Relación médico-paciente en algunos campos clínicos de la ... · ... a lenguaje la experiencia mística ... de los problemas que la ciencia y la cultura en general están poniendo

ATENEO PONTIFICIO REGINA APOSTOLORUM

FACOLTÀ DI BIOETICA

P. Ángel Rodríguez Guerro, M. Id. Relación médico-paciente en algunos

campos clínicos de la Pontificia

Universidad Católica de Chile

Roma 2009

Vidimus et adprobavimus ad normam statutorum Pontificii Athenæi Regina Apostolorum

Prof. P. Franscisco Ballesta, L.C.

Prof. P. Fernando Fabó, L.C.

Imprimi potest

P. Fernando Fabó, L.C. Decanus Facultatis Philosophiæ

P. Jesús Parreño, L.C. Secretarius Generalis

Romæ, ex Pontificio Athenæo Regina Apostolorum, die 7 mensis ianuarii anni 2009

Copyright © 2009 by Ángel Rodríguez Guerro

RODRÍGUEZ GUERRO, Ángel Relación médico-paciente en algunos campos clínicos de la Pontificia Universidad Católica de Chile / Ángel Rodríguez Guerro. 2ª edición revisada, Santiago - Chile.281 p. ; 17x24 cm. - In testa al front.: Ateneo pontificio Regina apostolorum. Tesi dottorato. Bioetica ; 13.

Copyright © 2009 by Ángel Rodríguez Guerro

RODRÍGUEZ GUERRO, ÁngelRelación médico-paciente en algunos campos clínicos de la Pontificia Universidad Católica de Chile / Ángel Rodríguez Guerro.2ª edición revisadaSantiago - ChileAndros ImpresoresMarzo de 2010279 p. ; 17x24 cm. - In testa al front.: Ateneo pontificio Regina apostolorum.Tesi dottorato. Bioetica ; 13.

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DEDICATORIA

Quiero dedicar este humilde esfuerzo a mi padre Fundador, Fernando Rie-lo, quien ha sido la principal fuente de inspiración del mismo. Él ha sido quien desde mi primera juventud me enamoró de dos hechos que han regido mi vida entera: El amor por nuestro Padre Celestial y el esfuerzo por elevar a lenguaje la experiencia mística que Él ha ido depositando en mi espíritu en estos años.

Desde los inicios de la Fundación del “Instituto Id de Cristo Redentor, Misioneras y Misioneros Identes”; Fernando Rielo quiso que nuestra vida espiri-tual tuviera la característica de la vida mística y estuviera arropada, nutrida, en-tre otros, por un voto de estudio a fin de estar cerca de los problemas que la ciencia y la cultura en general están poniendo a la conciencia del ser humano y, al mismo tiempo, nos comprometiera, con nuestro esfuerzo intelectual, a de-fender, a través de la historia, la Cátedra de San Pedro.

Quiero dedicar también esta Tesis Doctoral, con profundo agradecimien-to, a quien hoy es Vicario de nuestro Fundador, mi querido hermano P. Jesús Fernández Hernández, Presidente General de la Institución, sin cuya compren-sión y ayuda esta obra no habría visto la luz.

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AGRADECIMIENTOS

Mi más sincero y profundo agradecimiento por su preciosa colaboración en el proyecto de esta tesis doctoral a los doctores:

Prof. Dra. Janet Cádiz Henríquez Prof. Dr. Marcos Andrés Santibáñez Bravo Agradecer a mi Comunidad Religiosa, “Misioneros Identes de Chile”, toda

la ayuda y el apoyo recibido, sin ellos bien difícil habría sido poder realizar esta tesis doctoral.

Mi agradecimiento también al Dr. Pedro Rosso Rosso, Rector de la Ponti ficia Universidad Católica de Chile; gracias a su apoyo fue posible hacer el doc torado en el “Regina Apostolorum” en Roma y al Decano de la Facultad de Medicina, Dr. Ignacio Sánchez, quien desde el primer instante creyó en este proyecto con-vertido en Tesis Doctoral recibiendo de él toda su ayuda y apoyo.

Un agradecimiento muy especial al Dr. Juan de Dios Vial Correa, quien ha sido para mí siempre objeto de admiración por su gran profundidad y hones tidad intelectual; incluso puso a mi disposición su rica biblioteca en materias de Bioé-tica y me facilitó el camino para que fuera acogido en Roma.

Y, finalmente, darle infinitas gracias y mi más sincero reconocimiento al padre y doctor Francisco José Ballesta Ballester, director de esta tesis doctoral, por su paciencia y, sobre todo, por el rigor y la inteligencia con que ha sabido guiar mis pasos.

Por último agradecer también su colaboración por haber participado en esta investigación a los siguentes doctores:

Dr. Nicolás Barticevic Lantadilla Dra. Pamela Cesani Bustamente Dr. Luis Sepúlveda Pavez Dr. Jorge Vega Célis

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INTRODUCCIÓN GENERAL

Mi trabajo en la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católi-ca de Chile, como Profesor Adjunto Asociado, desde hace 11 años, ha consisti-do en desarrollar el Programa de Estudios Médicos Humanísticos, del que soy miembro desde el año 1997. La Humanización de la Salud necesita partir siem-pre de la “cabecera del enfermo”, donde el estetoscopio y la silla se convierten en instrumentos igualmente válidos en la relación médico-paciente.

Es en este lugar y ambiente, de algunos campos clínicos de la Pontificia Universidad Católica de Chile, donde se realiza el proyecto de investigación que dará origen a esta tesis doctoral: “Relación médico-paciente en algunos campos clínicos de la Pontificia Universidad Católica de Chile”.

Dada la fidelidad que observaba en los médicos de más edad al carisma ca-tólico de la Facultad de Medicina y de cómo éste influía en el ejercicio de su medicina, supuse que los modelos “paternalista” y de “alianza” habrían sido los dominantes, pero había que comprobarlo. Por otro lado en el ambiente cultural y social chileno, lejos todavía del ambiente social europeo y estadounidense, el paciente no aceptaba como modelo de relación con su médico, un principio de autonomía absoluto, pero sí estaba sucediendo que el enorme crecimiento de los campos clínicos de la Facultad de Medicina había dado un salto gigante en avanzada tecnología y en estructuras nuevas. En una parte de los médicos, no muy grande, pero cada día en aumento, se observaba más interés por las pruebas tecnológicas que hacían referencia al paciente que a la persona del paciente co-mo tal. También en los alumnos de medicina, emergía, de acuerdo con lo que observaban en sus profesores, un miedo a la demanda legal, por lo que muchos empezaban a preferir un modelo más contractual y, por tanto, más comercial.

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN ALGUNOS CAMPOS CLÍNICOS

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Así las cosas, en el 2006 presenté, como director del proyecto, a las dos Fa-cultades de Medicina y Educación de la UC1, –por ser necesario el concurso de las dos Facultades en el trabajo que se esperaba realizar– un proyecto de investi-gación que consistía en obtener de “La visión de médicos, alumnos del 6º y 7º año de medicina y pacientes sobre la relación médico-paciente, en algunos cam-pos clínicos de la Pontificia Universidad Católica de Chile”; aquellos resultados que nos dijeran si se nos estaba inoculando el virus de la deshumanización de la medicina y consecuentemente cuales eran los valores antropológicos en juego, así como cuales eran los modelos de relación médico-paciente imperantes y aquellos emergentes. Las dos Facultades aceptaron. La Dra. Janet Cádiz y el Dr. Marcos Santibáñez de la Facultad de Educación y cinco jóvenes médicos de la Facultad de Medicina que terminaron su carrera en medio del trabajo del pro-yecto, fueron una preciosa ayuda. El proyecto fue aprobado por las dos Faculta-des y se dio inicio de esta manera a la investigación.

Las observaciones hechas por mí en los ambientes clínicos de la PUC res-pecto a la relación de nuestros médicos con sus pacientes, así como las constan-tes conversaciones mantenidas con ellos y con mis alumnos de medicina, no menos que con un buen número de pacientes, sobre todo terminales, me llevó a publicar en el 2004, junto con el Dr. Eduardo Rodríguez Yunta la obra “Antro-pología y cultura médica contemporánea”, con la intención de dar a los problemas más acuciantes de la medicina y de la bioética en general, –entre ellos la relación médico-paciente– una renovada antropología, de hondo carácter místico– cris-tiano. Siempre movido por esta preocupación, publiqué en el 2006, dentro del ámbito de la humanización de la salud, la obra “La persona humana frente al dolor, la vejez y la muerte”, y en el mismo año publiqué un artículo sobre los “Modelos de la relación médico-paciente: reflejo de la deshumanización de la salud”. en la revista científico-humanista de la Facultad de Medicina de la UC, “Ars Medica”. Con todo este material y la ayuda de obras como las de E. Pellegrino; E.J, Emmanuel y Emmanuel, LL; E. Sgreccia; T.L, Beauchamp y J.F. Childress; y F. Rielo, se extrajo todo el material con el que dar pie al problema de investiga-ción, primer capítulo de esta Tesis Doctoral2.

En el Capítulo Iº, se realizó en primer lugar, un estudio bibliográfico acu-cioso sobre las temáticas referidas a la relación médico-paciente, extrayendo de

–––––––––– 1 La sigla UC será usada en toda la Tesis para significar el nombre de la Universidad en la

que se ha hecho la investigación: “Pontificia Universidad Católica de Chile”. 2 Todas estas obras están referidas en la bibliografía.


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las obras mencionadas todo el material que hacia referencia a la relación médi-co-paciente, a los modelos que en ellas habían sido estudiados, a la visión que estos autores tenían de la posible deshumanización de la medicina y sobre todo cuál concepción antropológica subyacía a la relación médico-paciente y por tan-to cuál concepción antropológica podía ser reparadora de la posible deshumani-zación. De este modo, se profundizó en los aspectos referidos a las posibles cau-sas de la deshumanización de la salud, la concepción de hombre que subyace hoy en general a la relación médico-paciente, los modelos de relación médico-paciente que se suponía podían representar mejor el tipo de relación que los médicos y estudiantes de la UC tenían con sus pacientes, individuando su tipo-logía y evaluando su actualidad y finalmente la comunicación entre los médicos y estudiantes con sus pacientes.

A continuación se hizo una investigación acuciosa en la literatura nacional de Chile y en la literatura Internacional con la intención de encontrar otros po-sible trabajos de investigación, similares al que quería hacer yo en la UC., así como, algún instrumento (cuestionario) ya elaborado que me pudiera servir de orientación para la elaboración del que me era necesario. Se encontró sólo un estudio en Chile, hecho en escala mucho menor, en hospitales públicos con médicos del Estado y desde la perspectiva sicológica. Para mí era fundamental que la antropología desde la cual se hiciera la investigación fuera cristiana, por tanto este proyecto me daba sólo parcialmente una visión de la relación médico-paciente en algún sector de la medicina en Chile, pero no de la medicina de la UC.

De las investigaciones internacionales que reportamos en la tesis tres se hicieron en Canadá, cuyo método fue la entrevista individual semiestructurada para ver como perciben los docentes de medicina la relación médico-paciente y como se perciben ellos a sí mismos como modelos de aprendizaje de esta rela-ción. En Méjico, en el 2004 se hizo un estudio empírico comparativo entre las prácticas y opiniones de médicos de Méjico y Estados Unidos, sobre el consen-timiento informado. Más tarde en el 2005-2006, se realizó, también en Méjico, otro estudio con la ayuda de estudiantes de medicina y antropología con una muestra de 1.552 pacientes entrevistados después de salir de la consulta clínica y dirigido fundamentalmente al consentimiento informado.

En sesiones semanales, desde agosto del 2006, los siete miembros que co-laboraban en el proyecto conmigo nos reunimos con una primera finalidad: extraer toda la literatura que nos servía para la construcción de un cuestionario a doc para nuestra investigación. En septiembre del 2006 teníamos confeccionada


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la versión preliminar de un cuestionario base sobre la relación médico-paciente para identificar los ítemes, las dimensiones y subdimensiones, después de haber-lo sometido a una profunda depuración semántica, así como en la forma de ex-presión en el ambiente médico chileno.

De aquí nacieron dos versiones preliminares del cuestionario, una para médicos (jueces expertos) y otra para pacientes por aplicación piloto, quienes nos hicieron todas las observaciones que se reflejan en el Anexo I, Vol. II de esta tesis3. Con todas las observaciones se confeccionaron matrices que recogieran todos los cambios sugeridos en los ítemes, tanto de médicos como de pacientes y así surgió la versión final del cuestionario para los tres actores con el que se hizo la investigación en médicos, alumnos de medicina y pacientes. Ya teníamos un instrumento metodológico al fin de dicha investigación.

En el Capítulo IIº, dedicado a la metodología, la tesis se enmarcó en un estudio descriptivo-explorativo, pues describe y analiza relaciones sobre la actual mirada de la relación médico-paciente, comparando la opinión del médico, del paciente y de los alumnos de 6to y 7mo año de la Escuela de Medicina UC. Para establecer dicha relación, se empleó un diseño no-experimental, es decir, no se manipularon variables de tipo dependiente, ya que lo que interesó fue describir y medir relaciones entre las variables bajo estudio. La muestra total del estudio fue de 150 casos, distribuidos en 48 Médicos UC, 52 pacientes de la Red Hospitalaria UC y 50 alumnos de la Escuela de Medicina UC, del 6º y 7º año. A ellos, se les aplicaron estos instrumentos validados, lo que permitió reco-ger información sobre cómo están caracterizando la relación médico-paciente y qué relaciones se pueden evidenciar al comparar los sujetos de la muestra. Así pues, el primer objetivo, dentro de la actividad metodológica ha sido la cons-trucción y validación de un cuestionario que nos permitiera recoger la informa-ción con el menor margen de error.

En el capítulo IIIº, se describen y analizan los resultados agrupados en las cuatro dimensiones para los tres actores y se comparan los resultados de los mismos haciendo un análisis extenso de dichos resultados.

Con esta investigación y sus ineludibles exigencias metodológicas, se ha hecho una primera aproximación a los modelos de relación médico-paciente que predominan en el acto médico de algunos campos clínicos de la UC. De igual modo, estos resultados permiten la definición de los niveles de la humani-zación o deshumanización a partir de los modelos identificados. A partir de to-

–––––––––– 3 Ver en el Anexo al final de la obra.


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do esto, se puede dar a conocer a la comunidad de médicos, estudiantes de me-dicina y pacientes cómo se está presentando la actual relación entre el médico y el paciente y qué relación existe entre las miradas de cada uno de estos actores frente a dicha relación. De ahí que esperamos que los lineamientos y propuestas que emergen en las conclusiones y proyecciones futuras de este estudio contribuyan a optimizar la relación médico-paciente en el contexto de la formación y ejerci-cio profesional de los médicos UC, en pro de una medicina más humanizada. Al mismo tiempo se espera que esta tesis doctoral se constituya en referente para el contexto latino-americano, respecto a la práctica médica y la formación de pro-fesionales de la medicina, orientándolos a fortalecer y practicar el modelo de alianza, esto es, “una confianza en una conciencia”.

La realización de esta tesis doctoral, después de todo lo anteriormente ex-puesto encuentra su justificación, en las siguientes observaciones:

Abordar la relación médico-paciente es de vital importancia, especialmente porque esta relación se ve enfrentada a un marco o contexto que en cierto senti-do le impone desafíos o bien, condicionamientos que pueden desnaturalizar su propósito

Actualmente en el mundo de la medicina, se observa un deterioro progre-sivo de la relación médico-paciente, lo que está provocando un doble padeci-miento: por un lado la enfermedad en sí misma y, por otro lado, el distancia-miento y falta de apoyo emocional percibido por los pacientes en relación al médico y los agentes de salud que participan en su atención. Una de las princi-pales causas se puede adjudicar a la tecnificación progresiva de las vías emplea-das para el diagnóstico y tratamiento de diversas enfermedades, lo cual incide en un menor tiempo de atención y diálogo con los pacientes; privilegiándose más la enfermedad en sí misma que la persona que la padece.

Aunque los médicos son cada vez más capaces de curar las enfermedades, nunca como hoy existe un distanciamiento tan evidente entre el paciente y su médico. Sin duda, pareciera ser que el arte médico de la curación ha sido reem-plazado por el tratamiento médico y el arte de escuchar al enfermo ha sido re-emplazado por procedimientos técnicos. Al respecto, ¿cuál sería el razonamiento de base? La respuesta se perfila del siguiente modo: Debido al progreso de la medicina, numerosas enfermedades pueden ser curadas independientemente de la relación que el médico tenga con el paciente y, por tanto, la relación médico-paciente no es un factor esencial.

