nivel de Atencioacuten Actualizacioacuten 2015

4 Tao JX Davis AM Management of an unprovoked first seizure in adults JAMA 20163161590-1

5 Pohlmann-Eden B Beghi E Camfield C Camfield P The first seizure and its management in adults and children BMJ 2006332339-42

6 Krumholz A Wiebe S Gronseth GS Gloss DS Sanchez AM Kabir AA et al Evidence-based guideline management of an unprovoked first seizure in adults report of the guideline development subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society Neurology 2015841705-13

7 Angus-Leppan H First seizures in adults BMJ 2014348g2470 8 Rosenow F Klein KM Hamer HM Non-invasive EEG evaluation in

epilepsy diagnosis Expert Rev Neurother 201515425-44 9 Britton JW Frey LC Hopp JL Korb P Koubeissi MZ Lievens WE et al

Electroencephalography (EEG) an introductory text and atlas of normal and abnormal findings in adults children and infants Chicago American Epilepsy Society 2016

10 Berg AT Shinnar S The risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure a quantitative review Neurology 199141965-72

11 Chen T Si Y Chen D Zhu L Xu D Chen S et al The value of 24-hour video-EEG in evaluating recurrence risk following a first unprovoked seizure a prospective study Seizure 20164046-51

12 Ho K Lawn N Bynevelt M Lee J Dunne J Neuroimaging of first-ever seizure contribution of MRI if CT is normal Neurol Clin Pract 20133398-403

13 Sofat P Teter B Kavak KS Gupta R Li P Time interval providing highest yield for initial EEG in patients with new onset seizures Epilepsy Res 2016127229-32

14 Askamp J van Putten MJ Diagnostic decision-making after a first and recurrent seizure in adults Seizure 201322507-11

15 Gavvala JR Schuele SU New-onset seizure in adults and adolescents a review JAMA 20163162657-68

16 Giorgi FS Guida M Caciagli L Maestri M Carnicelli L Bonanni E et al What is the role for EEG after sleep deprivation in the diagnosis of epilepsy Issues controversies and future directions Neurosci Biobehav Rev 201447533-48

17 Fisher RS Acevedo C Arzimanoglou A Bogacz A Cross JH Elger CE et al Appendix A summary of evidence-based guideline for clinicians management of an unprovoked first seizure in adults Continuum (Min-neap Minn) 201622281-2

18 Rizvi S Ladino LD Hernandez-Ronquillo L Tellez-Zenteno JF Epide-miology of early stages of epilepsy risk of seizure recurrence after a first seizure Seizure 20174946-53

19 Shinnar S Berg AT Moshe SL OrsquoDell C Alemany M Newstein D et al The risk of seizure recurrence after a first unprovoked afebrile seizure in childhood an extended follow-up Pediatrics 199698216-25

20 Bouma HK Labos C Gore GC Wolfson C Keezer MR The diagnostic accuracy of routine electroencephalography after a first unprovoked sei-zure Eur J Neurol 201623455-63

21 Ramos Lizana J Cassinello Garciaacute E Carrasco Marina LL Vaacutezquez Loacutepez M Martiacuten Gonzaacutelez M Muntildeoz Hoyos A Seizure recurrence after a first unpro-voked seizure in childhood a prospective study Epilepsia 2000411005-13

22 Brown JW Lawn ND Lee J Dunne JW When is it safe to return to driving following first-ever seizure J Neurol Neurosurg Psychiatry 20158660-4

23 National Institute for Health and Clinical Excellence NICE Clinical Gui-deline 137 The Epilepsies The Diagnosis and Management of the Epi-lepsies in Adults and Children in Primary and Secondary Care Londres Royal College of Physicians (UK) 2012


25 Gloss DS Krumholz A Managing an unprovoked first seizure in adults CNS Drugs 201630179-83

26 Guiacutea de Practica Cliacutenica IMSS Diagnoacutestico y tratamiento de la primera crisis convulsiva en nintildeas nintildeos y adolescentes primero y segundo nivel de atencioacuten Meacutexico Sistema Nacional de Salud 2017

27 Wilmshurst JM Gaillard WD Vinayan KP Tsuchida TN Plouin P Van Bogaert P et al Summary of recommendations for the management of infantile seizures task force report for the ILAE commission of pediatrics Epilepsia 2015561185-97

28 Arkilo D Griesemer D Padulsky K Lam D Wang S Hyder D et al Urgent referrals for seizure evaluation to a tertiary care neurology center a pilot study J Child Neurol 201227885-7

29 Huff JS Morris DL Kothari RU Gibbs MA Emergency Medicine Seizu-re Study Group Emergency department management of patients with seizures a multicenter study Acad Emerg Med 20018622-8

30 Krumholz A Grufferman S Orr ST Stern BJ Seizures and seizure care in an emergency department Epilepsia 198930175-81

31 Brinar V Bozicevic D Zurak N et al Epileptic seizures as a symptom of various neurological diseases Neurol Croat 19914093-101

32 Jackson A Teo L Seneviratne U Challenges in the first seizure clinic for adult patients with epilepsy Epileptic Disord 201618305-14

33 Millichap JJ Millichap JG Child neurology Past present and future Part 1 History Neurology 200973e31-3

80

Guiacutea cliacutenica Faacutermacos antiepileacutepticos de eleccioacuten para crisis focales y generalizadas en adultosLeopoldo Rivera-Castantildeo1 Horacio Sentiacutees-Madrid2 Jesuacutes Berumen-Jaik3 e Iris E Martiacutenez-Juaacuterez4

1CIMA Centro Internacional de Medicina Chihuahua Chihuahua 2Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten Salvador Zubiraacuten Ciudad de Meacutexico 3Hospital Infantil UniversitarioTorreoacuten Coahuila 4Instituto Nacional de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea Dr Manuel Velasco Suaacuterez Ciudad de Meacutexico Meacutexico



Resumen

El pilar del tratamiento en pacientes con epilepsia son los faacutermacos antiepileacutepticos (FAE) En la actualidad se cuenta con un nuacutemero importante de FAE en Meacutexico Para el manejo farmacoloacutegico del paciente con epilepsia se debe conocer la farmacocineacutetica de los FAE dosis mecanismo de accioacuten y formulaciones La monoterapia permite la ausencia absoluta de crisis en entre el 70 y el 80 de los pacientes con epilepsias ya sean focales o generalizadas Cuando a pesar del uso de un FAE en monoterapia no se logre el control de las crisis epileacutepticas se debe considerar el uso de un segundo FAE situa-cioacuten en la cual se propone la combinacioacuten en forma empiacuterica de FAE con diferentes mecanismos de accioacuten En el pacien-te que persiste con crisis epileacutepticas con el uso de un FAE adecuado a dosis adecuadas y con adherencia terapeacuteutica deberaacute considerarse nuevamente el diagnoacutestico correcto del tipo de crisis y el diagnoacutestico diferencial con una nueva evaluacioacuten cliacutenica y de estudios de gabinete

Palabras clave Faacutermacos antiepileacutepticos Monoterapia Politerapia Adulto

Clinical guideline Antiepileptic drugs of choice for focal and generalized seizures in adult patients with epilepsy

Abstract

The mainstay of treatment in patients with epilepsy is the use of antiepileptic drugs (AEDs) Currently there are a significant number of AEDs in Mexico For the pharmacological management of the patient with epilepsy it is important to know the pharmacokinetics dosage mechanism of action and formulations of the AEDs 70-80 of patients with either focal or gene-ralized seizures are completely seizure free on AED monotherapy When despite the use of AED in monotherapy seizure freedom is not achieved a second AED should be used AEDs with different mechanisms of action are empirically combined

Correspondencia Leopoldo Rivera-Castantildeo

E-mail drleopoldoriverayahoocom






DOI 1024875RMNM19000055


81

L Rivera-Castantildeo et al Faacutermacos antiepileacutepticos en adultos

Introduccioacuten

La presente es una guiacutea cliacutenica de tratamiento far-macoloacutegico de la epilepsia en adultos en el primero y segundo niveles de atencioacuten Su elaboracioacuten consistioacute en establecer las preguntas PICO y el desarrollo de estas los niveles de evidencia se basaron en artiacuteculos publicados en revistas indexadas y en otras guiacuteas in-ternacionales como las de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) y la Guiacutea de Epilepsia del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atencioacuten (NICE) asiacute mismo se emiten recomendaciones del Programa Prioritario de Epilepsia (PPE)

iquestCuaacutel es la farmacocineacutetica de los faacutermacos antiepileacutepticos

En general los FAE maacutes nuevos tienen una cineacutetica maacutes predecible y menores riesgos de interacciones medicamentosas Esto se debe a que muchos estaacuten miacutenimamente o no unidos a las proteiacutenas seacutericas son principalmente eliminados por viacutea renal o metaboliza-dos por isoenzimas sin citocromo P450 y tienen un potencial menor para inducirinhibir varios sistemas de enzimas hepaacuteticas1 (Tabla 1)

iquestCuaacuteles son las ventajas y cuaacuteles las limitaciones que tiene la monoterapia en el control de la epilepsia en el adulto

En la deacutecada de los 70 empezoacute a cuestionarse la praacutectica de inicio de terapia con polifarmacia por los efectos toacutexicos de la misma reconociendo que no exis-tiacutea evidencia cientiacutefica de que dos o tres FAE eran maacutes efectivos que uno solo Por otro lado los primeros estudios observacionales de aquella eacutepoca reportaron que al pasar de politerapia a monoterapia los pacientes con crisis epileacutepticas tendieron a experimentar menos efectos secundarios con incluso mejor control de sus crisis2

El FAE ideal deberiacutea ser eficaz para el control de cualquier tipo de crisis epileacutepticas conociendo a la perfeccioacuten su mecanismo de accioacuten con una farmacocineacutetica y farmacodinaacutemica sencilla sin unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas y sin metabolitos activos para

evitar interacciones con otros FAE o con otros faacuterma-cos dada la comorbilidad que se presenta en las per-sonas con epilepsia que tenga una oacuteptima relacioacuten entre eficacia y tolerabilidadseguridad Ademaacutes debe-riacutea ser barato dada la necesidad del uso croacutenico Los FAE actualmente en uso estaacuten muy lejos del perfil del FAE ideal3

Brodie et al en el 2018 reportan los resultados de un estudio prospectivo de un total de 1795 pacientes ingleses sin tratamiento previo que recibieron su pri-mer FAE con una edad media de 32 antildeos (rango 9 a 93 antildeos) seguidos desde 1982 al 2012 El 637 de los pacientes se encontraban libres de crisis el 573 con monoterapia estaban libres de crisis el 64 con politerapia estaban libre de crisis y el 363 considerados como refractarios tomaban dos o maacutes FAE sin control de las crisis con un nivel de evidencia clase IV (Fig 1 y Tabla 2)3

La monoterapia es el estaacutendar de oro para el inicio del tratamiento de las crisis focales y generalizadas en el adulto con la finalidad de lograr el 100 de control sin embargo es importante considerar que de un 20 a un 30 no logra esta meta3

iquestCuaacutel es el FAE de primera eleccioacuten en las crisis de inicio focal y cuaacutel es el de primera liacutenea en las crisis de inicio generalizado en el adulto

Para el inicio de tratamiento con base en la farma-cocineacutetica y farmacodinaacutemica hay que iniciar con una dosis gradualmente progresiva para llegar a la dosis terapeacuteutica recomendada que en el adulto no siempre se calculan los miligramos por kilogramo de peso par-ticularmente en los FAE de nueva generacioacuten consi-derando los aspectos relacionados con el FAE con las caracteriacutesticas del paciente y los aspectos de costobiodisponibilidad4-6 (Tabla 3) El FAE de primera elec-cioacuten dependeraacute fundamentalmente de la confirmacioacuten cliacutenica de epilepsia reconociendo el tipo de crisis en un primer nivel el tipo de epilepsia en un segundo nivel y de ser posible en un tercer nivel el diagnoacutestico del siacutendrome epileacuteptico que presenta el paciente y en cuar-to nivel seriacutea el poder determinar la etiologiacutea de la epilepsia7-10 (Tablas 4 y 5)

for this purpose If a patient persists in having seizures with the use of an adequate AED at appropriate doses and with therapeutic adherence a correct diagnosis of the seizure type and a differential diagnosis should be reconsidered using a new clinical evaluation and auxiliary diagnostic tests

Key words Antiepileptic drug Monotherapy Polytherapy Adult

82


(Con

tinuacutea

)

FAE

Dos

is in

icia

lD

osis

fina

l M

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

Pres

enta

cioacuten

lib

erac

ioacuten

prol

onga

da

Pres

enta

cioacuten

pa

rent

eral

Bio

disp

onib

ilida

d(

)T

Maacutex

(h)

Volu

men

de

dist

ribu

cioacuten

(l

kg)

Uni

oacuten a

PP 37

degC

()

Vida

m

edia

(h)

Dep

urac

ioacuten

(l

kgh

)

BRV

50 m

g1

tom

a25

‑100

mg

2 to

mas

SV2

No

SIacute10

00

25 a

30

5le

229

36

lh

CBZ

100‑

400

mg

2 a

3 to

mas

600‑

1200

2 a

3 to

mas

SCSIacute

No

75 a

85

2 a

240

8 a

270

a 8

016

a 2

40

133

CLB

5 m

g2

tom

as

5 m

g2

tom

asG

No

No

90 a

100

20

9 a

04

87 a

90

20‑

CLZ

‑1‑

20 m

g1

a 3

tom

asG

No

No

80 a

90

1 a

43

80 a

90

20 a

60

009

DZP

Oral

e i

v

015

‑02

mg

kgm

aacutexim

o10

mg

dosi

s

‑G

No

SIacute75

a 1

001

a 4

11

9532

a 4

7‑

ESM

250

mg

2 to

mas

150

0 m

g2

a 3

tom

asCC

No

No

90 a

95

3 a

70

650

30 a

60

001

a 0

015

GB

P30

0 m

g3

tom

as60

0 m

g3

tom

asG

No

No

602

a 4

09

04

a 6

012

a 0

13

LCS

100

mg

2 to

mas

200

mg

2 to

mas

SCN

oSIacute

LEV

125‑

500

mg

2 to

mas

100

0‑3

000

mg

2 to

mas

SV2

SIacuteSIacute

95 a

100

06

a 1

30

5 a

07

lt 10

6 a

80

6 m

lmin

kg

LTG

125

0 m

g1

a 2

tom

as10

0‑60

0 m

g1

a 2

tom

asSC

No

No

95 a

100

2 a

50

9 a

122

5524

a 3

50

044

a 0

84

OXC

300‑

600

mg

2 to

mas

600‑

240

0 m

g2

tom

asSC

SIacuteN

o95

a 1

004

50

7 a

08

404

a 9

‑

PB25

‑50

mg

1 a

2 to

mas

100‑

200

mg

1 a

2 to

mas

GN

oN

o95

a 1

008

042

a 0

75

45 a

60

50 a

140

000

6 a

000

9

PGB

150

mg

2 o

3 to

mas

200‑

600

mg

2 o

3 to

mas

GN

oN

o90

a 1

00lt

10

560

63

008

3

Tabl

a 1

Dos

is m

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

pre

sent

acioacute

n y

farm

acoc

ineacutet

ica

en e

l adu

lto d

e lo

s FA

E di

spon

ible

s en

Meacutex

ico1

83


FAE

Dos

is in

icia

lD

osis

fina

l M

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

Pres

enta

cioacuten

lib

erac

ioacuten

prol

onga

da

Pres

enta

cioacuten

pa

rent

eral

Bio

disp

onib

ilida

d(

)T

Maacutex

(h)

Volu

men

de

dist

ribu

cioacuten

(l

kg)

Uni

oacuten a

PP 37

degC

()

Vida

m

edia

(h)

Dep

urac

ioacuten

(l

kgh

)

PHT

200‑

300

mg

2 o

3 to

mas

300‑

500

mg

2 o

3 to

mas

SCN

oSIacute

85 a

90

10 a

15

05

a 0

870

a 9

57

a 48

000

3 a

002

PRM

100‑

125

mg

1 a

2 to

mas

750‑

200

0 m

g1

a 2

tom

asG

No

No

90 a

100

3 a

40

6 a

120

a 3

05

a 18

000

6 a

000

9

TPM

25‑5

0 m

g2

tom

as12

5‑20

0 m

g2

tom

asM

No

No

80 a

100

37

055

a 0

89

a 17

15 a

23

002

2 a

003

6

VGB

500

mg

2 to

mas

150

0 m

g2

tom

asG

No

No

60 a

80

2 a

30

8‑

4 a

70

102

a 0

114

VPA

200‑

500

mg

2 a

3 to

mas

100

0‑3

000

mg

2 a

3 to

mas

MSIacute

SIacutelt

100

1 a

80

1 a

04

88 a

92

15 a

17

001

a 0

115

FAE

faacuterm

aco

antie

pileacute

ptic

o B

RV b

rivar

acet

am C

BZ c

arba

maz

epin

a C

LB c

loba

zam

CLZ

clo

naze

pam

DZP

dia

zepa

m E

SM e

tosu

xim

ida

GBP

gab

apen

tina

LCS

lac

osam

ida

LEV

lev

etira

ceta

m L

TG l

amot

rigin

a O

XC o

xcar

baze

pina

PB

ph

enob

arbi

tal

PGB

pre

gaba

lina

PHT

feni

toiacuten

a P

RM p

rimod

ona

TPM

top

iram

ato

VGB

vig

abat

rina

VPA

val

proa

to i

v

intra

veno

so G

anaacute

logo

del

GAB

A M

mec

anis

mo

de a

ccioacute

n m

uacuteltip

le S

C c

anal

de

sodi

o

Tabl

a 1

Dos

is m

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

pre

sent

acioacute

n y

farm

acoc

ineacutet

ica

en e

l adu

lto d

e lo

s FA

E di

spon

ible

s en

Meacutex

ico1

(Con

tinua

cioacuten

)Tabla 2 Datos para la monoterapia en adultos

Datos Evidencia Recomendacioacuten

Los FAE tienen como objetivo el control total de las crisis y son eficaces si se prescriben correctamente para el siacutendrome o tipo de crisis adecuado

I y III A

Se recomienda el inicio de tratamiento con un solo FAE

I y III A

La dosis del FAE se debe indicar de forma lenta y progresiva hasta alcanzar la dosis terapeacuteutica recomendada

IV R‑PPE

Es importante la toma regular del tratamiento y se debe informar al paciente de lo grave de una suspensioacuten brusca

IV R‑PPE

FAE faacutermaco antiepileacuteptico R‑PPE recomendaciones del Programa Prioritario de Epilepsia

iquestCuaacutendo se reconoce que un FAE de primera liacutenea no es efectivo en el tratamiento de la epilepsia en el adulto y queacute recomendaciones seriacutean para el tratamiento con monoterapia con un segundo FAE

Cuando a pesar de la toma de un FAE de primera liacutenea a dosis y tomas adecuadas con adherencia te-rapeacuteutica del paciente no es efectivo para el control de la epilepsia en el adulto hay que reconsiderar nue-vamente el diagnoacutestico correcto del tipo de crisis y el diagnoacutestico diferencial con una nueva evaluacioacuten cliacute-nica y de estudios de gabinete61220-22 (Tabla 5)

En el momento en que la monoterapia con dos o maacutes regiacutemenes no fue suficiente para el control total de las crisis iquestqueacute faacutermacos antiepileacutepticos son los adecuados cuando se requiere combinar dos FAE en el adulto

Es un hecho que auacuten no existen estudios clase I II o III para la biterapia La posibilidad de que un 4 a 25 de los pacientes que no respondieron a la monoterapia puedan quedar libres de crisis con biterapia es decir que requieran la administracioacuten de dos FAE para el control total de sus crisis solo tiene evidencia clase IV323

84


En forma empiacuterica se ha propuesto la combinacioacuten de FAE con diferentes mecanismos de accioacuten miacutenima

interaccioacuten entre los FAE y diferente espectro de los efectos adversos2425 (Tablas 1 y 6)

Figura 1 Control farmacoloacutegico de las crisis epileacutepticas (adaptada de Chen et al 20183)

Pacientes con diagnoacutestico reciente de epilepsia 1795 (100) 1982-2014

Crisis focales 1409 (785)Crisis generalizadas 386 (215)

1o FAE Monoterapia

Control

820 (457)

Control

208 (116)

Sin control

2o FAE

Control

116 (64)

ge 2 FAE

Sin control

651 (363)

Politerapia

Sin Control

Control

1144 (637)

Sin control

651 (363)

Monoterapia 1 FAE 1028 (573) Libres de crisis

Biterapia 2 FAE 116 (64) Libres de crisis

Politerapia ge 2 FAE 651 (363) Sin control

Tabla 3 Variables al considerar el faacutermaco antiepileacuteptico (FAE) de primera eleccioacuten en monoterapia6

Variables relacionadas al FAE Variables relacionadas al paciente Otras variables

- FAE primario para el tipo de crisis - Antecedentes geneacuteticos - Disponibilidad del FAE

- Reacciones idiosincraacuteticas - Edad de inicio de las crisis - Costo del FAE

- Efectos adversos dependientes de la dosis - Geacutenero

- Farmacocineacutetica - Comorbilidades

- Farmacodinaacutemica - Medicamentos concomitantes

- Teratogenicidad - Capacidad para deglutir

- Interacciones

- Presentacioacuten accioacuten cortaprolongada

FAE faacutermaco antiepileacutepticoAdaptada de Glauser et al 20066

85


Tabla 4 Datos para la monoterapia en crisis de inicio focal en adultos9‑19


Los FAE de eleccioacuten para el inicio del tratamiento con monoterapia en las crisis de inicio focal son CBZ PHT LTG y LEV

I y III A

El nivel de evidencia para el VPA es de estudios clase II y III para el control de crisis de inicio focal

II y III B

La evidencia para la monoterapia de las crisis de inicio focal con PB o con PRM son clase II y III sin evidencia estadiacutesticamente significativa comparada con los efectos adversos de la CBZ y la PHT

II y III C

La VGB con solo un estudio clase I en la actualidad los datos son insuficientes para recomendarla en monoterapia de crisis de inicio focal dado el riesgo‑beneficio de afectacioacuten del campo visual

I y IV C

Para BRV GBP OXC PGB y TPM los datos son insuficientes para su recomendacioacuten como monoterapia en epilepsia con crisis de inicio focal

IV U

Los FAE estaacuten en orden alfabeacutetico y son los disponibles en Meacutexico610‑18FAE faacutermaco antiepileacuteptico PHT fenitoiacutena CBZ carbamazepina LEV levetiracetam VPA valproato PB fenobarbital PRM primidona VGB vigabatrina BRV brivaracetam GBP gabapentina OXC oxcarbazepina PGB pregabalina TPM topiramato LTG lamotrigina

Tabla 5 Datos para la monoterapia en crisis de inicio generalizado en adultos9‑21


La LTG el LEV y el VPA son FAE de primera eleccioacuten para el manejo con monoterapia de las crisis de inicio generalizado motor y no motor en el adulto

II y III A

Para el tratamiento con monoterapia de crisis de inicio generalizado no motor los FAE de primera liacutenea son la etosuximida y el VPA la LTG puede tambieacuten ser uacutetil

II y III A

El TPM puede ser uacutetil como monoterapia en crisis de inicio generalizado motoras toacutenico‑cloacutenicas toacutenicas y cloacutenicas

II y III B

Las crisis de inicio generalizado motoras (miocloacutenicas) y no motoras (ausencias) se exacerban con la CBZ la GBPla PHT la OXC y la VGB

IV R‑PPE

En el tratamiento de mujeres en edad feacutertil debe de considerarse el potencial teratogeacutenico de los FAE en especial del TPM y el VPA

R‑PPE

Los FAE estaacuten en orden alfabeacutetico y son los disponibles en Meacutexico9‑21FAE faacutermaco antiepileacuteptico R‑PPE recomendaciones del Programa Prioritario de Epilepsia PHT fenitoiacutena CBZ carbamazepina LEV levetiracetam VPA valproato PB fenobarbital PRM primidona VGB vigabatrina BRV brivaracetam GBP gabapentina OXC oxcarbazepina PGB pregabalina TPM topiramato LTG lamotrigina

Tabla 6 Datos para utilizar un segundo faacutermaco antiepileacuteptico (FAE) en monoterapia61220‑22


Si el primer FAE es mal tolerado a dosis bajas debe utilizarse otro FAE recomendado entre los de primera liacutenea

IV R‑PPE

Cuando se llega a una dosis terapeacuteutica media del FAE elegido y no se logra el 100 de control en plazo maacuteximo de seis meses se debe utilizar otro FAE con perfil farmacoloacutegico diferente

IV R‑PPE

Cuando es necesario cambiar de FAE se introduce el otro FAE en forma gradual a la dosis recomendada y se valora la suspensioacuten lentamente progresiva del primer FAE

IV R‑PPE


La biterapia que ha demostrado ser maacutes eficaz es la combinacioacuten de un bloqueador de canales de sodio (SC) con uno de amplio espectro con un mecanismo de accioacuten muacuteltiple (M) como lamotrigina (LTG) y valproato (VPA) sin olvidar su potencial teratogeacutenico (Tablas 7 y 8) 23-36

Agradecimientos

Agradecemos a la Dra Mitzel del Carmen Peacuterez-Ca-reta por su asistencia editorial para la elaboracioacuten de esta guiacutea

86


Bibliografiacutea 1 Patsalos PN Antiepileptic Drug Interactions A Clinical Guide 3rd ed

London UK Springer 2016 2 Genton P Roger J Antiepileptic drug monotherapy versus polytherapy

a historical perspective Epilepsia 199738(Suppl 5)S2-5 3 Chen Z Brodie MJ Liew D Kwan P Treatment outcomes in patients with

newly diagnosed epilepsy treated with established and new antiepileptic drugs a 30-year longitudinal cohort study JAMA Neurol 201875279-86

4 Brodie MJ Perucca E Ryvlin P Ben-Menachem E Meencke HJ Leve-tiracetam Monotherapy Study Group Comparison of levetiracetam and controlled-release carbamazepine in newly diagnosed epilepsy Neuro-logy 200768402-8

5 Baulac M Patten A Giorgi L Long-term safety and efficacy of zonisa-mide versus carbamazepine monotherapy for treatment of partial seizures in adults with newly diagnosed epilepsy results of a phase III randomized double-blind study Epilepsia 2014551534-43

6 Glauser T Ben-Menachem E Bourgeois B Cnaan A Chadwick D Guerreiro C et al ILAE treatment guidelines evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes Epilepsia 2006471094-120

7 Scheffer IE Berkovic S Capovilla G Connolly MB French J Guilhoto L et al ILAE classification of the epilepsies position paper of the ILAE commission for classification and terminology Epilepsia 201758512-21



10 Glauser T Ben-Menachem E Bourgeois B Cnaan A Chadwick D Guerreiro C et al Update ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial immunotherapy for epileptic seizures and syndromes Epilepsies 201354(3)551-63

11 Nevitt SJ Sudell M Weston J Tudur Smith C Mason AG Antiepileptic drug immunotherapy for epilepsy a network meta-analysis of individual participant data Cochrane Database Syst Rev 201712CD011412

12 Xiao Y Gan L Wang J Luo M Luo H Vigabatrin versus carbamazepine monotherapy for epilepsy Cochrane Database Syst Rev 2015 (11)CD008781

13 Nolan SJ Marson AG Weston J Tudur Smith C Carbamazepine versus phenobarbitone monotherapy for epilepsy an individual participant data review Cochrane Database Syst Rev 201612CD001904

14 Nolan SJ Sudell M Tudur Smith C Marson AG Topiramate versus carbamazepine monotherapy for epilepsy an individual participant data review Cochrane Database Syst Rev 201612CD012065

15 Nolan SJ Tudur Smith C Weston J Marson AG Lamotrigine versus carbamazepine monotherapy for epilepsy an individual participant data review Cochrane Database Syst Rev 201611CD001031

16 Nevitt SJ Marson AG Weston J Tudur Smith C Carbamazepine versus phenytoin monotherapy for epilepsy an individual participant data review Cochrane Database Syst Rev 20172CD001911

17 Nolan SJ Marson AG Weston J Tudur Smith C Phenytoin versus valproate monotherapy for partial onset seizures and generalised onset tonic-clonic seizures an individual participant data review Cochrane Database Syst Rev 20164CD001769

18 Nolan SJ Muller M Tudur Smith C Marson AG Oxcarbazepine versus phenytoin monotherapy for epilepsy Cochrane Database Syst Rev 20135CD003615

19 Campos MS Ayres LR Morelo MR Carizio FA Pereira LR Comparati-ve efficacy of antiepileptic drugs for patients with generalized epileptic seizures systematic review and network meta-analyses Int J Clin Pharm 201840589-98

20 Genton P When antiepileptic drugs aggravate epilepsy Brain Dev 2000 2275-80

21 Somerville ER Some treatments cause seizure aggravation in idiopathic epilepsies (especially absence epilepsy) Epilepsia 200950 Suppl 831-6

22 Thurman DJ Begley CE Carpio A Helmers S Hesdorffer DC Mu J et al The primary prevention of epilepsy a report of the prevention task force of the international league against epilepsy Epilepsia 201859905-14

23 Joshi R Tripathi M Gupta P Gulati S Gupta YK Adverse effects and drug load of antiepileptic drugs in patients with epilepsy monotherapy versus polytherapy Indian J Med Res 2017145317-26

24 Stafstrom CE Mechanisms of action of antiepileptic drugs the search for synergy Curr Opin Neurol 201023157-63

25 Brodie MJ Sills GJ Combining antiepileptic drugs--rational polytherapy Seizure 201120369-75

Tabla 7 Datos para la biterapia en crisis de inicio focal en el adulto2425


Si la monoterapia con uno o varios regiacutemenes de FAE con recomendacioacuten A‑B no fue suficiente deben combinarse dos FAE con recomendacioacuten A‑B con diferente mecanismo de accioacuten(SC)+(M) (SC)+(SV2) (SC)+(G) o (SV2)+(M)

I‑III A

El VPA inhibe el proceso de glucoronidacioacuten incrementando la vida media de la LTG por lo que se sugiere adicionar lentamente hasta llegar a una dosis miacutenima terapeacuteutica la LTG cuando se combina con VPA para evitar efectos adversos

I‑III A

La combinacioacuten de 2 FAE con el mismo mecanismo de accioacuten como los de mecanismo muacuteltiple (M)+(M) tiene datos insuficientes

IV U

La combinacioacuten de 2 FAE con el mismo mecanismo de accioacuten como los bloqueadores del canal de sodio (SC)+(SC) o los anaacutelogos del GABA (G)+(G) no se recomienda por reportes de ineficacia y aumento de los efectos adversos

IV R‑PPE

La combinacioacuten maacutes eficiente de dos FAE de diferente mecanismo de accioacuten para el control de crisis de inicio focal en el adulto que no responde a la monoterapia es (SC)+(M) LTG recomendacioacuten A + VPA recomendacioacuten B

IV R‑PPE

FAE faacutermaco antiepileacuteptico R‑PPE recomendaciones del Programa Prioritario de Epilepsia G anaacutelogo del GABA M mecanismo de accioacuten muacuteltiple SC canal de sodio

Tabla 8 Datos para la biterapia en crisis de inicio generalizado en el adulto


Si la monoterapia con uno o varios regiacutemenes de FAE con recomendacioacuten A no fue suficiente deben combinarse dos FAE con recomendacioacuten A con diferente mecanismo de accioacuten(SC)+(M) (SC)+(SV2) o (SV2)+(M)

IV R‑PPE

FAE faacutermaco antiepileacuteptico R‑PPE recomendaciones del Programa Prioritario de Epilepsia M mecanismo de accioacuten muacuteltiple SC canal de sodioAdaptada de Chen et al 20183

87


26 Kumari S Mishra CB Tiwari M Polypharmacological drugs in the treat-ment of epilepsy the comprehensive review of marketed and new emer-ging molecules Curr Pharm Des 2016223212-25

27 Bonnett LJ Tudur Smith C Donegan S Marson AG Treatment outcome after failure of a first antiepileptic drug Neurology 201483552-60

28 Margolis JM Chu BC Wang ZJ Copher R Cavazos JE Effectiveness of antiepileptic drug combination therapy for partial-onset seizures based on mechanisms of action JAMA Neurol 201471985-93

29 Beyenburg S Stavem K Schmidt D Placebo-corrected efficacy of mo-dern antiepileptic drugs for refractory epilepsy systematic review and meta-analysis Epilepsia 2010517-26

30 Brodie MJ Yuen AW Lamotrigine substitution study evidence for synergism with sodium valproate 105 study group Epilepsy Res 199726423-32

31 Pisani F Oteri G Russo MF Di Perri R Perucca E Richens A The efficacy of valproate-lamotrigine comedication in refractory complex par-tial seizures evidence for a pharmacodynamic interaction Epilepsia 1999401141-6

32 Taing KD OrsquoBrien TJ Williams DA French CR Anti-epileptic drug com-bination efficacy in an in vitro seizure model-phenytoin and valproate lamotrigine and valproate PLoS One 201712e0169974

33 Ramaratnam S Panebianco M Marson AG Lamotrigine add-on for drug-resistant partial epilepsy Cochrane Database Syst Rev 2016 6CD001909

34 Poolos NP Castagna CE Williams S Miller AB Story TJ Association between antiepileptic drug dose and long-term response in patients with refractory epilepsy Epilepsy Behav 20176959-68

35 Yasam VR Jakki SL Senthil V Eswaramoorthy M Shanmuganathan S Arjunan K et al A pharmacological overview of lamotrigine for the treat-ment of epilepsy Expert Rev Clin Pharmacol 201691533-46

36 Lee BI No SK Yi SD Lee HW Kim OJ Kim SH et al Unblinded randomized multicenter trial comparing lamotrigine and valproate combi-nation with controlled-release carbamazepine monotherapy as initial drug regimen in untreated epilepsy Seizure 20185517-22

88

Guiacutea cliacutenica Faacutermacos antiepileacutepticos de eleccioacuten para siacutendromes epileacutepticos y epilepsias en pacientes en edad pediaacutetricaJuan C Reseacutendiz-Aparicio1 Jesuacutes M Padilla-Huicab2 Iris E Martiacutenez-Juaacuterez3 Gustavo Hernaacutendez-Martiacutenez4 Eunice Loacutepez-Correa5 Benjamiacuten Vaacutezquez-Juaacuterez6 Rosana Huerta-Albarraacuten7 y Claudia Rivera-Acuntildea8

1PPE Instituto Nacional de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea Dr Manuel Velasco Suaacuterez y Hospital Psiquiaacutetrico Infantil Dr Juan N Navarro Ciudad de Meacutexico 2Hospital General de Especialidades Dr Javier Buenfil Osorio Campeche 3Instituto Nacional de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea Dr Manuel Velasco Suaacuterez Ciudad de Meacutexico 4Centro de Alta Especialidad del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio Jalapa Veracruz 5Hospital General Dr Gaudencio Gonzaacutelez Garza Centro Meacutedico La Raza IMSS Ciudad de Meacutexico 6Hospital para el Nintildeo Poblano Puebla 7Hospital General de Meacutexico Dro Eduardo Liceaga Ciudad de Meacutexico 8Hospital Regional de Alta Especialidad ISSSTE Puebla Meacutexico



Resumen

Alrededor del 65 de los nintildeos con epilepsia de reciente diagnoacutestico logran el control sostenido de sus crisis epileacutepticas (CE) con el faacutermaco antiepileacuteptico (FAE) inicialmente prescrito y un 15-20 requieren la combinacioacuten de otros FAE Para el inicio del tratamiento con un FAE deben considerarse aspectos baacutesicos como son la capacidad de absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y eliminacioacuten del faacutermaco El inicio de tratamiento con FAE en edad pediaacutetrica como en cualquier edad tiene que ser personalizado pero en estos casos la edad bioloacutegica y su grado de desarrollo es fundamental asiacute mismo debe de tomarse en cuenta el tipo de crisis tipo de siacutendrome epileacuteptico la comorbilidad en muchos casos la etiologiacutea e incluso otros aspectos como son la tolerabilidad y la disponibilidad de uso En caso de no lograrse un control adecuado de crisis se deberaacuten realizar combinaciones sineacutergicas vigilando que no se incrementen los efectos adversos Recordemos que un alto porcentaje de pacientes inician su epilepsia en la etapa pediaacutetrica razoacuten por la cual el tratamiento en este grupo de edad es fundamental y donde manejamos siempre dosis calculadas en relacioacuten al peso del paciente

