104

REUMATOLOGIE

ANALIZA MORBIDITĂŢII CARDIOVASCULARE ÎN ARTRITA PSORIAZICĂLiliana Groppa, Liudmila Gonţa, Eugeniu Russu

Departamentul Medicină Internă, Clinica medicală № 5, Reumatologie şi Nefrologie,USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryAnalysis of cardiovascular morbidity in psoriatic arthritis

Psoriatic arthritis is a seronegative spondyloarthritidis with a 5-20% prevalence amongpsoriatics. Spondyloarthritides are associated with increased cardiovascular risks, which can onlypartly be explained by traditional risk factors. Recent studies have highlighted that the chronic,systemic inflammatory condition of patients with spondyloarthritides may be involved in thedevelopment of cardiac and vascular pathologies. Early diagnosis of cardiovascular pathologycan prevent complications and significantly improve the prognosis in these patients.

Key words: seronegative spondyloarthritidis, psoriatic arthritis, cardiovascular risk.

RezumatArtrita psoriazică – reprezintă spondiloartrită seronegativă care se întâlneşte la 5 – 20%

dintre pacienţii cu psoriazis. Spondiloartritele se asociază cu riscuri cardiovasculare înalte, carepot fi explicate doar parţial prin factorii de risc tradiţionali. Studiile recente au demonstratimpactul procesului inflamator cronic sistemic asupra patologiei cardiovasculare. Diagnosticulprecoce a afecţiunilor cardiovasculare poate preveni complicaţii şi ameliora prognosticul pentruaceşti pacienţi.

Cuvinte chee: spondiloartritele seronegative, artrita psoriazică, risc cardiovascular

IntroducereArtrita psoriazică este o boală inflamatorie articulară asociată psoriazisului, cele două

afecţiuni putând evolua simultan pe fundalul unei capacităţi proliferative accentuate a celulelordin sinovie şi tegument. Artrita psoriazică afectează 0,3-1% din populaţie, este de regulăseronegativă şi întră în grupul de spondiloartropatii seronegative [1]. Această nozologie prezintăo incidenţă mare a afectărilor extraarticulare. Actualmente, artrita psoriazică este considerată opatologie inflamatorie cronică sistemică, ale cărei componente extrascheletice sunt de cele maidese ori subestimate. O valoare importantă în tabloul clinic al artritei psoriazice ocupămanifestările sistemice cardiovasculare, care în majoritatea cazurilor, determină prognosticul şidictează tactica ulterioară de tratament.

S-au acumulat dovezile ce demonstrează că pacienţii cu această patologie sunt supuşiriscului de apariţie a afecţiunilor cardiovasculare. Afectarea sistemului cardiovascular în cadrulartritei psoriazice se întâlneşte în 18-22% cazuri şi clinic se manifestă prin prezenţa la bolnavi adispneei, palpitaţiilor cardiace, durerilor în regiunea cordului de diferită intensitate, care suntcauzate de dezvoltarea aortitei, miocarditei, pericarditei sau miocardiodistrofiei [1,2]. Înconsecinţă, la bolnavii cu artrita psoriazică pot fi depistate diferite dereglări de ritm şi deconducere. În cazul unei evoluţii grave a artritei psoriazice, cu un sindrom inflamator autoimunpronunţat poate să se dezvolte insuficienţa valvei aortice (7% cazuri), aceasta fiind mai rară încomparaţie cu afectarea valvei aortice din spondiloartrita anchilozantă. Miocardita la astfel debolnavi, conform datelor literaturii, se consideră afectarea cordului ce se exprimă prin dereglăride ritm şi conducere, schimbări difuze ale miocardului înregistrate la ECG, dilatarea cavităţilorcordului, care pot fi apreciate la persoanele cu activitate înaltă a procesului inflamator sistemic[3]. Badokin şi coautorii au raportat cazuri de afectare a aparatului valvular la astfel de pacienţi

105

(defectele valvei mitrale, aortice şi valvulopatii combinate au fost diagnosticate la 15.9, 18.2 şi5,7% respectiv). Histologic se depistează îngroşarea valvelor mitrale şi aortice cu depozitareacalcinatelor mici. Aceste shimbări patologice se localizează pe stratul intern al valvelor, ceconribuie la păstrarea relativă a structurii endocardului. La examen EchoCG frecvent sedepistează hipertrofia miocardului ventricular, modificarea vitezei de relaxare şi contractibilităţiimiocardului, disfuncţia diastolică, patologia aparatului valvular, regurgitarea aortică, prolapsvalvei mitrale şi tricuspide. La fel, la 51,3% de cazuri a fost diagnosticată aortita în asociere cusacroileită avansată. Dilatarea arcului aortei, induraţia pereţilor, focare de îngroşare pe pereteleposterior mai frecvent se întâlnesc la bolnavi cu artrita psoriazică varianta axială, darsimptomatica cardiacă coincide cronologic cu acutizarea sindromului articular cu afectareategumentară şi periferică [1,3]. Sunt descrise cazuri de pericardită (18%), însă necesită demenţionat faptul, că conform datelor literaturii doar la 2% dintre pacienţii cu manifestăriextraarticulare cardiace din artrita psoriazică prezintă date clinice pentru pericardită. Pericarditapsoriazică se caracterizează cu evoluţie subclinică şi este diagnosticată preponderent accidentalla examen radiografic a cutiei toracice sau EchoCG [5,6,7].

Un studiu recent a identificat 3066 pacienţi cu artrita psoriazică, care au constituit baza dedate în funcţie de vârstă, sex, localizarea şi durata psoriazisului. Coeficienţii de prevalenţă aafecţiunilor cardiovasculare pereferice (1:6), insuficienţei cardiace congestive (1:5),aterosclerozei (1:4), cardiopatiei ischemice (1:3), accidentelor cerebrovasculare (1:3) şihipertensiunii arteriale (1:3) au fost mai mari la pacienţii cu artrita psoriazică, decât în grupul decontrol. În ce priveşte hipertensiunea arterială, infarctul miocardic şi angina pectorală de efortprevalarea a fost considerabil sporită la contingentul cu artrita psoriazică decât în grupul decontrol cu indicele standartizat de prevalenţă 1:9; 2:57 şi 1:97 respectiv [4,6].

Dafna Gladman şi coautorii în studiul lor din 2009 al pacienţilor cu artrita psoriazică, carea inclus 648 de pacienţi, cu durata medie de monitorizare de 8,3 ani au evidenţiat hipertensiunearterială la 206 de bolnavi, infarct miocardic la 50 persoane, angina pectorală de efort la 33pacienţi, accidente cerebrovasculare la 8 şi insuficienţa cardiacă congestivă la 12 persoane. Întotal 227 de bolnavi au prezentat una din nozologiile enumerate, corespunzând unei prevalări de35%. S-a observat prevalarea sporită a hipertensiunii arteriale, infarctului miocardic şi angineipectorale (indicii standartizaţi de prevalenţă au constituit 1:9; 2:6 şi 2:0 respectiv) [1,6].

Două studii recente au demonstrat o frecvenţă sporită a aterosclerozei subclinice,exprimate prin disfuncţie endotelială şi o îngroşare intima-media a arterei carotide la pacienţii cuartrita psoriazică fără afecţiuni cardiovasculare atestate clinic sau factori clasici de risccardiovascular. Prezintă interes faptul că, aceşti autori nu au găsit nici o asociere între gravitateastării aparatului locomotor şi evoluţia aterosclerozei subclinice. În cele două studii nu s-au oferitdatele despre afectarea tegumentelor cu psoriazis [7,9]. Psoriazisul sever s-a dovedit a fi unfactor de risc independent pentru infactul miocardic conform unui studiu a pacienţilor cupsoriazis [5]. Posibil, impactul artritei psoriazice ca afecţiunii inflamatorii cronice sistemice şifrecvenţa sporită a factorilor tradiţionali de risc cardiovascular la astfel de pacienţi explicăincidenţa sporită a evenimentelor cardiovasculare [4,6]. Printre factorii de risc a cardiopatieiischemice sunt factori modificabili, cum ar fi fumatul, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială,nivelul ridicat de lipoproteine cu densitate joasă şi nivelul scăzut de lipoproteine cu densitateînaltă, obezitate, mod de viaţă sedentar şi factorii nemodificabili cum ar fi apoproteina B,lipoproteinele Lp (a), fibrinogenul, proteina C reactivă, molecula de adeziune intercelularăsolubilă 1, homocisteină, inhibitor al activatorului plasminogenului şi matrix-metaloproteinaza 3care pot avea un rol în apariţia afecţiunilor cronice inflamatorii. Factorii tradiţionaliFramingham, nivelul elevat de trigliceride şi prezenţa diabetului zaharat s-au dovedit a fi indiciicare prognozează morbiditatea cardiovasculară [8,10].

Inflamaţia cronică sistemică cu nivelul permanent majorat al citokinelor proinflamatoriişi celulelor imune, după părerea savanţilor, poate duce la disfuncţie endotelială şi formarea plăciiaterosclerotice. Interleukina 6 şi factorul de necroză tumorală α poate, de asemenea, induce

106

sinteza hepatică a proteinei C-reactive, care reprezintă un indicator seric al procesului inflamatorasociat afecţiunilor cardiace [2].

Preparatele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) pot, de asemenea, contribui ladezvoltarea patologiei cardiace. AINS contribuie la majorarea valorilor tensiunii arteriale şi lapromovarea trombozei prin inhibarea COX-2. Pacienţii de o vârstă mai înaintată cărora li seadministra rofecoxib au fost supuşi riscului crescut de insuficienţa cardiacă congestivă.Glucocorticoizii, chiar dacă posedă efect antiinflamator, pot duce la dezvoltarea hipertensiuniiarteriale, hiperglicemiei şi la aparaţia unui profil lipidic aterogen [8]. Metotrexatul afecteazănivelul homocisteinelor care reprezintă un factor de risc pentru ateroscleroză. În psoriazis au fostdocumentate dereglări în sistemul de coagulare, fibrinoliză şi nivele ridicate de homocisteine [2].

Material şi metodeStudiul nostru a inclus 47 de bolnavi cu artrita psoriazică, care au fost investigaţi în secţia

reumatologie a IMSP SCM ”Sf.Treime” în perioada anilor 2009-2010. Toţi pacienţii internaţi aufost investigaţi complex pentru confirmarea diagnosticului, cât şi pentru aprecierea gradului deafectare a aparatului cardiovascular. Pentru confirmarea diagnosticului de artrita psoriazică s-auaplicat criteriile de diagnostic CASPAR (2006), fiind complectate prin examen radiologic alarticulaţiilor afectate şi a coloanei vertebrale, scintigrafia scheletului în regimul corp integru,consultaţia dermatologului la necesitate. Investigaţiile de laborator au înclus: analiza generală desânge şi urina, glucoza plasmatica (profilul glicemic), hemoglobina glicozilată (la necesitate),lipidograma, proteina C-reactivă, fibrinogenul, coagulograma desfăşurată, claseleimuniglobulinelor A, M şi G, CIC.

Determinarea severităţii şi extinderii psoriazisului tegumentar s-a efectuat utilizând scorulPASI (Psoriasis Area Severity Index). Aprecierea activităţii bolii s-a calculat conform scoruluiDAS-28 (Disease Activity Score). Chestionarul HAQ (Health Assessment Questionnaire) aservit pentru elucidarea capacităţii funcţionale. Diagrama SCORE a predispus analizareafactorilor de risc: vârsta, sexul, tabagismul, hipertensiunea arterială şi hipercolesterolemia şiaprecierea riscului a evenimentelor cardiovasculare pe 10 ani.

Pacienţii încluşi în studiu au fost supuşi unor investigaţii instrumentale:electrocardiograma în 12 derivaţii standarte, EchoCG+Doppler, stres-test cu efort fizic dozat,monitorizarea Holter în 24-48 ore a ECG.

Criteriile de excludere din studiul: vârsta până la 18 şi după 60 ani, diabetul zaharat şihipertensiunea arterială dezvoltate până la debutul maladiei, dislipidemii congenitale,valvulopatii congenitale şi reumatismale dobândite confirmate, ciroza hepatică, obezitatea(IMC›25 kg/m²), tratament de durată cu GCS (›1 lună) sau ›1mg/kg/corp (timp de 2 săpt).

Rezultate şi discuţiiStudiul a înclus 47 de bolnavi cu artrita psoriazică (29 femei, 18 bărbaţi), vârsta medie a

constituit 43,7±1,23 ani, durata bolii 8,7±1,08 ani (Tabelul 1).La 5 bolnavi diagnosticul de artrita psoriazică s-a stabilit până la debutul psoriazisului

tegumentar.Studiul nostru a evidenţiat 29 bolnavi cu hipertensiune arterială (gradul II – 19 persoane,

gradul III – 10 bolnavi), angina pectorală (gradul II – 7, gradul III – 4 pacienţi), infarct miocardicsuportat în antecedente s-a determinat la 3 pacienţi, anamnesticul de accidentelecerebrovasculare s-a înregistrat la 2 pacienţi, insuficienţa cardiacă congestivă la 9 persoane(Tabelul 1).

S-a observat o corelare semnificativă între durata artritei psoriazice şi valorile majorate atensiunii arteriale şi disfuncţie diastolică a ventriculului stâng. Posibil, hipertensiunea arterială laastfel de pacienţi explică parţial incidenţa sporită a disfuncţiei diastolice a ventriculului stâng şipoate fi cauza principală a insuficienţei cardiace. Patofiziologia insuficienţei cardiace la pacienţiicu fracţie de ejecţie în limitele normei poate fi heterogenă, dar în majoritatea cazurilor estecauzată preponderent de disfuncţie diastolică.

107

Hipertrofia ventriculului stâng demonstrată în studiul nostru la bolnavii cu artritapsoriazică pote fi asociată cu valorile crescute a tensiunii arteriale. Dar aceste observaţii necesităinvestigaţii suplimentare pentru confirmarea faptului că tensiunea arterială majorată la bolnaviicu artrita psoriazică contribuie la dezvoltarea hipertensiunii arteriale şi hipertrofia ventricululuistâng. Hipertensiunea arterială predispune la moartea subită cauzată de hipertrofia ventricularăstângă. Riscul morţii subite în prezenţa hipertrofiei ventriculului stâng după părerea unor autorieste comparabil cu cardiopatie ischemică şi insuficienţa cardiacă. Semnele hipertrofieiventriculului stâng detectate la examen EchoCG reprezintă factor de risc adiţional şi permit apreveni moarte subită la aceşti pacienţi.

Tabelul 1. Caracteristica pacienţilor cu artrita psoriazică în dependenţă de patologiacardiovasculară şi unii factori de risc cardiovascular.

Indicii Pacienţii cu artrita psoriazică (n=47)Vârsta, ani 43,7±1,23Durata bolii, ani 8,7±1,08IMC, kg/m2 23,4±1,01HTA 29 (61,7%)TAs, mm Hg 145±1,12TAd, mm Hg 92,3±0,98

Istoric familial de patologie cardiovasculară 39 (82,9%)CPI, angină pectorală 11 (23,4%)Infarct miocardic în antecedente 3 (6,3%)Accident vascular cerebral în antecedente 2 (4,25%)Insuficienţă cardiacă (III-IV NYHA) 9 (19,1%)Insificienţa valvei aortice gradul II 7 (14,9%)Insificienţa valvei aortice gradul III 4 (8,5%)Insuficienţa valvei mitrale gradul II 6 (12,7%)Insuficienţa valvei mitrale gradul III 3 (6,3%)Prolaps de valvă mitrală 8 (17%)Tabagism 21 (44,68%)

Cercetarea aparatului valvular a permis nouă de a determina afectarea valvei aortice la 11pacienţi (insuficienţa gr. II – 7 pacienţi, gr.III – 4 pacienţi), valvei mitrale la 17 pacienţi(insuficienţa gr. II – 6 bolnavi, gr.III – 3 bolnavi, prolaps de valvă mitrală mai mare 5mm – la 8persoane). Este important de menţionat că prolapsul de valvă mitrală poate cauza apariţiadiverselor dereglări de ritm şi de conducere, moarte subită, regurgitare mitrală severă, iar ulteriorinsuficienţa cardiacă.

În studiul nostru noi n-am găsit corelări între manifestările clinice cardiovasculare, dateleEchoCG cu scorul PASI.

Cercetările recente au elucidat impactul inflamaţiei cronice sistemice asupra patogenezeiaterosclerozei accelerate observate la pacienţii cu artrita psoriazică. Dislipidemia s-a constat la61,7% din bolnavi (Tabelul 2).

Cel mai alterat s-a găsit LDL-colesterol, fapt dovedit şi de alte studii contemporane, elfiind considerat cel mai agresiv component al colesterolului, care determină modificărifuncţionale patologice ale endoteliului prin stimularea LDL şi producerea a radicalilor liberi.

Studiului nostru relevă riscul cel mai înalt al evenimentelor cardiovasculare conformdiagramului SCORE cu risc CV de 5% pentru următorii 10 ani la 42% pacienţi (Figura 1). Laastfel de pacienţi pentru aprecierea gradului de ateroscleroză ar fi benefică determinarea indiceluiintima-media a arterei carotide.

108

Tabelul 2. Caracteristica dereglărilor metabolismului lipidicla pacienţii cu artrita psoriazică.

Indicii Pacienţii cu artrita psoriazică (n=47)Dislipidemie 35 (74,46%)Colesterol total, mmol/l 5,72±0,15Colesterol >5,0 mmol/l 35 (74,46%)TG, mmol/l 1,92±0,09TG >2,0 mmol/l 9 (19,1%)LDL colesterol, mmol/l 3,24±0,15LDL colesterol >2,6 mmol/l 24 (51%)HDL colesterol, mmol/l 1,34±0,06HDL colesterol >1,0 mmol/l 2 (4,25%)

riscu

l car

diov

ascu

lar

DAS28-4

Nr.art.tumefiate

Nr.art.dureroase

PASI

HAQ

valvulopatia aortica

riscu

l car

diov

ascu

lar

PCR

VSH

fibrinogenul

durata bolii

IMC

HTA

tabagism

colesterol

TG

hiper-LDL-colesterol

hipo-HDL-colesterol

virsta

Fig.1. Interrelaţiile dintre manifestările artritei psoriaziceşi factorii de risc cardiovascular

ConcluziiAstfel, patologia cardiovasculară în artrita psoriazică este polimorfă şi semnificativ

agravează prognosticul pacienţilor.Trebuie de menţionat că cunoştinţele despre geneza patologiei cardiovasculare în artrita

psoriazică sunt limitate: nu sunt cunoscuţi triggerii antigenici, mecanismele patogenetice dedezvoltare a procesului inflamator în peretele aortei şi valvei aortice, nu este clară cauzaimplicării selective în procesul patologic a muşchiului miocardului ventriculului stâng şiimpactul asupra acestora a sistemului imun. Perspectivele caracterizării cardiovasculare la astfelde pacienţi va permite prevederea modificărilor ireversibile prin direcţionarea corectă adiagnosticului, ceea ce va ameliora prognosticul la această categorie de pacienţi.

Bibliografie1. Badokin VV, Kotelinikova GP. The heart damage in patients with psoriatic arthritis. Ter

Arkh. 2004; 76(5):55-61.2. Gladman DD, Ang M, Su L, Tom B D M, Schentag C T and Farewell V T. Cardiovascular

morbidity in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68;1131-1135.3. Gladman DD. Psoriatic arthritis. In: Maddison PJ, Isenberg DA, Woo P, Glass DN, Breedveld

F, eds. Oxford textbook of rheumatology. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press,2004:766–78.

4. Gonzalez-Juanatey C, Llorca J, Miranda-Filloy JA, Amigo-Diaz E, Testa A, Garcia- PorruaC, et al. Endothelial dysfunction in psoriatic arthritis patients without clinically evident

109

cardiovascular disease or classic atherosclerosis risk factors. Arthritis Rheum 2007;57:287–93.

5. H. Saricaoglu. Echocardiographic findings in subjects with psoriatic arthropathy. JEADV(2003) 17, 414-417.

6. Han C, Robinson DW Jr, Hackett MV, Paramore LC, Fraeman KH, Bala MV. Cardiovasculardisease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosingspondylitis. J Rheumatol 2006;33:2167–72.

7. L.-S. Tam, B. Tomlinson, T. T.-W. Chu, M. Li. Cardiovascular risk profile of patients withpsoriatic arthritis compared to controls – the role of inflammation. Rheumatology2008;47:718-723.

8. Peters MJ, van der Horst-Bruinsma IE, Dijkmans BA, Nurmohamed MT. Cardiovascular riskprofile of patients with spondylarthropathies, particularly ankylosing spondylitis and psoriaticarthritis. Semin Arthritis Rheum 2004;34:585–92.

9. Sylvia Heeneman; Mat Daemen, JAP Cardiovascular Risks in Spondyloarthritides. Curr OpinRheumatol. 2007;19(4):358-362.

10. Wong D, Gladman DD, Husted J, Long JA, Farewell VT. Mortality studies in psoriaticarthritis: results from a single outpatient clinic. I. Causes and risk of death. Arthritis Rheum1997;40:1868–72.

EVOLUŢIA SPONDILOARTRITEI ANCHILOZANTELA FEMEILE CU HLA B27 POZITIV

Liliana Groppa, Oxana Sârbu, Natalia Rotaru, Eugen Russu,Valeriu Corotaş, Lealea Chiaburu

Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală Nr. 5 Reumatologieşi Nefrologie, USMF,,Nicolae Testemiţanu”

SummaryEvolution of ankylosing spondylitis to the women with HLA B27 positive

Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disease of unknown etiologyinvolving the sacroiliac joints and the axial skeleton, frequently being associated with significantextraskeletal features. The diversity of extraskeletal manifestations and the presence of HLA B27imposes a comprehensive approach to an AS patient.

RezumatSpondilita anchilozantă (SA) este o afecţiune cronică inflamatorie de etiologie incomplet

cunoscută, care afectează preponderent articulaţiile sacroiliace şi scheletul axial, fiind asociată cumanifestări extrascheletice. Prezenţa HLA B27 şi prezenţa afectării extraarticulare la pacienţii cuSA impune o abordare complexe a demersului diagnostic şi terapeutic, cu atât mai mult cu câtacest tip de manifestări implică un risc vital şi un prognostic nefast.

ActualitateaCel mai comun punct de vedere în evoluţia SA la femei e descris în observaţiile Calm

A.(1993)(17). Datele primite confirmă că SA la femei evoluază mai moale, schimbările dinpartea scheletului progresează încet. Se atestă o imlicare mai frecventă a articulaţiilor perifericeîn procesul inflamator, regiunii cervicale a coloanei vertebrale şi simfizei. Vârsta la debutulbolii la femei variază de la 20 la 40 ani (70%).

În ceea ce priveşte manifestarea simptomelor iniţiale ale SA la femei şi bărbaţi, aicideasemenea părerile autorilor se divizează. Majoritatea cercetătorilor susţin că deosebiriesenţiale în stadiile iniţiale ale bolii la reprezentanţii ambelor sexe nu se observă. În acelaş timp

110

Mathew CM, et al.(1989)(23) au demonstrat prevalenţa afectării coloanei vertebrale în debutulbolii la femei - 80% şi 47% la bărbaţi.

Cele mai studiate manifestări ale SA la femei sunt cele din stadiul manifest al bolii.O atenţie deosebită se acordă caracterului afectării scheletului axial, gradului manifestăriischimbărilor radiologice în articulaţiile sacroileace, stării funcţionale a coloanei vertebrale,dezvoltarea deformărilor . Toţi autorii susţin că la femei mai des este afectată regiunea cervicalăa coloanei vertebrale, iar deformarea coloanei vertebrale este mai caracteristică pentru bărbaţi.

Trebuie de marcat că, deseori se observă o necoordonare între manifestările clinice şiradiologice. Tyson T.L. et al. (29) în cadrul examinării clinice a 60 femei cu SA, au evidenţiatafectarea regiunii cervicale a coloanei vertebrale în 68%, iar schimbări radiologice au fost doarîn 25% cazuri.

Procentul afectării regiunii cervicale a colonai vertebrale este mai înalt la femeile ce seîmbolnăvesc în vârsta tânără comparativ cele ce se îmbolnăvesc la o vârstă mai înaintată .

Ca punct de reper în diagnostic este examenul radiologic. Totuşi e necesar de concretizatcă deseori diagnosticul SA se efectuază în stadiile tardive ale bolii, când este prezentă anchilozaşi «coloana de bambus». Doar calificarea înaltă a radiologului permite depistarea sacroileitei înstadiile precoce ale bolii, iar la unii bolnavi , preponderant la femei, la o evoluţie îndelungată abolii avem stadiul radiologic II-III (conform Dall). Gran G.T. et al.(1990)(18,19,20) auevidenţiat anchilozarea articulaţiilor ileosacrale la 28% bărbaţi şi 16% femei la o durată a boliide 15 ani. Un procent mai mare în privinţa stadiului radiologic IV-V a sacroileitei (la femei23%, la bărbaţi - 39% cazuri) cu o durată a bolii de 18 ani este dat de Kidd В. et al. (1988)(23) .Luând în consideraţie cele elucidate mai sus devine evidentă dependenţa directă dintre duratabolii şi gradul schimbărilor din coloana vertebrală în SA.

La examinarea a 122 pacienţi cu SA, printre care erau 92 bărbaţi şi 30 femei, Vinje О, etal. au demonstrat că , la o durată a bolii de 21 ani, sacroileita stadiul radiologic IV-V estepresentă la 85% bărbaţi şi 67% femei, stadiul III -la 5% bărbaţi şi 10% femei, stadiul II- la10% bărbaţi şi 23% femei (190). În aşa fel, la femei procesul în artriculaţiile ileosacraleprogresează mai lent decât la bărbaţi.

Frecvenţa sindesmofitelor conform datelor Vinje О. et al. A alcătuit 46,1% la bărbaţi şi24,1% la femei la aceiaş durată a bolii, anchiloza articulaţiilor interapofizare a alcătuit - 45,6% şi41,3% respectiv (150). Simptomul « coloanei de bambus» a fost evidenţiat conform Kidd В. etal. (1988)(23) în 14% la bărbaţi şi 7% la femei la o durată a bolii de 18 ani.

Pe baza observaţiilor proprii mulţi autori au ajuns la concluzia, că la femei mai des decâtla bărbaţi sunt afectate articulaţiile periferice, totodată există şi un alt punct de vedere. DacăResnick P. et al. şi Mekenna F. et al.(1986)(28) au arătat că , artrita periferică la femei seîntâlneşte de 2 ori mai frecvent decât la bărbaţi, atunci conform datelor Gran J.T. et al. şi KiddВ. et al. diferenţe în afectarea articulaţiilor periferice la bărbaţi şi femei nuexistă(17,18,19,20,23). La examinarea frecvenţei afectării articulaţiilor coxofemurale unii autoripresupun că se afectează mai des la bărbaţi decât la femei. Se urmăreşte o oarecare legitate înlegătură cu vârsta la începutul bolii şi afectarea articulaţiilor coxofemurale. Conformobservărilor lui Calm A.(1993) la 15-20% femei, la care patologia a debutat la vârsta de 13-19ani peste 15 ani necesitau protezarea uneia sau ambelor articulaţii coxofemurale(13,15,17). Dacădebutul SA la femei este la 22 şi mai mult, atunci practic niciodată nu apare necesitateaprotezării acestor articulaţii.