A lo anterior, se pueden sumar otros factores que hablan más de la descon-fianza en la relación médico-paciente que en el recíproco apoyo, particularmen-


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te, en sociedades altamente industrializadas. La confianza tiene un importante valor pragmático. En un sistema social, la confianza es el “lubricante” básico y muy eficiente, un grado adecuado de fe en la palabra de otros nos ahorra una gran cantidad de trastornos. Desafortunadamente no es un bien que se puede comprar con mucha facilidad, si se lo tiene que comprar, ello significa que ya se tienen ciertas dudas sobre lo que se está comprando. La confianza y sus valores afines como la lealtad y la veracidad son ejemplos de lo que los economistas de-nominan externalidades: son bienes que tienen un valor económico real y prácti-co, incrementan la eficiencia del sistema, permiten producir más bienes o más de cualquier tipo de valores que se tengan en alta estima. Pero su comercializa-ción en el mercado, es técnicamente imposible y carente de significado4.

Es también la desconfianza del médico en el enfermo el fundamento de la tan mentada medicina defensiva, que consiste en un conjunto de conductas des-arrolladas por los médicos para evitar las demandas por mala praxis, consistentes en extremar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, aún aquellos de escasa efectividad, o evitar pacientes de alto riesgo, ocasionando gastos excesivos al sistema de atención y sometiendo al paciente a riesgos evitables5

El sistema de salud pública en América Latina, en lo que se refiere a la re-lación médico-paciente, se ha ido empobreciendo progresivamente. Esto depen-de de la relación entre necesidad de ser curado o de intervención quirúrgica y la falta de medios económicos para enfrentarse a ello, así como, consecuentemen-te, la indisposición del personal sanitario por las malas condiciones en el que le toca ejercer la medicina y consecuentemente, también, el mal trato del paciente. Al mismo tiempo, subsiste, como veremos, sea en la medicina privada que en la pública, la creencia arraigada de que el modelo paternalista es el apropiado para la población que demanda los servicios asistenciales (especialmente, en los mé-dicos adultos); considerando que sus pacientes no poseen las aptitudes necesa-rias para participar en la toma de decisiones referidas a la salud. Se observan intentos por cambiar este modelo de relación médico-paciente basado en el pa-ternalismo, los cuales están emergiendo con muchas dificultades y resistencias, tanto de los médicos como de la comunidad a la que asisten. Lo que podemos concluir de este parágrafo es que seguramente en las condiciones que, en los servicios de salud pública, le toca ejercer la medicina al médico chileno, no se

–––––––––– 4 Cfr. K. ARROW, The limits of organization. Norton. New York. 1974, p. 23 y ss. 5 Cfr. P. SOROKIN. Relación intersubjetiva médico-paciente: en defensa propia. En Ensayos

e Investigaciones. Ed. Ad Hoc S.R.L. Buenos Aires, pp 1-6.

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sienta con las fuerzas necesarias para asumirse la sobrecarga de alguno de los mo-delos que estudiaremos y que se basan más bien en el principio de autonomía. El paternalismo, por fuerza de cosas, parece ser el punto más estratégico de la relación, sea para médicos que para pacientes.

Son, entonces, varios los aspectos que hacen necesaria una investigación de estas características: Lo primero es, que hay muy pocos estudios hechos al respecto, tanto en la literatura nacional como internacional y, sobre todo, en la latinoamericana. De aquellos que reportamos, ninguno ha sido hecho desde la perspectiva de la dignidad intrínseca de la persona humana, como la percha de la cual colgar cualquier otro aspecto de la relación entre dos personas: un médico y su paciente, sino más bien desde la psicología de la salud, así como, otros, focali-zadamente destinados a comprobar si se está respetando el principio de autono-mía. Hay que decir lo mismo de la literatura europea: se encuentran artículos en numerosas revistas y algunas páginas en los manuales, pero no se ha encontrado una investigación propiamente dicha con la característica mencionada anterior-mente y con los tres actores anteriormente enunciados.

Lo segundo, hacer una investigación que nos aporte un diagnóstico de la relación médico-paciente en algunos campos clínicos UC, que sea orientativo para la medicina de Chile y Latinoamérica

Lo tercero es que esta investigación me servirá de orientación para con-tinuar otra similar, de mayor envergadura, en los Campos Clínicos de la misma UC y posteriormente en la medicina pública chilena. Esto nos dará una visión más completa y actualizada de la relación médico médico-paciente en Chile y por ende en Latinoamérica, tanto en la medicina privada como en la medicina pública.

Y finalmente, aunque los resultados de esta Tesis Doctoral arrojan que los médicos de la UC practican con sus pacientes un modelo de alianza y en segundo término un modelo paternalista, quedando sólo un 20% de médicos y alumnos que son favorables también a los modelos contractual, legal y tecnológico, se observa, de todas formas, una progresiva deshumanización de la medicina en el mundo, en general. A esto hay que añadir que la formación de los médicos de la UC es cada vez más frecuente en el ambiente médico estadounidense y europeo, esto ha ido modificando la creencia religiosa de los médicos y la relación entre el médico y el paciente pasándola a un plano mas tecnológico y distante. La sospe-cha generalizada de que se nos esté inoculando el virus de la deshumanización en la relación médico-paciente, nos ha llevado, entre otros aspectos mencionados, a hacer esta investigación.


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El objetivo general que se persiguió ha sido el de “Describir la actual mira-da de la relación médico-paciente, comparando la opinión del médico, del pa-ciente y de los alumnos de 6to y 7mo año de la Escuela de Medicina UC”.

Y los objetivos específicos han sido los siguientes:

- Revisar los modelos de relación médico-paciente y la naturaleza de la comunicación que el médico mantiene con su paciente, considerando las experiencias nacionales e internacionales disponibles y su relación con el marco ético de la práctica de la medicina [todo esto como sus-tento teórico-empírico sobre el cual la investigación se basa]:

- Elaborar y validar un cuestionario que describa la relación médico-paciente.

- Analizar la relación médico-paciente de acuerdo a los tres actores que se han identificado en este estudio, (algunos médicos UC, estudiantes de 6º y 7º año de medicina y pacientes), destacándose los principales acuerdos y las principales diferencias, en cuanto a la mirada de la re-lación médico-paciente.

- Determinar el modelo de relación médico-paciente, estableciendo los modelos que predominan según los actores consultados.

- Establecer, si es posible, los grados de humanización y/o deshumani-zación que se puedan advertir en el modelo de relación médico-paciente predominante, según los actores consultados.

- Determinar el tipo de concepción antropológica y de comunicación que se puedan advertir en el modelo de relación médico-paciente predominante, según los actores consultados.

- Generar recomendaciones para optimizar la relación médico-paciente, tomando en cuenta el actor al cual va dirigido, el lugar de atención y el estado de salud que presenta el paciente.

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Capítulo I PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

Introducción

Este capítulo tiene cuatro apartados: el primero es el concepto e importan-cia de la relación médico-paciente y su carácter humanizador, dejando claro que esta es una relación entre personas de igual dignidad y que ser persona no es algo agregado, no es una cualidad o característica del ser humano: es la manera que tiene el ser humano de ser y de existir. La dignidad no le deriva al ser humano de lo que hace o realiza, ni de sus cualidades morales, físicas o intelec-tuales, sino simplemente de su existir con su ser constituido en relación con Dios.

El segundo apartado analiza las fuentes históricas de la relación médico-paciente y el surgimiento de los distintos modelos de relación. Se observa como las mentalidades médicas y su persistencia histórica delinean mejor la historia de la relación médico-paciente que las simples etapas cronológicas. Así se llega al concepto de amor cristiano como el modelo central, que trata integralmente al paciente y protege la identidad del médico, pues los dos están bajo el influjo del mismo amor cristiano. A este modelo se acerca el modelo de alianza, así llamado desde el punto de vista laico.

En este apartado se hace también un estudio sobre la influencia que tanto la medicina española, en tiempos de la Colonia, como las medicinas europeas y norteamericana han tenido y tienen en Chile a efecto de centrar bien el origen de los modelos de los que nos serviremos en la investigación y que están de acuerdo con el influjo que, desde hace más de 30 años, ha tenido la medicina norteamericana en la medicina chilena y en particular en los campos clínicos y hospitales de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Y finalmente se analizan en este apartado los principios aceptados univer-salmente en bioética como fuente que da origen a los distintos modelos de rela-ción entre el médico y el paciente. Estos principios han dado origen a una co-rriente llamada principialismo que ya empieza a tener sus críticas, también a nivel universal, en razón de los conflictos frecuentes entre los mismos principios


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y también por el hecho de que alguno de ellos, llevado al extremo ha dado ori-gen a una serie de modelos de relación médico-paciente que dejan fuera de la misma el aspecto verdaderamente humano de la relación.

En el tercer apartado se analiza la tipología y evaluación de los modelos de relación médico-paciente, aclarando, en primer lugar, que cualquier tipo de re-lación entre personas tiene que hacer cuentas con las características de las perso-nas mismas, edad, sexo, contexto cultural, grado de conocimiento, posición so-cio-económica y en general aspectos afectivos, religiosos, estado de ánimo, dolor etc.

Lamentablemente estas tipologías o modelos no respetan siempre el carác-ter humano de la relación, muchas de ellas atentan a la función humanizadora de la misma.

Se analizan entonces cinco modelos, aquellos que tienen mayor acuerdo o coincidencia en la revisión del estado del arte y que permiten una caracteriza-ción más adecuada de la relación médico-paciente. Se aborda cada modelo: Pa-ternalista, Tecnológico, Legal o Contractual, Comercial y de Alianza, haciendo alusión a la trayectoria filosófico-histórica y antropológica, sus virtudes y espe-cialmente, según sea, sus vicios.

Se analizan también otros modelos de relación médico-paciente, como los modelos interpretativo y deliberativo; el modelo moral de Carol Taylor; mode-los desde una visión pastoral como los de J.C. Bermejo y A. Brusco; modelos desde una perspectiva ética como los de S. Spinsanti y finalmente los modelos sociales de F. Lolas desde una visión diagnóstica. Este segundo apartado termina con un análisis de la relación entre principios y modelos.

El apartado cuarto se dedica al análisis de la humanización versus des-humanización: polos de la relación médico-paciente, donde se ve como, a la luz de lo desarrollado, la relación médico-paciente puede verse reducida a cuestio-nes aspectuales no humanas, por el desplazamiento de la persona humana –del médico y del paciente- a los márgenes de la misma.

En el apartado quinto se analizan los antecedentes internacionales y nacio-nales sobre la relación médico-paciente. Se recogen los resultados de tres estu-dios hechos en Canadá, cuyo objetivo era ver como perciben los médicos docen-tes la relación médico-paciente y como se ven a sí mismos como modelos de aprendizaje de esta relación. También se analizan dos investigaciones conjuntas entre Méjico y los Estados Unidos dirigidas fundamentalmente al “consenti-miento informado” y al “principio de autonomía”, apareciendo la autonomía del paciente, en estos estudios, como el derecho básico del individuo de elegir

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I. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓNI. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

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por sí mismo su tratamiento médico. Y finalmente se recogen los resultados de una investigación hecha en Chile sobre la relación médico-paciente, desde una perspectiva sicológica en los que se llega a la conclusión de que la tecnificación y especialización de la medicina por una lado, la introducción de variables eco-nómicas en la profesión, la judicialización de la medicina y finalmente los cam-bios sociales en Chile por otro, han provocado una mutación fundamental y masiva en el nivel de exigencia y expectativas del paciente.

1. Concepto e importancia de la relación médico-paciente y su carácter humaniza-dor

La relación médico-paciente es aquella que se establece entre dos seres humanos: el médico que aporta sus conocimientos para ayudar al enfermo y el enfermo que entrega su humanidad sufriente al médico para ser asistido. Parece que esta relación, entre el médico y el paciente, que nace para generar salud, esté ella misma enferma. Si quisiéramos hacer un diagnóstico de esta enfermedad encontraríamos que el ser humano está enfermo en el amor, hay una falta de reconocimiento generalizado de la sacralidad de todo ser humano para todo ser humano.

Si es así, entonces, toda relación humana está enferma, no sólo la relación médico-paciente, también hay enfermedad en la relación entre el alumno y el profesor, entre los padres y los hijos, entre el marido y la mujer y me atrevería a decir, también la relación con Dios. El hombre de hoy, en términos generales, está demasiado entretenido en dar gusto a sus sentidos como para poder gozar de esa visión del espíritu que le permita ver con claridad la dignidad y sacralidad intrínseca de todo ser humano. El virus que lleva dentro esta visión tan reducti-va del hombre se ha inoculado también en la relación médico-paciente, empo-breciendo dicha relación y reduciéndola, en muchos casos, a su aspecto más cuantificable o matematizable, aquello que en fin de cuentas deja la huella más débil y balbuciente en el espíritu humano: puro contrato comercial, o interés del médico sólo por la enfermedad y no por el enfermo que la padece.

Lo anterior podría hacernos comprender el por qué en este momento, co-mo nunca, se ha hablado y escrito tanto sobre la dignidad de la persona huma-na. Efectivamente, la dignidad de la persona humana es el fundamento de cual-quier tipo de relación entre personas, y sin embargo, esta realidad es muy poco comprendida y sobre todo, muy poco vivida. Debemos reconocer que hay algo en cada uno de los seres humanos que le es propio y de lo cual nadie puede dis-poner.


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Nadie puede estar a disposición de otro como lo está el instrumento al ser-vicio del obrero. Esa condición del ser humano, es su dignidad. Todas las cosas pueden ser transables. Todas las cosas tienen precio; pero el ser humano tiene dignidad. Esa dignidad propia del hombre no existe en grados diversos. Sería ab-surdo decir que los hombres son más o menos explotables, más o menos usa bles, como se pueden usar las cosas en general. Esa dignidad “nuclear” o fun damental, se tiene o no se tiene. No puede haber hombre que no la tenga. Ella se adquiere con la existencia y se pierde con la muerte. Ser persona no es algo agregado, no es una cualidad o característica del ser humano: es la manera que tiene el ser humano de existir, de ser. La dignidad no está pues ligada a las cua lidades morales físicas o intelectuales del ser humano, sino simplemente a que este es, al hecho de que como individuo de la especie humana tiene un lugar absolutamente especial en la creación6.

Si nos referimos al valor de la vida humana, tampoco ésta deriva de lo que un sujeto hace o realiza; sino simplemente de su existencia con su ser constitui-do en relación con Dios. De ahí que, la raíz del valor de toda inviolabilidad de cualquier vida humana, está últimamente en Dios. En consecuencia, sea joven o adulto, sano o enfermo, embrión o neonato, genio o idiota, el valor de todo ser humano es totalmente independiente de la cualidad de sus prestaciones y de su vida; lo que verdaderamente cuenta es su ser en relación con Dios. Mientras que toda relación con el otro es reveladora de mi ser persona, la relación con Dios es constitutiva de mi ser persona7.

“Cada uno de nosotros existe como persona, porque su ser está en relación con el misterio trascendente del Ser. Si bien es verdad que cada uno de no-sotros se humaniza en el momento en el que viene acogido en una red de re laciones interhumanas, es también verdad que la acogida por parte del otro no constituye a la persona en su ser y su valor. El otro no me atribuye ser y

6 J. DE DIOS VIAL CORREA y A. RODRÍGUEZ GUERRO. La dignidad de la persona humana. Desde la fecundación hasta su muerte en ACTA BIOETHICA, Fundamentación de la bioé-tica. Organización Panamericana de la Salud, año XV, Nº 1, 2009. Santiago de Chile, p. 57.

7 Cfr. FAGGIONI, M. La qualità della vita e la salute alla luce dell’antropologia cristiana en “Qualità della vita ed etica della salute. PAV Ed. Librería Editrice Vaticana 2006, p. 28. Ver tam bién B. DE ANGELIS, La divinizzazione dellúomo in Massimo il Confessore. En “Divus Thomas” nº 42, 3/2005-Año 108º; La dignità della persona umana e lámbiente divino. Ed. Studio Dome nicano. Bologna 2005, pp. 65-80.

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I. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

valor, sino que lo reconoce, porque mi ser y mi valor están constituidos por mi relación con la alteridad fundante, con Dios”8.

Desde esta fundamentación de toda relación humana y, por tanto de la re lación médico-paciente, podemos decir, que no se trata de una relación dual, entre dos seres humanos para obtener algo, como serían los beneficios de un ne-gocio o un contrato, sino de una relación que se fundamenta en otra de natu raleza más profunda, a nivel ontológico y que existe en el ser humano con causa en la in-habitación o presencia constitutiva del Sujeto Absoluto en el espíritu9 de todo ser humano. Esta presencia del Sujeto Absoluto en el ser humano no solo es relación ontológica sino que además –por ser constitutiva– dice al ser huma no el modo en que esta relación tiene que realizarse. Si el ser humano está hecho a imagen y se-mejanza del Sujeto Absoluto –para los católicos tres Personas Di vinas–, también las relaciones humanas y el lenguaje que estas conllevan tienen que ser a imagen y semejanza de la relación y del lenguaje de dicho Sujeto Abso luto, esto es, de las Personas Divinas entre sí. Cuando decimos que las relaciones humanas –entre ellas la relación médico-paciente– están perdiendo valores, a cau sa de la deshu-manización de la medicina, lo que estamos diciendo es que se está perdiendo la estimación del carácter sagrado de todo ser humano para todo ser humano. Se está produciendo un estrabismo en la visión de los demás.

