dr Tri Turnianti Hastuti SpOG(K)KSMF Obstetri dan Ginekologi RSUD PURWOREJO/ Konsultan Fetomaternal

Chart1

228

359

108

Series 1

Sheet1

Series 1

SKDI 2007228

SKDI 2012359

MDG 5(2015)108

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

Chart1

0.42

0.13

0.11

0.1

0.09

0.15

Sales

Sheet1

Sales

Perdarahan42%

Eklampsi/PE13%

Aborsi11%

Infeksi10%

Partus lama9%

Lain-lain15%

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

10% dari seluruh kehamilan terkomplikasi oleh hipertensiSepertiganya mengalami proteinuriamayoritas preeklamsia pada pasien nulliparapeningkatan risiko mortalitas pada gravida lebih tuapeningkatan risiko pada kehamilan pertama dengan pasangan barupeningkatan risiko dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya, penyakit ginjal, diabetes mellituspreeklampsia merupakan penyebab utama mortalitas ibu langsung

Maternalvascular diseaseFaulty placentationExcessive trophoblastGeneticImmunologic orInflammatoryfactorReduced uteroplacental perfusionEndothelialactivationVasoactive agents,Prostaglandins,Nitric oxides,endothelinsNoxious agents,Cytokines,Lipid peroxidaCapillary leakActivation coagulationvasospasmeEdema,Proteinuria,HemoconcentrationThrombocytopeniaHypertension,Seizures,Oliguria,Abruption,Liver ischemia

Placental ischemiaDecreasedUterine placentalBlood flowET-1 TBXNO PG2 ANG II sensitivityEndothelial activation/dysfunctionPlacental release of factorsXRenal pressure natriuresisTotal peripheral resistancePreaklamsia Proposed hypothesis for the role of placental ischemia in preaklamsiaGranger et al, 2002

PRE-ECLAMPTIC PREGNANCYPoor placentationand/oracute atherosisSpiral arteryinsufficiencyEnhanced releaseof apoptotic andnecrotic trophoblasticdebrisRelease of moretrophoblastic debrisRelease oftrophoblasticdebrisIncreased responseto normalinflammatoryburden in maternalbloodIncreased inflammatoryburden in maternal bloodINCREASED ACTIVATIONEndothelium*Granulocytes*/Monocytes*Increased systemic inflammatory responseMaternal symptoms of pre-aklamsia*Activated cellsPlacenta, 2000

Disadur bebas dari Report on the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in pregnancy (AJOG Vol.183 : S1, July 2000)Hipertensi GestasionalDidapatkan desakan darah 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada kehamilan, tidak disertai dengan proteinuria dan desakan darah kembali normal < 12 minggu pasca persalinan.PreeklamsiKriteria minimum desakan darah 140/ 90 mmHg setelah umur kehamilan 20 minggu, disertei dengan proteinuria 300 mg/24 jam atau dipstick 1+EklamsiKejang-kejang pada preeklamsi disertai koma

Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsiTimbulnya proteinuria 300 mg/ 24 jam pada wanita hamil yang sudah mengalami hipertensi sebelumnya. Proteinuria hanya timbul setelah kehamilan 20 minggu.Hipertensi kronik Ditemukannya desakan darah 140/ 90 mmHg, sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan.

Sibai B. N Engl J Med 1996;335:257-265Hypertensive Disorders of Pregnancy

Current OB/GYN>Chapter 19. Hypertension in Pregnancy> Copyright 2006 The McGraw-Hill Companies.

Pencegahan dengan non medikalRestriksi garam : tidak terbukti dapat mencegah terjadinya preeklamsi.Suplementasi diet yang mengandung :Minyak ikan yang kaya dengan asam lemak tidak jenuh, misalnya omega-3 PFA .Antioksidan : vitamin C, vitamin E, eta-carotene, CoQ10, N-Acetylcysteine, asam lipoik. Elemen logam berat : zinc, magnesium, calcium.(tidak direkomendasikan) Tirah baring tidak terbukti :Mencegah terjadinya preeklamsiMencegah persalinan pretermDi Indonesia tirah baring masih diperlukan pada mereka yang mempunyai risiko tinggi terjadinya preeklamsi.

