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Revista Colombiana de Filosofía de la CienciaUniversidad El [email protected] ISSN (Versión impresa): 0124-4620COLOMBIA

2006 María del Pilar Guzmán Urrea

APORTES DE LAS TEORÍAS DE LA JUSTICIA DE JOHN RAWLS Y AMARTYA SEN EN LA INTERPRETACIÓN DE LA JUSTICIA SANITARIA

Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia, año/vol. VII, número 14-15 Universidad El Bosque

Bogotá, Colombia pp. 35-61

Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal

Universidad Autónoma del Estado de México

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RESUMENDos de las teorías de justicia de mayor influencia en la actualidad son:la "justicia como equidad" de John Rawls y la teoría de la "igualdad decapacidades" de Amartya Sen, ambas inscritas en la corriente deligualitarismo liberal. El propósito de este artículo es buscar unaaproximación a los conceptos de persona moral, libertad, igualdad yjusticia de dichas teorías y, a la luz de ellos, examinar sus respectivascontribuciones en la interpretación de los problemas sanitarios,especialmente lo relacionado con el análisis de la justicia sanitaria.

Palabras clave: teoría de la justicia, justicia distributiva, justicia sanitaria,equidad.

ABSTRACT

Two of the most actual influential justice theories are: "justice as equity"from John Rawls and the theory of "equity of capacities" from AmartyaSen, both of them are part of the egalitarian liberal current. The aim ofthis article is to approach to the concepts of moral person, liberty, equalityand justice, based on the cited theories and to examine their contributionsfor the interpretation of sanitary problems, especially in relation tosanitary justice analysis.

Key words: Theories of justice, distributive justice, sanitary justice, equity.

APORTES DE LAS TEORÍAS DE LA JUSTICIADE JOHN RAWLS Y AMARTYA SEN EN LA

INTERPRETACIÓN DE LA JUSTICIA SANITARIA

María del Pilar Guzmán Urrea1

1 Socióloga, Universidad Nacional de Colombia, Master en Ciencias Políticas y Relaciones Internacionales,Universidad Externado de Colombia y candidata a Doctorado en Filosofía en la Universidad de Barcelona(España).

Revista Colombiana de Filosofía de La CienciaVol. VII - Nos. 14 y 15 - 2006. Págs. 35-61

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Introducción

Uno de los temas que hacen parte del debate sobre el rediseño de los sistemassanitarios en la actualidad es el de la forma como se concibe y especifica elderecho a la atención sanitaria, el cual lleva implícitos aspectos como ladefinición del grado de responsabilidad social o individual frente al origeny tratamiento de las enfermedades, las diversas maneras de entender ydefinir el concepto de "necesidad sanitaria", el papel del Estado en elfinanciamiento y la provisión de los servicios de atención sanitaria y laconcepción predominante de justicia sanitaria.

En un momento en el la competencia y el uso de los incentivos del mercadose han convertido en el hilo conductor de las reformas, una reflexión desdela filosofía puede contribuir de manera muy significativa a desvelar muchosde los principios de justicia que predominan en las políticas sanitarias y delos dilemas éticos que se generan en todo el proceso de toma de decisionesen salud. Por esta razón, en el presente ensayo se busca analizar el aportede las teorías de la justicia John Rawls y de Amartya Sen en el ámbitosanitario, como punto de partida de dicha reflexión.

1. John Rawls: "La justicia como equidad"

La obra de John Rawls es un intento muy original de repensar globalmenteel problema de la justicia desde la perspectiva liberal. Su propósito es tratarde definir una teoría liberal de la "justicia distributiva" que sea reconocidacomo legítima por todos, reconociendo -como cualquier teórico liberal- laprioridad de la libertad sobre la igualdad, pero contemplando la necesidadde corregir las desigualdades en la libertad con una apuesta por la igualdadde oportunidades. Los conceptos básicos de su teoría son:

a. El concepto de persona moral

Rawls retoma el concepto de personal moral de Kant, según el cual la personaes racional y razonable, porque, por un lado, es capaz de perseguir su propiobien, sus propios fines, y por el otro, puede proponer y aceptar los principiosde equidad a los cuales obliga la cooperación social (Rawls, 1996: 79-85).Además, pone el acento en la autonomía como una garantía de la libertad y

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de la igualdad. Las personas, para Rawls, se consideran libres por variasrazones. En primer lugar, son libres porque pueden formar, cambiar yperseguir su propia concepción de la vida buena; en segundo lugar, se vena sí mismas como fuente autolegitimadora de las instituciones comunes; yen tercer lugar, porque, debido a su autonomía, las personas sonresponsables de sus fines y de sus preferencias. Por otra parte, las personasson iguales al considerarse poseedoras de igual derecho a determinar y avalorar los principios de justicia de acuerdo con los cuales ha de gobernarsela estructura básica de la sociedad. Esta igualdad moral es la base delentendimiento y de un consenso respecto a las cargas y beneficios equitativosque los principios de justicia han de regular (Rawls, 1996: 45-52).

Es claro entonces que el ejercicio de la libertad -actividad racional- y lacooperación con el bien común -actividad razonable-, no sólo no sonincompatibles, sino, como lo plantea Camps (1994: 20): "sin la garantía delas libertades no sería posible la concepción y realización de planes de vidaindividuales, bienes subjetivos o estrategias de felicidad". Partiendo de estaconcepción de persona y de moralidad, Rawls plantea que se puede construiruna "sociedad bien ordenada" caracterizada por:

" ... primero (e implicado por la idea de una concepción de la justicia públicamentereconocida), se trata de una sociedad en la que cada uno acepta, exactamente losmismos principios de justicia, segundo (implicado por la idea de la regulación efectivaproporcionada por tal concepción), su estructura básica -esto es, sus institucionespolíticas y sociales principales y la manera en que se casan entre ellas hasta formarun sistema de cooperación- satisface esos principios de un modo público y notorio,o al menos hay buenas razones para creerlo. Y tercero, sus ciudadanos tienen unsentido de justicia normalmente efectivo, de modo que cumplen generalmente conlas instituciones básicas de la sociedad, a las que consideran justas. En tal sociedad,la concepción públicamente reconocida de la justicia establece un punto de vistacomparativo que permite evaluar las exigencias de los ciudadanos a la sociedad."(Rawls, 1996: 65-66)

Estas características tienen importantes implicaciones para el tema de laigualdad ya que la cooperación de los distintos miembros está dada encondiciones equitativas en las que cada uno puede aceptar los principios dejusticia siempre que los demás los acepten también (concepciónpúblicamente reconocida de la justicia). Adicionalmente, lleva consigo laidea de reciprocidad, es decir, que todos los ciudadanos han de salir ganando

Aportes de las teorías de la justicia de John Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria


con la manera como se organizan las instituciones básicas para garantizarlos principios de justicia. Rawls propone una concepción política de la justiciacaracterizada por su aplicación exclusiva a las instituciones sociales,económicas y políticas de la sociedad y un planteamiento general que no secompromete con una visión particular del bien o de perfección humanaque puede resultar injusta para aquellos que tienen otra idea de felicidad ode bienestar.