Es así entonces que los contenidos del diagnóstico del médico no pueden ser nunca el conocimiento de un objeto pasivo por una mente activa, sino el resulta-do de una conjunción entre el espíritu activo del médico y una realidad, de igual dignidad, la del enfermo, dotada de libertad como la del médico.

En esta relación interpersonal, marcada por el respeto de la dignidad por el que sufre, el primer acto diagnóstico de un médico no es echar mano del fonen-doscospio sino echar mano de una silla y sentarse al lado del paciente después de haberle dado la mano. El tratamiento así iniciado no representa sólo el fiel cumplimiento por parte del paciente de las indicaciones del médico, sino que los dos, como una única empresa dedicada a curar el mal del enfermo establecen

8 Ibid., p. 28. 9 La definición del ser humano que se maneja aquí es la de “un ser místico” y la concepción

de su estructura antropológica también refleja la concepción de Teresa de Ávila, Juan de la Cruz y Fernando Rielo en nuestros días, esto es, la de un cuerpo, una psicología y un espíritu, este último infundido por Dios en el instante mismo de la fecundación e inhabitado por la divina presencia constitutiva de Dios mismo. Esto es lo que realmente le hace al ser humano ser imagen y seme janza de Él.


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una relación interpersonal. De la naturaleza de esta relación va a depender el buen éxito del tratamiento.

El enfermo se presenta ante el médico con una historia y biografía perso-nal que reflejan su personalidad, desde su nivel cultural hasta el posible orden o desorden afectivo que puedan padecer sus facultades. El enfermo, como del re sto sucede a todo ser humano, está sumergido en una red de relaciones, fami-lia, religión, grupos sociales, profesión y amigos. Es bueno y correcto que en los hospitales se pregunte al enfermo por su religión sin temor alguno, más de una vez hemos hecho morir a un hebreo como católico por no preguntarle antes. El médico tiene que ayudar al enfermo en fin de vida a morir como ha vivido siem-pre su espiritualidad, lo contrario provoca mucha angustia en el paciente.

El tratamiento médico, teniendo que obedecer muchas veces a los orde-namientos legales, en lo que se refiere a la prescripción de unos medicamentos y no otros, así como al tiempo de consulta con cada paciente, impuesto en mu chos casos por el Estado, se convierte también en un acto social y político, don de se mira más a la justicia distributiva, al hecho de que a todos llegue algo y deja de lado la relación humana entre estos dos actores.

El paciente pone afectivamente también su confianza en la conciencia del médico, respondiendo este último afectivamente con su ayuda técnica y con una cierta misericordia y compasión anteponiendo este hecho a su posible apetito visible o secreto de lucro y prestigio.

De todo lo expuesto, se desprende que la esencia o naturaleza de la rela ción médico-paciente no puede ser sino ética. Si aceptamos que toda la ética tiene su fundamento en la ontología, esto es, descansa en el espíritu humano, entonces dicha relación tendrá que hallarse siempre, más o menos implícita mente, arraiga-da en el espíritu humano y su carácter religioso. Las virtudes que necesariamente tiene que vivir el médico en la clínica le imponen una purifica ción religiosa de aquellas disfuncionalidades y patologías presentes en su espíritu y que son con-trarias a las virtudes que tiene que ejercer en su profesión. Que duda cabe que la sociedad le exige al médico un comportamiento ético que nin guna otra profesión le exige a sus especialistas.

Por tanto, así como se advierten modelos de relación médico-paciente po co o del todo deshumanizados que llaman a la preocupación y reflexión más profunda para describir y explicar dichas situaciones, también existen muchos modelos no sólo en la teoría, fruto de la lectura atenta de los estudiosos de la bioética, sino también en la praxis en centros de salud y/u hospitales, donde hay médicos y pacientes que demuestran una forma de vinculación humana y

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humanizadora; donde cada miembro de la relación actúa por encima de su “amor enfermo” y restaura la esperanza.

De ahí que sea interesante la aproximación a la relación médico-paciente, para describirla y caracterizarla, lo que habilite el manejo de insumos y conoci mientos rigurosos que puedan proveer de herramientas para su mejora y actuali zación.

2. Fuentes históricas de la relación médico-paciente y el surgimiento de los distintos Modelos de Relación

La relación médico-paciente es tan antigua cuanto el dolor del hombre; el hombre nace con dolor y éste en un modo u otro lo acompaña a través de la vida hasta la hora de su muerte. La enfermedad y el dolor existen mucho antes de que el hombre apareciera sobre la tierra. Antes del periodo glacial ya hay res tos fósiles de grandes dinosaurios con fracturas y contusiones, e incluso hay pruebas de que ya existían las infecciones10. A ninguno falta su dolor; parafra seando a F. Rielo habría que decir que al ser humano hay días que le duele todo, le duele hasta su propio dolor y hasta el amor es difícil de concebir sin una lá grima dentro: amarse cuesta.

El dolor y el sufrimiento no llaman a la puerta del espíritu humano, entran y antes de que puedas darte cuenta ya se han instalado. Este hecho encuentra su afirmación en el Antiguo Testamento, en el libro de Job, en el que se define muy bien la realidad del ser del hombre: “nacido de mujer, corto de días y harto de tormentos”. El pueblo de Israel en su lengua hebraica no tenía un concepto para definir el dolor o el sufrimiento, para este pueblo todo era “bien” o “mal”, como Dios no podía hacer el mal, entonces todo lo que provocaba dolor o su frimiento en el hombre había que interpretarlo como venido del diablo o pro-ducto de los pecados de quien lo padecía. Si el mal que le aquejaba, como es la ceguera desde su nacimiento, entonces habían pecado sus padres, pero alguien tenía que haber pecado. La pobreza, la invalidez, la esterilidad y la enfermedad en general eran vistas como una maldición, mientras que la riqueza y la buena salud eran signos de la benevolencia de Dios, eran una bendición. Este modo de interpretar el dolor que queda desmentido por Cristo y tiene su origen en el An-tiguo Testamento, va de la mano con el concepto de enfermedad en la medi cina mesopotámica.

10 Cfr. A. LAMA TORO, Historia de la medicina, hechos y personajes. Ed. Mediterráneo. Santiago de Chile, 2004, p. 15.


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“Para los mesopotámicos, la enfermedad era una maldición, un castigo de los dioses que podía recaer en forma individual o sobre toda una familia y sobre sus descendientes. Tenían ellos, sin embargo, aunque en forma im-precisa, una idea de causa no sobrenatural de la enfermedad y por eso se recomendaba a los médicos que efectuaran algunos tratamientos”11.

Los métodos de tratamiento más destacados eran la adivinación y los ritos. Los sanadores mesopotámicos usaban la adivinación para descubrir los peca-dos cometidos por los enfermos y conocer el modo de espiar lo que los dioses deseaban12. El método más importante de la adivinación podríamos llamarlo he-patoscopía porque consistía en un examen muy detallado del hígado y de otras vísceras de animales sacrificados a los dioses. El por qué del hígado es porque consideraban que era el centro de la vida pues de él procedía la sangre. Se han encontrado varios hígados hechos en arcilla para instruir a los neófitos en el arte de la adivinación.

El médico mesopotámico era un mago llamado a individuar la presencia de los demonios que se encontraban en el origen de la enfermedad. Existían dos tipos de adivinos, o magos, uno el ashipu que ya hemos relatado y cuya misión era la de adivinar cuáles pecados habían sido cometidos por el enfermo y el asu, médico o mago que curaba a los pacientes con hierbas medicinales. Los dos se sostenían mutuamente, porque por un lado la causa religiosa de la enfermedad era insuficiente para la curación y, por otro, tampoco las hierbas medicinales eran suficientes a la sanación de la misma. Evidentemente aquí jugaba un papel importante el efecto placebo: al paciente le bastaba ir al médico para sentirse psi-cológicamente bien, sentirse en un estado de sanación y bienestar13.

Hecho el diagnóstico, ahora se trataba de dar un tratamiento al enfermo y éste consistía en una serie de técnicas dentro de las cuales estaban las ceremo-nias, plegarias, ritos y salmodias a los dioses14 y de una serie de infusiones de

11 Ibid., p. 17.12 Cfr. G. RUSSO. Il medico, identità e ruoli nella società di oggi. CIC Ediz. Internazionali.

Roma, 2004, pp. 13-14.13 Cfr. Ibid., pp. 13-14.14 Cfr. A. LAMA TORO, Historia de la medicina, hechos y personajes. Ed. Mediterráneo.

Santiago de Chile, 2004, p 15. p 18. Los mesopotámicos tenían numerosos dioses y uno de ellos, Ninib, era el dios de la salud. Marduk fue el dios de todos los deberes, incluido el médico; en honor de él se erigió un templo en el que se creó una escuela de medicina. El dios sanador se le representaba con una serpiente de doble cabeza como emblema, que sigue siendo utilizado hasta

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hierbas medicinales. Los dos terapeutas estaban llamados al ejercicio ético y res-ponsable de la práctica sanitaria.

2.1. Las mentalidades médicas y su persistencia histórica en la obra de Pedro Laín Entralgo15

Seguiremos en este apartado las ideas de Laín Entralgo y Armando Roa por la proximidad de pensamiento entre ellos en torno a la concepción de las épocas, o más bien mentalidades, como ellos las llaman, de la historia de la me dicina.

La costumbre inveterada de preferir lo disímil en la historia hace casi na tural la división tajante de los tiempos en antiguos, medios, modernos y con-temporáneos, a la que se adhiere sin mayores problemas la medicina entera.16

Sin embargo, parece interesante la idea de P. Laín Entralgo, quien escapa a ese esquema fundado en supuestas divisiones trazadas por ciertos avances cientí fico-técnicos, pues no ve en esos avances modos radicalmente diversos de perci bir la realidad, sino novedosas consecuencias de adelantos en tendencias de pen samiento siempre similares venidas desde muy atrás y que forzosamente, si eran trabajadas, debían conducir a eso. Se dan de hecho, según él, dos grandes modos invariables de aprehensión de nuestra ciencia: el personalístico propio de los pueblos semíticos y el cosmopatológico, propio de griegos y occidentales. A estas dos vertientes separadas e invariables, Laín las llama mentalidad17; hay la

hoy como símbolo médico. La serpiente como símbolo de la muerte que renace se conservará más tarde en el famoso Caduceo –símbolo de la medicina– consistente en una vara de olivo, rodeada por una o dos serpientes. Había también muchos demonios dañinos que llenaban el mundo so-brenatural de manera que cada uno causaba una enfermedad diferente: Nergal, la fiebre; Tin, el dolor de cabeza y Namtaru, el dolor de garganta; especialmente peligroso era el séptimo espíritu, por cuya causa los médicos no trataban a los enfermos en los días divisibles por siete.

15 Publicado en las Segundas Jornadas de Historia de la Medicina. Academia de Medicina. Instituto de Chile. Ed. Universitaria 1989. Citadas por ARMANDO ROA, Ensayos sobre historia de la Medicina. Medicina Universal y Medicina Chilena. Ed. Academia Chilena de Medicina, Santiago, Chile 2001, pp. 151-162.

16 Marcaría a la Edad Antigua la transformación de la medicina desde mera empiria en téc-nica o arte, o sea, en actividad preocupada de saber rigurosamente qué es la enfermedad, el porqué de su origen y las causas de sus posibles líneas de término. Fiel a ese horizonte de trabajo, pasada la Edad Media, la Edad Moderna se abre con el redescubrimiento del cuerpo anatómico por Vesalio y de la circulación de la sangre por Harvey, y la Edad Contemporánea o modernidad tardía vendrán con retraso tras la puesta a la vista del subconsciente, de la subjetividad y del valor creativo de la palabra por Janet y Freud.

17 P. LAÍN ENTRALGO, Enfermedad y Pecado. Ed. Toray, Barcelona, 1961, p. 103: refi-riéndose en este caso al siglo XX dice “Impera entonces sobre toda la medicina científica una


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mentalidad semítica y la mentalidad helénico-occidental.18 Son formas de hacer medicina que han traspasado muchos siglos.

Para la primera: caldeos, asirios, hebreos, la enfermedad es consecuencia del pecado y su curación exige un examen de conciencia y una purificación. La segunda aparece en Grecia: para los griegos, el hombre es la expresión máxima de armonía en la physis, o sea de la armonía de los cuatro elementos: tierra, fue go, agua y aire con sus respectivas cualidades: seco, húmedo, ácido, amargo, dulce, insípido; la enfermedad sería aquí exceso o merma de alguno de ellos, por mala dieta, climas desfavorables, reglas higiénicas mal llevadas. La salud res tablece la armonía. Hay males curables e incurables, según lo dicta la ley de la necesidad común a todos los seres; cuando el daño proviene no de la mera des armonía sino que de esa obscura ley, el médico debe abandonar resignado toda lucha.19

Siempre citado por Laín en su obra El médico y el enfermo: “Nada más sig nificativo a este respecto que la definición de la tékhne iatriké en el escrito hipo crático De arte: ‘Pienso que la medicina tiene por objeto librar a los enfer-mos de sus dolencias, aliviar los procesos graves de la enfermedad y abstenerse de tratar aquellos enfermos que ya están dominados por la enfermedad, puesto que, en tal caso, se sabe que el arte no es capaz de nada” (L. VI. 4-6); agrega más adelan te Laín Entralgo: “Regido por sus tendencias acerca de la naturaleza, el hombre y el arte, el médico griego entendió como un deber suyo abstenerse de tratar a los incurables, a los desahuciados; mejor dicho, a los enfermos en que su discri minación entre “enfermedad forzosa” (nosos katánánken) y “enfermedad por azar” (nosos kata tykhen), hacía considerar incurables o desahuciados por un in exorable mandato de la Divina Naturaleza”.20

El médico griego divisa en el hombre un trozo purificado de la naturaleza, algo cosmológico, y su mentalidad será naturalística cosmopatológica; Platón y Aristóteles, igual que Hipócrates, sienten esa naturaleza como divina, animada

mentalidad que en otro lugar he llamado cosmopatológica, consistente en explicar –o tratar de explicar– la enfermedad humana mediante los métodos y conceptos de la Ciencia Natural” Res pecto de las definiciones de “mentalidad anatomoclínica”; “mentalidad fisiopatológica”; “menta-lidad biopatológica”; “mentalidad antropopatológica” ver P. LAÍN ENTRALGO, La Historia Clínica. Salvat Editores, 2ª Ed. Barcelona, 1961. Pp. 299-309; 364-371; 489-500; 589-625.

18 Se habla, por cierto, de las mentalidades médicas cercanas a nosotros no de las del Extre mo Oriente u otras partes del mundo.

19 Cfr. A. ROA, Ob. Cit., p. 152. 20 P. LAÍN ENTRALGO El médico y el enfermo. Ed. Guadarrama, Madrid, 1969, p. 46;

Ver también A. ROA en Ob. Cit., pp. 152-153.

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por un alma, y susceptible incluso de ser influenciada a través de la palabra; en cuanto divina e influenciada por la palabra alcanza también una realidad social: “Todos los griegos pensaron que la particular physis del individuo humano se relaciona con la materna physis universal, tanto directamente (generación, ali-mentación, respiración, etc.) como a través de la sociedad o koinomía en que, por naturaleza, el hombre se halla inscrito; por tanto, a través de la polis”.21

Fernando Pascual nos da una visión parecida sobre la salud y la medicina en Platón. Ve que en Platón la salud va siempre sometida e incluso sumisa a va lores superiores, es considerada un bien, pero siempre de menor importancia que otros bienes22. En el Timeo Platón habla de una salud integral, que no se limita ni a la salud corpórea ni a la psicológico-espiritual. Siempre según Pas cual, la salud en Platón hay que verla como la armonía entre el alma y el cuerpo, de tal manera que para obtenerla integralmente habría que “no poner en mo vimiento el alma sin el cuerpo, ni el cuerpo sin el alma para que defendién-dose mutuamente cada uno de ellos llegue a un estado de equilibrio y salud”23. Tam bién en Los Diálogos se ve a la salud y a la fuerza física como el resultado del orden en el cuerpo humano24. Estas afirmaciones, sigue diciendo F. Pascual, hay que verlas dentro de una visión dinámica, donde la vida es un continuo movi-miento que implica una constante renovación del hombre sea en el cuerpo que en el alma25.