Pe baza celor expuse mai sus , ajungem la concluzia, că nu există o părere unică asupraafectării coloanei vertebrale şi articulaţiilor periferice.

HLA-B27 se depistează la 90% dintre pacienţii cu SA. Etiologia SA rămânenecunoscută. În ultimii ani se discută câteva aspecte etiologice şi patogenetice ale bolii, printrecare predispoziţia ereditară, marcherul genetic al căreia este antigenul HLA-B27, care seîntâlneşte la 90% dintre bolnavi, la 20-30% dintre rudele de gradul întâi şi doar la 7-8% dinpopulaţia generală. Se crede că gena sensibilităţii către SA este legată cu gena HLA-B27(7,9,15,18,20,21,22) .

111

Importanţa antigenului HLA-B27 ca factor genetic, care participă în dezvoltarea SA, estecertă. Gena sensibilităţii către SA este legat ă de antigenule HLA-B27. Importanţa asocierii SAşi HLA-B27 rămâne incomplet elucidată. Până în prezent sunt descrise 9 subtipuri ale HLA-В27, de la HLA-B2701 până la В2709 , care se întâlnesc cu o frecvenţă diferită la diferitepopoare . Cea mai răspândită alelă este HLA-B2705, care se depistează în 85-90% la europoiziiВ27-pozitivi şi la 45% dintre mongoloizii В27-pozitivi . Frecvenţa depistării HLA-B27 lapacienţii europizi cu SA, alcătuieşte 90%, la rasa negrodă - 50% . La pacienţii НLА-В27-negativi probabil există o anumită asociere de gene, ce reacţionează încrucişat . La «grupul cereacţionează încrucişat» В27 se referă В7, В 22 ,В 35 ,В 40, В м . Conform observaţiilor luiKhan M.(1990)(24), SA reprezintă un grup heterogen de patologii fenotipic asemănătoare, şimecanismele patogenetice la pacienţii НLА-В27-pozitivi se pot deosebi de pacienţii В27-negativi. Particularităţile evoluţiei SA în dependenţă de prezenţa sau absenţa antigenului В27 nusunt până la sfîrşit studiate şi prezintă un mare interes . Cercetătorii, în particular ReynoldsT.L.(1991) et al., comparând grupurile В27-pozitive şi В27-negativi ai pacienţilor cu SA înperioada acutizării şi remisiunii, au abservat diferenţe semnificative în concentraţia de PCR, IgAserice şi haptoglobulinii(28). La pacienţii В27-pozitivi s-a constatat că, activitatea procesuluicorela cu nivelul concentraţiei de PCR şi haptoglobulină , nivelul IgA serice a fost crescutindiferent de activitatea procesului inflamator. Invers, la pacienţii В27-negativi – se constatauniveluri mai mici ale IgA serice în perioada acutizăriii clinice a bolii. Bazându-se pe aceste date,ceretătorii presupun prezenţa diferitor mecanisme patogenetice de dezvoltare a inflamaţiei lapacienţii В27-pozitivi şi В27-negativi cu SA.

Interes prezintă observaţiile descrise de Ueys E.M.et al.(1992)(30) . Descriind 357pacienţi cu SA şi cu spondiloartropatii la pacienţii cu patologii inflamatorii ale intestinului,autorii au găsit antigenul HLA-В27 la 70% pacienţi cu SA şi la 49% cu spondiloartropatii. Lacolonoscopie nu s-au depista deosebiri semnificative între pacienţii В27-pozitivi şi В27-negativi. Autorii ajung încă la o concluzie, că la pacienţii В27-negativi cu sacroileită şispondilită este mai mare riscul de dezvoltare a patologiilor inflamatorii intestinale.

În raportul OMS din anul 1992, dedicat spondiloartropatiilor, au fost date particularităţiclinice certe la pacienţii В27-negativi Tab 1.

Tabelul 1.Particularităţile clinice în SA în dependenţă de HLA-B27

Caracteristica HLA-B27(+) HLA-B27(-)Rasa Toate rasele Preponderent rasa europoidăVârsta la debutul SA Tânără Puţin mai mareAnamneza familiară Prezentă AbsentăUveita ++ +Modificări în coloana vertebrală ++ ++

Trebuie de menţionat că o serie de autori marchează o legătură între frecvenţa afectărilorextraarticulare în SA şi prezenţa HLA-B27(3,4,7,8,10,22,28) .

Cea mai frecvent descrisă afectare extraarticulară în SA este uveita anterioară acută(UAA) Pentru prima dată afectarea oculară în SA a fost descrisă de către Brodie D.S.încă înanul 1850. Frecvenţa UAA în populaţie alcătuieşte 0,19% şi 1% la pacienţii cu antigenul HLA-B27. Unii autori propun de a examina UAA şi prezenţa în sânge a antigenului HLA-B27 ca unadin variantele de evoluţie a SA .

În majoritatea cazurilor în SA se depistează UAA unilaterală, mai rar afectarea bilateralăa ochilor. Este evidenţiată deasemenea uveita torpidă, care evoluază grav, şi duce în unele cazurila pierderea vederii.

112

Este bine studiată afectarea cardiovasculară în SA Conform majorităţii autorilor cel maides este întîlnită aortita, insuficienţa valvei aortale, derglări de conductibilitate, nu sunt excluseblocuri atrioventriculare complete. La afectările cardiovascare descrise rar sunt atribuiteinsuficienţa mitrală, pericardita, cardiomiopatia. Unii autori susţin că insuficienţa aortală în SAse întâlneşte la 1-10% pacienţi. Riscul afectării sistemului cardiovascular creşte odată cu vârstaşi durata bolii. O serie de autori presupun existenţa unei legături între frecvenţa afectăriicardiovasculare şi antigenul HLA-B27 pozitiv la pacienţii cu SA(4,7,8,20).

Particularităile evoluţiei SA la femei în dependenţă de pezenţa şi absenţa antigenuluiHLA-B27 au fost puţin studiate şi sigur prezintă un mare interes teoretic şi practic.

ScopulStudierea comparativă a indicilor inflamaţiei, manifestărilor extraarticulare şi calităţii

vieţii la femeile cu spondiloartrită anchilozantă şi HLA B27 pozitiv comparativ cu cele cu HLAB 27 negativ.

Materiale şi metodeAu fost investigate 40 paciente cu diagnosticul stabilit de spondiloartrită anchilozantă

(conform criteriilor New-York) vîrsa între 18-60 ani, durata bolii 7,2±0,3 ani.Au fost efectuate evaluarea sindromului algic articular prin scala vizuală analogică, evaluareaindicilor de laborator al inflamaţiei: proteina C reactivă, fibrinogen, VSH , cu analizaimunologică-HLA-B27 ,radiografia articulaţiilor sacroileace, EcoCScopia, şi indicele HAQ

RezultateLa analiza scării vizuale analogice a bolii sindromul dolor articular e cu mult mai

puternic la femeile cu HLA B27 pozitiv.Dintre indicii de laborator ai inflamaţiei valoarea medie a VSH în grupul cu HLA B27

pozitiv a alcătuit 28mm/h comparativ cu 17 la cele cu HLA B27 negativ, valorile proteinei Creactive în grupul cu HLA B27 pozitiv a alcătuit 43mg/dl pe cînd la cele cu HLA B 27 negativ21 mg/ dlIndicele BASFI a avut o prevalenţă în grupul pacientelor cu HLA B27 pozitivHLA-B27 a fost prezent în 36 (90%) cazuri .

La toţi pacienţii evaluaţi sacroileita a fost prezentă în 100% cazuri, dintre care st Rg II lapacientele cu HLA B27 negativ comparativ cu St Rg II la cele cu HLA B27 pozitiv.Afectatea cardiacă este mai frecventă la femeile cu HLA B27 pozitiv 16 paciente(44%)comparativ cu o femeie (25%) cu HLA B27 negativ.

Afectarea oculară în grupul pacientelor cu HLA B27 pozitiv a alcătuit 30% şi fărăafectare oculară în grupul cu HLA B27 negativ.

Indexul HAQ a fost în mediu 15-40 la femeile cu HLA B27 pozitiv, comparativ cu 12-30la cele cu HLA B27 negativ.

DiscuţiiPentru diagnosticul precoce şi evoluţia spondiloartritei anchilozante la femei un rol

important îl are evidenţierea prezenţei antigenului HLA-B27 în sînge şi radiografia articulaţiilorsacroileace.

ConcluziiRezultatele primite scot în evidenţă următoarele:Pentru femei cu HLA B27 pozitiv la debutul bolii este caracteristică o progresare mai

lentă a afectărilor la nivelul articulaţiilor sacroileace, şi un sindrom dolor mult mai pronunţat şio capacitate funcţională mai scăzută comparativ cu pacientele cu HLA B27 negativ

Afectarea cardiacă este mai fregventă la femeile cu HLA B27 pozitiv.

113

Importanţa antigenului HLA-B27 în calitate de predicator al afectării oculare este extrem demare, ceea ce permite realizarea prognosticului la pacientele cu SA în debut pentru apreciereacorectă al tacticii de tratament şi conduitei ulterioare.

Evidenţierea prezenţei antigenului HLA B-27 în sînge la etapele precoce de evoluţie abolii ar permite stabilirea diagnosticului de spondiloartrită anchilozantă , iniţierea precoce atratamentului de fond şi stoparea evoluţiei procesului.

Bibliografie1. Dougados M., Nijiyawa M. Criteres de classification des spondyloarthropathies // Rev.

Rhum. Mai. Osteopart. - 1990. - V.57. -P.85-89.2. Bastian T. Geschelechter veeteilung bei spondylitis ankylosans // Euro-med.- 1980.-V.20.-

№11.-P.662.3. Bergfeld L., Ynsulander P., Lindblom D. et al. HLA-B27: an impotent genetic risk factor for

lone aortic regurgitation and severe conduction system abnormalitis // Am. J. Med. - 1988. -V.85. - P.I 1-18.

4. Berstein L., Broch OJ. Cardie complication in spondyloartritis ankylopoietica //Acta Med. Scand. - 1949. - V.135. - P.185-194

5. Bord A.A., Nixon N.B., Dawes P.T. et al. Increased IgA antibodies to cytokeratins in thespondyloarthropathies // Ann. Rheum. Dis. - 1994. -V.53.-№6.-P.391-395.

6. Braunstein E.M., Martel W., Moidel R. Ankylosing spondylitis women and men: A clinicaland radiographyc comparison // Radiology. - 1982. -V.144. -P.91-94.

7. Brewertom D.A., Hart F.D., Nicholls A. et al. Ankilosing spondylitis and HLA-B27 // Lancet.- 1973. - V.I. - P.904-907. 53.Brewerton D.A. The left ventricule in ankylosing spondylitis(AS) // Eular symposium: Seronegative poliarthrititis. Roma. - 1986. - Abstracts. - P.80

8. Brewerton D.A., Gibson D.G., Goddart D.N. et al. The myocardium in ankylosing spondylitis.A clinical, echocardiographic and histopathological study // Lancet. - 1987. - Issue, - P.995-998.

9. Brown V.F.m Jepson A., Young A. et al. ankylosing spondylitis in West Africans - evidencefor a non-HLA-B27 protective effect // Ann. rheum. Dis.-1997.-56.-l.-P.68-70.

10. Bergfeld L., Ynsulander P., Lindblom D. et al. HLA-B27: an impotent genetic risk factor forlone aortic regurgitation and severe conduction system abnormalitis // Am. J. Med. - 1988. -V.85. - P.I 1-18.

11. Calabro J.J. Clinical aspects of juvenial and ankylosing spondylitis // Brit. J. Rheumatol. -1983. - V.22. - Suppl.2. - P.l-4.

12. Calin A., Eisword J., Rigg S. et al. Ankilosing spondylitis - An analytical review of 1500patients: The Changing Pattern of disease // J. Rheumatol. - 1988. - V.15. - №8. -P. 123-1238.

13. Calm A., Fries J.F. Striking prevalence of ankylosing spondylitis in «healthy» W22 malesand females: controlled study // N. Engl. Med. - 1985. -V.293.-P.835-839.

14. Calin A. Ankylosing spondylitis sine sacroiliitis // Arhtr. Rheum. - 1979. - V.22. -№3.-P.303-304.

15. Calm A. Ankylosing spondylitis. In: Clinics Rheumatic Diseases. SeronegativeSpondyloarthropathies / Ed. By Panaryi G.S. - 1985. - V.ll. - №l.-P.41-60.

16. Calin A. The natural history and prognosis of ankylosing spondylitis // J. Rheumatol. - 1988.- V.15. - №7. -P.1054-1055.

17. Calm A. Disease evolution / In: Resent clinical aspects of spondylartritis // Rev. Esp.Rheumat. - 1993. - V.20. - Supl.l. - P.272-273

18. Gran J.T., Husby G., Hordvic M. Prevalence of ankylosing spondylitis in males and femalesin a young middle-ages populations of Tromso northern Norway // Ann. Rheum. Dis. -1985. - V44.. - №5. - P.359-367.

19. Gran J.T., Ostensen M, Husby G. A clinical comparison between males and females withankylosing spondylitis // J, Rheumatol. - 1985. -V.12. - №1.- P. 126-129.

114

20. Gran J.T., Husby G. Ankylosing spondylitis in Women // Sem. Arthr. Rheum. - 1990.Y.19. - №5, -P.303-312.

21. Jajic I., Kerhin V., Kastelan A. Ankylosing spondylitis syndrom in patientes without HLA-B27 // Brit. J. Rheum. - 1983 - V.22. - Suppl.2. P.136.

22. Jeangen U., Saudan Y., Britter T. HLA-B27 in female patients with ankylosing spondylitis //Tissue Antigens,-1975.-6.-P.262-264.

23. Kidd В., Mulli A., Frank A., Cawlei M. Disease expression of ankylosing spondylitis inmales and females // J, Rheumatol. - 1988. - V.15. - P.1407-1409.

24. Khan M.A., Khan M.K. HLA-B27 as an aid to diagnosis of ankylosing spondylitis / In Spine:State of the Art Reviews. Ed. by Khan M.A. - 1990 - V.4-№3.-P.617-625.

25. Mathew СМ., Brandarcar P., Siquera R.D, Ankilosing spondylitis in females: Similaritiesand differences with male spondylics // JAPI. - 1989. - V.37.-№5.-P.334-335

26. MacLean I.L., Archer J.R., Cawley M.I.D. et al. Immune complexes in ankylosingspondylitis // Ann. Rheum. Dis. - 1992. - V.51. - №1. - P.83-86

27. Mckena F., Hickilling P., Brophy T. et al. A comparative study of ankilosing sponditis inwomen and men // Euar symposium Seronegative Polyarthritis, Roma, 1986. - Abstracts. -P.64.

28. Reynolds T.L., Lhan M.A., Van der Linden S., Cleveland R.P. Differences inHLA B27 positive and negative patients with AS: study of clinical disease activity andconcentration of serum IgA, С reactive protein and haptoglobin // Ann. Rheum. Dis. - 1991.- V.50. - P.154-157

29.Tyson T.L., Thompson W.A.L., Ragan C. Marie-Strdumpell spondylitis in women // Ann.Rheum. Dis. - 1953. - V.12. - №1. - P.40-42.

30. Ueys E.M., Van Leaere M. Serum IgG, IgM and IgA levels in ankylosing spondylitis // Ann.Rheum. Dis. - 1992. - V.32. - P.493-496

ROLUL INSTRUMENTELOR CLINICE ŞI RADIOIMAGISTICE ÎN DIAGNOSTICULAFECTĂRII AXIALE ÎN ARTRITA PSORIAZICĂ

Elana Cerlat, Olga Gorea, Lucia Mazur-Nicorici, Inga Bodrug, Minodora MazurLaboratorul de Genetică, Catedra Medicină Internă Nr 3 USMF “Nicolae Testemiţanu”,

Spitalul Clinic Republican

SummaryThe role of clinical and radioimagistical tools in the

diagnosis of axial desease in psoriatic arthritisClinicians pay great attention to psoriatic arthritis, which is motivated by certain tendencies

within global growth over the past three decades between 0.3 - 1% in population in general. Theaim of this research was to distinguish characteristics of axial desease in psoriatic arthritis byclinical and radioimagistical tools. There were examined 31 patients suffering from psoriaticarthritis, with average age of 42,8 ± 1,6 years. Over 50% of cases with lumbar region affectionwere observed as a result of the study being followed by sacroiliitis in 48,3% cases, mostlyunilateral in 29,2% cases, which proves the utility and high acknowlegment of these instrumentsin patients with psoriatic arthritis.

Key words: axial desease, clinical and radioimagistical tools, sacroiliitis

RezumatArtrita psoriazică (APs) constituie obiectul unei atenţii deosebite din partea clinicienilor,

motivată de incidenţa globală cu certe tendinţe spre creştere pe parcursul ultimelor trei deceniiintre 0.3 - 1% în populaţia generală. Scopul cercetării a fost evidenţierea particularităţilorafectării axiale în artrita psoriazică prin instrumente clinice şi radioimagistice. Au fost examinaţi

115

31 pacienţi, suferinzi de artrită psoriazică, cu vîrsta medie de 42,8 ± 1,6 ani. În rezultatulstudiului s-a depistat la peste 50% cazuri antrenarea regiunii lombare, urmată de sacroiliită în48,3% cazuri, preponderent unilaterală la 29,2% cazuri, ceea ce argumentează utilitatea şiinformativitatea înaltă a acestor instrumente la pacienţii cu artrită psoriazică.

Cuvinte cheie: afectare axială, instrumente clinice şi radioimagistice, sacroiliită.

ActualitateaArtrita psoriazică (APs) este o artrită inflamatoare care se asociază cu psoriazisul [10].

Această maladie constituie actualmente obiectul unei atenţii deosebite din partea clinicienilor,motivată de incidenţa globală cu certe tendinţe spre creştere pe parcursul ultemelor trei deceniiintre 0.3 - 1% în populaţia generală. La etapele precoce artrita psoriazică se prezintă ca o formăde maladie uşoară cu manifestări oligo/pauciarticulare. Pe parcurs, însă, se poate manifestapoliarticular şi evoluează spre o boală severă la cel puţin 20% din pacienţi [5, 8].

În rezultatul studiilor efectuate de Wright V. şi Moll J. în 1976, artrita psoriazică a fostinclusă în clasificarea maladiilor reumatice şi plasată în grupul spondiloartritelor seronegative(SASN), care includ: spondiloartrita anchilozantă, artritele reactive şi artritele enteropatice. S-auidentificat cinci forme clinice de afectare articulară la pacienţii cu APs: forma oligoarticularăasimetrică; simetrică (pseudoreumatoidă); tipul de afectare a articulaţiilor interfalangiene distale;artrita mutilantă şi afectarea axială [13].

Afectarea axială în artrita psoriazică este frecventă şi variază între 25% şi 70% din cazuri.Durata redoarei matinale, durerea spinală şi durerea nocturnă sunt utilizate ca masură ainflamaţiei spinale. Clasic, durerile încep în regiunea lombară sau în joncţiunea lombo – dorsală.Tipic apare o durere sâcâitoare, cu un debut insidios, devenind persistentă după câteva luni. Înstadiile tardive spondilita poate implica regiunea toracică şi cervicală. Durerile şi redoareaoccipitală sunt caracteristice pentru un stadiu extrem de avansat al bolii. Dacă aceastaprogresează spre anchiloză, durerea inflamatoare de obicei se reduce, însă se agraveazăconsiderabil statutul funcţional. Preocuparea cea mai importantă a spondilitei este progresareacare prognozează anchiloza, ce apare drept consecinţă a osificării ligamentelor [2, 4].

Cu toate că consecinţele implicării axiale în APs sunt suficient de grave, încă nu existăcriterii de evaluare bine stabilite în direcţia respectivă. Un motiv pentru aceasta este lipsa uneidefiniţii unice pentru APs axială. Pe parcursul anilor s-a demonstrat că, în cazul în care esteimplicată coloana vertebrală, mai multe măsurători împrumutate de la spondilita anchilozantă(SA) pot fi utilizate pentru a evalua clinic pacienţii cu APs axială, însă între aceste două afecţiuniexistă diferenţe importante, cum ar fi afectarea axială asimetrică şi discontinuă, comparativ cucea din spondilita anchilozantă, componenta periferică, care nu este văzută la fel de frecvent înSA. Pe de altă parte, HLA-B27 puternic asociat cu SA nu pare să joace acelaşi rol în dezvoltareaAPsax; prevalenţa HLA-B27 în APsax este destul de scăzut în comparaţie cu SA În practicaclinică, nu există în prezent o modalitate exactă de evaluare şi o clasificare a implicării axiale înAPs. Prin urmare, implicarea axială nu poate fi recunoscută în mod corespunzător şi incidenţade implicare a coloanei vertebrale la aceşti pacienţii poate fi subestimată [3, 11]. Reieşind dincele relatate ne-am propus.

ScopulEvidenţierea particularităţilor afectării axiale în artrita psoriazică prin instrumente clinice şi

radioimagistice.

Materiale şi metodeAm evaluat prin metode generale şi speciale un eşantion de 31 pacienţi, suferinzi de artrită

psoriazică. Pacienţii au fost testaţi după criteriile de includere în studiu, care stipulau:diagnosticul de artrită psoriazică după Moll J, Wright V.,1976, pacienţi de ambele sexe cu vîrstade peste 18 ani, acceptul pacientului. Criteriile de excludere au vizat: asocierea altor maladiiautoimune sau a afecţiunilor cronic decompensate, sarcina şi lactaţia la femei. Metodele generale

116

de examinare au prevăzut: anchetarea, examenul clinic. Metodele speciale au conturatparticularităţile afectării axiale prin utilizarea radiografiei articulaţiilor interesate (coloaneivertebrale – regiunile lombară şi cervicală şi iliosacrale). Ulterior pacienții au fost evaluați prininstrumente clinice: durerea a fost apreciată prin VAS (Visual Analoque Scale), în particulardurerea lombară s-a evaluat prin Criteriile de la Berlin [Rudwaleid M. et. al., 2006], ce stipuleazăcel puţin 2 din următoarele condiţii: durata redorii matinale ≥ 30 minute, ameliorarea durerilorprin exerciţii, dar nu în repaos, treziri cauzate de dureri în a doua parte a nopţii şi dureri fesierealternante Activitatea în structurile axiale s-a determinat conform indecilui Batch de activitate abolii în spondilita anchilozantă – BASDAI [6]. Modificările radiologice în articulaţiile axiale s-au evaluat conform indecilui radiologic-BASRI. Rezultatele obţinute la evaluarea BASRI variazăde la 0 la 4 puncte pentru toate componentele scorului. Datele proprii au fost stratificate conform(Creemers M. et al. 2004): valoarea 0 a semnalat lipsa modificărilor; valoarea de 1punct- scorjos, tradus prin suspecţie sau anormalităţi incerte; valorile de 2 şi 3 puncte au corespuns unuiscor mediu, caracterizat prin modificările structurale minimale sau moderate şi valoarea de 4puncte a un scor înalt ce evidenţiază modificări structurale pronunţate (anchiloză) atestateradiologic [9].

Pentru estimarea leziunilor axiale, apreciate la radiografia planică prin intermediul scoruluiBASRI, s-a elaborat o schemă de cuantificare ( figura 1) .

Fig. 1 Schema de cuantificare a scorului BASRI

Pentru aprecierea funcţionalităţii în structurile axiale s-a folosit indicile funcţional alspondilitei anchilozante-BASFI , validat pentru APs (Mease PJ et al.2005), ce presupune limitede variaţii de la 0 la 10 cm., conform VAS [7].

Rezultate propriiCaracteristica generală a pacienţilor din studiu, a evidenţiat raportul dintre bărbaţi şi femei

de 17 (56,7%)/13 (43,3%) respectiv, care denotă o predominanţă a bărbaţilor. Vîrsta medie lamomentul cercetării – 42,8±1,6 ani, încadrate într-un diapazon larg între 19 – 62 ani. Vârsta ladebutul APs a fost în medie de – 32,4±1,6 ani, ce reprezintă morbiditate a indivizilor la vîrstăaptă pentru un mod activ de viaţă atît socială cît şi reproductivă.

Artrita psoriazică se încadrează în grupul spondiloartritelor seronegative din cauzaimpactului ei asupra scheletomului axial. Am fost tentaţi să apreciem frecvenţa implicăriistructurilor axiale, determinate conform acuzelor pacienţilor. În acest context am respectatCriteriile de la Berlin pentru durerile lombare inflamatorii (2006). Examenul clinic a exteriorizatperturbări ale mobilităţii spinale de intensitate diferită. La pacienţii incluşi în studiu s-a stabilitfrecvent implicarea articulaţiilor sacroileace – în 15 (48,3%) cazuri. Regiunea lombară a coloaneivertebrale a fost afectat la 12 (38,7%), mai rar s-au semnalat atingeri ale segmentului cervical – 4(12,9%).

În continuare am evaluat modificările patologice ale structurilor articulare, la pacienţiiincluşi în cercetare, prin examenul radiologic al articulaţiilor interesate (ileosacrale şi alecoloanei vertebrale - regiunilor lombară şi cervicală). Impactul maladiei asupra scheletonuluiaxial s-a manifestat prin implicarea articulaţiilor sacroiliace, preponderent sacroiliită unilaterală

117

– 9 (29,2%) de cazuri, mai rar s-a detectat sacroiliită bilaterală – la 6 (19,3%), anchiloza osoasăfiind decelată doar la 1 (3,2%) pacient. Practic în aceeaşi măsură a fost afectată regiunea lombarăa coloanei vertebrale prin sindesmofitele asimetrice ce au caracterizat procesul patologic la acestnivel, depistate în 16 (51,6%) cazuri. Concreştere vertebrală s-a evidenţiat la 2 (6,4%) pacienţi.Antrenarea regiunii cervicale s-a înregistrat rar în studiul nostru, doar în 1 (3,2%) caz - prinsindesmofite.

Estimarea parametrilor clinici şi paraclinici cu utilizarea măsurărilor prin instrumentelemoderne, acceptate în bolile reumatologice, în general şi în artrita psoriazică, în particular s-aefectuat la pacienţii din lotul de studiu. Valoarea medie VAS a fost 7,8 cm, calificată înaltă.Intervale variaţionale BASDAI au atestat un diapazon plasat între 0 şi 10 cm. Valoarea medieconform BASDAI a fost 4,7±1.3 puncte, ce a constituit scor cu valoare moderată.

Afectarea axială este o trăsătură distinctivă a spondiloartritelor seronegative. Implicarea înprocesul patologic a scheletonului axial a fost confirmată prin leziunile radiologice determinatela radiografia articulaţiilor sacroiliace, coxofemurale şi ale coloanei vertebrale (regiunilorlombare şi cervicale efectuate în ambele incidenţe) şi apreciată conform Indexului radiologic alspondilitei anchilozante din Bath (Bath Ankylosing Spondylitis Radiologic Index) - BASRI.