B. Pencegahan dengan medikalDiuretik : tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsi bahkan memperberat hipovolemiaAnti hipertensi tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsiKalsium : 1500 2000 mg/ hari, dapat dipakai sebagai suplemen pada risiko tinggi terjadinya preeklamsi, meskipun belum terbukti bermanfaat untuk mencegah preeklamsi risiko tinggi Zinc : 200 mg/hariMagnesium : 365 mg/hariAspirin dosis rendah : rata2 dibawah 100 mg/hari, disarankan untuk mencegah preeklamsia dan komplikasinya pada wanita risiko tinggi

KlinisHematologiedemaperdarahan, petekiaeHepatiknyeri kuadran kanan atas dan epigastrikmual dan muntahGinjaloutput dan warna urin

LaboratoriumHematologihemoglobin, platelet, apusan darah :burr cellPTT, INR, fibrinogen, FDPLDH, asam urat, bilirubinHepatikSGPT-SGOT, LDHGinjalproteinuriakreatinin, urea, asam urat

Gerakan janinPenilaian denyut jantung janinUltrasonografi untuk perkembanganProfil biofisikIndeks cairan amnionPemeriksaan Doppler arus darah : tali pusat, a.cerebri media

Umur kehamilan 37 minggu. Lockwood dan Paidas mengambil batasan umur kehamilan >37 minggu untuk preeklampsia ringan dan 37 minggu untuk preeklampsia berat.

Adanya tanda-tanda/gejala-gejala Impending Eklamsia

Kegagalan terapi pada perawatan konservatif, yaitu keadaan klinik dan laboratorik memburuk.Diduga terjadi solutio plasenta.Timbul onset persalinan, ketuban pecah atau perdarahan.JANIN

Adanya tanda-tanda fetal distressAdanya tanda-tanda intra uterine growth restriction (IUGR)NST nonreaktif dengan profil biofisik abnormalTerjadinya oligohidramnion.

Adanya tanda-tanda Sindroma HELLP khususnya menurunnya trombosit dengan cepat.

PEB pada kehamilan kurang dari 37 minggu akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu, apalagi ditemukan penyakit lainnya. Kriteria yang dipakai untuk menentukan prognosis preeklampsia adalah kriteria Eden. Dikatakan buruk bila memenuhi salah satu kriteria yaitu :koma yang lama (6 jam atau lebih)nadi > 120x/menitsuhu > 40 CTekanan darah sistolik > 200 mmHgkejang > 10 kali, proteinuria > 10 gr/dltidak terdapat oedem.

El-Mowafi, Diaa M. http://www.gfmer.ch/obstetric_simplified /hypertensif_disorder_in_pregnancy.htm

Preeklampsia ringan: Ambulatoir dengan kontrol teratur Banyak istirahat Sewaktu-waktu: pusing, mual segera ke RS Jika makin jelek : HospitalisasiPreeklampsia berat: Hindari kejang Kontrol tekanan darah Terminasi kehamilan

A. Ambulatoir: tak perlu tirah baring, diet reguler, tak perlu kurangi garam, tak perlu diuretik, antihipertensi, atau sedativa. ANC setiap mingguB. Hospitalisasi: 1. Jika hipertensi menetap, proteinuria menetap, lab abnormal, timbul gejala PEB2. Hospitalisasi: ukur tek drh, amati edema, pert berat badan, pengamatan impending eklampsia3. Pemeriksaan laboratorium: Hmt, AT, fungsi hepar dan ren dan poduksi urine4. Pemantauan janin: NST, BPS, pertumbuhan, aliran darah tali pusat

Pengelolaan obstetrik:1. Belum dalam persalinan: 37 minggu, tunggu tanda persal, jika serviks masak dan cukup bulan: induksi persalinan2. Dalam persalinan: ikuti persalinan dengan kurva Friedman