Según A. Roa, “para Laín Entralgo, la mentalidad cosmopatológica, al igual que la personalística semítica, sería una constante no alterada por el curso de los tiempos y bajo apariencias diversas, seguirá siendo siempre la misma. Hasta hoy se ha expresado de preferencia de tres maneras: la fisiopatológica, la anatomopatológica y la etiopatológica, y trátese de cualquiera, no abandonará la creencia de que el problema de la salud y de la enfermedad reside exclusiva mente en conocer las leyes de la normalidad o anormalidad del soma; ahora, que se vea en el soma un armonioso ritmo de los cuatro elementos, un juego de humores, un conjunto de tejidos, células, genes o reacciones bioquímicas, de

21 P. LAÍN ENTRALGO. Ob. cit., p. 40.22 Cfr. F. PASCUAL, Modelli di bioetica. Ed. Ateneo Pontificio Regina Apostolorum.

Ro ma, 2005, p. 47. 23 Timeo 88b. Citado por F. PASCUAL, Ibid., p. 48. 24 Cfr. Gorgias 504bc y Repubblica 444d. Citados por F. PASCUAL, Ob. Cit., p. 48. 25 Cfr. Simposio 207de. y F. PASCUAL, Ibid.


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todos modos serán cosas que, directa o indirectamente, caen bajo el poder de lo susceptible de mirarse, mensurarse o reducirse a leyes científico-naturales.26

“La mentalidad médica pareciera ser entonces una especie de “inmutable” sensibilidad peculiar de ciertos pueblos, en cuya virtud sólo se manejan con original habilidad dentro de un área de fenómenos relativamente precisa, y que para griegos y occidentales, coincide con el área de lo físico, lo concreto, lo visual”.27

La mentalidad sería, pues, algo similar a una fascinada atracción por un cierto modo de aprehender la realidad y en el caso de la medicina occidental lo sería por lo mensurable, objetivable, transformable. Ello daría cuenta de la ce-guera de los médicos para dar su verdadera importancia a los aspectos sicológicos y morales, de cuyo influjo en el enfermar se daban cuenta, pero que dejaban de lado en el momento de tratar con lo morboso mismo. Una serie de grandes figu-ras del siglo dieciocho y diecinueve declararon la importancia del hombre moral para el hombre físico, pero desdiciéndose, a la hora de enfrentar el mal, declara-ban inútil en la terapia toda intromisión de lo sicológico o lo ético. Por eso afirma Laín que la medicina ha sido siempre psicosomática, pero la patología lo ha sido sólo en época muy reciente, después de Freud.

2.2. Amor cristiano y amistad griega en la relación médico-paciente: Laín Entralgo y Armando Roa28

Seguramente en las notas que siguen, extraídas de varias obras de A. Roa y Laín Entralgo, encontraremos un modelo integral de relación médico-paciente que hace lo posible por no dejar fuera de dicha relación absolutamente nada que sea esencial a la misma: un amor que ahonda sus raíces en lo más constitutivo del ser humano, su proximidad a Dios, y que se traduce en una verdadera amistad con el paciente.

La vía de accesibilidad a lo real a través del tipo de mentalidad se limita, según Laín Entralgo, sólo a las investigaciones científico-técnicas de la salud y de la enfermedad, pues lo obtenido puede ser utilizado de modo similar por la universalidad del género humano; no ocurre lo mismo en el trato personal mé-

26 Cfr. A. ROA, Ob. Cit., pp. 153-154.27 Ibid., p. 154. 28 Cfr. ARMANDO ROA, p. 155-160, y P. LAÍN ENTRALGO, El médico y el enfermo.

Ed. Guadarrama, Madrid, 1969, pp. 54-106.

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dico-enfermo; éste, por ir dirigido a individuos o grupos precisos, debe especifi-carse en cada caso y dependerá enormemente de lo que se crea de la naturaleza del hombre y su poder y de la mayor o menor cercanía a Dios. Algo hay, sin embargo, de común a toda la medicina: el ver en la original vinculación médi-co-paciente, lo previo a toda prevención o tratamiento. Cuando la vinculación no se establece en acuerdo a lo que el médico y el paciente esperan de ella, viene el fracaso.29

Entre los griegos libres, la amistad médica era un fundamento de partida; la amistad venía de la confianza del paciente en el arte del médico y de la volun-tad de éste por esmerarse en llevar todo el proceso hacia una solución feliz. El amor en aquel pueblo se ha expresado en dos formas primordiales: eros y philía; el eros como lo dijo Platón aspira a la íntima comunión con el Bien y la Belleza. La philía, la amistad en el sentido ordinario de la palabra, es un deseo de darse al otro, de participarle lo que se tiene, con lo cual se unen en el goce común del dar y del recibir recíproco. “Al amor de amistad, a la philía, incorporaron la amistad médica, forma helénica, entonces, de la relación médico-paciente”.30

Mientras el eros es la apetencia de seres donde se refleja más vivamente la imagen de las ideas supremas, la philía o amistad es más bien un amor entre igua-les. Por lo mismo, no se da casi en la relación entre el médico y el esclavo, que es una especie de subhombre incapaz de recibir dones desajustados a su na turaleza. La curación de esclavos se hace en silencio y sólo con remedios, des pués de un breve examen. La curación de los libres exige exámenes prolongados y largas conversaciones, en las cuales se crea la amistad y la confianza a través de la expli-cación circunstanciada que hace el médico sobre la naturaleza de la en fermedad, su origen y su pronóstico; el éxito de la terapia depende de esta edu cación técnica y de su asimilación por parte del paciente; son los bellos discursos tan eficaces como los fármacos mismos, dice Platón. El enfermo mejora en cuanto sabe qué es su mal y por qué lo tiene; en cierto modo, y mientras se mantiene bajo trata-miento, es alumno del médico.

En la Edad Media, sigue diciendo A. Roa, el hombre es un ente realísimo, pero su dignidad consiste en ser hecho a imagen y semejanza de Dios, por lo cual ninguno es inferior a otro y todos son prójimos igualmente necesitados de la misericordia y de la gracia. Surge el ágape, que es amor fraterno, amistad. A

29 Cfr. A. ROA, Ensayos sobre historia de la Medicina. Medicina Universal y Medicina Chile na. Ed. Academia Chilena de Medicina, Santiago, Chile 2001, pp. 155-156.

30 Ibid., p. 156.


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esta concepción le viene al encuentro Laín Entralgo quien nos dice que, “junto a la concepción griega del amor (el amor como eros), surge ahora complemen-tariamente una concepción nueva (el amor como ágape). El eros es el universal impulso ascendente de la naturaleza a su perfección. El ágape o caritas es la libre y activa efusión de la persona hacia la realidad y el menester de las demás personas, sean estos verdaderos amigos o simples prójimos; efusión que será formalmente cristiana cuando el amante actúe personalmente instalado en Dios; cuando se halle de algún modo “deificado”.31

Con esto se ha transformado radicalmente la relación médico-paciente; ya no se dirige hacia un amigo conseguido a través de la labor técnica y la palabra persuasiva, sino hacia un prójimo dado de partida y también hacia el amigo: todavía más, se trata de un prójimo necesitado, y el amor de caridad al enfermo, al pobre, al miserable, es lo propio del cristiano; la plegaria substituye al discur-so griego pedagógico; se conforta en todo instante, preocupa la salvación del cuerpo y del alma. La división entre la atención a ricos y pobres procura eliminar-se –aunque en la práctica domine siempre–, y ya no cabe separar a los enfermos en curables e incurables, abandonando a los últimos a su suerte como en Grecia, pues el incurable es todavía más acreedor a la conmiseración y al cuidado solícito; no es la ley de la necesidad, la ananké, la determinante de la incurabilidad, sino la voluntad de Dios; la muerte no es una desgracia cuyo porvenir sea el Hades, sino un llamado solemne a comparecer.

En el enfermo se ve a Jesucristo según lo mostrado en la Parábola del Buen Samaritano y en la del rico Epulón y Lázaro, y la relación médico-paciente es en-tonces no sólo amor humano, sino amor traspasado por la gracia donde también hay merecimiento, purgación de pecados. Ese amor no se acompaña, general-mente, de interés por el progreso médico, salvo en la Baja Edad Media, cuando aparecen la Escuela de Salerno y otras escuelas médicas, y entre las figuras, Arnal-do de Vilanova y algunos notables contemporáneos; sólo compensa el olvido de la ciencia, el esfuerzo en abrir paso a tan novedosísima manera de relación personal médico-paciente, como es la efectuada entre prójimos considerados hermanos. Esta aproximación entre dos poseedores de idéntica fe, confundidos en igual es-peranza, es tan estrecha que se podría hablar, usando la feliz expresión de Laín Entralgo, de dos en uno, de una díada. En cierto modo también fue díada la rela-ción médico-paciente en Grecia, cuando logró crearse una verdadera amistad.

31 P. LAÍN ENTRALGO, El médico y el enfermo. Ed. Cit., p. 54.

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La relación médico-paciente experimenta una nueva transformación radi-cal; ya no rige tanto el ágape cristiano medieval como la ayuda recíproca en busca de un fin común, la salud, obra de una acción puramente científico-téc-nica, que operará con toda su eficacia haya o no amistad. La ayuda del en fermo es someterse rigurosamente a las indicaciones médicas y las del médico, escuchar a la ciencia. Es, como lo señala Laín, una relación de camaradería, un dúo y no una díada; “dos marchando juntos es tal vez la más acabada definición de cama-radería. En ella no se procura en bien del camarada por el camarada mismo, sino tan sólo en cuanto éste es copartícipe en la conquista del bien obje tivo hacia el cual la cooperación camina.”32

El hombre-fábrica de esta modernidad cada vez más secularizada se justi fica únicamente por sus productos; en sí no es nada, o a lo más, cosa para estu-dio biológico. Por eso, el cuerpo de un enfermo carente de privilegios, rango, dinero, es objeto de tratamiento a fin de que vuelva luego al trabajo, pero tam bién algo anónimo, servidor de la ciencia. Laín Entralgo hace hincapié en esa con-versión del cuerpo en cosa pública y así se desnuda al paciente ante médicos y alumnos, ante auditorios enteros sin necesidad de excusa alguna. Espíritus ge-nerosos, médicos, entre otros, harán llamados al amor al hombre –la filantro pía moderna–, y algo mejorará el cuidado de los enfermos; San Vicente de Paul y grandes figuras religiosas lucharán por lo mismo con cierto éxito, aunque aquello será insuficiente frente a la tendencia general a despersonalizar al hom bre, a alejar a Dios, a adorar la técnica.

Hemos pasado de la amistad griega y del amor al prójimo medieval a la camaradería moderna, separando con ello tres épocas, pues en cada una se ve al hombre de manera bien distinta, y esto –el modo humano de figurarse su pro-pia naturaleza y destino– en última instancia induce a dividir la historia, sea la política o la científica. Tal división, no lograda en la medicina por el desarrollo científico-técnico, la obtiene el largo camino de la relación médico-paciente, o sea no aquello venido de la sabiduría, sino del amor. Así logra A. Roa darle to do su alcance a las teorías de Laín Entralgo sobre las mentalidades médicas y las formas de vinculación concreta médico-paciente.

En resumen, de la dinámica de la nueva relación personal médico- paciente surge un mundo subjetivo desconocido, obligando a la medicina a incorporar, además de lo cosmopatológico, lo antropológico; la relación médi-co-paciente será en lo sucesivo no sólo el punto previo para la acción científica

32 P. LAÍN ENTRALGO, El médico y el enfermo. Ed. Cit., p. 106.


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técnica curativa. La cura abarca lo psicosomático y lo personal, aquello en virtud de lo cual se es dueño de una libertad y un destino; así se marca otra escisión del tiempo histórico y nace una nueva época de la historia médica. Lo que viene por delante con la tecnologización acelerada de la medicina, la masificación, la bu rocratización, y el grito desesperado del enfermo exigiendo su derecho a ser tra-tado como alguien, es, usando el lenguaje de Laín Entralgo, algo que los médi cos, pese al descubrimiento de la subjetividad personal, aún no acaban de resol ver y, por lo tanto, no cae todavía bajo la mirada del estudio de la historia.

En suma, una de las ideas fundamentales en el conocimiento de la historia de nuestra ciencia, según Laín Entralgo y A. Roa, es que el progreso inmerso en el desarrollo científico-médico puede marcar etapas, pero no épocas históricas, sí en cambio, las formas del amor del médico, formas que han dividido para siem-pre al tiempo.

2.3. Influencia de la medicina española y europea (francesa y alemana) y norteame-ricana en la medicina chilena

“Siempre nos ha parecido atractivo investigar en la influencia de la medicina española en la medicina chilena y sobre todo investigar en qué medida esa medicina ha contribuido a dar identidad a nuestro ser chileno. La tarea, como se comprende, no es fácil y sólo queda esbozada. Ya a simple vista la medicina chilena en los tiempos de la República parece más influida por la francesa, la inglesa, la alemana y desde la mitad de este siglo en adelante por la norteame-ricana. Sin embargo, pese a todo, hay en el modo de pensar mé dico de Chile, algo inconfundible que viene de la herencia hispánica y que se advierte inclu-so en el modo de acoger lo venido de fuera como propia mente nacional”.33

La historia de la medicina chilena se puede dividir, en forma algo arbitra ria, en los siguientes capítulos:

1) Prehistoria o medicina indígena, especialmente araucana, al sur, por cuanto la de los pueblos situados al norte se confunde con la de los países altiplánicos.

2) Medicina colonial, de los siglos XVI, XVII, XVIII, prevalentemente española.

33 ARMANDO ROA, Ensayos sobre historia de la Medicina. Medicina Universal y Medicina Chilena. Ed. Academia Chilena de Medicina, Santiago de Chile 2001, p. 124.

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3) Medicina de la República, la que se inicia en el siglo XIX y adquiere una fisionomía propia con la creación de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile, si bien por la gran cantidad de médicos ve-nidos del extranjero, ingleses, franceses y alemanes, dicha fisionomía está fuertemente teñida por el modo de hacer medicina en Francia y en Europa en general, esta situación dura hasta mediados del XX.

4) La Medicina Contemporánea que inicia a partir de los años 60 se ca-racteriza por ser ya una medicina norteamericana, los becados de las dos Universidades más prestigiosas la Chile y la Católica empiezan a enviar sus médicos a hacer la especialización prevalentemente a los Estados Unidos, aunque algunos, los menos, se especialicen en Euro-pa.34

El siglo XIX es para Chile el siglo de oro de la medicina, en éste irrumpe la antisepsia con Lister, la bacterología con Pasteur y Koch y la anestesia con Log, con lo que la cirugía, la cenicienta de la historia de la medicina, irrumpe glorio-sa en la escena. Con razón a este siglo se le ha llamado “el siglo de los ciruja-nos”. La historia de este siglo no gira en torno a uno u otro médico, sino en torno a una pléyade que hace imposible el análisis individual, ya que depende más bien de la consolidación de instituciones, como la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile, la fundación de establecimientos, hospitales35, asilos, cementerios, construcciones y sociedades.

Recordemos que en Chile la enseñanza de la medicina se inicia en la Uni-versidad de San Felipe en el mes de julio de 1756, fecha en que abre sus puertas la primera escuela de su género en el país. El 17 de abril de 1833 se inauguró con toda solemnidad la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile. El pa-trono de la Universidad era el Presidente de la República y el primer Decano fue el Dr. Lorenzo Sazié que fue contratado en Francia para que se radicara en Chile por sus relevantes méritos, y el primer director de la Escuela fue el médico

–––––––––– 34 Cfr. S. DE TEZANOS-PINTO SCH., Breve historia de la medicina en Chile. ED. Uni-

versidad de Valparaiso. Valparaiso, Chile, 1995, p. 49. 35 En la ciudad de Santiago: El Hospital San Francisco de Borja que, después de algunas vici-

situdes de Calos III con los jesuitas, (a quienes se les encomendó en un principio) se llamó hospi-tal de mujeres y se entregó a las Hermanas de la Caridad en 1844. El Hospital San Vicente de Paul, que empezó a funcionar con enfermos en 1874, el Dr. Manuel Barros Borgoño, lo convertirá en el hospital clínico de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile. Hospital El Salvador, este hospital se fundó en la misma fecha que el de San Vicente de Paul y se administraron en conjun-to. Ver S. DE TEZANOS-PINTO SCH. Ed. Cit. pp. 214-217.


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inglés, nacido en Irlanda y radicado en Chile, el Dr. Guillermo Blest. El Dr. Tomás Armstrong, un médico escocés, titulado en la ciudad de Edimburgo ree-meplazó a Blest en calidad de profesor de Prima de Medicina. Hombre de gran cultura, dominaba el griego y el latín. Fue médico en la India, Italia y Chile. -Se piense que en esta época, los médicos graduados en Chile eran denominados “médicos indígenas” para diferenciarlos de los “médicos latinos” graduados en Europa-.

