Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 I

Director: Dr. Ameri, Carlos A. Asesores del Director: Dr. Rovegno, Agustín R.

Dr. Chéliz, Germán

Comité Editorial: Dr. Contreras, PabloDr. Barros, Diego

Comité de Redacción: Dr. Cobreros, ChristianDr. Favre, GabrielDr. Corbetta, Juan Pablo

Coordinador de las Noticias de la SAU: Dr. Atchabahian, Pablo

Dr. Bechara, Amado J.; Cap. Fed.Dr. Becher, Edgardo F.; Cap. Fed.Dr. Bernardo, Norberto; Cap. Fed.Dr. Bogado, Humberto E.; Ba. BlancaDr. Borghi, Marcelo; Cap. Fed.Dr. Casabé, Alberto R.; Cap. Fed.Dr. Costa, Miguel; Cap. Fed.Dr. Frattini, Gustavo; Mar del PlataDr. Garrido, Gustavo; Cap. Fed.Dr. Giúdice, Carlos R. (h); Cap. Fed.Dr. Gueglio, Guillermo; Cap. Fed.Dr. Hernández, Alberto; Cap. Fed.Dr. López Laur, José Daniel; Mendoza

2Revista Argentina de

UROLOGIAOrgano de la Sociedad Argentina de Urología

Volumen 70Año 2005

Dr. Mazza, Osvaldo N.; Cap. Fed.Dr. Mingote, Pablo; CipolettiDr. Minuzzi, Gustavo; CórdobaDr. Moisés, Miguel J.; TucumánDr. Pautasso, Oscar; CórdobaDr. Podestá, Miguel L.; Cap. Fed.Dr. Rey Valzacchi, Gastón; Cap. Fed.Dr. Romano, S. Víctor; Cap. Fed.Dr. Rozanec, José J.; Cap. Fed.Dr. Sáenz, Carlos; Cap. Fed.Dr. Villaronga, Alberto; Cap. Fed.Dr. Zeno, Lelio; Rosario

Dr. Arap, Sami; Brasil Dr. Lobel, Bernard; FranciaDr. Boccon-Gibod, Laurent; Francia Dr. Morales, Álvaro; CanadáDr. Escovar, Paul; Venezuela Dr. Resnik, Martín I.; Estados UnidosDr. García Guido, Luis; Uruguay Dr. Rodrigues Netto, Nelson (Jr.); BrasilDr. González, Ricardo; Estados Unidos Dr. Schulman, Claude; BélgicaDr. Jiménez Cruz, Fernando; España Dr. Valdivia-Uría, José G.; EspañaDr. Jordan, Gerald; Estados Unidos Dr. Vallancien, Guy; Francia

Revista Argentina de UrologíaVol. 70, Nº 2, año 2005

Propietario Editor ResponsableSociedad Argentina de Urología

DirectorDr. Carlos Alberto Ameri

Domicilio legalPasaje De la Cárcova 3526,(1172) Ciudad de Buenos Aires,República Argentina. Tel.: 4963-8521/4336/4337E-mail: sau@sau-net.org

Derecho de Propiedad Intelectual Nº 417.932/2005

Coordinación y correcciónRosa FronteraTel.: 4504-0577

Compuesta e impresaen Argentina por «Marcelo Kohan/ diseño + broker de impresión», estudio@marcelokohan.com.ar

EdiciónAgosto de 2005

Foto de tapa

Revista Argentina de Urología indexada en la base de datos de LILACS.

C O M I T ÉE J E C U T I V O

C O N S E J OE D I T O R I A LN A C I O N A L

C O N S E J OE D I T O R I A L

I N T E R N A -C I O N A L

II

SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA

C O M I S I Ó N D I R E C T I VA2 0 0 5 - 2 0 0 6

C O M I T É S D E L A S A U

Presidente: Dr. Norberto Miguel FredotovichVicepresidente: Dr. Oscar Héctor DamiaSecretario Científico: Dr. Lorenzo GrippoProsecretario Científico: Dr. Amado José BecharaSecretario Administrativo: Dr. Claudio Adrián Rosenfeld Prosecretario Administrativo: Dr. Ernesto Omar Rodríguez

Vocales Titulares:Dr. Pablo Atchabahián; Dr. Hugo Carlos Borgnia; Dr. Emilio Miguel Longo; Dr. Héctor Natalio Malagrino; Dr. Andrés Rebaudi; Dr. Ángel Luis Tiscornia

Vocales Suplentes:Dr. Daniel Jorge Ekizián; Dr. Jorge Enrique Labrador

Órgano de Fiscalización:Dr. Miguel Ángel Costa; Dr. Alberto José Muzio; Dr. Miguel Luis Podestá

Comité de Congresos y Jornadas Comité de Publicaciones y Sesiones CientíficasDr. Miguel Ángel Costa Dr. Carlos Alberto Ameri

Comité de Biblioteca Comité de Educación Médica ContinuaDr. Pablo Alejandro Ranitzsch Dr. Jorge Humberto Schiappapietra

Comité de Residencias Médicas en Urología Comité de Especialidades UrológicasDr. Juan José Solari Dr. Osvaldo Néstor Mazza

Comité Colegio Argentino de Urólogos Comité de Relaciones InternacionalesDr. Horacio A. Levati Dr. León Bernstein Hahn

Comité de Interior Comité de ÉticaDr. Carlos A. Acosta Güemes Dres. Marco Aurelio Castría; Alfredo Osvaldo Rizzi;

Roberto Juan Barisio

Comité de Defensa de los Comité de BioéticaIntereses Profesionales Dr. César E. Aza ArchettiDr. Horacio Manuel Rey

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 V

71 Discurso del Presidente electo de la SAU para el período 2005-2006Dr. Norberto Fredotovich

73 Discurso del Presidente de la SAU que concluyó su mandato en el 2005Dr. Antonio A. Villamil

74 ¿Qué necesitan los pacientes de sus médicos?La relación médico-paciente: la importancia de la persona enferma Dr. Luis Allegro

76 Valor de la linfadenectomía regional en pacientes con cáncer de urotelio de la vía urinaria superiorDres. Secin, F. P.; Romero Otero, J.; Bochner, B.

80 Historia del abordaje de los probelmas sexualesDr. Norberto M. Fredotovich

86 Reconstrucción de toda la circunferencia uretral combinando injerto de mucosa bucal y colgajo de piel de peneDres. Piana, M.; Favre, G.; De Batista, N.; Damia, O.; Giúdice; C. (H.)

94 Uretroplastia postexplante de stent uretralDres. Giúdice, C. (h); Villalba, K.; Favre, G. González, M.; Damia, O.

102 Carcinoma renal pequeño Trombo tumoral extenso de vena cava hasta aurícula derechaDres. Bengochea D.; Mastronardi A.; Luna E.; Seeber J.

105 Ruptura intraperitoneal de vejiga en un paciente con cistoplastia de aumento: tratamiento conservadorDres. Vásquez Avila L. G.; Guraiib Muhala A. F.; Santomil F. M.; Varea S. M.

108 Feocromocitoma bilateral: Reporte de un caso tratado mediante adrenalectomíalaparoscópicaDres. Bernardo, N.; Scorticati, C.; Bálsamo, C.; Alvarez, P.; Nastaskin, N.; Mazza, O.

113 Fístula vésico-tubaria: a propósito de un casoDres. Palazzo, C.; Franco de Castro, A.; Carretero González, P.; Alcover, J.

Indice

E D I T O R I A L

H I S T O R I A D E L AU R O L O G Í A

A R T Í C U L O S O R I G I N A L E S

C O M U N I C A C I Ó N D E C A S O S

VI

115 Tomografía helicoidal sin contrastes (TCHSC) en la detección de litiasisDres. Ocantos, J.; San Román, J.; Iglesias F.

121 Abordaje percutáneo renal en posición decúbito supino (Valdivia Uría, 1987)Dr. Pablo Holst

124 Dr. Guillermo Gueglio126 Dr. Germán Chéliz

XIV C A R T A D E L E C T O R E S

XVI N O T I C I A S D E L A S A U

D I A G N Ó S T I C O E N U R O L O G Í A

T É C N I C A Q U I R Ú R G I C A

C O M E N T A R I O D E T R A B A J O S

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 IX

71 Discurso del Presidente electo de la SAU para el período 2005-2006Dr. Norberto Fredotovich

73 Discurso del Presidente de la SAU que concluyó su mandato en el 2005Dr. Antonio A. Villamil

74 What do the patient need from their proffesionals?The relation between proffesional and patient: the importance of being ill Dr. Luis Allegro

76 The role of regional limphadenectomy in patients with urothelium carcinoma of the upper urinary tractDrs. Secin, F. P.; Romero Otero, J.; Bochner, B.

80 Historia del abordaje de los probelmas sexualesDr. Norberto M. Fredotovich

86 Full circumferential urethral reconstruction combined both, buccal mucosa and penile flapDrs. Piana, M.; Favre, G.; De Batista, N.; Damia, O.; Giúdice; C. (H.)

94 Urethroplasty after urethral stent removalDrs. Giúdice, C. (h); Villalba, K.; Favre, G. González, M.; Damia, O.

102 Small renal carcinoma. Tumoral thrombus with extension into the vena cava and right atriumDrs. Bengochea D.; Mastronardi A.; Luna E.; Seeber J.

105 Intraperitoneal bladder rupture in a patient with augmentation cystoplasty: conservative managementDrs. Vásquez Avila L. G.; Guraiib Muhala A. F.; Santomil F. M.; Varea S. M.

108 Bilateral pheochromocytoma: A case report treated by laparoscopic adrenalectomyDrs. Bernardo, N.; Scorticati, C.; Bálsamo, C.; Alvarez, P.; Nastaskin, N.; Mazza, O.

113 Salpingo-vesical fistula: a case reportDrs. Palazzo, C.; Franco de Castro, A.; Carretero González, P.; Alcover, J.

115 Helical CT scan in stone detectionDrs. Ocantos, J.; San Román, J.; Iglesias F.

121 Percutaneous renal approach with Valdivia Uría techniqueDr. Pablo Holst

124 Dr. Guillermo Gueglio126 Dr. Germán Chéliz

XIV R E A D E R S ’ M A I LXVI S A U N E W S

Index

E D I T O R I A L

H I S T O R Y O F T H E U R O L O G Y

O R I G I N A L A R T I C L E S

C A S E R E P O R T S

U R O L O G Y D I A G N O S I S

S U R G I C A L T E C H N I Q U E

C O M M E N T A R YO F A R T I C L E S

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 71

Editorial

Discurso del Presidente electo de la SAU para el período 2005-2006,Dr. Norberto Fredotovich

Señores asociados, invitados especiales, familiares y amigos:

La Sociedad Argentina de Urología está siempre renovándose y esa renovación per-manente durante sus 82 años de existencia ha facilitado el cambio, es decir su evolu-ción. Hoy nuestra Institución es una entidad en muchos aspectos, diferente a la queexistía hace unos años y distinta a la que fundaron en 1923, se ha desarrollado, es de-cir ha crecido.

La renovación sucesiva de las Comisiones Directivas que establecieron nuestrosfundadores, aquí en la Asociación Médica Argentina, le otorgó un sentido al desarro-llo gradual de la Sociedad. Y ése es el verdadero significado del acto que estamos hoyaquí celebrando.

Asumir esta tarea para la que fui elegido, representa el más alto honor, como socioy también un compromiso ante el resto de los asociados, para dedicarme a trabajar sinpausa por el engrandecimiento institucional de la Sociedad Argentina de Urología y elcrecimiento científico y laboral de cada uno de sus integrantes.

Simboliza además el hito más importante de mi carrera profesional; permítanme en-tonces que pueda recordar y agradecer a quienes me ayudaron a transitar este camino.

En primer lugar a mi padre que con su ejemplo de vida y trabajo estimuló y esti-mula mis actos y conducta. A mi esposa e hijo quienes me apoyaron en los momentosdifíciles y supieron disimular la carga que representa la dedicación profesional para lafamilia.

Durante mis 39 años de médico tuve la oportunidad de conocer a muchos desta-cados profesionales de los que aprendí y a los que humildemente traté de imitar. De-seo resaltar a tres de ellos, los dos primeros ya fallecidos: el Dr. Juan Carlos Contartesi miprimer maestro en la Cirugía, el Dr. Alberto Rico mi ejemplo de vocación de servicio yen la relación con el paciente, y el Dr. Elías Hurtado Hoyo de quien aprendí a “poner lapausa” en mis decisiones y a no bajar nunca los brazos frente a los desafíos.

Ya en el terreno de nuestra especialidad tuve la suerte de poder formarme junto averdaderos “maestros” de la urología como el Dr. Oscar Carreños, el Dr. Carlos Mackin-tosh, el Dr. Marco Aurelio Castría, y el Dr. Carlos Alberto Sáenz de quienes guardo admi-ración y respeto. Particularmente con este último el Profesor Sáenz, mi maestro, quienme brindó la posibilidad de poder acompañarlo durante mis primeros quince años enla especialidad. Con él tuve la aventura y el placer de asistir a su “gesta” en el HospitalJosé María Penna, donde supo recrear un centro de amistad, trabajo, estudio, docenciae investigación urológica de elevado nivel, que sirvió de base para la primera Residen-cia Especializada en Urología. Su accionar ha sido y sigue siendo la fuente de inspira-ción en todos mis emprendimientos.

Ahora, antes de hablar de nuestro propósito, deseó reflexionar sobre algo que con-

72

sidero fundamental para asegurar nuestro crecimiento. En la escuela primaria nos en-señaron y de hecho aprendimos que “la vaca nos da la leche”, pero sucede que entre las39 acepciones del verbo dar figuran entre otras, entregar, conceder, ofrecer, otorgar, do-nar y regalar, así hasta que nos creímos que era una obligación de la vaca el darnos laleche.

Lo que desconocíamos era que primero la vaca debía alimentarse y desarrollarse,además de los cuidados veterinarios y sus vacunaciones, para más tarde estar en condi-ciones de ser preñada. Luego de la parición, cuando la producía era necesario el ordeñeartesanal o después el automatizado; para luego sufrir un proceso de pasteurización yelaboración que la hacia apta para el consumo. Su posterior y adecuado envase, la refri-geración, el transporte y la distribución para llegar finalmente al lechero y ahora a lagóndola. Pero he aquí la leche tiene un “coste”, entonces para llevarla hace falta dinero,y no hay dinero sin trabajo etc., etc. Finalmente al cabo de este largo proceso compro-bamos que la vaca no nos da ni regala nada. Estimados consocios la Sociedad Argenti-na de Urología... tampoco!

Todos conocemos que “para poder recibir, primero hay que saber dar” y eso es nece-sario que lo comprendamos. La SAU no puede darnos información científica, becas deperfeccionamiento, conseguirnos fuente de trabajo o una mejor retribución por nues-tras prestaciones, si antes no estamos dispuestos a esforzarnos y trabajar por ello. Unsocio tendrá derechos, pero también tiene obligaciones y con el mero pago de la cuotasocietaria no basta.

Parangonando a un célebre hombre público les diría hoy ¿no se pregunten qué ha-ce la SAU por ustedes, sino qué pueden hacer ustedes por la SAU?

El que les habla y todos los que me acompañan en la Comisión Directiva y en losComités están decididos a trabajar por el bien de ustedes. Necesitamos establecer pro-gramas de acción y fijarnos metas para el futuro cercano, sería mezquino que nuestroaccionar se limitara sólo a procurar una mera supervivencia de la Sociedad.

Tenemos sectores en ella bien consolidados, una moderna sede, los cursos y congre-sos, la educación continua, el título de especialista y la recertificación, la biblioteca, lainformática, la Revista y las finanzas. Aunque siempre exista algo para mejorar, volca-remos entonces nuestro mayor esfuerzo en otras áreas, donde buscaremos establecer uncódigo de ética y de bioética, un mayor y directo acceso a las becas de perfeccionamien-to en el país y en el exterior, una reglamentación para la defensa de los intereses profe-sionales, establecer los mecanismos para la facturación y el cobro de las prestaciones através de la SAU, destinar parte de las disponibilidades de la SAU a una finalidad so-cial, para brindar ayuda económica a sus afiliados a un bajo costo y desarrollar un sis-tema mutual o de Caja Compensadora para mejorar en parte las magras jubilacionesque nos ofrece hoy el Sistema.

“El talento” fue una antigua moneda utilizada en Grecia y Roma, pero también esel conjunto de dones con que Dios enriquece a los hombres, la capacidad intelectual, elentendimiento y la inteligencia. Necesitamos de sus talentos, queremos construir entretodos una sociedad más pluralista, democrática, igualitaria y participativa. No enterre-mos nuestros “talentos”, como hizo uno de los dos hijos del hombre rico, en la parábo-la bíblica.

Los convoco a participar en la realización de los sueños que tenemos para la Socie-dad Argentina de Urología en los próximos años. De todos nosotros depende... de quecristalicen o que permanezcan irrealizables como la “Utopía” de Tomás Moro.

Muchas gracias por vuestra atención

Dr. Norberto Miguel FredotovichPresidente de la S.A.U.

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 73

Discurso del Presidente de la SAU que concluyó su mandato en el 2005, Dr. Antonio A. Villamil

Son mis primeras palabras exclusivamente de agradecimiento para todos aquellos quecolaboraron con esta Presidencia. En primer término, para los miembros de la Comi-sión Directiva que me secundaron, en especial a Alberto Casabé, nuestro Secretario Cien-tífico, un gran amigo que trabajó con enorme eficiencia y maestría y para Jorge Fayad,Secretario Administrativo, fiel colaborador, a quien conozco hace muchos años, cuan-do completaba su residencia en nuestro Servicio.

Una consideración especial merecen los Comités, organismos que representan lacolumna vertebral del quehacer societario, y quiero comenzar por destacar tres Comi-tés que son un claro ejemplo de dedicación y esfuerzo: el Comité de Educación Médi-ca Continua, dirigido por Jorge Schiappapietra; el Colegio Argentino de Urólogos, porHoracio Levati; y el de Residencias Urológicas, por Juan José Solari. Los tres ex Presiden-tes de esta Sociedad, han continuado colaborando con gran eficacia y, por suerte, lo se-guirán haciendo en el futuro.

Hoy entregamos por primera vez y por sugerencia del Director del Comité de Es-pecialidades Urológicas, el Dr. Osvaldo Mazza, el Premio Cooperación de la SociedadArgentina de Urología, a la mejor presentación desarrollada por un Sub-Comité.

Varios de estos Sub-Comités tuvieron a su cargo la dirección de Cursos dictadosdurante el desarrollo del Simposio Internacional de este año, como también los reali-zados en nuestra sede.

Merece destacarse como un logro de gran relevancia, la confección de las Pautas deDiagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Neoplásicas, pautas que también fue-ron aceptadas por la Academia Nacional de Medicina y por la Facultad de Medicinade Buenos Aires, y que se deben a la tarea de un muy importante y numeroso grupode destacados especialistas que integran el Sub-Comité de Oncología.

El Dr. Carlos Ameri, junto con su equipo de colaboradores, ha llevado adelante elComité de Publicaciones, poniendo a disposición de todos los urólogos del país, la Re-vista Argentina de Urología, con una renovada diagramación y excelente contenido,permitiendo incrementar el intercambio con otras publicaciones extranjeras para be-neficio de nuestra biblioteca.

Mi reconocimiento a Miguel Costa, a cargo del Comité de Congresos y Jornadas; aHoracio Rey, en el Comité del Interior; a León Bernstein Hahn, en el Comité del Exte-rior; y a Rodolfo Socolovsky y a sus avezados integrantes en el Comité de Defensa de losIntereses Profesionales; y a los Dres. Marcos Castría, Roberto Barisio y Alfredo Rizzi, porsu trabajo en el Comité de Ética; y a todos, absolutamente a todos ustedes por el apo-yo recibido.

Quiero destacar la labor y cooperación de nuestro personal administrativo, a cuyocargo se encuentra el infatigable Sr. José Santoro.

Sólo me resta desearle, con absoluta sinceridad, a nuestro nuevo Presidente, Nor-berto Fredotovich, junto con los miembros de la Comisión que hoy se integran, todo eléxito que nuestra Sociedad merece.

Y a todos ustedes, gracias por estar hoy aquí.

Dr. Antonio Agustín Villamil

74

* Presidente de la Sociedad deÉtica en Medicina (AsociaciónMédica Argentina)

¿Qué necesitan los pacientes de sus médicos?La relación médico-paciente: la importancia de la personaenferma

What do the patient need from their proffesionals?The relation between proffesional and patient: the importance of being ill

E D I T O R I A L

E D I T O R I A L

Dr. Luis Allegro* El Dr. Michael Boland ha publicado en el Foro Mundial de la Salud (vol. 16, 1995) que“sorprendentemente, son pocas las personas que parecen preocuparse por la compe-tencia profesional de los médicos. Lo que les preocupa es que sean capaces de com-prender al paciente como persona y de aconsejarle bien”. En Gran Bretaña, se reali-zó una encuesta para saber lo que los pacientes desean o esperan de sus médicos. Lointeresante fue que las respuestas no destacaron la capacidad profesional como unfactor importante, sino que lo que interesaba es que: 1) el médico supiera escuchar;2) el médico supiera resolver los problemas del paciente; y 3) que el paciente pudie-se ser atendido siempre por el mismo médico.

L A “ E N F E R M E D A D ” V S . L A “ P E R S O N A E N F E R M A ”

La enfermedad: una visión reduccionistaEl pensamiento de Descartes con su célebre “pienso, luego existo”, planteó una divisióntajante entre la mente y el cuerpo. Esto constituyó el paradigma cartesiano que en elpensamiento médico se tradujo en lo que se conoce como “modelo bio-médico”, elcual está en la base conceptual de la medicina científica moderna: el cuerpo humanoes considerado como si fuera una máquina compuesta por aparatos (digestivo, respi-ratorio, etc.).

De esta filosofía surge el concepto de “enfermedad” como una “entidad nosológica”,que tiene una etiología, una anatomía patológica, una sintomatología, etc. La enferme-dad aparece como el funcionamiento defectuoso de los mecanismos biológicos. Por lotanto, significa siempre una comprensión parcial del problema que no incluye a toda lapersona. Este es un modelo reduccionista, porque reduce la problemática del ser hu-mano enfermo, a la enfermedad vista como la disfunción de un aparato o de un meca-nismo que es una parte del hombre en su totalidad.