Fig. 2 Gradaţia radioimagistică conform BASRI

Din figura 2 evidenţiem suspecţie la sacroiliită, adică scor jos s-a determinat la 7 (22,5%)pacienţi, sacroiliită minimală şi moderată, adică scor mediu s-a atestat la 8 (25,8%) pacienţi şidoar 1 (3,2%) pacient a prezentat un scor radiologic înalt pentru afectarea articulaţiilorsacroiliace. Afectarea articulaţiilor sacroiliace nu s-a constatat la 15 ( 48,3%) pacienţi.

Regiunea lombară a coloanei vertebrale a fost afectată într-o măsură mai mică, au marcatscor mic 9 (29%) pacienţi, scor mediu 6 (19,3%) pacienţi şi concreşterea vertebrală a regiuniilombare, adică scor radiologic înalt s-a atestat doar la 2 (6,4%) pacienţi. Afectarea regiuniilombare nu s-a confirmat la 14 (45,1%) pacienţi.

Regiunea cervicală a coloanei vertebrale a fost implicată cel mai puţin în procesulpatologic. Modificări incerte, traduse prin scor jos şi minimale pentru afectarea regiunii cervicalea coloanei vertebrale au avut doar cîte un 1 (3,2%) pacient. Marea majoritate 29 (93,5%) pacienţinu au prezentat modificări radiologice la acest nivel.

Referitor la abordarea amplă a dereglărilor funcţionale în articulaţiile axiale, am utilizatindicele funcţional al spondiloartritei anchilozante – BASFI, Pentru o interpretare mai detaliată aacestui indice, am respectat aceiaşi gradaţie ca în BASDAI, ce prevede următoarele divizări avalorilor: între 0 şi 3,9 am atestat scor jos, apreciat la 14 (45,1%); între 4,0 şi 6,0 – scor mediu,confirmat la 9 (29,0%) şi în cazul valorilor mai mari de 6,0 am considerat un scor înalt – la 3(9,6%) pacienţi. Nu am semnalat modificări funcţionale în articulaţiile axiale la 5 (16,1%)pacienţi din lotul de studiu. Datele sunt reprezentate în figura 3.

1

97

1

68

0

21

29

1415

0 5 10 15 20 25 30 35

reg. Cervicală

reg. Lombară

art. iliosacrale

scor cu valori mici scor cu valori medii scor cu valori înalte valoarea zero

118

02468

101214

scor cu valori mici scor cu valorimedii

scor cu valoriînalte

valoarea zero

Fig. 3 Gradaţia funcţională conform BASFI

DiscuţiiImplicarea scheletonului axial a fost cauzată de durerile spinale inflamatorii şi de

perturbări ale mobilităţii atestate cel mai frecvent la nivelul sacroiliacelor şi art. segmentuluilombar - la 15 (48,3%) şi, respectiv, 12 (38,7%) pacienţi din lotul studiat, datele noastre fiindmai numeroase decât cele relatate de D. Gladman, Trabace şi coaut. (1994), dar tot odată maireduse faţă de D.O. Clegg şi coaut. (1987)., care au depistat spondilita la 74% pacienţi cu APs.Rezultatele studiului nostru au decelat afectarea regiunii cervicale a coloanei vertebrale la doar 1(3,2%) pacient, ceea ce vine în contradicţie cu rezultatele studiului efectuat de Carlo Salvarani şiPierluigi Macchioni (1992), care au determinat modificări radiologice ale regiunii cervicale, la40 (70 %) din 57 de pacienţi cu artrită psoriazică [12].

Modificările radiologice atestate în APs pot fi grupate în distructive şi proliferative. Inplus, artrita psoriazică asociază entezopatia, ca trăsătură caracteristică, aspect absent în artritareumatoidă, dar patognomonic pentru spondiloartropatii [1]. Din acest motiv evaluarearadioimagistică a structurilor axiale în APs se desfăşoară conform scorurilor radiologiceelaborate pentru spondiloartrită anchilozantă, de oarece nu există manifestări deosebite aleafectării articulaţiilor sacroiliace şi spinale dintre aceste două maladii, cu excepţia asimetriei.Metoda radiologică validată este Indicele radiologic al spondiloartritei anchilozante din Bath –BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index) [7] . La evaluarea modificărilorradiologice atingerea scheletonului axial a presupus implicarea articulaţiilor sacroiliace,preponderent sacroiliită unilaterală – 9 (29,2%) cazuri, mai rar s-a detectat sacroiliită bilaterală –la 6 (19,3%) pacienţi. Practic în aceeaşi măsură a fost afectată regiunea lombară a coloaneivertebrale prin sindesmofitele asimetrice ce au caracterizat procesul patologic la acest nivel,depistate în 16 (51,6%) cazuri, datele fiind în concordanţă cu cele relevate în studiul luiBywaters şi Dixon (1965), care au constatat sindesmofite mai frecvent în regiunea toraco-lombară a coloanei vertebrale [14].

ConcluzieÎn rezultatul am constatat că la pacienţii din studiul nostru, evaluaţi prin instrumente clinice

şi radioimagistice, s-a marcat la peste 50% cazuri antrenarea regiunii lombare, urmată desacroiliită în 48,3% cazuri, preponderent unilaterală la 29,2% cazuri, ceea ce argumenteazăutilitatea şi informativitatea înaltă a acestor instrumente la pacienţii cu artrită psoriazică.

Bibliografie1. Babiuc C., Rusu E. Artrita psoriazică. Medicină Internă vol. 2, Chișinău 2008, p. 612–623.2. Bodrug I., Mazur M., Guranda I., Mazur-Nicorici L., Calin L. The particularities of enthesitis

in psoriatic arthritis. În: Annals of the Rheumatic Disease. The annual European Congress of

119

Rheumatology European League Against Rheumatism. The EULAR Journal. Abstracts Book,vol. 67 Supliment II. Paris, France, 2008, AB0678, p.628.

3. Groppa L., Chișlari L. Particularitățile clinice, radiologice și de laborator ale spondiliteianchilozante la femei. În: Congresul II de Medicină internă cu participare internaţională –Volum de Rezumate. Chişinău, 2007, p.124-126.

4. Mazur M. Spondiloartritele seronegative. Medicină Internă vol. 2, Chișinău 2008, p. 589-590.5. Mazur M. Clasificarea Maladiilor reumatice. Criterii de diagnostic. Chișinău 2007. p.55.6. Calin A., Nakache J., Gueguen A., Zeidler H., Mielants H., Dougados M. Defining disease

activity in ankylosing spondylitis: is a combination of variables (Bath Ankylosing SpondylitisDisease Activity Index). In: Rheumatology (Oxford), 1999, vol. 38, p.878–882.

7. Calin A., Garrett S., Whitelock H., Kennedy L., O’Hea J., Mallorie P., et al. A new approachto defining functional ability in ankylosing spondylitis: the development of the BathAnkylosing Spondylitis Functional Index. In: J Rheumatol1994, vol. 21, p. 2281–2285.

8. Chandran V. Epidemiology of Psoriatic Arthritis. In: J Rheumatol 2009, vol. 36, p. 213- 215.9. Creemers M., Franssen M., Hof Mv., Gribnau F., Van De Putte L., Van Riel P. Assessment of

outcome in ankylosing spondylitis: an extended radiographic scoring system. In: Ann Rheum,29 March 2004, p 24-76.

10. Gladman D., Antoni C., Mease P., Clegg D., and Nash P. Psoriatic arthritis: epidemiology,clinical features, course, and outcome. In: Ann Rheum, 2005, vol. 64 p.14-17.

11. Gladman D., Helliwell P., Mease P., et al. Assessment of patients with psoriatic arthritis: areview of currently available measures. In: Arthritis Rheum,2004, vol. 50, p.24-35.

12. Mease P ., Antoni C ., Gladman D. and Taylor W. Psoriatic arthritis assessment tools inclinical trials. In: Ann Rheum, 2005, vol.64; p. 49-54.

13. Moll JM, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 1973;3:55-78.14. Taylor W., Gladman D., Helliwell P., Marchesoni A., Mease P., Mielants H. CASPAR

Study Group. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria froma large international study. In: Arthritis Rheum, 2006, vol. 54, p. 2665-2673.

PARTICULARITĂŢILE AFECTĂRII CORDULUI LA PACIENŢII CUSPONDILOARTRITA ANCHILOZANTĂ

Liliana Groppa, Liudmila Gonţa, Eugeniu Russu, Nicolae Ciobanu, Valeriu CorotaşDepartamentul Medicină Internă, Clinica Medicală № 5, Reumatologie şi Nefrologie

USMF, ”Nicolae Testemiţanu”Institutul de Cardiologie, Departamentul de diagnostic funcţional

IMSP Spitalul Clinic Municipal “Sfânta Treime”,secţia reumatologie

SummaryParticularities of heart involvement in patients

with ankylosing spondylitisSpondyloarthritides and, in particular, ankylosing spondylitis are characterized by an

excess mortality from cardiovascular disease of around 20-40%. The most specific lesions inpatients with ankylosing spondylitis are aortic incompetence and conduction defects. Potentialmechanisms for cardiac abnormalities comprise a chronic inflammatory condition with increasedlevels of circulating cytokines and acute phase reactants. Early detection of cardiac disorders inpatients with ankylosing spondylitis may have important therapeutic and prognostic implications.

Key words: ankylosing spondylitis, aortic incompetence, conduction defects.

RezumatSpondiloartritele seronegative, mai ales, spondiloartrita anchilozantă sunt asociate cu

mortalitate crescută de afectări cardiovasculare 20 – 40%. Afecţiunile cardiace cele mai

120

caracteristice în cadrul spondiloartritei anchilozante sunt insuficienţa aortică şi dereglări deconducere. Mecanismele potenţiale ale afectării cordului includ inflamaţia cronică sistemică,însoţită de un nivel ridicat de citokine circulante şi reactanţi de fază acută. Detectarea precoce aafecţiunilor cardiace la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă poate avea implicaţii importanteterapeutice şi prognostice.

Cuvinte chee: spondiloartrita anchilozantă, insuficienţa aortică, dereglări de conducere.

ActualitateaSpondiloartrita anchilozantă este o afecţiune inflamatorie cronică, care afectează predilect

articulaţiile sacroiliace şi scheletul axial, capabilă să afecteze cu frecvenţă şi gravitate diferităarticulaţiile periferice şi o gamă largă de manifestări extraarticulare. Spectrul clinic se desfăşoarăde la o simplă sacroileită până la o maladie cu afectarea polisistemică progresivă. Actualmentespondiloartrita anchilozantă se consideră un prototip al grupului de boli care împreună formeazăentitatea de „spondiloartrite seronegative” cu multe trăsături comune clinice şi radiologice [7]. Încalitate de caracteristici comune ale grupului de spondiloartritele seronegative sunt menţionateartrita periferică asimetrică cu afectarea preponderentă a membrelor inferioare, sacroileită, durerespinală de tip inflamator, entezopatii, agregarea familială, asocierea cu HLA–B27, absenţafactorului reumatoid [1].

O valoare importantă în tabloul clinic al spondiloartritelor seronegative ocupămanifestările sistemice cardiovasculare, care în majoritatea cazurilor determină prognosticul şidictează tactica ulterioară de tratament. Spondiloartritele seronegative, mai ales, spondiloartritaanchilozantă sunt asociate cu mortalitate crescută de afectări cardiovasculare 20 – 40% [5].

Datele literaturii prezintă că afecţiunile cardiace clasice în cadrul spondiloartriteianchilozante sunt aortită cu insuficienţa aortică şi dereglările de conducere (A-V blocuri) [6].Patologiile au un spectru larg şi la fel pot include fibroza cuspelor valvelor aortice şi mitrale,dereglări de ritm, disfuncţia ventriculului stâng, pericardita, miocardita [8].

Depistarea precoce a afecţiunilor cardiace, în special a afectării valvei aortice poate aveaaspecte terapeutice şi prognostice importante. Dilatarea arcului aortei şi prezenţa cristei laexamenul ecocardiografic, reprezintă un indicator al afectării preclinice a aortei [9]. Depistareadirectă a insuficienţei aortice este acum posibilă prin utilizarea tehnicii Doppler ecocardiografice.Studiile prospective cu utilizarea ecocardiografiei Doppler ne-ar extinde cunoştinţele despreprevalenţa şi rezultatele afectării valvei aortice în spondiloartrita anchilozantă şi ar puteacontribui la prognosticul riscului afectării valvulare severe. Afectarea valvei aortice se atestă la 1– 10% din pacienţi cu spondiloartrita anchilozantă. Diferenţele din cadrul subgrupurilor depacienţi, cum ar fi vârsta şi durata bolii, pot explica parţial varietatea expresiei acestormanifestări [8].

Regurgitarea mitrală, după datele literaturii nu este frecventă, dar gravă [1]. Prevalenţaprolapsului valvei mitrale nu este mai mare, decât cel depistat în populaţia generală [3].

La fel, prevalenţa dereglărilor de ritm, exprimate prin bloc atrioventricular a sporit cuavansarea bolii de la 0,6% după 5 ani de boală la 8,5% peste 30 de ani. De asemenea, în cazulinsuficienţei valvei aortice prevalenţa s-a dublat, dacă au fost afectate şi articulaţiile periferice[2].

Deoarece tulburări de conducere intracardiacă pot fi tranzitorii, frecvenţa investigaţiilorelectrocardiografice şi durata monitorizării ulterioare pot avea un rol important. Prevalenţatulburărilor de conducere este mai mare la pacienţii cu afectarea valvei aortice. Au fost descrisevarietăţi largi de tulburări ai conducerii, inclusiv blocul atrioventricular de gradul întâi, doi şitrei, blocurile de ram a fascicului Hiss, sindrom Wolf-Parkinson-White [1]. Tulburările deconducere trec spontan, chiar şi în cazurile de bloc intracardiac complet [8]. Cercetărileelectrofiziologice la pacienţii cu bloc intracardiac complet sugerează, că acest bloc se localizeazăpreferenţial în nodul atrioventricular, cu toate că este posibilă şi afectarea sistemului deconducere [9].

121

În publicaţiile ştiinţifice recente frecvent este abordat subiectul asocierii complexului dehistocompatibilitate HLA-B27 cu afectarea cordului. Conform datelor L. Bergfeldt, aortita şiblocul AV sunt asociate cu HLA-B27 antigen în 67-88% din cazuri şi printre 26 de pacienţi cucardiostimulatoarele investigaţi s-a detectat HLA-B27-pozitiv la 22 indivizi (85%) [1]. Există şialte studii ce demonstrează o asociere strânsă a modificărilor cardiace discutate cu HLA-B27.Astfel studiul lui O. Laitinen et al., a evidenţiat că printre 74 de pacienţi cu artrita reactivăpostenterocolitică s-a diagnosticat aortita doar la persoane HLA-B27-pozitivi [8]. Cu toateacestea, studiul lui J. Bruges-Armas et al. nu a identificat o expresie crescută a HLA-B27 printre127 de pacienţi la care au fost instalate stimulatoare cardiace comparativ cu lotul de control, carea servit 130 de persoane fără dereglări de conductibilitate [7].

Spre deosebire de artrita reumatoidă în spondiloartrita anchilozantă pericardita nu este omanifestare clinică evidentă atât din punct de vedere clinic sau patologic. Conform datelorliteraturii, pericardita este un semn clinic mai frecvent a sindromului Reiter, decât înspondiloartrita anchilozantă [9].

Cu toate acestea alte studiile au demonstrat că la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantăpot apărea tulburări grave de conducere cardiacă, ce ar necesita implantarea de pacemaker, şiregurgitare aortică progresivă, ce este o indicaţie pentru protezarea valvei aortice [8].

Scopul studiului a fost de a determina afectarea cordului la bolnavi cu spondiloartritaanchilozantă utilizând EcoCG asociat Doppler, ECG, Holter ECG, stres-test cu efort fizic dozat,analiza frecvenţei unor schimbări majore şi evaluarea gradului de severitate a acestora.

Material şi metodeStudiul nostru a inclus 57 de bolnavi cu spondiloartrita anchilozantă, care au fost

investigaţi în secţia reumatologie a IMSP SCM ”Sfânta Treime” în perioada anilor 2009-2011.Toţi pacienţii internaţi au fost investigaţi complex pentru confirmarea diagnosticului, cât şipentru aprecierea gradului de afectare a cordului. Pentru confirmarea diagnosticului s-au aplicatcriteriile de diagnostic de la New-York (1984), fiind completate prin examene specifice delaborator şi instrumentale atât pentru determinarea sindromului inflamator sistemic, cât şi pentruaprecierea gradului de afectare a cordului. Toţi pacienţii au fost examinaţi utilizând chestionareleclinice specifice: BASDAI, BASFI, BASRI, HAQ. Pacienţii înrolaţi în studiu au corespunscriteriilor de includere şi de excludere elaborate la începutul studiului.

Astfel, studiul a inclus 57 de pacienţi – 51 bărbaţi şi 6 femei. Vârsta medie a pacientului afost de 31,5 (28-41) de ani, vârsta medie la debutul bolii – 24 (18-27), durata bolii la momentulincluderii în studiu 9 (2-22) ani. Pozitivi după antigenul HLA-B27 au fost 52 (91,22%) pacienţi.Caracterizarea generală a lotului pacienţilor cu spondiloartrita anchilozantă este prezentată întabelul 1.

Tabelul 1. Caracteristica generală a pacienţilor incluşi în studiu, n=57

Bărbaţi/Femei 51/6Vârsta medie (ani) 31,5 (28-41)Vârsta medie a pacienţilor la debutului bolii (ani) 24 (18-27)Durata medie a bolii (ani) 9 (2-22)HLA-B27 pozitivi 52 (91,22%)Forma axială 28Forma periferică 7Forma mixtă 22

122

RezultateO varietate largă de tulburări de ritm şi conducere s-au înregistrat la 19 (33,33%) de

pacienţi, din care HLA-B27 a fost detectat la 18 (94,73%) persoane (tabelul 2).

Tabelul 2. Dereglări de ritm şi conducere la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă, n=57

Nr. pacienţilor, (%) HLA-B27 (%)

Dereglări de ritm şi conducere 19 (33,33) 18 (94,73)Blocada atrioventriculară gr I 5 (26,31) 4 (80,0)Blocada atrioventriculară gr II-III(implantarea cardiostimulatorului)

2 (10,52) 2 (100,0)

Blocada intraventriculară 2 (10,52) 2 (100,0)Bloc complet de ram stâng a fasc. Hiss 3 (15,78) 2 (66,66)Bloc complet de ram drept a fasc. Hiss 2 (10,52) 2 (100,0)Bradicardie sinusală 11 (57,89) 10 (90,9)Tahicardie sinusală 3 (15,78) 3 (100,0)Extrasistolie 4 (21,05) 4 (100,0)Fibrilaţie atrială 1 (5,26) 1 (100,0)

Bloc atrioventricular de gradul I a fost diagnosticat la 5 (26,31%) persoane, la majoritateapacienţilor bloc de gradul I nu a necesitat tratament, la 2 (10,52%) bolnavi – bloc de gradul II-III. Tulburări de conducere intraventriculară au fost înregistrate la 2 (10,52%) pacienţi. La 3(15,78%) bolnavi s-a depistat bloc complet de ram stâng, la 2 (10,52%) de bolnavi - bloccomplet de ram drept a fascicolului Hiss. La o persoană s-a determinat o combinaţie de blocadăAV cu bloc de ram stâng a fascicolului Hiss.

La 11 (57,89%) de pacienţi s-a înregistrat bradicardie sinusală (la 4 bolnavi FCC a fost ‹50´, la 7 - FCC de la 50 până la 60´). Tahicardie sinusală a fost observată la 3 (15,78%)persoane, extrasistolie – la 4 (21,05%) ( la 2 - extrasistolie ventriculară, la 2 - supraventriculară),fibrilaţie atrială la 1 pacient.

Manifestările clinice asociate cu dereglări de ritm şi conducere şi care au necesitattratament s-au observat la 5 pacienţi din 57. La 2 bolnavi cu bloc AV de gradul II şi III cu atacuriAdams-Stokes a fost implantat cardiostimulator.

Examen ecocardiografic s-a efectuat la 57 de bolnavi cu spondiloartrita anchilozantă. S-au obţinut datele despre frecvenţa sporită a modificărilor a arcului aortei şi aparatului valvular laastfel de pacienţi. Rezultatele EcoCG+Doppler sunt prezentate în tabelul 3.

Tabelul 3. Afectarea aortei şi aparatului valvular conform examenului ecocardiografic labolnavi cu spondiloartrita anchilozantă, n=57

Nr. pacienţilor, n %Numărul pacienţilor cu afectarea cordului HLA-B27+ 34 59,64Dilatarea/îngroşarea arcului aortei 17 50,0„Crista subaortică” („subaortic bump”) 3 8,82Îngroşarea cuspelor valvei aortice 14 41,17Îngroşarea cuspelor valvei mitrale 6 17,64Regurgitarea aortică gradul I-II 21 61,76Regurgitarea aortică gradul III-IV 3 8,82Regurgitarea mitrală gradul I-II 5 14,7Protezarea valvei aortice/mitrale 1 2,94

123

Modificările la nivelul arcului aortei şi valvei aortice s-au observat destul de frecvent.Aceste schimbări patologice în formă de îngroşare şi/sau dilatare s-au detectat la 17 (50%)pacienţi. La majoritatea pacienţilor lăţimea aortei nu a depăşit 4,3 cm şi doar la 2 pacienţi a fostde 4,9 cm.

La 3 (8,82%) pacienţi la examen ecocardiografic s-a vizualizat o îngroşare locală înformă de „cristă subaortică” („subaortic bump”) la nivelul peretelui posterior mai jos de valvaaortică în locul joncţiunii ei cu baza cuspei mitrale anterioare.

Îngroşarea cuspelor valvei aortice s-a determinat la 14 (41,17%) de pacienţi, îngroşaremarginală – la 3, îngroşare difuză la 11. Îngroşarea cuspelor a valvei mitrale s-a demonstrat la 6(17,64%) cazuri.

Modificările arcului aortei şi aparatului valvular la majoritatea pacienţilor au fostasociate. La 3 persoane îngroşarea cuspelor valvei aortice s-a asociat cu îngroşarea în regiuneajoncţiunei aorto-mitrale („subaortic bump”), la 17- îngroşarea cuspelor valvei aortice s-adeterminat împreună cu îngroşarea sau dilatarea aortei, la 1 - crista subaortică s-a acompaniat cuîngroşarea cuspelor valvei mitrale. Modificările structurale patologice ecografic s-au detectat înmai multe zone simultan la un total de 12 de pacienţi (35,2%).

La majoritatea bolnavilor cu spondiloartrita anchilozantă procesul patologic în aorta şiaparatul valvular a decurs asimptomatic şi s-a identificat doar la EcoCG+Doppler. Regurgitareaaortică de gradul III şi IV hemodinamic semnificativă s-a observat numai la 3 pacienţi.Protezarea valvei aortice a avut loc la 1 caz. La 21 (61,76%) pacienţi s-a depistat regurgitareaaortică de gradul I-II, la 5 (14,7%)- regurgitare mitrală de gradul I-II.

La 4 persoane s-au determinat semne de pericardita adezivă, manifestată prin îngroşareaşi separarea foiţelor pericardului.

La 8 bolnavi s-a detectat asocierea blocadei AV cu patologia arcului aortei, aparatuluivalvular sau îngroşarea subaortică. Frecvenţa blocadei AV la pacienţii cu modificările aortei şiaparatului valvular a fost semnificativ mai înaltă decât la bolnavi fără aceste schimbări. Pe dealtă parte, variaţiile de frecvenţă a modificărilor aortei şi aparatului valvular la persoane cublocada AV au fost, de asemenea, semnificativ mai mare decât la pacienţii fără blocada AV.Posibil, că asocierea blocadei AV cu leziuni la nivelul aortei şi aparatului valvular poate fiexplicată prin apropierea anatomică a acestor structuri şi răspândirea relativ de uşoară aprocesului inflamator de pe aorta pe valva mitrală şi partea inferioară a septului interatrial, undeeste situat nodul sinoatrial.

DiscuţiiAstfel, în conformitate cu examen ECG la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă des s-

au detectat tulburări de conducere – blocuri AV şi dereglări de conducere interventriculară.Frecvenţa sporită a dereglărilor de conductibilitate a fost constată şi de alţi savanţi: L. Bergfeldtşi coautorii au observat diverse dereglări de conducere la aproape 1/3 din bolnavi examinaţi.Aceste modificări adesea au fost tranzitorii şi nu s-au înregistrat la examen ECG repetat [1]. Încele mai multe cazuri tulburări de conducere nu au fost severe: L. Bernstein şi O. Broch printre190 de pacienţi cu spondiloartrita anchilozantă la 29 (15%) au evidenţiat bloc AV de gradul I şila 3 (1,6%) bloc AV de gradul III [6]. Alţi savanţi au diagnosticat bloc AV complet la astfel depacienţi la 1-9% de cazuri [7]. În grupul nostru de studiu la majoritatea bolnavilor dereglări deconductibilitate de asemenea nu au impactat semnificativ asupra gravităţii şi evoluţiei maladieide bază.

Cercetătorii au elucidat bradicardie sinusală la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantăde mai multe ori [3], iar studiul nostru a detectat în 11 (57,89%) de cazuri. Deseori în practicaclinică cotidiană astfel de schimbări rămân fără atenţie deosebită. Bradicardie poate fi omanifestare a disfuncţiei nodului sinusal la baza căreia stau modificări patologice în peretelearterial ce alimentează acest nod şi în miocardul atriului drept [4].

Analiza modificărilor EcoCG la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă a evidenţiatstructurile cordului cel mai des afectate. Acestea sunt: aorta ascendentă, valva aortică şi mitrală,

124

precum şi zona de trecere a peretelui posterior al arcului aortei în cuspa mitrală anterioară. Înacest loc se formează o îngroşare a endocardului în formă de „cristă”, ce prezintă ţesut fibrospostinflamator. Acest fenomen, cunoscut sub denumire de „crista subaortică” sau „subaorticbump” a fost descris pentru prima data de B. Bulkey şi W. Roberts în 1973 şi este considerat a fispecific pentru spondiloartrita anchilozantă [1]. S.Pronin şi coautorii au detectat „cristasubaortică” în 11,5% dintre pacienţii cu astfel de nozologie, dar G.Kotelinicov în 10% [9].Conform studiului nostru aceste modificări patologice s-au evidenţiat în 8,82 % de cazuri.Conform datelor literaturii ştiinţifice modificările similare sunt, de asemenea, identificate lapacienţii cu alte spondiloartrite seronegative: artrita reactivă şi artrită psoriazică [5,7]. Studiilehistologice efectuate în timpul intervenţiilor chirurgicale, au demonstrat semne de inflamaţieacută şi cronică în arcul aortei si valva mitrala: edem, infiltrarea cu limfocite şi celule plasmatice,proliferarea fibroblaştilor. Nu s-au depistat vegetaţii, anevrisme, microorganisme. Semncaracteristic pentu aortită este lipsa de stenoză aortică [2,3].