Al respecto, es importante aclarar que la propuesta de este autor se enmarcaen la corriente del liberalismo deontológico que considera que la sociedadestá formada por una pluralidad de personas, cada una de ellas con suspropios intereses y concepciones del bien, regida por unos principios queno se derivan de cada concepción particular del bien. Para Rawls, la prioridaddel bien sobre la justicia, que profesa el utilitarismo, perjudica el ideal liberalde tratar los intereses de todos por igual, ya que la persecución social de unbien determinado puede violar las reivindicaciones morales de losindividuos. Por ello, la distribución basada en bienes primarios garantizala igual libertad de desarrollo de cada ética particular, pues, en su concepto,todos los bienes primarios son neutrales respecto a todas las ideas del bien(Puyol, 1999: 92). De otro lado, Rawls busca el "consenso entrecruzado",que consiste en la aceptación de los principios de justicia por parte de losmiembros razonables de la sociedad que difieren en sus respectivasconcepciones del bien, pero no al punto de no encontrar un acuerdoconstitucional.

Ahora bien, ¿Cómo se construyen los principios básicos de justicia en lasociedad? Su respuesta a esta pregunta se inscribe en una perspectivacontractualista:

"Mi objetivo -dice- es presentar una concepción de la justicia que generalice ylleve a un mayor nivel de abstracción la bien conocida teoría del contratosocial que encontramos en Locke, Rouseau y Kant (...) La idea directriz es queson los principios de justicia aplicables a las estructuras básicas de la sociedadlos que deben negociarse en el acuerdo original." (Rawls, 1995: 28).

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b. El concepto de justicia

Rawls parte de la situación hipotética de una posición original, en la cual laspersonas se reúnen para plantear los principios que permitan a todos vivir yactuar como personas morales libres e iguales. En esta posición original existeun "velo de ignorancia"2, pues nadie sabe el lugar que ocupa en la sociedad, nisu condición. Una vez puestas entre paréntesis esas contingencias fácticas,las personas ya pueden buscar la realización del bien, de acuerdo con criteriosracionales y no fácticos, buscando un acuerdo de principios que serácompartido por todos. La función de este velo de ignorancia es establecer unprocedimiento equitativo que garantice que, cualesquiera que sean losprincipios convenidos, éstos serán justos. Los principios de justicia adoptadospor los miembros de la posición original son:

“a) Todas las personas son iguales en punto a exigir un esquema adecuado dederechos y libertades básicos iguales, esquema que es compatible con el mismoesquema para todos, y en ese esquema se garantiza su valor equitativo a laslibertades políticas iguales, y sólo a esas libertades.

b) Las desigualdades sociales y económicas tienen que satisfacer dos condiciones:primero, deber andar vinculadas a posiciones y cargos abiertos a todos encondiciones de igualdad equitativa de oportunidades, y segundo, debenpromover el mayor beneficio para los miembros menos aventajados de lasociedad” (Ralws, 1996: 35).

Estos dos principios de justicia están ordenados lexicográficamente, es decirsiguiendo una pauta de prioridad, de tal manera que para aplicar el segundoprincipio se debe haber satisfecho el primero. La prioridad del primerprincipio sobre el segundo se debe al hecho de que, según Rawls, ningunapersona racional sacrificaría la libertad básica, ni siquiera por posesionesmateriales; ser libres es, a su juicio, lo primero que escogerían esos hipotéticossujetos del contrato social, ocultos tras el "velo de ignorancia".

Las libertades básicas tienen una importancia en la defensa de los valoresmorales de los individuos que hace que sean inalienables. Por ello, podríaafirmarse que "la justicia es para Rawls, ante todo libertad." (Camps, 1994:

2 Este velo de ignorancia según Rawls se halla implícito "... en la doctrina de Kant sobre el imperativo categó-rico, tanto en la forma en la que está definido este criterio de procedimiento, como en el uso que Kant hace deél" (Rawls, 1995: 163).



18). La lista de libertades básicas incluye: libertad de pensamiento y libertadde conciencia, las libertades políticas y la libertad de asociación, así como laslibertades determinadas por la libertad y la integridad de la persona, yfinalmente los derechos y libertades asociados al imperio de la ley. Laslibertades políticas iguales y la libertad de pensamiento capacitan a losciudadanos para desarrollar sus facultades morales a la hora de juzgar lajusticia de la estructura básica de la sociedad y sus políticas sociales. La libertadde conciencia y la libertad de asociación capacitan a los ciudadanos paradesarrollar las facultades morales a la hora de formar, revisar y perseguirracionalmente sus concepciones de la vida buena (Puyol, 1999: 51).

Por otro lado, la primera parte del segundo principio declara la prioridadde la igualdad equitativa de oportunidades, para referirse a la eliminación delas barreras sociales que puedan obstaculizar el éxito individual y eldesarrollo de los talentos personales; y la segunda parte enuncia el principiode la diferencia que consiste en promover el mayor beneficio para los menosaventajados de la sociedad. Los menos aventajados son los que tiene unnivel menor de bienes primarios, los cuales comprenden: 1) los derechos ylas libertades básicas, 2) la libertad de movimiento y la libre elección deocupación, 3) los ingresos y la riqueza y 4) las bases sociales de la autoestima.Estos bienes primarios son medios objetivos que todos desean,independientemente de la concepción de la vida buena que se tenga. Se dapor seguro que un aumento en estos bienes representa un aumento en lacapacidad de perseguir su propio bien. Por ello, la identificación de los queestán peor se hace utilizando los bienes sociales básicos o bienes primarioscon criterio de comparación interpersonal.

Para mejorar la situación de los peor situados, Rawls utiliza el concepto del"maximin". Una asignación "maximin" es la asignación de recursos que entretodas las asignaciones posibles, maximiza el bienestar de los individuos enpeor situación. El objetivo del principio de la diferencia es, por tanto, impedirque las diferencias socioeconómicas y culturales perjudiquen a los másdesfavorecidos, claro que permitiendo que los mejor dotados desarrollensus talentos, utilizando sus dones de manera que también ayuden a los quehan tenido menos fortuna en la lotería natural. No se trata de redistribuirpermanentemente los bienes primarios, sino de dotar equitativamente atodos los individuos en el punto de partida. Desde su punto de vista, la

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equidad no significa un reparto igualitario, pues "la injusticia consistesimplemente en las desigualdades que no benefician a todos (...) Laconcepción general de justicia no impone ninguna restricción sobre lanaturaleza de las desigualdades admisibles; requiere solamente que laposición de todos, y especialmente de los menos favorecidos, obtengaprovecho de ellas" (Ralws, 1995: 93). Las diferencias de remuneración, porejemplo, están justificadas si tienen un efecto tal sobre el crecimiento quecontribuyan a la mejora del nivel de vida de los que tienen menos ingresos(principio de la eficacia).