La medicina sigue funcionando con el concepto de: 1) el cuerpo como si fuera unamáquina, 2) la enfermedad como el resultado de la descompostura de dicha máquinay 3) la curación como la reparación de lo que se descompuso (del corazón, del hígado,etc.). De este modo el médico concentra su investigación en porciones cada vez más li-mitadas del cuerpo humano, que tienden a la especialización. (Un ejemplo es el profe-sional que se ha especializado exclusivamente en las afecciones del conducto lagrimal.)Como consecuencia de esto, el médico pierde de vista la humanidad del paciente.

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 75

El fenómeno de la curaciónEl enfoque reduccionista de la medicina impide estu-diar y comprender al ser humano en su integridad co-mo persona que además de cuerpo, tiene psiquismo yque no vive sólo, sino que está integrado a su grupo so-cial y a su medio ecológico. En este conjunto, el hom-bre tiene un fuerte intercambio desde todos los ángulosque hacen a su vida, para satisfacer sus necesidades bio-lógicas, psicológicas, sociales, económicas, políticas, etc.Esto significa una intensa interacción e interdependen-cia entre él y su entorno que tiene directa relación conel equilibrio de su salud y con la emergencia de su en-fermedad cuando dicho equilibrio se rompe.

El fenómeno de la curación incluye todos estos as-pectos que trascienden los límites del cuerpo. El con-cepto de curación es imposible de comprender en tér-minos reduccionistas.

La persona enferma: una visión holísticaTanto la salud como el fenómeno de la curación han si-do comprendidos en formas diferentes en distintas épo-cas. Salud y vida son términos difíciles de definir que es-tán fuertemente relacionados entre sí. La OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) dice que:“La salud es un es-tado de completo bienestar físico, mental y social y nosimplemente la ausencia de enfermedad o de males”. Es-ta definición sugiere una visión holística de la salud, quees importante para comprender la naturaleza del fenó-meno de la curación. A esto, es indispensable agregar quela salud es un proceso en continuo cambio y evolución.

Lamarck y Darwin han ejercido una importante in-fluencia en el pensamiento actual al proponer las ideasde cambio y de evolución, que están abarcadas en el

concepto de proceso evolutivo. A esto se han agregadolos importantes aportes científicos del siglo XX. En elcampo de la física, la teoría de la relatividad de Einstein,la de los cuántos de Planck, la del principio de incerti-dumbre de Heisenberg (que viene a corregir el conceptode certidumbre impuesto por el pensamiento newto-niano). En el campo de la psicología, las distintas escue-las psicológicas, especialmente las contribuciones deFreud con la investigación de lo inconsciente, del con-ductismo, de la reflexología, de la antropología, de la so-ciología, etc. Esto ha impulsado el abordaje psíquico,somático y ecológico de la persona enferma.

Hoy podemos decir que el proceso de curación es larespuesta de un organismo que se integra a las tensio-nes ambientales en forma armoniosa y coordinada. Pe-ro, además, tenemos que agregar que dicha curaciónimplica también un cambio en su filosofía de vida, queoptimice y mejore su forma de vivir.

… puede durar toda la vidaCambio, evolución y proceso implican una historia.En este caso es la historia del fenómeno del enfermar ydel fenómeno de la curación. Esto involucra necesaria-mente la historia de un vínculo: la relación médico-pa-ciente. Para que esta relación tenga eficacia curativa esnecesario que en ella ambas partes intervinientes médi-co y paciente– pongan una importante cuota de amor,simpatía y comprensión, y especialmente por parte delmédico un genuino interés por el paciente y su proble-mática, sinceridad, comunicación de la verdad, transpa-rencia y todo lo que hace que el vínculo sea importantey trascendente. Cuando esta relación se establece así…puede durar toda la vida.

76

1 Fellow de Oncología Quirúrgicadel Departamento de Urologíadel Memorial Sloan KetteringCancer Center (MSKCC), NewYork, USA.

2 Residente de Urología del Hospital 12 de Octubre, Madrid,España.

3 Médico Asociado al Departa-mento de Urología del MSKCC.

Valor de la linfadenectomía regional en pacientescon cáncer de urotelio de la vía urinaria superior

The role of regional limphadenectomy in patientswith urothelium carcinoma of the upper urinary tract

E D I T O R I A L

E D I T O R I A L

Dres. Secin, F. P.;1

Romero Otero, J.;2

Bochner, B.3

En memoria del Dr. Miguel Tufiño, un gran colega y amigo.

El tratamiento “patrón” en pacientes con cáncer de urotelio de la vía urinaria superior(CU-VUS) sigue siendo la nefroureterectomía con resección de manguito vesical(NU). Mayor grado histológico y/o estadio T patológico más avanzado están asocia-dos con recidiva y muerte por la enfermedad.1 Incluso la presencia de metástasis gan-glionares (N+) al momento de la NU, son también predictores significativos de mor-talidad específica por cáncer según estudios realizados en una serie de 255 pacientescon CU-VUS en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) (datos no publi-cados aún).

Comunicaciones recientes sugieren que la quimioterapia perioperatoria, particu-larmente cuando se realiza en forma neoadyuvante, tiene un impacto positivo en la su-pervivencia de los pacientes con carcinoma urotelial de vejiga. Esta ventaja es más no-toria en pacientes con estadios localmente más avanzados.2

No sería ilógico extrapolar dichos hallazgos hacia el carcinoma de urotelio alojadoen la vía urinaria superior. Incluso, siguiendo dicha línea de pensamiento, resulta ra-zonable pensar que la linfadenectomía regional (LND) pudiera también impactar po-sitivamente en la supervivencia de dichos pacientes.3 4, 5, 6-8

Lamentablemente, no hay estudios prospectivos que evalúen el beneficio de laLND en pacientes con CU-VUS. El único análisis posible se debe basar en datos re-trospectivos de pacientes sometidos a NU, en quienes la LND no fue practicada derutina. Incluso, no hay acuerdo entre las instituciones académicas sobre indicaciones,criterios y extensión de la LND. Según series a cielo abierto, la LND se practica en-tre un 44% 9 y un 67%10 de los casos. En series de cirugía mínimamente invasiva11-15,esta proporción cae a aproximadamente un 15%.

Se acepta que la principal vía de diseminación de CU-VUS incluye en una propor-ción desconocida de pacientes las cadenas ganglionares regionales retroperitoneales ypelvianas, pero dicho patrón es ignorado en detalle. Por límites de espacio se remite allector a los trabajos de Paul Poirer y Bernard Cúneo en contribución al libro tituladoAnatomía General de los Linfáticos publicado por Gabriel Delamare en 1875,16 y a losde Alice Parker publicados en 193517 para ver los detalles del drenaje linfático renal yureteral en condiciones normales.

El beneficio de la LND podría ser doble. Por un lado, la LND puede optimizar laestadificación y la evaluación pronóstica de los pacientes, y permitir seleccionar enfer-mos para protocolos de terapia adyuvante. Esto puede ser de particular interés dado elincipiente desarrollo de agentes quimioterápicos menos nefrotóxicos.18,19

Por otro lado, la LND podría tener un papel potencialmente terapéutico.7, 20, 21 En

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 77

un marco teórico, la LND podría complementar la re-moción de todas aquellas células tumorales potencial-mente alojadas en los ganglios y que a menudo escapana la detección histopatológica del espécimen. Miyake ycols.21 publicaron una serie de 72 pacientes tratados conNU por CU-VUS entre 1986 y 1995, a 35 de los cua-les se les realizó la LND. Si bien los autores no encon-traron una diferencia significativa en la supervivenciaespecífica por cáncer entre pacientes con y sin LND, lamisma fue significativamente mayor en un subanálisisde 44 individuos que no presentaban invasión linfovas-cular en la pieza operatoria. La supervivencia fue del86% entre los 19 sujetos a quienes se les había practica-do la LND frente a un 50% de los 25 enfermos a quie-nes no se les había practicado la misma. Los autoresconcluyen que la LND podría ofrecer una ventaja tera-péutica en pacientes con CU-VUS en ausencia “eviden-te” de invasión linfovascular.

Habiendo dicho esto, cabe preguntarse cómo hacerpara identificar preoperatoriamente pacientes de riesgode manera que puedan no sólo ser seleccionados paraquimioterapia neoadyuvante, sino además, para reali-zarles una LND más exhaustiva. La realidad es que re-sulta muy dificultoso lograr una estadificación preope-ratoria certera con los elementos diagnósticos disponi-bles en la actualidad.

En la serie investigada en el MSKCC, solamente lapresencia de adenopatías sospechosas en el TAC fuecapaz de predecir la presencia de metástasis ganglio-nar. Sin embargo, la TAC fue sospechosa en sólo el60% de los pacientes. Asimismo, la tasa de falsos posi-tivos fue del 20%. (el 20% de los pacientes sin metásta-sis ganglionares tenían imágenes sospechosas en laTAC).

Si bien la citología urinaria podría ser de ayuda endetectar tumores más avanzados, ésta no ha sido capazde predecir N+. Tampoco la biopsia preoperatoria hasido de gran ayuda, ya que aproximadamente la mitadde los pacientes N+ a quienes se les había practicado lamisma (1/3 del total) arrojaron resultados negativos olesiones de bajo grado. La biopsia tanto por cepillado oresección sigue teniendo diversas limitaciones técnicase histológicas. Los estudios por imágenes ayudan acierto número de enfermos, mientras que la citología yla biopsia siguen teniendo limitaciones que hacen quela estadificación preoperatoria siga siendo poco confia-ble en pacientes con CU-VUS, incluyendo la capacidadde predecir la presencia de metástasis ganglionares.

Dada la imposibilidad de predecir la presencia deN+ preoperatoriamente, el razonamiento oncológicohace que el cirujano tienda a resecar la mayor cantidadde tejido posible, si es que esto pudiera redundar en be-

neficio del paciente. Entonces, el segundo interrogantees, ¿quiénes serían los más beneficiados de una LND?

En teoría, pacientes con lesiones de pequeño tama-ño, bajo grado o estadio, y en el otro extremo, aquelloscon evidentes adenopatías o signos de enfermedad lo-calmente avanzada no serían lo mas beneficiados de laLND. Mientras que los primeros poseen muy bajaschances de tener afectación ganglionar; los segundos,tienen un alto riesgo de que existan metástasis a distan-cia, y consecuentemente, muy poca posibilidad de su-pervivencia. Entre medio de ambos grupos, queda todauna gran franja de pacientes que serían potencialmentebeneficiados por la LND.

Pacientes que presentan tumores de bajo grado, es-tadio precoz o pequeño tamaño tampoco están exentosde desarrollar metástasis a distancia. En la experienciadel MSKCC, hay 2 de 28 pacientes con N+ que pre-sentaban un tumor primario de menos de 2 cm de ta-maño. Uno de ellos desarrolló metástasis hepáticas yfalleció por la enfermedad y otro fue perdido del segui-miento. Huben y cols.1 observaron metástasis en 7 de sus22 pacientes con CU-VUS de bajo grado o estadio pre-coz. Cozad y cols.22 describieron 4 de 15 pacientes contumores de bajo grado o estadio precoz que desarrolla-ron recidiva en el lecho tumoral, ganglios regionales, oen el muñón ureteral. Ninguno de los 28 pacientes conN+ en la serie del MSKCC tenía enfermedad de bajogrado en la pieza quirúrgica.

Como contrapartida, también hay casos aislados desupervivencia en pacientes con N+. En la serie publica-da por Komatsu y cols.7 hay dos pacientes con tumorureteral y metástasis ganglionares (pN1 y pN2) quesobrevivieron 42 meses (sin terapia adyuvante) y 88meses (después de dos ciclos de quimioterapia adyu-vante con cisplatino) respectivamente. Park y cols.9 tam-bién observaron un paciente N+ que sobrevivió 100meses. En la experiencia del MSKCC, ninguno de lospacientes con N+ sobrevivió más de 5 años, aunqueotros autores reportan supervivencias de hasta un 26%a 5 años. 9, 10, 21, 23

Dado que la NU lleva a la pérdida de la mitad de lamasa renal funcionante en los pacientes sin previo de-terioro funcional de la unidad afectada, la quimiotera-pia adyuvante basada en cisplatino deja de ser una op-ción para la mayoría de este grupo de enfermos, por loque la LND pasa a constituir prácticamente su únicaoportunidad de máxima exéresis de tejido tumoral. In-directa evidencia de esto es la alta proporción de recidi-va local observada por autores que no realizan la LND,la que se observa en aproximadamente 1 de cada 4 pa-cientes, aunque esto también puede ser resultado desesgo por derivación de pacientes. 1, 9

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La ausencia de patrones estandarizados de LND, re-presenta un obstáculo insalvable para poder extraerconclusiones de los estudios retrospectivos. Además, lasdiferencias interinstitucionales en el procesamiento demuestras, extensión de la disección, tratamientos recibi-dos antes o después de la cirugía, estadio de la enferme-dad en la presentación, asociación con cáncer de vejiga,entre otras, hace imposible comparar los resultados.8

Tampoco hay estudios prospectivos que salven estacarencia de información. En las dos últimas décadas, lalínea de investigación urológica en esta área se ha foca-lizado en ver la forma de disminuir la agresividad delprocedimiento quirúrgico y cómo tratar de salvar launidad renal (cirugía percutánea, endoscópica, laparos-cópica o mano asistida), más que intentar ver de quéforma la cirugía pueda ser más curativa. 11, 14, 15, 20, 24-30

Dentro de la escasa literatura que analiza el valor dela LND en este grupo de pacientes, son más los resul-tados que se vuelcan a favor que en contra, sin incluirlos hallazgos en cáncer de urotelio vesical. De maneraque hasta tanto no demostrar lo contrario a través deestudios prospectivos controlados es recomendable rea-lizar una LND regional minuciosa y sistemática, no só-lo con fines estadificatorios y pronósticos, sino ademáscon potenciales fines terapéuticos.

B I B L I O G R A F Í A

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Actualmente se habla mucho de sexo, quizás demasia-do, pero no tanto de su historia y de los hechos relacio-nados con ella, un territorio que aún desconocemos porcompleto. ¿Quién puede presumir de saber a cuándo seremonta el primer coito humano?

Es posible fecharlo sin más precisiones en 3,5 millo-nes de años antes de nuestra era. Esos lejanos años vie-ron la transformación del mono en homideo y a nues-tro pasado pitecantropus erguirse sobre su cuarto tra-sero. Transformados estos en piernas, el hombre y lamujer pudieron hacer el amor en la posición que es aúnpreferida, cara a cara.

Es conocido que los primates homideos (gorilas,gibones y chimpancés) la cópula la realizan por detrás,porque la hembra tiene así orientados sus genitales. Elhallazgo en el norte de Etiopía de un esqueleto casicompleto de la joven “Lucy”, un australopitecus, permi-tió constatar una pelvis orientada hacia delante y supo-ner que su vagina lo estaba de la misma forma. Por lotanto el coito de “Lucy” fue el precedente histórico de lafamosa postura del misionero. Muchos autores coinci-den que este cambio de postura habría dado a conocerel placer a la mujer.

Hace unos 150.000 años se establecieron los prime-ros lazos familiares dentro de una humanidad que vivíauna promiscuidad desenfrenada. La vida en parejadeterminó roles distintos; el hombre se dedicó a la cazay a procurar los alimentos, mientras que la mujer lohacía con el hogar, cuidar el fuego, la crianza de loshijos y atender los primeros cultivos.

Aunque se carece de pruebas, se intuye que fueronnecesarios muchos ejercicios prácticos para que nues-tros antepasados dominaran el arte y el estilo del coitoy alcanzaran los refinamientos que son al acto sexual loque el parmesano rallado a los espaguetis. Y tuvo que

pasar mucho tiempo hasta que aprendieran a agasajar asus compañeras de otra manera que no fuera tomándo-las de los pelos y apretándolas contra las piernas.

El acoplamiento pasa de ser utilitario y furtivo a

Historia del abordaje de los probelmas sexuales

H I S T O R I A D E L A U R O L O G I A

H I S T O R Y O F T H E U R O L O G Y

Dr. Norberto M. Fredotovich*

* Jefe División Urología, Hospital Carlos G. Durand.

Foto 1. “Lucy” australopithecus aferensis. Reconstruccion, teniendocomo base el esqueleto de 3.5 millones de años, hallado en Etiopia.Museo de las Ciencias de Ginebra.

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amoroso cuando la pareja se da a la cara. El hombre nosolo pierde el pelo sino también la cabeza, descubre elgusto por los senos y el vientre femenino y contemplaal fin la belleza de su compañera.

El historiador Richard Lewinson es uno de los pocosque piensa que la vida sexual a lo largo del períodopaleolítico debía ser bastante casta a juzgar por la Venusde Willendorf, hallada en Austria y por las pinturasrupestres que nos muestran durante el matriarcado,mujeres que no eran más que un montón de grasa pocoapetitosa para protegerse de la era glacial.

Cuando el hombre supera la era del Neandertal paraentrar en la Historia, se revela como un maestro en elarte de amar. Los términos son sobrios, las fantasíassecretas, pero la técnica está a punto.

El papiro de Kahun es el documento médico masantiguo, data de 1900 a.C., menciona a la impotenciaen el hombre y a las enfermedades copulativas actual-mente denominadas de transmisión sexual.

Para la medicina oriental, particularmente la China,la sexología formó parte de la medicina desde el sigloVII AC. Cuenta un médico del Período Dorado que “lamujer debía ser abordada con estricta moderación”. Sibien existía la descripción de sadismo, masoquismo,bestialismo y pederastia, también formaba parte de lostratados médicos la sexualidad normal. Contempladaen el capítulo “higiene del dormitorio”, consideraba tresacciones diferentes, la procreación de los hijos, la satis-facción de la libido, y la utilización del acto sexual paraalargar la vida practicando la contención de la eyacula-ción por el varón.

Es en la Antigua Grecia donde se instala el patriar-cado, teniendo el hombre el papel preponderante en lafamilia, pero pronto se aboca al culto de su cuerpo y alas guerras. Las esposas habían sido dejadas de ladomucho antes de que la pederastia se instalara enAtenas.

La ley de Solón establecía que el esposo debía tenertres relaciones al mes con su esposa si esta era herede-ra. Pitágoras afirmaba que el sexo “es mejor practicarlo eninvierno antes que en verano, pero aún así recuerda queen cualquier estación es malo para la salud”. Demóstenescomentaba que “en la sociedad griega, tenemos hetariaspara nuestro placer, concubinas para nuestras necesida-des diarias y esposas para que nos den hijos legítimos yadministren la casa”.

La mujer del hogar desatendida por el hombrepuede elegir entonces entre la masturbación (o lisbos)o el aburrimiento. Pero hacia fines del siglo II AC. Losgriegos comienzan a retornar al gusto de las mujeres,fundamentalmente porque necesitan tener hijos.

Alrededor del año 420 A.C. Hipócrates relataba en el

“Corpus Hippocraticum” una de las descripciones másdetalladas de la fisiología sexual y reproductiva femeni-na. Puntualizó el orgasmo en la mujer con cierto gradode detalle, así como también la capacidad de regular lacaptación del semen para concebir.

Hipócrates dijo que la falta de sexo destruía el equili-brio espiritual de la mujer. El enseñaba que si la matrizo histero, no se excitaba en forma regular por el semendel hombre, la sangre subía a su cerebro, obnubilaba sumente y afectaba su respiración. El desasosiego y el ner-viosismo de las mujeres era, por lo tanto, una enferme-dad de la matriz, una “histeria”. También afirmó que labuena constitución de los genitales era importante paraimpulsar el sexo. Sugirió que “la preocupación por losproblemas o la perdida de la atracción femenina, erancausales de impotencia”.

Tanto bajo la República como en el Imperio, losromanos impusieron al igual que los griegos dos tiposde comportamiento sexual, el conyugal y el extraconyu-

Foto 2. “Venus de Willendorf”. Figura tallada en piedra, hallada en1908 de una antigüedad de 35000 años. Museo de Historia Natural deViena

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gal. Pero Roma no tuvo nunca la elegancia de Atenas;era imposible encontrar la castidad, según el poetaJuvenal podían las mujeres romanas aspirar al título de“mujeres liberadas”. Para el orador Cicerón no eran masque “sexus infirmus”, designándose desde entonces a lasmujeres como sexo débil.

Los libertinajes y los vicios fueron la perdición deRoma. ¿Esta empezó cuando las mujeres aprendieron aponerse guapas para volver locos a sus amantes, o cuan-do después de las grandes conquistas los romanos seentregaron a Baco, dios del vino y de los borrachos?¿Durante las bacanales qué mujer no era infiel y a vecesninfómana?

Durante todo este período el amor y su corolario, elsexo, pasaron de ser un arte privado para transformar-se en público y caer en las redes de los filósofos, losmédicos y los escritores para que en lo sucesivo se ensa-ñaran en reglamentarlo.

En Grecia al igual que en Roma estuvo muy difun-dido el uso de sustancias o medicamentos que excitano estimulan el apetito sexual, llamadas “afrodisíacos”, enrecuerdo de Afrodita diosa griega del amor. Ya en Chinala utilización de la raiz del ginsen como energizantesexual, se conocía desde hacía años. Durante el trans-curso del tiempo se fueron utilizando con cierta razo-nabilidad la nuez vómica, la ipeca, la cantárida y layohimbina, aunque otras sin razón valedera, como el

“polvo de cuerno de rinoceronte”, sólo sirvan hasta hoypara poner en peligro de extinción a dicha especie.

Durante la baja Edad Media los señores feudalesestablecieron el llamado “Le droit du Seigneur” o tam-bien denominado “Derecho de pernada”; mediante elcual podian obligar a la mujer que contraia matrimonioen sus tierras a acostarse en su lecho la noche de laboda, como muestra de sumision de la pareja.

Mas tarde la cristiandad ve en la abstinencia y larepresión de la sexualidad, el camino más corto parallegar al Paraíso. Satisfacer una necesidad natural seconvierte entonces en un trayecto complicado entre lassutilezas de la moral, la religión, la iglesia, la historia yel qué dirán.

