Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargas The ... (nov… · O deprimido diante do entrevistador clínico iniciante Davi Araújo da Cunha, Fabiola Goudinho de Lima, Lesirmy

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Revista do Hospital Universitário Getúlio VargasThe Journal of the Getulio Vargas University Hospital

v.5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

FUNDADORES

Ricardo Torres SantanaJorge Alberto Mendonça

LISTA DO CONSELHO EDITORIAL DA REVISTA HUGV

EDITOR-CHEFE

Fernando Luiz Westphal Maria Augusta Bessa Rebelo Rosane Dias da Rosa

Kathya Augusta Thomé Lopes Maria Lizete Guimarães Dabela

LISTA DO CONSELHO CONSULTIVO DA REVISTA HUGV

Aluísio Miranda LeãoÂngela Delfina B. GarridoAntonio Carlos Duarte CardosoCélia Regina Simoneti BarbalhoCláudio ChavesClemencio Cezar Campos CortezDagmar KeisslichDavid Lopes NetoDomingos Sávio Nunes de LimaEdson Sarkis GonçalvesErmerson SilvaEucides Batista da SilvaEurico Manoel Azevedo

Fernando César Façanha FonsecaFernando Luiz WestphalGerson Suguyama NakajimaIone Rodrigues BrumIvan da Costa TramujásJacob CohenJoão Bosco L. BotelhoJulio Mario de Melo e LimaKathya Augusta Thomé LopesLourivaldo Rodrigues de SouzaLuís Carlos de LimaLuiz Carlos de Lima FerreiraLuiz Fernando Passos

Maria Augusta Bessa RebeloMaria do Socorro L. CardosoMaria Fulgência Costa L. BandeiraMaria Lizete Guimarães DabelaMariano Brasil TerrazasMiharu Maguinoria Matsuura MatosNeila Falcone BonfimNelson Abrahim FraijiNikeila Chacon de O. CondeOsvaldo Antônio PalharesRicardo Torres SantanaRosana Cristina Pereira ParenteRosane Dias da RosaRubem Alves da Silva JúniorWilson Bulbol

UFAM

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONASHOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS

Rua Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro, Cep: 69020-170 Manaus - AM

Fones: (092) 3305-4782 E-mail: [email protected]

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Revista do Hospital Universitário Getúlio VargasThe Journal of Getulio Vargas University Hospital

v.5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E CULTURAUNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS

Copyright© 2006 Universidade Federal do Amazonas/HUGV

REITOR DA UFAM

Dr. Hidembergue Ordozgoith da Frota

DIRETOR DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS

Dr. Raymison Monteiro de Souza

PRODUÇÃO GRÁFICA-EDITORIAL: EDUA

DIRETOR DA EDUA

Dr. Renan Freitas Pinto

COORDENADORA DE REVISTAS DA EDUA/UFAMProfª Dayse Enne Botelho

REVISÃO (LÍNGUA PORTUGUESA)Sergio Luiz Pereira

CAPA

Rodrigo Pereira Verçosa

TIRAGEM 300 EXEMPLARES

R454 Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargas. – Vol. 1, n. 1 (2002) – Manaus: Editora daUniversidade Federal do Amazonas, 2002 -

v. : iI.; 21x 29cm

Semestral

Título da revista em português/inglês

ISSN 1677-9169

1. Medicina-Periódico I. Hospital Universitário Getúlio Vargas II. Universidade Federal doAmazonas.

CDU 61(051)

Ficha Catalográfica elaborada na fonte

SUMÁRIO

Editorial ..............................................................................................................................................Kathya Augusta Thomé Lopes

ARTIGOS ORIGINAIS

1. Caracterização das reações transfunsionais ocorridas no Hospital Universitário Getúlio Vargas,Amazonas, Brasil, no período de 2001 a 2003Miharu Maguinoria Matsuura Matos, Rivaldo Castro Vilar, Yvelise Ferreira, Reneide de Pinheiro Almeida,Maria Elizete de Almeida Araújo............................................................................................................

2. Avaliação clínico-cirúrgica dos pacientes submetidos a ressecção pulmonar por bronquiectasiasFernando Luiz Westphal, Luiz Carlos Lima, José Correa de Lima Netto, Cintia Teixeira, Brena Luize Ferreira..

3. O deprimido diante do entrevistador clínico inicianteDavi Araújo da Cunha, Fabiola Goudinho de Lima, Lesirmy Bindá Sadala, Rosângela de Lima Gil, Suely daSilva Maia ...........................................................................................................................................

4. Estudo sobre a atitude do profissional de saúde com relação à perspectiva de vida ativa depacientes com sequelas de traumatismo raqui-medularKathya Augusta Thomé Lopes, Margareth Vasconcelos Monteiro e Lima, Rosangela Santos da Silva...........

5. Treinamento muscular inspiratório em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônicaMarcos Giovanni Santos Carvalho, Carlos Frederico Coelho Sampaio, Cibele Tavares Souza ......................

RELATO DE CASO

6. Tratamento de fraturas faciais ocasionadas por projetéis de arma de fogo (P. A. F.): Relato decaso clínicoPaulo Roberto Pires de Souza Jr., Marcello da Gama Mendes, Giorge Pessoa de Jesus.......................................

7. Deficiência de 11β-Hidroxilase – Relato de caso e revisão de literaturaFernanda de Azevedo Corrêa e Danielle Abreu da Costa............................................................................

8. Pneumonia necrosante: Relato de casoFernando Luiz Westphal, Luiz Carlos de Lima, José Correa de Lima Netto, Laura Bianca Cabral Fraiji, IngridLoureiro de Queiroz Lima, Danielle Cristine Westphal .............................................................................

9. Tratamento da discromia gengival: comparação de duas técnicasReyce S. Koga, Rodrigo M. C. Hiraishi, Miriam R. Ardigó Westphal, Samuel Lungareze, Fikriye V. Yurtsever

10. Hamartoma hipotalâmico causando puberdade precoce central: Relato de casoRejane Nina Martins Neves, Fernanda de Azevedo Corrêa..........................................................................

11. A importância do planejamento na reabilitação estética do sorriso pela cirurgia plásticaperiodontal: Relato de casoLissa Yuka Menezes Sato, Nair Priscilla da Silva Paes, Miriam Raquel Ardigó Westphal, Samuel Lungareze,Fikriye Viga Yurtsever ..........................................................................................................................12. Relato de caso: insuficiência respiratória pós-pleurodeseFernando Luiz Westphal, Luiz Carlos de Lima, José Corrêa de Lima Netto, Ingrid Loureiro de Queiroz Lima,Ana Márcia Freitas Carlos, Danielle Cristine Westphal.....................................................................................

RESUMO

13. Imunização eritrocitária em pacientes com doença falciforme no estado do AmazonasMiharu M. Matsuura, José Orlando Bordin...............................................................................................

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CONTENTS

Editorial ..............................................................................................................................................Kathya Augusta Thomé Lopes

ORIGINAL ARTICLES

1. Charaterization of transfunsional reactions occured in the university Hospital Getúlio Vargas,Amazonas, Brazil, in the period of 2001 the 2003Miharu Maguinoria Matsuura Matos, Rivaldo Castro Vilar, Yvelise Ferreira, Reneide de Pinheiro Almeida,Maria Elizete de Almeida Araújo............................................................................................................

2. Clinical-surgical evaluation of patients were submitted to the lung ressection by bronchiectasisFernando Luiz Westphal, Luiz Carlos Lima, José Correa de Lima Netto, Cintia Teixeira, Brena Luize Ferreira..

3. The depressed facing the starter clinical interviewerDavi Araújo da Cunha, Fabiola Goudinho de Lima, Lesirmy Bindá Sadala, Rosângela de Lima Gil, Suely daSilva Maia ...........................................................................................................................................

4. Study on the attitude of the professional of health with relation to the perspecive of active lifeof patients with spinal cord injuryKathya Augusta Thomé Lopes, Margareth Vasconcelos Monteiro e Lima, Rosangela Santos da Silva.................

5. Inspiratory muscle training in patients with copdMarcos Giovanni Santos Carvalho, Carlos Frederico Coelho Sampaio, Cibele Tavares Souza .........................

CASE REPORT

6. Treatment of facial fractures by projectile of firearm: case reportPaulo Roberto Pires de Souza Jr., Marcello da Gama Mendes, Giorge Pessoa de Jesus......................................

7. 11β - Hidroxylase Deficiency – a case report and literature reviewFernanda de Azevedo Corrêa e Danielle Abreu da Costa............................................................................

8. Necrotizing pneumonia: case reportFernando Luiz Westphal, Luiz Carlos de Lima, José Correa de Lima Netto, Laura Bianca Cabral Fraiji, IngridLoureiro de Queiroz Lima, Danielle Cristine Westphal .............................................................................

9. Treatment of gingival dyschromia: comparison of two techniquesReyce S. Koga, Rodrigo M. C. Hiraishi, Miriam R. Ardigó Westphal, Samuel Lungareze, Fikriye V. Yurtsever

10. Hamartoma hypothalamic cause central precocious puberty: case reportRejane Nina Martins Neves, Fernanda de Azevedo Corrêa..........................................................................

11. The importance of planning the smile aesthetic rehabilitation through plastic periodontalsurgery: case reportLissa Yuka Menezes Sato, Nair Priscilla da Silva Paes, Miriam Raquel Ardigó Westphal, Samuel Lungareze,Fikriye Viga Yurtsever ...............................................................................................................................

12. Case report: acute respiratory failure after post-pleurodesisFernando Luiz Westphal, Luiz Carlos de Lima, José Corrêa de Lima Netto, Ingrid Loureiro de Queiroz Lima,Ana Márcia Freitas Carlos, Danielle Cristine Westphal.....................................................................................

RESUME

13. Eritrocity immunization in patients with sickle disease in the state of AmazonMiharu M. Matsuura, José Orlando Bordin...............................................................................................

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9revistahugvhugvhugvhugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

EDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIALEDITORIAL

A Revista do HUGV é um periódico da Ufamque possibilita a publicação de artigos e resultadosde investigações, busca estimular a divulgação doconhecimento elaborado nas mais diversas áreasda saúde dentro e fora do âmbito do HospitalUniversitário Getúlio Vargas. Tem como pressu-posto disponibilizar artigos e trabalhos de pesquisaque venham contribuir para melhorar as açõesdos profissionais e das instituições.

A pesquisa de certa maneira tem comoperspectiva promover o desenvolvimento eminimizar os problemas da saúde. Assim, porintermédio de uma produção científica rigorosae com qualidade, é possível encontrar respostas esoluções para as questões prioritárias de saúdeda população, bem como do sistema e da políticade saúde. Talvez a grande dificuldade ainda estejarelacionada à capacidade de incorporar osresultados desta produção nas ações de saúde.Torna-se imprescindível encontrar estratégias paradisseminar este conhecimento visando possibilitara sua utilização em benefício do bem-estar daspopulações em todas as suas dimensões.

A investigação científica em saúde teve umaampliação nos últimos anos, indo desde oaumento de projetos de pesquisa até as diversasoportunidades para auxílios e fomentos nestaárea, o que de certa forma tem motivado o avançodessas investigações.

Um outro fator importante é a atenção quetem se dado aos aspectos éticos em pesquisavisando a garantia de um compromisso entre opesquisador e os sujeitos da pesquisa, na mesmaproporção as pesquisas realizadas com rigor

científico expressam qualidade no seu desenvol-vimento e ainda não são positivamente compreen-didas pelos especialistas e nem pela sociedade.

Tendo em vista as transformações apresen-tadas nas diversas especialidades da saúde, nadamais justo que usar o conhecimento adquirido emprol do benefício da sociedade, e isto passa peladivulgação intensiva dos achados científicos, daío papel importante da divulgação pelas revistascientíficas.

Arriscaríamos afirmar que os conhecimen-tos disponíveis podem não ser adequados esuficientes para a solução dos diversos problemasidentificados na área da saúde, contudo é impor-tante que haja uma atuação incessante dospesquisadores para a busca de novas informaçõese geração de conhecimentos para redução dedoenças e principalmente a formulação depolíticas de prevenção.

A começar pela convicção de que as açõesadequadas e favoráveis a uma boa qualidade desaúde serão na maioria das vezes advindas dedescobertas de pesquisas bem elaboradas, e que,por sua vez, são desenvolvidas com base nainquietação de seus pesquisadores, promovendoachados importantes para a área, tais como: o quefavorecer para que as pessoas permaneçamsaudáveis; os fatores gerais que influenciam; ascaracterísticas locais; prioridades; os determinan-tes sociais, políticos e ambientais de saúde, dentreoutros. É importante que essas ações sejamestimuladas dentro do âmbito do HUGV,notadamente por se tratar de um hospital deensino.

Kathya Augusta Thomé Lopes*

* Professora Doutora da Faculdade de Educação Física da UfamCoordenadora do Programa de Atividades Motoras para Deficientes / PROAMDEChefe da Divisão de Pesquisa Clínica e Social do HUGV


Além de estimular e disseminar a importân-cia da realização de pesquisas e a veiculação dosdiversos conhecimentos elaborados na área desaúde, o Hospital Universitário Getúlio Vargas,por intermédio do Conselho Editorial e Consultivoda Revista do HUGV, propõe-se a avaliar ostrabalhos apresentados à publicação priorizandoo rigor científico, observando, ainda, a importân-cia dos achados para o benefício da sociedadebem como a sua aplicação prática.

A realização de projetos de pesquisapropicia a constante produção de conteúdocientífico, assim como possibilita a captação derecursos para os Serviços e, em última instância,para a Instituição. Portanto, a Divisão de Apoioà Pesquisa Científica disponibiliza orientação aosprofissionais deste Hospital interessados emrealizar projetos de pesquisa.


CCCCCARAARAARAARAARACTERIZACTERIZACTERIZACTERIZACTERIZAÇÃÇÃÇÃÇÃÇÃO DO DO DO DO DAS REAAS REAAS REAAS REAAS REAÇÕESÇÕESÇÕESÇÕESÇÕESTRANSFUNSIONTRANSFUNSIONTRANSFUNSIONTRANSFUNSIONTRANSFUNSIONAIS OCAIS OCAIS OCAIS OCAIS OCORRIDORRIDORRIDORRIDORRIDAS NAS NAS NAS NAS NO HOSPITO HOSPITO HOSPITO HOSPITO HOSPITAL UNIVERAL UNIVERAL UNIVERAL UNIVERAL UNIVER-----SITSITSITSITSITÁRIO GETÚLIO VÁRIO GETÚLIO VÁRIO GETÚLIO VÁRIO GETÚLIO VÁRIO GETÚLIO VARARARARARGGGGGASASASASAS, AMAZON, AMAZON, AMAZON, AMAZON, AMAZONASASASASAS, BRASIL, N, BRASIL, N, BRASIL, N, BRASIL, N, BRASIL, NO PE-O PE-O PE-O PE-O PE-

RÍODO DE 2001 A 2003RÍODO DE 2001 A 2003RÍODO DE 2001 A 2003RÍODO DE 2001 A 2003RÍODO DE 2001 A 2003

CHARATERIZATION OF TRANSFUNSIONAL REACTIONS OCCURED IN THE UNIVERSITY HOSPITAL

GETÚLIO VARGAS, AMAZONAS, BRAZIL, IN THE PERIOD OF 2001 TO 2003

Miharu Maguinoria Matsuura Matos*, Rivaldo Castro Vilar**, Yvelise Ferreira***,

Reneide de Pinheiro Almeida****, Maria Elizete de Almeida Araújo*****

RESUMO: Diante do complexo quadro que envolve a prática transfusional, aliada ao fato de que o Estado doAmazonas possui dados incipientes referente às reações transfusionais, o presente estudo propôs descrever asreações ocorridas no Hospital Universitário Getúlio Vargas, da cidade de Manaus, Brasil. Acredita-se que as infor-mações, apresentadas neste estudo, contribuem para o conhecimento real das reações transfusionais ocorridas epossibilita o aprimoramento do trabalho desenvolvido pela Hemovigilância do HUGV, permitindo uma maiorsegurança transfusional. Casuística: Avaliação de todos os relatórios de reação transfusional e livros de registro detransfusão sangüínea do banco de dados da Agência Transfusional do hospital, no período de 2001 a 2003. Resul-tados: Das 21.289 transfusões analisadas, 21 desencadearam reações transfusionais, caracterizando uma freqüên-cia de 0,10%. A incidência de reação alérgica foi de 0,04% e reação febril não hemolítica foi de 0,03%. Esses dadosdiferem dos disponíveis na literatura quanto à incidência, mas é similar quanto aos tipos de reação maisfreqüentes. Conclusões: Observou-se uma baixa taxa de reação transfusional refletindo que existem dificuldadesna monitorização e notificação das reações ocorridas neste hospital. Considera-se que essa taxa foi influenciadapor diversas causas, principalmente em conseqüência das subnotificações, pois representa uma inconsistência dadefinição de caso por falta de conhecimento técnico-científico dos envolvidos na terapia transfusional.Palavras-chave: Reações transfunsionai, transfunsão sanguínea, hemovigilância, Incidentes transfunsionais, noti-ficação de reações adversas.

ABSTRACT: Facing the complex situations that involves the transfusional practice, followed by the fact that thestate of Amazon doesn´t have enough information about transfusional reactions, the present study proposed todescribe the reactions occured in the University Hospital Getulio Vargas in Manaus, Brazil. It is believed credit thatthe information in this study contribute to the real knowledge of transfusional reactions occured and offer theimprovement of the work developed by the Hemovigilance of HUGV, allowing a higher transfusional security.Material and methods: Review of all the reports of transfusional reaction and the blood transfusions registers of thedata base of the Transfusional Agency of the hospital in period of years from 2001 to 2003. Results: Of 21,289transfusions analyzed, 21 had transfusional reactions, characterizing a frequency of 0,10%. The alergical incidenceof reactions was 0,04% and no hemolytic fever reaction was 0,03%. These data differ from the available literature inincidence terms but it was similar to the types of reaction found in this study. Conclusions: A low tax of transfusi-onal reaction was observed in this study reflecting the existence of difficulties in the monitorization and notificationof the reactions occurred in this hospital. It is considered that this tax was influenced by several causes, mainly dueto subnotifications, that represent an inconsistency of the case definition due to technician-scientific knowledge ofthe people involved in the transfusional therapy.Keywords: Transfusional reactions. Blood transfusion. Hemovigilance. Transfusional incidents. Notification ofadverse reactions.

* Farmacêutica-Bioquímica, HUGV, Ufam** Farmacêutico-Bioquímico, Ufam*** Médica, Hemoam**** Farmacêutica-Bioquímica, HUGV, Hemoam***** Gerente de Risco Sanitário Hospitalar, HUGV, Ufam


CARACTERIZAÇÃO DAS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS OCORRIDAS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS, AMAZONAS, BRASIL, NO PERÍODO DE 2001 A 2003

INTRODUÇÃO

A transfusão de sangue consiste na admi-nistração do sangue de um indivíduo doadorpara um indivíduo receptor. Esse procedimentopõe os antígenos do doador, sejam antígenos dasmembranas celulares ou antígenos plasmáticos,em contato com o sistema imunológico (anticor-pos) do receptor, levando a reações do sistemaimunológico do receptor da transfusão, que po-dem resultar em efeitos indesejáveis à transfusão.Esses resultados indesejáveis são chamados dereações transfusionais ou incidentes transfusio-nais.1

O propósito fundamental de uma agênciatransfusional é assegurar uma terapia de trans-fusão efetiva e livre de quaisquer efeitos indesejá-veis. Entretanto, vidas ainda têm sido perdidascomo conseqüência de reações transfusionais. NoBrasil, segundo dados da Agência Nacional deVigilância Sanitária,2 não se conhece a freqüên-cia real desses incidentes transfusionais, sejam elesinerentes à terapêutica, decorrentes de má indi-cação e do uso dos produtos sangüíneos, ou defalhas no processo durante o ciclo do sangue. Daía necessidade de se investigar, identificar e noti-ficar de forma sistemática as reações transfusio-nais a fim de que possam ser introduzidas medi-das corretivas e preventivas.

Diante deste complexo quadro que envol-ve a prática transfusional, aliada ao fato de que oEstado do Amazonas possui dados incipientesreferente às reações transfusionais, o presente es-tudo propôs caracterizar as reações ocorridas noHospital Universitário Getúlio Vargas – HUGV,da cidade de Manaus, Brasil, no período de 2001a 2003 por meio da avaliação dos relatórios dereação transfusional e livros de registro do bancode dados da Agência Transfusional do hospital.Sabe-se que o conhecimento das ocorrências dasreações transfusionais é de grande valor no cam-po da orientação clínica e laboratorial, prevenin-do o aparecimento ou recorrência de reaçõestransfusionais imediatas ou tardias e levando auma maior segurança e eficácia transfusional.

OBJETIVO

Descrever as principais reações transfusi-onais ocorridas no Hospital Universitário GetúlioVargas – HUGV, da cidade de Manaus, Brasil,no período de 2001 a 2003, por meio de levanta-mento de dados.

CASUÍSTICA

O levantamento dos dados foi realizadopelas informações obtidas do banco de dados daAgência Transfusional do HUGV e da avaliaçãode todos os relatórios de reação transfusional edos livros de registro de transfusão sangüínea,com ênfase nos resultados dos testes imuno-hematológicos da investigação transfusional e aoparecer conclusivo fornecido pelo Hemocentro doAmazonas – Hemoam. O levantamento da rea-ção transfusional foi baseado no número de suaocorrência em relação ao número de unidadestransfundidas no mesmo período. Este estudo foiaprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa daUniversidade Federal do Amazonas.

Para a caracterização das reações trans-fusionais foi avaliado o tipo de reação transfusio-nal ocorrida de acordo com a sua natureza e omomento da instalação. Considera-se reaçãotransfusional do tipo imediato (aguda) aquelaocorrida durante a transfusão ou em até 24 ho-ras e reação do tipo tardio aquele que ocorre após24 horas da transfusão realizada. As reaçõestransfusionais do tipo imediata (aguda) estão en-volvidas com: reação hemolítica aguda, reaçãofebril não hemolítica, reações alérgicas, sobrecar-ga volêmica, contaminação bacteriana, edemapulmonar não cardiogênico, reação hipotensivae hemólise não imune. E as do tipo tardia estãoenvolvidas com: reação hemolítica tardia, doen-ça enxerto-vs-hospedeiro, púrpura pós-transfu-sional, aparecimento de anticorpos irregulares/isoimunização, hemossiderose e doençastransmissíveis por vírus, bactérias e parasitas. Estaclassificação segue os critérios do Ministério daSaúde/Anvisa2.


RESULTADOS

Foram analisados os resultados de 21.289transfusões de sangue, no período de janeiro de2001 a dezembro de 2003, sendo 9.016 (42,35%)de concentrado de hemácias (CH), 7.990 (37,53%)de concentrado de plaquetas (CP), 3.221 (15,12%)de plasma fresco congelado (PFC), 644 (3,02%)de crioprecipitado e 418 (1,96%) de plasma pre-servado (PP). A Tabela 1 apresenta a distribuiçãodos hemocomponentes transfundidos no HUGVde acordo com o ano estudado.

Tabela 1 – Distribuição dos hemocomponentes e deri-vados transfundidos no HUGV de acordo com o anoestudado

Das vinte e uma (0,10% das transfusões)reações transfusionais ocorridas, dezenove (90,4%das reações – 0,09% das transfusões) estavamenvolvidas com a transfusão de CH, uma (4,8%das reações – 0,005% das transfusões) com PFC euma (4,8% das reações – 0,005% das transfusões)com CP. A Tabela 3 demonstra a distribuição doshemocomponentes transfundidos em relação aonúmero de reação transfusional ocorrido.

Tabela 3 – Distribuição dos hemocomponentes e deriva-dos transfundidos no HUGV em relação ao número dereação transfunsional ocorrido.

Neste estudo, das 21.289 transfusões rea-lizadas, 21 desencadearam reação transfusional,caracterizando uma freqüência de 0,10%, sendo11 (52%) do sexo feminino e 10 (48%) do sexomasculino. A média de reação transfusional no-tificada foi de uma reação transfusional a cadadois meses. A análise estatística da ocorrência dereação transfusional de acordo com o ano nãoapresentou diferença estatisticamente significante(p>0.05). A Tabela 2 demonstra a freqüência dereação transfusional com base no número de uni-dades transfundidas por ano.

Tabela 2 – Freqüência de reação transfusional ocorri-das no HUGV em relação ao número de transfusões rea-lizadas por ano

CH = Concentrado de hemácias; PFC = Plasma Fresco Congelado; PP = Plasma Preser-vado; CP = Concentrado de Plaquetas

Hemocomponentese derivados

CH

PFC

PP

CP

Criopreciptado

Total

2001

3.223

1.280

167

3.684

200

8.554

Ano2001

2.714

799

75

2.367

162

6.117

2003

3.079

1.142

176

1.939

282

6.618

TotalTransfundido

9.016

3.221

418

7.990

644

21.289

Ano

2001

2002

2003

Total

N.º de Transfu-sões realizadas

8.554

6.117

6.618

21.289 (100%)

Sem reaçãoTransfunsional

8.548

6.109

6.611

21.268 (99,9%)

Com reaçãoTransfunsional

6

8

7

21 (0,1%)

CH = Concentrado de hemácias; PFC = Plasma Fresco Congelado; PP = Plasma Preser-vado; CP = Concentrado de Plaquetas

Reaçãotransfusional

19

1

-

1

-

21

Hemocomponentese derivados

CH

PFC

PP

CP

Criopreciptado

Total

Total transfundido

9.016

3.221

418

7.990

644

21.289

O CH foi responsável por dezenove rea-ções transfusionais (90,4% das reações – 0,09%das transfusões), ocorridas no HUGV, sendo quedezessete (89,5% das reações – 0,08% das trans-fusões) foram do tipo imediato (aguda) e duas(10,5% das reações – 0,01% das transfusões) dotipo tardio, como mostra a Figura 1.

REAÇÕES POR CONCENTRADO DEHEMÁCIAS

Figura 1 – Tipos de reação transfunsional ocorridos pelo uso de con-centrado de hemácias

Reação agudaReação tardia

89,5%

10,5%

Observou-se que das dezessete reaçõestransfusionais do tipo imediata (89,5% das rea-

MIHARU MAGUINORIA MATSUURA MATOS, RIVALDO CASTRO VILAR, YVELISE FERREIRA, RENEIDE DE PINHEIRO, MARIA ELIZETE DE ALMEIDA


ções – 0,08% das transfusões), já que se desenvol-veram durante ou em até 24 horas da transfusãorealizada, o mesmo ocorrendo com aquelas de-correntes do CP e do PFC quanto ao tempo deinstalação da reação, oito (47,0% das reações –0,04% das transfusões) eram reação alérgica, sete(41,2% das reações – 0,03% das transfusões) eramreação febril não hemolítica e duas (11,8% dasreações – 0,01% das transfusões) de outras cau-sas, conforme representadas na Figura 2.

Das duas reações transfusionais do tipo tar-dio (0,01% das transfusões), encontradas neste es-tudo, mostraram que ambas (100%) foram rea-ção hemolítica tardia, caracterizando uma fre-qüência de reação transfusional a cada 10.140transfusões de sangue.

rizonte, como também por Ditzel et al,5 que mos-traram uma taxa de 0,28% de reação transfusio-nal ocorridas no Hemocentro de Curitiba. Aindana cidade de Curitiba, Rocha6 detectou que 1,53%dos pacientes do Hospital Erasto Gaertner geroureação adversa à transfusão. Os autores das lite-raturas consultadas foram unânimes em afirmarque a subnotificação foi a principal causa da bai-xa taxa de reação transfusional encontrada nes-ses estudos. Segundo cálculos de Lopes; AmorimFilho,3 uma em cada cinco transfusões induz aalgum tipo de complicação; entretanto, nem sem-pre é fácil identificar uma reação transfusional,pois, muitas vezes, são tão leves que passam des-percebidas, contribuindo para uma incidência su-bestimada.

Neste estudo, considera-se que essa baixarepresentatividade foi influenciada por diversascausas, principalmente em função das subnotifi-cações das reações transfusionais. A subnotifica-ção é um problema grave e muito sério que leva auma falsa impressão de harmonia no trabalhoquando na verdade representa uma inconsistên-cia da definição de caso por falta de conhecimen-to técnico-científico dos envolvidos na terapiatransfusional. Portanto, se sugere a elaboração deestratégias para a capacitação da equipe médicanas identificações, investigações e notificações dereações transfusionais a fim de que possam serintroduzidas medidas corretivas e preventivas.

A freqüência de reação transfusional porunidade de hemocomponente transfundido, nes-te estudo, foi muito abaixo do esperado, ocorren-do uma reação a cada 474 transfusões de con-centrado de hemácias, 3.221 de transfusões deplasma fresco congelado e 7.990 de transfusõesde concentrado de plaquetas. Essa diferença, maisuma vez, comprova a existência de subnotificaçõesdas reações transfusionais ocorridas no HUGV.

Os dados encontrados neste estudo quan-to ao tipo de reação transfusional ocorrida sãosimilares ao da literatura;2,6,7 entretanto, diferemquanto à incidência, que foi abaixo do descritopelos autores consultados, sugerindo umasubnotificação dos casos no serviço. Addas-Car-

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS DOTIPO AGUDA

Figura 2 – Classificação das reações tranfunsionais do tipo imediataocorridas no HUGV

47,0%

11,8%

41,2%

Reação alérgicaReação febril não hemolíticaReações por outras causas

DISCUSSÃO

A freqüência de 0,10% de reação transfu-sional encontrada neste estudo foi abaixo da nos-sa expectativa, embora essa taxa demonstre umacerta homogeneidade do número de reação trans-fusional com o de unidades transfundidas no de-correr dos anos.

A Fiocruz3 estima que 1 a 3% das transfu-sões de sangue dão origem a uma reação transfu-sional. Este percentual sobe para 10% em pacien-tes politransfundidos. Uma freqüência de reaçãotransfusional semelhante à encontrada neste es-tudo foi apresentada por Silva et al4 de 0,17% empacientes internados na Santa Casa de Belo Ho-



valho8 confirma que a reação febril não hemolíticae a alérgica são as reações adversas associadas àtransfusão mais freqüentes (em torno de 95% doscasos) e que a ocorrência destas reações transfu-sionais parece ser constante, pois não sofre gran-des influências nem mesmo com a implantaçãode novas tecnologias.