En este sentido, algunos de los elementos de la teoría de Rawls quecontrovierten claramente los supuestos de la teoría libertariana oneoliberal son:

• El criterio de redistribución del liberalismo económico -que se considerajusto porque se da por supuesto que tanto el procedimiento deintercambio, como la dotación de bienes iniciales también lo Essen-representa una idealización de lo que ocurre de un modo bien diferenteen la realidad. Los óptimos de información, transparencia y simetríaque presupone la utopía del mercado no se corresponden con la realidadde la coerción y desigualdad de los intercambios económicos reales.

• Para la tradición igualitarista que inaugura Rawls, una ordenaciónpolítica basada sólo en el derecho no representa una concepción de lajusticia aceptable, porque el requisito de la legalidad no proporcionasin más los medios para obtener la información adecuada sobre losintereses preferentes de los individuos, y no posee los resortes pararestituir lo que a cada cual le corresponde, o lo que los individuosnecesitan tanto para su autorrealización, como para el desarrollo de supropio potencial y funciones valiosas (Vargas- Machuca, 1994: 52).

• Se requieren políticas redistributivas y de compensación. Se trata deque los seres humanos, por el sólo hecho de serlo, sean iguales en algúnaspecto que se considere éticamente relevante independientemente desu suerte o sus méritos. Hay que dotar a los individuos de oportunidadesy condiciones que les permitan, en la lógica de una interaccióncooperativa, disponer de una información solvente que aumente susposibilidades de decisión y les permita el desarrollo de sus dotes y



capacidades. Rawls piensa que el talento individual debe ser omitidode los rasgos para distribuir la renta, porque el talento es algo "natural"y, por ello, no se puede apelar a él como norma de distribuciónéticamente aceptable. Los neoliberales, en cambio, piensan que se deberecompensar al individuo por sus talentos porque ellos son de supropiedad y estimulan la creación de riqueza, de forma que "losindividuos de talento deben ser mejor tratados en la distribución de larenta" (Nozick, 1988: 212).

• Corregir los "fallos del mercado" a través de la pura benevolenciaespontánea y voluntaria de los agentes, como lo proponen losneoliberales es, en la realidad, una medida limitada en su cuantía y ensu alcance espacial y temporal, pues no es la medida más equitativa.Por eso, para los igualitaristas liberales, la única manera de alojar laequidad en el mecanismo del mercado es interferir en la asignación delos recursos en las instituciones sociales, económicas y políticas, comolas denomina Rawls, en la estructura básica de la sociedad. Este dilemade hacer compatibles la equidad con la eficiencia sigue siendo objetode discusión hoy, en el contexto de un sistema político cada vez máspenetrado por la economía de mercado (Laporta, 1994: 65).

2. Aplicación de la teoría de Rawls al campo de la sanidad

Si se aplica la concepción rawlsiana de justicia en un sistema sanitario, sedebe reconocer que éste debe ser gobernado por el principio de la igualdadequitativa de oportunidades, ya que se concibe que la atención sanitariatiene un efecto importante en las oportunidades de los individuos paraescoger sus planes de vida, y mantener el nivel normal de funcionamiento(concepto de salud de Norman Daniels, 1985) que les permite gozar de lacondición de miembros plenamente cooperantes de la sociedad.

La igualdad de acceso al sistema sanitario será entonces, desde la perspectivadel igualitarismo liberal, la premisa para lograr un sistema sanitario justo,pero existen diversas interpretaciones de lo que podría ser considerado comouna distribución justa desde esta corriente., Tres de las interpretaciones másimportantes se explican a continuación.

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a. El sistema sanitario y la regla de la oportunidad

Esta versión es defendida por el filósofo norteamericano Norman Daniels,quien en su libro Just Health Care (1985) legitima la relación entre la justiciay la sanidad a partir de la concepción rawlsiana de la persona. Teniendo encuenta que la enfermedad y la discapacidad se ven como restriccionesinmerecidas que limitan las oportunidades de las personas para lograr susmetas básicas, Daniels se pone a favor de un sistema de atención sanitariabasado en la regla de la "oportunidad justa". La regla de la oportunidadjusta sugiere que siempre que las personas carezcan de oportunidades acausa de condiciones desventajosas de las cuales no son responsables, no seles deberían negar beneficios importantes a causa de dichas condiciones.

De esta manera, la justificación de la atención sanitaria responde a unacondición de posibilidad de la realización moral de la persona en la sociedadcomo una regla de compensación para aquellos que tienen desventajas. Paraaplicar esta regla, este autor parte de la idea de que las personas no tienenigual acceso a una parte de la atención sanitaria, sino a la parte que necesiten.No se trata de que las persona entren por igual al sistema sanitario ni elmismo número de veces, como afirman algunas teorías de la igualdad en ladistribución de los recursos sanitarios, sino de que éstos sean distribuidossegún sus necesidades. A la pregunta sobre lo que constituye una necesidadsanitaria Daniels intenta responder utilizando el criterio del "funcionamientotípico de la especie". Dicha definición permite considerar comoenfermedades que exigen atención sanitaria conforme al principio de justiciadistributiva todas aquellas "desviaciones de la organización funcionalnatural de un miembro de la especie" (Daniels, 1985: 43). Según estadefinición, la apendicitis es una enfermedad y debe caer dentro del principiode justa igualdad de acceso a los cuidados médicos, pero no una operaciónde cirugía estética. La debilidad de esta definición está en que aunque sedeclara que el concepto de normalidad es cultural e histórico deja sin resolverel problema actual de las nuevas necesidades sanitarias generadas con larevolución biotecnológica. ¿Cómo se definiría hoy el funcionamiento típicode la especie, ante la oleada de cambios producidos por la manipulacióngenética? ¿Deben considerarse como una necesidad sanitaria exigible enjusticia, los tratamientos de reproducción asistida? ¿Ante necesidadesmédicas iguales de dos pacientes - por ejemplo un transplante de riñón -,cómo se jerarquiza su acceso?



Por otro lado, cuando Daniels habla de la igualdad equitativa deoportunidades, está haciendo referencia a la igualdad de acceso al sistemasanitario, dejando de lado la igualdad de uso, pues no considera relevanteslos posibles factores que condicionan la igualdad de acceso, argumentandoque las desigualdades de utilización del sistema sanitario se deben, enocasiones, a las preferencias voluntarias y no siempre a factores que seescapan del control del individuo. En otras palabras, no se debe intervenirsobre las desigualdades en el uso de los servicios, ya que se podría violar lalibertad de las personas, teniendo en cuenta que en la desigual utilizaciónpodrían haber intervenido preferencias individuales que reflejanprecisamente la concepción particular de bien (Daniels,1985: 78).

b. Igualdad de uso y no sólo igualdad de acceso de los servicios sanitarios

Autores como Jensen y Mooney (1990: 185), se acercan mucho más alconcepto de la igualdad equitativa de oportunidades cuando realizan unaclara distinción entre la igualdad de acceso y la igualdad de uso, pues laprimera no necesariamente conduce a la segunda. La igualdad de acceso seconsigue cuando se declara un derecho a consumir los recursos sanitarios,pero la igualdad de uso corresponde a las posibilidades reales que tieneuna persona de ser atendida, determinadas por las barreras que se escapandel control de los individuos. Estas barreras pueden ser de tipoadministrativo (tiempos de espera en las citas, horas de disponibilidad delos servicios, escasos tiempos de consulta), de tipo financiero (copagos, costosde transporte) o barreras culturales (nivel educativo, etnia, edad, género,diferentes percepciones de los individuos sobre su estado de salud, pocainformación disponible sobre los beneficios de la atención sanitaria, actitudesdesfavorables de los proveedores hacia los pacientes, etc.).

