REVFull Paper Final Bladder CancerREV

7/31/2019 REVFull Paper Final Bladder CancerREV

1/17

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Penelitian terakhir menyatakan bahwa terdapat hubungan antara obstruksi

infravesika dan karsinoma buli-buli. Obstruksi infravesika diasumsikan dapat

menyebabkan perubahan pada sel-sel urotelial buli-buli yang berpotensi

menyebabkan karsinoma buli-buli. Bagaimanapun hal ini masih terdapat

kontroversial.

1.2 Rumusan masalah

Apakah ada terdapat hubungan antara insidensi tumor buli buli yang

disertai dengan tandatanda obstruksi intravesika?

1.3 Tujuan

Tujuan umum

Mengetahui kejadian obstruksi infravesika pada penderita tumor pada buli

buli.

Tujuan khusus

Untuk menilai kejadian obstruksi infravesika dengan menilai trabekulasi,

sakulasi, divertikel, kondisi bladder neck dan panjang kissing lobe yang

berpotensi terjadinya tumor pada buli-buli.

1.4ManfaatBagi bidang Akademik atau Ilmiah :


2/17

2

1. Diketahuinya insidensi obstruksi infravesika sebagai faktor yangmungkin menyebabkan tumor bulibuli

2. Penelitian ini dapat digunakan sebagai salah satu acuan untukpenelitian-penelitan berikutnya dalam hal memprediksi tingkat

kejadian tumor pada buli-buli.

Bagi Peneliti :

1. Terpenuhinya syarat akademis para peneliti dalam rangkamenyelesaikan pendidikan spesialis urologi.

2. Terbentuknya hipotesis baru sebagai dasar untuk penelitian selanjutnya.


3/17

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1EpidemiologiDi Amerika Serikat, kejadian kanker buli merupakan kanker keempat yang

tersering pada laki-laki dan kanker yang kesembilan tersering pada perempuan.

Lebih dari 47.000 laki-laki dan 16.000 perempuan didiagnosa dengan kanker buli

setiap tahunnya.1,2

2.2 Faktor resiko

Kanker buli hampir tiga kali lebih sering pada priadibandingkan pada

perempuan.1

Secara etiologi adanya paparan terhadap kondisis yang karsinogenik

memberikan kontribusi terkuat dalam perkembangan kanker buli, dimana rokok

merupakan paparan yang tersering. Adanya suatu retensi dari urin yang

disebabkan oleh adanya suatu obstruksi mungkin dapat memberikan resiko

terhadap terjadinya kanker buli. Faktor faktor resiko kanker buli tersering

antara lain adalah:

1.Merokok2.Pajanan terhadap zatzat kimia seperti arsen dan golongan arilamin3.Iritasi inflamasi kronis seperti pada batu buli, infeksi genitourinaria

oleh Schistosoma dan tuberkulosis serta pemakaian kateter jangka

panjang

4.Predisposisi genetik (clustering)


4/17

4

5.Iatrogenik, yakni sebagai efek samping radioterapi pelvis untukkeganasan lain.

Pada sebuah studi kohort di Swedia, ditemukan tidak terdapat signifikansi secara

keseluruhan antara resiko terjadinya kanker buli dengan obstruksi. Tetapi pada

penelitian tersebut menunjukkan adanya peningkatan insidensi terjadinya kanker

buli dengan tindakan untuk menghilangkan obstruksi tersebut dimana makin

kurang invasif tindakan yang dilakukan signifikansi terjadinya kanker buli

semakin meningkat dibandingkan yang lebih invasif.4

2.3 Patologi Tumor Buli - buli

Epitel bulibuli normal terdiri dari tiga hinnga tujuh lapisan. Lapisan

superfisial terdiri dari selsel datar berukuran besar berbentuk payung yang

mengandung unit membran asimetris pada permukaan luminal. Epitel buli terletak

diatas membran basal lamina propria yang mengandung mukosa tunika

muskularis.1

Sekitar 90% dari tumor epite bulibuli adalah karsinoma urotelial,

sedangkan 10% lainnya merupakan karsinoma nonurotelial atau mesenkimal.