Das duas reações transfusionais do tipo tar-dias encontradas neste estudo foram reaçãohemolítica tardia. Por intermédio da análise esta-tística desses dados observou-se que houve umataxa aumentada de reação do tipo tardia nesteestudo, pois, segundo informações na literatura,relatam a ocorrência de uma reação em cerca de20.000 transfusões em pacientes politransfundi-dos, ou que já tiveram gestações com imunizaçãoa antígenos eritrocitários.

Um fato interessante observado durante odesenvolvimento deste estudo foi o uso rotineirode corticóides e anti-histamínico nos pacientes doHUGV antes das transfusões como medidaprofilática das reações transfusionais. Foram en-contradas referências sobre o uso desses medica-mentos nos pacientes com história prévia de aler-gia às transfusões, mas não como procedimentode rotina a todos os pacientes a serem transfun-didos. Acredita-se que tal procedimento poderiamascarar as reações transfusionais e, conseqüen-temente, também contribuir para a baixa freqüên-cia dessas reações.

CONCLUSÕES

1. Neste estudo, observou-se uma baixataxa de reação transfusional refletindo que exis-tem dificuldades na monitorização e notificaçãodas reações ocorridas neste hospital;

2. As subnotificações podem ser responsá-veis pela baixa representatividade encontradaneste trabalho, pois representa uma inconsistên-cia da definição de caso por falta de conhecimen-to técnico-científico dos envolvidos na terapiatransfusional;

3. Há uma necessidade de se elaborar es-tratégias para a capacitação da equipe clínica nas

identificações, investigações e notificações de re-ações transfusionais a fim de que possam serintroduzidas medidas corretivas e preventivas.

REFERÊNCIAS

1. SOUZA, M. H. L.; REGO, M. M. S. Reações àsTransfusões. In: Princípios de Hematologia eHemoterapia. Disponível em: http://w w w . p e r f l i n e . c o m / c u r s o - s a n g u e /sangue15.htm.

2. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacionalde Vigilância Sanitária: Manual Técnico deHemovigilância. 2. ed. Brasília: Ministério da Saú-de, 2002.

3. LOPES, M. E. D.; AMORIM FILHO, L. ReaçõesTransfusionais. In: Textos de Apoio em Hemoterapia.Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000. v. 2. p. 91-107.

4. SILVA, D. R.; CARVALHO, R. V. F.; DIAS, R.P. Incidência de reações transfusionais em pacien-tes atendidos pela agência transfusional daHemominas na Santa Casa de Misericórdia de BeloHorizonte: importância da notificação dos casos.In: CONGRESSO NACIONAL DO COLÉGIOBRASILEIRO DE HEMATOLOGIA, 17, 1999. Fozdo Iguaçu, Anais... Foz do Iguaçu: Série deMonografias da Escola Brasileira de Hematologia,1999, v. 6. Sup. 1, p. 142.

5. DITZEL, D. R. C.; BALDANZI, G. R.;MEROLLI, R.; ALMEIDA, P. T. R. Incidência etipo de reações transfusionais descritas em umHospital Universitário. In: CONGRESSO BRASI-LEIRO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA,25, 2002, Salvador, Anais... Salvador: Revista Bra-sileira de Hematologia e Hemoterapia, 2002, p. 113.

6. ROCHA, J. M. Reação transfusional e a impor-tância de um sistema de notificação. In: CON-GRESSO BRASILEIRO DE HEMATOLOGIA EHEMOTERAPIA, 25, 2002, Salvador, Anais... Sal-vador: Revista Brasileira de Hematologia eHemoterapia, 2002, p. 114.

7. GOULART, G. L.; COZAC, A. P.; GONÇAL-VES, L. L.; FERREIRA, O.; ÂNGULO, I. L.;

MIHARU MAGUINORIA MATSUURA MATOS, RIVALDO CASTRO VILAR, YVELISE FERREIRA, RENEIDE DE PINHEIRO, MARIA ELIZETE DE ALMEIDA


MIGUEL, C. E. Reações transfusionais imediatasno ambulatório de transfusão do Hemocentro deRibeirão Preto. In: Congresso Nacional do Colé-gio Brasileiro de Hematologia, 17, 1999, Foz doIguaçu, Anais... Foz do Iguaçu: Série deMonografias da Escola Brasileira de Hematologia,1999, v. 6, Sup. 1, p. 143.

8. ADDAS-CARVALHO, M. Hemovigilância:avaliação do registro das reações transfusionaisno período de 5 anos nos Hospitais Universitári-os da Unicamp. In: CONGRESSO BRASILEIRODE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA, 25,2002, Salvador, Anais... Salvador: Revista Brasi-leira de Hematologia e Hemoterapia, 2002, p. 112.



AAAAAVVVVVALIAALIAALIAALIAALIAÇÃÇÃÇÃÇÃÇÃO CLÍNICO CLÍNICO CLÍNICO CLÍNICO CLÍNICO-CIRÚRO-CIRÚRO-CIRÚRO-CIRÚRO-CIRÚRGICGICGICGICGICA DOS PA DOS PA DOS PA DOS PA DOS PAAAAACIENTESCIENTESCIENTESCIENTESCIENTESSUBMETIDOS A RESSECÇÃSUBMETIDOS A RESSECÇÃSUBMETIDOS A RESSECÇÃSUBMETIDOS A RESSECÇÃSUBMETIDOS A RESSECÇÃO PULMONO PULMONO PULMONO PULMONO PULMONAR PORAR PORAR PORAR PORAR POR

BRBRBRBRBRONQUIECTONQUIECTONQUIECTONQUIECTONQUIECTASIASASIASASIASASIASASIAS

CLINICAL-SURGICAL EVALUATION OF PATIENTS WERE SUBMITTED TO THE LUNG RESSECTION BY

BRONCHIECTASIS

FERNANDO LUIZ WESTPHAL*, LUIZ CARLOS LIMA**, JOSÉ CORREA DE LIMA NETTO***,

CINTIA TEIXEIRA SOARES ****, BRENA LUIZE FERREIRA*****

RESUMO: A alta prevalência de doenças infecciosas e o caráter endêmico da tuberculose, em nossa região, determi-nam um alto índice de complicações pulmonares, dentre elas as bronquiectasias. Estes pacientes são acometidos deinfecções recorrentes, além do transtorno social conseqüente à grande produção de secreção que leva a um compro-metimento do estado nutricional. Objetivos: Analisar os aspectos epidemiológicos, clínicos e cirúrgicos dos paci-entes submetidos à ressecção pulmonar para o tratamento de bronquiectasias. Método: Estudo retrospectivo dospacientes operados no Hospital Universitário Getúlio Vargas e Hospital Sociedade Beneficente Portuguesa deManaus entre janeiro de 1993 a dezembro de 2003. Os dados foram tratados estatisticamente para a comparaçãoentre algumas variáveis. Resultados: 70 pacientes foram avaliados, com a idade média de 43,6 anos e predominân-cia do sexo feminino (66,6%). As etiologias mais comuns foram as seqüelas de processo tuberculoso prévio e asinfecções pulmonares. A hemoptise foi o sinal mais freqüente e as bronquiectasias localizadas as mais encontradas.O tipo de ressecção mais utilizado foi a lobectomia. Não houve diferença significativa quanto às complicações pós-operatórias entre as bronquiectasias localizadas e as multissegmentares. O tempo médio de cirurgia foi de 287minutos e da retirada dos drenos 4,4 dias. A permanência hospitalar foi em média 16,6 dias. A mortalidade foi de1,85%. Conclusão: Houve um alto índice de complicações, provavelmente relacionadas ao processo inflamatóriointenso encontrado na cavidade pleural destes pacientes, aliado ao comprometimento nutricional, o que acarretouum tempo de internação elevado.Palavras-chave: Bronquiectasia, Etiologia, Tratamento, Complicações.

ABSTRACT: The high prevalence of infectious diseases and the endemic character of the tuberculosis, in our area,determine a high index of pulmonary complications, among them the bronchiectasis. These patients have recurrentinfections, besides the social upset in consequence of the great secretion production that leads to a nutritional statecompromise. Objectives: To analyze the epidemiological, clinical and surgical aspects of the patients submitted tothe lung resection to the bronchiectasis treatment. Methods: A retrospective study of the patients operated at theUniversity Hospital Getulio Vargas and Portuguese Beneficent Society of Manaus from January of 1993 to Decemberof 2003. The data were studied statically to comparison between some variables. Results: 70 patients were evaluatedand the average age was of 43,6 years and it was a female predominance (66,6%). The most common etiologies werethe sequels of previous tuberculosis disease and the pulmonary infections. The hemoptysis was the most frequentsign and the localized bronchiectasis the most found. The most used resection type was the lobectomy. There wasnot significant difference in the postoperative complications between the localized bronchiectasis and themultisegmental. The average surgery time was 287 minutes and the chest tube was removed in 4,4 days. The usualduration of hospital staying was 16,6 days. The mortality was of 1,85%. Conclusion: There was a high index ofcomplications, probably related to the intense inflammatory reaction in the pleural cavity of these patients with thenutritional compromise, what determined a high time of hospital staying.Keywords: Bronchiectasis, Etiology, Treatment, Complications.

* Doutor Cirurgião torácico – Ufam/HUGV/UEA** Doutor Cirurgião torácico – Ufam/HUGV/UEA*** Especialista Cirurgião torácico – HUGV**** Acadêmica de Medicina – bolsista Fapeam/UEA***** Acadêmica de Medicina – UEA


AVALIAÇÃO CLÍNICO-CIRÚRGICA DOS PACIENTES SUBMETIDOS À RESSECÇÃO PULMONAR POR BRONQUIECTASIAS

INTRODUÇÃO

A bronquiectasia é uma doença caracteri-zada pela dilatação e distorção irreversível dosbrônquios em decorrência da destruição doscomponentes elástico e muscular de sua parede.1

Sua patogenia está relacionada à agressãoinfecciosa e deficiência na depuração dassecreções brônquicas, associada à resposta imunedeficiente do hospedeiro que promove aperpetuação do processo inflamatório local composterior destruição da parede brônquica.2

Nos países com um alto índice de doençasinfecciosas a possibilidade da ocorrência debronquiectasias é maior, pois, além da agressãopulmonar ocasionada pelo processo infeccioso, háo fator de defesa do hospedeiro, usualmentealterados por problemas de desnutrição. Assim,no Primeiro Mundo, as bronquiectasias sãogeralmente decorrentes de doenças congênitas ouhereditárias e nos países em desenvolvimentocausadas por processos infecciosos.3

Várias infecções pulmonares têm sidoassociadas ao desenvolvimento da bronquiectasia.Alguns indivíduos com provável infecção viral,ou por micoplasma, desenvolvem infecçõesrespiratórias repetidas e bronquiectasias. Além dalesão tecidual direta, as seqüelas das infecçõestuberculosas podem incluir linfadenopatia ca-seosa em torno dos brônquios ou vias aéreaslesionadas, que predispõe a colonização bacte-riana e, conseqüentemente, a bronquiectasia.4

Nos achados clínicos, com freqüência, ospacientes relatam acessos constantes de«bronquite» que exigem séries repetidas deantibioticoterapia. Na maioria dos pacientes ossinais e sintomas consistem em tosse diáriaprodutiva de escarro mucopurulento, hemoptiseintermitente, pleurisia e dispnéia.5

As principais indicações e objetivos dacirurgia na bronquiectasia consistem na remoçãodo pulmão destruído parcialmente, eliminandoos episódios infecciosos, eliminando a produçãosubstancial de escarro purulento e eliminação dasvias aéreas bronquiectásicas que causam

hemorragias e abrigam microrganismos resisten-tes.6

O tratamento cirúrgico se baseia emalgumas premissas: doença com distribuiçãosegmentar ou lobar e unilateral; sintomaspersistentes ou recorrentes, quando o tratamentoclínico é interrompido e hemoptise importante.Algumas séries de casos estudados, nos últimos30 anos, mostram uma morbidade de 3-33% euma letalidade de 0,4-8,3%.7

O objetivo imediato da extirpação cirúrgicaé a remoção dos segmentos ou lobos maiscomprometidos, com preservação das áreas nãosupurativas ou sem sangramento. Ressecções doslobos médio e inferior são realizadas com maiorfreqüência. As complicações são empiema,hemorragia, escape de ar prolongado e expansãoinsuficiente do pulmão remanescente em funçãoda atelectasia persistente ou supuração.8

A nossa região é uma área endêmica emtuberculose, com muitos pacientes com seqüelaspulmonares passíveis de tratamento cirúrgico, eem doenças infecciosas, o que determina umgrande número de pacientes candidatos à cirurgiapara o tratamento de bronquiectasias. Portanto,o objetivo deste trabalho é a avaliação clínica ecirúrgica dos pacientes submetidos ao tratamentocirúrgico de bronquiectasias no Serviço deCirurgia Torácica.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Trata-se de um de estudo retrospectivo pormeio da revisão de prontuário dos pacientesoperados no Hospital Sociedade Beneficente Por-tuguesa (SBP) e Hospital Universitário GetúlioVargas (HUGV), no período de janeiro de 1993 adezembro de 2003, de ambos os sexos, com odiagnóstico de bronquiectasia.

O critério de exclusão utilizado foiausência de informação nos prontuários queimpossibilitava o preenchimento do protocoloutilizado no estudo. O trabalho foi submetido eaprovado pelo Comitê de Ética da UniversidadeFederal do Amazonas.


A revisão dos prontuários permitiu opreenchimento de um protocolo com os seguintesitens: perfil epidemiológico; diagnóstico pré-operatório, etiologia; tipo de bronquiectasia, tipode ressecção cirúrgica, tempo de permanência naUTI, tempo para a retirada de dreno torácico,complicações, tempo de internação e óbito.

Os dados foram analisados por meio deanálise estatística descritiva para as variáveis.Para avaliar a associação entre as variáveis foiutilizado o teste do qui-quadrado com nível de5% de significância.

CONDUTA DO SERVIÇO DE CIRURGIATORÁCICA

As indicações para o tratamento debronquiectasias são a infecção pulmonar derepetição e a hemoptise. Uma vez que o pacienteé atendido no Ambulatório, é solicitado umainterconsulta com o Serviço de Pneumologia paraa maximização do tratamento clínico nos casosde infecção pulmonar. Em caso de processosinfecciosos ativos dos seios nasais ou na cavidadeoral com acometimento dos dentes ou gengiva, opaciente é encaminhado para tratamento antesda cirurgia.

A prova de função pulmonar segue asorientações baseadas nos achados espirométricose naqueles casos de função pulmonar limítrofe,indicamos a realização da cintilografia pulmonarqualitativa e quantitativa para determinar o graude função pulmonar remanescente no pós-operatório. Com esta conduta conseguimosavaliar adequadamente cerca de 90% dospacientes candidatos a cirurgia.

A anestesia sempre é realizada comentubação seletiva, com tubo de dupla luz.Quando há dificuldade para tal, realizamos aentubação seletiva com tubo simples orientadopor broncoscopia. Em dois casos desta sérieoperamos o paciente em posição de Overholt –decúbito ventral – para evitar a aspiração desecreção contralateral. É utilizado a antibiotico-terapia profilática na indução anestésica.

A cirurgia mais comumente realizada é alobectomia com ligadura em seqüência da artéria,veia e brônquio. Sempre utilizamos a ligaduradupla dos vasos, com a segunda ligaduratransfixante com seda 3-0. O brônquio é suturadocom fio absorvível 4-0, com sutura em figura de8. Para as lobectomias inferiores utilizamos umdreno pleural e para as superiores utilizamos doisdrenos pleurais.

Normalmente o pós-operatório é realizadona Unidade de Terapia Intensiva no primeiro diade pós-operatório e após o paciente é enviadopara a enfermaria de Cirurgia Torácica.

RESULTADOS

Foram analisados os prontuários de 70pacientes submetidos à ressecção pulmonar porbronquiectasia. Houve predominância do sexofeminino (66,6%) e a idade média foi de 43,6 anos.

O fator etiológico mais freqüentementeencontrado neste trabalho foi a seqüela de tuber-culose (34,2%), seguido de processos infecciosos(Tabela 1). Observa-se um grande número decasos em que não foram identificados a etiologia,alguns devem ser decorrentes da impossibilidadede definir a etiologia com as informações dopaciente.

Tabela 1 – Etiologia e tipo de bronquiectasias nos paci-entes submetidos à ressecção pulmonar

FERNANDO LUIZ WESTPHAL, LUIZ CARLOS LIMA, JOSÉ CORREA DE LIMA NETTO, CINTIA TEIXEIRA SOARES, BRENA LUIZE FERREIRA

Etiologia

TurbeculoseInfecção

RespiratóriaDiscinesia

CiliarSinusite

Corpo estranhoNão identificada

Total

Localizada multissegmentar

n

19

5

2

--

21

47

%

40,4

10,6

4,2

--

44,7

100

n

5

3

1

11

12

23

%

40,4

10,6

4,2

--

44,7

100

Quanto ao tipo de bronquiectasia, locali-zada ou multissegmentar, observa-se umapredominância do tipo localizada (67,1%) quandocomparado com a multissegmentar. Os sinais e


sintomas mais freqüentes nesta amostra foram ahemoptise (54,3%), a tosse (38,5%) e a infecçãode repetição (11,4%) (Tabela 2).

Tabela 2 – Sinais e sintomas em pacientes submetidos àressecção pulmonar por bronquiectasia com e semturbeculose

torácica, febre e hipertensão arterial sistêmicatambém em 1 paciente (Tabela 4).

Tabela 4 – Complicações ocorridas nos pacientes ope-rados


Sinais e Sintomas

HemoptiseTosse produtiva

Infecção respiratóriaRefluxo gastroesofágico

Emagrecimento

Turbeculose

17 (24,3%)9 (12,9%)3 (4,3%)0 (0%)1 (1,4%

Não turbeculose

21 (30,0%)18 (25,7%)5 (7,1%)1 (1,3%)0 (0%)

ETIOLOGIA

Quanto ao tratamento cirúrgico, os tiposde ressecções realizadas foram assim distribuídos:lobectomia 72,6%, bilobectomia em 9,6%,lobectomia média mais lingulectomia em 6,8%,pneumectomia em 5,5%, segmentectomia em2,7%, lobectomia superior esquerda maislobectomia média em 1,4% e lobectomia médiamais lobectomia inferior em 1,4% dos pacientes(Tabela 3). Observa-se um número maior deressecções em relação ao número de casos, poistrês pacientes realizaram mais de uma cirurgiapara ressecção pulmonar para o tratamento debronquiectasias.

Tabela 3 – Tipos de ressecção pulmonar utilizada

Observamos complicações em 34,2% dospacientes, sendo as mais comuns o escape aéreoem 9 pacientes, pneumonia em 4, sangramentoem 3, coágulo intrapleural em 2, hematoma deparede em 2 pacientes, empiema em 1, dor

%

72,69,66,85,52,71,41,4100

Nº deressecção

53754211

73

TIPOS DE RESSECÇÃO

Tipos

LobectomiaBilobectomia

Lobectomia média mais lingulectomiaPneumectomia

SegmentectomiaLobectomia sup. Esq. mais Lobectomia médiaLobectomia média mais Lobectomia inferior

Total

Nº de complicações

943222111

25

TIPOS

Fuga aéreaPneumonia

SangramentoCoágulo intrapleural

Hematoma de paredeHAS

EmpiemaDor torácica

FebreTotal

%

12,35,44,22,72,72,71,41,41,4

34,2

As complicações pós-operatórias forammais evidentes nos pacientes sem passado de tu-berculose quando comparado aos pacientes compassado de tuberculose, porém este dado não foiestatisticamente significante (p=0,96) (Tabela 5).

Tabela 5 – Complicações pós-operatórias com relação àetiologia

Não houve diferença significativa quantoàs complicações pós-operatórias entre as bron-quiectasias localizadas e as segmentares (p= 0,81)(Tabela 6).

Tabela 6 – Complicações pós-operatórias com relação àlocalização

Complicações

Sem

Com

Total

TB

15 (34,1%)

9 (34,6%)

24 (34,3%)

Não TB

29 (65,9%)

17 (65,4%)

46 (65,7%)

ETIOLOGIA

Total

44 (100%)

26 (100%)

70 (100%)

Localização

Localizada

Multissegmentar

Total

Complicação Total

30 (63,8%)

14 (60,9%)

44 (62,9%)

17 (36,2%)

9 (34,1%)

26 (37,1%)

47 (100%)

23 (100%)

70 (100%)

Foram encontradas doenças associadas em18% dos pacientes, dentre elas: sinusite, asma,hipertensão e miastenia gravis. O tempo médioda cirurgia foi de 287 minutos (4,7h), o tempopara a retirada do dreno torácico foi de 4,4 dias e


o tempo de internação no pós- operatório dospacientes operados foi de 16,6 dias. A mortalidadefoi de 1,85%.

DISCUSSÃO

As bronquiectasias adquiridas podemacometer o paciente em qualquer idade, desde queele seja submetido a condições desencadeantesdurante alguma fase de sua vida, tais como:processos infecciosos, aspiração de corpoestranho e outros. Por outro lado, quando aetiologia é congênita, a ocorrência dos sintomasocorre em uma faixa etária mais jovem, como, porexemplo, nos casos de fibrose cística.9 A faixaetária média encontrada em nosso trabalho foide 42,6 anos, semelhante ao em outras séries.10

No passado, as infecções de infância,sarampo e coqueluche, eram as principais causasde bronquiectasias em adultos jovens, porémhouve um declínio acentuado nesta incidênciacom a implantação de programas de vacinaçãoefetivos.3 Entretanto, em nosso meio, a tubercu-lose é considerada uma doença endêmica edetermina uma alta incidência de complicaçõespulmonares como as bronquiectasias. Em nossoestudo, a tuberculose foi a principal causa debronquiectasias, diferentemente do apresentadopor outros autores10,11 que demonstraram oantecedente de infecção pulmonar na infânciacomo o fato etiológico mais comum.

A etiologia desconhecida das bronquiecta-sias, neste estudo, foi de 48,2%, um índice elevado,porém esta dificuldade foi relatada por Gomes ecols. (2000), que não identificaram a etiologia em16,4%, um valor inferior ao nosso, talvez pelocaráter prospectivo do seu estudo.

O sinal mais freqüente na nossa casuísticafoi a hemoptise, diferente de outras séries (10) nasquais os sintomas de tosse e infecção pulmonarde repetição são os mais freqüentes. A maiorocorrência de hemoptise em nossa casuística deve-se ao fato de operarmos pacientes em que ossintomas são mais alarmantes, como a hemoptise,visto a alta demanda do serviço com o baixo grau

de resolutividade, conseqüente às condições doHospital Universitário, que não comporta um vo-lume maior de cirurgias de grande porte,impossibilitando a realização de procedimentoscirúrgicos como nos casos de infecções recorrentes.

O advento de antibióticos potentes e otratamento precoce das infecções pulmonaresdiminuíram a incidência de bronquiectasias,porém há o espaço para o tratamento cirúrgicocomo nas bronquiectasias localizadas, nasobstruções brônquicas e na resistência ao baciloda tuberculose.3

Na prática médica os resultados são signi-ficativamente melhores nos pacientes tratadoscirurgicamente. Annest e cols. (1982) relataramum índice de cura de 46% de pacientessubmetidos à ressecção pulmonar, no seguimentode 40 pacientes, enquanto somente 2% dospacientes tratados clinicamente ficaramassintomáticos. Estes resultados, aliados à reduçãoda mortalidade cirúrgica para cifras próximas de1%, contribuíram definitivamente para aretomada do espaço da cirurgia no tratamentoda bronquiectasia.12

Outro estudo comparativo10 entre doentesoperados e pacientes tratados clinicamentedemonstrou a superioridade da cirurgia. No pós-operatório imediato verificou-se transitoriamente,em todos os casos, 88 pacientes que foramsubmetidos à ressecção pulmonar, apreciávelredução de secreções broncopulmonares. Houvecomplicações maiores em 12 (13,6%), cincopacientes apresentaram pneumonia, trêspneumotórax, dois empiemas e dois coágulosintrapleurais. Não foi registrado nenhum óbitoentre os pacientes cirúrgicos. O seguimento destesmostrou que ficaram praticamente livres desecreções e infecções broncopulmonares. Amaioria dos pacientes cirúrgicos (84,0%) nãonecessitou ser reinternada, e somente um delesfoi readmitido mais de duas vezes no pós-operatório. Os pacientes tratados clinicamenteforam internados repetidas vezes (dois deles maisde 10 vezes), ou freqüentemente tiveram de seratendidos ambulatorialmente.



O sucesso do tratamento cirúrgico estádiretamente relacionado à adoção rigorosa doscritérios de operabilidade. Nos casos em que aressecção completa de todos os segmentosdilatados é possível, os resultados cirúrgicos sãoexcelentes. Nos pacientes com doençamultissegmentar é de fundamental importân-cia que se determine claramente no pré-operatório a extensão da ressecção a ser feita,porque é difícil fazer tal avaliação durante acirurgia (6). O objetivo da cirurgia é removertodos os segmentos comprometidos ao mesmotempo em que se preserva o máximo de funçãopulmonar.13

O tipo de ressecção pulmonar vai dependerda localização e comprometimento pulmonarespela bronquiectasia. A ressecção mais comum é ados segmentos basilares juntamente com o lobomédio do pulmão direito ou a língula do pulmãoesquerdo.

Os resultados da cirurgia na doença loca-lizada serão sempre melhores do que na doençadifusa ou multissegmentar.8 Esse fato reflete oresultado obtido em nosso estudo quanto àprevalência de bronquiectasias localizadas nospacientes submetidos à ressecção pulmonar.

As complicações pós-operatórias incluemfuga de ar prolongada, fístula broncopleural,empiema e pneumonia por contaminação intra-operatória do pulmão normal.14

Em conclusão, a análise desta amostrarevelou, em nossa realidade, que a bronquiectasiaacomete principalmente mulheres e indivíduosem uma faixa etária relativamente jovem. Aprincipal etiologia da bronquiectasia foi a tuber-culose e os achados clínicos mais encontradosforam a hemoptise e a tosse. Houve um grandenúmero de complicações, mas isto é um achadoesperado, visto que os pacientes operadostinham seqüelas de tuberculose ou comprometi-mento nutricional acentuado. A cirurgia é ummétodo de tratamento definitivo na bronquiec-tasias localizadas e com baixa mortalidadequando devidamente indicada.

REFERÊNCIAS

1. SILVA, L. C. Bronquiectasias. In: SILVA, S C.;PORTO, N. S.; CAMARGO, J. P. Compêndio dePneumologia. 4. ed. São Paulo: Fundo EditorialBYK, 1988. p. 195-206.

2. BETHLEM, N. et al. Supuraçõesbroncopulmonares. In: BETHLEM, N.Pneumologia. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 1995. p.371-377.

3. BARKER, A. F. «Medical Progress:Bronchiectasis». N. Eng J. Med, 2002, 346(18):1.383.

4. LIMA, L. S.; BOGOSSIAN, M. Avaliação daresposta clínica ao uso de antibióticos por via orale via inalatória em pacientes portadores de bron-quiectasias». Assoc. Méd. Bras., 1999, 45(3): 229-236.

5. ROMALDINI, H. Supurações Pulmonares.. In:PRADO, F. C.; RAMOS, J. A.; VALLE, J. R.Atualização Terapêutica. 21. ed. São Paulo. Ed.Artes Médicas, 2003. p. 1.461-65.

6. SCHNEITER, D.; MEYER, N.; LARDINOIS, D.et al. Surgery for non-localized bronchiectasis.Brit. J. Surg, 2005, 92: 836-39.

7. GUIMARÃES, A. G. Bronquiectasias: umaabordagem baseada em evidências. In: AIDÊ, etal. Pneumologia: aspectos práticos e atuais. Rio deJaneiro: Revinter, 2001. p. 123-129.

8. MAZIÈRES, J.; MURRIS, M.; DIDIER, A. et al.Limited operations for severe multisegmentalbilateral bronchiectasis. Ann Thorac Surg, 2003;75: 382-87.

9. WHEELER, D. Bronchiectasis: a brief review.J. Resp. C. S. Med. Fall, 2004, 2: 28.

10. MOREIRA, J. S.; PORTO, N. S.; CAMARGO,J. J. P. et al. Bronquiectasias: aspectos diagnósticose terapêuticos: estudo de 170 pacientes. J.Pneumol, 2003, 29(5): 258-263.

11. GOMES, N. A.; MEDEIROS, M. L.; GIFONI,J. M. M. Bronquiectasia localizada e




multissegmentar: perfil clínico-epidemiológico eresultado do tratamento cirúrgico em 67 casos. J.Pneumol, 2000, 27(1): 1-6.

12. ANNEST, L. S.; KRATZ, J. M.; CRAWFORD,F. A. JR. Current results of treatment ofbronchiectasis. J. Thorac Cardiovasc Surg, 1982,83(4): 546-50.

13. SANCHO, L. M. N..; PASCHOALINI, M. S..;VICENTINI, F. C. et al. Estudo descritivo dotratamento cirúrgico das bronquiectasias. J.Pneumol, 1996, 22(5): 241-6.

14. MERCURIO, N. S.; ALVES JÚNIOR, A.;COSTA, G. P. R. et al. Tratamento cirúrgico dasbronquiectasias. J. Pneumol, 1989, 15(2): 82-8.



O DEPRIMIDO DIANTE DO ENTREVISO DEPRIMIDO DIANTE DO ENTREVISO DEPRIMIDO DIANTE DO ENTREVISO DEPRIMIDO DIANTE DO ENTREVISO DEPRIMIDO DIANTE DO ENTREVISTTTTTADOR CLÍNICADOR CLÍNICADOR CLÍNICADOR CLÍNICADOR CLÍNICOOOOOINICIANTEINICIANTEINICIANTEINICIANTEINICIANTE

THE DEPRESSED FACING THE STARTER CLINICAL INTERVIEWER

DAVI ARAÚJO DA CUNHA*, FABIOLA GOUDINHO DE LIMA*, LESIRMY BINDÁ SADALA*,ROSÂNGELA DE LIMA GIL*, SUELY DA SILVA MAIA*

RESUMO: O presente trabalho tem como objetivo fazer uma abordagem do processo de entrevista com pacientesdeprimidos, e, ao conhecer mais de perto este processo, à luz da literatura existente, propor contribuições no sentidode levar a uma otimização desta técnica, que é, sem dúvida, imprescindível em qualquer situação interventiva. Oentrevistador clínico iniciante tem uma responsabilidade muito grande, e muito do seu pouco preparo será exigido.As atuais formas de receber o paciente deprimido para a entrevista são abordadas, objetivando chegar à singulari-dade deste paciente. Conceituando sucintamente o processo de entrevista, o estado depressivo e como entrevistartal paciente, pretende-se com este artigo torná-lo fonte auxiliar para os que diariamente lidam com o sofrimentomental, contribuindo para o levantamento de novos questionamentos e apontar novos caminhos. Com isto, espera-se que o jovem psicólogo utilize-se da entrevista clínica como uma base segura ao se deparar com o pacientedeprimido em suas primeiras entrevistas clínicas.Palavras-chave: Entrevista clínica, depressão, paciente deprimido.

