Rev. Univ. Navarra

REVISTA DEMEDICINAUNIVERSIDAD DE NAVARRA

www.unav.es/revistamedicina/

Vol.

50 -

Nº

4 -

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Alimentación y FESNAD

Artículos de revisión Bases científi cas de una alimentación saludable AJ Calañas-Continente, D Bellido

Review articles The scientifi c basis for healthy eating AJ Calañas-Continente, D Bellido

7

Intervención integral en la obesidad del adolescenteA Marcos, S Gómez

A comprehensive approach to treating adolescent obesityA Marcos, S Gómez

23

Nutrición periféricaJM Culebras, G Martín-Peña, A García de Lorenzo, JA Rodríguez-Montes

Peripheral parenteral nutritionJM Culebras, G Martín-Peña, A García de Lorenzo, JA Rodríguez-Montes

26

Obesidad y alimentos funcionales: ¿son efi caces los nuevos ingredientes y productosJR Martínez-Álvarez, C Gómez-Candela, AL Villarino-Marín

Obesity and functional foods: are the new ingredients and productseffective?JR Martínez-Álvarez, C Gómez-Candela, AL Villarino-Marín

31

Nutrición comunitariaJ Aranceta Bartrina, C Pérez Rodríguez, Ll Serra Majem

Community nutritionJ Aranceta Bartrina, C Pérez Rodríguez, Ll Serra Majem

39

Entrevista dietética. Herramientas útiles para la recogida de datosG Salvador, I Palma, A Puchal, MC Vilà, M Miserachs, M Illan

Dietary interview: a useful tool for data colleectionG Salvador, I Palma, A Puchal, MC Vilà, M Miserachs, M Illan

46

Prevención de la osteoporosis en la infanciaF Argüelles Martín, I Polanco Allué

Prevention of childhood osteoporosisF Argüelles Martín, I Polanco Allué

56

Algunos nuevos retos en nutrición básica y aplicadaA Palou

New challenges in basic and applied nutritionA Palou

62

Innovaciones en el procesado de alimentos: Tecnologías no térmicasAM Herrero, MD Romero de Avila

Innovations in food processing: Nonthermal methodsAM Herrero, MD Romero de Avila

71

Care of patients who have undergone bariatric surgeryM López-Pardo Martínez, ML de Torres Aured, J Díaz Gómez

15Cuidados en pacientes intervenidos de cirugía bariátricaM López-Pardo Martínez, ML de Torres Aured, J Díaz Gómez

77Boletín de Graduados Postgraduates Bulletin

Editorial La Nutrición Española desde la óptica de la FESNAD JA Martínez

Editorial Spanish Nutrition in the Perspective of the FESNAD JA Martínez

5

INCLUYE BOLETÍN DE GRADUADOS

REVISTA DEMEDICINAREVISTA DEMEDICINA

VOLUMEN 50 N.º 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2006 PUBLICACIÓN TRIMESTRAL

Redacción: Facultad de Medicinade la Universidad de NavarraApartado 177, 31080 PamplonaTel.: 948 42 56 46 - Fax 948 42 56 49E-mail: [email protected]/revistamedicina/

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La Dirección de la Revista de Medicinade la Universidad de Navarrano se responsabiliza de los originalesy artículos presentados en ella.Dicha responsabilidad recaeúnicamente sobre sus autores.

REDirector

Luis Sierrasesúmaga

SubdirectorJavier Díez

EditorJavier Monsó

Comité de RedacciónDámaso J. Aquerreta

Jesús HonoratoMª Pilar León

CoordinadorJesús Ayala

Comité Editorial

Gil PHernández JL

Herreros JIdoate MAIraburu MIriarte MJurado M

Lasheras BLópez García GLópez Goñi I

López Guzmán JLópez Moratalla NLópez Zabalza Mª J

Lucas IManrique M

Martín Trenor AMartínez de Irujo JJ

Martínez González MAMartínez Vila E

Martínez-Lage JMMasdeu JMedina JFMelero IMonreal I

Montuenga LMoreno Montañés J

Moriyón I

Narbona JObeso JOrtuño F

Páramo JAPardo JPastor A

Pérez Mediavilla APrieto JPurroy AQuiroga JRobles JERocha E

Salvador JSánchez Ibarrola A

Santidrián SSeguí M

Serrano MSesma Mª PValentí JRVelayos JLVillaro ACVillas C

Zapata RZornoza GZudaire J

Alberola IAlegría E

Álvarez-Cienfuegos FJAmillo SArtieda JÁvila M

Azanza JRBeloqui OBerián JMBilbao IBorrás F

Carrascosa FCenarruzabeitia E

Cervera SCiveira Mª P

Coma ICorrales F

De Castro PDe Irala J

De Miguel CDel Río J

Díaz García RDurá T

Errasti PEspaña AGamazo C

García de Jalón Mª I

UNIVERSIDAD DE NAVARRA

Sumario/Summary REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 4, 2006, 2

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REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 4, 2006, 2

Editorial 5 La nutrición española desde la óptica de la FESNADSpanish Nutrition in the Perspective of the FESNADJA Martínez

Artículos de revisión7

Bases científi cas de una alimentación saludableThe scientifi c basis for healthy eatingAJ Calañas-Continente, D Bellido

15 Cuidados en pacientes intervenidos de cirugía bariátricaCare of patients who have undergone bariatric surgeryM López-Pardo Martínez, ML de Torres Aured, J Díaz Gómez

23 Intervención integral en la obesidad del adolescenteA comprehensive approach to treating adolescent obesityA Marcos, S Gómez

26 Nutrición periféricaPeripheral parenteral nutritionJM Culebras, G Martín-Peña, A García de Lorenzo, JA Rodríguez-Montes

31 Obesidad y alimentos funcionales: ¿son efi caces los nuevos ingredientes y productos?Obesity and functional foods: are the new ingredients and products effective?JR Martínez-Álvarez, C Gómez-Candela, AL Villarino-Marín

39 Nutrición comunitariaCommunity nutritionJ Aranceta Bartrina, C Pérez Rodrigo, Ll Serra Majem

46 Entrevista dietética. Herramientas útiles para la recogida de datosDietary interview: a useful tool for data collectionG Salvador, I Palma, A Puchal, MC Vilà, M Miserachs, M Illan

56 Prevención de la osteoporosis en la infanciaPrevention of childhood osteoporosisF Argüelles Martín, I Polanco Allué

62 Algunos nuevos retos en nutrición básica y aplicadaNew challenges in basic and applied nutritionA Palou

71 Innovaciones en el procesado de alimentos: Tecnologías no térmicasInnovations in food processing: Nonthermal methodsAM Herrero, MD Romero de Avila

Boletín de graduados 77

VIST

La Nutrición Española desde la óptica de la FESNAD

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 4, 2006, 5 5

La nutrición española desde la óptica de la FESNAD

JA. MartínezPresidente de FESNAD (Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética)Universidad de Navarra

Correspondencia:Universidad de Navarra31080 Pamplona([email protected])

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 4, 2006, 5EDITORIAL

Este suplemento constituye una de las primeras actividades de visibilidad de la FESNAD (Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética), integrada por: Asociación Española de Diplomados en Enfermería de Nutrición y Dietética (ADENYD), Asociación Española de Dietistas y Nutricionistas (AEDN), Asociación Española de Doctores y Licenciados en Cien-cia y Tecnología de los Alimentos (ALCYTA), Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación (SEDCA), Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Sociedad Espa-ñola de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición PEDIATRÍA (SEGHNP), Sociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada (SENBA), Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC) y Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE). Otras actividades de FESNAD son los Congresos, la Publicación de Documentos de consenso, la organización del Día Nacional de la Nutrición y los Premios FESNAD.

Los artículos de este suplemento fueron propuestos a la Junta Directiva de FESNAD por las distintas sociedades y tras su aceptación y revisión por la Revista de Medicina de la Universidad de Navarra aparecen agrupados en este ejemplar, mostrando los diferentes conocimientos, sensibilidades, inves-tigaciones y capacidades relacionadas con los Alimentos y la Nutrición en nuestro país, cubriendo la misión, la visión y los objetivos de la FESNAD.

En este contexto, la misión de la FESNAD es conjuntar esfuerzos para el desarrollo pleno en España de la Nutrición, la Dietética y las Ciencias de los Alimentos en general, mientras que la visión es mantener un vínculo permanente para el in-tercambio científi co, académico y social de profesionales de la nutrición con perspectivas básicas y aplicadas. Las funciones y actividades propuestas para realizar colegiadamente en el siguiente quinquenio dentro del marco de la FESNAD son las siguientes:

• Promover el avance de la Nutrición, Alimentación y Die-tética en los ámbitos científi cos, académicos y su aplicación en la práctica clínica y comunitaria.

• Fomentar la colaboración y comunicación entre expertos en el ámbito de la Nutrición a través de los medios y tecnologías oportunas incluyendo internet y vehículos electrónicos.

• Constituir a la FESNAD como interlocutor preferente con

entidades nacionales e internacionales implicadas en Ciencias de la Nutrición, Alimentación y Dietética.

• Trabajar para el reconocimiento de la Nutrición, la Ali-mentación y la Dietética como una especialidad multidisciplinar y por su formación reglada.

• Proporcionar los medios para la formación continuada y la acreditación científi ca de cursos en el ámbito de la Nutrición, la Alimentación y la Dietética en colaboración con el Ministe-rio y de acuerdo a los criterios de la Comisión de Formación Continuada.

• Difundir el conocimiento de las Ciencias de la Nutrición, Alimentación y Dietética a través de reuniones, symposia, jor-nadas, congresos, foros, así como a través de la página web de la FESNAD.

• Garantizar unas relaciones con la Industria Agro-alimen-taria y los Laboratorios Farmacéuticos de acuerdo a los criterios éticos vigentes.

• Constituir comités de expertos, grupos de trabajo y “Task forces” para el adecuado conocimiento y educación nutricional de la población, siempre en colaboración con la Administración Pública.

• Facilitar la incorporación de nuevas sociedades que cumplan los requisitos de los estatutos.

• Estimular la preparación de proyectos relacionados con la Nutrición, Alimentación y Dietética ante diferentes entidades, organismos, instituciones y otras Sociedades Científi cas de otras especialidades para promover a la propia FESNAD y poder realizar convenios de colaboración en la investigación, difusión, diseminación conjunta.

En defi nitiva, este documento, de forma sencilla pero deci-dida, constituye uno de los primeros “servicios” de la FESNAD a nuestra Sociedad. La Junta Directiva integrada en este momento por Lucio Cabrerizo García, M. Lourdes De Torres, Miguel León Sanz, J. Alfredo Martínez, Andrés Palou, Isabel Polanco, Joan Quiles Izquierdo, Mª Dolores Romero de Ávila Hidalgo, Giuseppe Russolillo y Antonio Villarino, junto con la Secretaria Técnica Marisol Corbalán Tutau, agradecen sinceramente a los autores y a las distintas sociedades así como a la editorial de la revista su amabilidad y disposición para llevar a cabo esta iniciativa de la FESNAD.

Bases científi cas de una alimentación saludable

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 4, 2006, 7-14 7


REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 4, 2006, 7-14ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Resumen La alimentación es saludable cuando favorece el buen estado de salud y disminuye el riesgo de enfermedades crónicas relacionadas con ella. La investigación epidemiológica ha demostrado una estrecha relación entre alimentación y el riesgo para desarrollar estas enfermedades crónicas caracterizadas por una elevada morbimortalidad. El patrón alimentario mediterráneo es una tradición centenaria que contribuye a un excelente estado nutricional, proporciona una sensación placentera y forma parte de la cultura mundial. Se revisan algunos de los estudios más sólidos y recientes que sugieren esta relación tan estrecha entre estilo de vida no saludable y riesgo de enfermedad.

Palabras clave: Alimentación saludable, dieta mediterránea, medicina basada en la evidencia.

SummaryA diet is healthy when it encourages good health and reduces the risk of diet-related chronic diseases. Epidemiological research has demonstrated a close relationship between diet and the risk of developing these chronic diseases, which are characterized by high morbidity and mortality. The Mediterranean diet is a tradition that goes back for centuries and which contributes to excellent nutritional status; this diet is highly palatable and forms part of world culture. Some of the most outstanding recent studies on the relationship between unhealthy lifestyle and the risk of disease are reviewed.

Key words: Healthy diet, Mediterranean diet, evidence-based medicine.Aging voice, presbyphonia, aging.

AJ. Calañas-Continente*, D. Bellido*** Especialista en Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y NutriciónHospital Universitario «Reina Sofía». Córdoba** Especialista en Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinología y NutriciónHospital Arquitecto Marcide. Ferrol. La Coruña

Correspondencia:Alfonso J. Calañas-ContinenteServicio de Endocrinología y NutriciónEdifi cio de HospitalizaciónSecretaría. 2ª planta. Módulo CHospital Universitario «Reina Sofía». CórdobaAvenida Menéndez Pidal, s/n14004 CórdobaTel.: 957 010 484

Artículo solicitado por la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) a la Sociedad Española de Endocrinología (SEEN), cuyo Comité Gestor del Área de Nutrición es el siguiente: Coordinador: Diego Bellido Guerrero. Miembros del Grupo: Julia Álvarez, Lucio Cabrerizo, Miguel León, Pedro Pablo García Luna, Pilar García Peris, Pilar Gómez Enterría, Daniel de Luis, Alejandro Sanz y Nuria Virgili.

Alimentación saludable: una herramienta para disminuir el riesgo de enfermedad

En el mundo mueren 57 millones de personas al año. Según la Organización Mundial de la Salud1 el aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles es el responsable de las dos terceras partes de estas muertes y del 46% de la mor-bilidad global. Estos porcentajes van en aumento, por lo que si no invertimos esta tendencia, en el año 2020 las enfermedades no transmisibles serán la causa del 73% de las defunciones y del 60% de la carga mundial de enfermedad.

El nexo existente entre alimentación, mantenimiento de la salud y desarrollo de enfermedades crónicas ha acumulado una considerable evidencia científi ca en los últimos años. Muchas de las causas actuales de mortalidad están íntimamente asociadas a factores de riesgo evitables como alimentación desequilibrada, obesidad, sedentarismo, tabaquismo y consumo de alcohol. De los diez factores de riesgo identifi cados por la Organización Mundial de la Salud como claves para el desarrollo de las en-fermedades crónicas, cinco están estrechamente relacionados con la alimentación y el ejercicio físico: obesidad, sedentarismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y consumo insufi ciente

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Calañas-Continente AJ, Bellido D

8 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 4, 2006, 7-14

de frutas y verduras1,2. Una alimentación poco saludable y no practicar actividad física con regularidad son las principales causas de las enfermedades crónicas más importantes y ambas son susceptibles de modifi carse.

La política sanitaria mundial está poniendo especial énfasis en disminuir la tasa de mortalidad prematura y en aumentar la esperanza y la calidad de los años de vida mediante la elaboración de planes nacionales adaptados al entorno y a la idiosincrasia de cada población para: a) concienciar acerca de la infl uencia de la alimentación y el ejercicio sobre la salud; b) promover la modifi cación de hábitos no saludables y c) favorecer la investigación sobre la dieta y el ejercicio.

En este contexto, el Ministerio de Sanidad y Consumo ha elaborado la Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad (NAOS), que tiene como fi nalidad mejorar los hábitos alimentarios e impulsar la práctica regular de la actividad física de todos los ciudadanos, poniendo especial atención en la prevención durante la etapa infantil3.

Alimentación saludable: objetivos y características

La alimentación, en un sentido amplio, defi ne la salud, el crecimiento y el desarrollo de las personas y debe contener una cantidad sufi ciente de los diferentes macro y micronutrientes como para cubrir la mayoría de las necesidades fi siológicas. Estas necesidades se hallan infl uenciadas por distintos factores como el sexo, la edad, el estado fi siológico (embarazo, lactancia, crecimiento), la composición corporal, la actividad física y las características específi cas de cada individuo.

Una alimentación saludable debería cumplir los siguientes objetivos:

• Asegurar que el benefi cio global de sus recomenda-ciones sea superior a cualquier peligro potencial en los grupos poblacionales a las que van dirigidas.

• Aportar una cantidad de calorías sufi ciente como para llevar a cabo los procesos metabólicos y de trabajo físico necesarios.

• Suministrar sufi cientes nutrientes con funciones plás-ticas y reguladoras.

• Favorecer el mantenimiento o consecución del peso ideal.

• Favorecer el equilibrio entre las cantidades de cada uno de los nutrientes entre sí. Es recomendable un aporte de hidratos de carbono del 45-65% del aporte calórico total; de grasas no superior al 20-35% de las calorías diarias y un 10-35% en forma de proteínas de alto valor biológico.

• Reducir el riesgo de enfermedades crónicas relacio-nadas con la alimentación.

La alimentación saludable debe reunir las siguientes ca-racterísticas:

a) Ser variada: No existe ningún alimento que contenga todos los nutrientes esenciales, de ahí la necesidad de un aporte diario y variado de todos los grupos de alimentos en las propor-

ciones adecuadas para cubrir las necesidades fi siológicas de nuestro organismo. La diversidad de alimentos puede compensar la insufi ciencia de un nutriente concreto por el aporte del mismo en otro de los alimentos de nuestra dieta. Asimismo, puede disminuir el impacto de componentes tóxicos que, de manera natural o artifi cial, estén presentes en un alimento.

En niños4 y en adultos5,6, la diversidad dietética se ha asociado con un mejor estado nutricional, independientemente del nivel socioeconómico, siendo un indicador de mayor proba-bilidad de alcanzar los requerimientos nutricionales y de una calidad nutricional más alta.

b) Ser equilibrada y adecuada: Las proporciones de los alimentos elegidos deben modifi carse para favorecer la variedad alimentaria de modo que la alimentación responda a las nece-sidades nutricionales de cada persona con sus características y circunstancias particulares.

c) Ser saludable: La alimentación sana incluye los concep-tos de variedad, equilibrio y adecuación junto con las caracte-rísticas de un estilo de vida saludable.

En resumen, una alimentación saludable es aquella que permite: el crecimiento y desarrollo del niño, el mantenimiento de la salud, la actividad y la creatividad del adulto y la supervi-vencia y el confort en el anciano. Además, el término saludable se relaciona con una alimentación que favorece y posibilita el buen estado de salud y que disminuye el riesgo de enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación.

Estilo de vida y desarrollo de enfermedades crónicas. Consejos para una alimentación saludable

En la Tabla 1 se presentan las intervenciones para impulsar una alimentación saludable emitidas por el U.S. Preventive Task Force en 1995 con sus niveles de evidencia y grados de recomendación7.

Los criterios utilizados para la elaboración de la Tabla 2 se establecieron por la Fundación Mundial para la Investigación sobre el Cáncer (World Cancer Research Fund). Los resultados de estudios controlados relevantes y la consideración de aquellos factores ambientales modifi cadores de riesgo han hecho posible una modifi cación posterior de estos criterios de evidencia2.

Alimentación saludable: modelos gráfi cos

La Guía de la Alimentación Saludable elaborada por la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria8 incluye la nueva pirámide de la alimentación que es la principal referencia na-cional en materia nutricional, como fórmula gráfi ca de integrar todos los alimentos propios de nuestra dieta de forma racional y saludable. Los diferentes modelos gráfi cos (pirámide, rombo, plato, pagoda) constituyen una expresión visual de las cantidades relativas de alimentos que debemos consumir.

La pirámide está compuesta por alimentos de consumo diario, semanal y opcional. Ha incorporado el consumo mo-derado y opcional de bebidas fermentadas de baja graduación (vino, cerveza, sidra) en adultos sanos; la ingesta de dos litros de agua diarios y la realización de al menos 30 minutos diarios de ejercicio físico. La guía, además, apuesta por un retorno a

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Tabla 1. Consejos para una alimentación saludable

Nivel de evidencia Grado de recomendación

Limitar la ingesta de grasa (especialmente saturada) I, II A Limitar la ingesta de colesterol II B Potenciar el consumo de frutas, verduras y granos integrales con fi bra II B Mantener un equilibrio calórico mediante dieta y ejercicio II B Mantener un aporte adecuado de calcio en la mujer I, II B Reducir el consumo de sodio II C Aumentar la ingesta de hierro II, III C Aumentar la ingesta de beta-caroteno y otros antioxidantes II C Lactancia natural I, II A

Modifi cada de Institute of Medicine (7)

Tabla 2. Estilo de vida y desarrollo de enfermedades crónicas: evidencia

Obesidad Diabetes tipo 2 Enfs. cardiovasculares Cáncer

Consumo elevado de Sobrepeso y Obesidad Ácidos mirístico y Sobrepeso y obesidad alimentos de alta densidad palmítico (esófago, colon, mama, energética (grasas y Obesidad abdominal Ácidos grasos trans riñón) Convincentes azúcares Alta ingesta de sodio Alcohol (cavidad bucal, Inactividad física Sobrepeso faringe, laringe, esófago, Sedentarismo Diabetes materna Elevado consumo de hígado, mama) alcohol (para el ictus) Afl atoxinas (hígado) Pescado salado (nasofaringe)

Comida rápida y alimentos Grasas saturadas Colesterol alimentario Conservas cárnicas de alta densidad Café hervido sin fi ltro (colorrectal) energética Retraso del crecimiento Suplementos de Alimentos en conserva Probables Condiciones intrauterino betacaroteno con sal (estómago) socioeconómicas Bebidas y alimentos desfavorables muy calientes (cavidad (sobre todo mujer) bucal, faringe, esófago) Bebidas gaseosas y zumos de fruta edulcorados con azúcar

Grandes cantidades Ingesa total de Grasas Grasas ricas en ácido No se dispone de Comer mucho fuera de casa láurico información Posibles Alternancia de rígidas Ácidos grasos trans Se difi culta la nutrición restricciones y periodos fetal descontrolados en el comer

Alcohol Alcohol Grasas animales, aminas heterocíclicas, Insufi cientes hidrocarburos aromáticos policíclicos, nitrosaminas

Modifi cada de referencia 2

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la dieta tradicional mediterránea e insiste en consumir cinco comidas pequeñas al día.

La variedad alimentaria, por tanto, es un elemento funda-mental en todos estos gráfi cos, si bien puede ir asociada a un hiperconsumo energético y favorecer así el desarrollo de obesi-dad. Muchos de estos modelos no distinguen entre distintos tipos de grasa, consideran todas las fuentes proteicas conjuntamente y no separan los cereales refi nados de los integrales. En España, cerca del 40 % de la población apenas sigue algunos aspectos básicos de las recomendaciones y un 10 % no los sigue de ninguna forma.

Grupos de alimentos y salud

A continuación se enumeran las principales relaciones entre el consumo de ciertos grupos de alimentos y el riesgo de enfer-medad. El grado de recomendación aparece entre paréntesis9.

Dieta mediterránea: un modelo de alimentación saludable

El estudio de las asociaciones entre determinados patro-nes alimentarios y el riesgo de enfermedad resulta interesante debido a la existencia de efectos sinérgicos o antagónicos de los alimentos. Estos patrones refl ejan más fi elmente el consumo realizado por la población y generan una información epidemio-lógica muy útil.

El término dieta mediterránea refl eja los patrones dietéticos característicos de diversos países de la cuenca mediterránea en los años sesenta. La asociación entre dieta mediterránea y una mayor longevidad y menor morbimortalidad por enfermedad

ü El consumo de frutas y verduras se asocia con menor riesgo de enfermedad cardiovascular y coronaria (A,B). Su papel defi nitivo en la prevención del ictus, así como los mecanismos biológicos precisos que subyacen bajo el aparente efecto benefi cioso, están por dilucidar (B,C).

ü Los suplementos de vitamina E y beta-caroteno para el tratamiento o la prevención de la enfer-medad cardiovascular o del ictus no están re-comendados. La mejor combinación equilibrada de antioxidantes que existe es una alimentación variada y equilibrada (A).

ü Un mayor consumo de frutas y verduras reduce el riesgo de cáncer en determinadas localizaciones (cavidad oral, faringe, laringe, pulmones, esófago, estómago) (C), sin poder concluir que exista dicha relación para el cáncer colorrectal (B) o el de mama (B).

ü Un consumo de frutas y verduras se relaciona con menor riesgo de diabetes mellitus tipo 2 (B). A pesar de existir estudios que no han demostrado ningún efecto benefi cioso tampoco existe alguno que demuestre la existencia de efectos adversos derivados de dicho consumo.

ü Las frutas y verduras son alimentos de baja den-sidad energética que aumentan la saciedad y dis-minuyen la ingesta. Existe una asociación inversa entre el consumo de fi bra o de frutas y verduras y la ganancia ponderal. Son útiles en programas de pérdida o mantenimiento del peso (B).

ü Es recomendable evitar un consumo elevado y mantenido de carne roja, embutidos, transforma-dos de la carne, ahumados o fritos por el aumento del riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 y cáncer de colon (B).

ü Consumir al menos 3 raciones/día de cereales integrales puede reducir el riesgo de enfermedad

coronaria, la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 y favorecer el mantenimiento del peso (B).

ü El consumo de cantidades importantes de cereales integrales, fi bra de cereales, fi bra total, frutas o verduras disminuye el riesgo coronario en un 30% o más, independientemente de otros comportamientos saludables del estilo de vida (B). Este tipo de consu-mo es importante para la prevención de la diabetes mellitus tipo 2 (A).

ü La ingesta de lácteos protege contra la osteoporo-sis. Toda la población se benefi cia de un consumo adecuado en el contexto de una alimentación salu-dable, por sus efectos sobre el hueso y el descenso de riesgo de diversas enfermedades (A,B).

ü No es posible establecer un consenso defi nitivo en cuanto a la ingesta de lácteos y el peso corporal. Por tanto, no hay que evitar estos productos por miedo a aumentar el peso (A,B).

ü La intervención dietética más estudiada y aconse-jada para la protección cardiovascular es reducir o modifi car el aporte de grasa para conseguir un perfi l lipídico más cardiosaludable. Reducir o modifi car la ingesta de grasa disminuye signifi cati-vamente la incidencia de eventos cardiovasculares combinados. Este efecto se ve sobre todo cuando la modifi cación dietética se mantiene al menos durante dos años. En cuanto a la mortalidad total, existe una tendencia similar aunque no signifi cativa (A).

ü Consumir pescado rico en ácidos grasos omega-3 o suplementos de dichos ácidos grasos se asocia con un menor riesgo de enfermedad coronaria, de mortalidad global y por coronariopatía, de arritmia ventricular fatal y muerte súbita. Produce también menor progresión y mayor regresión de la arteriosclerosis coronaria así como menor re-estenosis vascular tras el bypass o la angioplastia percutánea coronarios. Este consumo disminuye la mortalidad cardiovascular y total, el infarto de miocardio no fatal y el ictus en prevención secun-daria. Se aconseja un consumo de pescado rico en ácido eicosapentanoico y docosahexanoico (A).

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coronaria también se ha observado para determinados tumores y otras enfermedades relacionadas con la alimentación, siendo este patrón alimentario el nexo común entre países.

Las investigaciones clínicas, epidemiológicas y bioquímicas han proporcionado unas bases biológicas muy sólidas acerca de los benefi cios de la dieta mediterránea. La elevada carga de an-tioxidantes derivada del consumo de frutas y verduras junto con los benefi cios obtenidos por el aceite de oliva extra virgen y el consumo moderado de vino, hacen que la dieta mediterránea tenga múltiples ventajas a pesar de su contenido relativamente alto en grasa.

Los componentes esenciales de la dieta mediterránea garantizan una adecuada ingesta de β-caroteno, vitamina C, tocoferoles, ácido α-linolénico y diversos minerales. Hay otros componentes dietéticos menores, derivados del aceite de oliva o del vino, que también tienen efectos antiaterogénicos. Los polifenoles naturales del aceite y del vino como el ácido elenólico, tirosol, glucósido oleuropeína, hidroxitirosol, trans-resveratrol y oleuropeína aglicona, contribuyen al descenso de la expresión de moléculas de adhesión y de la producción de citocinas endoteliales, posiblemente a través de una reducción de la activación del factor nuclear κβ, factor de transcripción crucial en los mecanismos de infl amación vascular10,11.

Disponemos de un escaso número de revisiones sistemá-ticas y de estudios aleatorizados y controlados sobre los efectos de esta dieta en relación a la salud. Serra-Majem et al.,12 han realizado una revisión sistemática en este sentido, con un total de 43 artículos incluidos y un número de participantes entre 11 y 13.000. En resumen, la dieta mediterránea mostró los siguiente efectos favorables:

• Sobre los niveles de lipoproteínas: Reducción del coleste-rol total, del LDL-colesterol, de las partículas pequeñas y densas de LDL-colesterol, de los triglicéridos, de apoproteína B y de VLDL-colesterol, así como un aumento de HDL-colesterol.

• Aumento de la capacidad total antioxidante. • Mejoría de la función endotelial y de la vasodilatación

dependiente de endotelio. • Reducción de la resistencia a la insulina y del síndrome

metabólico (no en todos los estudios). • El único estudio sobre funcionalidad sobre la artritis y el

dolor demostró benefi cios y el único estudio sobre cáncer de-mostró una reducción del riesgo de 60% en el grupo aleatorizado a la dieta mediterránea.

• La dieta mediterránea no produce ninguna modifi cación del estado de ánimo.

Además de los citados anteriormente, se ha demostrado que la dieta mediterránea tiene efectos benefi ciosos en cuanto a (9):

1. Aumento de la supervivencia:

La dieta mediterránea tradicional se asocia con mayor supervivencia tanto en población general, como en enfermos con cardiopatía isquémica13,14 (A).

2. Disminución de la mortalidad:

2.a. La adherencia a una dieta mediterránea se asocia con menor riesgo de mortalidad global y un descenso de mortalidad similar en las enfermedades coronaria, cardiovascular y el cáncer en población sana mayor de 70 años15 (B).

2.b. La mortalidad coronaria y por cáncer muestran una

relación inversa con la mayor adherencia a la dieta mediterrá-nea16 (B).

3. Cardiopatía isquémica, enfermedad cardiovascular:

3.a. El consumo de una dieta tipo mediterránea, rica en ácido α-linolénico produce una reducción del riesgo cardiovas-cular del 50 al 70%, dependiendo del criterio de valoración analizado17-19 (A).

3.b. Disminuye el riesgo relativo de reinfarto17 (A), mante-niendo su efecto protector hasta 4 años después de haber sufrido el primer infarto de miocardio20 (B) sin alterar el poder predictor independiente de recurrencia que tienen factores de riesgo tradi-cionales como la hipercolesterolemia y la hipertensión.

3.c. Las personas con un consumo relativamente alto de alimentos de la dieta mediterránea tienen menor mortalidad prematura tras un primer infarto de miocardio21 (B).

3.d. La dieta mediterránea reduce el riesgo de enfermedad coronaria entre un 8 y un 45%22 (A).

4. Síndrome metabólico y tensión arterial:

4.a. La dieta mediterránea podría reducir la prevalencia de síndrome metabólico y su riesgo vascular asociado, posible-mente por disminución de la infl amación asociada con dicho síndrome23 (A).

4.b. Podría reducir la concentración de marcadores pro-infl amatorios y procoagulantes en personas sin antecedentes cardiovasculares24 (A).

4.c. La adherencia a una dieta mediterránea se relaciona inversamente con la tensión arterial25 (C).

5. Sobrepeso u obesidad

En diferentes estudios transversales con más de 3000 parti-cipantes adultos sin antecedentes de enfermedad cardiovascular se ha demostrado que la adherencia a una dieta mediterránea se asoció con una reducción del 39 al 50 % en la probabilidad de tener sobrepeso u obesidad y con un 59 % menos de riesgo de desarrollar obesidad central tras controlar diversas variables confundentes26,27.

6. Cáncer

Los enfermos con coronariopatía que siguen una alimenta-ción mediterránea podrían estar protegidos frente al desarrollo de determinados tumores, especialmente urinarios, digestivos y de garganta14 (A).

Actualmente están en realización varios estudios clínicos acerca de la dieta mediterránea. El Mediet Project en Italia, cuyo objetivo es investigar el impacto potencial de una dieta mediterrá-nea tradicional sobre el riesgo de desarrollar cáncer de mama28. El estudio Medi RIVAGE (Mediterranean diet, Cardiovascular Risks and Gene Polymorphisms) se está desarrollando en Francia, con dos objetivos: la prevención de la enfermedad cardiovascular mediante el efecto de distintos tipos de dieta y el análisis del perfi l lipídico ba-sal y postprandial, así como el de algunos polimorfi smos genéticos que infl uyen en el metabolismo lipídico y energético29.

El estudio PREDIMED (PREvención con Dieta MEDiterrá-nea) es un estudio español a gran escala de prevención primaria de enfermedad cardiovascular en enfermos de alto riesgo alea-torizados a una dieta mediterránea enriquecida con aceite de oliva virgen y nueces.

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Benefi cios de la dieta mediterránea: ¿un único “responsable”?

No todos los componentes del patrón alimentario medite-rráneo tienen por qué ser protectores, o al menos, no tienen por qué proporcionar el mismo grado de protección. Sería interesante poder identifi car los responsables directos del efecto benefi cioso de esta dieta. No obstante, las numerosas interacciones biológi-cas entre sus diferentes componentes (que son la regla más que la excepción) difi cultan esta labor. Hay diversos componentes de la dieta mediterránea potencialmente protectores como el aceite de oliva, el consumo moderado de alcohol y los ácidos grasos omega-3.

1. Aceite de olivaHay sufi ciente evidencia de que el aceite de oliva tiene efec-

tos saludables13,21,30-32 (A,B). Posiblemente no se consumirían las grandes cantidades de verduras y legumbres que se ingieren al adherirse a la dieta mediterránea si no fuese por la disponibilidad y palatabilidad que les otorga el aceite de oliva.

La grasa monoinsaturada disminuye el LDL-colesterol y la relación colesterol total:HDL-colesterol, con respecto a la grasa saturada. No disminuye el HDL-colesterol ni eleva los triglicéri-dos. Los patrones dietéticos que son ricos en este tipo de grasa y compuestos por frutas, verduras y cereales integrales son bajos en grasa saturada. Estos patrones alimentarios se asocian con menor riesgo coronario33 (A).

Recientemente la Agencia Estadounidense del Medicamen-to (FDA) ha aprobado el considerar al aceite de oliva como un alimento potencialmente cardioprotector34.

2. Ácidos grasos omega-3Los mecanismos para explicar el efecto protector cardiovascu-

lar de los ácidos grasos omega-3 incluyen: descenso de la tensión arterial, modifi cación del perfi l lipídico -especialmente reducción de triglicéridos-, reducción de la actividad protrombótica, efectos anti-infl amatorios, efectos antiarrítmicos -con reducción de la fre-cuencia cardíaca-, modulación de la función endotelial, aumento de la estabilidad de la placa de ateroma, aumento de los niveles de paraoxonasa y mejoría de la sensibilidad a la insulina35-43.

Actualmente, se dispone de las siguientes evidencias científi cas:

La ingesta dietética y de suplementos de ácidos grasos ome-ga-3 reducen la mortalidad global, la tasa de infarto de miocardio y la muerte súbita en enfermos con coronariopatía (A).

La mortalidad global disminuye el 16% y la causada por infarto de miocardio en un 24 % (A).

Globalmente, los estudios de prevención primaria y secun-daria apoyan la hipótesis de que el consumo de omega-3 (ácidos eicosapentanoico, docosahexanoico y alfa-linolénico) reduce todas las causas de motalidad y varios eventos como la muerte súbita y la parada cardíaca. Los ácidos grasos omega-3 más activos en el pescado son eicosapentanoico y docosahexanoico, aunque no está defi nida la cantidad ideal de pescado que hay que consumir (A).

No hay evidencia de asociación entre ingesta de ácido alfa-linolénico y riesgo de cáncer de próstata (A).

Conclusiones

• Los objetivos generales de una alimentación saluda-ble deben ser coherentes con el mantenimiento de la salud en la población. La combinación de ejercicio y alimentación variada es el perfi l de estilo de vida que probablemente mejora más la salud.

• Las fuentes alimentarias varían en su contenido en macro y micronutrientes y se necesita una cierta proporción de cada uno de ellos. Una alimentación variada se considera la mejor aproximación para lograr una ingesta sufi ciente y adecuada.

• La ingesta de un individuo es una mezcla compleja de alimentos, cada uno de los cuales, a su vez, es una combinación complicada de nutrientes. Modifi car un componente de la dieta produce cambios inintencio-nados en otros, cada uno de los cuales puede tener efectos positivos o negativos sobre varios factores de riesgo y, posiblemente, sobre la salud. Ningún alimento debe excluirse totalmente de una alimentación habitual excepto cuando exista una intolerancia genética o de otro tipo hacia dicho alimento.

• Las modifi caciones de la alimentación y del estilo de vida tienen un enorme potencial para reducir el riesgo de enfermedad y mejorar la esperanza y calidad de vida de la población. Podemos concluir que la alimentación: a) Desempeña un papel importante en la prevención de la enfermedad coronaria, b) Que es un factor crucial en la etiología de la diabetes mellitus tipo 2 y c) Que aún quedan cuestiones por comprobar en cuanto al papel que desempeña en la etiopatogenia del cáncer.

• El gran pasado histórico de la dieta mediterránea y la larga tradición sin evidencia de efectos adversos hace que este modelo de alimentación saludable sea muy prometedor para la nutrición pública. Conviene promocionar la dieta mediterránea como un sistema de vida saludable. Además de ser una forma de comer saludable es también historia, herencia cultural y arte del buen vivir.