1. Mencegah kejang2. Mengendalikan hipertensi3. Terminasi kehamilan

Regimen magnesium sulfat

Regimen intramuskular menurut PritchardDosis loading: 4 gram IV + 10 gram IMDosis rumatan: 5 gram IM setiap 4 jamRegimen ZuspanDosis loading: 4 gram IV Dosis rumatan: 1-2 gram IV per jamRegimen intravena menurut SibaiDosis loading: 6 gram IV Dosis rumatan: 2-3 gram IV per jam

Cara kerja: perifer & sentralDibandingkan diazepam:Menurunkan risiko relatif kematian maternal (0,59; 95% CI 0,37-0,94)Menurunkan risiko relatif kejang berulang (0,44; 95% CI 0,34-0,57) (Cochrane Database of Systematic Review 2003, Issue 4)

Bila terjadi kejang, loading dose 4 g dengan infusion pump dalam 5-10 menit, dilanjutkan dengan 1-2 g/jam sampai 24 jam dari kejang terakhir.Bila kejang berulang bolus 2 g atau naikkan infus menjadi 1,5-2 g/jam (RCOG Guideline No. 10(A), March 2006)

Magnesium Sulfat - Overdosisobservasi efek sampinglemas, paralisis pernapasan, somnolenrisiko tinggi terutama pada pasien dengan oliguria atau mendapat penyekat kanal Ca2+

ANTIDOTUMhentikan infus magnesiumKalsium glukonas 10% 10 mL IV selama 3 menit

Mencegah perdarahan intraserebralMencegah gagal jantungMenambah umur kehamilanmemaksimalkan kondisi ibu untuk persalinan amanmendapatkan waktu untuk penilaian lebih lanjutmemfasilitasi persalinan per vaginam bila mungkinPemberian antihipertensi lebih bersifat simtomatik

Terapi AkutPenyekat Atenolol, labetalolPenyekat Kanal KalsiumNifedipin 3-8 x 10 mg/oralISDN Terapi rumatanObat Simpatolitik yang bekerja sentralmethyl-dopaPenyekat atenolollabetalolPenyekat Kanal Kalsiumnifedipin

Indikasi untuk terapi antihipertensiAust. N. Z J. Obstet. Gynaecol (2000)40:139-55Int J. Gynaecol Obstet. (2002)77:67-75Obstetric intensive care manual 2nd ed (2004): 51-65

1. Antepartum dan intrapartum- Kenaikan tekanan darah persisten sedikitnya 1 jamSistole 160 mmHg/diastole 110 mmHg/ MAP 130 mmHg- Kenaikan tekanan darah persisten sedikitnya 30 menitSistole 200 mmHg/diastole 120 mmHg/ MAP 140 mmHg- Trombositopenia atau gagal jantung kongestifSistole 160 mmHg/diastole 105mmHg/ MAP 125 mmHg2. Postpartum (persisten sedikitnya 30 menit)Sistole 160 mmHg/diastole 105 mmHg/ MAP 125 mmHg

Obat untuk terapi akut hipertensi beratClinical Maternal-Fetal Medicine (2000):19-33

KelasObatOnset(menit)Peak(menit)DosisDilator arterialHydralazine10-20605-10 mg IV tiap 15-30 menitCalcium channel blockerNifedipine106010-20 mg PO tiap 30 menit/ blockerLabetalol56020-40-80 mg IV tiap 10-20 menit sampai 300 mgDilator arterial/venaSodium nitroprusside0,5-550,2-5,0 g/kg/menit

vasodilator langsung, agen lini pertama pada keadaan akutonset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensidapat digunakan secara oralDosis dosis tes 5 mg IV 5-10 mg q 20-40 menitPerhatian - hipotensi dengan fetal compromise dapat terjadi pada pasien asetilator lambat dan hipovolemik Efek samping - dapat menyebabkan flushing, sakit kepala, takikardia

agonis reseptor a2 yang bekerja secara sentral, agen oralsejarah penggunaan yang aman pada kehamilan, ditoleransi dengan baikterdapat beberapa perhatian mengenai kemampuannya untuk mengontrol TDtidak untuk penggunaan dalam keadaan akutDosis - 500 - 3000 mg po dalam 2 - 4 dosis terbagi Perhatian obat pilihan pada hipertensi esensialKeuntungan efek samping minimal dan aman