Mientras las civilizaciones orientales se aman conuna total libertad que hubiera hecho palidecer de envi-dia a sus contemporáneos occidentales de haber sabido,se comienza a hablar en ella de cómo mejorar el orgas-mo femenino.

En épocas en que la Iglesia Cristiana apenas toleralas relaciones sexuales entre el hombre y su esposa, eltaoísmo postula que si el hombre cambia continuamen-te de mujer cuando se aparea, obtendrá más satisfacción.

Por supuesto que los médicos y botánicos árabesobservaron con mucho interés los efectos de las drogassobre el psiquismo. Así Rhazes en el año 912 describelas propiedades del “hashis” o yerba de la alegría, que “enpequeñas dósis embriaga el alma y vuelve a los sereshumanos más accesibles al placer sexual”.

Los médicos del mundo árabe fueron precursoresen el estudio de la sexualidad y la higiene sexual, SamuelBen Yehuda médico hispano-islámico, alrededor de1090, en su “Ars amatoria” estudia el coito, el orgasmo yla función de los músculos paravaginales.

Moisés Ben Maimon, mas conocido comoMaimónides, médico judío nacido en Córdoba y médicopersonal del Sultán Saladino de Egipto, en 1182, en su“Ars coeundi” trata sobre la fisiología de la vida conyu-gal, los afrodisíacos, de cómo aumentar el tamaño delmiembro, de los medios para agrandar los senos y losmedios para fortificar la erección.

Transcurridas las Cruzadas, donde la utilizacióndel llamado “cinturón florentino” más conocido comocinturón de castidad, llegará a su cenit representando laforma más humillante de sumisión; occidente transfor-mará a la mujer despreciada durante años, en una damavenerada casi en igualdad con el hombre. Nace enton-ces a partir del siglo XII el denominado “amor cortés”,caracterizado por un refinamiento supremo: la dama eselegida libremente por el que la corteja, y los lazos quela unen a su servidor ni siquiera están impuestos porlos intereses de las familias como lo fue durante siglos.

Foto 3. “Helena y Menelao”, arte etrusco siglo IV A.C. Sobre espejo debronce. Helena esposa de Menelao, rey de Esparta, al ser secuestradapor Paris, condujo a la guerra de Troya.

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Con el amor cortés aparece un espacio, emblema delcomienzo del Renacimiento y de sus lances amorosos:el dormitorio. Intima y confortable, esta habitacióndonde arde un gran fuego, reemplaza con ventaja a laspequeñas alcobas en la sala común de la casa medieval.

Durante la Edad Media los alquimistas impusieronpara los fracasos eréctiles los elixires, licores compues-tos de diferentes sustancias disueltas en alcohol (“elixird´amour”), a pesar de que muy frecuentemente se atri-buía la impotencia a un hechizo o actos de brujería. Asílo atestiguan los dichos de Santo Tomás de Aquino, quienaceptaba la idea de la “ligadura” como una forma deimpotencia “ex maleficio”, hecha por el demonio paraimpedir la cópula y así oponerse a los designios deDios.

“Cuando un miembro no se excita de manera algu-na y nunca puede realizar el acto del coito, ello es unaseñal de frigidez natural; pero cuando siente excitacióny sin embargo no llega la erección, esto es una señal debrujería”; esto puede leerse en el libro MalleusMallificarum de 1487.

El siglo XV fue realmente el siglo de los bastardos,pero no pudo aspirar al titulo de siglo libertino. Con elrenacimiento los placeres carnales vuelven a aparecercon fuerza en la sociedad refinada y se muestra el des-nudo en la pintura. Se observa un cambio en la manerade pensar y es así que un médico florentino, VenettoCirea, escribía alrededor de 1600: “la mano de la mujeres el mejor remedio para la erección del hombre, si ellano lo logra, creo que otros remedios pueden hacer muypoco”.

La Reforma contribuirá a liberar un poco mas lavida sexual y amorosa de la época. La mujer deja de serel vil receptáculo de las necesidades viriles para conver-tirse por primera vez en la historia en una especie deasociada de su marido, en definitiva su compañera.

La Iglesia reacciona con la Inquisición, reprimiendola sexualidad y los inquisidores arrancan confesiones debrujería por meros sueños eróticos, y muchas mujerespagan su audacia sexual con la hoguera, que todo lopurifica.

La cultura otomana al igual que la hindú, tenía sumanual sexual, “El jardín perfumado para la recreaciónde las almas”, no muy distinto del Kamasutra, si bienestaba totalmente destinado para los hombres que tení-an problemas de erección.

El siglo XVII es una muestra de hipocresía, el pre-servativo es de esa época y sin ninguna duda el instru-mento más poderoso de la liberación sexual. El “imper-meable ingles” o condon concebido inicialmente paraprotegerse de la sífilis, es utilizado rápidamente paraauténticos fines de placer sexual.

Se descubren en el siglo XVIII los misterios de lafecundación, es primero Regnier de Graaf quien afirmaque los ovarios tienen por función fabricar el óvulo yaños mas tarde Lewenhock descubre los espermatozoides.

Ante la Academia de Medicina de París en 1743,Françoise Gigot de la Peyronie, cirujano de Luis XV, des-cribe una inflamación dolorosa con fibrosis, llamadaplaca, localizada entre la albugínea y los cuerpos caver-nosos del pene, que provoca una incurvación durante laerección. Esta enfermedad que llevará su nombre, se

Foto 4. “La ninfa de la fuente” 1518, óleo de Lucas Cranach, el viejo (1472-1553). Aparición del desnudo femenino en la pintura del renacimiento.

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constituirá en una importante causa de disfuncióneréctil en el adulto.

En un libro de 1764 Samuel Tissot, un médico deLausana, afirmaba que “la masturbación inducía a lalocura, la ceguera y la impotencia”.

Es durante este siglo, donde el desenfreno y el adul-terio fueron los síntomas de la corrupción en las corteseuropeas. Por ende la Revolución Francesa fue antife-minista a priori, siguiendo los principios de Juan JacoboRousseau.

La promulgación por la Asamblea Constituyente de“Los derechos del Hombre y del Ciudadano” dejó enclaro que las mujeres estaban excluidas de la mayorparte de los derechos políticos. Para la celebración delprimer aniversario del 14 de julio, se publicó en Parísuna lista de precios de las casas de prostitución, meso-nes de juerga y mujeres que trabajaban solas, con el finde entretener a los visitantes durante su estadía.

A mediados de 1859 Darwin puede escribir el“Origen de las Especies” y esto coincide con una liber-tad y una confianza de las mujeres en sí mismas hastaese momento nunca manifestada. Madame de Sevigne sedeclara sin sonrojos “ligera y libre de elegir sus placeres”.La Duquesa de Orleans interrogada sobre la identidad delpadre de su hijo, responde “cuando uno cae encima deun erizo, sabe acaso que espina le ha herido?”.

La promiscuidad, la higiene dudosa y la inconscien-cia de los protagonistas terminaran en el siglo XIX, enuna avalancha sin precedentes de enfermedades venére-as, calificadas como “el precio del pecado”. Estas enfer-medades las sufren no sólo las prostitutas, las que en lasgrandes ciudades están todas contagiadas, sino tambiénlos hombres. Y de rebote los maridos transmiten a suscastas esposas los treponemas y los gonococos. En 1865un medico en París estima que el 80% de las mujeressufren leucorrea y en 1912 un especialista americanoasegura que más de la mitad de la población masculinapadece o padeció blenorragia. Según Flaubert la sífilis estan común como el resfriado en Europa.

A comienzos del siglo XIX una tradición asegura-ba que la curación de la sífilis se obtenía copulando conuna virgen, se hablaba entonces de un oscuro traficolondinense de vírgenes hacia los burdeles de París.

Crece el comercio con la “reparación de vírgenes”para simular una virginidad siempre renovada. Estainclinación se desviara rápidamente hacia el vicio dedesear simplemente a las jóvenes,“jóvenes de edad peroviejas en pecado” decían con desprecio los victorianos.Cuando las leyes prohibían el trabajo con los niños, enLiverpool de 10.000 prostitutas, 2.500 tenían menosde15 años y 500 menos de 13.

El ideal burgués del siglo XIX de las mujeres en

casa y las otras en el prostibulo no es agradable ni ofre-ce muchas alegrías. No es extraño que Charcot y sualumno Freud reciban familias de todo el mundo tras-tornadas por la sexualidad y sus fantasías. Las mujeresestán nerviosas, no porque no quieran hacer el amor,sino precisamente porque la sociedad lo prohibe.

La medicina occidental comenzó a preocuparse dela sexualidad en la medida en que se convertía en pato-lógica y tenia connotaciones legales. El primer libro queregistra la investigación de la sexualidad es de KraftEbing un psiquiatra forense especializado en criminolo-gía sexual. Su libro “Psychopatia Sexualis “ de 1886 es elprimer catalogo completo de aberraciones sexuales ytambién el vinculo de gran parte de los mitos popularesgeneradores de temor y angustia frente a la sexualidad.

Es recién en el siglo XX a través de Freud y otrospioneros, que comienza el estudio de la función eróticaen el desarrollo de la personalidad del ser humano. Lamedicina ayuda así a mejorar la calidad de vida.

Aparecen las ligas contra la pornografía, la desver-güenza en las calles y otras asociaciones que reflejan eldeseo de la clase media de defender el orden moral yurbano. El matrimonio continua siendo poco atractivoen contra de las costumbres independientes conquista-das por la mujer. León Blun piensa sin ser escuchadoque el código moral debe ser igualitario, y propone queel matrimonio solo debe realizare cuando las dos partestengan la suficiente experiencia para consolidar lamonogamia.

En un vano intento por corregir la impotencia, en1906 un médico ruso, Vasili Voronov, injertaba en elhombre un testículo de mono. Unos años mas tarde, en1936 Bogoras en los Estados Unidos realizaba con elmismo propósito un implante de cartílago autólogo enel pene. El primero en asociar la impotencia con unaobstrucción vascular severa, fue René Leriche, en 1940 aldescribir la trombosis de la bifurcación aórtica.

En 1973 Scott implanta la primera prótesis de silico-na inflable y en 1974 Small y Carrion colocan una pró-tesis siliconada semirrígida, inaugurando una nueva eraen el tratamiento quirúrgico de la impotencia.

En el siglo X los chinos comenzaron a utilizar losalcaloides del opio y llegan a conocer con certeza suspropiedades. Pero es Merk en 1848, nueve siglos mástarde, quien aísla el alcaloide que denomina papaveri-na. Recién en 1982 es Virag quien aplicando estadroga intracavernosa logra provocar una erección;constituyendo un hito en el tratamiento médico de laimpotencia.

Después de la Segunda Guerra Mundial comienzaa gestarse la revolución sexual. Master y Johnson, unapareja infernal, confirman todo lo que se sabía y ocul-

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 85

taba acerca del sexo y la sexualidad en la puritana socie-dad americana, desde las investigaciones de Kinsey.

Recién en 1987 el DSM III, manual de los trastor-nos mentales deja de utilizar los términos de impoten-cia y frigidez como sinónimos. El mismo manual en1980 utiliza el modelo de respuesta sexual descriptopor Master y Johnson, ampliado después por HelenKaplan.

Sin embargo la originalidad respecto de la expe-riencia sexual no radique meramente en comparar losórganos sexuales masculinos y femeninos; después detodo el sexo también comienza en la cabeza.

Es posible recorrer los tratados clásicos de laUrología y de la Ginecología de comienzos del pasadosiglo, sin encontrar una sola mención referida a los pro-blemas sexuales.

Recién para 1942 en el libro “Clinical Urology”, McCrea en el Capítulo 8, Impotencia y Esterilidad le dedi-ca tan solo dos páginas. Novak en su “Textbook ofGinecology” de 1947, en el capítulo PlanificaciónFamiliar hace mención de la frigidez sexual y la dispa-reunia.

Calatroni y Ruiz en 1951, en su obra “TerapéuticaGinecológica” en el capítulo Neuropsiquiatría en lapráctica ginecológica, bajo el subtítulo dePerversiones instintivas y neurosis hablan de la frigi-dez y la ninfomanía.

En 1963 Hastings comenta en el prólogo de su libro“Impotence and Frigidity” que “en 1962 solo cuatroescuelas de medicina en los EE.UU. ofrecían a sus estu-diantes cursos regulares acerca de problemas sexuales.Lamentablemente los médicos ignoran el sexo”

En los albores del siglo XXI, tal vez la peor mutila-ción de la libertad de la mujer no sea ni la coartación desus derechos al trabajo, a la educación, a votar o a lasalud, sino, lisa y llanamente las limitaciones en el dere-cho al placer como lo entienden los hombres

B I B L I O G R A F Í A

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86

* Servicio de Urología. Hospital Italiano de Buenos Aires,Argentina** Servicio de Urología HospitalPrivado de la Comunidad. Mar delPlata, Argentina.

Reconstrucción de toda la circunferencia uretralcombinando injerto de mucosa bucal y colgajo depiel de pene

Full circumferential urethral reconstruction combined both, buccal mucosa and penile flap

A R T Í C U L O O R I G I N A L

O R I G I N A L A R T I C L E

Dres. Piana, M.*;

Favre, G.*;

De Batista, N.**;

Damia, O.*;

Giúdice; C. (H.)*

Introducción: La mucosa uretral en estenosis severas a veces está tan deteriorada que es nece-sario resecarla. En su reemplazo se pueden usar técnicas en dos tiempos o colgajos de piel de penetubularizados, que tienen alta tasa de recidiva. Para evitar las técnicas mencionadas recurrimosa la aplicación de injertos de mucosa yugal dorsal en reemplazo del plato uretral enfermo y lo com-binamos con un colgajo onlay en un tiempo quirúrgico. El objetivo de este trabajo es presentar unaserie de casos con lesiones severas de la uretra, tratados con esta combinación de técnicas, eva-luando resultados, complicaciones y detalles técnicos que consideramos útiles. Material y Métodos: Desde febrero del 2002 hasta enero del 2005 inclusive, realizamos 6 uretro-plastias combinando un injerto dorsal de mucosa bucal y un colgajo de piel de pene onlay paracompletar la circunferencia uretral en un tiempo quirúrgico. Todos los pacientes fueron evaluadoscon urocultivo, uretrocistografía (U.C.G.) y cistofibroscopía; 5 pacientes (83%) eran sexualmenteactivos, el restante (17%) presentaba disfunción sexual eréctil sin respuesta al tratamiento médi-co. Todos los pacientes fueron derivados en el posoperatorio con sonda vesical y tubo suprapúbi-co. A los 21 días se realizó una U.C.G. de control, retirando la sonda vesical y luego de 24 horas latalla vesical fue retirada. Los pacientes fueron controlados con urocultivo y cistoscopia semestral-mente durante los 2 primeros años y luego anual.Resultados: La edad promedio de los pacientes fue de 43 años (r: 22 a 70). El tiempo medio deseguimiento fue de 16 meses (r: 3 a 34); 5 pacientes orinan subjetivamente bien y se encuentranconformes con la cirugía y aspecto cosmético. Un paciente (17%) requiere de autodilatacionesbimensuales del meato uretral, considerándolo como un fracaso. Un paciente (17%) presentó unafístula uretrocutánea, que se cerró espontáneamente a los 10 días de estar orinando fisiológica-mente. En los controles endoscópicos (realizados con cistoscopio flexible 16 Fr.) siempre se pudoprogresar sin dificultad hasta la vejiga, pudiendo observar el área de la reconstrucción con buenavitalidad y calibre. Todos los pacientes presentaron cultivos de orina postoperatorios negativos.Como complicaciones un paciente (17%) experimentó necrosis de la piel del pene (3 x 2 cm.) quemanejamos de manera conservadora. Dos pacientes con trastornos sexuales (34%): 1 (pacientehipospádico) presentó ligera curvatura ventral que no dificulta su vida sexual y el otro refirió dis-minución de la turgencia del glande durante el coito.Conclusión: El reemplazo total del plato uretral con injerto de mucosa bucal, en estrecheces consevero compromiso de la uretra es un buen recurso que permite el uso de colgajos de piel de peneonlay.

P A L A B R A S C L AV E : Uretra; Colgajo; Injerto.

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 87

I N T R O D U C C I Ó N

Cuando un sector de la uretra presenta una estenosiscon severa fibrosis, la reseción y reaproximación deambos extremos permite la conservación del plato ure-tral que con la aplicación de técnicas onlay (colgajos oinjertos), permiten evitar el reemplazo de toda la cir-cunferencia uretral con un tubo de tejido.1 Las técnicasonlay mejoran los resultados posquirúrgicos al evitarlas re-estenosis que se observan entre los tubos de teji-do y la uretra nativa.2

Desafortunadamente existen casos en los que lamovilización y reaproximación de la uretra es impo-sible, dejando amplios defectos entre ambos cabos deuretra sana. La fijación dorsal de los injertos intro-ducida por Barbagli,3 es un recurso muy útil, quenosotros hemos empleado para reemplazar el platouretral ausente. Teniendo en cuenta estos conceptos,comenzamos a abandonar el recurso de los colgajostubularizados por el injerto de mucosa bucal dorsalcombinado con colgajos de piel de pene onlay paracompletar la circunferencia uretral en un tiempoquirúrgico.

Nuestro objetivo es presentar una serie de casos conlesiones severas de la uretra, tratados con esta combi-nación de técnicas, evaluando resultados, complicacio-nes y detalles técnicos que consideramos útiles.

M A T E R I A L Y M É T O D O S

Desde enero de 1990 en los casos de estenosis de ure-tra compleja en las que el plato uretral era insuficienteo inexistente, se realizaba para completar la circunfe-rencia uretral una plástica con colgajo tubularizado depiel de pene o una reconstrucción en 2 tiempos quirúr-gicos, con un intervalo mínimo entre cada cirugía de 6meses.

A partir de febrero del 2002, comenzamos a utilizarla combinación de un injerto dorsal de mucosa bucal yun colgajo de piel de pene onlay para completar la cir-cunferencia uretral en un solo tiempo quirúrgico.

Analizamos prospectivamente una serie de 6pacientes, en los que se realizó este tipo de uretroplas-tia. Las características de la población analizada semuestra en la Tabla 1.

Todos los pacientes fueron evaluados antes de lacirugía con urocultivo, uretrocistografía (U.C.G.) y cis-tofibroscopia.

Cinco pacientes (83%) eran sexualmente activos. Elrestante –caso 2– (17%) presentaba disfunción sexualeréctil sin respuesta al tratamiento médico.

Caso 1: M.C., 30 años, con antecedentes de absce-so de herida y fístula urinaria post-plástica de uretrabulbar término-terminal. Luego de un período de deri-vación urinaria suprapúbica, se comprueba por U.C.G.,

Introduction: In severe stricture, sometimes the urethral mucosa must be resected. To replace it,tecnics in two steps or tabularized skin flap can be used, but they had high failure rate. To avoidthem, we combined a dorsal buccal mucosa graft with an onlay flap in the same surgical time.The aim of this paper is show this technique, outcome and complications.Material and Methods: Six urethroplasties in one surgical time using buccal mucosa and onlay flapwere made from February 2002 to January 2005 to complete a full circumferential urethra.All patients were evaluated with urine culture, voiding cystourethrography (VCUG) and cystoscopy.All except one had normal erections. All patients leave the hospital with suprapubic tube and ureth-ral catheter. After 21 days, VCUG was made. The urethral catheter was removed first and the supra-pubic tube 24 hours. later. All patients were followed with urine culture and cystoscopy every 6month during the first 2 years and yearly thereafter.Results: The average age was 43 years (range 22-70). During the follow up (median 16 month,range 3-34) 5 patients were voiding normally, and were satisfied with the surgery and cosmeticaspect. One patient relapse at the tip of the meatus. It required self dilations every two months.One patient developed a temporary urethrocutaneous fistula that healed spontaneously. Onepatient develop skin necrosis (3 x 2 cm.). Without needed surgical repair. One patients had mildventral cordee, and the other developed a dicreased glansturgency. Conclusions: TThe buccal mucosa graft to replace the urethral plate in severe stricture, allow theuse of onlay graft to complete the full circumferential reconstruction in the short outcome.

K E Y W O R D S : Urethra; Flap; Graft.

88

una falta de relleno de 4 cm de la uretra bulbar. Se rea-lizó un reemplazo total de ese segmento, combinandoun injerto de mucosa bucal en posición dorsal con uncolgajo de piel del prepucio transversal.

Caso 2: J.K., 70 años, con antecedente de estenosisde uretra por sondaje vesical e internación prolongadospor encefalitis, por la cual en el año 1990 fue sometidoa una plástica de uretra con piel de escroto tubulariza-do. En el año 1993, recidivó la estenosis en a unión pro-ximal del colgajo con la uretra nativa. Se realizó uretro-tomía interna y colocación de stent uretral. En 2000 y2002, se realizaron uretrotomías de tejido hipertróficodentro del stent. En 2003, por una nueva reestenosis sedecide el explante del stent, la resección de piel de escro-to tubularizado, quedando un defecto de 3,5 cm que seresolvió utilizando la combinación de colgajo e injerto demucosa bucal presentada en esta oportunidad.

Caso 3: P.C., 35 años, en 2002 sufrió una fracturapeneana intracoital con lesión de la uretra péndula. Nofue explorado en la urgencia. Posteriormente entró enretención urinaria, y derivó con un tubo suprapúbico.En la evaluación preoperatoria se observó una seccióncompleta de la uretra péndula. Intraoperatoriamente, eldefecto uretral luego de obtener 2 extremos uretralessanos, fue de 2 cm. Se reconstruyó la uretra en 1 tiem-po en forma combinada.

Caso 4: M.D.Q., 51 años con antecedentes de resec-ciones transuretrales de vejiga por tumores uroepitelia-les. Desarrolló una estenosis de la uretra péndula y fuetratado con dilataciones en numerosas oportunidades.Se lo abordó con la intención de realizar un colgajo depiel de pene. Durante la cirugía se observó un plato ure-tral muy deteriorado y se decidió el reemplazo toda lacircunferencia uretral en una extensión de 4,5 cm.