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Tabla 1. Consejos para una alimentación saludable

▼ Riesgo primer infarto de miocardio ▼ LDL/HDL ▼ Tensión arterial y dosis de hipotensores ▼ Necesidades de insulina, glucemia, insulinemia Modifi ca favorablemente los factores protrombóticos y procoagulantes Mejora la función endotelial Protección frente al cáncer de mama, colorrectal, de endometrio (?), de ovario (?) Mantenimiento de la función cognitiva y del rendimiento físico en la senectud ▼ Algunas formas de demencia ▲ Densidad ósea, con reducción del riesgo de osteopororis

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Cuidados en pacientes intervenidos de cirugía bariátrica




Resumen La problemática que padecen los pacientes con obesidad es muy amplia, ya que ésta les afecta, no sólo en el aspecto físico, sino en el psíquico, social y laboral, con un importante impacto socio-económico. La aplicación de técnicas quirúrgicas ha abierto un nuevo campo en el tratamiento de esta compleja enfermedad, siendo la única posibilidad de tratamiento efectiva a largo plazo en la obesidad mórbida. Con la mayor parte de las técnicas quirúrgicas el paciente debe controlar la ingesta de por vida y mantener unos hábitos de actividad física adecuados. Por este motivo se hace preciso que profesionales de diferente perfi l trabajen en el desarrollo de las estrategias a seguir. Esta valoración de las necesidades físicas y psicológicas del paciente, condiciona la planifi cación de los cuida-dos más adecuados. El seguimiento en la consulta de enfermería se centra en educar, motivar, adiestrar y asesorar nutricionalmente al paciente, para que sea capaz de modifi car sus hábitos alimentarios y mantener un estilo de vida saludable durante las etapas de pre y post cirugía.La valoración por Patrones nos sirve de herramienta para analizar las alteraciones en el paciente. Una vez valorada la situación sobre las necesidades de Cuidados, podemos realizar los Diagnósticos Enfermeros de los que se derivan las intervenciones (CIE) y actividades pertinentes, que se suman a las realizadas por el resto del equipo pluriprofesional logrando así los mejores resultados.Con toda la información obtenida, debidamente ordenada y confrontada entre el equipo, se puede personalizar la Planifi cación de Cuidados con el registro alimentario, la elección de alimentos, la elaboración de una dieta semanal, las recomendaciones dietéticas generales,... Cada uno de los Resultados obtenidos (CRE) se evalúan con los posibles Indicadores, dentro de la Escala de medición correspondiente.Una buena instrucción acerca de los cambios en el estilo de vida y la necesidad de acatar el tratamiento y seguimiento posterior, además de la motivación por parte del paciente, son las claves de una buena colaboración con el equipo pluriprofesional de control en la aplicación de las estrategias.

Palabras clave: Obesidad mórbida. Cirugía bariátrica. Valoración por patrones de salud. Planifi cación de Cuidados. Equipo pluriprofesional. (CIE-Clasifi cación de Intervenciones Enfermeras) (CRE- Clasifi cación de Resultados Enfer-meros).

SummaryA wide range of problems are caused by obesity, since patients are affected not only physically, but also psychologically, socially and in their working life, with major socio-economic consequences. The application of technical surgical has opened a new fi eld in the treatment of this complex illness, long term treatment being the only effective kind for morbid obesity. With most surgical techniques, the patient should control food intake for life and maintain some adapted habits of physical activity. For this reason it is necessary for professionals in different areas to help patients to develop strategies to persevere with their programs. Evaluation of the patient’s physical and psychological needs should be carried out prior to the planning of appropriate measures. Outpatient follow-up must focus on educating, motivating, training and advising the patient nutritionally, so that he or she is able to modify his or her eating habits and maintain a healthy lifestyle during the pre- and postoperative phases. Evaluation using Patterns serves as a tool to analyze disorders in the patient. Once the situation has been evaluated, we can proceed to the nursing diagnoses (NIC) on which we will base the interventions and pertinent activities which, in combination with those carried out by other members of the multidisciplinary team, will achieve optimum results. With all the information obtained, properly organized and discussed by the team, it is possible to personalize the Planning of Care with food registration, food choice, elaboration of a weekly diet, and the general dietary recommendations. Each of the results obtained (NOC) is evaluated in terms of the possible indicators, on the corresponding scale of measurement. In addition to patient motivation, effective instructions about changes in lifestyle and the need to accept treatment and follow-up are the key to positive collaboration with the multi-professional team in the appli-cation of strategies.

Key words: Morbid obesity. Bariatric surgery. Pattern Evaluation for Planning of Care. The multi-professional team. (NIC- Nursing Intervention Classifi cation)) (NOC-Nursing Object Classifi cation).

M. López-Pardo Martínez*, M.L. de Torres Aured**, J. Díaz Gómez**** H.U. Reina Sofía, Córdoba; ** H.U. Miguel Servet, Zaragoza; *** H.U. La Paz, Madrid

Correspondencia:Mª Lourdes de Torres Aured([email protected])

Artículo solicitado por la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) a la Asociación Española de Diplomados en Enfermería de Nutrición y Dietética (ADENYD), cuya junta directiva era, en el momento de elaboración de este artículo, la siguiente: Mª Lourdes de Torres Aured, Mercedes López-Pardo Martínez, Mª Luisa Sanz Muñoz, Mª Teresa Motilla Valeriano, Natalia Ibáñez López, Concepción Vázquez González y Concha Ibáñez González. En la actualidad ver: www.adenyd.org

López-Pardo Martínez M, de Torres Aured ML, Díaz Gómez J


Introducción

Entre los mayores retos de salud pública para el siglo XXI aparece la obesidad, etiquetada por primera vez como epidemia y para cuya prevención se desarrolla el marco de la estrategia global de “Dieta, actividad física y salud” aprobada por casi 200 países en la ultima Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en Ginebra en Mayo del 2004.

La problemática que padecen los pacientes con obesidad es muy amplia, ya que ésta les afecta, no sólo en el aspecto físico, sino en el psíquico, social y laboral. El impacto de la obesidad va más allá del propio paciente, esto hace que sea una enfermedad con un importante impacto socio-económico, debido tanto a los gastos directos como indirectos que genera. El éxito de las acciones relativas a alimentación y salud se basa en la complementariedad. Por este motivo se hace preciso que profesionales de diferente perfi l trabajen en el desarrollo de las estrategias más oportunas que mejoren la actual situación de prevalencia de la obesidad.

La aplicación de técnicas quirúrgicas ha abierto un nuevo campo en el tratamiento de esta compleja enfermedad, siendo la única posibilidad de tratamiento efectiva a largo plazo en los pacientes con obesidad mórbida. Con la mayor parte de las técnicas quirúrgicas el paciente debe controlar la ingesta y mantener unos hábitos de actividad física adecuados de por vida, para lograr la reducción del peso. Está contraindicada la cirugía baríatrica, si el paciente no se compromete a realizar un seguimiento periódico. Frecuentemente tiene que cumplir tratamientos farmacológicos y/o nutricionales con suplementos orales y/o parenterales a largo plazo y debe mantener un segui-miento de su evolución por tiempo indefi nido.

El equipo multiprofesional necesario para atender las de-mandas de atención sanitaria de estos pacientes, participa en el proceso de atención al paciente intervenido de cirugía Bariá-trica. La relación con el paciente comienza con el intercambio de información lo que permite identifi car la forma en la que la persona está viviendo la situación actual. Esta valoración de las necesidades físicas y psicológicas del paciente, condiciona la planifi cación de los cuidados más adecuados.

Objetivos

Con la cirugía bariátrica se pretende reducir la morbi-mortalidad ligada a la obesidad, perder un 50% del sobrepeso y mantenerlo a lo largo del tiempo, mejorar la calidad de vida y la autoestima del paciente y reducir los tratamientos farma-cológicos.

Circuito perioperatorio

En primer lugar ha de ser estudiado por el equipo médico de especialistas en obesidad para diagnosticar el grado de la misma; descartar anomalías hormonales y patologías metabólicas y así valorar adecuadamente las comorbilidades. Posteriormente se realiza una consulta a psiquiatría, en la que se valora si será capaz de asumir los cambios de comportamiento nutricional que conlleva la intervención y detectar posibles trastornos del comportamiento alimentario. Quedan excluidos en principio los

que presentan, alcoholismo, bulimia nerviosa severa, algún tipo de psicopatía y/o drogodependencia.

A partir de este punto el paciente será valorado en consulta de enfermería en la que se realiza un plan de cuidados persona-lizados prequirúrgicos y postquirúrgicos, para conseguir que el paciente esté en disposición de mejorar el manejo del régimen terapéutico. Finalmente el equipo quírurgico incluye al paciente en la lista de espera estableciendo el tipo de cirugía adecuado y valorando el grado de prioridad según la gravedad y número de complicaciones. El estudio de los anestesistas es fundamental para poder realizar fi nalmente la intervención quirúrgica.

Personalización de un plan de cuidados estandarizados

El paciente es el personaje principal del proceso, de su cooperación depende el éxito o el fracaso del tratamiento. El seguimiento en la consulta de enfermería se centra en educar, motivar y asesorar al paciente para que sea capaz de modifi car los hábitos alimentarios inadecuados, reforzar los correctos y lograr que mantenga un estilo de vida saludable durante las etapas de pre y post cirugía.

Personalizando un Plan Estandarizado de Cuidados se pretende conseguir:

• Determinar la prestación de unos cuidados que aseguren la continuidad durante todo el proceso.

• Recoger información sobre actividades e intervenciones a desarrollar.

• Desarrollar programas de enseñanza con una metodo-logía homogénea y planifi cada con el uso de una terminología común.

Valoración inicial por patrones funcionales de salud

La valoración por patrones funcionales de salud nos sirve de herramienta para analizar minuciosamente las alteraciones provocadas la obesidad mórbida.

A. Percepción de salud - control de salud

Para valorar este patrón hay que conocer los tratamientos previos, averiguar cómo valora su salud y qué conocimientos tiene de su enfermedad y de los cuidados que necesita. Respecto de la conducta ante su salud se comprueba la adherencia al tratamiento y estilos de vida, si ha tenido accidentes o caídas, ingresos hospitalarios, cómo es su imagen personal con respecto a la capacidad de mantener la higiene.

B. Patrón nutricional – metabólico

Hay que medir y calcular los parámetros antropométricos, Peso, Talla, IMC y la pérdida o ganancia de peso en el tiempo. El registro alimentario nos permite conocer su patrón alimenta-rio. Se realizará la recogida de datos de tres días de duración; dos de ellos laborables y uno de fi n de semana. El primero se realiza en la consulta, con un recuerdo de 24 horas que sirve de entrenamiento al paciente para que pueda realizarlo después correctamente. Debe especifi car el tipo de cocinado, la cantidad de alimento, y situarlos en el momento del día en el que se han

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ocular, si su estado es nervioso o relajado, si es asertivo o pasivo y su nivel de atención o distracción.

H. Patrón de rol-relaciones

Hay que conocer la composición del grupo familiar y su responsabilidad en la familia. Él debe manifestar el nivel de satisfacción en la familia y el trabajo, con los amigos y la comunidad. Hay que comprobar que el manejo del idioma es sufi ciente (extranjeros)

I. Patrón sexualidad-reproductividad

Es necesario averiguar si existen problemas de fertilidad y cuál es su nivel de satisfacción en las relaciones sexuales.

J. Patrón adaptación-tolerancia al estrés

Hay que comprobar cómo reacciona ante el estrés en acontecimientos importantes en su vida y su entorno.

Cuidados más frecuentes según diagnósticos enfermeros

Una vez valorada la situación con los conocimientos su-fi cientes sobre las necesidades de cuidados, podemos realizar los diagnósticos enfermeros de los que se derivan las interven-ciones y actividades pertinentes, que se suman a las realizadas por el resto del equipo pluriprofesional y así lograr los mejores resultados .Diagnósticos enfermeros más frecuentes

1. Manejo inefectivo del régimen terapéutico por su com-plejidad y défi cit de conocimientos.

2. Deterioro de la movilidad física.3. Deterioro del patrón del sueño 4. Estreñimiento 5. Diarrea

¿Cómo se planifi can los cuidados de enfermería?

El plan de cuidados se elabora una vez identifi cados los problemas del paciente, según el patrón de comportamiento donde quedan registrados todos los datos objetivos y subjetivos que obtenemos de las entrevistas y de cualquier método indi-recto; y muestra los factores relacionados y las posibles mani-festaciones. Con toda la información obtenida y debidamente ordenada y confrontada entre el equipo, se pueden personalizar los cuidados estandarizados.

Resultados esperados

Cada uno de los resultados obtenidos se evalúan con los posibles indicadores y la escala de medición correspondiente.

Registro de evaluación de los resultados Para diseñar estos registros se utiliza la Clasifi cación de

Resultados de Enfermería CRE (NOC). La taxonomía de los CRE (NOC) es la organización sistemática de resultados en grupos o categorías basados en semejanzas, diferencias y relaciones entre los resultados.

consumido. Los datos se introducen en un programa informático, para contabilizar la ingesta total de energía y el reparto de macro y micro nutrientes. Completado con una encuesta de frecuencia de consumo de los distintos alimentos y de hábitos alimentarios que incluya el horario de comidas, si hay picoteo entre horas, dónde come, con quien, la ingesta de líquidos al día.

Grupos de alimentos (frecuencia semanal) Leche y derivados Verduras y hortalizas Grasas Alcohol Pan, cereales Carnes y aves Frutas Refrescos Arroz, pasta Huevos Patatas Frutos secos Legumbres Pescados Dulces Chocolate

Hay que averiguar si existe difi cultad de masticación,

deglución o en la digestión. Si existen problemas de la piel o mucosas puede aplicarse la Escala de Norton modifi cada sobre el dolor, prurito, eritema, cicatrización, pelo, uñas y problemas dentales.

C. Patrón Eliminación

Es necesario contabilizar el número de deposiciones al día la consistencia y si necesita de ayuda de laxantes. Es funda-mental conocer el número de micciones de día y noche.

D. Patrón actividad- ejercicio

Debemos conocer la actividad laboral (ligera, moderada, intensa) y la actividad de ocio. También debemos conocer el tipo y la frecuencia con que hace ejercicio físico y los problemas que interfi eren (fatiga, dolor u otros). Y si éste le genera aumento desmesurado de la tensión arterial o de la frecuencia cardiaca. Las difi cultades para la actividad de ejercicio en esta enfermedad son importantes y condicionan uno de los elementos principales del tratamiento como es el aumento del gasto energético. Las recomendaciones de ejerció físico deben estar adaptadas a sus posibilidades y al riesgo de lesiones.

E. Patrón sueño-descanso

Hay que preguntar las horas de sueño durante la noche y el día, ya que en los obesos mórbidos es frecuente que esté alterado por la apnea del sueño; así como si debe ayudarse de medicación.

F. Patrón cognitivo-perceptual

Debemos evaluar la difi cultad para aprender cosas nuevas o para tomar decisiones y la infl uencia de sus fobias o miedos. Asimismo también evaluaremos si su expresión y su lenguaje es comprensible y coherente. También debemos constatar el estado de conciencia en el que se encuentra de alerta, apático, confuso, estuporoso, comatoso; o si tiene problemas de audición, olfato, gusto, visión, tacto..

G. Manejo del Patrón autopercepción – autoconcepto – auto-confi anza

Se debe valorar la preocupación por la operación y el sen-timiento de: temor, ansiedad, preocupación, desesperanza, falta de control, tristeza y sentimiento de culpa. Durante la entrevista es fundamental observar la voz, la postura, si mantiene contacto

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• Resultado: Conocimiento del régimen terapéutico – Indicador: Descripción de los procedimientos prescritos.• Resultado: Control de peso – Indicadores: Equilibrio entre ejercicio e ingesta calórica.

Mantiene un patrón alimentario recomendado. Retiene las

Tabla 1. Detección de problemas, prevención y actuación

Náuseas y vómitos Producido por: – Ingerir un alimento nuevo: esperar varios días antes de probarlo de nuevo. Inten- tar ingerir más líquidos o purés durante un tiempo. – Comer demasiado rápido: invertir entre 20-30 minutos en cada toma. – Masticación insufi ciente: triturar bien la comida en la boca antes de tragarla. – Ingesta excesiva: disminuir el volumen de alimentos y no llegar al límite de capacidad del reservorio.

Síndrome Dumping Evitar la ingesta de azúcares simples. Valorar intolerancia a la lactosa. Ingerir comidas sólidas con alto contenido en carbohidratos complejos. Dolor en el hombro o Debe aconsejarse al paciente que deje de comer, si el dolor coincide con la deglu- el cuadrante torácico superior ción e intentar reanudarla, una vez desaparecido el dolor. Diarrea Limitar el consumo de alimentos con alto contenido en fi bra, grasas, leche y alimentos muy calientes o muy fríos. Ingerir comidas frecuentes y poco copiosas. Beber gran cantidad de líquido.

Estreñimiento Puede producirse en los primeros meses del postoperatorio, resolviéndose con la adaptación a los cambios del volumen de los alimentos. El consumo regular de legumbres, frutas y verduras reduce el riesgo de estreñimiento.

Deshidratación Puede ser consecuencia de una ingesta insufi ente de líquidos, especialmente si existen náuseas, vómitos o diarrea persistente. Se recomiendan al menos 1,5 litros de líquido al día.

Bloqueo del estoma Si se consumen alimentos de gran tamaño sin masticar sufi cientemente o medicación en forma de comprimidos, puede existir un bloqueo transitorio. Si persisten los síntomas de dolor, náuseas y vómitos, debe contactarse con el médico. La medicación se recomienda tomarla en forma de solución o jarabe, y los comprimidos machacados y disuel- tos en agua.

Rotura de la línea de fi jación Debe desaconsejarse un volumen excesivo de alimento en una sola comida.

Distensión del estómago El riesgo de distensión del reservorio gástrico puede producirse evitando la ingesta de grandes cantidades en una toma y modifi cando la textura de los alimentos gradualmente durante los primeros meses del postoperatorio.

Incremento de peso o Producido por un consumo excesivo de bebidas, helados y tentempiés con alto conteni- interrupción de la pérdida de peso do calórico y vida sedentaria.

Rico Hernández, M.A; Calvo Viñuela, I; Díaz Gómez, J. Enfermeras. Nutrición Clínica y Dietética. H.U. La Paz. Madrid

comidas ingeridas. Alcanza el peso óptimo. Mantiene el peso óptimo

• Resultado: Control de náuseas y vómitos – Indicadores: Reconoce estímulos precipitantes. Evita

factores causales cuando es posible

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Enseñanza de la dieta prescrita

• Educación nutricional. (Tabla 2) • Manejo de líquidos• Post operatorio inmediato con dieta líquida y semisólida

seguidamente• Técnicas culinarias más adecuadas.• Recetas alternativas • Diseño de un menú semanal (Ejemplos):

– Dieta hospitalaria tras toleranciaDesayuno: Vaso de leche semidesnatada sin azúcar

(edulcorante)Almuerzo: Vaso de zumo de frutasComida: 200 cc Dieta enteral comercial + yogur natural

sin azúcar (edulcorante)Merienda: Vaso de leche semidesnatada o zumo de fru-

tasCena: 200 cc Dieta enteral comercial + yogur natural sin

azúcar (edulcorante)

-Dieta al alta hasta revisión clínicaDesayuno: Vaso de leche semidesnatada sin azúcar + 5

galletas María desmigadasAlmuerzo: Vaso de zumo de frutas o pieza de fruta tritu-

radaComida: 200 cc Dieta enteral comercial + yogur natural

sin azúcar (a elegir) - 200 cc de puré de legumbres- 100 g de carne o pescado triturado - Puré de patata o de zanahoria + 100 g de carne o pes-

cado triturado (200 cc en total)Merienda: Vaso de leche semidesnatada o de zumo de

frutas o yogur natural sin azúcarCena: Puré de verduras + 100 g de carne o pescado

triturado (200 cc en total)

Recomendaciones dietéticas generales en el postoperatorio• Evitar alimentos ricos en grasa• No ingerir raciones grandes para evitar sensación de

plenitud• Cada ingesta debe de hacerse en + 20 minutos.• No consumir bebidas carbónicas• No beber durante la comida

Elección de alimentos: Carne: evitar las carnes grasas y los embutidos. El lomo

y el solomillo, son las partes más magras de cualquier animal. Las aves (pollo, pavo, codorniz, etc.) deben ser cocinadas sin piel; el conejo, el jamón cocido, el lomo embuchado son bajos en grasa.

Pescado: Se puede comer todo tipo de pescados frescos o congelados, cocinados de forma sencilla, sin limitar el consumo de pescados azules, pero evitando los conservados en aceite.

Leche y derivados: Consumir la leche semidesnatada, los yogures desnatados y los quesos frescos.

Grasas: El aceite se debe consumir con moderación, preferentemente el de oliva o de girasol. Deben evitarse las margarinas, la mantequilla y los alimentos muy grasos, como tocino, panceta, etc.

• Resultado: Continencia intestinal– Indicadores: Ingiere una cantidad de líquidos adecuada.

Ingiere una cantidad de fi bra adecuada• Resultado: Conducta de cumplimiento – Indicadores: Realiza las actividades de la vida diaria

según prescripción y asiste regularmente a las citas de segui-miento.

Todas las preguntas están medidas con escala tipo Likert de cinco puntos, que cuantifi ca el estado indicador del resultado sobre un continuo del paciente.

Intervenciones de cuidados

Cada uno de los problemas diagnosticados necesitan inter-venciones y actividades; en este caso las más comunes son:

Información

• Qué es y qué resultados esperan obtenerse, así como las posibles complicaciones. (Tabla 1)

Asesoramiento nutricional

– Durante la preparación del proceso quirúrgico

• Prevención de riesgos nutricionales y no hacer dietas extrañas.

– Para comenzar el adiestramiento en el cambio de hábitos

• Conocer el signifi cado de la comida para el paciente• Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes

acerca de la consecución de metas.• Determinar actitudes y creencias de los seres queridos

acerca de la comida, el comer y los cambios necesarios.

– En la post-cirugía

• Adiestramiento y cumplimentación sobre el plan tera-péutico.

• Control hidroeléctrico Manejo de la medicación

• Conseguir la adherencia al tratamiento farmacológico Ayuda para disminuir el peso

• Planifi car un programa de ejercicios teniendo en cuenta las limitaciones del paciente.

• Ayudar a la selección de actividades de acuerdo con la cantidad de gasto energético deseada.

• Enseñar a identifi car los alimentos más adecuados para controlar la cantidad de grasa y calorías de los alimentos obtenidos.

• Desarrollar un plan de alimentación individualizado si fuera necesario.

• Animar al paciente a que acuda a las revisiones.• Fomentar la corrección de hábitos inadecuados y reforzar

los hábitos favorables• Pesar al paciente regularmente.• Establecer metas realistas.

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Tabla 2. Educación alimentaria-Resumen

NUTRIENTES ALIMENTOS RACIONES RECOMENDADAS

Hidratos de carbono Complejos Cereales, legumbres, Trigo, arroz y maíz, Pan: 4-5 rac./día 55-60% VCT (Absorción lenta) verduras, frutas, Lentejas, garbanzos, Pasta-Arroz: 2-3 semana Kcal/g Fibra patatas judías Legumbres: 2-3 semana La mayor variedad Verdura: cruda y cocin./día

fruta: mínimo 3/día Patata: diariamente Simples Azúcar, miel Restingir consumo (Absorción rápida)

Lípidos Grasas Mantequilla, nata, tocino, Margarina: Aceite vegetal 30-35 VCT (Saturadas) bacon, embutidos, solidifi cado Restringir consumo 9 Kcal/g fi ambres

Aceites Oliva girasol, soja, maíz Él más recomendado es (Monoinsaturados) frutos secos, Ac. pescado el aceite de oliva. Más Diariamente con

Poliinsaturados- W3 W6) sano y mayor reutilización moderación

Proteínas Animales Huevo, carne, pescado, Si colesterol alto, no más Carne: 3-4 rac./semana 12-15% (Completas) leche de 2 yemas/semana Pescado: 6-7 rac./semana VCT 4 kcal/g Pollo, conejo, pavo: Menos

grasa Más sano que la carne Yogur, requesón, queso

Vegetales Cereales, legumbres Complementación: (Incompletas) Cereales - legumbres, cereales y legumbres + Según cereales y legumbres leche o carne o pescado o huevo

Vitaminas Hidrosolubles C: Pomelo, naranja, limón, kiwi, fresón, patata Diariamente 0 Kcal/g. Grupo B y C B: Cereales, vegetales, legumbres (B12: Carnes)

Liposolubles: D: Hígado, sardina, mantequilla A, D, E, K A: Leche y yema de huevo. Provit. A: Zanahoria, pimiento, albaricoque … E: Aceites: oliva, frutos secos, semillas, vegetales Diariamente de hoja verde, etc. K: Síntesis intestinal. Verduras de hoja verde: espinacas, brecol, lechuga …

Minerales Calcio Calcio: Leche y derivados (en los desnatados se 0 Kcal/g Hierro pierde grasa no Calcio) 750 cc leche o Hierro: Hígado, carne roja, mejillones, almejas, derivados/día berberechos, (el de las fuentes vegetales se absorbe poco)

Iodo Iodo: Marisco, pescados, agua Zinc Zinc: Ostras, carnes, hígado, huevo, leche, cereales Resto de los minerales con integrales, legumbres una alimentación variada Sodio Sodio: Sal común, ahumados, conservas (NO ABUSAR) no carencias

Agua En todos los líquidos y alimentos Mínimo, 2 litros/día 0 Kcal/g

VCT: Valor Calórico Total de la dieta. Alcohol: 7 Kcal/g. Por Díaz J, Ibáñez N, Armero M, Calvo I, Rico M.A.: Enfermeras. U. Nutrición Clínica y Dietética. H.U. La Paz. Madrid

165



Dulces: Son muy ricos en grasa y azúcar; por tanto, se de-ben evitar alimentos como bollos, helados, pasteles, confi turas, chocolates, gominolas, etc. El azúcar común debe sustituirse por edulcorantes acalóricos como la sacarina o el aspartamo.

Frutos secos: Son alimentos con alta concentración calórica y ricos en grasas. Su consumo debe ser muy esporádico e incluso suprimirlos de la dieta.

Recomendaciones dietéticas generales de por vida Con este tipo de intervención, independientemente de la

técnica empleada, se puede llegar a comer de todo, evitando solamente los alimentos con elevada concentración calórica, ricos en grasa y azúcar (y los que tienen un alto contenido en fi bra insoluble en los portadores de anilla).

1. Comer despacio y masticando bien, permaneciendo sentado y con la espalda bien recta

2. Repartir en 6 ingestas la dieta del día, dejando entre ellas al menos 2h.

3. No tomar productos integrales hasta pasado bastante tiempo, ni frutos secos ni alimentos muy duros o correosos.

4. Dejar de comer en cuanto se comience a tener sensación de saciedad

5. Evitar los alimentos grasos y el consumo de alimentos fritos, rebozados o empanados; eligiendo maneras de cocinado simple y sin grasas utilizando para ello plancha, horno, olla a vapor o microondas.

6. Elegir aceite de oliva o de girasol para aderezar los alimentos y evitar mantequillas y margarinas

7. No consumir bollería, pasteles, helados cremosos, evitando el azúcar o consumirla con moderación

8. Tomar los líquidos en pequeñas cantidades y fuera de las comidas

Manejo del estreñimiento impactación• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento,

comprobando los movimientos intestinales, y las características de las deposiciones.

• Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, en pe-queñas cantidades.

• Enseñar al paciente cómo ingerir fi bra sin aumentar excesivamente el volumen de los alimentos.

• Instruir al paciente sobre el uso correcto de los laxantes así como de sus peligros; enseñándole los principios de la educación intestinal.

Manejo de las diarreas• Explicar la diferencia entre diarrea y deposición diarreica. • Advertir que la consistencia de las heces es más pastosa

y maloliente.

Indicadores de eliminación intestinal• Patrón de eliminación (gravemente comprometido o no

comprometido)• Cantidad de heces en relación con la dieta (gravemente

comprometido o no comprometido)• Grasa en heces (gravemente comprometido o no com-

prometido)• Estreñimiento (de grave hasta ninguno)• Diarrea (de grave hasta ninguno)• Facilidad de eliminación de las heces (gravemente com-

prometido o no comprometido).

Modifi cación de la conducta• Actitud ante los cambios en su vida, por lo que se le

proporciona apoyo emocional para minimizar la ansiedad ante lo desconocido

• Adiestramiento en los autocuidados

Fomento de los autocuidados:• Riesgo de deterioro cutáneo • Eliminación• Higiene• Movilidad• Alteraciones del sueño• Protección contra las infecciones• Fisioterapia respiratoria

Fomento del ejercicio• Inicio de la deambulación, previniendo caídas• Ejercicio moderado sin esfuerzos importantes ni coger

peso, para prevenir las hernias

Conclusiones

La cirugía bariátrica está indicada en pacientes con IMC > 40. Existen diferentes técnicas, aunque todas ellas necesitan de:

• Selección escrupulosa de pacientes subsidiarios de estas técnicas.

• Motivación y cooperación del paciente• Plan de Cuidados Estandarizados• Educación y adiestramiento nutricional personalizado• Modifi cación de los hábitos alimentarios y estilo de vida

con un estilo de vida saludable • Valoración inicial por Patrones de Salud y manejo de

las necesidades• Evaluación sucesiva del Plan de Cuidados• Control del peso, para lograr una disminución del 50%

del sobrepeso• Prevención de las complicaciones que con más frecuencia

aparecen: náuseas y vómitos, estreñimiento, diarreas, pirosis, fístulas, eventraciones, hemorragias digestivas altas, défi cit de Fe, vitaminas y minerales, infecciones de la herida quirúrgica, etc.

La necesidad de acatar normas que cambiarán de forma importante la vida del paciente, hace imprescindible la ayuda de profesionales que centren su actividad en conseguir un índice optimo de adherencia al tratamiento. La clave es una buena colaboración entre todos los miembros del equipo.

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Intervención integral en la obesidad del adolescente




Resumen La obesidad, que empezó a plantearse como un problema de salud pública a fi nales del siglo XX, está adquiriendo dimensiones de epidemia en la actualidad. Esta patología es el resultado en la mayoría de los casos de una mala alimentación, convirtiéndose en un gran problema dietético, psicológico y social muy frecuente en los países civilizados, que adquiere las consecuencias más graves de la obesidad del adolescente en la edad adulta. El comportamiento alimentario se debe concebir desde una perspectiva integral, producto de la interacción de las características del sujeto (biológicas, psicológicas, culturales), de los alimentos a que tiene acceso y del entorno que le rodea (especialmente la infl uencia social de su grupo etario y de la publicidad). Ante esto queda claro que el tratamiento de estos pacientes debe ser individual e integral. Para conseguir un buen pronóstico, no solo se debe perseguir una disminución de peso a través de una restricción dietética y un aumento de actividad física, sino un cambio comportamental de hábitos generales para lo cual es necesario un seguimiento psicológico adecuado.

Palabras clave: adolescentes, obesidad, dieta, actividad física, psi-cología.

SummaryObesity started to appear as a public health problem at the end of the 20th century; however, it is currently acquiring epidemic dimensions. In most cases this pathology is the result of inappropriate eating habits, which are becoming a major dietary, psychological and social problem in developed countries. In fact, the most serious consequences of obesity in adolescence appear in adulthood. Eating behavior should be conceived in an all-round perspective, including the interaction of the characteristics of the subject (biological, psychological, cultural), with the food the subject can easily access and the environment around him/her (especially peer-group and advertising pressure). In view of these conditions, it remains clear that the treatment of these patients should be individual and integral. In order to obtain a good prognosis in obese adolescents, not just weight loss through restricting their diet, an increase in physical activity should be encouraged, as well as a beha-vioral change affecting whole lifestyle habits. To this end, an adequate psychological monitoring is essential.

Key words: adolescents, obesity, diet, physical activity, psycho-logy.

S. Gómez, A. MarcosGrupo Inmunonutrición. Departamento de Metabolismo y NutriciónInstituto del Frío. Madrid

Correspondencia:S Gómez, A Marcos Grupo InmunonutriciónDpto. de Metabolismo y NutriciónInstituto del FríoConsejo Superior de Investigaciones Científi casC/ José Antonio Novais, 1028040 MadridTel.: 91 549 00 38Fax: 91 549 36 27([email protected])

Artículo solicitado por la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) a la Sociedad Española de Nutrición (SEN), cuya junta directiva es la siguiente: Ascensión Marcos, Gregorio Varela Mos-quera, Gregorio Varela Moreiras, Rosaura Farré Rovira, María del Puy Portillo Baquedano, José Manuel Ávila Torres, Ángeles Carbajal Azcona, José Enrique Campillo, Jesús Manuel Culebras Fernández, Trinidad García Arias, Aquilino García Perea, Ángel Gil Hernández, Luis Moreno, Luisa Murillo Taravillo, Begoña Olmedilla Alonso, Francisca Pérez Llamas, Asunción Rosset, Gloria Urbano Valero, Pilar Vaquero Rodrigo, Julio Boza Puerta, José Antonio Mateos, Mont-serrat Rivero Urgell, Ana Isabel Vallejo, Salvador Zamora, J. Alfredo Martínez Hernández, Julio Boza López, Francisco Grande Covian y José Mataix Verdú.

Introducción

Durante el periodo de la adolescencia se produce una serie de cambios, tanto fi siológicos como psicológicos que afectan al desarrollo del individuo. Los patrones de actividad física y los hábitos alimentarios se ven alterados directamente por los cambios psicológicos1. En cuanto a la composición física, también varía

en función del desarrollo sexual y del crecimiento que se produce durante este periodo etario2. En consecuencia, si no se produce una buena adaptación entre las necesidades, como consecuencia de los cambios corporales correspondientes a la edad, y la ingesta, los adolescentes tienen una gran probabilidad de sufrir trastornos del comportamiento alimentario (TCA) ya sea por exceso (obesi-dad) o por defecto (anorexia, bulimia etc.)3.

S. Gómez, A. Marcos


Si nos centramos en la obesidad, enfermedad crónica con-dicionada en la mayoría de los casos por una ingesta calórica elevada y un gasto energético defi ciente, podríamos decir que el incremento de la grasa corporal es multifactorial. De hecho, los factores individuales genéticos y metabólicos relacionados con el crecimiento, desarrollo y maduración, interaccionan con los factores ambientales. Otros factores de riesgo que se deben tener en cuenta son los socioeconómicos y culturales que han determinado en las últimas décadas un cambio rápido en los hábitos alimentarios, así como en el estilo de vida y los patrones de actividad física4.

La prevalencia de obesidad en la adolescencia está experi-mentando un gran aumento en los últimos tiempos, llegándose a considerar según la OMS como la epidemia del siglo XXI. Las consecuencias más graves de la obesidad en el adolescente aparecen en la edad adulta (de cada 3 niños obesos, uno seguirá siéndolo de adulto) debido a la grave comorbilidad asociada (diabetes, enfermedad cardiovascular, cáncer, etc.)5.

La obesidad que no había sido tenida en cuenta por algunos sectores profesionales de la salud está siendo en la actualidad uno de los objetivos prioritarios sanitarios para el Ministerio de Sanidad y Consumo. De hecho, con el objetivo de invertir la tendencia creciente de esta patología, este Ministerio ha desarrollado la Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad (NAOS).

La obesidad es el trastorno más frecuente en la población pediátrica, habiéndose triplicado su incidencia en los últimos 30 años6,7. En España, el estudio PAIDOS en 1984 mostró que existía un 4,9 % de obesidad en nuestro país8. El enkid realizado entre los años 1998 y 2000, puso en evidencia que el 13,9% de la población española entre 2 y 24 años presentaban obesidad y el 12,4% sobrepeso9. Del proyecto multicéntrico AVENA realizado más recientemente (2000-2002) en la po-blación adolescente española se desprende que la prevalencia de sobrepeso+obesidad ha aumentado al 25,69% en varones y a un 19,13% en mujeres10,11,12.

Los datos del estudio AVENA también muestran que existen hábitos alimentarios inadecuados en un porcentaje considerable de la población estudiada13 y una tendencia hacia el sedenta-rismo, en especial en la población femenina14. Observándose, además, marcadores de infl amación en adolescentes con sobre-peso y obesidad, lo que corrobora la idea del aumento del riesgo a desarrollar enfermedades cardiovasculares a largo plazo12.

Por otra parte, no se debe olvidar que la obesidad está también asociada con un aumento en el riesgo de problemas emocionales. Los adolescentes con problemas de peso tienden a tener una autoestima mucho más baja. La depresión, la ansiedad y el desorden obsesivo compulsivo también pueden acompañar a esta patología15.

Posibles tratamientos

Es necesario que el tratamiento de la obesidad en el niño y en el adolescente tenga un enfoque integral, ya que si no, suele tener poco éxito, como se desprende de toda la bibliogra-fía consultada. Por este motivo, se debe buscar como objetivo no sólo la pérdida de peso, sino alcanzar unos hábitos de vida saludables. En el tratamiento se debe involucrar directamente a la familia y sería deseable que tanto los amigos como los

compañeros con los que convive sean miembros activos en el proceso. Es necesario elaborar tratamientos que aúnen el com-ponente dietético-nutricional, psicológico-psiquiátrico, familiar y de actividad-condición física. Y por supuesto, no se puede olvidar que todos los estamentos tanto sociales como institucionales se deben involucrar en este proceso16,17.