La aplicación de estos conceptos no significa que las políticas orientadas alograr la equidad eliminen todas las diferencias en la salud entre laspersonas, ya que las variaciones biológicas son inevitables. Lo que se debebuscar es que se reduzcan o eliminen aquellas condiciones que resultan defactores que pueden ser considerados evitables e injustos. Ello requeriríade una cierta "discriminación positiva" que beneficie a los más débiles ocon mayor riesgo de enfermar y los que tienen mayores dificultades en elacceso y uso a los servicios de atención sanitaria, de modo que se remuevan

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las condiciones que interfieren en una oportunidad justa de cada individuoen el acceso y uso de los servicios sanitarios y que además las personaspuedan lograr el estatus de salud considerado como necesario (dentro deun contexto social y cultural limitado) para la realización de sus idealesparticulares y sus planes de vida. Por ello, como lo plantea Whitehead:

"La equidad en salud implica que idealmente todo el mundo tenga una oportunidadjusta para lograr toda su salud potencial y más pragmáticamente, que nadie debaestar en desventaja para lograr ese potencial, si esto puede evitarse." (1992: 433).

Ello implica, entonces: igual acceso a la atención disponible para igualnecesidad, igualdad de utilización para igual necesidad e igual calidad paratodos.

c. Igualdad de recursos pero teniendo en cuenta la responsabilidad individual

Otros autores como Ronald Dworkin (1993: 87), dentro de esta mismacorriente, consideran que las dotaciones naturales o talentos deben contarcomo recursos en la justicia distributiva, ya que, efectivamente, una personaque nace con alguna desventaja comienza con menos recursos que otras.Por ello, propone abandonar la distinción entre igualdad de oportunidadesy el principio de la diferencia y subsumir ambos principios bajo uno solo: laigualdad de recursos. Ésta supone igualar los medios materiales quecondicionan las circunstancias de las personas, haciéndolas responsablessolamente de sus preferencias.

De esta manera, el derecho a la atención sanitaria garantizado a través delos seguros de salud, según Dworkin, debe compensar a los individuosdesfavorecidos pero por causas que están más allá de su control, por losriesgos inesperados (diferentes a los que se corren por las opciones en elestilo de vida), es decir, dicho derecho está condicionado a la responsabilidadindividual en el origen de las enfermedades.

Por esta razón, el autor sugiere que, ante la evidente racionalización de losrecursos sanitarios, se actúe bajo el criterio del "aseguramiento prudente",para que los sistemas sanitarios no cubran toda la atención médica posiblesino un nivel adecuado de atención. Se considera injusto que la sociedad



cargue con el costo de las acciones que tienen como resultado la mala saludy que generan necesidades de atención sanitaria.

El problema de esta versión del igualitarismo es que, para determinar en quémedida pueden ser excluidos de la cobertura de manera justa los que arriesgansu salud, se necesita delimitar claramente los factores causales en el origen dela enfermedad que son producto de las actividades personales eindependientes de la herencia, el medio ambiente, las condiciones de trabajo,la vivienda, la alimentación, etc. Esto resulta bastante complejo por los límitesen el conocimiento médico de muchas enfermedades y por lo que elloimplicaría en términos de demostrar que las actividades personales en cuestióneran autónomas, en el sentido de que los actores eran conscientes de los riesgosy los aceptaban; si los riesgos eran desconocidos en el momento de exponersea ellos, no es justo que la persona que sufre una enfermedad sea consideradaresponsable, por ejemplo, en el caso de enfermedades relacionadas con lacontaminación ambiental o las malas prácticas de alimentación infantil;adicionalmente, se necesitaría establecer un estándar de lo que una personarazonable debería haber sabido en determinadas circunstancias.

Otro problema de esta perspectiva es que se muestra insensible a la influenciaque la desigualdad de recursos tiene en la formación de las preferencias, yaque no tiene en cuenta las preferencias adaptativas (las personas adaptansus preferencias a lo que objetivamente les es posible satisfacer) yresponsabiliza a los individuos de sus convicciones, pero ignorando ladesigualdad en las circunstancias que contribuyen a la formación de éstas(Puyol, 1995: 58-60).

Otra de las versiones que se enmarca en la corriente del igualitarismo liberaly que también proporciona importantes aportes en la interpretación de losproblemas sanitarios es la teoría de Amartya Sen, la cual amplía laperspectiva de la equidad brindado nuevos elementos para comprenderlos problemas de la justicia sanitaria.

3. Amartya Sen: "La igualdad de capacidades"

Algunos de los conceptos de la teoría de Sen que vale la pena tener encuenta son:

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a. La concepción de persona moral

El concepto de persona moral en Sen parte, como el de todos los igualitaristasliberales, de la crítica a la teoría utilitarista. La teoría utilitarista presuponeque el bien social equivale a la maximización de la suma del bienestar delos individuos y defiende el principio de la generalización, con el cual sebusca el beneficio de la mayoría, mas no de todas y cada una de las personas(Gracia, 2000: 48). Desde el punto de vista de la justicia distributiva, lacorriente utilitarista considera que ésta debe regirse por la relación costo-beneficio. Por esta razón, plantea que no debe hacerse en justicia algo queno sea económicamente óptimo.

En las críticas que realiza Sen a muchos de los presupuestos utilitaristas,subyace su concepción de persona moral. En primer término, Sen critica lainterpretación del "bienestar" exclusivamente como utilidad individual,definida en términos de algún estado mental como el placer, la felicidad, eldeseo, o como la mera satisfacción de las preferencias, ya que según él:

"Cuando se toma la utilidad como representación del bienestar individual,hay que saber que nos da cuenta muy limitada del mismo y además nopresta atención directa a la libertad para intentar conseguir el bienestar ocualquier otro objetivo" (Sen, 1995: 19).

