Diabetes,ResistenciaDiabetes,Resistenciainsulinsulíínica en el adulto y nica en el adulto y

adolescenteadolescenteDra. Sandra Dra. Sandra FeroneFerone

H.SanH.San JosJosééJornadas Programa CardiovascularJornadas Programa Cardiovascular

Nivel Primario Nivel Primario AreaArea NorteNorte

(17 y 18(17 y 18 marzo 2008)marzo 2008)

Resistencia Resistencia insulinsulííncanca en el adulto y en el adulto y adolescenteadolescente

Dra. Sandra Dra. Sandra FeroneFeroneMM

NutriNutrióólogaloga PUC PUC Docente Docente UsachUsach..

Resistencia insulResistencia insulíínicanica

DisminuciDisminucióón de la capacidad de la n de la capacidad de la insulina para ejercer su acciinsulina para ejercer su accióón n biolbiolóógica en tejidos perifgica en tejidos perifééricos : ricos : MMúúsculo , hsculo , híígado y tejido adiposo ; gado y tejido adiposo ; condicionando como mecanismo de condicionando como mecanismo de condensacicondensacióón un incremento en la n un incremento en la secrecisecrecióón de insulinan de insulina

PrevalenciaPrevalencia

2525--30% de la poblaci30% de la poblacióón la padece , n la padece , incidencia que va en aumento.incidencia que va en aumento.Incrementa en 3 veces la mortalidad Incrementa en 3 veces la mortalidad cardiovascular.cardiovascular.Estudios demuestran que el 25% de Estudios demuestran que el 25% de obesos presentan obesos presentan insulinoinsulinoresistencia.resistencia.

Prevalencia del SM.Prevalencia del SM.

DiagnDiagnóóstico resistencia insulstico resistencia insulíínicanica

““ in vivoin vivo”” , la pinza euglic, la pinza euglicéémica mica hiperinsulinhiperinsulinéémica es el patrmica es el patróón de n de oro.oro.La mediciLa medicióón de la insulina en ayuna n de la insulina en ayuna o tras el esto tras el estíímulo con glucosa y la mulo con glucosa y la relacirelacióón glucosa insulina ha sido n glucosa insulina ha sido utilizada ampliamenteutilizada ampliamenteHOMA=HOMA=insulina insulina mUmU//LxglucosammolLxglucosammol/L/L=3,2=3,2

22.522.5EurEur J J InterInter MedMed 2003; 14:1012003; 14:101--66

Elementos clElementos clíínicos para sospechar nicos para sospechar insulinoinsulino resistenciaresistencia

GeneralesGenerales: Parentesco 1: Parentesco 1ºº grado DM2grado DM2HTA, HDL , LDL , TG y obesidadHTA, HDL , LDL , TG y obesidad

CutCutááneasneas: Seborrea , acn: Seborrea , acnéé , Hirsutismo, Hirsutismoacantosisacantosis nigricansnigricans , , xantomatosisxantomatosisSecundariasSecundarias: Droga ( Corticoides , : Droga ( Corticoides , diurdiurééticos , GH , Bticos , GH , B--bloqbloq ).).

DiagnDiagnóóstico del SM stico del SM NCEPNCEP--ATP IIIATP III OMSOMS IDF 2005IDF 2005

Criterio Criterio diagndiagnóóstico stico

33 GAAGAA--ITG o ITG o IR(HomaIR(Homa)+ 2 )+ 2 criterioscriterios

Ob. Abdominal Ob. Abdominal mas 2 criteriosmas 2 criterios

ObesidadObesidad PcPc > 102cm (> 102cm (óó))> 88 > 88 cmcm

(q)(q)

IMC > 30IMC > 30CcCc > 0.9 > 0.9 óó>0.85q >0.85q

Ob. Abdominal Ob. Abdominal Criterio mayor Criterio mayor PcPc>94>94óó>80q>80q

Glicemia( Glicemia( mgmg//dldl))

>= 100>= 100 >= 100>= 100

TG (TG (mgmg//dldl)) >= 150>= 150 >= 150>= 150 >= 150 o con >= 150 o con drogadroga

HDL (HDL (mgmg//dldl)) < 40 (< 40 (óó))< 50 (q)< 50 (q)

< 35 (< 35 (óó))< 39 (q)< 39 (q)

< 40 (< 40 (óó))< 50 (q)< 50 (q)