Es necesario descartar en un primer momento la existencia de un desorden físico que produzca el aumento de peso. Es imprescindible que exista para el adolescente una motivación. Para ello, se debe contar en todo momento con un especialista en psicología que tenga en cuenta los problemas de autoestima y sociabilidad que se presentan a esta edad, ya que estos factores van a infl uir directamente en las conductas con respecto a la ingesta y a la actividad física. “Un manejo desacertado en un trastorno psicológico puede difi cultar el cambio hacia conductas saludables, contribuyendo al fracaso del tratamiento”. Es intere-sante realizar talleres psicológicos para preparar al adolescente y a su familia para el defi nitivo cambio de hábitos18, 19.

Una vez que se ha contado con el psicólogo se puede empezar a plantear el tratamiento desde otros puntos de vista teniéndose en cuenta que se debe:

– comenzar un programa de control del peso – cambiar los hábitos alimentarios (comer despacio,

desarrollar una rutina de horarios y comidas) – planifi car las comidas y hacer una mejor selección de

los alimentos – controlar las porciones y consumir menos calorías – aumentar la actividad física (especialmente, caminar

o subir y bajar escaleras) para conseguir un patrón de vida más activo

– comer en compañía, evitando realizar a la vez otras actividades como ver TV, estar delante de un ordena-dor etc.

– asistir a los grupos de apoyo.

La intervención dietética en esta población debe ser tratada con mucho cuidado para no inducir el desarrollo de TCA20. Así mismo, es necesario cuidar los posibles défi cits de nutrientes relacionados con las alteraciones del crecimiento y del desarrollo, por lo que es necesario un equipo multidisciplinar para este tipo de tratamiento21.

Muchos de los hábitos que van a infl uir en la salud física y mental a lo largo de la vida en la edad adulta se adquieren durante la adolescencia. La adolescencia es un periodo único en la vida. Joliot y Deschamps (1997)22 proponen que la educación para la salud dirigida a adolescentes debería capacitarles para entender aquello que es positivo en ellos mismos y no se debería forzar ningún modelo de comportamiento. Los adolescentes necesitan una cultura alimentaria basada en alimentos que se deben comer y no en alimentos que se deben evitar23.

El fenómeno del sedentarismo es uno de los principales mo-tivos de preocupación para la salud pública, ya que la inactividad física es un claro factor de riesgo respecto a las enfermedades cardiovasculares, obesidad, diabetes, etc., en particular si incide sobre un substrato genético predisponente. Todo ello nos hace ser conscientes de la necesidad de desarrollar propuestas de

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intervención factibles para la modifi cación de las actitudes orien-tadas a la salud. El Colegio Americano de Medicina del Deporte24 recomienda la combinación de ejercicio físico y alimentación saludable como medida efi caz para la pérdida y el mantenimiento del peso corporal en adultos. En adolescentes, los datos en la bibliografía en relación a este problemática son escasos. Además, Sothern25 subraya que la respuesta fi siológica y emocional ante el ejercicio de los adolescentes con sobrepeso u obesidad difi ere de la de sus compañeros con normopeso. El sobrepeso/obesidad juvenil junto a los factores que lo desencadenan (sedentarismo e ingesta calórica excesiva), aparte del problema que en sí mismo representan, constituyen un claro factor de riesgo para el desarrollo en la vida adulta de diversas y frecuentes enfermedades metabó-licas (diabetes mellitus, hipertrigliceridemia) y cardiovasculares (hipertensión arterial, aterosclerosis, cardiopatía isquémica)26. Teniendo en cuenta que de los resultados del estudio AVENA se desprende que ha habido un aumento en la prevalencia de obesidad de los adolescentes, un descenso de la actividad física, además de una asociación entre la actividad física y el grado de obesidad27 y que no existen hasta el momento tratamientos 100% efectivos que pongan freno a esta patología, nuestro grupo junto con otros 4 grupos españoles ha elaborado un programa educa-cional terapéutico que incluye aspectos psicológicos, dietéticos y de actividad física, dirigido específi camente a adolescentes con sobrepeso y obesidad que puede permitir a partir de sus resul-tados y una vez demostrada su efi cacia, ser aplicado al resto de ciudades españolas como estrategia nacional de intervención para esta población. Nos referimos al programa EVASYON.

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Culebras JM, Martín-Peña G, García de Lorenzo A, Rodríguez-Montes JA


Nutrición periférica


Resumen La Nutrición Parenteral Periférica (NPP) es el objeto de esta revisión. En ella se analizan críticamente las técnicas, las indicaciones y los resultados. Los catéteres de nueva generación, junto con una mejora del conocimiento del metabolismo intermediario, permiten la utilización de NPP en muchas situaciones clínicas durante períodos cortos de tiempo. La NPP es una alternativa a la Nutrición Parenteral Total (NPT) y es también un complemento a la Nutrición Enteral y a la vía oral. El progreso en el diseño de catéteres y de sus materiales, las técnicas de infusión y un incremento del conocimiento de los nutrientes óptimos ha hecho de la NPP una terapia efi caz, segura y útil para tratar pacientes durante determinados períodos de tiempo.

Palabras clave: Nutrición Periférica, Nutrición Parenteral, Nutrición Parenteral Periférica.

SummaryThe Target of this review is to provide an up-to-date overview of the advantages and disadvantages of Peripheral Parenteral Nutrition (PPN), including techniques, indications and results. The new generation cathe-ters, together with a better knowledge of the intermediary metabolism, give us the opportunity to use PPN in many clinical situations for short periods of time.PPN is an alternative to Total Parenteral Nutrition (TPN) and is also a complement to enteral nutrition and to the oral route. Progress in the design of catheters and their materials, in infusion techniques and better knowledge of optimal nutrients has made PPN into an effective, safe and useful therapy in the treatment of patients for certain periods of time.

Key words: Peripheral Nutrition, Parenteral Nutrition, Peripheral Parenteral Nutrition.

JM. Culebras1, G. Martín-Peña2, A. García de Lorenzo3, JA. Rodríguez-Montes4

1 Jefe de Servicio de Cirugía, Hospital de León.2 Profesor de Nutrición, Universidad San Pablo CEU, Madrid3 Profesor Asociado de Cirugía, Universidad Autónoma de Madrid, España4 Catedrático de Cirugía, Universidad Autónoma de Madrid, España

Correspondencia:JM CulebrasJefe de Servicio de Cirugía IIHospital de LeónApdo. Correos 135124080 León, EspañaTel.: +34 987243451Fax: +34 987243658([email protected])

Artículo solicitado por la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) a la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE), cuya junta directiva es la siguiente: A. García de Lorenzo y Mateos, M. León Sanz, J.C. Montejo González, P. Marsé Milla, P.P. García Luna, M. Jiménez Sanz, A. Pibernat Tornabel, G. Piñeiro Corrales, M. Planas Vila, J. Álvarez Hernández, E. Camarero González, J. Culebras Fernández, Á. Gil Hernández, C. Mellado Pastor y A. Mesejo Arizmendi

Introducción

La necesidad de implantar un catéter en una vena central para administrar la nutrición parenteral total (NPT) ha consti-tuido un importante inconveniente y, en ocasiones, una fuente de complicaciones mecánicas y sépticas. De aquí el interés en la administración de la nutrición parenteral a través de las venas periféricas. Sin embargo, la osmolaridad de las mezclas de nutrición entorpece la tolerancia de las venas a soluciones concentradas que junto con la intolerancia a grandes volúmenes de líquidos limitan la cantidad de nutrientes que se pueden administrar. No obstante, el progreso en los catéteres, las téc-

nicas de infusión y la infl uencia de los últimos conocimientos en el aporte óptimo de nutrientes hace de la NPT un método útil, seguro y efi caz para tratar al paciente durante períodos transitorios de tiempo.

La Sociedad Española de Medicina Intensiva1 revisó 1.281 pacientes con nutrición parenteral, demostrando que el 18,2 % de los pacientes recibía NPP, 38,5 % NPT y el resto (53,3 %), nutrición enteral. Una proporción similar había sido publicada anteriormente por Anderson et al.2.

Aunque las guías de la Sociedad Norteamericana de Nu-trición Parenteral y Enteral (ASPEN) de 20023 establecen que la NPP no es la terapéutica de elección para nutrir pacientes con

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desnutrición signifi cativa, debido a la situación de estrés meta-bólico severo, grandes necesidades de nutrientes o electrolitos, restricción de fl uidos o necesidad de una nutrición parenteral intravenosa prolongada y que dichos pacientes deben ser nutri-dos a través de una vena central, algunos de ellos pueden ser también alimentados, al menos en parte y durante períodos cortos de tiempo, a través de la vía periférica.

Concepto de nutrición parenteral periférica

Nutrición Parenteral Periférica (NPP) es la nutrición pa-renteral que se administra por las venas periféricas en lugar de las venas centrales yugular interna o subclavia. La nutrición parenteral total (NPT) que se administra a través de un catéter tipo Drum cuya punta se encuentra en la vena cava o en aurícula derecha se considera NPT aunque este catéter se inserte a través de una vena de los brazos.

A veces el concepto de NPP lleva implícita la idea de NP hipocalórica, ya que en la mayoría de los casos las limitaciones de volumen y/u osmolaridad de la mezcla obligan a administrar una cantidad de energía y proteínas que no cubren las necesida-des del paciente, lo que implica un balance negativo de energía y nitrógeno. Sin embargo en pacientes que toleran o necesitan gran volumen de líquidos se pueden cubrir todas las necesidades de nutrientes y energía exclusivamente a través de una NPP.

Objetivos de la Nutrición Parenteral Periférica

El objetivo de la NPP es minimizar el balance nitrogenado negativo que presentan muchos pacientes que no pueden alcan-zar un aporte adecuado de energía y nutrientes por vía digestiva, ya sea por difi cultades para la alimentación oral o enteral o por aumento de las demandas metabólicas impuestas por la enfer-medad y el estrés metabólico que la acompaña.

Aunque en algunas situaciones la NPP puede cubrir todas las necesidades de energía y nutrientes, este objetivo no suele alcanzarse en muchos pacientes. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la NPP debe contemplarse como un medio pro-visional para alimentar al paciente mientras se espera a que pueda reanudar la alimentación por vía digestiva, es decir, es un buen método para minimizar el efecto acumulativo de balance nitrogenado negativo impuesto por los períodos de ayuno tan frecuentes en los pacientes hospitalizados.

Requerimiento de sustratos

En los pacientes hospitalizados es fácil cubrir las ne-cesidades de oligoelementos, minerales y vitaminas, que se pueden administrar por vía intravenosa o intramuscular en pequeños volúmenes. Puede ser algo mas difícil suministrar los requerimientos de electrolitos (sodio, potasio, calcio, magnesio y fósforo) que requieren la administración intravenosa de volú-menes más elevados pero, dado que las necesidades de líquidos en la mayoría de los pacientes son superiores a 2000 ml/día, tampoco estos objetivos terapéuticos son difíciles de alcanzar en la práctica totalidad de los pacientes.

El problema principal se plantea en cubrir las necesidades de proteínas que, en la mayoría de los pacientes con cierto grado Ta

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de estrés, son superiores a 1,2 g/kg y de energía que requieren la utilización de grandes cantidades de glucosa y emulsiones de triglicéridos por vía intravenosa. Aunque el aporte de energía y un balance positivo de la misma es necesario para obtener un balance nitrogenado positivo, es muy difícil o imposible evitar la pérdida de nitrógeno y proteínas en el ambiente catabólico que acompaña a la enfermedad, incluso con la administración de grades cantidades de energía, que se asocian con múltiples efectos deletéreos y especialmente con la hiperglucemia.

El concepto de “hipernutrición” está hoy día completamente abandonado. Tenemos que aceptar que desconocemos cual es el aporte de energía óptimo que se asocia con la menor incidencia de complicaciones en el paciente, especialmente cuando algunos estudios señalan que las dietas hipocalóricas se asocian con menos complicaciones, al menos durante los primeros días de tratamiento del paciente.

Además, sólo una minoría de los pacientes que ingresan en el hospital tienen un índice de masa corporal menor de 20 y muchos tienen sobrepeso. Por lo tanto, estos pacientes disponen de reservas de energía para soportar algunos días de ayuno. Sin embargo, las reservas de glucógeno fácilmente utilizable del hígado solo garantizan energía por unas horas, y el glucógeno muscular solo puede utilizarse por el propio músculo, mientras que algunas células como las neuronas, los hematíes o las células de la médula renal dependen de la glucosa para obtener energía. Por lo tanto la neoglucogénesis durante el ayuno depende del catabolismo de las proteínas corporales y mínimamente de la molécula de glicerol de los triglicéridos. En esta situación la glucosa se convierte en un nutriente prácticamente esencial para frenar el catabolismo proteico.

Este efecto ahorrador de proteínas alcanza un máximo con 150 g de glucosa al día a menos que se administren también aminoácidos, los cuales contribuyen adicionalmente al ahorro de proteínas del paciente. Por lo tanto esa cantidad de 150 g de glucosa es la cantidad mínima de glucosa que se debe administrar en todos los pacientes con NPP, pero cantidades adicionales tiene un efecto positivo en el ahorro de nitrógeno con los aminoácidos de la NPP.

Aunque las necesidades de aminoácidos en un sujeto normal son de 80.8 g/kg/día en la mayoría de los enfermos sometidos al estrés catabólico de la enfermedad es preferible administrar 1-1.2 g/kg/día. Cantidades adicionales pueden ser benefi ciosas en pacientes con estrés metabólico intenso pero muy difíciles de administrar a través de las venas periféricas por la elevada osmolaridad de las soluciones de aminoácidos.

El problema del volumen a infundir

Aunque las personas mayores y los pacientes con enferme-dades renales, hepáticas o cardiacas pueden tener difi cultades para tolerar más de 2000-2500 ml, la mayoría de los adultos toleran bien hasta 3000ml salvo en circunstancias en que por la medicación o la enfermedad tienen una SIADH.

Por otra parte, en algunas situaciones clínicas con grandes perdidas de líquidos, como es el caso de las fístulas de alto debito, los pacientes con aspiraciones gástricas o poliuria por diversas causas, el volumen de fl uidos requerido por el paciente puede utilizarse como vehículo de una cantidad adicional de nutrientes, para completar las necesidades del paciente.

Flebitis y NPP

La utilización de NPP plantea dos problemas: la difi cultad de garantizar la administración de cantidades adecuadas de calorías para cubrir las necesidades de cada paciente y el riesgo de fl ebitis. Esto último es una fuente de incomodidades para el paciente y, además, fuerza la rotación de los accesos venosos, lo que a veces constituye un gran obstáculo cuando las venas periféricas son de difícil acceso. La incidencia de fl ebitis varía entre 2,3 y 70%2,10,11. Estas oscilaciones tan marcadas son debidas al criterio utilizado para diagnosticarlas.

El orígen de la trombofl ebitis en estos pacientes es multifacto-rial (Tabla 2). Uno de los factores más importantes es la naturaleza de la solución infundida. Tanto la osmolaridad como el pH tienen una infl uencia clara. Por tanto, las soluciones a infundir deben tener una osmolaridad entre 600-900 miliosmoles, con un rango de pH entre 7,2 y 7,4, aunque osmolaridades de hasta 1200 miliosmoles pueden ser bien toleradas cuando se añade heparina- hidrocortisona a la solución nutritiva parenteral y cuando se colocan parches de nitroglicerina próximos al punto de infusión10,12.

El material de los catéteres es, así mismo, importante. Con los catéteres de poliuretano la incidencia de fl ebitis se reduce en un 36%. Los catéteres de elastómero y silicona son también bastante seguros pero los primeros tienen la ventaja de un calibre interno más amplio con el mismo calibre externo. Los catéteres gruesos producen una mayor incidencia de fl ebitis, así como las infusiones que duran largos períodos de tiempo10. Otros factores son el lugar de implantación del catéter, con mayor incidencia en las venas localizadas en fl exuras, o el calibre de las venas canuladas, con una mayor incidencia de fl ebitis en venas de menor calibre. Un factor conocido por elevar la incidencia de

Tabla 2. Factores asociados al riesgo de trombofl ebitis y posibles me-didas profi lácticas

1. Posibles factores etiológicos Tamaño del catéter Material del catéter Colonización bacteriana de los catéteres Infusión de drogas Duración de la infusión Naturaleza de la solución infundida (pH y osmolaridad) Partículas presentes en la infusión Lugar de colocación del catéter Trauma relacionado con la colocación del catéter Tamaño de la vena

2. Medidas profi lácticas contra la trombofl ebitis

Soluciones Buffer Glicerol Nitritos locales (5 mg patch) Heparina sódica (600 U/I de solución) Hidrocortisona (6 mg/l de solución) Lípidos Sustancias antiinfl amatorias locales Equipos de soporte nutricional

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fl ebitis es la presencia de partículas en la solución. Por este motivo, algunos autores recomiendan la utilización de fi ltros en las líneas de infusión. La colonización bacteriana parece ser otra causa, pero la presencia de bacterias saprofi tas de la piel en la punta del catéter después de ser extraido no parecen ser un factor relevante2,12.

Es importante establecer un control estricto de las venas periféricas, al objeto de reducir la incidencia de trombofl ebitis. Hay algunas medidas que han demostrado ser importantes (Tabla 2). La adición de soluciones tampón, tales como bicarbonato al 1 %, parecen reducir la incidencia de fl ebitis. Una osmolaridad alta en las soluciones que contienen glucosa puede ser redu-cida parcialmente mediante la adición de lípidos como fuente alternativa de calorías. Los requerimientos energéticos se verían cubiertos mientras que la osmolaridad y, por tanto, la incidencia de fl ebitis, estaría reducida. Los glucocorticoides y la heparina también se han utilizado para reducir la fl ebitis. La heparina tiene el incoveniente de producir inestabilidad en las soluciones todo en uno, formando complejos de heparina, calcio y lípidos, pero este fenómeno ha sido cuestionado por algunos autores. Las medidas tópicas son interesantes por su fácil aplicación y su falta de efectos adversos. Los parches transdérmicos de gliceril trinitrato en el lugar de infusión aumentan el fl ujo sanguineo y pueden contribuir a disminuir la frecuencia de fl ebitis2,13.

Ventajas de la presencia de lípidos en NPP

La adición de lípidos a las soluciones de NPP garantiza un contenido adecuado de calorías con una reducción signifi cativa en la osmolaridad. Esto permite la utilización de venas periféricas para soluciones completas, reduciendo de manera notable las complicaciones de la Nutrición Parenteral clásica.

Manejabilidad de las soluciones todo-en-uno de NPP

Otra ventaja adicional es la reducción y la simplifi cación del trabajo para las enfermeras y los médicos, así como la disminución de los costes. La facilidad de los procedimientos de preparación de las soluciones de NPP y la disponibilidad de soluciones todo en uno, hace de ellos una técnica segura desde el punto de vista de esterilidad y estabilidad, permitiendo un soporte nutritivo inmediato, una vez indicado. La mayoría de los pacientes que requieren soporte nutritivo van a necesitarlo durante períodos de menos de diez a catorce días. En estos pacientes, la NPP ofrece garantías nutritivas adecuadas con las ventajas mencionadas más arriba.

Conclusiones

Si el objetivo último de cualquier soporte nutritivo es su efi cacia y esto puede conseguirse con NPP, debemos concentrar nuestros esfuerzos en contrarrestar la frecuencia y severidad de su complicación más importante, la trombofl ebitis periférica. En la mayor parte de las ocasiones la NPP va a ser administrada de manera satisfactoria siguiendo determinados protocolos. La colocación del catéter debe realizarse bajo control estricto. Los

catéteres deben ser fi nos, preferentemente hechos de poliuretano o de elastómero de silicona, y colocados en una vena de calibre adecuado. Sustancias anti-infl amatorias tópicas y nitritos se pueden utilizar para prevenir las complicaciones, pero en el momento en que éstas aparezcan son inútiles y debe recomen-darse el cambio de la colocación del catéter. La medida más efi caz para prevenir complicaciones es reducir la osmolaridad añadiendo lípidos y evitar la manipulación, cuando sea posible, utilizando soluciones todo-en-uno.

Cuando se evalua un paciente, debe establecerse si requiere soporte nutritivo. Si la respuesta es positiva la vía enteral es la primera opción, siempre más fi siológica, con menores costes y prácticamente sin complicaciones. Si la ruta enteral no es factible, el paciente tiene una situación de estrés moderado y se preve una duración del soporte nutritivo de menos de 10-14 días, la NPP es la primera opción si hay un catéter central implantado. Una prueba de la efi cacia y seguridad de la NPP es que es la primera opción en recién nacidos y en niños y es capaz de mantener el estado nutritivo y promover incluso crecimiento, a pesar de que los requerimientos nutricionales de los niños son mayores que los de los adultos. La nutrición hipercalórica, recomendada en situaciones de estrés, aunque está cuestionada en el momento actual, debe ser siempre administrada a través de una vía central.

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M á s i n f o r m a c i ó n e n : w w w . C e n t r a l d e S a l u d . c o m y w w w . C e n t r a l L e c h e r a A s t u r i a n a . e s

Obesidad y alimentos funcionales: ¿son efi caces los nuevos ingredientes y productos?


Obesidad y alimentos funcionales:¿son efi caces los nuevos ingredientes y productos?


Resumen Según los datos de la Organización mundial de la salud (OMS), la obe-sidad y el sobrepeso han alcanzado caracteres de epidemia mundial: más de mil millones de personas adultas tienen sobrepeso y de ellas al menos 300 millones son obesas. La obesidad está asociada con las principales enfermedades crónicas de nuestro tiempo. La obesidad puede reducir la esperanza de vida hasta en 10 años y en España se calcula que los costes sanitarios suponen un 7% del total. En la población adulta española, la obesidad afecta al 14.5% y el sobrepeso al 38.5% de la población. En la lucha contra la obesidad, la industria alimentaria ha ido incorpo-rando nuevos ingredientes con el objetivo de ayudar a los consumidores a obtener un peso adecuado. En este trabajo, se revisa la documentación y la evidencia científi ca de algunos productos e ingredientes, haciendo mención expresa de que su principal problema es su escaso soporte científi co, haciéndose publicidad de unas supuestas virtudes muchas veces sin base científi ca sufi ciente: productos con un supuesto efecto sobre la termogénesis, la oxidación de las grasas y el metabolismo, productos saciantes y con un efecto sobre la absorción de las grasas, productos diuréticos, laxantes, sedantes y con efecto sobre el sistema nervioso central.

Palabras claves: Obesidad, alimentos funcionales, metabolismo, evi-dencias.

SummaryAccording to WHO data, obesity and overweight have reached the level of a world-wide epidemic: more than one billion adults are overweight, and at least three hundred million of them are obese. Obesity is associated with the main chronic diseases of our time.Obesity can reduce the life expectancy by 10 years and in Spain it is calculated that the health care costs account for 7% of the total. In the Spanish adult population, 14.5% are obese, and 38.5% are overweight.In the fi ght against obesity, the food industry has been incorporating new ingredients intended to help consumers obtain a suitable weight.In this study, we review the scientifi c evidence about some products and ingredients, discussing the fact that the main problem is their scant scientifi c support. Advertisers make much of supposed benefi ts which often lack a scientifi c basis, as in the case of products with a supposed effect on thermogenesis, metabolism and oxidation of fats, products which make people feel full, products affecting fat absorption, diuretics, laxatived, sedatives and substances affecting the central nervous system.

Key words: Obesity, functional foods, metabolism, evidence.

JR. Martínez-Álvarez1, C. Gómez-Candela1, AL. Villarino-Marín1

1 Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación (SEDCA)

Correspondencia:Jesús Román Martínez ÁlvarezFacultad de Medicina, 3ª plta.Dpto. de EnfermeríaCiudad Universitaria28040 Madrid([email protected])

Artículo solicitado por la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) a la So-ciedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación (SEDCA), cuya junta directiva es la siguiente: Jesús Román Martínez Álvarez, Antonio Luis Villarino Marín, Lucía Serrano Morago, Carlos de Arpe Muñoz, Carlos Iglesias Rosado.

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Introducción: ¿hay un motivo para la demanda de nuevos alimentos?

La obesidad en el mundo

De acuerdo a los datos de la organización mundial de la salud, la obesidad y el sobrepeso ha alcanzado caracteres de epidemia mundial: más de mil millones de personas adultas tie-nen sobrepeso y de ellas al menos 300 millones son obesas 1. La

creciente preocupación por la obesidad se debe sobre todo a su asociación con las principales enfermedades crónicas de nuestro tiempo (enfermedades cardiovasculares, diabetes, hipertensión arterial y ciertos tipos de cáncer). De no actuar adecuadamente, en el año 2020 las enfermedades no transmisibles serán la causa del 73% de las defunciones y del 60% de la carga mundial de enfermedad. En los adultos, además, la obesidad está asociada también a patologías respiratorias y a artrosis. El problema es especialmente signifi cativo en el caso de los niños y adolescen-

Martínez-Álvarez JM, Gómez-Candela C, Villarino-Marín AL

32 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, Nº 4, 2006, 31-38 176

tes, ya que -como sabemos- es bastante probable que el niño obeso se convierta en un adulto obeso.

La obesidad en España

La obesidad puede reducir la esperanza de vida hasta en 10 años y su repercusión es enorme en todos los sentidos. Así, en nuestro país, se calcula que los costes sanitarios directos e indirectos de la obesidad suponen un 7 % del coste sanitario total, es decir 2.500 millones de euros anuales. En la población adulta española2, la obesidad (Figura I) es del 14,5 % y el sobre-peso del 38,5 %, siendo más frecuente en mujeres (15,7%) que en varones (13.4 %). La obesidad es un fenómeno que aumenta con la edad, alcanzando en mujeres y en hombres de más de 55 años cifras del 33,9 % y del 21,6 %.

Con todo, la obesidad infantil y juvenil es aún más impor-tante por su transcendencia futura. De hecho, conocemos que actualmente la obesidad en la población infantil y juvenil, alcanza cifras medias del 13,9%, siendo el sobrepeso del 26.3 %. La prevalencia en estas edades es mayor en varones (15,6 %) que en mujeres (12 %) y destaca el que las mayores cifras se detecten precisamente en la prepubertad, alcanzando de 6 a 12 años una prevalencia del 16,1 %.

También es signifi cativo e importante el que la prevalencia de obesidad en los niños españoles de 10 años únicamente sea superada en Europa por los niños de Italia, Malta y Grecia, lo que pone sin duda en entredicho las bondades de la ‘dieta mediterránea’ o, mejor dicho, el seguimiento que la población de estos países -y en particular de España- hace de esta manera de alimentarse (tengamos en cuenta que en España, un niño pasa, de media, dos horas y media viendo la televisión y otra media hora con videojuegos ó frente al ordenador... es decir: en este periodo, un niño de entre 4-12 años posiblemente vea cincuenta y cuatro anuncios publicitarios).

Recordemos al respecto que el Ministerio de Sanidad espa-ñol, en el documento que el gobierno presentó en la Conferencia Internacional de nutrición de Roma en 1991, afi rmaba que “la alimentación de la población española es en general correcta, manteniendo características propias de la dieta mediterránea de la que, sin embargo, tiende a alejarse. Actuaciones tendentes a mantener los aspectos saludables de nuestra dieta son real-mente aconsejables” Desde entonces hasta estos momentos, ese alejamiento de la dieta adecuada parece haberse ido afi anzando sin que las ‘actuaciones’ de la administración se hayan apenas visto como efi caces más allá de la declaración de intenciones que resultó ser la estrategia NAOS del Ministerio de sanidad y consumo2.

Se observa, asimismo, una clara diferencia entre las dis-tintas regiones geográfi cas. De este modo, en España la región noreste presenta las cifras más bajas de obesidad frente a las mayores tasas que se dan en Murcia, Andalucía y Canarias. Asimismo, es destacable que la obesidad sea mayor en las zonas rurales que en las urbanas y, desde luego, que sea mayor entre la población con menos recursos económicos y menor nivel educativo.

Obesidad, vida personal y social

La obesidad está asociada a costes personales y familiares añadidos. Tiene relación con la marginación social y con el fracaso personal, encontrándose con frecuencia que los obesos

tengan peores trabajos, su formación sea más defi ciente y sus sueldos más bajos3. En Estados Unidos, se ha calculado que si una mujer aumenta su índice de masa corporal 1%, su renta familiar disminuirá un 0,6 %. No es un detalle insignifi cante, el que las mujeres obesas tengan menos probabilidades de casarse y que cuando lo hacen sus maridos sean también más pobres (4).

El reciente trabajo de Chou, destaca como una de las causas del aumento de la obesidad en Estados Unidos, la pro-liferación de restaurantes baratos de comida rápida. Según el autor, cuanto más perjudicial es un alimento, más barato resulta, con lo que las familias humildes tienen mayor propensión a la obesidad en una evidente muestra de desigualdad social5. En el año 2002, los seguros médicos privados de Estados Unidos trataron a cerca de 30 millones de obesos, el 24% de sus adultos asegurados. Según estas empresas, cada obeso gasta una media de 1244 $ más que una persona de peso normal6. En los países desarrollados, se estima que la obesidad representa entre el 2 y el 8% del gasto sanitario7. Actualmente, la Unión Europea está intentando que los industriales se autorregulen en lo que respecta a la calidad de sus alimentos y a ciertos aspectos como la publicidad de alimentos dirigida a los niños8.

Nuevos ingredientes, nuevos alimentos

En la lucha contra la obesidad, la industria alimentaria ha sido frecuentemente cuestionada por los productos que comercializa y su posible relación con la obesidad. Pero adicio-nalmente, los productores de alimentos han ido incorporando nuevos ingredientes y elaborando productos novedosos con el objetivo de ayudar a los consumidores a obtener y mantener su peso adecuado. Éstos productos, se limitaban en un principio a los denominados “alimentos aligerados o light”, habitualmente alimentos desnatados o sin azúcar. En los últimos años, sin embargo, han proliferado nuevos alimentos e ingredientes que pretenden ir más allá.

En este trabajo, se revisan algunos de ellos haciendo men-ción expresa de que el principal problema de estos productos a menudo es su escaso soporte científi co, haciéndose publicidad de sus supuestas virtudes muchas veces temerariamente. De la importancia de este sector nos puede dar idea el que en Esta-dos Unidos, en 1998, el 7 % de los adultos eran consumidores de suplementos para la pérdida de peso sin receta, siendo los mayores usuarios las mujeres jóvenes gruesas (28%). La venta de estos suplementos para la pérdida de peso se ha estimado superior a 1,3 millones de dólares en 2001. El producto más vendido, se denominaba Metabolife 356, era un producto que contenía efedra y del que se facturaron 70 millones de $, lo que representa un 127% de aumento respecto de las ventas del mismo producto en el año 20009.

Algunos ingredientes (calcio, té, etc.) pueden ser especial-mente interesantes dado que disponen de una larga historia de consumo seguro, además de proporcionar otros benefi cios sobre la salud junto con el control del peso. Así, los ácidos grasos omega-3 y los lignanos podrían ser efectivos en la prevención de la obesidad al modifi carse la expresión de los genes hepáticos relacionados con la metabolización de las grasas10.

En el ámbito del desarrollo e investigación de nuevos pro-ductos, una opción es que ciertos ingredientes pudieran añadirse para que actuaran:



a) Inhibiendo la acumulación de energía (grasa), bien dis-minuyendo la absorción o formación de grasa, bien estimulando la movilización de la grasa con una lipolisis aumentada o bien mejorando sus tasas de oxidación lipídica11.

b) Con el objetivo de contrarrestar la disminución del me-tabolismo basal que se produce al seguir dietas hipocalóricas. Lógicamente, la estimulación del gasto energético puede usarse como una estrategia para mejorar la pérdida de peso o prevenir la recuperación del peso perdido12.

Dada la variedad de estos ingredientes y productos, es difícil intentar su clasifi cación aunque una idea aproximada de sus teóricos efectos puede obtener se en la clasifi cación siguiente (Tabla 1) que revisa su declaración de efectos sobre la salud.

1. Regulación metabólica del apetito

Además de los productos saciantes, ricos en fi bra, se está investigando la posibilidad de activar los mecanismos de la saciedad y de la selección de alimentos utilizando sustancias capaces de infl uir sobre la liberación de neurotransmisores como ocurre con ciertos aminoácidos y péptidos.

Triptófano. Algunos estudios han intentado comprobar la hipótesis de que la conducta alimentaria puede disminuir la disponibilidad en plasma de triptófano, así como su cociente con otros aminoácidos ramifi cados. Este efecto podría disminuir la concentración en el sistema nervioso central del triptófano, un aminoácido que es precursos de la síntesis de serotonina. La conducta alimentaria puede disminuir la función central de la serotonina mediante una reducción en la disponibilidad de su precursor13.

La ingestión de proteína disminuye este efecto. Algunos pacientes, consumen un exceso de carbohidratos (especialmente aperitivos como patatas fritas, dulces y otros ricos en carbohi-dratos y en grasa) con lo que se sienten mejor. Esta tendencia a utilizar ciertos alimentos como si fueran drogas esta frecuen-temente en el origen de la ganancia de peso, y puede ser visto además en pacientes obesos expuestos al estrés, así como en mujeres con síndrome premenstrual, en pacientes con depresión de invierno, así como en personas que están intentando dejar de fumar (la nicotina, al igual que ocurre con los carbohidratos de la dieta, aumentan la secreción cerebral de serotonina) Algo similar ocurriría en pacientes bulímicos14. El triptófano es, además, un potente inhibidor del vaciamiento gástrico tanto en animales, como en personas15.

Algunos autores han señalado que la administración oral de 5-hidroxitriptófano produce anorexia, disminución de la ingesta alimentaria y pérdida de peso en sujetos obesos. Asimismo, se ha encontrado una reducción en la ingestión de carbohidratos y una mayor saciedad. Este hallazgo junto con una buena tole-rancia sugiere que el 5-hidroxitriptófano podría ser usado con seguridad en el tratamiento de la obesidad16.

2. Sustancias con efecto sobre la termogénesis o la oxidación de las grasas

Ácido linoleico conjugado (CLA)El CLA se encuentra de forma natural en algunos alimentos.

Aparece como componente minoritario de la fracción lipídica, fundamentalmente en la carne de bovino y ovino, así como en lácteos. Su cantidad total puede estar incrementada17 por el calentamiento de los alimentos a elevadas temperaturas (pas-teurización de lácteos, frituras de carnes, etc).

En realidad, el CLA es un termino colectivo que hace refe-rencia a una serie de isómeros del ácido linoleico, caracterizado por tener los dobles enlaces en posición conjugada, que pueden presentarse en confi guración cis o trans, en las posiciones 8 y 10, 9 y 11, 10 y 12, 11 y 13. Es posible que muchos de estos isómeros tengan actividad biológica y ejerzan diferentes acciones, contribuyendo de manera diferente en sus efectos benefi ciosos o potencialmente adversos. Entretanto, todos los efectos fi siológicos conocido son inducidos por los dos isómeros más activos: c9,t-11 y t10,c-12, asociados entre ellos o solos, actuando en distintos procesos metabólicos de control de la grasa corporal18.

Numerosos estudios realizados en animales de experimen-tación, en animales de producción y en humanos, han puesto de manifi esto la capacidad del ácido linoleico conjugado de reducir la cantidad de grasa corporal, tanto al incluirlo en dietas con un contenido normal de lípidos como en dietas hiperlipídicas19. Al respecto, ya hay más de 20 publicaciones sobre estudios aleatorizados, doble-ciego, y controlados, sobre el uso de su-plementos de CLA en humanos que han demostrado resultados acerca de su papel en la pérdida de peso o en la modifi cación de la composición corporal.

No obstante, la problemática de la diversidad de metodo-logías empleadas, sigue conllevando la obtención de algunos resultados contradictorios20.

Además de las variaciones en la metodología empleada en los estudios, hay que tener en cuenta que el CLA también puede responder de forma diferente en los distintos tipos de

Tabla 1. Clasifi cación de ingredientes y productos con supuesto efecto sobre la obesidad

* Plantas medicinales * Nutrientes * Otras substancias y fi toquímicos

1 Té y similares 1 CLA 2 Quitosano 1 Cafeína 1 Diglicéridos 1 Efedra 1 MCT 1 Capsaicina 1 Calcio 1 Naranja amarga 1 Cromo1 Algas 1 Ác. hidroxicítrico 1 Regaliz 1 Cacao 1 Lúpulo 2 Konjac 2 Zaragatona 2 Duar 3 Diente de león, cola de caballo, cáscara sagrada, sen, etc.4 Valeriana, pasifl ora, etc

1. Efecto supuesto sobre la termogénesis, la oxidación de las grasas y el metabolismo2. Saciantes y con un efecto sobre la absorción de las grasas3. Diuréticos y laxantes4. Sedantes y con efecto sobre el SNC



tejido adiposo21. Tampoco conocemos la infl uencia que el tipo y cantidad de otros componentes de la dieta, como proteínas22 y grasas puedan tener sobre el CLA.

El CLA se comercializa actualmente en Norteamérica, Europa y Asia. La mayor parte de los productos poseen entre un 60 y 90% de CLA en forma de ácidos grasos libres o de triglicéridos, generalmente como una mezcla23 donde predomi-nan los isómeros c9,t-11 y t10,c-12. A pesar de ser el isómero c9,t-11 el más abundante en los alimentos (llegando a un 80% del total), el isómero t10,c-12 es conocido, hasta el momento, como el mayor responsable de los cambios en la composición corporal.