ABSTRACT: The present paper has as an objective describing the process of interview with depressed patients,and with a closer knowledge of this process, with the existent literature, offers contributions to carry through to anoptimization of this technique, which is with no doubts, indispensable in anyone situation of intervention. TheClinical Starter Interviewer has a larger responsibility and a lot of his/her short preparation will be full required.The current forms of receiving the depressed patient for an interview are utilized, objecting the discovery of thesingularity of this patient. Considering, clearly, the interview process, the depressive state and how to interviewthis patient, this article aims to make it as an auxiliary source for the ones who works daily with the mentalsuffering, contributing to the discovery of new questions and to point new ways of treatment. Thus, it hopes that theyouth Psychologist makes use of the Clinical Interview for safe basis when facing the depressed patient in the firstClinical Interviews.Keywords: Clinical Interview, Depression, Depressed Patient.

* Acadêmicos do 10.º Período de Psicologia do Centro Universitário do Nor te – Uninor te.

INTRODUÇÃO

Atualmente se fala muito em depressão.Este transtorno tem merecido a preocupação demuitos estudiosos, pesquisadores e pessoas co-muns, todas com manifestada intenção de conhe-cer para prevenir. A década de 90, que ficou co-nhecida como a «década do cérebro», propiciouum significativo aumento de pesquisa e descober-tas relacionadas à forma de funcionamento cere-bral, resultando em tratamentos mais eficazes eprognósticos mais otimistas. Contudo, sabe-seque, desde muito tempo, a depressão tem ocupa-

do espaço na literatura, seja ela científica, religio-sa ou mitológica. Somente no Brasil são mais dedez milhões de deprimidos,¹ sendo atualmente estetranstorno a quarta causa de incapacitação nomundo, e a previsão é de que em 2020 seja a se-gunda, perdendo apenas para as doençascoronarianas.²

Com um problema desta magnitude, cadavez fica mais desafiante a abordagem e o trata-mento da depressão, principalmente quando sesabe que os fatores causais ainda não foram iso-lados, recebendo o seu surgimento diversas expli-cações.³


Do ponto de vista psicopatológico, os qua-dros depressivos têm como elemento central o hu-mor triste. Contudo, tais quadros caracterizam-se por uma multiplicação de sintomas afetivos,instintivos e neurovegetativos, ideativos ecognitivos, relativos à autovaloração, à volição ea psicomotricidade.4

Com isto, ganha fundamental importân-cia uma entrevista clínica em que se prioriza oindivíduo e tem-se segurança ao usar esta técni-ca. Benjamim5 trata a entrevista como diálogosério e com propósito, fazendo já do primeiroencontro do clínico com um paciente deprimidouma oportunidade para importantesdirecionamentos, a partir da fala do paciente oude seus acompanhantes.

DESENVOLVIMENTO

A entrevista clínica

Othmer & Othmer,6 tratando especifica-mente da entrevista clínica, e mais especificamenteainda da entrevista que solicitam profissionais emsaúde mental, afirmam ser natural certo grau deincerteza, desconfiança e ansiedade por parte dopaciente, cabendo ao clínico sentir-se à vontadepara depois deixar seu entrevistado à vontade.Considerando que é um outro ser humano queestá ali, com certeza espera ser compreendido emseus questionamentos e anseios, uma conversaintrodutória leve, portanto, ajuda você e o pacientea se acalmarem e a superarem qualquer constrangi-mento inicial.

Ainda segundo os autores, antes mesmosde se iniciar uma conversa, a comunicação já teveinício por meio de sinais que são difíceis de contro-lar. O conceito de sinal aqui é aquela linguagemnão falada verbalmente, mas que é expressa pelorosto, pelo corpo e inflexão da voz, somente paracitar alguns exemplos. Em um território estranho,o paciente estará mais comunicativo gestualmentee o entrevistador perspicaz procurará saber umpouco deste cliente por intermédio da observa-ção, por exemplo, da distância que ele chegou de

você, ou quanto ele ficou próximo da porta. Hou-ve evitação no aperto de mão? Sua mesa é umgrande obstáculo para ele? Pode ocorrer, entre-tanto, que ele seja capaz de ligar o computador oucolocar os pés na escrivaninha.6

Nesta fila de tênues limites e seguindo opensamento acima exposto, a entrevista clínicaenvolve ainda outros pontos igualmente funda-mentais, não somente para o paciente se sentir àvontade, mas também para perceber que aquelapessoa que está com ela tem competência paraajudá-la. A competência, vista por este ângulo,tem como metas principais identificar o sofrimentodo paciente, avaliar este sofrimento, respondercom simpatia, avaliar a capacidade de insight,separar a parte doente do paciente, apelandopara o que está intacto, demonstrar conhecimen-to, inspirar esperança, estabelecer liderança, eequilibrar papéis. A percepção de que a tarefa éárdua salta a vista e deve impulsionar o clínicopara uma capacitação cada vez maior. Estes cri-térios, quando seguidos ou almejados, tendempreparar o entrevistador clínico para uma coletade dados muito rica, onde o foco foi estabelecidoe os objetivos estão bem nítidos e plausíveis.

A entrevista com o paciente deprimido

A depressão refere-se tanto a um sintomaquanto a um grupo de enfermidades que possu-em determinados traços em comum. Como sinto-ma, a depressão caracteriza-se por um tom afetivode tristeza acompanhada de sentimentos de de-samparo e redução da auto-estima. Sua seguran-ça parece ameaçada. Dados diagnósticos mundi-almente aceitos podem ser encontrados no DSM,em sua quarta edição.7

De acordo com Mackinnon,8 o deprimidonão só se sente mal como é também, tipicamente,seu pior inimigo, podendo servir-se dessa fraseespecífica ao descrever a si próprio. Tendênciasautodestruidoras ou masoquistas, assim comodepressivas, coexistem com freqüência no mes-mo indivíduo. O suicídio, uma complicação dra-mática de grave depressão, é fenômeno de im-

O DEPRIMIDO DIANTE DO ENTREVISTADOR CLÍNICO INICIANTE


portância crucial na compreensão do funciona-mento psicológico da pessoa deprimida.

A entrevista com o paciente deprimidoexige participação ativa do entrevistador.Comumente, o paciente fala de sua dependên-cia, embora o caráter de seu distúrbio deixe-opessimista a respeito do resultado do tratamento,ou ainda fique em uma posição passiva ou mes-mo imóvel, com pouquíssima intenção em cola-borar, exigindo do entrevistador uma postura di-ferenciada de atendimento.

Dificilmente o paciente gravemente depri-mido costuma vir desacompanhado à entrevista.Normalmente é o amigo ou parente, que o acom-panha, que começa a conversa. Embora seja im-portante em algum momento da primeira entre-vista o clínico conversar com o acompanhante,este deve entrar com o paciente somente em situ-ações extremas, quando no caso do paciente de-primido não conseguir falar, por exemplo.

Caso a depressão não seja grave, o paci-ente pode chegar sozinho, porém sua postura,aparência, expressão facial, movimentos e as qua-lidades físicas de sua voz revelam seu problemajá bem no começo de sua fala. Embora seja maiscomum a demonstração de tristeza e abatimen-to, sua cólera pode surgir no decorrer da entre-vista. Sua dependência se manifesta na espera porescolher uma cadeira. Neste momento não é pru-dente fazer interpretações, pois pode funcionarcomo um mau acolhimento.

Em função da lentificação de seus proces-sos mentais o paciente responderá de forma cur-ta, monossilábica e repetitiva, e o entrevistadordeve demonstrar interesse, apoiando seu estadode ânimo ao invés de provocá-lo. Neste momentoo entrevistador também cuidará para não de-monstrar o que pode parecer para o paciente si-nal de que ele não tolera sua melancolia. Devemser evitados, por isso, comentários joviais e hu-morísticos, um ritmo demasiado rápido ou enér-gico ou ainda um sorriso. O entrevistador deveconceder tempo para que o paciente responda.

A exploração dos sintomas depressivos sóserá alcançada provavelmente a partir da segun-

da entrevista, pois o paciente fica mais à vontadequando é orientado pelo entrevistador. Oentrevistador terá, então, a responsabilidade de,ao mesmo tempo em que organiza a entrevista,proporcionar aprovação para que o paciente par-ticipe, sem forçá-lo, para que não se sinta frustra-do, incompetente e, portanto, mais deprimido. Aspessoas moderadamente deprimidas choram comfreqüência, enquanto as deprimidas mais gravesdificilmente choram. Se há choro, o entrevistadorespera com simpatia, oferecendo quem sabe umlenço (ou vários). Pode acontecer de o pacientetentar ignorar as próprias lágrimas, neste caso oentrevistador pode estimular a aceitar seus senti-mentos, ou mesmo perguntar a respeito do queestá se sentindo mal. Deve prosseguir a entrevis-ta quando sentir que o paciente é capaz de conti-nuar, pois esperar demasiado pode levar a novaslágrimas.

Existem outros aspectos da conduta do de-primido que ele pode tentar esconder. O mais des-tacado é sua agressão. O entrevistador clínico,principalmente o iniciante, deve então conside-rar a possibilidade de ocorrer tal comportamentoe utilizá-lo de forma a clarificá-lo e, no momentocerto, manifestar aos poucos estes comportamen-tos a fim de torná-los como parte do processoterapêutico.

Tão importante quanto à história do sin-toma é conhecer o restante da vida do paciente.Laços importantes por vezes são deixados de ladoe, neste momento, podem ser ventilados. Os co-mentários concretos prematuros devem ser dei-xados de lado, pois tendem mais levar a negação,motivado pela vergonha daquilo que sente, queverá como fraqueza e tenderá a dissimulá-lo.

Outro fator importante na entrevista compaciente deprimido é a investigação do risco desuicídio. A conduta suicida constitui atalho finalcomum que brota de muitos tipos de pensamen-tos, fantasias e impulsos. O entrevistador clínicodeve, de forma cautelosa, investigar quão seria-mente o paciente tem pensado em suicídio, se jáfez projetos, em caso afirmativo, que tipos de pro-jetos, quais os passos em sua realização e sua ati-

DAVI ARAÚJO DA CUNHA, FABÍOLA GOUDINHO DE LIMA, LESIRMY BINDÁ SADALA, ROSÂNGELA DE LIMA GIL, SUELY DA SILVA MAIA



tude ante a esses sentimentos. Ao mesmo tempo,ele investiga o significado do suicídio para estapessoa em particular. Quais os resultados incons-cientes do ato? (deseja matar você ou seu proble-ma?). O entrevistador clínico principiante, emboratemendo ofender o paciente, deve fazer tal inves-tigação, pois demonstrará interesse em seu pro-blema e de fato estará levando-o a sério. Pode ain-da diminuir a ansiedade do paciente que temeem levantar esta questão ou se envergonha dela.

Princípios do tratamento

Mackinnon8 baseia o tratamento do depri-mido em dois princípios fundamentais. O primei-ro é o alívio do sofrimento e da culpa, o estímuloda esperança e a proteção do paciente contra odano que causa a si mesmo: em resumo, a terapiade apoio. Para esta fase pode-se usar apsicoterapia, medicamentos ou outras terapiasorgânicas. O segundo princípio é o da explora-ção psicodinâmica do significado e das causas dadepressão, com o objetivo de resolver o problemaimediato e prevenir sua repetição.

Na psicoterapia, o objetivo básico é aliviara dor e o sofrimento do paciente. Deverá ser esti-mulado a desenvolver sua motivação e vislum-brar um futuro que não seja deprimido. As deci-sões importantes devem ser orientadas a ser to-mada depois, até que esteja se sentindo melhor. Devehaver preocupação em proteger o paciente con-tra a autodestruição. O entrevistador deverá iden-tificar estes comportamentos e utilizar sua auto-ridade para evitar que o paciente cometa danoirreparável contra si próprio.

O segundo princípio fundamental, que é aexploração psicodinâmica da depressão, requerum paciente moderadamente deprimido, o quepermitirá fazer insights. Já desde os primeiros en-contros, o entrevistador pode fazer interpretaçõescom o objetivo de perceber a capacidade parainsights. A conduta interpretativa, no entanto,nunca deve ser feita de forma apressada. Entre-tanto, um paciente que afirma que sua depressãoé apenas uma questão médica, pode está negan-

do os fortes fatores psicológicos envolvidos e ori-entando-o para a depressão. Está, na realidade,percebendo que é responsável por seus problemase, por isso, defende-se. Tal comportamento deveser visto como positivo pelo entrevistador.

Quando se fala em exploraçãopsicodinâmica, faz-se naturalmente referência àvisão psicanalítica da depressão, que, paraBergeret,9 psicopatólogo-psicanalista francês, ofuncionamento mental do caráter depressivo ébaseado em ambivalências. Uma alternância detendências afetuosas e hostis, sem haver predo-minância de uma ou outra.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A entrevista feita com o paciente deprimi-do apresenta desafios ao entrevistador clínico,seja ele iniciante ou experimentado. A singulari-dade desse transtorno, que vem crescendo rapi-damente aliado ao compromisso de utilizar a en-trevista como ferramenta valiosa, deve levar a uminteresse cada vez maior da compreensão dosvários momentos que podem ser vivenciados peloentrevistador diante do paciente deprimido. Estacompreensão passa também por uma observaçãodos métodos utilizados até agora, adequando-osa uma realidade em constante mutação.

Seguindo esta linha, observa-se que noatendimento ao paciente deprimido, oentrevistador de início de carreira pode somatizarcom muita facilidade, saindo da entrevista tãoexausto, ou mais, que o entrevistado. Sua sinceradedicação e escuta clínica tendem, por assim di-zer, traí-lo, e o relato do paciente, ou antes mes-mo, a sua aparência de desalento e fracasso, podemobilizá-lo de tal forma que venha sentir-se comum mal-estar geral. Se o impacto não for tão visí-vel assim, o entrevistador pode inclusive perce-ber-se desanimado, sem, no entanto, relacionareste desânimo ao atendimento de um pacientedeprimido.

Outro fator importante são os ganhos se-cundários oriundos de um paciente deprimido.Este ganho pode ser para o paciente ou para a


família. Para o paciente porque pode ocorrer, apóssua depressão, haver conquistado um tempomaior com alguém que lhe é querido, ele conti-nua então com os sintomas agora apenas com afinalidade de manter esta companhia. Uma fa-mília que explore a dependência de um deprimi-do pode preferir que a depressão perdure. Nestecaso, a depressão funciona não mais apenas comoum transtorno e sim como resposta a demandasque não puderam ser expressas de outras formas.

Um fato que salta aos olhos é que, mesmocom toda a sofisticação da medicina e avançostecnológicos, acompanhados de muita pesquisae artigos, não se pode abrir mão de uma presençaque ouça e dê cuidados. Embora alguns conside-rem que a depressão seja um transtorno da esco-lha,10 ou de uma pessoa que deixou de ser bondo-sa consigo mesma, ela tem valor e deve ser res-peitada enquanto pessoa. No grande labirinto queé o psiquismo humano, não será o avanço cientí-fico-tecnológico que substituirá o contato sincerode humano com humano, do que está com dorcom aquele que embora não tenha sentido estamesma dor, compartilha dela, não como profissi-onal, mas como outro ser humano. Um profissio-nal que se debruçou sobre aquela dor para que ooutro a sinta menos.

Tal responsabilidade, de ser o depositáriodas dores e sofrimentos dos outros, não requer,também, um preparo adequado e sistemático de-pois da graduação? Como de fato era na décadade 1960?11 Esta é uma reflexão que precisa serfeita.

Outro fator a considerar é que toda depres-são deve ser acompanhada por um médico e deveser por ele tratada. A depressão está dentro dasgrandes síndromes psiquiátricas e o médico deveser procurado tão logo surja o evento. As psicote-rapias, nas suas mais variadas abordagens, con-tribuem para a diminuição e entendimento dos sin-tomas depressivos, sendo necessário, em muitoscasos, aguardar os efeitos dos medicamentos parase obter resultados no atendimento psicoterápico.

Finalmente, espera-se haver proporciona-do, aos interessados em conhecer a depressão, um

acúmulo de conhecimentos que facilitarão oentrevistador clínico desde a chegada do pacien-te em seu consultório até o tratamento proposto eposterior prognóstico. A entrevista com o pacien-te deprimido guarda, assim, momentos que ten-dem a tornar o desafio clínico de atender pacien-tes deprimidos com menos obstáculos e manejomais adequado para as mais variadas situaçõesque se apresentam na prática clínica. Conhecen-do as principais características do paciente depri-mido e devidamente informado sobre as mais re-centes técnicas de entrevista para este atendimen-to, o profissional terá mais segurança na realiza-ção de seu trabalho e produzirá resultados comum índice bem maior de sucesso.

REFERÊNCIAS

1. VASCONCELOS F. Os caminhos do tratamen-to. Rev. Mente & Cérebro, n. 160, 64, 2006.

2. MALDONATO, M. Os aposentos vazios dadepressão. Rev. Mente & Cérebro, n. 160, 38, 2006.

3. HOLMES. D. S. Psicologia dos transtornos men-tais. Trad. Sandra Costa. 2. ed. Porto Alegre: Ar-tes Médicas, 1997.

4. DALGALARRONDO. P. Psicopatologia esemiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre:Artes médicas, 2000.

5. BENJAMIM. A. A entrevista de ajuda. Trad.Urias Correa Arantes. 11. ed. São Paulo: MartinsFontes, 2004.

6. OTHMER, E.; OTHMER, S. A entrevista clínicautilizando o DSM-IV-TR. Trad. Claudia Dornelles.Porto Alegre: Artmed, 2003.

7. DSM-IV. Manual diagnóstico e estatístico de trans-tornos mentais. Trad. Sandra Costa. 2. ed. PortoAlegre: Artes Médicas, 1997.

8. MACKINNON R. A.; MACKINNON M. R. Aentrevista psiquiátrica na prática diária. Trad. Hele-na Mascarenhas de Souza. Porto Alegre: ArtesMédicas, 1981.

DAVI ARAÚJO DA CUNHA, FABÍOLA GOUDINHO DE LIMA, LESIRMY BINDÁ SADALA, ROSÂNGELA DE LIMA GIL, SUELY DA SILVA MAIA


9. BERGERET. J. A personalidade normal e patoló-gica. Trad. Maria Elisia Valliatti Flores. 3. ed. Por-to Alegre: Artmed, 1998.

10. MACMAHON, S. O terapeuta de bolso. Trad.Cecília Bonamini. São Paulo: Gente, 2005.

11. CODO, W.; LANE. S. Psicologia social: o ho-mem em movimento. 13. ed. São Paulo: Brasiliense,2004.

Agradecimento: José Carlos Pereira Júnior.

Correspondência para: Davi Araújo daCunha. Av. Gov. Danilo Areosa, 139 – Dist. In-dustrial. CEP: 69075351 – Manaus-AM. E-mail:[email protected]



ESESESESESTUDO SOBRE A ATUDO SOBRE A ATUDO SOBRE A ATUDO SOBRE A ATUDO SOBRE A ATITUDE DO PRTITUDE DO PRTITUDE DO PRTITUDE DO PRTITUDE DO PROFISSIONOFISSIONOFISSIONOFISSIONOFISSIONAL DEAL DEAL DEAL DEAL DESSSSSAAAAAÚDE CÚDE CÚDE CÚDE CÚDE COM RELOM RELOM RELOM RELOM RELAAAAAÇÃÇÃÇÃÇÃÇÃO À PERSPECTIVO À PERSPECTIVO À PERSPECTIVO À PERSPECTIVO À PERSPECTIVA DE VIDA DE VIDA DE VIDA DE VIDA DE VIDAAAAA

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STUDY ON THE ATTITUDE OF THE PROFESSIONAL OF HEALTH WITH RELATION TO THE

PERSPECIVE OF ACTIVE LIFE OF PATIENTS WITH SPINAL CORD INJURY

KATHYA AUGUSTA THOMÉ LOPES*, MARGARETH VASCONCELOS MONTEIRO E LIMA*, ROSANGELA SANTOS DA SILVA**

RESUMOObjetivo: O objetivo desta pesquisa foi investigar as atitudes dos profissionais de saúde em relação à perspectiva devida ativa e a prática de atividade física por pacientes com traumatismo raqui-medular. Metodologia: Para esteestudo, foi elaborada uma escala tipo Likert com 26 questões que foi aplicada a 105 profissionais da área de saúde(assistentes sociais, médicos, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, profissionais de educação física, terapeutaocupacional, nutricionista) que atuam com pacientes com lesão medular. Na análise dos dados foi utilizado opacote estatístico SPSS, que tabulou os dados com referência aos escores classificadores de atitudes favorável,desfavorável e neutro. Os sujeitos da pesquisa foram agrupados em três áreas. Resultados: Os resultados da análisenos levaram a inferir que os profissionais de saúde da área 1 (médicos e enfermeiros) e os da área 3 (serviço sociale psicólogos) tiveram atitudes neutras. Os da área 2 (fisioterapeuta, profissional de educação física, terapeutaocupacional e nutricionista) apresentaram atitudes mais favoráveis. Conclusão: Em função das especificidades dasáreas de atuações em relação às atitudes, observaram-se diferenças que podem estar relacionadas ao momento deintervenção de cada profissional.Palavras-chave: Atitude, lesão medular, escala Likert.

ABSTRACTObjective: The goal of this research was to investigate professionals’ health attitudes regarding the perspective ofactive life and the practice of physical activity by patients with spinal cord injury. Methodology: For this study, itwas elaborated a scale Likert with 26 questions that were applied to 105 professionals of the health area (Socialworkers, doctors, male nurses, psychologists, physiotherapists, professionals of physical education, occupationaltherapist, nutritionist) that work with patients with spinal cord injury. In the analysis of the data it was used thestatistical package SPSS which tabulated the data according to the classifying scores of favorable, unfavorable andneutral attitudes. The people of the research were grouped in 3 areas. Results: The results of the analysis carried usout to deduce that the health professionals of the area 1 (doctors and male nurses) and of the Area 3 (social serviceand psychologists) had neutral attitudes. The ones of the area 2 (physiotherapist, professional of physical education,occupational therapist and nutritionist) demonstrated more favorable attitudes. Conclusion: Because of thespecificities of the performances areas in related to the attitudes, it was observed differences that can be related to thework intervention moment of each professional.Keywords: Attitude, Spinal cord injury, Scale Likert.

* Professora Doutora da Faculdade de Educação Física da Ufam** Professora de Educação Física do Programa de Atividades motoras para deficientes – PROAMDE/UFAM


INTRODUÇÃO

O presente estudo teve como objetivoinvestigar as atitudes dos profissionais de saúdeem relação à perspectiva de vida ativa depacientes com lesão medular. Este trabalho éfundamentado na teoria de atitudes que indicauma relação interdependente entre a atitude doprofissional e a do paciente.1 Os profissionais desaúde que atuam diretamente com o lesadomedular, agora uma pessoa com deficiência,geralmente são os primeiros indivíduos com quemeste recém-deficiente tem contato. Isto implica naprobabilidade de que as atitudes desses profissio-nais, em relação à perspectiva de vida ativa dessapessoa, incorram na determinação do espaço detempo que o paciente levará para conhecer eexplorar as suas potencialidades. Para alcançaro objetivo deste estudo, foram investigadas asatitudes dos profissionais de saúde (assistentessociais, médicos, enfermeiros, psicólogos,fisioterapeutas, nutricionistas, terapeutasocupacionais, profissional de educação física eacadêmicos finalistas de cada uma dessas áreas)em relação à perspectiva de vida ativa depacientes com seqüelas de lesão medular, alémde elaborada uma escala de atitudes do tipo Likertutilizando os dados obtidos na primeira etapadeste estudo onde foram obsevadas as crençasdesses profissionais em relação ao lesado medular.

METODOLOGIA

De acordo com Harry Upshaw,2 asvariáveis das atitudes podem ser cognitivas,condutuais e afetivas. As escalas cognitivas sereferem à informação ou conhecimento que umapessoa possui em relação ao fenômeno atitudinalestudado. As escalas condutuais referenciam osatos voluntários de se realizar uma ação queenvolve o objeto atitudinal. As escalas afetivas sãoescalas construídas para medir o sentimento daspessoas associado a um objeto atitudinal deacordo com o grau de favorabilidade ou

ESTUDO SOBRE A ATITUDE DO PROFISSIONAL DE SAÚDE COM RELAÇÃO À PERSPECTIVA DE VIDA ATIVA DE PACIENTES COM SEQUELAS DE TRAUMATISMO RAQUI-MEDULAR

desfavorabilidade em relação ao que é estudado.Existem vários métodos escalares para mediratitudes e os mais utilizados foram elaborados porThurstone, Likert e Guttman. Os métodoselaborados por Thurstone e Likert são utilizadospara elaboração de escalas afetivas e o métodoelaborado por Guttman enquadra-se na mediçãodos três tipos de variáveis. Existe ainda o métodoelaborado por Bogardus para escalas condutuaise afetivas.2 Optou-se pela escala do tipo Likert porse preocupar em verificar o nível de concordânciado sujeito com uma série de afirmações queexpressam algo favorável ou desfavorável emrelação ao objeto de estudo. As afirmações sãorespondidas numa escala de cinco pontos emfunção de este método determinar diretamente aexistência de uma ou mais atitudes no grupo deitens, pois o uso de uma escala de 5 (cinco) pontosproporciona maior informação que uma escaladicotômica «concordo ou discordo». Na escala dotipo Likert, os sujeitos marcam cada item em umadas categorias: concordo plenamente, concordo,não tenho opinião, discordo e discordoplenamente.3 Na escala Likert, o número inicialde itens é de 30 a 50 e a forma final contém de 20a 30 afirmativas enquanto que as escalaselaboradas na técnica Guttman e Thurstone, 4 a10 e 100 ou mais, respectivamente. Resumida-mente: as vantagens da utilização da escala Likertsobre as outras escalas com mais itens são asseguintes: maior facilidade na construção daescala. Likert elimina o emprego dos juízes que éum meio sumamente custoso. A escala apresentacinco possíveis respostas para cada item da escala.A escala Likert com menos itens consegue amesma precisão do que as outras escalas com maisitens. Dentro de uma perspectiva psicométrica,algumas etapas precisam ser seguidas paraelaboração de um instrumento escalar: Escolha doobjeto/sujeitos – atitudes dos profissionais de saúdeque atuam com pacientes com seqüelas detraumatismo raqui-medular. A amostra esteveconstituída de 105 sujeitos sendo profissionais dasseguintes áreas: medicina-neurocirurgia, serviço


social, enfermagem, fisioterapia, terapiaocupacional, educação física, nutrição, psicologiae acadêmicos finalistas de cada uma dessas áreas.Elaboração das afirmativas: por meio das crençaspesquisadas anteriormente foram elaboradas 47afirmativas que compuseram o questionário pilotoda pesquisa, após a verificação da consistênciainterna pelo teste t de Student foram estabeleci-das quais afirmativas permaneceriam na escalafinal (com t superior a 1,75). A construção dasafirmativas obedeceu aos grupos de crenças: 1 –potencialidades e ação multidisciplinar; 2 – ex-ploração de capacidades; 3 – suporte emocionale familiar; 4 – acessibilidade como fatorimprescindível; 5 – cuidados hospitalares; 6 –indiferença ao gênero; 7 – transferência da res-ponsabilidade ao outro profissional; 8 – atividadefísica e social restrita; 9 – preconceitos eincapacidades; 10 – impotência; 11 – necessidadede suporte financeiro; 12 – sempre dependentes;13 – ao lesado medular: o ônus. A disposição naescala foi feita de forma aleatória, buscando nãoagrupá-las. Para satisfazer as diretrizes paraconstrução dessa escala foram levados emconsideração os seguintes aspectos: a) asafirmativas não deviam conter respostasambíguas; b) utilização de uma linguagemcompreensível e utilização de frases envolvendouma única idéia; c) as frases deveriam ser curtasevitando-se afirmações radicais ou irrelevantes;d) as afirmativas foram dispostas aleatoriamentena apresentação da escala. Aplicação experimental:o instrumento piloto (escala) contendo 47afirmativas foi aplicado em 30 sujeitos com asmesmas características para os quais foiconstruída, ou seja, medicina-neurocirurgia,serviço social, enfermagem, fisioterapia, terapiaocupacional, educação física, nutrição, psicologiae acadêmicos finalistas de cada uma dessas áreas.Elaboração da escala: Após a aplicação doquestionário piloto com as 47 afirmativas,passamos para a elaboração da escala final. Aseleção das afirmativas na técnica de Likert foi

feita da seguinte forma: 1) consideraram-se os 25%dos questionários com notas mais altas (gruposuperior mais favorável) e os 25% com notas maisbaixas (grupo inferior que mais desfavorável), ouseja, as oito maiores notas e as oito menores notasnum grupo de 30 sujeitos. 2) calcularam-se asdiferenças entre médias para todas as notas pormeio do teste t de Student e toda vez que t foisuperior a 1,75 a frase foi aceita ao nível designificância de 0,05. Selecionamos 30 afirmativasque compuseram a forma final da escala entre osmaiores valores de t, procurando balancearafirmativas favoráveis e afirmativas desfa-voráveis. Após essas etapas, a escala final foiaplicada aos sujeitos os quais a escala foiconstruída.

RESULTADOS

A amostra foi constituída por 105 profis-sionais e acadêmicos do último ano de graduaçãodo Ensino Superior de cursos da área de saúde.Dividimos em subcategorias com as seguintes ca-racterísticas etárias: até 25 anos, 44%; de 26 a 35anos, 30%; acima de 35 anos, 26%. Quanto aogênero: 24%, masculino e 76%, feminino. Nãohouve correlação entre os aspectos citados acimae o escore dos respondentes.