Podríamos seguir citando a doctores como Nataniel Miers Cox nacido en Inglaterra y formado en la Universidad de Oxford, quien formó parte del Con-sejo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile en 1843. El Dr. Ro-dulfo Armando Philippi, graduado en la Universidad de Berlín y que siguió la senda de las ciencias naturales bajo la tutela de Humboldt. Su muerte ocurrida en 1904, provocó un duelo nacional. El Dr. José Joaquín Aguirre Campos es, quizás, el primer chileno que se destacó en la mencionada Escuela de Medicina con estatura comparable a los extranjeros que tanto colaboraron en ella. Se sabe que se le rechazó como representante de Chile ante el gobierno de los Estados Unidos por su tez morena. En su defensa se recitaban en Chile los siguientes versos:

El ser negro no es afrenta Ni es color que quita fama Un zapato negro luce En el pie de cualquier dama

El prestigio de todos estos médicos extranjeros, caballeros y con el señorío del doctor francés Nevín y los ingleses Blest y Cox había alejado aún más a los médicos nativos. El doctor Javier Tocornal, hijo del presidente Prieto, junto con Mackenna y Ballester crearon la nueva escuela con el propósito de mejorar la calidad social de los médicos chilenos. Tocornal, como todos los compañeros de su promoción tardaron ocho años en recibirse. Pero luego tuvo que viajar a Eu-ropa a especializarse y terminó en París, que en la época era el centro más bri-llante. El Dr. Raimundo Charlín que se formó en las clínicas europeas y fundó la primera clínica privada de Santiago, fue el mago de la cirugía, así se le llama-ba en los ambientes médicos. Fue quien inauguró la cirugía abdominal en Chi-le, falleció el 7 de marzo del 1903. El dr. Jorge Hércules Petit, nació en las Anti-llas, colonia francesa, hizo sus estudios en París y fue discípulo de Trouseau y Claude Bernard, a través del cual, por amistad, filtró todas las novedades de la medicina francesa y europea a la medicina chilena.

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Dirigidos por estos grandes médicos extranjeros se fueron formando las nuevas generaciones de médicos chilenos, como Puelma Tupper quien se gra-duó de doctor en medicina en Berlín; el doctor Aureliano Oyarzun que si bien se formó en la Escuela de Puerto Montt, siguió para sus enseñanzas los textos de Trousseau, el gran clínico francés y el texto de Pidoux, éste último menos se-guido por los estudiantes.

Esta escuela de medicina francesa se perpetuará todavía a través de médicos chilenos como Barros Borgoño, quien se graduó de médico en París y de otros como Thevenot a quien el gobierno contrató en Europa en 1868. Los dos in-trodujeron la antisepsia en Chile.

Como resulta evidente de lo expuesto la inspiración de toda la medicina chilena hasta mediados del siglo XX nació de las clínicas francesas, alemanas e inglesas. Hay que decir todavía a favor de la escuela alemana de medicina en Chile, que el Dr. Mauricio Brockmann, al ocupar la cátedra de clínica médica, introdujo, como novedad, en la organización docente y asistencial, las normas de la escuela alemana, que terminaría por imponerse claramente a la francesa, que hasta ese momento, era el modelo predominante en Chile. Brockmann fa-lleció en 1933.

En las décadas de los 40 y de los 50 los vientos renovadores empiezan a soplar fuertemente y se proponen grandes cambios en la docencia. Era la Época de la II Guerra Mundial y el mundo tenía que salir renovado de la gran catás-trofe. Se rumoreaba de muchos progresos que eran secretos de guerra, entre ellos la penicilina. Era la medicina contemporánea que aparecía como más brillante que la que terminaba su ciclo y que se denominó la Edad de Oro de la Medici-na Chilena. Era el traspaso de la medicina de corte europeo, que sin perder nada de ella, abría las puertas a la medicina norteamericana, que tantos avances tec-nológicos había conquistado.36

“En este periodo de grandes cambios no se alteraron los fundamentos de lo que tiene que ser un médico integral por su formación y su desempeño. No se destruyó la imagen del médico tradicional que aún persiste en la mente de la sociedad. Se mantuvieron con mucha fuerza el decoro, la honestidad y los principios éticos que informan la profesión, desde los tiempos del posterga-do juramento hipocrático: dignidad personal y de la profesión, hoy muy de-teriorados. Fueron las grandes figuras de la época las que lograron este triun-

–––––––––– 36 Para este breve resumen de historia de la medicina de Chile en estos dos últimos siglos,

sobre todo en el siglo XIX, ver S. TEZANOS-PINTO SCH., Ob. Cit. de pag. 205 a 348.


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fo, por encima de lo que se obtiene hoy con cursos teóricos sobre la materia, ya que ello se trasmite fundamentalmente con el ejemplo, en una conviven cia estrecha del maestro con sus discípulos, y no con un desfile de especialis tas muy técnicos, pero de paso”.37

Sigue diciendo en páginas posteriores Tezanos-Pinto que “este desarrollo médico-científico que alcanzó tan elevado grado de excelencia en Chile estuvo siempre unido a un respaldo humanístico extraordinario, que esperamos que nunca se pierda de las aulas, pues es el componente que constituye el verdadero arte de la medicina. Si se ha perdido, debemos luchar por recuperarlo, pues ello no significa un retroceso científico-tecnológico, como algunos pretenden insi nuar”38.

2.4. El amor como modelo en la relación médico-paciente

El modelo del amor, tan exaltado por Laín Entralgo en páginas anteriores, es, qué duda cabe, el modelo por excelencia en la relación médico-paciente. En nuestra investigación está sustituido por el modelo de alianza, que si bien no recoge toda la dimensión de este modelo del amor de Laín Entralgo, recoge, desde una visión laica, las notas esenciales e indispensables de dicha relación. Hay que añadir que hemos usado el término “alianza” para seguir la corriente de una forma de hacer medicina y bioética norteamericana, vigente en este momento en Chile.

El concepto de “alianza” para definir el modelo integral e ideal de la rela ción médcico-paciente lo usan los bioeticistas de la Georgetown University, so bre todo E. Pellegrino. Nosotros siguiendo el modelo norteamericano, debido a la fuerte influencia que tiene en la bioética de Chile, lo hemos usado también en nuestra investigación, pero nos parece que es un concepto que tiene usos más profundos y distintos en teología. Juan Pablo II hablando de la relación médico-paciente dice que es una confianza en una conciencia.

Creemos que el concepto de alianza, como modelo de la relación médico-paciente, supere –por la significación histórica que este concepto ha tenido so bre todo en teología– las necesidades reales de la mencionada relación. En teolo-gía, este concepto ha tenido una significación muy honda, por ejemplo: “Cristo modelo de la Nueva Alianza”; “la alianza de Dios con su pueblo”; la alianza nupcial o matrimonial”, etc. Haciendo el parangón con lo que tiene que ser la

37 S. TEZANOS-PINTO SCH. Ob. Cit., p. 334.38 Ibid., p. 336.

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relación del médico con el paciente, poniendo en los dos platos de la balanza el peso de las significaciones de estos idénticos conceptos, se observa cómo el pla to sobre el cual hemos puesto la alianza con significación teológica se inclina cier-tamente más. En otras palabras, a nuestro parecer, se está usando el concep to de “alianza” en modo impropio para significar la relación del médico con su pacien-te. Sería mejor en adelante usar el concepto de confianza en lugar del modelo de alianza y se dejara este concepto para las significaciones que ha teni do y tendrá a lo largo de toda la historia de la teología.

2.5. Principialismo: teorías morales comunes en la relación médico-paciente nor-teamericana

Una teoría moral común toma sus premisas básicas de la moralidad com-partida en común por los miembros de una sociedad: sentido común, no filosó fico y tradición. El principialismo enfatiza el uso de los principios de obligación. Mientras que el utilitarismo y la ética de Kant parten de un único principio, las teorías de moral común son pluralistas, parten de varios principios. Los princi-pios no son absolutos, sino prima facie y son aceptados en la mayoría de las teo rías éticas, son universales. La idea de “principios intermedios” (prima facie) viene del filósofo de Oxford W. D. Ross39 y fue aceptada en diversas variantes por los escri-tos fundacionales del movimiento bioético norteamericano. Prima facie se refiere a que se trata de una guía normativa, a que los principios por sí mismos establecen condiciones de permisividad y obligatoriedad, nos ayudan a discernir si la acción es correcta o incorrecta. La ética moral común se basa en creencias morales com-partidas más que en la pura razón, un sentido especial moral o ley natural. Existe un consenso social mayor acerca de los principios y normas extraídos de la moral común que acerca de teorías. Los principios de nivel intermedio son reducibles a normas de conducta y éstas a casos y situaciones. Pero los principios no pueden indicar cuándo ni cómo se aplican. No se en cuentran entre las grandes generali-zaciones y las reglas de conducta, de modo que su interpretación y aplicabilidad dependen de factores que no se encuentran en ellos mismos. Se desarrolla a través de la especificación, interpretación, pon deración de principios y coherencia.

39 W.D. ROSS, The Right and the Good, Oxford University Press, 1930, pp. 19 y ss. Algu-nas advertencias valiosas sobre la interpretación del concepto de Ross de “deberes prima facie” se en cuentran en JOHN SEARLE, Prima Facie Obligations en Joseph Raz. Ed. Practical Reasoning, Oxford, Oxford University Press, 1978, pp. 81-90; y también en JOHN ATWELL, Ross and Prima Facie Duties, en Ethics, 88 (1978), pp. 240-249.


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Para Beauchamp y Childress, como iremos viendo, la jerarquización de los principios cuando entran en conflicto, depende del contexto; los principios son deberes primarios que hay que ponderar en cada situación concreta. Para Diego gracia existe una jerarquía entre los principios, hay dos niveles: el primero es el propio de lo correcto, en el que están la no maleficencia y la justicia, estos perte-necen al campo del derecho, de la universalización o ética del deber; el segundo es el propio de lo bueno o lo malo, en el que están el respeto a la autonomía y la bene-ficencia; estos pertenecen al campo de la moral, de la particularización o ética de la felicidad. El principialismo es deductivo. La teoría justifica los principios, los principios justifican las normas morales y las normas justifican los juicios morales en casos determinados. Pero se acude a los principios porque, aunque no tengan un carácter absoluto o metafísico, tienen un carácter básico en el que suelen estar de acuerdo todos los grupos culturales y religiosos que conviven en el mundo occidental y desde los que es posible llegar a conclusiones prácticas moralmente aceptables para todos. Se trata de principios básicos de moral civil.

Los principios para W.D. Ross son los siguientes: obligación de superar-se, justicia, beneficencia y no maleficencia; el principio de no maleficencia tiene precedencia sobre el de beneficencia cuando entran en conflicto. A diferencia de Ross, para Tom L. Beauchamp y James Childress los principios son: respeto de la autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. (Estos son los principios de uso más universal en el diálogo bioético).40

El ejercicio de la medicina consiste en una continua toma de decisiones, tanto diagnósticas como pronósticas, terapéuticas y morales. La lógica interna de todos estos momentos decisorios es siempre la misma, aunque los juicios en los que se exprese sean distintos. El cuarto de los citados, el juicio moral, se en-seña hoy en una asignatura íntimamente unida a las citadas, que suele llevar el nombre de Ética Clínica, Bioética o Ética Médica. El ejercicio de la medicina se realiza en condiciones de incertidumbre o probabilidad más que de certeza. La certidumbre no caracteriza adecuadamente las condiciones normales de la acti-vidad clínica, sino que debe ser considerada más bien como una excepción, es decir, como un caso límite en el proceso lógico de la toma de decisiones, que en sí es probabilístico. Pero los pacientes no presentan sólo problemas biológicos

40 Cfr. A. RODRÍGUEZ GUERRO y E. RODRÍGUEZ YUNTA, Antropología y cultura médica contemporánea, Ed. de la Universidad Técnica Particular de Loja (Ecuador) Loja, 2004 pp. 431-432.

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sino también éticos; pocas veces se presenta la enfermedad con problemas bio lógicos solamente. La decisión de una joven de ser esterili zada, por medio de la ligadura de las trompas; la decisión de retirar o no un res pirador de un enfermo terminal sometido a cuidados intensivos; la decisión de operar o no de corazón a un anciano de 85 años a sabiendas de que sólo ésta le puede salvar de una muerte inminente. Éstas son sólo algunas de las múltiples situaciones en que el profesional tiene que hacer cuentas con el aspecto ético del caso. Por otro lado, también en estas cuestiones de carácter moral hay que aprender a tomar decisiones en condiciones de incertidumbre. La vieja idea de que estas cosas no necesitan ser aprendidas, que pertenecen al sentido común y al buen hacer, para lo que basta un pequeña dosis de prudencia, vemos hoy que carece de fundamento. El proceso de toma de decisiones éticas en el ámbito sa nitario es enormemente complejo y necesita de un entrenamiento específico. A esto hay que añadir que las sociedades europeas y norteamericanas se caracteri zan por ser marcadamente seculares y pluralistas de corte democrático. Socieda des donde conviven tanto católicos como protestantes, musulmanes, ateos, ag nósticos y últimamente, sobre todo en Italia, indúes y chinos. Los Estados Uni dos, más que en ninguna otra nación, son un ejemplo paradigmático de esto. Cuando las personas que forman parte de un mismo grupo social tienen creen cias distintas, es muy difícil ponerlas de acuerdo en temas morales, sobre todo si el acuerdo se quiere hacer consistir en la aceptación de unos mismos criterios. Partiendo de las distintas creencias, es muy difícil poner de acuerdo a los seres humanos en cuestiones morales.41

El intento de establecer unos principios que pudieran ser aceptados por la mayoría a efecto de regular la conducta ética del profesional sanitario, pero so bre todo que aconsejara al Congreso en cómo proteger los derechos y bienestar de las personas incluidas en ensayos clínicos y en experimentos biológicos y mé dicos, fue de la National Commission for Protection of Human Subjects of Biome dical and Behavioral Research creada por el Congreso de los Estados Unidos. Estos prin-cipios fueron dados a conocer en el famoso “Informe Belmont” (The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects) pu-blicado el año 1978. A partir de entonces toda la bioética norteame ricana se ha construido en torno a ellos.

41 Cfr. TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987. Prólogo de D. GRACIA, pp. 7-12.


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Autores norteamericanos, en especial Beauchamp y Childress, y McCu-llough, basándose en el mencionado informe Belmont42 y siguiendo a Kant y a W.D. Ross, han empezado por postular un cambio en la relación médico-paciente, estableciendo un entramado fundamental, que si no se respeta, trans-forma dicha relación en algo arcaico. Ese entramado lo forman, según ellos, el principio de autonomía, el de beneficencia, el de no maleficencia y el de justicia.

En nuestra investigación hemos seguido los conceptos de “modelo” y “principio” que adopta la bioética norteamericana por ser la concepción existen-te actualmente en Chile y sobre todo en los hospitales de la Pontificia Universi-dad Católica, donde hemos hecho la investigación. Desde hace unas décadas la medicina chilena sigue muy de cerca a la medicina norteamericana en todas sus manifestaciones. Queda de todas formas una reflexión abierta para futuros tra-bajos sobre si no sean los principios los que están en función del modelo, esto es, que sea el modelo el que dé forma, modele a los principios que se encuentran activos dentro del mismo modelo. Los mismos Beauchamp y McCullough, ma-nifiestan una cierta confusión al usar en muchos momentos en toda la obra in-distintamente la palabra modelo o principio.43 Si escogiéramos los ejemplos puestos por Thomas Szasz y Marc Hollender44 en su clásico artículo, o el mode-lo “biosicosocial” propuesto por el Dr. Geroge Engel,45 tan de moda en este momento en Chile, se percibe en el ámbito clínico como tenga mucha más fuerza el modelo que los principios. En otras palabras, un modelo biosicosocial, impuesto, aunque sea indirectamente, por el Gobierno en el ámbito de las rela-ciones humanas presupone haber asumido ya un sistema filosófico que lo ali-menta y en el cual la definición del ser humano con la que se están produciendo

–––––––––– 42 Cfr. The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Human Subjects of Re-

search, Dhew Publication No. (OS) 78-0012, Wahington, 1978. Una traducción del documento en italiano se puede encontrar en S. SPINSANTI, Bioetica e sanità, La Nuova Italia Scientifica, Roma 1993 pp 243-254. (Este documento ha sido elaborado por la Comisión Nacional para la Protección del Sujeto Humano de la Investigación y Comportamiento Biomédicos en Wahing-ton, Estados Unidos en 1978)

43 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ob. cit. pp 29-30 44 THOMAS S. SZASZ y MARC H. HOLLENDER: “A Contribution to the Philosophy

of Medicine: The Basic Models of the Doctor-Patient Relationship”, Archives of Internal Medicine, 97 (1956), 585-592.

45 GEORGE L. ENGEL. “The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine” en Science, 196 (1977), 129-136; “The Biopsychosocial Model and the Education of Healt Pro-fessionals” en Annals ot the New York Academy of Sience, 310 (1978), 169-181; y “The Clinical Application of the Biopsychosocial model” en American Journal of Psychiatry, 137 (1980), 535-544.

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las relaciones no es integral, esa definición de ser humano tiene el “handicap” de haber sido reducido a sólo alguno de los aspectos de su constitutividad: un ser en sí, psicológico y al límite para la sociedad, pero nunca un ser trascendente. Este modelo biosicosocial en Chile viene alimentado, “detrás de las quintas”, por un existencialismo de carácter socialista cuya tendencia es la de no contemplar el carácter trascendente del ser humano y sus valores.