El mecanismo de acción del CLA parece estar basado en la inhibición de la actividad de la lipoproteín lipasa, reduciendo la entrada de lípidos en el adipocito, y también afecta la dife-renciación de los preadipocitos, a pesar de haber un número limitado de estudios experimentales en humanos sobre el efecto de los CLAs en la lipólisis de los adipocitos.

Hay algunos autores que relacionan el consumo de CLA en la dieta, con una alteración en el apetito (hambre, saciedad y plenitud), resultando en una reducción en la cantidad de alimentos y contenido calórico total ingeridos24.

En conclusión, sabemos que el CLA sería capaz de inducir una pérdida en la masa grasa de hasta un 6 % en individuos con exceso de peso, sin necesidad de recurrir a una suplementación con dosis elevadas (basta con 3 g/día), durante un periodo de 12 semanas. Además, lograría incrementar la masa magra has-ta un 6 % en 13 semanas de tratamiento, incluso a pequeñas dosis (1,8 g/día). Existe una clara necesidad de más estudios, principalmente a largo plazo, para determinar el tiempo de trata-miento, exactitud de la dosis necesaria para lograr los resultados deseables y, fundamentalmente, para concretar el perfi l de las personas que pueden benefi ciarse de la suplementación de estos ácidos grasos. Incluso podría ser interesante su uso para evitar la pérdida de masa magra que ocurre al envejecer25.

DiglicéridosEstán presentes de forma natural en diferentes alimentos

como un componente minoritario especialmente en ciertos aceites. No se conoce demasiado sobre la dosis mínima, pero parecen ser necesarias dosis relativamente altas (más de 10 g diarios). A largo plazo, se ha hallado una modesta mejora en la pérdida de peso. Se puede asumir, que el consumo de diglicé-ridos puede reemplazar el consumo de otras grasas, con lo que ofrecería algunos modestos benefi cios en el control del peso26.

Triglicéridos de cadena media Reemplazar la grasa de la dieta mediante triglicéridos de

cadena media (MCT) teoricamente puede producir resultados de interés en lo que respecta al gasto energético y a la ingestión de energía, pero el potencial adelgazante a largo plazo de los MCT es poco evidente. La utilización de estos ácidos grasos en alimen-tos esta limitada por las altas dosis que serían probablemente necesarias para que fueran efi caces, produciéndose además una serie de efectos adversos sobre el producto, tanto en su calidad y palatabilidad, e incluso pudiéndose producir alteraciones gastrointestinales27 tras ingerir cantidades modestas28. En el transcurso de dietas cetogénicas, la cantidad de MCT utilizada29 para producir un efecto sobre el peso y sobre la composición corporal fue relativamente pequeña (9, 9 g diarios)

CalcioDiferentes estudios han encontrado una relación inversa

entre la ingestión elevada de calcio y el peso corporal o la masa grasa30. En estudios in vitro, el calcio podría inhibir la lipogénesis y estimular la lipolisis, lo que produciría una disminución del al-macenamiento de triglicéridos en los adipocitos31. Un mecanismo complementario, podría ser el aumento de la grasa contenida en las heces con las consiguientes pérdidas energéticas, atribuibles al menos en parte a la formación de complejos de calcio y grasa no absorbibles32.

Té y caféTé. Es una de las infusiones más estudiadas. Sabemos que

proporciona una gran variedad de fl avonoides y antioxidantes, así como una pequeña cantidad de micronutrientes, en particular fl úor33. Hay una sólida evidencia de que el té protege frente al cáncer químicamente inducido en animales de experimentación. El té también proporciona ciertos aminoácidos, especialmente el denominado teanina. Hace poco, la teanina se ha sugerido que podría estimular la inmunidad natural estimulando las células T34. El consumo de té también podría aumentar la densidad ósea, minimizar el daño dental y reducir la litiasis renal. Un meta análisis, que combinó los datos de numerosos estudios, concluyó35 que un consumo elevado de té está asociado con la disminución del 11 % en el riesgo de infarto de miocardio, aunque aún son necesarios, ciertamente, más estudios para confi rmarlo.

Cafeína. Actúa inhibiendo la fosfodiesterasa, una enzima que degrada el AMP cíclico intracelular, y antagonizar el efecto modulador negativo de la adenosina en la liberación aumentada de noradrenalina36. Las catequinas parecen inhibir la catecol O-metil transferasa, la enzima que degrada la noradrenalina. Ingeridas a la vez, la cafeína y las catequinas del té, podría esperarse un aumento o una prolongación de los efectos esti-mulantes de la noradrenalina sobre el metabolismo lipídico y energético37.

Éstas catequinas, se ha demostrado que son biodisponi-bles en humanos, con una menor biodisponibilidad38 para las galato catequinas (galato de epigalocatequina, galato de epi-catequina) frente a las no galato catequinas (epigalocatequina, epicatequina).

Aunque el té parece prometer unos efectos muy interesantes a corto plazo en lo que al gasto energético y a la oxidación grasa se refi ere, se necesitan más datos para conocer con exactitud su efi cacia sobre el control del peso. Actualmente, no sabemos si los posibles efectos del té se deben a su contenido en cafeína, catequinas o más bien a una interferencia o sinergia entre estos componentes.

EfedrinaEs el principio activo de la efedra (Ephedra simica ó Ma

Huang, planta común en China). Los efectos termogénicos, lipo-líticos y anorexígenos de la efedrina se atribuyen actualmente a la activación, vía simpático, del sistema nervioso central39. Además, la efedrina parece retrasar el vaciamiento gástrico40.

Efedrina y cafeína procedente de diferentes fuentes (yerba mate, guaraná) se han utilizado juntas por sus propiedades termogénicas y anorexígenas. A largo plazo, la administración de efedrina y cafeína solas han fallado a la hora de producir benefi cios sobre la reducción de peso corporal, sin embargo en



combinación, si han demostrado esta efi cacia sobre la pérdida de peso y en la mejora de la composición corporal, siendo teori-camente seguro su uso en ciertas condiciones41 controladas (60: 200: 300 mg/día de efedrina, cafeína y aspirina). La realidad es que el riesgo de que se desencadenen procesos psiquiátricos, cardiovasculares o gastrointestinales aumentan hasta 3.6 veces. La FDA americana estudió 87 informes de efectos secundarios en consumidores de efedra entre 1997 y 1999. En 10 casos se produjo la muerte y en otros 13 discapacidades permanen-tes42. Los productos que contienen efedrina están actualmente prohibidos en Estados Unidos (desde abril de 2004) dado el posible riesgo de su uso.

CapsaicinaLas especias picantes pueden ser de interés dados los

efecto potenciales sobre la oxidación de las grasas y en la ter-mogénesis. La sustancia que confi ere el sabor picante a muchos alimentos, como por ejemplo la guindilla, el tabasco, la mostaza o el jengibre, es la capsaicina y la dehidrocapsaicina así como otros homólogos (gingeroles) La capsaicina parece actuar esti-mulando la secreción de catecolaminas por la médula adrenal,

principalmente a través de la activación simpática del sistema nervioso central43. En cualquier caso, la evidencia de su bene-fi cio a largo plazo es escasa. La suplementación en períodos dilatados de capsaicina esta limitada lógicamente por su sabor picante y por su más que probable efecto sobre el estómago. Sí se han encontrado cierto resultados prometedores, dado su efecto sobre el metabolismo energético, al utilizar análogos no picantes de la capsaicina, aunque desde luego aún faltan estudios al respecto.

AlgasEl alga denominada fucus o kelp (Laminaria japonica),

podría tener efectos de estiumlación endocrina, lo que contri-buiría a la menor incidencia de ciertos cánceres hormonode-pendientes entre la población japonesa44. El consumo habitual de fucus, podría prolongar el ciclo menstrual y ejercer un efecto antiestrogénico en mujeres premenopáusicas45. No hay estudios determinantes sobre su efi cacia en la pérdida de peso, aunque su riqueza en yodo ha hecho que se utilice como estimulante tiroideo. La espirulina, otra alga, contiene fenil alanina que se ha supuesto podría inhibir efi cazmente el apetito. En 1981, la

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Según la ‘Estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad’. Agencia española deseguridad alimentaria. Ministerio de sanidad y consumo. Madrid, 2005

Figura 1. Obesidad en España.



FDA declaró la espirulina inefi caz en la pérdida de peso y no ha habido estudios desde entonces en sentido contrario46.

RegalizEs, asimismo, un producto de uso tradicional. En algún

estudio, se ha visto que puede reducir la masa grasa sin cam-biar el índice de masa corporal47. Hay que tener en cuenta, sin embargo que el regaliz puede causar pseudoaldosteronismo, hipertensión e hipokalemia.

Naranja amarga (Citrus aurantium) Ni su efi cacia ni su seguridad han sido establecidas. Los in-

gredientes activos incluyen varios alcaloides con una actividad alfa y beta agonista, incluyendo sinefrina y octopamina. La sinefrina es una amina simpático mimética, estructuralmente similar a la epinefrina. Existe una pequeña evidencia de que los ingredientes de la naranja amarga podían ser efectivos en la pérdida de peso, aunque desde luego es necesario investigar más a fondo. Los aceites esenciales de naranja están considerados generalmente como seguros (GRAS). Sin embargo, las cantidades utilizadas como suplementos pueden ser mucho mayores que cuando se utilizan como agentes aromatizantes. La sinefrina de la naranja amarga puede aumentar la tensión arterial y, en consecuencia, se recomienda un cuidado especial cuando es ingerida por individuos hipertensos, aquejados de enfermedades cardiovasculares o de glaucoma. Existen, en este tipo de naranja, otros compuestos de interés como, por ejemplo, el 6’,7’ dihidroxibegamotin, que puede inhibir el citocromo P4503A y aumentar, en consecuencia, los niveles séricos de ciertas drogas.

CacaoHay numerosos datos que confi rman el potencial antioxi-

dante de los polifenoles del cacao y de su biodisponibilidad. Por ejemplo, los eritrocitos de personas que consumen cacao rico en fl avonoides muestran una reducida susceptibilidad a la hemolisis inducida por los radicales libres48. En lo que respecta a la salud cardiovascular e infl amación, se ha demostrado que el consumo de chocolate rico en fl avanoles disminuye la presión arterial y la resistencia a la insulina en sujetos sanos, sugirién-dose que pueden existir similares benefi cios para pacientes con hipertensión esencial49.

Relacionando especifi camente el cacao y la obesidad, cier-tos estudios50 señalan en efecto que su ingestión podría prevenir la obesidad derivada del consumo de dietas ricas en grasa a través de una modulación del metabolismo lipídico, especial-mente al disminuir la síntesis de ácidos grasos y su sistema de transporte, así como al potenciar parte de los mecanismos de termogénesis en el hígado y en el tejido adiposo.

LúpuloEsta planta, tradicionalmente relacionada con la producción

de cerveza, ha sido recientemente estudiada por su posible papel en el metabolismo de los azúcares y de las grasas51.Al respecto, podemos observar como, cuando se alimentan ratas con dietas que contienen isohumulonas, se observa una disminución del peso corporal así como una mejor tolerancia a la glucosa. Cuando a los animales se les administraban dietas ricas en grasa, mejoraban asimismo sus niveles plasmáticos de triglicéridos y su excreción de grasa fecal, la lipasa pancreática se encontraba inhibida y aumentada la expresión de los genes de oxidación lipídica junto con una expresión disminuida de los genes de biosíntesis de tri-

glicéridos. Precisamente esta inhibición de la absorción intestinal de grasa podría ser la explicación de gran parte del efecto de las isohumulonas. En esta línea52, los animales alimentados con dietas que contienen xantohumol también presentan menores niveles plasmáticos de glucosa y de triglicéridos, así como un menor peso y un aumento plasmático de adiponectina.

Picolinato de cromoRecientes meta-análisis sugieren que posee un efecto

positivo en la pérdida de peso, un efecto pequeño pero estadís-ticamente signifi cativo de entre 0,08 a 0,2 kilos por semana en intervenciones de entre seis y 14 semanas53. Para muchos autores, el uso este producto es seguro54 aunque para otros autores su efi cacia es similar a la de un placebo55. Hay que tener en cuenta, que la ingestión de este tipo de substancia podría conllevar producción de radicales libres. La ingestión de más de 1000 microgramos diarios de picolinato de cromo puede producir, como se lee en la literatura científi ca, fallo renal y rabdomiolisis56.

Ácido hidroxicítricoÉste ácido se obtiene a partir del tamarindo, una fruta

tropical originaria de la india (Garcinia cambogia). El HCA se ha encontrado que puede inhibir la citrato liasa mitocondrial, con la consiguiente disminución en la producción de acetil coenzima A y la menor síntesis de ácidos grasos57. Aunque parece un producto seguro, no existen datos sobre su fi abilidad y efi cacia.

3. Substancias saciantes o que actúan sobre la absorción de las grasas

QuitosanoEs un producto que se obtiene de la quitina localizada en de

la crítica localizada en los caparazones de crustáceos, siendo su teórico modo de actuación similar al de una resina de intercam-bio, dado que este polímero tiene carga positiva y podría ligar las moléculas de grasa, cargadas negativamente, en la luz intestinal. Hay pequeñas evidencias sobre su posible benefi cio, aunque hay otros estudios recientes que no encontraron variaciones signifi -cativas en la pérdida de peso cuando se utilizó este producto58. No se ha demostrado que las personas sanas que ingirieron este producto tuvieran aumentos signifi cativos del contenido de grasa en sus heces59. Se han descrito ciertos síntomas gastrointestinales adversos tras su uso.

Glucomanano, zaragatona y goma de guarMuchos de los productos comercializados para la pérdida

de peso, contienen cantidades destacadas de fi bra, la cual, teó-ricamente, absorbería agua en el tránsito intestinal produciendo un aumento de la sociedad y una disminución de la ingestión de calorías en sus consumidores. Algunos de estos productos se utilizan desde hace tiempo para mejorar el control de la glu-cemia en la diabetes y en la hiperlipemia. Algunos de los más utilizados son la goma de guar, una resina de un árbol originario de la India (Cyamopsis tetragonolobus), el glucomanano (Amor-phophallus konjac) y la zaragatona (plantago psyllium). En lo que se refi ere a sus posibles benefi cios sobre la pérdida de peso, la goma de guar no aparecer ejercer un efecto relevante60. En lo que se refi ere al uso de glucomanano, en dosis de tres a 4 g diarios, puede ser bien tolerado y producir una modesta pérdida de peso. La zaragatona es un producto de uso tradicional en

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España del que se ha comprobado que mejora la glucemia y los parámetros lipídicos en pacientes diabéticos tipo II, aunque sin diferencias apreciables en lo que se refi ere a la modifi cación de peso61.

4. Diuréticos y laxantes

Existen numerosas plantas medicinales de uso tradicional utilizadas como diuréticos. Entre ellas, podemos citar a los es-tigmas de maíz, el abedul, la cola de caballo, la zarzaparrilla, el diente de león, etc., etc. Lógicamente, ni los diuréticos ni los laxantes son productos verdaderamente relacionados con la pérdida de peso. El caso de los laxantes, es similar, habiéndose utilizado plantas como las hojas de sen, la frángula, la cáscara sagrada y otras. Ninguna de estas plantas ha sido estudiada científi camente en relación con la obesidad, aunque es cono-cido el posible riesgo derivado de su uso y que es similar al de cualquier otra droga diurética o laxante.

5. Sedantes

Se utilizan plantas medicinales con efecto sedante para reducir los síntomas de ansiedad que la realización de una dieta para la pérdida de peso puede producir. En cualquier caso, el uso de estas plantas medicinales no tiene relación directa con esa pérdida de peso. La más utilizada es la pasifl ora (Passifl ora incarnata) y la valeriana (Valeriana offi cinalis).

Conclusiones

Existen un gran número de supuestos productos para el control del peso vendidos en establecimientos como suplementos alimentarios o incluso alimentos, a menudo ofreciendo unas ale-gaciones de salud más que dudosas. Algunos de estos productos han demostrado tener cierta efi cacia en condiciones concretas, pero pocos han sido científi camente estudiados a fondo. De hecho, en Estados Unidos se sugiere a los médicos que tengan especial precaución con pacientes que usan este tipo de suple-mentos sometiéndoles a un seguimiento más estrecho62.

En nuestro ámbito, es necesario insistir en la necesidad de una alimentación variada, saludable y equilibrada que se implante, aprenda y practique desde la más temprana infancia en el contexto de la dieta mediterránea junto con el ejercicio de una actividad física adaptada y adecuada. La comercialización de nuevos alimentos y de complementos alimenticios debe estar basada en la demostración científi ca de sus propiedades con estudios científi cos sufi cientes, declarándose estas de acuerdo a la correspondiente legislación vigente. Actualmente, no existen datos disponibles que avalen la utilización efi caz y segura de muchos de los productos que se comercializan contra la obesidad.

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182

Nutrición Comunitaria


Nutrición comunitaria


ResumenCada vez es más sólida la evidencia científi ca y epidemiológica sobre la relación entre distintos aspectos de la dieta como factores de riesgo o bien con potencial protector para la salud. Este hecho ha suscitado un creciente interés por los aspectos cualitativos que pudieran repercutir en mayor medida en la génesis de las enfermedades crónicas, la calidad de vida, las potencialidades físicas e intelectuales y la longevidad y que han dado lugar al desarrollo de la Nutrición Comunitaria.Las principales funciones prácticas que se desarrollan en una Unidad de Nutrición Comunitaria consisten en identifi car y evaluar problemas nutricionales de la comunidad y diseñar, organizar, implementar y evaluar programas de intervención nutricional mediante distintas estrategias orientados hacia el medio ocupacional, medio escolar, colectivos de riesgo o para la población general. Las intervenciones en la comunidad pretenden conseguir gradualmente una adecuación del modelo nutri-cional hacia un perfi l más saludable. Los programas de Nutrición Comunitaria requieren el abordaje de estrategias de distinta naturaleza de manera simultánea en un equipo multidisciplinar. Son numerosos los aspectos que infl uyen en el estado nutricional de un individuo o de una población y que es necesario conocer y vigilar para conseguir un trabajo efectivo.

Palabras clave: Nutrición Comunitaria. Salud Pública. Educación Nutricional. Promoción de la Salud. Seguridad Ali-mentaria.

SummaryA growing body of scientifi c and epidemiological evidence indicates that diet and health are related: diet may be a risk factor or have potential protective effects. As a consequence, the focus of nutrition research has experienced a shift towards qualitative aspects of diet which could infl uence chronic disease, longevity, quality of life and physical and cogni-tive performance, leading to the development of Community Nutrition. The main undertakings in a Community Nutrition Unit are related to the identifi cation, assessment and monitoring of nutrition problems at the community level and to planning, design, implementation and evaluation of nutrition intervention programs. Such programs combine a number of suitable strategies in a whole population approach, a high risk approach or an approach targeted at specifi c population groups, and are implemented in different settings, such as the work place, schools or community organizations. Community nutrition interventions aim to gra-dually achieve change in eating patterns towards a healthier profi le. Community Nutrition programs require the use of a combination of stra-tegies and a working group of people from different backgrounds. Many factors infl uence the nutritional status of an individual or a population. In order to gain effective work output, sound understanding of these patterns and a practical surveillance system are required.

Key words: Community Nutrition. Public Health.Nutrition Educa-tion. Health promotion. Food safety.

J. Aranceta Bartrina1,2, C. Pérez Rodrigo1, Ll. Serra Majem3

1 Unidad de Nutrición Comunitaria. Servicio Municipal de Salud Pública, Bilbao2 Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Navarra3 Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria

Correspondencia:Lluis Serra MajemDepartamento de Medicina Preventiva y Salud PúblicaUniversidad de Las Palmas de Gran CanariaApartado de correos, 55035080 Las Palmas de Gran CanariaTel.: 928 453476Fax: 928 453475([email protected])

Artículo solicitado por la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) a la Socie-dad Española de Nutrición Comunitaria (SENC), cuya junta directiva es la siguiente: Lluís Serra, Javier Aranceta, Lourdes Ribas, Rosa M. Ortega, Gemma Salvador, Eva E. Álvarez, Victoria Arija, Inmaculada Bautista, Ana M. López, Marta Puig, Josep A Tur y Pilar Viedma.

183

Introducción

La primera Unidad de Nutrición Comunitaria se crea en Europa en 1984, con sede en Copenhague y dependiente de la Ofi cina Regional de la OMS para Europa. Esta Unidad liderada por la Dra. Elisabet Helsing ha sido el germen de distintas ini-

ciativas que se han ido desarrollando en el Viejo Continente. En España, la primera Unidad de Nutrición Comunitaria se crea adscrita al Servicio de Salud Pública del Excmo. Ayuntamiento de Bilbao en Octubre de 1984. Posteriormente, han surgido otras iniciativas similares en Catalunya, Valencia, Andalucía, Madrid y Comunidad Canaria.

Aranceta Bartrina J, Pérez Rodrigo C, Serra Majem L


La Nutrición Comunitaria tiene como objetivo mejorar el estado nutricional y de salud de los individuos y grupos de población de una comunidad. Las actuaciones dentro de este campo se basan en la epidemiología, la nutrición, las ciencias de la alimentación humana y las ciencias de la conducta. Los profesionales que desarrollan su labor en este campo participan en la confección y puesta en marcha de políticas y programas de actuación encaminados a fomentar hábitos alimentarios más saludables. Estos tres elementos, grupos de población, políticas alimentarias y nutricionales y programas de interven-ción, constituyen el eje de actuación del trabajo en Nutrición Comunitaria1.

Nutrición comunitaria: concepto y funciones

Podríamos defi nir la Nutrición Comunitaria como el conjun-to de actividades vinculadas a la Salud Pública, que dentro del marco de la Nutrición Aplicada y la Promoción de la Salud se desarrollan con un enfoque participativo en la comunidad2.

A partir de la experiencia de distintos grupos de trabajo, las funciones prácticas que se pueden desarrollar en una Unidad de Nutrición Comunitaria1-5 se podrían concretar en los siguientes apartados:

Objetivos generales de un programa de nutrición comunitaria

Las actuaciones en el campo de la Nutrición Comunitaria intentan mejorar los estilos de vida ligados al modelo de consumo alimentario. El objetivo general que defi ne el sustrato fi losófi co de las intervenciones en la comunidad consiste en aquellas acciones que permitan conseguir gradualmente una adecuación del modelo nutricional10 (Figura 1). Esta intervención sobre la conducta alimentaria tiene como factores condicionantes los siguientes puntos:

a) Aceptabilidad cultural.- Este apartado contempla las va-riables que sustentan las preferencias y el simbolismo alimentario en la población, en el que juegan un papel importante el acerbo cultural, las tradiciones, el marketing publicitario, la educación sanitaria y el nivel socioeconómico y de salud.

b) Recurso alimentario viable.- Este punto recoge la po-tencialidad económica que puede destinarse a nivel individual o grupal para la adquisición de alimentos. También abarca desde el punto de vista psicológico el presupuesto económico que una persona está dispuesta a invertir en su alimentación. Intervienen dos elementos: el poder comprar y el querer comprar.

c) Disponibilidad alimentaria.- Los factores mencionados interaccionan también con la disponibilidad alimentaria, que podría defi nirse como la oferta de alimentos que a nivel indi-vidual y colectivo representa la potencialidad de elección del consumidor.

1. Identifi car y evaluar los problemas nutricionales que pudieran existir en diferentes grupos socioeconómicos, ocupacionales, de edad, sexo, etnia... ubicados en la comunidad de referencia.

2. Asesorar en el planteamiento de objetivos nutricionales que hubiera que tener en cuenta en el desarrollo de políticas generales de salud.

3. Coordinar un grupo interdisciplinar que tenga la res-ponsabilidad de la planifi cación de políticas alimenta-rias y nutricionales a nivel local, regional o estatal.

4. Diseñar, organizar, implementar y evaluar programas de formación en nutrición dirigidos a personal sani-tario, profesionales de la enseñanza, profesionales de la restauración colectiva, personal vinculado a los servicios de bienestar social y a otros grupos que por su labor puedan contribuir en la aplicación de activi-dades relacionadas con la Nutrición Comunitaria.

5. Diseñar, organizar, implementar y evaluar programas de educación nutricional orientados hacia el medio ocupacional, medio escolar, colectivos de riesgo o para la población general6.

6. Elaboración de material educativo y de apoyo a las actividades preventivas y de Promoción de la Salud relacionadas con la nutrición.

7. Estimular y participar en las iniciativas llevadas a cabo por los medios de comunicación social en temas de dieta y salud.

8. Asesorar y consensuar modifi caciones en los procesos de elaboración de la industria alimentaria que puedan ayudar a conseguir o mejorar el perfi l nutricional mar-cado en los Objetivos y Guías Nutricionales vigentes en cada periodo7.

9. Consensuar y asesorar modifi caciones en la composi-

ción del menú y modo de preparación de los aportes dietéticos con los responsables de las empresas de restauración colectiva, restaurantes, comedores so-ciales, comedores escolares, comedores de empresa y cocina hospitalaria8,9.

10. Facilitar un servicio de información y documentación en temas relacionados con la salud, la alimentación y la nutrición, dirigido a profesionales sanitarios y otros grupos de trabajo de la comunidad.

11. Favorecer la comunicación y la coordinación de actua-ciones con otros técnicos o grupos de trabajo locales y regionales para la implementación de diferentes actividades de Nutrición Comunitaria.

12. Supervisar y asesorar trabajos realizados en otras Instituciones y Departamentos que así lo soliciten.

13. Evaluar la competencia profesional en temas relacio-nados con la Nutrición y Salud Pública para identifi car sectorialmente necesidades de formación.

14. Informar a la Universidad y otras instituciones aca-démicas de los problemas nutricionales detectados en el medio de infl uencia, así como las necesidades de formación que permitan el trabajo efi caz de los profesionales implicados en el campo de la Nutrición Comunitaria.

15. Discrecionalmente y bajo supervisión médica, se pueden contemplar funciones asistenciales o de apoyo clínico a nivel individual o en subgrupos de afectados por algún cuadro patológico común o enfermedad crónica.



ObjetivosNutricionales

Guías Alimentarias

- Información- Capacitación- Habilidades- Participación- Oferta alimentaria suficiente- Oferta alimentaria segura- Disponibilidad y acceso al

recurso alimentario

- Recomendacionesconfortables

- Autogestión- Proyecto alimentario a nivel

personal y familiar

Adecuación nutricionalRecurso alimentario

viable

Aceptabilidad cultural

SistemaPolítico

Sistema Legal

SistemaAdministrativo

SistemaSanitario

SistemaEducativo

Infraestructura generalde transporte y

comercio dealimentos

Sistema deVigilanciaNutricional

SistemaPolítico

Modelo Alimentario Actual

SistemaAdministrativo

Infraestructurageneral de transporte

y comercio de alimentos

Guías Alimentarias

SistemaLegal

SistemaSanitario

SistemaEducativo

Sistema deVigilanciaNutricional

Modelo más SaludableAlimentación Óptima

Objetivos Nutricionales

Adecuación nutricional

– Recomendaciones confortables- Autogestión- Proyecto alimentario a nivel personal y familiar

Recurso alimentario viable

Aceptabilidad cultural

- Información- Capacitación- Habilidades- Participación- Oferta alimentaria sufi ciente- Oferta alimentaria segura- Disponibilidad y acceso al recurso alimentario

Figura 1. Modelo conceptual de actuación en nutrición comunitaria y sistemas que lo soportan

185

Estudio de la cadena alimentaria

Desde el ámbito de la Salud Pública es muy importante conocer todos los procesos que pueden afectar a la calidad nutricional y organoléptica de los alimentos desde el origen de su producción en la tierra, granja... hasta el momento de la ingesta. También hay que considerar la utilización de alimentos modifi cados, pesticidas o fertilizantes y su repercusión en el alimento y en la salud de los consumidores11.

El transporte, almacenaje y traslado al área mayorista y minorista es un periodo en el que el alimento puede sufrir algún tipo de deterioro cuantitativo, cualitativo o alterarse su compo-sición nutricional, sin perder de vista los problemas derivados de la posible adición de sustancias que impidan la maduración o conserven el producto.

Cada uno de los eslabones incluidos en la cadena alimen-taria, desde el origen del suministro, puede tener gran impacto en la cantidad, variedad y calidad de los productos consumidos a nivel familiar e individual. Desde el punto de vista de la Nutri-ción Comunitaria nos interesan tanto los aspectos cuantitativos como cualitativos, su composición nutricional y su impacto en la

salud. También constituyen un gran centro de interés los aspectos nutricionales, organolépticos e higiénicos de la oferta alimentaria en la restauración colectiva comercial y social12.

En el diseño de estrategias de intervención en nutrición comunitaria es importante analizar el papel desempeñado por cada una de estas etapas en la calidad de la ingesta y de qué manera y en qué medida podrían ser susceptibles de adecuación o mejora. Al mismo tiempo, constituyen en sí mismos puntos de control estratégico1,13.

Estrategias de intervención en Nutrición Comunitaria

A partir del conocimiento y control de la cadena alimentaria pueden realizarse propuestas estratégicas para la formulación de políticas alimentarias y nutricionales14. Los Departamentos de Economía y Agricultura colaborarán en los aspectos técnicos que sean complementarios o concurrentes.

La regulación y control de la legislación alimentaria repre-senta un apartado muy importante de vigilancia cualitativa de la ingesta de alimentos. La adulteración, la presencia de aditivos



y contaminantes y otros aspectos de interés en los protocolos de calidad e higiene de los alimentos pueden compartirse con los veterinarios, farmacéuticos y biólogos.

Uno de los campos de mayor importancia e impacto social está constituido por la restauración colectiva comercial y social 12,13. Cada día aumenta el número de usuarios que consumen una o más raciones al día a partir de empresas gastronómicas. En las grandes ciudades al menos un 20 % de la población desde la edad escolar hasta el término de la edad productiva realizan la comida principal fuera de su domicilio. Esta situación se repite 5 días por semana durante 8 - 10 meses al año. En la mayor parte de las ocasiones, el usuario no puede elegir la confi guración de su menú, por lo que su ingesta nutricional es en gran medida dependiente del acierto o desacierto de los responsables del suministro y tratamiento culinario de cada centro.

Es evidente la necesidad de legislar la obligatoriedad de que toda la oferta dietética que suponga una pérdida en la libertad de elección debería estar diseñada, supervisada y controlada por un especialista en Nutrición o Diplomado en Dietética.

El suministro de alimentos dirigido a colectivos vulnerables (niños, ancianos, embarazadas) tendrá como anexo un programa de vigilancia nutricional permanente.

La modifi cación del comportamiento alimentario hacia perfi les más saludables hace necesario la implementación de programas o campañas de educación nutricional que comple-menten otras actuaciones más o menos directas sobre la oferta

dietética6,10. Los medios de comunicación social serán siempre los mejores aliados para que nuestro mensaje pueda llegar a tener un mayor impacto y quizá aumentar la credibilidad de sus contenidos.

En la Figura 2 se recogen los distintos elementos que inte-gran las estrategias de intervención en Nutrición Comunitaria.

Sistemas en los que se apoya el trabajo de la nutrición comunitaria

a) Sistema político. Las acciones relacionadas con la nu-trición comunitaria necesitan el apoyo y el impulso del sistema político para poder desarrollarse en la población. El estamento político relacionado con el área sanitaria y de bienestar social, tanto a nivel local, regional o estatal son los responsables de apoyar las iniciativas de los técnicos y dotar económicamente los proyectos14.

b) Sistema administrativo. En muchas ocasiones los proyectos incluidos en el campo de actuación de la Nutrición Comunitaria necesitan cierto grado de fl exibilidad y adaptación a los objetivos individuales y colectivos. La rigidez del sistema administrativo puede repercutir negativamente en algunas ac-tividades que requieran contrataciones temporales o recursos atípicos.

c) Sistema de vigilancia nutricional. Las Unidades de

t i i

NUTRICIÓN COMUNITARIA

Vigilancia CadenaAlimentaria

RestauraciónColectiva

Nutrición ClínicaDietética

Medios deComunicación Social

Política AlimentariaAlimentaria

EpidemiologíaNutricional

EducaciónNutricional

Industria Alimentaria

Punto de compra

Figura 2. Elementos y estrategias de intervención en Nutrición Comunitaria



Figura 3. Etapas de un Programa de Nutrición Comunitaria.

DIAGNÓSTICOIdentifi cación de problemasAnálisis de los factores determinantes

INTERVENCIÓNDiseño plan implementaciónContenidosEstrategias

EVALUACIÓNResultadosMonitorización

SEGUIMIENTOProcesoImpacto

Adaptación y ajustesControl de calidad

187

Nutrición Comunitaria coordinarán los Programas de Vigilancia Nutricional, en colaboración con los Servicios de Higiene Ali-mentaria, Inspección Sanitaria y Control de Calidad. El objetivo general de estos programas consiste en monitorizar el estado nutricional de la colectividad con objetivos específi cos dirigidos a colectivos vulnerables y subgrupos de riesgo.

d) Infraestructura general de transporte y comercio de alimentos. Las intervenciones en Nutrición Comunitaria deben contemplar medidas que permitan optimizar la distribución y accesibilidad de los productos alimentarios, especialmente de aquellos cuyo consumo se pretende mejorar.

En este sentido, uno de los aspectos prioritarios especial-mente en zonas desfavorecidas es mejorar la red de carreteras y comunicaciones que contribuya a incrementar la cantidad y variedad de la oferta alimentaria en la zona. En muchas ocasio-nes este tipo de medidas deben acompañarse de subvenciones económicas y/o políticas de precios que garanticen la accesibi-lidad de los productos de interés a los colectivos de población a riesgo nutricional.

e) Sistema legal. Las intervenciones en Nutrición Co-munitaria no pueden ser esporádicas y espontáneas. Por el contrario, requieren una prolongación estable en el tiempo para poder ser efectivas. Para cumplirse esta fi nalidad, es necesaria la existencia de una cobertura y soporte legal que garanticen la continuidad de la intervención y que permita su implementación con equidad y justicia.

f) Sistema sanitario. Es evidente la implicación de la Nu-trición Comunitaria en los Planes y Programas de Prevención y Promoción de la Salud. El tratamiento de muchos procesos

patológicos y la modifi cación de factores de riesgo dependen en buena parte de la adecuación cuantitativa y cualitativa de la dieta.

En este sentido, la educación nutricional constituye una estrategia complementaria e imprescindible de intervención imprescindible, que debe potenciarse desde el ámbito sanitario y político.

Todas las actuaciones en este campo deben estar funda-mentadas en un profundo conocimiento de la situación nutri-cional y sanitaria de la población a quien se dirigen. También es de gran interés el conocimiento de todos aquellos aspectos que directa o indirectamente pudieran incidir sobre el estado nutricional. Para ello, es imprescindible la creación y desarrollo de sistemas de información que permitan monitorizar de manera continuada la evolución de los problemas y obtener con facilidad datos de interés operativo15,16,17.

Equipo de nutrición comunitaria

Los programas de Nutrición Comunitaria requieren el abor-daje de estrategias de distinta naturaleza de manera simultánea. Al mismo tiempo, se requiere obtener información cuantitativa y cualitativa sobre indicadores nutricionales y sanitarios que permitan su adecuado planteamiento, puesta en marcha, se-guimiento y evaluación (Figura 3). Son numerosos los aspectos que infl uyen en el estado nutricional de un individuo o de una población y que es necesario conocer y vigilar para conseguir un trabajo efectivo.



2004

188

En muchas ocasiones estos datos deben complementarse con otros aspectos sociológicos, culturales y psicológicos que facilitarán la implementación y la efi cacia de las intervenciones17,18.

Una estrategia de carácter tan complejo sólo es posible desarrollarla desde un equipo vinculado a las actividades de Nutrición Comunitaria, básicamente interdisciplinar. En nues-tro medio, la coordinación de este grupo de trabajo debe ser responsabilidad de un médico nutricionista, experto en temas de Salud Pública.

El equipo de trabajo estará formado de manera perma-nente o en calidad de asesores técnicos por los siguientes profesionales:

• Trabajadores sociales. De gran importancia en los pro-yectos relacionados con colectivos marginales y en proyectos de desigualdad social. Estos profesionales deberán estar involucra-

dos en todos los programas dirigidos a ancianos, discapacitados y subgrupos de integración social.

• Sociólogo. Es imprescindible su participación para la explicación de los fenómenos sociales y la mejor comprensión sociológica de los fenómenos relacionados con la ingesta de alimentos y la salud.

• Psicólogo. La conducta alimentaria es también refl ejo de la esfera afectiva y expresión de la personalidad individual y colectiva. Algunos trastornos de la conducta alimentaria expresan alteraciones emocionales y de la personalidad.

• Médico. El médico nutricionista será responsable de la coordinación del grupo de trabajo. Otros médicos prestarán su apoyo y colaboración en el equipo y serán quienes realicen la exploración clínica y valoración de signos físicos durante el trabajo de campo para la recogida de información sobre la va-



loración del estado nutricional de la población, en colaboración con otros profesionales sanitarios.

• Farmacéutico. Los farmacéuticos, especialmente los farmacéuticos de la alimentación, prestarán su apoyo comple-mentario y colaboración en el desarrollo e implementación de las estrategias de intervención.

• Personal de enfermería. Los DUE/ATS complementarán el equipo sanitario de apoyo, junto con los médicos y diplomados en nutrición, colaborando en las etapas de recogida de datos y valoración del estado nutricional de la población así como en la implementación de las estrategias de intervención.