Aortită în spondiloartrita anchilozantă în comparaţie cu alte tipuri cunoscute de aortită(de exemplu, bacteriană, arterita Takayasu,) se caracterizează prin leziuni localizate la nivelularcului aortei, prezenţa îngroşării în formă de cristă în regiunea joncţiunei aorto-mitrale(“subaortic bump”), asocierea cu îngroşarea a cuspelor valvei aortice şi mitrale şi evoluţiepreponderent oligosimptomatică. O altă manifestare a sindromului cardiologic HLA-B27 asociateste prezenţa tulburărilor de conductibilitate la nivelul nodului atrioventricular şi în parteainferioară a sistemului de conducere. Posibil, afectarea structurilor cordului nu se limitează doarla nivelul arcului aortei, valvei aortice şi mitrale, dar acoperă de asemenea septul interatrial,interventricular şi peretele ventriculului stâng [4,7,8].

ConcluziiAstfel, afectarea cordului în spondiloartrita anchilozantă prezintă o manifestare

extraarticulară frecventă. Dereglări de ritm şi conducere s-au detectat la 19 din 57 (33,33%)pacienţi; modificările aortei şi valvei aortice – la 31 din 57 (54,3%). În majoritatea cazuriloraortita şi afectarea aparatului valvular evoluiază fără simptomatologia clinică manifestă şi sedetermină doar la examen ecocardiografic. Dereglări de conductibilitate se asociază cumodificările aortei şi aparatului valvular: blocada atriovetriculară s-a detectat mai frecvent labolnavi cu schimbări patologice la EcoCG; pe de altă parte, afectarea aortei, valvei aortice şimitrale s-a observat mai frecvent la pacienţii cu blocuri AV. Conform datelor examenuluiecocardiografic pentru sindrom cardiopat antigenul HLA-B27 asociat este caracteristic prininflamaţia localizată a arcului aortei şi la nivelul joncţiunii aorto-mitrale cu îngroşarea valveloraortice, mitrale şi tulburări de conducere.

Realizările despre geneza patologiei cardiace în spondiloartrita anchilozantă sunt limitate:nu sunt cunoscuţi triggerii antigenici, mecanismele patogenetice de dezvoltare a procesuluiinflamator în peretele aortei şi valvei aortice, nu este clară cauza implicării selective în procesulpatologic a muşchiului miocardului ventriculului stâng şi impactul asupra acestora a sistemuluiimun. Perspectivele caracterizării afectării cordului la aceşti pacienţi va permite prevedereamodificărilor ireversibile prin direcţionarea corectă a diagnosticului ce va ameliora prognosticulla această categorie de pacienţi.

Bibliografie1. Bergfeldt L, Edhag O, Vallin H. Cardiac conduction disturbances, an underestimated

manifestation in ankylosing spondylitis. Acta Med Scand 1982; 212:217-23.2. Brunner F, Kunz A, Weber U, Kissling R. Ankylosing spondylitis and heart abnormalities: do

cardiac conduction disorders, valve regurgitation and diastolic dysfunction occur more oftenin male patients with diagnosed ankylosing spondylitis for over 15 years than in the normalpopulation? Clin Rheumatol 2006; 25:24-29

3. Gould BA, Turner J, Keeling DH. Myocardial dysfunction in ankylosing spondylitis. AnnRheum Dis 1992;51:227-232.Gupta BK, Panwar RB, Kabra PK. Ankylosing spondylitis in

125

association with mitral stenosis, mitral regurgitation, and aortic regurgitation: a case reportand review of the literature. Echocardiography, 2003,20(3), 275-7

4. Graham D C, Smythe H A. The carditis and aortitis of ankylosing spondylitis. Bull RheumDis 1988;9:171-4.

5. Han C, Robinson DW Jr, Hackett MV. Cardiovascular disease and risk factors in patients withrheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. J. Rheumatol. 2006;33:2167-2172.

6. Lautermann D, Braun J. Ankylosing spondylitis-cardiac manifestations. Clin. Exp.Rheumatol., 2002,20, 6 (suppl 28), 511-15

7. Peteres MJ, van der Horst–Bruinsma IE, Dijkmans BA, Nurmohamed MT. Cardiovascularrisk profile of patients with spondylarthropathies, particularly ankylosing spondylitis andpsoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum, 2004; 34:585-592.

8. Roldan CA, Chavez J, Wiest PW. Aortic root disease and valve disease asociated withankylosing spondylitis. J Am Coll Cardiol 1998;32:1397-1404.

9. Yildirir A, Aksoyek S, Calguneri M, et al. Echocardiographic evidence of cardiacinvolvement in ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 2002;21:129-134.

AFECTAREA RENALĂ ÎN GUTĂ (revista literaturii)

Larisa Rotaru, Liliana Groppa, Ala Pascari-Negrescu,Svetlana Agachi, Lealea Chiaburu

Departamentul Medicina Internă, Clinica Medicală nr.5, Disciplina ReumatologieUSMF “Nicolae Testemiţanu”

SummaryKidney involvement in gout

After arthritis, kidney disease is the most common clinical manifestation ofhyperuricemia. This is manifested by the appearance of urate nephropathy, uric acid tubulopatily,stones from the uric acid. Primary gout leads to the development of nephropathy in 15% ofpatients, whereas in secondary gout nephropathy occurs in a larger number of patients (whiletaking medication, because of adherence of diabetes, hypertension, etc.).

RezumatDupă artrită, cea mai răspândită manifestare clinică a hiperuricemiei este reprezentată

prin afectarea renală. Ea se manifestă prin apariţia a nefropatiei uratice, tubulopatiei urice,calculilor formaţi din acid uric. Gută primară duce la dezvoltarea nefropatiei în 15% dintrepacienţi, în timp ce în gută secundară - nefropatia apare la un număr mai mare de pacienţi (pe fonde administrarea medicamentelor, din cauza asocierii cu diabetul zaharat de tip 2, hipertensiuniiarteriale, etc).

Interesarea renală se concretizează în apariţia (Barlow şi Beilin,1968):1. nefropatiei uratice2. a tubulopatiei urice3. a calculilor formaţi din acid uric.

Nefropatia uratică. Aceasta este rezultatul depunerii progresive de urat monosodicmonohidrat sub formă de cristale în interstiţiul renal şi al inflamaţiei pe care aceasta odeclanşează. Depunerile sunt favorizate de pH-ul urinar acid, în condiţiile eliminării renalecrescute. Suferinţa este lent progresivă; totuşi, pe baza datelor de analiză statistică se afirmă cănefropatia uratică nu reduce speranţa de viaţă (Talbott şi Lilienfeld,1980; Yu şi Talbott,1980).

126

Din analiza a 1700 de pacienţi cu gută primară a reieşit că 15% aveau nefropatie, iardintre aceştia 9% au decedat prin insuficienţă renală (Yu şi Berger, 1975). Urmărirea pe termenlung a clearance-ului la 149 de bolnavi cu gută a sugerat că bolile care afectează rinichiul,asociate în mod obişnuit gutei, au cel mai important impact asupra funcţiei renale la gutoşi. S-aconstatat că îmbătrânirea reprezintă al doilea factor care scade funcţia renală şi abia în al treilearând această scădere s-a corelat cu vechimea gutei. Hiperuricemia per se nu influenţează negativfuncţia renală, cel puţin din punct de vedere statistic (Yu şi Berger, 1979).

Studiul funcţiei renale, care vizează şi modificările hemodinamice locale, a dus laconfirmarea faptului că hiperuricemia în sine nu afectează funcţia renală la gutoşi. În schimb,bolile cardiovasculare asociate (în special hipertensiunea arterială şi ateroscleroza coronariană,prezumabil asociată cu scleroza arterelor renale), bolile renale intrinseci survenind independentde gută, factorii degenerativi corelaţi vârstei şi durata evoluţiei gutei (care este de fapt şi ea unfactor legat de vârstă şi de durata nefropatiei) se corelează pozitiv cu existenţa suferinţei renale şia scăderii funcţiei rinichiului la gutoşi. Guta necomplicată, exceptând rarele cazuri de „gutăfulminantă", nu determină scăderea irigaţiei sanguine renale. În studiul acesta, efectuat pe 624 depacienţi, prezenţa tofilor s-a corelat pozitiv cu scăderea funcţiei renale, dar nu şi cu prezenţacalculilor (Yu şi Berger, 1982).

Diabetul zaharat de tip 2 se asociază frecvent cu guta, astfel încât nefropatia diabeticăpoate fi unul dintre elementele care deteriorează funcţia renală la gutoşi.

În plus, gutoşii pot abuza de combinaţii analgezice care, utilizate cronic, determină odeteriorare renală datorită unei nefropatii interstiţiale; antiinflamatoarele nesteroidiene potcontribui la constituirea unei nefropatii, alături de analgezice, sau duc la scăderea funcţieirenale, chiar la insuficienţă renală acută (Reif et al.,1981).

Concluzia rezultată din cercetările moderne, bazate pe urmărirea clinică şi de laborator aunui mare număr de bolnavi, şi posibilitatea stabilirii unui diagnostic specific (adesea de gutăsecundară), este că nefropatia urâţică în sensul clasic, este o raritate („un sindrom pe cale dedispariţie"- Reif et al.,1981); în zilele noastre ea apare probabil în cazul hemopatiiior maligne(eventual tratate cu citostatice), în care există hiperuricemii neobişnuite şi litiază renală(Weinreib et al.,1976; Yu şi Talbott,1980). Nefropatia uratică se poate constitui şi în rarelecazuri secundare defectelor enzimatice, în care există uricemii exprimate însoţite dehiperuricozurii masive (Yu şi Berger,1982).

Existenţa nefropatiei uratice (sau a unei alte nefropatii asociate gutei) se trădează prinprezenţa unei proteinurii uşoare, evidenţiabile la 20—40% ale pacienţilor; ea este cronică sauintermitentă. În evoluţie pot apărea semnele de laborator ale retenţiei azotate, pacientul evoluândspre stadiul uremie al insuficienţei renale.

Tubulopatia (nefropatia) urică acută. Această suferinţă rezultă în urma precipităriiacidului uric în tubii colectori. Fenomenul apare la persoane hiperproducătoare şihiperexcretoare de acid uric, cu deosebire în cazul în care „oferta" de acid uric către rinichi estenu numai exagerată, dar şi intempestivă; este cazul situaţiilor de gută din cadrul defectelorenzimatice severe, din boli mielo- sau limfoproliferative, ori al unor carcinoame la care s-aaplicat, eventual, şi terapie citostatică. Apariţia acestei suferinţe este posibilă şi în cazul terapieiuricozurice (Walls et al.,1998).

Precipitarea tubulară a acidului uric duce la insuficienţă renală acută (IRA). Insuficienţarenală nu se corelează cu nivelul uratului seric, ci mai degrabă cu cantitatea acidului uric excretat(Rieselbach et al.,1964). Totuşi, hiperuricemia poate fi exprimată în condiţiile oliguriei şiretenţiei azotate ce caracterizează IRA. Această IRA se distinge de cele cu alte etiologii prinprezenţa hiperuricozuriei, care duce la o excreţie totală crescută, astfel încât raportul acid uric:creatinină în urina emisă spontan este supraunitar. În alte situaţii etiologice de IRA acest raporteste în medie de 0,43±0,28, valorile supraunitare fiind în aceste situaţii rare (Kelton et al.,1978).De îndată ce acest diagnostic a fost stabilit, se impun măsuri de urgenţă: hidratarea adecvată,corectarea acidozei şi diminuare prin mijloace medicamentoase a ofertei de acid uric cătrerinichi; dializa poate fi necesară.

127

Urolitiaza. Prevalenţa acesteia este de 0,25% la bolnavii gutoşi care nu au alte boliasociate (Gutman şi Yu, 1968). Pe de altă parte, litiaza urică reprezintă, după majoritateaautorilor, doar 10% din ansamblul cazurilor de nefrolitiază; alţii au găsit prevalenţe chiar maimici de 2% (Backman et al.,1980).

Frecvenţa urolitiazei se corelează pozitiv cu gradul hiperuricemiei (Yu şi Gutman, 1967).Apariţia calculilor urinari urici este condiţionată de 4 factori: pH-ul urinar acid; volumul

urinar redus; hiperuricozuria; existenţa moleculelor inhibitoare ale cristalizării în urină.Factorul patogenetic cel mai important pare să fie pH-ul urinar, întrucât de el dipinde

cantitatea totală de acid uric nedisociat găsită în urina pacienţilor (Finlayson et al.,1974).Solubilitatea acidului uric este de mai mult de 10 ori mai mare la pH de 7 decât la pH-ul 5(Klineberg et al.,1965). Studiile clinice au demonstrat că, într-adevăr, pH-ul urinar are valori maimici la bolnavii la care se formează calculii de acid uric decât la cei cu litiază de altă natură (Paket al.,1980) din cauză că mediul lor urinar este suprasaturat cu acid uric. Cauza acestui pH urinarscăzut la litiazicii urici nu este bine cunoscută în cele mai mutle cazuri. Totuşi, anumite situaţiiclinice se însoţesc de un pH urinar extrem de scăzut. Cauzele care duc la această stare includpierderea extrarenală de bicarbonat datorită diareei sau ileostomiei şi insuficienţa renală cronică.Ingestia din abundenţă a unor alimente cu conţinut acid bogat (cum este carnea, bogată înmetionină) sau de acid ascorbic, poate favoriza litiaza urică.

Volumul urinar redus duce în mod direct la creşterea concentraţiei de acid uric în urină.Această situaţie este în mod obişnuit întâlnită la bolnavii cu pierderi persistente de lichide (boliinflamatoare intestinale, ileo- sau colostomii) şi la persoanele care trăiesc sau îşi desfăşoarăactivitatea într-un climat sau microclimat cu temperaturi excesive, ori la cele care în modhabitual consumă puţine lichide.

Hiperuricozuria este un factor de mare importanţă în geneza caiculilor urici. Ea seasociază hiperuricemiei, însă este un element predictiv mai bun decât aceasta pentru formareacalculiior de acid uric. Observaţiile clinice arată că Sa bolnavii gutoşi şi la cei cu bolimioloproliferative litiaza urică este mult mai frecventă decât la populaţia generală.Hiperuricozuria poate fi atât de severă în anumite circumstanţe încâ poate să ducă la cristalizarechiar în condiţiile unui pH urinar normal. Se apreciază că uricozuria trebuie să depăşească 1000mg/24 h pentru ca la oh urinar de 6-6,5 să cauzeze formarea de calculi. Totuşi, trebuie menţionatfaptul că cel mai adesea hiperuricozuria generează litiază în condiţii de pH urinar scăzut. Existăşi rare cazuri de defect tubular în reabsorbţia acidului uric cu hiperuricozurie şi hipourtcemie.

Existenţa acestor situaţii implică determinarea concentraţiei acidului un: urinar şi aexcreţiei acestuia pe 24 h, precum şi a pH-ului urinar la toţi bolnavi gutoşi şi/sau suferind deafecţiuni susceptibile să determine litiază urică.

Existenţa unor substanţe inhibitoare ale cristalizării în urină a fost postulată pe bazaconstataţii că, de fapt, în cele mai multe cazuri urinile gutoşilol sunt suprasaturate, fără caprocesul de litogeneză să aibă loc. Studiile efectuate în cadrul litiazei cu săruri de calciu au arătatcă acţiunea inhibitoare faţă de formarea calculilor are loc prin două mecanisme de bază. Unuldintre acestea este reprezentat de formarea în mediu urinar a unor complexe solubile; celălaltconstă din inhibarea formării, creşterii şi agregării cristalelor, atât de către constituienţi cumoleculă mică (citrat, pirofosfat), cât şi de către cei macromoleculari (gficozaminoglicani,ribonucleotide). Între aceste substanţe glicozaminoglicanii (mucoproteina Tamm-Horsfall) parsă joace rolul stabilizator cel mai important (Coe, 1974; Bowyer et al.,1979).

Pe de altă parte, 25% ale calculilor de acid uric conţin şi săruri de calciu, iar uraţii suntprezenţi în 4% ai calculilor formaţi din sărurile de calciu, de aici rezultând că litiaza este mixtăîntr-o proproţie însemnată. De altfel, hiperuricozuria şi hipercalciuria au coexistat la 12% din230 de pacieţi cu litiază calcică. În explicaţia acestor situaţii sunt invocate obiceiurile alimentarecu aport excesiv de carne, care favorizează atât litiaza urică, cât şi pe cea calcică. Hiperuricozuriafavorizează, la rândul ei, formarea calculilor din săruri de calciu prin interacţiunea în mediulurinar cu factorii stabilizatori ai acestora (Fellstrom, 1981); existenţa unei asemenea interacţiuni

128

este susţinută prin demonstrarea similitudinii structurale dintre cristalele de urat monosodic şicele de oxalat de calciu (Lonsdale.1968).

Trebuie menţionat faptul că solubilitatea uratului este invers proporţională cuconcentraţia clorurii de sodiu, aceasta fiind deci foarte importantă pentru precipitarea uratului înrinichi; în schimb, importanţa concentraţiei sodiului este neglijabilă pentru precipitarea aciduluiuric şi deci pentru formarea calculilor.

Apariţia calculilor poate preceda artrita gutoasă cu cel puţin 10 ani în 14% ale pacienţilor.La alţi bolnavi manifestările de gută nu vor apărea niciodată. În cazul bolnavilor cu bolimieloproliferative prevalenţa calculilor depăşeşte 40%, foarte probabil ca rezultat al unorhiperuricozurii excesive din aceste situaţii (Yu şi Gutman,1967). Prevalenţa litiazei urice este deasemenea foarte mare în cazurile cu hiperuricemii datorate defectelor enzimatice.

Litiaza urinară este cauză de suferinţă prin colicile renoureterale şi întreg complexul demanifestări al uropatiei obstructive pe care îl poate determina: hidronefroză, infecţii pielorenale,etc.

Bibliofrafie1. Boloşiu Horaţiu D. Teme alese de Reumatologie.// Edit. Med. Universitară «Iuliu

Haţieganu»,Cluj-Napoca, 20032. Choi H. K, Mount D. B, Reginato A. M. Pathogenesis of Gout. // Ann Intern Med. 2005; 143:

499-5163. Deseatnicova E. Aspectele clinico-evolutive ale gutei în RM. // Anale ştiinţifice ale USMF

„Nicolae Testemiţanu”, Ediţia VI, 2005, vol. III A, p.164-1694. Fam AG. Gout in the elderly. Clinical presentation and treatment. // Drugs Aging. 1998; 13:

229-2435. Groppa L, Cepoi V, et.al. Caracteristice clinico-evolutive ale gutei. // Anale ştiiniţifice al

USMF “Nicolae Testemiţanu”. 2001; III:70-736. Guzel R, Sarpel T, Kozanoglu E, Paydas S. Chronic Tophaceous gout in a premenopausal

patients with familial nephropathy. // Ann Rheum Dis. 2001; 65[8]:4817. Harrold LR, Yood RA, Mikuls T, et.al. Sex differences in gout epidemiology: evaluation and

treatment. // Ann Rheum Dis. 2006; 65[10]:1368-728. Ion Parasca. Artropatii microcristaline // Cluj-Napoca, 2004. p. 250.9. McCarthy, G. New drugs for crystal deposittion diseases // Curr. Opin. Rheumatol. 2006. V.

18. P. 170.10. Mikuls TR, Farrar JT, et.al Gout epidemiology: results from the UK General Practice

Research Database, 1990-1999. // Ann Rheum Dis. 2005; 64[2]:267-7211. Pascual Gomez E. Diagnosis of gout. // Med Clin. 2004; 123[20]:79812. Păun Radu. Medicina Internă, Reumatologie, Editura Medicală, Bucureşti 199913. Schumacher Ralph H, MD Pathophysiology of Hyperuricemia: The Role of Uric Acid in

Gout. 2005; www.medscape.com14. Underwood M. Clinical Evidence Concise. // BMJ. 200315. Vazuquez Mellado J, Alvarado V, Lino L, Burgos R. Prevalence of asymtomatic

hyperuricemia and methabolic syndrome in first grade relatives from gout patients. // AnnRheum Dis. 2005; 64[Suppl III]:499

16. Wise CM. Crystal-associated arthritis in the elderly. // Clin Geriatr Med. 2005; 21[3]:491-511

17. Zaka R, Williams CJ. New developments in the epidemiology and genetics of gout. // CurrRheumatol Rep. 2006; 8[3]:215-23

18. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, Gerster J, Jacobs J,Leeb B, Liot F, McCarthy G, Netter P, Nuki G, Perez-Ruiz F, Pignone A, Piment J, Punzi L,Roddy E, Uhlig T, Zimmermann I. EULAR evidence based recommendations for gout. PartI: Diagnosis. Report of a task force of the Standing

19. Балкаров, И. М. Подагрический артрит // Врач. 1999. № 5. С. 32-35.

129

20. Насонов Е. Л. Клинические рекомендации. Ревматология // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.286 с.

21. Фисенко В. Подагрический артрит: патогенез и принципы действия лекарственныхсредств // Врач. 2006. № 14. С.3-7.

RISCUL CARDIOVASCULAR ÎN SPONDILOARTRITELE SERONEGATIVE(Sinteza datelor literaturii)

Liudmila Gonţa(Conducător ştiinţific – dr.hab.în medicină, profesor universitar Liliana Groppa)

Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală № 5, Reumatologie şi Nefrologie,USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryCardiovascular risk in seronegative spondiloarthritides

Seronegative spondiloarthritides are associated with high cardiovascular risks, whichmay be partially explained by traditional risk factors. Probably this is due to chronicinflammation. This article will discuss new results on cardiac and vascular pathology, andpotential overlapping mechanisms.

RezumatSpondiloartritele seronegative se asociază cu riscuri cardiovasculare înalte, care pot fi

explicate doar parţial prin factorii de risc tradiţionali. Probabil, acestea se datorează inflamaţieicronice. În acest articol se vor pune în discuţie rezultatele noi privind patologia cardiacă şivasculară, cât şi potenţialele mecanisme suprapuse.

ActualitateaSpondiloartritele seronegative este un grup de afecţiuni inflamatorii cronice de geneză

reumatică, care includ spondilita anchilozantă, artrita reactivă, artrita/spondilita din afectareainflamatorie a intestinului, artrita psoriazică şi un grup de alte spondiloartrite nediferenţiate [8].

Spondilita anchilozantă se consideră cea mai gravă afecţiune şi poate apărea în rezultatuloricărui din celelalte subtipuri. În cazul tuturor spondiloartritelor este prezentă asocierea cuantigenul de histocompatibilitate HLA-B27. În cazul spondilitei anchilozante această asociereconstituie aproximativ 40% din riscul de apariţie a afecţiunii, cu toate că mai puţin de 5% dinpersoane cu HLA B27 pozitiv dezvoltă spondiloartrita anchilozantă [1]. Sunt dovezi, careconfirmă existenţa factorilor genetici de susceptibilitate la spondilita anchilozantă. Studiilerelaţionale au identificat variaţii cu alte gene inflamatorii cum ar fi complexul major dehistocompatibilitate, interleukinele IL-1, IL-2, IL-6, receptor γ-proliferator-activator alperoxisomei, factorul α al necrozei tumorale (TNF-α) şi factorul de creştere β (TGF-β) cususceptibilitate la afecţiune [2,5]. Prevalenţa spondilitei anchilozante printre populaţia cu HLA-B27 pozitiv variază în plan mondial şi în societatea vestică este între 0,2-1%. Prevalenţa tuturorvariantelor de spondiloartrită anchilozantă este aproximativ de două ori mai înaltă [6].

În spondiloartritele seronegative cele mai frecvente zone inflamate sunt articulaţiilesacroiliace, sinovia articulaţiilor periferice, corpurile vertebrale adiacente discurilorintervertebrale şi entezele. Alte organe, cum ar fi tractul gastrointestinal, tegumentele şi aparatulocular ar putea fi de asemenea afectaţi. Ţesutul inflamat se infiltrează cu celulele T (CD4+predomină asupra celulelor CD8+), celule B CD20+ şi CD68+, macrofagi şi este prezentă osupraexpresie a TNF-α şi TGF-β [2,4,9]. Suplimentar spondiloartritele şi în specialspondiloartrita anchilozantă se asociază cu mortalitatea crescută din cauza afecţiunelorcardiovasculare şi constituie 20-40% [3].

130

În cadrul unui studiu comparativ interdisciplinar (mai mult de 30000 de pacienţi), Han şicoautorii au comparat prevalenţa afecţiunilor cardiovasculare şi factorilor de risc la bolnavi cuartrita reumatoidă, artrita psoriazică şi spondiloartrita anchilozantă. Coeficientul de prevalenţă acardiopatiei ischemice (RA 1.5, PsA 1.3, AS 1.2), aterosclerozei (1.9, 1.4, 1.5), afecţiunelorvaselor periferice (2.5, 1.6, 1.6) şi insuficienţei cardiace congestive (2.0, 1.5, 1.8) a fost maiînaltă la aceşti pacienţi decât în grupele de control. Acelaşi fapt a fost evident pentru factorii derisc, cum ar fi diabetul zaharat de tip II (1.4, 1.5, 1.2), hiperlipidemia (1.2, 1.2, 1.2) şihipertensiunea arterială (1.3, 1.3, 1.3). Astfel, artrita reumatoidă şi spondiloartritele seronegativemaschează o activare a procesului cronic inflamator sistemic în pofida manifestărilor clinicediferite. În afară de aceasta, Han şi coautorii au demonstrat clar, că ambele nozologii se asociazăcu riscul cardiovascular sporit, deşi, totuşi, la un grad mai mic pentru spondiloartriteleseronegative [3].

Complicaţii cardiace în spondiloartritele seronegativeStatutul cronic inflamator la pacienţii cu spondiloartritele seronegative poate afecta

diferite straturi ale cordului. Afectarea arcului şi valvei aortice, cât şi dereglările de conducereale cordului se întâlnesc frecvent. Sunt înregistrate şi alte patologii cardiace cum ar fi pericardita,cardiomiopatie şi afectarea valvei mitrale [4]. Roldan şi coautorii au investigat arcul aortei şiaparatul valvular la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă (n=44 pacienţi), utilizândecocardiografie transesofagiană (TEE) şi au identificat afectarea arcului aortei şi valvulopatii la82% din bolnavi. S-au depistat următoarele modificări aortale: îngroşarea arcului aortei,rigiditatea şi dilatarea excesivă a acesteia şi regurgitarea valvulară (aproximativ la 50% dinpacienţi). De asemenea, s-a demonstrat o progresie a afectării arcului şi valvei aortice în timp,fiind asociate cu morbiditatea cardiovasculară [7].

Afectarea miocardului poate interveni la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă, înspecial datorită disfuncţiei ventriculului stâng. Câteva studii au raportat despre dereglarerafuncţiei diastolice la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă. Recent Brunner şi coautorii austudiat rata dereglărilor de conducere, regurgitaţiilor valvulare şi disfuncţiei diastolice lapacienţii cu spondiloartrita anchilozantă cu evoluţia maladiei de lungă durată şi le-au comparatcu valorile corespunzătoare din literatura cu privire la populaţia generală. S-a observat tendinţăde creştere moderată (p=0,09) a regurgitării aortice şi mitrale. Cazurile de diferite aritmii au fostcomparabile cu cele ale populaţiei generale. Rata sporită a disfuncţiei diastolice a ventricululuistâng s-a observat la pacienţi cu spondiloartrita anchilozantă, cu toate că autorii au presupus, căaceasta se datorează factorilor de risc existenţi, cum ar fi hipertensiune arterială. Acest studiu aconcluzionat cu prudenţă că este posibil să fie exagerat în trecut impactul afecţiunelor cardiace lapacienţii cu spondiloartrita anchilozantă cu evoluţia bolii de lungă durată [10]. Trebuie demenţionat faptul, că datele privind populaţia generală au fost colectate din literatură şi nu s-aţinut cont de posibilitatea că factorii de risc cardiovascular pot fi sporiţi la pacienţii cu aceastănozologie datorită modificărilor nerecunoscute anterior.