Caso 5: D.F., 22 años, operado en la infancia poruna hipospadia proximal con un colgajo de piel tubula-rizado de pene. A lo largo de los años requirió múlti-ples dilataciones uretrales. Se le realizó un abordajesubcoronal, con movilización del meato y del tubo depiel del pene. Al no encontrar un calibre adecuado enprácticamente toda la uretra péndula, se decide la rese-ción del colgajo y reemplazo de los últimos 6 cm de lauretra péndula con un injerto de mucosa yugal y uncolgajo dorsal de piel de pene.

Caso 6: J.P., 49 años, antecedente de cirugía derevascularización coronaria complicada en el postope-ratorio inmediato con estenosis aórtica infrarrenal querequirió sonda vesical por tiempo prolongado. Duranteel acto quirúrgico se comprobó estenosis de uretrapeneana de aproximadamente 12 cm, con defecto de 3cm. sin mucosa uretral reconocible en la región penoes-crotal; se realizó allí técnica combinada, y se resolvió elresto de la lesión con injertos dorsales de mucosa bucal.

Todos los pacientes fueron derivados con sondavesical y tubo suprapúbico.

A los 21 días se realizó una U.C.G. de control, reti-rando la sonda vesical en caso de no observarse fístulas,y dejando al paciente orinando por uretra, con el tubosuprapúbico cerrado. Luego de 24 horas y en caso de nopresentar complicaciones agregadas, la talla vesical fueretirada.

Los pacientes fueron controlados con urocultivo ycistoscopia semestralmente durante los 2 primeros añosy luego en forma anual.

Definimos como fracaso postoperatorio a la necesi-dad de realizar cualquier maniobra para mantener elcalibre uretral de 16 French de diámetro o en la objeti-vación por los métodos mencionados de una recidiva.

Paciente Edad Etiología Ubicación Longitud Tratamientos Previos

1. M. C. 30 años. Desconocida. Bulbar 4 cm. Resección y anastomosis.

2. J. K. 70 años. Sonda uretral. Bulbar 3,5 cm. - Plástica con piel de escroto tubularizado.- Uretrotomía interna.

- Stent uretral.

3. P. C. 35 años. Traumática. Fractura de pene. Péndula 2 cm. Cistostomía suprapúbica.

4. M. Q. 51 años. Traumática instrumental. RTU. Péndula 4,5 cm. Dilataciones múltiples.

5. D. F. 22 años. Hipospadia. Péndula 6 cm. Plástica con piel de pene tubularizada – dilataciones.

6. J. P. 49 años. Sonda vesical Péndula 3 cm. Cistostomía suprapúbica.post-cirugía cardíaca

Tabla 1. Población analizada

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 89

R E S U L T A D O S

Desde febrero del año 2002 hasta enero del 2005 inclu-sive, se realizaron 6 reconstrucciones de toda la circunfe-rencia uretral con la técnica analizada. La edad promediode los pacientes fue de 43 años (rango 22 a 70 años).

El tiempo medio de seguimiento fue de 16 meses(rango de 3 a 34 meses).

Todos los pacientes orinan subjetivamente bien y seencuentran conformes con la cirugía y aspecto cosméti-co. No obstante, debemos mencionar que un paciente–caso 5– (17%) requiere de autodilataciones bimensua-les del meato uretral lo que estrictamente debería serconsiderado como un fracaso. Es el único caso que fuenecesario llevar la reparación hasta el meato.

De los controles radiológicos postoperatorios, seobservó sólo en el caso 3 (17%) una fístula uretrocutá-nea, las restantes U.C.G. fueron normales, retirando las

cistostomías en el tiempo estipulado. La fístula uretro-cutánea mencionada se cerró espontáneamente a los 10días de estar orinando fisiológicamente.

En los controles endoscópicos (realizados con cis-toscopio flexible 16 Fr.) siempre se pudo progresar sindificultad hasta la vejiga, pudiendo observar el área dela reconstrucción con buena vitalidad y calibre.

Todos los pacientes presentaron cultivos de orinapostoperatorios negativos.

Como complicaciones relacionadas con la cirugíamencionamos que un paciente (17%) presentó unanecrosis de la piel del pene (3 x 2 cm.) que manejamosde manera conservadora.

Alteraciones en las erecciones registramos dos (34%):el caso 5 (paciente hipospádico) presentó ligera curvatu-ra ventral que no dificulta su vida sexual y el caso 2 refi-rió buena erección con disminución de la turgencia delglande durante el coito.

Defecto uretral

Foto 1. Defecto de 2 cm en la uretra péndula

Colgajo tipo Orandi

Injerto de mucosa bucal

Foto 2. Creación del plato uretral con el injerto yugal y tallado del col-gajo de piel de pene

Foto 3. Sutura de un borde del injerto con el colgajo.

Sonda foley

Foto 4. Cierre y formación de la neouretra sobre sonda foley.

90

D I S C U S I Ó N

Cuando la estrechez de uretra presenta una severa fibro-sis del cuerpo esponjoso, con gran deterioro de la muco-sa uretral, el segmento afectado debe ser resecado.Conservar un plato uretral muy adelgazado suele ser unproblema técnico difícil de resolver, con altas probabilida-des de fracaso. Por razones anatómicas y por la longitudde la estrechez no siempre es posible una anastomosistérmino-terminal. La reaproximación de la uretra bulbar,es un excelente recurso que permite recrear el plato ure-tral inexistente y utilizar colgajos e injertos onlay.4 Estamaniobra no es aconsejable en lesiones extensas o enaquellas ubicadas en la uretra péndula por el riesgo degenerar una curvatura ventral durante la erección.

¿Que técnicas podemos usar cuando es necesarioresecar un segmento extenso de la uretra bulbar o de lauretra péndula? En primer lugar podemos emplear téc-

nicas en dos tiempos. Los injertos de piel fina o parcialpopularizados por Knoll5 son una posibilidad a tener encuenta. En general, están indicados en casos muy seve-ros, con ausencia de tejidos periuretrales que puedanser empleados en una cirugía. Los injertos deben serfijados a lechos que sean fácilmente movilizables parapoder, posteriormente en el segundo tiempo quirúrgi-co, configurar la uretra.6 Las incomodidades de orinarpor un meato hipospádico por al menos 6 meses y lamolesta cicatrización de la zona dadora, deben ser con-versadas con los pacientes.

En segundo lugar podemos optar por los colgajostubulizados de piel de pene. Aún no queda claro porqué los colgajos tubulizados son más proclives a la rees-tenosis. La presencia de suturas circulares probable-mente aumente la tasa de recidiva respecto de los col-gajos onlay. Esto no es un dato menor y debe ser tenidoen cuenta a la hora de optar por esta técnica.2

Cabo uretral distal

Cabo uretral proximal

Colgajo de piel de pene

Foto 5. Pérdida de toda la uretra entre ambos cabos.

Injerto de mucosa yugal

Foto 6. Fijación del injerto dorsal, contra los cuerpos cavernosos (cre-ación del plato uretral).

Foto 7. Colgajo de piel de pene suturado a uno de los bordes del injerto. Foto 8. Colocación de sonda foley y cierre del otro lateral (reconstruc-ción de toda la circunferencia uretral).

Injerto

Foley de silicona

Injerto

Colgajo

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 91

En la estrechez de la uretra péndula los colgajos depiel de pene onlay son de elección. Su gran movilidad aexpensas de un rico pedículo vascular y su proximidada la uretra son sus principales ventajas.7

La mucosa bucal se ha constituido en el tejido másrecomendado para reemplazar la uretra. Este injertopuede usarse con excelentes resultados sobre la caraventral de la uretra bulbar donde pueden cubrirse conla rica vascularización del cuerpo esponjoso.8 Barbagli3

popularizó la idea de ubicarlo dorsalmente, contra laalbugínea de los cuerpos cavernosos, permitiendo unamejor fijación del injerto, evitando su retracción. Estoha permitido extender el uso del injerto a la uretra pén-dula con buenos resultados.

Aunando estos conceptos es que a partir de febrerode 2002 decidimos el reemplazo completo de la uretra,creando un plato uretral con mucosa bucal y cubrirlocon un colgajo de piel de pene en un tiempo quirúrgi-co. El único trabajo publicado hasta la fecha con estetipo de técnica quirúrgica es el de Allen Morey,9 en elcual describe su casuística de 4 pacientes con muy bue-nos resultados posquirúrgicos. En él reporta 2 casos deampliación del plato uretral con mucosa bucal y en los2 restantes el reemplazo total del plato uretral, de igualmanera que los casos presentados en esta serie.

Es difícil indicar la medida a partir de la que reco-mendamos ampliar o reemplazar con mucosa bucal lauretra enferma. Wessels8 preserva sectores de uretrasana de hasta 3 mm de ancho para realizar una repara-ción onlay. Dubey y col.10 basan su decisión en la objeti-vación endoscópica del defecto con cistoscopio pediá-trico de 6 French, argumentando que si la estrechez deuretra acepta este calibre el plato uretral en cuestióntendrá un ancho seguro para una uretroplastia onlay.Consideramos que es difícil recomendar un valor perosugerimos que segmentos de uretra de entre 3 y 4 mmde ancho pueden ser ampliados y segmentos mas finosreemplazados totalmente.

Aspectos técnicos de cómo movilizar un colgajo opreparar un injerto ya han sido motivo de publicacio-nes anteriores,2-6 pero queremos puntualizar la anasto-mosis del injerto con los extremos de la uretra. La ure-tra debe ser ampliamente espatulada y los extremos delinjerto seccionados en su línea media y suturados a laespatulación. Creemos que estos detalles pueden dis-minuir las posibilidades de reestenosis en el puntodonde se suturan el injerto, la uretra y el colgajo.

La fístula es una complicación esperable, sobre todoen la uretra péndula. Interponer tejidos vitales entre lassuturas y la piel es lo mas recomendable y no siempreposible. En la uretra péndula los abordajes subcorona-les son quizás, menos fistulogénicos que los longitudi-

nales, donde se superponen las líneas de sutura. La apli-cación de Tisucol sugerida recientemente puede ser unabuena manera de prevenir las fístulas.11 En nuestraserie presentamos un caso de fístula uretro-cutánea queno necesito de corrección quirúrgica.

De los 5 pacientes sexualmente activos, el caso 1(25%) refiere falta de buena turgencia en el glande si bienpuede mantener una actividad sexual satisfactoria, mien-tras que el caso 5 (25%) refiere una leve curvatura ventralno encontrando ninguna dificultad durante el coito.

C O N C L U S I Ó N

El reemplazo total del plato uretral con injerto demucosa bucal, en estrecheces con severo compromisode la uretra es un buen recurso que permite el uso decolgajos de piel de pene onlay. De este modo, se evita eluso de colgajos tubularizados de piel de pene y ayuda aresolver en un tiempo quirúrgico lesiones complejas.Mayor número de casos y seguimiento prolongado sonnecesarios para confirmar estas observaciones.

B I B L I O G R A F Í A

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92

C O M E N T A R I O

Los autores mencionan la evolución de una serie de 6pacientes tratados con técnicas combinadas que involu-cran el empleo de colgajos fasciocutáneos de piel depene, e injertos de mucosa bucal, destinados a la susti-tución uretral.

Las premisas que subyacen a dicho trabajo son: a) aiguales resultados, toda maniobra destinada a evitar laconfección de un colgajo tubulado es válida; b) el injertode mucosa bucal es confiable aun en segmentos tan pocoaptos para la recepción de un tejido, como los cuerposcavernosos y c) los segmentos de uretra enferma inade-cuados para la ampliación deben ser resecados y excluidosde la plástica. Coincido plenamente con estos principios.

La topografía de la estenosis hace de esta serie uncaso especialmente interesante: en la uretra peneanarara vez uno se enfrenta con la posibilidad de realizarun colgajo tubulado para sustituir segmentos de uretrainadecuada para la ampliación. No así en la uretra bul-bar y con menor frecuencia en la estenosis de uretrapeneana asociada con Balanitis Esclerosante Atrófica.

Con el ánimo de plantear alternativas quirúrgicas ala técnica propuesta, que permitan ampliar el espectrode las opciones entre las cuales vamos finalmente ainclinarnos me hago las siguientes preguntas:

¿Habría sido posible ampliar y no sustituir completamentela uretra en algunos casos?

No en las estenosis de uretra bulbar (Casos nº 1 y2) donde excepcionalmente el empleo de un colgajotubulado tiene cabida, sí en los Casos nº 3 y 6, en loscuales deben ser reemplazados segmentos de solamen-te 2 y 3 cm de uretra peneana.

¿Que técnicas de ampliación uretral se podrían haberempleado?

Se podría haber tubulado un segmento central brevede un colgajo fasciocutáneo transversal de piel de peneen forma de parche. Dicho tubo, muy breve, es en reali-dad un parche extenso con un tubo corto central enforma de “parche-tubo-parche”. El espatulado amplio de lauretra, tanto del cabo proximal como del distal, hace deesta técnica de transferencia una opción viable en la ure-tra péndula, pero no así en la bulbar, donde habitual-mente, el cabo uretral proximal es breve o casi inexis-tente, como en el caso de la uretra membranosa.

También se podría haber utilizado el avance agresivode toda la uretra bulbar y peneana, de proximal a distal,desde el piso perineal a través de una segunda incisiónperineal, con preservación de las arterias bulbares.Finalizada la liberación, se avanza el cabo uretral proxi-mal hacia el distal, se suturan ambos extremos y luego seamplían como en una anastomosis ampliada. En este caso

siempre hay que realizar una erección hidráulica intrao-peratoria para comprobar la ausencia de corvo ventral.

Personalmente utilicé ambos recursos sin dificultady con buenos resultados.

¿Tiene sentido emplear una técnica más laboriosa y pro-bablemente demandante de más tiempo quirúrgico?

La respuesta es sí, si uno adhiere al principio de quetodos los injertos (aún los de mucosa bucal) puedenretraerse, mínimamente en la uretra bulbar (ya que esun segmento de uretra fija) y en mayor medida en lauretra peneana, ya que ésta sí es móvil. Seguramentecuanto más largo sea el segmento de mucosa bucalempleado en la uretra péndula (como en el Caso nº 5de esta serie) mayor la posibilidad de que esta curvatu-ra suceda. De hecho en el Caso nº 5 se empleó un seg-mento de 6 cm de mucosa yugal, observándose una cur-vatura ventral postoperatoria, leve y por ende cosméti-ca, pero presente.

¿Tiene sentido realizar consideraciones cosméticas en unpaciente con reconstrucciones complejas de la uretra?

Creo que sí, ya que cada vez más, en pacientes jóve-nes y activos sexualmente, los planteos cosméticos, for-man parte de los controles postoperatorios en unpaciente que otrora no orinaba por el meato, y luegoquiere no sólo una uretra desobstruida sino un penecosméticamente adecuado a lo que él considera comodeseable. Si este paciente, preocupado por su curva, nospidiera una corrección quirúrgica de la misma, nossometería a un esfuerzo adicional, ya que el terrenoquirúrgico estaría surcado por colgajos de dartos pene-ano y procesos cicatrizales.

Distinto es el caso del paciente que no tiene sufi-ciente cantidad de piel peneana no solo para realizaruna plástica, sino para cubrir el pene luego de la recons-trucción de la uretra peneana, en los que el empleo deinjertos es mandatorio.

¿Cuál sería la mejor de las opciones para tratar una este-nosis extensa de la uretra peneana con un plato a resecar nomayor de 3 cm?

Alguna de las técnicas mencionadas, variando segúnlas preferencias del cirujano y la presencia de circuns-tancias especiales del caso.

Para finalizar el comentario, y revisando mi propiacasuística, no encontré resecciones de uretra peneanaque superaran los 3 cm, lo cual indica que o ambaspoblaciones no son comparables, o que en mi caso enparticular, soy menos agresivo a la hora de resecar ure-tra enferma exponiéndome a segmentos más breves deplatos uretrales incompletos. Como bien mencionanlos autores en la discusión, no hay criterio unánimepara definir cuándo se tiene que resecar la uretra ina-decuada y cuándo es apta para la ampliación.

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 93

Quiero aclarar que todos los interrogantes que seplantean en este comentario, son el reflejo de la ausen-cia de conclusiones unívocas tanto en la experiencia per-sonal, como en la literatura indexada, acerca del trata-miento de este tipo especial de estenosis estadística-mente infrecuentes, en donde la escasa población de lascomunicaciones disponibles y la dificultad de establecergrupos comparables de técnicas, no nos permite másque el placer de actuar según nuestras propias experien-cias y convicciones personales al respecto.

Por último, aunque no menos importante, meesmero en congratular el esfuerzo de los autores enaportar soluciones viables a problemas complejos.

Dr. Germán ChélizDivisión UrologíaHospital DurandSector Patología Reconstructiva Genitalgcheliz@yahoo.com.ar

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Servicio de UrologíaHospital Italiano de Buenos Aires,Argentina.

Uretroplastia postexplante de stent uretral

Urethroplasty after urethral stent removal

A R T Í C U L O O R I G I N A L

O R I G I N A L A R T I C L E

Dres. Giúdice, C. (h);

Villalba, K.;

Favre, G.

González, M.;

Damia, O.

Objetivos: Analizar la indicación del stent uretral de la serie de casos presentados, describir lastécnicas quirúrgicas y sus resultados en la resolución de los fracasos de este método.Material y Métodos: En el Servicio de Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires se realizaron,entre noviembre de 1998 y diciembre de 2003, siete explantes de stents uretrales a siete pacien-tes con diagnóstico de estenosis de la uretra bulbar.La edad promedio de los pacientes estudiados fue de 54,3 años (rango de 31 a 79 años).Para el explante, los pacientes fueron evaluados mediante un interrogatorio dirigido, cultivo deorina, uretrocistografía (UCG), flujometría miccional y cistoscopia (CFC).La uretra involucrada con el stent fue resecada en forma completa y la uretroplastia se adaptó acada caso en particular.Todos los pacientes fueron derivados con sonda uretral y talla suprapúbica. El control postoperatorio se realizó con UCG.Consideramos fracaso de la plástica a la objetivación por UCG y/o CFC y/o flujometría miccional deuna alteración en la micción referida subjetivamente por el paciente.Resultados: El análisis de los resultados se realizó con un seguimiento medio de 38,4 meses(rango de 12 a 67 meses).Todos los pacientes orinan subjetivamente bien y se encuentran conformes con la cirugía. Laflujometría mostró una mejoría del flujo máximo al año de operados de 20.25 ml/s (rango 14-26.4 ml/s). Todas las UCG postoperatorias fueron normales. Los controles endoscópicos mostraron una plástica permeable. Seis de siete cultivos de orina fueron negativos.Un solo paciente presentó una necrosis de piel de pene.Conclusiones: El stent uretral es una opción razonable en casos adecuadamente seleccionados. Cuando la reestenosis ocurre, la plástica postexplante suele ser más compleja que la cirugía de laestenosis original.Ninguno de nuestros pacientes explantados y reconstruidos necesitó de otros procedimientos paramantener un calibre uretral normal.

P A L A B R A S C L AV E : Uretra; Estenosis; Stent; Uretroplastia; Colgajos; Injertos

Purpose: To analyze the indication of urethral stents placement in the exposed patients, describethe chirurgical techniques and their results in the resolution of stent explantation.Materials and Methods: In the department of Urology of the Hospital Italiano in Buenos Aires,between November 1998 and December 2003, seven Urolume urethral stents were removed from sixpatients who had bulbar urethral strictures.The mean age of this patients was 54,3 years (range 31 to 79).Before the explantation, the group was evaluated with a specific questionnaire, urine culture, ure-throcystography, uroflowmetry and cystoscopy.

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 95

I N T R O D U C C I Ó N

El stent Urolume es una endoprótesis, comúnmente usa-da para el tratamiento de la estrechez uretral, constitui-da por una malla tubular flexible y autoexpandible deentre 20 y 30 mm de longitud y 14 mm de diámetro enexpansión máxima. El método, popularizado por E.Milroy, consiste en colocar el stent bajo visión directa enuna zona de uretra estenosada, previa dilatación o ure-trotomía interna. La prótesis al autoexpandirse, man-tiene un adecuado calibre uretral y con el tiempo la ma-lla de acero se va cubriendo de epitelio uretral.1

Los resultados prometedores de las primeras publi-caciones no se pudieron reproducir con el devenir deltiempo y el método fue encontrando indicaciones cadavez mas precisas, no recomendando su uso en lesionestraumáticas y en lesiones péndulo bulbares.2,3

Su clásica indicación quedó circunscripta a lesionesbulbares proximales, cortas (menores de 2 cm), no trau-máticas y preferentemente en personas mayores.4 Lasencillez de su colocación y los resultados inmediatos,dan la falsa percepción de un manejo adecuado de la es-trechez uretral. Cuando las indicaciones precisas no sonrespetadas, el método fracasa con mayor frecuencia y lasolución de una reestenosis generada por un stent malindicado suele ser más compleja de resolver que la este-nosis original.5

El objetivo de presentar esta serie de casos, es anali-zar la indicación del stent uretral en cada uno de los ca-sos, describir las técnicas quirúrgicas y los resultadosobtenidos con las uretroplastias postexplante del stent.

M A T E R I A L Y M É T O D O S

Se realizaron en el Servicio de Urología del HIBA en-tre noviembre de 1998 y diciembre de 2003, siete ex-plantes de stents uretrales a siete pacientes con diagnós-tico de estenosis de la uretra bulbar.

La edad promedio de los pacientes estudiados fuede 54,3 años (rango de 31 a 79 años).

Todos los pacientes habían sido implantados luegode otros tratamientos, inclusive uretroplastias en 2 casos.

Las características del grupo estudiado se detallanen la Tabla Nº1.

Dos de los pacientes fueron implantados en nuestroServicio, utilizando la misma técnica descripta por E.Milroy. Bajo anestesia general, se colocó al paciente enposición de litotomía y se realizó una uretrotomía in-terna de la región estenosada, midiendo la longitud dela misma. Luego se procedió a colocar la prótesis selec-cionada bajo visión directa mediante un dispositivo es-pecial, teniendo la precaución de sobrepasar por lo me-nos en 5 mm, tanto el límite proximal como distal de laestenosis. Se realizó un control endoscópico para con-firmar la ubicación del stent. No se dejó colocada sondavesical en ninguno de los 2 casos 2.

Para el explante, los pacientes fueron evaluadosmediante un interrogatorio dirigido, cultivo de orina,uretrocistografía (UCG), flujometría miccional y cis-toscopia (CFC).