La perspectiva utilitarista resulta limitada, pues el hecho de que se centreen la actitud mental que una persona tiene hacia su modo de estar puederesultar engañoso. Alguien puede vivir en condiciones que bajo cualquiercriterio podríamos considerar miserables, pero ser una persona feliz osatisfecha en la medida en que se adapta a sus circunstancias, siguiendouna razón prudencial que aconseja que concentre sus deseos en aquellascosas limitadas que quizá puede alcanzar, en vez de aspirarinfructuosamente a algo inalcanzable. El problema, según Sen, es que lamétrica mental del deseo y su satisfacción, empleada por el utilitarismo,conduce a grandes arbitrariedades a la hora de evaluar estas situaciones de"preferencias adaptativas", pues el grado de privación de una persona desdeel punto de vista de la intensidad de los deseos puede no tenerse en cuenta,incluso si esa persona "no está adecuadamente alimentada, decentementevestida, mínimamente educada y convenientemente alojada" (Sen, 1995: 69).



Lo engañoso de la métrica de la utilidad puede ser especialmente grave enel contexto de una diferenciación arraigada de clase, género, casta ocolectividad. Esta perspectiva contrasta con el enfoque de las capacidadesque, como veremos más adelante, proporciona un cuadro más real de lafalta de libertad para conseguir esos funcionamientos elementales(alimentación, salud, vivienda, etc.) y de la falta de libertad que sufre lagente sometida a grandes privaciones.

Otro de los supuestos del utilitarismo con el cual Sen tampoco está deacuerdo, es con su idea de la justicia como maximización del bienestar social.Aunque Sen considera que la justicia de una institución o de una políticasocial debe ser juzgada por la bondad de los estados que produce (posiciónética consecuencialista), disiente en el tipo de información que selecciona elutilitarismo, así como en la manera de manejar esa información a la hora deprecisar las consecuencias. Así lo expresa: "...para la teoría utilitaristahabitual las únicas características focales personales intrínsecamenteimportantes son las utilidades individuales, y el único modo característicode combinarlas es la suma, la cual proporciona el total de esas utilidades"(Sen, 1997: 111).

El tipo de información con que el utilitarismo juzga la bondad de los estadossociales sólo aparece en función de la utilidad que los diferentes individuosobtendrían de tales estados y de cualquier otra clase de información que pudieraser relevante para evaluar el bienestar de los individuos queda excluida. Asímismo, el único modo de obtener un juicio social es sumando las utilidadesindividuales y ordenando los estados sociales en razón de los resultados detales sumas de lo más o lo menos preferido (ordenación por suma).

Para Sen, esta conceptualización elimina la persona moral, diluyéndola enla masa indiferenciada de la comunidad. Además, su criterio de justicia,que responde más a la maximización que a la distribución, anula el principiode la igualdad sustantiva entre las personas, pues la igualdad utilitaristatermina reduciéndose a la igualdad de generar bienestar, ignorando a lapersona como fuente de moralidad.

En este sentido, Sen retoma la crítica del concepto utilitarista de la personahecha por Rawls, quien plantea que el utilitarismo considera la persona

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como un mero recipiente de sus respectivas utilidades, como el lugar pordonde pasan las actividades del deseo y la obtención de placer y de dolor.Después de haber tenido en cuenta la utilidad de la persona, el utilitarismono está interesado en recoger más información sobre ella. La voluntad, losobjetivos personales, las intenciones, las preferencias o los afectos, no sonvaliosos en sí mismos, sino por los efectos que tienen sobre la utilidad,considerando el total neto sumado por todas las personas representantesdel conjunto (Rawls, 1995: 40-44). En consecuencia, el utilitarismo pasa poralto un requisito moral indispensable de la igualdad liberal: la inviolabilidadde la individualidad.

El utilitarismo, según Sen, viola la individualidad de la persona pues, en lamedida en que la única información que cuenta es la utilidad, se permitehacer cálculos de utilidad sin tener en cuenta a los beneficiarios de la utilidad.La indiferencia sobre la individualidad conduce al utilitarismo a no tomarseriamente la distinción entre las personas. Por ello, los igualitaristas liberalesconsideran que "no hay razón por la cual las mayores ganancias de algunohan de compensar las menores pérdidas de otros o, lo que es más importante,ninguna razón por la cual la violación de la libertad de unos pocos no pudieraser considerada correcta por un mayor bien compartido por muchos" (Rawls,1995: 44-45).

El problema para Rawls, coincidiendo en este punto con Sen, es que el bienindividual no se puede diluir en el bien social, por lo que resultaimprescindible el reconocimiento de la libertad de la persona que pongaacento en la autonomía y la responsabilidad sobre el origen de suspreferencias. Sen considera que su enfoque de la igualdad de las capacidades,basado en la libertad de elección (el cual analizaremos a continuación), esla alternativa a la perspectiva de la utilidad como guía de evaluación delbienestar y la base de una ética social. La libertad de elección tiene una granimportancia para la calidad de vida y el bienestar de la persona ya que "ensí mismo, el hecho de poder elegir debería entenderse como un componentevalioso de la existencia." (Sen, 1995: 55).

Otro de los elementos fundamentales para la comprensión del concepto depersona moral en Sen, es el de su insistencia en la diversidad humana. Paraél, los seres humanos somos profundamente diferentes, tanto en nuestras



características internas, (la edad, el género, las capacidades generales, lostalentos particulares, la propensión a la enfermedad, etc.), como en lascircunstancias externas (la propiedad de activos, el entorno familiar y social,la educación, etc.). Dicha diversidad es básica en su estudio sobre la igualdady la justicia, porque ella condiciona la capacidad de las personas paratransformar los recursos en bienestar. Mientras que para Rawls las personasson iguales excepto en sus diferencias en cuanto a fines y objetivos y cadauno disfruta de los recursos de forma libre y responsable en la consecuciónde dichos fines, para Sen la diferencia no sólo está en las concepcionesparticulares del bienestar sino en las variaciones en nuestra capacidad paraconvertir esos recursos en bienes reales. Así, los recursos son sólo mediospara alcanzar las diferentes formas de vivir que afectan el conjunto deproyectos de vida y los modos de vida alternativos entre los que las personaspueden elegir, y es fundamental tener en cuenta lo que las personas puedenhacer con esos medios. Por esta razón, este autor, introduce el enfoque delas "capacidades" como medida de las libertades de las múltiplescombinaciones de realizaciones (haceres y estares) que las personas puedenllegar a tener. Por ello, a continuación se examinará su concepción de lalibertad como valor moral, importante para evaluar el bienestar de laspersonas y de la sociedad en su conjunto.

b. La libertad como fundamento de su teoría de "igualdad de capacidades"

Sen considera que para dar verdadera importancia a la libertad de elecciónhay que prestar atención a las posibilidades que la persona tiene de hecho,y no se puede dar por supuesto que se obtendrán los mismos resultadossólo observando los recursos de que él o ella dispone. Por ello, propone suenfoque de la "igualdad de capacidades" como alternativa para evaluar elbienestar. Dicho enfoque se basa en una visión de la vida desarrollada comoun "conjunto de funcionamientos", los cuales representan las cosas que unapersona logra hacer o ser al vivir.