Palabras clave Faacutermacos antiepileacutepticos Monoterapia Politerapia Edad pediaacutetrica Nintildeos

Clinical guideline Antiepileptic drugs of choice for epileptic syndromes and epilepsies in pediatric patients

Abstract

Approximately 65 of children with newly diagnosed epilepsy achieve sustained control of their epileptic seizures with the antiepileptic drug (AED) initially prescribed and 15-20 require the combination of other AEDs To begin treatment with an AED basic aspects should be considered such as the capacity for absorption distribution metabolism and elimination of the drug Treatment with an AED in pediatric patients as for any age must be personalized but in these cases the biological age and its degree of development are fundamental Furthermore the type of seizure type of epileptic syndrome comorbi-








DOI 1024875RMNM19000056


89

JC Reseacutendiz-Aparicio et al Faacutermacos antiepileacutepticos en pacientes pediaacutetricos

Introduccioacuten

La presente es una Guiacutea Cliacutenica de tratamiento farmacoloacutegico de la epilepsia en pacientes en edad pe-diaacutetrica Su elaboracioacuten consistioacute en establecer las pre-guntas PICO y desarrollarlas los niveles de evidencia se basaron en artiacuteculos publicados en revistas indexa-das y en otras guiacuteas internacionales como las guiacuteas de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) y la Guiacutea de Epilepsia del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atencioacuten (NICE) y la Guiacutea de la Sociedad An-daluza de epilepsia asiacute mismo se emiten recomenda-ciones del Programa Prioritario de Epilepsia (PPE)

iquestCuaacuteles son las diferencias farmacocineacuteticas y farmacodinaacutemicas del paciente en edad pediaacutetrica respecto al adulto en el manejo farmacoloacutegico de la epilepsia

Los pacientes en edad pediaacutetrica tienen variaciones amplias en la capacidad de absorcioacuten distribucioacuten me-tabolismo y eliminacioacuten de los faacutermacos antiepileacutepticos (FAE) (Fig 1) La eliminacioacuten de los FAE es maacutes raacutepida que en los adultos lo que obliga a calcular las dosis de acuerdo con el peso o superficie corporal y a tener precaucioacuten con los efectos toacutexicos (Tablas 1 y 2)1-6

iquestEl tratamiento con FAE de un paciente debe basarse en el tipo de siacutendrome epileacuteptico

Para establecer el diagnoacutestico de epilepsia es sufi-ciente si nos encontramos con un siacutendrome epileacuteptico7 que en la clasificacioacuten actual corresponderiacutea con el nivel tres de diagnoacutestico8 Un siacutendrome epileacuteptico por definicioacuten presupone una enfermedad que incorpora caracteriacutesticas en comuacuten como es el tipo de crisis los hallazgos electroencefalograacuteficos los estu-dios de imagen que comparten la edad de inicio yo de remisioacuten cuando es aplicable factores desencade-nantes de crisis variacioacuten diurna e incluso a veces el pronoacutestico por tanto es de mucha ayuda indicar el tratamiento en base al tipo de siacutendrome8

iquestQueacute evidencia existe para tratar los siacutendromes epileacutepticos descritos en el recieacuten nacido la epilepsia neonatal familiar benigna la encefalopatiacutea miocloacutenica temprana y el siacutendrome de Ohtahara

Lo primero que establecer es que no existen revisio-nes sistemaacuteticas ni guiacuteas cliacutenicas para el manejo de los siacutendromes descritos en el recieacuten nacido por lo tanto la evidencia de tratamiento es nivel IV es decir la recomendacioacuten es U en todos estos casos- Epilepsia neonatal familiar benigna (BNFE) el uso

de terapia con medicamentos como carbamazepina (CBZ) fenitoiacutena (PHT) fenobarbital (PB) levetirace-tam (LEV) oxcarbazepina (OXC) y valproato (VPA) puede ser necesario para los casos de crisis muy frecuentes o estado epileacuteptico La CBZ incluso en dosis bajas se ha establecido como muy buena op-cioacuten en la BFNE incluso en el estado epileacuteptico910 Por lo general los pacientes requieren tratamiento durante los primeros 6-12 meses de vida

- Encefalopatiacutea miocloacutenica temprana (EME) inicio tem-prano con patroacuten de brote supresioacuten en el EEG varios tipos de crisis y retraso psicomotor Las etiologiacuteas me-taboacutelicas son causa frecuente en EME El brote supre-sioacuten de EME es un tanto diferente al de Ohtahara ya que en general la fase del brote es maacutes corta y el periodo de supresioacuten es maacutes largo El uso de esteroide y ACTH puede ser efectivo en algunos casos11

- Siacutendrome de Ohtahara se calcula que el 75 de los casos evolucionan entre el segundo a sexto mes a un siacutendrome de West Para su tratamiento que es difiacutecil han mostrado utilidad en algunos casos la ACTH el LEV y altas dosis de PB11

iquestCuaacutel es la evidencia de tratamiento en el siacutendrome de West

Tenemos datos insuficientes para determinar la efec-tividad de la dieta cetogeacutenica la inmunoglobulina in-travenosa el LEV el nitrazepam (NZP) el topiramato (TPM) el VPA y la vitamina B6 en el tratamiento de los espasmos infantiles12

dity in many cases the etiology and even other aspects such as tolerability and availability of use must be considered If adequate seizure control is not achieved synergistic combinations could be used making sure that adverse effects are not increased Remember that a high percentage of patients initiate their epilepsy in the pediatric stage which is why manage-ment in this age group is fundamental and doses must always be calculated in relation to the weight of the patient

Key words Antiepileptic drug Monotherapy Polytherapy Childhood Pediatric

90


Tabla 1 Faacutermacos antiepileacutepticos (FAE) tradicionales y su uso en edad pediaacutetrica

Faacutermacos antiepileacutepticos tradicionales y su uso en edad pediaacutetrica

FAE Dosis inicial (mgkgdiacutea) Dosis de mantenimiento Dosis diaria Presentacioacuten

Diazepam 2‑5 antildeos15 mgkgdiacutea

6‑11 antildeos09 mgkgdiacutea

IgualIgual

Tres veces Solucioacuten inyectable10 mg2 mlComprimidos25 y 10 mg

Carbamazepina 5‑10 mgkgdiacutea 15‑30 mgkgdiacutea Dos o tres veces Suspensioacuten100 mg5 mlTabletas200 400 mg

Clobazam 025 mgkgdiacutea 1 mgkgdiacutea Una o dos veces Tabletas10 mg

Clonazepam 001 mgkgdiacutea 01 mgkgdiacutea Dos o tres veces Suspensioacuten01 mg1 mlTabletas2 mgGotas25 mgml Comprimidos05 y 2 mgSolucioacuten inyectable1 mgml

Fenitoiacutena 4‑5 mgkgdiacutea 4‑8 mgkgdiacutea Dos o tres veces Suspensioacuten375 mg5 mlTabletas100 mg

Fenobarbital 5 mgkgdiacutea Igual Una o dos veces Tabletas100 mg

Gabapentina 10‑15 mgkgdiacutea 30‑100 mgkgdiacutea Dos o tres veces Caacutepsulas300 y 400 mg

Lamotrigina 05 mgkgdiacutea 2‑10 mgkgdiacutea Dos veces Tabletas25 50 y 100 mg

Levetiracetam 10 mgkgdiacutea 40‑60 mgdiacutea Dos veces Solucioacuten100 mgmlTabletas250 500 y 1000 mg500 mg liberacioacuten prolongada

Oxcarbazepina 5‑10 mgkgdiacutea 20‑30 mgkgdiacutea Una o dos veces Suspensioacuten300 mg5 mlTabletas300 y 600 mg150 300 y 600 mg liberacioacuten prolongada

Pregabalina 35‑5 mgkgdiacutea 15‑20 mgkgdiacutea Dos veces Caacutepsulas75 y 150 mg

Topiramato 05‑10 mgkgdiacutea 4‑8 mgkgdiacutea Una o dos veces al diacutea

TabletasLiberacioacuten normal y prolongada 25 50 y 100 mg

Valproato 10‑15 mgkgdiacutea 15‑60 mgkgdiacutea Dos o tres veces Jarabe 250 mg5 mlSuspensioacuten 200 mg5 mlSolucioacuten gotas 200 mgmlSolucioacuten pediaacutetrica 100 mgmlTabletas 100 200 400 y 500 mgCaacutepsulas 250 y 500 mgLiberacioacuten prolongada 200 300 600 y 500 mg

Vigabatrina 40 mgkg 80‑100 mgkgdiacutea (150 mgkgpor diacutea para

espasmos infantiles)

Dos o tres veces Tabletas500 mg

91


Tabla 2 Faacutermacos antiepileacutepticos nuevos y su uso en edad pediaacutetrica

Faacutermacos antiepileacutepticos nuevos y su uso en edad pediaacutetrica

Medicamento Dosis inicial(mgkgdiacutea)

Mantenimiento Dosis diaria Efectos secundarios Formulacioacuten

Lacosamida 1‑2 6‑9 2 Mareos cefalea diplopiacutea naacuteuseas

Tabletas50 y 100 mg

LamotriginamonoterapiaCon la enzima inductora FAECon valproato

052

02

2‑105‑151‑5

22

1‑2

Erupcioacuten somnolencia mareos naacuteuseas diplopiacutea

Tabletas5 25 50 y 100 mg

Levetiracetam 10 20‑60 2 Cefalea anorexia somnolencia problemas conductuales

Tabletas250 500 y 1000 mgSuspensioacuten100 mg1 ml

Oxcarbazepina 5‑8 10‑30 2 Mareos ataxia somnolencia hiponatremia

Tabletas300 y 600 mgSuspensioacuten300 mg5 ml

Topiramato 1 6‑9 2 Peacuterdida de peso letargo anorexia hipertermia caacutelculos renales

Tabletas25 50 y 100 mg

Vigabatrina 20‑50 50‑150 2 Hipercinesia aumento de peso insomnio defectos del campo visual

Tabletas500 mg

Figura 1 Variables farmacocineacuteticas y farmacodinaacutemicas en edad pediaacutetrica y uso de faacutermacos antiepileacutepticos1‑6

Edad Vaciamiento gaacutestrico Integridad del intestino Tiempo de traacutensito intestinal y pH

Cantidad de agua corporal Cantidad de grasa y muacutesculo Unioacuten del faacutermaco a proteiacutena

Igual que en el adulto

Absorcioacuten

Distribucioacuten

Metabolismo

92


El control temprano de los espasmos podriacutea mejorar el desarrollo en aquellos que no tienen una etiologiacutea subyacente probada13 dar tratamiento raacutepido con ACTH o prednisolona maacutes que con vigabatrina (VGB) en West de causa desconocida mejora los resultados cognitivos a largo plazo12 Tanto los esteroides como la VGB tienen efectos secundarios potencialmente gra-ves y se tienen que vigilar

Los estudios no son suficientes para establecer queacute otras formas de corticoesteroides (prednisolona dexa-metasona metilprednisolona) sean tan efectivos y re-comendables como la ACTH para tratar el espasmo infantil a corto plazo12

Se consideran medicamentos de primera liacutenea el uso de ACTH esteroides o VGB y de segunda liacutenea ben-zodiacepinas dieta cetogeacutenica TPM y VPA aunque los beneficios a largo plazo de las diferentes terapias siguen siendo inciertos y se necesita maacutes investiga-cioacuten sobre este tema (Tabla 3)13

iquestQueacute evidencia existe para tratar el siacutendrome de Lennox-Gastaut

Para elegir el tratamiento deben considerarse las comorbilidades conductuales y psiquiaacutetricas como de-presioacuten ansiedad y psicosis se debe tener en cuenta que el paciente presenta muchos tipos de crisis y al-gunos faacutermacos pueden ayudar a disminuir algunos tipos de crisis pero incrementar otros Algunas combi-naciones pueden ser sineacutergicas y reducir el nuacutemero de crisis solo tiene que vigilarse que no se incrementen los efectos adversos (Tabla 4)1415

El VPA es un faacutermaco de primera liacutenea mientras que el clobazam (CLB) la dieta cetogeacutenica la lamotrigina (LTG) el LEV y el TPM son efectivos como terapias adjuntas15-19 Otras opciones para crisis resistentes son canabidiol cirugiacutea resectiva estimulacioacuten del nervio vago callosotomiacutea o estimulacioacuten transcraneal20-22

iquestQueacute faacutermacos tienen la mayor eficacia en pacientes pediaacutetricos con epilepsia miocloacutenica astaacutetica o siacutendrome de Doose

El VPA se considera el FAE de primera eleccioacuten pudiendo asociarse con benzodiacepinas (BZD) eto-suximida (ESM) LTG LEV y TPM23

La dieta cetogeacutenica puede ser muy eficaz Los antiepi-leacutepticos que deben evitarse son CBZ gabapentina (GBP) OXC pregabalina (PGB) tiagabina (TGB) y VGB debido a que estos incrementan las CE miocloacutenicas (Tabla 5)2425

iquestQueacute tratamiento farmacoloacutegico estaacute recomendado en pacientes pediaacutetricos con siacutendrome de Dravet

Las crisis epileacutepticas en estos pacientes son refracta-rias Una buena asociacioacuten es VPA con TPM con me-joriacutea sobre todo de las crisis focales y CE toacutenico-cloacutenicas generalizadas En algunos casos ACTH o corticoides dieta cetogeacutenica ESM inmunoglobulinas intravenosas y

Tabla 3 Tratamiento en Siacutendrome de West

Tratamiento en Siacutendrome de West

Nivel evidencia

Recomendacioacuten

Datos insuficientes para determinar si dieta cetogeacutenica inmunoglobulinas LEV NZP TPM VPA y vitamina B6 son efectivos en el tratamiento de los espasmos infantiles

III y IV U

Utilizar raacutepido ACTH o prednisolona en siacutendrome de West de causa desconocida mejora el resultado cognitivo a largo plazo

II y III C

Estudios no suficientes para establecer que otras formas de corticoesteroides sean tan efectivos y recomendables como la ACTH para tratar el espasmo infantil a corto plazo

III y IV U

La ACTH en dosis bajas (20‑30 UI) vs dosis alta (150 UIm2) muestra eficacia similar

I y II B

La ACTH es maacutes efectiva que la VGB en espasmo infantil no asociado a esclerosis tuberosa

III C

La VGB es maacutes efectiva en espasmo infantil asociado a esclerosis tuberosa

III C

Medicamentos de primera liacutenea ACTH esteroides o VGB y de segunda liacutenea BZD dieta cetogeacutenica TPM y VPA

IV R‑ PPE

Los faacutermacos antiepileacutepticos estaacuten en orden alfabeacutetico y son los disponibles en Meacutexico1213 LEV levetiracetam NZP nitrazepam TPM topiramato VPA valproato VGB vigabatrina BZD benzodiazepinas

93


LEV han dado resultados satisfactorios26 No deben em-plearse CBZ GBP LTG OXC PHT PGB y VGB debido a que empeorariacutean las CE miocloacutenicas (Tabla 6)15

iquestCuaacutel es el faacutermaco que debe usarse en una epilepsia occipital de inicio temprano o Siacutendrome de Panayiotopolous

La evidencia coloca la OXC con nivel A la CBZ el PB la PHT el TPM el VPA y la VGB con nivel C y el CLB CZP y la LTG potencialmente con nivel D de acuerdo con su eficaciaefectividad en monotera-pia inicial en nintildeos recientemente diagnosticados o sin tratamiento previo con epilepsia de inicio focal27

iquestCuaacutel es el faacutermaco que debe usarse en una epilepsia miocloacutenica juvenil

El TPM y el VPA son potencialmente eficacesefec-tivos (nivel D) para todo tipo de crisis en este siacutendro-me Debe evitar administrarse CBZ GBP OXC PHT y VGB ya que pueden agravar o precipitar crisis de ausencia miocloniacuteas y en algunos casos las crisis toacutenico-cloacutenicas generalizadas asiacute mismo la LTG en algunos casos puede exacerbar las crisis miocloacutenicas (nivel F)2829

iquestCuaacutel es la evidencia de tratamiento en la epilepsia generalizada con crisis epileacutepticas generalizadas toacutenico-cloacutenicas uacutenicamente en edad pediaacutetrica

No existen estudios clase I ni II en edad pediaacutetrica dejaacutendonos solo estudios clase III y con ello un nivel de evidencia C con posible efectividad con el uso en monoterapia de CLB LTG LEV TPM y VPA30-33 Debe evitar administrarse CBZ y PHT ya que pueden agra-var o precipitar las CTCG (Tabla 7)29

Tabla 4 Tratamiento en Siacutendrome de Lennox‑Gastaut

Tratamiento en Siacutendrome de Lennox-Gastaut Nivel evidencia Recomendacioacuten

VPA medicamento de primera liacutenea en SLG II y III B

CLB LTG LEV y TPM son eficaces como terapia de adicioacuten II y III B

Dieta cetoacutegenica se recomienda en crisis resistentes en SLG III C

Canabidiol es uacutetil en crisis resistentes en SLG I y III A

Callosotomiacutea es uacutetil en crisis atoacutenicas en SLG III C

Estimulacioacuten del nervio vago es uacutetil en crisis resistentes en SLG III C

No se recomienda el uso de CBZ GBP OXC PGB VGB IV R‑PPE

Los faacutermacos antiepileacutepticos estaacuten en orden alfabeacutetico y son los disponibles en Meacutexico15‑22 VPA valproato CLB clobazam LTG lamotrigina LEV levetiracetam TPM topiramato CBZ carbamazepina GBP gabapentina OXC oxcarbazepina PGB pregabalina VGB vigabatrina SLG Siacutendrome de Lennoz‑GastautR‑PPE recomendacioacuten del Programa Prioritarios de Epilepsia

Tabla 5 Tratamiento en Siacutendrome de Doose23‑25

Tratamiento en Siacutendrome de Doose

Nivel evidencia

Recomendacioacuten

LTG II B

VPA IV R‑PPE

Dieta cetogeacutenica IV U

R‑PPE recomendacioacuten del Programa Prioritarios de Epilepsia VPA valproato LTG lamotrigina

Tabla 6 Tratamiento en Siacutendrome de Dravet

Tratamiento en Siacutendrome de Dravet

Nivel evidencia

Recomendacioacuten

VPA es efectivo en crisis miocloacutenicas

IV R‑PPE

LTG puede agravar o desencadenar CE miocloacutenicas en pacientes con epilepsia miocloacutenica juvenil o siacutendrome de Dravet

IV R‑PPE

CLB CNZ LTG LEV y TPM tambieacuten son eficaces en las crisis miocloacutenicas

IV U

Los faacutermacos antiepileacutepticos estaacuten en orden alfabeacutetico y son los disponibles en Meacutexico1526R‑PPE recomendacioacuten del Programa Prioritarios de Epilepsia VPA valproato LTG lamotrigina CLB clobazepam CNZ clonazepam LEV levetiracetam TPM topiramato

94


Tabla 7 Tratamiento en la epilepsia con crisis epileacutepticas generalizadas toacutenico‑cloacutenicas uacutenicamente en edad pediaacutetrica

Tratamiento en la epilepsia con crisis epileacutepticas generalizadas toacutenico-cloacutenicas uacutenicamente en edad pediaacutetrica

Nivel evidencia

Recomendacioacuten

El CLB puede ser ligeramente maacutes eficaz en el tratamiento de epilepsia con CTCG como manejo inicial en monoterapia que PHT Sin ventajas sobre la CBZ

II B

La CBZ y la LTG pueden ser eficaces en el tratamiento como monoterapia de epilepsia con CTCG con mayor falla a tratamiento en la CBZ pero respuesta maacutes pronta en control de crisis (6 meses)

II B

La CBZ y la PHT pueden ser eficaces como monoterapia en el tratamiento de epilepsia con CTCG no hay diferencia entre ellas en efectos adversos ni en efectividad

II B

El LEV TPM y VPA pueden ser eficaces en el tratamiento de epilepsia con CTCG

III R‑PPE

Los faacutermacos antiepileacutepticos estaacuten en orden alfabeacutetico y son los disponibles en Meacutexico29‑33

R‑PPE recomendacioacuten del Programa Prioritarios de Epilepsia CLB clobazam PHT fenitoiacutena CBZ carbamazepina LTG lamotrigina LEV levetiracetam TPM topiramato VPA valproato

Tabla 8 Metaanaacutelisis de Cochrane Library entre los FAE de primera generacioacuten en el tratamiento de CE focales

Metaanaacutelisis de Cochrane Library entre FAE de primera generacioacuten en el tratamiento de CE focales

Estudio Conclusiones

Tudur 2002 La CBZ y la PHT presentan similar eficacia y efectividad en el tratamiento de CE focales

Tudur 2003Tudur 2007

El PB es menos tolerado que la CBZ (con eficacia similar)

Nolan 2013 El PB es menos tolerado que la PHT (con eficacia similar)

Nolan 2013 La PHT y el VPA presentan efectividad similar en el control de CE

Glauser 2006 La CBZ y la PHT muestran eficacia y efectividad con evidencias de buena calidadEl VPA muestra eficacia y efectividad con evidencias de menor calidad

Los FAE estaacuten en orden alfabeacutetico y son los disponibles en Meacutexico283742‑44 CBZ carbamazepina PHT fenitoiacutena PB fenobarbital VPA valproato

Pregunta 11 iquestQueacute FAE son considerados de primera eleccioacuten en epilepsia focal de reciente diagnoacutestico en el paciente pediaacutetrico

Alrededor del 65 de los nintildeos con epilepsia de reciente diagnoacutestico logran el control sostenido de sus CE con el FAE inicialmente prescrito Un 15 a 20 adicional de los pacientes requiere combinacioacuten con otros FAE para el control de estas mientras que el porcentaje restante no logra conseguir el control con los medicamentos disponibles convirtieacutendose en una epilepsia focal resistente3435

En crisis focales en nintildeos se recomienda como monoterapia de primera liacutenea el uso de GBP LCM

LEV LTG OXC PGB TPM como monoterapia alter-nativa CBZ o VPA y como terapia coadyuvante CLB o LCM o alguno de los empleados como monotera-pia Al emplear VPA hay que tener presente sus riesgos teratogeacutenicos en pacientes en edad feacutertil particularmente cuando se usan dosis altas (Tablas 8 9 y 10)2836-44

iquestQueacute FAE son considerados de primera eleccioacuten en epilepsias generalizadas de reciente diagnoacutestico en edad pediaacutetrica

La eleccioacuten de un FAE en crisis generalizadas tiene que ser personalizada de acuerdo a la edad tipo de crisis tolerabilidad disponibilidad de uso y otros aspectos

El VPA sigue siendo el faacutermaco de eleccioacuten como monoterapia para todo tipo de crisis epileacutepticas generalizadas en edad pediaacutetrica valorando el riesgobeneficio en pacientes con deacuteficit cognitivo riesgo de sobrepeso y de teratogeacutenesis en adolescentes en edad feacutertil Otras opciones incluyen el LEV y el TPM Debe de evitarse la administracioacuten de CBZ GBP LTG OXC PHT y VGB ya que pueden precipitar las crisis generalizadas toacutenico-cloacutenicas y las crisis miocloacutenicas152935

95


Bibliografiacutea 1 Donovan MD Griffin BT Kharoshankaya L Cryan JF Boylan GB Phar-

macotherapy for neonatal seizures current knowledge and future pers-pectives Drugs 201676647-61

2 Sankaraneni R Lachhwani D Antiepileptic drugs a review Pediatr Ann 201544e36-42

3 Pellock JM Arzimanoglou A DrsquoCruz O Holmes GL Nordli D Shinnar S Pediatric Epilepsy Academic Consortium for Extrapolation Extrapolating evidence of antiepileptic drug efficacy in adults to children ge2 years of age with focal seizures the case for disease similarity Epilepsia 2017 581686-96

4 Yozawitz E Stacey A Pressler RM Pharmacotherapy for seizures in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy Paediatr Drugs 2017 19553-67

5 Linder C Wide K Walander M Beck O Gustafsson LL Pohanka A Comparison between dried blood spot and plasma sampling for thera-peutic drug monitoring of antiepileptic drugs in children with epilepsy a step towards home sampling Clin Biochem 201750418-24

6 Landmark CJ Johannessen SI Tomson T Dosing strategies for antiepi-leptic drugs from a standard dose for all to individualised treatment by implementation of therapeutic drug monitoring Epileptic Disord 2016 18367-83

7 Fisher RS Acevedo C Arzimanoglou A Bogacz A Cross JH Elger CE et al ILAE official report a practical clinical definition of epilepsy Epilep-sia 201455475-82


9 Shellhaas RA Wusthoff CJ Tsuchida TN Glass HC Chu CJ Massey SL et al Profile of neonatal epilepsies characteristics of a prospective US cohort Neurology 201789893-9

10 Sands TT Balestri M Bellini G Mulkey SB Danhaive O Bakken EH et al Rapid and safe response to low-dose carbamazepine in neonatal epilepsy Epilepsia 2016572019-30

11 Yamamoto H Okumura A Fukuda M Epilepsies and epileptic syndromes starting in the neonatal period Brain Dev 201133213-20

12 Go CY Mackay MT Weiss SK Stephens D Adams-Webber T Ashwal S et al Evidence-based guideline update medical treatment of infantile

Tabla 9 Estudios comparativos entre faacutermacos antiepileacutepticos (FAE) de tradicionales y nuevos en el tratamiento de CE focales


Glauser 2006 Los FAE de segunda generacioacuten (GBP LTG OXC y TPM) no son inferiores en efectividad comparados con los de primera generacioacutenLos FAE de segunda generacioacuten (GBP LTG OXC y TPM) presentan similar eficacia entre siacute

Privitera 2003 TPM (dosis de 100 o 200 mgdiacutea) GBP LTG OXC y TPM (600 mgdiacutea) y VPA (1250 mgdiacutea) demuestran resultados similares en eficacia

Gamble 2006 Con LTG se presenta mejor tolerabilidad y apego al tratamiento que con CBZ

Nolan 2013Arya 2013

La OXC presenta similar eficacia a la PHT pero es mejor tolerada

Koch 2009 La OXC presenta similar eficacia y efectividad que la CBZ

Marson 2007Tudur 2007

La LTG demuestra mayor efectividad que CBZ GBP y TPM pero no que la OXCLa CBZ demuestra mayor eficacia en la remisioacuten de las crisis durante un periodo de 12 meses en relacioacuten a la GBP pero no mayor a la observada con LTG OXC y TPMEl FAE que presenta menor eficacia es la GBP y el menos tolerado es el TPMCBZ LTG y OXC presentan demuestran mayor apego y mejor control en el tratamiento de las CE focalesCon VPA se presenta un apego similar a la CBZ pero con menor eficaciaLa PHT y el TPM son menos efectivos que la LTG y menos eficaces que la CBZ

Brodie 2007Perry 2008

El LEV demuestra similar eficacia y tolerabilidad que la CBZ en epilepsia focal de reciente diagnoacutestico

CSGCE 1998Bawden 1999

El CLB presenta una eficacia similar a la PHT y la CBZ como monoterapia en el control de CE focales y CTCGNo existen diferencias en los resultados de pruebas cognitivas aplicadas en nintildeos a los 12 meses de tratamiento recibiendo CBZ o CLB

Rosenow 2012 No existen diferencias de eficacia y tolerabilidad con LEV o LTG en el control de CE focales o CG como monoterapia a las 26 semanas de tratamiento en pacientes mayores de 12 antildeos

Los FAE estaacuten en orden alfabeacutetico y son los disponibles en Meacutexico283742‑52CBZ carbamazepina CLB clobazam GBP gabapentina LEV levetiracetam LTG lamotriginia OXC oxcarbazepina PHT fenitoiacutena TPM topiramato VPA valproato

Tabla 10 Tratamiento en la epilepsia con crisis epileacutepticas (CE) focales en edad pediaacutetrica

Tratamiento en la epilepsia con crisis epileacutepticas focales en edad pediaacutetrica

Grado de recomendacioacuten

CBZ GBP LTG OXC PB PHT TPM y VPA pueden ser utilizados en el tratamiento inicial en monoterapia de las CE de inicio focal en el nintildeo

A

El LEV puede ser utilizado en el tratamiento inicial en monoterapia de las CE de inicio focal en el nintildeo

C

Los faacutermacos antiepileacutepticos estaacuten en orden alfabeacutetico y son los disponibles en Meacutexico283742‑52CBZ carbamazepina GBP gabapentina LEV levetiracetam LTG lamotriginia OXC oxcarbazepina PB fenobarbital PHT fenitoiacutena TPM topiramato VPA valproato

96


spasms Report of the guideline development subcommittee of the Ame-rican academy of neurology and the practice committee of the child neurology society Neurology 2012781974-80

13 Hancock EC Osborne JP Edwards SW Treatment of Infantile Spasms Hoboken John Wiley and Sons 2014

14 Tournay AE DynaMed Plus patients with Lennox-Gastaut Siacutendrome Spain Marzo 2018


16 Lemmon ME Kossoff EH New treatment options for lennox-gastaut syndrome Curr Treat Options Neurol 201315519-28

17 Hancock EC Cross H Treatment of Lennox-Gastaut syndrome Ho-boken John Wiley and Sons 2013

18 Motte J Trevathan E Arvidsson JF et al Lamotrigine for generalized seizures associated with the lennox-gastaut syndrome Lamictal len-nox-gastaut study group N Engl J Med 19973371807-12

19 Kossoff EH Shields WD Nonpharmacologic care for patients with len-nox-gastaut syndrome ketogenic diets and vagus nerve stimulation Epilepsia 201455 Suppl 429-33

20 Lancman G Virk M Shao H Mazumdar M Greenfield JP Weinstein S et al Vagus nerve stimulation vs corpus callosotomy in the treatment of lennox-gastaut syndrome a meta-analysis Seizure 2013223-8

21 Thiele EA Marsh ED French JA Mazurkiewicz-Beldzinska M Benbadis SR Joshi C et al Cannabidiol in patients with seizures associated with lennox-gastaut syndrome (GWPCARE4) a randomised double-blind placebo-controlled phase 3 trial Lancet 20183911085-96

22 Tzadok M Uliel-Siboni S Linder I Kramer U Epstein O Menascu S et al CBD-enriched medical cannabis for intractable pediatric epilepsy the current israeli experience Seizure 20163541-4

23 Kilaru S Bergqvist AG Current treatment of myoclonic astatic epilepsy clinical experience at the childrenrsquos hospital of Philadelphia Epilepsia 2007481703-7

24 Kelley SA Kossoff EH Doose syndrome (myoclonic-astatic epilepsy) 40 years of progress Dev Med Child Neurol 201052988-93

25 von Stulpnagel C Coppola G Striano P Muller A Staudt M Kluger G First long-term experience with the orphan drug rufinamide in children with myoclonic-astatic epilepsy (Doose syndrome) Eur J Paediatr Neurol 201216459-63

26 Mizrahi EM Watanabe K Symptomatic neonatal seizures En Roger J Bureau M Dravet CH editores Epileptic Syndromes in Infancy Child-hood and Adolescencie 3rd ed London John Libbey 2002

27 Weir E Gibbs J Appleton R Panayiotopoulos syndrome and benign partial epilepsy with centro-temporal spikes a comparative incidence study Seizure 20185766-9


29 Glauser T Ben-Menachem E Bourgeois B Cnaan A Guerreiro C Kaumll-viaumlinen R et al Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes Epilepsia 201354551-63


31 Arya R Giridharan N Anand V Garg SK Clobazam monotherapy for focal or generalized seizures Cochrane Database Syst Rev 2018 7CD009258

32 Nevitt SJ Marson AG Weston J Smith CT Carbamazepine versus phenytoin monotherapy for epilepsy an individual participant data review Cochrane Database Syst Rev 20172CD001911

33 Nevitt SJ Smith CT Weston J Marson AG Lamotrigine versus carba-mazepine monotherapy for epilepsy an individual participant data review Cochrane Database Syst Rev 20186CD001031

34 Aneja S Sharma S Newer anti-epileptic drugs Indian Pediatr 2013501033-40

35 Saacutenchez-Aacutelvarez JC Ramos-Lizana J Machado-Casas IS Serrano-Castro PJ Martiacutenez-Antoacuten JL Ruiz-Gimeacutenez J et al Combined treatment with antiepileptic drugs Andalusian epilepsy guide 2015 Rev Neurol 201560365-79

36 Marson AG Al-Kharusi AM Alwaidh M Appleton R Baker GA Chadwick DW et al The SANAD study of effectiveness of carbamaze-pine gabapentin lamotrigine oxcarbazepine or topiramate for treatment of partial epilepsy an unblinded randomised controlled trial Lan-cet 20073691000-15

37 Smith CT Marson AG Chadwick DW Williamson PR Multiple treatment comparisons in epilepsy monotherapy trials Trials 2007834


39 Wechsler RT Li G French J DrsquoCruz O Williams P Goodson R et al Conversion to lacosamide monotherapy in the treatment of focal epilepsy results from a historical-controlled multicenter double-blind study Epi-lepsia 2014551088-98

40 Lang N Lange M Schmitt FC Boumls M Weber Y Evers S et al Intrave-nous lacosamide in clinical practice-results from an independent registry Seizure 2016395-9

41 Maguire M Marson AG Ramaratnam S Epilepsy (partial) BMJ Clin Evid 201120111214

42 Smith CT Marson AG Williamson PR Carbamazepine versus pheno-barbitone monotherapy for epilepsy Cochrane Database Syst Rev 2003 1CD001904

43 Nolan SJ Smith CT Pulman J Marson AG Phenobarbitone versus phenytoin monotherapy for partial onset seizures and generalised onset tonic-clonic seizures Cochrane Database Syst Rev 20131CD002217

44 Nolan SJ Marson AG Pulman J Smith CT Phenytoin versus valproate monotherapy for partial onset seizures and generalised onset tonic-clonic seizures Cochrane Database Syst Rev 20138CD001769

45 Privitera MD Brodie MJ Mattson RH Chadwick DW Neto W Wang S et al Topiramate carbamazepine and valproate monotherapy dou-ble-blind comparison in newly diagnosed epilepsy Acta Neurol Scand 2003107165-75

46 Gamble CL Williamson PR Marson AG Lamotrigine versus carbamazepine monotherapy for epilepsy Cochrane Database Syst Rev 20061CD001031

47 Arya R Glauser TA Pharmacotherapy of focal epilepsy in children a systematic review of approved agents CNS Drugs 201327273-86

48 Koch MW Polman SK Oxcarbazepine versus carbamazepine monothe-rapy for partial onset seizures Cochrane Database Syst Rev 2009 4CD006453

49 Perry S Holt P Benatar M Levetiracetam versus carbamazepine mono-therapy for partial epilepsy in children less than 16 years of age J Child Neurol 200823515-9

50 Clobazam has equivalent efficacy to carbamazepine and phenytoin as monotherapy for childhood epilepsy Canadian study group for childhood epilepsy Epilepsia 199839952-9

51 Bawden HN Camfield CS Camfield PR Cunningham C Darwish H Dooley JM et al The cognitive and behavioural effects of clobazam and standard monotherapy are comparable Canadian study group for child-hood epilepsy Epilepsy Res 199933133-43

52 Rosenow F Schade-Brittinger C Burchardi N Bauer S Klein KM Weber Y et al The laLiMo trial lamotrigine compared with levetiracetam in the initial 26 weeks of monotherapy for focal and generalised epilepsy an open-label prospective randomised controlled multicenter study J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012831093-8

