H0562_19_7914SB_112_SPN_M Aceptado 09072018

Este es su Resumen de Beneficios.

2019 Health Net Ruby Select (HMO) H0562:112 Condado de Fresno, CA

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Este folleto le brinda un resumen de lo que cubrimos y las responsabilidades de costo compartido. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros servicios, llámenos al número que aparece en la última página, y solicite la “Evidencia de cobertura” (EOC), o puede acceder a la EOC en nuestro sitio web en ca.healthnetadvantage.com.

Usted es elegible para inscribirse en Health Net Ruby Select (HMO) si cumple con lo siguiente:

• Tiene derecho a la Parte A de Medicare y está inscrito en la Parte B de Medicare. Los afiliadosdeben continuar pagando las primas de la Parte B de Medicare a menos que estén pagas porMedicaid o un tercero.

• Debe ser ciudadano de los Estados Unidos, o encontrarse legalmente en los Estados Unidos yresidir de manera permanente en el área de servicio del plan (en otras palabras, tener residenciapermanente en el condado incluido en el área de servicio de Health Net Ruby Select (HMO).Nuestra área de servicio incluye el siguiente condado de California: Fresno.

• Usted no debe tener una enfermedad renal terminal (ESRD). (Es probable que apliquenexcepciones para las personas que desarrollen una ESRD mientras estén inscritas en un plan desalud grupal o comercial de Health Net, o en un plan de Medicaid).

El plan Health Net Ruby Select (HMO) le brinda acceso a nuestra red de proveedores médicos altamente calificados en su área. Usted puede elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para que trabaje con usted y coordine su atención. Puede solicitar un directorio de proveedores actual, o para obtener una lista actualizada de los proveedores de la red, visite ca.healthnetadvantage.com. (Tenga en cuenta que, excepto por la atención de emergencia, la atención de urgencia cuando usted se encuentre fuera de la red, los servicios de diálisis fuera del área, y los casos en los que su plan autorice el uso de proveedores fuera de la red, si recibe atención médica de un proveedor que no esté en el plan, ni Medicare ni Health Net Ruby Select (HMO]) serán responsables de los costos).

Este plan Health Net Ruby Select (HMO) también incluye la cobertura de la Parte D, que le proporciona la facilidad de tener sus necesidades médicas y de medicamentos con receta coordinadas a través de una única fuente conveniente.

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Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir una autorización previa o una remisión de su médico.

Resumen de beneficios DEL 1 DE ENERO DE 2019 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2019

Beneficios Health Net Ruby Select (HMO) H0562: 112 Primas/copagos/coseguros

Prima mensual del plan $0 Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.

Deducible Deducible de $0

Responsabilidad máxima que paga de su bolsillo (no incluye medicamentos con receta)

$3,000 anual Esto es lo máximo que usted paga por copagos y coseguros para servicios médicos cubiertos por todo el año.

Cobertura para pacientes internados en un hospital*

Copago de $75 por día para los días 1 a 3 Copago de $0 por día desde el día 4

Servicio hospitalario para pacientes ambulatorios*

Servicios hospitalarios para pacientes externos: (incluye centroquirúrgico ambulatorio) Copago de $50 por consulta

Servicios de observación: Copago de $50 a $120 por consultaConsultas al médico* Atención primaria: Copago de $0 por consulta

Especialista: Copago de $5 por consulta

Atención preventiva* (por ejemplo, vacuna contra la gripe, prueba de detección de diabetes)

Copago de $0 Otros servicios preventivos están disponibles.

Atención de emergencia Copago de $120 por consulta Usted no tiene que pagar el copago si lo internan en el hospital de inmediato.

Servicios de urgencia Copago de $5 por consulta

Servicios de diagnóstico/laboratorio/ estudios por imágenes*

Servicios de laboratorio: Copago de $0 Procedimientos y exámenes de diagnóstico: Copago de $0 Servicios de radiografía: Copago de $0

Servicios auditivos* Examen auditivo (cubierto por Medicare): Copago de $0 Examen auditivo de rutina: Copago de $0 Audífonos: Copago de $0 a $995

Servicios odontológicos* Servicios odontológicos (cubiertos por Medicare): Copago de $5 porconsulta

Servicios odontológicos preventivos: Copago de $0 (incluyeexámenes bucales, limpieza, tratamiento con flúor y radiografías)

Servicios odontológicos integrales: Se encuentran disponibles beneficios odontológicos integrales adicionales.

Servicios oftalmológicos*

Examen oftalmológico (cubierto por Medicare): Copago de $0 porconsulta

Examen de la vista de rutina: Copago de $0 Anteojos de rutina: asignación de hasta $450 cada 2 años calendario

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Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir una autorización previa o una remisión de su médico.

Beneficios Health Net Ruby Select (HMO) H0562: 112 Primas/copagos/coseguros

Servicios de salud mental* Terapia individual y grupal: Copago de $25 por consulta

Servicios en un centro de atención de enfermería especializada*

Por cada período de beneficio, usted paga:

Copago de $0 por día para los días 1 a 20

Copago de $50 por día para los días 21 a 100

Fisioterapia* Copago de $10 por consulta

Servicio de ambulancia* Servicios de ambulancia terrestre: Copago de $125 (por viaje de ida ode vuelta)

Servicios de ambulancia aérea: Coseguro del 5% (por viaje de ida o devuelta)

Transporte* Copago de $0 (por viaje de ida o de vuelta)

Hasta 36 viajes de ida o de vuelta a lugares aprobados por el plan

Medicamentos de la Parte B de Medicare*

Medicamentos para quimioterapia: Coseguro del 20%

Otros medicamentos de la Parte B: Coseguro del 20%

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Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir una autorización previa o una

Medicamentos con receta de la Parte D Fase deducible Este plan no tiene el deducible de la Parte D.