antagonis reseptor 1, obat oral curah jantung, pelepasan renin, inhibitor vasomotoronset kerja dalam 1 jam kadar puncak dalam 2-4 jam waktu paruh panjang dosis sehari sekaliDosis - 50 -100 mg po ODPerhatian - DM, asma, FH dasar, terdapat variabilitasrisiko IUGR pada penggunaan kronikKeuntungan sering hanya obat ini yang dibutuhkan

Mengkombinasikan penyekat 1 dan dengan ISAOnset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensiDapat digunakan per oralDosis dosis maksimum 300 mg IV 20 mg IV diikuti oleh 20-80 mg IV dititrasi sesuai TDPerhatian- terutama mengenai respon janin terhadap hipoksiaKeuntungan dapat dipercaya, dapat dititrasi, familiar

penyekat kanal kalsium, agen oralrelaksasi langsung otot polos vaskularonset kerja cepat jika digunakan dengan regularDosis - Adalat-PA 10 mg bid 80 mg/h Efek samping toksisitas magnesium, edema, flushing, sakit kepala, palpitasi, tokolitikpenggunaan bentuk kerja pendek tidak dianjurkan

Stabilkan hipertensi beratgunakan hidralazin, penyekat , dan/atau Adalat-PAtujuan mempertahankan TD diastolik pada 90-100 mmHgmonitor status janin sementara menterapi TDProfilaksis kejangProfilaksis kejangStatus volume intravaskularKateter Foley jarang mengalami ARFjangan kelebihan cairan jarang membutuhkan CVPLahirkan

pertimbangkan rujukan hanya jika sumber daya terbatas dan kondisi ibu/janin memungkinkanTD dan gejala ibu stabilstatus janin meyakinkanpemberian agen anti-hipertensi yang sesuai dimulaiMgSO4 diberikan jika tepatdiskusikan dengan pasien/keluargaMgSO4 dan agen anti-hipertensi berpotensi jika overdosis

Kapan Persalinan Dilakukan

37 minggu dengan hipertensi gestasional

34 minggu dengan hipertensi gestasional berat

Persalinan- Pengobatan

Persalinan disaat tepat meminimalkan morbiditas ibu dan morbiditas serta mortalitas neonatal, mis :35 minggu ( di RSUP Dr Sardjito 34 minggu)mengoptimalkan status ibu sebelum intervensi persalinanTunda persalinan untuk mendapatkan maturitas janin dan lakukan rujukan hanya jika kondisi ibu dan janin memungkinkanHipertensi gestasional merupakan penyakit progresif, manajemen konservatif potensial berbahaya bila ada penyakit yang berat atau dugaan gawat janin

jangan turunkan TD terlalu rendah karena berisiko gawat janinjangan berikan cairan berlebih -1500-2000 ml/h analgesi epidural lebih dipilih bila tidak ada koagulopati atau jumlah platelet yang rendahpendekatan multispesialisasi post-partum pasien harus dimonitor

Asuhan Antenatal dan mengenali hipertensiIdentifikasi dan perawatan pre-eklampsia oleh penolong yang terampilKelahiran tepat waktu3.4% wanita dengan preeklampsia berat akan mengalami konvulsi

1.Pengelolaan eklampsia: ABC,jalan nafas, atasi dan cegah kejang,koreksi hipoksia dan acidemia, cegah krisis hipertensi, melahirkan janin dengan cara dan saat yang tepat.

2.Pengobatan medikamentosa

3.Perawatan kejang: ruang isolasi, posisi tempat tidur bisa dirubah, kepala lebih rendah, tongue spatel, fiksasi kendor

4. Perawatan koma: kesadaran dinilai, jalan nafas terbuka, hindari dekubitus, nutrisi5. Perawatan khusus: konsultasi dengan Bagian lain6. Terminasi kehamilan tanpa melihat umur kehamilan dan keadaan janin setelah stabilisasi hemodinamik7. Cara persalinan: per vaginam atau bedah sesar tergantung kematangan leher rahim

No significant difference was found in the risk of maternal death (RR 0.95, 95% CI), maternal death or severe maternal morbidity (RR 0.27, 95% CI), or perinatal or infant death (RR 0.64, 95% CI).