97

Guiacutea cliacutenica Diagnoacutestico y tratamiento de crisis febrilesCarlos Aguirre-Velaacutezquez1 Alma M Huerta Hurtado2 Hugo Ceja-Moreno3 Karina Salgado-Hernaacutendez4 Roberto San Romaacuten-Tovar5 Martha A Ortiz-Villalpando6 Avril Molina-Garciacutea7 Guadalupe Vargas-Ramiacuterez8 Jaime Loacutepez-Rivera9 y Rosana Huerta-Albarraacuten10

1Escuela Nacional de Medicina TEC de Monterrey Monterrey 2Hospital de Pediatriacutea Centro Meacutedico Nacional De Occidente IMSS Guadalajara Jalisco 3Hospital Civil Viejo Fray Antonio Alcalde Guadalajara Jalisco 4Hospital Materno Infantil ISSEMYM Toluca 5Hospital General de Occidente Zoquipan Zapopan Jalisco 6Centro de Rehabilitacioacuten Infantil e Inclusioacuten Infantil de Occidente CRIT Guadalajara Jalisco 7Hospital Infantil de Especialidades de Chihuahua Chihuahua 8Hospital Pediaacutetrico de Leoacuten Leoacuten Guanajuato 9Hospital Universitario Saltillo Coahuila 10Hospital General de Meacutexico Dr Eduardo Liceaga Ciudad de Meacutexico Meacutexico



Resumen

Las crisis febriles (CFe) son el problema maacutes comuacuten en la praacutectica neuroloacutegica pediaacutetrica Son episodios convulsivos en el curso de una enfermedad febril en ausencia de epilepsia desequilibrio hidrometaboacutelico severo o neuroinfeccioacuten Su diagnoacutes-tico es cliacutenico y se clasifican en simples y complejas El estado epileacuteptico febril ocurre en aproximadamente el 5 de los casos Es conveniente ensentildear a los padres la forma de actuar ante una crisis y aclarar que una CFe no es una forma de epilepsia sino un proceso benigno que no suele dejar secuelas neuroloacutegicas y en el que la mortalidad es nula En esta guiacutea cliacutenica se sentildealan los factores de riesgo de recurrencia asiacute como las instrucciones de manejo para la primera CFe los cri-terios para admisioacuten hospitalaria y el tratamiento para crisis prolongada

Palabras clave Crisis febriles Diagnoacutestico Tratamiento

Clinical guideline Febrile seizures diagnosis and treatment

Abstract

Febrile seizures (FeS) are the most common problem in pediatric neurological practice They are convulsive episodes during the course of febrile illness in the absence of epilepsy severe hydroelectrolytic imbalance or neuroinfection Its diagnosis is clinical and classified as simple and complex Febrile status epilepticus occurs in approximately 5 of cases It is convenient to teach parents how to act in a seizure and clarify that a FeS is not epilepsy it is a benign process that usually does not leave neurological sequelae and in which mortality is zero In this clinical guide we indicate risk factors for recurrence management instructions for the first FeS as well as criteria for hospital admission and treatment for prolonged seizures

Key words Febrile seizures Diagnosis Treatment

Correspondencia Alma Maritza Huerta-Hurtado

E-mail almamaritzahotmailcom






DOI 1024875RMNM19000057


98


iquestQueacute es una crisis febril simple

Las crisis febriles simples (CFeS) ocurren en nintildeos de 3 meses a 5 antildeos de edad1-4 Es una crisis toacutenico-cloacutenica generalizada acompantildeada por fiebre sin infeccioacuten del sistema nervioso central (SNC) trastorno metaboacutelico ni antecedentes de crisis afebriles5-8 Se considera fiebre una temperatura mayor de 38 degC rectal mayor de 375 degC axilar o timpaacutenica mayor de 382 degC9 Las CFeS pueden ocurrir antes o despueacutes de que la fiebre sea aparente dentro de 24 h en el curso de una enfermedad febril10-12 Afectan al 2-5 de la poblacioacuten pediaacutetrica y se ha re-portado que son maacutes frecuentes en algunos grupos eacutet-nicos asiaacuteticos31314 Son de caraacutecter benigno por ser convulsiones provocadas y no una epilepsia713

iquestQueacute es una crisis febril compleja

Se considera una crisis febril compleja (CFeC) a una crisis febril (CFe) focal o generalizada con duracioacuten de maacutes de 15 minutos recurrente (maacutes de una vez en 24 h) yo asociada con anormalidades neuroloacutegicas postictales con mayor frecuencia una paraacutelisis postic-tal (paraacutelisis de Todd) o bien que el paciente presente deacuteficits neuroloacutegicos previos15-17

El nintildeo que se presenta con una CFe prolongada que se detuvo con la terapia anticonvulsiva (es decir diaze-pam [DZP]) antes del minuto 15 tambieacuten debe clasifi-carse dentro de este grupo1518

Se considera estado epileacuteptico febril cuando la CFeC dura maacutes de 30 minutos o consiste en CFe seriales maacutes cortas sin que se recupere la consciencia en el estado interictal6101516

iquestCuaacutendo realizar una puncioacuten lumbar en la primera crisis febril simple

En los nintildeos de cualquier edad que inician con una CFe es pertinente descartar una infeccioacuten en el SNC (encefalitismeningitis) con especial cuidado en los me-nores de 6 meses en crisis convulsiva de maacutes de 15 mi-nutos que ocurran maacutes de dos en un periodo de 24 h que la presentacioacuten de la crisis sea de tipo focal motor o no motor con afectacioacuten del estado de alerta yo que el nintildeo curse con los siguientes datos cliacutenicos- Somnolencia que alterne con irritabilidad o la escala

de Glasgow sea menor de 15 puntos- Rigidez de nuca signo de Kernig signo de Brudzinski- Voacutemitos fontanela tensa o abombada papiledema- Presencia de un exantema macular o petequial

- Posturas anormales en la etapa posconvulsioacuten o que se mantenga en estupor durante maacutes de una hora luego de la crisis convulsiva619-21El riesgo de meningitis bacteriana en nintildeos que se

presentan con fiebre y crisis es del 3 pero en una CFeC es del 9 Por lo anterior todos los nintildeos con CFeC con sospecha de infeccioacuten del SNC y en el caso de CFeC sin signos cliacutenicos de meningitis deben ser observados de cerca y revisados en dos horas por un pediatra y de-cidir nuevamente si realizar la puncioacuten lumbar15 (Tabla 1)

iquestCoacutemo se tratan una crisis febril simple o una compleja en su fase aguda ictal

El manejo de las CFeS inicia con la capacitacioacuten a los padres para casa22 (Tabla 2) Informar a los padres de que su hijo no moriraacute que la asociacioacuten con epi-lepsia es rara y que la frecuencia de las CFeS dismi-nuye con la edad13162324 Advertir que si la crisis se prolonga 5 minutos o maacutes hay que llamar una ambu-lancia aplicar tratamiento de rescate o acudir a una Servicio de Urgencias Varios autores apoyan que la intervencioacuten en la fase aguda de la CFeS rara vez es requerida1228

En caso de crisis recurrentes administre tratamiento de rescate teniendo en cuenta que el uso de benzo-diacepinas puede causar depresioacuten respiratoria24 Las benzodiacepinas por viacutea intravenosa (iv) intramuscu-lar (im) oral intranasal o rectal se utilizaraacuten para abortar las crisis pero no se recomiendan para el tra-tamiento profilaacutectico125 (Tabla 3)

En una revisioacuten sistemaacutetica sobre el uso de faacutermacos antiepileacutepticos (FAE) en crisis convulsivas en curso incluyendo el estatus epileacuteptico se analizoacute la eficacia y seguridad en el uso de midazolam (MDL) diazepam (DZP) lorazepam (LZP) fenitoiacutena (PHT) fenobarbital (PB) y paraldehiacutedo (PH) llegando a la conclusioacuten de que el LZP iv o rectal es tan o maacutes efectivo que el DZP26 El MDL bucal es maacutes efectivo que el DZP rectal e igual de efectivo en forma intranasal que el DZP iv El MDL bucal o nasal es el tratamiento de eleccioacuten cuando no se cuenta con acceso iv o para el manejo domiciliario por los padres26-28 (Tabla 4)

Criterios de hospitalizacioacuten

Independientemente de la duracioacuten de la crisis el paciente debe ser evaluado para determinar la fuente de la fiebre con una historia cliacutenica documentacioacuten de antecedente de CFeS epilepsia inmunizaciones dura-cioacuten de la crisis fase postictal y cualquier siacutentoma

99

C Aguirre-Velaacutezquez et al Diagnoacutestico y tratamiento de crisis febriles

focal4 La Academia Americana de Pediatriacutea recomien-da que no es necesaria la hospitalizacioacuten en mayores de 18 meses cliacutenicamente estables sin signos o siacutento-mas que requieran estudios diagnoacutesticos28 Se instruye a los padres para manejo en casa (Tabla 1)22 Hospita-lizacioacuten en menores de 18 meses para observacioacuten y la posible realizacioacuten de puncioacuten lumbar Los pacientes ya diagnosticados con recurrencia de CFe no requieren hospitalizacioacuten1229 (Tabla 1)

iquestSe requiere tratamiento antiepileacuteptico a largo plazo en la crisis febril

- CFeS En una revisioacuten sistemaacutetica para evaluar el uso de medidas conservadoras y antipireacuteticas se concluyoacute que no existe evidencia de que tengan alguna utilidad

en la prevencioacuten de recurrencias de las CFeS30 No hay evidencia de la utilidad cliacutenica en el uso continuo o intermitente de antiepileacutepticos (DZP oral o rectal PB difenilhidantoiacutena o valproato) en las CFeS23 No hay evidencia de que el tratamiento continuo o intermitente de antiepileacutepticos en CFeS pueda preve-nir el desarrollo de epilepsia posteriormente61831

- CFeC No se recomienda utilizar sistemaacuteticamente profilaxis con medicamentos antiepileacutepticos a largo plazo ya que no hay informacioacuten clara de su uso en CFeC23 Existe evidencia que apoya el uso intermi-tente de PB y antipireacuteticos clobazam (CLB) o DZP rectal para prevenir la recurrencia de CFeC sin em-bargo esta informacioacuten no separa claramente las crisis simples de las complejas y puede haber sesgo debido a la incidencia relativa de ambas crisis32

Tabla 1 Puncioacuten lumbar en crisis febriles y criterios de hospitalizacioacuten

Datos Nivel de evidencia Recomendacioacuten

La puncioacuten lumbar debe obtenerse en nintildeos con CFe menores de 12 meses que no tengan esquema de vacunacioacuten completo o que hayan recibido esquema antibioacutetico previo

III B

La puncioacuten lumbar debe obtenerse en nintildeos con CFe que cursen con alteraciones de alerta yo signos meniacutengeos a cualquier edad

II B

Los menores de 12 meses con una CFeS deben puncionarse a menos que un pediatra con experiencia valore al paciente y decline pero deberaacute valorarlo nuevamente en 2 h

III C

Todos los pacientes menores de 18 meses con una primera CFeS deben admitirse en el Servicio de Urgencias

I A

Los pacientes ya diagnosticados con recurrencia de CFe no requieren hospitalizacioacuten I A

No es necesaria la hospitalizacioacuten en mayores de 18 meses cliacutenicamente estables sin signos o siacutentomas que requieran estudios diagnoacutesticos

I A

CFe crisis febril CFeS crisis febril simple

Tabla 2 Manejo inicial de crisis febriles en casa22

Manejo inicial de CFe en casa

1 Mantener la calma Aflojar la ropa especialmente alrededor del cuello Proteja al nintildeo de golpes durante la CFe

2 No introducir dedos u objetos en la boca del nintildeo ni obstruirla No forzar la apertura bucal

3 Revise que el nintildeo tenga una posicioacuten lateral de recuperacioacuten adecuada donde no obstruya la viacutea aeacuterea una vez que pasoacute la crisis

4 Observar el tipo de crisis o movimientos y su duracioacuten

5 Explique que al final el nintildeo estaraacute dormido hasta durante una hora despueacutes de la crisis

6 En caso de CFe recurrentes administre medicamento de rescate en caso de una crisis toacutenica‑cloacutenica que dure maacutes de 5 min

7 Administrar MDL oral o nasal como primera liacutenea de tratamiento DZP rectal 05 mgkg cuando no tenga MDL

8 Buscar atencioacuten meacutedica si la crisis dura maacutes de 5 min Contacte a su pediatra u otro profesional de la salud

9 Los padres de nintildeos con alto riesgo de recurrencia deberaacuten recibir un entrenamiento apropiado

CFe crisis febril DZP diazepam MDL midazolam

100


Se puede considerar el uso de medicamentos an-tiepileacutepticos de manera regular en pacientes con CFe prolongadas o repetidas a pesar del uso profilaacutectico de DZP33 La carbamazepina (CBZ) y la PHT no son efec-tivas en la prevencioacuten de recurrencia de CFe y por lo tanto se deben evitar24

En un estudio prospectivo realizado en 2014 se com-paroacute la efectividad del uso intermitente de CLB frente a DZP en prevenir la recurrencia de CFe (tanto simples como complejas) asiacute como los efectos adversos Se encontroacute que el CLB es seguro eficaz requiere menos dosis y tiene menos efectos adversos que el DZP

sugirieacutendolo como alternativa para la prevencioacuten de recurrencia de CFe34 Asimismo en 2017 otros autores demostraron una diferencia significativa en la preven-cioacuten de recurrencia con tratamiento con levetiracetam (LEV) frente a no tratamiento despueacutes de 50 sema-nas14 (Tabla 5)

iquestQueacute paracliacutenicos son necesarios en la primera crisis febril

Las pruebas diagnoacutesticas (analiacuteticas electroence-falograma [EEG] y de imagen cerebral) suelen ser

Tabla 3 Tratamiento de rescate para manejo agudo (ictal) de crisis febril en nintildeos25

Antiepileacuteptico Viacutea Dosis

MDL (ampolleta de 15 mg3 ml) OralNasalivim

05 mgkg repetir en 10 minutos si es necesario02‑05 mgkg dividido en narinas maacuteximo 10 mg02 mgkg o 015 mgkg en infusioacuten02 mgkg o 5‑10 mg dosis uacutenica

DZP (ampolleta de 10 mg2 ml) Rectaliv

05 mgkg03‑05 mgkg en bolo a velocidad 5 mgminuto repetir en 10 min si es necesario001 mgkgmin en infusioacuten

LZP (ampolleta de 2 mg1 ml) iv 01 mgkg (maacuteximo 4 mg en mayores de 40 kg)

El MDL oral es maacutes efectivo que el DZP rectal e igual de efectivo intranasal que el DZP iv (nivel I de evidencia)

El MDL bucal o nasal es el tratamiento de eleccioacuten cuando no se cuenta con acceso iv o para el manejo domiciliario por los padres (nivel III de evidencia)

DZP diazepam iv intravenoso im intramuscular LZP lorazepam MDL midazolam

Tabla 4 Tratamiento de una CFe en entorno hospitalario

Tratamiento de una CFe en entorno hospitalario

1 Valorar A B C

2 Permeabilizar la viacutea aeacuterea aspirar secreciones mantener una adecuada ventilacioacuten y asegurar la perfusioacuten

3 Obtener acceso venoso

4 Monitorear signos vitales (frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria tensioacuten arterial oximetriacutea de pulso)

5 Administre oxiacutegeno si es necesario (SaO2 lt 90)

6 Administre un bolo intravenoso de DZP a una dosis de 05 mgkg a una velocidad de fusioacuten maacutexima de 5 mgmin y suspeacutendalo cuando cese la crisis la dosis puede repetirse si es necesario despueacutes de un intervalo de 10 min (debe tenerse en cuenta que el DZP tarda aproximadamente 10 s en alcanzar una concentracioacuten eficaz en el cerebro incluso con administracioacuten iv) Otras benzodiacepinas como el LZP son igualmente eficaces

7 Monitoreo del exceso de bases y la glucosa en sangre

8 Si la convulsioacuten no se detiene solicite el asesoramiento de un especialista para recibir tratamiento

9 El estado epileacuteptico febril debe tratarse con las mismas consideraciones de tratamiento que el estado epileacuteptico pediaacutetrico afebril

10 Las medidas de disminucioacuten de la fiebre deben iniciarse despueacutes de la administracioacuten de benzodiacepinas siempre que no interfieran con la atencioacuten habitual

DZP diazepam iv intravenosa LZP lorazepam

101


innecesarias y actualmente no se recomiendan de manera sistemaacutetica en pacientes con CFeS1517- Electroencefalograma No estaacute indicado en la evalua-

cioacuten de un nintildeo neuroloacutegicamente sano con una CFeS6 En una convulsioacuten focal yo prolongada se recomienda realizar un EEG y seguimiento neuroloacutegico debido al riesgo maacutes elevado de desarrollar epilepsia Una con-vulsioacuten corta y generalizada que se repite dos veces en 24 h es por definicioacuten una convulsioacuten compleja pero tampoco seriacutea necesario realizar un EEG salvo que el examen neuroloacutegico estuviese alterado

El EEG no permite predecir queacute nintildeos tienen maacutes riesgo de sufrir nuevas crisis Las alteraciones epi-leptiformes en el EEG son relativamente frecuentes en los nintildeos con convulsiones febriles Pocos estu-dios de casos y controles de cohorte y retrospecti-vos muestran una posible asociacioacuten de descargas epileptiformes en el EEG y un alto riesgo de crisis afebrilesepilepsia35 El EEG tiene una baja sensibi-lidad en nintildeos por debajo de los 3 antildeos de edad tras una convulsioacuten no provocada35-37

- Exaacutemenes de laboratorio Se considera su posible rea-lizacioacuten bajo ciertas condiciones cliacutenicas pero no de manera sistemaacutetica en un nintildeo con su primera CFeC con foco infeccioso evidente Solamente identificaraacuten la fuente de la fiebre de su nintildeo no son necesarios como parte de la evaluacioacuten de la crisis por siacute misma617

- Neuroimagen Altamente recomendada en pacientes con CFeC que no recuperan la consciencia por com-pleto en horas con paraacutelisis de Todd (poscriacutetica)

Tabla 5 Tratamiento a largo plazo en crisis febriles simples y complejas

Datos Nivel de evidencia

Recomendacioacuten

Los antipireacuteticos el zinc la piridoxina o los antiepileacutepticos intermitentes no tienen utilidad en la prevencioacuten de recurrencias de CFe

I A

No hay utilidad en el uso continuo o intermitente de antiepileacutepticos como DZP PHT PB o VPA

I A

El uso continuo o intermitente de antiepileacutepticos en CFe no previene el desarrollo de epilepsia posterior

I A

Se puede considerar el uso de FAE de manera regular en pacientes con CFe prolongadas o repetidas a pesar del uso profilaacutectico de DZP

I II B

El LEV podriacutea funcionar como un medicamento antiepileacuteptico para la prevencioacuten de recurrencia de CFe

III C

El CLB es seguro eficaz y requiere menos dosis que el DZP

II‑III C

La CBZ y la PHT no son efectivas en la prevencioacuten de recurrencia de CFe por lo que deben evitarse

II B

Los nintildeos con CFe deben recibir el esquema de vacunacioacuten completo recomendado para la edad

I A

CFe crisis febril CBZ carbamazepina CLB clobazam DZP diazepam FAE faacutermacos antiepileacutepticos LEV levetiracetam PHT fenitoiacutena PB fenobarbital VPA valproato

Tabla 6 Indicaciones de realizar paracliacutenicos en crisis febriles


Recomendacioacuten

La realizacioacuten sistemaacutetica de analiacuteticas (hemograma glucemia electroacutelitos calcio magnesio) no es uacutetil para el manejo de los nintildeos con CFeS

III C

La realizacioacuten sistemaacutetica de pruebas de imagen cerebral en los nintildeos con CFeS o CFeC no se recomienda La indicacioacuten de la neuroimagen es en pacientes que no recuperan la conciencia por completo en horas con paraacutelisis de Todd (poscriacutetica) prolongada o con otras alteraciones focales en la exploracioacuten neuroloacutegica

II‑III C

No se recomienda la realizacioacuten sistemaacutetica de un EEG en nintildeos con CFeS

II B

EEG en caso de CFe focales para descartar crisis desencadenadas por fiebre

III R‑PPE

CFe crisis febril CFeC crisis febril compleja CFeS crisis febril simple

102


prolongada o con otras alteraciones focales en la exploracioacuten neuroloacutegica1516 (Tabla 6)

iquestCuaacuteles son los factores de riesgo y recurrencia de las crisis febriles simples y complejas

El riesgo de la poblacioacuten de tener una CFe es del 27-3136 El riesgo de recurrencia reportado despueacutes de una primera CFe es del 27-32 de las cuales un 75 ocurren en el primer antildeo posterior a la primera crisis18 El riesgo de recurrencia es similar entre CFe simples y com-plejas38 Los factores de riesgo para las CFe se enume-ran en la tabla 7 La frecuencia de la recurrencia es del 10 en pacientes sin factores de riesgo del 25-50 en presencia de 1-2 factores de riesgo y del 50-100 en presencia de 3 o maacutes factores de riesgo15 El riesgo de desarrollar epilepsia posterior a CFeS es del 15-24 mientras que en las CFeC se estima entre el 4 y el 1539 en el caso de CFe focales hasta de un 2940

iquestCuaacutendo referir al paciente al neuropediatra en casos de crisis febriles simples y complejas

Son una condicioacuten benigna no se asocian a dantildeos en el neurodesarrollo ni provocan secuelas neuroloacutegi-cas6 Solo se encontroacute una asociacioacuten entre las CFe repetidas y un retraso en el desarrollo del lenguaje que

precisa de nuevos estudios y seguimientos a maacutes largo plazo42 Las malformaciones del hipocampo no parecen ser una consecuencia de las CFe maacutes bien un factor predisponente asociado al desarrollo de epilepsia7 Es conveniente proporcionar a la familia informacioacuten sobre la enfermedad y el riesgo de recurrencia durante la misma enfermedad o en el futuro esto puede realizarlo el pediatra Sin embargo si se encuentran en la historia cliacutenica maacutes de dos factores de riesgo de recurrencia de crisis o cumple criterios para CFeC recomendamos derivar al neuropediatra

Conclusioacuten

Las CFe son un fenoacutemeno dependiente de la edad relacionado con una predisposicioacuten geneacutetica individual y con una vulnerabilidad especial del sistema nervioso en desarrollo a los efectos de la fiebre El tratamiento profilaacutectico continuado o intermitente con antiepileacutepti-cos no disminuye el riesgo de epilepsia posterior y aunque es eficaz para reducir las recurrencias su to-xicidad supera los pocos riesgos de las CFe

Un asesoramiento parental informado y responsable es la mayor contribucioacuten que puede hacer el meacutedico al cuidado de los nintildeos con CFe

Bibliografiacutea 1 Pavone P Corsello G Ruggieri M Marino S Marino S Falsaperla R

Benign and severe early-life seizures a round in the first year of life Ital J Pediatr 20184454

Tabla 7 Factores de riesgo de crisis febril153541

Recurrencia despueacutes de una CFe inicial Factores de desarrollo de epilepsia

Inicio temprano (lt 12 meses) Edad de primera CFe menor de 12 meses o mayor 37 meses

Epilepsia en familiares de primer grado

CFe en familiares de primer grado Historia familiar de epilepsia

Enfermedades febriles frecuentes Duracioacuten de la fiebre lt 1 h antes de la crisis

Temperatura en los rangos bajos de fiebre en el momento de la CFe

Duracioacuten de la fiebre lt 1 h antes de la crisis Apgar bajo a los 5 min

Historia de al menos 1 CFeC

Estado epileacuteptico febril

Muacuteltiples crisis en 24 h

Crisis focales

Anormalidad neuroloacutegica (retraso de desarrollo o PCI)

Descargas focales epileptogeacutenicas

CFe crisis febril

103


2 Takasu M Kubota T Tsuji T Kurahashi H Numoto S Watanabe K et al The semiology of febrile seizures focal features are frequent Epilepsy Behav 20177359-63

3 Martiacutenez-Cayuelas E Herraacuteiz-Martiacutenez M Villacieros-Hernaacutendez L Ceaacuten-Cabrera L Martiacutenez-Salcedo E Alarcoacuten-Martiacutenez H et al Crisis febriles complejas debemos cambiar nuestro modo de actuacioacuten Rev Neurol 201459449-58

4 Chung S Febrile seizures Korean J Pediatr 201457384-95 5 Auvin S Antonios M Benoist G Dommergues MA Corrard F Gajdos V

et al Evaluating a child after a febrile seizure insights on three important issues Arch Pediatr 2017241137-46

6 American Academy of Pediatrics Clinical practice guideline Febrile sei-zures guideline for the neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure Pediatrics 2011127389-94

7 Frascari F Dreyfus I Chaix Y Tison-Chambellan C Efficacy of an inter-ventional educational programme in mitigating posttraumatic stress in parents who have witnessed a febrile seizure a pilot before-and-after study BMJ Paediatr Open 2017121-6

8 Assogba K Balaka B Touglo FA Apetsegrave KM Kombateacute D Febrile sei-zures in one-five aged infants in tropical practice frequency etiology and outcome of hospitalization J Pediatr Neurosci 2015109-12

9 Guiacutea de practica cliacutenica diagnoacutestico y tratamiento de la fiebre en nintildeos de 3 meses a 5 antildeos Meacutexico CENETEC 2013

10 Moreno N Crisis febriles simples y complejas epilepsia generalizada con crisis febriles plus FIRES y nuevos siacutendromes Medicina 2013 7363-70

11 Zeballos J Cerisola A Peacuterez W Primera convulsioacuten febril en nintildeos asistidos en un servicio de emergencia pediaacutetrica Arch Pediatr Urug 20138418-25

12 Gupta A Febrile seizures Continuum (Minneap Minn) 20162251-9 13 Byeon JH Kim GH Eun BL Prevalence incidence and recurrence of

febrile seizures in Korean children based on national registry data J Clin Neurol 20181443-7

14 Li XC Lu LL Wang JZ et al Clinical characteristics and electroencepha-logram analysis of levetiracetam in the treatment of children with febrile seizure recurrence Exp Ther Med 2017142015-20

15 Capovilla G Mastrangelo M Romeo A Vigevano F Recommendations for the management of ldquofebrile seizuresrdquo ad hoc task force of LICE guidelines commission Epilepsia 200950 Suppl 12-6

16 Blanco M Gascoacuten J Evaluacioacuten y tratamiento de las convulsiones febri-les En Guiacutea de la Sociedad Andaluza de Epilepsia 2015 pp 161-70

17 Loacutepez RB Fernaacutendez JM Antoacuten JM Fernaacutendez MG Cardona AU Complex febrile seizures study of the associated pathology and practical use of complementary tests An Pediatr (Barc) 201480365-9

18 Knudsen FU Febrile seizures treatment and prognosis Epilepsia 2000412-9

19 Sugai K Current management of febrile seizures in Japan an overview Brain Dev 20103264-70

20 Kimia AA Ben-Joseph E Prabhu S et al Yield of emergent neuroima-ging among children presenting with a first complex febrile seizure Pe-diatr Emerg Care 201228316-21

21 Shaked O Pentildea BM Linares MY Baker RL Simple febrile seizures are the AAP guidelines regarding lumbar puncture being followed Pediatr Emerg Care 2009258-11

22 Silverman EC Sporer KA Lemieux JM et al Prehospital care for the adult and pediatric seizure patient current evidence-based recommen-dations West J Emerg Med 201718419-36

23 Offringa M Newton R Prophylactic drug management for febrile seizures in children Evid Based Child Health 201381376-485

24 Patel AD Vidaurre J Complex febrile seizures a practical guide to evaluation and treatment J Child Neurol 201328762-7

25 Zhao ZY Wang HY Wen B et al A comparison of midazolam loraze-pam and diazepam for the treatment of status epilepticus in children a network meta-analysis J Child Neurol 2016311093-107

26 McTague A Martland T Appleton R Drug management for acute to-nic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children Cochrane Database Syst Rev 20181CD001905

27 Mewasingh LD Febrile seizures BMJ Clin Evid 20142014324 28 Sirsi D Is intranasal midazolam better than rectal diazepam for home

management of acute seizures Arch Neurol 201168120-1 29 American Academy of Pediatrics Provisional committee on quality im-

provement subcommittee on febrile seizures Practice parameter the neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizure Pediatrics 199697769-75

30 Rosenbloom E Finkelstein Y Adams-Webber T Kozer E Do antipyretics prevent the recurrence of febrile seizures in children A systematic re-view of randomized controlled trials and meta-analysis Eur J Paediatr Neurol 201317585-8

31 Baumann RJ Duffner PK Treatment of children with simple febrile sei-zures the AAP practice parameter American Academy of Pediatrics Pediatr Neurol 20002311-7

32 Salehiomran M Hoseini SM Juibary AG Intermittent diazepam versus continuous phenobarbital to prevent recurrence of febrile seizures a randomized controlled trial Iran J Child Neurol 20161021-4

33 Natsume J Hamano SI Iyoda K et al New guidelines for management of febrile seizures in Japan Brain Dev 2017392-9

34 Sattar S Saha SK Parveen F et al Intermittent prophylaxis of recurrent febrile seizures with clobazam versus diazepam Mymensingh Med J 201423676-85

35 Cappellari AM Brizio C Mazzoni MB et al Predictive value of EEG for febrile seizure recurrence Brain Dev 201840311-5

36 Armon K Stephenson T MacFaul R et al An evidence and consensus based guideline for the management of a child after a seizure Emerg Med J 20032013-20

37 Harini C Nagarajan E Kimia AA et al Utility of initial EEG in first com-plex febrile seizure Epilepsy Behav 201552200-4

38 Graves R Oehler K Febrile seizures risks evaluation and prognosis Am Fam Phys 201285149-53

39 Gencpinar P Yavuz H Bozkurt Ouml Haspolat Ş Duman Ouml The risk of subsequent epilepsy in children with febrile seizure after 5 years of age Seizure 20175362-5

40 Pavlidou E Panteliadis C Prognostic factors for subsequent epilepsy in children with febrile seizures Epilepsia 2013542101-7

41 Olson H Rudloe T Loddenkemper T Harper MB Kimia AA Should patients with complex febrile seizure be admitted for further manage-ment Am J Emerg Med 2018361386-90

42 Visser AM Jaddoe VW Ghassabian A et al Febrile seizures and beha-vioural and cognitive outcomes in preschool children the generation R study Dev Med Child Neurol 2012541006-11

104

Guiacutea cliacutenica Epilepsia en la mujer embarazada y en edad feacutertilPerfecto O Gonzaacutelez-Vargas1 Yamil Matuk-Peacuterez2 Joseacute L Sosa-Hernaacutendez3 Gerardo Quintildeones-Canales4 Sandra E Silva-Saacutenchez5 Geroacutenimo Aguayo-Leytte6 Sergio Medina-Benitez7 Jorge M Ibarra-Puig8 Mariacutea del C Loy-Gerala9 y Elvira Castro-Martiacutenez10

1Hospital Perinatal Moacutenica Pretelini Toluca Edo de Meacutexico 2Hospital General de Quereacutetaro Quereacutetaro 3Hospital General de Alta Especialidad Dr Juan Graham Casasus Villahermosa Tabasco 4Hospital Dr Santiago Ramoacuten y Cajal ISSSTE Durango 5Hospital Central del Estado de Chihuahua Chihuahua 6Hospital Miguel Hidalgo Aguascalientes 7Hospital General ISSSTE Zacatecas Zacatecas 8Instituto Nacional de Perinatologiacutea Ciudad de Meacutexico 9Hospital General de Puebla Dr Eduardo Vaacutezquez Navarro Puebla 10Hospital General Dr Manuel Gea Gonzaacutelez e Instituto Nacional de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea Manuel Velasco Ciudad de Meacutexico Meacutexico



Resumen

Las mujeres en edad feacutertil y las mujeres embarazadas tienen modificaciones fisioloacutegicas que hacen pensar en forma particular sobre la epilepsia y el manejo de los faacutermacos antiepileacutepticos en ellas En estas guiacuteas se abordan los efectos de la epilepsia en los aspectos ginecoloacutegicos y obsteacutetricos de la mujer con una serie de recomendaciones con sustento en la medicina basada en la evidencia

Palabras clave Epilepsia Mujer Edad feacutertil Embarazo

Clinical guide Epilepsy in pregnancy and women in childbearing age

Abstract

Women of childbearing age and pregnant women have physiological modifications that make think in a particular way about epilepsy and the management of antiepileptic drugs in them These guidelines address both the effects of epilepsy in the gynecological and the obstetric aspects of the woman with a series of recommendations based on evidence-based medicine

Key words Epilepsy Woman Childbearing age Pregnancy

Correspondencia Perfecto Oscar Gonzaacutelez-Vargas

E-mail ogv1804yahoocom

Yamil Matuk Peacuterez

E-mail dryamilmatukhotmailcom






DOI 1024875RMNM19000048


105

P O Gonzaacutelez-Vargas et al Epilepsia en la mujer embarazada

Introduccioacuten

La epilepsia en la mujer en edad feacutertil y en la mujer con epilepsia (MCE) conlleva una serie de cambios fisioloacutegicos como son la interaccioacuten de los faacutermacos antiepileacutepticos (FAE) con los anticonceptivos cam-bios en la fertilidad cambios inherentes al embarazo mismo a la modificacioacuten hormonal una serie de riesgos de malformaciones congeacutenitas (MC) por los FAE y modificaciones obsteacutetricas (incluida la lactan-cia) que necesitan los conocimientos y recomenda-ciones necesarias para un control adecuado de las crisis epileacutepticas (CE) en la MCE Esta es la razoacuten principal para redactar las presentes guiacuteas por parte del PPE

iquestCuaacuteles son las recomendaciones de la mujer con epilepsia en edad feacutertil

Seguacuten las estadiacutesticas del INEGI en Meacutexico hay 614 millones de mujeres que representan maacutes de la mitad de la poblacioacuten nacional (514)1 muchas de ellas se encuentran en edad feacutertil y tienen altas probabilidades de tener un embarazo

Los FAE que son inductores enzimaacuteticos (FAE-IE) (PTH topiramato [TPM] fenobarbital [PB] oxcarba-mazepina [OXC] carbamazepina [CBZ]) modifican en forma directa la concentracioacuten de hormonas el val-proato (VPA) se asocia con un incremento de testos-terona seacuterica y los riesgos de hirsutismo amenorrea de origen central hiperandrogenemia e infertilidad Los riesgos de infertilidad pueden ser de hasta un 10 mayores a los de la poblacioacuten general y es ma-yor con la politerapia con la epilepsia del loacutebulo temporal y el uso de PB2 Los FAE tienen una rela-cioacuten bidireccional con los anticonceptivos hormona-les3 existen variaciones en la concentracioacuten seacuterica de los FAE que depende del mecanismo de accioacuten de estos y el tipo de anticoncepcioacuten elegida4 De acuerdo con la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) y los CDC los anticonceptivos orales de pro-gesterona y combinados asiacute como los parches anticonceptivos y los anillos vaginales no se reco-miendan como de primera liacutenea para la anticoncep-cioacuten en mujeres que toman FAE-IE puede utilizarse la medroxiprogesterona y los implantes de levonor-gestrel en mujeres que toman FAE-IE Se recomienda no combinar LMT y meacutetodos anticonceptivos que contienen estroacutegenos debido al riesgo de descontrol de las CE Y se recomienda el uso de DIU como an-ticonceptivo de eleccioacuten para la MCE5

iquestDebe suspenderse el tratamiento con faacutermacos antiepileacutepticos en la mujer con epilepsia embarazada

En una revisioacuten de la Academia Americana de Neurologiacutea (AAN) en el antildeo 2009 no se encontraron estudios con niveles de evidencia altos que indicaran una modificacioacuten en la frecuencia de las CE en el embarazo por lo que la informacioacuten es limitada Exis-te de un 84 a un 92 de probabilidad de continuar el embarazo con adecuado control si la MCE se encon-traba libre de crisis en los 9 a 12 meses previos al embarazo6