Untuk karsinoma buli saat ini digunakan klasifikasi patologis WHO/ Society of

Urological Pathology yang menetapkan digunakannya istilah urotelial dan bukan

transisional untuk tumortumor epitelial bulibuli.7


5/17

5

2.4 Stadium Klinis Tumor Buli buli

Sistem pengelompokan stadium kanker buli yang diugnakan saat ini

menggunakan sistem yang dikembangkan oleh International Union Against

Cancer (UICC)dan and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Sistem

ini juga dikenal dengan nama sistem TNM.1,8

Pada sistem ini, tumor yang terbatas

pada epitel papiler diklasifikasikan sebagai Ta, sedangkan karsinoma in-situ

diklasifikasikan sebagai Tis. Tumor yang telah menginvasi lamina propria

diklasifikasikan sebagai T1. Tumor yang telah menginvasi otot superfisial adalah

T2a, sedangkan invasi ke lapisan otot profunda adalah T2b. Tumor yang

menginvasi lemak perivesika secara mikroskopis diklasifikasikan sebagai T3a,

sedangkan secara makroskopis adalah T3b. Tumor yang menginvasi visera pelvis

seperti stroma prostat, rektum, uterus, atau vagina termasuk kedalam T4a,

sedangkan ang telah mencapai dinding pelvis maupun abdomen adalah T4b.

Sistem staging selengkapnya dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 1 Sistem staging TNM

Tumor primer (T) Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada bukti untuk tumor primer

Ta Tumor papiler noninvasif

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor menginvasi jaringan ikat subepitel

T2 Tumor menginvasi otot

PT2a Tumor menginvasi lapisan otot superfisial (inner half)

PT2b Tumor menginvasi lapisan otot profunda (outer half)

T3 Tumor menginvasi jaringan perivesikal

PT3a Tumor menginvasi jaringan perivesikal (mikroskopis)

PT3b Tumor menginvasi jaringan perivesikal makroskopis

(massa ekstravesikal)

T4 Tumor menginvasi salah satu dari : prostat, uterus,

vagina, dinding pelvis, dinding abdomen

T4a Tumor menginvasi prostat, uterus, vagina


6/17

6

T4b Tumor menginvasi dinding pelvis, dinding abdomen

Regional lymph

nodes (N)

NX Nodus limfatikus regional tidak dapat dinilai

N0 Tidak ada metastasis ke nodus limfatikus regional

N1 Metastasis pada satu nodus limfatikus dengan ukuran

terbesar 2 cm atau kurang

N2 Metastasis pada nodus limfatikus tunggal, ukuran

terbesar antara 2-5 cm

N3 Metastasis pada nodus limfatikus dengan ukuran

terbesar lebih dari 5 cm

Metastasis (M) MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak ada metastasis jauh

M1 Metastasis jauh

2.5 Biomolekuler Tumor Buli buli

Aspek molekuler pada tumorigenesis buli buli merupakan proses

multifaktor dan tidak dapat dilepaskan dalam pemahaman dan penatalaksanaan

pasien.7

Secara umum, kaitan antara faktor patologi dan biologi molekuler

mengawali terjadinya tumor buli buli.8

Gambar 1 menunjukkan perkembangan

sel epitel buli normal menjadi keganasan dan faktor faktor molekuler yang

mempengaruhinya.

Gangguan pada kromosom 9 dan 17 berperan penting dalam

perkembangan dan progresi kanker buli buli. Sekitar 60-65% dari semua tumor

sel transisional ditemukan kehilangan loss of heterozigosity (LOH) pada

kromosom 9, dan menandai awal tumorigenesis buli buli. Secara umum,

terdapat dua kategori gen yang menyebaban transformasi malignan, yakni

onkogen dan gen supresor tumor. Transformasi protoonkogen menjadi onkogen

mengakibatkan overekspresi dan pada akhirnya mengakibatkan gangguan di

tingkat seluler dan menstimulasi transformasi keganasan. Aktivasi protoonkogen


7/17

7

menjadi onkogen dapat dipicu oleh mutasi, amplifikasi gen, insersi materi genetik