Hay que hacerle entonces la misma pregunta a los principios de Beaucamp y Childress: ¿Desde qué modelo están siendo fundamentados los así llamados cuatro principios de la bioética norteamericana? ¿En cuál definición de ser humano se fundamentan ? ¿Es una definición integral o parcial, en la qué el ser humano queda reducido o sometido a uno de los aspectos que lo componen? ¿Es el modelo el que da fundamento a los principios éticos o al contrario?

Si llegáramos a la conclusión de que los principios de Beauchamp y Chil- dres, para no caer en la tautología del “principialismo” en cuanto “principia-lismo”, tuvieran necesidad de un modelo trascendente en el que encontrar su fundamento, entonces los así llamados modelos de relación médico-paciente que-darían restaurados por el Modelo, pues dicho Modelo estaría presente en éstos con toda su fuerza. En otras palabras, la fundamentación ontológica de los prin-cipios mejoraría la calidad de los modelos de relación médico-paciente y haría que no surgieran aquellos modelos que no contemplan la relación médico-paciente de forma integral y que no reflejan el hondo carácter trascendente de los dos térmi-nos de la relación.

Seis años después del Informe Belmont, en 1984, Beauchamp y McCullo-ugh, publicaron la obra Medical Ethics. The Moral Responsabilities of Physicians, un estudio clínico aplicable a las responsabilidades morales de los médicos. En este estudio aparecen sólo dos modelos de responsabilidad moral en medicina, el modelo de beneficencia y el modelo de autonomía que en ocasiones llaman principios y que en las obras posteriores aparecerán como tales. Hay que añadir que si en la primera edición de Principles of Biomedical ethics, hablan –esta vez Beauchamp y Childress– de los cuatro principios que enunciábamos anterior-mente, en las siguientes ediciones hablarán de tres, beneficencia, autonomía y justicia.

Tom L. Beauchamp y James F. Childress con su obra Principles of Bio-medical Ethics (1.979), recogieron y desarrollaron los principios formulados en el Informe Belmont, dándoles fundamentación filosófica. El componente nega- tivo del principio de beneficencia viene extraído y convertido en un principio en sí, principio de no maleficencia que viene colocado por estos autores en el se-


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gundo lugar después del de autonomía. Lo que demuestra que el mismo Beau-champ le da un valor secundario a este principio está en el hecho de que en las siguientes ediciones propone tres principios y no cuatro, como ya hemos referi-do.46

La obra de Beauchamp y Childress47 parece confirmar el inesperado auge de estos principios, por lo menos en Occidente. Muy valiosos en sí, el entusias mo que ha provocado responde a que parece como si bruscamente hubiese apa recido una luz que despeja un camino pedregoso, como es la ética en la medici na con-temporánea. Tales principios, muy conocidos hoy, se repiten mecánica mente y se mencionan en todas partes, como si fueran una varita mágica que entrega solu-ciones claras a los múltiples problemas que plantean la fecundación asistida, el aborto, la manipulación genética y tantos otros. Investigadores más críticos, que no se han dejado seducir por su apariencia de orden y claridad, los han motejado irónicamente “la mantra de Georgetown”.

Antes de entrar en la descripción de los cuatro principios aceptados co múnmente en bioética queremos hacer una síntesis esquemática con las limita-ciones y fortalezas de estos.

a) Limitaciones

- Falta una teoría sistematizadora de los principios.

- Falta de fundamentación sobre la base de la realidad del ser humano.

- No existe un procedimiento de decisión para resolver conflictos entre principios. Falta de jerarquía entre los principios.

- La especificación de los principios puede ser o muy abstracta o dema-siado concreta. Se necesita interpretación para ser usados.

- Dificultad de lograr coherencia.

- Deja a un lado principios importantes.

46 L. CICCONE, Bioetica, Storia, principi, questioni. Ed. Ares, Milano, 2003, pp. 33- 34.47 Ver T. BEAUCHAMP y J. CHILDRESS, Principles of Biomedical ethics, Oxford Univer sity

Press, 4ª Ed. New York, 1994.

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Otros principios propuestos:

- Sacralidad de la vida humana.

- Dignidad.

- Universabilidad (conformidad incondicional con todos los seres racio-nales).

- Universalidad (un acto no es moral si no respeta a todos los seres hu-manos).

- Reciprocidad (el agente se pone en el lugar del sujeto).

b) Fortalezas

- En la práctica de la moral común convergen las diferentes teorías éti-cas.

- La ventaja de usar principios es que uniforman las bases desde las que partir en el análisis de los casos concretos.

- Ayudan a formular los problemas.

- Se pueden comunicar miembros de distintas comunidades morales.

- Es el método más usado en el diálogo bioético y en los comités de ética.

2.6. Descripción de los cuatro principios generalmente aceptados en bioética

2.6.1. Beneficencia

La palabra beneficencia se usa mucho. Entre sus acepciones se encuentran la caridad interna y externa, la amabilidad, la compasión, la misericordia, en síntesis, la realización y la promoción del bien. Está claro que el principio de beneficencia no está limitado en su aplicación, dentro de la ética médica, a la relación médico-paciente: “La pregunta fundamental sobre la beneficencia en el contexto de la relación médico-paciente es: ¿qué quiere decir, para el médico, buscar el mayor predominio del bien sobre el mal en la asistencia a los pacien-


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tes? El modelo de beneficencia responde a esta pregunta desde lo que piensa la medicina que son los mejores intereses del paciente”.48

La moralidad requiere también que contribuyamos al bienestar del otro. La beneficencia consiste en la obligación de prevenir el no infligir daño, remover el daño o promover el bien. La regla de conducta es proteger y defender los derechos de otros, ayudar a los discapacitados, colaborar en alejar los peligros que amena-zan a otros. Se trata de obligaciones positivas, de un máximo moral deseable. El término connota misericordia, amabilidad y caridad. El principio de beneficencia se refiere a la obligación moral de actuar para el beneficio de otro (promover in-tereses legítimos e importantes); potencialmente demanda más que el principio de no maleficencia ya que el agente debe tomar acciones positivas para ayudar al otro, no meramente evitar actos que dañen.

Beneficencia positiva (requiere la provisión de los beneficios).

La benevolencia es virtud que dispone a actuar en beneficio de otros. El acto puede ser obligatorio o ideal (altruismo). El paternalismo, por el contrario, tan antiguo cuanto la medicina occidental, genera conflictos entre la Beneficencia y la Autonomía.

Normas:

1. Proteger y defender los derechos de los otros.

2. Prevenir de daños que puedan ocurrir a otros.

3. Eliminar condiciones que puedan causar daños a otros.

4. Ayudar a personas con discapacidad.

5. Rescatar personas en peligro.

Las normas de beneficencia presentan requisitos positivos de acción, no siempre necesitan ser obedecidas imparcialmente y raramente proporcionan razo-nes para castigo legal cuando uno no las sigue.

48 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las responsa-bilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, pp. 30-31.

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La obligatoriedad depende de:

1. Riesgo de pérdida significativa o daño a la vida o salud de la persona que se ayuda.

2. La acción de la persona que ayuda es necesaria para que no ocurra daño.

3. La acción de la persona que ayuda tiene una alta probabilidad de éxito.

4. La acción de la persona que ayuda no provocará riesgos, costos o per-juicios significativos para sí misma.

5. El beneficio que se espera de la acción sobrepasa cualquier daño que pueda causarse.

Utilidad: Requiere un balance de beneficios y perjuicios. La obligación de proveer un beneficio médico se cancela cuando se trata de un tratamiento con-siderado inútil. Un procedimiento es inútil cuando:

1. No puede ser llevado a cabo a causa de la condición biológica del pa-ciente.

2. No producirá el efecto fisiológico intencionado.

3. No puede producir el beneficio que se busca.

Generalmente la decisión de que un tratamiento sea considerado inútil re-quiere consenso entre los médicos y una alta probabilidad de inutilidad en casos previos. La utilidad o inutilidad también dependen de las metas que se busquen.

La idea de que la beneficencia expresa la obligación primaria en salud es antigua. Las obligaciones y virtudes de los profesionales de la salud han sido in-terpretados como compromisos de beneficencia. Tradicionalmente los médicos eran capaces de basarse casi exclusivamente en sus propios juicios acerca de las necesidades de tratamiento, información y consulta de los pacientes. Los modelos de beneficencia incluyen el respeto a la autonomía del paciente como parte del deber de beneficencia. Pero en los últimos treinta años esta práctica se ha tenido que enfrentar con el reclamo de los pacientes a su derecho de tomar decisiones independientemente, sobre la condición médica (principio de autonomía). El problema del paternalismo es que restringe benevolamente la libertad de decisión del sujeto. El paternalismo en medicina significa que el profesional de la salud tiene superior entrenamiento, conocimiento y visión y por tanto tiene la posición autorizada de determinar el interés mejor para el paciente en cuanto a evitarle


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daño o seguir un procedimiento de tratamiento. El paternalismo envuelve alguna forma de interferencia o negativa a conformarse con las preferencias de la otra persona con respecto a su bien, limitando su capacidad de tomar decisiones. Un acto paternalista típicamente significa formas de coerción o engaño, manipula-ción de la información o el no proporcionar la información.

“En el Informe Belmont, este principio se expresa en dos reglas que se com-plementan entre sí: no producir daños, maximizar los beneficios, las ventajas y minimizar los riesgos”.49 El principio de beneficencia atañe fundamentalmente al médico, que debe cuidarse de poseer una preparación científico-técnica excelente y elevados principios con el fin de proporcionar al enfermo la mejor atención po-sible, sin caer, por falta de preparación clínica, en diagnósticos errados, petición de exámenes innecesarios u omisión de los que fueran útiles, y sin caer tampo-co en actitudes arrogantes o cobardes, como sería no llamar en consulta a otro médico cuando se es sobrepasado por el caso o no derivarlo hacia profesionales más aptos para sanarlo.

“Los principios de beneficencia y autonomía, completamente distintos, dan lugar a modelos que, a primera vista, podría parecer que están en un enfren-tamiento desesperado, obligando al médico a elegir uno rechazando al otro. Si se estudia más detenidamente esta conclusión se demuestra que no es jus-tificable. Es mejor considerar que cada modelo ofrece una perspectiva válida, pero parcial de las responsabilidades de los médicos, al igual que una teoría de la vida moral se vería empobrecida si solo contuviese un principio como el de beneficencia o el de respeto a la autonomía, también se empobrecería una teoría sobre las responsabilidades morales de los médicos si un único modelo fuese aceptado como autoridad exclusiva. Ambos potencian y dignifican a la medicina, aunque como los principios morales, los dos modelos pueden entrar en frustrantes conflictos”.50

Las fuentes históricas del modelo de beneficencia, como lo llama Beau-champ, son dos y se encuentran en la ética médica desarrollada en Occidente a lo largo de estos dos mil quinientos años comenzando, la primera en la Grecia Antigua con los médicos hipocráticos que representan la tradición de códigos y juramentos y la segunda en la medicina contemporánea. La primera referencia a la beneficencia se encuentra en los influyentes escritos hipocráticos cuyos rasgos distintivos son influyentes incluso en el momento actual, presentes sobre todo

49 C. VIAFORA, I principi Della bioetica, en “Bioetica e Cultura” II (1993) pp. 3 y 12.50 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las responsa-

bilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p. 26.

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en el modelo paternalista. El juramento hipocrático, por otro lado, no dice nada de lo que hoy consideramos temas éticos fundamentales en la relación médico-paciente, como por ejemplo “el decir la verdad al paciente” o “el consentimien to informado”, que pertenecerían ya al principio de autonomía, traído a la su perficie en estas últimas décadas.

El Juramento Hipocrático por sí solo, analizado desde la concepción de la medicina moderna hoy, aparece como el armazón desnudo del modelo de bene-ficencia de responsabilidad moral, aporta poca luz sobre los conceptos que defi nen lo que significa “el bien de los enfermos”. Hay que ir a algún pasaje de otras obras como por ejemplo Sobre el Arte donde se expresa lo siguiente: “Voy a de finir lo que considero que es la medicina: el apartar por completo los padeci mientos de los que están enfermos y mitigar los rigores de sus enfermedades, y el no tratar a los ya dominados por las enfermedades, conscientes de que en tales casos no tiene poder la medicina”.51

Los elementos del principio de beneficencia que proceden de la antigua Grecia serían en síntesis los siguientes: a) El modelo construye su esquema de responsabilidades morales de los médicos en términos del objetivo o fin moral de la medicina: procurar los mejores intereses del paciente tal y como los en-tiende la medicina. b) Aporta significados a los conceptos clave del principio de beneficencia (el “bien” y el “mal”); significados específicos de la medicina. c) Usa este principio para demostrar que la obligación primaria, aunque prima facie, del médico es beneficiar al paciente, siendo la condición limitante la pre vención del mal innecesario.52

En cuanto a las fuentes modernas del principio de beneficencia, observa-mos cómo las fuentes de la ética médica hipocrática, aunque con carácter par cial, fueran religiosas. Esta influencia, según nos resulta de la historia de la me dicina examinada, ha durado hasta la era moderna en que las influencias religio sas empezaron a substituirse por influencias más bien filosóficas o laicas. Tanto en Europa como en los Estados Unidos surgen en el siglo XIX y XX obras sobre ética médica, escritas por médicos que bebieron en estas fuentes filosóficas.

51 HIPÓCRATES, “The Art” en Hipócrates (trad. Jones), vol. II, 193 (Cfr. Tratados hipo-cráticos Ed. Carlos García Gual, vol. 1, p. 111. También Cfr. Ippocrate, Aforismi e Giuramento, (trad. di Marco T. Malato) Ed. Tascabili Economici Newton. Roma 1994, p. 84: “Quelle malattie che i medicamenti purgativi non curano , le cura il ferro, quello che il ferro non cura, le cura il fuoco, quello che il fuoco non cura, debono essere considerate incurábili”.

52 Cfr. TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p. 33.


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Seguramente una de las primeras obras fue la del doctor inglés John Gre-gory, profesor de práctica médica en Edimburgo y que tanto ha inspirado a Beauchamp y McCullough en el establecimiento de los principios de beneficen-cia y autonomía. Gregory comienza su tratado de ética médica con la siguiente definición de medicina: “El arte de conservar la salud, de prolongar la vida y de curar las enfermedades”.53 Sin duda que estas tres oraciones hacen referencia a los mejores intereses del paciente, tal y como la medicina los entiende hoy. De igual manera que los médicos hipocráticos, Gregory mantiene en la medicina un fin moral intrínseco. Usa el concepto de “simpatía” para establecer el puente entre “los mejores intereses del paciente” y las “obligaciones y virtudes concre tas” del médico, como por ejemplo la veracidad en la información. A propósito de ésta escribe en la obra mencionada:

“Con frecuencia un médico está desorientado al hablar con sus pacientes de su situación real si ésta es peligrosa. En este caso desviarse de la verdad es, a veces, tanto justificable como necesario. A menudo sucede que una per-sona esté extremadamente enferma, pero aún pueda recuperarse si no es informa da de su peligro. A veces sucede, por otro lado, que un hombre se ve atrapa do por una enfermedad peligrosa y no haya solucionado sus asuntos; e incluso que la futura felicidad de su familia dependa de que él solucione di chos asuntos. En este caso y en otros similares puede que la conducta adecuada de un médico sea, de la forma más prudente y atenta, darle una pista sobre su peligro real, e incluso pedirle que cumpla con este deber necesa-rio”.54

Aquí, como recuerdan Beauchamp y McCullough, el resultado de aplicar el principio de beneficencia es que el médico tiene la obligación prima facie de ser veraz con el paciente. En el texto citado, Gregory está afirmando intrínseca-mente que en todos los casos de conflicto entre los intereses personales del mé dico y sus obligaciones con los pacientes, la virtud requiere que se dé prioridad a las últimas.55 Todo médico sabe que decir la verdad a un paciente, aun con la

53 JOHN GREGORY, Lectures on the Duties and Qualifications of a Physician, Londres W. Strahan, 1772. (Trad. española: Discurso sobre los deberes, cualidades y conocimientos del médico), Imprenta Real Madrid, 1803. La cita está tomada de la edición de 1817 publicada por M. Carey & Son de Filadelfia, p. 4.

54 J. GREGORY, Ob. Cit. (Trad. españ. pp. 43-44).55 Cfr. TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las

responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p. 36.