En la mujer embarazada con epilepsia (MEE) se sugiere que el uso de FAE sea con monoterapia y con dosis bajas de FAE Preferentemente deben evi-tarse los FAE con mayor riesgo de teratogenicidad como el VPA que ha demostrado aumentar este riesgo hasta en un 1387 Se considera que el ma-yor riesgo de MC es en el primer trimestre del embarazo asiacute que una vez concluida la formacioacuten del tubo neural (segundo y tercer trimestre del em-barazo) la contraindicacioacuten para suspender VPA es relativa y en forma general el cambio de cualquier FAE durante el embarazo no es recomendable por el riesgo de descontrol de CE8 La PTH el PB y el TPM han demostrado un riesgo intermedio de MC y en cambio con lamotrigina CBZ y levetirace-tam (LEV) se han demostrado bajas tasas de dichas malformaciones7

La frecuencia de CE se incrementa cuando las pacientes dejan de tomar su FAE por lo que las pa-cientes deben tener control de las CE y buena dis-ciplina en la ingesta de su FAE Es frecuente que las MEE suspendan el FAE por el temor sobre los ries-gos de MC del feto por las naacuteuseas y voacutemitos aso-ciado al embarazo los cambios farmacocineacuteticos de los FAE y por el insomnio incluso es frecuente que los meacutedicos tratantes suspendan los FAE a pesar de ser contraproducente ya que se ha demostrado que durante una CE el producto sufre anoxia ta-quicardia fetal contracciones uterinas aumento de riesgo para parto preteacutermino y bajo peso al nacer Un estudio en Canadaacute demostroacute que hasta un 30 de los neuroacutelogos desconocen las complicaciones obsteacutetricas de la MEE Y como es de inferir el gine-coobstetra tiene tambieacuten gran desconocimiento de la MEE9-11

La planeacioacuten del embarazo demuestra que hay un mejor control de las CE y una aparente mejora en las complicaciones obsteacutetricas del parto

106


iquestCuaacutel es el faacutermaco antiepileacuteptico que debe utilizarse en la mujer embarazada con epilepsia

No existe un FAE de primera eleccioacuten en la MEE y el FAE debe ser el adecuado para el tipo de epilepsia que padece la paciente Se han descrito MC mayores en productos de aquellas MEE que tomaron FAE du-rante su embarazo En estos casos se han reportado MC estructurales entre ellas hipospadias defectos del cierre del tubo neural cardiopatiacutea congeacutenita y labio y paladar hendido tambieacuten se han descrito efectos tera-togeacutenicos cognitivos a largo plazo (nintildeos en edad escolar) sobre todo con ingesta de VPA durante el embarazo aunque los estudios no son concluyentes7 El riesgo de MC con los FAE variacutea seguacuten el tipo de FAE utilizado la dosis y si se utiliza en mono o politerapia en general el promedio de riesgo de MC con FAE variacutea entre un 4 y un 14 mientras que en la poblacioacuten abierta el riesgo de MC es de un 3 El riesgo de MC con CBZ es de un 22 con LMT es de un 32 con PTH es de un 37 y arriba del 13 para el VPA es de sentildealar que la CBZ y la LMT tienen un 3 de riesgo de MC Cuando se usa en politerapia los riesgos de MC con VPA pueden incrementarse hasta un 138 sobre todo defectos del tubo neural (DTN) En las MCE que han tenido un producto con MC en embarazos subsecuentes el riesgo de MC con el uso de FAE se incrementa hasta un 168 Existe una disminucioacuten en los niveles seacutericos de CBZ LMT PTH y LEV con el embarazo por lo que debe realizarse una determina-cioacuten seacuterica de los FAE sentildealados en forma preconcep-cional y en el primer trimestre del embarazo En paiacuteses desarrollados los FAE maacutes utilizados son la LMT y el LEV y en nuestro paiacutes se considera de mayor uso la CBZ y paradoacutejicamente el VPA11-13

iquestCuaacutel es el abordaje y tratamiento de las crisis epileacutepticas descontroladas en la mujer embarazada con epilepsia

La presencia de CE en el embarazo puede ser de-bida a tres circunstancias por descontrol de CE en la MEE como inicio de las CE y por problemas obsteacutetri-cos La primera de estas circunstancias es la maacutes comuacuten y el motivo principal es la falta de apego al tratamiento antiepileacuteptico esto tambieacuten sucede con la MEE por lo que se debe investigar y persuadir a la adherencia terapeacuteutica Deben considerarse otros fac-tores como los geneacuteticos los cambios seacutericos del FAE la supresioacuten de suentildeo el estreacutes y la hiperemesis

graviacutedica propia del embarazo El manejo del descontrol de las CE en la MEE debe seguir el mismo protocolo que en cualquier otro paciente con epilepsia A pesar de lo grave que resulta una CE este no aumenta su frecuencia en las MEE

Una vez controladas las CE se debe reiniciar con el FAE que tomaba la paciente si es que el motivo fue la indisciplina en su caso ajustar el tratamiento con el FAE de acuerdo con el tipo de epilepsia y con la dosis adecuada1415

iquestCuaacuteles son las complicaciones obsteacutetricas en la mujer embarazada con epilepsia

Hay disyuntiva en cuanto al aumento de los riesgos obsteacutetricos en las MEE anteriormente no existiacutea evi-dencia que asiacute lo confirmara pero en estudios recientes se han demostrado riesgos de presentar preeclampsia infeccioacuten materna desprendimiento de placenta cesaacutereas de emergencia riesgo de muerte fetal abortos infecciones neonatales riesgo de asfixia neonatal con Apgar menor de 5 puntos en el primer minuto hipoglucemia neonatal e hipoxia neonatal1617

iquestCuaacutel es la utilidad del aacutecido foacutelico y la vitamina K en la mujer embarazada con epilepsia

Una de las MC del sistema nervioso central maacutes frecuentes son los DTN Los receptores de folato son criacuteticos para la formacioacuten del tubo neural y las crestas neurales fetales La deficiencia de folato origina una reduccioacuten en la capacidad mitoacutetica de las ceacutelulas de las crestas neurales o del tubo neural el aacutecido foacutelico es la forma sinteacutetica del folato (vitamina B9) Meacutexico es uno de los paiacuteses con mayor frecuencia de DTN La recomendacioacuten mundial (OMS) es que las mujeres en edad feacutertil tengan en forma suplementaria 04 a 08 mg de aacutecido foacutelico diario pues se calcula que hasta un 75 de ellas no consume la dosis oacuteptima de aacutecido foacutelico sin embargo para la prevencioacuten de DTN la do-sis es mayor No hay un consenso sobre la dosis ma-yor y lo que se busca es que se logren niveles tisulares elevados de este en las primeras semanas del emba-razo tiempo en el que se forma el tubo neural

Como un gran porcentaje de MCE tienen embarazos no planeados se recomienda utilizar en forma diaria el aacutecido foacutelico debe ser por al menos un mes previo al embarazo si es que se planea este y se debe continuar durante al menos el primer trimestre Se considera que

107


ademaacutes de la reduccioacuten de los DTN se pueden reducir malformaciones como es el paladar hendido

Si existe historial de un producto con DTN la recomen-dacioacuten diaria es de 4 o bien 5 mg de aacutecido foacutelico dado la falta de efectos adversos de esta vitamina Se calcula una reduccioacuten de hasta un 85 del riesgo de presentar un DTN Esta recomendacioacuten es sobre todo con las MCE que tienen politerapia o bien uso de VPA18-20

En cuanto a la vitamina K anteriormente se propuso que si se brindaban dosis de dicha vitamina en el tercer trimestre a las MEE se podriacutean prevenir hemorragias intracraneales en los neonatos Se pensoacute que en las MEE que tomaban FAE-IE (CBZ PG PHT) se incre-mentaba el riesgo de dicha complicacioacuten hemorraacutegica en sus productos En un estudio de maacutes de 600 pacien-tes se demostroacute que no aumentaron los riesgos de hemorragias en los productos de las MEE que tomaban los FAE citados comparados con controles por lo tanto no existe evidencia suficiente para recomendar el uso de vitamina K en MEE721

iquestEs segura la lactancia en la mujer embarazada con epilepsia

Los beneficios de la lactancia materna estaacuten bien demostrados incluso es beneficiosa para la madre pues en ella disminuye el riesgo de depresioacuten posparto ademaacutes de generar un viacutenculo psicobioloacutegico con el producto por otro lado la BHE en los neonatos no se encuentra formada completamente por lo que son sus-ceptibles al dantildeo por faacutermacos Por ello debe hacerse un adecuado anaacutelisis de riesgo-beneficio

Las pacientes se confunden pues reciben diferente informacioacuten del obstetra el neonatoacutelogo y del neuroacutelogo esto sumado al concepto social de que la MCE no puede lactar Se ha estudiado que la lactancia tiene variaciones

geograacuteficas de nivel educacional y es menor entre las MCE que toman LMT o estaacuten en politerapia

La concentracioacuten de un FAE en la leche materna es dependiente del nivel seacuterico del mismo y del metabo-lismo en el producto Aunque hay foacutermulas matemaacuteti-cas para calcular la concentracioacuten de FAE en la leche materna es poco praacutectico realizarlo en la cliacutenica diaria Ademaacutes las concentraciones de FAE son diferentes e individuales para cada FAE

Existen estudios que buscan investigar los efectos cognitivos en los nintildeos expuestos a FAE en la lactan-cia pero los resultados son contradictorios

Las recomendaciones de la AAN del 2009 sobre la lactancia no fueron concluyentes y estudios ulteriores tampoco han demostrado que exista una contraindica-cioacuten para que las MCE puedan lactar Lo que siacute ha que-dado claro es que se deben determinar los niveles seacute-ricos del o de los FAE que toma la MCE que puede haber la opcioacuten de alimentacioacuten suplementaria si es que se sospechan efectos secundarios en el producto pre-ferir la lactancia cuando el recieacuten nacido tenga una sies-ta prolongada vigilar al producto sobre la presencia de somnolencia excesiva y evaluar tanto el beneficio sobre la madre en evitar una depresioacuten posparto y lo nocivo que pueda ser la supresioacuten de suentildeo en la MCE22-24

Financiamiento




Tablas de evidencias y recomendaciones

Evidencias y recomendaciones PPE Nivel recomendacioacuten

Existe mayor cantidad de infertilidad y de disfuncioacuten sexual en la MCE III

La frecuencia de trastornos ginecoloacutegicos es mayor en la MCE III

Debe tenerse bajo vigilancia a las MCE que tomen anticonceptivos hormonales III

Los profesionales de la salud deben saber que las MCE tienen disminucioacuten en la fertilidad y la libido R‑PPE

La presencia de ovarios poliquiacutesticos hirsutismo galactorrea y amenorrea de origen central es maacutes frecuente en la MCE

R‑PPE

Se recomiendan en la MCE utilizar como meacutetodo anticonceptivo el DIU R‑PPE

MCE mujer con epilepsia PPE Programa Prioritario de Epilepsia R‑PPE recomendacioacuten Programa Prioritario de Epilepsia

108



No existe una modificacioacuten en las CE en la MCE durante el embarazo si la paciente no suspende su tratamiento

III

La planeacioacuten de embarazo en la MCE disminuye el riesgo de CE durante el embarazo III

La mayoriacutea de los embarazos en la MCE no son planeados por lo que se recomienda proporcionar informacioacuten preconcepcional sobre efectos de los FAE en el producto en toda MCE en edad feacutertil

II

El descontrol de las CE sucede por la suspensioacuten del FAE baacutesicamente por el desconocimiento de los riesgos de teratogenicidad de estos

I

Las MCE pueden tener un embarazo normal sobre todo si previo al embarazo (al menos 9 meses) tiene buen control de sus CE

R‑PPE

La MCE no debe suspender su tratamiento antiepileacuteptico durante el embarazo R‑PPE

No es recomendable cambiar el esquema de tratamiento antiepileacuteptico durante el embarazo por riesgo de descontrol de crisis

R‑PPE

El manejo de la MCE debe ser multidisciplinario y todos los meacutedicos R‑PPE

deben conocer los riesgos de teratogenicidad de los FAE

Es recomendable determinar la concentracioacuten seacuterica de los FAE en el primer trimestre del embarazo En siguientes trimestres no existe un consenso

R‑PPE

FAE faacutermaco antiepileacuteptico MCE mujer con epilepsia PPE Programa Prioritario de Epilepsia R‑PPE recomendacioacuten Programa Prioritario de Epilepsia


No existe un FAE de eleccioacuten para la MEE y debe utilizarse el FAE adecuado al subtipo de epilepsia que padece la paciente

I

Son preferibles la monoterapia y las dosis terapeacuteuticas maacutes bajas y efectivas II

Despueacutes del primer trimestre del embarazo no hay evidencia de que los FAE tengan mayores riesgos de MC II

Los riesgos de MC con los FAE variacutea entre un 2 y un 138 y suceden sobre todo con el uso de VPA II

No existen datos suficientes sobre la seguridad de los nuevos FAE y el riesgo de MC II

La disminucioacuten de dosis de FAE en la MEE debe ser despueacutes de estar libre de crisis como un miacutenimo de 3 antildeos

II

En la MEE debe utilizarse el FAE ideal para el tipo de epilepsia R‑PPE

Todos los FAE conllevan a un riesgo de MC R‑PPE

El conocimiento de los riesgos de MC es mayor entre los FAE claacutesicos que con los nuevos FAE R‑PPE

El riesgo principal de MC con los FAE sucede en el primer trimestre del embarazo en el resto del embarazo los riesgos son bajos

R‑PPE

Se recomiendan evitar el uso de VPA en la MEE y en caso de utilizarse deben ser las dosis terapeacuteuticas maacutes bajas

R‑PPE

En la MCE que planea embarazarse se recomienda utilizar CBZ OXC LEV o LMT R‑PPE

CBZ carbamazepina FAE faacutermaco antiepileacuteptico LEV levetiracetam MC malformaciones congeacutenitas MCE mujer con epilepsia MEE mujer embarazada con epilepsia OXC oxcarbamazepina PPE Programa Prioritario de Epilepsia R‑PPE recomendacioacuten Programa Prioritario de Epilepsia VPA valproato

109



La principal causa de CE en el embarazo se debe a pobre adherencia farmacoloacutegica II

Si existen datos neuroloacutegicos focales debe realizarse una investigacioacuten profunda (RM EEG NS) de la MEE I

El control de las CE en el embarazo debe apegarse a las mismas recomendaciones convencionales de CE III

La frecuencia de SE no aumenta en la MEE III

Se recomienda insistir en la disciplina en la ingesta del tratamiento antiepileacuteptico en la MEE R‑PPE

El manejo de la CE en la MEE debe apegarse a las guiacuteas respectivas en pacientes no embarazadas R‑PPE

Debe ponerse atencioacuten en la integridad neuroloacutegica de la MEE que tiene CE R‑PPE

La frecuencia de SE en la MEE es el mismo que en el paciente epileacuteptico pero debe saberse diagnosticar dada la gravedad de este

R‑PPE

EEG electroencefalograma MEE mujer embarazada con epilepsia PPE Programa Prioritario de Epilepsia R‑PPE recomendacioacuten Programa Prioritario de Epilepsia RM resonancia magneacutetica


Los riesgos de presentar complicaciones obsteacutetricas (placenta previa parto preteacutermino parto por cesaacuterea preeclampsia) en el embarazo en la MEE no parecen diferir a los del resto de pacientes obsteacutetricas

III

Los riesgos de presentar complicaciones en el producto (hipoxia e hipoglucemia neonatal riesgo de infeccioacuten) de la MEE no parece diferir a los del resto de pacientes obsteacutetricas

III

No existe certeza sobre el riesgo incrementado de complicaciones obsteacutetricas en la MEE R‑PPE

No existe certeza sobre los aumentos de riesgo en los neonatos hijos de una MCE en relacioacuten a neonatos nacidos de una madre no epileacuteptica

R‑PPE

Se recomienda tener vigilancia estrecha en la MEE durante la gestacioacuten parto y puerperio ante la posibilidad de riesgo de complicaciones Lo mismo debe aplicarse para los hijos de la MEE

R‑PPE

MEE mujer embarazada con epilepsia PPE Programa Prioritario de Epilepsia R‑PPE recomendacioacuten Programa Prioritario de Epilepsia


El aacutecido foacutelico es necesario para la formacioacuten del tubo neural I

La ingesta diaria de aacutecido foacutelico en las mujeres en edad feacutertil es mucho menor a las recomendaciones nutricionales diarias

I

Una dosis diaria de 04 a 08 mg de aacutecido foacutelico reduce el riesgo de DTN En MCE con historial de DTN politerapia o uso de VPA se requiere mayor dosis

I

No existe evidencia de que las dosis profilaacutecticas de vitamina K en las MEE protejan a sus productos de hemorragias intracraneales

III

Toda MCE debe consumir de 04 a 08 mg diarios de aacutecido foacutelico R‑PPE

Las MCE con historial de DTN politerapia y uso de VPA deben consumir diariamente de 4 a 5 mg de aacutecido foacutelico para reducir el riesgo de DTN

R‑PPE

No se recomiendan dosis profilaacutecticas de vitamina K en MEE R‑PPE

DTN defectos del tubo neural MCE mujer con epilepsia MEE mujer embarazada con epilepsia PPE Programa Prioritario de Epilepsia R‑PPE recomendacioacuten Programa Prioritario de Epilepsia VPA valproato

110



Evidencias Nivel

Los beneficios que tiene la leche materna estaacuten mundialmente aceptados I

La concentracioacuten de FAE en la leche materna de una MCE depende esencialmente del nivel seacuterico de este II

A menos que exista evidencia cliacutenica de efectos secundarios neonatales (somnolencia y otros) no debe suspenderse la lactancia en la MCE

III

La MCE debe lactar sin contraindicacioacuten cliacutenica a excepcioacuten de que aparezcan efectos secundarios en el producto

R‑PPE

Se debe tener precaucioacuten de la lactancia en MCE que tomen PB BZD o que tengan politerapia R‑PPE


R‑PPE

BZD benzodiacepinas FAE faacutermaco antiepileacuteptico MCE mujer con epilepsia PB fenobarbital PPE Programa Prioritario de Epilepsia R‑PPE recomendacioacuten Programa Prioritario de Epilepsia

Bibliografiacutea 1 Poblacioacuten 2015 [Internet] Meacutexico Instituto Nacional de Estadiacutestica y

Geografiacutea [fecha de consulta mayo de 2018] Disponible en httpswwwinegiorgmxtemasestructura

2 Yang Y Wang X Sexual dysfunction related to antiepileptic drugs in patients with epilepsy Expert Opin Drug Saf 20161531-42

3 Harden CL Pennell PB Neuroendocrine considerations in the treatment of men and women with epilepsy Lancet Neurol 20131272-83

4 Mandle HB Cahill KE Fowler KM Hauser WA Davis AR Herzog AG Reasons for discontinuation of reversible contraceptive methods by wo-men with epilepsy Epilepsia 201758907-14

5 Espinera AR Gavvala J Bellinski I Kennedy J Macken MP Narechania A et al Counseling by epileptologists affects contraceptive choices of wo-men with epilepsy Epilepsy Behav 2016651-6

6 Harden CL Hopp J Ting TY Pennell PB French JA Hauser WA et al American Academy of Neurology American Epilepsy Society Practice parameter update management issues for women with epilepsy focus on pregnancy (an evidence-based review) Obstetrical complications and change in seizure frequency report of the quality standards subcommit-tee and therapeutics and technology assessment subcommittee of the American academy of neurology and American epilepsy society Neuro-logy 200973126-32

7 Gerard EE Meador KJ Managing epilepsy in women Continuum (Min-neap Minn) 201622204-26

8 Bromley RL Baker GA Fetal antiepileptic drug exposure and cognitive outcomes Seizure 2017 44225-31

9 Tomson T Battino D Bonizzoni E Craig J Lindhout D Perucca E et al EURAP Study Group Withdrawal of valproic acid treatment during preg-nancy and seizure outcome observations from EURAP Epilepsia 201657e173-7

10 Herzog AG Mandle HB Cahill KE Fowler KM Hauser WA Predictors of unintended pregnancy in women with epilepsy Neurology 201788728-33

11 Roberts JI Metcalfe A Abdulla F Wiebe S Hanson A Federico P et al Neurologistsrsquo and neurology residentsrsquo knowledge of issues related to pregnancy for women with epilepsy Epilepsy Behav 201122358-63

12 Tomson T Xue H Battino D Major congenital malformations in children of women with epilepsy Seizure 20152846-50

13 Bollig KJ Jackson DL Seizures in pregnancy Obstet Gynecol Clin North Am 201845349-67

14 Aya AG Ondze B Ripart J Cuvillon P Seizures in the peripartum period epidemiology diagnosis and management Anaesth Crit Care Pain Med 201635 Suppl 1S13-S21

15 Vajda FJ Hitchcock A Graham J et al Seizure control in antiepileptic drug-treated pregnancy Epilepsia 200849172-6

16 Razaz N Tomson T Wikstroumlm AK Cnattingius S Association between pregnancy and perinatal outcomes among women with epilepsy JAMA Neurol 201774983-91

17 MacDonald SC Bateman BT McElrath TF Hernaacutendez-Diacuteaz S Mortality and morbidity during delivery hospitalization among pregnant women with epilepsy in the United States JAMA Neurol 201572981-8

18 Gonzaacutelez-Vargas PO Savery D Gerrelli D Defectos del tubo neural Experiencia en un hospital de Toluca Meacutexico Arch Neurocien (Mex) 200712171-5

19 Ban L Fleming KM Doyle P et al Congenital anomalies in children of mothers taking antiepileptic drugs with and without periconceptional high dose folic acid use a population-based cohort study PLoS One 201510e131130

20 US Preventive Services Task Force Bibbins-Domingo K Grossman DC et al Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects US preventive services task force recommendation statement JAMA 2017317183-9

21 Kaaja E Kaaja R Matila R Hiilesmaa V Enzyme-inducing antiepileptic drugs in pregnancy and the risk of bleeding in the neonate Neurology 200258549-53

22 Harden CL Meador KJ Pennell PB et al Practice parameter update management issues for women with epilepsy focus on pregnancy (an evidence-based review) Teratogenesis and perinatal outcomes report of the quality standards subcommittee and therapeutics and technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society Neurology 200973133-41

23 Veiby G Bjoslashrk M Engelsen BA Gilhus NE Epilepsy and recommenda-tions for breastfeeding Seizure 20152857-65

24 Lavi-Blau T Ekstein D Neufeld MY Eyal S Use of antiepileptic drugs during pregnancy and lactation type of information provided by searching google Epilepsy Behav 201655113-9

111

Guiacutea cliacutenica Estado epileacuteptico en nintildeos y adultosAlejandro Olmos-Loacutepez1 Jorge Ibarra-Aguilar2 Joseacute O Cornelio-Nieto3 Luis A Ocantildea-Hernaacutendez4 Mario A Maacuterquez-Amaya5 Norberto Luna-Loacutepez6 Juan C Reseacutendiz-Aparicio7 e Ildefonso Rodriacuteguez-Leyva8

1Hospital General de Cuernavaca Dr Joseacute G Parres Morelos 2Hospital del Nintildeo del DIF Pachuca Hidalgo 3Hospital de Alta Especialidad del Nintildeo Dr Rodolfo Nieto Padroacuten Villahermosa Tabasco 4Unidad Meacutedica de Alta Especialidad HE Nordm 71 IMSS Torreoacuten Coahuila 5Hospital Regional Delicias Chihuahua 6Facultad de Medicina de Minatitlan Veracruz 7PPE Instituto Nacional de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea Dr Manuel Velasco Suaacuterez y Hospital Psiquiaacutetrico Infantil Dr Juan N Navarro Ciudad de Meacutexico Edo de Meacutexico 8Hospital Central Dr Ignacio Morones Prieto San Luis Potosiacute Edo de Meacutexico Meacutexico



Resumen

Una crisis epileacuteptica generalizada que dura cinco o maacutes minutos o la presencia de dos o maacutes crisis sin recuperacioacuten de la consciencia en un periodo de 30 minutos o una crisis focal que persiste durante maacutes de 10 minutos o con alteracioacuten de la consciencia durante 60 minutos o maacutes de duracioacuten se denomina estado epileacuteptico Puede dividirse en generalizado y focal en motor y no motor Su etiologiacutea puede o no reconocerse El patroacuten electroencefalograacutefico muestra actividad epileacutep-tica persistente focal o generalizada Es una situacioacuten grave que requiere un manejo algoriacutetmico desde que se detecta en Urgencias y si lo requiere en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) El manejo intrahospitalario incluye el ABCDE inicial so-lucioacuten glucosada hipertoacutenica y tiamina si se detectoacute hipoglucemia lorazepam (midazolam o diazepam) para yugular las crisis seguido de fenitoiacutena valproato o levetiracetam en impregnacioacuten y sosteacuten Si el estado epileacuteptico persiste durante maacutes de una hora pasaraacute a una UTI con intubacioacuten y administracioacuten continua de midazolam propofol o tiopental con intubacioacuten y monitorizacioacuten continua Si no cede con dos faacutermacos se denomina estado epileacuteptico refractario y si continuacutea durante 24 horas o maacutes se reconoce como superrefractario Hasta un tercio de los pacientes muere

Palabras clave Estado epileacuteptico Crisis epileacutepticas Focal Generalizado Motor Tratamiento agudo

Clinical guide Status epilepticus in children and adults

Abstract

A generalized epileptic seizure lasting five or more minutes or the presence of two or more seizures without recovery of consciousness in thirty minutes or a focal seizure that persists for more than 10 min or with altered consciousness for 60 min or more duration is called status epilepticus It can be classified into generalized and focal motor and non-motor Its etiology may or may not be recognized The electroencephalographic pattern shows focal or generalized persistent epileptic activity It is a dangerous situation which requires algorithmic management since it is detected in the emergency Room and if required in the intensive therapy unit In-hospital management would include the initial ABCDE hypertonic glucose solution and thiamin if hypoglycemia is detected Lorazepam (midazolam or diazepam) to juggle seizures followed by phenytoin valproate or levetiracetam in impregnation and sustain If the status epilepticus persists for more than an hour the patient will be referred to an ICU with intubation and continuous administration of midazolam propofol or thiopental with intubation

Correspondencia Ildefonso Rodrguez-Leyva

E-mail ilroleyahoocommx






DOI 1024875RMNM19000049


112


iquestCoacutemo se define estado epileacuteptico

La Liga Internacional contra la Epilepsia propone la definicioacuten operativa de estado epileacuteptico (SE) como una crisis epileacuteptica generalizada en nintildeos y adultos aquella que presente una duracioacuten igual o mayor a cinco minutos o dos o maacutes crisis sin recuperacioacuten del estado de alerta en un periodo de 30 minutos (aquiacute se incluyen la mayoriacutea de las crisis epileacutepticas generalizadas) Es una condicioacuten resultante de la falla en el inicio de los mecanismos inhibitorios responsables de la termina-cioacuten de una crisis epileacuteptica y la persistencia de meca-nismos que favorecen a la prolongacioacuten de una crisis

El SE motor generalizado es aquel con cinco o maacutes minutos de actividad motora generalizada o actividad criacutetica recurrente sin retornar a un estado basal Re-presenta del 45 al 75 de todos los SE

Para el SE focal con alteracioacuten de la consciencia existe informacioacuten cientiacutefica insuficiente sin embargo se sugiere definir como una crisis epileacuteptica con duracioacuten de 10 minutos o bien dos o maacutes crisis sin recuperacioacuten del estado de alerta en un periodo de 60 minutos En el SE de ausencia no se cuenta con evidencia cientiacutefica para definir los tiempos se propone definirlo como una crisis epileacuteptica de ausencia con duracioacuten de 10 a 15 minutos o maacutes

iquestCoacutemo se clasifica el estado epileacuteptico

Se puede clasificar basado en cuatro ejes principales los cuales no siempre se lograraacuten determinar semiolo-giacutea etiologiacutea correlacioacuten electroencefalograacutefica y edad- Eje 1 (semiologiacutea) Se consideran dos criterios la

presencia o ausencia de siacutentomas y signos motores y el grado (cualitativo o cuantitativo) de alteracioacuten de la consciencia (Tabla 1)

- Eje 2 (etiologiacutea) En ocasiones es difiacutecil determinar la causa del SE por lo que se sugieren dos grupos causa conocida o desconocida (Tabla 2)

- Eje 3 (correlacioacuten electroencefalograacutefica) En la ma-yor parte de centros hospitalarios de primer o segun-do nivel no siempre se cuenta con equipo de electroencefalografiacutea (EEG) en caso de poder reali-zarlo se sugiere que sea en forma inmediata y ba-sados en series descriptivas y consensos podemos describir seis patrones eleacutectricos (Tabla 3)

- Eje 4 (edad) Eje importante debido a que las mani-festaciones cliacutenicas del SE pueden variar (Tabla 4)

iquestCuaacuteles son las medidas prehospitalarias en el manejo del SE

Las medidas prehospitalarias las inicia la familia y generalmente los parameacutedicos que ayudaraacuten a man-tener una viacutea aeacuterea permeable evitar traumas (colo-cando al paciente en un sitio en donde no se golpee) y colocar la cabeza del paciente de lado Idealmente el parameacutedico o meacutedico de primer contacto extrahos-pitalario debe tener la preparacioacuten para aplicar reanimacioacuten cardiopulmonar (RCP) en caso de que el paciente presente asistolia yo apnea

Se puede aplicar por el parameacutedico o el meacutedico de primer contacto por viacutea intrarrectal diazepam o loraze-pam a dosis estaacutendar (Tabla 5) la viacutea nasal intramus-cular (im) y desde luego la intravenosa (iv) tambieacuten pueden considerarse

Tan pronto se estabilice la situacioacuten y de la forma maacutes raacutepida posible debe enviarse al paciente a un hospital que idealmente tenga una buena estructura en Servicios de Urgencias y Terapia Intensiva

Pasos1 Proteccioacuten inmediata de la viacutea aeacuterea asegurar inter-

cambio gaseoso y acomodar adecuadamente cabeza (evitar ronquido obstruccioacuten lingual) si es necesario y se cuenta administrar oxiacutegeno

2 Tomar signos vitales3 Glucemia por Dextrostixreg si es factible4 Administrar por viacutea rectal nasal im o iv una ben-

zodiacepina a dosis estaacutendar (infantil o adulto)

iquestCuaacuteles son las medidas iniciales en el manejo del SE

0-5 minutos1 ABCDE2 Tiempo de duracioacuten3 Oxiacutegeno4 Monitorizacioacuten5 Determinacioacuten de glucemia (en adultos si la glucosa

es menor de 60 mg administrar tiamina y glucosa al

50 50 ml en nintildeos mayores de 2 antildeos 2 mlkg de solucioacuten glucosada al 25)

and continuous monitoring If it does not yield with two drugs it is called refractory epileptic status and if it continues for 24 h or more it is recognized as super-refractory A third of these patients die

Key words Status epilepticus Seizures Focal Generalized Motor Acute treatment

113

A Olmos-Loacutepez et al Estado epileacuteptico en nintildeos y adultos

6 Colocar viacutea venosa y tomar muestras sanguiacuteneas para laboratorio (biometriacutea hemaacutetica electroacutelitos seacutericos niveles seacutericos de medicamentos perfil toxicoloacutegico)

7 Si se considera necesario colocar cateacuteter urinario

8 Completar abordaje diagnoacutestico EEG continuo to-mografiacutea computarizada puncioacuten lumbar imagen por resonancia magneacutetica (preferir esta a la tomo-grafiacutea computarizada de craacuteneo)

iquestCuaacutel es el tratamiento farmacoloacutegico inicial en el manejo del estado epileacuteptico motor generalizado

Las benzodiacepinas son la primera liacutenea de manejo en el SE (Tabla 5)

Otros- Fenitoiacutena (fosfenitoiacutena) 20 mgkg iv a 50 mgmin

solucioacuten fisioloacutegica- Fenobarbital 20 mgkg iv (puede adicionarse

5-10mgkg)- Valproato 20-40 mgkg iv- Levetiracetam 60 mgkg (1 a 3 g) iv- Lacosamida 100 mg iv cada 6 h

iquestCuaacutel es el tratamiento farmacoloacutegico de segunda liacutenea en el manejo del estado epileacuteptico motor generalizado

Los medicamentos de segunda liacutenea o terapia de control urgente se adicionan cuando se ha establecido el SE es decir cuando las benzodiacepinas solas no han logrado yugular las crisis124

Tabla 1 Eje 1 Clasificacioacuten del estado epileacuteptico

A Con siacutentomas motoresA1 SE motor (SE toacutenico‑cloacutenico generalizado)

A1 a SE motor generalizadoA1 b De inicio focal secundariamente con propagacioacuten

bilateralA1 c De inicio desconocido focal o generalizado

A2 SE miocloacutenico (predominio de crisis epileacutepticas miocloacutenicas)

A2 a Con estado de comaA2 b Sin estado de coma

A3 Focal motorA3 a Crisis focales motoras de repeticioacuten (jacksonianas)A3 b Epilepsia parcial continuaA3 c Estado versivoA3 d Estado oacuteculo‑cloacutenicoA3 e Paraacutelisis ictal

A4 SE toacutenicoA5 SE hipercineacutetico

B Sin siacutentomas motores (SE no motor o no convulsivo NCSE)B1 NCSE con coma (SE sutil)B2 NCES sin coma

B2 a GeneralizadoB2 aa SE de ausencia tiacutepicaB2 ab SE de ausencia atiacutepicaB2 ac SE de ausencia miocloacutenica

B2 b FocalB2 ba Sin alteracioacuten del estado de alerta (aura continua con siacutentomas autonoacutemicos sensoriales olfatorios visuales auditivos psiacutequicos emocionales)B2 bb Estado afaacutesicoB2 bc Con alteracioacuten del estado de alerta

B2 c Desconocido focal o generalizadoB2 ca SE autonoacutemico

SE estado epileacuteptico

Tabla 2 Eje 2 Etiologiacutea del estado epileacuteptico (SE)

De causa conocida (sintomaacutetico)1 Agudo2 Remoto3 Progresivo4 SE en siacutendromes electrocliacutenicos definidos

De causa desconocida (criptogeacutenico)

Tabla 3 Eje 3 Correlacioacuten electroencefalograacutefica

1 Ubicacioacuten generalizado (incluyendo patrones sincroacutenicos bilaterales) lateralizado bilateral independiente y multifocal

2 Por patroacuten eleacutectrico descargas perioacutedicas actividad riacutetmica delta o subtipos de paroxismos punta‑onda aguda‑onda

3 Por morfologiacutea agudo de las ondas ondas trifaacutesicas amplitud absoluta y relativa polaridad

Tabla 4 Eje 4 Edad

1 Neonatal 0‑30 diacuteas2 Lactante 1 mes‑2 antildeos3 Infancia 2 antildeos‑12 antildeos4 Adolescencia y adultez 12 antildeos‑59 antildeos5 Senil mayor de 60 antildeos

Tabla 5 Benzodiacepinas en el estado epileacuteptico

Dosis en adultos Dosis en nintildeos

Lorazepam 01 mgkg iv hasta 4 mg

004 mgkg iv

Midazolam 02 mgkg im o iv hasta 10 mg

Mayores de 40 kg 02 mgkg hasta 10 mgMenores de 40 kg 02 mgkg hasta 5 mg

Diazepam 015 mgkg iv hasta 10 mg iv

iv 03 mgkg hasta 5 mg en menores de 5 antildeos y 10 mg en mayores de 5 antildeosRectal 05 mgkg de 1 a 3 antildeos 5 mg mayores de 3 antildeos 10 mg dosis habitual

114


En adultos se puede utilizar levetiracetam fenitoiacutena o valproato por viacutea iv (nivel A)12 En nintildeos las guiacuteas de la Sociedad Americana de Epilepsia dicen que exis-te insuficiente evidencia para evaluar la fenitoiacutena y el levetiracetam como segunda liacutenea de tratamiento (nivel U) sin embargo el valproato tiene similar eficacia pero mejor tolerabilidad que el fenobarbital iv (nivel B)3 Los Institutos Nacionales de Salud de los EEUU han im-plementado el protocolo de tratamiento de SE el cual compara fenitoiacutena valproato y levetiracetam para SE en nintildeos y adultos y aporta datos relevantes de estos faacutermacos (nivel C)5