A variável formação acadêmica deuorigem a três categorias, conforme mostra a Fi-gura 1, pós-graduados, 25%; residência médicacompleta ou incompleta e graduação completa,20%; acadêmicos finalistas, 55%.

Figura 1 – Percentual de respondentes por formação acadêmica

Nível de Formação

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0

KATHYA AUGUSTA THOMÉ LOPES, MARGARETH VASCONCELOS MONTEIRO E LIMA, ROSANGELA SANTOS DA SILVA


Os profissionais participantes eram dasáreas de medicina, enfermagem, fisioterapia,terapia ocupacional, educação física, nutrição,psicologia e serviço social. Após inspeção dadistribuição da amostra, decidiu-se pela criaçãode novas subcategorias cuja classificação esteveexclusivamente baseada na diferença do tipo edo momento de atuação profissional e nas ca-racterísticas das áreas de formação. Área 1, com-posta por profissionais cujo tipo e o momentode atendimento estão enfatizados pela situaçãode urgência e incluem os médicos e os enfermeiros;área 2, composta por profissionais cujo tipo e omomento de atendimento estão principalmenteassociados à situação de manutenção do potencialfuncional do paciente: fisioterapia, nutrição, edu-cação física, terapia ocupacional fizeram partedeste grupo; área 3, composta por profissionaiscuja atuação é principalmente caracterizada pe-las ações de suporte ao paciente que vai além doâmbito hospitalar, atingindo também a família:psicologia e serviço social. O resultado paradistribuição destas novas categorias estámostrado na Figura 2: área 1,27%; área 2,28% eárea 3,45%.

Os dados tempos de serviço dos sujeitos ea distribuição por percentil deram origem aseguinte classificação (Figura 3): acadêmicosfinalistas, 54%; entre um a dez anos de atuação,26%; acima de 11 anos, 20%. Não houvenenhuma correlação destes dados com o resul-tado dos escores dos respondentes.

Os escores de atitudes

A análise dos dados foi realizada a partirdo estabelecimento de escores que teoricamentepoderiam ser considerados como classificadoresde atitudes como favorável, desfavorável eneutras. Os intervalos, para os escores de atitudes,ficaram assim distribuídos: de 26 a 47 pontos,atitudes desfavoráveis; de 48 a 69 pontos, atitudeparcialmente desfavorável; de 70 a 90, escoreneutro; de 91 a 111, escore de atitudeparcialmente favorável, e de 112 a 130 escores deatitude totalmente favorável.

O escore geral

A média dos escores para toda amostra de92,4 (+ 10,4). A distribuição foi normal, mas comtendência da curva de distribuição para atitudeneutra. (Figura 4). O escore mínimo foi de 72pontos e o máximo de 126 pontos.


Figura 2 – Percentual de respondentes por área

Área da saúde

área 1 área 2 área 3

50%

45%

40%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0

Figura 3 – Percentual de respondentes por tempo de serviço

Tempo de serviço em anos

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0graduando 1 a 10 acima de 11

Figura 4 – Distribuição dos escores

Escore

Fre

qüê

nci

a

Std. Dev = 10,44Mean = 92N = 105,00


Os escores por área

A média dos escores para área 1 foi de 89,1(+ 7,4). O escore mínimo foi de 76 pontos e omáximo de 108 pontos. O gráfico de distribuiçãomostra uma tendência para escores de atitudeneutra.

A classificação dos escores foi distribuídaa partir da somatória de todas as alternativas paracada resposta e a média dos escores para a área 2foi 98,3 (+ 12,5). O escore mínimo foi de 78 e omáximo de 126. A tendência da curva dedistribuição dos escores foi maior para o lado dosescores de atitudes parcialmente favoráveis (Fi-gura 6).

DISCUSSÃO

A área de atuação e o nível de formaçãoacadêmica são fatores importantes para aformação de atitudes,4 seria esperado que profis-sionais com formação acadêmica mais altaapresentassem atitudes mais favoráveis. Noentanto, de acordo com os resultados obtidos,podemos afirmar que não houve correlação entreas variáveis, formação acadêmica, idade e gênerocom as atitudes dos profissionais.

Outro fator importante a ser consideradoé o tempo de atuação. Se for correto esperar queprofissionais com mais tempo de serviço tenhamatitudes mais favoráveis, então esperaria que osescores das áreas que apresentam profissionaiscom maior tempo de atuação fossem maisfavoráveis. Ao contrário, a área que teve menosprofissionais com tempo de atuação maior que 11anos (área 2) obteve escore mais alto, revelandoatitudes mais favoráveis.

De acordo com os resultados do escoregeral de profissionais, podemos inferir que asatitudes dos profissionais de saúde com relação àperspectiva de vida ativa de pacientes com lesãomedular, é neutra, o que implica também numaação neutra com relação a estes pacientes; noentanto, a atitude neutra é melhor do que seapresentassem atitudes desfavoráveis, pois,segundo5 atitudes negativas de profissionais queatuam com pessoas com deficiência ou doençacrônica, contribuem para um tratamento cujaqualidade tende a ser inferior quando comparada

Escore

Fre

qüê

nci

a

Área 2

Std. Dev = 12,56Mean = 98,3N = 30,00


Escore

Fre

qüê

nci

a

Std. Dev = 7,47Mean = 89,1N = 28,00

Área 1


Escore

Fre

qüê

nci

a

Área 3

Std. Dev = 9,05Mean = 90,8N = 47,00

KATHYA AUGUSTA THOMÉ LOPES, MARGARETH VASCONCELOS MONTEIRO E LIMA, ROSANGELA SANTOS DA SILVA


A Área 3 apresentou média dos escores de97 (+ 9,04). O escore mínimo de 72 pontos e omáximo de 111 pontos com tendência para escorede atitude parcialmente favorável (Figura 7).


à qualidade do tratamento por profissionais comatitude neutra ou positiva.

Partindo então para especificidade dassubcategorias de áreas de atuação em relação àsatitudes, observou-se diferenças significativas quepodem estar relacionadas ao momento deintervenção.6

A área 1, composta por médicos eenfermeiros, apresentou escores configurandoatitudes neutras com relação à perspectiva de vidaativa do paciente com lesão medular. Podemosinferir que, como o momento de atuação é o deurgência, a preocupação desses profissionais estávoltada para a condição de sobrevivência, nãorestando talvez uma disposição para se pensa empossibilidades futuras, o importante é garantir avida deste paciente. A área 2, compostas por pro-fissionais de educação física, fisioterapeuta,terapeuta ocupacional e nutricionista, apresentouescore de atitudes favoráveis, pois atuam nomomento em que o paciente já está estabilizado, ecomo as linhas de atuação nestas profissões sedirecionam para o desenvolvimento das potencia-lidades motoras do indivíduo, é provável então queo seu olhar seja, portanto, na busca da reabilitaçãoe habilitação de potencial remanescente.

A área 3, composta por profissionais deserviço social e psicologia, apresenta escore deatitude parcialmente favorável, e isto pode estárelacionado a não oportunização na práticaprofissional, do conhecimento do potencial motorque o lesado medular pode possuir mesmo com alesão, atuando apenas nos aspectos legais,assistenciais e emocionais deles.

CONCLUSÃO

Ao propor este trabalho, tinha-se aconvicção de que as atitudes dos profissionais desaúde, em relação ao paciente com lesão medularsob os seus cuidados, influenciariam naperspectiva de vida dessas pessoas, agoradeficientes. Os resultados indicaram uma atitudefavorável dos profissionais como um todo, mascom diferença entre algumas áreas específicas de

atuação. Isto pode ser explicado pela diferençano tipo de formação acadêmica, ou na especifici-dade da atuação.

Acredita-se que as atitudes favoráveispodem proporcionar às pessoas com seqüelas delesão medular possibilidades de descobrir suaspotencialidades o mais breve possível. Evitandoos comprometimentos secundários, e nãoinerentes à lesão medular, seu restabelecimento éotimizado e possibilita maiores oportunidades dereadaptação. Na verdade, acredita-se que énecessário este compromisso dos profissionais desaúde, da família e do Estado para que a defi-ciência possa ser encarada de maneira positiva eque seja proporcionada ao lesado medular umaqualidade de vida ativa.

Estudos como este podem subsidiar pro-gramas de humanização do atendimento, espe-cialmente de pacientes cuja patologia o trans-forma em pessoa com deficiência.

REFERÊNCIAS

1. FISHBEIN, M.; AJZEN, L. Attitude-behaviorrelations: A theoretical analysis and review ofempirical research. Psychological Bulletin, v. 84, p.888-918. 1977.

2. WANDERLEY, J. C. V. Medição de Atitudes nasCiências da Conduta. 2. ed. João Pessoa, 1981.

3. PASQUALI, L. Instrumentos Psicológicos: ManualPrático de Elaboração. Brasília, 1999, p. 56-120.

4. MARTINS, A. E. O. Atitudes frente ao doentemental: Influência do tipo e do nível detreinamento universitário. Psc. Teor. e Pesq.,Brasília, v. 3, n. 2, p. 92-103, 1987.

5. WOLFF, M. S. et al. Blood levels oforganochlorine residues and risk of breast cancer.Journal of the National Cancer Institute, 1993.

6. FIGUEIREDO, M. A de C; FIORINI, L. N.Atitudes Frente à Aids e Lócus de Controle: UmEstudo com Estudantes e Profissionais deEnfermagem. Medicina, Ribeirão Preto, 29, p. 301-308, abr./set., 1996.



TREINTREINTREINTREINTREINAMENTAMENTAMENTAMENTAMENTO MUSCULO MUSCULO MUSCULO MUSCULO MUSCULAR INSPIRAAR INSPIRAAR INSPIRAAR INSPIRAAR INSPIRATTTTTÓRIA EMÓRIA EMÓRIA EMÓRIA EMÓRIA EMPPPPPAAAAACIENTES CCIENTES CCIENTES CCIENTES CCIENTES COM DOENOM DOENOM DOENOM DOENOM DOENÇÇÇÇÇA PULMONA PULMONA PULMONA PULMONA PULMONAR OBSAR OBSAR OBSAR OBSAR OBSTRTRTRTRTRUTIVUTIVUTIVUTIVUTIVAAAAA

CRÔNICACRÔNICACRÔNICACRÔNICACRÔNICA*****

INSPIRATORY MUSCLE TRAINING IN PATIENTS WITH COPD

MARCOS GIOVANNI SANTOS CARVALHO**, CARLOS FREDERICO COELHO SAMPAIO***, CIBELE TAVARES SOUZA***

RESUMO: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é caracterizada por uma limitação progressiva ao fluxoaéreo, que não é completamente reversível e resulta na perda da função pulmonar. Indivíduos com DPOC apresen-tam disfunção muscular inspiratória em conseqüência de uma combinação de efeitos, gerando um decréscimo naforça e endurance muscular inspiratória, o que, funcionalmente, apresenta-se como dispnéia e diminuição da tole-rância aos exercícios. Apesar do treinamento muscular inspiratório (TMI) não ser um componente essencial nareabilitação, estudos bem desenhados metodologicamente, investigando o uso de tal treinamento na redução dadispnéia e melhora na capacidade de exercícios em indivíduos com DPOC, são promissores, mas não conclusivos,havendo a necessidade de mais pesquisas sobre uma estratégia ótima de treinamento, que possibilite a execução deum tratamento eficaz, baseado em evidências. O objetivo deste trabalho foi descrever os mecanismos e as repercus-sões da disfunção muscular inspiratória em pacientes portadores de DPOC e revisar estudos que investigaram osefeitos do TMI nesses pacientes, de modo a prover uma atualização sobre a eficácia desse treinamento sobre amusculatura inspiratória, dispnéia, capacidade de exercícios e qualidade de vida.Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica, treinamento muscular inspiratório, dispnéia, capacidade deexercícios, qualidade de vida.

ABSTRACT: The Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is characterized by the progressive developmentof airflow limitation that is not completely reversible and it results in a loss of the lung function. Individuals withCOPD show inspiratory muscular dysfunction due to a combination of effects, resulting in decreasing inspiratorymuscle strength and in the endurance, what functionally presents as dyspnea and decreasing of exercise tolerance.Although the inspiratory muscular training (IMT) is not an essential component in the rehabilitation, results ofrandomized controlled trials, that investigate the use of IMT in the reduction of dyspnea and an improving in theexercise capacity in individuals with COPD, are promising, but not conclusive and further researches are requiredto identify an optimal strategy of training that makes possible the execution of an efficacious evidence-based treatment.The objective of this study was to describe the mechanisms and effects of inspiratory muscular dysfunction inpatients with COPD and to review articles that investigated the benefits of IMT in these patients in order to providean update about the efficacy of such training on inspiratory muscles, dyspnea, exercise capacity and quality of life.Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease, inspiratory muscle training, dyspnea, exercise capacity, qualityof life.

* Trabalho realizado no Curso de Especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória da Universidade Presidente Antônio Carlos – Unipac/Educare: Centro de EducaçãoContinuada – Belo Horizonte-MG

** Supervisor de Estágio em Fisioterapia Respiratória da Universidade Paulista – Unip – Manaus-AM, realizado no Hospital Universitário Getúlio Vargas – HUGV.*** Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória

INTRODUÇÃO

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica(DPOC) é uma enfermidade respiratóriaprevenível e tratável, caracterizada pela limita-ção ou pela obstrução crônica ao fluxo aéreo, quenão é completamente reversível, sendo geralmente

progressiva e associada a uma resposta inflama-tória anormal dos pulmões à inalação de partícu-las ou gases tóxicos, causada principalmente pelotabagismo.1, 2

Pacientes com DPOC apresentam diversosníveis de dispnéia e deterioração da capacidadede exercícios em associação com a debilidade das


funções pulmonar e cardiovascular. Sendo assim,o programa de reabilitação pulmonar (PRP) temsido requisitado como método adicional à tera-pia convencional, uma vez que é capaz de redu-zir os sintomas, melhorar a qualidade de vida eaperfeiçoar a participação física e emocional ematividades cotidianas desses pacientes.2,3

Segundo a Global Iniciative for ChronicObstructive Lung Disease (GOLD),2 o PRP consis-te de três componentes: educação, acompanha-mento nutricional e treinamento de exercícios comênfase nos membros inferiores, mostrando evidên-cia «A» para benefícios como redução na sensa-ção de dispnéia e melhora na capacidade de exer-cícios, com conseqüente melhora na qualidade devida.

Apesar do Treinamento Muscular Respi-ratório (TMR) não ser um componenteterapêutico essencial no PRP, cuja evidência «B»não apóia o seu uso rotineiro,2 sua recomenda-ção baseia-se no fato de que, melhorando a forçae/ou endurance da musculatura inspiratória, sejapossível reduzir a dispnéia e melhorar a capaci-dade de exercícios.1 A primeira meta-análise en-volvendo o Treinamento Muscular Inspiratório(TMI)4 concluiu que havia pouca evidência apoi-ando o seu uso em pacientes com DPOC. Contu-do, algumas críticas5 lhe foram feitas e o próprioautor recomendou mais estudos. Posteriormente,uma segunda meta-análise foi publicada,6 apoi-ando a adição do TMI no PRP, apesar de não terdeixado claro os modos e a intensidade de treina-mento aplicados. Recentemente, uma revisão sis-temática5 mostrou que o tipo de treinamento, afreqüência, a duração e a intensidade dos exercí-cios devem ser considerados e que o TMI melho-ra a força e endurance muscular inspiratória, re-duzindo a dispnéia em adultos com DPOC está-vel.

Metodologicamente, este estudo trata deuma revisão bibliográfica de trabalhos científicosque analisaram as repercussões do TMI em paci-entes com DPOC. A identificação dos artigos foifeita por meio da busca bibliográfica nas Bases deDados MEDLINE e LILACS, referentes aos anos

de 1976 a 2006 e envolveu combinações entre aspalavras: Chronic obstructive pulmonary disease,inspiratory muscle training, dyspnea, exercisecapacity, quality of life. Foram considerados crité-rios de inclusão, estudos experimentais e de ob-servação analíticos, publicados em português ouinglês, abordando as alterações e adaptações dosmúsculos inspiratórios em indivíduos portadoresde DPOC, bem como o TMI e suas repercussõesnessa população.

O objetivo deste trabalho foi descrever osmecanismos e as repercussões da disfunção mus-cular inspiratória em pacientes portadores deDPOC e revisar estudos que investigaram os efei-tos do TMI nesses pacientes, de modo a proveruma atualização sobre a repercussão desse trei-namento sobre a musculatura inspiratória,dispnéia, capacidade de exercícios e qualidade devida.

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Disfunção Muscular Inspiratória na DPOC

A obstrução crônica ao fluxo aéreo (gera-da pelo broncoespasmo e destruição alveolar, in-flamação e presença de muco nas vias aéreas7)associada à reduzida complacência dinâmicapulmonar, faz com que os músculos inspiratóriostrabalhem cronicamente contra cargas mecâni-cas aumentadas – fato que requer maior geraçãode força por parte desses músculos para deslocaro ar,8 porém com capacidade reduzida em fun-ção da desvantagem mecânica pelo encurtamen-to das fibras diafragmáticas produzido pelahiperinsuflação.

Considerada uma das mais importantesanormalidades da mecânica respiratória nestespacientes, a hiperinsuflação dinâmica (aumentodinâmico no volume pulmonar expiratório pelaperda de recolhimento elástico e estreitamento daspequenas vias aéreas, resultando na sua compres-são e conseqüente aprisionamento de ar durantea expiração) piora a capacidade dos músculosinspiratórios de gerar pressão, sendo que há evi-

TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA


dência indicando que o diafragma é o músculomais afetado da caixa torácica,8 pela piora na re-lação comprimento-tensão, diminuição na zonade aposição (constituindo apenas 40% da áreatotal do diafragma em pacientes com DPOC) ediminuição da sua curvatura (Equação deLaplace).8,9 Outros fatores como: aumento no con-sumo de oxigênio pelos músculos respiratórios,perda de massa muscular, fadiga muscular res-piratória, fatores morfológicos e bioquímicos, usode esteróides e anormalidades na troca gasosa sãocondições que reduzem a eficiência e a forçamuscular inspiratória contribuindo para adispnéia e limitação ao exercício.9

Suporte Teórico para o Uso do TreinamentoMuscular Inspiratório na DPOC

Uma queixa comum dos pacientes comDPOC é a limitação à atividade física gerada peladispnéia,2 definida como uma sensação subjetivade desconforto respiratório, que varia em intensi-dade, cuja origem é determinada por umaintegração complexa de múltiplos sinais aferentese eferentes,10 refletindo um desequilíbrio entre acapacidade e a demanda ventilatória. Essadissociação neuromecânica pode explicar a con-tribuição da disfunção muscular respiratória nagênese da dispnéia, que aumenta quando ofeedback aferente relatando mudanças na pressãointra-torácica, comprimento muscular respirató-rio e movimento da parede torácica é interpreta-do como insuficiente para o correspondente co-mando motor.11

A diminuição de atividades como uma es-tratégia de limitar a experiência de dispnéia, re-sultante primariamente da disfunção respirató-ria, leva a um estilo de vida sedentário,9,11 comconseqüente descondicionamento dos músculosda deambulação, piorando a sensação dedispnéia, até que esta se torne um sintoma de in-capacidade dos pacientes com DPOC durante asatividades de vida diária.11 Baseando-se nisto éque o TMR tem ganhado relevância, pois, umavez que o desequilíbrio entre a capacidade e a

demanda ventilatória é reduzido, uma melhorana eficiência dos músculos respiratórios produzi-ria uma diminuição na dispnéia melhorando acapacidade de exercícios.11

Treinamento Muscular Inspiratório

O conceito de treinar especificamente osmúsculos respiratórios veio a se desenvolver apartir de 1976, quando Leith e Bradley12 mostra-ram aumento na força e endurance desses múscu-los após o TMI em indivíduos saudáveis. Desdeentão, um número substancial de estudos envol-vendo os efeitos de tal treinamento em várias de-sordens, incluindo a DPOC, tem sido publicado.

De acordo com Reid e Samrai,13 os princí-pios gerais do treinamento, a saber: especificidade,sobrecarga e reversibilidade são os mesmos adotadospara a musculatura esquelética e os músculos darespiração podem ser treinados quanto à força,endurance ou ambas. Baseados nesses princípios,os programas de treinamento são designados paramelhorar a função muscular.

Tipos de Treinamento Muscular Inspiratório

Treinamento com Cargas de Baixa Pressão e Alto Flu-xo

Hiperventilação ou Hiperpnéia Normocáp-nica ou Isocápnica: Esta modalidade de TMR érealizada por meio de altos níveis de ventilaçãovoluntária, sem a adição de carga externa,14 cujaintensidade do treinamento é marcada com umaporcentagem da Ventilação Voluntária Máxima,5

por um período de 15 minutos.13 O equipamentoé constituído por uma escala visual (para que opaciente realize um nível adequado de ventila-ção) e o uso de um sistema de reinalação a fim demanter constante o nível de dióxido de carbonodurante a hiperventilação.13,15 Em razão dessecomplexo e custoso equipamento, o uso deste trei-namento tem sido reservado para estudoslaboratoriais, com poucos trabalhos relatando suautilização na prática clínica.5,15

MARCOS GIOVANNI SANTOS CARVALHO, CARLOS FREDERICO COELHO SAMPAIO, CIBELE TAVARES SOUZA


Treinamento com Cargas de Alta Pressão eBaixo Fluxo

Cargas Resistidas (alineares): O TMI comcargas resistidas é realizado por intermédio de umaparelho constituído de um bocal, anexado a umapeça T conectada a uma válvula unidirecional deum lado e a um sistema de resistência inspiratóriaalinear do outro, dada por meio da variação deorifícios de diferentes diâmetros.13 Uma desvan-tagem deste método é a interdependência ao flu-xo, pois os indivíduos freqüentemente alteram arespiração, realizando inspirações mais lentas eprofundas, a fim de tolerar mais facilmente a re-sistência inspiratória, reduzindo a carga para umnível abaixo daquele necessário para induzir otreinamento14 e, dessa forma, gerando resultadosinsatisfatórios,16,17 questionando, assim, os seusbenefícios.13 Para minimizar este efeito, o padrãorespiratório dos indivíduos tem sido controladopor uma escala ou marcador visual (um sistemade feedback para indicar a magnitude da pressãogerada).5,18 Portanto, o treinamento com cargasresistidas é classificado como: sem carga-alvo oucom carga-alvo e este último tem consistentementemostrado melhores resultados.18

Geralmente, os programas de TMI usandocargas resistidas são compostos por repetidos es-forços inspiratórios submáximos, com sessões de15-30 minutos, 1-4 vezes ao dia, sete dias por se-mana, durante 6 a 8 semanas, com a intensidadede 30-70% da Pressão Inspiratória Máxima(Pimax).18

Cargas Limites (lineares): O TMI comcargas limites, atualmente, é o tipo de escolhamais popular para se treinar os músculosinspiratórios.11 Isto é explicado pela vantagem daresistência imposta pelo aparelho ser independen-te do fluxo do indivíduo.19 O treinador consistede um bocal conectado a uma válvulaunidirecional que, por sua vez, é acoplada a umsistema de resistência dado por uma mola (spring-loaded) calibrada em cmH2O, que impõe uma car-ga de treinamento predeterminada constante.5,13

Durante o treinamento, inicialmente os múscu-

los inspiratórios realizam uma contraçãoisométrica até que a válvula se abra, permitindo,assim, o fluxo inspiratório, e, a partir daí, a con-tração se torna isotônica.11 Em geral, os progra-mas de treinamento usando cargas limites têmaplicado estratégias similares àquelas descritasusando cargas resistidas.20,21

Repercussões do TMI sobre a MusculaturaInspiratória do Portador de DPOC

A atividade contrátil é um dos mais efica-zes estímulos que modificam o tipo e o tamanhoda fibra muscular e, apoiando-se nisto, os treina-mentos de endurance (longas sessões de contraçõessubmáximas) e de resistência (curtas sessões decontrações máximas) podem promover adapta-ções na musculatura esquelética.22 Um aumentona velocidade de encurtamento pode ser induzi-do por um treinamento moderado22 e, associadasà melhora na força e endurance dos músculosinspiratórios, mudanças morfológicas (aumentona proporção de fibras tipo I e aumento no tama-nho das fibras tipo II) foram recentemente relata-das em pacientes com DPOC após um programade TMI.23

O treinamento de resistência é capaz decausar significante aumento na força e na massamuscular, enquanto que o treinamento deendurance melhora a atividade das enzimasaeróbicas.13 Estudos bem desenhados metodolo-gicamente, empregando protocolos de repetidosesforços submáximos impostos por cargas exter-nas, relatam ganho na força ou endurance dos mús-culos inspiratórios, quando comparados com osvalores iniciais dos grupos experimental e con-trole.21,23,24,25,26

Quantificação das Cargas de Treinamento

Muito tem se debatido sobre quantificaçãodas cargas de treinamento. Atualmente sabe-seque cargas prescritas com 22% da Pimax são capa-zes de melhorar apenas a endurance muscular res-piratória27 e parece que um mínimo de carga



marcada em 30% da Pimax é necessário para queum aumento da força muscular inspiratória sejaatingido.20 Vários trabalhos têm empregado osprotocolos de treinamento contínuo (sem inter-valo de repouso), com cargas prescritas em 30-50% da Pimax,21, 23, 24, 26 enquanto outros relatam ouso de cargas de treinamento marcadas em 70-80% da Pimax.18

Estudos mais recentes mostram uma ten-dência dos protocolos de TMI com cargas eleva-das, baseados nos princípios fisiológicos de que amagnitude da resposta do treinamento é propor-cional à duração e à intensidade do estímulo apli-cado28 e que a força muscular tem uma impor-tante influência sobre a endurance.14 Contudo, peladificuldade de se manter altas cargas por perío-dos prolongados, em função do acúmulo delactato e resultante fadiga, as cargas aplicadas namaioria dos treinamentos contínuos têm sido bai-xas, variando de 15-50% da Pimax.21,23,24,26 Um re-cente estudo, porém, aplicando um protocolo detreinamento intervalado (com períodos de descan-so), permitiu a utilização de alta carga (95% daPimax), explicada pelo reabastecimento defosfocreatina, diminuindo a velocidade deacúmulo de lactato e resultante decréscimo nafadiga muscular, induzindo, assim, ganhos má-ximos na função muscular inspiratória.28

Efeitos do Treinamento Muscular Inspiratóriona Dispnéia, Capacidade de Exercícios e Qua-lidade de Vida do Portador de DPOC

Não há mais dúvidas de que o TMI bemprescrito em pacientes com DPOC é capaz deaumentar a força e endurance dessa musculatu-ra.5,6 A questão é se tal aumento repercute demaneira positiva na sensação de dispnéia, capa-cidade de exercícios e qualidade de vida dessespacientes.

Em sua meta-análise, Lötters et al.6 conclu-íram que o TMI sozinho ou associado a exercíciosgerais de recondicionamento é capaz de reduzira dispnéia, e que há uma tendência a melhorar acapacidade de exercícios em pacientes com

DPOC. Recentemente, uma revisão sistemáticapublicada por Geddes et al.5 indicou resultadossatisfatórios com o uso do TMI com carga-limiteou resistido com carga-alvo, sobre a dispnéia e acapacidade de exercícios, concluindo sua eficá-cia em pacientes com DPOC. Estudos bem dese-nhados metodologicamente vão ao encontro dasconclusões observadas por Lötters et al.6 e Geddeset al.,5 mostrando a eficácia do TMI na reduçãoda dispnéia23,26,29 e melhora na capacidade deexercícios em pacientes com DPOC.20,23,24,26,27,29

Com relação à avaliação da qualidade devida nos pacientes com DPOC, após o programade TMI, Geddes et al.5 indicarem evidênciainconclusa a respeito desta variável, uma vez quenão foi possível realizar uma meta-análise, poisos únicos dois estudos que apresentavam critéri-os metodológicos satisfatórios usaram diferentestipos de questionários, com um trabalho mostran-do mudança significativa na sua pontuação, afavor do TMI,26 e o outro não apresentando ne-nhuma alteração.20

Tendências Atuais dos Protocolos de Treina-mento Muscular Inspiratório

O modo de TMI é importante para melho-rar a força e endurance dos músculos inspiratórios,a dispnéia e a capacidade de exercícios em paci-entes com DPOC. O uso de treinadores que ofe-recem cargas-limite ou resistidas-alvo assegura aativação e manutenção da intensidade do treina-mento durante os exercícios, cujas freqüência,duração e supervisão devem ser consideradas.5

Os estudos disponíveis sugerem uma freqüênciade treinamento de 1-2 vezes ao dia, com umaduração de 20-30 minutos e o número de sessõesvariando de 5-7 dias por semana.20,21,23,24,26,29

A tendência tem sido a utilização de car-gas elevadas, maiores que 50% da Pimax

21,30,31,33 eincrementais,27,28,29 por intermédio de treinamen-to intervalado,27,28 sugerindo que os protocolos deTMI que induzem maiores benefícios na forçamuscular podem resultar em grandes reduções na



dispnéia, porém esta relação requer mais estu-dos.11

Obedecendo ao princípio da reversibilida-de, o treinamento deve ser mantido, uma vez queos benefícios adquiridos podem declinar-se gra-dualmente,29 o que sugere que o TMI deva se tor-nar parte da rotina individual do programa deexercícios e, ao prescrevê-lo para pacientes comDPOC, o fisioterapeuta considere as co-morbidades, motivação, nível de dispnéia e seve-ridade da doença.5

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Há boas razões teóricas para pensar queos indivíduos com DPOC podem desenvolverdisfunção muscular respiratória, contribuindo,desse modo, para a dispnéia e limitação ao exer-cício. Desde que se comprovou que o TMI é ca-paz de gerar aumentos significativos na força eendurance desses músculos, tal treinamento temsido alvo de inúmeras pesquisas e os resultadosde estudos bem desenhados metodologicamente,investigando a eficácia do TMI na redução dadispnéia e melhora na capacidade de exercíciosem pacientes com DPOC são promissores, masnão conclusivos.