• Estadístico. La información recopilada debe analizarse estadísticamente y sintetizarse de manera adecuada para que pueda satisfacer el fi n deseado. En esta tarea es imprescindible la colaboración de profesionales con formación teórica y práctica en el campo de la estadística y de la epidemiología.

• Agrónomos. Es de gran importancia conocer el impacto que los procesos productivos ligados a la agricultura pudieran tener sobre la calidad nutricional, organoléptica y seguridad de los alimentos.

• Diplomados en Dietética y Nutrición. Son personal clave en el trabajo de campo y en el diseño, control e implementación de protocolos dietéticos y programas de educación nutricional. También tienen su espacio de colaboración los Técnicos Supe-riores en Dietética y Nutrición tanto en el área clínica como en el ámbito de la salud pública.

• Veterinarios. Los veterinarios tendrán un papel destacado en las tareas de higiene y seguridad alimentaria y en el control de calidad de productos y servicios.

• Personal administrativo. Teniendo en cuenta que estas actividades tienen una gran proyección externa y trato directo con el público, es de suma importancia la capacitación técnica y de relación humana por parte de estos colaboradores. En todo momento deben proyectar una imagen amable, de servicio y de gran nivel técnico en los contactos con la comunidad.

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Salvador G, Palma I, Puchal A, Vilà MC, Miserachs M, Illan M


Entrevista dietética. Herramientas útilespara la recogida de datos


ResumenLa entrevista dietética es una herramienta imprescindible en el proceso de evaluación del estado nutricional del individuo y, por supuesto, en cualquier planteamiento de intervención dietética, especialmente en el abordaje de tratamientos dietéticos en enfermos crónicos. La complejidad de la recogida de información tanto a nivel individual como en estudios nutricionales poblacionales, requiere de modelos de cuestionarios consensuados y de herramientas que faciliten la identifi cación de la información recogida.El siguiente artículo se ha basado en el documento de consenso sobre entrevista dietética, elaborado por un grupo de trabajo constituido duran-te el I Congreso de la Asociación Española de Dietistas y Nutricionistas, Barcelona, 2002.

Palabras clave: entrevista dietética, cuestionario de valoración die-tética, consumo de alimentos.

SummaryDietary interview is a very useful tool in the process of evaluating the nutritional state of a person and, of course, in the process of dietary counseling, particularly in the case of patients suffering from chronic conditions. The complexity of gathering information at individual or population level requires different models of questionnaires and tools to enhance the identifi cation of the data collected. The current paper is based on the consensus document about dietary interview, made by a working group created during the 1st Meeting of the Spanish Dietitians’ and Nutritionists’ Association held in Barcelona 2002.

Key words: Dietary interview, questionnaire on dietary evaluation, food consumption.

G. Salvador*, I. Palma**, A. Puchal, M.C. Vilà, M. Miserachs, M. Illan* Programa d’Alimentació i Nutrició. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya** Centre d’Ensenyament Superior en Nutrició i Dietética, CESNID UB. Barcelona

Correspondencia:AEDN Asociación Española de Dietistas y NutricionistasC/ Consejo de Ciento, 314, entlo B. 08007 Barcelona([email protected])

Artículo solicitado por la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) a la Asociación Española de Dietistas y Nutricionistas (AEDN), cuya junta directiva es la siguiente: Giuseppe Russolillo, Manuel Moñino, Gemma Salvador, Julián González, Laura Álvarez, Lucí a Bultó, María Casadevall, Eva Martí n, Elvira Fernández, Eduard Baladia, Iva Marques, Arantza Ruiz de las Heras, Marian Jaramillo, María Colomer, Rocío Royo, Marta Díaz, Cristina Belver, Eduard Baladía, Luis Morán, Juan Revenga y Yolanda Sala.

190

El conocimiento del consumo de alimentos, así como de los hábitos, frecuencias y preferencias alimentarias, de un individuo es imprescindible frente a cualquier intervención a nivel de consejo alimentario, tanto en individuos sanos como en personas previamente diagnosticadas de una patología que requiera tratamiento dietético. Este proceso, llamado entrevista dietética, debe proporcionar la información básica, que junto con la obtenida en la evaluación bioquímica, la exploración física y antropométrica, permita al profesional diseñar una estrategia o plan de alimentación apropiado. Tabla 1.

La ingesta de alimentos es realmente un proceso muy va-riable que puede experimentar notables diferencias según el día

de la semana, la estación del año, la actividad realizada, etc. Por otro lado puede que la persona entrevistada no sea la persona que ha preparado y cocinado los alimentos y además puede incluso que no recuerde con precisión la ingesta realiza. Tanto la variabilidad de la ingesta como los muchos errores inherentes a la memoria, la interpretación por parte del entrevistador así como la idoneidad del método de evaluación utilizado afectan a la calidad de la información obtenida. Es imprescindible disponer de un cuestionario que reúna tanto la información cualitativa como la cuantitativa para garantizar una intervención dietética adaptada a las características y necesidades individuales.

En relación al método o métodos a utilizar en la valoración

Entrevista dietética. Herramientas útiles para la recogida de datos


Tabla 1. MODELO ORIENTATIVO DE CUESTIONARIO PUNTOS A CONSIDERAR EN LA HISTORIA DEL PACIENTE/CLIENTE

Datos generales del individuo • Identidad (nombre, edad, sexo, grupo étnico, país de origen y religión…) • expectativas del paciente en relación a la prescripción expectativas del/de la dietista

Motivo de la consulta/procedencia • grado y tipo de motivación para seguir tratamiento dietético • identifi cación de la auto imagen

Anamnesis o historia familiar, personal y social • antecedentes patológicos propios y de familiares (enfermedades o tratornos que ha sufrido o padece)

• antecedentes personales no patológicos (hábitos tóxicos, alcohol, tabaco,…) • estilo de vida (horario y tipo de trabajo)

Historia de la situación o enfermedad actual • descripción de la situación o patología • fecha de inicio • factores desencadenantes • tratamientos realizados hasta el momento • trastornos o patologías asociadas

Datos antropométricos y bioquímicos • peso (actual, evolución, peso deseado y teórico) • talla • índice de masa corporal (IMC) • pliegues subcutáneos y circunferencia braquial • circunferencia de la cintura y de la cadera • presión arterial • parámetros bioquímicos

Comportamiento/hábitos alimentarios • número de comidas que acostumbra a realizarAspectos cualitativos • lugar y entorno social de las comidas (dónde y con quién) • horarios • hábito de picar alimentos entre comidas • responsable de preparar las comidas • responsable de la compra de los alimentos • preferencias y aversiones alimentarias • sensación de apetito • momento del día de mayor sensación de apetito • ¿Come muy rápido, sin masticar mucho o de forma compulsiva? • seguimiento anterior de tratamientos dietéticos • ¿Cuántas veces y qué tipo de tratamientos? • tipos de cocción utillizados con mayor frecuencia

Conocimientos y aptitudes • conocimientos previos sobre la alimentación saludable (los alimentos que más engordan y los que menos, los alimentos más saludables…) o sobre dieta/diabe-tes/hipertensión…

• conocimientos culinarios del paciente (recursos y posibilidades)

Actividad física • tipo de actividad • duración • frecuencia

Valoración cuantitativa de la ingesta • registro alimentario prospectivo • recordatorio dietético de 24 h • cuestionario de frecuencia de consumo

cuantitativa de la ingesta, pueden utilizarse, en función de la precisión deseada, de los medios disponibles y características del paciente, los siguientes métodos: Tabla 2, 3 y 4.

¿Cual es el mejor método de valoración cuantitativa? Es difícil y dependerá en gran medida de los objetivos de la valo-ración, pero los métodos que ofrezcan mejor reproducibilidad o



Entrevistadietética

Evaluación bioquímica y exploración física

Evaluación antropométrica

Evaluación dietética Entrevista dietética

Consulta de APo consulta

privada

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Centroshospitalarios

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• Material de soporte a la entrevista• Tablas de composición de alimentos• Programas informáticos nutricionales

Figura 1. Evaluación del estado nutricional del individuo

Tabla 2. MÉTODOS A UTILIZAR EN LA VALORACIÓN CUANTITATIVA DE LA INGESTA

Recordatorio dietético de 24 horas, RD24: • Se trata de un método retrospectivo en el que se solicita al entrevistado que recuerde todos los alimentos y bebidas ingeridas en las 24 horas precedentes, o durante el día anterior. El entrevistador utiliza normalmente fotografías o medidas caseras con el fi n de ayudar al entrevistado a cuantifi car las cantidades físicas de alimentos y/o ingredientes de los platos y bebidas.

Diario o registro dietético, RD: • Este método a diferencia del anterior, es prospectivo y consiste pedir al entrevistado que anote diariamente (durante 3 a 7 días), los alimentos y bebidas que va ingi-riendo. Este método requiere que previamente, se haya instruido al entrevistado. El método de doble pesada (pesada al inicio de la comida y al fi nal de la misma) es una variación del diario o registro dietético.

Cuestionario de frecuencia de consumo CFC: • Consiste en una lista de alimentos, o grupos de alimentos, sobre la que se solicita la frecuencia (diaria, semanal o mensual) de consumo, de cada uno de los ítems. La información que se obtiene, es básicamente cualitativa, aunque si se añade junto a cada alimento la proporción o ración media de consumo, puede obtenerse una valoración semicuantitativa. Este cuestionario puede ser autoadministrado.

precisión (capacidad del instrumento seleccionado para producir mediciones o resultados similares, cuando se usa repetidamente ante una misma situación. Normalmente la precisión se evalúa observando la concordancia de resultados cuando un mismo método de evaluación dietética se administra más de una vez, y en ocasiones distintas, a un mismo individuo o grupo) y mayor validez (que se defi ne como el grado en que un instrumento mide, lo que realmente quiere medir y está exento de errores sistemáticos. Por ejemplo, métodos que sistemáticamente

sobreestiman o subestiman la ingesta) no se consideraran los más apropiados.

Toda la información recogida en la historia dietética, junto con la historia clínica, tendrá que ser analizada y valorada con el fi n de poder hacer una propuesta de consejo alimentario o de tratamiento dietético lo más adaptado posible a las caracterís-ticas y necesidades de cada usuario. La propuesta alimentaria o el consejo dietético, tendría que adecuarse al máximo a las características individuales: costumbres alimenticias, horarios, nivel económico, preferencias y aversiones, hábitos de ingesta, otras patologías, etc..

La búsqueda de información o entrevista dietética, tiene que facilitar la información básica con el fi n de poder priorizar los objetivos del tratamiento dietético. Por ejemplo, en el caso de una situación de pluripatología, deberían priorizarse los objetivos en relación a la patología de mayor riesgo, al tiempo que pactar con el paciente o usuario los objetivos a corto y medio plazo. Es recomendable establecer objetivos muy concretos y fáciles de alcanzar, en periodos cortos, con la fi nalidad de incrementar y/o mejorar la motivación.

A continuación y en base a la información obtenida mediante la entrevista y marcados y pactados los objetivos, deberá diseñarse el Plan de Acción o de Actuación Dietética, PAD. También en este momento tendría que planifi carse el plan educativo, temas y secuencia del proceso educativo, individual o grupal, grupos de ayuda, material educativo, etc..

El siguiente paso es la ejecución del plan según la estra-tegia diseñada.

Cada visita o sesión, requerirá monitorización o evaluación, antes de continuar con el PAD, con el fi n de replantear posibles objetivos y estrategias.

El objetivo de una intervención dietética, PAD, para que sea aceptada y seguida a largo plazo (principalmente en enfermedades, crónicas, diabetes, obesidad, hipertensión arterial...), debe:

• facilitar la modifi cación voluntaria, progresiva y manteni-da de aquellos hábitos alimentarios (detectados en la entrevista) que predispongan a desequilibrios, así como, sugerir alternativas a las restricciones que se planteen.



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ejas

ni p

regu

ntas

múl

tiple

s

D

ifi cu

ltad

para

ase

gura

r la

com

pren

sión

de

la p

regu

nta

Baj

a ta

sa d

e re

spue

sta

Res

tric

ción

de

suje

tos

(idio

ma,

alfa

betiz

ació

n)

194



Prog

ram

aEm

pres

aÁ

mbi

to d

e ap

licac

ión

Bas

e de

Dat

os d

e C

ompo

sici

ón

de A

limen

tos

Func

ione

s / P

rest

acio

nes

Prec

io o

rient

ativ

oM

ás in

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ació

n

Med

ysis

tem

Esp

añol

San

ocar

eH

uman

Sys

tem

s S

.L.

Clín

ico

La b

ase

de d

atos

con

tiene

la

com

posi

ción

nut

ricio

nal d

e de

20

00 a

limen

tos

y 11

0 nu

trien

tes

(se

indi

ca la

fuen

te d

e ca

da

alim

ento

). La

bib

liogr

afía

util

izad

a en

est

a ba

se d

e da

tos

incl

uye

15

refe

renc

ias,

com

o po

r eje

mpl

o:M

cCan

ce a

nd W

iddo

wso

n`s

The

Com

posi

tion

of F

oods

, Ta

bla

de

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ción

de

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ento

s es

paño

les,

Tab

les

de

Com

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cion

des

Alim

ents

,...

Ana

lizad

or p

ortá

til y

lige

ro. B

ioim

peda

ncia

el

éctri

ca p

or m

ultif

recu

enci

as. S

oftw

are

para

el a

nális

is d

e la

com

posi

ción

cor

pora

l. E

cuac

ione

s m

ultip

obla

das.

Con

trol y

bas

e de

dat

os d

e pl

iegu

es y

per

ímet

ros.

In

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es a

col

or. S

oftw

are

nutri

cion

al y

de

estu

dio

de la

inge

sta

del p

acie

nte.

Cal

cula

la

s ne

ces i

dade

s nu

trici

onal

es. M

enús

pr

epar

ados

y p

ara

todo

tipo

de

pato

logí

a.

Pre

cio

unita

rio: 2

92 €

http

://w

ww

.san

ocar

e.ne

t

PR

OG

RA

MA

DE

C

ÁLC

ULO

NU

TRIC

ION

AL

DE

L C

ES

NID

CE

SN

ID (C

entre

d'

Ens

enya

men

tS

uper

ior d

e N

utric

ió i

Die

tètic

a)

Act

ualm

ente

se u

tiliz

a a

nive

l de

roda

je d

e us

o in

tern

o.

Se

utili

za c

omo

base

de

dato

s la

s Ta

blas

de

Com

posi

ción

de

Alim

ento

s de

l CE

SN

ID (T

CA

-C

ES

NID

-UB

) que

inco

rpor

a 70

0 al

imen

tos

(form

as c

ocid

as y

cr

udas

), co

ntem

pla

35 p

arám

etro

s nu

trici

onal

es s

in n

ingú

n va

lor

desc

onoc

ido.

Los

prin

cipa

les

mód

ulos

del

pro

gram

a so

n:

Ges

tión

de D

ieta

s, G

estió

n de

Rec

etas

y

Ges

tión

de A

limen

tos.

El p

rogr

ama

perm

ite

obte

ner e

l cál

culo

nut

ricio

nal d

e pl

anifi

caci

ones

de

men

ús h

ast a

de

4 se

man

as. L

a va

lora

c ión

nut

ricio

nal s

e pu

ede

visu

aliz

ar p

or: u

na c

omid

a, u

n dí

a o

de la

med

ia d

e lo

s d

ías

que

cont

empl

a la

pl

anifi

caci

ón d

e m

enús

. Asi

mis

mo,

ta

mbi

én s

e pu

ede

hace

r una

com

para

tiva

con

las

RD

A's

. Cad

a al

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to d

e la

bas

e de

dat

os o

frece

med

idas

cas

eras

o

porc

ione

s de

con

sum

o ha

bitu

al p

ara

ayud

ar a

eva

luar

y/o

pla

nific

ar in

gest

as

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enta

rias.

Los

cálc

ulos

se

pres

enta

n en

un

a so

la p

anta

lla y

pue

den

ser e

xpor

tado

s pa

ra p

oder

ser

leíd

os p

or o

tras

aplic

acio

nes

tale

s co

mo

Ms

Exc

e l y

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Wor

d, lo

cua

l am

plía

las

pres

taci

ones

del

pr

ogra

ma.

Act

ualm

ente

se

utili

za

a ni

vel d

e ro

daje

de

uso

inte

rno.

http

://w

ww

.ces

nid.

es(9

33 9

21 5

08)

Ane

xo I

I. R

elac

ión

de p

rogr

amas

info

rmát

icos

nut

ricio

nale

s

195



Prog

ram

aEm

pres

aÁ

mbi

to d

e ap

licac

ión

Bas

e de

Dat

os d

e C

ompo

sici

ón

de A

limen

tos

Func

ione

s / P

rest

acio

nes

Prec

io o

rient

ativ

oM

ás in

form

ació

n

Nut

riciu

n 2.

1 E

labo

rado

por

: D

pto.

Fis

iolo

gía

y N

utric

ión.

(U

nive

r sid

ad d

e N

avar

ra) c

on la

co

labo

raci

ónin

form

átic

a de

C

OFA

RA

N

Her

ram

ient

a en

los

prog

ram

as d

e Fo

rmac

ión

Con

tinua

da a

D

ista

ncia

en

Nut

rició

n y

Sal

ud

Apr

oxim

adam

ente

con

tiene

250

al

imen

tos

repa

rtido

s en

13

grup

os.

(Fue

nte:

Inst

ituto

de

Nut

rició

n C

SIC

).

Car

acte

rístic

as: m

anej

o se

ncill

o y

estru

ctur

ado

en lo

s si

guie

ntes

apa

rtado

s pr

inci

pale

s: D

atos

per

sona

les:

regi

stro

de

paci

ent e

s y

cons

ulta

s, c

onfe

cció

n de

in

form

es; A

ntro

pom

etría

y c

ompo

sici

ón

corp

oral

; Cál

culo

s en

ergé

ticos

: m

etab

olis

mo

basa

l y g

asto

ene

rgét

ico

tota

l; P

rueb

as b

ioqu

ímic

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emat

ológ

icas

, in

mun

ológ

icas

y u

rinar

ias;

His

toria

clín

ica:

an

tece

dent

es p

erso

nale

s, e

xplo

raci

ón

físic

a, fá

rmac

os p

resc

ritos

; Die

tas:

tabl

as

de a

limen

tos,

inte

rcam

bios

, rac

ione

s ha

bitu

ales

, inf

orm

ació

n nu

trici

onal

, ej

empl

os d

e di

etas

, RD

As,

etc

cons

ulta

r pre

cio

ww

w.u

nav.

es/fc

dns

Pro

gram

a G

EA

: G

rupo

de

prog

ram

as p

ara

Est

udio

s de

A

limen

taci

ón

Alc

e In

geni

eria

Clín

ico

Con

tiene

la c

ompo

sici

ón d

e nu

trici

onal

de

más

de

440

alim

ento

s, c

on in

form

ació

n so

bre

unos

70

com

pone

ntes

dis

tinto

s . L

a bi

blio

graf

ía u

tiliz

ada

en e

sta

base

de

dat

os i

nclu

ye 2

8 re

fere

ncia

s,

com

o po

r eje

mpl

o: M

cCan

ce a

nd

Wid

dow

son`

s Th

e C

ompo

sit io

n of

Fo

ods,

Tab

la d

e co

mpo

sici

ón d

e al

imen

tos

espa

ñole

s, F

ood

com

posi

tion

and

nutri

tion

tabl

es,..

.

Con

fecc

iona

r men

ús y

die

tas

indi

vidu

aliz

adas

y c

onoc

er s

u co

mpo

sici

ón

nutri

cion

al y

su

calid

ad; c

onfe

ccio

nar

diet

as d

e ad

elga

zam

ient

o, h

ipos

ódic

as,

etc.

Pla

nific

ar, p

rogr

amar

y v

alor

ar m

enús

y

diet

as. E

dita

r y c

onsu

ltar l

a co

mpo

sici

ón

de b

ase

de d

atos

de

alim

ento

s. O

bten

er

lista

dos

de a

limen

tos

clas

ifica

dos

por s

u co

nten

ido

en e

nerg

ía y

nut

rient

es. E

stim

ar

las

inge

stas

reco

men

dada

s de

ene

rgía

y

nutri

ente

s se

gún

las

cara

cter

ístic

as

indi

vidu

ales

de

una

pers

ona.

Pue

de

calc

ular

la ta

sa m

etab

ólic

a ba

sal,

el IM

C y

sa

ber s

i el p

eso

es e

l ade

cuad

o. C

onsu

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y m

odifi

car l

a ba

se d

e da

tos

de m

edid

as

case

ras.

Sel

ecci

onar

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s y

plat

os

que

cum

plen

una

det

erm

inad

a co

ndic

ión

resp

ecto

al c

onte

nido

de

un n

utrie

nte.

P

repa

rar d

ieta

s va

riada

s us

ando

la

herr

amie

nta

de in

terc

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os o

eq

uiva

lenc

ias.

Cre

ar n

uevo

s pl

atos

y

rece

tas

o m

odifi

c ar l

os m

ás d

e 30

0 ex

iste

ntes

par

a am

plia

r ilim

itada

men

te la

ba

se d

e da

tos

de p

lato

s y

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ular

su

com

posi

ción

nut

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nal.

Trat

ar c

ualit

ativ

a y

cuan

titat

ivam

ente

las

encu

esta

s al

imen

taria

s.

Pre

cio

unita

rio: 6

0 €

http

://w

ww

.alc

eing

enie

ria.n

et

196



Prog

ram

aEm

pres

aÁ

mbi

to d

e a p

licac

ión

Bas

e de

Dat

os d

e C

ompo

sici

ón

de A

limen

tos

Func

ione

s / P

rest

acio

nes

Prec

io o

rient

ativ

oM

ás in

form

ació

n

SA

TN20

02C

lub

5 es

trella

s (P

rogr

ama

aval

ado

por e

l C

oleg

io O

ficia

l de Fa

rmac

eutic

osde

Mad

rid)

Clín

ico

La b

ase

de d

atos

de

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ento

s co

ntie

ne in

form

ació

n nu

tritiv

a pa

ra

más

de

800

alim

ento

s. E

l ban

co

de d

atos

de

alim

ento

s es

ta b

asad

o en

el A

rchi

vo d

e N

utrie

nte

de la

U

nive

rsid

ad d

e J .

Lieb

ig d

e G

iess

en (1

991

y 19

97 e

dici

ones

), la

com

posi

ción

de

los

alim

ento

s de

l Min

iste

rio E

spañ

ol d

e S

anid

ad

y C

onsu

mo

1999

, la

US

DA

N

utrie

nt D

atab

ase

for S

tand

ard

Ref

eren

ce S

R12

, 199

8 y

otra

s fu

ente

s, p

ropo

rcio

nand

o an

ális

is

para

50

nutri

ente

s co

mun

es.

Ana

lizar

, val

orar

, lle

var h

isto

rial c

línic

o,

cont

rol d

e pe

so, g

ener

ar in

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es,

com

enta

rios.

Per

sona

lizac

ión

del s

iste

ma.

C

álcu

lo d

e la

s N

eces

idad

es n

utric

iona

les.

Fi

jar y

aju

star

obj

etiv

os. E

labo

raci

ón d

e pl

anes

de

diet

as (r

égim

en).

Val

orac

ión

y an

ális

is n

utric

iona

l. H

isto

rial c

línic

o, v

isita

s,

ingr

esos

, dia

gnós

ticos

. Def

inic

ión

de

pará

met

ros

para

fórm

ulas

. Tab

las

disp

onib

les

(RD

A, A

ntro

pom

étric

as,

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s y

diet

as p

repa

rada

s). G

ener

ador

de

info

rmes

.

Indi

vidu

al (3

lice

ncia

s):

361

€; C

línic

as (5

lic

enci

as):

522

€

http

://w

ww

.clu

b5es

trella

s.co

m

AR

INK

AT

2.0

- A

RIN

KA

2.0

.STD

- A

RIN

KA

3

Arin

ka S

yste

ms

Alim

enta

ción

co

lect

iva

AR

INK

AT

2.0:

her

ram

ient

a pa

ra c

alcu

lar,

de fo

rma

glob

al to

do lo

rela

cion

ado

con

el

ento

rno

de a

limen

taci

ón, n

utri c

ión

y ho

stel

ería

de

cual

quie

r cen

tro d

e se

rvic

ios

de a

limen

taci

ón a

col

ectiv

idad

es; s

e di

vide

en

3 m

ódul

os: n

utric

ión,

ser

vici

os d

e ho

stel

ería

y g

estió

n de

cos

tes.

AR

INK

A 2

.0

STD

: tie

ne c

omo

final

idad

ges

tiona

r, de

fo

rma

glob

al e

inte

grad

a el

ent

orno

de

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serv

icio

s de

nut

rició

n y

host

eler

ía e

n cu

alqu

ier c

entro

de

rest

aura

ción

col

ectiv

a;

incl

uye

3 m

ódul

os: n

utric

ión,

ser

vici

os

host

eler

ía y

ges

tión

de a

lmac

enes

. A

RIN

KA

3: t

iene

com

o fin

alid

ad g

estio

nar y

co

ntro

lar d

e fo

rma

glo b

val e

inte

grad

a, e

l en

torn

o ge

nera

do e

n un

ser

vici

o de

pr

oduc

ción

y d

istri

buci

ón d

e pl

atos

pr

epar

ados

ate

ndie

ndo

la d

eman

da

sim

ultá

nea

de u

n am

plio

aba

nico

de

serv

icio

s de

alim

enta

ción

(clie

ntes

); in

cluy

e 2

mód

ulos

: nut

rició

n y

gest

ión.

cons

ulta

r pre

cios

http

://w

ww

.mer

sate

l.com

197



Prog

ram

aEm

pres

aÁ

mbi

to d

e ap

licac

ión

Bas

e de

Dat

os d

e C

ompo

sici

ón

de A

limen

tos

Func

ione

s / P

rest

acio

nes

Prec

io o

rient

ativ

oM

ás in

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ació

n

DIE

TOW

INB

iolo

gica

Tec

. M

edic

a S

.L.

Clín

ico

Incl

uye

la c

ompo

sici

ón n

utric

iona

l de

600

alim

ento

s, c

onte

mpl

ando

64

par

ámet

ros

brom

atol

ógic

os.

Tam

bién

incl

uye

más

de

1000

re

ceta

s o

plat

os d

e nu

estra

ga

stro

nom

ía.

A tr

avés

de

9 ve

ntan

as o

wiz

ards

el u

suar

io

intro

duci

rá lo

s da

tos

del p

acie

nte

sobr

e lo

s qu

e el

pro

gram

a ca

lcul

ará

la in

gest

a al

imen

taria

dia

ria y

el a

utóm

ata

real

izar

á la

di

eta

pers

onal

izad

a. É

s ta

podr

á se

r fis

ioló

gica

y c

ombi

nada

con

dife

rent

es

dism

etab

olis

mos

. Los

dat

os a

intro

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r so

n: e

dad,

pes

o, s

exo,

altu

ra, a

ctiv

idad

fís

ica

y/o

depo

rtiva

, pat

olog

ías,

alim

ento

s qu

e no

le g

usta

n, n

úmer

o de

com

idas

di

aria

s, d

ías

de d

ieta

y ti

po d

e al

imen

taci

ón

(est

ánda

r, m

edite

rrán

ea, e

quili

brad

a,

vege

taria

na...

). U

na v

ez re

aliz

ada

la d

ieta

, se

impr

ime

en h

ojas

per

son a

lizad

a pa

ra

entre

gar a

l pac

ient

e. Y

todo

ello

en

2/5

min

utos

. (de

pend

iend

o de

la c

ompl

ejid

ad

del t

rata

mie

nto)

Pre

cio

unita

rio: 1

355

€ht

tp://

ww

w.b

l-bio

logi

ca.e

s

DIE

TÈTI

CA

PR

OFE

SIO

NA

L 3.

0A

lade

web

Clín

ico

La b

ase

de d

atos

con

tiene

500

al

imen

tos

y es

tá b

asad

a en

La

Tabl

a de

Com

posi

ción

de

Alim

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s es

paño

les.

( J. M

atai

x,

M. M

añas

, J. L

lopi

s, E

. M

artin

esz.

INTA

-Uni

vers

idad

de

Gra

nada

; 199

5 ) y

en

la N

utrit

ive

Val

ue o

f Foo

ds (H

ome

and

Gar

den

bulle

tin N

o 72

U.S

. Dep

art m

ent o

f A

gric

ultu

re o

f Was

hing

ton,

D.C

. U

.S. G

over

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t prin

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Offi

ce

Cre

ació

n av

anza

da d

e m

enús

y d

ieta

s.

Bas

e de

dat

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e al

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tos

ampl

iabl

e y

mod

ifica

ble.

Ges

tión

de p

acie

ntes

y

clie

ntes

. Vál

ido

tant

o pa

ra p

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Argüelles Martín F, Polanco Allué I


Introducción

La mayor longevidad alcanzada en la actualidad por la población ha condicionado un incremento llamativo en la pre-valencia de determinadas enfermedades y, en otros casos, la aparición de nuevas formas de enfermar.

El pediatra cuando atiende a un niño no debe olvidar nunca que su actuación no sólo tiene que estar encaminada a resol-ver la situación que ha llevado al niño a consultarle, sino que puede tener repercusiones a largo plazo. Por ello, ha de aplicar procedimientos tendentes a prevenir enfermedades que pueden aparecer en edades posteriores de la vida o al menos intentar retrasar su aparición. El pediatra tiene con frecuencia ante sí oportunidades irrepetibles de aplicar medidas profi lácticas y es de obligado cumplimiento actuar en consecuencia.

En la actualidad, la osteoporosis se ha convertido en un problema de salud pública que afecta a personas de la llamada “tercera edad” preferentemente, constituyendo un importante

capítulo del gasto sanitario a la vez que supone una merma signifi cativa de la calidad de vida de estas personas, a las que afecta por el mayor riesgo de fracturas y las consecuencias de estas sobre su salud.1

Importancia de la masa ósea

La masa ósea es la cantidad total de tejido óseo del or-ganismo incluyendo la matriz extracelular osifi cada que suele mantenerse constante. Es bien conocido que la adquisición de un “pico de masa ósea” adecuado es el factor más importante para la prevención de la osteoporosis en el adulto. Dado que éste se adquiere durante las primeras décadas de la vida, el control de la mineralización del hueso durante la etapa infantil supone una obligación ineludible para el pediatra. Este debe identifi car a los niños con riesgo de desarrollar osteopenia con el objeto de aplicar medidas terapéuticas adecuadas para evitar

Prevención de la osteoporosis en la infancia


ResumenLa mineralización ósea depende de factores genéticos, nutricionales, endocrinos, metabólicos y mecánicos. Los productos lácteos son la fuente más importante de calcio y vitamina D, ambos esenciales para conseguir una óptima mineralización ósea. La osteoporosis se defi ne como una reducción de la masa ósea; esta pérdida se hace más importante en casos de malnutrición, bajo peso, una ingesta pobre de vitamina D y calcio y el sedentarismo. El objetivo de este artículo es animar a los pediatras a realizar un esfuerzo en la prevención de la osteoporosis infantil.

Palabras clave: osteoporosis, infantil, prevención.

SummaryBone mineralization depends on genetic, nutritional, endocrine, meta-bolic and mechanical factors. Dairy products form the major source of dietary calcium and vitamin D, both of which are essential for optimal bone mineralization. Osteoporosis is defi ned as a reduction in bone mass; it is exacerbated by malnutrition, low weight, poor intake of vitamin D and calcium and lack of physical exercise. The purpose of this article is to encourage pediatricians to make an effort about the prevention of childhood osteoporosis.

Key words: osteoporosis, childhood, prevention.

F. Argüelles Martín*, I. Polanco Allué* Presidente de la SEGHNP. Profesor Titular de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla.Jefe de la Sección de Gastroenterología. Hospital Virgen Macarena, Sevilla** Secretaria General de la FESNAD. Profesora Titular de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Jefe de Servicio de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital Universitario La Paz, Madrid

Correspondencia:([email protected])([email protected])

Artículo solicitado por la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) a la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), cuya junta directiva es la si-guiente: Federico Argüelles Martín, Gustavo Silva García, Pilar Pavón Belinchón, Mª Dolores García Novo, Enriqueta Román Riechmann, Amaia Sojo Aguirre.

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Tabla 1. Características de las técnicas de medida de la masa ósea

Técnicas Error Tiempo Radiación (minutos) (milirem) % Precisión % Exactitud

Centrales Dexa 1-2 3-9 5-10 1-5 Periféricas TACC 2-4 5-15 10-30 50 DEXA periférico 1-3 3-8 5-15 1 TACC periférico 1-2 5-10 5-10 5 Ultrasonidos 2-3 2-3 Nula

Tabla 2. Factores que intervienen en la mineralización ósea

Factores modifi cables Nutricionales Ingesta calórica Ingesta proteica Ingesta de calcio Ingesta de fósforo Vitamina D Otros (Mg, Si, Na/K, vitaminas K, B12

Estilos de vida Ejercicio físico Tabaco Alcohol

Factores parcialmente Enfermedades de riesgo Por aumento de las necesidades: modifi cables (necesitadas de vigilancia) • Prematuridad • Embarazo y lactancia en adolescentes Falta de ingesta • Malnutrición • Trastornos de la conducta alimentaria • Regímenes inadecuados (pobres en Ca) Malabsorción intestinal • Fibrosis quística • Enfermedad celíaca • Enfermedad infl amatoria intestinal • Alergia alimentaria • Intolerancia permanente a la lactosa Inadecuado metabolismo • Hepatopatías crónicas • Nefropatías crónicas • Acidosis • Fármacos anticonvulsivantes Enfermedades que requieren inmovilidad • Traumatológicas • Enfermedades crónicas en general • Parálisis cerebral

Hormonales Desarreglos hormonales con infl uencia en la mineralización del esqueleto

Factores modifi cables Genética Raza Edad



la disminución de masa ósea. Asimismo, en la población gene-ral, se deben aplicar medidas tendentes a prevenir la aparición de la enfermedad promoviendo estilos de vida y medidas que aumenten la masa ósea2.

La consecución de este pico de masa ósea depende en gran parte de factores nutricionales, por lo que se precisa mantener un aporte de nutrientes adecuado durante la etapa de crecimiento. También hay que tener en cuenta el papel de la herencia en la obtención del “pico de masa ósea”, llegando a representar el 60% del total de los factores condicionantes. En la etapa adulta disminuye la neoformación de hueso después de un periodo en el que se mantiene estable la masa ósea3. Durante la pubertad tiene lugar el mayor aumento de densidad mineral ósea en ambos sexos y, como en cualquier periodo, es modifi cable por la dieta y el ejercicio hasta en un 20%4.

La masa ósea se va incrementando desde el nacimiento y cesa la aposición de calcio al alcanzar la tercera década aproxi-madamente. Hasta los tres años aumenta el 30%, después un 20% y al llegar a la pubertad casi el 40%. Desde que fi naliza el crecimiento y hasta llegar a la edad adulta el incremento es de un 15%. Hasta los 10 años la mineralización se hace al mismo ritmo en ambos sexos. A partir de esta edad se acelera notablemente en las niñas5.

En la Tabla1 se muestran los métodos propuestos por la National Osteoporosis Foundation para evaluar la calidad de los huesos6. De todas ellas, la técnica más utilizada es la absor-ciometría dual por rayos X (DEXA), basada en el estudio de la atenuación que producen un doble haz de rayos X al atravesar el tejido óseo. Sin embargo, la ultrasonografía ósea es una nueva técnica no invasiva y de excelente aceptación a cualquier edad que, en nuestra experiencia, se ha mostrado útil como técnica de valoración ósea tanto en el adulto como en el niño7.

Mineralización ósea

La mineralización del hueso está regulada por factores genéticos, hormonales, ambientales y nutricionales8. De todos estos factores, el pediatra únicamente puede actuar sobre algu-no. En la Tabla 2 se muestra la mayor o menor capacidad del pediatra para su posible modifi cación.

La mineralización está controlada por una serie de genes. Entre los más estudiados se encuentra el gen que controla los receptores de la vitamina D, de los cuales depende la absorción de calcio en el intestino.

Entre las hormonas que intervienen en la mineralización del hueso están la parathormona, que equilibra los mecanismos de formación y resorción de hueso a la vez que potencia la acción de la vitamina D; la calcitonina, que inhibe la acción de los osteoclastos, y la hormona de crecimiento, HGH y el IGF-1 que actúa en la formación del cartílago y favorece la síntesis del metabolito activo de la vitamina D.

Los corticoides sólo actúan sobre la mineralización ósea si aumentan por encima de concentraciones normales, dismi-nuyendo la masa ósea y el crecimiento del hueso. Es éste un aspecto muy importante a considerar en niños sometidos a terapia con corticoides.

Las hormonas tiroideas también intervienen en la minera-lización, ya que disminuye si éstas aumentan.

Sobre estos determinantes genéticos pueden actuar factores

ambientales sobre los que podemos intervenir modifi cando la dieta y los estilos de vida.

Factores nutricionales

La nutrición es fundamental para que, bajo la información genética y la regulación de factores generales y locales, se lleve a cabo la mineralización del esqueleto. La energía y los nutrientes, intervienen de varias formas:

a) Favorecen las mitosis celularesb) Actúan como elementos plásticosc) Aportan vitaminas que regularán la síntesis de la matriz

y la absorción intestinal del calciod) Contribuyen a la producción de hormonas y factores

de crecimiento La alimentación provee al niño de elementos plásticos,

le aporta vitaminas que regulan la síntesis de la matriz ósea y también la absorción intestinal de calcio y otros minerales que actúan sobre la formación del hueso mineralizado. El aporte energético es también un factor determinante ya que la dismi-nución de la ingesta calórica induce retraso de crecimiento, de maduración y de mineralización ósea. Es por tanto necesario controlar la mineralización en niños con problemas de malnu-trición por defecto.