En varias series67 la fenitoiacutena y la fosfenitoiacutena son los faacutermacos maacutes usados si el SE persiste a pesar de la administracioacuten de benzodiacepinas Un reciente me-taanaacutelisis8 de faacutermacos administrados para SE refrac-tario a benzodiacepinas demostroacute eficacia de fenitoiacutena (50) levetiracetam (69) fenobarbital (74) y val-proato (76) (todos C)

iquestCuaacutel es el tratamiento farmacoloacutegico inicial en otros estados epileacutepticos (focal y no motor)

El SE no motor (NCSE) es una entidad difiacutecil de re-conocer cliacutenicamente por su heterogeneidad Su diag-noacutestico resulta de su sospecha principalmente por alteracioacuten del estado de consciencia y persistencia de cambios cliacutenicos posteriores a terminar un evento mo-tor o un SE motor aunque pacientes con alteracioacuten de la consciencia podriacutean estar cursando con esta situa-cioacuten cliacutenica que debe ser considerada en todas estas situaciones coma letargia y confusioacuten para los NCSE para los focales el fenoacutemeno de Todd que es un deacute-ficit focal neuroloacutegico de las uacuteltimas horas o diacuteas sobre todo si este es despueacutes de una crisis

Se considera que se presenta hasta en el 30 de los pacientes con SE motor previo y se requiere el hallazgo de cambios electroencefalograacuteficos compatibles con un tiempo de persistencia mayor de 10 minutos

Criterios diagnoacutesticos1 Alteracioacuten de la consciencia u otro deacuteficit neuroloacutegico2 EEG epileptiforme paroxismos epileacutepticos discretos

o descargas continuas3 Sin respuesta cliacutenica o electroencefalograacutefica a los

FAEsLos tipos de NCES que se presentan con mayor fre-

cuencia son el estado focal no motor el estatus de ausencia la epilepsia focal continua el aura continua la hemiparesia persistente y otros menos frecuentes Se clasifica en

- Formas comatosas generalizado o focal (deben tra-tarse si su duracioacuten es mayor a 30 minutos) Puede ser precedido o no por SE motor

- Formas propias NCSE SE ausencia (ausencia tiacutepica ausencia atiacutepica ausencia de inicio tardiacuteo) se reco-miendo inicio de tratamiento despueacutes de 15 minutos SE focal con o sin alteracioacuten de la consciencia se recomienda inicio de tratamiento despueacutes de 10 minutosPara el tratamiento se consideran dos modalidades

1 Una terapia agresiva similar a la del manejo del SE motor y que se prefiere en pacientes que han tenido un evento motor sintomaacutetico (posterior a un evento de asfixia o hipoxia aguda encefalopatiacutea hipoacutexica perinatal EVC supresioacuten de faacutermaco antiepileacuteptico [FAE] etc) debido a que la morbimortalidad es alta en este tipo de pacientes

2 En el resto de los SE no motor primarios la morbi-mortalidad es baja y se prefiere un manejo por viacutea oral o parenteral menos agresivo que disminuye la morbimortalidad inherente al uso de faacutermacos depre-sores del sistema nervioso central (SNC) que se usan en manejo de SEPautas de administracioacuten (iv) y farmacocineacutetica de

los FAE en los SE refractarios- Midazolam 02-03 mgkg 4 mg2 min 01-

05 mgkghora 02-1 microgml en bolo- Propofol 1-2 mgkg lento 5-10 mgkghora- Tiopental 100-200 mg 30 s 3-5 mgkghora

25-50 microgml en bolo seguido de 50 mg cada 2-3 mi-nutos hasta control de crisis epileacuteptica

- Ketamina 05-45 mgkg (hasta 5 mgkghora)Se debe monitorizar estrechamente y evitar en lo

posible hipotensioacuten sepsis atelectasias neumoniacutea y trombosis venosa cerebral En ocasiones puede ser necesaria la alimentacioacuten parenteral del enfermo

iquestCuaacutendo se considera un estado epileacuteptico motor generalizado refractario al tratamiento

El SE refractario se define como una crisis epileacuteptica generalizada que persiste a pesar del uso de dos FAE al menos uno de primera liacutenea (benzodiacepina) y otro de segunda liacutenea El SE suprerrefractario se define como el que continuacutea o recurre en 24 horas o maacutes una vez que se inicioacute la anestesia durante el retiro de esta o una vez que esta se retiroacute por completo Tambieacuten puede ser considerado cuando se presentan crisis cliacutenicas o elec-trograacuteficas despueacutes de haber administrado una benzo-diacepina y un FAE adecuadamente seleccionado

115


Predictores de SE refractario- Causa no estructural hipoxia toacutexico-metaboacutelica

infeccioacuten- Hiponatremia en las 24 horas previas- Retraso en el diagnoacutestico y tratamiento- NCSE o sutil- Crisis focales motoras al inicio- Paciente joven11-18

Complicaciones- Uso prolongado de ventilador y sus complicaciones- Bradicardia refractaria con acidosis metaboacutelica- Hiperlipidemia- Hiacutegado graso

Factores desencadenantes- Sepsis ventilacioacuten asistida sujetos sometidos a

hemodinamia- Uso de betalactaacutemicos (cefepima meropenem)- Paro cardiaco con anoxia global- Siacutendromes de supresioacuten- Delirium (iquestcrisis no motoras)- Tratamiento Midazolam 02 mgkg iv inicial en

2-5 minutos repetir en bolos de 02-04 mg cada 5 mi-nutos hasta parar las crisis Mantenimiento a 005-29 mgkghora

- Propofol inicial de 1 a 2 mgkgiv en 3 a 5 minutos repetir bolos cada 3 a 5 minutos hasta parar crisis

Infusioacuten inicial a 20 mcgkgminuto con manteni-miento de 30-200 mcgkgminuto

- Valproato 40 mgkg iv con una adicional de 20 mgkg mantenimiento de 40 mgkgdiacutea

- Pentobarbital inicial a 5 mgkg iv hasta 50 mgmi-nuto repetir en bolos de 5 mgkg hasta detener las crisis mantenimiento de 05-10 mgkghora (Tablas 6-9)

- Ketamina 1-2 mgkg iv en 1 minuto mantener a 001-003 mgkgminuto iv (ajustar en caso de insu-ficiencia hepaacutetica)

- Corticoesteroides se han recomendado especial-mente en casos superrefractarios asociados a ence-falitis de Hashimoto o a encefalitis de Rasmussen

- La dieta cetogeacutenica puede ser una alternativa espe-cialmente en nintildeos con epilepsia catastroacutefica

- La estimulacioacuten de nervio vago es otra alternativa en SE superrefractario en nintildeos con epilepsia catastroacutefica

- Hemisferectomiacutea Se usa en pacientes infantiles que tienen una encefalitis de Rasmussen

-iquestQueacute seguimiento se debe realizar a un paciente tras la remisioacuten del estado epileacuteptico

Como dos tercios de los pacientes responden al primer tratamiento si se actuoacute en forma oportuna y adecuada

Tabla 6 Faacutermacos de primera liacutenea en el tratamiento del estado epileacuteptico (SE)

FAE Dosis en adultos Dosis en nintildeos Velocidad de infusioacuten

Fenitoiacutena 20 mgkg iv 18‑20 mgkg iv hasta 1 g 1 mgkgmin al menos en 20 min

Fenobarbital 20 mgkg iv 15‑20 mgkg iv hasta 1 g 1 mgkgmin al menos en 20 min

Aacutecido valproico 20‑40 mgkg iv 20‑40 mgkg iv hasta 15 g 15 min de infusioacuten

Levetiracetam 1‑3 gkg iv 20‑60 mgkg iv hasta 25 g 15 min de infusioacuten

Lacosamida 200 a 400 mg iv No hay dosis pediaacutetrica establecida 15 min de infusioacuten

Tabla 7 Faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento del estado epileacuteptico (SE)

Paciente Intervencioacuten Comparacioacuten Resultado

Paciente pediaacutetrico con SE toacutenico‑cloacutenico

Faacutermacos de segunda liacutenea Fenitoiacutenavalproatolevetiracetamfenobarbital

Fenitoiacutena fosfenitoiacutena y levetiracetam ( nivel C)Valproato fenobarbital (nivel B)

Pacientes adultos con SE toacutenico‑cloacutenico

Levetiracetam fenitoiacutena o valproato (nivel A)

FAE faacutermaco antiepileacuteptico No disponible en Meacutexico

116


el pronoacutestico de estos pacientes en general es bueno Con una buena seleccioacuten de FAE individualizando el

abordaje diagnoacutestico del paciente se puede lograr un buen control de crisis y debe mantenerse en manejo y vigilancia al paciente como a todo individuo que sufre de epilepsia Desafortunadamente entre el 3 y el 33 mue-ren del propio SE o de las complicaciones ocasionadas por este problema

Bibliografiacutea 1 Trinka E Cock H Hesdorffer D Rossetti AO Scheffer IE Shinnar S

et al A definition and classification of status epilepticus report of the ILAE task force on classification of status epilepticus Epilepsia 2015 561515-23

2 Meierkord H Boon P Engelsen B Goumlcke K Shorvon S Tinuper P et al European Federation of Neurological Societies EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults Eur J Neurol 201017348-55

3 Brophy GM Bell R Claassen J et al Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus Neurocrit Care 2012173-23

4 Meierkord H Boon P Engelsen B Goumlcke K Shorvon S Tinuper P et al EFNS guideline on the management of status epilepticus Eur J Neu-rol 200613445-50

5 Glauser T Shinnar S Gloss D Alldredge B Arya R Bainbridge J et al Evidence-based guideline treatment of convulsive status epilepticus in children and adults report of the guideline committee of the American Epilepsy Society Epilepsy Curr 20161648-61

6 Treiman DM Meyers PD Walton NY Collins JF Colling C Rowan AJ et al A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Veterans affairs status epilepticus cooperative study group N Engl J Med 1998339792-8

7 Alldredge BK Gelb AM Isaacs SM Corry MD Allen F Ulrich S et al A comparison of lorazepam diazepam and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus N Engl J Med 2001345631-7

8 Mayer SA Claassen J Lokin J Mendelsohn F Dennis LJ Fitzsimmons BF Refractory status epilepticus frequency risk factors and impact on out-come Arch Neurol 200259205-10

9 Bleck TP Management approaches to prolonged seizures and status epilepticus Epilepsia 199940s59-63

10 Yasiry Z Shorvon SD The relative effectiveness of five antiepileptic drugs in treatment of benzodiazepine-resistant convulsive status epilep-ticus a meta-analysis of published studies Seizure 201423(3)167-74

11 Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus N Engl J Med 1998338970-6

12 Appleton R Choonara I Martland T Phillips B Scott R Whitehouse W The treatment of convulsive status epilepticus in children Arch Dis Child-hood 200083415-9

13 Kinney MO Craig JJ Kaplan PW Non-convulsive status epilepticus mimics and chameleons Pract Neurol 201818291-305

14 Lowenstein DH Alldredge BK Status epilepticus at an urban public hospital in the 1980s Neurology 199343483-8

15 Young GB Jordan KG Doig GS An assessment of nonconvulsive sei-zures in the intensive care unit using continuous EEG monitoring an investigation of variables associated with mortality Neurology 19964783-9

16 Holtkamp M Othman J Buchheim K Meierkord H Predictors and prog-nosis of refractory status epilepticus treated in a neurological intensive care unit J Neurol Neurosurg Psychiatry 200576534-9

17 Holtkamp M Othman J Buchheim K Masuhr F Schielke E Meierkord H A ldquomalignantrdquo variant of status epilepticus Arch Neurol 2005 621428-31

18 Vasquez A Farias-Moeller R Tatum W Pediatric refractory and super-re-fractory status epilepticus Seizure 2018S1059-311

Tabla 8 Posibilidades de eacutexito y complicaciones con faacutermacos (modificado de Bleck 1999)9

FAE Eacutexito Apnea Hipotensioacuten Arritmias

LRZ 65 14 28 12

PB 58 13 34 3

DZP + PHT 56 19 33 2

PHT 44 11 29 9

Media 55

FAE faacutermacos antiepileacutepticos

Tabla 9 Niveles de evidencia de faacutermacos en SE (modificado de Yasiry et al 2014)10

Tratamiento para el SE Nivel evidencia y nivel de recomendacioacuten

Lorazepam Clase Inivel A

Midazolam Clase Inivel A

Diazepam Clase IIanivel A

Fenitoiacutena Clase IIbnivel A

Fenobarbital Clase IIbnivel A

Valproato Clase IIbnivel A

Levetiracetam Clase IIbnivel A

Tratamiento para SER

Midazolam Clase IIanivel B

Propofol Clase IIbnivel B

Tiopental Clase IIbnivel B

Valproato Clase IIbnivel B

Levetiracetam Clase IIbnivel B

Fenitoiacutena Clase IIbnivel B

El PPE recomienda revisar la Guiacutea completa

R‑PPE

SE estado epileacuteptico SER estado epileacuteptico refractario

117

Guiacutea cliacutenica Evaluacioacuten prequiruacutergica en epilepsia refractariaMatilde Ruiz-Garciacutea1 Mario A Alonso-Vanegas2 Sara P Peacuterez-Reyes3 Gerardo Quintildeones-Canales4 Ildefonso Rodriacuteguez-Leyva5 Heacutector R Martiacutenez-Rodriacuteguez6 y Eduardo Barragaacuten-Peacuterez7

1Instituto Nacional de Pediatriacutea Ciudad de Meacutexico 2Hospital HGM Ciudad de Meacutexico 3Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajiacuteo Leoacuten Guanajuato 4Hospital General del ISSSTE Durango Durango 5Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de San Luis Potosiacute y Hospital Central Dr Ignacio Morones Prieto San Luis Potosiacute 6Instituto de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea Hospital Zambrano Hellion TecSalud Tecnoloacutegico de Monterrey Nuevo Leoacuten 7Hospital Infantil de Meacutexico Federico Goacutemez Ciudad de Meacutexico Meacutexico



Resumen

La cirugiacutea de epilepsia es un tratamiento aprobado para el manejo de la epilepsia refractaria a tratamiento farmacoloacutegico (ERF) Aproximadamente un tercio de pacientes con epilepsia cursan con ERF un grave problema de salud puacuteblica con consecuencias biopsicosociales importantes que incluyen accidentes limitaciones profesionales y riesgo de muerte suacutebita incrementado La cirugiacutea permite alcanzar libertad de crisis en aproximadamente el 65 de los pacientes operados en seguimiento a 5 antildeos Los pacientes con epilepsia refractaria deben ser referidos a un centro especializado para evaluacioacuten prequiruacutergica La evaluacioacuten prequiruacutegica (como miacutenimo) incluye el anaacutelisis cliacutenico detallado electroencefalografiacutea viacute-deo-electroencefalografiacutea resonancia magneacutetica (RM) cerebral evaluacioacuten neuropsicoloacutegica yo del desarrollo y evaluacioacuten psiquiaacutetrica Los procedimientos quiruacutergicos maacutes frecuentes son las resecciones del loacutebulo temporal seguidas por resec-ciones extratemporales yo multilobares lesionectomiacutea hemisferectomiacutea callosotomiacuteas y transecciones piales

Palabras clave Cirugiacutea Epilepsia Evaluacioacuten prequiruacutergica

Clinical guideline Pre-operative evaluation of epilepsy surgery

Abstract

Epilepsy surgery is an approved treatment for the management of drug-resistant epilepsy Approximately one third of patients with epilepsy present refractory epilepsy (RE) RE is considered a grave public health threat carrying important bio-psy-cho-social consequences including accidents professional limitations and increased risk of sudden death Surgery is asso-ciated with seizure freedom in approximately 65 of patients after five years of follow-up Patients with drug-resistant epilepsy should be referred to a specialized center for presurgical evaluation Presurgical evaluation requires minimally detailed clini-cal analysis electroencephalogram video-electroencephalogram magnetic resonance imaging neuropsychological and developmental evaluation and psychiatric evaluation The most frequent surgical procedures are temporal lobe resections followed by extratemporal and multilobar resections lesionectomy hemispherectomies callosotomies and multiple subpial transections

Key words Surgery Epilepsy Pre-surgical evaluation

Correspondencia Matilde Ruiz-Garciacutea

E-mail matilderuizggmailcom






DOI 1024875RMNM19000050


118


Introduccioacuten

La cirugiacutea de epilepsia es un tratamiento aprobado para el manejo de la epilepsia refractaria (ER) a trata-miento farmacoloacutegico (ERF)1-3

La ERF es responsable de alrededor del 80 del cos-to directo e indirecto anual atribuible a la epilepsia4

La mayoriacutea de los pacientes en los que se realiza la cirugiacutea son referidos en promedio 20 a 25 antildeos des-pueacutes del diagnoacutestico de epilepsia lo cual condiciona un pronoacutestico menos favorable

iquestPueden los pacientes con epilepsia requerir tratamiento quiruacutergico y cuaacutendo

Entre un 17 y un 33 de los pacientes con epilepsia desarrollan EFR aplicando los criterios que ha estable-cido la ILAE (Liga Internacional Contra la Epilepsia) (nivel de evidencia III)5

En los pacientes con ERF se puede alcanzar libertad de crisis epileacutepticas (CE) mediante cirugiacutea en una propor-cioacuten variable de pacientes dependiendo del tipo de crisis la patologiacutea subyacente y el tipo de serie consultada

La cognicioacuten el comportamiento y la calidad de vida mejoran significativamente despueacutes de la cirugiacutea El costo-efectividad de la cirugiacutea de epilepsia ha sido demostrado tanto en nintildeos como en adultos6

La identificacioacuten temprana de pacientes refractarios que pueden ser potenciales candidatos a cirugiacutea de epilepsia optimiza el control de las crisis y disminuye las secuelas cognitivas7 La edad en el momento de la cirugiacutea ha sido identificada como un importante modu-lador de la capacidad de reserva cognitiva del pacien-te siendo los resultados maacutes desfavorables a mayor tiempo de evolucioacuten de la ER58

En 2003 la Academia Americana de Neurologiacutea pu-blicoacute las recomendaciones para el manejo quiruacutergico de la epilepsia en adultos Los pacientes con epilepsia focal del loacutebulo temporal con o sin progresioacuten a crisis toacutenico-cloacutenica bilateral (de acuerdo con la nueva clasi-ficacioacuten de las crisis y que en la recomendacioacuten textual del 2003 citaba crisis parciales complejas incapacitan-tes con o sin generalizacioacuten secundaria) que presentan refractariedad a los ensayos cliacutenicos de faacutermacos de primera liacutenea deben ser evaluados para cirugiacutea9

Recomendacioacuten Academia Americana de Neurologiacutea


Los pacientes con epilepsia focal del loacutebulo temporal con o sin evolucioacuten a bilateral que son resistentes al primer esquema antiepileacuteptico deben ser evaluados para cirugiacutea

A

La cirugiacutea permite alcanzar libertad de crisis en apro-ximadamente el 65 de los pacientes en un segui-miento a 5 antildeos1011

Todos los sujetos con EFR deben someterse a evalua-cioacuten prequiruacutergica para identificar o en su caso descar-tar un aacuterea epileptoacutegena bien definida y evaluar el po-tencial beneficio de un procedimiento neuroquiruacutergico7

Para considerar a un paciente candidato a cirugiacutea de epilepsia es indispensable1) Contar con el diagnoacutestico confirmado de EFR2) Llevar a cabo una evaluacioacuten prequiruacutergica de ma-

nera sistemaacutetica y en etapas bien definidas que en el mejor de los casos permitiraacute identificar una zona epileptogeacutenica (ZE) susceptible de ser resecada sin causar mayores deacuteficits No hay un estudio compa-rativo de diferentes algoritmos de evaluacioacuten preope-ratoria el consenso es que se debe incluir un esquema riguroso estratificado con la participacioacuten de un equipo multidisciplinario que incluya al menos un neuroacutelogo epileptoacutelogo un neurofisioacutelogo-elec-troencefalografista con intereses cliacutenicos un neuroi-magenoacutelogo un neuropsicoacutelogo un neuropsiquiatra y un neurocirujano adiestrado formalmente en cirugiacutea de epilepsia La evaluacioacuten prequiruacutergica se lleva a cabo en etapas que como se ha dicho en el mejor de los casos seraacuten concurrentes y congruentes La justificacioacuten tras esta bateriacutea es que cada uno de los estudios tiene valor independiente en la localizacioacuten de la red o ZE objetivo principal de la evaluacioacuten prequiruacutergica y condicioacuten sine qua non para un con-trol posquiruacutergico adecuado Es importante conside-rar que incluso cuando no pueda delimitarse una ZE o esta no pueda resecarse por encontrarse en cor-teza elocuente o funcional la evaluacioacuten y bateriacutea de exaacutemenes preoperatorios resultaraacute sumamente va-liosa para proporcionar un diagnoacutestico o estimacioacuten del pronoacutestico para el paciente asiacute como para guiar las opciones terapeacuteuticas alternativasLa cirugiacutea de epilepsia se define como cualquier in-

tervencioacuten neuroquiruacutergica cuya finalidad es mejorar la calidad de vida mediante el control de las CE con un miacutenimo de efectos secundarios7

iquestHay epilepsias refractarias al tratamiento farmacoloacutegico

La epilepsia afecta alrededor de 70 millones de per-sonas en el mundo1213 De esta poblacioacuten un tercio de los pacientes presentan EFR5 En estos casos la ciru-giacutea de epilepsia tiene el potencial de eliminar la recu-rrencia de las CE y mejorar la calidad de vida114 Se

119

M Ruiz-Garciacutea et al Evaluacioacuten prequiruacutergica en epilepsia refractaria

ha visto que en ciertos siacutendromes epileacutepticos el tratamiento quiruacutergico es superior al tratamiento meacutedi-co No es faacutecil predecir queacute pacientes seraacuten resistentes al manejo farmacoloacutegico la probabilidad de desarrollar ERF depende sobre todo del siacutendrome epileacuteptico y de la etiologiacutea y quizaacute este sea el factor maacutes constante obtenido en todos los estudios pronoacutesticos en epilep-sia La prevalencia de ERF es maacutes alta en pacientes con epilepsia sintomaacutetica o criptogeacutenica que en pacien-tes con epilepsia idiopaacutetica En un estudio realizado con 2200 pacientes seguidos durante un periodo com-prendido entre 1 y 7 antildeos se consiguioacute control com-pleto de las CE en el 82 de pacientes con epilepsia generalizada idiopaacutetica en el 45 de los casos con epilepsia focal criptogeacutenica y en el 35 de aquellos con epilepsia focal sintomaacutetica La edad precoz de inicio de la epilepsia tambieacuten es un factor negativo para el desarrollo de refractariedad Un buen porcentaje de pacientes resistentes al tratamiento sufren de esclero-sis hipocampal malformaciones del desarrollo cortical y tumores neuroepiteliales disembrioplaacutesicos

La epilepsia del loacutebulo temporal (ELT) es la causa maacutes comuacuten de ERF focal1516 de aquiacute que las resec-ciones del loacutebulo temporal sean las cirugiacuteas de epilep-sia maacutes frecuentes en adultos (evidencia clase I comparado con tratamiento meacutedico continuo)217

A lo largo de los antildeos se han ido sucediendo distintas definiciones de ERF en las que se incluiacutean distintos fac-tores como la total seguridad del diagnoacutestico el nuacutemero de faacutermacos antiepileacutepticos (FAE) que habiacutean fallado en el control de las CE la frecuencia de CE y otros aspectos relacionados con el tiempo De hecho se veniacutean utilizan-do indistintamente teacuterminos como epilepsia intratable incontrolable de difiacutecil control resistente a tratamiento farmacoloacutegico o ERF La diversidad en la terminologiacutea y el hecho de que muchas veces no fueron definidos los criterios especiacuteficos para conceptualizar la ERF complica la comparacioacuten de estudios y series de manera que se han obtenido conclusiones incompletas sobre la epide-miologiacutea diagnoacutestico manejo y tratamiento de la ERF De ahiacute que la ILAE urgioacute a consensuar con expertos una definicioacuten bien estructurada y utilizable tanto en la cliacutenica diaria como en investigacioacuten cientiacutefica Asiacute se definioacute la ERF como la falla sostenida o ausencia de libertad de CE a pesar de intentos adecuados con al menos dos FAE de primera liacutenea bien tolerados y con posologiacutea apropiada ya sea en monoterapia o en combinacioacuten (ILAE 2010)5 A su vez la libertad o suspensioacuten soste-nida de las CE se definioacute como la desaparicioacuten de las crisis durante un miacutenimo de doce meses o bien durante un periodo tres veces mayor al periodo maacutes largo libre

de CE5 Esta definicioacuten puede ser usada tanto para jus-tificar una evaluacioacuten completa en un centro de epilep-sia como para una valoracioacuten de cirugiacutea de epilepsia o para el disentildeo de ensayos aleatorizados con FAE u otros fines de investigacioacuten estribando su importancia en fa-vorecer la conexioacuten entre cliacutenicos e investigadores pues-to que se utiliza un criterio uacutenico obtenido por consenso y avalado por la ILAE

Para la consideracioacuten de pacientes a cirugiacutea el diag-noacutestico de EFR en adultos debe tener al menos dos antildeos sin embargo si la vida estaacute en peligro el intervalo puede ser menor En nintildeos puede ser apropiado un periodo menor a dos antildeos ya que en esta etapa las crisis convulsivas pueden tener efectos negativos en el neurodesarrollo10

No existen liacutemites estrictos de edad pero normal-mente los pacientes candidatos a cirugiacutea de epilepsia se encuentran entre 1 a 60 antildeos51014 De acuerdo a la Guiacutea Andaluza de Epilepsia 20156 los criterios de se-leccioacuten para candidatos quiruacutergicos incluyena) Diagnoacutestico confirmado de EFR Epilepsia que no se

controle con medicamentos despueacutes de dos antildeos Manejo no exitoso despueacutes de utilizar dos FAE con indicacioacuten precisa de acuerdo con el tipo de CE dosis adecuada y adherencia al tratamiento El pa-ciente tiene menos de dos antildeos Paciente en riesgo de presentar efectos adversos severos a FAE

b) Existe lesioacuten estructural uacutenica unilateral resecable

c) Existe una ZE no resecable sin embargo siacute se con-sidera que la cirugiacutea puede mejorar la epilepsia y las secuelas se consideran aceptables se proponen procedimientos de desconexioacuten estimulacioacuten del nervio vago o estimulacioacuten cerebral profunda

d) Existe comorbilidad psicoloacutegica yo psiquiaacutetricae) Existe duda diagnoacutestica en cuanto a la etiologiacutea o al

siacutendrome epileacutepticof) Motivacioacuten del paciente para aceptar procedimientos

de evaluacioacuten prequiruacutergica la intervencioacuten y el seguimiento

g) No es contraindicacioacuten la edad o discapacidad y patologiacutea psiquiaacutetrica sin embargo debe analizarse de manera individual11

iquestCuaacuteles son las caracteriacutesticas de los pacientes que se someten a tratamiento quiruacutergico

Los pacientes que deben ser sometidos a cirugiacutea de epilepsia son a) los que tienen CE refractarias al tratamiento b) sujetos fiacutesicamente incapacitados por

120


sus crisis refractarias y c) pacientes que tienen una epilepsia focal refractaria esto aunado a que tengan un bajo riesgo de morbilidad y un potencial de rehabi-litacioacuten e integracioacuten social Un ensayo controlado aleatorizado ha demostrado la superioridad de la ciru-giacutea sobre continuar con el tratamiento farmacoloacutegico en pacientes con ELT refractaria Ochenta pacientes con esclerosis del loacutebulo temporal mesial (ELTm) se asignaron aleatoriamente a un grupo de tratamiento farmacoloacutegico o quiruacutergico despueacutes de evaluacioacuten pre-quiruacutergica Los autores encontraron que el 58 de los pacientes en el grupo quiruacutergico estuvieron libres de crisis a un antildeo comparados con el 8 de pacientes en el grupo de tratamiento farmacoloacutegico (p lt 0001) Los autores tambieacuten encontraron que comparado con el grupo de tratamiento farmacoloacutegico los pacientes en el grupo quiruacutergico teniacutean mejor calidad de vida en teacuterminos de empleo y asistencia escolar Ademaacutes re-portaron un paciente con muerte inesperada en el gru-po farmacoloacutegico y ninguno de estos casos en el grupo quiruacutergico2 La cirugiacutea de epilepsia puede ser poten-cialmente curativa cuando se reseca una lesioacuten o la ZE por completo en otras ocasiones solamente lograraacute ser paliativa como es el caso de la aplicacioacuten de la estimulacioacuten profunda cerebral o la callosotomiacutea para las crisis atoacutenicas del paciente con siacutendrome de Len-nox-Gastaut Es curativa potencialmente cuando se reseca un tumor cerebral primario una malformacioacuten vascular una malformacioacuten del desarrollo cortical o esclerosis temporal mesial18

La cirugiacutea de epilepsia extratemporal mucho menos frecuente en las series quiruacutergicas representa un gran reto pues requiere frecuentemente evaluacioacuten por medio de otros meacutetodos de imagenologiacutea multimodales o mo-nitoreo invasivo Dado que las aacutereas epileptogeacutenicas son frecuentemente maacutes difusas existe mayor rapidez o ex-tensioacuten en la propagacioacuten de las crisis yo superposicioacuten con aacutereas elocuentes frecuentemente se requiere moni-toreo invasivo para la localizacioacuten de la ZE19 No existe evidencia suficiente para dar una recomendacioacuten defini-tiva sobre la cirugiacutea en pacientes con epilepsia extratem-poral no lesional o sintomaacutetica a lesiones mal circunscritas En el metaanaacutelisis de Teacutellez11 se reporta una tasa de libertad de crisis del 60 y el 35 en epilepsia extratemporal lesional y no lesional respectivamente

iquestQueacute siacutendromes epileacutepticos deben ser manejados mediante cirugiacutea

Existen siacutendromes que deben ser manejados me-diante cirugiacutea

a) Epilepsia temporal mesialb) Epilepsia neocortical con lesioacuten uacutenica circunscrita sin

afectacioacuten de aacutereas elocuentesc) Siacutendromes hemisfeacutericos epileacutepticos como hemimega-

lencefalia siacutendrome Sturge-Weber encefalitis de Ras-mussen y otras lesiones hemisfeacutericas unilateralesPacientes que generalmente no requieren estudios

invasivosa) Epilepsia mesial temporal asociada a esclerosis del

hipocampob) Lesiones epileptoacutegenas circunscritas incluyendo

neoplasia benigna ganglioma tumor disembrioplaacute-sico neuroepitelial astrocitoma de bajo grado oligo-dendroglioma malformaciones vasculares cicatrices atroacuteficas

c) Lesiones hemisfeacutericas epilepsia hemiplejia hemicon-vulsiva como siacutendrome de Sturge-Weber encefalitis de Rasmussen hemimegalencefalia

d) Encefalopatiacuteas epileacutepticas y enfermedad multifocal como el siacutendrome de Lennox-Gastaut

Pacientes que requieren estudios de imagen funcionalmapeo yo estudios invasivos

a) Patologiacuteas duales en las que existan datos discor-dantes electrocliacutenicos esclerosis mesial temporal bilateral lesiones epileptoacutegenas mal circunscritas malformaciones del desarrollo cortical con imagen de RM normal o que se encuentren cerca de aacutereas elocuentes

iquestCuaacuteles son las principales modalidades de tratamiento quiruacutergico

Hay teacutecnicas resectivas que consisten en resecar la zona epileptogeacutenica sin producir deacuteficit funcional signi-ficativo y teacutecnicas no resectivas o de desconexioacuten y paliativas3 Los procedimientos maacutes frecuentes son las resecciones del loacutebulo temporal resecciones extratem-porales procedimientos multilobares lesionectomiacutea hemisferectomiacuteas callosotomiacuteas y resecciones transpiales7- Reseccioacuten temporal anterior o lobectomiacutea anterome-

dial Es el procedimiento maacutes practicado consiste en la reseccioacuten de estructuras temporales mediales (amiacutegdala hipocampo y giro parahipocampal) y has-ta 6 cm de corteza temporal anterior en el hemisferio no dominante y hasta 45 cm en hemisferio dominan-te Para evitar secuelas neuropsicoloacutegicas y cua-drantopsia superior se limita la reseccioacuten del loacutebulo temporal anterior

- Lesionectomiacutea Indicada en casos de epilepsia neo-cortical con lesioacuten uacutenica circunscrita en los que es

121


habitual que la zona epileptoacutegena se encuentre situada en la proximidad de la lesioacuten estructural per-mitiendo mejores resultados quiruacutergicos y de control de CE Consiste en la reseccioacuten selectiva de la lesioacuten estructural epileptogeacutenica (ciertos tipos de displasia cortical focal cavernomas gliosis circunscritas y tu-mores del desarrollo como tumor neuroepitelial di-sembrioplaacutesico gangliogliomas y algunos gliomas de bajo grado) En algunos casos el aacuterea epileptogeacutenica puede extenderse maacutes allaacute de la lesioacuten visible y se puede requerir de estudio electroencefalograma (EEG) invasivo para localizar y determinar su exten-sioacuten y mejorar los resultados de la cirugiacutea

- Resecciones neocorticales Incluyen lesiones corti-cales uacutenicas o multilobares Este tipo de cirugiacutea re-quiere de electrocorticografiacutea para delimitar la exten-sioacuten del aacuterea epileptoacutegena

- Hemisferectomiacutea funcional Ha sustituido a la hemis-ferectomiacutea anatoacutemica por el riesgo de hemosiderosis cerebral y sangrado postoperatorio Consiste en la desconexioacuten total del hemisferio con reseccioacuten limi-tada del tejido cerebral Se utiliza en pacientes con dantildeo hemisfeacuterico severo con CE motoras refractarias y de etiologiacutea diversa congeacutenita o posnatal Las cau-sas pueden ser trastornos del desarrollo cerebral como hemimegalencefalias secuelas de evento vas-cular perinatal enfermedad autoinmue progresiva (como la encefalitis de Rasmussen) siacutendrome de Sturge-Weber y secuelas de trauma craneoencefaacute-lico entre otros

- Callosotomiacutea Procedimiento de desconexioacuten paliati-vo que consiste en la seccioacuten del cuerpo calloso para prevenir la propagacioacuten interhemisfeacuterica de las des-cargas y asiacute evitar su generalizacioacuten Estaacute indicada en epilepsias graves con CE de caiacuteda brusca o ata-ques de caiacuteda (drop attacks)

- Transeccioacuten subpial muacuteltiple Procedimiento que se reserva para los casos en que la ZE no puede ser resecada por su proximidad con aacutereas de corteza elocuente Con frecuencia se realiza asociada a reseccioacuten cortical

- Otras teacutecnicas Radiocirugiacutea esterotaacutectica estimula-cioacuten del nervio vago estimulacioacuten del trigeacutemino y estimulacioacuten cerebral profunda220

iquestCuaacuteles son los estudios cliacutenicos y paracliacutenicos miacutenimos necesarios en la evaluacioacuten prequiruacutergica

La fase 1 de evaluacioacuten o evaluacioacuten no invasiva requiere (como miacutenimo)

- Evaluacioacuten cliacutenica extensa con revisioacuten de historia cliacutenica y estudios previos Se debe hacer eacutenfasis en factores pronoacutesticos asociados relevantes el inicio y evolucioacuten del padecimiento la semiologiacutea de las cri-sis a lo largo de la enfermedad particularmente los uacuteltimos 12 meses frecuencia intensidad duracioacuten aura factores asociados desencadenantes (estreacutes emocional privacioacuten de suentildeo menstruacioacuten) medi-camentos dosis combinaciones efectos secunda-rios afectacioacuten de la memoria y el lenguaje deterio-ro cognitivo y comorbilidad psiquiaacutetrica De ser posible se deberaacute llevar a cabo la revisioacuten exhaus-tiva de estudios previos yo registros hospitalarios por ejemplo encontrar zonas de actividad o descar-gas epileacutepticas en los primeros estudios de EEG del paciente tendraacute valor lateralizante o focalizante Una gran cantidad de pacientes referidos a los centros de cirugiacutea de epilepsia presentan pseudorresistencia al tratamiento Las causas maacutes comunes incluyen un diagnoacutestico incorrecto tratamiento con faacutermacos o medicamentos no indicados para el tipo de crisis o con dosis insuficientes o inadecuadas y aspectos laquoirresponsablesraquo del estilo de vida del paciente En primer lugar se debe asegurar que las crisis que presenta el paciente efectivamente sean CE es de-cir conformar el diagnoacutestico de epilepsia Subse-cuentemente y de forma ideal con base en la historia y revisioacuten se podraacute establecer o confirmar el diag-noacutestico de ER