Atualmente, o TMI não é considerado umcomponente essencial do PRP e isto tem sido jus-tificado, em parte, por treinamentos inadequadose estudos mal conduzidos, refletindo resultadosinsatisfatórios que explicam tal consideração.Além das diferenças nas estratégias de treinamen-to e qualidade metodológica, as características dospacientes, tais como grau de hiperinsuflação, se-veridade da doença e fraqueza muscular respira-tória podem também influenciar a eficácia doTMI.

Verifica-se, portanto, a necessidade demais estudos bem conduzidos e de um consensosobre uma estratégia ótima de treinamento, quepossibilitem a execução de um tratamento eficaz,baseado em evidências, cujas prescrição, intensi-dade e duração tenham fundamento em progra-

mas em que os resultados mostrem relevância naprática clínica.

REFERÊNCIAS

1 – SOCIEDADE BRASILEIRA DEPNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. II ConsensoBrasileiro sobre Doença Pulmonar ObstrutivaCrônica. J. Pneumol, 2004; 30: Suppl 5, p. 1-52.

2 – PAUWELS, R. A; BUIST, A. S; CALVERLEY,P. M. A; JENKINS, C. R; HURD, S. S. GlobalStrategy for Diagnosis, Management andPrevention of Chronic Obstructive Lung Disease:NHLBI/WHO Global Iniciative for ChronicObstructive Lung Disease (GOLD) WorkshopSummary. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001, 163:1.256-76.

3 – American Thoracic Society. ATS statement:pulmonary rehabilitation-1999. Am. J. Respir. Crit.Care Med., 1999; 159: 1.666-82.

4 – SMITH, K; COOK, D; GUYATT, G. H;MADHAVAN, J; OXMAN, A. D. Respiratorymuscle training in chronic airflow limitation: ameta-analysis. Am. Rev. Trespir. Dis., 1992; 145:533-9.

5 – GEDDES, E. L; REID, W. D; CROWE, J; BRIEN,K. O; BROOKS, D. Inspiratory muscle training inadults with chronic obstructive pulmonarydisease: A systematic review. Respir. Med., 2005;99: 1.440-1.458.

6 – LÖTTERS, F; VAN TOL, B; KWAKKEL, G;GOSSELINK, R. Effects of controlled inspiratorymuscle training in patients with COPD: a meta-analysis. Eur. Respir. J., 2002; 20: 570-6.

7 – REID, W. D; DECHMAN, G. ConsiderationsWhen Testing and Training the RespiratoryMuscles. Phys. Ther., 1995; 75: 971-82.

8 – De Troyer A. Effect of hyperinflation on thediaphragm. Eur. Respire. J., 1997; 10: 708-13.

9 – LACHI, F; TOBIN, M. J. Disorders of theRespiratory Muscles. Am. J. Respir. Crit. Care Med.,2003; 168: 10-48.



10 – American Thoracic Society: Dispneamechanisms, assessment, and management: aconsensus statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med.,1999; 321-40.

11 – HILL, K; JENKINS, S. C; HILLMAN, D. R;EASTWOOD, P. R. Dyspnoea in COPD: Caninspiratory muscle training help?. Aust. H.Physiother., 2004; 50: 169-80.

12 – LEITH, D. E; BRADLEY, M. E. Ventilatorymuscle strength and endurance training. J. Appl.Physiol., 1976; 41: 508-16.

13 – REID, W. D; SAMRAI, B. Respiratory MuscleTraining for Patients with Chronic ObstructivePulmonary Disease. Phys. Ther., 1995; 75: 996-1.005.

14 – GOLDSTEIN, R. S. Ventilatory muscletraining. Thorax, 1993; 48: 1.025-33.

15 – SCHERER, T. A; SPENGLER, C. M;OWASSAPIAN, D; IMHOF, E; BOUTELLIER, U.Respiratory muscle endurance training in chronicobstructive lung disease. Am. J. Respir. Crit. CareMed., 2000; 162: 1.709-14.

16 – GUYATT, G; KELLER, J; SINGER, J;HALCROW, S; NEWHOUSE, M. Controlled trialof respiratory muscle training in chronic airflowlimitation. Thorax, 1992; 47, p. 598-602.

17 – JONES, D. R; THOMPSON, R. J; SEARS, M.R. Physical exercise and resistive breathingtraining in severe chronic airways obstruction –are they effective?. Eur. J. Respir. Dis., 1985; 67:159-66.

18 – DEKHUIJZEN, P. N. R; FOLGERING, H. T.M; VAN HERWAARDEN, C. L. A. Target-flowinspiratory muscle training during pulmonaryrehabilitation in patients with COPD. Chest.,1991; 99: 128-33.

19 – NICKERSON, B. G; KEENS, T. G. Measuringventilatory muscle endurance in humans assustainable inspiratory pressure. J. Appl. Physiol.,1982; 52, p. 768-72.

20 – LARSEN, J. L; KIM, M. J; SHARP, J. T;LARSON, D. A. Inspiratory muscle training witha pressure threshold breathing device in patientswith chronic obstructive pulmonary disease. Am.Rev. Respir. Dis., 1988; 138: 689-96.

21 – VILLAFRANCA, C; BORZONE, G; LEVIA,A; LISBOA, C. Effect of inspiratory muscletraining with na intermediate load on inspiratorypower output in COPD. Eur. Respir. J., 1998; 11:28-33.

22 – POLLA, B; D’ANTONA, G; BOTTINELLI,R; REGGIANI, C. Respiratory muscle fibres:specialisation and plasticity. Thorax, 2004; 59: 808-17.

23 – RAMIREZ-SARMIENTO, A; OROZCO-LEVI, M; GUELL, R; BARREIRO, E;HERNANDEZ, N; MOTA, S; SANGENIS, M etal. Inspiratory muscle training in patients withchronic obstructive pulmonary disease. Am. J.Respir. Crit. Care Med., 2002; 166: 1.491-97.

24 – LISBOA, C; VILLAFRANCA, C; LEVIA, A;CRUZ, E; PERTUZE, J; BORZONE, G.«Inspiratory muscle training in Chronic airflowlimitation: Effect on exercise performance». Eur.Respir. J., 1997; 10, p. 537-42.

25 – WEINER, P; MAGADLE, R; BERAR-YANAY, N; DAVIDOCICH, A; WEINER, M. Thecumulative effect of long-acting bronchodilators,exercise, and inspiratory muscle training on theperception of dyspnea in patients with advancedCOPD. Chest, 2000; 118, p. 672-78.

26 – RIERA, H. S; RUBIO, T. M; RUIZ, F. O; RA-MOS, P. C; CASTILLO, D. D; HERNANDEZ, T.E. et al. Inspiratory muscle training in patientswith COPD: effect on dysnea, exerciseperformance, and quality of life. Chest, 2001; 120,p. 748-56.

27 – PREUSSER, B. A; WINNINGHAM, M. L;CLANTON, T. L. High-vs-low-intensityinspiratory muscle interval training in patientswith COPD. Chest, 1994; 106: 110-17.



28 – STURDY, G. A. N; HILLMAN, D. R; GREEN,D. J; JENKINS, S. C; CECINS, N; EASTWOOD,P. R. Feasibility of high-intensity respiratorymuscle training in COPD. Chest, 2003; 123: 142-50.

29 – WEINER, P; MADADLE, R; BECHERMAN,M; WEINER, M; BERAR-YANAY, N.Maintenance of inspiratory muscle training inCOPD patients: one year follow-up. Eur. Respir.J., 2004; 23: 61-65.



TRATRATRATRATRATTTTTAMENTAMENTAMENTAMENTAMENTO DE FRAO DE FRAO DE FRAO DE FRAO DE FRATURAS FTURAS FTURAS FTURAS FTURAS FAAAAACIAIS OCCIAIS OCCIAIS OCCIAIS OCCIAIS OCASIONASIONASIONASIONASIONADADADADADASASASASASPOR PRPOR PRPOR PRPOR PRPOR PROJÉTEIS DE ARMA DE FOJÉTEIS DE ARMA DE FOJÉTEIS DE ARMA DE FOJÉTEIS DE ARMA DE FOJÉTEIS DE ARMA DE FOGO (POGO (POGO (POGO (POGO (P.A.A.A.A.A.F): REL.F): REL.F): REL.F): REL.F): RELAAAAATTTTTOOOOO

DE CASO CLÍNICODE CASO CLÍNICODE CASO CLÍNICODE CASO CLÍNICODE CASO CLÍNICO

TREATMENT OF FACIAL FRACTURES BY PROJECTILE OF FIREARM: CASE REPORT

PAULO ROBERTO PIRES DE SOUZA JR.*, MARCELLO DA GAMA MENDES**, GIORGE PESSOA DE JESUS***

RESUMO: Com o aumento da violência urbana, tem se tornado comum o atendimento de pacientes vítimas deacidente por arma de fogo nos serviços de emergência hospitalar. A região maxilo-facial, por sua localização, é umalvo comum neste tipo de injúria. O presente trabalho tem como objetivo relatar o tratamento cirúrgico de fraturasfaciais de um paciente vítima de ferimento por projétil de arma de fogo, seguindo o protocolo AO/ASIF(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Association for the Study of Internal Fixation). O resultado obtidofoi o restabelecimento estético e funcional, diminuindo as seqüelas do trauma e reintegrando o paciente ao seuconvívio social. Concluímos que o cirurgião buco-maxilo-facial deve estar inserido em uma equipe multidiscipli-nar, possibilitando reparo tanto das fraturas faciais como também das funções mastigatórias.Palavras-chave: Violência urbana, Arma de fogo, Tratamento cirúrgico.

ABSTRACT: In consequence of the increasing of urban violence, it has been common the attendance of patients thatare accident victims by a firearm in the hospital emergency services. The maxillofacial region, because of the location,is a common target in this type of injury. This work aims to report the surgical treatment of facial fractures of apatient that is victim of injury by firearm projectile, following the protocol AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft fürOsteosynthesefragen/Association for the Study of Internal Fixation). The result was the aesthetic and functionalrestoration, decreasing the patients’ trauma sequels and restoring their social interaction. Conclusion revealed thatthe maxillofacial surgeon should be inserted in a multidisciplinary crew, to make possible the repair of facialfractures and the masticate functions too.Keywords: Urban violence, Firearm, Surgical treatment.

* Graduando em Odontologia da Ufam.** Aluno do Curso de Aperfeiçoamento em CTBMF da Ufam.*** Professor auxiliar de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Ufam.

INTRODUÇÃO

Os ferimentos por arma de fogo consti-tuem problema um de saúde pública, e a regiãomaxilo-facial, por sua localização anatômica, temsido alvo constante deste tipo de injúria.1,2,3 Estesferimentos podem causar desde extensas lesõesósseas e de tecidos moles até seqüelas estéticas,funcionais e psicológicas. Em função do grau dedestruição tecidual, comumente são necessáriosvários tempos cirúrgicos e períodos longos de tra-tamento.4 Geralmente por se tratar de fraturascominutivas, a fase reconstrutiva em seqüelas de

fraturas baseia-se no restabelecimento anátomo-funcional, buscando uma estética aceitável, per-mitindo, assim, a reintegração do indivíduo ao seuconvívio social.1,5

RELATO DO CASO CLÍNICO

Paciente J.V.M., 32 anos, sexo masculino,feoderma, foi encaminhado ao serviço de Cirur-gia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF)da Faculdade de Odontologia (FAO) da Univer-sidade Federal do Amazonas (Ufam), com quei-xa principal de dificuldade de abertura bucal.


Paciente relatou ter sido vítima de ferimento porprojétil de arma de fogo, ocorrido havia dois me-ses. Ao exame clínico, verificou-se paralisia par-cial do lábio superior do lado esquerdo,desoclusão dentária, assimetria facial, limitaçãode abertura bucal (Fig. 1), disfonia e disfagia.

Após realização de exames pré-operatóri-os, o paciente foi internado no Hospital Universi-tário Getúlio Vargas (HUGV) para realização detratamento cirúrgico sob anestesia geral, com oobjetivo de redução dos cotos fraturados e reabi-litação da oclusão dentária. O acesso de escolhafoi o submandibular (Fig. 4) na região da fraturacominuitva mandibular esquerda, onde foi reali-zada a refratura e mobilização dos cotos (Fig. 5),seguido do Bloqueio maxilo-mandibular (Fig. 6),restabelecendo a oclusão dentária.

Figura 1 – Aspecto clínico pré-operatório: Limitação de abetura bucal.

Foram solicitados exames de imagem, comincidências póstero-anterior e panorâmica (Fig. 2)de face, nos quais foram observados traços de fra-turas na região mandibular e maxilar do lado es-querdo, e fragmentos do projétil da arma de fogona região de ramo mandibular do mesmo lado.

Figura 2 – Radiografia panorâmica pré-operatória.

Para estabelecer um adequado plano detratamento e delimitar mais precisamente a áreadas fraturas, solicitou-se Tomografia Computa-dorizada (TC) de face (Fig. 3).

Figura 3 – TC de face: Corte coronal: fratura mandibular cominutivado lado esquerdo.

Figura 4 – Planejamento da incisão com linhas de referência.

Figura 5 – Abordagem da fratura cominutiva.

Figura 6 – Bloqueio maxilo-mandibular trans-operatório.

TRATAMENTO DE FRATURAS FACIAIS OCASIONADAS POR PROJÉTEIS DE ARMA DE FOGO (P.A.F.): RELATO DE CASO CLÍNICO


Em seguida foram reduzidos os cotos fra-turados e estabilizados por meio da Fixação In-terna Rígida (FIR) (Fig. 7), utilizando duasminiplacas de titânio e parafusos do sistema2.0mm, seguindo o protocolo AO/ASIF.

DISCUSSÃO

As situações de violência têm sido umaconstante na sociedade, afetando indivíduos detodas as classes sociais, principalmente nos gran-des centros urbanos.4,6 As fraturas ocasionadaspor projéteis de arma de fogo, geralmente, pro-vocam dilacerações extensas, envolvendo os teci-dos moles e duros, além da vascularização einervação.1 Embora, no caso relatado, o pacientenão soubesse informar o tipo de arma utilizadapelo agressor; observaram-se características delesões ocasionadas por projéteis de arma de fogode baixa velocidade, promovendo laceração e es-magamento tecidual, os quais, quando atingemregiões ósseas, formam-se projéteis secundários;ocasionando fratura cominutiva no corpo man-dibular e perfurações no osso maxilar. O objetivoprincipal do tratamento das fraturas mandibula-

Na região maxilar não houve alteraçãodo plano oclusal dentário, sendo realizado oacesso em fundo de vestíbulo, para remoção dosfragmentos ósseos desvitalizados, além dadesinserção do tecido fibroso e plastia da fístuladecorrente do trajeto do projétil da arma defogo.

Paciente esteve de alta hospitalar apósdois dias, permanecendo em acompanhamen-to pós-operatório com exames clínicos eradiográficos (Fig. 8) periódicos, onde foi ori-entado para realização de higiene bucal e fisio-terapia para restabelecimento da funçãomastigatória. Após um ano e nove meses, paci-ente encontrava-se com abertura bucal (Fig. 9)e oclusão dentária satisfatória (Fig. 10), permi-tindo com isso uma reinserção no seu convíviosocial.

Figura 7 – Fixação interna rígida.

Figura 8 – Radiografia panorâmica pós-operatória.

Figura 9 – Pós-operatório de 1 ano e 9 meses: abertura bucal satisfatória.

Figura 10 – Oclusão dentária restabelecida.

PAULO ROBERTO PIRES DE SOUZA JR., MARCELLO DA GAMA MENDES, GIORGE PESSOA DE JESUS


res é restabelecer a oclusão dentária e a funçãomastigatória com movimentação adequada daArticulação Têmporo Mandibular (ATM).7 O tra-tamento de escolha para a fratura cominutivamandibular foi a redução aberta e fixação doscotos com uso de miniplacas de titânio do siste-ma 2.0mm, seguindo o protocolo AO/ASIF. Estesistema, o qual utilizou a F.I.R., promove melhorestabilidade das fraturas, principalmente em com-paração à osteossíntese com fios de aço; além deapresentar a vantagem fundamental da biocom-patibilidade. Antes da adaptação e fixação dasminiplacas aos cotos fraturados, foi realizado obloqueio maxilo-mandibular, possibilitando orestabelecimento da oclusão dentária, importan-te para reabilitação funcional no pós-operatório.8

A remoção do projétil é feita se este estiver super-ficialmente ou provocando limitação funcional.9,10

No caso relatado, optou-se pela manutenção dosfragmentos do projétil, por não haver compro-metimento funcional, mesmo sendo evidenciado,na imagem da TC, a localização do projétil pró-ximo à coluna cervical. Geralmente os pacientessubmetidos a intervenções cirúrgicas, no comple-xo maxilo-madibular, apresentam como conseqü-ências no pós-operatório recente, trismo e dificul-dade na mastigação, as quais devem ser gradual-mente recuperadas por meio do trabalho fisiote-rápico.2

CONCLUSÃO

Podemos concluir que, no contexto atualda violência dos grandes centros urbanos, é im-prescindível que o profissional da área da saúdeesteja cada vez mais preparado para o atendi-mento do paciente com ferimentos ocasionadospor arma de fogo, já que este tipo de injúria apre-senta alto grau de complexidade e difícil reabili-tação. O relato deste caso demonstra a importân-cia do profissional buco-maxilo-facial dentro daequipe multidisciplinar no atendimento e plane-jamento do tratamento à vítima, possibilitandouma recuperação funcional e estética, devolven-do-o às suas atividades cotidianas.

REFERÊNCIAS

1. MARZOLA, C.; CAMPOS, C. R. N.; PENA, E.O.; FILHO, J. L. T. Tratamento das lesões faciaiscausadas por arma de fogo. Revista da AssociaçãoMaringaense de Odontologia, v. 1, n. 2, jan./mar.,2000.

2. PERREIRA, C. C. S.; JACOB, R. J.;TAKAHASHI, A.; SHINOHARA, E. H. Fraturamandibular por projétil de arma de fogo». Rev.Cir. Traumatol. Buco-Maxilo- Fac., Camaragibe, v.6, n. 3, p. 39-46, julho/setembro, 2006.

3. SILVA, J. J.; MACHADO, R. A.; NASCIMEN-TO, M. M.; BRAINER, D.; MACEDO, T.; VALEN-TE, R. Lesão por arma de fogo em terço inferiorde face de criança: relato de caso. Revista de Ci-rurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, v. 4, n.3, p. 163-168, jul./set., 2004.

4. GOLDMAN, R. S. et al. Protocolo para atendi-mento cirúrgico a paciente vítima de ferimentopor arma de fogo com perda de substância demandíbula. Revista online APCD, São Paulo, 2000.

5. XAVIER, L. R.; MACEDO, E. B.; PADILHA,W. W. N.; QUINTANILHA, L. E. L. Incidência etratamento inicial das fraturas mandibulares porarma de fogo na cidade do Rio de Janeiro. Rev.FOB, v. 8, n. 1/2, p. 31-35, jan./jun., 2000.

6. OGATA, E.; ONO, H. Y.; LEANDRO, L. F. L.Fraturas mandibulares por projétil de arma defogo. RBC, v. 1, n. 3, p. 212-217, 2003.

7. ANDRADE FILHO, E. F. et al. Fraturas demandíbula: análise de 166 casos. Rev. Ass. Med.Bras., v. 46, n. 3, p. 272-276, 2000.

8. CUNNINGHAM, L.; HAUG, R. H.; FORD, J.Firearm injuries to the maxillofacial region: anoverview of currents thoughts regardingdemografics, pathophysiology, and management.J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 61, p.932-942, 2003.

9. GOMES, A. C. A.; SILVA, E. D. O.; CARVA-LHO, R.; GOMES, D. O.; FEITOSA, D. S.; MAIA,

TRATAMENTO DE FRATURAS FACIAIS OCASIONADAS POR PROJÉTEIS DE ARMA DE FOGO (P.A.F.): RELATO DE CASO CLÍNICO


S. M. H. Tratamento das fraturas mandibulares:relatos de caso clínico. Rev. Cir. Traumat. Buco-Maxilo-Facial, v. 1, n. 2, p. 31-38, jul./ dez., 2001.

10. NEUPERT III, E. A.; BOYD, S. B. Retrospectiveanalysis of low-velocity gunshot wounds to themandible. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol, St.Louis, v. 72, p. 383-387, 1991.

PAULO ROBERTO PIRES DE SOUZA JR., MARCELLO DA GAMA MENDES, GIORGE PESSOA DE JESUS



DEFICIÊNDEFICIÊNDEFICIÊNDEFICIÊNDEFICIÊNCIA DE 11CIA DE 11CIA DE 11CIA DE 11CIA DE 11βββββ- HIDRHIDRHIDRHIDRHIDROOOOOXILXILXILXILXILASE - RELASE - RELASE - RELASE - RELASE - RELAAAAATTTTTO DEO DEO DEO DEO DECCCCCASO E REVISÃASO E REVISÃASO E REVISÃASO E REVISÃASO E REVISÃO DE LITERAO DE LITERAO DE LITERAO DE LITERAO DE LITERATURATURATURATURATURA

11β - HIDROXYLASE DEFICIENCY – A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW

FERNANDA DE AZEVEDO CORRÊA* , DANIELLE ABREU DA COSTA**

RESUMO: Neste artigo, apresentamos um caso de puberdade precoce associado à hipertensão arterial sistêmicaem paciente pediátrico do sexo masculino atendido no ambulatório Araújo Lima do Hospital Universitário GetúlioVargas. Após investigação diagnóstica, foi constatada disfunção congênita da esteroidogênese adrenal, especifica-mente hiperplasia congênita de adrenal secundária à deficiência de 11β-Hidroxilase. Dispomos aqui o relato,discussão do caso clínico e uma breve revisão sobre esta rara deficiência.Palavras-chave: Puberdade precoce, hiperplasia congênita de adrenal, deficiência de 11β-Hidroxilase.

ABSTRACT: This article presents a case of precocious puberty associated to systemic and arterial hypertension ina male pediatric patient attended at the Araujo Lima Ambulatory of the University Hospital Getúlio Vargas. Afterthe diagnostic investigation, it was found congenital dysfunction of the adrenal steroidogenesis, specificallycongenital adrenal hyperplasia secondary to the 11β-Hidroxilase deficiency. Here in the report, there is the discussionof the case in a brief review on this rare deficiency.Keywords: Precocious puberty, congenital adrenal hyperplasia, deficiency of 11β-Hydroxylase.

* Especialista em Endocrinologia e Endocrinologia Pediátrica, Médica Assistente do Serviço de Endocrinologia do HUGV – Faculdade de Medicina da Ufam** Médica Residente de Clínica Médica (R2) – HUGV

INTRODUÇÃO

A glândula adrenal é dividida funcional-mente nas camadas: glomerulosa, reticular efasciculada responsáveis pela produção de mine-ralocorticóides, hormônios sexuais e glicocorticói-des, respectivamente. Nesta última camada, paraa produção do cortisol são necessárias cincoenzimas, entre as quais está a 11β-Hidroxilase.Essa produção hormonal é regulada principal-mente pelo ACTH em um mecanismo de retro-controle negativo.

A deficiência de 11β-Hidroxilase é causa-da por mutações no gene CYP11B1, sendo a se-gunda causa de hiperplasia adrenal congênita(HAC). Esta condição é bastante rara, ocorrendoem menos de 5% dos casos. O bloqueio na via deformação do cortisol implica em perda do retro-controle negativo e conseqüente aumento doACTH. Ocorre então hiperestimulação das

adrenais com acúmulo de mineralocorticóides,andrógenos e precursores do cortisol resultandoem puberdade precoce em meninos, virilizaçãoem meninas e hipertensão arterial (HAS).1,3,8

RELATO DO CASO

JVSP, sexo masculino, natural e proceden-te de Manaus (AM). Iniciou, aos três anos, qua-dro de acne, sudorese, surgimento de pêlos nopúbis e axila, aumento do pênis e da estatura.Evoluiu com progressão dos sintomas e, aos cin-co anos e oito meses, foi levado ao ambulatóriode endocrinologia pediátrica para investigaçãodiagnóstica.

Antecedentes: Parto normal, não chorouao nascer, peso: 4,210 kg, comprimento: 53 cm,PC: 35 cm. Andou aos onze meses, falou ao 1 anoe 2 meses, não estuda. Vacinação completa paraa idade. Mãe relata varicela aos três anos.


Ao exame físico, apresentava pêlospubianos P4 pelos critérios de Tanner, testículospré-púberes, medindo 1,5 e 2,0 cm nos seus mai-ores diâmetros e pênis com aumento do diâmetroe 7,5 cm de comprimento (aproximadamente 2desvios padrões acima da população de mesmafaixa etária). Desvio padrão de altura de + 5,21,velocidade de crescimento de 16 cm/ano e idadeóssea de 12 anos (aos quatro anos e onze meses).PA: 140 x 80 mmHg, elevada para a faixa etária.Demais órgãos e sistemas sem alterações.

Em função da virilização com presença detestículos pré-púberes, a hipótese diagnóstica noambulatório foi de puberdade precoce periférica,uma vez que a puberdade precoce de origem cen-tral, com aumento das gonadotrofinas, causariao aumento testicular com produção de testoste-rona nessa localização. A localização adrenal é amais prevalente nesses casos com produção ele-vada de andrógenos.7 As hipóteses etiológicasforam tumor adrenal produtor de testosterona e,pela presença de HAS, hiperplasia adrenal con-gênita por deficiência de 11β-Hidroxilase.

Na figura 2, verificamos o aumento dasgonadotrofinas produzidas na hipófise: HormônioLuteinizante (LH) e Folículo Estimulante (FSH);aumento dos andrógenos (testosterona e 17α hi-droxiprogesterona); níveis normais de estradiol ecortisol. Estes valores serão discutidos mais adi-ante.

Após exames iniciais, em função da hipó-tese de HAC por deficiência de 11β-Hidroxilase,foi realizado o teste da cortrosina (250 mcg) paradefinição diagnóstica com o seguinte resultado:

Aventadas estas hipóteses etiológicas fo-ram solicitados os seguintes exames:

Figura 1 – Hipóteses diagnósticas

NOME

[DHEA] soro

Estradiol-17β

TestosteronaTotal

Cortisolbasal

17αhidroxigest

FSH

LH

Na/K

08.05.07

113µµµµµg/dl

16pg/ml

1,9mg/ml

4,5µµµµµg/dl

10.05.07

3,15ng/ml

16.07.07

139/3,6

28.09.07

1070ng/ml

293pg/ml

Referência

2,8-85,2µg/dl0,3-3,5nµ/ml

<5 a 20pg/ml

0,03-0,32mg;ml40 a 300pg/ml

6,2-19,4µµµµµg/dl

1 a 82ng/dl

1,5 a15,5mUl/ml

1,4-7,8mUl/ml

28.09.07

1070ng/ml

293pg/ml

1630ng/dl

20.11mUl/ml

15.16mUl/ml

TEMPOS

Cortisol (µg/dL)

17-OHP (ng/dL)

1 1–Desoxicortisol (ng/mL)

Referência: <8ng/mL

0 min

7,9

920

397

0 min

8,6

989

420

0 min

8,7

878

432

Puberdadeprecoce periféricaou Independente

de gonadotrofinas}1. Tumor adrenal produtor detestosterona;

2. Hiperplasia adrenal congênita(deficiência de 11β- Hidroxilasepela presença de HAS).

Figura 3 – Teste da Cortrosina (250mcg)

O teste confirma a hipótese de HCA pordeficiência de 11β-Hidroxilase por elevação séricado composto 11–desoxicortisol (também chama-do de composto S) formado imediatamenteproximal a deficiência enzimática. Observa-se ain-da elevação discreta da 17-hidroxicortisona, poisesta também está localizada acima do defeito da11β-Hidroxilase.

Figura 4 – Tomografia computadorizada de abdome evidenciandoformação expansiva em adrenal esquerda

Figura 2 – Exames hormonais basais

A tomografia de abdome revelou forma-ção expansiva em adrenal esquerda com prová-vel hiperplasia de adrenal direita.

DEFICIÊNCIA DE 11β-HIDROXILASE – RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA


Confirmado o diagnóstico de HAC pordeficiência de 11β-Hidroxilase, foram tomadas asseguintes condutas: Captopril 25 mg/dia (poste-riormente substituído por Espironolactona),Prednisolona (2 mg/m2 SC/dia) e Acetato deLeuprorrelina (pela ativação precoce do eixo con-forme elevação de LH e FSH).

Programação: Realizar estudo genético emanter o tratamento por 1 ano observando se ha-verá resolução das massas adrenais, uma vez queestes tumores podem tornar-se autônomos, o queimplica em retirada cirúrgica.

DISCUSSÃO

Neste paciente, do serviço do HospitalUniversitário Getúlio Vargas (HUGV), durante aconsulta ambulatorial, já foi feita a hipótese depuberdade precoce periférica ou independente degonadotrofinas pelo exame físico. A presença deHAS foi fundamental para suspeitar de HAC pordeficiência de 11β-Hidroxilase. Nos exames basaisiniciais ficou constatado o aumento das gonado-trofinas coriônicas humanas produzidas pelahipófise, porém essa elevação não afasta adisfunção adrenal, uma vez que valores perma-nentemente elevados de andrógenos podem ati-var o eixo hipotálamo-hipófise-testículo,3 e o pa-ciente em questão havia passado anos sem acom-panhamento médico mesmo com alto grau devirilização.

A HAC causada pela deficiência da enzima11β-Hidroxilase é o segundo tipo mais comum,correspondendo, no máximo, a 5% de todos oscasos.1 A freqüência estimada é de 1:100.000 nas-cimentos, podendo ser maior em populações comalto grau de endogamia, chegando a 1:30.000 emIsrael. Esta deficiência enzimática decorre de mu-tações no gene CYP11B1 que a codifica. Nestaspopulações de maior prevalência, são observadasmutações recorrentes, sendo características asmutações R448H e R448C. Uma terceira muta-ção, a Q356X, foi descrita em americanos de ori-gem africana. Entre brasileiros, esta última foi re-

latada em cinco pacientes negros apontando parauma origem semelhante.1,2

O quadro clínico é semelhante ao da HCApor deficiência de 21-Hidroxilase (21-OH) formanão perdedora de sal. Na ausência de 11β-Hidroxilase, ocorre uma falha na última etapa dasíntese de glicocorticóides, havendo então dimi-nuição da produção de cortisol com superprodu-ção de andrógenos e mineralocorticóides.