Los funcionamientos pueden abarcar desde cosas tan elementales como estarsuficientemente alimentado, tener buena salud, evitar posiblesenfermedades, la mortalidad prematura, entre otros, hasta funcionamientosmás complejos como ser feliz, tener dignidad, participar en la vida de lacomunidad, etc. La combinación de elementos valiosos para la persona o el

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conjunto de "haceres y estares" representa la "capacidad de funcionar",entendiendo por "haceres" las cosas que uno consigue que se produzcan ensu vida (las actividades que uno logra realizar y lo que uno consigue queacontezca) y por "estares", el tipo de existencia que uno logra llevar(cualidades de su modo de vida). El "conjunto de capacidades" refleja lalibertad que la persona tiene para llevar el tipo de vida que valora y lalibertad para elegir entre posibles modos de vida.

El examen detenido que Sen realiza sobre la naturaleza de la libertad y susalcances, se hace no sólo porque la libertad es una de las ideas socialmentemás poderosas, sino por su importancia para el análisis de la igualdad y lajusticia:

"Cuando sopesamos las desigualdades a lo largo y ancho del mundo, en términosde ser capaces de evitar enfermedades, o hambre, o mortalidad precoz, no estamosexaminando solamente las diferencias de bienestar, sino también las libertadesfundamentales que apreciamos" (Sen, 1995: 83).

Efectivamente, para Sen, los datos relacionados con la aparición deenfermedades, el hambre o la mortalidad infantil nos dicen muchísimoacerca de la presencia o ausencia de determinadas libertades fundamentales.En un artículo titulado "Para terminar con el hambre construyamosdemocracia y libertad de expresión", de acuerdo con Schuldt, sostiene quelos grandes problemas del hambre y la miseria se han presentado en losantiguos reinos y en sociedades autoritarias contemporáneas, encomunidades tribales y en dictaduras teocráticas modernas, en economíascoloniales gobernadas por imperialistas del norte y en países del sur que seindependizaron recientemente y que son gobernados por líderesnacionalistas déspotas o por partidos únicos intolerantes. Por el contrario,

"la hambruna no ha afectado a los países libres, que tienen elecciones periódicas,partidos de oposición, que permite a los periódicos reportar con libertad y cuestionarla sabiduría de las políticas gubernamentales sin censura" (Schuldt, 1997: 98).

c. La justicia

Los contenidos fundamentales de las teorías de la justicia han incluido basesde información muy distintas, pues cada una de ellas plantea, implícita o



explícitamente, la elección de un requerimiento determinado de "igualdadbásica". Para Sen, la teoría de la justicia que más lo ha influido es la "justiciacomo equidad" de Rawls, pues ésta ha tenido el efecto de cambiar lapreocupación por las desigualdades sólo desde el punto de vista de losresultados (perspectiva utilitarista) y profundizar en el tema de lasdesigualdades en las oportunidades para el ejercicio real de las libertades.Sin embargo, la principal crítica de Sen a Rawls es que al concentrarse enlos "medios" para alcanzar la libertad, su teoría sobre una estructura básicaequitativa de la sociedad se ha quedado corta en la atención prestada a lalibertad como tal.

En tanto las libertades son su principal preocupación, Sen argumenta queexiste una manera diferente de examinar la cuestión distributiva, con lacual intenta demostrar que la igualdad de libertades para alcanzar nuestrosfines no puede nacer meramente de la igualdad en la distribución de bienesprimarios o de recursos, sino que es necesario examinar las variacionesinterpersonales en la transformación de capacidades para procurar nuestrosfines y objetivos. Por ello,

"En la evaluación de la justicia basada en las capacidades, las reivindicacionesindividuales no se valoran en términos de recursos o bienes primarios que poseenlas distintas personas, sino en términos de las libertades de que realmente gozanpara elegir entre los diferentes modos de vivir que pueden tener razones para valorar.Es esta libertad real la que representa la "capacidad" de una persona para conseguirlas varias combinaciones alternativas de realizaciones, esto es, de haceres y estares"(Sen, 1997: 115).

Lo que Sen cuestiona es la pretendida suficiencia para una valoración de lajusticia orientada hacia la libertad de atención a los medios para conseguirla libertad. Los bienes primarios son para Rawls "cosas que se suponecualquier persona racional quiere e incluyen "ingresos y riqueza", "libertadesbásicas", "libertad de movimiento y elección de ocupación", "poderes yprerrogativas de cargos y puestos de responsabilidad" y "las bases socialesde la propia dignidad". Se da por sentado que un aumento de estos bienesrepresenta un aumento en la capacidad de perseguir su propio bien. Losbienes primarios son, por lo tanto, medios o recursos versátiles, útiles parala aplicación de las distintas ideas de lo bueno que los individuos puedentener (Rawls, 1995: 112-117).

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No obstante, desde el punto de vista de Sen, dado que podría variar de unapersona a otra la "transformación" de estos bienes elementales y de estosrecursos, en libertad de elección de combinaciones de funcionamientosalternativos y de otros logros, la igualdad de bienes elementales o de recursospude ir unida a serias desigualdades en las libertades realmente disfrutadaspor distintas personas. Así, una persona que tiene una minusvalía puedetener los mismos bienes primarios, en forma de ingresos, riqueza, libertadesy demás, que otra persona sana, pero tendrá menos capacidades de convertirdichos bienes en realizaciones.

Del mismo modo, tratándose de la pobreza, debemos tener en cuenta quemuchos de los que son pobres en términos de ingresos u otros bienesprimarios, tienen también características de edad, propensión a lasenfermedades, sexo, etc., que les dificultan la transformación de los bienesprimarios en capacidades básicas, por ejemplo, ser capaces de llevar unavida saludable, moverse con facilidad, participar en la vida en comunidad,etc. Por ello, ni los bienes primarios ni los recursos, en el sentido amplio,pueden representar las libertades que una persona disfruta realmente.

Así mismo, en el contexto de la desigualdad entre mujeres y hombres,la desigualdad en la tasa de conversión de bienes primarios encapacidades puede ser crucial. Es posible que tanto las característicasbiológicas como los factores sociales relativos al embarazo, los cuidadosde los recién nacidos, la distribución convencional de los papeles en lafamilia, etc., pongan a las mujeres en desventaja, aunque tengan el mismoconjunto de bienes primarios que los hombres. En este sentido, resultamuy interesante el tratamiento de Sen a los problemas de género, nomeramente en términos de posesión de bienes primarios sino delibertades reales para llevar tipos diferentes de vidas que las mujeres ylos hombres gozan respectivamente.