Las proteínas como nutriente plástico son imprescindibles para la génesis de la matriz del hueso y, si su presencia en la dieta del niño no es la adecuada, pueden inducir problemas de mineralización. Si se aporta en exceso puede producir hipercal-ciuria porque se aumenta la excreción de ácido producido en el metabolismo proteico. La infl uencia de las proteínas de la dieta sobre la absorción de calcio es compleja y no parece indicado en niños y adolescentes intentar ajustar la ingesta de calcio en relación con la cantidad de proteínas presentes en la dieta. Es posible que la dieta rica en proteínas que actualmente se con-sume en países desarrollados tenga relación con el aumento de población osteoporótica9.

Importante es también la relación del sodio ingerido con la excreción de calcio por el riñón, ya que sodio y calcio compar-ten el mismo transportador en el túbulo proximal. No obstante tampoco parece preciso modifi car las recomendaciones respecto aportes de calcio en relación con la cantidad de sodio presente en la dieta de los niños y adolescentes10.

También existe evidencia de que el potasio y el bicarbo-nato presente en frutas y vegetales disminuye la excreción de calcio por la orina ya que invalidan el efecto hipercalciúrico del cloruro de sodio.

De estas consideraciones respecto de la infl uencia que la dieta puede tener sobre la salud ósea se deduce la importancia de recomendar determinadas prácticas alimentarias para obtener mejor salud ósea.

El ejercicio también juega un papel importante en la promoción de la masa ósea sobre todo el ejercicio que soporta peso. Así, es mas provechoso correr o saltar que nadar ya que esta actividad ejerce poca presión sobre el esqueleto. No está, sin embargo, claro si la cantidad de calcio administrada con la dieta puede modifi car el efecto benefi cioso del ejercicio o si éste por sí solo, independientemente del aporte de calcio, mejora el contenido mineral del hueso11,12.

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La importancia del calcio

Dentro de los factores nutricionales, el calcio juega un papel fundamental en la prevención de la osteoporosis. Este mineral se encuentra depositado en el hueso (+99% del total del or-ganismo), formando cristales de hidroxiapatita. A lo largo de la infancia se produce un balance cálcico positivo (Tabla 3) pasando de 30 gramos al nacimiento a unos 1.300 gramos al llegar a la edad adulta. La velocidad de aposición cálcica condiciona las distintas recomendaciones a cada edad (Tabla 4)13.

El calcio se obtiene fundamentalmente de los lácteos siendo importante para su correcta absorción una adecuada relación calcio/fósforo. La leche de mujer contiene menos calcio que la de vaca pero la relación entre las concentraciones de calcio y fósforo facilita la absorción del calcio a nivel intestinal.

También debe tenerse en cuenta la biodisponibilidad del calcio en los distintos alimentos, ya que la presencia de fi tatos por ejemplo inhibe su absorción y por ello las verduras, legum-bres y cereales aunque contienen calcio no es tan aprovechable como el de la leche. También los oxalatos, el alcohol, la cafeína y los fosfatos reducen la biodisponibilidad del calcio cuando están presentes en la dieta.

Es necesario optimizar el aporte de calcio durante las etapas de mayor crecimiento y particularmente durante la ado-lescencia. El pico de aposición de calcio al hueso se obtiene alrededor de los 12. 5 años en las niñas y de los 14 en los niños. En el periodo de la adolescencia se acumula, como ya se comentó, el 40% del total de la masa ósea obtenida a lo largo de la vida. Hay trabajos de experimentación que demuestran que el suplemento de calcio en este periodo de la vida incrementa el contenido mineral del hueso, pero esta suplementación ha de mantenerse para que el benefi cio sea duradero. Esta obser-vación avala la importancia de establecer hábitos dietéticos que promuevan una adecuada ingesta de calcio pero que sean mantenidos14. El hábito saludable de administrar en la infancia

500ml de leche diarios u otros derivados lácteos garantiza la ingesta de unos 400mg de calcio, aproximadamente el 60% de la cantidad diaria recomendada.

La obesidad y el sobrepeso se han asociado con densidad ósea aumentada pero sin embargo también hay datos que asocian estas situaciones en los niños con mayor incidencia de fracturas.

Osteopenia y osteoporosis

Se defi ne la osteopenia como la disminución de la densidad mineral ósea entre -1 y -2.5 DE para edad, sexo, altura y estadio puberal. Cuando la disminución de la densidad mineral ósea está por debajo de 2 DE se habla de osteoporosis.

La osteoporosis es una enfermedad del hueso por dismi-nución del contenido mineral y alteración de su estructura que conlleva una marcada disminución de su resistencia lo que conduce al mayor riesgo de fracturas y a deformidades.

La osteoporosis y la osteopenia pueden ser primarias como ocurre en el envejecimiento o la menopausia pero también puede ser consecuencia de subnutrición, de alteraciones hormonales o enfermedades del hueso.

Hay enfermedades de la infancia que pueden producir osteopenia y con ello aumentar el riesgo de osteoporosis en edades posteriores de la vida Los mecanismos de producción de osteopenia son diferentes para cada enfermedad y son fun-damentalmente:

– Ingesta inadecuada de nutrientes: anorexia nerviosa, bulimia, malnutrición calórico-proteica, dietas mal diseñadas como ocurre con determinados regímenes de adelgazamiento, vegetarianos puros, etc.

– Síndrome de malabsorción intestinal: enfermedad celía-ca, fi brosis quística, intolerancia a proteínas de leche de vaca, enfermedad infl amatoria intestinal. En la intolerancia a lactosa la exclusión de este azúcar de la dieta difi culta la absorción intestinal de calcio y puede provocar desmineralización del hueso.

Aumento de las necesidades de calcio: prematuridad, embarazo, etc.

– Otros procesos: nefropatías, hepatopatías que afectan la síntesis de metabolitos activos de la vitamina D, estados de acidosis metabólica la administración de fármacos anticonvul-sivantes como valprotao, alteraciones funcionales de la glándula paratiroides, hipogonadismo, ingesta de corticoides, etc.

Medidas preventivas

En la edad pediátrica es importante conocer el estado de mineralización. Para ello contamos con procedimientos inocuos como los ultrasonidos aplicables en diferentes edades y que nos proporcionan información muy útil para establecer pautas de actuación15.

Es preciso que el pediatra detecte pacientes en los que exista riesgo de que la mineralización ósea no sea adecuada y actuar en consecuencia. En los primeros años de la vida la prematuridad, la malabsorción intestinal o la administración de corticoides son la causa más frecuente de mineralización esca-sa. Es menos probable que la dieta mal programada o la vida

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Tabla 3. Cantidad calcio en el recién nacido y en la edad adulta

Recién nacido: 30 g

Niños 31 g Niñas 29 g Varones 1.391 g Mujeres 1.218 g

Tabla 4. Calcifi cación del Esqueleto

Aposición de Calcio Edad Incremento % absorción

0-3 años +30% 40% Prepuberal + 20% 27% Final pubertad + 40 - 35% 30-35% 25 a chicos + 10 - 15% 20% 20 a chicas Adulto 5-8%



sedentaria infl uyan negativamente sobre la mineralización. En estos casos el tratamiento adecuado de la causa predisponente puede tener efectos preventivos ostensibles.

La fuente óptima de calcio durante la lactancia es la leche de mujer. No se ha demostrado que exceder los aportes propor-cionados por la leche de mujer en el niño a término supongan una mejor mineralización a largo plazo. La biodisponibilidad del calcio de la leche humana es muy superior a la de las fór-mulas que aumentan la concentración para paliar este menor aprovechamiento.

En prematuros es preciso aumentar el aporte y se recomien-da fortifi car la leche humana o suplementar con fórmulas que tienen mayor contenido de calcio. No se conoce con exactitud la cantidad óptima de calcio que estas fórmulas deben contener ni el tiempo en que las mismas deben de utilizarse16.

En niños de 1 a 8 años no se conocen con exactitud los requerimientos de calcio. La retención de calcio con relación al peso corporal es baja y se recomienda una ingesta de 500 mg por día entre 1 y 3 años. Esta cifra ha de incrementarse a medida que se acerca la pubertad y entre 4 y 8 años hay datos que demuestran que se obtiene una mineralización adecuada aportando 800 mg de calcio por día. No se han comunicado benefi cios por aumentar esta cantidad. Es importante insistir en la repercusión a largo plazo que tiene el aprendizaje de hábitos saludables a esta edad.

En la pubertad, periodo que como hemos visto se carac-teriza por un crecimiento rápido y por ello un incremento de las necesidades de calcio, se calcula que cada centímetro de crecimiento requiere 20 g de calcio17, pueden darse muchos factores de riesgo para una defi ciente mineralización y osteopo-rosis posterior y si no se actúa puede haber serias difi cultades para obtener un adecuado pico de masa ósea creándose una situación irrecuperable. El control de enfermedades como tras-tornos de la conducta alimentaria, la enfermedad infl amatoria intestinal o el uso de terapia con corticosteroides así como el reposo prolongado requieren una vigilancia especial.

Los requerimientos de calcio están mejor estudiados, sobre todo en niñas y se ha demostrado una optimización en esta etapa de la vida de la absorción intestinal de este elemento. Se calcula que el máximo balance positivo se alcanza con una ingesta diaria de 1300 mg. Excesos sobre esta cantidad son eliminados. Niveles inferiores tienen una repercusión negativa sobre la mineralización ósea.. Estos datos corresponden a ado-lescentes blancos y se ha demostrado que los de raza negra utilizan mejor el calcio de la dieta y pueden alcanzar el mismo pico de masa ósea con menores aportes18.

El exceso de calcio en la dieta puede aumentar el riesgo de défi cit de hierro y zinc, así como favorecer la formación de cálculos renales. Es también necesario el control de la dieta aconsejando la inclusión de leche y derivados en cantidad ade-cuada y la inclusión de otros alimentos ricos en calcio, evitando la sustitución de comidas o el consumo exagerado de comidas rápidas con exceso de proteínas y sal. Asimismo es preciso disminuir el aporte de bebidas carbonatadas ricas en fosfatos que inhiben la absorción de calcio a nivel intestinal sin olvidar los benefi cios de la fruta19.

La intolerancia a lactosa puede suponer un problema en algunos casos. La adición de lactasa comercial o la ingestión de lácteos fermentados como yogur pueden paliar la situación.

También los productos de soja fortifi cados con calcio pueden ser útiles.

El hábito de fumar o de tomar alcohol puede también interferir con la mineralización del hueso y por ello, entre otras muchas razones, es desaconsejable.

Dentro de la estrategia de prevención no hay que olvidar la programación de la actividad física aspecto de gran importancia en la profi laxis de los trastornos de mineralización ósea inten-tando la realización regular de ejercicios que requieran cargar el esqueleto para estimular la aposición de calcio.

Para plantear la estrategia de intervención para la preven-ción de la osteoporosis es conveniente conocer la situación de cada paciente y es para ello preciso formular en la anamnesis las siguientes preguntas:9

1. ¿Cuántas veces al día ingiere el paciente leche?2. ¿Cuántas porciones de queso, yogur u otros productos

lácteos toma al día?3. ¿Cuántas veces cada día toma zumos, bebidas edulco-

radas, o bebidas carbonatadas?4. ¿Tomas bebidas fortifi cadas con calcio?5. ¿Toma algunos suplementos de calcio y/o vitaminas?6. ¿Cuántas veces por semana hace ejercicio que suponga

cargar el esqueleto?7. ¿Ha tenido alguna fractura?8. ¿Hay historia familiar de osteoporosis?9. ¿Ha sido prematuro?10. ¿Cuántas veces por semana come bróculi, judías, col,

nabo o tofú.Para concluir es muy importante resaltar el importante

papel del pediatra en la prevención de una enfermedad, la osteoporosis, que produce una gran cantidad de ingresos hos-pitalarios, reduce la calidad de vida de las personas que la padecen y es también causa de muertes por las complicaciones de las fracturas que produce. Consecuencia de todo ello es el signifi cativo gasto sanitario que genera.

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Palou A


Algunos nuevos retos en nutrición básica y aplicada


ResumenLos referentes de calidad en alimentación han cambiado y las demandas del consumidor están cambiando de forma acelerada. Mientras durante el siglo pasado las preocupaciones se centraron primero en asegurar la dispo-nibilidad de alimentos básicos y posteriormente en asegurar su inocuidad, hoy nuestra sociedad se concentra en afrontar (y de modo clave a través de la alimentación) las denominadas enfermedades crónicas de nuestro tiempo, tales como enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, diversos tipos de cáncer, osteoporosis y enfermedades autoinmunes.Por otro lado, hay un creciente conocimiento de que nuestra perspectiva de salud, bienestar y longevidad está muy relacionada con la diversidad bioquímica de los alimentos que comemos y, respondiendo a la realidad de los nuevos conocimientos científi cos, Europa ha decidido un cambio en su marco legislativo para dar cabida a las Declaraciones o “Alega-ciones Nutricionales” y a las “Alegaciones de Salud” o declaraciones de propiedades saludable en los alimentos, lo que auspicia enormes posibilidades al desarrollo económico y abre claras perspectivas de mejora de la salud basadas en la alimentación. Sin embargo, la res-puesta a la alimentación, depende de las características individuales codifi cadas en nuestros genes (nutrigenética) y, además, depende de la historia individual que va quedando marcada en nuestros cromosomas (epigenética), de forma permanente o temporal, determinada por el estilo de vida que seguimos, por los diferentes episodios e incidencias y, en particular, por la alimentación practicada durante las etapas más activas de nuestro desarrollo. En los próximos años, ya hoy también, lo adicional que pedimos a los alimentos es que nos den más salud y bienestar en todas sus facetas, particularmente en la longevidad. Y la exigencia es que a ello se pueda acceder en un marco basado en el mejor asesoramiento científi co disponible, y con la transparencia como garantía fundamental.Emergen así nuevas disciplinas, como la nutrigenómica, o nuevas pautas que nos conducen hacia un consumidor mejor informado, que permitirán dar respuesta a los nuevos retos en el medio y largo plazo.

Palabras clave: Nuevos Retos en Alimentación, Nutrigenómica, Alimentación, Declaraciones o Alegaciones Nutricio-nales, Alegaciones de Salud. Alimentos Funcionales. Alimentos Transgénicos.

SummaryThe quality standards for nutrition and food have undergone major changes during recent years in parallel with the increase in scientifi c knowledge in the area of food and health. Trends in consumer demands are changing accordingly. While during the last century our concerns were fi rstly focused on ensuring the availability of basic foods and later on ensuring its safety, nowadays our society is concentrating on impro-ving wellbeing and, particularly, on tackling and preventing the major chronic diseases such as cardiovascular diseases, diabetes, obesity, diverse types of cancer, osteoporosis and autoimmune diseases. These problems account for almost 50% of the diseases and 60% of deaths over the world, and are directly related with the food we eat, irrespective of the importance of other factors (age, sex, physical exercise, genetic predisposition, nicotine poisoning or alcoholism). Europe has decided to go ahead with a major legislative change in the food sector (the Regulation on nutrition and health claims made on foods) which opens new perspectives to improve public health and offer clear economic growth for the health-related food sector. Putting into practice this new legislation and its consequences constitutes a major challenge. Never-theless, new challenges are foreseen: our response to food depends on our individual genetic characteristics (nutrigenetics); it also depends on the individual history that is being imprinted (in a permanent or temporary form) on our chromosomes (epigenetics), as determined by the individual life style (food, different episodes and facts, including emotions) and, particularly, nutrition during the most active stages of our development. For the future, the additional contribution we will ask of food is to promote health and well-being in all facets. The requirement is that it should develop in a free framework, based on the best scien-tifi c available advice, with transparency as a fundamental guarantee. In this context, new disciplines (e.g. nutrigenomics) are emerging and new trends towards a more conscious, better informed, consumer are foreseen that will allow an appropriate reaction to these new challenges in the medium and long term.

Key words: Food Challenges, Nutrigenomics, Health Claims, Nutrition Claims, Functional Foods.

A. PalouLaboratorio de Biología Molecular, Nutrición y Biotecnología (Nutrigenómica)Universitat de les Illes BalearsPalma de Mallorca

Correspondencia:Laboratorio de Biología Molecular, Nutricióny Biotecnología (Nutrigenómica)Universitat de les Illes BalearsCrta. de Valldemossa km 7.507122 Palma de Mallorca (Spain)

Artículo solicitado por la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) a la So-ciedad Española de Nutrición Básica y Aplicada (SENBA), cuya junta directiva es la siguiente: Carmen Gómez Candela, Alberto Miján de la Torre, Carlos Iglesias Rosado, Ana Isabel de Cos Blanco, Antonio Zarzuelo, Gonzalo Martín Peña, Iva Márquez López y Carmen Pérez Rodrigo.

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Los referentes de calidad en alimentación están cambian-do de forma acelerada. En nuestras sociedades desarrolladas hemos superado la preocupación relativa a la disponibilidad de alimentos básicos, y, mientras exigimos o incluso muchas veces damos ya por descontado que la inocuidad bebe estar también asegurada, nuestra sociedad se concentra (y de modo clave a través de la alimentación) en hacer frente a las denominadas enfermedades crónicas de nuestro tiempo (enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, diversos tipos de cáncer, osteoporosis, artrosis, epresión y enfermedades autoinmunes) De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud estos pro-blemas suponen casi el 50 del total de enfermedades y el 60 % del total de defunciones en todo el mundo y están directamente relacionadas con la dieta, sin perjuicio de la incidencia de otros factores como la edad, sexo, ejercicio físico, predisposición ge-nética, tabaquismo o alcoholismo. Además, le queremos pedir a la alimentación que contribuya a mejorar nuestras prestaciones y bienestar en general.

Por otro lado, sabemos que nuestra perspectiva de salud, bienestar y longevidad está muy relacionada con la diversidad bioquímica de los alimentos que comemos. Ante ello, la industria alimentaria ha respondido incrementando la comunicación sobre las propiedades saludables de los alimentos y en la Unión en Europea se ha llegado a un consenso para la adopción de un marco legislativo para las alegaciones o declaraciones de salud y nutricionales en los alimentos (Health claims y Nutritional claims). Este nuevo marco, al que se ha llegado tras un periodo de más de 3 años de controversia, cambia de forma bastante radical los planteamientos nutricionales tradicionalmente apli-cados a la alimentación, y refrenda importantes expectativas de mejora de la salud a través de la alimentación a la vez que sustenta, en la medida que aporta seguridad jurídica, un previsible crecimiento económico del sector de la alimentación relacionado con la salud.

Sin embargo, nuestra respuesta a la alimentación depende mucho de las características individuales codifi cadas en nuestros genes, así como también de la historia individual que va que-dando marcada en nuestros cromosomas, de forma permanente o temporal, determinada por el estilo de vida que seguimos, por los diferentes episodios e incidencias y, en particular, por la alimentación practicada durante las etapas más activas de nuestro desarrollo. En los próximos años, ya hoy también, lo adicional que pedimos a los alimentos es que nos den más salud y bienestar en la longevidad.

Calidad y seguridad alimentaria en Europa: una necesidad

En principio, la seguridad alimentaria se refi ere tanto a la disponibilidad como a la inocuidad de los alimentos. Pero, de hecho, la preocupación de los europeos (véase el Eurobarómetro de febrero de 2006, http://www.efsa.europa.eu/about_efsa/communicating_risk/risk_perception/catindex_en.html) no está en asegurar la disponibilidad de alimentos, un problema que afecta a los países menos desarrollados. Sin duda, en nuestras sociedades más desarrolladas, con muchos alimentos dispo-nibles, el énfasis se acentúa en asegurar la inocuidad de los alimentos y esto es lo que se suele entender ya en Europa por seguridad alimentaria.

Bases de la seguridad alimentaria, niveles de riesgo y su percepción

Los alimentos tienen componentes indeseables, proceden-tes por ejemplo de las plantas o de los animales originarios. Puede también ocurrir que, en cualquier punto de la cadena alimentaria (producción, procesado, distribución, preparación, etc.), los alimentos entren en contacto con otras substancias, naturales o artifi ciales, microorganismos u otros factores en general. Así, se habla de factores de peligro (o factores adver-sos) al referirnos a cualquier medio, lugar, proceso, condición o agente (biológico, químico o físico) presente en un alimento que pueda causar un efecto perjudicial para la salud. El peligro, estrictamente, es la capacidad potencial de un determinado factor peligroso de producir efectos adversos; mientras que el riesgo es la probabilidad y severidad de un efecto adverso para la salud como consecuencia de la exposición a un factor de peligro; es decir, resulta de la combinación de ambos aspectos: probabilidad y severidad de los efectos adversos.

La cadena de producción alimentaria es muy compleja y la seguridad debe garantizarse en todos sus eslabones, desde la producción primaria (agricultores y ganaderos, incluyendo la producción de piensos para los animales y la producción de ani-males que puedan usarse como piensos o como alimentos para la población), pasando por la transformación y conservación, hasta el transporte, distribución y venta de los alimentos, y terminando en el consumo de los mismos. El lema es “desde la granja hasta la mesa”, y es válido para todos los sectores y procedencias, puesto que las conexiones entre compartimentos facilitan la transmisión y a veces la magnifi cación de los problemas. Es de destacar que el sector que opera directamente con los alimentos (agricultores, fabricantes, productores, manipuladores), tanto en alimentación humana como animal, es el que tiene la principal responsabilidad en seguridad alimentaria, pues están en mejores condiciones de asegurar los suministros.

La trazabilidad o posibilidad de encontrar y seguir el rastro, a través de todas las etapas de la cadena alimentaria, es una herramienta muy útil en la seguridad alimentaria y resulta clave en las situaciones de alarma. Supone poder retirar del mercado aquello que represente un riesgo para la salud del consumidor, identifi car la procedencia de los materiales, los procesos aplica-dos, etc., o bien puede suponer poder informar adecuadamente (a los consumidores o a los responsables del control) y evitar así mayores perturbaciones en caso de problemas de seguridad alimentaria. Los requerimientos de trazabilidad y seguimiento post-comercialización, aplicados de forma pionera a alimentos trasgénicos, han propiciado el desarrollo de esquemas rigurosos de trazabilidad que, de modo progresivo, se irán extendiendo al resto de productos alimenticios.

El asesoramiento científi co, se consolida como parte esencial del análisis de riesgos, y está en la base de las políti-cas de seguridad alimentaria de los países más desarrollados; fundamenta el desarrollo de directrices, normas y todo tipo de otras recomendaciones para la seguridad alimentaria. El análisis de riesgo se compone de tres elementos principales: determi-nación o evaluación del riesgo (basada en criterios científi cos), gestión del riesgo (política), e información o comunicación del riesgo (a todas las partes interesadas y al público en general). Es una disciplina emergente, en fase de intenso desarrollo. La comprensión de la asociación entre una reducción de los factores

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adversos o de peligro asociados a un alimento, y la reducción del riesgo de efectos adversos para la salud de los consumidores, es clave en el desarrollo de controles de seguridad alimentaria apropiados.

El consenso actual sobre las características de un buen asesoramiento científi co considera como elementos principales, la independencia (de toda clase de poderes e infl uencias) y la transparencia (con amplia publicidad de las decisiones, inclui-dos los detalles y procedimientos), además de la excelencia científi ca. Junto a ello es preciso que el estudio o evaluación científi ca se efectúe en un contexto real, práctico, que sea efec-tivo, y que pueda ser comprendido (transparente) por personas no especializadas. El proceso, en el que también los alimentos transgénicos han estado y continúan en vanguardia, comprende al menos las siguientes etapas:

• Identifi cación del problema y análisis del contexto en el que se desenvuelve.

• Caracterización del riesgo y justifi cación de cualquier jui-cio de valor o estrategia aplicada en la evaluación del riesgo.

• Elucidación de los mecanismos.• Análisis de posibles opciones aplicables en la gestión

del riesgo.Sin embargo, la evaluación del riesgo no proporciona toda la

información en la que deben basarse las decisiones de gestión del riesgo. En la gestión han de tenerse en cuenta, dependiendo de cada caso, factores sociológicos, éticos, económicos, culturales, tradicionales, medioambientales, así como la correcta valoración de la capacidad técnica disponible para implantar posibles me-didas de actuación. En todo caso, es importante que todas las partes interesadas o afectadas por la posible decisión de gestión, hayan tenido la oportunidad de hacer sus aportaciones al propio proceso de gestión del riesgo: organizaciones de consumidores, industrias alimentarias, instituciones de investigación y forma-ción, así como entidades legisladoras / reguladoras.

La transparencia, la confi anza y el principio de precaución

Probablemente la Unión Europea y los EEUU mantienen el suministro de alimentos más seguro del planeta, pero la credi-bilidad conseguida por los actuales paneles científi cos europeos (Autoridad Europea en Seguridad Alimentaria, European Food Safety Authority (EFSA)) o instituciones como la FDA americana (Food and Drug Administration. Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos), no es ajena a la aplicación de los principios de transparencia, que deben estar bien estructura-dos. Así por ejemplo, las opiniones (y también las actas de las sesiones) son inmediatamente hechas públicas con todo detalle a través de Internet, antes de que las decisiones políticas o de gestión sean adoptadas (véase: http://www.efsa.europa.eu/). De este modo, todos los intereses individuales, empresariales o sectoriales, tienen igual acceso a la información, lo que facilita una gestión ordenada y participativa en materia de seguridad y calidad alimentaria.

En manos de la administración queda siempre el prin-cipio de precaución, un mecanismo que permite seleccionar actuaciones de gestión de riesgos para proteger la salud de los consumidores, en el caso de nuevos productos, procesos o circunstancias para los cuales no se ha acumulado sufi ciente

información científi ca sobre su inocuidad, aunque no haya evi-dencias de que hayan de generar efectos adversos. Pero cabe destacar que las administraciones tienden a ser cada vez más prudentes y conservadoras y, aunque es un recurso al que pueden acudir, su aplicación (igual la acción que la no acción) implica también riesgos y ello también debe ser resaltado: hay que tener en cuenta que la credibilidad de cualquier sistema de análisis de riesgos se resiente mucho ante la repetida aplicación de medidas no proporcionales a la magnitud de los problemas.

La percepción y aceptación del riesgo por parte de los consumidores puede variar mucho, y a menudo dependiendo de factores culturales o psicológicos más que de los resultados de una evaluación científi ca. Es corriente que a las sustancias artifi ciales (un plaguicida, por ejemplo) el público en general les asigne un riesgo mayor que a una sustancia o factor de peligro natural (de tipo bacteriano por ejemplo), aunque la evidencia científi ca indique todo lo contrario. En general, existe una mayor predisposición a aceptar mejor los riesgos de naturaleza y efectos bien conocidos, aunque sean importantes (tráfi co, fumar, etc.), que aquellos que, aun en ausencia de evidencias de peligro alguno, sean de naturaleza incierta. La aceptación o no de un determinado riesgo es una actitud compleja que también puede depender de la relativa confi anza que tengamos en las fuentes de información, o pueden infl uir diversos otros factores o convic-ciones, como el creer que determinada innovación acarrea cierta injusticia o que produce efectos colaterales no deseados.

La Autoridad Europea en Seguridad Alimentaria (EFSA)

La creación de la EFSA (Eruopean Food Safety Authority, Autoridad Europea en Seguridad Alimentaria)(EC, 2002) (http://www.efsa.eu.int/), ha supuesto la unifi cacion de las funciones de dictamen, arbitraje y asesoramiento científi co que provisio-nalmente se asignaron al Comité científi co de la alimentación Humana (SCF, Scientifi c Committee on Food, 1997-2002) y a otros comités en 1997, y la consolidación de un proceso de mejora cualitativa en Europa, con una reestructuración iniciada a partir de 1996, que no fue ajena a las crisis alimentarias, la de las vacas locas en particular. El compromiso europeo de avanzar en las políticas conjuntas de seguridad alimentaria, resultó consolidado con la creación en 2002 de la EFSA, con sede actual en Parma (Italia), y cuya función clave es el análisis experto y la evaluación científi ca de los riesgos y la información o comunicación de los mismos. En manos de los estados miembros y de la Comisión Europea (CE) queda la tarea de gestionar los riesgos. La EFSA también contribuye a establecer redes de co-operación científi ca y técnica, colaborando de manera particular con agencias o entidades de función similar en los diferentes estados miembros. Se encarga, generalmente las cuestiones vienen canalizadas a través de la CE, de evaluar las solicitudes de la industria o las incidencias en cuanto a substancias y procesos, incluyendo el apoyo científi co a la CE en los casos de crisis o alarmas alimentarias

El número y la denominación de los diferentes paneles científi cos (aditivos, saborizantes y materiales en contacto, en alimentación humana; aditivos y productos o substancias usados en alimentación animal; productos dietéticos, nutrición y alergias; organismos modifi cados genéticamente; productos para la protección vegetal; peligros biológicos; contaminantes



en la cadena alimentaria; salud y bienestar animal, residuos y salud vegetal) en los que se estructura la EFSA están sujetos a posibles modifi caciones por la CE, dependiendo de los desarrollos científi cos y técnicos. Funciona también un comité científi co coordinador y para el análisis de los temas interdisciplinarios cuando afecten a varios de los 9 paneles científi cos establecidos o no estén cubiertos por ninguno de ellos. En relación con los que podríamos denominar “alimentos funcionales”, las competencias corresponden al Panel Científi co NDA (productos dietéticos, nutrición y alergias) que se ocupa en particular de los aspectos nurtricionales, de los nuevos alimentos y de la evaluación de las propuestas de nutritional claims y healths claims (Alegaciones nutricionales y Alegaciones de salud o de propiedades saludables en los alimentos) (véase más adelante).

La Agencia Española de Seguridad Alimentaria (AESA)

Paralelamente a la creación de la EFSA, los diversos países miembros de la UE han iniciado también la reestructuración de sus sistemas. La Agencia Española de Seguridad Alimentaria (AESA) (http://www.aesa.msc.es/aesa/web/AESA.jsp) fue creada por la Ley 11 / 2001 de 5 julio (BOE nº 161 de 6 de julio de 2001) como un organismo público con carácter de Organismo Autónomo, de acuerdo con lo previsto en la Ley 6/1997, de Organización y Funcionamiento de la Administración General del Estado, posee personalidad jurídico-pública diferenciada y está adscrito al Ministerio de Sanidad y Consumo, al que corresponde su dirección estratégica y la evaluación y control de los resultados de su actividad. Tiene como misión garantizar el más alto grado de seguridad y promover la salud de los ciudadanos, y entre sus funciones está la de coordinar actuaciones relacionadas directa o indirectamente con la seguridad alimentaria, instar actuaciones ejecutivas y normativas de las autoridades competentes (especialmente en situaciones de crisis o emergencia), coordinar el funcionamiento de las redes de alerta existentes en el ámbito de la seguridad alimentaria, asesorar en la planifi cación y desarrollo de las políticas alimentarias, y elaborar, en coordinación con el Comité Científi co (http://www.aesa.msc.es/aesa/web/AESA.jsp) informes técnicos y difundirlos.

El Estatuto de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria se estableció en 2002 (Real Decreto 709/2002 , de 19 de julio, BOE núm. 178, de 26 de julio de 2002).

Alimentos transgénicos

Los organismos modifi cados genéticamente (OMG, OGM, GMO) pueden defi nirse como organismos en los cuales el material genético (ADN) ha sido alterado utilizando técnicas de ingeniería genética, de un modo selectivo que no ocurre en los cruzamientos o apareamientos o por recombinaciones naturales. Por ejemplo, es posible seleccionar genes o fragmentos concretos de ADN y transferirlos de un organismo a otro, entre individuos de la misma especie o entre especies distintas. Los alimentos o piensos consistentes en OMG (se trata hasta el momento de plantas modifi cadas genéticamente) o producidos a partir de ellos, se conocen como alimentos modifi cados genéticamente o alimentos transgénicos. Los procedimientos biotecnológicos que se aplican no tienen porqué implicar más riesgo que otros en uso. De hecho, no hay ninguna evidencia de mayores problemas y, en términos genéricos no puede afi rmarse que los alimentos

transgénicos sean intrínsecamente más o menos peligrosos que sus variedades homólogas tradicionales. Dependiendo de las modifi caciones genéticas introducidas los alimentos transgénicos, habrán incorporado características particulares, y quizás se habrán modifi cado, intencionadamente o no, otras características propias del alimento. La opinión que corresponda sobre la seguridad o el valor nutricional de un nuevo alimento debe ser establecida según el tipo de alimento, y para cada caso en particular.

Sin embargo, en algunas de las áreas desarrolladas del planeta, particularmente en la Unión Europea (UE), se han introducido sistemas de evaluación muy rigurosos, que no tienen precedentes en ningún tipo de medidas preventivas en alimentación, y normas estrictas de etiquetado para asegurar que el consumidor pueda elegir entre alimentos modifi cados y no modifi cados genéticamente. La legislación europea sobre OMG se introdujo a principios de los 90, siendo el principal referente la Directiva 90/220/EEC, sustituida y actualizada por la Directiva 2001/18/CE sobre la liberación intencional en el medio ambiente de organismos modifi cados genéticamente (EC, 2001). Más recientemente (2003) el Consejo, a propuesta de la Comisión y previa aprobación del Parlamento europeo adoptó dos nuevas normas, sobre trazabilidad y etiquetado de OMG y sobre la comercialización y etiquetado de los alimentos y piensos que procedan, contengan o consistan en OMG (CE, 2003) (véase http://www.europa.eu/scadplus/leg/es/lvb/l21170.htm). El proceso para la eventual autorización y comercialización de alimentos transgénicos se ha basado en parte en la anterior Regulación EC 258/97, sobre Nuevos alimentos y nuevos ingredientes alimentarios (EC, 1997).

En definitiva el procedimiento establecido para cada eventual aprobación, es por etapas y sobre la base de una evaluación de los riesgos para la salud y para el medio ambiente, y debe efectuarse para cada caso particular y antes de que cualquier OMG o productos que los contengan, o sus derivados, puedan ser liberados al medioambiente o puedan ser comercializados en Europa (CE, 2003).

Para la evaluación de riesgos, en primer lugar se lleva a cabo una estrategia comparativa entre el cultivo transgénico (o sus productos) y sus homólogos tradicionales no transgénicos. A estos efectos, cabe destacar que en la evaluación se atiende a dos conceptos previos, “familiaridad” y “equivalencia substancial”, que fueron desarrollados inicialmente por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) (OECD, 1993) y posteriormente extendidos por otros organismos (WHO/FAO, 2000). La “familiaridad” engloba la idea de que el conocimiento y la experiencia en determinados cultivos, métodos, etc., suponen una ventaja (con respecto a cultivos menos conocidos) a la hora de plantear con mayor confi anza un análisis de riesgos. El concepto de “equivalencia substancial” expresa la idea de que los organismos existentes o los productos utilizados como alimentos o como fuente de ellos, pueden servir de base o referencia, para compararlos con los nuevos organismos o alimentos modifi cados. Así, si un nuevo alimento substancialmente equivalente a su homólogo tradicional, puede ser tratado del mismo modo con respecto a su seguridad e indicaciones.

El establecimiento de la equivalencia substancial de un alimento genéticamente modifi cado es, básicamente, sólo un punto de partida para la evaluación, una forma de comparar el

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transgénico con su homólogo convencional, y que puede servir de base para estructurar más sólidamente la evaluación de riesgos (toxicología, nutrición, etc.).

Los aspectos a considerar en la evaluación de los OMG son: a) Las características de los organismos implicados (dador y receptor); b) Los genes insertados; c) Las potenciales consecuencias de la modifi cación genética; d) El impacto potencial sobre el medioambiente; e) La toxicidad potencial de los productos génicos y metabolitos; f) La infl uencia del procesado de los alimentos; g) Los cambios potenciales de la dieta; h) El posible impacto nutricional a largo plazo; i) El impacto potencial de la transferencia horizontal de ADN a microorganismos. Deben considerarse tanto los efectos intencionados (de acuerdo con los objetivos del proceso de transformación) como los no intencionados (puestos de manifi esto en el análisis comparativo y que no corresponden, en principio, a los efectos esperados). A veces los efectos “no intencionados” pueden anticiparse o explicarse en términos del conocimiento científi co que se tiene sobre los organismos implicados, su metabolismo e interrelaciones. También se ha introducido un plan de control para trazar e identifi car, después de que hayan sido comercializados (seguimiento post-marketing), cualesquiera efectos (directos, indirectos, retardados o inesperados) relacionados con los OGM o con productos de los mismos, que puedan repercutir en la salud humana o el medioambiente. Y se han indicado orientaciones para diseñar un plan de control de la liberación intencional de OMG en el medioambiente (EC, 2001; CE, 2003). Y en todo caso, se deben cumplir requerimientos estrictos de etiquetado; así, está bien establecido que el etiquetado indicará claramente la presencia de OMG (CE, 2003).

En principio, la evaluación nutricional debe contemplar: a) la composición en nutrientes, b) su efi cacia biológica, c) la evaluación del impacto sobre la ingesta diaria y el impacto nutricional. En el caso de nuevos alimentos modificados genéticamente que pretendan modifi car la calidad nutricional se requieren estudios adicionales específi cos, como estudios metabólicos y de metabolitos, diseñados de acuerdo con la modifi cación genética.