- EEG seriados y viacutedeo-EEG consistentes y compati-bles mediante monitorizacioacuten con electrodos de superficie

- RM cerebral de alta resolucioacuten que identifique la anatomiacutea y lesioacuten estructural Se recomienda reali-zarla en equipos de resonancia de 15 a 30 Tesla con secuencias FLAIR para identificar displasias cor-ticales ademaacutes de tractografiacutea para identificar el asa de Meyer y evitar cuadrantopsia posquiruacutergica en cirugiacuteas de loacutebulo temporal En caso de requerir identificacioacuten del hemisferio verbal dominante puede realizarse prueba de Wada o bien resonancia funcional

- Evaluacioacuten neuropsicoloacutegica o de desarrollo Permite establecer la posible lateralizacioacuten y localizacioacuten de la ZE y determinar la situacioacuten cognitiva prequiruacutergica para poder anticipar posibles secuelas cognitivas

- Evaluacioacuten psiquiaacutetrica en la que se evaluacuteen las co-morbilidades expectativas del paciente sobre la ci-rugiacutea y la calidad de vidaEn 2006 la subcomisioacuten de cirugiacutea de epilepsia pe-

diaacutetrica de la ILAE concluyoacute que se requiere EEG de

122


superficie que incluya suentildeo RM cerebral con protocolo especiacutefico para epilepsia y valoracioacuten neu-ropsicoloacutegica El viacutedeo-EEG de superficie de 12-24 horas debe registrar al menos un evento paroxiacutestico Deberaacute de realizarse tambieacuten RM funcional (si el caso lo permite)6

iquestCuaacuteles son las principales complicaciones de epilepsia refractaria a tratamiento farmacoloacutegico

Se ha documentado una tasa de mortalidad dos a tres veces maacutes elevada en la poblacioacuten con epilepsia Esta circunstancia es auacuten maacutes criacutetica en el subgrupo de pacientes con ERF en donde la tasa de mortalidad estandarizada se ha calculado en 469 es decir hasta aproximadamente 5 veces maacutes elevada que en la po-blacioacuten general Ademaacutes una gran proporcioacuten de las muertes en este grupo de pacientes estaacuten relacionadas directamente con epilepsia incluyendo la muerte suacutebi-ta inesperada Por otro lado se ha relacionado la ciru-giacutea de epilepsia (cuando es exitosa en el control de las crisis) con una disminucioacuten en el riesgo de mortalidad relacionada con epilepsia21

La ER estaacute asociada a lesiones no fatales como traumatismo craneal quemaduras fracturas acciden-tes laborales o recreativos e incluso en actividades de la vida diaria entre otras Tambieacuten estaacute asociada a discapacidad y baja calidad de vida ya que puede ocasionar bajo rendimiento acadeacutemico declive cogni-tivo y aislamiento social Las tasas de empleo matrimonio y fertilidad se encuentran considerable-mente disminuidas en los pacientes con CE mal controladas2

Ademaacutes la mayoriacutea de los pacientes con ERF tienen restricciones en la vida cotidiana como lo es conducir vehiacuteculos de motor Las complicaciones de la ER pue-den originarse tanto por la combinacioacuten de los efectos de las CE recurrentes como por la toxicidad medica-mentosa y otros factores psicoloacutegicos asociados que incluyen depresioacuten ansiedad psicosis y dependencia excesiva del cuidador9 Ademaacutes de los costos directo e indirecto de las CE la mayoriacutea de los enfermos son referidos maacutes de 20 antildeos despueacutes del diagnoacutestico de la epilepsia Es probable que este retraso sea respon-sable de la cantidad significativa de muertes relaciona-das a las CE10 Finalmente entre maacutes tiempo pase entre el inicio de la ER y la cirugiacutea menor es la pro-babilidad de libertad posquiruacutergica de las CE y resul-tado favorable en calidad de vida10

Niveles de evidencia en cirugiacutea de epilepsia

Dato Nivel de evidencia

Seguacuten la ILAE entre un 17‑33 de pacientes con epilepsia desarrollan EFR

III

La combinacioacuten de cirugiacutea maacutes tratamiento farmacoloacutegico es maacutes efectiva que el tratamiento farmacoloacutegico en la ELT lo que determina un mejor control de las CE y una mejor calidad de vida

I

Los pacientes con EFR del loacutebulo temporal medial sometidos a cirugiacutea precoz (menos de 2 antildeos de evolucioacuten) quedan libres de crisis con una frecuencia mayor que los pacientes que no se operan

II

En la ELT medial la reseccioacuten completa del hipocampo es maacutes efectiva que la reseccioacuten parcial

II

La cirugiacutea maacutes tratamiento racional con faacutermacos es maacutes efectiva que el tratamiento farmacoloacutegico en epilepsia neocortical con lesioacuten uacutenica circunscrita y sin contraindicacioacuten quiruacutergica

III

La hemisferectomiacutea funcional o sus variantes son teacutecnicas quiruacutergicas seguras y eficaces para el control de las CE en pacientes con siacutendromes epileacutepticos hemisfeacutericos

III

La transeccioacuten subpial muacuteltiple sin o con reseccioacuten reduce la frecuencia de distintos tipos de CE

IV

La callosotomiacutea puede reducir la frecuencia de CE de caiacuteda suacutebita de manera sostenida en el tiempo

IV

No existe acuerdo sobre la cantidad de informacioacuten que obtener en un estudio prequiruacutegico aunque siacute en que debe ser secuencial y escalonada iniciando con pruebas baacutesicas ampliables en caso necesario

IV

La evaluacioacuten cliacutenica detallada monitorizacioacuten con EEG prolongada con un registro de CE la realizacioacuten de RM con protocolo especiacutefico para epilepsia y la valoracioacuten neuropsicoloacutegicapsiquiaacutetrica aportan informacioacuten baacutesica en la evaluacioacuten prequiruacutergica

IV

La monitorizacioacuten con viacutedeo‑EEG con electrodos intracraneales es un procedimiento seguro que se asocia a una miacutenima tasa de morbilidad permanente yo mortalidad

II

El riesgo de complicacioacuten es menor con electrodos profundos que con mallas subdurales

III

Cuando se utilizan electrodos subdurales el riesgo de complicaciones aumenta con el nuacutemero de electrodos

II

CE crisis epileacutepticas EEG electroencefalograma EFR epilepsia refractaria a los faacutermacos ELT epilepsia del loacutebulo temporal ILAE Liga Internacional Contra la Epilepsia RM resonancia magneacutetica

123


Bibliografiacutea 1 Rathore C Radhakrishnan K Concept of epilepsy surgery and presurgi-

cal evaluation Epileptic Disord 20151719-31 2 Wiebe S Blume WT Girvin JP Eliasziw M Effectiveness efficiency of

surgery for temporal lobe epilepsy study group A randomized controlled trial of surgery for for temporal-lobe epilepsy N Engl J Med 2001 345(5)311-8

3 Pindrik J Hoang N Smith L Halverson M Wojnaroski M McNally K et al Preoperative evaluation and surgical management of infants and toddlers with drug-resistant epilepsy Neurosurg Focus 201845E3

4 Begley CE Annegers JF Lairson DR Reynolds TF Hauser WA Cost of epilepsy in the United States a model based on incidence and prog-nosis Epilepsia 1994351230-43

5 Kwan P Arzimanoglou A Berg AT Brodie MJ Allen Hauser W Mathern G et al Definition of drug resistant epilepsy Consensus propo-sal by the ad hoc task force of the ILAE commission on therapeutic strategies Epilepsia 2010511069-77

6 Ryvlin P Cross JH Rheims S Epilepsy surgery in children and adults Lancet Neurol 2014131114-26

7 Sociedad Andaluza de Epilepsia Guiacutea Andaluza de Epilepsia 2015 Diagnoacutestico y tratamiento de la epilepsia en nintildeos y adultos Barcelona (Espantildea) Viguera Editores 2015

8 Helmstaedter C Neuropsychological aspects of epilepsy surgery Epi-lepsy Behav 20045(Suppl 1)S45-55

9 Helmstaedter C Cognitive outcomes of different surgical approaches in temporal lobe epilepsy Epileptic Disord 201315221-39

10 Engel J Jr Wiebe S French J Sperling M Williamson P Spencer D et al Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology American Epilepsy Society American Association of Neuro-logical Surgeons Practice parameter temporal lobe and localized neo-

cortical resections for epilepsy report of the quality standards subcom-mittee of the American academy of neurology in association with the American Epilepsy Society and the American Association of Neurological Surgeons Neurology 200360538-47

11 Teacutellez-Zenteno JF Dhar R Wiebe S Long-term seizure outcomes fo-llowing epilepsy surgery a systematic review and meta-analysis Brain 20051281188-98

12 West S Nolan SJ Cotton J et al Surgery for epilepsy Cochrane Data-base Syst Rev 20157CD010541

13 Sander JW Shorvon SD Epidemiology of the epilepsies J Neurol Neu-rosurg Psychiatry 199661433-43

14 Kalilani L Sun X Pelgrims B Noack-Rink M Villanueva V The epide-miology of drug-resistant epilepsy a systematic review and meta-analy-sis Epilepsia 2018592179-93

15 Pre-surgical evaluation for epilepsy surgery European standards Euro-pean federation of neurological societies task force Eur J Neurol 2000 7119-22

16 Engel J Jr Mesial temporal lobe epilepsy what have we learned Neu-roscientist 20017340-52

17 Semah F Picot MC Adam C et al Is the underlying cause of epilepsy a major prognostic factor for recurrence Neurology 1998511256-62

18 Jayakar P Gaillard WD Tripathi M et al Diagnostic test utilization in evaluation for resective epilepsy surgery in children Epilepsia 2014 55507-18

19 Wyllie E Comair YG Kotagal P et al Seizure outcome after epilepsy surgery in children and adolescents Ann Neurol 199844740-8

20 Engel J Jr McDermott MP Wiebe S et al Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy a randomized trial JAMA 2012 307922-30

21 Ryvlin P Kahane P Does epilepsy surgery lower the mortality of drug-re-sistant epilepsy Epilepsy Res 200356105-20

124

Guiacutea cliacutenica Suspensioacuten del tratamiento croacutenico con antiepileacutepticosMariacutea del C Loy-Gerala1 Octavio M Ibarra-Bravo2 Mariacutea del R Maacuterquez-Estudillo3 Francisco Mena-Barranco4 Francisco J Rogel-Ortiz5 Sandra E Silva-Saacutenchez6 Hilda Villegas-Pentildea7 y Avril Molina-Garciacutea8

1Hospital General de Puebla Dr Eduardo Vaacutezquez Navarro SSA Puebla 2Hospital General Dr Miguel Silva Morelia Michoacaacuten 3Hospital Regional de Alta Especialidad ISSSTE Puebla 4Hospital General ISSSTE La Paz Baja California Sur 5PPE Veracruz Veracruz 6Hospital Central Universitario Chihuahua Chihuahua 7PPE Guadalajara Jalisco 8Hospital Infantil de Especialidades Chihuahua Meacutexico



Resumen

La decisioacuten de continuar o retirar los faacutermacos antiepileacutepticos (FAE) debe ser tomada en conjunto por el paciente la familia yo los cuidadores y el meacutedico especialista despueacutes de una amplia informacioacuten y discusioacuten de los riesgos y beneficios de su retirada El paciente y los familiares deben comprender que hay un riesgo de recurrencia de crisis con y sin FAE y se debe tomar en cuenta el tipo de epilepsia el pronoacutestico de esta y el estilo de vida del paciente El retiro debe ser bajo la supervisioacuten de un especialista (neuroacutelogo cliacutenico) y se consideraraacute cuando se hayan cumplido por los menos dos antildeos sin crisis El tratamiento seraacute retirado de manera gradual en un lapso de al menos 2-3 meses y se retiraraacuten los antiepileacutepticos de uno por uno El retiro de benzodiacepinas y barbituacutericos seraacute maacutes lento en no menos de 6 meses o maacutes Se deberaacute tener un acuerdo de que en caso de recaiacuteda de crisis se regresaraacute a la uacuteltima dosis previa a la dosis en la cual se presen-toacute la recaiacuteda y se solicitaraacute valoracioacuten por el especialista

Palabras clave Retirar Faacutermacos antiepileacutepticos Detener los faacutermacos antiepileacutepticos

Clinical guide discontinuing chronic antiepileptic drug treatment

Abstract

The decision to continue or withdraw the antiepileptic drugs (AEDs) should be taken jointly by the patient family andor caregivers and the specialist physician after extensive information and discussion of the risks and benefits of the withdrawal of the AED The patient and family members must understand that there is a risk of recurrence of seizures with and without AEDs The type of epilepsy the prognosis and the patientrsquos lifestyle should be considered The withdrawal should be made under the supervision of a specialist (clinical neurologist) and will be considered when they have been fulfilled for at least two years without seizures The treatment will be gradually withdrawn within a period of at least 2-3 months and the antiepi-leptics will be removed one by one Withdrawal of benzodiazepines and barbiturates will be slower in no lt6 months or more An agreement must be made with respect that in the event of a seizure relapse the patient will return to the last dose prior to the dose in which the relapse was presented and a clinical neurology interview will also be requested

Key words Withdraw Antiepileptic drugs Stop antiepileptic drugs

Correspondencia Mariacutea del Consuelo Loy-Gerala

E-mail marialoy1gmailcom






DOI 1024875RMNM19000058


125

M del C Loy-Gerala et al Suspensioacuten del tratamiento croacutenico con antiepileacutepticos

iquestCuaacutento tiempo debe estar el paciente sin presentar crisis epileacutepticas para considerar suspender los antiepileacutepticos

Desde 1996 la Academia Americana de Neurologiacutea propuso una guiacutea para la suspensioacuten de antiepileacutepticos en pacientes libres de crisis epileacutepticas con los si-guientes criterios libre de crisis tras 2-5 antildeos de trata-miento un solo tipo de epilepsia exploracioacuten neuroloacute-gica normal y un electroencefalograma (EEG) normal1 Hay muy pocos cambios al respecto de la propuesta antes descrita Existen muchos trabajos prospectivos y varios metaanaacutelisis al respecto y no hay un consenso uniforme con respecto al tiempo que un paciente debe estar en remisioacuten antes de suspender el tratamiento y en diversos estudios se propone desde uno hasta cin-co antildeos de remisioacuten2-8 El riesgo de recurrencia es mayor cuando el periodo libre de crisis epileacutepticas an-tes de la supresioacuten de la medicacioacuten es menor de dos antildeos que cuando es superior a este tiempo9 En pa-cientes libres de crisis durante dos antildeos o maacutes el riesgo de recurrencia es tanto menor cuanto mayor es el periodo libre de crisis epileacutepticas antes de suspender la medicacioacuten Asiacute mismo el riesgo de recurrencia es menor en pacientes que no presentaron crisis despueacutes de iniciado el tratamiento con antiepileacutepticos2

Varios estudios han demostrado que uno de cada tres pacientes presenta una recaiacuteda dentro de un pe-riodo de dos antildeos despueacutes de la retirada de antiepi-leacutepticos El riesgo de recurrencia de crisis en el mismo periodo de tiempo es dos o tres veces la observada en pacientes que continuacutean con antiepileacutepticos La revisioacuten Cochrane 201510 de estudios aleatorizados controlados sobre el retiro de antiepileacutepticos se refiere a laquoretiro tempranoraquo cuando este ocurre con menos de 2 antildeos de tratamiento y laquoretiro tardiacuteoraquo cuando ocurre con maacutes de 2 antildeos de tratamiento El periodo libre de crisis en nintildeos para considerar la retirada de antiepi-leacutepticos puede ser considerablemente corto con res-pecto al de los adultos y depende del siacutendrome epi-leacuteptico Esto es cierto para aquellos casos con evolucioacuten favorable como la epilepsia benigna de la infancia y la epilepsia rolaacutendica11 En estos casos el tratamiento puede ser suspendido despueacutes de un maacuteximo de un antildeo12

Recomendacioacuten Grado de recomendacioacuten y nivel de evidencia

Se recomienda considerar retiro de medicamento en pacientes con un periodo miacutenimo de 2 antildeos en remisioacuten total de crisis

Nivel de evidencia 1Grado de recomendacioacuten A

iquestCuaacuteles son los factores de riesgo para recurrencias de crisis epileacutepticas despueacutes de suspendido el antiepileacuteptico en pacientes pediaacutetricos

- Crisis generalizadas no motoras tipo ausencias 20-30 de recaiacuteda

- Crisis focal 44 de recaiacuteda Las crisis focales con consciencia disminuida tienen mayor riesgo de recaiacuteda

- Epilepsia miocloacutenica juvenil recurre en el 33-78 solo el 25-26 pueden suprimir el tratamiento

- Siacutendrome de West Lennox-Gastaut y Dravet tienen alto riesgo de recurrencia

Otros factores- Epilepsias sintomaacuteticas 41-42 de riesgo- Anomaliacuteas neuroloacutegicas presentes en el

nacimiento- Cinco crisis por antildeo en promedio recaiacuteda del 68- Crisis de duracioacuten prolongada- Antecedente de crisis febriles con riesgo de recaiacuteda

dos veces mayor- Larga duracioacuten de la epilepsia antes de la remisioacuten- Edad de inicio de la epilepsia menor a 2 antildeos y ma-

yor a 12 antildeos- Diez crisis o maacutes antes de la remisioacuten- Retraso en el neurodesarrollo coeficiente intelectual

(CI) menor a 70- EEG con actividad epileptiforme antes del retiro- Menos de dos antildeos sin crisis10

Se tienen pocos estudios que demuestren que el sexo femenino y un antecedente familiar de epilepsia son factores de riesgo aumentado para recaiacuteda13-19

Recomendaciones ante factores de riesgo de recurrencia de crisis epileacutepticas en nintildeos


Se pueden suspender los antiepileacutepticos en caso de epilepsia focal y la mayoriacutea de las epilepsias generalizadas geneacuteticasEvaluar el no suspender el tratamiento en epilepsias generalizadas sintomaacuteticas o de causa desconocida epilepsia miocloacutenica juvenil y epilepsia parcial sintomaacutetica debido a su alto porcentaje de recaiacuteda

B

En nintildeos el principal factor de riesgo de recurrencia es la etiologiacutea la continuacioacuten del tratamiento no garantiza la ausencia de recurrencias

A

El EEG anormal la edad de inicio de las crisis discapacidad intelectual exploracioacuten neuroloacutegica anormal en el nacimiento alteraciones en estudios de neuroimagen historia familiar de epilepsia y crisis febriles por siacute solos no deberaacuten

B

126


ser tomados como justificantes para evitar suspender el tratamiento si no existen otros predictores negativos asociados

El sexo no deberaacute ser un factor aislado para decidir el no suspender el antiepileacuteptico

C

Se debe advertir que tomar dos o maacutes antiepileacutepticos en el momento del inicio de retiro de tratamiento puede estar asociado a un riesgo mayor de recaiacuteda De cualquier forma no contraindica el retiro

C

La decisioacuten de frenar o continuar el tratamiento no depende del tipo de antiepileacuteptico retirado

C

iquestCuaacuteles son los factores de riesgo para recurrencia de crisis epileacutepticas despueacutes de suspendido el antiepileacuteptico en pacientes adultos

Hay muacuteltiples estudios que evaluacutean los factores de riesgo para recurrencia de crisis epileacutepticas en adultos Considerando la metodologiacutea el tipo de pacientes y de crisis epileacutepticas son muy variados En 2017 se publicoacute un modelo predictivo para recurrencia de crisis basado en muacuteltiples estudios encontrando varios factores de mayor peso9- Edad En un estudio se reportoacute una mayor posibilidad

de remisioacuten a mayor edad de retiro de los faacutermacos antiepileacutepticos (FAE) (p = 002) con una remisioacuten en el 45 de los pacientes Otros muchos estudios han mostrado que entre maacutes temprano haya sido la edad de inicio de la epilepsia previo al periodo de control de las crisis mayor riesgo de recurrencia asiacute como mayor riesgo de recurrencia cuando la edad de pre-sentacioacuten es infancia tardiacutea o adolescencia191620

- Retraso mental Un CI menor a 70 y deacuteficits motores son predictores independientes de recurrencia1621

- Exploracioacuten neuroloacutegica anormal Se reportoacute una re-currencia de crisis del 15 durante el primer mes en pacientes con exploracioacuten neuroloacutegica anormal2122

- EEG interictal anormal La presencia de un EEG anormal antes del retiro de los FAE o durante el pri-mer antildeo despueacutes del retiro de estos se asocia a mayor riesgo de recurrencia12223

- Epilepsias sintomaacuteticas toacutenico-cloacutenico generalizadas y focales tienen un riesgo mayor de recurrencia920

- Edad de inicio de la epilepsia920- La historia familiar de epilepsia aumenta el riesgo de

recurrencia920- A mayor nuacutemero de FAE mayor riesgo de recurren-

cia al retirarlos920


En pacientes con epilepsias con maacutes de dos antildeos libres de crisis sin factores de riesgo se recomienda el retiro gradual de los antiepileacutepticos tomando esta decisioacuten en conjunto con el paciente yo los cuidadores

Nivel de evidencia 1Grado de recomendacioacuten B

En pacientes con epilepsias con maacutes de dos antildeos libres de crisis con factores de riesgo para recurrencia deberaacute evaluarse el riesgobeneficio del retiro del FAE


iquestCuaacuteles son los factores de riesgo para recurrencia de crisis epileacutepticas despueacutes de suspendido el antiepileacuteptico en pacientes postoperados de cirugiacutea de epilepsia

En 2011 se publicoacute un estudio prospectivo de 310 pacientes postoperados de epilepsia mesial temporal libres de crisis a quienes se retiraron los FAE desde los 3 meses y hasta 1 antildeo libres de crisis reportando que la ausencia de esclerosis mesial hipocampal y la presencia de descargas interictales en el EEG son predictores independientes de recurrencia de crisis24 La mayoriacutea de los estudios reportan el mismo requeri-miento de 1 a 2 antildeos libres de crisis sin aumento de la recidiva en seguimientos de hasta 10 antildeos2526 Un estudio clase II en el 2009 prospectivo aleatorizado de pacientes posquiruacutergicos que estuvieron libres de crisis durante 1 antildeo demostroacute un mayor iacutendice de re-currencia en pacientes con esclerosis hipocampal comparados con los que teniacutean epilepsia lesional27 El uacutenico trabajo que incluye cirugiacuteas extratemporales es un estudio retrospectivo con 106 pacientes diagnosti-cados con epilepsia y que presentaban lesiones evi-dentes en resonancia magneacutetica con mayor riesgo para los de mayor edad mayor tiempo de epilepsia EEG anormal postoperatorio crisis postoperatorias tempranas gliosis o displasia cortical focal y descar-gas interictales en el EEG y en el primer antildeo posterior a la cirugiacutea28

El estudio en poblacioacuten pediaacutetrica maacutes numeroso es un estudio multiceacutentrico europeo retrospectivo no controlado en el que se incluyeron 766 pacientes me-nores de 18 antildeos libres de crisis tras la cirugiacutea (tem-poral y extratemporal) a los que se intentoacute retirar an-tiepileacutepticos con un porcentaje de recurrencia de crisis

127


del 12 y de estos un 30 no consiguioacute quedar libre de crisis de nuevo al reintroducir la medicacioacuten29


Se recomienda considerar la retirada de FAE en pacientes postoperados de cirugiacutea de epilepsia despueacutes de 1‑2 antildeos libres de crisis con factores de buen pronoacutestico

Nivel de evidencia IIGrado de recomendacioacuten B

En pacientes con factores de mal pronoacutestico libres de crisis durante 1‑2 antildeos tras cirugiacutea de epilepsia no se recomienda el retiro de los FAE

Nivel de evidencia IIGrado de recomendacioacuten C

iquestCuaacutel es la utilidad del electroencefalograma para decidir el retiro de los antiepileacutepticos

Aunque no hay ninguacuten estudio que prediga en forma fidedigna la recurrencia de las crisis varios estudios han mostrado que las anormalidades en el EEG antes o despueacutes del inicio de retiro de los FAE incrementan el riesgo de recurrencia1516 Un reciente metaanaacutelisis reporta que la presencia de paroxismos en el EEG previo al retiro de los FAE se asocian con un alto por-centaje de recurrencia (Tabla 1)24

iquestCuaacutel es la probabilidad de recurrencia de crisis epileacutepticas en los pacientes a los que se les han retirado los antiepileacutepticos

La probabilidad de recurrencia de crisis al suspender el tratamiento variacutea en diversos estudios al respecto y oscila desde un 20 hasta un 469 En los diferentes estudios al respecto se han encontrado factores de riesgo que inciden en forma notable en las probabili-dades de recurrencia Estos factores de riesgo son los siguientes duracioacuten de la epilepsia antes de lograrse control de las crisis nuacutemero total de crisis (menos o maacutes de 10) tiempo en remisioacuten edad de inicio de las crisis (con un riesgo discretamente mayor de recurren-cia cuando la epilepsia inicia en la adolescencia o en la edad adulta) CI menor de 70 EEG anormal en el momento del retiro del FAE epilepsia sintomaacutetica re-mota (es decir epilepsia provocada por una lesioacuten cerebral antigua) ausencia de un siacutendrome epileacuteptico autolimitado en relacioacuten con la edad y antecedente de crisis febriles13-1930-32

Estos factores de riesgo tienen diferente peso pro-noacutestico Los de mayor importancia son duracioacuten de la

epilepsia nuacutemero total de crisis deficiencia intelectual epilepsia sintomaacutetica remota y ausencia de un siacutendro-me epileacuteptico autolimitado Se han elaborado tablas en las cuales se asigna un valor numeacuterico a cada factor de riesgo9 La informacioacuten de dichas tablas es simple a mayor nuacutemero de factores de riesgo de alta signifi-cacioacuten mayor la probabilidad de recurrencia de crisis (nivel I)

Con respecto a las epilepsias de origen geneacutetico debe sentildealarse que la epilepsia miocloacutenica juvenil comporta un riesgo muy elevado de recurrencia de crisis al suspender el tratamiento (riesgo relativo [RR] de un 70 hasta un 95) incluso en presencia de pe-riodos muy largos de remisioacuten3334 Es muy importante informarlo claramente al paciente en la toma de deci-sioacuten (recomendacioacuten del Programa Prioritario de Epi-lepsia) (nivel I)

iquestCoacutemo deben retirarse los FAE

No existe consenso en los diferentes estudios que analizan este aspecto ya que se proponen periodos de tiempo para retiro de los FAE que van desde 4 semanas hasta 12 meses En un estudio controlado aleatorizado con 149 nintildeos no se encontraron dife-rencias con respecto a la recurrencia de crisis si los FAE se suspendiacutean en un periodo de 6 semanas o de 9 meses Otro estudio con 56 nintildeos valorando perio-dos de retiro de FAE de 1 a 6 meses tampoco encontroacute diferencias en el RR Finalmente en otro estudio con

Tabla 1 Factores pronoacutesticos de recidiva despueacutes de cirugiacutea de epilepsia

Buen pronoacutestico Mal pronoacutestico

Cirugiacutea a edad temprana Cirugiacutea despueacutes de los 30 antildeos

Esclerosis hipocampal Epilepsia de larga evolucioacuten

Lobectomiacutea temporal anterior

Estudio anatomopatoloacutegico normal

Libre de crisis 1‑2 antildeos posterior a cirugiacutea

Resecciones neocorticales


En pacientes libres de crisis con actividad paroxiacutestica en el EEG y otros factores de riesgo no se recomienda el retiro de los FAE por un alto riesgo de recurrencia

Nivel de evidencia IGrado de recomendacioacuten A

128


216 nintildeos que valoraba periodos de 4-6 semanas vs retiro de FAE en 4 a 6 meses tampoco se encontraron diferencias significativas en el RR Por lo anterior re-comendamos un retiro gradual del FAE en un lapso de 4 a 6 meses3536


Se recomienda un retiro gradual de FAE en un lapso de 4 a 6 meses

Nivel de evidencia 2Grado de recomendacioacuten consenso PPE

iquestCuaacutel es el riesgo de retirar los antiepileacutepticos ademaacutes de la recurrencia

Ademaacutes de los riesgos de recurrencia deben tener-se en cuenta otros factores riesgo de lesioacuten fiacutesica o muerte calidad de vida problemas sociales y psicoloacute-gicos Se debe considerar siempre el riesgo de perder la licencia de conducir o el empleo siendo esto deter-minante en algunos adultos137

En un estudio prospectivo se encontroacute que des-pueacutes del retiro de los antiepileacutepticos y recaiacuteda de crisis epileacutepticas no se consideroacute que existe un ries-go elevado de crisis epileacutepticas resistentes a trata-miento Este riesgo corresponde a un 1 compara-do con el 97 que remite una vez reiniciado el tratamiento En una revisioacuten del 2005 se reportoacute epilepsia refractaria al tratamiento una vez que se habiacutea retirado previamente en el 19 de los pacien-tes lo cual se asocioacute maacutes a pacientes con etiologiacutea sintomaacutetica localizacioacuten de la epilepsia y explora-cioacuten neuroloacutegica anormal En algunos pacientes con epilepsia controlada y comorbilidad asociada esta puede incrementarse con el retiro de antiepileacutepticos ya que el aacutecido valproico y la lamotrigina estaacuten indi-cados en la estabilizacioacuten del estado de aacutenimo como en el trastorno bipolar asiacute como el topiramato se emplea tambieacuten como tratamiento profilaacutectico de la migrantildea1737

La recaiacuteda de crisis epileacutepticas tras el retiro del tra-tamiento puede traer una repercusioacuten psicosocial y efectos financieros muy importantes Dependiendo de la legislacioacuten del lugar donde radique el paciente esta situacioacuten indica que se estaraacute restringido para manejar por un lapso de 3 a 12 meses ademaacutes del mayor ries-go en su trabajo al presentar una crisis epileacuteptica y la repercusioacuten en su calidad de vida y el estigma social ya que las actividades cotidianas se pueden ver modificadas22

iquestCuaacuteles son los beneficios de retirar los antiepileacutepticos

Los antiepileacutepticos estaacuten relacionados con efectos adversos a largo plazo y que pueden incluir alteracio-nes cognitivas y conductuales La suspensioacuten de an-tiepileacutepticos puede ser de beneficio para personas con remisioacuten de las crisis por largo tiempo si el beneficio de suspender el tratamiento es mayor que las altera-ciones que pudieran causar los antiepileacutepticos

Algunos de estos efectos son reduccioacuten de atencioacuten alteraciones en la memoria y estado de aacutenimo y de-presioacuten aunque sean leves pueden causar problemas en las actividades diarias con la consecuente afecta-cioacuten en la calidad de vida Su empleo diario y de ma-nera croacutenica ofrece otros factores de riesgo como la teratogeacutenesis posibilidad de infertilidad en varones interaccioacuten medicamentosa y toxicidad a largo plazo y pseudodemencia como se presenta con fenitoiacutena in-cluso a dosis terapeacuteuticas Por otro lado la recurrencia de crisis puede ser devastadora tambieacuten desde el pun-to de vista emocional y en la vida social se presenta el riesgo de peacuterdida del trabajo y autonomiacutea sobre todo para obtener licencia de manejo1

El empleo de antiepileacutepticos implica un gasto conti-nuo econoacutemico para los individuos y sus familias asiacute como para el sistema puacuteblico de salud cuando se ad-ministra de manera innecesaria (World Health Organi-zation 2012) Por lo tanto cuando la epilepsia estaacute en remisioacuten el retiro de antiepileacutepticos puede favorecer la calidad de vida17

La funcioacuten cognitiva en general mejora En un estu-dio prospectivo con placebo controlado doble ciego de 139 pacientes con al menos dos antildeos libre de crisis se les aplicoacute pruebas neuropsicoloacutegicas antes y despueacutes del retiro de tratamiento encontraacutendose mayor desem-pentildeo en las pruebas tras el retiro de medicamentos Tambieacuten se encontroacute menor depresioacuten e irritabilidad al retirar el medicamento22

En un estudio retrospectivo de 766 pacientes meno-res de 18 antildeos con valoraciones neuropsicoloacutegicas pre y posquiruacutergicas con al menos un antildeo de retiro del antiepileacuteptico se observoacute que el retiro de fenobarbital y primidona se asocioacute con un aumento en el CI de 10 o maacutes puntos El hecho de disminuir la dosis de antiepi-leacuteptico y el retiro completo del medicamento fue predic-tivo de mejores resultados en las pruebas psicomeacutetri-cas en comparacioacuten con los nintildeos que persistieron con su esquema antiepileacuteptico previo a la cirugiacutea Se obser-voacute que la memoria verbal se desarrolloacute mejor en nintildeos a quienes se les retiroacute el tratamiento Estos efectos

129


cognitivos y conductuales de los antiepileacutepticos se observan tambieacuten en los nuevos antiepileacutepticos3839

Bibliografiacutea 1 Practice parameter a guideline for discontinuing antiepileptic drugs in seizu-

re-free patients summary statement Report of the quality standards subcom-mittee of the American academy of neurology Neurology 199647600-2


3 Guiacuteas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas de la Sociedad Espantildeola de Neurolo-giacutea 2012 Guiacutea Oficial de Praacutectica Cliacutenica en Epilepsia Sociedad Espa-ntildeola de Neurologiacutea 2012

4 Olmez A Arslan U Turanli G Aysun S Risk of recurrence after drug withdrawal in childhood epilepsy Seizure 200918251-6

5 Shinnar S Berg AT Mosheacute SL Kang H OrsquoDell C Alemany M et al Discontinuing antiepileptic drugs in children with epilepsy a prospective study Ann Neurol 199435534-45

6 Berg AT Shinnar S Relapse following discontinuation of antiepileptic drugs a meta-analysis Neurology 199444601-8

7 Camfield P Camfield C When is it safe to discontinue AED treatment Epilepsia 200849(Suppl 9)25-8

8 Beghi E Giussani G Grosso S Iudice A La Neve A Pisani F et al Withdrawal of antiepileptic drugs guidelines of the Italian league against epilepsy Epilepsia 201354(Suppl 7)2-12

9 Lamberink HJ Otte WM Geerts AT Pavlovic M Ramos-Lizana J Mar-son AG et al Individualised prediction model of seizure recurrence and long-term outcomes after withdrawal of antiepileptic drugs in seizure-free patients a systematic review and individual participant data meta-analy-sis Lancet Neurol 201716523-31

10 Sirven JI Sperling M Wingerchuk DM Early versus late antiepileptic drug withdrawal for people with epilepsy in remission Cochrane Database Syst Rev 20013CD001902

11 Capovilla MD Vigevano MD Topical review benign idiopathic partial epilepsies in infancy Child Neurol 200116874-81

12 Peters AC Brouwer OF Geerts AT Arts WF Stroink H van Donselaar CA Randomized prospective study of early discontinuation of antiepileptic drugs in children with epilepsy Neurology 199850724-30

13 Camfield CS Camfield PR Juvenile myoclonic epilepsy 25 years after seizure onset a population-based study Neurology 2009731041-5

14 Geithner J Schneider F Wang Z et al Predictors for long-term seizure outcome in juvenile myoclonic epilepsy 25-63 years of follow-up Epilep-sia 2012531379-86

15 Specchio LM Tramacere L La Neve A Beghi E Discontinuing antiepi-leptic drugs in patients who are seizure free on monotherapy J Neurol Neurosurg Psychiatry 20027222-5