Una de las críticas más importantes a la teoría de "igualdad de capacidades"de Sen apunta a su rechazo a la idea de elaborar una lista de capacidadesbásicas que ayude a ponderar las diferentes capacidades, ya que para Senlo que hay que mirar son los valores de los ciudadanos para determinarqué conjunto de capacidades incluir. Debe haber un acuerdo consensuado,y a la hora de hacer comparaciones entre personas y de diseñar instituciones



y políticas sociales, se deberá considerar cuánto valor le dan y cómo ordenanlos ciudadanos esas realizaciones (Sen, 1993: 47-48).

d. La igualdad

Para Amartya Sen, la discusión sobre la igualdad no se basa en la cuestiónde ¿por qué la igualdad? sino principalmente en el planteamiento de la¿igualdad de qué?, ya que de alguna manera todas las teorías de laorganización social tienden a exigir un tratamiento igualitario de losindividuos, en alguna dimensión significativa, en términos de algunavariable importante para la teoría que se trate. Así, por ejemplo, para los"libertarios" es la igualdad de libertades, para los "igualitarios económicos"es la igualdad de ingresos o de riqueza, para los utilitaristas es la igualdadde ponderación de las utilidades de cada uno de acuerdo con lamaximización del bien común, etc. Las distintas visiones o respuestas a lapregunta ¿igualdad de qué? son las que permiten comprender las diferenciasentre las distintas concepciones éticas de la organización de la sociedad.

Pero en la evaluación de la desigualdad no sólo hay que tener en cuenta lapluralidad de ámbitos en los que ésta se puede analizar, sino también ladiversidad de la especie humana, es decir, el hecho de que diferimos tantoen características personales como en circunstancias exteriores, lo cual paraSen es fundamental en su "enfoque de las capacidades". A través de esteenfoque intenta demostrar la necesidad de examinar la "libertad real" quetienen las personas de realizar funcionamientos (haceres y estares). En estesentido, la capacidad de una persona para realizar aquellas funciones quepiensa que tienen valor nos proporciona un punto de vista desde el cualvalorar las condiciones sociales y ello nos permite una visión especial de laevaluación de igualdad.

Así, la importancia de la teoría de Sen de valorar la igualdad en términos decapacidades es especialmente significativa como alternativa a los enfoques dela desigualdad basados en la eficiencia, que se presentan bajo dos formas: el"incentivo "y la "asimetría operativa", las cuales están muy presentes en laeconomía de bienestar o en la teoría de las finanzas públicas. El argumento del"incentivo" hace hincapié en la necesidad de suministrar a la gente incentivospara hacer lo que pide el fomento de determinados objetivos (fomentar el trabajo,

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el riesgo de empresa y la inversión). A partir de esta perspectiva han sidocriticadas diversas políticas igualitarias porque estorban la consecución de metassociales, por ello se critican las dimensiones redistributivas del "Estado deBienestar". El planteamiento de la forma de "asimetría operativa" sostiene laimportancia de la asimetría a nivel social en favor de la eficiencia operativa querequiere que algunas personas tengan más autoridad o poder que otras, inclusosi las personas investidas de autoridad o poder asimétrico no tuvieran mástalento que las otras (Sen, 1995: 158).

Estos enfoques no tienen en cuenta los problemas que surgen cuando talesdiferencias se deben a diversidades humanas básicas y no al resultado deuna elección. Así, por ejemplo, en la medida en que el sexo o la edadavanzada sean responsables de la desigualdad de capacidades, la respuestade la política social puede tomar la forma de suministrar ayuda a losmiembros del sexo o las categorías de edad más desvalidas. En general, laposibilidad de distorsiones en los objetivos resulta mucho menor en la"práctica de políticas igualitarias que en los modelos económicos estándarbasados en individuos cuyas fortunas divergen debido al nivel de aplicaciónelegido por ellos mismos" (Sen, 1995: 160). Con respecto a la "asimetríaoperativa", Sen está de acuerdo con Rawls en que no hay falta de equidad ode justicia cuando se asignan los puestos por competencia abierta si asíresultan elegidos los más capacitados y si todos gozan de las mismasoportunidades de recibir educación y de competir.

4. Aportes de la teoría de Sen en el ámbito sanitario

Son muchos los aportes que la teoría de Sen ha hecho para el establecimientode nuevos parámetros de medición de las desigualdades y de la pobreza paralas nuevas perspectivas de definición del desarrollo económico, para el estudiode nuevos enfoques de las políticas sociales, etc. Concretamente, en el ámbitosanitario algunas de sus contribuciones más relevantes son las siguientes:

– Al centrarse en las capacidades y tener en cuenta la diversidad decaracterísticas físicas y sociales que afectan nuestras vidas y que nosconvierten en lo que somos, la teoría de Sen está más próxima a la ideade "la igualdad de uso" porque lleva a pensar en la necesidad deconsiderar las dificultades que tienen algunas personas con respecto a



otras para convertir recursos en bienestar. Ésto, en la medida en quepermite detectar en qué y por qué una persona no ha logrado lo queotra, o lo que en la sociedad se considera como normal. Así, a la hora dedistribuir recursos, las dificultades que las personas tienen para accedera los servicios sanitarios, tales como la edad, el nivel de estudios, posicióngeográfica, barreras socio-culturales etc. se consideran muy importantespara evaluar el acceso efectivo a la atención sanitaria.

Además, esta teoría es más sensible a las situaciones de personas ogrupos con bajo nivel de vida que empiezan a resignarse con su situacióny a concentrar sus deseos en aquellas cosas que parece que puedenalcanzar, sin aspirar a aquellas que no podrán obtener (preferenciasadaptativas). La privación de estas personas no podría reflejarse enabsoluto en la métrica del placer, el logro de los deseos, etc. (enfoqueutilitarista), pues, desde la perspectiva teórica de Sen, dicha privaciónserá analizada como un "fracaso en la consecución de determinadosfuncionamientos básicos y en la adquisición de las capacidadescorrespondientes" (Sen, 1995: 126), como una preocupaciónfundamentalmente moral, relacionada con la dignidad humana.

– Este enfoque abre una visión de gran valor para la construcción de unaética intercultural que contemple la multiplicidad de maneras deentender y de afrontar la enfermedad, ya que la teoría de las capacidadesbasada en la diversidad humana, deja abierta la puerta a la pluralidadlocal en varios sentidos. En primer lugar, en la identificación de laprivación para definir la pobreza, Sen plantea la necesidad de definirlaen el contexto de la sociedad cuya pobreza se está evaluando, pues loque es una horrible privación en una sociedad puede no serlo tanto, enotra. En segundo lugar, en estrecha relación con lo anterior, está larenuncia de Sen a definir a priori los valores relativos a las capacidades,con ello se compromete con una sociedad pluralista, de acuerdosconsensuados y con la no uniformización cultural.