virus, maupun metilasi DNA.8

Gen supresor tumor memiliki dua alel resesif sehingga tumorigenesis

melalui jalur ini memerlukan inaktivasi kedua alel tersebut. Mekanisme yang

telah dikemukakan untuk hal ini adalah kehilangan atau mutasi kedua alel,maupun

mutasi pada urutan alel yang tersisa. Pada kanker urotelial buli buli , gen

supresor tumor pada kromosom 9 (yang ditandai oleh kehilangan alel pada 9p dan

9q, serta delesi antara regio 9p12-9q34.1 yang mencakup lokus p16INK4A

locus)

ditemukan berperan dalam karsinogenesis. Tumor tumor dengan kelainan di

tingkat ini memiliki prognosis yang relatif baik dan kecenderungan metastasis dan

invasi yang relatif rendah. Kehilangan materi genetik pada kromosom 17p (lokasi

gen p53) telah dikaitkan dengan lesi datar atau CIS yang cenderung lebih agresif.

Hal ini menunjukkan bahwa terdapat sedikitnya dua jalur progresi tumor buli

buli yang dapat menandai tipe - tipe karsinoma urotelial buli berdasarkan

gangguan di tingkat molekuler.1,7,8

Gambar 1. Skema progresi karsinoma bulibuli


8/17

8

2.6 Diagnosis dan Penatalaksanaan Tumor Buli - buli

Diagnosis klinis hendaknya dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang

seksama dengan mencakup paparan terhadap faktor faktor resiko terjadinya

kanker buli. Presentasi yang lazim ditemukan adalah hematuri intermiten tanpa

disertai nyeri. Efek massa pada pasien dengan kanker buli dapat bermanifestasi

sebagai gejalagejala iritatif dan obstruktif. Pada tahaptahap yang lebih lanjut,

dapat ditemukan gejala gejala penyebaran atau invasi ke organ organ terkait

seperti kaheksi, edema ekstrimitas inferior, gagal ginjal, dan gejala gejala

saluran pernapasan gagal napas, nyeri abdomen dan pelvis yang disertai dengan

massa palpabel.1,8

Pemeriksaan penunjang yang paling bermanfaat pada tumor buli adalah

sistoskopi dan sitologi urin. Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk diagnosis,

menentukan pilihan terapi, serta follow up respon terapi dan surveilans rekurensi

penyakit.8

Sitologi urin merupakan tes noninvasif yang digunakan untuk

mengidentifikasi tumor high-grade dan monitoring tumor yang persisten atau

rekuren. Tes ini memiliki spesifisitas tinggi (95-100%), namun sensitivitasnya

relatif rendah (66-79%) sehingga kurang baik digunakan pada pasien

asimtomatis.1,6

Sistoskopi merupakan modalitas diagnosis dan surveilans utama untuk

karsinoma buli buli. Pemeriksaan ini memberikan informasi lesi neoplastik


9/17

9

seperti CIS dan sensitivitasnya dapat ditingkatkan menggunakan metode

fluorosensi.6

Penatalaksanaan tumor bulibuli sangat dipengaruhi oleh temuan stadium

klinis dan patologis, demikian pula untuk monitoring dan surveilans jangka

panjang. Modalitas terapi yang digunakan saat ini dapat bersifat lokal (TURBT

dan kemoterapi intravesikal) maupun sistemik seperti kemoterapi neoajuvan.1,6

Gambar 2 mencantumkan skema penatalaksanaan karsinoma bulibuli mulai dari

diagnosis hingga terapi.


10/17

10

Gambar 2. Garis besar penatalaksanaan karsinoma buli - buli


11/17

11

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Bahan Penelitian

Selama periode penelitian dikumpulkan 160 data pasien, masing-masing

dari data pasien adalah pasien-pasien tumor buli-buli yang menjalani tindakan

sistoskopi. Objek pada penelitian ini adalah pasien-pasien yang dari data rekam

medik didiagnosa menderita tumor buli dan telah menjalani tindakan sistoskopi

dan dirawat di Sub bagian bedah urologi RSHS mulai Januari 2007 sampai

November 2009.