PAPA >= 130/85>= 130/85 >= 140/90 o >= 140/90 o con drogacon droga

>= 130/85 o >= 130/85 o con drogacon droga

U lb i iU lb i i N i l idN i l id AlbAlb// tt N i l idN i l id

DiagnDiagnóóstico SM en adolescentes stico SM en adolescentes ATP IIIATP III

PerPeríímetro cintura >= p90 * , >= p75 metro cintura >= p90 * , >= p75 ^̂HDL <= 40 HDL <= 40 mgmg//dldl * , <= 50 ^* , <= 50 ^TG >= 110 TG >= 110 mgmg//dldl * , >= 100 * , >= 100 mgmg//dldlPA > p90* ^PA > p90* ^Intolerancia a la glucosa * ^Intolerancia a la glucosa * ^

* , * , Cook`sCook`s. . ArchArch pediatrpediatr AdolesAdoles MedMed 2003 : 157 : 8212003 : 157 : 821--2727^ , ^ , Ferrantis`sFerrantis`s. . CirculationsCirculations 2004:110: 24942004:110: 2494--9797

Resistencia insulResistencia insulíínicanica

Obesidad y IRObesidad y IR

AdipoquinasAdipoquinas y IRy IR

Mecanismos por el cual el tejido Mecanismos por el cual el tejido adiposo induce IRadiposo induce IR

FFA : disminuye la FFA : disminuye la translocacitranslocacióónn del del GlutGlut 4 4 TNFTNF--alfa y alfa y adiponectinaadiponectina : Bloquea la acci: Bloquea la accióón de insulina en n de insulina en el mel múúsculo.sculo.

IR y Ateroesclerosis.IR y Ateroesclerosis.MolMolééculas adhesiculas adhesióónn ( VCAM( VCAM--1 , ICAM1 , ICAM--

1 , P1 , P--selectinaselectina))

Actividad vasomotoraActividad vasomotora…………NONO

Aumento marcadores de Aumento marcadores de inflamaciinflamacióónn

( ( FibrinFibrinóógenogeno , , amiloideamiloide A y PCR )A y PCR )

Glucosa Insulina

FFATNF-alfaLDLox

FisiopatologFisiopatologíía de IRa de IR

PCR y IRPCR y IRMarcador sensible y estable de ECV Marcador sensible y estable de ECV RelaciRelacióón inflamacin inflamacióón y disfuncin y disfuncióón endotelial.n endotelial.Marcador independiente de IRMarcador independiente de IRLa PCR resulto un fuerte La PCR resulto un fuerte predictorpredictor independiente independiente de eventos, con un valor de eventos, con un valor predictivopredictivo al SMal SMEn las personas con niveles elevados de PCR mEn las personas con niveles elevados de PCR máás s SM, el RR de eventos duplico el riesgo SM, el RR de eventos duplico el riesgo establecido con cada parestablecido con cada paráámetro por separado , metro por separado , asasíí la adicila adicióón de PCR a la definicin de PCR a la definicióón del SM podrn del SM podríía a ser valiosa.ser valiosa.La La adiponectinaadiponectina es un fuerte es un fuerte predictorpredictorindependiente para ECV , se relaciona en forma independiente para ECV , se relaciona en forma inversa con inflamaciinversa con inflamacióón y IR.n y IR.

PCR y ECVPCR y ECV

Tratamiento de la IRTratamiento de la IR

Dieta Dieta Control de pesoControl de pesoActividad fActividad fíísica regularsica regularInsulinosensibilizadoresInsulinosensibilizadoresIECA ( disfunciIECA ( disfuncióón endotelial)n endotelial)Eliminar fEliminar fáármacos que agravan IRrmacos que agravan IR

Tratamiento de la IRTratamiento de la IRMetforminaMetformina

ReducciReduccióón de la produccin de la produccióón hepn hepáática de glucosa tica de glucosa

Mayor utilizaciMayor utilizacióón perifn periféérica de glucosa mediada rica de glucosa mediada por insulinapor insulina

--InhibiciInhibicióón de la lipn de la lipóólisis y disponibilidad de FFA y slisis y disponibilidad de FFA y sííntesis de ntesis de VLDLVLDL

--Aumento de la uniAumento de la unióón de insulina a su receptorn de insulina a su receptor--EstimulaciEstimulacióón de la n de la tirosinatirosina kinasakinasa , del receptor de la insulina, del receptor de la insulina--Aumento del Aumento del GlutGlut--44--Aumento de la glicAumento de la glicóógeno geno sintetasasintetasa ..

Efecto de Efecto de MetforminaMetformina en factores en factores de riesgo cardiovascular.de riesgo cardiovascular.