Modificări structurale în arcul şi valvele aortice au fost recent elucidate în acesterapoarte. S-a depistat un pacient cu spondiloartrita anchilozantă, ce suferea de insuficienţa valveiaortice cu supraîncărcare volumetrică severă a ventriculului stâng. Ecocardiografiatransesofagiană a evidenţiat valvele aortice moderat îngroşate cu regurgitare valvulară centralăseveră. După protezarea valvulară examenarea histologică a valvei mitrale prezenta semnele deinflamaţie activă [4,7]. La un alt pacient cu spondiloartrită anchilozantă s-a depistat dilatareaarcului aortei cu anevrism asimetric al sinusului Valsalva şi dilatarea anevrismală a artereicoronare [3,4]. Wortley şi Curtis au raportat despre dilatarea anevrismală segmentară a artereicoronare la un pacient cu astfel de nozologie [7].

Complicaţii vasculare în spondiloartritele seronegativePatologiile autoimune cum ar fi artrita reumatoidă, lupus eritematos de sistem şi

sindromul antifosfolipidic se caracterizează printr-o ateroscleroză accelerată şi, respectiv, cu orată de mortalitate şi morbiditate cardiovasculară înaltă [3,8]. Este cunoscut faptul, că inflamaţiacronică sistemică deţine rolul dominant în iniţierea şi progresarea ateroslerozei [3,4]. Studiile

131

ştiinţifice au demonstrat că hiperlipidemia contribuie la activarea endotelială, ce provoacăinfiltrarea şi reţinerea lipoproteinelor de densitate joasă (LDL) în intima arterială. Se iniţiază oreacţie de tip inflamator prin care expresia sporită a moleculelor de adghezie a endoteliuluiatrage leucocite. Monocitele migrează spre pereţii vaselor, diferenţiază spre macrofagi, carefagocitează LDL-colesterol modificat şi iniţiază o cascadă de secreţie a citokinelorproinflamatorii. Aceasta atrage mai multe celule inflamatoare, inclusiv limfocitele T. LimfociteleT activate vor secreta citokine proinflamatorii şi vor efectua controlul reacţiilor lezionale de tipinflamator [9].

Se presupune, că inflamaţia cronică sistemică şi dereglările imune, care se observă peparcursul evoluţiei bolilor autoimune sunt implicate în ateroscleroză accelerată. Luând înconsideraţie caracterul inflamator al spondiloartritelor seronegative este foarte probabil, căpatologia vasculară cum ar fi ateroscleroza este răspândită în rândul acestor pacienţi. Studiulcomparativ transversal efectuat de Han a confirmat ratele înalte de incidenţa ale aterosclerozei(1.4 pentru artrita psoriazică şi 1.5 pentru spondiloartrita anchilozantă) [3].

Studiile histologice sistematice ale modificărilor vasculare la pacienţii cuspondiloartritele seronegative sunt relativ puţine. În 1973 studiu histologic efectuat de Bulkley şiRoberts descria „leziunile cardiovasculare caracteristice bolnavilor cu spondiloartritaanchilozantă”. S-a demonstrat, că peretele aortic a fost îngroşat considerabil. Îngroşarea a fostrezultatul proliferării intimei şi cicatrizării adventiţiale. La fel s-au constatat semne de inflamaţievasa vasorum, ce au fost îngustate, înconjurate de plasmocite şi limfocite. Acest studiu sugereazăclar existenţa modificărilor structurale ale pereţilor vasculari în spondiloartrita anchilozantă [9].

Proprietăţile funcţionale vasculare a pacienţilor cu spondiloartrita anchilozantă au foststudiate mai frecvent. Demiralp şi coautorii au evaluat indicii de elasticitate şi rigiditate a aorteila astfel de pacienţi. Studiul a demonstrat diminuarea elasticităţii şi creşterea indicelui derigiditate aortei. Aceste modificări ale elasticităţii se puteau datora prevalării înalte ahipertensiunii arteriale la bolnavii cu spondiloartrita anchilozantă [3,4,9]. Două studii recente auutilizat metode indirecte pentru a determina extinderea aterosclerozei [10]. Caliscan şi alţii audemonstrat rezervă de circulaţie coronariană mult mai joasă la pacienţii cu spondiloartritaanchilozantă, sugerând funcţionare microvasculară coronariană dereglată [4]. În afară de aceasta,Sari şi coautorii au determinat grosimea arterei carotide prin indicele intima-media (IMT) şidilatarea flux mediată (FMD) a arterei brahiale a antebraţului. S-a demonstrat, că IMT nu diferăla pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă faţă de grupul de control. Dar totuşi, FMD a fost multmai joasă la astfel de pacienţi, sugerând afectarea funcţiei endoteliale [4,9]. Apreciereaultrasonografică a IMT nu este suficient de relevantă pentru detectarea modificăriloraterosclerotice timpurii ale pereţilor vasculari, însă FMD la ora actuală este utilizată pentrudepistarea disfuncţiei endoteliale. Disfuncţia endotelială se consideră un eveniment timpuriuimportant în faza incipientă a aterosclerozei. Un alt rezultat al studiului a fost faptul, că IMTcorela cu vârsta şi severitatea bolii, sugerând că la pacienţii cu evoluţia mai severă aspondiloartritei anchilozante sunt prezente modificări de îngroşare sau aterosclerotice avansateale pereţilor vasculari [3,7,10].

Mecanismele potenţiale ale complicaţiilor cardiovasculareîn spondiloatritele seronegative

Numeroase studii au demonstrat, că inflamaţia cronică sistemică în artrita reumatoidăpoate acţiona independent sau sinergic cu factorii de risc tradiţionali în evoluţia şi progresareacomplicaţiilor cardiovasculare. Probabil, aceasta este valabil şi pentru complicaţiile cardiace şivasculare la pacienţii cu spondiloartritele seronegative [4]. S-a depistat, că pe parcursulafecţiunilor cardiovasculare nivelurile înalte ale reactanţilor inflamatorii a fazei acute, cum ar fiproteina C-reactivă (PCR) şi IL-6 corelează cu efectele adverse. La pacienţii cu artritareumatoidă nivelul majorat al proteinei C-reactive şi IL-6 corelează cu efectele adverse cardiace[1]. Câteva studii au constatat prezenţa nivelurilor ridicate a mediatorilor circulanţi inflamatori lapacienţii cu spondiloartrită anchilozantă [5]. Aceasta a fost evident pentru proteina C-reactivă,IL-6, TNF-α şi fibrinogen, deşi alte studii au demonstrat că nivelurile mediatorilor inflamatori

132

circulanţi au fost ridicate în comparaţie cu grupurile de control, dar mai scăzute la pacienţii cuspondiloartrita anchilozantă comparativ cu cei care prezentau artrita reumatoidă. De asemenea,asocierea dintre proteina C-reactivă şi activitatea bolii este mai puţin manifestă în spondiloartritaanchilozantă decât în artrita reumatoidă [6,9].

S-a observat, că mediatorii circulanţi ai inflamaţiei cum ar fi IL-6, TNF-α şi proteina C-reactivă afectează endoteliu şi cauzează disfuncţia acestuia. Probabil, acest proces este acceleratla pacienţii cu patologii inflamatorii ca artrita reumatoidă şi spondiloartritele seronegative. Într-adevăr, după cum s-a menţionat mai sus, disfuncţia endotelială s-a depistat la bolnavii cuspondiloartrita anchilozantă [2,5].

Celulele sangvine periferice reprezintă sursa principală a mediatorilor inflamatoricirculanţi. Două teze recente au descris expresia genelor în cerecetarea celulelor circulante lapacienţii cu artrita psoriazică [1,5]. Batliwalla şi coautorii au raportat despre alterăriconsiderabile în modul de expresie a celulelor sangvine pereferice la pacienţii cu spondiloartritaanchilozantă. Printre cele mai hiporeglate gene au fost cele implicate în supresia reacţiilor imune,cum ar fi STAT3, receptorul antagonist IL-11 şi IKBKB, sugerând un control neadecvat, care afavorizat reacţii proinflamatorii. Acest profil de expresie a genelor a fost diferit la pacienţii cuartrita psoriazică şi artrita reumatoidă, cât şi în cazul grupelor de control. Stoeckman a efectuatanaliza micromatriceală a sângelui şi a prezentat hiporeglarea genelor implicate în funcţionareacelulelor T, cum ar fi receptorul IL-2, RUNX3 şi fyn. Aceste gene sunt implicate predominant înfuncţia de reglare negativă, iar hiporeglarea lor decurge în concordanţă cu modelul artriteipsoriazice ca afecţiune inflamatorie dependentă de celule T [5,6,9].

Suprinzătoare a fost descoperirea a unui grup de gene hiporeglate, care aparţineau căii desemnalizare CD40. În general, această cale se consideră proinflamatorie. Acest fenomen estesuprinzător, dacă ţinem cont de complicaţiile vasculare observate în spondiloartriteleseronegative, deoarece s-a demonstrat că CD40 este necesar pentru progresarea aterosclerozei.Autorii au presupus, că adăugarea selectivă a celulelor B sau leucocitelor, care exprimă CD40 înzonele patologice ar putea explica această manifestare. Aceste studii au demonstrat un fenotipproinflamator al celulelor circulante la pacienţii cu artrita psoriazică. Astfel, ar fi interesantăstudierea profilurilor de expresie genetică în spondiloartrita anchilozantă [1,5,9].

Dereglările suspectate în subseturile limfocitare T (Th) la pacienţii cu spondiloartritaanchilozantă au trezit interes ştiinţific considerabil. Celule T joacă un rol important în reacţiileimune şi în recunoaşterea antigenelor. A devenit evident faptul, că aşa numitele celule reglatoare(T reg) controlează activ celule CD4+ în reacţia imună, inclusiv recunoaşterea antigenelor. Deregulă, celule Th1 se consideră proinflamatorii şi secretă citokinele cum ar fi γ-interferon (IFN-γ)şi TNF-α, pe când celulele Th2 secretă citokine antiinflamatorii – IL-10 şi IL-4. Astfel, T-reg aufost prezentate ca celule T cu potenţial imunosupresiv. În articulaţii şi în serul pacienţilor cuartrita reumatoidă s-a demonstrat clar predominarea celulelor Th1 cu creşterea sporită a IFN-γ.Cu toate acestea, studiile în cadrul cărora au fost cercetate celulele T în spondiloartriteleseronegative au arătat o diminuare a celulelor, care produc citokinele Th1, TNF-α şi IFN-γ însinovie şi în serul pacienţilor cu spondiloartritele seronegative, toate indicând o reacţie perturbatăa Th1. La moment, rămâne neclară explicaţia descrepanţei aparente a reacţiei dereglate Th1 înmai multe patologii vasculare şi rata sporită a mortalităţii cardiovasculare la pacienţii cuspondiloartritele seronegative. O posibilă explicaţie ar fi faptul că afectarea articulară este maipuţin agresivă în spondiloartritele seronegative, dar sunt încă condiţii suficiente pentru a iniţiainflamaţia sistemică sporită, deşi la niveluri mai joase în comparaţie cu artrita reumatoidă.Aceasta ar putea explica parţial rata mai joasă de răspândire a unor afecţiuni cardiovasculare lapacienţii cu spondiloartrita anchilozantă şi artrita psoriazică în comparaţie cu artrita reumatoidă.O altă posibilitate ar fi faptul că reţeaua inflamatorie deteriorată în spondiloartrita anchilozantăeste suficientă pentru a iniţia dereglări inflamatorii sistemice, ducând ulterior la creştereariscurilor cardiovasculare [2,5,6,9].

Profilul lipidic deteriorat este un factor de risc binecunoscut pentru apariţia afecţiunilorcardiovasculare [9]. Nivelurile înalte de LDL-colesterol şi scăzute de colesterol cu masa

133

moleculară înaltă (HDL) se asociază cu mortalitatea şi morbiditatea cardiovasculară sporită. Afost examinat profilul lipidic al pacienţilor cu spondiloartrita anchilozantă, dar rezultateleobţinute sunt contraversate. Nu s-au depistat modificări în LDL şi HDL-colesterol în ser, cât şinu s-a observat nivelul scăzut de LDL şi HDL. În cazul nivelului scăzut de lipide, acesta arezultat în creşterea uşoară a proporţiei colesterol total/HDL. Creşterea ratei respective seconsideră, de regulă, a fi proaterogen. Este interesant faptul, că intensificarea activităţii bolii labolnavii cu spondiloatrita anchilozantă a fost asociată cu un nivel scăzut de lipide, dar şi cu unprofil lipidic aterogen, deoarece concentrarea HDL s-a redus de două ori, cât şi colesterolul total.Mecanismul dereglării profilului lipidic în spondiloartrita anchilozantă , de asemenea, nu estedeplin clar. Există dovezi, care atestă faptul, că însăşi inflamaţia poate deteriora profilul lipidic.Dovezile au sugerat, că astfel activitate de boală înaltă în spondiloartrita anchilozantă a modificatstatutul metabolic comparativ cu cel observat în cazul artritei reumatoide [2,5,9].

La pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare nivelurile înalte de lipide proaterogene şicolesterol se tratează efectiv cu statine [4,7]. În afară de aceasta, statinele sunt cunoscute pentruefectul lor antiinflamator. În artrita reumatoidă s-a demonstrat efectul clinic benefic alrosuvastatinei asupra activităţii bolii. Un studiul recent preliminar sugerează, că pacienţii cuspondiloartrita anchilozantă pot fi la fel expuşi complicaţiilor cardiovasculare datorate profiluluilipidic nefavorabil. Rosuvastatină ameliorează scorurile durerii, micşorează nivelurile proteineiC-reactive şi colesterolului total. Tratamentul cu statine poate reduce riscul apariţiei afecţiunilorcardiovasculare prin intervenţia în metabolismul lipidic şi reducerea procesului inflamator înspondiloartrita anchilozantă [5,9].

ConcluziePrezenţa anomaliilor arcului şi valvei aortice la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă

s-a atestat cu mai mult timp în urmă. Studiile recente au demonstrat, că complicaţiilecardiovasculare în spondiloartrita anchilozantă, de asemenea, includ defectarea funcţieiendoteliale şi microcirculaţiei coronariene, sugerând că patologia vasculară cu aterosclerozăaccelerată ar putea contribui la rata sporită a mortalităţii cardiovasculare. Mecanismele potenţialeale complicaţiilor cardiovasculare includ inflamaţia cronică sistemică, însoţită de un nivel ridicatde citokine circulante şi reactanţi de fază acută, cât şi de un profil lipidic expresiv aterogen.Rămâne de clarificat rolul răspunsului deteriorat prin Th1 şi a răspunsului inflamator perturbat lapacienţii cu spondiloartrite seronegative. Efectul benefic al tratamentului cu statine asupramediatorilor circulanţi de inflamaţie şi profilului lipidic aterogen ar putea releva opţiuniterapeutice noi pentru pacienţii cu spondiloartritele seronegative.

Bibliografie1. Brown MA. Nonmajor-histocompatibility-complex genetics of ankylosing spondylitis. Best

Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20:611–621.2. Butt C, Gladman D, Rahman P. PPAR-gamma gene polymorphisms and psoriatic arthritis. J

Rheumatol 2006; 33:1631–1633. Cardiovascular risks in spondyloarthritides Heeneman andDaemen 361

3. Han C, Robinson DW Jr, Hackett MV, et al. Cardiovascular disease and risk factors inpatients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. J Rheumatol2006; 33:2167–2172. Elaborate cross-sectional study, showing increased prevalence ratios forischemic heart disease and atherosclerosis in AS and PsA patients.

4. Peters MJ, van der Horst-Bruinsma IE, Dijkmans BA, Nurmohamed MT. Cardiovascular riskprofile of patients with spondylarthropathies, particularly ankylosing spondylitis and psoriaticarthritis. Semin Arthritis Rheum 2004; 34:585–592.

5. Rahman P, Siannis F, Butt C, et al. TNFalpha polymorphisms and risk of psoriatic arthritis.Ann Rheum Dis 2006; 65:919–923.

6. Reveille JD. Major histocompatibility genes and ankylosing spondylitis. Best Pract Res ClinRheumatol 2006; 20:601–609.

134

7. Roldan CA, Chavez J, Wiest PW, et al. Aortic root disease and valve disease associated withankylosing spondylitis. J Am Coll Cardiol 1998; 32:1397–1404.

8. Sieper J, Rudwaleit M, Khan MA, Braun J. Concepts and epidemiology of spondyloarthritis.Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20:401–417.

9. Smith JA, Marker-Hermann E, Colbert RA. Pathogenesis of ankylosing spondylitis: currentconcepts. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20:571–591.

10. Yildirir A, Aksoyek S, Calguneri M, et al. Echocardiographic evidence of cardiacinvolvement in ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 2002; 21: 129–134.

DISLIPIDEMIILE ÎN CADRUL POLIMIOZITEI ŞI DERMATOMIOZITEISnejana Vetrilă, Minodora Mazur, Stela Mancuş

Catedra Medicină Internă nr.3, USMF „N. Testemiţanu”

SummaryDyslipidemia in polimyosotis and dermatomyositis

The idiopathic inflammatory myopathies (IIM) have reported lipid metabolism disorders. Itwas demonstrated that the dose below 10 mg did not influence lipid spectrum. The aim: Todescribe MII associated with deviations of lipid profile. Material and methods: The study groupincluded 20 patients with myopathies examined by validated instruments in rheumatology: 11 -with polymyositis (PM) and 9 patients with dermatomyositis (DM), divided into two subgroups:group I - 12 pts with dyslipidemia and group II – 8 pts with normal lipid profile indices. Results:In study group women: men ratio was 1,8:1, the average age at onset - 43.0 ± 2.4 years, mainlywith PM. Dyslipidemia was installed more frequently in women of reproductive age in half casesassociated with dysmenorrea. Glucocorticosteroids (GCS) cumulative dose was more 15 g in58.3% and 62.5% patients in group I and II which is considered high dose. The results ofDiseases Activity Score (DAS) were 9.55 vs 7.47 points in group I and II, respectively. Systemicimplications showed predominance of cardiovascular damage and nervous system in pts withdyslipidemia. Conclusions: In IIM dyslipidemia is often installed in women, the average age andcorrelates with high disease activity. Cumulative GCS dose and body mass index does not affectlipid panels.

RezumatStudierea miopatiilor inflamatorii idiopatice (MII) a raportat tulburări ale metabolismului

lipidic. S-a demonstrat că doze mai mici de 10 mg de glucocorticosteroizi nu influenţeazăspectrul lipidic. Scopul: Descrierea MII asociate cu devieri ale profilului lipidic. Materiale şimetode: studiul a inclus 20 de pacienţi cu miopatii evaluaţi prin instrumente validate înreumatologie: 11 - cu polimiozită (PM) şi 9 pacienţi cu dermatomiozită (DM), divizaţi în douăsubloturi: lotul I - 12 pacienţi cu dislipidemie şi lotul II - 8 pct. cu indicii normali ai profiluluilipidic. Rezultate: În studiu raportul femei : bărbaţi a fost 1,8:1, vârsta medie la debut - 43. 0 ±2. 4 ani, mai frecvent la pacienţii cu PM. Dislipidemia s-a instalat mai frecvent la femeile devârstă reproductivă, în jumătate de cazuri asociate cu dismenoree. Doza cumulativă deGlucocorticoizi (GCS) în 58, 3% şi 62. 5% din pacienţi în lotul I şi II, a fost mai mare de 15 gcare este considerată ca doză mare. Scorului activităţii bolii (DAS) a fost de 9. 55 vs 7. 47puncte în grupa I şi II, respectiv. Analiza implicărilor sistemice a conturat afectarea sistemuluicardiovascular şi nervos la pacienţii cu dislipidemie. Concluzii: Dislipidemia în MII seinstalează adesea la femei de vârstă medie şi corelează cu activitatea înaltă a bolii. Dozăcumulativă de GCS şi indicele masei corporale nu afectează spectrul lipidic.

135

ActualitateaMiopatiile inflamatorii idiopatice (MII) reprezintă un grup eterogen de patologii

autoimune, caracterizate prin afectarea progresivă a muşchilor scheletici, exprimate prin asteniemusculară proximală şi asociate cu activizarea enzimelor serice, tulburări depistate prinelectromiografie, inflamaţie în biopsia musculară şi afectări sistemice [1].

Cercetările realizate în ultimii ani au raportat incidenţa MII între 2 şi 10 cazuri la unmilion populaţie pe an, fiind răspândită în toate zonele geografice de pe glob. În ultimii ani s-aobservat o creştere a incidenţei acestei patologii explicate prin creşterea numărului de alergeni,neoplasmelor cât şi diagnosticării mai precoce a maladiei. Polimiozita şi dermatomiozita suntcele mai răspândite forme clinice ale MII, cu instalare la orice vârstă manifestând o incidenţăbimodală cu vârfurile între 5-14 şi 45-60 ani. Datele literaturii afirmă un raport genurial de 2-3:1în favoarea femeilor, rezultatele studiilor din Republica Moldova estimează raportul femeibărbaţi de 1,8:1 [7].

Ultimele probe ştiinţifice au afişat trei factori majori responsabili de producereamiopatiilor: predispoziţia genetică, infecţia şi factorii ambientali. În patogenia PM şi DM în primplan se plasează implicaţiile imunologice care corelează cu factorii cauzali ai bolii. A fostdemonstrată importanţa imunităţii celulare şi umorale în dezvoltarea bolii prin prezenţa în serulpacienţilor a unui şir de autoanticorpi. Anomaliile imunologice sunt prezente în evoluţiamiopatiilor idiopatice, în consecinţă au fost descrise două grupuri de anticorpi cu valoarediagnostică: autoanticorpi specifici miozitei şi autoanticorpi asociaţi miozitei. Savanţii auobservat particularităţi clinico-evolutive pentru fiecare grup cercetat, având corelaţie cu profilulclinic, serologic şi evoluţia bolii [3].

La moment se utilizează metode de investigare preluate din alte domenii cum ar fi:electromiografia, ultrasonografia ţesuturilor moi, tomografia computerizată, cât şi cercetărilehistopatologice ce au facilitat stabilirea diagnosticului. Actualmente datorită perfecţionăriimetodelor şi tehnicilor de cercetare asupra MII s-au elaborat un şir de instrumente de evaluare abolii. Setul de măsurări pentru estimarea evoluţiei bolii în MII prevede aprecierea puteriimusculare, prin testul muscular manual ( MMT ), aprecierea activităţii globale a bolii prin scaraanalogică vizuală (VAS) de către medic şi pacient, scorul activităţii bolii prin DAS (DiseaseActivity Score) şi stabilirea lezării în miozite prin MDI (Myositis Damage Index). În atenţiasavanţilor a fost studierea cauzelor de întârziere a diagnosticului, deoarece adesea pacienţii sunttrataţi de alţi specialişti – neurologi, dermatologi, endocrinologi, ceea ce duce la modificareaformei patologiei sau la agravarea evoluţiei bolii. Astfel au fost evidenţiate aşa semne clinice cafatigabilitatea, subfebrilitatea, disfonia care se instalează la etapele precoce ale MII [7].

Principiile moderne de tratament a PM/DM prevăd administrarea de durată aglucocorticoizilor, remediilor imunosupresive, preparatelor antimalarice, etc. În consecinţă,utilizarea îndelungată a corticosteroizilor se soldează cu efecte nedorite, precum necroza asepticăa capului femural, osteoporoza, creşterea riscului de infecţii, hipertensiune arterială, disechilibrulhormonal, diabetul zaharat etc. În acest context în literatură s-au semnalat tulburări alemetabolismului lipidic la pacienţii cu MII [4]. Se presupune că dislipidemiile sunt susţinute dedoza diurna de prednizolon. S-a sugerat că doza mai mică de 10 mg nu influenţează spectrullipidic, de vreme ce creşterea dozei induce majorarea trigliceridelor şi a apolipoproteinei B înser, deasemenea suscită o majorare nesemnificativă a colesterolului şi a fracţiei HDL,concomitent cu majorarea evidentă a LDL [5]. Este cunoscut, că dislipidemiile sunt factor de riscîn dezvoltarea patologiei cardiovasculare, inclusiv a accidentelor vasculare. Un studiu desfăşuratpe un lot de 344 de pacienţi cu MII a raportat cardiopatie ischemică în 26% inclusiv 13% cuhiperlipidemie. Un alt studiu efectuat pe un lot de 80 subiecţi cu PM/DM a concluzionat căpacienţii cu miopatii prezintă o incidenţă crescută a evenimentelor cardiovasculare. Cercetătoriiau constatat o incidenţă de 13,8 pentru infarct miocardic acut şi 5,1 pentru accidente cerebraleacute conturând aşa factori de risc ca HTA şi dislipidemia [6].

136

Conştientizând importanţa problemei şi actualitatea ei ne-am propus să studiemparticularităţile evoluţiei polimiozitei şi dermatomiozitei însoţite pe parcursul evoluţiei bolii cudevieri ai indicilor lipidogramei.

Obiectivele1. Evaluarea comparativă a pacienţilor cu polimiozită/dermatomiozită prin prisma

dislipidemiilor2. Evidenţierea caracteristicilor clinice şi paraclinice ale miopatiilor inflamatorii asociate cu

dislipidemii3. Aprecierea particularităţilor dislipidemiei la pacienţii cu miopatii

4. Elucidarea indicilor asociaţi dislipidemiilor la pacienţii cu polimiozită și dermatomiozită

Material şi metodeStudiul s-a desfăşurat la Catedra Medicină Internă nr. 3, USMF ,, Nicolae Testemiţanu ” în

baza clinică a Institutului de Cardiologie. În conformitate cu ipoteza de lucru am examinat un lotde 20 de pacienţi cu miopatie inflamatorie idiopatică, inclusiv 11 pacienţi cu polimiozită şi 9cu dermatomiozită, stabilit în conformitate cu criteriile de diagnostic al polimiozitei şidermatomiozitei (Bohan A. , Peter I., 1975 ). Pacienţii au fost divizaţi în două subloturi: primulfiind constituit din PM/DM cu dislipidemie şi cel de al doilea pacienţi cu PM/DM cu indiciispectrului lipidic normali. Evaluarea s-a efectuat în baza chestionarelor şi a presupus:apartenenţa de sex, vârsta de debut a maladiei, vechimea bolii, anamneza eredocolaterală,indicele masei corporale, manifestările clinice ale bolii, indicii paraclinici inclusiv lipidograma şidoza cumulativă de glucocorticosteroizi. Studiul a prevăzut şi examinarea pacienţilor pe organeşi sisteme prin metode acceptate în reumatologie.

Analiza rezultatelor asupra 20 de pacienţi cu miopatii inflamatorii idiopatice a conturat căraportul polimiozită şi dermatomiozită a constituit 1,2:1, cu predominarea polimiozitei. Amconstatat predominarea femeilor, raportul femei : bărbaţi constituind 1,8:1. Din tabel reiese căcirca ⅔ pacienţi au o durată a bolii mai mare de 24 luni. Cele relatate ne permit să concluzionămcă lotul cercetat este predominat de femei de vârstă medie, cu durata bolii de peste 24 luni.