16 Hixson JD Stopping antiepileptic drugs when and why Curr Treat Options Neurol 201012434-42

17 Tang X Yu P Ding D et al Risk factors for seizure reoccurrence after withdrawal from antiepileptic drugs in individuals who have been seizu-re-free for over 2 years PLoS One 201712e0181710

18 Giussani G Bianchi E Canelli V et al Antiepileptic drug discontinuation by people with epilepsy in the general population Epilepsia 201758 1524-32

19 Incecik F Herguner OM Altunbasak S Mert G Kiris N Risk of recurren-ce after discontinuation of antiepileptic drug therapy in children with epilepsy J Pediatr Neurosci 20149100-4

20 Schachter SC Determining when to stop antiepileptic drug treatment Curr Opin Neurol 201831211-5

21 Lossius MI Hessen E Mowinckel P et al Consequences of antiepileptic drug withdrawal a randomized double-blind study (Akershus study) Epilepsia 200849455-63

22 Lamberink HJ Otte WM Geleijns K Braun KP Antiepileptic drug with-drawal in medically and surgically treated patients a meta-analysis of seizure recurrence and systematic review of its predictors Epileptic Di-sord 201517211-28

23 Tang L Xiao Z Can electroencephalograms provide guidance for the withdrawal of antiepileptic drugs a meta-analysis Clin Neurophysiol 2017128297-302

24 Rathore C Panda S Sarma PS Radhakrishnan K How safe is it to withdraw antiepileptic drugs following successful surgery for mesial tem-poral lobe epilepsy Epilepsia 201152627-35

25 Berg AT Langfitt JT Spencer SS Vickrey BG Stopping antiepileptic drugs after epilepsy surgery a survey of US Epilepsy center neurolo-gists Epilepsy Behav 200710219-22

26 McIntosh AM Kalnins RM Mitchell LA et al Temporal lobectomy long-term seizure outcome late recurrence and risks for seizure recurrence Brain 20041272018-30

27 Kerling F Pauli E Lorber B et al Drug withdrawal after successful epilepsy surgery how safe is it Epilepsy Behav 200915476-80

28 Menon R Rathore C Sarma SP Radhakrishnan K Feasibility of antiepi-leptic drug withdrawal following extratemporal resective epilepsy surgery Neurology 201279770-6

29 Boshuisen K Uiterwaal C The timetostop study I Antiepileptic drug wi-thdrawal policies after childhood epilepsia surgery in Europe Epilepsia 201051181-9

30 Prognostic index for recurrence of seizures after remission of epilepsy Medical research council antiepileptic drug withdrawal study group BMJ 19933061374-8

31 Gherpelli JL Kok F dal Forno S et al Discontinuing medication in epi-leptic children a study of risk factors related to recurrence Epilepsia 199233681-6

32 Dooley J Gordon K Camfield P Camfield C Smith E Discontinuation of anticonvulsant therapy in children free of seizures for 1 year a pros-pective study Neurology 199646969-74

33 Pavlović M Jović N Pekmezović T Antiepileptic drugs withdrawal in patients with idiopathic generalized epilepsy Seizure 201120520-5

34 Martiacutenez-Juaacuterez IE Alonso ME Medina MT et al Juvenile myoclonic epilepsy subsyndromes family studies and long-term follow-up Brain 20061291269-80

35 Tennison M Greenwood R Lewis D Thorn M Discontinuing antiepilep-tic drugs in children with epilepsy A comparison of a six-week and a nine-month taper period N Engl J Med 19943301407-10

36 Serra JG Montenegro MA Guerreiro MM Antiepileptic drug withdrawal in childhood does the duration of tapering off matter for seizure recu-rrence J Child Neurol 200520624-6

37 Bonnett LJ Shukralla A Tudur-Smith C Williamson PR Marson AG Seizure recurrence after antiepileptic drug withdrawal and the implica-tions for driving further results from the MRC antiepileptic drug with-drawal study and a systematic review J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011821328-33

38 Overweg J Withdrawal of antiepileptic drugs (AEDs) in seizure-free pa-tients risk factors for relapse with special attention for the EEG Seizure 1995419-36

39 Tinuper P Avoni P Riva R et al The prognostic value of the electroen-cephalogram in antiepileptic drug withdrawal in partial epilepsies Neuro-logy 19964776-8


Dr Sergio de Jesuacutes Aguilar CastilloDr Marco Antonio Alegriacutea Loyola

Dra Alma Yolanda Alvarado GutierrezDr Carlos Gabriel Ascanio Rodriacuteguez

Dra Catherine Boll WoehrlenDr Antonio Bravo Oro

Dr Jorge Burgos CentenoDra Graciela Caacuterdenas Hernaacutendez

Dr Paul Carrillo MoraDra Teresa Corona Vaacutezquez

Dra Beatriz ChavezDr Bruno Estantildeol Vidal

Dra Agnes FleuryDr Joseacute Flores Rivera

Dra Silvia GarciacuteaDr Fernando Goacutengora RiveraDra Margarita Gonzaacutelez Cruz

Dra Alejandra Gonzaacutelez-DuarteDr Oscar Gonzaacutelez-Vargas

Dr Rubeacuten Haro SilvaDr Juan Calixto Hernaacutendez Aguilar

Dr Heacutector Gerardo Hernaacutendez RodriacuteguezDr Jesuacutes Higuera Calleja

Dr Javier Jaramillo de la TorreDr Humberto Juaacuterez Jimeacutenez

Dr Juan Manuel Maacuterquez RomeroDr Rubeacuten Martiacutenez Hernaacutendez

Dra Iris E Martiacutenez JuaacuterezDra Adriana Martiacutenez MayorgaDr Francisco Mena-Barranco

Dra Roxana Millaacuten CepedaDra Rebeca Millaacuten Guerrero

Dr Alberto Mimenza AlvaradoDra Leticia Munive Baez

Dr Luis Manuel Murillo BonillaDr Alfredo Ponce de LeoacutenDr Guillermo Punzo Bravo

Dra Sandra Quintildeones Aguilar

Dra Mariacutea Teresa ReyesDra Mayela Rodriacuteguez Violante

Dr Leopoldo Rivera CastantildeoDr Ulises Rodriacuteguez OrtizDr Francisco Rogel Ortiz

Dr Luis Aacutengel Ruano CalderoacutenDra Angeacutelica Ruiz-Franco

Dr Joseacute Luis Ruiz-SandovalDr Joseacute Manuel Sandoval Rivera

Dr Daniel San JuanDr Horacio Sentiacutees MadridDra Moacutenica Sierra del RioDra Ana Luisa Sosa Ortiz

Dr Joseacute Luis Soto-HernaacutendezDr Gersain Trujillo AlonsoDr Steven Vargas Cantildeas

Dr Rubeacuten Dariacuteo Vargas GarciacuteaDra Karina Veacutelez Jimeacutenez

Dr Marco Zenteno Castellanos

COMITEacute EDITORIAL NACIONAL

COMITEacute EDITORIAL INTERNACIONAL

COMITEacute EDITORIAL

EDITOR IN CHIEFDr C Ildefonso Rodriacuteguez Leyva


ASSOCIATE EDITORSMC Carolina Leoacuten Jimenez

Dr en C Antonio Arauz GoacutengoraCiudad de Meacutexico

FOUNDERS EDITORSDra Lilia Nuntildeez Orozco


EDITOR EMEacuteRITODr en C Carlos Cantuacute Brito


ASESOR BIOESTADIacuteSTICOHeacutector Gerardo Hernaacutendez Rodriacuteguez


eISSN 2604-6180


Revista Mexicana de


Dr Anthony AmatoDr Joseacute Biller

Dr Andre Kanner

Dra Farrah MateenDr Joseacute MerinoDr Joseacute Obeso

Dr Julio Pascual

Dr Marc PattersonDr Eduardo TolosaDr Samuel Wiebe








ISSN 1665-5044Ref 5339BX191




wwwpermanyercom







56



EDITORIAL








DOI 1024875RMNM19000051





57

























58







Canalopatiacuteas



Crisis






Estudio de gabinete


59


Geneacutetica


Organizaciones









Miscelaacutenea




60






61




62





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000052


63


Introduccioacuten



















64

















65






















66







Tipo de crisis


Tipo de epilepsia

Focal Generalizada


y focal Desconocido


Estructural

Geneacutetica

Infecciosa

Metaboacutelica

Inmunitaria

Desconocida

Com

orbi

lidad

es

Etiologiacutea


67





R‑PPE


R‑ PPE

Financiamiento




Presentacioacuten

Diagnoacutestico

Manifestacioacuten

Tipo de crisis


Viacutedeo EEG


















68




Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000053


69


Introduccioacuten













DNICE 20124

RSolari 20115


DNICE 20124

RSAdE 20156




psiquiaacutetricas

3NICE 20124

RSAdE 20156


neuroloacutegica

DNICE 20124

RSAdE 20156




3NICE 20124

RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156


RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156

70



RSAdE 20156







IVSAdE 20156


RSAdE 20156




2+SIGN 20157

3NICE 20124

RSAdE 20156





BSAdE 20156


RSAdE 20156


BSAdE 20156

CNICE 20124

R



Ghofrani 20138




RSAdE 20156





medicamentos

CNICE 20124

RBergey G 201611


ANICE 20124

RLeone et al 201612

CNICE 20124

RBergey 201611



CNICE 20124


RBergey 201611

RGhofrani 20138





DNICE 20124

RSAdE 20156


71



CE en el SU

CE no Provocada



previo de epilepsia







viacutedeo-EEG


CE confirmada



72







TC de enceacutefalo




Metaboacutelica




de CE


aguda (provocada)

Financiamiento




73




















habitualNo Siacute







74





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000054


75


Introduccioacuten











1 A




76







Imagen cerebral



77




Evidencias Nivel


Clase I13

Clase I CII14


Clase III15

Clase I16


Clase I16

Clase III13


Clase I16


Clase II4


Clase III4


Clase I16


Clase I16

Clase I14


Clase I14


Clase I14


Clase I16


Clase I6



Nivel B


Nivel B


Nivel B


Nivel B





78











1 A


1 A


1 B


1 B


1 B


1 A


1 B



79









R‑PPE

Evidencias Nivel


Clase III



































80





Resumen




Abstract









DOI 1024875RMNM19000055


81


Introduccioacuten














82


(Con

tinuacutea

)

FAE

Dos

is in

icia

lD

osis

fina

l M

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

Pres

enta

cioacuten

lib

erac

ioacuten

prol

onga

da

Pres

enta

cioacuten

pa

rent

eral

Bio

disp

onib

ilida

d(

)T

Maacutex

(h)

Volu

men

de

dist

ribu

cioacuten

(l

kg)

Uni

oacuten a

PP 37

degC

()

Vida

m

edia

(h)

Dep

urac

ioacuten

(l

kgh

)

BRV

50 m

g1

tom

a25

‑100

mg

2 to

mas

SV2

No

SIacute10

00

25 a

30

5le

229

36

lh

CBZ

100‑

400

mg

2 a

3 to

mas

600‑

1200

2 a

3 to

mas

SCSIacute

No

75 a

85

2 a

240

8 a

270

a 8

016

a 2

40

133

CLB

5 m

g2

tom

as

5 m

g2

tom

asG

No

No

90 a

100

20

9 a

04

87 a

90

20‑

CLZ

‑1‑

20 m

g1

a 3

tom

asG

No

No

80 a

90

1 a

43

80 a

90

20 a

60

009

DZP

Oral

e i

v

015

‑02

mg

kgm

aacutexim

o10

mg

dosi

s

‑G

No

SIacute75

a 1

001

a 4

11

9532

a 4

7‑

ESM

250

mg

2 to

mas

150

0 m

g2

a 3

tom

asCC

No

No

90 a

95

3 a

70

650

30 a

60

001

a 0

015

GB

P30

0 m

g3

tom

as60

0 m

g3

tom

asG

No

No

602

a 4

09

04

a 6

012

a 0

13

LCS

100

mg

2 to

mas

200

mg

2 to

mas

SCN

oSIacute

LEV

125‑

500

mg

2 to

mas

100

0‑3

000

mg

2 to

mas

SV2

SIacuteSIacute

95 a

100

06

a 1

30

5 a

07

lt 10

6 a

80

6 m

lmin

kg

LTG

125

0 m

g1

a 2

tom

as10

0‑60

0 m

g1

a 2

tom

asSC

No

No

95 a

100

2 a

50

9 a

122

5524

a 3

50

044

a 0

84

OXC

300‑

600

mg

2 to

mas

600‑

240

0 m

g2

tom

asSC

SIacuteN

o95

a 1

004

50

7 a

08

404

a 9

‑

PB25

‑50

mg

1 a

2 to

mas

100‑

200

mg

1 a

2 to

mas

GN

oN

o95

a 1

008

042

a 0

75

45 a

60

50 a

140

000

6 a

000

9

PGB

150

mg

2 o

3 to

mas

200‑

600

mg

2 o

3 to

mas

GN

oN

o90

a 1

00lt

10

560

63

008

3

Tabl

a 1

Dos

is m

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

pre

sent

acioacute

n y

farm

acoc

ineacutet

ica

en e

l adu

lto d

e lo

s FA

E di

spon

ible

s en

Meacutex

ico1

83


FAE

Dos

is in

icia

lD

osis

fina

l M

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

Pres

enta

cioacuten

lib

erac

ioacuten

prol

onga

da

Pres

enta

cioacuten

pa

rent

eral

Bio

disp

onib

ilida

d(

)T

Maacutex

(h)

Volu

men

de

dist

ribu

cioacuten

(l

kg)

Uni

oacuten a

PP 37

degC

()

Vida

m

edia

(h)

Dep

urac

ioacuten

(l

kgh

)

PHT

200‑

300

mg

2 o

3 to

mas

300‑

500

mg

2 o

3 to

mas

SCN

oSIacute

85 a

90

10 a

15

05

a 0

870

a 9

57

a 48

000

3 a

002

PRM

100‑

125

mg

1 a

2 to

mas

750‑

200

0 m

g1

a 2

tom

asG

No

No

90 a

100

3 a

40

6 a

120

a 3

05

a 18

000

6 a

000

9

TPM

25‑5

0 m

g2

tom

as12

5‑20

0 m

g2

tom

asM

No

No

80 a

100

37

055

a 0

89

a 17

15 a

23

002

2 a

003

6

VGB

500

mg

2 to

mas

150

0 m

g2

tom

asG

No

No

60 a

80

2 a

30

8‑

4 a

70

102

a 0

114

VPA

200‑

500

mg

2 a

3 to

mas

100

0‑3

000

mg

2 a

3 to

mas

MSIacute

SIacutelt

100

1 a

80

1 a

04

88 a

92

15 a

17

001

a 0

115

FAE

faacuterm

aco

antie

pileacute

ptic

o B

RV b

rivar

acet

am C

BZ c

arba

maz

epin

a C

LB c

loba

zam

CLZ

clo

naze

pam

DZP

dia

zepa

m E

SM e

tosu

xim

ida

GBP

gab

apen

tina

LCS

lac

osam

ida

LEV

lev

etira

ceta

m L

TG l

amot

rigin

a O

XC o

xcar

baze

pina

PB

ph

enob

arbi

tal

PGB

pre

gaba

lina

PHT

feni

toiacuten

a P

RM p

rimod

ona

TPM

top

iram

ato

VGB

vig

abat

rina

VPA

val

proa

to i

v

intra

veno

so G

anaacute

logo

del

GAB

A M

mec

anis

mo

de a

ccioacute

n m

uacuteltip

le S

C c

anal

de

sodi

o

Tabl

a 1

Dos

is m

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

pre

sent

acioacute

n y

farm

acoc

ineacutet

ica

en e

l adu

lto d

e lo

s FA

E di

spon

ible

s en

Meacutex

ico1

(Con

tinua

cioacuten




I y III A


I y III A


IV R‑PPE


IV R‑PPE






84







1o FAE Monoterapia

Control

820 (457)

Control

208 (116)

Sin control

2o FAE

Control

116 (64)

ge 2 FAE

Sin control

651 (363)

Politerapia

Sin Control

Control

1144 (637)

Sin control

651 (363)












- Interacciones



85





I y III A


II y III B


II y III C


I y IV C


IV U





II y III A


II y III A


II y III B


IV R‑PPE


R‑PPE





IV R‑PPE


IV R‑PPE


IV R‑PPE



Agradecimientos


86































I‑III A


I‑III A


IV U


IV R‑PPE


IV R‑PPE





IV R‑PPE


87













88





Resumen




Abstract









DOI 1024875RMNM19000056


89


Introduccioacuten















90







IgualIgual


















91







Tabletas50 y 100 mg


052

02

2‑105‑151‑5

22

1‑2










Tabletas500 mg





Absorcioacuten

Distribucioacuten

Metabolismo

92















Nivel evidencia

Recomendacioacuten


III y IV U


II y III C


III y IV U


I y II B


III C


III C


IV R‑ PPE


93





















Nivel evidencia

Recomendacioacuten

LTG II B

VPA IV R‑PPE





Nivel evidencia

Recomendacioacuten


IV R‑PPE


IV R‑PPE


IV U


94




Nivel evidencia

Recomendacioacuten


II B


II B


II B


III R‑PPE




















95




















Nolan 2013Arya 2013















A


C


96











































97





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000057


98



















99










III B


II B


III C


I A



I A














100



















1 Valorar A B C











101









Recomendacioacuten


I A


I A


I A


I II B


III C


II‑III C


II B


I A




Recomendacioacuten


III C


II‑III C


II B


III R‑PPE


102








Conclusioacuten
















Crisis focales



CFe crisis febril

103











































104





Resumen




Abstract












DOI 1024875RMNM19000048


105


Introduccioacuten










106













107












Financiamiento











R‑PPE



108




III



II


I


R‑PPE



R‑PPE




R‑PPE




I






II





R‑PPE


R‑PPE



109











R‑PPE




III


III



R‑PPE


R‑PPE





I


I


III



R‑PPE



110



Evidencias Nivel




III


R‑PPE



R‑PPE



























111





Resumen




Abstract









DOI 1024875RMNM19000049


112


























113
































Tabla 4 Eje 4 Edad





004 mgkg iv





114






















115


































116

























LRZ 65 14 28 12

PB 58 13 34 3

DZP + PHT 56 19 33 2

PHT 44 11 29 9

Media 55



















R‑PPE


117





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000050


118


Introduccioacuten













A








119

















120




















121
















122










III


I


II


II


III


III


IV


IV


IV


IV


II


III


II


123

























124





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000058


125






















B


A


B

126




C


C


C



















127




























128
















129


















































ISSN 1665-5044Ref 5339BX191




wwwpermanyercom







56



EDITORIAL








DOI 1024875RMNM19000051





57

























58







Canalopatiacuteas



Crisis






Estudio de gabinete


59


Geneacutetica


Organizaciones









Miscelaacutenea




60






61




62





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000052


63


Introduccioacuten



















64

















65






















66







Tipo de crisis


Tipo de epilepsia

Focal Generalizada


y focal Desconocido


Estructural

Geneacutetica

Infecciosa

Metaboacutelica

Inmunitaria

Desconocida

Com

orbi

lidad

es

Etiologiacutea


67





R‑PPE


R‑ PPE

Financiamiento




Presentacioacuten

Diagnoacutestico

Manifestacioacuten

Tipo de crisis


Viacutedeo EEG


















68




Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000053


69


Introduccioacuten













DNICE 20124

RSolari 20115


DNICE 20124

RSAdE 20156




psiquiaacutetricas

3NICE 20124

RSAdE 20156


neuroloacutegica

DNICE 20124

RSAdE 20156




3NICE 20124

RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156


RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156

70



RSAdE 20156







IVSAdE 20156


RSAdE 20156




2+SIGN 20157

3NICE 20124

RSAdE 20156





BSAdE 20156


RSAdE 20156


BSAdE 20156

CNICE 20124

R



Ghofrani 20138




RSAdE 20156





medicamentos

CNICE 20124

RBergey G 201611


ANICE 20124

RLeone et al 201612

CNICE 20124

RBergey 201611



CNICE 20124


RBergey 201611

RGhofrani 20138





DNICE 20124

RSAdE 20156


71



CE en el SU

CE no Provocada



previo de epilepsia







viacutedeo-EEG


CE confirmada



72







TC de enceacutefalo




Metaboacutelica




de CE


aguda (provocada)

Financiamiento




73




















habitualNo Siacute







74





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000054


75


Introduccioacuten











1 A




76







Imagen cerebral



77




Evidencias Nivel


Clase I13

Clase I CII14


Clase III15

Clase I16


Clase I16

Clase III13


Clase I16


Clase II4


Clase III4


Clase I16


Clase I16

Clase I14


Clase I14


Clase I14


Clase I16


Clase I6



Nivel B


Nivel B


Nivel B


Nivel B





78











1 A


1 A


1 B


1 B


1 B


1 A


1 B



79









R‑PPE

Evidencias Nivel


Clase III



































80





Resumen




Abstract









DOI 1024875RMNM19000055


81


Introduccioacuten














82


(Con

tinuacutea

)

FAE

Dos

is in

icia

lD

osis

fina

l M

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

Pres

enta

cioacuten

lib

erac

ioacuten

prol

onga

da

Pres

enta

cioacuten

pa

rent

eral

Bio

disp

onib

ilida

d(

)T

Maacutex

(h)

Volu

men

de

dist

ribu

cioacuten

(l

kg)

Uni

oacuten a

PP 37

degC

()

Vida

m

edia

(h)

Dep

urac

ioacuten

(l

kgh

)

BRV

50 m

g1

tom

a25

‑100

mg

2 to

mas

SV2

No

SIacute10

00

25 a

30

5le

229

36

lh

CBZ

100‑

400

mg

2 a

3 to

mas

600‑

1200

2 a

3 to

mas

SCSIacute

No

75 a

85

2 a

240

8 a

270

a 8

016

a 2

40

133

CLB

5 m

g2

tom

as

5 m

g2

tom

asG

No

No

90 a

100

20

9 a

04

87 a

90

20‑

CLZ

‑1‑

20 m

g1

a 3

tom

asG

No

No

80 a

90

1 a

43

80 a

90

20 a

60

009

DZP

Oral

e i

v

015

‑02

mg

kgm

aacutexim

o10

mg

dosi

s

‑G

No

SIacute75

a 1

001

a 4

11

9532

a 4

7‑

ESM

250

mg

2 to

mas

150

0 m

g2

a 3

tom

asCC

No

No

90 a

95

3 a

70

650

30 a

60

001

a 0

015

GB

P30

0 m

g3

tom

as60

0 m

g3

tom

asG

No

No

602

a 4

09

04

a 6

012

a 0

13

LCS

100

mg

2 to

mas

200

mg

2 to

mas

SCN

oSIacute

LEV

125‑

500

mg

2 to

mas

100

0‑3

000

mg

2 to

mas

SV2

SIacuteSIacute

95 a

100

06

a 1

30

5 a

07

lt 10

6 a

80

6 m

lmin

kg

LTG

125

0 m

g1

a 2

tom

as10

0‑60

0 m

g1

a 2

tom

asSC

No

No

95 a

100

2 a

50

9 a

122

5524

a 3

50

044

a 0

84

OXC

300‑

600

mg

2 to

mas

600‑

240

0 m

g2

tom

asSC

SIacuteN

o95

a 1

004

50

7 a

08

404

a 9

‑

PB25

‑50

mg

1 a

2 to

mas

100‑

200

mg

1 a

2 to

mas

GN

oN

o95

a 1

008

042

a 0

75

45 a

60

50 a

140

000

6 a

000

9

PGB

150

mg

2 o

3 to

mas

200‑

600

mg

2 o

3 to

mas

GN

oN

o90

a 1

00lt

10

560

63

008

3

Tabl

a 1

Dos

is m

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

pre

sent

acioacute

n y

farm

acoc

ineacutet

ica

en e

l adu

lto d

e lo

s FA

E di

spon

ible

s en

Meacutex

ico1

83


FAE

Dos

is in

icia

lD

osis

fina

l M

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

Pres

enta

cioacuten

lib

erac

ioacuten

prol

onga

da

Pres

enta

cioacuten

pa

rent

eral

Bio

disp

onib

ilida

d(

)T

Maacutex

(h)

Volu

men

de

dist

ribu

cioacuten

(l

kg)

Uni

oacuten a

PP 37

degC

()

Vida

m

edia

(h)

Dep

urac

ioacuten

(l

kgh

)

PHT

200‑

300

mg

2 o

3 to

mas

300‑

500

mg

2 o

3 to

mas

SCN

oSIacute

85 a

90

10 a

15

05

a 0

870

a 9

57

a 48

000

3 a

002

PRM

100‑

125

mg

1 a

2 to

mas

750‑

200

0 m

g1

a 2

tom

asG

No

No

90 a

100

3 a

40

6 a

120

a 3

05

a 18

000

6 a

000

9

TPM

25‑5

0 m

g2

tom

as12

5‑20

0 m

g2

tom

asM

No

No

80 a

100

37

055

a 0

89

a 17

15 a

23

002

2 a

003

6

VGB

500

mg

2 to

mas

150

0 m

g2

tom

asG

No

No

60 a

80

2 a

30

8‑

4 a

70

102

a 0

114

VPA

200‑

500

mg

2 a

3 to

mas

100

0‑3

000

mg

2 a

3 to

mas

MSIacute

SIacutelt

100

1 a

80

1 a

04

88 a

92

15 a

17

001

a 0

115

FAE

faacuterm

aco

antie

pileacute

ptic

o B

RV b

rivar

acet

am C

BZ c

arba

maz

epin

a C

LB c

loba

zam

CLZ

clo

naze

pam

DZP

dia

zepa

m E

SM e

tosu

xim

ida

GBP

gab

apen

tina

LCS

lac

osam

ida

LEV

lev

etira

ceta

m L

TG l

amot

rigin

a O

XC o

xcar

baze

pina

PB

ph

enob

arbi

tal

PGB

pre

gaba

lina

PHT

feni

toiacuten

a P

RM p

rimod

ona

TPM

top

iram

ato

VGB

vig

abat

rina

VPA

val

proa

to i

v

intra

veno

so G

anaacute

logo

del

GAB

A M

mec

anis

mo

de a

ccioacute

n m

uacuteltip

le S

C c

anal

de

sodi

o

Tabl

a 1

Dos

is m

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

pre

sent

acioacute

n y

farm

acoc

ineacutet

ica

en e

l adu

lto d

e lo

s FA

E di

spon

ible

s en

Meacutex

ico1

(Con

tinua

cioacuten




I y III A


I y III A


IV R‑PPE


IV R‑PPE






84







1o FAE Monoterapia

Control

820 (457)

Control

208 (116)

Sin control

2o FAE

Control

116 (64)

ge 2 FAE

Sin control

651 (363)

Politerapia

Sin Control

Control

1144 (637)

Sin control

651 (363)












- Interacciones



85





I y III A


II y III B


II y III C


I y IV C


IV U





II y III A


II y III A


II y III B


IV R‑PPE


R‑PPE





IV R‑PPE


IV R‑PPE


IV R‑PPE



Agradecimientos


86































I‑III A


I‑III A


IV U


IV R‑PPE


IV R‑PPE





IV R‑PPE


87













88





Resumen




Abstract









DOI 1024875RMNM19000056


89


Introduccioacuten















90







IgualIgual


















91







Tabletas50 y 100 mg


052

02

2‑105‑151‑5

22

1‑2










Tabletas500 mg





Absorcioacuten

Distribucioacuten

Metabolismo

92















Nivel evidencia

Recomendacioacuten


III y IV U


II y III C


III y IV U


I y II B


III C


III C


IV R‑ PPE


93





















Nivel evidencia

Recomendacioacuten

LTG II B

VPA IV R‑PPE





Nivel evidencia

Recomendacioacuten


IV R‑PPE


IV R‑PPE


IV U


94




Nivel evidencia

Recomendacioacuten


II B


II B


II B


III R‑PPE




















95




















Nolan 2013Arya 2013















A


C


96











































97





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000057


98



















99










III B


II B


III C


I A



I A














100



















1 Valorar A B C











101









Recomendacioacuten


I A


I A


I A


I II B


III C


II‑III C


II B


I A




Recomendacioacuten


III C


II‑III C


II B


III R‑PPE


102








Conclusioacuten
















Crisis focales



CFe crisis febril

103











































104





Resumen




Abstract












DOI 1024875RMNM19000048


105


Introduccioacuten










106













107












Financiamiento











R‑PPE



108




III



II


I


R‑PPE



R‑PPE




R‑PPE




I






II





R‑PPE


R‑PPE



109











R‑PPE




III


III



R‑PPE


R‑PPE





I


I


III



R‑PPE



110



Evidencias Nivel




III


R‑PPE



R‑PPE



























111





Resumen




Abstract









DOI 1024875RMNM19000049


112


























113
































Tabla 4 Eje 4 Edad





004 mgkg iv





114






















115


































116

























LRZ 65 14 28 12

PB 58 13 34 3

DZP + PHT 56 19 33 2

PHT 44 11 29 9

Media 55



















R‑PPE


117





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000050


118


Introduccioacuten













A








119

















120




















121
















122










III


I


II


II


III


III


IV


IV


IV


IV


II


III


II


123

























124





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000058


125






















B


A


B

126




C


C


C



















127




























128
















129











































56



EDITORIAL








DOI 1024875RMNM19000051





57

























58







Canalopatiacuteas



Crisis






Estudio de gabinete


59


Geneacutetica


Organizaciones









Miscelaacutenea




60






61




62





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000052


63


Introduccioacuten



















64

















65






















66







Tipo de crisis


Tipo de epilepsia

Focal Generalizada


y focal Desconocido


Estructural

Geneacutetica

Infecciosa

Metaboacutelica

Inmunitaria

Desconocida

Com

orbi

lidad

es

Etiologiacutea


67





R‑PPE


R‑ PPE

Financiamiento




Presentacioacuten

Diagnoacutestico

Manifestacioacuten

Tipo de crisis


Viacutedeo EEG


















68




Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000053


69


Introduccioacuten













DNICE 20124

RSolari 20115


DNICE 20124

RSAdE 20156




psiquiaacutetricas

3NICE 20124

RSAdE 20156


neuroloacutegica

DNICE 20124

RSAdE 20156




3NICE 20124

RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156


RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156

70



RSAdE 20156







IVSAdE 20156


RSAdE 20156




2+SIGN 20157

3NICE 20124

RSAdE 20156





BSAdE 20156


RSAdE 20156


BSAdE 20156

CNICE 20124

R



Ghofrani 20138




RSAdE 20156





medicamentos

CNICE 20124

RBergey G 201611


ANICE 20124

RLeone et al 201612

CNICE 20124

RBergey 201611



CNICE 20124


RBergey 201611

RGhofrani 20138





DNICE 20124

RSAdE 20156


71



CE en el SU

CE no Provocada



previo de epilepsia







viacutedeo-EEG


CE confirmada



72







TC de enceacutefalo




Metaboacutelica




de CE


aguda (provocada)

Financiamiento




73




















habitualNo Siacute







74





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000054


75


Introduccioacuten











1 A




76







Imagen cerebral



77




Evidencias Nivel


Clase I13

Clase I CII14


Clase III15

Clase I16


Clase I16

Clase III13


Clase I16


Clase II4


Clase III4


Clase I16


Clase I16

Clase I14


Clase I14


Clase I14


Clase I16


Clase I6



Nivel B


Nivel B


Nivel B


Nivel B





78











1 A


1 A


1 B


1 B


1 B


1 A


1 B



79









R‑PPE

Evidencias Nivel


Clase III



































80





Resumen




Abstract









DOI 1024875RMNM19000055


81


Introduccioacuten














82


(Con

tinuacutea

)

FAE

Dos

is in

icia

lD

osis

fina

l M

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

Pres

enta

cioacuten

lib

erac

ioacuten

prol

onga

da

Pres

enta

cioacuten

pa

rent

eral

Bio

disp

onib

ilida

d(

)T

Maacutex

(h)

Volu

men

de

dist

ribu

cioacuten

(l

kg)

Uni

oacuten a

PP 37

degC

()

Vida

m

edia

(h)

Dep

urac

ioacuten

(l

kgh

)

BRV

50 m

g1

tom

a25

‑100

mg

2 to

mas

SV2

No

SIacute10

00

25 a

30

5le

229

36

lh

CBZ

100‑

400

mg

2 a

3 to

mas

600‑

1200

2 a

3 to

mas

SCSIacute

No

75 a

85

2 a

240

8 a

270

a 8

016

a 2

40

133

CLB

5 m

g2

tom

as

5 m

g2

tom

asG

No

No

90 a

100

20

9 a

04

87 a

90

20‑

CLZ

‑1‑

20 m

g1

a 3

tom

asG

No

No

80 a

90

1 a

43

80 a

90

20 a

60

009

DZP

Oral

e i

v

015

‑02

mg

kgm

aacutexim

o10

mg

dosi

s

‑G

No

SIacute75

a 1

001

a 4

11

9532

a 4

7‑

ESM

250

mg

2 to

mas

150

0 m

g2

a 3

tom

asCC

No

No

90 a

95

3 a

70

650

30 a

60

001

a 0

015

GB

P30

0 m

g3

tom

as60

0 m

g3

tom

asG

No

No

602

a 4

09

04

a 6

012

a 0

13

LCS

100

mg

2 to

mas

200

mg

2 to

mas

SCN

oSIacute

LEV

125‑

500

mg

2 to

mas

100

0‑3

000

mg

2 to

mas

SV2

SIacuteSIacute

95 a

100

06

a 1

30

5 a

07

lt 10

6 a

80

6 m

lmin

kg

LTG

125

0 m

g1

a 2

tom

as10

0‑60

0 m

g1

a 2

tom

asSC

No

No

95 a

100

2 a

50

9 a

122

5524

a 3

50

044

a 0

84

OXC

300‑

600

mg

2 to

mas

600‑

240

0 m

g2

tom

asSC

SIacuteN

o95

a 1

004

50

7 a

08

404

a 9

‑

PB25

‑50

mg

1 a

2 to

mas

100‑

200

mg

1 a

2 to

mas

GN

oN

o95

a 1

008

042

a 0

75

45 a

60

50 a

140

000

6 a

000

9

PGB

150

mg

2 o

3 to

mas

200‑

600

mg

2 o

3 to

mas

GN

oN

o90

a 1

00lt

10

560

63

008

3

Tabl

a 1

Dos

is m

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

pre

sent

acioacute

n y

farm

acoc

ineacutet

ica

en e

l adu

lto d

e lo

s FA

E di

spon

ible

s en

Meacutex

ico1

83


FAE

Dos

is in

icia

lD

osis

fina

l M

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

Pres

enta

cioacuten

lib

erac

ioacuten

prol

onga

da

Pres

enta

cioacuten

pa

rent

eral

Bio

disp

onib

ilida

d(

)T

Maacutex

(h)

Volu

men

de

dist

ribu

cioacuten

(l

kg)

Uni

oacuten a

PP 37

degC

()

Vida

m

edia

(h)

Dep

urac

ioacuten

(l

kgh

)