Kriteria inklusi:

1. Semua pasien yang dari data rekam medik telah didiagnosa tumor buli dantelah menjalani pemeriksaan sistoskopi serta dirawat dibagian bedah

Urologi.

2.

Pasien dirawat sub bagian bedah urologi RSHS periode Januari 2007sampai Desember 2009.

Kriteria eksklusi:

1. Pasien yang menjalani pengobatan dan perawatan atas indikasi buli di subbagian bedah Urologi RSHS yang disertai penyakit penyerta yang lain.

3.2 Metode Penelitian

Data kasus batu buli-buli dikumpulkan dan dievaluasi melalui rekam

medik di Rumah Sakit Hasan Sadikin mulai Januari 2007- November 2009

yang dirawat dengan diagnosa tumor buli dan telah menjalani sistoskopi.

Data tentang trabekulasi, sakulasi, divertikula, kissing lobe, panjang kissing

lobe dan keadaan leher buli dikumpulkan, dikelompokkan dan kemudian

dinilai setiap penggelompokkan tersebut. Untuk analisis statistiknya

digunakan SPSS 17


12/17

12

3.2.1 Rancangan Penelitian

Merupakan penelitian observasional dengan rancangan potong

silang (cross sectional study). Sampel data pada penelitian ini adalah

total sampling yang diambil dari data semua pasien tumor buli yang

sudah menjalani sistoskopi dan dirawat di sub bagian Bedah Urologi

RSHS periode Januari 2007 sampai November 2009.

3.2.2 Identifikasi Variabel

Variabel bebas :

Tumor buli yang sudah dilakukan pemeriksaan sistoskopi

Variabel dependen :

Trabekulasi, sakulasi, divertikula, kissing lobe, panjang kissing lobe

dan keadaan leher buli.

3.2.3 Cara kerja dan tehnik pengumpulan data

Pengambilan data diambil dari data rekam medik pasienpasien yang

di diagnosis tumor buli-buli dan sudah menjalani pemeriksaan

sistoskopi untuk menilai keadaan dari buli-buli. Kemudian dari data

tersebut dinilai trabekulasi, sakulasi, divertikula, kissing lobe, panjang

kissing lobe dan keadaan leher buli dan dikelompokkan jumlah kasus

yang berdasarkan data trabekulasi, sakulasi, divertikula, kissing lobe,

panjang kissing lobe dan keadaan leher buli tersebut. Kemudian jumlah

kasus dihitug dan dianalisis dengan menggunakan SPSS 17 untuk

menilai insidensi obstruksi infravesika pada tumor buli.

3.2.4 Tempat dan waktu penelitian

Penelitian ini dilakukan di sub bagian Urologi FKUP/RSHS

Bandung. Penelitian dilakukan selama periode Januari 2007 sampai

dengan November 2009.


13/17

13

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil PenelitianDidapat 160 kasus tumor buli yang dilakukan tindakan sistoskopi selama

periode penelitian, ditemukan 96 kasus (60%) yang menunjukan tanda-tanda

obstruksi infravesika dan 64 kasus (40%) yang tidak menunjukan tanda-tanda

obstruksi infravesika.

Gambar 3. Presentase Tumor Buli Menunjukan Tanda-Tanda Obstruksi

Infravesika

Dari 96 kasus yang menunjukan tanda-tanda obstruksi infravesika,

didapatkan semua kasus mengalami trabekulasi (100%), sakulasi 45 kasus

(46,9%), divertikulasi 8 kasus (8,3 %), kissing lobe 51 kasus (53,1%), dengan

panjang kissing lobe rata-rata 1 cm dan keadaan leher buli tinggi sebanyak 12

kasus.