Como conseqüência, ocorre virilização dofeto feminino em graus variados, que vão desdeclitoromegalia a uma genitália externa indistin-guível de uma genitália masculina criptorquídica.Neste último caso, uma menina pode ser criadacomo menino até a idade adulta. Esta condutadeve ser evitada porque as estruturas genitais in-ternas encontram-se intactas, podendo a doen-ça ser tratada com reposição hormonal e cirur-gia. Alguns poucos estudos relatam que a defici-ência de 11β-Hidroxilase constitui umainfreqüente, mas não rara causa de hirsutismoe/ou oligomenorréia hiperandrogênica na mu-lher adulta.4

Figura 5 – Córtex Adrenal na deficiência de 11β-Hidroxilase. A sín-tese normal de cortisol está prejudicada, causando aumento doACTH por perda do feedback negativo. O resultado é a deficiênciade cortisol com excesso de mineralocorticóide e desoxicorticoste-rona, além da excessiva secreção adrenal de andrógenos.

Fonte – KRONENBERG, Henry M. et al. Williams Textbook ofEndocrinology. 10. ed. Philadelphia: Saunders, 2003. p. 532-538.

FERNANDA DE AZEVEDO CORRÊA E DANIELLE ABREU DA COSTA


No sexo masculino, a doença se manifestacomo puberdade precoce. Outros sinais de exces-so de andrógenos incluem acne, diminuição daespermatogênese, crescimento somático ematuração esquelética acelerados, causando fe-chamento prematuro das epífises e baixa estatu-ra no adulto.

Um sinal marcante na deficiência de 11β-Hidroxilase, e que geralmente a distingue da de-ficiência de 21-OH é, sem dúvida, a hipertensãoarterial (30 a 60% dos casos) geralmente associa-da à alcalose metabólica, ambos conseqüentes aoexcesso de desoxicorticosterona (DOC), um pre-cursor da aldosterona.

Tendo em vista o mecanismo fisiopatoló-gico da doença, ficam mais claros os critérioslaboratoriais para diagnóstico. Como o 11-desoxicortisol e a desoxicorticosterona não podemser convertidos em cortisol e corticosterona nazona fasciculada, não ocorre a inibição fisiológi-ca do ACTH que persiste estimulando a adrenal.Dessa forma, a deficiência de 11â-Hidroxilase éconfirmada pela elevação sérica basal ou apósestímulo com ACTH destes precursores (o 11-desoxicortisol costuma apresentar valores basaisextremamente elevados, sendo imprescindível asua dosagem). O paciente aqui relatado apresen-tou o nível sérico de 11-desoxicortisol basal quase40 vezes o valor normal, mantendo sempre valo-res alterados pós-estímulo com cortrosina.

O cortisol está baixo ou no intervalo espe-rado. O ACTH está muito acima da normalidadee também se mostram elevados os compostosandrogênicos (testosterona e sulfato de desidroe-piandrosterona). Os valores de 17-hidroxiproges-terona estão aumentados, mas não o suficientepara caracterizar uma deficiência de 21-OH.1

O tratamento consiste na reposição de gli-cocorticóides na forma de hidrocortisona oral (10a 20 mg/m2/dia) em duas tomadas ou acetato decortisona 25 mg/dia em duas tomadas. Naquelesque apresentam maturação de epífises, podem serusados prednisona e dexametasona pela meia vidamaior. Em situações de estresse ou infecção, a dosedeve ser aumentada.1 Segundo um estudo publi-

cado em 2004, pacientes com deficiência de 21-OH, tratados por um ano com dose única matinalde prednisolona, parecem alcançar melhor con-trole clínico e hormonal que aqueles usando trêsdoses diárias de hidrocortisona.6

A hipertensão pode ser tratada comespironolactona ou amiloride (ideal para HAS levecom hipocalemia em razão da ação da aldostero-na). Se um outro anti-hipertensivo for necessárioestá indicado um bloqueador de canais de cálcio.

Para correção de genitália ambígua, nocaso de feto feminino, existe a reconstrução ci-rúrgica e psicoterapia.

REFERÊNCIAS

1. MELLO, Maricilda P.; CASTRO, Margaret de.Deficiência da 11β-Hidroxilase. Arquivos Brasilei-ros de Endocrinologia e Metabologia, v. 48, n. 5, p.713-723, 2004.

2. MONTE, Osmar; KOCHI, Cristiane.Endocrinologia para o Pediatra. 3. ed. São Paulo:Ed. Atheneu, 2006. p. 269-276.

3. KRONENBERG, Henry M. et al. WilliamsTextbook of Endocrinology. 10. ed. Philadelphia: Ed.Saunders, 2003. p. 532-538.

4. E. CARMINA, G. Malizia; PAGANO, M.;JANNI, A. Prevalence of Late-onset 11β-Hydroxylase Deficiency in Hirsute Patients. J.Endocrinol Invest., september 1, 1988.

5. GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis . Trata-do de Medicina Interna. Tradução da 22. ed. Riode Janeiro: Ed. Elsevier, p. 1.650-1.651.

6. C ALDATO, Milena C. F.; KATER, Claudio E.One-Year Clinical Evaluation of Single MorningDose Prednisolone Therapy for 21 – HydrosylaseDeficiency. Arquivos Brasileiros de Endocrinologiae Metabologia, v. 48, n. 5, p. 705-712, 2004.

7. GREENSPAN, Francis S.; GARDNER, DavidG. Basic & Clinical Endocrinology. 20. ed. EUA:McGraw-Hill Companies, 2001. p. 362-384.

8. VILAR, Lucio. Endocrinologia Clínica. 3. ed. Riode Janeiro: Guanabara, 2006. p. 451-457.

DEFICIÊNCIA DE 11β-HIDROXILASE – RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA


PNEUMONIA NECRPNEUMONIA NECRPNEUMONIA NECRPNEUMONIA NECRPNEUMONIA NECROSOSOSOSOSANTE: RELANTE: RELANTE: RELANTE: RELANTE: RELAAAAATTTTTO DE CO DE CO DE CO DE CO DE CASOASOASOASOASO

NECROTIZING PNEUMONIA: CASE REPORT

FERNANDO LUIZ WESTPHAL*, LUIZ CARLOS DE LIMA*, JOSÉ CORREA DE LIMA NETTO**,LAURA BIANCA CABRAL FRAIJI***, INGRID LOUREIRO DE QUEIROZ LIMA****, DANIELLE CRISTINE WESTPHAL****

RESUMO: Relatar um caso de pneumonia necrotizante tratado por ressecção pulmonar da área acometida. RELA-TO DE CASO: Paciente do sexo masculino, 2 anos, com história de tosse produtiva e febre, derrame pleural e sinaisde consolidações confirmado pela radiografia de tórax. Após admissão hospitalar, evolui com piora progressiva enão responsivo ao esquema de antibióticos, quando se decide então proceder-se à toracotomia.Palavras-chave: Pneumonia necrosante, toracotomia, cirurgia torácica.

ABSTRACT: To report a case of necrotizing pneumonia treated by pulmonary resection of the involved area. CASEREPORT: A 2-years-old patient, male, presenting productive cough of purulent sputum and fever, with pleuraleffusion and signs of consolidation confirmed by radiography. After hospital admission, the patient does not showa good evolution and does not respond to antibiotics, when it is decided to proceed with thoracotomy.Keywords: Necrotizing pneumonia, thoracotomy, thoracic surgery.

* Hospital Beneficente Portuguesa de Manaus – Serviço de Cirurgia Torácica; Hospital Universitário Getúlio Vargas – Serviço de Cirurgia Torácica** Hospital Universitário Getúlio Vargas – Serviço de Cirurgia Torácica*** Médico Residente do Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV)**** Acadêmico da Universidade Federal do Amazonas

INTRODUÇÃO

A pneumonia necrosante (PN) é uma com-plicação pouco freqüente da pneumonia lobar,1

caracterizada por focos de necrose e liquefaçãode tecido pulmonar com formação de múltiplascavidades não coalescentes, e que, acompanha-da de complicações pleurais, exige a adoção demedidas mais agressivas para o seu tratamento.1,2

A maioria dos casos de PN é tratada clini-camente, porém em determinadas situações, ape-sar da otimização e maximização do tratamentoclínico, o paciente persiste com sinais de septice-mia associado ou não a complicações pleurais.Nestes casos a indicação cirúrgica pode ser a úni-ca terapia para a resolução do quadro.

O objetivo deste trabalho é relatar um casode PN tratado por ressecção pulmonar da áreaacometida.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, dois anos deidade, natural de Manaus-AM, com história detosse produtiva, dispnéia e febre há aproximada-mente duas semanas. À admissão hospitalar,apresentava-se taquidispnéico, febril, hipocorado+/+4 e, à ausculta pulmonar, murmúrio vesiculardiminuído em base esquerda e estertorescrepitantes bilateralmente. A radiografia de tó-rax à admissão revelou imagem sugestiva de con-solidação em lobo inferior esquerdo e velamentodo seio costofrênico ipsilateral (Fig.1). Ohemograma mostrou o hematócrito de 34,4%,leucócitos/µL de 1.140 e 140.000 plaquetas. Aamostra do líquido pleural coletada para a análi-se laboratorial demonstrou os seguintes resulta-dos: glicose-50 mg/dl, pH-8, desidrogenaseláctica-2161U/L. A cultura do líquido pleural e a


bacterioscopia foram negativas. Confirmado odiagnóstico de derrame pleural complicado, pro-cedeu-se à drenagem do hemitórax esquerdo comdreno tubular, e à antibioticoterapia comoxacilina, ceftriaxona e claritromicina.

O paciente foi admitido em Unidade deTerapia Intensiva (UTI) no 1.º dia de internação,apresentando-se com toxemia, hipocorado +2/+4e taquidispnéico. No 2.º dia de internação em UTI,paciente apresentava-se séptico, sendo iniciadasdopamina e dobutamina. No 7.º dia de internaçãoem UTI o dreno torácico estava sem débito e oquadro clínico manteve-se inalterado a despeitoda antibiocoterapia. Diante da persistência doquadro, foi solicitada Tomografia Computadori-zada (Fig. 2).

No 9.º dia de internação hospitalar, vistoa piora do quadro clínico do paciente, com picosfebris freqüentes e leucocitose (16.600), optou-sepor suspender o esquema anterior e iniciarteicoplanina e cefepime. O dreno torácico foi re-tirado no 11.º dia de internação por ele estar semdébito.

No 15.º dia de internação hospitalar, semmelhora importante do quadro clínico, pacientefoi submetido à toracotomia lateral esquerda, sobanestesia geral e entubação seletiva, colocando-se o paciente em decúbito lateral direito. Durantea abertura da cavidade pleural e descolamentodo parênquima pulmonar, observou-se sangra-mento difuso e abundante. Decorridos quarentaminutos de cirurgia, o paciente apresentou para-da cardiorrespiratória, que foi revertida apósmanobras de ressuscitação. Procedeu-se aodesbridamento, lobectomia inferior esquerda edrenagem do espaço pleural com dreno tubularem selo d’água.

Houve melhora progressiva do estado ge-ral, com normalização da temperatura eleucocitose. A retirada do dreno torácico foi fei-ta no 10.º dia pós-operatório, quando não haviadrenagem de secreção ou escape de ar por ele.Paciente recebeu alta da UTI no 14.º pós-opera-tório.

DISCUSSÃO

Pneumonia Necrosante (PN) e gangrenapulmonar são freqüentemente usados como sinô-nimos e normalmente são associados à desvitali-zação do tecido pulmonar em função da infec-ção.3 Há poucos estudos na literatura sobre ascaracterísticas clínicas de PN em crianças.

Vários agentes etiológicos e mecanismospatogênicos têm sido implicados na gênese da PN,sendo conseqüência de uma combinação de fato-res do hospedeiro e virulência do microrganismo.Está associada mais comumente com infecçõespulmonares por Streptococus pneumoniae, masoutros agentes etiológicos estão implicados, taiscomo Streptococus viridans, Staphylococus aureus eHaemophilus influenzae, entre outros.4 Em algunscasos, entretanto, não se consegue definir o agenteetiológico tal como observado neste relato, no qualnão houve crescimento na cultura.

Figura 1 – Radiografia de Tórax mostrando sinais de cavitação emuma área pulmonar com condensação à esquerda e velamento doseio costofrênico ipsilateral, sugestivo de derrame pleural.

Figura 2 – Tomografia Computadorizada de Tórax

PNEUMONIA NECROSANTE: RELATO DE CASO


O diagnóstico inicial de pneumoniabacteriana do paciente relatado baseou-se no exa-me físico e radiológico. O quadro inicial de pneu-monia necrosante não difere de outras pneumo-nias, porém normalmente as complicações sãomais freqüentes e relacionadas com necrose dotecido pulmonar.2,5

Mais comumente a suspeita de pneumo-nia necrosante começa por achados radiológicos,nos quais se evidenciam sinais de cavitações emuma área pulmonar com condensação, assimcomo no caso relatado. Para o melhor diagnósti-co radiológico, porém, há necessidade daTomografia Computadorizada (TC) que é consi-derada o padrão-ouro para o diagnóstico depneumonia necrosante, além de propiciar um di-agnóstico mais precoce e determinar a possibili-dade e extensão da cirurgia.1 Para o nosso paci-ente, a TC foi solicitada porque não houve me-lhora clínica, mesmo na vigência de antibiotico-terapia e drenagem torácica adequada. Os acha-dos tomográficos para o diagnóstico são perdada arquitetura normal do parênquima pulmonar,o que não ocorre com os abscessos, diminuiçãodo realce parenquimatoso e desenvolvimento demúltiplas cavidades (< 2 mm) contendo ar ou lí-quido.

De acordo com a fase do derrameparapneumônico, foram postulados diferentes ti-pos de tratamento: para a fase exudativa opta-sepela antibioticoterapia (ATB) e drenagem torácicafechada (DTF); na fase fibrinopurulenta, outrosmétodos devem ser aplicados, como ATB + DTF+/- fibrinolíticos ou ATB + Cirurgia TorácicaVídeo-Assistida (VAST) ou ATB + decorticaçãopor toracotomia; e, por último, para a faseorganizacional, ATB e desbridamento cirúrgico.6

O tratamento da pneumonia bacteriana,que evolui para necrosante, é um tema contro-verso na literatura, enquanto alguns autores si-tuam a cirurgia como segunda opção ao trata-mento clínico, outros sugerem a ressecção cirúr-gica do tecido necrótico como mandatória paraevitar disfunção orgânica múltipla, sepse e mor-te.1,2

Ressecção pulmonar raramente é indicadana população pediátrica, porém a abordagemconservadora pode falhar, situação em que ou-tros recursos terapêuticos podem ser utilizados.1

O paciente do caso em foco apresentou infecçãorefratária ao tratamento conservador, por issooptou-se pela intervenção cirúrgica.

Sinzobahamvya 7 observou que a ressecçãopulmonar, na vigência de empiema, aumenta aincidência de complicações no pós-operatório,sendo a fístula broncopleural a mais freqüente,fato não observado em nosso paciente. No entan-to, não contra-indica o procedimento em casosde emergência.7

De acordo com Rafaely e Weissberg 5, aressecção pulmonar de emergência é indicadaquando a necrose pulmonar é diagnosticada empacientes septicêmicos ou com fístula broncopleu-ral de alto débito, visando à melhora do prognós-tico dessas crianças, mesmo cientes de que o índi-ce de morbimortalidade nesses casos é alto.5

Conclui-se que a pneumonia necrosante éuma complicação rara, porém grave, da pneumo-nia bacteriana, na qual há trombose de vasos pul-monares, gerando desvitalização e necrose doparênquima pulmonar. O quadro clínico inicialnão difere de outras pneumonias, porém as com-plicações são mais freqüentes. Nos achados radi-ológicos são evidenciados sinais de condensaçãoe cavitação, porém, para um melhor diagnóstico,a Tomografia Computadorizada é o método deescolha. A abordagem conservadora pode falhar,situação em que outros recursos terapêuticos,como a ressecção pulmonar, podem ser utiliza-dos.

REFERÊNCIAS

1. AYED, A. K.; ROWAYEH, A. Lung resectionin children for infectious pulmonary diseases.Pedatr. Surg. Int., 2005, n. 21, p. 604-608.

2. DONNELLY L. F.; KLOSTERMAN L. A. Theyield of CT of children who have complicatedpneumonia and noncontributory chest

FERNANDO L. WESTPHAL, LUIZ C. DE LIMA, JOSÉ C. DE LIMA N., LAURA B. C. FRAIJI, INGRID L. DE QUEIROZ LIMA, DANIELLE C. WESTPHAL


radiography. ARJ Am J. Roentgenol, v. 170, p.1.627-1.631, 1998.

3. VELHOTE, C. E. P.; VELHOTE, M. C. P. Opapel da cirurgia torácica vídeo-assistida – CTVA– no tratamento da pneumonia necrosante nacriança. Rev. Col. Bras. Cir., n. 33, p. 11-14, 2006.

4. HACIMUSTAFAOGLU, M.; CELEBI, S.;SARIMEHMET, H.; GURPINAR, A.; ERCAN, I.Necrotising pneumonia in children. Acta Paediatr.,vol. 93, p. 1.172-1.177, 2004.

5. RAFAELY, Y.; WEISSBERG, T. Gangrene of thelung: treatment in two stages». An Thorac. Surg.,n. 64, p. 970-974, 1997.

6. DÍAZ, M. L.; SÁNCHEZ, J. L. A. P.;VÁZQUEZ, A. G.; NOVILLO, I. C.;BARBANCHO, D. C.; GORDO, M. I. B. Empiemapleural. Tratamiento toracoscópico. Cir. Pediatr.,n. 19, p. 160-162, 2006.

7. SINZOBAHAMVYA, N. Emergencypulmonary resection for pneumonia. Scand J.Thorac. Cardiovasc. Surg., n. 25, p. 69-71, 1991.

PNEUMONIA NECROSANTE: RELATO DE CASO


TRATRATRATRATRATTTTTAMENTAMENTAMENTAMENTAMENTO DO DO DO DO DA DISCRA DISCRA DISCRA DISCRA DISCROMIA GENOMIA GENOMIA GENOMIA GENOMIA GENGIVGIVGIVGIVGIVAL:AL:AL:AL:AL:CCCCCOMPOMPOMPOMPOMPARAARAARAARAARAÇÃÇÃÇÃÇÃÇÃO DE DUO DE DUO DE DUO DE DUO DE DUAS TÉCNICAS TÉCNICAS TÉCNICAS TÉCNICAS TÉCNICASASASASAS

TREATMENT OF GINGIVAL DYSCHROMIA: COMPARISON OF TWO TECHNIQUES

REYCE S. KOGA*, RODRIGO M. C. HIRAISHI*, MIRIAM R. ARDIGÓ WESTPHAL**,SAMUEL LUNGAREZE***, FIKRIYE V. YURTSEVER****

RESUMO: Tem sido constante a busca por melhorias na estética do sorriso, a pigmentação melânica podecomprometê-lo, causando assim incômodo ao paciente. A técnica cirúrgica periodontal de despigmentação visa àredução ou eliminação desta alteração, por meio do uso de brocas diamantadas e/ou lâmina de bisturi. Ao realizarqualquer tipo de cirurgia periodontal, deve-se dar muita atenção ao diagnóstico, aos passos envolvidos nos proce-dimentos cirúrgicos para, assim, maximizar a previsibilidade do tratamento.Palavras-chave: pigmentação melânica, cirurgia periodontal, dermo-abrasão.

ABSTRACT: The search for improvements in the aesthetic of the smile has been constant; the gingival pigmentationcan influence it, and cause bothering on the patient. The periodontal surgical technique of depigmentation aims thereduction or the elimination of this modification, with the use of diamond burs and/or blade of bistouries. Whencarrying through any type of periodontal surgery, it must be given much attention to the diagnosis, to the stepsinvolved in the surgical procedures, thus to maximize the previsibility of the treatment.Keywords: Gingival pigmentation, periodontal surgery, dermo-abrasion.

* Alunos do 6.º período da Faculdade de Odontologia da Ufam;** Professora titular da Disciplina de Periodontia da Ufam, mestranda em Periodontia, especialista em Periodontia e Endodontia;*** Professor substituto da Disciplina de Periodontia da Ufam, especialista em Periodontia e mestrando em Patologia Tropical;**** Professora substituta da Disciplina de Periodontia da Ufam, especialista em Periodontia.

INTRODUÇÃO

A estética do sorriso constitui um compo-nente essencial para a harmonia facial.Pigmentações marrons ou negras e a descoloraçãodo tecido gengival, sejam fisiológicas oupatológicas, podem causar problemas estéticos,especialmente em indivíduos que apresentamsorriso gengival.1

A cor da gengiva é determinada pordiversos fatores, incluindo número e tamanho dosvasos sangüíneos, espessura do epitélio,quantidade de queratinização e pigmentos doepitélio. Melanina, caroteno e hemoglobina sãoos pigmentos naturais mais comuns quecontribuem para coloração normal da mucosaoral.2, 3, 4

O excesso de deposição de melanina nascamadas basal e suprabasal do epitélio podemfreqüentemente ser a causa da hiperpigmentaçãodo epitélio.5

A melanina é elaborada por célulasespecíficas, os melanócitos. Os grânulos demelanina, presentes nos melanossomos, sãoproduzidos por melanócitos presentes entrecélulas epiteliais na camada basal do epitélio orale epiderme.6

A gengiva é o tecido intra-oral maisfreqüentemente pigmentado e, diferente daopinião geral das pessoas, a pigmentação gengivalnão é confinada somente à população negra.Pessoas de outras nacionalidades tambémapresentam a pigmentação melânica gengival


como os franceses, filipinos, árabes, chineses,indianos, alemães, italianos e gregos2.

Diversas técnicas foram apresentas para aresolução deste problema, dentre estas estão acirurgia utilizando dermo-abrasão com brocasdiamantadas ou lâminas de bisturi6, uso deagentes químicos3, 7, criocirurgia e eletrocirurgia8,com diferentes graus de sucesso. Recentementelasers também estão sendo usados4.

A técnica abrasiva utilizando-se brocasesféricas diamantadas com copiosa irrigação éutilizada em grande escala em função da suafacilidade e baixo custo. Deve manter-se, porém,um cuidado no controle da profundidade pararemoção do epitélio9, 6.

Na dermo-abrasão com bisturi a friopodem ser utilizados cabos de bisturi acopladosa lâminas 15 ou 15c, ou gengivótomo de Kirklandposicionado em 45 graus em relação ao tecidogengival. Com movimentos suaves atrita-se oepitélio e tecido conjuntivo até a completaremoção da pigmentação presente6.

O objetivo do trabalho é o relato de casoonde foram comparados os resultados de duastécnicas: dermo-abrasão com broca diamantadae lâmina de bisturi, para o tratamento da discro-mia gengival. Foram enfocados os aspectos deconforto, intensidade da dor e cicatrização rela-tados pelo paciente.

RELATO DE CASO

Paciente E .G .D., 13 anos, compareceu àclínica de periodontia II da Ufam com queixaprincipal de mancha escura na gengiva.

No exame gengival intra-oral foi detectadaa presença de pigmentação melânica na gengivainserida no seguimento anterior superior e inferior(Fig. 1). A gengiva apresentava-se edemaciada emalgumas regiões. Foram examinadas todas asfases de todos os dentes com sonda tipo Williamsda marca Trinity. O exame periodontal consistiude índice de placa O’Leary, índice desangramento Aimano e Bay, profundidade de

bolsa, recessão e hiperplasia, nível de inserçãoclínica (NIC), lesão de furca e mobilidadedentária, além de exame radiográfico.

O índice de placa e índice de sangramentocorresponderam respectivamente a 86,6% e 30,3%ao exame inicial, com nível de inserção clínica emmédia de 1 – 3mm, a gengiva apresentava-se comsinais de inflamação. Após análise dos achadosclínicos, radiográficos e embasado na literatura,o diagnóstico foi de gengivite induzida porbiofilme dental e discromia gengival.

O tratamento inicial consistiu na terapiabásica periodontal (fase I) e cirúrgica (fase II). Nafase I, foram passadas instruções sobre técnica deescovação, profilaxia com escova de Robson, taçade borracha e pasta abrasiva.

Em função da deficiência na remoçãomecânica do biofilme, foi orientado ao paciente amastigação, durante 8 dias, de uma pastilhaevidenciadora de placa e em seguida remoção dasáreas coradas com o auxílio de escovação,mostrando ao paciente as regiões onde haviadificuldade de higienização. Na reavaliação o IPe o IG estavam menores que 20%, portanto dentrodos limites aceitáveis para que pudéssemosprosseguir para a segunda etapa do tratamento.

MATERIAIS E MÉTODOS

Para a realização deste relato optamos porfazer a comparação das técnicas de dermo-abrasão com bisturi e broca esférica diamantadano arco superior.

O paciente era menor de idade, então aresponsável autorizou a realização do tratamento

Figura 1 – Aspecto do vestíbulo do paciente.

TRATAMENTO DA DISCROMIA GENGIVAL: COMPARAÇÃO DE DUAS TÉCNICAS


e publicação do relato de caso por meio de umtermo de consentimento livre e esclarecido.

Os parâmetros a serem avaliados foram: otempo cirúrgico, conforto do paciente, intensidadeda dor pós-operatória e cicatrização,

Os seguimentos foram escolhidos aleato-riamente mediante sorteio prévio. A técnica dedermo-abrasão com broca foi realizada no hemi-arco direito, ficando o hemi-arco esquerdo com atécnica por lâmina de bisturi.

Para avaliação do tempo cirúrgico, ambasas técnicas foram cronometradas.

Na avaliação da intensidade da dor, elafoi estratificada, onde o grau 0 equivale à ausênciade dor até 10 correspondente à dor intensa.10

Ao final do procedimento, foi entregue aopaciente uma escala de dor para avaliação daintensidade dela e um questionário para anotaçãode qualquer observação pós-operatória. Foiorientado ao paciente que ele avaliasse individual-mente cada hemi-arco.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA CIRÚRGICA

A medicação usada na pré e pós-cirúrgicafoi Dexametazona 4mg, 1 comprimido 1 horaantes da cirurgia. Analgésico (Paracetamol750mg), 1 comprimido de 6 em 6 horas durante 1dia. Enxágüe bucal com clorexidina 0,12% duasvezes ao dia durante 10 dias. A anti-sepsia intrae extra-oral foram realizadas clorexidina 0,12% e2%, respectivamente.

1.º Procedimento cirúrgico – Técnica dedermo-abrasão com broca esférica diamantada(hemi-arco direito).

Primeiramente foi feita a identificação dovestíbulo (Fig. 2). No lado direito fez-se bloqueiodo nervo infra-orbitário e houve complementa-ção com anestesias infiltrativas na gengivalmarginal, até as áreas ficarem isquêmicas. Foiremovido o epitélio com o auxílio de broca esféricadiamantada 1016HL e instrumento de altarotação com copiosa irrigação (Fig. 3 e 4). Emseguida foi realizada a regularização da gengiva

com a mesma broca. O tempo cirúrgico aproxi-mado de 4 minutos

2.º Procedimento cirúrgico – técnicas dedermo-abrasão com bisturi lâmina 15c (hemi-arcoesquerdo).

No lado esquerdo também fez-se bloqueiodo nervo infra-orbitário e complementação comanestesias infiltrativas. O epitélio foi removidocom lâmina de bisturi 15c, com movimentos sua-ves de raspagem (Fig. 5 e 6). A área foi constante-mente irrigada com solução fisiológica 0,9%. Aregularização da gengival também foi efetuada.O tempo cirúrgico de aproximadamente 13minutos.

Ao final dos procedimentos foi realizadahemostasia da região com gaze embebida emsolução fisiológica gelada para a vasoconstrição(Fig. 7).

Figura 2 – Identificação do vestíbulo.

Figura 3 – Broca 1016HL em posição.

Figura 4 – Remoção do epitélio com broca esférica diamantada

REYCE S. KOGA, RODRIGO M. C. HIRAISHI, MIRIAM R. ARDIGÓ WESTPHAL, SAMUEL LUNGAREZE, FIKRIYE V. YURTSEVER


Não houve diferença estatística no que dizrespeito à intensidade da dor entre um lado eoutro, pois ele relatou não ter apresentadosintomatologia no pós- operatório. O pacientesentiu maior conforto no lado em que foi utili-zada a técnica com broca, relatando uma texturalisa, enquanto o outro lado apresentava umatextura áspera. Quanto à cicatrização, o ladoexecutado pela lâmina de bisturi ainda não tinhacompletado a epitelização (Fig. 8, 9 e 10).

Figura 5 – Lâmina de bisturi 15c em posição.

Figura 6 – Remoção do epitélio com lâmina 15c.

Figura 7 – Aspecto final do procedimento.

RESULTADOS

Após uma semana, o paciente retornou paraa avaliação do procedimento, tendo preenchido aescala de dor e o questionário de observações.

O Gráfico 1 representa a diferença dotempo cirúrgico gasto entre as duas técnicas. Otempo utilizado pela técnica utilizando broca elâmina de bisturi foi respectivamente: 4 e 13minutos. O percentual diferencial entre as duastécnicas foi de 69,23%.

Gráfico 1 – Tempo cirúrgico gasto entre as duas técnicas.

Figura 8 – Cicatrização do lado direito.

Figura 9 – Cicatrização do lado esquerdo.

Figura 10 – Aspecto após 7 dias.

DISCUSSÃO

O sucesso para remoção da discromiagengival tem sido amplamente relatado. Emboraa pigmentação melânica étnica e fisiológica sejacomum, ela não é um problema médico. Algunsindivíduos podem se tornar conscientes destaalteração durante o sorriso ou gargalhada erequerer a sua remoção11, 5, 4.



A escolha da técnica de dermo-abrasãocom broca diamantada tem sido largamente uti-lizada para o tratamento de discromias gengivais,tendo sido introduzida por Fox em 1955. SegundoHaertel6, as vantagens desta técnica incluem a fácilrealização e o baixo custo, sendo realizada sobefeito de anestesia infiltrativa local. Como pontoscontrários discutem-se a dificuldade em secontrolar a profundidade da dermo-abrasão, osangramento como dificultador para completaremoção dos pigmentos, bem como dificuldade emse obter adequado acesso1. No caso relatadoobservou-se que a técnica utilizando brocadiamantada foi mais vantajosa em relação aotempo, já que nesta técnica foram gastos 4 minutos,a facilidade no manuseio do instrumental e nocontrole da hemostasia.