Las normas recientemente aprobadas en la UE, enfatizan la importancia de implementar la trazabilidad de los OMG, para seguir los movimientos de todos los productos modifi cados gené-ticamente a través de las cadenas de producción y distribución, facilitar el control de cualquier efecto sobre el medioambiente, garantizar un etiquetado preciso y el control de las alegaciones y, en su caso, permitir la retirada del mercado de productos si apareciera cualquier efecto justifi cativo. En el caso de los alimen-tos transgénicos, además, las actuales normas limitan el periodo de autorización, que no podrá ser superior a 10 años, aunque las autorizaciones podrán renovarse en base a una evaluación de los resultados del seguimiento/control post-comercialización, y en función de cualquier nueva información relativa a riesgos para la salud humana y medioambiental.

Alimentos funcionales

Hasta hace poco considerábamos a los alimentos que inge-rimos poco más que meramente como una fuente de energía y de elementos estructurales o en relación a unos requerimientos

esenciales de vitaminas y minerales que creíamos bien estable-cidos. Sin embargo, hay un creciente conocimiento de nuevas propiedades de estos nutrientes (véase por ejemplo (EC, 2002; Palou et al., 2003; Felipe et al., 2005; Ribot et al., 2005; Rodriguez et al., 2005; Mercader et al., 2006) y, más aún, de los alimentos como fuente de otras numerosas moléculas bioactivas y reguladoras, presentes en los alimentos o que se forman a partir de ellos, y que son capaces de interaccionar con genes, proteínas y otras biomoléculas, implicadas en la regulación metabólica, en procesos como la transcripción, tra-ducción o modifi caciones posteriores, en la activación directa de procesos bioquímicos, etc. De este modo, ciertos componentes alimentarios individuales, combinaciones de ellos y dietas en su conjunto, resultan tener efectos muy marcados sobre la salud o, en otros casos, sus efectos son menos perceptibles de modo inmediato pero se muestran capaces de decantar adaptaciones de nuestro organismo, por ejemplo al afectar el mantenimiento del equilibrio homeostático determinante de las condiciones de salud y bienestar, en el sentido de favorecer o prevenir deter-minadas enfermedades crónicas u otras alteraciones a medio y largo plazo. Son características que defi nen a los alimentos funcionales (Chadwick et al., 2003; Palou et al., 2004b; Palou et al., 2005a; Palou et al., 2005b; Scientifi c Committe on Food (Alexander, 2006).

El consumidor en nuestras sociedades desarrolladas, con un crecimiento de su capacidad adquisitiva que se lo permite, no se conforma con exigir que los alimentos sean seguros, que su disponibilidad esté asegurada y que sean inocuos, y tampoco se contenta o no se contentará con lo que tradicionalmente se venía esperando de los alimentos (energía, nutrientes para la construcción o renovación de nuestras estructuras corporales, que nos satisfagan el hambre y el placer de comer, su papel en las relaciones sociales, en las tradiciones, etc.), incluyendo pre-ferencias más recientes como demandar que los alimentos sean variados o que su producción sea respetuosa con el bienestar animal y con el medioambiente. Además de todo ello, espera que los alimentos le proporcionen más salud y bienestar.

De ahí surge el concepto de alimentos funcionales, presen-tes ya en el supermercado en número creciente y variados en la medida en que se acumulan evidencias de que determinados alimentos y/o componentes alimentarios --sean los tradicional-mente considerados o sean los enriquecidos o modifi cados, o los nuevos alimentos y formas de alimentación-- tienen el potencial de mejorar las capacidades físicas y mentales, en defi nitiva las funciones orgánicas, de modo que su consumo resulte en un benefi cio para la salud y bienestar, y/o reduzca el riesgo de sufrir enfermedades crónicas o alteraciones, etc. Agrupados en dianas para futuros desarrollos, podemos citar campos como el de los antioxidantes, los alimentos que inciden sobre el sistema cardio-vascular, los probióticos y prebióticos, los planteados para incidir en el metabolismo intermediario, la obesidad, el crecimiento, desarrollo y diferenciación, o los dirigidos sobre el humor y comportamiento, entre otros. Asociado a ello está teniendo lugar el desarrollo de las ciencias y tecnologías de los alimentos pero también de los usos y costumbres en alimentación (Chadwick et al., 2003; Palou et al., 2004b; Palou et al., 2005a).

La Nutrición del momento actual, se embebe de otras ciencias como la Bioquímica y la Biología Molecular y la Fisiología en sentido amplio (con los nuevos conocimientos



del Metabolismo humano, la Fisiología o la Genética), lo cual contribuye a reforzarla y a convertirla así en una ciencia sólida, con capacidad predictiva.

En suma, el conocimiento científi co creciente determina que hoy los consumidores seamos más conscientes de que los alimentos, prácticamente todos, contienen componentes benefi ciosos y componentes adversos y, sin duda, la presente etapa en el desarrollo de la alimentación viene marcada por el objetivo de mejorar estos alimentos.

Estrategias globales contra la obesidad y sus complicaciones

En las últimas décadas ha habido un reconocimiento cre-ciente en los países desarrollados de que ciertas enfermedades crónicas no transmisibles están estrechamente relacionadas con la alimentación y otros aspectos del estilo de vida (estrés, poco ejercicio físico, tabaquismo). La obesidad se ha convertido en el primer problema nutricional de nuestro tiempo, y se acom-paña de complicaciones como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, entre otras, de enorme trascendencia. Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de mor-bilidad y muerte prematura en los países desarrollados y llama también la atención la creciente prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2, con una expansión que, paralelamente, a la de la obesidad, adquiere caracterísitcas epidémicas; osteoporosis, etc. Las cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS) son escalofriantes: más de 1000 millones de personas en el mundo tienen sobrepeso y casi 300 millones de adultos son clínicamente obesos, siendo el problema especialmente grave en los países desarrollados. El cáncer es la segunda causa de defunción en casi todos los países desarrollados, y al menos ciertos tipos se asocian a la alimentación, al igual que diversas enfermedades autoinmunes, siendo evidente la asociación de la obesidad con las principales enfermedades crónicas de nuestro tiempo (enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2 y ciertos tipos de cáncer), lo que confi ere al conjunto la categoría de principal problema nutricional y de salud.

Las estrategias tradicionales para la prevención y tratamien-to del sobrepeso y la obesidad se han demostrado francamente inefi caces al incidir, casi exclusivamente, en la prescripción o recomendación individualizada de cambios en los comporta-mientos de las personas afectadas. Las recomendaciones de comer menos y equilibradamente y de hacer ejercicio moderado chocan con múltiples aspectos de nuestra cultura ‘occidentali-zada’ que, de hecho, promueven la obesidad (mayor densidad energética de las comidas, comida rápida, relación de la alimen-tación con los actos sociales y con el ritmo de vida, estrés, poca actividad física, automóvil, TV, etc.,). Reconocido el problema, puesto que sus consecuencias económicas y sociales son ya muy aparentes, es difícil no darse cuenta de que las claves para el éxito de cualquier política de salud pública y alimentaria en este campo no pasan sólo por promover cambios de comportamiento individuales, sino que precisan de la complicidad de todos los interlocutores sociales interesados (empresas, legisladores, consumidores, medios de comunicación, educadores, etc.) y, en particular, pasan por la necesidad de un considerable in-cremento de la fi nanciación de la investigación científi ca, pues desconocemos mucho sobre casi todo.

España está siendo pionera en un abordaje interesante, ciertamente original, del problema en el marco de la llamada

de la OMS. El Ministerio de Sanidad y Consumo ha elaborado y priorizado la Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad (NAOS), con la colaboración de administraciones, científi cos y empresas de todos los ámbitos (industria de la alimentación y bebidas, distribución, hosteleria y restauración, entre otras), con propuestas de acciones en el ámbito empresarial, familiar y comunitario, en el ámbito escolar y en el ámbito sanitario y, debe destacarse, desde la conciencia de que es necesario implicar a toda la sociedad en su conjunto. Es una propuesta pionera, valiente y comprometi-da, que será seguida por otros países europeos. El objetivo es fomentar una alimentación saludable y promover la actividad física para invertir la tendencia ascendente de la prevalencia de la obesidad y reducir substancialmente la morbilidad y mortalidad atribuible a las enfermedades crónicas. La estra-tegia NAOS es así, aun sin excluir la posibilidad de iniciativas de tipo normativo, una iniciativa que se formaliza mediante recomendaciones, acuerdos voluntarios y autorregulación, propiciando numerosos tipos de acciones concretas que son las que habrán de darle el contenido, progresivo y expansivo, que substancie su éxito. Cabe destacar que la iniciativa ha encontrado una favorable acogida de la industria alimentaria española através de la FIAB.

Por su parte, en Europa se ha aprobado la propuesta sobre Ale-gaciones Nutricionales y Alegaciones de Salud en los Alimentos 2, una iniciativa de la CE de tipo normativo sobre las normas que deben regir uniformemente en todos los estados miembros para reducir la situación actual de anarquía en la publicidad sobre alimentos-salud (cada país hace su propia interpretación -a menudo oscilante- de las propiedades o benefi cios que puede ser o no alegados en eti-quetas, anuncios publicitarios, etc.), que favorece la proliferación de publicidad engañosa, no sustentada en evidencias científi cas, y afecta a todos los consumidores, incluyendo la población infantil y juvenil. La nueva legislación (véase más adelante)incluye posibles prohibiciones de alegaciones nutricionales o de salud para aquellos alimentos que no respondan a un “perfi l nutricional” mínimamente saludable (alimentos ricos en grasa saturada, sal, etc.), perfi l que deberá ser evaluado de modo independiente por la EFSA (Autoridad Europea en Seguridad Alimentaria (http://www.efsa.eu.int/).

Sin duda, ambas iniciativas, la estrategia española NAOS (y la PERSEOS) y la propuesta de carácter normativo de la CE, son perfectamente conjugables al encaminarse hacia objetivos comunes, responden a la realidad de sus relativas diferencias en cuanto a la cercanía al ciudadano, su salud, y a los intere-ses socioecómicos en juego. El talante conciliador en el que se apoya la estrategia española NAOS con una imagen positiva en la que no hay alimentos buenos o malos, sino una dieta bien o mal equilibrada está muy bien, sobretodo en el entretiempo, en estos momentos, y sin duda esta estrategia facilitará que todos los interlocutores sociales (industria, consumidores, educadores, legisladores, científi cos) nos podamos encontrar mejor posicionados a la hora de enfocar los cambios, en algún momento normativos, hacia los que la alimentación se dirige ineludiblemente: más salud y bienestar. Recíprocamente, la existencia de la propuesta europea de Regulación puede tener efectos muy positivos en el contexto de estrategias como la NAOS, ya que una normativa en el horizonte próximo favorece las complicidades, incluso las más entusiastas que, en su ausencia, nunca se despertaron.

Palou A


Puede ser que, de momento, sea políticamente más correc-to seguir diciendo que no hay alimentos buenos y malos (véase más adelante), pues es cierto que los efectos dependen de la dosis. Pero admitamos que las dudas van creciendo.

El necesario cambio en el restaurante

Puede parecer extraño que, con los conocimientos ya actualmente disponibles, este sector permanezca casi inamovi-ble y continúe ofreciendo sus productos, muchos de ellos que podrían considerarse adversos o nutricionalmente inadecuados en el sentido que, por ejemplo, varios de ellos no superarían la evaluación científi ca a la que hoy en día se somete a los nuevos alimentos en Europa. La proliferación de grasa saturada, sal, ácidos grasos trans, azúcares sencillos, e incluyendo especias diversas utilizadas esencialmente para completar el sabor, aroma o la palatabilidad de los alimentos que se ofrecen y la estimulación del apetito-- debiera ser objeto de una atención especial. Curiosamente, este no es sólo un problema asociado a los centros de restauración de precio bajo o moderado y si, por ejemplo, observamos con detenimiento lo que se ofrece en convenciones de alto standing o cócteles, ‘enriquecidos’ con variados canapés de todo tipo, son raros aquellos que podrían califi carse de comida saludable. Muy al contrario, el objetivo debería ser conjugar lo apetitoso con lo saludable.

Nuevos referentes en alimentación: efi cacia y mecanismos. Alegaciones nutricionales y de salud en los alimentos

Avances en Nutrigenómica y demanda de nuevos alimentos

Desde el punto de vista de los efectos de los alimentos, la Nutrigenómica es una disciplina emergente que estudia cómo interacciona la información de los alimentos con la de los genes, y cuales son las consecuencias. Utiliza técnicas tradicionales pero también las nuevas tecnologías ómicas -- genómica (genes y variantes), transcriptómica (los diferentes mRNAs), proteómica (pool o acervo de proteínas), metabolómica (el conjunto de metabolitos)--, se nutre de los rápidos avances en el conocimiento de los genes que conforman el genoma, sus mecanismos de regulación y como ciertos componentes de los alimentos inciden en estos sistemas (Palou et al., 2004a; van Ommen, 2004). La Nutrigenómica permitirá mejorar tanto la seguridad como la efi cacia de los alimentos al acceder a un nivel de comprensión más preciso de las infl uencias de los alimentos y sus componentes en nuestros sistemas homeos-táticos, con nuevas aproximaciones para la determinación de efectos, benefi ciosos o adversos, en fases precoces; por ejemplo, anticipadamente al desarrollo de una enfermedad. El impacto de la Nutrigenómica tiende en el futuro a desarrollarse en dos vertientes principales:

a) La Biología de Sistemas Nutricionales que ofrece una mejor comprensión del impacto de los componentes de nues-tra dieta (tanto como sustratos, intermediarios o reguladores) en el entramado metabólico. En nutrigenómica pretendemos describir el sistema biológico (el funcionamiento de una célula, tejido, sistema biológico en general, o nuestro organismo com-

pleto en el caso más amplio que aquí nos interesa) casi en su totalidad, en términos de su composición de miles de mRNAs, proteínas y metabolitos, y las combinaciones de todos ellos. Desde luego nos gustaría poder describir completamente cada sistema homeostático, para así poder percibir desplazamientos de este sistema, previos a la aparición de alteraciones o factores de riesgo que pronto o tarde pueden dar lugar a determinadas alteraciones más defi nidas (enfermedades u otros fenotipos de interés). Sin embargo, tratar los sistemas metabólicos y los productos alimentarios como piezas aisladas puede ser útil sólo a efectos de estudio o por conveniencias descriptivas o expositivas, pero nos enfrentamos a una muy compleja red de enlaces e interacciones que difi culta cualquier simplifi cación (Guimera and Nunes Amaral, 2005). Para hacer realidad este sueño, las actuales herramientas habitualmente aplicadas al análisis de datos son todavía insufi cientes y necesitaremos nuevas aproximaciones matemáticas y de gestión informatizada de datos (van Ommen, 2004; Guimera and Nunes Amaral, 2005).

b) La Nutrición personalizada, que entiende cómo cada persona responde a los alimentos en función de sus peculiaridades individuales; considera los polimorfi rmos, las diferentes variantes génicas, en los cuales la presencia de un alelo u otro supone sólo cierta diferencia, aunque sea pequeña, con respecto a determinada función, y considera también las combinaciones de múltiples variantes que contempladas ais-ladamente no tienen efecto funcional pero que en combinación determinan nuevas propiedades y efectos metabólicos (Palou et al., 2004a; van Ommen, 2004). Considera también la historia metabólica de cada persona, el resultado de su exposición a distintos nutrientes y otros factores a lo largo de las diferentes etapas de la vida (epigenética); sin duda esta historia indivi-dual contribuye signifi cativamente a una respuesta también individualizada.

Por otro lado, el desarrollo y aplicaciones de la nutrigenó-mica están vinculados al creciente desarrollo de las tecnologías de la información, y discurren en paralelo a otras disciplinas como la farmacogenómica. Sin duda estos nuevos conocimien-tos debieran converger y alcanzar sinergias con los desarrollos biotecnológicos capaces de proporcionar una amplia variedad de nuevos alimentos con propiedades mejoradas. Su evolución, conjunta o no, dependerá de los desarrollos económicos que permitan nuevas cotas de calidad de vida, de la percepción, aceptación o no, o grado de entendimiento de la nutrigenómica y de la biotecnología en general por la sociedad, industria, diferentes grupos y personas, los cuales pueden apreciar las posibilidades de las nuevas tecnologías de modos muy dife-rentes. Cuestiones éticas y sociales asociadas a la genómica son también de aplicación aquí (Chadwick et al., 2003; Palou et al., 2005a; Bergmann et al., 2006).

Por ello, tanto la nutrigenómica como la ciencia de los alimentos funcionales, puede plantearse preguntas como: ¿qué componentes de la dieta tienen importantes efectos benefi ciosos para la salud?; ¿cómo, dónde y cuándo ejercen estos efectos?; ¿pueden algunos de estos mismos componentes tener también efectos adversos?; ¿en qué cantidad, en qué forma y en qué com-binaciones son más efectivos?; ¿qué necesidad o conveniencia tenemos de comer tales componentes para prevenir el desarrollo de determinadas enfermedades (enfermedad cardiovascular,

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cáncer, diabetes, obesidad, etc.), alcanzando un máximo de prevención con un riesgo mínimo?; ¿cómo varían las exigencias dietéticas según las características genéticas, epigenéticas, edad, género y modo de vida?. Las respuestas a todas estas preguntas se benefi ciarían de la existencia de una amplia diversidad de productos alimenticios ad hoc que hoy quizás sólo es posible imaginar con la ayuda biotecnológica, un desarrollo que corre en paralelo. En Europa, la recién creada European Nutrige-nomics Organization (NuGO) (http://www.nugo.org) (Hesketh et al., 2006) ha afrontado el desafío ambicioso de intentar traducir los datos de la Nutrigenómica a la práctica, en forma de predicciones precisas de los efectos benefi ciosos o adversos para la salud de los componentes de la dieta; NuGO, fi nanciada por la CE, está enfocada en la prevención de las enfermedades crónicas mediante la optimización y el mantenimiento de la ho-meostasis a nivel celular, tisular, órganos y organismo completo. La consecución de este objetivo requiere la comprensión de la interacción de los nutrientes en el organismo, a nivel génico, proteómico y metabolómico y, en último término, su regulación. Su extensión a la práctica requiere un mejor conocimiento de los componentes de los alimentos, y de las matrices alimentarias o formas en que se ingieren.

El reto de la efi cacia: armonización europea de las alegaciones nutriciones y de salud en los alimentos

A fi nales de 2006 concluía en Europa el amplio debate sobre la propuesta sobre Alegaciones Nutricionales y Alegaciones de Salud en los Alimentos (CE, 2006), una iniciativa de la CE sobre las normas que deben regir uniformemente en todos los estados miembros para reducir la situación actual de anarquía en la publicidad sobre alimentos-salud (cada país hace su pro-pia interpretación -a menudo oscilante- de las propiedades o benefi cios que puede ser o no alegados en etiquetas, anuncios publicitarios, etc.), que favorece la proliferación de publicidad engañosa, no sustentada en evidencias científi cas, y afecta a todos los consumidores, incluyendo la población infantil y juvenil. La propuesta incluye posibles prohibiciones de alegaciones nu-tricionales o de salud para aquellos alimentos que no respondan a un “perfi l nutricional” mínimamente saludable (alimentos ricos en grasa saturada, sal, etc.), perfi l que debe ser evaluado de modo independiente por el panel de nutrición de la EFSA. La idea subyacente es que sólo deben permitirse las alegaciones de salud probadas científi camente y, dado que las alegaciones de salud pueden estimular el consumo de aquellos alimentos que las lleven, no parece razonable que tales alegaciones benefi cien el consumo de alimentos con un perfi l nutricional inadecuado. Puede ser que, de momento, sea políticamente más correcto seguir diciendo que no hay alimentos buenos o malos (pues es cierto que los efectos dependen de las dosis); pero el conoci-miento científi co está aportando cada día más evidencia de que hay diferencias muy marcadas entre los distintos alimentos, y no deben ser ignoradas.

De momento, ya convendrá tener en cuenta los objetivos de mejora en los componentes que ya han sido bien identifi cados: sal, fi bra, ácidos grasos saturados, ácidos grasos trans, azúcares sencillos, además de numerosas otras sustancias bioactivas cuyo conocimiento es emergente, y junto con nuevos componentes adversos (acrilamida, alergenos, etc.) que se van identifi cando y cuya presencia habrá que minimizar.

Comentario fi nal

Nuestra dieta es omnívora y consiste en toda una variedad de plantas, animales y agua, incluyendo también hongos, leva-duras y una diversidad de bacterias. La mayoría de alimentos son una vasta mezcla de bastantes nutrientes y otras substancias bioactivas interesantes, a menudo con acciones sinérgicas, y de numerosos otros componentes, incluyendo tóxicos naturales de los alimentos, microorganismos, contaminantes, aditivos, substancias formadas en el cocinado, etc. Además, la propia alimentación no es independiente de varios otros factores, la actividad física, sentimientos y emociones, factores económicos, sociales, y otros.

Teniendo en cuenta las tendencias actuales, la disponibi-lidad de platos preparados de todos los tipos y características, con sabores y olores refl ejando fi elmente los orígenes tradicio-nales, reconocibles, las formas y sistemas de preparación y conservación, etc., que ya forman parte de la realidad, debere-mos afrontar el conocimiento de la respuesta nutrigenómica a estos preparados tan complejos, y demandaremos una amplia variedad de nuevos alimentos, sin renunciar a muchos de los tradicionales.

Actualmente, se dan las condiciones óptimas para que tanto la ciencia básica como sus aplicaciones puedan aportar los benefi cios que el consumidor de las próximas décadas va a demandar o ansiar. El uso de las tecnologías ómicas o nutrige-nómicas, combinado con los desarrollos biotecnológicos para el diseño de una variedad de alimentos transgénicos funcionales puede cambiar los paradigmas de la investigación y desarrollo en agroalimentación y salud. No debe olvidarse en todo caso que nuestra sociedad da por asegurada la seguridad alimentaria de los productos que se comercializan, por lo que cualquier desarrollo debe tener in mente que habrá de ser fi ltrado para, llegado el caso, autorizar solamente aquellos alimentos trans-génicos funcionales que no ofrezcan dudas razonables de su seguridad y efi cacia.

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Innovaciones en el procesado de alimentos: Tecnologías no térmicas




ResumenLa creciente demanda del consumidor de alimentos mínimamente proce-sados está impulsando el desarrollo de nuevos métodos de conservación. Procesos no térmicos (como alta presión hidrostática, ultrasonidos, irradiación, campos eléctricos de alta intensidad, campos magnéticos oscilantes y destellos de luz blanca) pueden utilizarse con este objetivo sin que se vea afectada la calidad de los alimentos. Aunque la efi cacia de estos métodos se conoce desde hace tiempo, es ahora cuando se esta produciendo los mayores avances tecnológicos para hacer posible su comercialización.

Palabras clave: Alimentos, calidad, conservación, procesos no térmi-cos.

SummaryConsumers´ desires for foods that are minimally preserved and processed are encouraging the development of new methods for the inactivation of micro-organisms in foods. Non-thermal processes (such as high hydrostatic pressure, ultrasound, irradiation, high intensity pulsed electric fi elds, oscillating magnetic fi elds and light pulses) can be used for the inactivation of food-spoilage micro-organisms without affecting the quality of the food. While the effi cacy of many of these methods was demonstrated many years ago, technological advances are only now beginning to make possible their commercial exploitation.

Key words: Food, quality, preservation, nonthermal processes.

AM Herrero+, MD Romero de Avila+

+ Departamento de Nutrición, Bromatología y Tecnología de los Alimentos. Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense

Correspondencia:M. Dolores Romero de Ávila. Departamento de Nutrición, Bromatología y Tecnología de los Alimentos. Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense. 28040 Madrid.Teléfono: +34 913943745. Fax: +34 913943743.([email protected])

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Introducción

El desarrollo de nuevas tecnologías en la Industria Alimentaria con la fi nalidad de obtener alimentos mínimamente procesados a la vez que seguros y que conserven sus cualidades nutricionales y organolépticas, está permitiendo alargar la vida útil de muchos productos y satisfacer los gustos del consumidor.

La aparición de productos mínimamente procesados está asociada a cambios en los hábitos de consumo. Son productos que presentan un valor añadido y una alta calidad nutritiva y sensorial, que generalmente se consumen crudos o con un tratamiento térmico suave. Por este motivo, resulta imprescindible conocer el efecto de las distintas tecnologías de conservación en su calidad.

Los mayores avances en este campo se han conseguido con el desarro-llo de sistemas físicos, que afectan la viabilidad de los microorganismos, sin un incremento sustancial de la temperatura del alimento. Estos métodos “no térmicos” no afectan, o lo hacen mínimamente a las características nutritivas y sensoriales de los alimentos. Entre las tecnologías de esta naturaleza se encuentran las altas presiones, ultrasonidos, irradiación, así como pulsos de campos eléctricos de alta intensidad, campos magnéticos oscilantes y

luz blanca de alta intensidad. La optimización del empleo de estos métodos de conservación pasa por el diseño de “procesos combinados”, en los que la asociación o aplicación simultánea de varios procedimientos permita potenciar el efecto, de cada uno de ellos, en los agentes alterantes y reducir el impacto adverso en las características de los alimentos tratados.

Para fi nalizar, no puede olvidarse la contribución, a la mejora de la conservación de alimentos, de los avances en el campo de envases y sistemas de envasado. En este sentido está alcanzando gran relevancia la utilización de atmósferas modifi cadas y el desarrollo del envasado activo e inteligente.

En el presente artículo se resumen las bases de conservación, el efecto en los alimentos y las principales aplicaciones de distintas tecnologías emergentes en la Industria Alimentaria, algunas de ellas con una relevante presencia ya en nuestros mercados.

Altas Presiones

La aplicación de altas presiones (entre 100 – 1000 MPa) a los alimentos ha despertado en los últimos años un enorme interés.

Artículo solicitado por la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) a la Asociación Española de Licenciados y Doctores en Ciencia y Tecnología de los Alimentos (ALCYTA), cuya junta directiva es la siguiente: Mª Dolores Romero de Ávila Hidalgo, Ignacio Sánchez González, Antonio de la Llana Martín y Mª del Mar Gil Pavía.

Herrero AM, Romero de Avila MD


Actualmente, existen dos procedimientos: la presión dinámica, todavía no utilizado a nivel industrial y la presión estática, que es la que hoy tiene aplicación práctica.

En la alta presión dinámica el incremento de presión se origina en un tiempo muy corto (milésimas de segundo) como consecuencia de una explosión que genera una onda de choque (> 100 MPa), denominada onda de choque hidrodinámica. Esta tecnología consigue la inactivación de microorganismos y el ablandamiento de ciertos tejidos, como carne, por ruptura de la estructura celular (1). Este procedimiento (Hydrodyne Process, HDP) se encuentra en fase de estudio y desarrollo.

La aplicación de alta presión estática se basa en someter a un producto a elevados niveles de presión hidrostática (100-1000 MPa) de forma continua durante un cierto tiempo (varios minutos). A este tipo de tecnología se la denomina comúnmente altas presiones hidrostáticas (High Pressure Processing, HP) (1).

La utilización de altas presiones hidrostáticas se rige, fundamen-talmente por dos principios: a) Le Chatelier, enuncia que cualquier fenómeno (reacciones químicas, cambios moleculares, etc.), que va acompañado de disminución de volumen sufre un incremento al au-mentar la presión, y viceversa y b) la ley de Pascal, según la cual una presión externa aplicada a un fl uido confi nado se transmite de forma uniforme e instantánea en todas las direcciones. De acuerdo con este último principio, esta tecnología puede aplicarse directamente a alimen-tos líquidos o a cualquier producto envasado sumergidos en un fl uido de presurización (de baja compresibilidad). La presión aplicada al sistema permitiría un tratamiento isostático y uniforme independientemente del tamaño, forma y volumen del material procesado.

Cuando los alimentos se tratan en su envase, éste debe ser fl exible y deformable (ha de tolerar reducciones de volumen de hasta un 15%). Es especialmente importante la evacuación de los gases del interior para evitar que su compresión reduzca la efi cacia de la presurización.

Los equipos de alta presión hidrostática empleados en el procesado de alimentos están formados, fundamentalmente, por una cámara de presurización (cilíndrica de acero de elevada resistencia), un generador de la presión (generalmente un sistema de bombeo constituido por una bomba hidráulica y un sistema multiplicador de presión) y un sistema de control de temperatura. En la actualidad existen equipos de funciona-miento discontinuo (los más utilizados) y semicontinuos. En los primeros, los alimentos (líquidos o sólidos) envasados se colocan en el interior de la cámara de presurización. El sistema de bombeo irá sustituyendo el aire de la cámara por el fl uido de presurización hasta su total llenado y posteriormente, incrementará la presión hasta los niveles establecidos. Una vez alcanzada la presión deseada, una válvula que cierre el circuito, permitirá su mantenimiento, sin necesidad de aporte adicional de energía, el tiempo estipulado. Los sistemas semicontinuos pueden utilizarse para tratar productos líquidos no envasados. En este caso, es habitual, que la presión se comunique al producto de manera directa a través de un pistón móvil. Una vez presurizado el producto se envasa asépticamente.

El efecto de las altas presiones hidrostáticas puede resumirse en los siguientes puntos: disminución de la síntesis de ADN, aumento de la permeabilidad de las membranas celulares, desnaturalización de biopolímeros y proteínas, incluida inactivación de enzimas, por cambios en la estructura intramolecular (>300 MPa). Estos hechos, pueden afectar, en mayor o menor grado, la viabilidad de los microorganismos y otros agentes alterantes así como modifi car los componentes de los alimentos y cambiar las características organolépticas de los mismos (1,2). La sensibilidad de los microorganismos a la aplicación de alta presión hidrostática (barosensibilidad) depende de múltiples factores, siendo objeto de múltiples investigaciones. En cuanto a los efectos en los componentes y características de los alimentos, en las condiciones habituales de procesado, no se afectan enlaces covalentes y puede decir-se que no se alteran los aromas ni el valor nutritivo de los alimentos. Sin embargo, si que se pueden producir cambios de color y de apariencia, y modifi caciones en los atributos de textura, aunque los efectos varían de unos alimentos a otros.

Aunque inicialmente la aplicación de altas presiones hidros-táticas se realizó, fundamentalmente, con fi nes de conservación,

diversas investigaciones han puesto en evidencia su enorme potencial de transformación en la elaboración de diversos productos. Como sistema de conservación, se han conseguido resultados equivalentes a una pasterización térmica en diversos productos con tratamientos de 400 – 500 MPa, durante varios minutos. Sin embargo, el umbral de esterilización no está bien defi nido en muchos casos. Se han probado distintas estrategias para incrementar la efi cacia, así se han ensayado procesos combinados de presurización (> 400 MPa) con tratamientos térmicos suaves (esterilización a baja temperatura) y/o agentes como bacteriocinas (lisozima, nisina) y lactoferrina.

En el mercado pueden encontrase productos presurizados como mermeladas (primeros comercializados a partir de 1990 en Japón), zumos, jaleas, concentrados y purés de frutas, postres (en países como Japón, USA, Alemania), patés (por ejemplo en Francia), pro-ductos lácteos (en Reino Unido), derivados cárnicos curados y cocidos loncheados y preparados listos para su consumo (en España). En di-versas investigaciones se ha comprobado su efi cacia en la prevención de intoxicaciones por V. parahaemolyticus en la comercialización de ostras, favoreciéndose además su apertura y potenciando el sabor. En ovoproductos, permiten el control de Salmonella spp, sin afectación de sus propiedades funcionales. En la actualidad, se está investigando el efecto de altas presiones en equipos de homogenización que permiten el tratamiento de líquidos a presiones superiores a los 700 MPa, con elevado efecto conservador.

Con fi nes distintos a la conservación, la aplicación de altas presio-nes hidrostáticas permite obtener distintos tipos de geles de pescado, carne, huevo y leche. Así mismo, esta tecnología acelera la difusión de solutos en diversos alimentos, la solubilización de gases y los procesos de extracción. La posibilidad de utilizar altas presiones para mantener alimentos a temperaturas inferiores a 0 ºC en estado de líquido (a 207,5 MPa, el agua permanece liquida a temperaturas de -22ºC) o para inducir una congelación y descongelación ultra-rápida constituye un nuevo y prometedor campo de estudio y aplicación en la Industria Alimentaria. En la actualidad, se utilizan fundamentalmente dos procedimientos de congelación a alta presión (asistida por presión y por cambio brusco de presión), el más extendido consiste esencialmente en una rápida descompresión de 1000 a 200 MPa a una temperatura de –10 ó –20°C (3). De esta forma se promueve la formación de microcristales de hielo menos lesivos para la estructura del alimento.

Ultrasonidos

Los ultrasonidos pueden defi nirse como ondas acústicas inaudi-bles de una frecuencia superior a 20 kHz. Para la conservación de los alimentos, son más efi caces las ondas ultrasónicas de baja frecuencia (18-100 kHz; λ=145mm) y alta intensidad (10-1000 W/cm2).

El efecto conservador de los ultrasonidos está asociado a los fe-nómenos complejos de cavitación gaseosa, que explican la generación y evolución de microburbujas en un medio líquido. La cavitación se produce en aquellas regiones de un líquido que se encuentran someti-das a presiones de alta amplitud que alternan rápidamente. Durante la mitad negativa del ciclo de presión, el líquido se encuentra sometido a un esfuerzo tensional y durante la mitad positiva del ciclo experimenta una compresión. El resultado es la formación ininterrumpida de mi-croburbujas cuyo tamaño aumenta miles de veces (se expanden) en la alternancia de los ciclos de presión. Las microburbujas que alcanzan un tamaño crítico implosionan o colapsan violentamente para volver al tamaño original. La implosión supone la liberación de toda la energía acumulada, ocasionando incrementos de temperatura instantáneos y focales, que se disipan sin que supongan una elevación sustancial de la temperatura del líquido tratado. Sin embargo, la energía liberada, así como el choque mecánico asociadas al fenómeno de implosión, afectan la estructura de las células situadas en el microentorno. No obstante, el efecto de los ultrasonidos sobre los agentes alterantes de los alimentos es limitado y dependiente de múltiples factores por ello, su aplicación se ha encaminado hacia la combinación, simultanea o alterna, con otras



técnicas de conservación. La aplicación de ultrasonidos y tratamientos térmicos suaves (<100 ºC, habitualmente entre 50 -60 ºC) ha dado lugar al procedimiento denominado termoultrasonicación. La combinación con incrementos de presión (< 600 MPa) se denomina manosonicación, mientras que las tres estrategias de forma conjunta se conocen como manotermosonicación (4; 5).

Los equipos de ultrasonidos utilizados, de funcionamiento dis-continuo (los más habituales) o continuo, presentan una cámara de tratamiento donde se sitúa la fuente de ultrasonidos (generalmente una sonda de sonicación). Toda la tecnología actual ultrasónica proviene del aprovechamiento de dos propiedades que poseen ciertos materiales: la piezoelectricidad y la magnetoestricción. Un generador de ultrasonidos piezoeléctrico se basa en la generación de oscilaciones eléctricas, de una frecuencia determinada, que un material con propiedades piezoeléctricas transforma en oscilaciones mecánicas (transductor.) Otro método para producir vibraciones ultrasónicas es mediante el uso de transductores magnetoestrictivos. El funcionamiento de estos dispositivos se basa en las deformaciones mecánicas que experimentan ciertos materiales al someterlos a un intenso campo magnético.

Respecto a su empleo en la Industria Alimentaria, la manoso-nicación y la manotermosonicación son particularmente efi caces en la esterilización de mermeladas, huevo líquido, y en general, para prolongar la vida útil de alimentos líquidos. La ultrasonicación de forma aislada es efi caz en la descontaminación de vegetales crudos y de huevos enteros sumergidos en medios líquidos. Con fi nes distintos a la conservación, se ha utilizado con éxito en el ablandamiento de las carnes. Más conocido y extendido es la utilización de ultrasonidos en sistemas de emulsifi cación y homogenización así como en la limpieza de distintos equipos (4; 5).

Ondas ultrasónicas de baja energía (100 kHz – 1 MHz) se utilizan para evaluar las características y la calidad de diversos productos. En este campo se encuentra el diseño de distintos equipos para determinar el tiempo óptimo de curado de quesos y estandarizar las características del producto comercializado, así como sistemas para evaluar el contenido graso, in vivo o post-mortem, de estructuras musculares y la composición y textura de productos concretos (por ejemplo, sobrasada, 6; 7).

Irradiación

En la Industria Alimentaria, el término de “irradiación” se utiliza para referirse a tratamientos en los que los alimentos se exponen a la acción de radiaciones ionizantes durante un cierto tiempo.

En el sistema internacional, la dosis absorbida se mide en gray (Gy), siendo este equivalente a la absorción de un julio por kilogramo de masa tratada. Los tipos de fuentes de radiación ionizante apropiados para la irradiación de alimentos son: a) radiación gamma procedente de los radionúclidos Cobalto- 60 y Cesio- 137; b) rayos X generados por aparatos que funcionen con una energía nominal igual o menor a 5 MeV; c) electrones acelerados generados por aparatos que funcionen con una energía nominal igual o menor a 10 MeV (Real Decreto 348/2001).