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máxima delicadeza, es siempre difícil, sobre todo si éstos son terminales, opinión fácil de compartir e incluso Gregory la comparte, pero, no obstante, él mantie-ne que la obligación moral de beneficiar a los pacientes supera la molestia que supone para el médico la abnegación de tener que violentarse íntimamente y decirle a un paciente que su muerte es inminente:

“Para los hombres con compasión y sentimientos, este deber [la revelación honesta] es uno de los más desagradables de la profesión; pero es indispensa-ble. La forma de hacerlo requiere partes iguales de prudencia y humanidad. Lo que debe ayudarles a cumplir más fácilmente esta dolorosa función es pensar que si el paciente se recupera ello supondrá una sorpresa agradable para sus amigos y, si muere, suavizará el impacto que dicha muerte les pro-ducirá”.56

En el caso de la veracidad, la virtud de la prudencia le es necesaria al médico para evitar el mal que pueden producir revelaciones inoportunas y la humanidad le recuerda al médico la importancia que tiene el estilo con que se trasmitan al paciente las noticias desalentadoras o trágicas. A la vez, el médico no debe ser excesivamente simpático con el paciente, pues esto invitaría a la indecisión y al error en los juicios. En su lista de virtudes no sólo están la paciencia, el buen temperamento, la generosidad y la compasión, sino también la firmeza y el vigor.57

Este razonamiento es también aplicable a los conflictos entre los profesiona-les de la salud cuando se apartan de la atención y el cuidado de los pacientes:

“Con frecuencia hay tristes envidias y enemistades entre miembros de la pro-fesión, que pueden producir sufrimientos a sus pacientes. [...] Los médicos [...] deben olvidarse de las nimiedades, y no pensar en nada que no sea el cómo contribuir de la forma más eficaz posible a aliviar a los que se encuen-tran bajo su asistencia”.58

En la historia de la medicina el médico ha desempeñado fundamentalmente las funciones de asistencia y consuelo. En el siglo XX la medicina con la llega-da de la ciencia y de la técnica se ha hecho más técnica y se podría pensar que este cambio ha transformado el papel del médico despojándolo de su responsa-

56 J. GREGORY, Ob. Cit. (Trad. españ. pp. 44-45). 57 Ibid., J. GREGORY, Ob. Cit. (Trad. españ. pp. 13-14). 58 Ibid., pp. 46-47.


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bilidad moral, dejando a la medicina como una materia completamente técni ca. Sin embargo, esta hipótesis, para Beauchamp y McCullough, es engañosa. La intervención benéfica sigue siendo, como siempre, la base moral del papel del médico, papel que la ciencia y la tecnología médicas han potenciado.59

2.6.2. No maleficencia

Es la obligación de no infligir daño de forma intencionada. Esto lo encon-tramos en el Juramento Hipocrático. La regla es no matar, no causar sufrimien to a otros, no ofender.

Las normas derivadas son:

- No causar dolor o sufrimiento a otros.

- No incapacitar a otros.

- No causar ofensa a otros.

- No privar a nadie de los bienes de la vida.

Las normas de no maleficencia son prohibiciones negativas de no actuar; deben ser obedecidas imparcialmente y proveen razones para prohibiciones lega les de ciertas formas de conducta. En su forma positiva la no maleficencia con siste en tratar la vida biológica de todo ser humano con igual consideración y respeto.

Negligencia: Descuido del estándar de cuidado debido a otros, fallo en pro-teger contra riesgos de daño a otros. El daño es causado por el incumpli miento de un deber (mala práctica profesional). El profesional tiene la respon sabilidad de tener entrenamiento, capacidades y diligencia adecuadas. Incluye imponer riesgos intencionados no razonables y también imponer riesgos por descuido pero sin intención.

Distinción entre omisión y comisión: No hay diferencia moral entre no iniciar y parar un tratamiento considerado como una carga innecesaria para el paciente. No hay mayor responsabilidad por detener el tratamiento como si se estuviera infligiendo la muerte. Los dos son formas de permitir morir no de eu-tanasia. Sí habría responsabilidad moral si el parar el tratamiento o el no iniciar lo fuera por omisión negligente y había obligación médica de actuar. No hay obliga-ción de continuar un tratamiento si éste es inefectivo.


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Distinción entre tratamiento obligatorio y opcional: Un tratamiento es opcional si es moralmente neutral si lo provee o no el médico o si lo autoriza o no un apoderado. También es opcional el hecho de si aplicar el tratamiento pueda ser loable, por lo que el no hacerlo no es moralmente inapropiado. Tam bién puede ser obligatorio no tratar cuando se inflige dolor y restricciones físicas severas que sobrepasan los beneficios anticipados, como por ejemplo: la breve prolongación de la vida.

Condiciones que justifican decisiones de omitir un tratamiento:

1. Futilidad: El tratamiento no es obligatorio cuando no ofrece benefi cio al paciente porque es fútil (situaciones en que el paciente irrever-siblemente va a morir y cualquier tratamiento no provee ningún be neficio, aunque intervenciones paliativas puedan continuarse).

2. Perjuicios del tratamiento superan los beneficios.

3. Medida de la calidad de vida. Un tratamiento es opcional cuando la calidad de vida es tan baja que una intervención produciría más da ños que beneficios para el paciente.

Distinción entre matar y dejar morir: Matar es causar directamente la muerte de otro; puede tener lugar por comisión o por omisión (requiere inten-ción). Dejar morir representa evitar intervenciones de forma que una enferme dad o condición causa una muerte natural. No se mata o se comete eutanasia cuando se remueve justificadamente un tratamiento de sostenimiento vital o cuando jus-tificadamente se omite un tratamiento. No debe imponerse a un mé dico sanción legal a menos que tenga obligación de proveer o continuar un tra tamiento.60

El principio de no maleficencia supone justamente no hacer daño al en-fermo, por respeto a la dignidad de la persona humana. Incluye la preocupación por la relación costo-beneficio, teniendo en cuenta el nuevo concepto bioético de la calidad de la vida y el interés vital por la salud pública y por la prevención de enfermedades.

Este principio queda bien expresado dentro de los escritos hipocráticos en los conceptos básicos que dan cuerpo al principio de beneficencia en medicina y que son los siguientes: 1) el beneficio positivo que el médico se ve obligado a

60 Cfr. A. RODRÍGUEZ GUERRO y E. RODRÍGUEZ YUNTA, Antropología y cultura médica contemporánea Ed. UTPL, Loja, Ecuador, 2004, pp. 440-442.


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buscar es la curación de la enfermedad o de la lesión, si existen esperanzas razo-nables de curación. 2) los daños que deben ser evitados, prevenidos o alejados son el dolor y el sufrimiento de las lesiones y de las enfermedades. Además también se le prohíbe al médico hacer daño.

Esta consideración debe ser, asimismo incluida en el modelo de beneficen-cia, pues las mismas intervenciones médicas pueden producir daños y dolores innecesarios a los pacientes. Los textos hipocráticos mantienen que el producir daño y sufrimiento es permisible en los casos en que el médico esté intentando revertir una amenaza a la salud (por ej. la administración de un emético tras la ingestión accidental de un veneno). El dolor y el sufrimiento producido a un pa-ciente con el fin de eliminar una substancia mortal de su cuerpo está justificado porque, en conjunto, se beneficia al paciente. Cuando el paciente no reciba más beneficio de nuevas intervenciones, el daño y sufrimiento producidos son innece-sarios y tienen que ser evitados.61

2.6.3. Autonomía

El concepto de autonomía proviene del griego autós (propio, por uno mismo) y nomos (regla, gobierno, ley). Se usó primero para referirse al gobier-no propio de las ciudades-estado independientes de Grecia. El concepto se ha extendido al individuo y ha adquirido diversos significados: gobierno personal, derechos, privacidad, elección individual, libertad de la voluntad, direccionar el comportamiento, ser persona.62

El concepto de autonomía norteamericano tiene carácter más bien empíri-co y es la capacidad de tomar decisiones con conocimiento y sin coacción. Por el contrario, el concepto de autonomía europeo tiene carácter más bien trascenden-tal, esto es, autolegislador de la razón humana. Está también el concepto –vamos a llamarlo– de autonomía personal y que está significando gobierno personal de uno mismo libre de interferencias por control de otros y de limitaciones perso-nales que impidan significativamente el poder elegir, como el entendimiento inadecuado o la incapacidad de razonar. En la capacidad de tomar decisiones informadas son esenciales tres condiciones: 1) libertad (independencia de influencias controladoras o coacción); 2) agencia (capacidad de acción intencio-


62 DICCIONARIO MANUAL ILUSTRADO DE LA REAL ACADEMIA DE LA LENGUA ESPAÑOLA (4ª edic.). Ed. Espasa Calpe, S. A. Madrid 1989, p. 166.

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nal); 3) entendimiento. Se juzga el grado de intencionalidad de los actos, la comprensión que de ellos tiene el agente y la ausencia de coerciones o limitaciones. No se opone el respeto a la autoridad ni a la obediencia a la norma social. Es inapropiado identificarlo con el individualismo. Hay que distinguir entre: 1) personas que tienen la capacidad de independencia y control y 2) las acciones que reflejan el ejercicio de esas capacidades.

El respeto de la autonomía consiste en: el reconocimiento del derecho de la persona a mantener sus puntos de vista, a tomar decisiones, a actuar basada en valores y creencias personales. Tratar a las personas permitiéndoles actuar de forma autónoma. Las acciones autónomas no deberían ser sujetadas a restriccio-nes controladas por otros. Se deben respetar los puntos de vista y derechos del individuo mientras no dañen seriamente a otros. Kant argumentó que el respe- to de la autonomía fluye del reconocimiento del valor incondicional inherente a las personas, cada una con la capacidad de determinar su propio destino. Violar la autonomía de una persona es tratarla meramente como medio: J. S. Mill ar-gumentó que se debería permitir el desarrollo de las personas de acuerdo a sus convicciones personales en la medida que no dañen la libertad de los otros. “La única parte del comportamiento de alguien por la que se es responsable ante la sociedad es aquella que afecta a los demás. En la parte que le afecta sólo a él su independencia es, de derecho, absoluta”.63 En esta afirmación de J. S. Mill, muy típica de las filosofías laicas del siglo pasado y del actual, se observa una verdad lógica que desde una razón puramente psicosomática parece tener su verdad y sin embargo carece de verdad ontológica. Esta última exige una visión bien formada por un compromiso más hondo que lo puramente psicosomático.

“A diferencia del modelo de beneficencia, el modelo de autonomía considera los valores y creencias del paciente como la principal consideración moral en la determinación de las responsabilidades morales del médico en la asistencia a los pacientes: si los valores del paciente se enfrentan directamente con los de la medicina, la responsabilidad fundamental de los médicos estriba en respe-tar y facilitar una autodeterminación del paciente en la toma de decisiones sobre su destino médico. Las obligaciones y virtudes del médico brotan, por tanto, del principio de respeto a la autonomía”.64

63 JOHN STUART MILL, On Liberty. Ed. Gertrude Himmelfarb, Nueva York; Penguin Books, 1974, pp. 68-69 (Trad. españ.: Sobre la libertad, Ed. Alianza, Madrid, 1981.

64 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las respon-sabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p. 45.


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Sin embargo, el modelo de beneficencia igual que el modelo de autonomía se originan en el imperativo moral de procurar los mejores intereses del pacien te. La diferencia está sólo en la insistencia del modelo de autonomía en la im portancia que tiene el punto de vista de cada paciente concreto sobre sus mejo res intereses. El modelo de autonomía insiste en el respeto a las decisiones del paciente en cuestiones de asistencia.

La autonomía supone un derecho a determinación propia, a la privacidad y a la confidencialidad. Esto supone competencia, esto es, capacidad de tomar deci-siones que es lo que hace que un individuo sea autónomo y se puedan res petar sus decisiones. Cuando hay incapacidad se debe buscar consentimiento informado de un apoderado o persona próxima. El apropiado nivel de compe tencia requerido para una decisión particular debe ajustarse a las consecuencias de la acción de tal decisión, de acuerdo al riesgo que involucre.

Por incompetencia entendemos:

- Incapacidad de expresar o comunicar una preferencia o elección.

- Incapacidad de entender la situación y sus consecuencias.

- Incapacidad de entender información relevante.

- Incapacidad de dar una razón.

- Incapacidad de razonar.

- Incapacidad de razonar diferencias entre riesgos y beneficios.

- Incapacidad de alcanzar una decisión razonable según estándares.

Normas derivadas del principio de respeto a la autonomía (especificaciones):

- Decir la verdad.

- Respetar la privacidad.

- Proteger la confidencialidad.

- Obtener consentimiento informado (asegurar entendimiento y vo-luntariedad de la decisión).

- Ayudar a otros a tomar decisiones importantes.

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La fuente –nos dice Beauchamp en otro apartado de su obra– de derechos y deberes apropiada para el modelo de autonomía es el respeto del médico hacia los valores y creencias del paciente. Como el principio de autonomía expresa la signi-ficación moral de respetar los valores y las creencias de otras personas, lla mamos a este el modelo de autonomía de responsabilidad moral en medicina”.65

El principio de “autonomía” o de respeto de la persona humana: substan-cialmente es la exigencia de asegurar el efectivo respeto de la libertad de partici par o no en investigaciones clínicas experimentales. Así lo expresa Beauchamp: “El principio de respeto a la autonomía requiere que consideremos que las de más per-sonas se autogobiernan correctamente (son autónomas) tanto en sus elecciones como en sus actos, mientras que el de beneficencia requiere que pro porcionemos cosas beneficiosas y prevengamos o suprimamos las perjudicia les”.66

Así resumen Beauchamp y McCullough los elementos del modelo de au-tonomía correctamente:

1. “El fin moral de la medicina: El fin de la medicina es promover los mejores intereses del paciente, tal y como vienen determinados por las decisiones autónomas de cada uno de ellos.

2. Principio moral básico: El principio de respeto a la autonomía es el único principio fundamental. Dispone que el médico respete las deci-siones y acciones autónomas del paciente concernientes a la asistencia médica.

3. Obligaciones morales derivadas: Las obligaciones del médico relacio-nadas con su papel derivan del principio de respeto a la autonomía: revelación de la información médica, confidencialidad, fidelidad”...

4. Virtudes morales derivadas: Las virtudes del médico relacionadas con su papel derivan del principio de respeto a la autonomía: veracidad, ecuanimidad, fidelidad...67

La autonomía está muy vinculada a la libertad, a la cual todo ser humano tiene derecho a efecto de poder formar la propia personalidad mediante el co -


66 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ibid., p. 14. 67 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las respon-

sabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p. 53.


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nocimiento y entendimiento apropiados, sin ser controlado o interferido por otros contra su propia voluntad. La libertad de poder elegir hace posible el ejer-cicio de la moral personal y asumir la responsabilidad de los propios actos.

En el Informe Belmont, que tanto ha servido de referencia a estos dos au-tores, vienen dadas las normas para obtener un consentimiento informado.68 Se fundamenta en que el enfermo no es un simple ente, sino una persona dotada de razón para entender y de voluntad para decidir; cuando hay consentimiento informado, por su parte, debe ser bastante explícito respecto del diagnóstico y las diversas posibilidades de tratamiento y es obligatorio adecuarlo al grado de cul tura de la persona. Desde este punto de vista, la relación médico-paciente no es de autoridad docta frente a un lego, o de paternidad al modo de la medicina hipocrática, sino de igualdad de derechos y deberes. La aplicación más persisten te del modelo de autonomía en medicina se ha hecho en las normas que regulan el consentimiento informado.

“Autonomía del paciente para aceptar o rechazar lo propuesto por el médico no significa, sin embargo, arbitrariedad en el sentido de que pueda exigir conductas que violen la autonomía del médico, como ocurrirá si el paciente solicita un aborto o una eutanasia franca o disimulada, o si rechaza el único tratamiento capaz de salvarle la vida; tales conductas podrían no concordar con la conciencia del médico, en cuyo caso éste puede imponer su voluntad a través del llamado Comité de Ética del hospital respectivo. En cambio no constituye eutanasia disimulada el rechazo de un tratamiento que se debe a principios superiores, como ofrendar la vida por amor a Dios o la salvación del alma según las creencias de las personas como ocurre con los Testigos de Jehová; ese rechazo debe darlo a conocer el paciente en forma convincente y expresa. Si se trata de niños o de personas impedidas de razonar, se respeta la autonomía consultando a la familia”.69

Dentro de la autonomía cabe el rechazo del enfermo a tratamientos muy molestos y económicamente gravosos que le den escasas seguridades de mejoría pues sólo él está en condiciones de evaluar cuál es su verdadero bien al respecto.

La medicina anterior, nos recuerda Diego Gracia,70 situaba lo axial de la relación médico-paciente y del tratamiento no en la autonomía, sino en la idea

68 Cfr. T. L. BEAUCHAMP, Principles and “Principlism”, en E. SGRECCIA et al., Le radi ci della bioetica, vol. I, Vita e Pensiero, Milano 1998, p. 48.

69 A. ROA, Ética y bioética, ob. cit. pp. 164-165.70 Ver D. GRACIA, Fundamentos de bioética, Ediciones Eudema, Madrid 1989.

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I. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓNRELACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN ALGUNOS CAMPOS CLÍNICOS

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griega del orden. La enfermedad era un desorden de las estructuras y funciones y el papel del médico consistía en devolverlas a un desempeño ordenado; orden equivalía a bien. El médico era quien conocía el método para restablecer el or-den y era su deber hacerlo sin esperar la opinión del paciente. En suma se ha introducido un cambio en la cosmovisión de lo patológico que substituye la idea de orden por la de autonomía como configuradora de la dinámica de la relación médico-paciente; se sitúa el ejercicio de la autonomía en el centro de la vida sana.