Fueron colocados en posición de litotomía forzada,previa anestesia general. El abordaje se realizó en todoslos casos por vía perineal, con movilización amplia de la

The urethra involved with the stent was removed completely and the urethroplasty was adapted foreach case.We considered failure of the urethroplasty when we could appreciate by means of a UCG and/or UFMand/or CC an alteration in the urine flow referred by the patient.Results: The mean follow up of the patients was 38,4 months (range 12- 67 months). All the patients referred an acceptable urine flow and approved the outcome of the urethroplasty.The uroflowmetry showed an improvement of the peak flow of 20.25ml/s (range 14- 26.4 ml/s) atone year of the surgery.All the postoperatives UCG were normal.In all the endoscopic controls the urethra was permeable.Six of seven urine cultures were negative.Only one patient had a penis skin necrosis. Conclusions: The urethral stent is a reasonable option in cases properly selected. When the restenosis occurs, the urethroplasty seems to be more difficult than a surgery of the origi-nal stricture.None of our patients, required another procedures to maintain an acceptable urethral patern.

K E Y W O R D S : Urethra; Stricture; Stent; Urethroplasty; Flaps; Grafts.

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uretra bulbar. En un caso la movilización comenzó des-de el meato uretral, por tener el antecedente de unauretroplastia de toda la uretra péndula con un colgajotubulizado de piel de pene.

La uretra involucrada con el stent fue resecada enforma completa y la uretroplastia se adaptó a cada casoen particular (Tabla Nº 2).

En 2 casos (Nº 3 y 6), la movilización agresiva deambos cabos uretrales permitió una anastomosis tér-mino-terminal sin tensión. En los cinco casos restantes,debido al extenso defecto uretral realizamos cirugíasmás complejas.

En los casos 1 y 2 se realizó un primer tiempo qui-rúrgico con injerto de piel fina dejando ambos extre-mos a plano, para luego cerrarlos en un segundo tiem-po sobre una sonda a los 6 y 9 meses respectivamente(Figura 1). Los injertos de piel fina fueron tomadoscon navaja de la cara anterior del muslo. Fueron perfo-rados para crear una red y evitar la acumulación de se-creciones entre el injerto y el lecho que dificultaran latoma del mismo. Se dejaron gasas furacinadas cu-

briendo la zona del injerto que fueron retiradas al 7ºdía. El lecho dador fue tratado con gasas furacinadas yvendaje compresivo.

El paciente 4 debió someterse a una plástica combi-nada, en donde utilizamos un injerto de mucosa yugalcolocado dorsalmente sobre los cuerpos cavernosos, pa-ra recrear el plato uretral faltante, y un colgajo transver-sal de piel de pene onlay (Figura 2).

En el caso 5 se reaproximó la uretra en su cara ven-tral y se colocó un injerto de mucosa yugal dorsal comoen el caso anterior (Figura 3).

En ambos casos, el injerto de mucosa yugal fue to-mado de la mejilla, con una forma rectangular a 5 mmde la comisura labial y 3 mm por debajo del conducto deStenon. Los bordes del lecho dador fueron reaproxima-dos con puntos separados de sutura reabsorbible 4-0.

En el paciente 7 se reaproximó la uretra por su caradorsal y se colocó ventralmente un colgajo de piel depene onlay.

Todos los pacientes fueron derivados con sondauretral y talla suprapúbica.

Paciente Edad Causa de estenosis Ubicación de la estenosis Tratamiento previo al stent Permeabilidad del stent

1- N. I. 79 RTU Bulbar - Dilataciones 17 meses

2- J. C. 73 Cateterismo Bulbar - Dilataciones- Plástica con colgajo de piel de pene 12 meses

3- J. F. 39 Traumática Bulbar - Uretrotomía interna- Láser holmium 72 meses

4-J.C.K. 72 Cateterismo Bulbar - Uretrotomía interna- Plástica con colgajo tubular de escroto 120 meses

5- A.V. 44 Desconocida Péndulo- bulbar -Dilataciones 120 meses

6- N. L. 42 Traumática Bulbar proximal Uretrotomías internas 28 meses

7- G.F. 31 Traumática Péndulo-bulbar Uretrotomías internas 35 meses

Tabla Nº 1

Tabla Nº 2

Paciente Cirugía

1. N I Injerto de piel fina en 2 tiempos quirúrgicos

2. J C Injerto de piel fina en 2 tiempos quirúrgicos

3. J F Anastomosis término-terminal

4. J C K Colgajo de piel de pene + injerto de mucosa yugal

5. A V Injerto de mucosa yugal + reaproximación

6. N L Anastomosis término-terminal

7. G F Colgajo de piel de pene + reaproximaciónFigura 1. Secuencia de explante, injerto de piel fina y tubulización delinjerto en dos tiempos quirúrgicos.

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 97

El control postoperatorio se realizó con UCG. Unavez comprobada la ausencia de fístulas, se dejó a los pa-cientes orinando por la uretra con el tubo suprapúbicoclampeado durante 24 horas, luego de lo cual y en casode no existir complicaciones, fue retirado.

Los controles se realizaron cada 4-6 meses los dosprimeros años y luego anualmente mediante uroculti-vo, flujometría y cistofibroscopia con cistoscopio flexi-ble de 14 Fr.

Consideramos fracaso de la plástica a la objetiva-ción por UCG y/o CFC y/o flujometría miccional deuna alteración en la micción referida subjetivamentepor el paciente.

R E S U L T A D O S

El flujo máximo promedio preoperatorio fue de 6,4 ml/s(rango de 2- 7,4 ml/s).

Seis de las siete UCG preoperatorias evidenciaron

la estrechez dentro del stent, pero siempre en uno de losextremos, observación confirmada por la cistofibrosco-pia. Sólo el caso 5 tenía el stent permeable y la estenosisentre la prótesis y el esfínter externo (Figura 4). Estefue el único paciente en el que los síntomas obstructi-vos no fueron determinantes para indicar el explante.Este se decidió por las molestias perineales continuasreferidas por el paciente.

El tiempo promedio de permeabilidad del stent des-de la colocación hasta la fecha del explante fue de 57,7meses (rango de 12-120 meses).

El análisis de los resultados se realizó con un segui-miento medio de 38,4 meses (rango de 12 a 67 meses).

Todos los pacientes orinan subjetivamente bien y seencuentran conformes con la cirugía. La flujometríamostró una mejoría del flujo máximo al año de opera-dos de 20,25 ml/s (rango 14- 26,4 ml/s).

Todas las UCG postoperatorias fueron normales(Figura 5).

Figura 5. UCG preoperatorio y su control postoperatorio.Figura 2. Combinación de injerto de mucosa yugal con colgajo de pielde pene.

Figura 3. Reaproximación ventral con injerto de mucosa yugal.

Figura 4. UCG preoperatorio con stent permeable, pero con estenosisproximal y su control postoperatorio.

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En los controles endoscópicos siempre se pudo pro-gresar sin dificultad hasta la vejiga, mostrando unaplástica permeable.

Los cultivos de orina fueron negativos, salvo en un ca-so que persiste una infección urinaria a E. coli, asintomá-tico y sin evidencia de otra complicación concomitante.

Dentro de las complicaciones tempranas, definidascomo aquellas que ocurrieron en los 6 primeros mesespostquirúrgicos, un solo paciente presentó una necrosisde piel de pene en el único paciente que realizamos laplástica con esta piel. El área fue extensa de aproxima-damente 2 cm x 3 cm, pero evolucionó favorablementecon la reepitelialización del mismo y sin necesidad deun injerto. Otro paciente presentó un hematoma en lazona quirúrgica, que drenó en forma espontánea a tra-vés de la herida, sin complicaciones posteriores.

No se registraron complicaciones tardías uretrales,ni en las zonas dadoras de injertos (mejilla y cara ante-rior de muslo).

D I S C U S I Ó N

Los stents se comenzaron a usar para prevenir la reeste-nosis arterial luego de una angioplastia, este conceptofue trasladado más tarde a otras áreas como la cirugíabiliar.6

Dentro de la urología, Fabian fue el primero en des-cribir su uso para la retención urinaria por hipertrofiaprostática benigna.7 Euan Milroy, fue el precursor de es-ta modalidad terapéutica para la estrechez de uretra,publicando sus primeros resultados en 1988. 1,7

El stent uretral es una red de acero tubular que colo-cado con un dispositivo es llevado hasta la zona enfer-ma y liberado. Su fuerza expansiva mantiene la luz ure-tral previamente dilatada. Los antecedentes etiológicosy quirúrgicos de los pacientes son importantes y respe-tarlos es importante para obtener buenos resultados.Milroy y Allen publican en 1996 sus resultados a largoplazo, 6 años de seguimiento, en 50 pacientes implan-tados. El 91% de los pacientes refirieron estar satisfe-chos con el tratamiento y la recurrencia fue observada,sobre todo en lesiones post-trauma (2 casos) y post-uretroplastia (4 casos). Cuando estos subgrupos sonexcluidos del análisis la tasa de recurrencia cae del 16%al 5%, recomendando cuáles son los pacientes con estosantecedentes que no deberían ser implantados.2 El24,2% de los pacientes implantados en el Grupo de Es-tudio Norteamericano para el Urolumen Wall Stent te-nían antecedentes de uretroplastias. De este subgrupo,el 40% necesitaron de un segundo tratamiento luegodel stent en contraste con el 10% de los que no tuvieronuna uretroplastia previa (p<0,001). Más aún la necesi-

dad de resecar el stent fue del 18% para el subgrupo depacientes con plástica previa versus el 2% del subgruposin este antecedente.4 Ashken y col. comunican que 68 de71 pacientes están satisfechos con el implante y que lostres fracasos se dieron en lesiones de etiología traumá-tica.8 En nuestra serie presentada, tres pacientes tienenlesiones bulbares post-trauma, todas por caída a horca-jadas, y dos fueron implantados posturetroplastia concolgajos tubulizados de piel de pene. Las causas por lasque estos subgrupos de pacientes recaen son descono-cidas. En nuestra opinión, quizás las severas alteracio-nes del cuerpo esponjoso, como ocurre en las seccionestraumáticas o en uretras sin cuerpo esponjoso comoocurre en las uretroplastias, sea la causa. Los stentssiempre han sido recomendados sólo para la uretra bul-bar por la rica vascularización del cuerpo esponjoso enesa porción de la uretra, probablemente su ausencia oserio deterioro conspire contra los resultados.

En un caso la uretra tratada con el stent tenía buencalibre, pero el paciente presentaba una estrechez pro-ximal al stent, aparentemente subvalorada en el momen-to de la colocación. Se recomienda que el stent debe so-brepasar 5 mm sobre el tejido sano y de ser necesariocolocar más de uno, superponiéndolos para evitar la hi-pertrofia tisular entre ambos.2,4 En este caso en parti-cular, el explante fue realizado por las molestias peri-neales manifestadas por el paciente desde los primerosdías de colocado. Afortunadamente pudimos resecar elstent y practicar una reaproximación ventral e injertodorsal de mucosa bucal.

El tiempo entre el implante y el explante promediofue de 57,7 meses (rango de 12-120 meses), considera-blemente mayor que lo referido en algunas publicacio-nes donde el 77% de los explantes se realizaron dentrodel año de colocados.4 Esta diferencia se debe a que enla mayoría de los pacientes de esta serie se intentaronmúltiples métodos mínimamente invasivos para man-tener un calibre uretral aceptable. Seis de los siete pa-cientes fueron tratados durante años con dilataciones,resecciones endoscópicas y con láser del tejido fibrosohipertrófico que estenosaba la uretra a nivel del stent. Laincidencia del crecimiento del tejido hipertrófico en losextremos del stent o dentro del mismo es relativamentealta, pero según algunos autores, su impacto clínico esbajo. 9,10 Obviamente a esta serie no le corresponde es-ta observación, pues son pacientes muy seleccionados,en quienes el tratamiento inicial y maniobras posterio-res fracasaron. En otras palabras, debe haber pacientesimplantados en buena evolución, aun con tejido fibrosohipertrófico en su luz.

En seis de nuestros siete casos las indicaciones de im-plante han sido al menos cuestionables. Tres post-trau-

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 99

ma en pacientes jóvenes, dos posturetroplastia y una enotro hombre joven con una estrechez bulbar distal.

Las técnicas de reconstrucción uretral postexplanteson variadas, con buenos resultados a corto y medianoplazo. Resección y anastomosis, colgajos tubulizados einjertos dorsales combinados con colgajos ventrales (on-lay) han sido publicados. 5,11,12 En nuestra serie, cinco delas siete uretroplastias realizadas fueron complejas. Endos casos realizamos cirugías en dos tiempos utilizandoinjertos de piel fina obtenidos de la cara anterior delmuslo debido a que se trataba de defectos extensos entreambos cabos uretrales. Quizás a uno de ellos hoy, trans-currido el tiempo y con más experiencia le habríamos in-dicado una uretroplastia en un tiempo quirúrgico. Unacombinación de injerto de mucosa bucal y colgajo de pielde pene onlay, una reaproximación ventral de la uretra einjerto dorsal de mucosa bucal y otra reaproximacióndorsal de uretra con colgajo ventral onlay de piel de penefueron necesarias para resolver en un tiempo tres casos.Afortunadamente en dos de los tres casos de lesionestraumáticas pudimos realizar la reseción y anastomosisprimaria, cirugía mas sencilla y de mejores resultados alargo plazo. Los pacientes han evolucionado bien, sin re-cidivas de su estrechez, con un seguimiento de 38,4 me-ses (rango de 12-67 meses) y sólo uno de ellos persistecon una infección urinaria asintomática.

Como complicación secundaria a la cirugía debe-mos mencionar la necrosis de la piel dorsal del pene enun área de 2 cm x 3 cm que no fue injertada y un hema-toma de herida que se drenó a través de la misma.

El stent uretral es un elemento más para el trata-miento de la estrechez de la uretra. No debe ser usadoen pacientes jóvenes, ni colocado en la uretra péndula,en lesiones post-trauma o con recurrencias posturetro-plastia. 4,13 Respetar sus indicaciones es crucial paraobtener buenos resultados y disminuir la necesidad deexplante.

C O N C L U S I Ó N

El stent uretral es una opción razonable en casos ade-cuadamente seleccionados.

Cuando la reestenosis ocurre, las cirugías postex-plante, en general, son complejas.

La aplicación criteriosa de las diferentes técnicaspermite mayores posibilidades de buenos resultados.Ninguno de nuestros pacientes explantados y recons-truidos necesitó de otros procedimientos para mante-ner un calibre uretral normal.

B I B L I O G R A F Í A

1. Milroy, E., Chapple, C., El Din, A., Wallsten, H.: A newtreatment for urethral strictures: a permanently implan-ted urethral stent. J Urol 141: 1120, 1989.

2. Milroy, E., Allen, A.: Long-Term Results of UrolumeUrethral Stent for Recurrent Urethral Strictures. J. Urol155: 904, 1996.

3. Badlani, G., Press, S., Defalco, A., Oesterling, J. y Smith,A.: Urolume endourethral prosthesis for the treatment ofurethral stricture disease: long-term results of the NorthAmerican Multicenter Urolume Trial. Urology, 45: 846,1995.

4. Shah, D., Paul, E., Badlani, G.: The North AmericanStudy Group.: 11-Year Outcome Analysis of Endoureth-ral Prosthesis for the Treatment of Recurrent BulbarUrethral Stricture. J Urol 170: 1255, 2003.

5. Virasoro, R., Chéliz, G., García, M., Modesta, M., Maz-za, O., Giúdice, C. (h): Stent intrauretral, explante diferi-do por obstrucción en 6 casos. Rev Arg Urol, 65, 3: 163,2000. Abstr Nº 20.

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7. Fabian, K.: The intra-prostatic “partial catheter”(urologi-cal spiral). Urologe A, 19: 236, 1980.

8. Ashken, M., Coulange, C., Milroy, E. y Sarromon, J.: Eu-ropean experience with the urethral Wallstent for ureth-ral strictures. Eur Urol, 19: 181, 1991.

9. Sneller, Z. y Bosch, R. : Restenosis of the urethra despi-te indwelling wallstent. J Urol, 148: 145, 1992.

10. Verhamme, L., Van Poppel, H., Van de Voorde, W.,Baert, L. : Total Fibrotic Obliteration of Urethral Stent.Br J Urol 72: 389, 1993.

11. Brady, J., Jezior, J., McCammon, K., Schlossberg, S., Jor-dan, G.: Post Urolume urethral reconstruction. J UrolAbstract 163: 71, 2000.

12. Brandes, S.: Managing the complication of the Urolumeendourethral prosthesis: use of one stage urethroplasty. JUrol 171, 4 Suppl: 18, Abstr Nº 71, 2004.

13. Milroy, E.: Urolume Wallstent in urethral stricture disea-se. Reconstructive Surgery of the lower Genito-Urinarytract in adults. International Society of Urology Reports.Isis Medical Media, Oxford, 145, 1995.

100

C O M E N T A R I O

Si bien son numerosas las técnicas indicadas para eltratamiento de la estenosis de uretra (dilatación ure-tral, autodilatación, uretrotomía interna óptica, dife-rentes uretroplastias) las recidivas en el tratamiento deesta patología son frecuentes, dependiendo esto del ti-po de estenosis, su localización y etiología, la habilidady experiencia del cirujano, además de una indicaciónadecuada.

Hace poco más de una década (Walsten) se adicionaal arsenal terapéutico un stent permanente, autoexpan-sible, con resultados de éxito seguros cuando la indica-ción es precisa y el procedimiento se realiza en formacorrecta.

El trabajo presentado objeto de este comentario, serefiere a la experiencia de los autores en el explante (ex-tracción) de 7 stents en 7 pacientes. De lo descripto nopueden precisarse información de 5 de los 7 stents encuanto al tipo de los mismos, lo cual dificulta la compa-ración de los resultados obtenidos.

También llama la atención que toda la bibliografía serefiere a que la estenosis del stent se produce antes delaño de su colocación, según Shah D. el 77% ocurre antesde ese período. En la serie que muestran los autores só-lo uno se extrae al año llegando los demás a extraerseentre los 17 y 120 meses, refiriendo que esto se debió avarios tratamientos realizados previo a su explante.

La indicación del stent uretral está reglado y aproba-do por la FDA y el control de drogas europeo en la hi-pertrofia de próstata benigna, en la disfunción esfinte-riana y en la estenosis de uretra bulbar, estando con-traindicado en pacientes con cirugía plástica previa, es-tenosis post-traumáticas y en la uretra péndula, en cu-yo caso los resultados no serían los esperados.

En este trabajo de revisión vemos como lo señalanlos autores que la colocación del stent no estaba indica-da en seis de los siete pacientes presentados, tres por es-tenosis post-traumática (pacientes 3, 6 y 7), dos plásti-cas de uretra previa (paciente 4 y 2) y una estenosis decausa desconocida colocada en la uretra péndula bulbar(paciente 5). En este mismo paciente los autores refie-ren en resultados que el stent era permeable y que la es-tenosis se encontraba entre la prótesis y el esfínter ex-terno. Esto se debería a tres posibles razones: que elstent colocado hubiese quedado corto no cubriendo laestenosis, que el stent fuese mal posicionado fuera de laestenosis, o bien que se produjese una nueva estenosisfuera del stent. Generalmente cuando la estenosis se en-cuentra próxima al esfínter, el stent se puede colocarperfectamente, pero se requiere cierta experiencia, puessu colocación correcta puede dificultarse si se teme no

respetar el esfínter o provocar como consecuencia unaincontinencia de orina.

Refieren que este stent se explantó por dolor, en to-da la bibliografía consultada ningún stent fue explanta-do por dolor y generalmente éste se produce cuando elstent es posicionado sobre el esfínter (Darshan K. Shah).

También cabe resaltar que los autores y la bibliogra-fía se refieren a que la cirugía postexplante de stent escompleja, pero en dos de los siete pacientes presenta-dos, fue posible realizar una anastomosis término-ter-minal siendo como dicen los autores, la cirugía plásticamenos compleja y con menor morbilidad de la esteno-sis de uretra.

En el grupo norteamericano revisado por DarshanK. Shah (2003) en 465 pacientes se explantaron el 23%en HPB, 22% en la disfunción esfinteriana y sólo el 5%en 179 pacientes con estenosis de uretra, lo que repre-senta 15,6% de los pacientes. El 43% se explantaron an-tes del año y el 38,4% se produjo por migración o malposicionamiento.

Todos estos pacientes con estenosis de uretra teníanuna uretroplastia previa o múltiples tratamientos.

Milroy en el Estudio Multicéntrico Europeo en untotal de 50 pacientes con un seguimiento de 5 años tu-vo resultados muy satisfactorios en el 68% de los pa-cientes, moderadamente satisfactorios en el 23% de lospacientes y 7% de los pacientes insatisfechos, 8 de los50 pacientes presentaron reestenosis de los cuales dosfueron en la serie de 4 pacientes con ruptura traumáti-ca de uretra y 4 entre 8 pacientes con plástica de uretraprevia. Si excluimos los pacientes en los que no estabaindicado la colocación de un stent y uno que se perdióen el seguimiento, la estenosis se produjo en el 5,4% delos pacientes, lo que representa un 94,6 % de éxito.

Darshan R. Shah y col. en el 2003 realizó un segui-miento de 11 años en el Estudio Multicéntrico Nortea-mericano de 179 pacientes a 24 pacientes en los cuales16 (72,7%) no presentaba cambios importantes de losstents, en 5 pacientes (22,7%) se observaron moderadoscambios y 1 paciente (4,6%) presentó cambios impor-tantes; 8 pacientes necesitaron 9 retratamientos 33%; 5retratamientos en 1 año (la RTU de hiperplasia -1 re-colocación de stent) 4 restantes de seguimiento entre 6-11,2 años; 3 de los 4 pacientes que tenían 2 stents fuerontratados con dilataciones y en 4 se recolocó un stent.

Además, los autores se refieren en la discusión deque el stent no debe ser usado en pacientes jóvenes, enlesiones uretrales post-traumáticas, en recurrenciaposturetroplastias y en uretras péndulas. Nosotros,juntamente con el grupo norteamericano de estudio destent, podemos decir que la cirugía plástica previa y laestenosis traumática previa no son una contraindica-

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 101

ción absoluta, aunque sí el porcentaje de éxito descien-de en un 50%.