Los tratamientos pueden clasifi carse según la OMS y de acuerdo con la dosis media absorbida como: a) dosis baja (hasta 1 kGy), usada para retardar procesos biológicos (maduración y senescencia) de frutas frescas y hortalizas así como para eliminar insectos y parásitos en diversos alimentos; b) dosis media (hasta 10 kGy), usada para reducir microorganismos patógenos y alterantes de diferentes alimentos, así como para mejorar propiedades tecnológicas de los alimentos; c) dosis alta (superior a 10 kGy), para la esterilización comercial (generalmente en combinación con tratamientos térmicos suaves) de diversos alimentos en casos especiales (por ejemplo, dietas hospitalarias para inmunodefi -cientes y alimentos para astronautas, etc.) (8).

Este tipo de tratamientos puede producir: un “efecto primario”, derivado de la ruptura y pérdida de estabilidad de los átomos y/o moléculas, que conduce a la formación de iones y radicales libres y un “efecto secundario” derivado de la combinación y dimerización de los iones y radicales libres formados para dar lugar a nuevas moléculas o

compuestos. El efecto conjunto (primario más secundario) se denomina “radiolisis” y a los nuevos compuestos resultantes, “productos radiolíti-cos”. En diversas investigaciones se ha puesto en evidencia que cuando la dosis absorbida es ≤ a 10 kGy la formación de compuestos radiolíticos no supone riesgo para la salud.

La radiolisis produce alteraciones del DNA y formación de radicales a partir de las moléculas de agua con elevado potencial reductor y oxi-dante. Estos dos hechos son fundamentales para explicar el efecto con-servador de este tratamiento y la afectación sensorial del alimento.

Las instalaciones para el tratamiento de alimentos están sujetas a las mismas normas de seguridad que cualquier otra que utilice ra-diaciones ionizantes. Las instalaciones pueden ser de funcionamiento continuo o discontinuo. En cualquier caso, el habitáculo de tratamiento estará construido con material de elevada densidad, que asegure el blindaje de la estructura y diseñado de tal forma que asegure el aisla-miento del entorno. El empleo de fuentes mecánicas alimentadas por corriente eléctrica (como aceleradores de electrones) permite la conexión y desconexión automática del equipo. Sin embargo, la utilización de radiación gamma procedente de radionuclidos (cobalto 60 o cesio 137), supone el manejo de una fuente constante de emisión de radiación, que requiere un recinto o fosa de confi namiento cuando no está en uso. Dependiendo del tipo de instalación, una cinta transportadora, o el arrastre de contenedores, sirven para colocar el alimento en la zona de tratamiento, el tiempo de permanencia permite ajustar la dosis de energía absorbida a los efectos requeridos.

Campos eléctricos de alta intensidad

Se utilizan campos eléctricos de alta intensidad, entre 20 y 60 kV/cm (hasta 80 kV/cm) y capacitancia de 80 nF a 9,6 mF. El trata-miento se aplica en forma de pulsos cortos, con una duración entre 1 y 10 ms (hasta 300μs) y se ajusta teniendo en cuenta diversos factores del alimento y de la microbiota contaminante.

El efecto sobre los microorganismos se basa en la alteración o destrucción de la pared celular cuando se aplica una intensidad de campo eléctrico que da lugar a una diferencia de potencial entre ambos lados de la membrana (potencial transmembrana). Cuando esta diferencia de potencial alcanza un valor crítico determinado, que varía en función del tipo de microorganismo, origina la formación de poros irreversible en la membrana celular (electroporación) y en consecuencia la pérdida de su integridad, incremento de la permeabilidad y fi nalmente destrucción de la célula afectada (9).

Es una de las mejores alternativas a los métodos convencionales de pasteurización, lo que hizo que se denominara pasterización fría. Su uso está limitado a productos bombeables, capaces de conducir la electricidad y exentos de microorganismos esporulados. Sin embargo, no produce ningún efecto sobre enzimas. Los alimentos más idóneos para este tratamiento son: leche, huevo líquido, zumos de frutas y concentrados, sopas y extractos de carne.

Los equipos de generación de pulsos eléctricos de alta intensidad constan de una fuente de alimentación de alto voltaje, un regulador de frecuencia y tipo de descarga, una cámara de tratamiento constituida por los electrodos entre los que circula el alimento, un sistema de refri-geración y dispositivos de control. Estos equipos se conectan a líneas de envasado aséptico.

Campos magnéticos oscilantes

En esta tecnología, el alimento envasado en un material plástico, se somete a un campo magnético oscilante de intensidad entre 5 y 50 teslas (1000 veces superior al campo magnético de la tierra) y una frecuencia entre 5 y 500 kHz. Se han ensayado tratamientos de 1 a 100 pulsos de 25 µs a 10 ms. La temperatura durante el procesado se mantiene entre 0 ºC y 50 ºC (10).

Herrero AM, Romero de Avila MD


El efecto conservador se debe, fundamentalmente, a dos fenóme-nos: (a) a la ruptura de la molécula de ADN y de ciertas proteínas, y (b) a la rotura de enlaces covalente en moléculas con dipolos magnéticos.

Los alimentos más idóneos para someterse a este proceso de conservación son: zumos, mermeladas, frutos tropicales en soluciones azucaradas, derivados cárnicos, productos cocidos, envasados y listos para su consumo.

Luz blanca de alta intensidad

La aplicación de pulsos de luz blanca de alta intensidad es un tratamiento limitado a la superfi cie de los productos, que puede utilizarse para la pasteurización de líquidos transparentes y alimentos envasados en materiales transparentes. También puede aplicarse para la esterilización de superfi cies de materiales y equipos. El espectro de luz utilizado incluye longitudes de onda desde el ultravioleta lejano (200nm) hasta la región del infrarrojo cercano (1100nm). La distri-bución del espectro es un 25% ultravioleta, 45% luz visible y 30% infrarrojo. La intensidad de los pulsos varía entre 0.01 y 50 J/cm2 (aproximadamente unas 20.000 veces superior a la radiación solar sobre la superfi cie terrestre). La duración de cada pulso es de 200- 300 ms y la frecuencia es de 1 a 20 s-1 (11; 12).

Este tratamiento produce cambios fotoquímicos y fototérmicos. Los primeros originan modifi caciones en el ADN, en las membranas celulares y en los sistemas de reparación y enzimáticos. Los segundos producen un incremento de la temperatura momentáneo en la superfi cie tratada que, por la corta duración del pulso, no afecta a la temperatura global del producto.

Los equipos utilizados presentan cámaras en las que destellan, con la frecuencia requerida, lámparas de gases (xenón o kriptón) de alta intensidad y efi cacia. Productos tratados, con resultados bastante satisfactorios, son fi letes y porciones de carne y pescado, gambas, carne de pollo y salchichas.

Avances en envasado de alimentos

El envase tiene un papel fundamental en la conservación de los alimentos y en las últimas décadas se han realizado considerables innovaciones, en materiales y sistemas de envasado, con indudable relevancia en la comercialización de alimentos más seguros, saludables y apetecibles. En este campo, cabe indicar, en primer lugar, la incor-poración de atmósferas, que ha permitido, por ejemplo, prolongar la vida útil de alimentos refrigerados o la comercialización de productos deshidratados con mejor calidad organoléptica. Aunque el envasado en atmósferas modifi cadas es una estrategia actualmente muy extendida en la comercialización de alimentos de diversa naturaleza, es todavía una línea importante de investigación. Cuando se habla de envasado en at-mósferas (atmósfera protectora) se entiende la eliminación, o sustitución del aire, que rodea al producto contenido por un gas, o una mezcla de gases, más adecuado para el mantenimiento y conservación de su cali-dad higiénica, nutritiva y organoléptica. El envase estará fabricado con materiales con las características de impermeabilidad requeridas. Los gases más empleados son CO2 y O2 y como elemento inerte o de relleno N2. Las mezclas y proporciones de los gases se optimizan en función de las características y vías de alteración del producto a conservar.

Mucho más reciente es la aparición en el mercado de envases “activos” que contribuyen o se oponen al deterioro de los alimentos que contienen. En la actualidad, el diseño de esos envases, o de este procedimiento de envasado, son objetivo de una gran variedad de líneas de investigación. Secuestrantes de oxigeno, absorbentes de etileno, de olores, de vapor así como compuestos antimicrobianos de diversa

naturaleza se han incorporado a los envases como elementos “activos” (inicialmente incluidos en elementos accesorios y en la actualidad incorporados al material que constituye el envase) (13).

A la lista de nuevos envases pueden agregarse aquellos que contribuyen, simplemente, al adecuado consumo del producto que contienen. Ejemplos de esta naturaleza pueden considerarse los indica-dores tiempo-temperatura, para alimentos refrigerados o congelados, indicadores de temperatura preferente de consumo o envases fabricados en materiales (suceptores) que contribuyen al cocinado de los alimentos en sistema microondas.

Para fi nalizar, no puede olvidarse el avance y mejora de las líneas de envasado aséptico, sin el cual no sería posible la aplicación de muchas de las nuevas tecnologías o la optimización de la esterilización térmica.

Agradecimientos

A.M. Herrero es contratada del Programa Juan de la Cierva y M.D. Romero de Ávila becaria predoctoral FPI del Ministerio de Educación y Ciencia, en ambos casos integrados en el Proyecto de Investigación AGL04-6773

Bibliografía

1. Knorr, D. Process aspects of high-pressure treatment of food systems. En: Barbosa-Cánovas GV & Gould, GW, editor. Food preservation technology series. Innovations in Food Processing. Technomic Publishing CO. Inc., 2000; p. 13-31.

2. Smelt, JPPM. Recent advances in the microbiology of high pressure processing. Trends Food Sci.Tech. 1998; 9: 152-158.

3. Cheftel JC, Thiebaud M, Dumay E. Pressure-assisted freezing and thawing of foods: A review of recent studies. High Press. Res. 2002; 22: 601-611.

4. McClements, DJ. Advances in the application of ultrasound in food analysis and processing. Trends Food Sci. Tech. 1995; 9: 293-299.

5. Knorr D; Zenker M, Heinz V, Lee DU. Applications and potential of ultrasonics in food processing. Trends Food Sci. Tech. 2004; 15:261-266.

6. Llull P, Simal S, Benedito J, Rosello C. Evaluation of textural properties of a meat-based product (sobrassada) using ultrasonic techniques. J Food Eng. 2002; 53: 279-285

7. Mulet A, Carcel JA, Sanjuan N, Bon J. New food drying technolo-gies - Use of ultrasound. Food Sci. Tech. Int. 2003; 9: 215-221.

8. Anónimo. La Irradiación de los alimentos. Técnicas para conservar y preservar la inocuidad de los alimentos. Organización Mundial de la Salud, 1989; p. 35-46.

9. Barbosa-Cánovas, GV, Pothakamury, UR., Palou, E, Swanson, BG. High intensity pulsed electric fi elds: Processing equipment and design. En: Nonthermal preservation of foods. Marcel Dekker, Inc., 1998; p. 53-112.

10. Barbosa-Cánovas, GV, Pothakamury, UR, Palou, E, Swanson, BG. Oscillating Magnetic fi elds for food processing. En: Nonthermal preservation of foods. Marcel Dekker, Inc., 1998; p. 113-138.

11. Dunn, JE, Clark, RW, Asmus, JF, Pearlman, JS, Boyer, K, Pairchaud, F, Hofman, G. Methods and apparatus for preservation of foodstuffs. U.S. Pat. 5,034,235. 1991.

12. Dunn, J, Ott, T, Clark, W. Pulsed light treatment of food and pack-aging. Food Technol. 1995; 49: 95-98.

13. Fernández, M. Review: Active food packaging. Food Sci Tech Int. 2000; 6: 97-108.

BOLETINGRADUADOSFACULTAD DE MEDICINA

SUMARIO

2006

NOTICIAS DE LA FACULTAD

• Nuevos cargos y nombramientos

• Medallas de plata

• Premios

NUEVOS DOCTORES

• Tesis doctorales defendidas durante el curso 2005-2006

RAMÓN DÍAZ, LECCIÓN DE VITALIDAD Y DE HUMILDAD

VIII LECCIÓN CONMEMORATIVA EDUARDO ORTIZ DE LANDÁZURI

OTRAS NOTICIAS

GRADUADOS

• 25 aniversario de la XXI promoción de medicina

78 BOLETÍNGRADUADOS

REV MED UNIV NAVARRA/VOL. 50, Nº4, 2006, 78-87

BOLETIN DE GRADUADOS

Nuevos cargos y nombramientos

• D. Secundino Fernán-dez González ha sido nombrado Vicedecano de la Facultad, en sus-titución de D. Alfonso Sánchez Ibarrola.

• D. Miguel Ángel Mar-tínez González, Direc-tor del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, ha ob-tenido la habilitación a Cátedra.

• Los Dres. D. Manuel Manrique Rodríguez (Otorrinolaringología), D. Miguel José Maldo-nado López (Oftalmología) y D. Rubén Pío Osés (Bioquímica) han obtenido la habilita-ción como Profesor Titular.

• D. Carlos Gamazo de la Rasilla (Microbiolo-gía), Profesor Ordinario.

• Dña. Purifi cación de Castro Lorenzo (Neuro-logía), Profesora Agregada.

• Han obtenido la evaluación positiva de la ANECA y han sido nombrados Profesores Contratados Doctores:

- D. Norberto Aguirre García (Farmacología)

- D. Juan Luis Alcázar Zambrano (Ginecología)

- D. Manuel Alegre Esteban (Neurología)

- D. José Javier Aristu Mendióroz (Oncología)

- Dña. Mª Soledad Aymerich Soler (Bioquímica)

- D. Francisco Javier Cervera Paz (Otorrinolaringología)

- D. José Ignacio García Bolao (Cardiología y Cirugía

Cardiovascular)- D. José Leiva León

(Microbiología)- D. Salvador Martín Algarra

(Oncología)- D. Guillermo Martínez de Tejada

(Microbiología)- Dña. Juana Merino Roncal

(Inmunología)

- Dña. Rosa Tordera Baviera (Farmacología)

• D. Ramón Díaz García (Microbiología), Pro-fesor Honorario.

• Han sido nombrados Directores de Depar-tamento:

- D. Agustín España Alonso (Dermatología)- Dña. Marta Ferrer Puga (Alergología e Inmunología Clínica)- D. Francisco Javier Lavilla Royo (Nefrología)- D. Jorge Quiroga Vila (Medicina Interna)- D. José Luis Zubieta Zárraga (Radiología)

Dr. José Luis Zubieta Zárraga.

Dr. Jorge Quiroga Vila.Dra. Marta Ferrer Puga.

Dr. Secundino Fernández González.

Dr. Agustín España Alonso.

Dr. Franscisco Javier Lavilla Royo.

• Adjuntos a la Dirección de Estudios:

- Dña. Nieves Díez Goñi (Fisiología Humana)- D. Jorge Iriarte Franco (Neurofi siología)

79BOLETÍNGRADUADOS



Otras noticias

Medallas de plata

Premios

• Han fallecido los Profesores D. Francisco Javier Fernández Díaz (Bioquímica) y D. Rafael García-Tapia Urrutia (Otorrinolaringología).

• Se han concedido las siguientes Medalla de Plata:

- D. Joaquín Barba Cosials (Cardiología y Cirugía Cardiovascular)- D. José Ignacio Bilbao Jaureguízar (Radiología)- Dña. Inmaculada Colina Lorda (Medicina Interna)- D. Jesús Mª Herreros González (Cardiología y Cirugía Cardiovascular)- Dña. Francisca Lahortiga Ramos (Psiquiatría y Psicología Médica)

• Se ha concedido el Premio extraordinario de Licenciatura del curso 2005-06 a Dña. Mª Asunción Pérez-Jacoiste Asín.• Se han concedido los Premios extraordinarios de Doctorado del curso 2005-06 a Dña. Mª Ángeles Conchillo Armendáriz (Medicina Interna) y D. Jorge Sepulcre Bernad (Neuro-logía).

Medallas de plata.




Nuevos doctores

• Licenciados en medicina que han defendido la tesis doctoral durante el curso 2005-06:

Acto de investidura de nuevos doctores.

Fecha lectura Doctorando Director/es Título

21-10-2005 Cristina López Jokin De Irala Planifi cación familiar del Burgo Estévez y consentimiento informado 24-11-2005 Manuel García Manero Juan Luis Alcázar Endometriosis y angiogénesis Zambrano y Guillermo López García 14-01-2006 Mª Angeles Conchillo Jorge Quiroga Vila Administración del Armendáriz y Jesús Prieto Valtueña factor de crecimiento semejante a la insulina recombinante humano tipo I (rhIGF-I) en pacientes cirróticos. Resultados de un estudio piloto, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo 03-03-2006 Elvira Molano Alvarado Mª Pilar Civeira Murillo Estudio de la cascada de y Esther Larrea Leoz señalización del interferón en la hepatitis crónica C09-05-2006 Cristina Aubá Guedea Bernardo Hontanilla Estudio comparativo de la Calatayud regeneración nerviosa a nivel facial y cubital a través de autoinjertos y aloinjertos nerviosos en el primate inmunosuprimido con FK506

81BOLETÍNGRADUADOS



05-06-2006 María Cervera Delgado Mª José García Velloso Diagnóstico de recidiva en y Fernando Martínez pacientes tratados de carcinoma Regueira colorrectal: utilidad clínica de la tomografía por emisión de positrones con 2-(18F)-Fluoro -2-Desoxi-D-Glucosa. Comparación con los métodos de imagen convencional 09-06-2006 Mercedes Iñarrairaegui Fernando Borda Colonoscopia bajo anestesia Bastarrica Celaya y Miguel Ángel con Propofol. Análisis de sus Muñoz Navas benefi cios clínicos y del posible aumento de las complicaciones iatrógenas 21-06-2006 María González Cao Salvador Martín Algarra Estudio del valor pronóstico y Susana Puig de la presencia de Tirosinasa, Mart-1 y Mage-3 analizada mediante técnica de RT-PCR en ganglio centinela de pacientes con melanoma cutáneo 28-06-2006 Jorge Sepulcre Bernad Pablo Villoslada Díaz Deterioro cognitivo y lesiones y José Masdeu Puche de sustancia blanca en la esclerosis múltiple 30-06-2006 Enrique Aubá Guedea Salvador Cervera Estudio de la dinámica familiar Enguix y Mª Joao en la adaptación temprana Forjaz al cáncer de mama 30-06-2006 Noelia Sánchez Nicolás Pérez Factores implicados en la toma Ferrándiz Fernández de decisión para la indicación de dos modalidades terapéuticas (tratamiento médico o gentamicina intratimpánica) en pacientes con Enfermedad de Méniére03-07-2006 Elisa Lozano Olóriz Manuel Serrano Estudio de factores Martínez y Aránzazu determinantes de la regresión González Miqueo de la hipertrofi a ventricular izquierda ecocardiográfi ca de pacientes hipertensos en la consulta de atención primaria 05-07-2006 Carlos Alberto Acosta Francisco Forriol Comportamiento de los Olivo Campos e Iñigo Izal condrocitos de cordero, Azcárate cultivados in vitro según la edad, la patología y el medio de conservación 14-09-2006 Rubén Darío Eduardo Martínez Vila Alteraciones neuropsiquiátricas Castellano González postoperatorias en pacientes sometidos a prótesis total de cadera y rodilla 15-09-2006 Óscar Cáceres Calle Mª Luisa Sanz Larruga Estudio del perfi l de y Pedro Gamboa Setién sensibilización a alérgenos vegetales (naturales y recombinantes) en pacientes alérgicos al melocotón

Fecha lectura Doctorando Director/es Título




Ramón Díaz, lección de vitalidad y de humildad(Noticia amablemente cedida por “Nuestro Tiempo - Edición Graduados“).Una persona sencilla, así podríamos defi nir a Ramón Díaz, aunque otros muchos adjetivos po-drían encajar en su peculiar carácter: humilde y campechano, amable y cercano, gracioso y tra-vieso, sensible y bonachón, despistado —muy despistado—, desordenado —pero que muy des-ordenado—, impaciente e intuitivo, buen conver-sador aunque regular explicador… Nadie es per-fecto. Ahí está la gracia. Ramón es él, solo él. Nació en San Martín de Trebejo, en la misma Sierra de Gata (Cáceres). Nos lo ha descrito tanto y con tanto detalle, que aunque algunos aún no lo conozcamos, es como si ya hubiéra-mos estado allí docenas de veces. Su padre fue el médico del pueblo, de los de antes, de los que cobraban en especias, hoy un queso, mañana algo de fruta, de vez en cuando alguna gallina… De esa profunda admiración y veneración por su padre le vino su vocación por la medicina. Ramón se licenció con la 1ª promo-ción de Medicina de la Universidad de Navarra en 1962, aunque realizó los primeros cursos en Madrid. En 1965 presentó su tesis doctoral sobre una enfermedad, la brucelosis (fi ebres de Malta) con la que sus discípulos aún seguimos traba-jando. Brucella es su gran pasión. Poco después se “embarcó” (senso estricto) hacia EE. UU. (University of Madison, en Wis-cosin). Sus contribuciones pronto se vieron publicadas en las mejores revistas científi cas norteamericanas. En 1970 inicia una nueva aventura en Francia (el INRA, Institut Scientifi -que de Recherche Agronomique de Nouzilly). Siempre con Brucella. Ya por fi n, en 1973 re-gresa a la Universidad y a la Clínica Universita-ria de Navarra como director de Departamento de Microbiología, cargo que no dejaría hasta 2004, probablemente, todo un récord.Y ahora... ¿el Dr. Díaz se jubila? ¡Pero si pare-ce un chaval! ¡Si sigue trabajando como el que más! ¡Si su cabeza está más llena de ideas que nunca! Sí, pero se jubila, aunque sólo de su profesión, no de su pasión, la investigación, de eso todos estamos seguros. Jubilarse, júbilo, alegría, qué suerte que le hemos conocido, que hemos estado tan cerca de él, y cuánto y tan sutilmente ha infl uido en todos no-sotros. Una persona apenas se da cuenta de lo que sus actos pueden infl uir en el devenir de la vida de los demás, pero sí es seguro que Ramón Díaz ha infl uido en nuestras vidas de una forma

muy signifi cativa gracias a su ejemplo. Porque el Departamento de Microbiología es ejemplar al menos en una cosa: el respeto mutuo. Es curioso, pero durante años, y de manera es-pontánea, se ha producido en el Departamento un consenso sobre la necesidad de “dejar hacer al jefe”, basada en el “dejar hacer del jefe”. Y es que la confi anza es la base del respeto mutuo, y él siempre confi ó en las personas por encima de sus expedientes, de sus currícula y de sus ideas. Sin duda que ese saber estar se lo debe-mos a él.No perdamos su ejemplo, que su ejemplo perdu-re más allá de esa supuesta jubilación, que será ofi cial pero no real, y que será de júbilo por la alegría de haber crecido con él, aprendido de él, disfrutado con él. Que esa discreción tan suya, sin afán de protagonismo, siga impregnando las paredes de nuestros despachos y laboratorios.Ójala que hayamos aprendido de su ejemplo, del ejemplo de esa persona y de ese gran in-vestigador tan entusiasta, que sigue pipeteando y trajinando con sus tubos y placas como un becario más, con tanto entusiasmo como cuan-do empezó, y es que, lo crean o no, Ramón descubre algo nuevo cada día.Sorprendente. Así es el Dr. Díaz, nuestro jefe.

Fdo.: Carlos Gamazo

Dr. Ramón Díaz.

83BOLETÍNGRADUADOS



“El estudio del metabolismo de las células tumorales es una de las grandes esperan-zas para acabar con el cáncer”

Según el Nobel de Medicina Timothy Hunt, “el análisis del metabolismo de las células tumo-rales abre nuevas vías a la investigación para erradicar el cáncer”. Así lo manifestó con moti-vo de su participación en la VIII Lección Con-memorativa Eduardo Ortiz de Landázuri de la Universidad de Navarra.En este sentido, recordó que “hace más de 80 años que se sabe que el metabolismo, el modo en el que la célula obtiene nutrientes para con-tinuar su actividad, es diferente en el caso de las células normales y las enfermas”. Sin embargo, sólo hace dos o tres años que ha aumentado la preocupación por evitar este proceso en los tejidos tumorales, para frenar así el avance del cáncer. Tim Hunt, principal scientist en los Laborato-rios Clare Hall del London Research Institute, obtuvo el Premio Nobel de Medicina y Fisio-logía en 2001 por su hallazgo de las ciclinas, proteínas que ejercen un papel fundamental en el ciclo celular. Precisamente este avance, que descubrió el modo en el que las células se dividen para formar otras, se encuentra relacio-nado con aquellas enfermedades en las que se produce una reproducción celular descontrola-da, como es el caso del cáncer.“Hoy en día podemos controlar el ciclo celu-lar. El problema consiste en detener la división celular en las células malas y no en las sanas”, afi rmó el bioquímico. Para ello este investiga-dor trabaja con moléculas que interactúan con las enzimas, proteínas que ordenan el comien-zo y el fi nal del ciclo celular.

Diagnóstico por medio de análisis de sangre

El diagnóstico del cáncer a través de un análisis de sangre es una posibilidad más que probable para Tim Hunt: “Cuando las células malignas se dividen de forma descontrolada hay un aumen-to de ciertas proteínas en la sangre, por lo que podrían detectarse en las analíticas”.Respecto a los tratamientos “a la carta” con-

VIII Lección conmemorativa Eduardo Ortiz de LandázuriTimothy Hunt, Nobel de Medicina en 2001, participó en la VIII Lección Conmemorativa Eduardo Ortiz de Landázuri de la Universidad de Navarra

tra esta enfermedad, el Nobel británico se mostró escéptico, “pues en los últimos años se ha descu-bierto que existen muchos tipos de cán-cer, incluso dentro de una misma variable. No hay un único tu-mor de pulmón, sino muchos”. Por ello, los tratamientos es-pecífi cos se dirigirán a grupos de personas con una dolencia similar, pero no serán perso-nalizados.Por otra parte, Sylvester Sterioff, consultor de Cirugía General de la Clínica Mayo (EE. UU.), uno de los centros hospitalarios más prestigio-sos del mundo, comentó que el éxito de su me-todología se basa “en el compromiso con las necesidades del paciente y los cuidados mé-dicos mediante la integración de investigación y docencia”. El especialista, invitado también a la VIII Lección Eduardo Ortiz de Landázuri de la Universidad de Navarra, organizada por la Facultad de Medicina y la Clínica Universita-ria, subrayó la importancia de colaboración de todo el personal del centro, administrativo o médico, para procurar una sanidad excelente.

Timothy Hunt.

De izquierda a derecha: Francisco Javier Álvarez-Cienfuegos, Timothy Hunt,

Sylvester Sterioff y Rubén Pío.




Tres investigadores publican el libro “Propóntelo, propónselo, evitar el sida”

La aplicación de la estrategia ABC habría evi-tado 6 millones de infecciones por VIH, afi rma el profesor de la Universidad de Navarra Jokin de Irala

sos científi cos en la revista The Lancet en 2004. “Se afi rma, en primer lugar, que la abstinencia (“A”) es el único método seguro para evitar el contagio; que si no fuera posible, se debería recomendar a la población que mantenga rela-ciones sexuales mutuamente monógamas (“B”); y solamente en tercer lugar debería advertirse, a quienes deciden libremente asumir mayores riesgos, que el preservativo (“C”) puede reducir pero nunca eliminar el riesgo de contagio”. Se-gún Jokin de Irala, profesor del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, la apli-cación de la estrategia “ABC” habría reducido en 6 millones los infectados por el VIH y 4 millones menos de huérfanos.

Uganda, Zimbabwe y Kenia logran frenar la epidemia

Asimismo, destacó que “no hay ningún país que haya frenado la epidemia con campañas poblacionales centradas en la promoción de los preservativos. Por ejemplo, en Sudáfrica, país con 48 millones de habitantes, se distribu-yeron en 2004 unos 450 millones de preservati-vos, pero la epidemia sigue descontrolada. Por el contrario, países como Uganda, Zimbabwe y Kenia han logrado frenarla porque han tomado en serio la promoción de medidas de ‘evitación del riesgo’”.Una de las explicaciones que ofrece el libro es la “compensación de riesgo”, que consiste en que “una medida preventiva reduce la percep-ción de riesgo de la población y en consecuen-cia, empeoran o se abandonan otros compor-tamientos preventivos básicos”. Para Jokin de Irala, “la excesiva confi anza en los preservati-vos, presentados como si fuesen totalmente efi -caces, ha incitado a muchos a tener relaciones sexuales en cualquier circunstancia de edad y riesgo sin preocuparse de la posibilidad de ser infectados por el virus”. Desde que se identifi có la enfermedad en 1981 han fallecido más de 25 millones de personas. “Es preciso seguir estudiando la situación para llegar a un acuerdo sobre cómo se debería plantear la prevención. Aunque se abaraten los costes de los tratamientos, si la prevención no resulta efi caz en ‘cerrar el grifo’ de las nuevas infecciones, no será económicamente sostenible el tratamiento de todos los que lo necesiten”.

Dr. Jokin de Irala.

Los investigadores de la Facultad de Medicina Jokin de Irala, Matthew Hanley y Cristina Ló-pez del Burgo han publicado el libro Propónte-lo, propónselo, evitar el sida, una obra “basada en estudios científi cos y cuyo objetivo es arrojar luz sobre la controversia en torno a cómo hay que afrontar la prevención de esta epidemia”, afi rma Jokin de Irala, profesor de la Universidad de Navarra. Los derechos de autor del libro, de Ediciones Internacionales Universitarias, se han cedido a organizaciones que ayudan a los huér-fanos del sida. El volumen se centra en algunas de las respues-tas preventivas vigentes en la actualidad. “Re-visamos los programas poblacionales centrados en la promoción del preservativo y explicamos las razones por las que se debería hacer más hincapié en el impulso de otras medidas pre-ventivas de ‘evitación de riesgo’: el retraso del inicio de las relaciones sexuales y la monogamia mutua”. Estas medidas, en opinión del experto, “han conseguido realmente frenar la epidemia en los pocos países donde se han aplicado”. Estos factores de ‘evitación de riesgo’ se inclu-yen en la estrategia “ABC”, avalada por numero-

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La Clínica Universitaria y el CIMA de la Universi-dad de Navarra son los únicos centros españoles que participan en este estudio internacional

La supervivencia en enfermos de cáncer de pulmón aumenta hasta el 92% de los casos a los 10 años de haber sido diagnosticado, si se realizan exploraciones anuales preventivas mediante TAC de baja dosis de radiación. Así se desprende del Estudio Internacional sobre Detección Precoz del Cáncer de Pulmón (IEL-CAP) en el que participan como únicos centros españoles la Clínica Universitaria y el Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA) de la Universidad de Navarra. La investigación se ha llevado a cabo durante los diez últimos años en más de 31.000 individuos fumadores y mayores de 40 años. En el trabajo participan expertos de más de 40 centros mé-dicos de países como EE. UU., España, Japón, Suiza, Italia, Israel, Canadá y China. Las conclu-siones han sido publicadas recientemente por la prestigiosa revista especializada New England Journal of Medicine.De las 31.000 personas estudiadas, se diagnos-ticó cáncer de pulmón en 484 casos, el 85% de ellos en estadio I, el más precoz, según explica el Dr. Javier Zulueta Francés, director del departa-mento de Neumología de la Clínica Universitaria de la Universidad de Navarra. De los pacientes en los que se diagnosticó el cáncer en estadio I, el 88% sobrevive más de 10 años. El índice de supervivencia aumenta hasta el 92% cuando el tratamiento quirúrgico se comienza antes de que transcurra un mes desde el diagnóstico.

El cáncer de peor pronóstico

El descubrimiento es de especial relevancia ya que el cáncer de pulmón es actualmente la pa-tología oncológica más común y de peor pro-nóstico, con una supervivencia máxima del 15% a los 5 años del diagnóstico. La razón de que el índice de supervivencia sea tan bajo radica en que actualmente “cuando el paciente acude a la consulta la enfermedad ya se encuentra en fase muy avanzada”, asegura el Dr. Zulueta.Sin embargo, el diámetro medio de los tumores detectados en el grupo de riesgo estudiado por el IELCAP oscila entre 9 y 13 mm. Se trata de la fase más precoz que en la actualidad puede ser

observada. Asimismo, el CIMA de la Universi-dad de Navarra busca marcadores moleculares de riesgo de cáncer de pulmón e investiga la existencia de biomarcadores que alerten de la presencia de un cáncer antes, incluso, de que la lesión pueda observarse mediante un TAC torácico u otra técnica radiológica.

Costes económicos

Los estudios preliminares realizados indican que la relación entre el coste y la efectividad del diagnóstico es positiva ya que “el coste económico del tratamiento del cáncer de pul-món en estadíos precoces es mucho más bara-to que cuando se encuentra en fases avanza-das”, destaca el doctor Zulueta. Así, del trabajo internacional puede desprenderse la necesidad de que las autoridades sanitarias y los expertos en salud pública acometan la problemática de la detección precoz del cáncer de pulmón en las poblaciones de riesgo. El Dr. Zulueta, junto al Dr. Luis Montuenga Ba-día -director del Area de Oncología del Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA) de la Universidad de Navarra- y al doctor Gorka Bas-tarrika Alemañ -especialista del departamento de Radiología de la Clínica Universitaria-, ha liderado el estudio en España. También han intervenido, además, especialistas de varios departamentos de la Clínica Universitaria de Navarra: Cirugía Torácica, Medicina Interna, Radiología, Neurología, Medicina Nuclear, Ana-tomía Patológica y Oncología.

La supervivencia de enfermos de cáncer de pulmón aumenta hasta el 92% con exploraciones de TAC anuales preventivas

De izquierda a derecha: Luis Montuenga, Javier Zulueta y Gorka Bastarrika.




El ‘Journal of the National Cancer Institute’ re-coge la aportación de especialistas de la Clínica Universitaria y el CIMA con pacientes de linfo-ma folicular tratados con una vacuna

lar, en pacientes en primera recaída. El estudio cuenta con la fi nanciación de la Leukemia & Lymphoma Society de Nueva York y los resul-tados se presentaron en el congreso nacional

de la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia, celebrado en 2005 en Madrid. Los autores del trabajo, dirigi-dos por el Dr. Maurizio Ben-dandi, son investigadores del CIMA y médicos de la Clínica Universitaria.Anualmente se diagnostican en España más de 5.000 personas mayores de 40 años de este tipo de cáncer. El linfoma fo-licular es un tumor del sistema linfático cuyas células presen-tan una proteína de superfi cie, en concreto una inmunoglo-bulina, que puede utilizarse como diana. La vacuna, deno-minada idiotípica, se produce a partir de esa proteína y tiene como objetivo provocar una reacción del sistema inmune del enfermo. La Universidad de Stanford desarrolló esta va-cuna en animales en los seten-ta y la aplicó en humanos hace casi 20 años. En 1992 se com-probó su efi cacia biológica: es capaz de estimular el sistema inmune humano. En 1999 el Dr. Bendandi y otros científi -cos del Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. demostra-ron que la efi cacia biológica era también clínica. Ahora ha llegado también la demostra-ción de su benefi cio clínico para los pacientes. Se trata del primer estudio con este diseño que investiga di-

cho benefi cio en pacientes que han sufrido una recaída, si bien otros ensayos clínicos en este campo se están desarrollando en dos centros de EE. UU.: el que dirige el Dr. Larry Kwak en Houston (Texas) y el del Dr. Ronald Levy en Stanford (California).

Una revista científi ca de EE. UU. publica el trabajo de investigadores de la Universidad de Navarra sobre un tipo de cáncer de la sangre

Dr. Maurizio Bendandi.

El Journal of the National Cancer Institute de EE. UU. acaba de publicar en septiembre un artículo de especialistas de la Universidad de Navarra en el que demuestran la efi cacia y el benefi cio clínico de una vacuna contra un tipo de cáncer de la sangre, el linfoma folicu-

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La XXI Promoción de la Facultad de Medicina organizó el 23 de septiembre de 2006, y con motivo de su 25º aniversario (1981-2006), una jornada con diversas actividades en la que se reunieron 56 antiguos alumnos, procedentes de diversos puntos geográfi cos de España, y alguno incluso de Estados Unidos.Entre las actividades organizadas destacó la re-cepción y entrega de documentación desde las 9 de la mañana, que se acompañó con un de-sayuno en la cafetería de la Facultad, y donde el reencuentro de los asistentes fue motivo de diversas alegrías y sorpresas.Se celebró a las 10 la Santa Misa, en el Oratorio de Ciencias, celebrada por el actual capellán de la Facultad de Medicina, Don Juan Ramón García-Morato.A las 11 se inauguró el Acto Académico a cargo de la Decana de la Facultad de Medicina, Doña Pilar Civeira; participaron a continuación Don

GRADUADOS25 aniversario de la XXI promoción de Medicina

Santiago Amillo, antiguo alumno de la promo-ción, y Don Luis Mª Gonzalo, profesor de la Facultad. Finalizó el acto con un vídeo de la XXI promoción en el que las fotos e imágenes despertaron humor y nostalgia entre los asis-tentes.A continuación se visitó el CIMA, siendo reci-bidos por su Director, Don Francisco Errasti, quien informo sobre las actividades de inves-tigación y otros temas de interés. Finalizó esta actividad con un aperitivo en el hall del cen-tro.A las 14 horas aproximadamente se sirvió en la sede del Colegio de Médicos, un almuerzo amenizado en sus postres y hasta el atardecer por música de los 80. En resumen fue un gran día donde nos reen-contramos después de muchos años y pudimos disfrutar de los recuerdos y del momento con gran nostalgia y emotividad.

25 aniversario de la XXI promoción de Medicina.

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Rev. Univ. Navarra