MetforminaMetformina

DislipidemiaDislipidemia InflamaciInflamacióón n HipofibrinHipofibrinóólisislisis

HDL PCR PAIHDL PCR PAI--11LDLLDLTGTGFFAFFA

Diabetes Diabetes carecare 2002; 25:5422002; 25:542--49. 49.

ECV

GlitazonasGlitazonas

GlitazonasGlitazonas

Mejoran la sensibilidad insulMejoran la sensibilidad insulíínicanicaDisminuye la Disminuye la hiperinsulinemiahiperinsulinemiaPreserva la funciPreserva la funcióón cn céélula beta lula beta Disminuye el riesgo de DM 2Disminuye el riesgo de DM 2Mejora el control metabMejora el control metabóólico lico Disminuye Disminuye esteatosisesteatosis hephepááticaticaDislipidemiaDislipidemia::

AGL TG LDL grandes y menos densas y AGL TG LDL grandes y menos densas y HDL HDL

GlitazonasGlitazonas

Ateroesclerosis: Ateroesclerosis:

Mejora la disfunciMejora la disfuncióón endotelial n endotelial Reduce la agregaciReduce la agregacióón n plaquetariaplaquetaria , , PAIPAI--1 y 1 y fibrinfibrinóógenogenoReduce marcadores inflamatorios ( Reduce marcadores inflamatorios ( ROS, PCR , MCPROS, PCR , MCP--1 )1 )

GlitazonasGlitazonas

Tejido adiposoTejido adiposo

Disminuye AGL , grasa visceral e Disminuye AGL , grasa visceral e intraintra hephepáática tica RedistribuciRedistribucióón del tejido adiposon del tejido adiposoAumenta la Aumenta la adiponectinaadiponectinaDisminuye la Disminuye la ResistinaResistina

Tratamiento de patologTratamiento de patologíías as asociadasasociadas

DislipidemiaDislipidemia: : EstatinasEstatinas , , fibratofibrato , , acac. . NicotNicotííniconico

HTA: IECA , ARA II , HTA: IECA , ARA II , BloqBloq CaCa , Alfa , Alfa bloqbloq..

ProtrombosisProtrombosis: Aspirina : Aspirina

SuspensiSuspensióón tabaco y control n tabaco y control glicglicéémicomico

SSííndrome de ovario ndrome de ovario poliquisticopoliquistico..AfecciAfeccióón endocrina frecuente , hasta el n endocrina frecuente , hasta el 10% en edad f10% en edad féértil .rtil .Criterio diagnCriterio diagnóóstico ( 2 o mstico ( 2 o máás):s):

OligoOligo o o anovulacianovulacióónnHiperandrogenismoHiperandrogenismo clclíínico y/o bioqunico y/o bioquíímicomico-- AcnAcnéé , Hirsutismo , alopecia y obesidad abdominal , Hirsutismo , alopecia y obesidad abdominal Ovarios Ovarios poliqupoliquíísticossticos ecogrecográáficosficos*Descartar otras causas de *Descartar otras causas de hiperandrogenismohiperandrogenismo ( (

CushingCushing , tumor adrenal e hiperplasia., tumor adrenal e hiperplasia.Por los trastornos metabPor los trastornos metabóólicos asociados ( licos asociados (

dislipidemiadislipidemia , DM , IGT ) , frecuentes en obesas , , DM , IGT ) , frecuentes en obesas , tienen mayor riesgo cardiovascular. tienen mayor riesgo cardiovascular.

Tratamiento del SOPTratamiento del SOP

Debe ser multidisciplinarioDebe ser multidisciplinarioMantenciMantencióónn y/o reducciy/o reduccióón de peson de pesoApoyo psicolApoyo psicolóógicogicoDescamacionDescamacion ccííclica del endometrio clica del endometrio ((medroxiprogesteronamedroxiprogesterona))ACO ( suprime LH , aumenta SHBG)ACO ( suprime LH , aumenta SHBG)Hirsutismo : antiandrHirsutismo : antiandróógenos ( genos ( ciproteronaciproterona), ), espironolactonaespironolactona , , flutamidaflutamida ( ( bloqbloq R.andrR.andróógenogeno))La La metforminametformina contribuye a la ovulacicontribuye a la ovulacióón y corrige n y corrige componentes del SMcomponentes del SMUna reducciUna reduccióón del 5% del peso corporal puede n del 5% del peso corporal puede restablecer la fertilidad en la obesa con SOPrestablecer la fertilidad en la obesa con SOP