Con respecto a la uretra péndula se puede colocarcon suma facilidad, pero hay que tener presente que lauretra anterior tiene menor calibre que la uretra bulbar,por lo que el stent se expande menos y queda más largoy al erectarse no se expande produciendo dolor, por loque es recomendable implantarse en pacientes que notengan erecciones o relaciones sexuales. En nuestra ex-periencia personal tenemos tres pacientes en esta situa-ción con resultados excelentes y dos de ellos con un se-guimiento mayor de 8 años.

Generalmente la causa de estenosis e hiperplasia dela mucosa no es conocida. Personalmente pensamosque se debería al mal posicionamiento del mismo, nocubriendo totalmente la superficie de la estenosis. Si te-nemos en cuenta que, una estrechez de un centímetrode longitud deberíamos colocar un stent de tres centí-metros, pues al efectuar la UTIO debemos sobrepasarla misma medio centímetro proximal y distal a la este-nosis y al colocar el stent se debería sobrepasar mediocentímetro proximal y distal a la UTIO, lo que suma-ría tres centímetros, un centímetro de la estenosis, másun centímetro de UTIO, más un centímetro de stent.Otro punto que señalamos es que siempre se realizaprevia a la colocación del stent UTIO para poder visua-lizar bien los extremos de la lesión, cosa que no nospermite la dilatación previa, dado que la mayoría de lasestenosis por la colocación de stent se producen en losextremos de los mismos. También los autores no refie-ren en el trabajo el % de stents colocados y el % de ex-plantados para poder conocer el % de éxito o fracasosde los mismos.

Para terminar quiero felicitar a los autores por laimportante casuística, una de las más elevadas de la li-teratura, por los excelentes resultados obtenidos con elexplante y la cirugía reparadora y lo más importante la

sinceridad y el reconocimiento de los mismos que enseis de los siete pacientes tratados la indicación tera-péutica del stent no fue la correcta. No existe patologíaque obtenga buenos resultados cuando la indicación noes la adecuada.

Las plásticas de uretra no están al alcance de todoslos pacientes (D. Yachia) por la edad, otras patologíasasociadas, mal estado general, etc. Ni todos los urólo-gos como lo dice Mill Roy están capacitados para este ti-po de cirugía a veces tan variada y compleja. El stentvendría a ocupar un vacío entre este tipo de pacientes ycirujanos siempre que esté bien indicado y posicionado.Podemos decir como P. Arañó que el stent es una solu-ción rápida, eficaz y elegante para una parte importan-te de las estenosis de uretra.

Dr. Alberto José PuscinskiMédico Urólogo del Hospital Aeronáutico Central

B I B L I O G R A F Í A

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5. Tekchandani, A. H. y Oesterling, J. E.: The Urolume En-doprothetis: Indications, Placement and Result. Con-temporary Urology.

102

Servicio de UrologíaHospital Italiano de Córdoba, Argentina.

Carcinoma renal pequeñoTrombo tumoral extenso de vena cava hasta aurícula derecha

Small renal carcinomaTumoral thrombus with extension into the vena cava andright atrium

C O M U N I C A C I Ó N D E C A S O S

C A S E R E P O R T

Dres. Bengochea D.;

Mastronardi A.;

Luna E.;

Seeber J.

I N T R O D U C C I Ó N

El carcinoma renal representa el 3% de todas las neoplasias malignas del adulto. Eladenocarcinoma de células renales es responsable del 80-85% de todas las neoplasiasrenales.

Dentro de su presentación clínica tenemos: hematuria, masa palpable, dolor lum-bar, el varicocele escrotal, síndromes paraneoplásicos y el compromiso de la vena renaly cava dando ascitis, disfunción hepática, embolia pulmonar, etc. Este compromete lasvenas renales (21-36%), la vena cava inferior (8-15%) y la aurícula derecha (1%).

Lo poco común de la extensión a la aurícula derecha, con relación al tamaño deltumor renal, justifica la presentación de este caso clínico.

C A S O C L Í N I C O

Se trata de un paciente de sexo masculino, de 62 años de edad. Con antecedentes mé-dicos de hipertensión arterial e hiperplasia prostática benigna y quirúrgicos de adenoi-dectomía y amigdalectomía en la infancia, ex tabaquista de 5 cigarrillos día por 25 añosaproximadamente.

Consulta por Guardia refiriendo un episodio de hematuria aislada, sin referir otrasintomatología asociada. Examen físico Tº 36,3, Fc 76 TA: 130/80 A.R. S/P C.V. S/PABD. S/P

Urológico: PPRB (-) PRUB (-) T.R.: Fibroadenoma GII-III, renitente no sospechoso.Ecografía: RD en el seno se objetiva lito de 6 mm. RI calcificaciones corticales y

quiste simple. Trombosis de la vena renal derecha y cava.T.A.C.: RD lito en unión uretropiélica derecha de 6 mm aprox. y pequeña lesión

ocupante de espacio de 20 mm y gran trombo de vena renal derecha y cava que alcan-za la aurícula derecha. RI ídem ecografía

Laboratorio: Hg 13,3 Hto 39,5 Gb 5600 Vsg 11 Na 142 K 3,9 Alb 3,49 Prot T 6,57Got 14 Gpt 18 U 34 C 1,06 Plaq 234.000 BT 0,71 Fal 112 G 92 APP 59%

HIV (-) Chagas (-) Hepatitis C (-)Orina: hematíes 4-5 cpo. Resto S/PResonancia Magnética Nuclear: RD: Trombosis de la vena renal derecha y de la cava

inferior hasta aurícula derecha. Imagen nodular compatible con proceso expansivo tu-moral derecho en valva anterior de la región interpolar que mide 2 cm.

Radiografía de tórax: Acorde con los parámetros normales.El paciente es intervenido quirúrgicamente en conjunto con cirugía cardiovascular,

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 103

donde se le realizó nefrectomía radical derecha y trom-bectomía de la aurícula derecha con circulación extra-corpórea, extrayendo el trombo por completo desde laaurícula.

Postoperatorio en Unidad Coronaria, alta a los 5días, con muy buena evolución clínica.

Anatomía Patológica: Macro: Trombo de 7 x 4 x 2 cmamarillento de consistencia blanda, con focos hemorrá-gicos, de aspecto neoplásico, 5 trozos de aproximada-mente 1 cm.

Diagnóstico definitivo: Carcinoma de células claras GII de Fuhrman.

D I S C U S I Ó N

La afectación de la vena cava por adenocarcinoma renalse corresponde a estadio III A de Robson o los estadiosT3b, T3c o T3d, de la clasificación de TNM y suponeun 10% de los casos. En estos casos es crítico establecerel nivel distal de afectación por el trombo tumoral,puesto que el abordaje quirúrgico dependerá de su po-

sición. A tal efecto se empleaban clásicamente la cavo-grafía inferior, pero dada su invasividad se ha abando-nado su uso por la T.A.C. y sobre todo por la Resonan-cia Magnética Nuclear.

Los signos por T.A.C. son aumento de tamaño dela vena cava inferior, cambio brusco de su calibre, zonasintraluminales de pérdida de densidad, o un defecto dellenado visible y persistente, paralelamente suele existirgran circulación colateral y coágulos.

La R.M.N. permite diferenciar bien la señal deltrombo tumoral, del flujo sanguíneo circundante y es-tablecer su límite craneal con mayor certeza. Además,facilita la construcción de un mapa vascular tridimen-sional del territorio de la vena cava inferior.

B I B L I O G R A F Í A

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Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

104

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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 105

Servicio de Urología. Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina.

Ruptura intraperitoneal de vejiga en un paciente concistoplastia de aumento: tratamiento conservador

Intraperitoneal bladder rupture in a patient with augmentation cystoplasty: conservative management

C O M U N I C A C I Ó N D E C A S O S

C A S E R E P O R T

Dres. Vásquez Avila L. G.;

Guraiib Muhala A. F.;

Santomil F. M.;

Varea S. M.

I N T R O D U C C I Ó N

La ruptura intraperitoneal de vejiga en pacientes con cistoplastia de aumento es unapatología que cuenta con escasos reportes en la literatura.

El diagnóstico suele ser difícil y debe sospecharse ante un paciente con dolor ab-dominal de comienzo brusco, con o sin hematuria.

La exploración quirúrgica es el gold standard, pero algunos autores recomiendan tra-tamiento conservador en pacientes que se presentan sin compromiso hemodinámico ysin empeoramiento progresivo de los síntomas.

Paciente de sexo masculino de 56 años de edad, con antecedente de enfermedadcelíaca, ex tabaquista severo, EPOC, linfoma no Hodgkin de células grandes anaplási-co CD 30+, de localización inguinal, diagnosticado en 2001 y tratado con quimiote-rapia (CHOP) y radioterapia. Recibe terapia oral con corticoides desde hace más deun año.

En 1988 sufrió un tratamiento de pelvis por aplastamiento, con sección completade la uretra. Se le realizó una anastomosis término-terminal y una operación de Tur-ner-Warwick, pero ambas fracasaron. Finalmente se le colocó una cistostomía.

En 1990 se le confeccionó un meato perineal y posteriormente una ampliación ve-sical con íleon, quedando con cateterismo intermitente limpio.

En 1993 se le drenó un absceso retropubiano que cultivó una Pseudomona aeriginosa.Quince días antes de la aparición de los síntomas actuales, se le diagnosticó una re-

cidiva pulmonar de su linfoma.El paciente presentó dolor abdominal en fosa ilíaca derecha y flanco derecho de

aparición brusca, con defensa y signos de irritación peritoneal, que apareció luego deefectuar maniobra de Valsalva. El cuadro se acompañaba de fiebre de 38°C.

Al segundo día de internación se solicitó una TC de abdomen que mostró abun-dante cantidad de líquido libre a nivel subhepático (Figura 1). A continuación se colo-có catéter en flanco derecho y se evacuó líquido amarillento turbio y fétido. A las po-cas horas, el mismo tenía color ámbar, tipo orina. El cultivo del mismo fue positivo pa-ra Escherichia coli y Klebsiella.

El día tres se realizó cistografía que evidenció perforación a nivel de la cúpula ve-sical, hacia la derecha correspondiente al segmento de íleon. Luego se inyectó materialde contraste por el catéter de drenaje constatándose el trayecto fistuloso (Figuras 2a y2b). Posteriormente se colocó sonda vesical Foley Nº 20 por el meato perineal.

Al sexto día en una TC de abdomen de control, se observó una franca disminucióndel líquido intraabdominal.

Por persistir abundante débito por el catéter, se realizó, al décimo día, una cistos-

106

copia en la que no se vio lesión y al duodécimo día unurograma excretor que no mostró extravasación decontraste.

A partir del decimotercer día, y coincidiendo con elcomienzo del lavado de la sonda vesical, disminuyó eldébito por el catéter hasta hacerse nulo.

El decimoctavo día se cerró el catéter y se controlócon una TC de abdomen que no evidenció líquido libre,por lo que al vigésimo día se retiró el catéter de drenaje.

El paciente presentó evolución satisfactoria, con pi-cos febriles aislados atribuibles a su enfermedad neo-plásica de base.

D I S C U S I Ó N

La perforación de una ampliación vesical es una com-plicación rara, pero que amenaza la vida, con una tazade mortalidad del 23 al 25%.1

El diagnóstico suele retrasarse a causa de la falta desospecha de esta condición y a veces por los hallazgos fí-sicos inespecíficos y los exámenes radiológicos negativos.2

El sitio más frecuente de perforación es la unión en-tre el intestino y la pared vesical, en la parte alta del la-do derecho del reservorio, correspondiente a la parteterminal del segmento de íleon elegido para la recons-trucción vesical.3 El íleon terminal es abastecido por larama terminal de la arteria ileocólica y la rama ileal dela arteria mesentérica superior. Durante la reconstruc-ción vesical, el intestino es seccionado 15 cm proximala la válvula ileocecal. Teniendo en cuenta la variabilidadde la circulación mesentérica en esa área, esta secciónpuede interrumpir el aporte sanguíneo de la arteriaileocólica para el segmento de íleon elegido y debilitarla vascularización de la futura rama derecha del reser-vorio, con lo cual se intensificaría el riesgo de lesionesisquémicas crónicas a ese nivel.4 Además, la sobredis-tensión o las altas presiones intravesicales pueden cau-sar una oclusión microvascular localizada transitoria,creando un punto débil, el cual puede romperse luegode un aumento abrupto intrínseco o extrínseco de lapresión.5 La relación física expresada por la Ley de La-place (T= PR/2) entre la presión intraluminal (P), ra-dio (R) y tensión parietal (T) puede aplicarse para ex-plicar el fracaso de la pared intestinal en la sobredisten-sión de la neovejiga.6 A pesar de que la explotación qui-rúrgica es el tratamiento más utilizado en estos casos,inclusive con una cistografía negativa, algunos autoresrecomiendan un manejo conservador en pacientes quese presentan sin compromiso hemodinámico y sin em-peoramiento progresivo de los síntomas.5,7

Figura 1. TC de abdomen.

Figura 2a. Cistografía. Figura 2b. Fistulografía.

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 107

B I B L I O G R A F Í A

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Servicio de Urología del Hospitalde Clínicas “José de San Martín”,Buenos Aires, Argentina.

Feocromocitoma bilateral: Reporte de un caso tratado mediante adrenalectomía laparoscópica

Bilateral pheochromocytoma: A case report treatedby laparoscopic adrenalectomy

C O M U N I C A C I Ó N D E C A S O S

C A S E R E P O R T

Dres. Bernardo, N.;

Scorticati, C.;

Bálsamo, C.;

Alvarez, P.;

Nastaskin, N.;

Mazza, O.

I N T R O D U C C I Ó N

Se denomina feocromocitoma al tumor que se origina en las células cromafines loca-lizadas dentro de la médula suprarrenal o en los ganglios simpáticos. Es una afecciónpoco común y estos tumores se caracterizan porque sintetizan, almacenan, y liberancatecolaminas (principalmente adrenalina y noradrenalina).

Alrededor del 80% de los feocromocitomas ocurren como una lesión unilateral, so-litaria, dentro de la médula suprarrenal, el 10% son bilaterales dentro de la médula su-prarrenal, y el 10% son extrasuprarrenales1; en este caso, los feocromocitomas que apa-recen fuera de la glándula se originan de células cromafines en ganglios simpáticos ocerca de ellos y se denominan feocromocitomas extrasuprarrenales o paragangliomas.2

El sitio extrasuprarrenal más común es el órgano de Zuckerkandl, localizado a la iz-quierda de la bifurcación de la aorta, cerca de la bifurcación de la arteria mesentéricainferior. Otros sitios menos frecuentes de ubicación de feocromocitomas extrasupra-rrenales (1%) son: tórax, ganglios simpáticos paravertebrales, cuello y vejiga.

En aproximadamente el 5% de los casos, los feocromocitomas se heredan como unrasgo autosómico dominante, ya sea aislado o en combinación con otras alteracionescomo la neoplasia endócrina múltiple (NEM) del tipo IIa y tipo IIb, la neurofibroma-tosis de Von Recklinghausen, y la enfermedad de Von Hippel Lindau. En este tipo de tras-tornos, los tumores bilaterales son comunes.2

La mayoría de los casos de feocromocitomas son esporádicos y habitualmente ocu-rre en adultos jóvenes y en la edad media, con una ligera preponderancia de mujeres.

C U A D R O C L Í N I C O

La manifestación clínica más común es la hipertensión arterial. Se puede manifestarcomo:• hipertensión arterial sostenida que no responde a medicación convencional.• crisis hipertensivas • paroxismos hipertensivos episódicos.

La frecuencia de los ataques varía mucho entre los pacientes; puede oscilar entrealgunos episodios por año, hasta numerosos episodios diarios.

Otros síntomas son: cefaleas, diaforesis, taquicardia y sensación de angustia. Exis-ten reportes de muerte súbita por crisis hipertensiva, infartos de miocardio, accidentecerebrovascular y, a causa del volumen intravascular disminuido y las respuestas sim-páticas retardadas se produce hipotensión ortostática.

El feocromocitoma es la causa de hipertensión en menos del 1% de la población hi-

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 109

pertensa; su detección se impone no sólo por la posibili-dad de curar la hipertensión, sino también para impedirlos efectos letales del tumor no reconocido. Se trata deuna causa corregible de hipertensión y puede ser fatal sino es diagnosticado o tratado apropiadamente.3 Un 10%de los pacientes con feocromocitoma son normotensos.

D I A G N Ó S T I C O

Para lograr el diagnóstico de feocromocitoma se utilizanmedios complementarios (bioquímicos y radiológicos).

La sospecha de un feocromocitoma se confirma mi-diendo los niveles de catecolaminas libres y acido vaini-llinmandélico en una muestra de orina de 24 horas ob-tenidas con el paciente en reposo.4 Los niveles urina-rios están habitualmente elevados varias veces por so-bre los valores normales. La prueba tiene una sensibili-dad de aproximadamente 97% y una especificidad deaproximadamente 91%. La determinación de noradre-nalina y adrenalina en sangre es menos sensible.5

Dentro de los estudios radiológicos se utilizan laTAC, la RNM y la gamagrafía con I131 metayodoben-zilguanina (MIBG), los cuales permiten detectar preo-peratoriamente la localización de casi la totalidad de lostumores.6

M A N E J O P R E O P E R A T O R I O D E LF E O C R O M O C I T O M A

La cirugía del feocromocitoma conlleva ciertos riesgosque no ocurren con otros tumores suprarrenales. Du-rante la cirugía pueden producirse crisis de hiperten-sión o hipotensión que pueden poner en peligro la vidadel paciente.

Es importante el manejo preoperatorio mediante elbloqueo alfaadrenérgico, para evitar la hipertensión du-rante la intervención quirúrgica. Puede ser necesarioasociar también un bloqueante de los receptores betapara tratar trastornos del ritmo cardíaco, aunque nodebe emplearse como monoterapia.

La eficacia del tratamiento debe manifestarse por unamejoría de los síntomas, la estabilización de la presión ar-terial y la presencia de una ligera hipotensión ortostática.

S U P R A R R E N A L E C T O M Í A L A P A R O S C Ó P I C A

La adrenalectomía laparoscópica fue descripta por pri-mera vez en 1992. Desde entonces, la suprarrenalecto-mía laparoscópica se ha popularizado hasta convertirseen la técnica de elección para el tratamiento de tumoressuprarrenales. 7-8

La suprarrenalectomía laparoscópica permite unaestadía más breve, reducción del dolor posquirúrgico,retorno más rápido al nivel de actividad prequirúrgicay mejor resultado estético.9

Existen diversos abordajes laparoscópicos a la glán-dula suprarrenal, pero es el abordaje transperitoneal la-teral el que se utiliza con más frecuencia.

Se sitúa al paciente en decúbito lateral a 45º y se co-locan tres trocares de 10 mm (uno para el laparoscopioen el borde lateral del músculo recto del abdomen, 5 cmpor encima del ombligo, y dos para el cirujano, por de-bajo del reborde costal). En el lado derecho es necesa-rio un trocar adicional para retraer el hígado.

Para una suprarrenalectomía derecha, la entrada alretroperitoneo se obtiene detrás del hígado. Se escindeel ligamento triangular y el hepatocólico utilizandoelectrocauterio y tijeras, y se utiliza el separador en aba-nico para separar el lóbulo derecho del hígado hacia de-lante y hacia el medio. Se moviliza el ángulo hepáticodel colon utilizando disección roma y aguda, que pro-duce que el colon caiga, medial y anteriormente, lejosdel retroperitoneo. La glándula suprarrenal se identifi-ca en posición posterolateral a la vena cava inferior ysuperior al riñón. La corta vena suprarrenal derecha,que desemboca directamente en la vena cava, se en-cuentra en la cara dorsolateral de la vena cava, se ligacon clips y se secciona esta vena. La mayoría de los va-sos arteriales se sitúan en el ángulo formado por la ve-na cava y la vena renal.

En el lado izquierdo, el peritoneo se secciona sobrela línea de Told, a lo largo del colon descendente, hastael ángulo esplénico. La disección se continúa craneal-mente, lateral al bazo, hasta el diafragma. Se incide el li-gamento esplenocólico. Se separan el bazo y la cola delpáncreas de la fascia de Gerota, en la zona del polo su-perior renal, y de la glándula suprarrenal. Una vez iden-tificada la vena renal, es fácil encontrar la vena supra-rrenal, que se liga con clips y se secciona.

1. Visualización de la glándulasuprarrenal izquierda en la gra-sa perinéfrica.11

2. Exposición de la vena adrenalizquierda después de la movili-zación de la glándula adrenal.

110

C A S O C L Í N I C O

Paciente de sexo masculino, de 40 años de edad, quepresenta cuadro clínico de HTA desde 1999, tratadocon atenolol con tórpida respuesta.

En noviembre del 2004 concurre a nuestro Centro,derivado desde Misiones.

Se le realizó dosaje urinario de catecolaminas y susmetabolitos, obteniéndose los siguientes valores:• Ácido vainillinmandélico: 29,3 mg/24 horas (nor-

mal hasta 9,8).• Noradrenalina urinaria 790 ugr/24 horas (normal

hasta 80).• Adrenalina urinaria 7,3 ugr/24 horas (normal has-

ta 20).Posteriormente se solicitó tomografía computada

de tórax, abdomen y pelvis (Figuras 1 y 2) que mostródos formaciones sólidas de 4,5 cm de diámetro en to-pografía de ambas glándulas suprarrenales, compatiblecon feocromocitoma bilateral.

El rastreo corporal total con MIBG I131 mostróacumulación temprana del trazador en proyección de

ambas glándulas suprarrenales. Al séptimo día se evi-denció persistencia de captación por la glándula dere-cha y lavado contralateral.

En conjunto con el Servicio de Endocrinología se es-tableció el manejo prequirúrgico del paciente, que con-sistió en la administración de un alfa-bloqueante (doxa-zosina) durante tres semanas previas al procedimiento.

El 29/12/04 se realizó la suprarrenalectomía lapa-roscópica derecha, utilizándose la vía transperitoneallateral (Figuras 3 y 4). El tiempo operatorio fue de 4horas y no hubo necesidad de transfusiones durante nidespués del procedimiento quirúrgico.