Single-dose corticosteroids for fetal lung maturation are given to all women at risk of delivery at less than 34 weeks, including those with preaklamsia, growthrestricted fetuses,or both.

cochrane systematic review, 2009

Kontra ekspansi volumeRisiko edema pulmoEfeknya hanya sementaraDapat menyebabkan resistensi antihipertensiTidak semua pasien mengalami deplesi

Restriksi cairan lebih dianjurkan pada intrapartum & postpartum dengan 80 ml/jam atau 1 ml/kgBB/jam, atau urin output pada jam sebelumnya + 30 ml (Crest (2001); Hypertension in Pregnancy (2006) 25: 47-62; RCOG Guideline No. 10(A), March 2006; Emergency Medicine(2003)15:361-368)Loading 500 ml kristaloid: sebelum antihipertensi, anestesi epidural, manajemen awal oliguria (Aust. N.Z. Obstet. Gynaecol (2000)40:139-55)

1.Bila ditemukan hipertensi pada kehamilan, lakukan pemeriksaan urin terhadap albumin pada setiap kali kunjungan.2. Rujuk ibu hamil ke rumah sakit:- Kenaikan diastol 15 mmHg dengan proteinuria atau tanpa oedema.- Oedema pada punggung tangan atau wajah yang timbul mendadak.NB: bila ibu tidak dirujuk dan kenaikan tekanan darah 160/110 mmHg, berikan metildopa 250mg peroral. Dilanjutkan dengan dosis yang sama setiap 8 jam.

3. Segera rujuk ibu hamil ke RS jika :- Tekanan darah sangat tinggi(misalnya diatas 160/110 mmHg), atau lebih.- Kenaikan tekanan darah terjadi secara tiba-tiba.- Berkurangnya air seni (sedikit dan berwarna gelap)- Oedema berat yang timbul mendadak, khususnya pada daerah wajah atau daerah sacral atau punggung bawah atau prooteinuria.NB : jika ibu tidak di rujuk berikan bolus MgSO4 2 g IV dilanjutkan dengan MgSO4 4 g IM setiap 4 jam dengan Nifedifin 10 mg peroral dilanjutkan 10 mg setiap 4 jam.

4.Jika tekanan darah naik namun tidak ada edema, maka pantaulah tekanan darah,periksa urine terhadap proteinuria dan denyut janyung janin dengan seksama pada keesokan harinya atau sesudah 6 jam istirahat.

5. Jika tekanan darah tetap naik, rujuk untuk pemeriksaan lanjutan, walaupun tdk ada edema atau proteinuria.

Pasien dengan hipertensi berat atau preeklamsia berat harus rawat inapTerapi inisial dapat dengan salah satu dari berbagai agent antihipertensi : metildopa, labetolol dan calcium chanel blockers (nifedipin) , ACE inhibitor dan angiotensin receptor blocker tidak dianjurkan.Terapi kortikosteroid antenatal dapat dipikirkan pada semua wanita hamil dengan hipertensi gestasional maupun preeklamsia sebelum usia kehamilan 34 minggu

Pada wanita dengan jenis hipertensi manapun sebaiknya dipikirkan persalinan pervaginal kecuali jika ada indikasi obstetrik untuk secsio sesarea.Terapi antihipertensi harus diteruskan sepanjang persalinan untuk menjaga tekanan arah

Pasien prematur dengan Hipertensi kronik Superimposed Preeklamsia Berat,Insuf Renal Ringan, oligohidramnion , IUGR memerlukan pemantauan ketatRiwayat Pasien dengan hipertensi kronis hrs lebih mempertimbangkan dan mempersiapkan kehamilannya lebih baik

*Table 1. Hypertensive Disorders of Pregnancy.************