La momentul includerii în studiu indiferent de vechimea bolii am estimat activitateaglobală a bolii prin scara analogică vizuală - Visual Analogical Scale (VAS) şi scorul activităţiibolii - Disease Activity Score (DAS). Un alt instrument la care am apelat este indexul lezăriiorganice – Myositis Damage Index (MDI), apreciat la pacienţii cu o durată a bolii mai mult de 6luni, termen admis pentru atestarea spectrului de injurii organice ireversibile produse de maladie.

Astenia musculară a fost obiectivizată prin aprecierea puterii musculare în extremităţilesuperioare şi inferioare utilizând testul muscular manual (MMT), apreciată în puncte (1–10)conform scalei propusă de Florens P., 1993.

Nivelul enzimelor serice de origine musculară (CPK, izoenzima CPK-MB şi LDH) şi atransaminazelor (aspartataminotransferaza(AST) şi alaninaminotransferaza (ALT)) s-au titratprin metoda cinetica.

Examenul electromiografic s-a efectuat conform conduitelor standart cu ace electroziinseraţi în muşchi. Au fost examinaţi următorii indici: activitatea bioelectrică spontană,activitatea inserţională, amplitudinea şi traseul interferenţial, caracteristicile potenţialuluiunităţilor motorii – durata, numărul şi amplituda fazei.

Examenul histologic muscular a fost realizat selectiv prin metoda standart de prelevare abiopsiei din muşchii scheletici proximali implicaţi în procesul patologic.

Spectrul lipidic a inclus aprecierea colesterolului total prin metoda fotometrică, valorilenormale fiind considerate sub 5,0 mmol/l. Lipoproteinele de densitate joasă (LDL) au fost

137

calculate prin formula Friedewald, iar cele cu densitate înaltă (HDL) au fost calculate prinmetoda enzimatică. Limitele normale au presupus HDL > 1,0 mmol/l, LDL < 3,0mmol/l, iarpentru trigliceride (TGL) intervalele de referinţă au constituit < 1,77 mmol /l.

Doza cumulativă de glucocorticosteroizi (GCS) a fost calculată după doza de prednizolonsau metiprednizolon administrat pe toată durata bolii, inclusiv prin puls terapie. Astfel dozacumulativă GCS a fost apreciată joasă sub 5g, medie 5-15 g şi peste 15g a fost considerată dozămare. Prin exameul Doppler al arterelor carotide a fost apreciată grosimea complexului intima-media şi prezenţa plăcilor ateromatoase.

RezultateÎn corespundere cu design-ul studiului pentru compararea rezultatelor obţinute în urma

acestui bloc de cercetări pacienţii au fost divizaţi după prezenţa tulburărilor metabolismuluilipidic.

Tabelul 1Caracteristicile pacienţilor cu PM/DM în raport cu dislipidemii

Parametrii evaluaţiLotul I cu

dislipidemiin-12 (%)

Lotul II fărădislipidemii

n - 8 (%)

χ² p

Bărbaţi

Femei

2 (16,67)

10 (83,33)

5 (62,50)

3 (37,50) 4,33 < 0,05 Rural

Urban

4 (33,33)

8 (66,67)

7 (87,5)

1 (12,5) 8,89 < 0,05Forma clinico- patologică

Polimiozită Dermatomizită

8 (72.7)4 (44,4)

3 (37,50)5 (62,50)

1,65 > 0,05

Vârsta medie la momentul cercetării,ani

42,2±2,65 43,2±4,24

Durata medie a bolii, luni 39,4±1,65 46,2±4,24

Astfel am obţinut două loturi: lotul I - 12 pacienţi cu PM/DM cu dislipidemii şi lotul II – 8pacienţi fără dislipidemii, ce denotă că tulburările profilului lipidic sunt mai pregnante în PM -la 8 (66,7%) pacienţi vs 4 (33,3%) cu dermatomiozită.

În lotul cu dislipidemii am observat predominarea femeilor în raport de 2:1. Am constatatdiferenţe în vârsta medie a pacienţilor din lotul I a fost de 40,0±2,62 ani pe când în lotul II de56,0±4,24 ani. Repartiţia a demonstrat că după durata bolii a demonstrat că loturile au fostomogene: 39,4±1,65 luni în lotul cu dislipidemii şi 46,2±4,24 luni în lotul fără dislipidemii.Evaluarea indicelui de masă corporală am obţinut că în ambele loturi rezultatele au fost similare.

În continuare am studiat influenţa zonei de reşedinţă asupra dezvoltării dislipidemiei lapacienţii cu PM/DM şi am constatat că majoritatea pacienţilor cu dislipidemii provin din mediulurban 8 (66,6%) în timp ce în lotul fără dilipidemii din spaţiul rural 7 (87,5%).

Analiza respectării criteriilor de diagnostic în cele două loturi relevă că astenia muscularăproximală la momentul cercetării s-a manifestat similar la 11(91,7%) şi 7 (87,5%) la pacienţiifără dislipidemie. Enzimele serice, au demonstrat nivele crescute pentru cel puţin una din cele 4enzime, testul fiind pozitiv mai pregnant în lotul I - 11(91,7%) vs 6 (75%) în lotul II.

Modificările electromiografice caracteristice pentru PM şi DM s-au atestat pozitive la 10(83,3%) şi, respectiv 6 (75%). Manifestările cutanate s-au regăsit sub diverse forme la pacienţii

138

cu dermatomiozită criteriu decisiv în diagnosticul acestei forme de MII, fiind relevată în 62,5%cazuri la pacienţii fără dislipidemie vs 50% cazuri la pacienţii cu dislipidemie.

Aşadar evaluarea după criterii a demonstrat că pacienţii din ambele loturi au respectat cele5 criterii de diagnostic, de menţionat, astenie musculară, enzimele serice crescute şielectromiografie modificată mai relevante în ambele loturi.

În conformitate cu obiectivele studiului, am particularizat manifestările clinice generale alepolimiozitei/dermatomiozitei pe loturi. Acuzele şi semnele clinice prezentate de pacienţi înperioada de stare a bolii au fost divizate în fenomene generale, musculare, articulare, vasculare şitegumentare. Analiza variabilele obţinute în cele două loturi formate: cu dislipidemie şi fărădislipidemie a conturat, că febră şi stări subfebrile au invocat mai frecvent pacienţii cudislipidemii 7 pacienţi, comparativ cu doar 2 pacienţi din lotul fără dislipidemie. Scădereaponderală şi inapetenţă a fost consemnată proporţional în ambele loturi.

Reieşind din datele studiului am constatat, că alopecie au prezentat pacienţii din ambelegrupuri cu o distribuţie similară, fiind relevată în lotul I la 6 (50%) şi la 5 (62,5%) în lotul II.Fatigabilitatea a fost prezentă uniform în ambele loturi fiind un semn evocator la debutul bolii.

Astfel am stabilit că manifestările generale s-au prezentat la fiecare pacient prin cel puţinunul din semnele clinice incluse în această categorie indiferent de prezenţa sau absenţadislipidemiei. Rezultatele obţinute ne permit să afirmăm că febră şi stări subfebrile sunt maifrecvente la pacienţii cu dislipidemie, odată ce alte semne generale se regăsesc în egală măsurăîn ambele loturi.

Studierea exprimărilor musculare, articulare şi vasculare ale polimiozitei/dermatomioziteia relevat că implicarea musculaturii scheletale exprimată prin astenie musculară în centurascapulară s-a manifestat prin dificultăţi de motilitate şi opunere a rezistenţei, care presupundeficienţe de îngrijire precum ridicarea braţelor de asupra capului sau la pieptănat-semnul„cămăşii”. Datele din tabel relevă că astfel de semne au prezentat pacienţii din ambele grupuriuniform 10 (83,3%), şi 6 (75%) în lotul I şi II respectiv. Astenia musculaturii pelviene s-amanifestat prin dificultăţi în urcatul treptelor-semnul „autocarului”, am remarcat distribuirea eisimilară atât la pacienţii cu dislipidemii cât şi la cei fără, fiind atestată în 11 (91,7%) şi respectiv,7 (87,5%) cazuri.Durerile musculare proximale, localizate în centura scapulară şi pelviană, au fost mai frecventeîn lotul cu dislipidemii

Caracterul sindromului articular la pacienţii cu dislipidemii a fost dominat de formaoligoarticulară întâlnită la 8 (66,7%) vs 2 (25%) la pacienţii fără dislipidemie lucrurile stau altfel,în cadrul lor poliartritele se întâlnesc în 5 (62,5%) cazuri pe când oligoartritele în cazuri.Caracterul sindromului articular la pacienţii cu dislipidemii a fost dominat de formaoligoarticulară întâlnită la 8 (66,7%) vs 2 (25%) la pacienţii fără dislipidemie.

Fenomenul Raynaud a fost prezent uniform în ambele grupuri - la 8 (66,7%) cazuri înprimul lot şi 7(75%) în lotul al doilea. Am abordat şi alte manifestări, aşa ca disfonia şi putemrelata că acest semn clinic, în pofida apariţiei lui precoce, adesea nu era menţionat activ depacienţi. S-a constatat că coborârea timbrului vocii a fost mai semnificativă la pacienţii fărădislipidemie estimată în 7 (87,5%) vs 8 (66,7%) cazuri la cei cu dislipidemie. Disfagie auinvocat mai frecvent pacienţii cu dislipidemie prezentă în 10 (83,3%) cazuri, comparativ cu 5(62,5%) cazuri la cei fără dislipidemie, şi s-a caracterizat prin dificultăţi la deglutiţie aalimentelor atât solide cât şi lichide. .

Manifestările viscerale în cadrul PM/DM semnifică activitatea severă a bolii şi suntconsecinţele implicării atât a musculaturii tubului digestiv, a muşchiului cardiac, muşchilorintercostali cât şi a ţesutului interstiţial pulmonar. Pe de altă parte, afecţiunile sistemice pot firezultatul efectelor adverse ale tratamentului de durată administrat, inclusiv cuglucocorticosteroizi, citostatice şi remedii antiinflamatorii nesteroidiene. Am evaluat pacienţiidivizaţi în cele două loturi – miopatii cu dislipidemii şi miopatii fără dislipidemii în funcţie deprevalenţa afecţiunilor organo-sistemice.

139

Analizând rezultatele obţinute, am constatat diverse implicări în procesul patologic alsistemului respirator mai accentuate în lotul fără dislipidemii prezente la 5 (41,7%) cazuri lapacienţii cu MII şi dislipidemii, şi în 5 (62,5%) cazuri la pacienţii fără dislipidemie.

Ponderea afecţiunilor cardiovasculare, identificate de altfel în ambele grupuri de studiu auevidenţiat modificări electrocardiografice traduse prin aritmii prezente în 7 (58,3%) şi 5 (62,5%)cazuri pacienţii cu dislipidemii şi fără, respectiv. Tulburările de conducere au fost identificatemai rar, înregistrându-se similar în ambele grupuri.

Evaluarea Echo-cardiografică, inclusiv prin metoda Doppler a fost solicitată pentruaprecierea stării şi funcţiei miocardului, aparatului valvular şi pericardului. Astfel hipertrofiamiocardului a predominat în lotul I, confirmată prin EcoCG în 5 (41,67%) cazuri comparativ cu3 (37,50%) din lotul cu dislipidemii.

Hipertensiunea arterială s-a apreciat cu o pondere semnificativă în lotul cu dislipidemiifiind prezentă la 6 (75%) vs 6 (50%) cazuri în lotul fără dislipidemii. Prin metoda Doppler aarterelor carotide am constatat modificări patologice ca îngroşarea complexului intima-medie,prezenţa plăcilor aterosclerotice la nivelul vaselor consemnate cu o frecvenţă mai mare lapacienţii cu PM/DM cu dislipidemii în 5 (41,7%) vs 2 (25,0%) pacienţi fără dislipidemii.

Rezultatele analizei particularităţilor patologiei digestive au relevat un spectru larg deinjurii digestive la pacienţii cu PM/DM, ce ne-a permis să le structurăm în manifestări digestivesuperioare şi manifestări digestive inferioare. Manifestările digestive superioare au inclus:disfagia, esofagitele de reflux, ponderea lor fiind de 6 (58,3%) la pacienţii cu dislipidemii şi de 4(50%) la pacienţii fără dislipidemii. Prin manifestări digestive inferioare am presupus:dismotilităţi gastro - intestinale, dureri abdominale, gastroduodenite, enterocolite, acestea fiinddiagnosticate mai rar. Semne de steatoză hepatică la 4 (33,3%) pacienţi cu dislipidemii şi doar la1 pacient fără tulburări ale spectrului lipidic.

Afectările din sfera sistemului nervos au fost regăsite sub diferite simptome şi sindroamecauzate de maladia de bază sau de maladii concomitente. Cefalee, semne de depresie,indispoziţie, tulburări psihice şi pseudoepilepsia au dominat în lotul I- 8 ( 66,7%) vs 3 (37,5%)pacienţi din lotul II.

Astfel analiza implicărilor sistemice pe loturi a conturat că pacienţii cu dislipidemii aumanifestat mai frecvent aritmii, blocuri cardiace, HTA şi modificări patologice în arterelecarotide. De asemenea am constatat diferenţe privitor la afectarea sistemului nervos care asuferit mai accentuat în lotul cu dislipidemii.

Din considerente că în lotul cu dislipidemii au predominat femeile de vârstă medie amelucidat corelarea dislipidemiei cu manifestările endocrine, în special dismenoreea. Am constatatcă circa jumătate din femeile cu dislipidemii au prezentat dereglări ale ciclului menstrual. Acesterezultate ne-au sugerat ideea că fonul de estrogeni are impact nefavorabil asupra tulburărilormetabolismului lipidic (fig. 1).

Fig.1. Ponderea dismenoreei în cadrul PM/DM

Pentru aprecierea particularităţilor devierilor metabolismului lipidic în PM/DM am analizatindicii profilului lipidic pe loturi. Am obţinut că valoarea medie a colesterolului total la pacienţiicu dislipidemii a constituit 7,81mmol/l (i.v. 5,35 - 9,8 mmol/l). Nivelul HDL-Co a avut valori

140

normale cu media de 1,38 mmol/l. Am constatat o majorare semnificativă a fracţiei LDL-Co,nivelul mediu fiind de 5,66 mmol/l. Trigliceridele în lotul cu dislipidemii au fost normale,valoarea medie fiind de 1,06 mmo/l.

În concluzie putem afirma că dislipidemia la pacienţii cu PM/DM se manifestă princreşterea colesterolului total şi fracţiei LDL, ce confirmă tipul II de dislipidemie în clasificareafenotipică după Fredrikcson (OMS, 1970) [2].

Pentru aprecierea influenţei GCS asupra dezvoltării dislipidemiei am calculat dozacumulativă de glucocorticosteroizi şi am constatat că 7 (58,3 %) vs 5 (62,5 %). Astfel nu amconturat conexiunea dislipidemiei cu doza cumulativă de GCS la pacienţii cu PM/DM.

Pacienţii au fost evaluaţi prin instrumente validate în miopatii. În materialul pe care îlprezentăm sunt reflectate rezultatele de măsurare la pacienţii cu PM/ DM a puterii musculareprin testul muscular manual (TNM), estimarea globală a activităţii bolii prin VAS apreciat decătre doctor şi pacient, DAS şi lezarea organică prin MDI.

La evaluarea globală a activităţii bolii prin VAS, conform metodologiei de aplicare atestului, am luat în considerare doar procesele patologice induse de MII, pe când manifestărileclinice produse de alte boli nu au fost considerate. Rezultatele obţinute la evaluarea bolii dupăVAS în cele două loturi au reflectat valoarea VAS mai mare la pacienţii cu dislipidemie 6,55puncte, decât la cei fără dislipidemie 5,45 puncte. Aceasta sugerează ipoteza că dislipidemiacompromite mai accentuat starea globala a pacientului comparativ cu pacienţii fără dislipidemie,datele fiind obiectivizate prin aprecierea dată concomitent de doctor şi de pacient.

În aceeaşi ordine de preocupări, prin analiza datelor obţinute s-a conturat că activitateabolii la pacienţii incluşi în studiu se atestă la valori medii. De notat, că la pacienţii cudislipidemie activitatea bolii - DAS a fost cuantificată mai înaltă 9,45 puncte comparativ cu 7,47puncte la pacienţii fără dislipidemie (fig.2). Aprecierea indexul lezării în miopatii – MDI, amobţinut punctaje medii cu diferenţe semnificative pe loturi: 9,8 vs 6,45 puncte în lotul cudislipidemii şi fără, respectiv.

0

5

10

15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

L otul I cu dis lipidemie

L otul II fără dis lipidemie

Fig. 2. Activitatea bolii DAS, puncte

Rezumând cele relevate la această etapă a studiului, consemnăm unele particularităţi aleindicilor cuantificaţi prin instrumente de evaluare la pacienţii cu PM/DM cu dislipidemii.Evaluarea globală a bolii, gradul de activitate şi lezare organică a bolii s-au arătat mai pregnantela pacienţii cu dislipidemie.

DiscuţiiLa etapa contemporană s-au realizat succese remarcabile în diagnosticul, monitorizarea

evolutivă a MII, în particular a PM/DM, bazate pe realizări, tehnici de cercetare fundamentală şide cuantificare a indicilor prin aplicarea instrumentelor de evaluare.

Referitor la frecvenţa diferitor forme clinice ale MII, datele literaturii variază. Dateleproprii, deduse pe un lot de 20 pacienţi au apreciat predominarea PM, diagnosticată la 12 (60%)

141

vs 8 (40%) cu DM. Prin suprapunerea cu rezultatele altor studii este cert, că datele noastre s-audovedit a fi apropiate cu cele afişate de cercetătorii din Brazilia. Rezultatele obţinute privitor lavârstă urmează aceleaşi tendinţe precum cele menţionate în majoritatea studiilor epidemiologiceefectuate în alte arii geografice.

Prin analiza apartenenţei de sex în lotul cercetat am constatat predominarea femeilor înraport de 1,8:1. Datele noastre sunt similar cu alte studii care au relatat faptul că femeile seîmbolnăvesc mai frecvent de MII, totuşi raportul genurial obţinut de noi deviază uşor de laproporţiile afişate în literatură, ce afirmă o morbiditate inegală mai evidentă între sexe, estimândun raport genurial de 2-3:1. Am constat, însă, coincidenţa cu relatările lui Scola R. şiKhadilkar I.

Analiza manifestărilor sistemice la pacienţii cu PM/DM a conturat că afectarea SCV şi SNau fost mai pregnante în lotul cu dislipidemii şi s-au manifestat pentru sistemul cardiovascularprin hipertensiune arterială, tulburări de ritm, afectarea sistemului nervos se caracterizează princefalee, indispoziţie, semne depresive, tulburări psihogene [40]. Rezultate reflectate similar şi înalte studii.

Evaluarea indexului activităţii bolii - DAS la pacienţii cu PM/DM incluşi în studiu ademonstrat o valoare mai înaltă la pacienţii fără dislipidemie. Rezultatele afişate în literatură auraportat corelarea activităţii bolii în alte maladii sistemice, spre exemplu în lupusul eritematossistemic cu dezvoltarea aterosclerozei, însă sugestii despre corelarea activităţii bolii cu instalareatulburărilor metabolismului lipidic în miopatii lipsesc. Aceasta confirmă actualitatea temei şi lasăloc pentru cercetări mai profunde în acest domeniu.

Concluzii1.Dislipidemiile au fost atestate la pacienţii cu MII atât în PM, cât şi în DM, cu predilecţie la

polimiozită.2. Analiza caracterului dislipidemiei la pacienţii cu PM/DM a constatat subtipul II al hiper-

betalipoproteinemiei, notă distinctivă fiind nivelul nesemnificativ crescut al HDL-Co.3. Dislipidemia s-a instalat mai frecvent la femei de vârstă reproductivă, asociate în jumatate

cazuri cu dismenoree, ce sugerează impactul nefavorabil al gestagenilor asupra ei.4. Rezultatele de evaluare a parametrilor obţinuţi prin instrumente a confirmat că dislipidemia a

corelat cu activitatea înaltă a bolii.5. Analiza lotului cu dislipidemie a demonstrat asocierea ei cu manifestările sistemice prin

predominarea afectării sistemului cardiovascular şi nervos.

Bibliografie1. Bohan A., Peter J. Polyimiositis and dermatomyositis. оn: N. Engl. J. Med. 1975, Vol. 292,2. Botnaru V. Dislipidemiile: ghid de practică medicală. Chişinău 2004,101 p.3. Callen J., Wortmann R. Dermatomyositis. оn: Clin. Dermatolol. 2006, vol. 24, p. 363-3734. Dugan E; et al. Photoessay of the cutaneous manifestations of the idiopathic inflammatory

myopathies, in: Dermatology online journal. 2009, vol.15, nr.2, p.l 1.5. Ginsenberg H., Goldenberg I. Afecţiuni ale metabolismului lipoproteic. În Harrison

Principiile medicinei interne, Ediţia a II, Vol.II,Teora Bucureşti, 2001 p.2353-23646. Limaye V, et al “ Idiopathic inflammatory myositis is associated with a high incidence of

hypertension and diabetes mellitus” Int J Rheum Dis 2010; 13: 132- 37.7. Lundberg I. Inflammatory Idiopathic Myopaties. оn: EULAR Compendium on Rheumatic

Diseases sub redacţia Bijsma J. Italia: LEGO, 2009, 824 p.8. Mazur M. et al. Comparison of disability and quality of life in systemic lupus erytematosus

and inflammatory idiopathic myopthies. оn: Ann Rheum Dis. 2006, p.351.

142

EVALUAREA LEZIUNILOR ARTICULARE ŞI PERIARTICULARE LA PACIENŢIICU ARTRITĂ PSORIAZICĂ

Olga Gorea, Elena Cerlat, Inga Bodrug, Lucia Mazur-Nicorici, Minodora MazurCatedra Medicna Internă nr.3 USMF “Nicolae Testemiţanu”,

Laboratorul genetic USMF “N. Testemiţanu”,I.M.S.P. Spitalul Clinic Republican

SummaryThe study assessed the overall damage of the peripheral joints and periarticular structures

in 31 psoriatic arthritis patients. Men have prevailed mainly with axial and lower limb injury. Itwas specified the clinical and diagnostically significance of enzymopathies at various stages ofthe disease, estimated by the MASES and MANDER scores. The most common entesial locationwas certified to be the lower limb preceded by periarthritis located in different parts of the spine.

RezumatÎn cadrul studiului au fost evaluate în ansamblu afectările aticulaţiilor periferice şi

structurilor periarticulare la 31 de pacienţi cu artrita psoriazică. Bărbaţii au predominat,preponderent cu afectarea membrelor inferioare și axial. A fost specificată importanţa clinică şidiagnostică a entezopatiilor la diverse etape de evoluţie a maladiei, estimate pin intermediulscorurilor enteziale MASES şi MANDER. Ponderea celor mai frecvente entezopatii s-a atestat lanivelul membrelor inferioare, precedate de periartritele localizate în diverse zone ale coloaneivertebrale.

IntroducereArtrita psoriazică (APs) este o artrită inflamatoare care se asociază cu psoriazisul [2].Rezultatele studiilor prezentate din ultimii ani atestă frecvenţa crescută a artritei psoriazice,

care a căpătat o semnificaţie socială stringentă afectînd pînă la 0,3-1% din populaţia generală [1].Manifestările articulare şi dermatologice asociate cu artrită psoriazică (APs) sunt deosebit

de heterogene în gradul de afectare şi tipul de implicare a ţesutului. Conform CHMP( CommitteeFor Medicinal Products For Human Use) aproximativ la 95% din pacienţii cu APs sunt afectatearticulaţiile periferice, la care majoritatea au forma poliarticulară, iar unii oligoarticulară. Și doarla 5% din pacienţi este afectată în exclusivitate scheletul axial. În timp ce la 20-50% suntafectate atît scheletul axial cît și articulaţiile periferice, însă manifestările articulare perifericepredomină. Articulaţiile cele mai frecvente implicate au fost articulaţiile mici ale mîinilor și alepicioarelor. Pacienţii cu APs exprimă afectarea atît a articulaţiilor periferice şi axiale, cît şiprezenţa dactilitei, entezopatiilor şi a manifestărilor extraarticulare, cu impact negativ asuprafuncţiei şi a calităţii vieţii. La debut APs, precedată de psoriazis se prezintă ca formă uşoară cumanifestări oligoarticulare. Pe parcurs, se dezvoltă poliartrită ce poate conduce la dizabilitateapacientului [4].

În anul 1976 au fost propuse primele criterii de diagnostic pentru pentru APs după WrightV. şi Moll J. ce au fost utilizate până în prezent. Pe parcursul realizării altor studii au fosttentative de extindere a criteriilor de diagnostic, asociind la acestea afectarea lojei unghiale,dactilita şi entezitele, care sunt expresia suferinţei periarticulare. Cercetările realizate în ultimiiani în reumatologie au vizat predilect entezitele, menţionate ca injurii reumatice ale psoriazisuluiîncă în a doua jumătate a secolului precedent. Conform conceptului modern, Criteriile deClasificare ale Artritei Psoriazice (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) CASPAR,elaborate de Tylor W. şi colab. în 2006, au mărit gama manifestărilor musculoscheletale,echivalînd importanţa clinică a entezopatiilor cu cea a afectărilor articulare şi cele spinale [3].Studierea acestora de către specialişti versaţi în problemă inclusiv McGonagle D., Dougados M.(2009) şi Benjamin M. (2009), le-au atribuit drept o manifestare musculo-scheletală precoce şiposibil un factor cheie în patogenia sindromului articular din Aps.

143

Scopul evaluarea particularităţilor afectării articulaţiilor periferice şi structurilorperiarticulare la pacienţii cu artrita psoriazică prin utilizarea instrumente clinice şi paraclinice.

Materiale şi metodeÎn studiu au fost incluşi 31 pacienţi cu APs, spitalizaţi consecutiv în secţia reumatologie a

IMSP Institutului de Cardiologie în anii 2009-2011. Diagnosticul de APs a fost stabilit conformcriteriilor CASPAR, ce a inclus: dovada psoriazisului (prezenţa bolii, anamneza personală saufamilială de psoriazis), test negativ pentru factorul reumatoid, unghii psoriazice, dactilita cutumefierea falangelor și dovada radiologică de formare de os nou juxaarticular. Fiecare criteriuavînd punctajul sau, diagnosticul de APs se va pune cînd suma va fi≥ 3 puncte.

Activitatea curentă a bolii la nivelul articulaţiilor periferice a fost evaluată după scorulDAS-28, ce se calculeaza după formula matematică și componentele ei sunt: numărularticulaţiilor dureroase (NAD) și tumefiate (NAT), VSH(mm/h) și scala vizual analogică (0-100mm).

Evaluarea entezopatiilor a fost efectuată prin indexul Mander, cu cele 66 de puncteenteziale dureroase la palpar, cît și prin scorul entezitic pentru spondiloartrită anchilozantăMASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score) ce evalueaza 15 dintre cele maifrecvente puncte entezitice ale indexului Mander pentru durere la palpare.