Na dermo-abrasão com lâmina de bisturi afrio realizam-se movimentos suaves e atritam-se oepitélio e tecido conjuntivo até a completa remoçãoda pigmentação presente. Esta técnica requeranestesia infiltrativa local previamente à suarealização. O sangramento presente pode dificultara completa remoção dos pigmentos6. Emconcordância com o autor, a técnica utilizandolâmina de bisturi apresentar facilidade de realizaçãoe baixo custo, porém o tempo cirúrgico é maior,aproxima-damente 13 minutos, requer uma maiordestreza manual do cirurgião no ato e apresentamaior dificuldade no controle da hemostasia.

A intensidade da dor é descrita com muitasubjetividade e relacionada não apenas com o en-volvimento patológico e limiar de dor do paciente,como também a emotividade e aspectopsicológico. A tentativa de quantificação da dor,determinando o grau 0 (zero – ausência de dor) a10 (dez – dor intensa), auxilia na avaliação dador10. De acordo com a avaliação individual dopaciente para cada hemi-arco, não houveincômodo relacionado à dor, porém no lado emque foi executada a técnica de dermo-abrasãocom broca houve maior conforto, apresentadouma textura lisa e uniforme, enquanto o lado

executado com lâmina de bisturi apresentou-seuma superfície áspera.

A cicatrização por segunda intenção daárea tratada ocorre pelo processo de reepitelização(epitelização secundária), pois a área da gengivamarginal foi despida de epitélio e a epitelização édada pelo epitélio adjacente que se lastra pelo leitoda ferida12. Podemos perceber, clinicamente, queapós uma semana o lado direito estavapraticamente epitelizado, enquanto o ladoesquerdo apresentava-se edemaciado e comalguns pontos sangrantes.

A repigmentação melânica refere-se aoreaparecimento clínico da pigmentação depois deum determinado período, e tem sido descrita emestudos com animais e humanos13, 3, 8. Estaocorrência é descrita como espontânea e tem sidoassociada com a migração de células produtoras demelanina das áreas próximas ao sítio tratado. Emnosso estudo não foi avaliado recidiva em razão dotempo de cicatrização ser ainda muito prematuro.

CONCLUSÃO

A ocorrência da pigmentação melânica évasta, podendo acarretar problemas estéticos aopaciente. Há várias técnicas cirúrgicas paracorreção, dentre elas podemos destacar o uso dedermo-abrasão com brocas diamantadas oulâminas de bisturi. Estas técnicas, além deapresentarem baixo custo, serem relativamentesimples e de curta duração, trazem resultadosfavoráveis, devolvendo a harmonia do sorriso aopaciente. Diante do momento cirúrgico e dosresultados avaliados pós-operatórios, concluímosque a técnica de dermo-abrasão com brocadiamantada mostra-se mais vantajosa em relaçãoà técnica com lâmina de bisturi.

REFERÊNCIAS

1. ATSAWASUWAN, P. et. al . «Treatment ofGingival Hyperpigmetation for esthetic Purposes

REYCE S. KOGA, RODRIGO M. C. HIRAISHI, MIRIAM R. ARDIGÓ WESTPHAL, SAMUEL LUNGAREZE, FIKRIYE V. YURTSEVER


by Nd: YAG Laser: Report of 4 cases». J.Periodontology, 2000, 71, p. 315-321.

2. GOLDZIEHER, J. A, ROBERTS, J. S, RAWLS,W. B, et. al. «Chemical analysis of the intact skinby reflectance spectrophotometry». Arch DermatolSyph., 1951, 64, p. 533-537.

3. DUMETT, C. O. «Oral pigmentation. First sym-posium on oral pigmentation». J Periodontol, 1960,p. 356-360.

4. TAL, Haim et. al. «Gingival Depigmentationby Erbium: YAG Laser: Clinical Observations andPatient Responses». J. Periodontology, 2003, 74, p.1.660-1.667.

5. MARTINI, F. H. TIMMONS, M. J. HumanAnatomy. New Jersey: Prentice Hall PublishersCompany, 1995, p. 88-93.

6. HAERTEL, G. B. Discromias Gengivais. Campi-nas, São Paulo, novembro, 2006.

7. GLICKMAM, I. SMULOW, J. B, E. D. S. «Gin-gival pigmentation». In: Periodontal DiseasePhiladelphia. Philadelphia: W. B. Saunders CO,1974, p. 3-5.

8. PERLMUTTER, S. TAL, H. «Repigmentationof the gingival following surgical injury». J.Periodontal, 1986, 57, p. 48-50.

9. BISHOP, K. Treatment of insightly oral pigmen-tation: A case report. Dent Update, 1994, 21, p.236-237.

10. ESTRELA, C. et. al. Endodontia – PrincípiosBiológicos e Mecânicas. 1.ª ed. São Paulo: ArtesMédicas, 1999.

11. FARNOOSH, A. A. «Treatment of gingivalpigmentation and discoloration for estheticpurposes». Int. J. Periodontics Restorative Dent,1990, 10, p. 313-319.

12. PETTERSON, L, ELLIS, E III, HUPP, J,TRUCKER, M. Cirurgia oral e maxilofacial alcontemporânea. 4.ª ed. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 2005.

13. HIRSCHFELD, I. HIRSCHFELD, L. «Oral pig-mentation and a method of removing it». OralSurg. Oral Med. Oral Pathol., 1951, 4, p. 1.012-1.016.



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HAMARTOMA HYPOTHALAMIC CAUSE CENTRAL PRECOCIOUS PUBERTY: CASE REPORT

REJANE NINA MARTINS NEVES*, FERNANDA DE AZEVEDO CORRÊA**

RESUMO: A puberdade precoce central (PPC) ou verdadeira, também chamada de dependente de gonadotrofinas,é causada por ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas. Trata-se de uma desordem rara, comincidência de 1:5.000 a 1:10.000 crianças/ano. É mais comum em meninas do que em meninos, em uma proporçãode 5-10:1. Apresenta-se com um quadro clínico-laboratorial idêntico ao da puberdade normal, e muitos dessespacientes tornam-se potencialmente férteis. O prejuízo mais significativo da PPC, a longo prazo, é a redução daestatura do adulto. Distúrbio do sistema nervoso central (SNC) é uma das principais causas de PPC, entre eles ohamartoma do túber cinério tema deste relato de caso.Palavras-chave: Puberdade precoce central, eixo hipotálamo-hipófise-gônadas, hamartoma do túber cinério.

ABSTRACT: Central precocious puberty (CPP) or complete, it is also called dependent of gonadotrofine; it is causedby premature activation of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis. It is a rare disorder, with incidence from1:5.000 to 1:10.000 children/year. It is more common in girls than in boys, (5-10:1). The clinical and laboratorialpicture are identical to the one of normal puberty, and many of these patients become potentially fertile. The mostsignificant damage of CPP is the decreasing of the final height. Central nervous system (CNS) disorder is one of themajor causes of CPP, including the tuber cinereum hamartoma which is the theme of this paper.Keywords: Central Precocious Puberty, hypothalamic-pituitary-gonadal axis, tuber cinereum hamartoma.

* Médica residente de Clínica Médica do Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV) da Universidade Federal do Amazonas (Ufam).** Médica especialista em endocrinologia e endocrinologia pediátrica assistente do Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV) da Universidade Federal do Amazonas (Ufam).

INTRODUÇÃO

Hamartomas hipotalâmicos (HHs) ou dotúber cinério não são verdadeiros tumores. Trata-se de malformações congênitas compostas de umamassa heterotrópica de neurônios neurossecreto-res, feixes de fibras e células gliais. Os HHs cau-sam PPC geralmente antes dos três anos de idadepor secretarem o hormônio GnRH (HormônioLiberador de Gonadotrofinas), que estimula ahipófise a produzir LH (Hormônio Luteinizante) eFSH (Hormônio Folículo Estimulante), os quais, porsua vez, estimulam as gônadas a produzir osesteróides sexuais. Em alguns casos, contudo, o HHsecreta o fator de crescimento transformante-á(TGF-á) que, por sua vez, estimula a secreção de

GnRH. Outras possíveis manifestações incluemconvulsões, sendo as mais características as crisesconvulsivas gelásticas (o paciente parece estar sor-rindo permanentemente), cefaléia, sintomas visu-ais, retardo mental, distúrbios do comportamentoe síndromes dismórficas.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 3 anos, natu-ral e procedente de Manaus/AM, apresentou aos1 ano e 5 meses de idade aumento do pênis, dostestículos e surgimento de pêlos pubianos. Mãeafirmava que pronunciava poucas palavras, ne-gou déficit auditivo e não relatou crises convulsi-vas.


Ao exame físico inicial com idade cronoló-gica de três anos apresentava acne na face, altu-ra de 106 cm (acima do percentil 95) e com des-vio padrão de altura de + 3,0 (Figura 1). O pesona época era de 20,4 kg com índice de massacorpórea de 18 (no percentil 90). A idade ósseaaos 3 anos era de 7 anos (Figura 2). A altura-alvodo paciente (altura da mãe + altura do pai + 13 /2) era de 160,6 cm. O exame dos caracteres sexu-ais secundários e das gônadas revelou: pênis de 7cm de comprimento (desvio padrão para a idadede + 2,0); testículos de 3 cm no maior diâmetro,normal para a idade de 12 anos, G2/G3 no crité-rio de Tanner e pêlos pubianos pigmentados egrossos no monte pubiano, P3 no critério deTanner (Figura 3).

Os exames laboratoriais mostraram LH: 2,3UI/L (> 0,6); FSH: 2,6 mUI/L (1,5-12,4); Testos-terona total: 1,7 ng/ml (1 a 6 anos 0,03-0,32); TSH

então iniciado tratamento preconizado com oacetato de leuprorrelida 3,75 mg intramuscular acada 28 dias.

(Hormônio Tireostimulante): 7,2 fUI/mL (0,27-4,2); T4 livre (Tiroxina): 12 pmol/l (12-22); DHEA-S (Sulfato de De-hidropiandrosterona): 13 (1 a 4anos 0,47-19,4); 17-OHP (17- Hidroxiprogestero-na): 0,59 mg/24h (3-9), confirmando puberdadeprecoce central.

Nos exames de imagem, a ultra-sonografia(US) de testículos revelou TD: 3,44 cm,3 TE: 3,35cm3, o valor normal para idade é de 0,8 cm3. ARessonância Nuclear Magnética (RNM) dehipófise revelou uma formação expansiva,pedunculada, medindo perto de 1,9 x 1,6 cm,isointensa em relação à substância cinzenta emT1 e T2, sem impregnação pós-contraste, suge-rindo hamartoma do túber cinério (Figura 4). Foi

DISCUSSÃO

Diante da suspeita de um caso de puber-dade precoce (PP), devemos lembrar as variantesnormais de desenvolvimento pubertário como atelarca precoce, a telarca exagerada, a adrenarcaprecoce e a menarca precoce. Nestes casos, emgeral, há uma progressão lenta e não comprome-te a altura final das crianças, raramente necessi-ta de intervenção terapêutica. O primeiro passopara o diagnóstico é colher uma história clínicadeterminando a idade do início das manifesta-ções. É considerada PP em meninas o surgimentode caracteres sexuais secundários antes dos oitoanos de idade, e em meninos antes dos nove anos.Ainda na história clínica, devemos determinar avelocidade de progressão, pesquisar anteceden-tes mórbidos (infecções do SNC, traumatismocraniano, exposição a esteróides sexuais) e ques-tionar sobre sintomas neurológicos ou sugestivosde hipotiroidismo.1

No exame físico inicial são dados impor-tantes: altura, peso e altura-alvo da criança. Emseguida, verificar no gráfico de altura e peso se acriança encontra-se muito acima do esperadopara a família, fato comum na PP; o exame dasmamas e dos pêlos pubianos nas meninas e o exa-me dos testículos – maior diâmetro em centíme-tros – pênis e pêlos pubianos em meninos. Oscaracteres sexuais devem então ser classificados

HAMARTOMA HIPOTALÂMICO CAUSANDO PUBERDADE PRECOCE CENTRAL: RELATO DE CASO


de acordo os critérios de Tanner. É importantetambém buscar manifestações de excesso deandrogênios em ambos os sexos (acne, hirsutismoe cliteromegalia), bócio e alterações cutâneas. Oexame neurológico deve ser feito incluindo afundoscopia.

Com a história clínica compatível e o exa-me físico alterado e/ou não esperado para a ida-de, devemos prosseguir solicitando radiografia depunho e mão para avaliar a idade óssea, a qualestá usualmente avançada, US de testículos vi-sando descartar neoplasia em caso de aumentotesticular unilateral e US pélvica para avaliar amorfologia do útero e ovários, cujo tamanho estáaumentado na PPC e normal nas variantes nor-mais citadas acima. A RNM de hipófise ou atomografia computadorizada (TC) de crânio sãoúteis para pesquisar a etiologia da PPC, mas de-vem ser realizadas somente após a confirmaçãobioquímica da PPC.

Os exames bioquímicos são extremamenteúteis no diagnóstico diferencial das formas deprecocidade sexual e compreendem as dosagenshormonais em condição basal e o teste após estí-mulo com GnRH exógeno. Com o advento denovos imunoensaios mais sensíveis, como o IFMA(imunofluorométrico), tem sido proposto que adosagem basal do LH poderia indicar o início dasecreção aumentada de gonadotrofinas, distin-guindo entre PPC, outras causas de PP e indiví-duos pré-púberes. Níveis basais, portanto, de LH> 0,6 UI/L em indivíduos com PP seriamindicativos de PPC em ambos os sexos. No nossopaciente, o LH basal foi de 2,3 UI/L. O teste doGnRH se faz necessário apenas nos casos comvalores basais d» a 0,6 UI/L com forte suspeitaclínica.1 O teste consiste na administração deGnRH 75 ìg/m2, máximo de 100 ìg, e dosagemdo LH e FSH nos tempos: 0, 15, 30, 45 e 60 min. Oteste é considerado positivo se houver pico de 6,9UI/L em meninas e 9,6 UI/L em meninos. A ava-liação do FSH basal não é útil para o diagnósticode PP. Quanto aos esteróides sexuais, os níveis detestosterona total têm maior sensibilidade

diagnóstica em meninos do que os níveis deestradiol (E2) em meninas.

Se os exames bioquímicos iniciais mostra-rem o eixo hipotálamo-hipófise-gônadas bloque-ado, deve-se prosseguir a investigação para pu-berdade precoce periférica (PPP), por meio dadosagem de 17-OHP, androstenediona, DHEA ecortisol basais e após estímulo com ACTH na sus-peita de hiperplasia adrenal congênita (HAC); tes-tes de supressão com dexametasona para diferen-ciar tumor adrenal de HAC; e dosagem da â-hCGna pesquisa de tumores secretores de hCG.1

Embora os análogos agonistas GnRH te-nham se tornado um tratamento estabelecidopara PP, há poucos estudos a longo prazo sobre arecuperação do eixo hipófise-gonadal (funçãoreprodutiva) e a saúde geral após a interrupçãoda terapia.2 A indicação de tratamento deve es-tar vinculada à idade de apresentação doscaracteres puberais, como também à rapidez desua progressão. Vários estudos correlacionam aeficiência terapêutica à menor idade de manifes-tação e de tratamento da PP, em especial antesdos cinco ou seis anos de idade.1

No caso apresentado neste artigo, o curtotempo de tratamento não permite que sejam fei-tas conclusões a respeito da eficácia do tratamen-to em longo prazo, principalmente com relação àaltura final atingida.

A patogênese da PPC e das convulsõesgelásticas em função de um HH ainda está emdebate. Foi avaliada em um estudo a relação dossintomas clínicos com a morfologia e a localiza-ção dos HHs em 34 pacientes. A maioria dos HHsdos pacientes com PPC isolada (86,4%) era do sexofeminino (N = 22; 68,2%). Os HHs apresentaramuma posição para-hipotalâmica sem afetar o ter-ceiro ventrículo em 91% dos casos, metade delesera pedunculada e 40,9% apresentaram um diâ-metro < 10 mm. Em contrapartida, 11 dos 12 pa-cientes com crises epilépticas apresentaramhamartoma séssil intra-hipotalâmico, em dez dosquais havia distorção do terceiro ventrículo. Émais provável que a posição do HH e envolvimen-to do terceiro ventrículo sejam mais preditivos das

REJANE NINA MARTINS NEVES, FERNANDA DE AZEVEDO CORRÊA


características clínicas do que o tamanho e a for-ma do HH.3

Em outro estudo com dez crianças apre-sentando sinais físicos de puberdade (cinco me-ninas e cinco meninos) com PPC em função deHH com idade média de 2,2 +/- 1,6 ano. Doisdos dez tinham uma massa pedunculada, e oitodos dez tinham uma massa séssil. O HH varioude diâmetro de 4-25 mm e não mudou com o tem-po (3,5-8,7 anos). Quatro pacientes tinham crisesepilépticas: três com convulsões gelásticas e umcom convulsão tônico-clônica. As formas do HH,séssil ou pedunculado, não se relacionaram coma ocorrência de convulsões. Os dados clínicoseram comparáveis as dez pacientes do sexo femi-nino com puberdade precoce idiopática (PPI).Nove dos dez pacientes com HH e todos com PPIforam tratados com o agonista do GnRH. A res-posta ao tratamento foi excelente em ambos osgrupos e indistinguível. Embora ressecção cirúr-gica do HH tenha sido recomendada em algunsartigos, observou-se um aumento da morbi-mor-talidade, e se a remoção for incompleta, não hámelhora clínica. Na experiência do estudo emquestão, a terapia com agonistas do GnRH é pre-ferível à abordagem cirúrgica.4

Para estudar a resposta terapêutica aoagonista GnRH, foi realizado um estudo de seg-mento com 11 meninos com HH após 8,8 ± 3,2anos do tratamento. Os níveis de FSH e LH, tes-tosterona, volume dos testículos e índice de mas-sa corporal (IMC) foram comparados com os deseis rapazes normais em estágio puberal IV-V.Verificou-se que o LH, o FSH e a testosterona nor-malizaram por um ano após a interrupção tera-pêutica. Os pacientes com testículos de volumesmenores permaneceram normais até dois anosapós a terapêutica. Após quatro anos do trata-mento, todos os pacientes tinham pêlos pubianosem estágio puberal V; seu IMC não foi diferentedos rapazes normais. Os HHs não se alteraramdurante ou após a terapêutica, e nenhum paci-ente relatou novos sintomas neurológicos ou si-nais sugestivos de aumento da lesão.5

Este relato de caso chama a atenção para aimportância do reconhecimento e da investigaçãoda PP por ter um impacto psicossocial significati-vo nas famílias dos pacientes que quase sempredesconhecem as etiologias e o prognóstico da PP.

O controle da progressão puberal propi-cia redução do grau de ansiedade dos familiarese do maior risco de abuso sexual a que as crian-ças com PP estão sujeitas. Pode ainda atuar demaneira benéfica na fertilidade futura e na redu-ção do risco de câncer de mama associado àmenarca precoce,1 além de preservar a estaturafinal destes indivíduos.

REFERÊNCIAS

1. VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 3. ed. Rio de Ja-neiro: Ed. Guanabara Koogan, 2006, p. 204 a 217.

2. Feuillan P. P., et al. «Reproductive Axis afterDiscontinuation of Gonadotropin-ReleasingHormone Analog Treatment of Girls withPrecocious Puberty: Long Term Follow-UpComparing Girls with Hypothalamic Hamartomato Those with Idiopathic Precocious Puberty». TheJournal of Clinical Endocrinology & Metabolism, v.84, n. 1, p. 44-49, 1999.

3. Jung, H., Probst, et al. «Association ofMorphological Characteristics with PrecociousPuberty and/or Gelastic Seizures in HypothalamicHamartoma». The Journal of Clinical Endocrinology& Metabolism, v. 88, n. 10, p. 4.590-4.595, 2003.

4. Mahachoklertwattana P., Kaplan S. L.,GRUMBACH M. M. «The luteinizing hormone-releasing hormone-secreting hypothalamichamartoma is a congenital malformation: natu-ral history». Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism, vol. 77, p. 118-124, 1993.

5. Feuillan P. P., et al. «Boys with PrecociousPuberty Due to Hypothalamic Hamartoma:Reproductive Axis after Discontinuation ofGonadotropin-Releasing Hormone AnalogTherapy». The Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism, v. 85, n. 11, p. 4.036-4.038, 2000.

HAMARTOMA HIPOTALÂMICO CAUSANDO PUBERDADE PRECOCE CENTRAL: RELATO DE CASO


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THE IMPORTANCE OF PLANNING THE SMILE AESTHETIC REHABILITATION THROUGH PLASTIC

PERIODONTAL SURGERY: CASE REPORT

LISSA YUKA MENEZES SATO*, NAIR PRISCILLA DA SILVA PAES*, MIRIAM RAQUEL ARDIGÓ WESTPHAL**,SAMUEL LUNGAREZE***, FIKRIYE VIGA YURTSEVER****

RESUMO: A estética é uma ciência que nos dias de hoje está cada vez mais presente e almejada no tratamentoodontológico. Nesse contexto, o planejamento é uma ferramenta essencial para a obtenção de um resultado favorá-vel para harmonia estética do sorriso. O presente artigo tem por objetivo relatar um caso clínico de planejamento decirurgia plástica periodontal empregada na correção do sorriso gengival, com um auxílio de um guia cirúrgico, noqual foi possível contribuir para sucesso do tratamento e a estética do sorriso.Palavras-chave: Planejamento, guia cirúrgico, sorriso gengival, erupção passiva alterada, cirurgia plásticaperiodontal.

ABSTRACT: The aesthetic is a science that, currently, it is more present and desired in the dental treatment. In thiscontext, the planning is an essential tool to obtain a favorable result to the aesthetic harmonic smile. This articleaims to report a case of periodontal plastic surgery planning, using a surgical template, used in the correction of thegummy smile, that contributed to improve the success of the treatment and the smile aesthetics.Keywords: planning, surgical template, gummy smile, delayed passive eruption, periodontal plastic surgery.

* Acadêmicas da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas** Professora titular da Disciplina de Periodontia – FO-Ufam, especialista em Endodontia e Periodontia, mestranda em Periodontia – SLMandic/SP*** Professor substituto da Disciplina de Periodontia – FO-Ufam, especialista em Periodontia, mestrando em Patologia Tropical – Ufam**** Professora substituta da Disciplina de Periodontia – FO-Ufam, especialista em Periodontia

INTRODUÇÃO

A Periodontia mudou o enfoque nos últi-mos anos, deixando de preocupar-se exclusiva-mente com a prevenção e tratamento das doen-ças, e passando a buscar alternativas efetivas parareconstrução de uma estética dos tecidosperiodontais perdidos1. No século 21, para o su-cesso dos tratamentos odontológicos, os cirurgi-ões-dentistas deverão ter a destreza de acompa-nhar os avanços científicos e novas tecnologias,assim como compreender aspectos culturais ehábitos do paciente, proporcionando-lhe os cui-dados necessários para melhoria de sua condi-

ção de saúde bucal, sem comprometer sua expec-tativa em relação à estética2.

Condições estéticas relacionadas à saúdegengival são componentes essenciais para a ima-gem e alguns dos parâmetros estéticos envolvi-dos no que se diz «sorriso ideal» estão incorpora-dos à estética facial e gengival, macroestética emicroestética3, 4.

Numerosas situações podem comprometeras características normais da gengiva influenci-ando a condição estética dentofacial, dentre elaspodemos destacar os processos infecto-inflama-tórios, hiperplasias, alterações de cor e recessõesgengivais5. Uma das alterações a ser destacada é


definida como a exposição de mais de 3mm degengiva durante um sorriso moderado constitu-indo o sorriso gengival6. Este artigo, embasado emevidências científicas, tem como objetivo o relatode caso clínico ressaltando a importância do pla-nejamento cirúrgico para o sucesso da correçãodo sorriso gengival.

REVISÃO DE LITERATURA

Mudanças atuais nos paradigmas clínicosdo tratamento periodontal têm criado um ambi-ente no qual os procedimentos estéticos periodon-tais são, muitas vezes, tão comuns como as tera-pias ressectivas realizadas anteriormente. Podenotar-se na população a tendência em direção aoreconhecimento da estética gengival e a comerci-alização de saúde em benefício próprio, por issoa demanda torna-se mais sofisticada e exigenteaos profissionais em relação aos procedimentosodontológicos4, 7.

Primordialmente, os elementos que contri-buem para a estética do periodonto do segmentoanterior estão relacionados no plano facial e labi-al e dependem da disposição dentária e da gengi-va; no entanto, é importante correlacionar con-juntamente todos esses elementos para obter umaharmonia estética global8.

No “design” do sorriso, o ponto de parti-da para o plano de tratamento estético é a linhasagital mediana, pois esta referência é utilizadacomo guia estético facial porque, além de coinci-dir com a linha interincisiva, permitindo sua lo-calização, também avalia as discrepâncias trans-versais nas posições dos dentes. Vale salientar quesua verticalidade é mais importante do que seueventual afastamento lateral3, 4.

A linha do sorriso, um dos fatores de gran-de influência da estética dos dentes e da face,define-se pelo paralelismo na curvatura entre aslinhas incisal e labial inferior. Este fator estético éclassificado em três categorias: alta, representa-da pela extensão coronária dos dentes anterioressuperiores e uma faixa contínua de gengiva; mé-dia, que compreende os dentes anteriores superi-

ores e gengiva interproximal; e baixa, quecorresponde somente aos dentes anteriores supe-riores, assim determinando a orientação da linhado sorriso, o profissional pode projetar sua cur-vatura e forma8.

No entanto, quando as bordas incisais dosincisivos centrais superiores localizam-se abaixodos caninos superiores, a linha do sorriso tem umdesign convexo, ocasionando um aspecto harmô-nico com a linha do lábio inferior. Entretanto,quando a borda oclusal dos caninos e pré-mola-res superiores está localizada além da borda incisaldos incisivos centrais superiores, define-se a «li-nha do sorriso reversa» resultando na desarmo-nia dentofacial4.

De acordo com os fatores estéticos aborda-dos, a observação do tipo de sorriso é de funda-mental importância no planejamento estético doscasos clínicos1. Há dois padrões aceitáveis de sor-riso classificados de acordo com relação à alturada margem gengival em áreas estéticas: 1) a mar-gem gengival dos incisivos centrais superiores (ICS)e caninos (CS) devem estar com a margem dos in-cisivos laterais (ILS) posicionada à incisal de 1 a2mm (Classe I); e 2) o ICS, ILS e CS na mesmaaltura (Classe II). Outro aspecto fundamental parao planejamento estético compreende o zênitegengival, o qual corresponde à porção mais apicalda margem gengival. Em função da inclinação dosdentes ser mesial em relação à linha média einterincisiva, o zênite gengival no segmento ante-rior é levemente distal ao eixo axial dos dentes. Issoé valido para o ICS e CS; já nos ILS o zênite é nor-malmente coincidente com seu longo eixo, prova-velmente pela diminuta largura do seu diâmetrocervical9.

No entanto, comumente os cirurgiões-den-tistas se depararam com os desvios da normali-dade que podem ocasionar no colapso estéticoperiodontal, por isso a necessidade de o profissi-onal estar apto a diagnosticar alterações acome-tidas ao periodonto, dentre elas destaca-se o sor-riso gengival o qual é considerado um achadoantiestético pelos pacientes. Este tipo de sorrisopode ser definido como a exposição de mais de

A IMPORTÂNCIA DO PLANEJAMENTO NA REABILITAÇÃO ESTÉTICA DO SORRISO PELA CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL: RELATO DE CASO


3mm de gengiva durante um sorriso moderado.Erupção passiva alterada, aumento do volume degengiva pelo acúmulo de biofilme dental ou usode medicamentos, excesso vertical de maxila, lá-bio superior curto e extrusão dentoalveolar estãodentre os fatores etiológicos desta condição1, 6.

A erupção passiva alterada (EPA) desen-volve quando a margem gengival encontra-seincisalmente da coroa anatômica em indivíduosadultos e não migra apicalmente para uma posi-ção próxima do limite amelocementário (LAC)10.A EPA foi classificada correlacionando a quanti-dade de gengiva queratinizada à crista óssea. Estaclassificação abrange dois tipos e subtipos, sendoque o tipo I possui a margem gengival coronáriaa LAC, considerável largura gengival e junçãomucogengival (JMG) geralmente apical à cristaóssea e o tipo II determina que a JMG e LAC sãogeralmente concordantes e a largura gengival di-minuída em relação à média e localizada na co-roa anatômica. Os subtipos são os seguintes:subtipo A envolve 1,5mm entre o LAC e a cristaóssea, e o subtipo B define que a distância entre aLAC e a crista óssea está no mesmo nível8, 11.

RELATO DO CASO CLÍNICO

Paciente A. P. B, gênero feminino,leucoderma, 32 anos, compareceu à Clínica dePeriodontia da Faculdade de Odontologia daUniversidade Federal do Amazonas para a reali-zação de um exame semiológico de rotina. Noexame físico extra-oral, foi observada linha altado sorriso, a qual proporcionava o aparecimentode mais de 3mm de gengiva. No exame intrabucalfoi constatado que a paciente apresentava perio-donto espesso no segmento superior anterior comcaracterísticas de hiperplasia gengival (Fig. 1). Noexame periodontal obteve-se 34% do ÍndiceGengival (IG) de Aimano e Bay, 94% do Índicede Placa (IP) de O’Leary, e no Nível de InserçãoClínico (NIC) a média obtida foi de 3-4mm, sen-do comprovado pelas radiografias.

Após análise dos achados clínicos eradiográficos, foi diagnosticado que a pacienteapresentava sorriso gengival em função de umaalteração no desenvolvimento dos processos deerupção, denominada como erupção passiva alte-rada, sendo classificada em tipo I – subgrupo A. Otratamento preconizado foi o periodontal básicode suporte, alisamento radicular, controle da higi-ene bucal, orientação da técnica de escovação deBass e motivação. A reavaliação foi executada após15 dias e foi verificada que o IG e IP reduzirampara 32 e 47%, respectivamente; entretanto, nãohouve a remissão do quadro hiperplásico.