No presentó grandes alteraciones de las cifras ten-sionales durante la cirugía y las primeras 24 horas per-maneció internado en UTI para mejor control clínico.

Presentó como intercurrencia, a las 48 horas de lacirugía, un cuadro clínico de sepsis a punto de partidaurinario, que requirió tratamiento antibiótico parente-ral. Evolucionó favorablemente y fue dado de alta a los15 días de la cirugía.

La anatomía patológica de la glándula suprarrenalderecha informó una pieza quirúrgica de 6,5 x 4,5 x 3,7cm. La arquitectura de la misma se encontraba casi to-talmente reemplazada e invadida su cápsula por feocro-mocitoma. (Figuras 5 y 6)

La inmunohistoquímica mostró positividad intensay difusa para cromogranina, e intensa y focal para si-naptofisina y proteína S 100.

En las semanas posteriores al procedimiento el pa-ciente presentó aumento de las cifras de la tensión ar-terial y la frecuencia cardíaca. Se aumentó la dosis dedoxazosina (2 mg c/8 horas) y se inició tratamientocon betabloqueantes (atenolol).

El dosaje de cortisol plasmático se encontraba den-tro de límites normales.

Figura 1 Figura 2

3. Visualización de la glándulasuprarrenal derecha.

4. Movilización y control de la ve-na adrenal derecha.

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 111

El 02/02/05 se realizó la adrenalectomía laparoscó-pica del lado izquierdo, también por vía transperito-neal. El tiempo operatorio fue de 2,5 horas y tampocose requirió de transfusiones en esta oportunidad, ni sepresentaron alteraciones importantes de la tensión ar-terial durante el acto quirúrgico. Las primeras 24 horaspermaneció internado en UTI. Evolucionó favorable-

mente, sin complicaciones y fue dado de alta a las 48horas posteriores al procedimiento quirúrgico.

El informe de la anatomía patológica describió unapieza quirúrgica de 6 x 5 x 2,5 cm con la presencia deun feocromocitoma en su interior, con ausencia de in-filtración capsular, sin embolias vasculares ni necrosis.Parénquima restante sin alteraciones. (Figuras 7 y 8)

Figura 3 Figura 4

Figura 5 Figura 6

Figura 7 Figura 8

112

En los controles postquirúrgicos el paciente presen-tó normalización de las cifras tensionales y no se regis-traron desórdenes hormonales con la terapia de reem-plazo con corticoides, aunque el seguimiento clínico esde apenas 3 meses.

D I S C U S I Ó N

El feocromocitoma es un tumor originado en la médu-la adrenal que se caracteriza por producir grandes can-tidades de catecolaminas que son volcadas directamen-te al torrente sanguíneo, lo cual se manifiesta habitual-mente como un cuadro clínico de hipertensión arterialrebelde al tratamiento convencional.

El tamaño pequeño de la glándula, la naturalezabenigna de la mayoría de los tumores suprarrenales, yla dificultad de alcanzar el órgano por los medios con-vencionales a cielo abierto, hace que la resección de es-ta glándula sea particularmente sensible al abordaje la-paroscópico.9

Desde su descripción original en 1992, el abordajequirúrgico de la glándula adrenal por la técnica laparos-cópica ha sido bien descripto. Se han publicado más de600 trabajos que comprenden a miles de pacientes, loque demuestra la eficacia y seguridad que proporcionala adrenalectomía laparoscópica.

Aún así, el criterio de selección de pacientes es muyimportante. La mayoría de los pacientes sometidos aadrenalectomía laparoscópica desde 1992 comprendencasos con dolencias benignas y tumores de hasta 8 cmde diámetro. Pacientes con evidencia de invasión tumo-ral local y pacientes con tumores muy voluminosos sonmejor tratados por cirurgía abierta.10

Al igual que con los métodos convencionales, se handescripto varias técnicas para la exéresis laparoscópicade la glándula suprarrenal. Existen los abordajes ante-riores, laterales y posteriores, transperitoneales o retro-peritoneales, que varían según la patología, el diámetrode la masa suprarrenal, la situación de la lesión, la cons-titución anatómica del paciente y, lo más importante, laexperiencia del cirujano. En nuestra experiencia prefe-rimos el abordaje lateral transperitoneal.

La adrenalectomía laparoscópica representa el goldstandard de la cirugía adrenal para la gran mayoría delos pacientes con dolencias adrenales, por ofrecer los

mismos buenos resultados de cura que la cirugía a cie-lo abierto, pero con menor morbilidad y menor tiempode recuperación.

En los casos de feocromocitoma bilateral, el urólo-go debe tener en claro que, además del desafío queplantea la resolución quirúrgica de esta patología, sepresenta el riesgo de severos desórdenes clínicos y hor-monales por parte del paciente como consecuencia delmanipuleo y la exéresis de ambas glándulas suprarrena-les. Para ello hay que tomar los recaudos necesarios (enconjunto con el endocrinólogo), antes, durante y des-pués del tratamiento quirúrgico.

B I B L I O G R A F Í A

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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 113

* Ex Becario Servicio de Urología Hospital Clínic - BarcelonaEspaña

** Servicio de Urología - Hospital Clínic - Barcelona - Españae-mail: cm_sagradafamilia-@hotmail.com

Fístula vésico-tubaria: a propósito de un caso

Salpingo-vesical fistula: a case report

C O M U N I C A C I Ó N D E C A S O S

C A S E R E P O R T

Dres. Palazzo, C.*;

Franco de Castro, A.**;

Carretero González, P.**;

Alcover, J.**

Las fístulas del tracto urinario femenino ocurren principalmente como consecuenciade cirugías ginecológicas y obstétricas, radiación, y también por tumores o procesos in-flamatorios.

Presentamos un caso poco frecuente, una fístula entre la vejiga y la Trompa deFalopio.

C A S O C L Í N I C O

Paciente de 56 años de edad con antecedente de histerectomía por vía vaginal, que pre-sentó durante la intervención quirúrgica una lesión traumática en vejiga corregida enel mismo acto por vía transvesical; evolucionó con polaquiuria e incontinencia urina-ria de urgencia, por lo cual consultó al Servicio de Urología.

La cistografía no detectó fístula tras retirar la sonda vesical y el urograma excretor(UIV) fue rigurosamente normal. El estudio urodinámico mostró una vejiga hiperac-tiva, iniciándose tratamiento anticolinérgico.

Cinco meses más tarde, como consecuencia del agravamiento de su incontinenciaurinaria, se le practicó una nueva cistografía y cistoscopia con colposcopia tras la ins-tilación vesical de azul de metileno, apreciándose una pequeña fístula vésico-vaginal,retrotrigonal, que fue tratada con sonda vesical abierta durante un mes. Debido a lapersistencia de la misma, precisó corrección quirúrgica vía vaginal un mes más tarde.

En el seguimiento postoperatorio desapareció la incontinencia de orina, persistien-do, a pesar del tratamiento anticolinérgico, la polaquiuria y urgencia. Apareció, ade-más, dolor sordo en fosa ilíaca izquierda que aumentaba con la micción. El estudiourodinámico seguía mostrando una vejiga hiperactiva, con residuo post-miccional, porlo que se colocó sonda vesical, desapareciendo el dolor. Una nueva cistografía puso enevidencia un trayecto fistuloso entre la vejiga y una estructura tubuliforme izquierda(Trompa de Falopio), sin comunicación peritoneal (Foto 1); la cistoscopia confirmó lapresencia de la fístula.

Por vía transvesical se practicó la resección de la fístula, con cierre de la vejiga endos planos. La paciente presentó buena evolución postoperatoria y fue dada de alta alas 48 horas.

En el postoperatorio inmediato la paciente no refiere incontinencia de orina ni do-lor; la polaquiuria y urgencia miccional son tratadas satisfactoriamente con anticoli-nérgicos.

Tras un año de seguimiento, la paciente se encuentra asintomática y sin medicación.

D I S C U S I Ó N

Las fístulas salpingo-vesicales son extremadamente raras. En los reportes bibliográfi-cos la causa de estas fístulas es secundaria a histerectomía vaginal o a abscesos tubo-

114

ováricos.1,2,3 Nuestra paciente presentó la fístula des-pués de una histerectomía vaginal, probablemente elmecanismo de formación de la misma sea por la pre-

sencia de suturas y/o nudos que comprometen la paredvesical y la Trompa de Falopio, con lo cual se puedecrear un trayecto fistuloso.

Clínicamente nuestra paciente refería incontinenciade orina, polaquiuria y dolor en fosa ilíaca que aumen-taba con la micción, este último síntoma fue tambiénobservado en el caso reportado por Stewart y col.1 Enotros casos se describieron también infecciones urina-rias a repetición y fiebre.1,2

La cistografía y la cistoscopia son de gran impor-tancia para confirmar el diagnóstico; la UIV tambiénpuede ser de utilidad.

En los otros casos comunicados1,2,3 se realizó trata-miento quirúrgico con resección de Trompa de Falopioy ovario, y sólo una paciente tuvo un manejo conserva-dor no quirúrgico, con antibióticos y sonda de Foley.Creemos que el tratamiento de elección es la cirugía,con resección del trayecto fistuloso y cierre de la vejigaen dos planos.

B I B L I O G R A F Í A

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Foto 1

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 115

1 Médico Contratado del Serviciode Diagnóstico por Imágenesdel Hospital Italiano de BuenosAires.Médico Encargado del Area deRadiología de TCba Salguero.Docente Adscrito de la UBA.Cátedra de Diagnóstico porImágenes.

2 Médico Encargado del Área de Tomografía por Emisión dePositrones del Servicio deDiagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de BuenosAires.Profesor Adjunto de la UBA.Cátedra de Diagnóstico porImágenes.

3 Jefe del Servicio de Diagnósticopor Imágenes del Hospital deSan Isidro (Pcia. de Bs. As.)Médico Contratado del Serviciode Diagnóstico por Imágenesdel Hospital Italiano de BuenosAires.

Tomografía helicoidal sin contrastes (TCHSC) enla detección de litiasis

Helical CT scan in stone detection

D I A G N Ó S T I C O E N U R O L O G Í A

U R O L O G Y D I A G N O S I S

Dres. Ocantos, J.;1

San Román, J.;2

Iglesias F.3

1 . I N T R O D U C C I Ó N

Las imágenes siempre han tenido un rol preponderante en el manejo de los pacientescon dolor en el flanco y posible urolitiasis, buscando confirmar la/s litiasis, su locali-zación, grado de obstrucción y posibles complicaciones.

Los métodos tradicionales han sido la radiología convencional (RX) y el urogra-ma excretor (UE). La RX presenta baja sensibilidad (45%), aunque especificidadmás alta (77%).1,2 Comparativamente numerosas publicaciones señalan una sensibi-lidad siempre mayor del 90% en la detección de litiasis con TCH sin contrastes 3,4,5

y otras muestran la menor sensibilidad y especificidad del UE con respecto a laTCH. 7,8,9,10

La ecografía (ECO) reemplazó al UE como método por imágenes para el estudiode los pacientes con sospecha de urolitiasis y permitió el estudio de pacientes con con-traindicación para el uso de contraste iodado endovenoso (CIEV).

La ECO muestra muy bien la dilatación, aunque tiene baja sensibilidad (37%) pa-ra la visualización directa del cálculo, considerando la hidronefrosis como signo posi-tivo de cálculo ureteral la sensibilidad sube al 74% 11,12 y mejora aún más si se suma elestudio doppler del efecto “JET” ureteral. 13,14,15 Comparativamente la TCH presentamayor sensibilidad que la ECO en la detección de litiasis ureterales con o sin signosobstructivos asociados.16

La medicina nuclear (MN) muestra signos similares al UE en la uropatía obstruc-tiva y su principal ventaja es brindar información sobre el estado de la función renal.

En las últimas dos décadas, el desarrollo de la tomografía computada (TC) y enparticular de su modalidad helicoidal (de simple o, más recientemente, múltiples de-tectores) ha permitido un rápido y seguro estudio de los pacientes con sospecha deurolitiasis sin las limitaciones o contraindicaciones de la RX, UE, ECO o MN.

La tomografía computada helicoidal sin contrastes (oral ni endovenoso) permitedetectar cálculos y establecer su localización y tamaño, con seguridad y precisión sinprecedentes; no obstante, existen algunos aspectos que deben ser revisados (particular-mente dosis de radiación y relación costo-eficacia) para un óptimo aprovechamientodel método.

2 . T O M O G R A F Í A H E L I C O I D A L S I N C O N T R A S T E S

2.1 Consideraciones generales

Esta técnica surge como respuesta a las limitaciones descriptas en otros métodos. El va-lor de la misma ha sido demostrado en numerosas publicaciones que coinciden en seña-

116

lar valores de sensibilidad, especificidad entre 96 y 100%y de 96 a 98% en eficacia diagnóstica 10, 17, 18 y 19.

Presenta numerosas ventajas, entre ellas su rápidarealización (1-3 minutos), identificación directa de laslitiasis, pudiendo establecer con precisión su localiza-ción y tamaño (importantes predictores en la elección yéxito del tratamiento)20; adicionalmente puede detec-tar patología extraurinaria en más de la tercera parte delos pacientes. 40

2.2 Consideraciones técnicas

El examen se realiza sin preparación y sin administrarcontrastes, sólo es necesario 2 horas de retención deorina. Las imágenes son obtenidas con cortes de 3 mm,con pitch de 1,5 y durante una apnea, logrando un ade-cuado compromiso entre tiempo de examen, resoluciónespacial (1,5 mm) y dosis.3

Las reconstrucciones multiplanares (Figura 1a y b)siguiendo el recorrido del uréter son particularmenteútiles para mostrar la exacta localización de la/s litiasisde manera similar al UE. 3, 21, 22 Cuando se detectan li-tiasis en la unión urétero-vesical puede resultar útil larealización de cortes en decúbito prono con la finalidadde confirmar su localización intravesical o ureteral.23

Ante la presencia de imágenes dudosas (litiasis vs.calcificaciones vasculares) o signos indirectos no con-cluyentes, suele ser conveniente la administración decontraste endovenoso, muy útil para diferenciar litiasisde flebolitos e indispensable ante patología renal o ex-traurinaria no sospechada. 1, 3, 4, 24

2.3 Interpretación de las imágenes

Una de las grandes ventajas de este método es visuali-zar en un solo paso de manera directa la/s litiasis, sig-nos indirectos asociados con la uropatía obstructivaque aumentan la certeza diagnóstica y evidenciar otrasalteraciones no litiásicas o extraurinarias que puedensimular cólico urinario.1 y 3

2.3.1 Signos directosCorresponden a la identificación de la/s litiasis, su ta-maño y localización, posible composición. La capaci-dad del método en la detección, localización y estima-ción del tamaño litiásico ha sido estudiada en numero-sas publicaciones 8,9,10,17,18,25 con porcentajes de sensi-bilidad, especificidad y certeza entre 94 y 100%, siendolos valores predictivos positivos de 93 a 98% y negativosde 83 a 97%.

Si bien tradicionalmente se ha considerado que to-das las litiasis son visibles en TC (incluidas las de áci-do úrico, cistina y estruvita) 3, la información publica-da acerca de la capacidad de la TCHSC para determi-nar la composición de las litiasis es contradictoria y de-pende de los parámetros técnicos utilizados. 26, 27,28 Laslitiasis formadas por la precipitación de cristales de in-dinavir (pacientes HIV+) no son visibles con TCHSC.

2.3.2. Signos indirectosTraducen la existencia de uropatía obstructiva y refuer-zan la certeza diagnóstica cuando la litiasis es evidente,pero también pueden estar presentes cuando la obstruc-ción no es causada por litiasis 3, 25; dichos signos incluyen:

Figura 1. Utilidad de las reconstrucciones multiplanares: a) Corte axial que pasa por ambos acetábulos (A), por dentro del izquierdo se identifi-can dos imágenes densas la medial (flecha) con “cola” de tejidos blandos b) la reconstrucción vista de frente siguiendo el recorrido del uréter dis-tal (flechas) sorprende demostrando su localización ureteral.

A B

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 117

• Signo del anillo• Dilatación ureteral.• Estriación periureteral.• Estriación perirrenal.• Obliteración del seno renal.• Aumento del volumen renal.

2.3.2.1 Signo del anillo (Figura 2 A): Correspondea un halo con densidad de tejidos blandos que rodea ala litiasis. Indica edema e inflamación local de la paredureteral. Su frecuencia varía entre 50 y 77%. Cuandoestá presente es útil para el diagnóstico diferencial conflebolitos. Suele ser más evidente en litiasis menores de5 mm.3

2.3.2.2 Dilatación ureteral: Normalmente el uréterpresenta un diámetro de 1-2 mm. Su presencia es varia-ble, según las series entre 64 y 90% y resulta inespecífi-co, ya que puede estar presente como consecuencia delpasaje de la litiais (íleo post-tránsito) u otras causas deobstrucción. Como signo secundario es de mayor valorque la dilatación piélica, que puede estar determinadapor pelvis extrasinusal. 3

2.3.2.3 Estriación periureteral (Figura 2 A): Ex-presa aumento en el drenaje linfático periureteral vin-culado con el fenómeno obstructivo. Se lo encuentra enun 70% de los casos.

2.3.2.4 Estriación perirrenal (Figura 2 A): Resultade la dilatación y posible extravasación linfática, sueleacompañarse de engrosamiento de las fascias renales(normalmente no son visibles). Ocurre principalmenteen el período agudo (primera semana) de la obstruc-ción. Cuando existe ruptura de fórnices y colección pe-rirrenal de orina puede presentarse de manera similar.

La combinación de estriación perirrenal y dilata-ción ureteral juntas, tienen un alto valor predictivo po-sitivo y negativo para presencia de litiasis (98% y 91%respectivamente)

2.3.2.5 Obliteración del seno renal (Figura 2 B): Secree relacionado con cambios inflamatorios y filtración deorina debida a obstrucción, es variable dependiendo deltejido adiposo del seno renal y raro en pacientes jóvenes.9

2.3.2.6. Aumento del volumen renal (Figura 2 B):Expresado por aumento del diámetro vertical o el espe-sor parenquimatoso, probablemente debido al edema se-cundario a la obstrucción. Suele asociarse con leve dis-minución de la densidad del parénquima cuando es de-bido a litiasis. También puede verse en otras patologíasno litiásicas como la pielonefritis o trombosis venosa.

Los signos indirectos son particularmente útilescuado la litiasis no es visible o dudosa. Dichos signostienen un fuerte valor predictivo positivo y negativo pa-ra el diagnóstico de obstrucción.25

2.3.3 Errores y dificultadesLa dificultad más frecuente es la diferenciación entrecálculo y flebolito, los signos secundarios pueden serútiles en la diferenciación entre ambos.

Figura 2. Signos indirectos: A) Litiasis en uréter derecho con “signodel anillo” (flechas) rodeando la litiasis, también hay estriación periu-reteral y perirrenal (flechas cortas) vecina al polo inferior B) Litiasisuréter distal izquierda (flecha), riñón izquierdo de mayor volumen yobliteración del tejido adiposo seno renal (estrella).

A

B

118

La observación de los tejidos blandos adyacentes ala imagen densa puede ayudar al diagnóstico diferen-cial. El signo del “anillo” se encuentra presente hasta enel 77% de las litiasis, mientras que sólo se observa en el7% de las calcificaciones extraurinarias.

Los flebolitos en el 65% de casos presentan una co-la de tejidos blandos llamada signo de “cola de cometa “yrepresenta la vena asociada, este signo casi no está pre-sente en las litiasis. El área central hipodensa “clásica” delos flebolitos en las radiografías, sólo se observó entre el1 y 9% en TCHSC.29, 30

Cuando la litiasis es dudosa, quien lee las imágenes,primero debe buscar el signo del anillo, si no está pre-sente, será útil identificar la cola de cometa y si todavíaexisten dudas está indicado completar el examen conreconstrucciones multiplanares (Figura 1) o contrasteiodado endovenoso.

Otra dificultad son los falsos negativos que se pre-sentan entre el 2 y 7% 22 y han sido atribuidos a com-binación de efecto volumen (litiasis pequeña en rela-ción con el espesor del corte) y con la composición dela litiasis.

Esto es particularmente problemático en pacientesHIV+, tratados con indinavir (inhibidor de proteasa),que favorece el desarrollo de litiasis de baja densidad31,en estos casos la identificación de signos secundarioscobra gran importancia.

Una causa menos frecuente de error es la presenciade material de contraste gastrointestinal de estudios pre-vios atrapado en el apéndice ileocecal, divertículos, etc.

2.3.4 Otros hallazgosEs importante al analizar las imágenes no limitarse a labúsqueda de litiasis, ya que el método brinda informa-ción de todo el abdomen y la pelvis. Puede detectarseno sólo la/s litiasis y sus complicaciones (perforación

ureteral, urinoma, abcseso, etc.) (Figura 3), sino tam-bién otras causas urinarias (pielonefritis, tumores, etc.)o extraurinarias (apendicitis, diverticulitis, colecistitis,aneurismas, etc.) que expliquen el cuadro clínico.

El dolor causado por la distensión pielocalicial y elespasmo ureteral involucra dermatomas desde T 9 has-ta S3, de manera que no es raro que se confunda el do-lor cólico con el causado por otras patologías abdomi-nopelvianas.3

El hallazgo de alteraciones extraurinarias en exáme-nes solicitados por sospecha de litiasis oscila entre el 33y 45% según diferentes autores.18, 32, 39

2.4 Consideraciones acerca de dosis de radiación

La dosis empleada representa la principal limitación deesta técnica, particularmente en niños y embarazadas.No obstante, teniendo cuidado con los parámetros téc-nicos elegidos puede lograrse un adecuado compromisoentre la resolución diagnóstica de las imágenes y la dosis.