Au fost examinate radiologic articulaţiile palmare şi plantare, sacroiliace şi a coloaneivertebrale la toţi pacienţii evaluaţi pentru determinarea semnelor radiologice de afectarearticulară. Pentru cuantificarea modificărilor radiologice s-a folosit scorul din Ratinghen cedetermină modificările radiologice în 40 articulaţii periferice. Inclusiv, fiecare articulaţie esteevaluată pentru distrucţie (DS) și proliferare (PS). Scorul total= PS + DS

RezultateVîrsta medie ale lotului studiat a fost 42,8±1,6 de ani, raportul femei:bărbaţi constituind

1,3:1. Localitatea în care frecvenţa mare apariţiei bolii a fost nordul republicii (48,3%). Mareamajoritatea din pacienţi 16 (51.6%) prezentau o creștere ai masei corporale >25. Durata APs esteîn jur de 12 ani, debutînd prin psoriazis cu afectare cutanată a predominat 61.2% din pacienţi,manifestările musculo-scheletale au precedat psoriazisul în 22.5% cazuri, însă combinareaconcomitentă a injuriilor cutanate şi celor articulare s-a instalat la 16.1 % pacienţi.

La pacienţii înrolaţi în cercetarea iniţiată am urmărit atent datele anamnestice, din care sădelimităm eventual factorii care au favorizat atât debutul leziunilor cutanate, cât şi al celorarticulare. La 40 (45.1%) de pacienţi debutul leziunilor cutante a fost provocat de stresulpsihoemoţional, pe când afectarea articulară a avut drept factor declanşator mai frecventinfecţiile intercurente ce s-a observat la 10 (33.2%) pacienţi.

Cel mai frecvent, în 27 (87.0%) cazuri, au fost afectate articulaţiile talocrurale, o frecvenţamai redusă s-a atestat pentru implicarea articulaţiilor genunchilor, urmate de cele interfalangienedistale a mîinilor şi metacarpofalangiene, provocînd suferinţa în 26 (83.8%),23 (74.1%), 15 (48.3%) cazuri respectiv, prezentate în fig.1.

Figura 1. Afectarea articulaţiilor periferice

05

101520253035

144

Am fost interesaţi să determinăm frecvenţa articulaţiilor implicate în procesul patologic înraport cu sexul pacienţilor (fig.2).

Bărbaţi Femei

Figura 2.Afectarea articulaţiilor periferice în raport cu gen

Aşadar, s-a determinat că manifestările articulare la pacienţii de sexul femenin au marcatpreponderent, în 48.3% cazuri, afectarea articulaţiilor interfalangiene distale ale mîinilor, ofrecvenţa mai redusă s-a atestat pentru implicarea articulaţiilor interfalangiene proximale alemîinilor și talocrurale, provocînd suferinţa în 45.1%, 41.9% cazuri respectiv. Pe cînd, în urmaevaluării articulaţiilor periferice la pacienţii de sex masculin, s-a dedus că preponderent esteimplicat în proces genunchii în 48.3% cazuri și talocrurale în 51.6% respectiv.

Cu scopul atestării modificărilor radiologice în articulaţiile periferice am utilizat ScorulArtritei Psoriazice – PARS (Psoriatic Arthritis Ratinghen Score )(tab.1)

Tabelul 1Caracteristica scorului PARS la pacien i incluși în studiu

Intervalele variaţionalePARS (puncte)

Valorileminimale

Valorilemaximale

Valori mediiM±m

Scor pentru distrucţie 0 170 10.5±2.7Scor pentru proliferare 0 160 11.5±2.2Scor total 0 310 21.5±4.6

Aşadar, valoarea medie pentru destrucţie a constituit 10.5 puncte, care conform gradaţieireprezintă un scor mic. Am continuat evaluarea pacienţilor prin scorul de proliferare. Valoareamedie a semnalat 11.5 puncte, care conform gradaţiei corespunde unui scor mic. Scorul total amarcat o valoare medie de de 21.5 puncte, calificîndu-se drept un scor mic. În rezultatulcuantificării radioimagistice a scorului PARS am conchis, că atât destrucţia cât şi proliferarea s-au evidenţia în egală măsură.

Am atestat prevalenţa în descreştere a entezitelor ale membrelor inferioare spre părţilesuperioare ale trunchiului. Cu toate că, inserţia proximală a tendonului Achile şi a fascieiplantare la ambele plante, preponderent pe stânga, a constituit cel mai frecvent motiv alsuferinţei periarticulare la pacienţii examinaţi, fiind prezentă la 82.1%, 78.2%, 77.4%, 73.8% dincazurile cercetate respectiv.

145

DiscuţiiEstimarea entezopatiilor a fost efectuată cu ajutorul unui scor entezial ce e menit să

măsoare gradul de severitate ce cuprinde atât intensitatea cît şi amploarea entezitelor. Unul dinscoruri rezervate de a evalua etezopatiile este scorul MANDER, însă aplicarea clinic a acestuiaeste redusă pe contul amploarii sale. Acest studiu arată că o reducere a indicelui la 15 entezite înloc de 66 oferă o evaluare rezonabilă a entezopatiilor. Pe cînd în urma cercetări noastre cliniceale pacienţilor cu scorul MASES s-a determinat implicarea în proces a entezitelor din alteregiuni, ne fiind comune pentru acest scor, cum ar fi afectarea articulaţiei genunchiului și acotului. Ceea ce ne-a impus de a pleda pentru evaluare entezopatiilor conform scoruluiMANDER. Cele mai frecvente puncte dureroase au fost la nivelul membrelor inferioare, cuponderea cea mai mare pentru tendonul lui Achile (80.1%) și fascia plantară (75.6%). Aceastăprevalenţă a fost descrisă și la nivelul cercetărilor efectuate de Dr L Heuft-Dorenbosch șiD’Agostino Ma. Totuși în descrierile efectuate de W P Maksymowych s-a evidenţiatpredominarea punctelor dureroase la nivelul marelui trochanter și lae tendonului plantar [6].

Modificările radiologice la nivelul articulaţiilor periferice sunt unanim prezente, însăcercetările efectuate asupra severităţii procesului distructiv nu au avut o concluzie comună.Conform Rahman P (2001) daunele radiologice la pacienţii cu APs sunt similare cu daunele lapacienţii cu RA, sugerind că boala este la fel de distructivă radiologic. Pe cînd după studiul K BSokoll și P S Helliwell s-a sugerat că schimbările radiologice nu sunt destul de severe. Mai mults-a observat o corelare a proceselor de distrucţie și de proliferare în urma cercetările efectuate deS. Wassenberg și coautorii, lucrul ce s-a oglindit și în studiul nostru unde procesele de distrucţieprin chisturi subcondrale 22.5% și eroziuni specifice16.1% se dezvoltă concomitent cu cele deproliferare, ce reprezintă neoformaţiuni productive 25.8% [5].

Rezulatatele cercetărilor noastre denotă un caracter dominant a injuriilor priarticulare și aarticulaţiilor periferice. Evaluarea clinică și paraclinică precoce va minimaliza apariţiacomplicaţiilor cu instalarea remisiei pe un termen mai îndelungat.

ConcluzieArtritele periferice constituie trăsătura clinică majoră în cadrul APs cu implicarea similară

atât a articulaţiilor membrelor inferioare cât şi a celor superioare la ambele genuri. Evaluareaentezopatiilor a obiectivizat că ponderea celor mai frecvente entezite s-a atestat la nivelulmembrelor inferioare, precedate de periartritele localizate în diverse zone ale coloanei vertebrale.

146

Bibliografie1. ChandranV. Epidemiology of Psoriatic Arthritis. In: J Rheumatol 2009, vol. 36, p. 213- 215.2. Gladman D., Antoni C., Mease P., Clegg D., and Nash P. Psoriatic arthritis: epidemiology,

clinical features, course, and outcome. In: Ann Rheum, 2005, vol. 64 p.14-17.3. Sivas F., Mermerci B., Erkol I., Akbulut A., Barça N., Ozoran K., Bodur H. The relationship

between enthesitis indices and disease activity parameters in patients with ankylosingspondylitis: In: Clinical Rheumatology, 2009, vol. 28, p.259-264.

4. Harrison BJ, Silman AJ, Barrett EM, Scott DG, Symmons DP. Presence of psoriasis does notinfluence the presentation or short-term outcome of patients with early inflammatorypolyarthritis. J Rheumatol 1997;24:1744–9.

5. Helliwell PS, Taylor WJ. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis. AnnRheum Dis2005;64 (suppl II) :ii3–8.

6. Maksymowych WP. Ankylosing spondylitis at the interface of bone and cartilage.J.Rheumatol 2000,27-2295-2301

PARTICULARITĂŢILE LUPUSULUI ERITEMATOS SISTEMIC ASOCIAT CUANEMIA

Elena SamohvalovCatedra Medicină Internă nr.3, USMF ”Nicolae Testemiţanu”

SummaryPeculiarieties of systemic lupus erythematosus

associated with anaemiaWe examined 26 patients with anemia from 53 SLE patients that were included in our

study. There were evaluated blood and standard immunological tests in association witherythropoietin level by ELISA test, disease activity was appreciated by SLAM. After theinvestigations we determined the following forms of anemia: anaemia of chronic disease (ACD)n = 9 (34. 6%), iron deficiency anaemia (AID) n = 12 (46. 1%), autoimmune hemolytic anaemia(AHA) n = 2 (7. 7%) and other causes n = 3 (11. 5%). Haematological abnormalities manifestedby anemia (Нb < 100 g / l) were detected in 100% of patients, leukopenia (< 4 х 109/l) 30.7%,lymphopenia (<1500/ mm 3) in 34.6%, and thrombocytopenia (< 100 х 109/l) only in 11.5%cases. Laboratory investigations revealed immunological changes in 53.8% of examined patients,performed by detecting antiDNA-dc, ANA and aCL antibodies. Assessment of disease activityaccording to SLAM showed that low activity had only 3 (11.5%) patients, moderate activity wasin 18 (69. 2%) patients and major activity was detected in 5 (19. 2%) patients. Anemia is acommon manifestation of systemic lupus erythematosus and can be detected by simple clinicaland laboratory tests.

RezumatAm evaluat 26 de pacienţi cu anemie în LES din 53 pacienţi cu LES care au fost încluşi

în lotul de studiu. S-au efectuat testele hematologice şi imunologice standard, s-a asociatevaluarea eritropoetinei prin metoda ELISA, aprecierea activităţii bolii s-a efectuat după SLAM.După investigaţii am întâlnit următoarele forme de anemii: anemia bolii cronice (ABC) n = 9(34. 6%), anemia fierodificitară (AF) n = 12 (46. 1%), anemie hemolitică autoimună (AHA) n =2 (7. 7%) şi alte cauze n = 3 (11. 5%). Modificări hematologice manifestate prin anemie (Нb <100 g/l) au fost depistate la 100 % de pacienţi, leucopenia (< 4 х 109/l) la 30.7%, limfopenie(<1500/ mm 3) la 34.6% şi trombocitopenie (< 100 х 109/l) numai la 11.5 %. Cercetărileparaclinice au pus în evidenţa modificări imunologice la 53.8% de pacienţi examinaţi, traduseprin depistarea antiADN-dc, ANA şi anticorpii aCL. Aprecierea activităţii bolii după SLAM auarătat că activitatea joasă a maladiei au avut numai 3(11.5 %) de pacienţi, activitatea moderată a

147

fost la 18(69.2 %) de pacienţi şi activitate majoră a fost depistată la 5(19.2 %) pacienţi. Anemieeste o manifestare frecventă a lupusului eritematos sistemic şi poate fi depistată prin teste simpleclinice şi paraclinice.

ÎntroducereLupusul eritematos sistemic (LES) – maladie autoimună cu afectare multisistemică, de

etiologie necunoscută cu manifestări clinice şi paraclinice variate asociate cuhiperproducere de autoanticorpi şi potenţial fatal major ce reprezintă un domeniu de interesştiinţific susţinut şi o problemă cu importante valenţe medico-sociale (Manson J et al., 2006,Crow M., 2008., Bertsias 2010).

Anemia este o manifestare frecventă la pacienţii cu lupus eritematos sistemic. Cele maifrecvente forme de anemie la aceşti pacienţi sunt anemia din bolile cronice (ABC), anemiahemolitică autoimună (AHA), anemia fierodeficitară (AF), mielotoxicitatea indusa demedicamente, şi anemia din insuficienţă renală cronică. Alte tipuri de anemii, cum ar fi aplaziapură de celule roşii, anemia B12 deficitară, mielofibroza, anemia sideroblastică, sindromulhemofagocitic, şi microangiopatia trombotică sunt rareori diagnosticate. Anemiile din bolilecronice sunt de obicei procese hipoproliferative. Este ipotetic că activitatea redusă aeritropoietinei (Epo) este rezultatul productiei reduse şi rezistenţei la Epo-acţiune asupracelulelor eritroide, şi joacă un rol important în patogenii ABC, observate în diverse boliautoimune sistemice. În plus, studiile recente au arătat că rezistenţa la Epo- acţiune în bolileautoimune sistemice poate fi atribuită autoanticorpilor împotriva Epo (anti-Epo). Atât gradul deproducere redusă, cât şi rezistenţa la Epo la pacienţii cu LES şi anemie a bolii cornice nu estecunoscută. În studiile afişate nu este cert plasată anemia în concordare cu manifestările clinice,nu este vizat pronosticul acestui lot de pacienţi, iar datele prezentate sunt controversate.

Datele cu privire la anemia asociată cu LES au fost selectate minuţios din literatură, dars-au dovedit serii cu număr mic de pacienţi.

Anemia poate fi stabilită în aceste condiţii la diminuarea producţiei celulelor roşii (prinsupresia măduvei, deficit de nutrienţi), cresterea distrugerii celulelor roşii (hemoliză,hipersplenism) şi pierderea de sânge (hemoragii). Măsurarea producţiei reticulocitelor (prinindexul reticulocitar) a fost folosita pentru a face această distincţie şi a fost un pas major pentrudeterminarea cauzelor de anemie. Diagnosticul anemiei fieriprive se confirmă prin examinareaferitinei serice. Anemia B12 deficitară se stabileşte morfologia eritrocitelor prin evaluareavitaminei B12 serice sub 180 pmol / l, împreună cu unul sau mai multe dintre următoarele: unrezultat anormal al testului Schilling, care a fost corectat la repetarea testului cu factorulintrinsec exogen, sau prezenţa de anticorpi factorului antiintrinsec în sânge. Au fost utilizatecriterii clasice de anemia din bolile cronice, anemia hemolitică autoimună şi aplazia pură decelule roşii.

Cu toate că anemia este o anomalie hematologică comună în LES şi poate fi uşorclasificată cu teste de laborator simple. Anemia bolii cronice, anemia fierodificitară, anemiahemolitică autoimună şi anemia din insuficienţa renală cronică face marea majoritate acazurilor, care trebuie diferenţiată pentru tratamentul adevat. Alte tipuri de anemie sunt rare.Desigur, o componentă a anemiei fierodificitare poate fi, de asemenea, prezentă la pacienţii careau un alt tip de anemie. Deficit de fier la pacienţi cu LES pare a fi frecvent ca rezultat almenoragiei şi creşterii a pierderii de sânge prin tractul gastrointestinal, din cauza utilizării petermen lung a corticosteroizilor sau remediilor antiinflamatorii nesteroidiene.

Reieşind din cele relatate ne-am propus un studiu particularităţilor LES asociat cu anemiein confruntare cu activitatea bolii, indexul lezării organice şi impactul asupra calităţii vieţii.

ScopulStudierea formelor anemiei la pacienţii cu lupus eritematos sistemic în asociere cu

parametrii clinici şi paraclinici.

148

Material şi metodeAm examinat 26 de pacienţi cu anemie în LES din 53 pacienţi cu LES care au fost încluşi

în lotul de studiu. S-au efectuat testele hematologice şi imunologice standard primite înreumatologia, evaluarea eritropoetinei (Epo) prin metoda ELISA şi ferritinei. Seruri de lapacienţi consecutivi au fost păstrate la -80 ° C, pentru determinarea eritropoetinei şi ferritinei înser. Eritropoetina în ser a fost detectată prin RIA (Incstar Cor, Stillwater, MN), în conformitatecu instrucţiunile producătorului (intervalul normal: 17,7 ± 7,5 mU / m). În studiile anterioare aufost demonstrate prin experimente omologice de inhibare, că testul pentru detectareaeritropoietinei a fost sensibil şi specific. În plus, nu a existat nici o influenţă ahipergamaglobulinemiei în densitatea optica finală.

RezultateÎn lotul de studiu au fost incluşi 53 pacienţi cu LES veridic, care au respectat criteriile

ACR, 1997 (M. Hochberg, 1997). Caracteristicele generale a lotului de studiu sunt prezentate întabelul 1.

Таbelul 1

Caracteristica clinico-statutară ale lotului general de studiu (n=26)

Parametrii evaluaţi Pacienţi cu LES, abs.

• femei 26

Durata medie bolii, ani 7.7 ±0.87 (intervale variaţionale 0.1-48)

Vârsta la momentul cercetării, ani

• sub 30 8

• 31 - 50 9

• > 50 9

Vârsta de debut al bolii, ani

• sub 21 6

• 22 - 50 13

• > 50 7

Vechimea afectului, luni

• sub 24 6

• 25 - 59 8

• 60 - 120 8

• peste 121 5

Din tabel rezidă că durată medie a lupusului a fost de circa 94.5 luni - 8 ani, intervalevariaţionale de la o lună până la 31 ani. Analizând vârsta de debut, am constatat că boala s-ainstalat de la vârsta de 13 până la 68 ani (32.02±1.2), dintre care la 6 pacienţi (23.07%) boala adebutat sub 21 de ani, la 13 (50.0%) pacienţi- între 22 şi 50 ani, şi numai la 7 pacienţi (26.9%)-peste 50 ani. Vârstă medie la momentul examinării a constituit 39.8 (18 - 68) ani.

149

Analiza grupelor de studiu în funcţie de durata bolii a constatat că în grupul lupusuluieritematos sistemic sub un an s-au inclus 6 pacienţi, 2-5 ani – 8 pacienţi, între 5 şi 10 ani – 8 şi 5pacienţi suportă lupusul pe durata de peste 10 ani.

Am fost interesaţi să evaluăm pacienţii cu anemie din lotul de studiu prin prisma criteriilorde diagnostic.

Din tabel este elocvent că cele mai frecvente manifestări clinice au fost artrite/artralgii(65.3%), rash malar 80.7 % şi fotosensibilitate - şi 69.2%. Eritemul discoid nu a fost descoperitnici la un caz din pacienţi examinaţi.

Modificări hematologice manifestate prin anemie (Нb < 100 g/l) au fost depistate la 92.3 %de pacienţi inclusiv leucopenia (< 4 х 109/l) la 30.7%, limfopenia (<1500/ mm 3) la 34.6% şitrombocitopenie (< 100 х 109/l) numai la 11.5 %. Cercetările paraclinice au pus în evidenţamodificări imunologice la toţi pacienţi examinaţi, traduse prin depistarea antiADN-dc, anticorpiiaCL sau ANA.

Tabelul 2Manifestările clinice şi paraclinice la pacienţii cu LES,

conform criteriilor de diagnostic (n = 26)

Manifestări evaluate N %Rash malar 21 80.7Eritem discoidal 4 15.3Fotosensibilitate 18 69.2Ulceraţii orale 13 50.0Artrite/artralgii 17 65.3Serozite• efuzie pericardică• efuzie pleurală

48

15.330.7

Afectare renală 9 34.6Afectare neuropsihiatrică 7 26.9Modificări hematologice• anemie (Нb < 100 g/l) 24 92.3• leucopenie (< 4 х 109/l) 8 30.7• limfopenie (<1500/ mm 3) 9 34.6• trombocitopenie (< 100 х 109/l) 3 11.5Modificări imunologice 14 53.8Anticorpi antinucleari (ANA) 16 61.5

Am fost tentaţi să utilizăm un instrument de aprecierea a activităţii bolii care includeindicii hematologici – indicele de activitate SLAM (Systemic Lupus Activity Measure) –Măsurarea Activitîţii Lupusului Sistemic - este indice ce reflectă starea a 13 parametri clinici şide laborator, evaluat în puncte. Scorul acestui instrument variază de la 0-85 puncte.

Aprecierea activităţii bolii după SLAM a arătat că activitate joasă a maladiei au avutnumai 3(11.5 %) de pacienţi, activitatea moderată a fost la 18(69.2 %) şi activitate înaltă - la5(19.2 %) pacienţi.

Am continuat cercetarea prin aprecierea impactului modificărilor hematologice asupraactivităţii bolii apreciate prin SLAM.

Spre deosebire de SLEDAI, indicele SLAM include nu numai semne obiective, parametride laborator, dar si aprecierea nivelului de hemoglobină, hematocritul şi VSH. Astfel, SLAMeste considerat mai preferabil decît SLEDAI în aprecierea modificărilor hematologice, inclusivîn lupusul eritematos sistemic.

150

Indicele SLAM

activit. Joasă

activit. Moder

activit. Majoră

Figura 1

Componentele SLAM - sunt modificări constituţional (căderea părulului, fatigabilitatea),afectarea pielii, afectarea ochilor, sistemul reticuloendotelial, sistemul pulmonar, sistemulcardiovascular, sistemul gastrointestinal, sistemul nervos, sistemul articular, sistemul renal, testehematologice (Hb, hematocrit), teste imunologice, VSH.

La etapa ulterioară de cercetare am analizat doza cumulativă de glucocorticosteroizipentru corelări ulterioare.

Doza cumulativă GCS

Sub 5 g

Între 5 şi 15 g

Peste 15 g

Figura 2

Din figura 2 rezidă că la 6(23%) pacienţi doza cumulativă de GCS a constituit sub 5 gr.considerată joasă, la 9(34.6%) pacienţi doza cumulativă de GCS a constituit 5 - 15 gr.- dozămedie, la 11(42.3%) pacienţi doza cumulativă de GCS a fost peste 15 gr. – înaltă.

Vectorul cercetării a fost înclinat spre evaluarea formelor de anemii (Figura 3).

Formele de anemii

Anemia Bolii Cronice

Anemia Ferodificitară

Anemia HemoliticăAutoimună

Alte tipuri

Figura 3

Din figura prezentată desprindem următoarele forme de anemii: anemia bolii cronice

151

n = 9 (34. 6%), anemia fierodificitară n = 12 (46. 1%), anemie hemolitică autoimună n = 2(7. 7%) şi alte tipuri n = 3 (11. 5%). S-a depistat eterogenitatea semnificativă în severitateaanemiei între grupuri, cea mai severă fiind anemia hemolitică autoimună. Proporţional pacienţiicu anticorpi anticardiolipinici pozitivi au fost asociate cu un nivel scazut de anticorpii anti-ADNdc şi difereau în mod semnificativ între cele patru grupuri; aceşti marcheri au fost frecventdepistaţi la pacienţii cu anemie hemolitică autoimună, şi mai rar la pacienţii cu anemiefierodificitară.

Pacienţi cu anemia bolii cronice în cadrul lupusului eritematos sistemic au avut oactivitate de boală semnificativ mai mare în comparaţie cu alte grupuri. Gradul de anemie uşor, afost cu concentraţii a hemoglobinei între 90-110 g / dl . Cu toate acestea, anemia a avut tendinţăsă fie mai severă la pacienţii şi cu alte citopenii. S-a demonstrat că severitatea anemiei coreleazăcu activitatea bolii doar în rândul pacienţilor cu deficit de fier şi nu în anemia bolii cronice şihemolitică.

Doză de GCS nu a corelat cu severitatea anemiei.Aşa dar, anemia bolii cronice s-a caracterizat prin nivelurile ferului şi ferritinei normale,

nivelul eritropoietinei fiind scăzut.Anemia fierodeficitară s-a caracterizat prin nivel al eritropoietinei crescut şi ferritina

micşorată. Anemia hemolitică este rar întâlnită dar poate fi un evinement cu pericol vital ce seasociază cu activitate înaltă a bolii, instalându-se atât precoce, cât şi pe durata bolii.

Concluzii1. Anemia este o manifestare frecventă a lupusului eritematos sistemic şi poate fi depistată

prin teste simple de laborator – hemoglobina, hematocrit şi numărul eritrocitelor .2. Anemia este asociată cu unele manifestări clinice în special cu afectarea renală si

neuropsihiatrică, cât şi cu activitatea înaltă a lupusului.3. Anemia bolii cronice s-a caracterizat prin niveluri ferului şi ferritinei normale, cu nivelul

eritropoetinei scăzut.4. Anemia fierodificitară s-a prezentat prin nivelul eritropoetinei crescute şi ferritină

micşorată.

Bibliografie1. Alarcon GS, McGwin G Jr, Uribe A, Friedman AW, Roseman JM, Fessler BJ, et al, and the

LUMINA Study Group. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic lupus cohort(LUMINA). XVII. Predictors of self-reported health-related quality of life early in the diseasecourse. Arthritis Rheum 2004; 51: 465–74.

2. Alarcon GS, McGwin G Jr, Bartolucci AA, Roseman J, Lisse J, Fessler BJ, et al, and theLUMINA Study Group. Lupus in Minority Populations, Nature versus Nurture. Systemiclupus erythematosus in three ethnic groups. IX. Differences in damage accrual. ArthritisRheum 2001; 44: 2797–806.

3. Alarcon GS, McGwin G Jr, Bastian HM, Roseman J, Lisse J, Fessler BJ, et al, and theLUMINA Study Group. Systemic lupus erythematosus in three ethnic groups. VIII. Predictorsof early mortality in the LUMINA cohort. Arthritis Rheum 2001; 45: 191–202.

4. Boackle SA. Complement and autoimmunity. Biomed Pharmacother 2003;57:269–73.5. Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, Gil A, Lavilla P, et al, and the European

Working Party on Systemic Lupus Erythematosus. Morbidity and mortality in systemic lupuserythematosus during a 10-year period: a comparison of early and late manifestations in acohort of 1,000 patients. Medicine (Baltimore) 2003; 82: 299–308.

6. Habib G.S., Saliba W.R., Froom P. Pure red cell aplasia and lupus // Sem.Arthritis.Rheum. -2002. - Vol. 31, 4. - P. 279-283.

7. Kokori S.I., loanidis J.P., Voulgarelis M. et a). Autoimmune hemolytic anemia in patient withsystemic lupus erytematosus // Am.J.Med. -2000. -Vol. 108, № 3. - P.198-204.

152

8. Liang MH, Fortin PR, Isenberg DA, Snaith L. Quantitative clinical assessment of diseaseactivity in systemic lupus erythematosus: progress report and research agenda. Rheumatol Int1991; 11: 133–6.

9. Nossent JC, Swaak AJG. Prevalence and significance of haematological abnormalities inpatients with systemic lupus erythematosus. Quart J Med. 1991;80:605–12.

10. Pons-Estel BA, Catoggio LJ, Cardiel MH, Soriano ER, Gentiletti S, Villa AR, et al. TheGLADEL multinational Latin American prospective inception cohort of 1,214 patients withsystemic lupus erythematosus: ethnic and disease heterogeneity among “Hispanics.”Medicine (Baltimore) 2004; 83: 1–32.