No planejamento da correção do sorrisogengival, primeiramente foi confeccionado ummodelo de gesso para auxiliar o estudo do caso.Em seguida, foi realizada a demarcação dos pon-tos nas medidas do NIC da paciente, sendo queem cada dente foram demarcados três pontos,localizados na mesial, vestibular e distal (Fig. 2).Após a demarcação dos pontos, foi confecciona-do o traçado da altura desejada da margemgengival (Fig. 3).

Figura 1 – Aspecto Clínico Inicial

LISSA YUKA M. SATO, NAIR PRISCILLA DA SILVA PAES, MIRIAM RAQUEL A. WESTPHAL, SAMUEL LUNGAREZE, FIKRIYE VIGA YURTSEVER

Figura 2 – Mapeamento do NIC


O seguinte passo do planejamento foi a de-marcação dos zênites de cada dente para servir debase na confecção do guia cirúrgico (Fig. 4), sendoque os zênites dos elementos dentários 13, 11 e 21foram dispostos para a distal e dos elementos 12 e23 direcionou-se para a eixo axial dos respectivoselementos. Entretanto, é preconizado que o zênitedos CS seja deslocado para a distal, sendo que,neste relato de caso, o zênite do 23 foi deslocadopara sua linha média, pois em razão da ausênciado elemento 22, este se reposicionou no lugar doILS. A alteração do zênite do CS para ILS permi-tiu a transformação do CS em ILS reabilitando apaciente para obtenção de um sorriso harmônicoe esteticamente aceitável.

Figura 3 – Traçado da altura da margem gengival

Figura 4 – Demarcação dos zênites

Após a seqüência do planejamento des-crito, foi possível a realização da cirurgia plásti-ca periodontal, proposta para a correção do sor-riso gengival da paciente deste caso clínico.

A técnica cirúrgica adotada foi degengivectomia com osteoplastia utilizando o re-talho de Widman Modificado, sendo que o guiacirúrgico foi utilizado para a demarcação dospontos sangrantes. Em seguida, foram realizadasas incisões do retalho de Widman Modificadopara a remoção do colarinho gengival (Fig. 6 e 7).Subseqüentemente, o retalho total foi descoladoremovendo o tecido de granulação, o queviabilizou a remodelação do recontorno ósseo coma osteoplastia, a fim de promover o restabeleci-mento do espaço biológico e conseqüentemente amelhoria da estética periodontal (Fig. 8).

Figura 6 – Incisões do Retalhe de Widman Modificado

Figura 7 – Remoção do colarinho gengival

Figura 8 – Recontorno ósseo com aparecimento do LAC


Conforme as marcações realizadas, o guiacirúrgico foi confeccionado em resina compostafotopolimerizável, a qual foi colocada sobre assuperfícies dos dentes a serem cirurgicamente tra-tados (Fig. 5).

Figura 5 – Confecção do guia cirúrgico


Concluindo a cirurgia periodontal, depoisda devida irrigação com soro fisiológico e limpe-za da área cirúrgica, reposicionou-se o retalhopara a realização da sutura em colchoeiro verti-cal e ponto simples na região das papilas (Fig. 9).Após 7 dias, foram retiradas as suturas e pôdeobservar-se o aspecto clínico final com areanatomização do CS em ILS (Fig. 10). As reco-mendações pós-operatórias dadas foram que apaciente deveria evitar a escovação na região daárea cirúrgica e somente fazer a higienização comdigluconato de clorexidina 0,12%.

Os planejamentos dos procedimentosodontológicos clínicos ou cirúrgicos devem serbaseados em evidências científicas comprovadasque irão promover o sucesso do tratamento12. Semantecipar potenciais falhas, qualquer expectativaalmejada e satisfação imediata do paciente sãolimitadas e ignora futuros acidentes que possamvir a ocorrer durante o trans- e pós-operatório dosprocedimentos. Baseado no modelo de gesso paraestudo, pôde fazer-se o criterioso planejamentoestético para a correção do sorriso gengival da pa-ciente, sendo que o excesso gengival não causasomente problemas estéticos, mas também funci-onais, como a proteção diminuída ao traumatismoda função mastigatória ou colaborando com adoença periodontal.

Certos autores preconizam o planejamen-to estético periodontal deve-se avaliar a forma,cor e disposição dos dentes anteriores e o seu re-lacionamento com os tecidos moles que determi-nam o sorriso, conferindo um contexto de har-monia em relação à face do paciente, além deavaliar a condição periodontal, biótipoperiodontal, linha do sorriso e exposição gengival,contorno e zênite gengival1,3. De acordo com apaciente do caso em questão, ela se enquadra nospadrões antiestéticos em relação ao contornogengival, pois, quando sorri, fica evidente maisde 3mm de gengiva caracterizando o sorrisogengival.

A erupção passiva alterada é caracteriza-da pela presença de coroa clínica curta com umexcesso de gengiva que cobre parte da coroaanatômica, sendo que o diagnóstico pode reali-zar-se verificando a distância entre a margemgengival e o limite amelocementário em relação àborda incisal, altura de gengiva queratinizada,localização da crista alveolar, posição dos den-tes, situação do freio, nível de inserção clínica egrau de inflamação5. As características clínicas doperiodonto e dente da paciente eram condizentescom as características supracitados, o que nossugeriu o diagnóstico de erupção passiva altera-da.

A linha estética gengival pode ser defini-

Figura 9 – Sutura em colchoeiro vertical

Figura 10 – Aspecto clínico final com reanatomização do CS em ILS


DISCUSSÃO

Com a evolução das técnicas plásticas pe-riodontais e o melhor entendimento dos aspectosligados à estética do sorriso, diversas alternativasestão disponíveis no arsenal terapêutico para con-tribuir numa abordagem multidisciplinar do tra-tamento odontológico. A obtenção do sucesso es-tético requer um planejamento criterioso que en-volva a avaliação detalhada de todos os fatoresque interfiram na harmonia e simetria dos ele-mentos que compõe o sorriso1.


da como uma linha que une as tangentes dos zê-nites gengivais marginais dos ICS e dos CS e ân-gulo desta linha é formado pela intersecção des-sa linha com a linha interincisiva.3 Partindo dosvalores normais da relação comprimento/largu-ra, da anatomia, da posição e do alinhamento dosegmento dentário anterior, a melhor escolha es-tética para paciente foi a classificação tipo II dalinha estética gengival, a qual é definida que lo-calização dos elementos dentários ICS, ILS e CSestão na mesma altura, formando o ângulo de 90ºcom a linha interincisiva. Entretanto, a classifica-ção tipo I da linha estética gengival é considera-da a mais aceitável no padrão estético, porém,em função da ausência do elemento dentário 22e com concomitante migração do CS para a distalICS, a classificação do tipo I não foi consideradaestética para a paciente deste caso, optando-seassim pela utilização da classe II também consi-derada esteticamente aceitável.

O zênite gengival, fator necessário para oplanejamento estético, é caracterizado por ser aporção mais apical da margem gengival, sendo quenos ICS e CS está deslocado para a distal em rela-ção à linha média e interincisiva, e nos ILS o zêni-te normalmente coincide com seu longo eixo, pro-vavelmente pela diminuta largura do seu diâme-tro cervical1, 8. A marcação dos zênites da pacientefoi baseada neste dado direcionando os zênites doselementos dentários 11 e 13 para a distal, e do 12 e23 para linha média do dente em questão.

O planejamento cirúrgico com o uso doguia de resina no sextante anterior permite que ocirurgião-dentista possa visualizar com exatidãoa posição da margem gengival em relação à co-roa, principalmente quando estão envolvidosmúltiplos dentes13. Neste caso, o uso do guia ci-rúrgico inserido no planejamento auxiliou na al-teração do zênite do CS para o ILS, o que contri-buiu para a melhoria estética periodontal após areabilitação da paciente.13

Em um sorriso gengival, foi utilizado a téc-nica de gengivectomia com osteoplastia dandoênfase que a localização precisa da junçãoamelocementária é essencial para atingir uma

melhora estética significativa14. Em um trabalhomais recente, os autores relatam que no manejode um caso de sorriso gengival realizaram proce-dimentos de frenectomia, gengivectomia interna,osteotomia, osteoplastia e confecção de facetas deporcelana, alcançando dessa forma a estética al-mejada6. No atual relato de caso, foi utilizada atécnica de gengivectomia com o recontorno ós-seo pela osteoplastia, a fim de esculpir arquitetu-ra gengival desejada e restabelecer o espaço bio-lógico, já que a crista alveolar estava acima daJAC, o que nos possibilitou realizar o diagnósticoconclusivo de erupção passiva alterada.

Portanto, o estudo do caso e aplicação deum planejamento, embasado em evidências cien-tíficas, para a correção do sorriso gengival, per-mitiu que o resultado estético final fosse almeja-do, sendo de suma importância a expectativapositiva do paciente e do profissional, visto queas mudanças provocadas por esses procedimen-tos cirúrgicos são irreversíveis.

CONCLUSÃO

O planejamento estético depende do en-tendimento pleno dos conceitos periodontais, pro-curando inter-relacioná-los com informações re-levantes de outras especialidades odontológicasafins. A importância desta ferramenta está rela-cionada ao sucesso do resultado final dos proce-dimentos odontológicos, além de concretizar aexpectativa do paciente no restabelecimento desuas condições estéticas. Em suma, o procedimen-to cirúrgico obteve êxito, pois foi alcançado o pa-drão estético proposto no planejamento para acorreção do sorriso gengival.

REFERÊNCIAS

1. SILVA, R. C., CARVALHO, P. F. M, JOLY, J.C. «Planejamento Estético Em Periodontia». In:Macedo M. C. S., Filho R. B. Book 25o Ciosp-APCD.São Paulo, p. 299-341, 2007.



2. CHESTER, W. D., CHERILYN, G. S. «Patients’Expectations for Oral Health Care in The 21stCentury». Journal of American Dental Association,v. 131, p.3s-7s, june, 2000.

3. BORGHETTI, A.; MONNET-CORTI, V. «Cirur-gia Plástica Periodontal». In: Estética do Periodon-to. Porto Alegre: Editora Artmed, cap. 3, p. 99-116, 2002.

4. MORLEY, J., EUBANK, J. «Macroestheticelements of smile design». Journal of American Den-tal Association, v. 132, p. 39-45, january, 2001.

5. FERNÁNDEZ, R. G.; ARIAS, J. R.;SIMONNEAU, G. E. «Erupción pasiva alterada.Repercusiones em la estética dentofacial». Revis-ta del Consejo de Odontológos y Estomatólogos, v.10, n. 3, p. 289-302, maio-junho, 2005.

6. ARAÚJO, M.; KINA, S.; BRUGERA, A. «Ma-nejo do sorriso gengivoso». Revista Dental Pressde Periodontia Implantologia, v. 1, n.º 1, p. 68-75,janeiro-março, 2007.

7. REDDY, M. S. «Achieving gingival esthetics».Journal of American Dental Association, v. 134, p.295-304, march, 2003.

8. DUARTE, C. A. «Cirurgia Periodontal Pré-Protética e Estética». In: Cirurgia Periodontal Esté-tica. 2.ª ed. São Paulo: Editora Santos, cap. 9, p.341-406, 2003.

9. CHICHE, G., PINAULT, A. Artistic and scientificprinciples applied to esthetic dentistry. Chicago:Quintessence Books, p. 13-32, 1994.

10. BALDA, I. G.; HERRERA, J. U.; FRÍAS, M. L.;CARASOL, M. C. «Erupción pasiva alterada.Implicaciones estéticas y alternativas terapêuti-cas». Revista del Consejo de Odontológos yEstomatólogos, v. 11, n.º 5-6, p. 563-571, setem-bro-dezembro, 2006.

11. COSLET, J., VARNARSDALL, R.,WEISGOLD, A. «Diagnoses and Classification ofDelayed Passive Eruption of the DentogingivalJunction in the Adults». Alpha Omega, v. 70, n.º3, p. 24-28, 1977.

12. NOWZARI, H. «Aesthetic periodontaltherapy: introduction». Periodontology 2000, v. 27,p. 7, 2001.

13. WALKER, M., HANSEN, P. «Template forSurgical Crown Lengthening: FabricationTechnique». J Prosthod., v. 7, n.º 4, p. 265-267,December, 1998.

14. REDLICH, M., MAZOR, Z., BREZNIAK, N.«Severe high angle Class II Division 1malocclusion with vertical maxillary excess andgummy smile: A case report». Am. J. Orthod.Dentofacial Orthop., v. 116, n.º 3, p. 317-320,september, 1999.




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CASE REPORT: ACUTE RESPIRATORY FAILURE AFTER POST-PLEURODESIS

FERNANDO LUIZ WESTPHAL*, LUIZ CARLOS DE LIMA*, JOSÉ CORRÊA DE LIMA NETTO**, INGRID LOUREIRO DE QUEIROZ LIMA***,

ANA MÁRCIA FREITAS CARLOS***, DANIELLE CRISTINE WESTPHAL***

RESUMO: Relatar caso de insuficiência respiratória pós-pleurodese em paciente com derrame pleural com célulasmalignas. RELATO DE CASO. Paciente de 51 anos, sexo feminino, com história pregressa de neoplasia de mama,com queixas de dispnéia, exames de imagem referindo derrame pleural e presença de células malignas à análise dolíquido pleural, tratada com pleurodese com talco e evoluindo com sinais e sintomas de congestão pulmonar.Palavras-chave: Pleurodese por talco, Insuficiência respiratória, Câncer.

ABSTRACT: To report a case of respiratory failure post-pleurodesis in a patient with pleural effusion of malignantcells. CASE REPORT. A 51-year-old woman, with previous breast cancer, reporting dyspnea, pulmonary imagesrevealing pleural effusion and the presence of malignant cells under pleural effusion analysis, treated with talcpleurodesis and undergoing signs and symptoms of pulmonary congestion.Keywords: Talc pleurodeses, Respiratory failure, Cancer.

* Hospital Beneficente Portuguesa de Manaus – Serviço de Cirurgia Torácica; Hospital Universitário Getúlio Vargas – Serviço deCirurgia Torácica.

** Hospital Universitário Getúlio Vargas – Serviço de Cirurgia Torácica.*** Acadêmicas de Medicina da Universidade Federal do Amazonas (Ufam).

INTRODUÇÃO

Acúmulo de derrame pleural com célulasneoplásicas pode acompanhar a disseminaçãomaligna e causar sintomas significativos com com-prometimento na qualidade de vida dos pacientes.Pleurodese é um procedimento que visa obliterara cavidade pleural aliviando os sintomas emelhorando a qualidade de vida do paciente.Diversos agentes têm sido utilizados na obtençãoda pleurodese, e, dentre eles, o talco parece ser ode maior eficácia.1

Talco é um silicato de magnésio hidratado,foi utilizado pela primeira vez em 1935 pelocirurgião Norman Bethune e tornou-se popularna segunda metade do século 20 por induzirpleurodese em diversas doenças pleurais, dentreelas pneumotórax espontâneo, doenças benignase malignas. Comparado com outros agentesindutores de pleurodese, o talco ainda parece ser

o agente com os melhores resultados em termosde eficácia e com menor recorrência de efusão.2

Efusões pleurais malignas são uma dasprincipais causas de efusão pleural recorrente eocorre mais comumente devido a um câncer depulmão disseminado em homens e câncer demama em mulheres, e a pleurodese é consideradaefetiva no controle da recorrência destas efusõespleurais.3 Seu uso, entretanto, não está livre deefeitos adversos.

A literatura em geral demonstra que febre,dor de intensidade variável, empiema e falênciarespiratória podem ocorrer, principalmentequando usadas altas doses de talco,3 além do de-senvolvimento de hipóxia e síndrome da angústiarespiratória do adulto, associada a seu significa-tivo espectro de toxicidade.2,5

O objetivo deste trabalho é relatar umcaso de derrame pleural após pleurodese emum paciente do sexo feminino com efusão pleu-


ral maligna e história pregressa de câncer demama.

HISTÓRIA CLÍNICA

Paciente do sexo feminino, 51 anos, queixa-se de dispnéia associada a mudanças de decúbitoe em posição ortostática há cerca de 10 meses.

Relata que apresentou neoplasia de mamaesquerda em junho de 2005 e, ainda, metástaseóssea no fim do referido ano. Houve recidiva lo-cal em agosto/2006, quando realizou nova QT eradioterapia. Refere fratura patológica do colo dofêmur fazendo prótese total do quadril.

Ao Rx de tórax foi observado derrame pleu-ral bilateral com maior volume à direita. À análisedo derrame pleural, obteve-se resultado positivopara células neoplásicas. A tomografia computa-dorizada de tórax revelou derrame pleuralbilateral volumoso além de lesões osteolíticas nasvértebras.

Indicou-se videopleuroscopia com pleuro-dese com talco para o tratamento do derramepleural neoplásico. O procedimento transcorreusem intercorrências e a paciente foi encaminhadaà unidade de terapia intensiva, extubada. Apóscerca de 18 horas, iniciou quadro de dispnéia edesconforto respiratório e a radiografia de tóraxneste momento revelava presença de congestãopulmonar (Fig. 1). O quadro evoluiu com pioraclínica acentuada, necessitando do suporteventilatório não-invasivo. Associado a isto, opadrão radiológico revelava áreas de consolidaçãoalgodonosas esparsas, mais evidentes à direita(Fig. 2).

Iniciou-se corticoterapia e restrição hídricacom períodos de ventilação não-invasiva. Após 4dias, houve involução do quadro de dispnéia emelhora do quadro radiológico. O diagnóstico dacomplicação pós-operatória foi de edemapulmonar pós-pleurodese.

DISCUSSÃO

O câncer de mama é uma das neoplasiasmais comuns, causando aproximadamente umterço de todos os derrames pleurais com célulasmalignas. A maioria dos pacientes com derramepleural neoplásico decorrentes de tumores sólidosevolui a óbito em 6 meses, enquanto aqueles comderrame pleural neoplásico por causa dacarcinoma de mama apresentam sobrevida médiamaior, fato este que estimula a utilização de es-tratégias paliativas para controle da dispnéia naprimeira abordagem cirúrgica e assegurabenefícios a longo prazo com conseqüentemelhora na qualidade de vida.1,6

Dentre os agentes que causam esclerosepleural, o talco mostra-se superior a outrosagentes comumente utilizados, com um índice desucesso de 81 a 100%, comparado aos 70-85% desucesso mostrado pela Tetraciclina. Ainda, coma utilização do talco livre de asbesto, não há oaumento de risco de desenvolvimento demesotelioma, nem significativo impacto na funçãorespiratória.7Figura 1 – Radiografia de tórax demonstrando congestão pulmonar.

Figura 2– Radiografia de tórax com áreas de consolidações algodonosasesparsas.

RELATO DE CASO: INSUFCIÊNCIA RESPIRATÓRIA PÓS-PLEURODESE


No caso em questão, a paciente tinhahistória de câncer de mama e procurou assistênciamédica relatando dispnéia causada por derramepleural bilateral, confirmado por exames deimagens, sendo detectado, após análise do líquido,presença de células neoplásicas, justificando entãoa intervenção conservadora por pleurodese comtalco.

Até o momento, entretanto, não há umconsenso acerca da segurança da utilização dotalco na pleurodese.2 Dentre as complicações maiscomuns na literatura, febre é uma das maiscomuns,8 seguido de dor e dispnéia. A intensareação inflamatória ao talco como a síndrome daresposta inflamatória sistêmica (SIRS), falênciarespiratória aguda e lesão pulmonar aguda, todosestes ocorrendo mais raramente após apleurodese.1

A paciente, neste relato, evoluiu comedema pleural após a realização da pleurodese,acreditando-se ser este evento causado por umasíndrome da resposta inflamatória sistêmicadesencadeada pela utilização do talco.

Acredita-se que o mecanismo de pleuro-dese com talco esteja relacionado a uma respostainflamatória na superfície pleural. Em animais,está reação esta relacionada a desnudamento decélulas mesoteliais e recrutamento de infiltradomononuclear no tecido conjuntivo subepitelial eperiférico do pulmão e formação de matrizes defibrina, podendo o talco penetrar abaixo dasuperfície pleural pela quebra da camadamesotelial e elástica.1,5

Na análise radiológica do derrame pleuralda paciente, neste relato, pode-se perceber apresença de consolidações algodonosas esparsas,causadas pela resposta inflamatória do organismoao talco.

Pesquisadores no Brasil e nos EstadosUnidos descreveram casos de síndrome do estresserespiratório agudo após pleurodese com talco;contudo, casos semelhantes não foram relatadosem grandes estudos de revisão europeus ouisraelenses. Estudos com animais no Brasil eEstados Unidos revelaram deposição do material

no parênquima pulmonar e ainda em outrosórgãos,2,5 enquanto que ele não pode ser visto nosestudos europeus. Esta discrepância pode serexplicada pelo tamanho das partículas de talco,no qual as partículas menores costumam induzirmaior resposta inflamatória do que as maiores. Édifícil, todavia, obter-se certeza das diferenças nastécnicas com relação ao tamanho das partículaspelo fato de quase nenhum dos estudos acercadeste assunto descreveu as particularidades daspartículas de talco utilizadas, levando, portanto,as complicações causadas pelo talco a seremsuperestimadas.2

Conforme demonstrado pela literatura, apleurodese com agentes químicos induzinflamação e produção de líquido pleural e,portanto, parece ser mandatória a drenagem dolíquido pleural para atingir a melhor aproximaçãodas superfícies pleurais. No entanto, em estudono qual se propôs a drenagem do líquido pleuralpara drenagem por cerca de 2 horas após menosde 24 horas da realização da pleurodese, efusãorecorrente foi mais freqüente do que nos outrosestudos sem a drenagem pós-pleurodese.8

Embora diversos estudos tentemdemonstrar os mecanismos envolvidos narespostas inflamatórias à pleurodese por talco, defato ainda não há causas consagradas e suaetiologia ainda encontra-se obscura e consideradamultifatorial.1,2,3 A pleurodese química porvideotoracoscopia é considerado procedimentoseguro e eficaz para tratar o derrame pleuralneoplásico e deve ser considerado o tratamentopadrão-ouro para completa reexpansãopulmonar.6

Em conclusão, a evolução da paciente apósa pleurodese foi favorável, pois após 6 meses deevolução houve estabilização do quadro dederrame pleural, sem necessidade de novastoracocenteses. Ao indicar-se a pleurodese portalco, devemos estar cientes das complicaçõesadvindas do método, incluindo a insuficiênciarespiratória aguda, assim como devemos estaraptos a tratá-las adequadamente.

FERNANDO L. WESTPHAL, LUIZ C. DE LIMA, JOSÉ C. DE LIMA N., INGRID L. DE QUEIROZ L., ANA MÁRCIA FREITAS C., DANIELLE C. WESTPHAL


REFERÊNCIAS

1. KUZNIAR, T., BLUM, M., KASIBOWSKA-KUZNIAR, K., MUTLU, G. «Predictors of AcuteLung Injury and Severe Hypoxemia in PatientsUndergoing Operative Talc Pleurodesis». AnnThorac Surg, n.º 82, p. 1.976-81, 2006.

2. JANSSEN, J., COLLIER, G., ASTOUL, P.,TASSI, G. «Safety of pleurodesis with talc pou-drage in malignant pleural effusion: a prospec-tive cohort study». Lancet, vol. 369, mai., 2007.

3. KOLSHMANN, S., BALLIN, A., GILLISSEN,A. «Clinical efficacy and Safety of ThoracoscopicTalc Pleurodesis in Malignant Pleural Effusion».Chest., vol. 128, p. 1.431-1.435, 2005.

4. MASKELL, N., LEE, Y. C., GLEESON, F. V.,HEDLEY, E. L., PENGELLY, G., DAVIES, R. J.«Randomized trials describing lung inflammationafter pleurodesis with talc of varying particlesize». Am J. Respir Crit Care Med., vol. 15, n.º 4, p.377-382, ago., 2004.

5. REFOSCO, T., DUTRA, I., SCHNEIDER, A.«Estudo das alterações ultra-estruturais em pleurade ratos pós-pleurodese por talco». Col. Bras. Cir.,vol. 31, n.º 6, nov.-dez., 2004.

6. GASPARRI, R., LEO, F., VERONESI, G.,DEPAS, T., COLLEONI, M., MAISONNEUVE,P., PELOSI, G., GALIMBERTI, V., SPAGGIARI,L. «Video-Assisted Management of MalignantPleural Effusion in Breast Cancer». Cancer, vol.106, n.º 2, jan., 2006.

7. CARDILLO, C., FACCIOLO, F., CARBONE,L., REGAL, M., CORZANI, F., RICCI, A., DIMARTINO, M., MARTELLI, M. «Long-TermFollow-up of Video-Assisted Talc Pleurodesis inMalignant Recurrent Pleural Effusion». EuropeanJournal of Cardio-thoracic Surgery, vol. 21, p. 302-306, 2002.

8. LAISAAR, T., PALMISTE, V., VOODER, T.«Life expectancy of patients with malignant pleu-ral effusion treated with video-assistedthoracoscopic talc pleurodesis». InteractiveCardiovascular and Thoracic Surgery, n.º 5, p. 307-310, 2006.

RELATO DE CASO: INSUFCIÊNCIA RESPIRATÓRIA PÓS-PLEURODESE


RESUMO

IMUNIZAIMUNIZAIMUNIZAIMUNIZAIMUNIZAÇÃÇÃÇÃÇÃÇÃO ERITRO ERITRO ERITRO ERITRO ERITROCITOCITOCITOCITOCITÁRIA EM PÁRIA EM PÁRIA EM PÁRIA EM PÁRIA EM PAAAAACIENTES CCIENTES CCIENTES CCIENTES CCIENTES COM DOENOM DOENOM DOENOM DOENOM DOENÇÇÇÇÇAAAAAFFFFFALALALALALCIFCIFCIFCIFCIFORME NORME NORME NORME NORME NO ESO ESO ESO ESO ESTTTTTADO DO AMAZONADO DO AMAZONADO DO AMAZONADO DO AMAZONADO DO AMAZONASASASASAS

ERITROCITY IMMUNIZATION IN PATIENTS WITH SICKLE DISEASE IN THE STATE OF AMAZON

MIHARU M. MATSUURA, JOSÉ ORLANDO BORDIN

RESUMO: O propósito deste estudo foi analisar o perfil imunohematológico dos pacientes com doença falciformedo Estado do Amazonas por meio da detecção e identificação de alo e auto-anticorpos antieritrocitários, bem comocaracterizar os principais sistemas de grupo sangüíneo desses pacientes e investigar a freqüência de aloimunizaçãoeritrocitária causada pelas diferenças fenotípicas entre os pacientes com doença falciforme e doadores de sangue doHemocentro do Amazonas – Hemoam. A taxa de aloimunização eritrocitária encontrada, neste estudo, foi de 18,0%,64,3% dos aloanticorpos antieritrocitários detectados nos pacientes com doença falciforme do Hemoam foram dosistema Rh e Kell. A taxa de auto-imunização eritrocitária encontrada, neste estudo, foi de 8,3%, sendo todos osauto-anticorpos do tipo quente (IgG) e um paciente tinha fração de complemento C3d, além do auto-anti IgG. Aanálise estatística mostrou que a taxa de imunização não foi influenciada pelo sexo, faixa etária, número de gesta-ção ou número de transfusão, mas foi observada diferença estatisticamente significante na relação dos auto-anticor-pos eritrocitários com aloimunização e reação transfusional. Acredita-se que a presença prévia de aloanticorpospode predispor a formação de auto-anticorpos eritrocitários e esses auto-anticorpos podem freqüentemente estarassociados com a ocorrência de reação transfusional nos pacientes falcêmicos. Verificou-se que as diferenças en-contradas na fenotipagem eritrocitária entre os doadores e receptores deste estudo não influenciaram a aloimunizaçãoeritrocitária, permitindo supor que os doadores de sangue e pacientes com doença falciforme no Amazonas sãosemelhantes nos principais fenótipos de sistema de grupos sangüíneos. Em conclusão, este estudo permitiu contri-buir para um melhor conhecimento da imunização eritrocitária, nos pacientes com doença falciforme, podendoprevenir o aparecimento de reações transfusionais e promover uma maior segurança e eficácia transfusional.Palavras-chave: Doença falciforme; Aloimunização; Antígenos eritrocitários; Transfusão sangüínea; Auto-imunização.

ABSTRACT: The intention of this study was to analyze the immunohematologic profile of the patients with sicklecell disease of the State of Amazon by detecting and identifying irregular allo and selfantibodies against red bloodcells antigens, as well as characterize the main sanguineous group systems of these patients, and investigate thefrequency of eritrocity aloimmunization, caused by phenotypic differences between Amazon Blood Center -HEMOAM’s blood donors and the patients with sickle cell disease. The found rate of red cell antigensalloimmunization in this study, was of 18,0%, 64,3% of the detected alloantibodies against red blood cell in thepatients with sickle cell disease of the HEMOAM had been of the system Rh and Kell. The found rate of eritrocityselfimmunization in this study was of 8,3%, with all the selfantibodies being of the hot type (IgG) and a patient hadcomplement fraction of C3d, as well as the auto-anti IgG. The statistical analysis showed that the immunization ratewas not influenced by the sex, age, number of gestations or number of transfusions but observed a statisticalsignificant difference in the relation of the eritrocity selfimmunization with alloimmunization and transfusionalreaction. It is believed that the previous presence of alloantibodies can predispose the eritrocity selfantibodiesformation and these antibodies can frequently be associated with transfusional reaction in the sickle patients. Itwas observed that the found differences in the phenotypied red blood cells between blood donors and bloodreceivers of this study had not influenced the red cell antigens alloimmunization, allowing one to assume that theblood donors and patients with sickle cell disease in the Amazon are similar in the main phenotipies of sanguineousgroups systems. In conclusion, this study allowed contributing for better knowledge of the immunization againstthe red blood cells in patients with sickle cell disease, being useful to prevent the appearance of transfusionalreactions and to promote a greater security and transfusional effectiveness.Key-words: Sickle cell disease; Alloimmunization; Red blood cell antigens; Blood transfusion; Selfimmunization.

Correspondência para:Miharu Maguinoria Matsuura Matos

Rua 23 n.º 935 Conj. Castelo Branco – Parque 1069055-410 – Manaus – Amazonas – Brasil

E-mail: [email protected]

Dissertação apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção doTítulo de Mestre em Ciências Hematológicas. Área de concentração: Hematologia e Hemoterapia.

REVISTA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS

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