Actualmente se recomienda: Cortes de 3 mm, espe-sores menores no mejoran la detección. Pitch menoresde 1,5 tampoco mejoran la detección y prolongan elexamen. Kvp no mayor a 120 y mAs de 100, sin riesgode perder información. 33, 34, 35, 36

En pacientes pediátricos y en uropatía obstructivagestacional la ECO es un muy buen recurso. En caso deresultar negativa, la Urorresonancia (uro RM) es el mé-todo alternativo sin contraindicaciones conocidas.40

2.5 Consideraciones acerca de costo-efectividad

El costo directo de la TCHSC para la búsqueda de li-tiasis es similar al del UE (considerado el valor del con-traste, la práctica y materiales descartables). Además, seevitan los riesgos vinculados con contraste iodado.10

Figura 3. Otros hallazgos: a) Estriación perirrenal y colección líquida (estrella), b) a nivel de uréter distal se identifica litiasis (flecha) en tránsito,c) con contraste endovenoso se confirma la ruptura con fuga perirrenal de contraste (flecha).

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 119

Por no necesitar preparación, su rápida realizacióny alto rendimiento diagnóstico reduce sensiblemente lapermanencia de los pacientes en salas de emergencias,disminuyendo el número de otros exámenes y el tiem-po en la toma de decisiones.37

El tipo de terapéutica seleccionada depende princi-palmente del tamaño, localización y composición de laslitiasis.38 Información que puede brindar de maneramuy completa la TCHSC a un costo similar al del UE,en menos tiempo y muy bajo riesgo.

3 . C O N C L U S I Ó N

El dolor en el flanco debido a urolitiasis es un proble-ma diagnóstico muy frecuente. Los métodos por imá-genes desempeñan un rol fundamental en el manejo deestos pacientes.

Pueden utilizarse múltiples opciones (UE, ECO,etc.), cada una con sus limitaciones.

Por su capacidad de superar tales limitaciones, laTCHSC se ha consolidado como el método por imá-genes más rápido y seguro para detección de litiasis,con sensibilidad y especificidad entre 95-98%, brindan-do además información fundamental para el tratamien-to y detectando causas no litiásicas o extraurinarias quepueden simular cólicos renales.

En los últimos veinte años se acumuló evidencia su-ficiente para considerar la TCHSC como primera elec-ción entre los métodos por imágenes en pacientes concuadro compatible con urolitiasis; cuando no logra re-solver el diagnóstico, está indicada la administración deCIEV. Si no se dispone o no puede utilizarse TCHSC,la combinación RX y ECO es la opción más apropiaday en casos no resueltos puede recurrirse al UE.

En niños y embarazadas la ECO es el primer méto-do y la uroRM el método alternativo si la ECO resultanegativa.

B I B L I O G R A F Í A

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120

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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 121

Abordaje percutáneo renal en posición decúbitosupino (Valdivia Uría, 1987)

Percutaneous renal approach with Valdivia Uríatechnique

La litotricia percutánea renal en decúbito supino ofrece múltiples ventajas en relación con la posi-ción en decúbito ventral; no requiere movilizar al paciente con lo cual no hay riesgo de extubación,mejor manejo y control anestésico, y mejor mecánica ventilatoria. Desde el punto de vista técnicocursa menor tiempo quirúgico (al evitar las demoras que ocasionan los cambios de posición), la di-rección del amplatz permite que los fragmentos pequeños o medianos salgan por declive, facilita lainstrumentación baja simultánea (cisto o ureteroscopia) y mejor acceso a grupos calicilares mediosy superiores, ya que el riñón en esta posición no asciende como lo hace en decúbito prono.Las desventajas de este procedimiento se encuentran en aquellos riñones muy móviles, éstos ge-neralmente rotan en sentido coronal, por lo que el polo inferior se ubica cercano a la línea media(lo cual se resuelve colocando al paciente en posición de Trendelemburg y con compresión abdo-minal). De no contar con endocámara la posición obligada a adoptar por el cirujano es muy incó-moda y en pacientes obesos requiere de amplatz más largos.No hay mayor incidencia de lesiones de peritoneo o colon en esta posición que en decúbito prono.Se describen a continuación algunas consideraciones sobre la técnica en esta posición, resta aclararque el resto de los pasos quirúrgicos son comunes a la nefrolitotricia percutánea en decúbito ventral.*

Hospital Universitario Austral,Pilar, Prov. de Buenos Aires, Argentina.

* Nota editorial

Dr. Pablo Holst

T É C N I C A Q U I R Ú R G I C A

S U R G I C A L T E C H N I Q U E

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Figura 1. Mesa: Del lado ipsilateral al riñón a intervenir: cirujano, ayudante por detrás, mesa e instrumenta-dota, del contralateral, equipo de radioscopia, cuya pantalla junto con la torre de la endocámara se presen-tan con perfecta visualización para los cirujanos.

122

Figuras 2 a y b. Posición del paciente: Paciente en decúbito supino, bajo anestesia general o local (para nefrostomías derivativas), si bien es po-sible el empleo de anestesia local más sedación intravenosa para las nefrolitotricias como lo realiza el Dr. Valdivia Uría. Se coloca una bolsa deirrigación de 3 litros debajo de la fosa lumbar a intervenir. El brazo homolateral cruza el tórax por delante, o sujeto al arco de la cabecera de la me-sa. El contralateral extendido y generalmente es utilizado para el acceso endovenoso.

Figura 3. Esquema de tomografía: Esquema de una tomografía axial computada, en la que se ve como un trayecto de punción renal percutáneoizquierdo, incluso el intercostal, pasaría dorsal al colon con una bolsa de irrigación de 3 litros colocada debajo de la fosa lumbar izquierda. (Modi-ficado de anatomía renal aplicada a la cirugía percutánea, Algarabel y col., 1992)

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 123

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Figura 4. Punción con aguja. Punción con aguja 18 G, a aproximadamente 3 cm del borde de la bolsa de realce del flanco, en dirección al cáliz aabordar. Al acercarnos al cáliz vemos cómo la aguja produce una fovea sobre el mismo. (Signo de fovea calicilar), ésta es una sensación táctil-vi-sual de gran importacia para orientarnos en el plano correcto y evitar así un sangrado innecesario.

Figura 5. Casos complejos. En casos complejos, como se ve en el esquema, esta posición brinda la posibilidad de abordar la vía urinaria alta tan-to en forma anterógrada como retrógrada simultáneamente.

124

Comentario de trabajos

Physical activity and sexual functioning after radiotherapy for prostate cancer:beneficial effects for patients undergoing external beam radiotherapyDahn, J.; Penedo, F.; Molton, I.; López, L.; Schneiderman, N. y Antoni, M.Urology 65 (5): 953-958, 2005.

Objetivo: Evaluar, en un estudio transversal, las relaciones entre actividad física, funcionamientosexual y tipo de tratamiento en 111 pacientes que fueron sometidos a radioterapia por cáncer depróstata localizado dentro de los 18 meses anteriores al estudio. La actividad física preserva la ca-pacidad sexual funcional de los hombres mayores. De todos modos existe poca información respec-to de la asociación entre actividad física y funcionamiento sexual luego de un tratamiento para elcáncer de próstata localizado.Métodos: Se probaron los principales efectos de la actividad física y del procedimiento terapéuti-co, así como su interacción, empleando análisis de regresión. Hipotetizamos que una mayor acti-vidad física se correlacionaría con un mejor funcionamiento sexual y que esta relación estaría mo-dulada por el tipo de tratamiento empleado. Resultados: Luego de ajustar la edad, comorbilidades, fatiga y función urinaria e intestinal, unamayor actividad física se asoció significativamente con un mejor funcionamiento sexual, y la inte-racción entre actividad física y tipo de tratamiento agregó una significativa cantidad de varianciaexplicada. En general, 35% de la variancia en el funcionamiento sexual fue hallada por este mo-delo. Hombres que fueron tratados con radioterapia externa tenían scores de funcionamiento se-xual significativamente más elevados a medida que se incrementaba la actividad física, mientrasque el efecto del ejercicio sobre la función sexual no era significativo cuando los pacientes fuerontratados con braquiterapia o con braquiterapia + radioterapia externa.Conclusiones: La actividad física se correlacionó positivamente con el funcionamiento sexual enaquellos pacientes que fueron tratados con radioterapia externa. Esta relación debe ser replicaday explorada en un estudio longitudinal y más grande para establecer si los efectos de la actividadfísica en esta población de riesgo se mantienen en el tiempo y protegen a los pacientes de los efec-tos perjudiciales de los tratamientos radiantes sobre la función sexual.

C O M E N T A R I O

En el presente trabajo los autores intentan establecer, en forma transversal, si la activi-dad física es protectora del buen funcionamiento sexual en los pacientes que han sidosometidos a un tratamiento radiante por un carcinoma prostático (CaP), tal como loes en la población general1,2. Para ello se valen de 111 pacientes que fueron tratadoscon terapia radiante por un CaP localizado en los últimos 18 meses (media: 11 me-ses). El grupo estuvo compuesto por hispanos, blancos no hispanos, afro-americanosy un 7% de otras etnias. Los pacientes recibieron dinero a cambio de ingresar al estu-dio. Cincuenta y nueve pacientes habían recibido irradiación externa (RE), 30 fuerontratados con braquiterapia (BT) y 22 recibieron BT e irradiación externa. No estáaclarado en el trabajo qué tipo de RE recibieron los pacientes. La función sexual fue

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 125

evaluada sólo en el post-tratamiento, mediante el Expanded Prostate Cancer Index Com-posite (EPIC) que es una escala validada en la cual el dominio sobre sexualidad constade 13 ítems, entre los cuales la erección es apenas uno de ellos.

Mediante un completo (y complejo) tratamiento estadístico los autores extraenuna serie de conclusiones.

Las únicas variables que se correlacionaron significativamente en forma negativacon la función sexual fueron la edad del paciente, las comorbilidades y la aparición decansancio. No hubo diferencias de consideración al cruzar el funcionamiento sexualcon la raza, la educación, los ingresos, el status laboral, el estado civil, etc. Al analizarel funcionamiento sexual post-tratamiento, los autores inesperadamente encuentranque los scores obtenidos en cualquiera de los 3 grupos (RE, BT o BT+RE) son signi-ficativamente más elevados que los publicados en la literatura mundial. Ellos mismosdan la explicación: la evaluación fue realizada, en promedio, poco antes de cumplirse 1año del tratamiento radiante y es bien sabido que la función sexual (vg. la capacidaderéctil) recién termina de deteriorarse alrededor de los 24 meses post-tratamiento (ala inversa de lo que ocurre luego de una prostatectomía radical en que la erección sue-le empeorar inmediatamente y puede mejorar en los meses subsiguientes).

Cuando analizan los datos referentes a la actividad física (sólo la post-tratamien-to) encuentran que ésta es beneficiosa exclusivamente para el grupo de pacientes querecibió RE y no para los grupos que fueron tratados con BT o con terapia mixta, su-giriendo que los pacientes con CaP localizado y escasa actividad física que deseen op-timizar su función sexual deberían ser cuidadosamente evaluados antes de proponer-les qué forma de radioterapia deben recibir.

Estos resultados son difíciles de interpretar, ya que es bien sabido que la BT po-see un menor efecto deletéreo sobre la sexualidad que la RE3,4,5,6. Por otra parte, lospacientes que recibieron el tratamiento mixto, ¿estaban “más enfermos” que los que só-lo recibieron un tipo de tratamiento? Creo que parte de este mal entendido se debe alinstrumento que se empleó para evaluar la función sexual. Un paciente que se siente“curado” puede tener más deseo sexual, aunque no tenga una buena erección; de la mis-ma forma que si tiene una pareja muy activa sexualmente puede tener una frecuenciade encuentros mayor que si tiene una pareja indiferente, etc. El puntaje en el EPICpuede incrementarse de muchas maneras que no necesariamente tienen que ver con laerección. No está bien definido qué es lo que los autores entienden por “sexual func-tioning”.

En las conclusiones los autores, muy honestamente, profundizan sobre los proba-bles errores metodológicos del estudio y destacan la importancia de realizar un estu-dio longitudinal, con evaluación pre y post-tratamiento tanto de la actividad física co-mo sexual, en un mayor número de pacientes.

Pienso que el gran mérito de este trabajo es poner la mirada sobre un aspecto deltratamiento del CaP aún no aclarado. Es muy probable que a los pacientes con CaPlocalizado tratados con cualquier forma de radioterapia los alcancen las generales de laley, o sea, que mayores serán sus posibilidades de mantener un buen funcionamientosexual cuanto mejor sea su status físico previo al tratamiento.

Dr. Guillermo GueglioSubJefe de UrologíaHospital Italiano de Buenos Aires

126

B I B L I O G R A F Í A

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Anatomía cadavérica de la fractura pélvica con disrupción ureteral: la mayoríade las lesiones son distales al esfínter urinario externo.Vladimir B. Mouraviev, Richard A. SantucciJ. Urol. 173, 869-872, Marzo 2005

Introducción: La anatomía de las lesiones de uretra posterior es controversial. Presentamos un estu-dio en cadáveres con lesiones de uretra posterior. Según nuestra búsqueda, este es el primer estudioque establece que la localización más común de estas lesiones es distal al esfínter urinario externo.Materiales y Métodos: Realizamos la autopsia de 10 hombres con lesiones de la uretra posterior.Resultados: La disrupción uretral ocurrió distal al esfínter urinario externo en 7 de 10 pacientes.Parece haber ocurrido cuando el anillo pelviano anterior y el complejo del diafragma urogenital fue-ron desplazados caudal y rostralmente, separando el diafragma urogenital de la uretra. Debido ala retracción mucosa, el promedio de longitud del defecto mucoso fue 2,5 cm +/- 0.,5 cm (SD),mientras que el defecto del cuerpo esponjoso fue 2 cm +/- 0,2 cm. Se observaron lesiones sim-ples y complejas, de acuerdo a la clasificación clínica de Turner Warwick de 1989. Las lesionessimples tenían una dislocación menor de la sínfisis del pubis, generalmente mantenían la conti-nuidad uretral y tenían una menor disrupción mucosa ( 3,3 cm). Las disrupciones complejas tení-an una disociación significativa de la sínfisis, disociación completa de los cabos uretrales (fre-cuentemente con la interposición de otros tejidos) y una mayor disrupción mucosa (3,8 cm).Conclusiones: Las lesiones de uretra posterior paracen ser más comunmente distales al diafragmaurogenital, contrariamente al pensamiento clásico. Estas lesiones tienen una longitud promedio entre3 y 4 cm, y son más dorsales que ventrales. Existen tanto lesiones simples como complejas y estasmodelar los hallazgos clínicos observados en estesonis uretrales clínicamente simples y complejas.

C O M E N T A R I O

Las ideas que seguramente originaron este trabajo son: 1) no todas las estenosis traumáti-cas de uretra posterior se originan por encima del diafragma urogenital; 2) no todas las estenosisde uretra posterior son proximales al aparato esfinteriano distal.

Para aportar argumentos a favor de estas premisas los autores recurren a: 1) la re-visión de la literatura disponible, y 2) al estudio anatomopatológico en cadáveres depacientes que hubieran sufrido estenosis de uretra por trauma pelviano.

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 127

1) Revisión de la literatura indexada: Los aportes bibliográficos mencionados por losautores recurren principalmente a los trabajos de Sandler (cita nº4 del trabajo) y An-drich (cita nº 5 del trabajo), los cuales permitirían afirmar que tanto hallazgos preope-ratorios (uretrografía retrógrada), como hallazgos postoperatorios (estudios urodiná-micos y cistoscopias postoperatorias), confirman los postulados de los autores. En es-pecial Andrich menciona que la uretrografia retrógrada en agudo, frecuentemente do-cumenta extravasaciones al perineo, lo cual habla de lesiones distales al diafragma uro-genital. Andrich menciona que en el 65% de las cistoscopias postoperatorias se puedeidentificar, visualmente, la indemnidad del esfínter, proximal a la plástica realizada. Demás está decir que evaluar con precisión la extensión y localización de esfínter distal a través deuna uretroscopia es, en principio, cuestionable.

2) Estudio anatomopatológico en cadáveres: Sin duda alguna los aportes más interesan-tes de esta publicación los brindan los hallazgos en autopsia: 1) hay estenosis que selocalizan distalmente al diafragma urogenital; 2) El defecto creado medido desde am-bos extremos mucosos de la estenosis suelen oscilar entre los 3,3 a 3,8 cm. Esta distan-cia suele ser 1,5 cm mayor que la longitud del núcleo fibroso de la estenosis; 3) en 7 de10 casos el extremo distal de la estenosis no compromete la uretra membranosa y sí labulbar. No obstante estas cifras interesantes, los autores no aclaran qué es lo que consideran ex-tremo de la estenosis, sea la fibrosis o el cabo mucoso, lo cual es muy importante, existiendo entreambos una diferencia de longitud que oscila alrededor de los 1,5 cm. Creo que esta aclaraciónes fundamental, ya que si bien todos los que estamos abocados a la resolución de la es-tenosis de uretra vemos esporádicamente una boca proximal caudal al diafragma uro-genital, decididamente, al menos en mi experiencia, el hallazgo más frecuente es una bocaproximal a la altura o por encima del diafragma urogenital. Esta observación es válida aunaceptando que a veces es difícil distinguir el diafragma urogenital cuando la fibrosis esintensa y que la anatomía del diafragma no es unívoca y está sujeta a más de una in-terpretación o descripción.1. La Figura 2. b (que decididamente invito a observar) noes el escenario quirúrgico habitual, al menos, repito, en mi experiencia.

Desde el punto de vista metodológico, creo que usar por momentos el esfínter ex-terno y por momento el diafragma urogenital como punto de reparo para localizar elnivel de la estenosis, como realizan los autores de este trabajo, puede llevar a confusión,ya que ambos no son superponibles en nivel y extensión.

Por último, y no por ello menos importante, creo que la distancia a recorrer des-de “7 de 10 estenosis en nuestra serie eran distales al diafragma urogenital” a “la estenosis de ure-tra posterior frecuentemente es distal al diafragma urogenital” es mayor de lo que permite 1)la magnitud de la población en estudio (10 pacientes) y 2) la imprecisión al definir elnivel de la estenosis (si éste se refiere a la longitud de la fibrosis o al extremo mucoso),lo que decididamente puede hacer variar el nivel de la lesión en un mismo cadáver.

Dr. Germán ChélizDivisión Urología, Hospital DurandSector Patología Reconstructiva Genitalgcheliz@yahoo.com.ar

1. Dorschner, Wolfgang; Biesold, Markus; Schmidt, Frank; Stolzenburg, Jens-Uwe. The dispu-te about the external sphincter and the urogenital diaphragm J. of Urol 162 (11) 1942: 1999.

Si bien Pokorny1 menciona en 1979, que la lesión traumática de uretra posterior es siempre proxi-mal al esfínter externo, el primero en describir lesiones distales al sistema esfinteriano distal esColapinto2 en 1977. La descripción de lesiones distales al piso perineal no es reciente.1

1. Pokorny, M., Pontes, J. E. y Pierce, J. M.: Urological injuries associated with pelvic trauma.J Urol, 121: 455, 1979.

2. Colapinto, V. y McCallum, R. W.: Injury to the male posterior urethra in fractured pelvis:a new classification. J Urol, 188: 575, 1977.

XIV

Carta de lectores

Discurso del Dr. Alberto Jorge Claret (h) en la entrega del diploma de UrólogoMaestro al Dr. Alberto Jaime Claret

Sr. Director:

Sirvan estas palabras para agradecer a la Comisión Directiva el honor de compartircon otros distinguidos médicos este título de Urólogo Maestro que otorga anualmen-te la Sociedad Argentina de Urología.

Junto con distintas Comisiones Directivas mi padre vivió muchas etapas de la vi-da urológica de nuestro país. En 1958, fue Secretario de Redacción de la Revista; en1961-1962 Secretario de la Sociedad; luego de ello Director de la Revista y, en el año1969, fue elegido Presidente de la Sociedad.

En sus años de formación concurrió a distintos servicios urológicos (Hospital Fer-nández, Hospital Ramos Mejía, etc.). En el exterior visitó distintos servicios y perma-neció becado en 1958 en el Peter Ben Brigham y en el Massachussets General Hospital deBoston.

Viajero incansable, asistió a congresos, cursos y reuniones urológicas en el país y enel extranjero. En ellos cultivó la amistad que aún hoy mantiene con una gran cantidadde profesionales de nuestro país y de remotos lugares del mundo.

En el Policlínico de Avellaneda con el Dr. Ricardo Finocchietto –que era su Directoren los años ’50– desarrolló gran parte de su actividad hospitalaria compartiendo elquehacer diario con un grupo de médicos, algunos de ellos aquí presentes, con quienescomo Jefe de Servicio y a cargo de la Unidad Docente Avellaneda, enseñaron la Uro-logía a muchos jóvenes alumnos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Bue-nos Aires que por allí rotaron.

En 1967 ingresó como Miembro Titular de la Sociedad Internacional de Urología.Posteriormente, como sub-delegado y delegado, representó a nuestro país en distintoscongresos de la especialidad.

En 1985, durante la Asamblea de la Sociedad Internacional de Urología en Viena,siendo nuestro delegado, logró junto al grupo de asistentes argentinos al CongresoMundial, que Argentina fuera elegida país sede para recibir el siguiente congreso quese realizó en Buenos Aires en 1988.

Elegido Presidente del mismo y acompañado por Urólogos de todo el país, logra-ron el éxito del mismo que nos dejó a todos aún muy gratos recuerdos.

En lo personal, luego de haber compartido junto a él parte de mi vida profesional,quiero agradecerle públicamente algunas de sus muchas enseñanzas:

• El respeto hacia el enfermo que me inculcó.• La confección de una historia clínica lo más completa posible desde la primera con-

sulta, aunque ello demorara más tiempo.• El concepto que aún hoy recuerdo “que los mayores errores en Medicina se come-

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 70 (2) 2005 XV

ten por falta de examen al paciente” y, fundamentalmente, el deseo de ayudar a lapersona enferma.

Sé que habría que mencionar a una gran cantidad de amigos de la especialidad yde la Medicina que lo han acompañado a lo largo de su vida médica, pero dejaría a mu-chos y sería injusto. Pero sí, un recuerdo cariñoso para el Doctor Carlos Alfredo Mackin-tosh, compañero de colegio, de facultad; con él compartió, en el Servicio de Urologíadel Policlínico de Avellaneda Dr. Ricardo Finocchietto, muchas horas de trabajo.

A su mujer, mi madre, por acompañarlo todos estos años, y a Uds., señores, ¡mu-chas gracias!

Dr. Alberto J. Claret (h)

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