PHT

200‑

300

mg

2 o

3 to

mas

300‑

500

mg

2 o

3 to

mas

SCN

oSIacute

85 a

90

10 a

15

05

a 0

870

a 9

57

a 48

000

3 a

002

PRM

100‑

125

mg

1 a

2 to

mas

750‑

200

0 m

g1

a 2

tom

asG

No

No

90 a

100

3 a

40

6 a

120

a 3

05

a 18

000

6 a

000

9

TPM

25‑5

0 m

g2

tom

as12

5‑20

0 m

g2

tom

asM

No

No

80 a

100

37

055

a 0

89

a 17

15 a

23

002

2 a

003

6

VGB

500

mg

2 to

mas

150

0 m

g2

tom

asG

No

No

60 a

80

2 a

30

8‑

4 a

70

102

a 0

114

VPA

200‑

500

mg

2 a

3 to

mas

100

0‑3

000

mg

2 a

3 to

mas

MSIacute

SIacutelt

100

1 a

80

1 a

04

88 a

92

15 a

17

001

a 0

115

FAE

faacuterm

aco

antie

pileacute

ptic

o B

RV b

rivar

acet

am C

BZ c

arba

maz

epin

a C

LB c

loba

zam

CLZ

clo

naze

pam

DZP

dia

zepa

m E

SM e

tosu

xim

ida

GBP

gab

apen

tina

LCS

lac

osam

ida

LEV

lev

etira

ceta

m L

TG l

amot

rigin

a O

XC o

xcar

baze

pina

PB

ph

enob

arbi

tal

PGB

pre

gaba

lina

PHT

feni

toiacuten

a P

RM p

rimod

ona

TPM

top

iram

ato

VGB

vig

abat

rina

VPA

val

proa

to i

v

intra

veno

so G

anaacute

logo

del

GAB

A M

mec

anis

mo

de a

ccioacute

n m

uacuteltip

le S

C c

anal

de

sodi

o

Tabl

a 1

Dos

is m

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

pre

sent

acioacute

n y

farm

acoc

ineacutet

ica

en e

l adu

lto d

e lo

s FA

E di

spon

ible

s en

Meacutex

ico1

(Con

tinua

cioacuten




I y III A


I y III A


IV R‑PPE


IV R‑PPE






84







1o FAE Monoterapia

Control

820 (457)

Control

208 (116)

Sin control

2o FAE

Control

116 (64)

ge 2 FAE

Sin control

651 (363)

Politerapia

Sin Control

Control

1144 (637)

Sin control

651 (363)












- Interacciones



85





I y III A


II y III B


II y III C


I y IV C


IV U





II y III A


II y III A


II y III B


IV R‑PPE


R‑PPE





IV R‑PPE


IV R‑PPE


IV R‑PPE



Agradecimientos


86































I‑III A


I‑III A


IV U


IV R‑PPE


IV R‑PPE





IV R‑PPE


87













88





Resumen




Abstract









DOI 1024875RMNM19000056


89


Introduccioacuten















90







IgualIgual


















91







Tabletas50 y 100 mg


052

02

2‑105‑151‑5

22

1‑2










Tabletas500 mg





Absorcioacuten

Distribucioacuten

Metabolismo

92















Nivel evidencia

Recomendacioacuten


III y IV U


II y III C


III y IV U


I y II B


III C


III C


IV R‑ PPE


93





















Nivel evidencia

Recomendacioacuten

LTG II B

VPA IV R‑PPE





Nivel evidencia

Recomendacioacuten


IV R‑PPE


IV R‑PPE


IV U


94




Nivel evidencia

Recomendacioacuten


II B


II B


II B


III R‑PPE




















95




















Nolan 2013Arya 2013















A


C


96











































97





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000057


98



















99










III B


II B


III C


I A



I A














100



















1 Valorar A B C











101









Recomendacioacuten


I A


I A


I A


I II B


III C


II‑III C


II B


I A




Recomendacioacuten


III C


II‑III C


II B


III R‑PPE


102








Conclusioacuten
















Crisis focales



CFe crisis febril

103











































104





Resumen




Abstract












DOI 1024875RMNM19000048


105


Introduccioacuten










106













107












Financiamiento











R‑PPE



108




III



II


I


R‑PPE



R‑PPE




R‑PPE




I






II





R‑PPE


R‑PPE



109











R‑PPE




III


III



R‑PPE


R‑PPE





I


I


III



R‑PPE



110



Evidencias Nivel




III


R‑PPE



R‑PPE



























111





Resumen




Abstract









DOI 1024875RMNM19000049


112


























113
































Tabla 4 Eje 4 Edad





004 mgkg iv





114






















115


































116

























LRZ 65 14 28 12

PB 58 13 34 3

DZP + PHT 56 19 33 2

PHT 44 11 29 9

Media 55



















R‑PPE


117





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000050


118


Introduccioacuten













A








119

















120




















121
















122










III


I


II


II


III


III


IV


IV


IV


IV


II


III


II


123

























124





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000058


125






















B


A


B

126




C


C


C



















127




























128
















129











































57

























58







Canalopatiacuteas



Crisis






Estudio de gabinete


59


Geneacutetica


Organizaciones









Miscelaacutenea




60






61




62





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000052


63


Introduccioacuten



















64

















65






















66







Tipo de crisis


Tipo de epilepsia

Focal Generalizada


y focal Desconocido


Estructural

Geneacutetica

Infecciosa

Metaboacutelica

Inmunitaria

Desconocida

Com

orbi

lidad

es

Etiologiacutea


67





R‑PPE


R‑ PPE

Financiamiento




Presentacioacuten

Diagnoacutestico

Manifestacioacuten

Tipo de crisis


Viacutedeo EEG


















68




Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000053


69


Introduccioacuten













DNICE 20124

RSolari 20115


DNICE 20124

RSAdE 20156




psiquiaacutetricas

3NICE 20124

RSAdE 20156


neuroloacutegica

DNICE 20124

RSAdE 20156




3NICE 20124

RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156


RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156

70



RSAdE 20156







IVSAdE 20156


RSAdE 20156




2+SIGN 20157

3NICE 20124

RSAdE 20156





BSAdE 20156


RSAdE 20156


BSAdE 20156

CNICE 20124

R



Ghofrani 20138




RSAdE 20156





medicamentos

CNICE 20124

RBergey G 201611


ANICE 20124

RLeone et al 201612

CNICE 20124

RBergey 201611



CNICE 20124


RBergey 201611

RGhofrani 20138





DNICE 20124

RSAdE 20156


71



CE en el SU

CE no Provocada



previo de epilepsia







viacutedeo-EEG


CE confirmada



72







TC de enceacutefalo




Metaboacutelica




de CE


aguda (provocada)

Financiamiento




73




















habitualNo Siacute







74





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000054


75


Introduccioacuten











1 A




76







Imagen cerebral



77




Evidencias Nivel


Clase I13

Clase I CII14


Clase III15

Clase I16


Clase I16

Clase III13


Clase I16


Clase II4


Clase III4


Clase I16


Clase I16

Clase I14


Clase I14


Clase I14


Clase I16


Clase I6



Nivel B


Nivel B


Nivel B


Nivel B





78











1 A


1 A


1 B


1 B


1 B


1 A


1 B



79









R‑PPE

Evidencias Nivel


Clase III



































80





Resumen




Abstract









DOI 1024875RMNM19000055


81


Introduccioacuten














82


(Con

tinuacutea

)

FAE

Dos

is in

icia

lD

osis

fina

l M

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

Pres

enta

cioacuten

lib

erac

ioacuten

prol

onga

da

Pres

enta

cioacuten

pa

rent

eral

Bio

disp

onib

ilida

d(

)T

Maacutex

(h)

Volu

men

de

dist

ribu

cioacuten

(l

kg)

Uni

oacuten a

PP 37

degC

()

Vida

m

edia

(h)

Dep

urac

ioacuten

(l

kgh

)

BRV

50 m

g1

tom

a25

‑100

mg

2 to

mas

SV2

No

SIacute10

00

25 a

30

5le

229

36

lh

CBZ

100‑

400

mg

2 a

3 to

mas

600‑

1200

2 a

3 to

mas

SCSIacute

No

75 a

85

2 a

240

8 a

270

a 8

016

a 2

40

133

CLB

5 m

g2

tom

as

5 m

g2

tom

asG

No

No

90 a

100

20

9 a

04

87 a

90

20‑

CLZ

‑1‑

20 m

g1

a 3

tom

asG

No

No

80 a

90

1 a

43

80 a

90

20 a

60

009

DZP

Oral

e i

v

015

‑02

mg

kgm

aacutexim

o10

mg

dosi

s

‑G

No

SIacute75

a 1

001

a 4

11

9532

a 4

7‑

ESM

250

mg

2 to

mas

150

0 m

g2

a 3

tom

asCC

No

No

90 a

95

3 a

70

650

30 a

60

001

a 0

015

GB

P30

0 m

g3

tom

as60

0 m

g3

tom

asG

No

No

602

a 4

09

04

a 6

012

a 0

13

LCS

100

mg

2 to

mas

200

mg

2 to

mas

SCN

oSIacute

LEV

125‑

500

mg

2 to

mas

100

0‑3

000

mg

2 to

mas

SV2

SIacuteSIacute

95 a

100

06

a 1

30

5 a

07

lt 10

6 a

80

6 m

lmin

kg

LTG

125

0 m

g1

a 2

tom

as10

0‑60

0 m

g1

a 2

tom

asSC

No

No

95 a

100

2 a

50

9 a

122

5524

a 3

50

044

a 0

84

OXC

300‑

600

mg

2 to

mas

600‑

240

0 m

g2

tom

asSC

SIacuteN

o95

a 1

004

50

7 a

08

404

a 9

‑

PB25

‑50

mg

1 a

2 to

mas

100‑

200

mg

1 a

2 to

mas

GN

oN

o95

a 1

008

042

a 0

75

45 a

60

50 a

140

000

6 a

000

9

PGB

150

mg

2 o

3 to

mas

200‑

600

mg

2 o

3 to

mas

GN

oN

o90

a 1

00lt

10

560

63

008

3

Tabl

a 1

Dos

is m

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

pre

sent

acioacute

n y

farm

acoc

ineacutet

ica

en e

l adu

lto d

e lo

s FA

E di

spon

ible

s en

Meacutex

ico1

83


FAE

Dos

is in

icia

lD

osis

fina

l M

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

Pres

enta

cioacuten

lib

erac

ioacuten

prol

onga

da

Pres

enta

cioacuten

pa

rent

eral

Bio

disp

onib

ilida

d(

)T

Maacutex

(h)

Volu

men

de

dist

ribu

cioacuten

(l

kg)

Uni

oacuten a

PP 37

degC

()

Vida

m

edia

(h)

Dep

urac

ioacuten

(l

kgh

)

PHT

200‑

300

mg

2 o

3 to

mas

300‑

500

mg

2 o

3 to

mas

SCN

oSIacute

85 a

90

10 a

15

05

a 0

870

a 9

57

a 48

000

3 a

002

PRM

100‑

125

mg

1 a

2 to

mas

750‑

200

0 m

g1

a 2

tom

asG

No

No

90 a

100

3 a

40

6 a

120

a 3

05

a 18

000

6 a

000

9

TPM

25‑5

0 m

g2

tom

as12

5‑20

0 m

g2

tom

asM

No

No

80 a

100

37

055

a 0

89

a 17

15 a

23

002

2 a

003

6

VGB

500

mg

2 to

mas

150

0 m

g2

tom

asG

No

No

60 a

80

2 a

30

8‑

4 a

70

102

a 0

114

VPA

200‑

500

mg

2 a

3 to

mas

100

0‑3

000

mg

2 a

3 to

mas

MSIacute

SIacutelt

100

1 a

80

1 a

04

88 a

92

15 a

17

001

a 0

115

FAE

faacuterm

aco

antie

pileacute

ptic

o B

RV b

rivar

acet

am C

BZ c

arba

maz

epin

a C

LB c

loba

zam

CLZ

clo

naze

pam

DZP

dia

zepa

m E

SM e

tosu

xim

ida

GBP

gab

apen

tina

LCS

lac

osam

ida

LEV

lev

etira

ceta

m L

TG l

amot

rigin

a O

XC o

xcar

baze

pina

PB

ph

enob

arbi

tal

PGB

pre

gaba

lina

PHT

feni

toiacuten

a P

RM p

rimod

ona

TPM

top

iram

ato

VGB

vig

abat

rina

VPA

val

proa

to i

v

intra

veno

so G

anaacute

logo

del

GAB

A M

mec

anis

mo

de a

ccioacute

n m

uacuteltip

le S

C c

anal

de

sodi

o

Tabl

a 1

Dos

is m

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

pre

sent

acioacute

n y

farm

acoc

ineacutet

ica

en e

l adu

lto d

e lo

s FA

E di

spon

ible

s en

Meacutex

ico1

(Con

tinua

cioacuten




I y III A


I y III A


IV R‑PPE


IV R‑PPE






84







1o FAE Monoterapia

Control

820 (457)

Control

208 (116)

Sin control

2o FAE

Control

116 (64)

ge 2 FAE

Sin control

651 (363)

Politerapia

Sin Control

Control

1144 (637)

Sin control

651 (363)












- Interacciones



85





I y III A


II y III B


II y III C


I y IV C


IV U





II y III A


II y III A


II y III B


IV R‑PPE


R‑PPE





IV R‑PPE


IV R‑PPE


IV R‑PPE



Agradecimientos


86































I‑III A


I‑III A


IV U


IV R‑PPE


IV R‑PPE





IV R‑PPE


87













88





Resumen




Abstract









DOI 1024875RMNM19000056


89


Introduccioacuten















90







IgualIgual


















91







Tabletas50 y 100 mg


052

02

2‑105‑151‑5

22

1‑2










Tabletas500 mg





Absorcioacuten

Distribucioacuten

Metabolismo

92















Nivel evidencia

Recomendacioacuten


III y IV U


II y III C


III y IV U


I y II B


III C


III C


IV R‑ PPE


93





















Nivel evidencia

Recomendacioacuten

LTG II B

VPA IV R‑PPE





Nivel evidencia

Recomendacioacuten


IV R‑PPE


IV R‑PPE


IV U


94




Nivel evidencia

Recomendacioacuten


II B


II B


II B


III R‑PPE




















95




















Nolan 2013Arya 2013















A


C


96











































97





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000057


98



















99










III B


II B


III C


I A



I A














100



















1 Valorar A B C











101









Recomendacioacuten


I A


I A


I A


I II B


III C


II‑III C


II B


I A




Recomendacioacuten


III C


II‑III C


II B


III R‑PPE


102








Conclusioacuten
















Crisis focales



CFe crisis febril

103











































104





Resumen




Abstract












DOI 1024875RMNM19000048


105


Introduccioacuten










106













107












Financiamiento











R‑PPE



108




III



II


I


R‑PPE



R‑PPE




R‑PPE




I






II





R‑PPE


R‑PPE



109











R‑PPE




III


III



R‑PPE


R‑PPE





I


I


III



R‑PPE



110



Evidencias Nivel




III


R‑PPE



R‑PPE



























111





Resumen




Abstract









DOI 1024875RMNM19000049


112


























113
































Tabla 4 Eje 4 Edad





004 mgkg iv





114






















115


































116

























LRZ 65 14 28 12

PB 58 13 34 3

DZP + PHT 56 19 33 2

PHT 44 11 29 9

Media 55



















R‑PPE


117





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000050


118


Introduccioacuten













A








119

















120




















121
















122










III


I


II


II


III


III


IV


IV


IV


IV


II


III


II


123

























124





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000058


125






















B


A


B

126




C


C


C



















127




























128
















129











































58







Canalopatiacuteas



Crisis






Estudio de gabinete


59


Geneacutetica


Organizaciones









Miscelaacutenea




60






61




62





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000052


63


Introduccioacuten



















64

















65






















66







Tipo de crisis


Tipo de epilepsia

Focal Generalizada


y focal Desconocido


Estructural

Geneacutetica

Infecciosa

Metaboacutelica

Inmunitaria

Desconocida

Com

orbi

lidad

es

Etiologiacutea


67





R‑PPE


R‑ PPE

Financiamiento




Presentacioacuten

Diagnoacutestico

Manifestacioacuten

Tipo de crisis


Viacutedeo EEG


















68




Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000053


69


Introduccioacuten













DNICE 20124

RSolari 20115


DNICE 20124

RSAdE 20156




psiquiaacutetricas

3NICE 20124

RSAdE 20156


neuroloacutegica

DNICE 20124

RSAdE 20156




3NICE 20124

RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156


RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156

70



RSAdE 20156







IVSAdE 20156


RSAdE 20156




2+SIGN 20157

3NICE 20124

RSAdE 20156





BSAdE 20156


RSAdE 20156


BSAdE 20156

CNICE 20124

R



Ghofrani 20138




RSAdE 20156





medicamentos

CNICE 20124

RBergey G 201611


ANICE 20124

RLeone et al 201612

CNICE 20124

RBergey 201611



CNICE 20124


RBergey 201611

RGhofrani 20138





DNICE 20124

RSAdE 20156


71



CE en el SU

CE no Provocada



previo de epilepsia







viacutedeo-EEG


CE confirmada



72







TC de enceacutefalo




Metaboacutelica




de CE


aguda (provocada)

Financiamiento




73




















habitualNo Siacute







74





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000054


75


Introduccioacuten











1 A




76







Imagen cerebral



77




Evidencias Nivel


Clase I13

Clase I CII14


Clase III15

Clase I16


Clase I16

Clase III13


Clase I16


Clase II4


Clase III4


Clase I16


Clase I16

Clase I14


Clase I14


Clase I14


Clase I16


Clase I6



Nivel B


Nivel B


Nivel B


Nivel B





78











1 A


1 A


1 B


1 B


1 B


1 A


1 B



79









R‑PPE

Evidencias Nivel


Clase III



































80





Resumen




Abstract









DOI 1024875RMNM19000055


81


Introduccioacuten














82


(Con

tinuacutea

)

FAE

Dos

is in

icia

lD

osis

fina

l M

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

Pres

enta

cioacuten

lib

erac

ioacuten

prol

onga

da

Pres

enta

cioacuten

pa

rent

eral

Bio

disp

onib

ilida

d(

)T

Maacutex

(h)

Volu

men

de

dist

ribu

cioacuten

(l

kg)

Uni

oacuten a

PP 37

degC

()

Vida

m

edia

(h)

Dep

urac

ioacuten

(l

kgh

)

BRV

50 m

g1

tom

a25

‑100

mg

2 to

mas

SV2

No

SIacute10

00

25 a

30

5le

229

36

lh

CBZ

100‑

400

mg

2 a

3 to

mas

600‑

1200

2 a

3 to

mas

SCSIacute

No

75 a

85

2 a

240

8 a

270

a 8

016

a 2

40

133

CLB

5 m

g2

tom

as

5 m

g2

tom

asG

No

No

90 a

100

20

9 a

04

87 a

90

20‑

CLZ

‑1‑

20 m

g1

a 3

tom

asG

No

No

80 a

90

1 a

43

80 a

90

20 a

60

009

DZP

Oral

e i

v

015

‑02

mg

kgm

aacutexim

o10

mg

dosi

s

‑G

No

SIacute75

a 1

001

a 4

11

9532

a 4

7‑

ESM

250

mg

2 to

mas

150

0 m

g2

a 3

tom

asCC

No

No

90 a

95

3 a

70

650

30 a

60

001

a 0

015

GB

P30

0 m

g3

tom

as60

0 m

g3

tom

asG

No

No

602

a 4

09

04

a 6

012

a 0

13

LCS

100

mg

2 to

mas

200

mg

2 to

mas

SCN

oSIacute

LEV

125‑

500

mg

2 to

mas

100

0‑3

000

mg

2 to

mas

SV2

SIacuteSIacute

95 a

100

06

a 1

30

5 a

07

lt 10

6 a

80

6 m

lmin

kg

LTG

125

0 m

g1

a 2

tom

as10

0‑60

0 m

g1

a 2

tom

asSC

No

No

95 a

100

2 a

50

9 a

122

5524

a 3

50

044

a 0

84

OXC

300‑

600

mg

2 to

mas

600‑

240

0 m

g2

tom

asSC

SIacuteN

o95

a 1

004

50

7 a

08

404

a 9

‑

PB25

‑50

mg

1 a

2 to

mas

100‑

200

mg

1 a

2 to

mas

GN

oN

o95

a 1

008

042

a 0

75

45 a

60

50 a

140

000

6 a

000

9

PGB

150

mg

2 o

3 to

mas

200‑

600

mg

2 o

3 to

mas

GN

oN

o90

a 1

00lt

10

560

63

008

3

Tabl

a 1

Dos

is m

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

pre

sent

acioacute

n y

farm

acoc

ineacutet

ica

en e

l adu

lto d

e lo

s FA

E di

spon

ible

s en

Meacutex

ico1

83


FAE

Dos

is in

icia

lD

osis

fina

l M

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

Pres

enta

cioacuten

lib

erac

ioacuten

prol

onga

da

Pres

enta

cioacuten

pa

rent

eral

Bio

disp

onib

ilida

d(

)T

Maacutex

(h)

Volu

men

de

dist

ribu

cioacuten

(l

kg)

Uni

oacuten a

PP 37

degC

()

Vida

m

edia

(h)

Dep

urac

ioacuten

(l

kgh

)

PHT

200‑

300

mg

2 o

3 to

mas

300‑

500

mg

2 o

3 to

mas

SCN

oSIacute

85 a

90

10 a

15

05

a 0

870

a 9

57

a 48

000

3 a

002

PRM

100‑

125

mg

1 a

2 to

mas

750‑

200

0 m

g1

a 2

tom

asG

No

No

90 a

100

3 a

40

6 a

120

a 3

05

a 18

000

6 a

000

9

TPM

25‑5

0 m

g2

tom

as12

5‑20

0 m

g2

tom

asM

No

No

80 a

100

37

055

a 0

89

a 17

15 a

23

002

2 a

003

6

VGB

500

mg

2 to

mas

150

0 m

g2

tom

asG

No

No

60 a

80

2 a

30

8‑

4 a

70

102

a 0

114

VPA

200‑

500

mg

2 a

3 to

mas

100

0‑3

000

mg

2 a

3 to

mas

MSIacute

SIacutelt

100

1 a

80

1 a

04

88 a

92

15 a

17

001

a 0

115

FAE

faacuterm

aco

antie

pileacute

ptic

o B

RV b

rivar

acet

am C

BZ c

arba

maz

epin

a C

LB c

loba

zam

CLZ

clo

naze

pam

DZP

dia

zepa

m E

SM e

tosu

xim

ida

GBP

gab

apen

tina

LCS

lac

osam

ida

LEV

lev

etira

ceta

m L

TG l

amot

rigin

a O

XC o

xcar

baze

pina

PB

ph

enob

arbi

tal

PGB

pre

gaba

lina

PHT

feni

toiacuten

a P

RM p

rimod

ona

TPM

top

iram

ato

VGB

vig

abat

rina

VPA

val

proa

to i

v

intra

veno

so G

anaacute

logo

del

GAB

A M

mec

anis

mo

de a

ccioacute

n m

uacuteltip

le S

C c

anal

de

sodi

o

Tabl

a 1

Dos

is m

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

pre

sent

acioacute

n y

farm

acoc

ineacutet

ica

en e

l adu

lto d

e lo

s FA

E di

spon

ible

s en

Meacutex

ico1

(Con

tinua

cioacuten




I y III A


I y III A


IV R‑PPE


IV R‑PPE






84







1o FAE Monoterapia

Control

820 (457)

Control

208 (116)

Sin control

2o FAE

Control

116 (64)

ge 2 FAE

Sin control

651 (363)

Politerapia

Sin Control

Control

1144 (637)

Sin control

651 (363)












- Interacciones



85





I y III A


II y III B


II y III C


I y IV C


IV U





II y III A


II y III A


II y III B


IV R‑PPE


R‑PPE





IV R‑PPE


IV R‑PPE


IV R‑PPE



Agradecimientos


86































I‑III A


I‑III A


IV U


IV R‑PPE


IV R‑PPE





IV R‑PPE


87













88





Resumen




Abstract









DOI 1024875RMNM19000056


89


Introduccioacuten















90







IgualIgual


















91







Tabletas50 y 100 mg


052

02

2‑105‑151‑5

22

1‑2










Tabletas500 mg





Absorcioacuten

Distribucioacuten

Metabolismo

92















Nivel evidencia

Recomendacioacuten


III y IV U


II y III C


III y IV U


I y II B


III C


III C


IV R‑ PPE


93





















Nivel evidencia

Recomendacioacuten

LTG II B

VPA IV R‑PPE





Nivel evidencia

Recomendacioacuten


IV R‑PPE


IV R‑PPE


IV U


94




Nivel evidencia

Recomendacioacuten


II B


II B


II B


III R‑PPE




















95




















Nolan 2013Arya 2013















A


C


96











































97





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000057


98



















99










III B


II B


III C


I A



I A














100



















1 Valorar A B C











101









Recomendacioacuten


I A


I A


I A


I II B


III C


II‑III C


II B


I A




Recomendacioacuten


III C


II‑III C


II B


III R‑PPE


102








Conclusioacuten
















Crisis focales



CFe crisis febril

103











































104





Resumen




Abstract












DOI 1024875RMNM19000048


105


Introduccioacuten










106













107












Financiamiento











R‑PPE



108




III



II


I


R‑PPE



R‑PPE




R‑PPE




I






II





R‑PPE


R‑PPE



109











R‑PPE




III


III



R‑PPE


R‑PPE





I


I


III



R‑PPE



110



Evidencias Nivel




III


R‑PPE



R‑PPE



























111





Resumen




Abstract









DOI 1024875RMNM19000049


112


























113
































Tabla 4 Eje 4 Edad





004 mgkg iv





114






















115


































116

























LRZ 65 14 28 12

PB 58 13 34 3

DZP + PHT 56 19 33 2

PHT 44 11 29 9

Media 55



















R‑PPE


117





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000050


118


Introduccioacuten













A








119

















120




















121
















122










III


I


II


II


III


III


IV


IV


IV


IV


II


III


II


123

























124





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000058


125






















B


A


B

126




C


C


C



















127




























128
















129











































59


Geneacutetica


Organizaciones









Miscelaacutenea




60






61




62





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000052


63


Introduccioacuten



















64

















65






















66







Tipo de crisis


Tipo de epilepsia

Focal Generalizada


y focal Desconocido


Estructural

Geneacutetica

Infecciosa

Metaboacutelica

Inmunitaria

Desconocida

Com

orbi

lidad

es

Etiologiacutea


67





R‑PPE


R‑ PPE

Financiamiento




Presentacioacuten

Diagnoacutestico

Manifestacioacuten

Tipo de crisis


Viacutedeo EEG


















68




Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000053


69


Introduccioacuten













DNICE 20124

RSolari 20115


DNICE 20124

RSAdE 20156




psiquiaacutetricas

3NICE 20124

RSAdE 20156


neuroloacutegica

DNICE 20124

RSAdE 20156




3NICE 20124

RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156


RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156


DNICE 20124

RSAdE 20156

70



RSAdE 20156







IVSAdE 20156


RSAdE 20156




2+SIGN 20157

3NICE 20124

RSAdE 20156





BSAdE 20156


RSAdE 20156


BSAdE 20156

CNICE 20124

R



Ghofrani 20138




RSAdE 20156





medicamentos

CNICE 20124

RBergey G 201611


ANICE 20124

RLeone et al 201612

CNICE 20124

RBergey 201611



CNICE 20124


RBergey 201611

RGhofrani 20138





DNICE 20124

RSAdE 20156


71



CE en el SU

CE no Provocada



previo de epilepsia







viacutedeo-EEG


CE confirmada



72







TC de enceacutefalo




Metaboacutelica




de CE


aguda (provocada)

Financiamiento




73




















habitualNo Siacute







74





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000054


75


Introduccioacuten











1 A




76







Imagen cerebral



77




Evidencias Nivel


Clase I13

Clase I CII14


Clase III15

Clase I16


Clase I16

Clase III13


Clase I16


Clase II4


Clase III4


Clase I16


Clase I16

Clase I14


Clase I14


Clase I14


Clase I16


Clase I6



Nivel B


Nivel B


Nivel B


Nivel B





78











1 A


1 A


1 B


1 B


1 B


1 A


1 B



79









R‑PPE

Evidencias Nivel


Clase III



































80





Resumen




Abstract









DOI 1024875RMNM19000055


81


Introduccioacuten














82


(Con

tinuacutea

)

FAE

Dos

is in

icia

lD

osis

fina

l M

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

Pres

enta

cioacuten

lib

erac

ioacuten

prol

onga

da

Pres

enta

cioacuten

pa

rent

eral

Bio

disp

onib

ilida

d(

)T

Maacutex

(h)

Volu

men

de

dist

ribu

cioacuten

(l

kg)

Uni

oacuten a

PP 37

degC

()

Vida

m

edia

(h)

Dep

urac

ioacuten

(l

kgh

)

BRV

50 m

g1

tom

a25

‑100

mg

2 to

mas

SV2

No

SIacute10

00

25 a

30

5le

229

36

lh

CBZ

100‑

400

mg

2 a

3 to

mas

600‑

1200

2 a

3 to

mas

SCSIacute

No

75 a

85

2 a

240

8 a

270

a 8

016

a 2

40

133

CLB

5 m

g2

tom

as

5 m

g2

tom

asG

No

No

90 a

100

20

9 a

04

87 a

90

20‑

CLZ

‑1‑

20 m

g1

a 3

tom

asG

No

No

80 a

90

1 a

43

80 a

90

20 a

60

009

DZP

Oral

e i

v

015

‑02

mg

kgm

aacutexim

o10

mg

dosi

s

‑G

No

SIacute75

a 1

001

a 4

11

9532

a 4

7‑

ESM

250

mg

2 to

mas

150

0 m

g2

a 3

tom

asCC

No

No

90 a

95

3 a

70

650

30 a

60

001

a 0

015

GB

P30

0 m

g3

tom

as60

0 m

g3

tom

asG

No

No

602

a 4

09

04

a 6

012

a 0

13

LCS

100

mg

2 to

mas

200

mg

2 to

mas

SCN

oSIacute

LEV

125‑

500

mg

2 to

mas

100

0‑3

000

mg

2 to

mas

SV2

SIacuteSIacute

95 a

100

06

a 1

30

5 a

07

lt 10

6 a

80

6 m

lmin

kg

LTG

125

0 m

g1

a 2

tom

as10

0‑60

0 m

g1

a 2

tom

asSC

No

No

95 a

100

2 a

50

9 a

122

5524

a 3

50

044

a 0

84

OXC

300‑

600

mg

2 to

mas

600‑

240

0 m

g2

tom

asSC

SIacuteN

o95

a 1

004

50

7 a

08

404

a 9

‑

PB25

‑50

mg

1 a

2 to

mas

100‑

200

mg

1 a

2 to

mas

GN

oN

o95

a 1

008

042

a 0

75

45 a

60

50 a

140

000

6 a

000

9

PGB

150

mg

2 o

3 to

mas

200‑

600

mg

2 o

3 to

mas

GN

oN

o90

a 1

00lt

10

560

63

008

3

Tabl

a 1

Dos

is m

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

pre

sent

acioacute

n y

farm

acoc

ineacutet

ica

en e

l adu

lto d

e lo

s FA

E di

spon

ible

s en

Meacutex

ico1

83


FAE

Dos

is in

icia

lD

osis

fina

l M

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

Pres

enta

cioacuten

lib

erac

ioacuten

prol

onga

da

Pres

enta

cioacuten

pa

rent

eral

Bio

disp

onib

ilida

d(

)T

Maacutex

(h)

Volu

men

de

dist

ribu

cioacuten

(l

kg)

Uni

oacuten a

PP 37

degC

()

Vida

m

edia

(h)

Dep

urac

ioacuten

(l

kgh

)

PHT

200‑

300

mg

2 o

3 to

mas

300‑

500

mg

2 o

3 to

mas

SCN

oSIacute

85 a

90

10 a

15

05

a 0

870

a 9

57

a 48

000

3 a

002

PRM

100‑

125

mg

1 a

2 to

mas

750‑

200

0 m

g1

a 2

tom

asG

No

No

90 a

100

3 a

40

6 a

120

a 3

05

a 18

000

6 a

000

9

TPM

25‑5

0 m

g2

tom

as12

5‑20

0 m

g2

tom

asM

No

No

80 a

100

37

055

a 0

89

a 17

15 a

23

002

2 a

003

6

VGB

500

mg

2 to

mas

150

0 m

g2

tom

asG

No

No

60 a

80

2 a

30

8‑

4 a

70

102

a 0

114

VPA

200‑

500

mg

2 a

3 to

mas

100

0‑3

000

mg

2 a

3 to

mas

MSIacute

SIacutelt

100

1 a

80

1 a

04

88 a

92

15 a

17

001

a 0

115

FAE

faacuterm

aco

antie

pileacute

ptic

o B

RV b

rivar

acet

am C

BZ c

arba

maz

epin

a C

LB c

loba

zam

CLZ

clo

naze

pam

DZP

dia

zepa

m E

SM e

tosu

xim

ida

GBP

gab

apen

tina

LCS

lac

osam

ida

LEV

lev

etira

ceta

m L

TG l

amot

rigin

a O

XC o

xcar

baze

pina

PB

ph

enob

arbi

tal

PGB

pre

gaba

lina

PHT

feni

toiacuten

a P

RM p

rimod

ona

TPM

top

iram

ato

VGB

vig

abat

rina

VPA

val

proa

to i

v

intra

veno

so G

anaacute

logo

del

GAB

A M

mec

anis

mo

de a

ccioacute

n m

uacuteltip

le S

C c

anal

de

sodi

o

Tabl

a 1

Dos

is m

ecan

ism

o de

acc

ioacuten

pre

sent

acioacute

n y

farm

acoc

ineacutet

ica

en e

l adu

lto d

e lo

s FA

E di

spon

ible

s en

Meacutex

ico1

(Con

tinua

cioacuten




I y III A


I y III A


IV R‑PPE


IV R‑PPE






84







1o FAE Monoterapia

Control

820 (457)

Control

208 (116)

Sin control

2o FAE

Control

116 (64)

ge 2 FAE

Sin control

651 (363)

Politerapia

Sin Control

Control

1144 (637)

Sin control

651 (363)












- Interacciones



85





I y III A


II y III B


II y III C


I y IV C


IV U





II y III A


II y III A


II y III B


IV R‑PPE


R‑PPE





IV R‑PPE


IV R‑PPE


IV R‑PPE



Agradecimientos


86































I‑III A


I‑III A


IV U


IV R‑PPE


IV R‑PPE





IV R‑PPE


87













88





Resumen




Abstract









DOI 1024875RMNM19000056


89


Introduccioacuten















90







IgualIgual


















91







Tabletas50 y 100 mg


052

02

2‑105‑151‑5

22

1‑2










Tabletas500 mg





Absorcioacuten

Distribucioacuten

Metabolismo

92















Nivel evidencia

Recomendacioacuten


III y IV U


II y III C


III y IV U


I y II B


III C


III C


IV R‑ PPE


93





















Nivel evidencia

Recomendacioacuten

LTG II B

VPA IV R‑PPE





Nivel evidencia

Recomendacioacuten


IV R‑PPE


IV R‑PPE


IV U


94




Nivel evidencia

Recomendacioacuten


II B


II B


II B


III R‑PPE




















95




















Nolan 2013Arya 2013















A


C


96











































97





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000057


98



















99










III B


II B


III C


I A



I A














100



















1 Valorar A B C











101









Recomendacioacuten


I A


I A


I A


I II B


III C


II‑III C


II B


I A




Recomendacioacuten


III C


II‑III C


II B


III R‑PPE


102








Conclusioacuten
















Crisis focales



CFe crisis febril

103











































104





Resumen




Abstract












DOI 1024875RMNM19000048


105


Introduccioacuten










106













107












Financiamiento











R‑PPE



108




III



II


I


R‑PPE



R‑PPE




R‑PPE




I






II





R‑PPE


R‑PPE



109











R‑PPE




III


III



R‑PPE


R‑PPE





I


I


III



R‑PPE



110



Evidencias Nivel




III


R‑PPE



R‑PPE



























111





Resumen




Abstract









DOI 1024875RMNM19000049


112


























113
































Tabla 4 Eje 4 Edad





004 mgkg iv





114






















115


































116

























LRZ 65 14 28 12

PB 58 13 34 3

DZP + PHT 56 19 33 2

PHT 44 11 29 9

Media 55



















R‑PPE


117





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000050


118


Introduccioacuten













A








119

















120




















121
















122










III


I


II


II


III


III


IV


IV


IV


IV


II


III


II


123

























124





Resumen




Abstract










DOI 1024875RMNM19000058


125






















B


A


B

126




C


C


C



















127




























128
















129











































Documents

Revista Mexicana de Neurociencia · 2020. 4. 1. · Dr. Luis Manuel Murillo Bonilla Dr. Alfredo Ponce de León Dr. Guillermo Punzo Bravo Dra. Sandra Quiñones Aguilar Dra. María