14/17

14

TRABEKULASI

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid YA 96 100.0 100.0 100.0

Tabel 1. Persentase Trabekulasi Pada Kasus Yang Menunjukkan Tanda-Tanda

Obstruksi Infravesika

SAKULASI


Cumulative

Percent

Valid YA 45 46.9 46.9 46.9

TIDAK 51 53.1 53.1 100.0

Total 96 100.0 100.0

Tabel 2. Persentase Sakulasi Pada Kasus Yang Menunjukkan Tanda-Tanda


KISSING LOBE


Cumulative

Percent

Valid YA 51 53.1 53.1 53.1

TIDAK 45 46.9 46.9 100.0

Total 96 100.0 100.0

Tabel 3. Persentase Kissing Lobe Pada Kasus Yang Menunjukkan Tanda-Tanda


DIVERTIKULASI


Cumulative

Percent

Valid YA 8 8.3 8.3 8.3

TIDAK 88 91.7 91.7 100.0

Total 96 100.0 100.0

Tabel 4. Persentase Divertikulasi Pada Kasus Yang Menunjukkan Tanda-Tanda



15/17

15

Pada penelitian ini, semua pasien dengan kanker buli yang telah menjalani

pemeriksaan sistoskopi dan perawatan, semua datanya dikumpulkan dan

kemudian dinilai. Dari penilaian terlihat bahwa sebagian besar pada kasus

kanker buli yang dirawat di RSHS menunjukkan adanya suatu tanda-tanda

adanya suatu obstruksi infravesika, yaitu adanya tanda-tanda trabekulasi,

sakulasi, divertikulasi dan kissing lobe.


16/17

16

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Dalam penelitian ini didapatkan bahwa insidensi obstruksi infravesika

pada kanker buli sebanyak 60%.

5.2 Saran

1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan menggunakan sampel yanglebih besar.

2. Perlu dilakukan penelitian yang lebih lanjut untuk mengevaluasi korelasiantara efek obstruksi infravesika dengan kanker buli.


17/17

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Messing M Edward. Urothelial Tumors of the Bladder. Wein Aj, PartinAW, Peters CA. Editors. Campbell Walsh Urology 9th.2007. Philadephia :

WB saunders.

2. Michaud DS, Spiegelman D, Clinton SK, Rimm EB, Curhan GC, WillettWC, Giovannucci EL (1999) Fluid intake and the risk of bladder cancer in

men. N Engl J Med 340: 13901397

3. Kadlubar FF, Dooley KL, Teitel CH, Roberts DW, Benson RW, ButlerMA,Bailey JR, Young JF, Skipper PW, Tannenbaum SR (1991)

Frequency of urination and its effects on metabolism, pharmacokinetics,

blood hemoglobin adduct formation, and liver and urinary bladder DNA

adduct levels in beagle dogs given the carcinogen 4-aminobiphenyl.

Cancer Res 51: 43714377

4. Kang D, Chokkalingam AP, Gridley G, Nyren O, Johansson J, Adami H,Silverman D. Benign prostatic hyperplasia and subsequent risk of bladder

cancer.British Journal of Cancer (2007) 96, 14751479.

5. Knowles MA. Molecular biology of bladder cancer dalam: DeVita VT,Lawrence TS, Rosenberg SA. Editor: Devita,Hellman & Rosenbergs

Cancer : Principles and practice of Oncology, 8th

Ed Ch.40 Cancers of the

genitourinary system. Sect.2. 2008: Lippincott Williams & Wilkins.

6. Sharma S, Ksheersagar P, Sharma P. Diagnosis and treatment of bladdercancer. American Family Physician Vol 80, No 7 October 1, 2009. h

717-24. Diunduh dariwww.aafp.org/afp7. Cote RJ, Lerner SP, Datar RH. Molecular biology and prognostic markers

in bladder cancer, dalam : Vogelzang NJ, Scardino PT, Shipley WU,

Debruyne FJ, Linehan WM, editor: Comprehensive textbook of

genitourinary oncology 3rd

ed. ch.20. 2006: Lippincott Williams &

Wilkins. hal 387-99
http://www.aafp.org/afphttp://www.aafp.org/afphttp://www.aafp.org/afphttp://www.aafp.org/afp

Documents

REVFull Paper Final Bladder CancerREV