Estos planteamientos aplicados a la sanidad y específicamente a laconceptualización de la salud, invitan a revalorizar las culturas médicaslocales, dada la importancia que dichas culturas tienen en la percepciónque la propia comunidad realiza de sus problemas de salud, factor de

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que de una u otra manera termina influyendo en el diagnóstico y ladefinición de las prioridades a nivel local. La posibilidad de unencuentro intercultural de miradas médicas requiere cambiar el enfoquedisyuntivo de "o esto o eso" "medicina institucional o medicinasalternativas" y abrirse a formas de vida específicas y diferenciables dela ilación "no sólo, sino también". La nueva inclusión de las prácticasmédicas no institucionales ayudará a superar los criterios de asimilacióny de agregación que por tanto tiempo han caracterizado a la medicinahegemónica occidental. En este nuevo marco intercultural "la inclusiónsignificará una integración pluralista, subrayando las semejanzas y lareciprocidad" (Bilbeny, 1997: 168. Cursivas de la autora).

Este viraje es necesario en la medicina, así como también el cambio dela relación paternalista médico-paciente, en la cual, por regla general,las decisiones en torno a la salud son tomadas por el médico de maneraunilateral, bajo el supuesto de que el médico siempre busca el bien parasus pacientes y además es el que posee el conocimiento. La nuevainterpretación de esta relación como un proceso de negociación entrepersonas adultas, ambas autónomas y responsables (es decirconsideradas las dos como personas morales) replantea el esquema dela medicina clásica, asimétrico y vertical, en la cual la función del médicoera mandar y la del paciente obedecer (Gracia, 1996: 276).

– En íntima relación con la importancia que en la teoría de Sen tiene lapluralidad local, la teoría de las capacidades ofrecería argumentos paramostrar el fracaso de la imposición de modelos de desarrollo económico(pensemos en el modelo neoliberal en los países en desarrollo), con loscuales también se imponen formas de vida, de consumir y de concebirel bienestar, que no consultan las realidades locales ni tienen en cuentalos factores del desarrollo social y que además, sostienen la idea de un"progreso lineal, consecutivo y de construcción de un solo mundo". Sen,propone definir el desarrollo económico como la posibilidad de expandiroportunidades sociales mediante el desarrollo de competenciashumanas y las libertades para la gente desplazando así la medida delos ingresos como el principal parámetro de desarrollo.

Es interesante, en este sentido, su referencia a uno de los estados de laIndia, Kerala, que tiene uno de los índices per cápita más bajos, pero su



población goza de una expectativa de vida al nacer de más de 70 años,la cual supera por un amplio margen expectativa de 57 años para todala India en general. La explicación del éxito de Kerala en el espacio delas capacidades básicas, la encuentra Sen en el ámbito local, en su historiade política pública, que incluye educación (con el alfabetismo femenino)y los servicios de salud (incluido el apoyo público a la alimentación dela población tanto rural como urbana), en contraste con el resto de laIndia. También hay otros factores, como la mejor situación de las mujeresen cuestión de derechos de propiedad y de herencia entre una secciónsustancial e influyente de la población de Kerala y el mayor activismopúblico relacionado con las campañas educativas y con la política engeneral (Sen, 1995: 145).

– Sen concibe la persona en forma dinámica y con un potencial propio,no como un ente pasivo, que sólo recibe, consume o disfruta, como enlas versiones económicas ortodoxas. En este sentido, se observa unavance frente a las teorías de la economía de bienestar, ya que noconsidera sólo los logros o utilidades, sino también, y esencialmente,las libertades de acción. Como veíamos anteriormente, para Sen es lapropia libertad la que importa y no sólo los medios por los cuales eslograda, por ello las capacidades representan la libertad de las personaspara escoger diversas opciones de vida.

A diferencia del enfoque del "capital humano", que tiende a centrar la atenciónen la agencia de los seres humanos para aumentar las posibilidades deproducción, la perspectiva defendida por Sen entiende el desarrollo como"capacidad humana", como la libertad fundamental de los individuos para vivirla vida que tienen razones para valorar y para aumentar las opciones realesentre las que pueden elegir las personas. La divergencia de estos dos enfoquesestá relacionada con la distinción entre medios y fines. En el primer enfoque, elhombre es un medio para el desarrollo económico, mientras que en el segundo,el crecimiento es un medio para el bienestar humano (Sen, 2000: 350-351).

Aunque Sen no se dedica específicamente a los estudios de salud, en sustrabajos sobre las causas de la pobreza incorpora frecuentemente la salud yla atención sanitaria como uno de los factores más importantes en la desigualcapacidad de las personas para transformar recursos en bienestar. De esta

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manera, si se entiende la atención sanitaria como un mecanismo pararestablecer la igualdad de capacidades entre las personas, como sucede conla educación y las libertades políticas, tenemos entonces un argumentofuertemente igualitarista para dar prioridad a la financiación de la atenciónsanitaria (Puyol, 1999: 163).

Conclusiones

Como se ha podido analizar en este artículo, las teorías de Rawls y de Senproporcionan importantes fundamentos teóricos para tratar el tema de laequidad en salud, ya que permiten que la atención sanitaria se ubique en elterreno de los derechos (como un derecho social en íntima relación con elderecho a la vida) y de las necesidades, como una necesidad humanaindispensable para, en términos de Rawls, lograr el principio de la "igualdadequitativa de oportunidades" o, en palabras de Sen para "restablecer laigualdad de capacidades", lo cual significa que aquellos que estén privadosdel acceso a dicha atención y quienes carezcan de los beneficios de laspolíticas socio-sanitarias y de prevención, encuentran serias limitacionesen la libertad de acción que tienen para llevar el tipo de vida que valoran,para aumentar las opciones reales entre las que pueden elegir, para reducirel sufrimiento y el padecimiento y para prevenir la muerte prematura; porello, el cumplimiento de este derecho no puede quedar sujeto a lo que cadapersona pueda pagar en el mercado, como ocurre en muchas de las reformasde salud actuales, incluida la colombiana.

Es necesario poner sobre la mesa de discusión si el principio de justiciadistributiva en el ámbito de la sanidad debe ser diferente al que rige elmercado, ya que la especificidad de los objetivos sociales que se le hanasignado a los sistemas de salud y a las organizaciones sanitarias que enellos operan, son claros: curar la enfermedad, promover la salud, prevenirla enfermedad, aliviar el dolor y el sufrimiento, evitar la muerte prematura,los cuales le dan a la atención sanitaria un carácter cualitativamente diferentea cualquier mercancía, pues deben estar al servicio de la dignidad humanay sus criterios de distribución deben estar por encima del afán de lucro.

Las teorías aquí revisadas dan elementos para considerar el trato equitativoa los que tienen la misma necesidad sanitaria (equidad horizontal); dar



preferencia a aquellos con mayores necesidades (equidad vertical); lasolidaridad con aquellos con mayores riesgos de enfermar y quienes tienenmás dificultades en el uso de los servicios de salud y la preocupación porfinanciar colectivamente la atención sanitaria, ante el riesgo financiero quepuede generar para los individuos el hecho de enfermar (especialmentepara aquellos grupos sociales que pueden ver ahondadas sus condicionesde pobreza y desigualdad), todos estos aspectos que se deben tener en cuentapara definir los criterios de distribución en la esfera de la atención sanitaria,aunque éstos no funcionen lo mismo para otras esferas como el mercado.

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