11. Vila LM, Alarcon GS, McGwin G Jr, Friedman AW, Baethge BA, Bastian HM, et al, andthe LUMINA Study Group. Early clinical manifestations, disease activity and damage ofsystemic lupus erythematosus among two distinct US Hispanic subpopulations.Rheumatology (Oxford) 2004; 43: 358–63.

DEREGLĂRILE HEMATOLOGICE ÎN LUPUS ERITEMATOS SISTEMICIrina Cudelina, Elena Samohvalov, Lucia Mazur-Nicorici, Ana Pavalachii,

Snejana Talpa, Minodora Mazur

SummaryHaemathological abnormalities in systemic lupus erythematosus

The occurrence and significance of haematological abnormalities were analysed in 32prospectively studied patients with systemic lupus erythematosus. Anaemia occurred in 12patients (36.2%), manifested by changes in the quantity of erythrocytes, hemoglobin, hematocrit.The iron deficiency anaemia was recorded in most patients and consisted of 6 patients (50%).Anaemia of chronic disease was identified in 4 patients (33.3%) and only in individual patientswere diagnosed autoimmune hemolytic anaemia and anaemia of chronic renal failure.Leukopenia was found in 47% of patients, lymphopenia – in 20% and thrombocytopenia in 27% of patients with systemic lupus erythematosus. The most frequent symptoms registred inpatients with lupus were arthritis / arthralgia - 84.3%, followed by skin manifestations - malarrash and photosensitivity -78.1%, oral ulcers - 59.3% and renal impairment in 50% of patients.No difference in damage of SLE patients with or without anaemia was marked. Our studymarked a strong association between the decrease serum erythropoietin and anaemia of chronicdisease. Laboratory examinations were performed for determining anemia of chronic disease inpatients with lupus. To determine this type of anemia serum iron, erythropoietin, ferritin wereassessed. We came to the conclusion that mild, moderate and severe anaemia were stronglyassociated with disease activity in SLE. Moderate and severe anemia were associated with thedamage accrual. Different stages of anaemia can be used in monitoring disease activity andavoidance of damage accrual in SLE.

RezumatInstalarea şi valoarea dereglărilor hematologice au fost analizate la 32 pacienţi cu lupus

eritematos sistemic. Anemia a fost stabilită la 12 pacienţi (37.5%), manifestîndu-se prinschimbarea numărului eritrocitelor, hemoglobinei şi nivelului hematocritului. Anemiafierodeficitară a fost înregistrată la 6 (18.7%) pacienţi. Anemia bolii cronice a fost identificată la4 (12.5%) pacienţi şi numai la 2 (6.2%) pacient a fost depistată anemia pe fondul insuficienţeirenale cronice.

În studiul efectuat leucopenia a fost depistată la 11 (34.3%) pacienţi, limfopenia la 15(46.8%) şi trombocitopenia la 4 (12.5%) pacienţi cu lupus eritematos sistemic.

153

Au fost efectuate examinări de laborator pentru constatarea tipului de anemie. Anemiabolii cronice s-a depistat prin nivelul hemoglobinei, hematocritului, fierul seric şi eritropoietina.S-a identificat legătura ABC cu scăderea eritropoietinei în sânge.

Anemiile uşoare şi moderate au fost asociate cu activitatea bolii, cele severe - cu indicelelezării organice. Aceste asociaţii sunt depistate atât la debutul lupusului cât şi în evoluţie.Diagnosticul precoce al anemiei, tratamentul adecvat şi monitorizarea activităţii lupice, permiteevitarea lezării organice.

IntroducereLupusul eritematos sistemic (LES) – maladie autoimună cu afectare multisistemică, de

etiologie necunoscută cu manifestări clinice şi paraclinice variate asociate cuhiperproducţie de autoanticorpi şi cu un potenţial fatal major, inclusiv prin evenimentehematologice reprezintă un domeniu de interes ştiinţific susţinut şi o problemă cu importantevalenţe medico-sociale (Crow M., 2008, Bertsias G., 2010). În cadrul lupusului depistareaanemiei este de la 18-80%, date afişate ăn literatura cu decalaj mare.

S-a relatat că cele mai caracteristice forme de anemii sunt: anemia fierodeficitară (AF),anemia bolii cronice (ABC), anemia hemolitică autoimună(AHA), anemia din insuficienţa renalăcronică, B12 deficitară şi alte forme.

Anemia normocromă şi normocitară, cu eritropoieza adecvată şi nivel de ferritină înalt.Acest tip de anemie a fost numită anemia bolii cronice. Fierul seric în acest tip de anemie estescăzut, dar capacitatea de legare a fierului este neschimbată sau uşor scăzută. Se observă ouşoară saturaţie a transferinei cu fier. În general anemia evoluează foarte lent, dacă nu devinecomplicată prin alţi factori, de exemplu o eventuală hemoragie. Numărul de reticulocite estediminuat.

Pacienţii cu LES comportă frecvent anemia fierodeficitară. Ea se poate aprofunda atât lacreşterea activităţii lupice, cât şi la administrarea AINS sau menometroragii. Este de menţionatcă un principiu ce tindem să-l atingem este diagnosticul diferenţial între AF şi ABC, pentrutratamentul adecvat.

Mecanismul anemiei bolii cronice este incomplet elucidat. Factori multipli atraşi în acestproces, includ defecte de eliberare a fierului din sistemul reticuloendotelial, captarea fierului deproteine, răspunsul inadecvat al eritropoietinei la diferiţi stimuli şi efecte supresive aleinterleukinelor la eritropoeză.

Prin prisma obiectivelor presupuse ne-am documentat pentru a face o analiză datelorpreexistenteşi a pune pe altarul ştiinţei dovezi proprii.

Datele permit de a utiliza capacitatea de legare a fierului, eritropoietina şi ferritina cadiagnostic diferenţial între aceste anemii, mai frecvent întâlnite în LES. Alte cercetări, aşa ca evaluarea transferinei şi nivelului receptorilor ei de asemenea pot fiutilizaţi ca indici de diagnostic diferenţial între ele, dar ele rămân costisitoare şi cedează pentrupractica medicală. Anemia hemolitică autoimună este un fenomen mai rar la pacienţii cu lupus. Anemiahemolitică poate fi clasificată în 2 grupe majore: cu anticorpi la cald şi la rece. AHA cuanticorpi la cald este mediată de anticorpi IgG care pot interacţiona cu antigenii numai latemperatura de 37°C, pe când reacţia cu anticorpi la rece se petrece la temperatura optimală de4°C. Testul Coombs direct este pozitiv şi implică unul dintre următoarele elemente careinteracţionează cu suprafaţa eritrocitului: IgG, IgG + complement fracţii (C3/C4), complement.

Referitor la alte dereglări hematologice aşa ca neutropenia s-a dovedit că în lupus este oanormalitate comună, ce majorează riscul apariţiei infecţie secundare la pacienţii cu LES, darpoate fi şi un indice a stării de boală. Ultimele probe ştiinţifice au confirmat că limfopenia este oanomalie hematologică întîlnită frecvent în lupus. Leucopenia se instalează la circa jumătatedintre pacienţii cu LES, granulocitele circulante fiind scăzute datorită următoarelor cauze:granulocitopenia la distrucţia periferică (anticorpi antigranulocitari, hipersplenism), disfuncţiamăduvei osoase, citopenia indusă de medicamente (azatioprina); limfopenia prin mecanisme

154

non-imunologice (medicamentos induse), mecanisme imunologice (anticorpi antilimfocitari IgMdependenţi, anticorpi nespecifici care interacţonează cu limfocitele.

Este cunoscut faptul că în sîngele periferic este scăzut atât nivelul limfocitelor B, cît şi T,pe de altă parte reducerea celulelor T în sîngele periferic creşte odată cu activitatea bolii. Spredeosebire de limfocitele T, funcţia limfocitelor B creşte în timp ce numărul lor scade. Circulaţiaîn sînge a anticorpilor limfocitotoxici IgM este unul dintre cele mai răspîndite mecanisme careinduce limfocitopenia. Prezenţa anticorpilor este invers proporţională cu numărul leucocitelor şinivelul fracţiei a complementului C3 şi direct proporţională cu febra, manifestările cutanate,dereglările din partea sistemului nervos central dar şi abnormalităţi hematologice. Trombocitopenia mediată imunologic se presupune o manifestare frecventă la pacienţiicu LES. Autoanticorpii glucoproteici direcţionaţi spre membrana plachetară au rol central îndistrugerea trombocitelor periferice, fiind prezenţi în o treime cazuri, dar rolul lor patogeneticrămâne incert. Cantităţile mari de anticorpi antitrombocitari sunt în legătură directă cumanifestările clinice de durată. Scăderea celulelor măduvei osoase, numărul normal sau scăzutde megacariocite cu modificări stromale sunt prezente la pacienţii cu trombocitopenii, sugerîndun defect al megacariopoiezei în acest proces sunt implicaţi anticorpii antifosfolipidici,microangiopatia trombotică şi sindromul hemofagocitic. Numitorul comun este cantitateacrescută sau normală de megacariocite în măduva osoasă. Este caracteristica trombocitopenia cuhipoplazia măduvei osoase,cu scăderea megacariopoiezei datorită prezenţei anticorpilorîmpotriva c-MPL receptorilor. Ligandul c-MPL al trombopoietinei(TPO) este un element cheieîn patogeneza trombocitopeniei.Disponibilitatea receptorilor TPO şi nivelul de megacariocite sunt factori determinanţi majori alnivelului de TPO circulantă. Aceasta în colaborare cu celularitatea scăzută justifică creştereanivelului seric de TPO. Aceasta poate afecta capacitatea TPO de a crea un răspuns adecvatcompensator la nivelul crescut de trombocite(la un subgrup de pacienţi care în prezenţa acestoranticorpi sunt susceptibili de a dezvolta trombocitopenie).

Reieşind din cele expuse scopul studiului a fost determinarea particularităţilor LESasociat cu dereglări hematologice în confruntare cu activitatea bolii, indexul lezării organice şiimpactul lor calităţii vieţii pacienţilor.

Materiale şi metodeÎn conformitate cu scopul investigaţional trasat am examinat un lot de 32 pacienţi cu

lupus eritematos sistemic care au respectat criteriile de diagnostic ale LES elaborate de ColegiulAmerican de Reumatologie (ACR), Hochberg M.1997.

În scopul obţinerii unor date uniforme şi comparabile, bolnavii au fost examinaţi după unchestionar elaborat de noi, bazat pe schema clasică de examinare clinică a bolnavuluireumatologic. În examinarea fiecărui pacient s-a acordat atenţie următoarilor parametri: gender,vârsta, aprecierea indexului masei corporale, durata bolii, Indicele de Ativitatea LupusuluiEritematos Sistemic - Systemic Lupus Activity Measure (SLAM) şi Indicele Lezării LupusuluiSistemic emis de Clinicele Internaţionale Colaborative cu suportul ACR - Systemic LupusInternational Collaborating Clinics (SLICC/ACR) . Examenul de laborator obligatoriu a inclus aprecierea hemoglobinei, hematocritului,numărului de leucocite, numărului de trombocite, creatinina serică, proteina C-reactiva (CRP),factorul reumatoid, viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), spectrul lipidic (Ch, LDL-Ch,HDL-Ch, TG), anticorpi antinucleari (ANA), anticorpii ADN (ADNdc) dublu catenar,complexele imune circulante. Investigaţiile speciale au vizat aprecierea activităţii bolii, indexullezării organice, nivelul ferritinei, fierului seric şi eritropoietinei. Aşa dar, activitatea bolii a fostapreciată după SLEDAI, şi indicele SLAM, iar indicele lezării organice prin SLICC/ACR.

Datele cercetărilor clinice au fost incluse în fişe speciale standardizate ce conţin domeniicare reprezintă caractiristica pacientului.

155

Prelucrarea statistică s-a efectuat computerizat prin metoda de analiză statisticădescriptivă ce conţine tipuri de variabile şi parametri descriptivi. Gradul de concludenţă arelaţiilor corelative dintre parametrii evaluaţi s-a estimat după coeficientul de corelaţie R. Lavalorile R de 0.3-0.4 sec se considera o corelaţie slabă, valorile situate în intervalul 0.3-0.7 atestăo corelaţie medie, cele de peste 0.7 - o relaţie corelativă concludentă. Corelaţiile statistice dintreparametrii calitativi s-au redat prin tabele de contingenţă, iar pentru verificarea ipotezei deindependenţă a liniilor şi coloanelor s-a folosit criteriul χ². Concludenţa diferenţelor dintrevalorile medii ale parametrilor studiaţi în diferite loturi s-a estimat folosind criteriul t Student.

RezultateStudiul a evidenţiat că durata procesului lupic a fost circa 94.56 luni (8 ani), cu intervale

variţionale de la o lună la 31 ani. Analizând vârsta de debut, am constatat că boala s-a instalat dela vârsta de 14 până la 66 ani, la 7 (21.8%)- pînă la 21 ani, la 19 (59.3%) pacienţi- între 22 şi 50ani, şi numai la 6 pacienţi (18.7%) - boala după 50 ani; vârsta medie la debut a fost 32.02 ani.Menţionăm că la momentul examinării vârsta medie a constituit 39.8 ani.În literatura modernă vîrsta de debut al bolii se află între 20- 30 de ani, ceea ce corelează cudatele obţinute în urma studiului nostru. Reiterăm că în studiul nostru boala la vîrsta de peste 50ani s-a inatalat numai la 6 pacienţi.

Manifestările clinice şi paraclinice caracteristice pentru pacienţii incluşi în lotul de studiuau arătat următoarele: cele mai frecvente manifestări clinice înregistrate au fostartritele/artralgiile (84.3 %), urmate de afectarea tegumentelor - eritem malar şi fotosensibilitate– 78.1 %, ulceraţii orale (59.3%) şi afectarea renală fiind depistată la 50% de pacienţi. Afectareaseroaselor s-a depistat la 31.25 % iar cercetările paraclinice au pus în evidenţă modificărihematologice ca anemia la 36.2 % pacienţi, leucopenie- 47%, limfopenie- 20% şitrombocitopenie – la 27% de pacienţi. Modificările hematologice au fost descoperite la 53.1 % (17 pacienţi).

Cercetările speciale efectuate pacienţilor din lotul general de studiu a demonstrat căactivitatea bolii după SLEDAI, în mediu constituie 20,2 puncte. De notat că activitate joasă (0-10) au avut 5 pacienţi – 15.6 %, activitatea medie (11-30 puncte) au avut majoritatea pacienţilor– 19 (59.4%) şi 8 (25%) pacienţi au avut activitate peste 30 puncte, calificată înaltă. Spectrul de injurii organice este reflectat de indexul lezării organice, care a demonstratlipsa la 11 (34.4%), afectarea organică joasă la 11 (34.4%), notat cu 2 puncte, asociat cuafectarea neurologică, dereglări digestive şi oculare. La (2) 6.25 % pacienţi IL a fost 3 puncte –calificat mediu, cu manifestări patologice din partea organelor, inclusiv necroză avasculară, 3(9.3%) cu 4 puncte, şi numai un pacient a avut IL 5 puncte. Aprecierea activităţii bolii după SLAM a demonstrat că activitatea joasă a maladiei auavut 4 (12.5 %), activitatea moderată - 21 (65.6 %) şi activitatea înaltă a fost depistată la 21.8 %de pacienţi.

Am constatat că anemia a fost stabilită la 12 pacienţi (37.5%) cu LES, manifestându-seprin scăderea numărului de eritrocite, hemoglobinei şi hematocritului.

În conformitate cu clasificare propusă am apreciat anemiile care s-au dovedit: anemiefierodeficitară – la 6 pacienţi (50 %), anemie bolii cronice – la 5 pacienţi ( 41.67 % ), anemiehemolitică autoimună un pacient şi anemie din insuficienţa renală cronică- un 1 pacient (8.3 % ).Cercetările speciale prin Epo, ferritina, am reuşit să efectuăm la 12 pacienţi din studiul nostru. Afost apreciat Fe seric la 32 pacienţi. La 23 din ei s-a determinat Fe seric mai < 12 mmol\l şinumai la 2 pacienţi cu valoare de peste 22.4 mmol\l. Anemiile cu forme rare nu au fost depistatela nici un pacient investigat.

Ferritina a fost examinată la 12 pacienţi dintre care 8 pacienţi au avut nivel scăzut (<21.85 mcg\l) şi 4 pacienţi nivel normal (>25 mcg/l) de ferritina. Ferritina serică este unul dinindicatorii anemiei fieriprive în perioada prelatentă şi latentă de dezvoltarea a anemiei, carescade progresiv în evoluţia.

156

La 12 pacienţi a fost examinat nivelul de eritropoietină, dintre care la 4 (12.5%) pacienţiau fost depistate niveluri joase de Epo (< 4 ME\l), ce confirmă prezenţa anemiei bolii cornice.

În concluzie putem să constatăm faptul că indicii care confirmă anemia fierodeficitarăsunt: hipocromia, microcitoza, scăderea nivelului fierului seric şi al ferritinei în sînge. În acestcaz eritropoietina a fost majorată.

Pacienţii cu anemie şi anticorpi anti-ADN dublucatenar (antiADN-dc) au fost cu scoruriînalte de SLAM. Deoarece SLAM include nivelul hemoglobinei, hematocritului, VSH, amconfruntat cu nivelul antiADN determină şi se presupune că anemia şi anticorpi antiADN-dc nuse asociază cu leziuni organice înalte. Dar în acceaşi timp trebuie de evidenţiat că anemiamoderată şi severă în asocierea cu antiADN-dc corelează strâns cu indicele lezării organice lapacienţii cu anemie medie sau fără ea.

Anemia a fost asociată cu toate domeniile şi parametrii de laborator ai SLAM, cuexcepţia sistemului musculoscheletal .

Toate categoriile de anemie sunt asociate cu scoruri înalte ale SLAM şi cu indicele lezăriiorganice. În formele medii şi moderate ale anemiei scorul SLAM şi indicele lezării sunt moderatcrescute.

Scoruri înalte ai SLAM (18.78) au fost asociate cu anemii severe şi Hct peste 25 % ,avînd indicele lezării de 1.15 puncte, pe când indici mai mici sunt demonstraţi în absenţaanemiei - SLAM - 7.17 şi indicele lezării - 0.56 respectiv şi anticorpi antiADN-dc cu titrurijoase.

DiscuţiiLES se consideră o afecţiune cu tabloul clinic şi biologic polimorf, cu evoluţie

imprevizibilă şi prognostic nefavorabil în cazurile netratate şi nediagnosticate la timp. Totodată,această patologie atrage atenţia prin etiopatogenie incomplet cunoscută, şi prin antrenarea maimultor sisteme. Astfel pacienţii neadecvat situaţiei clinice sunt expuşi riscului de agravare cuevoluţie, uneori fatală.

Lupusul eritematos sistemic afectează preponderent femeile la o vâstă reproductivă curaport gender 9:1.

Un factor declanşator în instalarea lupusului repezintă expunerea la soare, în special larazele UV tip B, dieta cu grăsimi şi suprarăcela. Astfel studiul nostru a descoperit că la 25(78.1%) pacienţi a fost prezentă fotosensibilitatea, de notat că această manifestare a precedatboala cu 2-3 ani.

Dintre criteriile ACR cel mai frecvent s-au constatat: afectările musculoscheletale (84.3%), urmate de afectarea tegumentelor - fotosensibilitate – 78.1 %, ulceraţii orale (59.3%). Aşadereglări hematologice ca anemia au fost depistate la 12 pacienţi (36.2 %). În studiul lui MVoulgarelis, S. Kokori, 2000 anemia a fost depistată la 38.0% de pacienţi, ceea ce practiccoincide cu rezultatele noastre. Dar în studiul savanţilor, anemia bolii cronice a fost mai frecventdepistată, constituind 37.1 %, dar în rezultatele noastre a prevalat anemie fierodeficitară (50.0%).După datele obţinute anemia se asociază cu niveluri înalte de antiADN-dc şi activitatea SLAMînaltă şi nu presupune niveluri înalte de leziuni organice. Aceasta ne oferă posibilitatea de aconstata că studiul nostru s-a desfăşurat paralel cu alte studii, fiind practicată aprecierea niveluluifierului seric, ferritinei, eritropoietinei, ipotetic standart de diagnostic diferenţial al diferitorforme de anemii, inclusiv AF şi ABC. Deşi anemia este una dintre cele mai comune anormalităţi hematologice ale LES, celemai multe studii sunt consacrate anemiei hemolitice. Nu este o noutate că anemia hemoliticăeste inclusă în criteriile de clasificăre a LES, şi se poate instala la orice etapă a maladiei.

Au fost propuse cîteva mecanisme patogenetice care explică dezvoltarea anemiei în LES;acestea includ răspunsul inadecvat la stimularea cu eritropoietină datorita prezenţei anticorpilorantieritropoietinei în anemie bolii cronice, de asemenea prezenţa nivelurilor crescute deinterleukin-6 şi TNF-α şi depistarea anticorpilor anticardiolipinici pe parcursul anemieihemolitice. De asemenea, polimorfismul receptorilor Fcγ IIa şi IIIa au fost asociaţi cu anemia.

157

Având în vedere că anemia ipotetic, poate reprezenta activitatea bolii, noi am confruntatasocierea dintre activitatea bolii şi prezenţa anemiei.

Cercetătorii versaţi în problemă au demonstrat că anticorpii antiADN-dc suntsemnificativ veridic asociaţi cu activitatea bolii, pe când conexiunea cu indicele lezării nu a fostidentificată. AntiADN este foarte util în aprecierea activităţii bolii, în acelaşi timp nuinfluenţează indicele lezării. Alti cercetatori (studiul LUMINA 2007, Luis M. Vilá, Guillermo J.Pons-Estel) au raportat lipsa asocierii între prezenţa anticorpilor anti-ADN şi indicele lezării micdepistat la pacienţii cu din studiul nostru. Noi nu avem o explicaţie pentru diferenţele observateîn raport cu indicele lezării. Este posibil, totuşi, că am descoperit această asociere din studiultransversal, dar de preferinţa din studiu longitudinal.

Studiul nostru demonstrează impactul anemiei asupra SLAM, în special cele care indicăactivitatea bolii. Acest lucru, din nou, poate fi explicat ca fiecare domeniu individual este o piesăîntr-un instrument important care defineşte pe deplin starea pacientului. Cu toate acestea, esteesenţială relaţia dintre anemie şi unele domenii specifice, cum ar fi IL prin anormalităţicardiovasculare şi renale, concomitent anemia a fost asociată cu deficitul cognitiv la persoaneleîn vârstă şi cu frecvenţa mai mare a infarctului miocardic şi nefrita lupică în stadiul terminal.

Obiectivele acestui studiu au presupus precizarea anemiei şi nu a etiologiei, astfelanemia din cadrul lupusului a fost inclusă în SLAM. Cu toate acestea, etiologia anemiei în LESeste deseori multifactorială şi, prin urmare, dificil de a identifica geneza ei.

La pacienţii din studiu am cercetat alţi marcheri de activitate a bolii, aşa ca antiADN-dc,nivelurile de complement, dar şi VSH, PCR - anemia în acelaşi timp fiind predictor al activităţiibolii.

În scopul diferenţierii anemiilor am cercetat aşa indicii comuni ca fierul seric,hematocritul, hemoglobina, reticulocitele, dar şi nivelul ferritinei şi Epo.

În următorul tabel sunt prezentate datele de diagnostic diferenţial a anemiei bolii cornice(ABC), fierodeficitare (AF), anemiei hemolitice autoimmune (AHA) şi anemiei prin insuficienţarenală cronică (IRC).

Tabelul 1Patternul anemiei în lupusul eritematos sistemic

Fe seric Transferina feritinaABC ↓ ↓ ↑ /NAF ↓ ↑ ↓AHA ↑ / N ↓/ N ↓ / NAnemie prin IRC ↓ ↓ N/↑

Din tabel rezidă că Fe seric numai în anemia hemolitică autoimună este normal sau mărit,pecând transferina este majorată numai în anemia fierodificitară. Referitor la ferritina ea estemajorată numai în ABC. Pentru stabilirea diagnosticului a anemiei bolii cronice este necesar încăo investigaţie – aprecierea eritropoietinei serice. Fierul seric scade practic la toate anemii cuexcepţia anemiei hemolitice, deoarece pe parcursul hemolizei se eliberează o cantitate mare defier, care este în serul sanguin. Pentru stabilirea diagnosticului anemiei fierodeficitare estenecesar de examinat Hb, eritrocite, Fe seric şi transferina în sînge. Alte tipuri de anemii trebuiesă fie precizate prin investigaţii suplimentare.

În rezumat, după cum se atestă în studiul nostru, anemia este asociată cu activitatea boliiaceastă asociere este chiar mai puternică decât cu anticorpi anti-ADNdc. În plus, anemia esteasociată cu mai multe manifestări clinice. Leucopenia corelează direct cu activitatea bolii şi esteeterat influienţată de tratament. Prezenţa limfopeniei presupune activitate majorată sau o creştereactivităţii bolii în evoluţii.

Pacienţii cu trombocitopenie tind să aibă mai multe manifestări grave ale bolii, inclusivrenale, neuropsihiatrice, hematologice şi sindromul antifosfolipidic.

158

Concluzii1. Anemie este o manifestare frecventă a lupusului eritematos sistemic şi poate fi

depistată prin teste simple de laborator.2. Asocierea activităţii înalte a bolii cu anemia în lupus este mai strânsă decît cu nivelul

anticorpilor anti-ADN-dc.3. Trombocitopenia poate fi considerată un factor de pronostic pentru evoluţie şi în

asociere cu sindromul antifosfolipidic.4. Limfopenia şi limfocitopenia sunt biomarkeri siguri şi ieftini pentru monitorizarea

activităţii bolii.

Bibliografie1. Alarcon GS, McGwin G Jr, Bartolucci AA, Roseman J, Lisse J, Fessler BJ, et al, and the

LUMINA Study Group. Lupus in Minority Populations, Nature versus Nurture. Systemiclupus erythematosus in three ethnic groups. IX. Differences in damage accrual. ArthritisRheum 2001; 44: 2797–806.

2. Giannouli S, Voulgarelis M, Ziakas PD, Tzioufas AG. Anaemia in systemic lupuserythematosus: from pathophysiology to clinical assessment. Ann Rheum Dis 2006;65:144–8.

3. Gladman DD. The systemic lupus international collaborating clinics/American college ofrheumatology (SLICC/ACR) damage index for systemic lupus erythematosus internationalcomparison. J Rheumatol 2000; 27:373–6.

4. Gladman DD, Hirani N, Ibanez D, Urowitz MB. Clinically active serologically quiescentsystemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003; 30:1960–2.

5. Kasitanon N, Magder LS, Petri M. Predictors of survival in systemic lupus erythematosus.Medicine (Baltimore) 2006; 85:147–56.

6. Prasad R, Ibanez D, Gladman D, Urowitz M. Anti-dsDNA and anti-Sm antibodies do notpredict damage in systemic lupus erythematosus. Lupus 2006; 15:285–91.

7. Babiuc C. Dumbravă V.-T. Mazur M. Medicina internă vol.II Chişinău 2007 p.428-444.8. Ionescu R. Esenţialul în reumatologie. Ed. a II-a revizuită. Bucureşti 2007.