Fase de cobertura inicial (después de que paga el deducible de la Parte D, si corresponde)

Suplemento para 30 días de medicamentos con receta en farmacia minorista preferida

Suplemento para 30 días de medicamentos con receta en farmacia minorista estándar

Suministro para 90 días de medicamentos con receta en farmacia de pedido por correo

Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos

Copago de $0 Copago de $10 Copago de $0

Nivel 2: Medicamentos genéricos

Copago de $5 Copago de $20 Copago de $10

Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos

Copago de $37 Copago de $47 Copago de $101

Nivel 4: Medicamentos no preferidos

Copago de $90 Copago de $100 Copago de $260

Nivel 5: Medicamentos especializados

Coseguro del 33% Coseguro del 33% No disponible

Nivel 6: Medicamentos selectos

Copago de $0 Coseguro Copago de $0

Información importante: El costo compartido puede variar según el nivel de ayuda que usted reciba, la farmacia que elija (como una farmacia minorista estándar, de pedidos por correo, de atención a largo plazo o de infusión en el hogar) y el momento en el ingrese en otra fase del beneficio de la Parte D. Para obtener más información sobre los costos del suministro a largo plazo, la infusión en el hogar o el costo compartido adicional específico por farmacia y las fases del beneficio, llámenos o consulte nuestra EOC en línea.

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Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir una autorización previa o una remisión de su médico.

Beneficios adicionales cubiertos

Beneficios Health Net Ruby Select (HMO): H0562-112 Primas/copagos/coseguros

Atención quiropráctica* Servicios quiroprácticos (cubiertos por Medicare): Copago de $5 por consulta

Equipos/ suministros médicos*

Equipo médico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas,oxígeno): Coseguro del 20%

Dispositivos protésicos (por ejemplo, dispositivos ortopédicos,extremidades artificiales): Coseguro del 20%

Suministros para la diabetes: Copago de $0Cuidado para los pies*

(Servicios de podiatría)

Exámenes y tratamiento de los pies (cubiertos por Medicare): Copagode $5 por consulta

Cuidado para los pies de rutina: Copago de $5 por consulta(6 consultas por año)

Programas de bienestar Línea de enfermería disponible las 24 horas: Copago de $0

Para obtener una lista detallada de los beneficios de los programas de bienestar ofrecidos, consulte la EOC.

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Section 1557 Non-Discrimination Language Notice of Non-Discrimination

Health Net complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.Health Net: • Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such asqualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, accessibleelectronic formats, other formats).

• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualifiedinterpreters and information written in other languages.

If you need these services, contact Health Net’s Customer Contact Center at California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO); Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711).From October 1 to March 31, you can call us 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. From April 1 to September 30, you can call us Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. A messaging system is used after hours, weekends, and on federal holidays.If you believe that Health Net has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance by calling the number above and telling them you need help filing a grievance; Health Net’s Customer Contact Center is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697).Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Health Net is contracted with Medicare for HMO, HMO SNP and PPO plans, and with some state Medicaid programs. Enrollment in Health Net depends on contract renewal.

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Section 1557 Non-Discrimination Language Multi-Language Interpreter Services

California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO); Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO)ARABIC

CHINESE California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO); Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711)

CUSHITE Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO)(TTY: 711).

FRENCH Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO)(TTY: 711).

GERMAN Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711).

HINDI California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO) (TTY: 711).

HMONG California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO) (TTY: 711).

JAPANESE

KOREAN California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO); Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711)

ARMENIANCalifornia: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP),

1-800-275-4737 (all other HMO) (TTY: 711).

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California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO); Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711)

MON-KHMER CAMBODIAN

PERSIAN

California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO); Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711).

RUSSIAN

PUNJABI California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO) (TTY: 711)

TAGALOG California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO) (TTY: 711).

ROMANIAN Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711).

SPANISH California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO); Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711).

THAICalifornia:

1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO); Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711).

UKRAINIANOregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711).

VIETNAMESE

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Para obtener más información, comuníquese a la siguiente dirección:

Health Net Ruby Select (HMO) PO Box 10420 Van Nuys, CA 91410-0420

ca.healthnetadvantage.com

Los afiliados actuales deben llamar al: 1-800-275-4737 (TTY: 711). Los posibles afiliados deben llamar al: 1-800-977-6738 (TTY: 711).

Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Se utiliza un sistema de mensajes fuera del horario de atención, y en los feriados nacionales.

Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente “Medicare & You” (Medicare y usted). Consúltelo en línea en www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llame al 1-800-275-4737 (TTY: 711) para obtener información adicional.

El coseguro es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos servicios médicos y medicamentos con receta.

Este documento está disponible en otros formatos, como braille, en tamaño de letra grande o en audio.

La red de proveedores puede variar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

Health Net tiene un contrato con Medicare para planes HMO, HMO SNP y PPO, y con algunos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Health Net depende de la renovación del contrato.

SBS021071SK00_A (07/18)

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