Sin embargo, toda enfermedad es una pérdida mayor o menor de autono-mía. Precisamente por eso muchos autores se muestran renuentes a dotar de autonomía absoluta al enfermo ya cercenado en su libertad y a ello se deben las nuevas investigaciones iniciadas, entre otros, por los propios norteamericanos, para precisar qué se entiende por autonomía en un enfermo y si es necesario complementar dicho principio con otros. En todo caso se lo juzga insuficiente para fundamentar la medicina actual, o por lo menos para proporcionar una tranquilidad similar a la que exhibían los médicos anteriores por la vieja idea de orden que rigió desde Hipócrates hasta no hace mucho tiempo.

a) Consentimiento informado

Médicos e investigadores deben obtener consentimiento informado de pa-cientes y sujetos de investigación antes de efectuar cualquier intervención sus-tancial. Para que haya consentimiento informado se necesita buen entendimien-to por el paciente o sujeto de la materia en la que se tiene que tomar una deci-sión y ausencia de coerción por otros. El paciente o sujeto intencionalmente autoriza al profesional a ejercitar una acción determinada. En un segundo senti-do el consentimiento informado se analiza en términos de las normas sociales de consentimiento en instituciones que deben obtener consentimiento válido legal para pacientes o sujetos antes de iniciar una intervención. En este sentido se le da primacía al dar la información.

El primer reconocimiento del derecho de determinación del paciente y del deber del médico de proporcionar toda la información relevante se dio en el caso Cobbs versus Grant, del que emergen los siguientes elementos, justificacio-nes y excepciones:71

–––––––––– 71 Estos esquemas se encuentra en mi obra, A RODRIGUEZ GUERRO y E. RODRÍ-

GUEZ YUNTA, Antropología y cultura médica contemporánea. Ed. Universidad Técnica Particu-lar de Loja, Loja, (Ecuador) 2004, p 436.


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Elementos:

1) Competencia.

2) Dar la información (exigencia: estándar del profesional, estándar de la persona razonable, estándar subjetivo de la persona individual).

3) Recomendación de un plan.

4) Comprender la información (naturaleza de la acción y consecuen-cias).

5) Actuar de forma voluntaria (sin coerción o manipulación externa o incentivo indebido).

6) Consentir: (decisión en favor de un plan y autorización).

Justificación:

- Minimizar el potencial de daño al paciente o sujeto.

- Reducción de riego, evitar injusticias y explotación.

- Protección de elección autónoma. Valor independiente de la autode-terminación, al menos con respecto a importantes decisiones. Las personas desean el derecho o libertad de tomar sus propias decisiones. Esto permite el desarrollo de su creatividad única que genera nuevos valores.

- La presunción de que la persona es la que mejor juzga sus propios in-tereses, que pueden depender de valores personales conocidos sólo por ella misma.

Excepciones:

- Privilegio terapéutico (evitar daño potencial por condiciones aními-cas del paciente).

- Casos de emergencia.

- Incompetencia.

- Renuncia.

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El engaño puede ser permitido en la investigación sólo si es necesario para obtener información vital: no significa un riesgo sustancial para los sujetos, se informa a los sujetos de que el engaño es parte del estudio y los sujetos consien-ten participar en estas condiciones.

b) Consentimiento informado por apoderados o tutores

El apoderado decide en lugar de un paciente o sujeto no autónomo (in-competencia) o que esté en duda su autonomía.

Estándares de decisión: Mejor interés (maximizar beneficios, decidir de acuerdo a lo que es considerado mejor en el momento de acuerdo a como es la persona)

Juicio sustitutivo (tomar la decisión de la persona incompetente como si hubiera sido competente).

Condiciones de la persona elegida como apoderada: habilidad de razonar y tomar decisiones, tener adecuado conocimiento e información, estabilidad emo-cional, compromiso en buscar el interés del paciente.

Autonomía pura, respetar decisiones o preferencias autónomas previas (di-rectivas escritas u orales, testamentos vitales, poder notarial)

c) Las objeciones de los médicos paternalistas al consentimiento informa-

do:

1. Es una injerencia intolerable de la sociedad en la actividad médica profesional.

2. Los pacientes no desean ni ser informados, ni participar en el proceso de toma de decisiones.

3. Los pacientes no comprenden la información que es compleja y téc-nica y que no pueden valorar.

4. Se genera ansiedad en el paciente.

5. Consume mucho tiempo.

6. Puede llevar a que los pacientes rechacen tratamientos y pongan en peligro su vida.


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d) Respeto a la privacidad

El derecho a la privacidad protege la libertad para delinear un área de la vida privada que por su naturaleza es protegida de la intrusión del Estado (el primer caso de protección legal fue el uso de anticonceptivos). Es un derecho de limitada inaccesibilidad física e informacional. Está justificado por el principio de respeto a la autonomía y es una especificación del mismo. Un paciente en el hospital da consentimiento explícito e implícito para pérdidas limitadas de pri-vacidad, pero ello no implica acceso ilimitado.

Ocurre conflicto con la privacidad en el caso de pruebas mandatorias para detectar positividad de enfermedades transmisibles (SIDA, tuberculosis). La justificación de hacer la prueba depende de las circunstancias en cuanto al riesgo que se impone a otras personas. Se discute si se puede forzar a alguien a la prue-ba o sólo persuadir.

e) Respeto a la confidencialidad

La norma de respetar la confidencialidad existe desde el tiempo de Hipó-crates. Se rompe la norma de confidencialidad cuando se transmite información privada dada en confidencia por el paciente al profesional sin el consentimiento de éste. Por la confidencialidad, cuando el paciente da información al médico, sea por palabras o por un examen o prueba, el médico que recibe la información se compromete a no divulgarla a un tercero sin el permiso del confidente. Ar-gumentos que apoyan la norma de confidencialidad son:

1. Las consecuencias que ocurrirán por no haber confidencialidad. Sería más difícil para el paciente tener confianza en dar datos privados o autorizar exámenes médicos; esto llevaría a dificultar el proceso de diagnóstico y pronóstico.

2. Derecho basado en el respeto de autonomía y privacidad.

3. Fidelidad en la relación médico-paciente, especialmente la fidelidad a promesas implícitas o explícitas.

Excepciones: Los profesionales de la salud tienen el derecho de dar infor-mación confidencial en circunstancias en que una persona no tenga derecho a la confidencia como el caso de abuso de niños o intento de asesinato. Existe la obligación de romper la confidencialidad en casos de serio peligro para terceros. A mayor probabilidad de daño, mayor es la obligación de romper la confiden-

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cialidad. Generalmente el profesional está en la obligación de buscar alternativas de prevenir el daño antes que romper la confidencialidad.

e) Veracidad

En los códigos médicos tradicionales existen incertidumbres y ambigüeda-des significativas acerca de la naturaleza y normas a implementar sobre decir la verdad. La obligación de veracidad se entiende mejor como especificación de varios principios. No se trata de un absoluto sino de un principio prima facie. El no informar, el engaño o la mentira puede estar justificado ocasionalmente cuando hay conflicto con otras obligaciones (por ejemplo, el uso de placebo en la investigación). A veces hay conflicto entre la obligación de confidencialidad o privacidad y la obligación de decir la verdad.

Al discutir con el paciente su condición, el médico se da cuenta de que hay algunas circunstancias en que no puede decirle al paciente la verdad completa por su propio bien. Sin embargo, hay otras circunstancias en que los amigos y parientes quieren que la verdad completa no se diga al paciente, cuando es mu cho mejor para el paciente que el médico sea franco con él. Aunque la familia requiera que no se dé al paciente información sobre un diagnóstico o pronósti co, ello no libera al médico de la obligación de comunicarlo al paciente. El mé dico tiene la obligación moral de reportar actos de mala práctica a la víctima o a la familia.

Se ha de comunicar la verdad al paciente en el momento oportuno y en la forma adecuada al modo de ser de esa persona.72

f ) Argumentos sobre la obligación de veracidad

1. Respeto a la autonomía del otro. Importancia del consentimiento in-formado.

2. Obligación de fidelidad y de mantener promesas: no engañar.

3. Relación de confianza para que haya cooperación fructífera.

4. Engaño benevolente: cuando al dar la información viola la obligación de beneficencia y no maleficencia ya que causaría al paciente ansie-

72 Cfr. PAOLO CATTORINI, Bioética. Metodo ed elementi di base per affrontare problemi clinici. (terza edizione aggiornata ed ampliata) Ed. Masson, Milano 2006, pp. 35-37.


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dad, retardaría o impediría un resultado terapéutico, llevaría a come-ter suicidio. Una objeción a este argumento se basa en la incertidum-bre en predecir consecuencias y en minar la relación fiduciaria con los médicos.

5. El profesional de la salud no puede saber la verdad completa y aun-que pudiese, muchos pacientes y sujetos no comprenderían el alcance e implicaciones de la información. Lo que se requiere no es dar la in-formación completa sino un estándar realista y apropiado.

6. Algunos pacientes no quieren saber la verdad de su condición. Esto depende de contextos socioculturales. La persona tiene derecho a no saber a menos que ponga en riesgo a otros.

En cuanto a las fuentes del principio de autonomía hay que decir que son tanto legales, como filosóficas.

La fuente de la autonomía antigua es un legado de la Grecia antigua. Sin embargo no sucede con la autonomía como nos sucedió con la beneficencia, que nos fue fácil encontrar sus raíces en la medicina hipocrática. En efecto sus formulaciones más destacables y que han influido más en la historia de la medi-cina son del siglo XVII y XVIII con las filosofías de J. Locke y E. Kant. A Locke le preocupaba el poder del Estado y la protección de los derechos individuales. Hay para Locke, en todo individuo, un conjunto de derechos básicos no interfe-ribles, previos a la formación del orden político: los derechos a la vida, la salud, la libertad y la propiedad. Kant, por ejemplo, estaba más interesado en las con-diciones necesarias para establecer una comunidad moral cuyo rasgo definitorio fuera el mutuo respeto. Para él es fundamental el requisito de que consideremos a los demás libres para elegir. Hay, de todas formas, en toda la historia de la filosofía muchos rasgos de este principio de autonomía.

Las fuentes de la autonomía moderna hay que encontrarlas en el dere-cho, en los medios jurídicos. El principio de autodeterminación alude a que se tiene soberanía sobre la propia vida; una soberanía que protege la intimidad y también los derechos de controlar lo que le sucede a cada persona y sus bienes. En el seno de la ley se encuentra la valía intrínseca, constitutiva, del sujeto y ésta nace, precisamente para limitar, poner un freno a la soberanía del Estado o de cualquier otro sujeto: “La soberanía individual precisa protección por dos moti-vos. Primero, existe el riesgo de un desequilibrio de poder entre el individuo y el Estado (u otras partes) a favor de éste. Los derechos individuales aportan un correctivo a este desequilibrio al asegurar que los individuos, en cuanto tales,

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recibirán la consideración y el respeto debidos. Segundo, aparecen conflictos entre el concepto que tiene un individuo de sus mejores intereses y el que tienen otros. Los derechos de soberanía individual protegen la libertad del individuo de elegir sus mejores intereses. El principio legal del respeto a la autodeterminación se aplica a los asuntos concernientes a la responsabilidad del médico porque los pacientes y los médicos no son iguales en cuanto a su posesión de información ni a su capacidad de controlar las circunstancias en que se encuentran”.73

También se encuentran conflictos entre lo que la medicina entiende sean los mejores intereses para el paciente y lo que el paciente entiende sean sus pro pios intereses; un ejemplo cada día más frecuente es el caso de los Testigos de Jehová en materia de transfusión de sangre: “Todo ser humano con edad adulta y mente clara tiene el derecho a decidir qué se hará con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una intervención sin el consentimiento de su paciente co mete un atropello”.74

La ley, ve la relación entre médicos y pacientes como un contrato, la ve en términos contractuales y fiduciarios. Este será uno de los frutos de la acentua-ción del principio de autonomía, el resurgimiento de un modelo de carácter legal o jurídico que alejándose cada vez más del principio de beneficencia dará a la luz un modelo de carácter puramente comercial. Si el principio de autonomía se convierte en absoluto es fácil desembocar en estos modelos, legal y comer-cial, desencarnados de la beneficencia. Por otro lado, el médico no debe suponer sencillamente que porque alguien esté a su cuidado es libre (como el fiduciario) para perseguir los mejores objetivos del paciente tal y como podría entenderlos la medicina.

2.6.4. Crítica al principio de autonomía

El imperativo categórico de Kant es un mandato que surge del propio yo y se presenta intuitivamente y de inmediato como lo que cualquiera desearía co mo un bien para sí. La autonomía de Beauchamp y Childress, en cambio, es la capacidad del sujeto para deliberar de acuerdo con la información empírica que le entrega el médico, eligiendo el tratamiento que le parezca más conveniente

73 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las respon-sabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, pp. 45-46.

74 Schloendorff v. Society of New York Hospitals, 211 N. Y. 125-127; 105 N.E. 92 (1914). V. cap. 5, pp. 63-64. Citado por TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p. 47.


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según su situación presente y futura, pero sin obtener nunca la certeza absoluta de que lo que escoge es lo mejor. Por eso mismo se le puede convencer para que cambie su elección si se le entrega, preferentemente por parte del médico, nueva información u otras perspectivas referidas a su conveniencia.

En suma a fuerza de abarcar tanto el principio de autonomía resulta en la práctica poco iluminador o coincide con lo que el sentido común pide a cual-quier médico de hoy, esto es, antes que nada escuchar y dar razones suficientes al paciente de lo que se le propone, para que éste elija con plena intencionali-dad, con conocimiento y ajeno a control externo o interno, como sería cuando es víctima de obsesiones, compulsiones o manipulaciones indebidas. Es lo que exige el amor al enfermo.

Por otra parte los principios de no maleficencia y de beneficencia de Beau-champ y Childress, de larga tradición en la medicina, podrían ser utilitaristas pero también deontológicos, si se piensa que indican no hacer a otro un mal que no se quisiera le hicieran a uno mismo; forman parte de la ética hipocrática, caben en una ética de la virtud de tipo aristotélico y de tipo cristiano y quizá en toda ética, en el sentido más racional y ecuménico de la ética. Es difícil pensar que algún médico no se haya atenido siempre a ellos.

La mayor crítica que hacer a tales principios es su carencia de contenido frente a las situaciones médicas concretas que son precisamente, las que hay que resolver. Son conceptos prescriptitos, demasiado generales, sin una dirección determinada: una persona puede tener el criterio de que será benéfico provocar-le un aborto y en consecuencia maléfico lo contrario; a otra puede resultarle benéfico el suicidio asistido o la eutanasia ante situaciones aflictivas que, sin embargo, no estiman suficientes ni siquiera los médicos que defienden el dere-cho a tales prácticas.

Con respecto al consentimiento informado ¿será capaz el paciente apre-miado de alcanzar una comprensión suficiente de las ventajas de tal o cual con-ducta terapéutica y de elegir, cuando el propio médico ha necesitado años de estudio y de experiencia para formarse su opinión? En el fondo, frente a cada caso concreto la conducta del médico difícilmente se verá iluminada por estos cuatro principios.

Con razón Ezekiel J. Emmanuel dice, comentando la cuarta edición del li-bro de Beauchamp y Childress:

“Paradójicamente, una de las principales razones por las cuales los análisis de Beauchamp y Childress son tan instructivos es porque no se adhieren en forma rígida a los mismos principios que proponen. Muchos eticistas médi-

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cos parecen ver una dislocación entre los análisis de los casos en el libro (e incluso en los sutiles análisis presentados por los autores en conferencias y reuniones), y la demasiado simplicista metodología del principialismo ar-ticulada en los capítulos 1 y 2 de las tres primeras ediciones75 […] la fuerza del trabajo de Beauchamp y Childress radica en que en los casos reales no po nen en práctica lo que predican. En realidad ellos sostienen que jamás pro-piciaron esta aplicación deductiva simplicista de los principios a los casos, aunque esa es claramente la forma en que el libro ha sido interpretado”.76

El consentimiento informado es el pilar del principio de autonomía: esta blecidos con claridad los límites del consentimiento informado quedan estable cidos los límites del paternalismo. Giovanni Russo habla de tres límites al prin cipio de autonomía:

“1. Límites contextuales: situaciones de urgencia. 2. Límites existenciales: estos están unidos a la condición subjetiva del pacien-

te y a su patología [...] la enfermedad altera profundamente la personali dad del paciente y por tanto su misma autonomía.

3. Límites conceptuales: el concepto de autonomía nace en un contexto de reivindicación, de adversidad [...] nada que ver con la práctica del cuidado de la salud”.77

Sigue diciendo G. Russo:

“El ejercicio ordinario de la medicina no es una reivindicación del principio de autonomía. Al paciente generalmente no le interesa una relación con el médico de tipo extrínseco y formal, que respete los cánones jurídicos de la autonomía: eso no pertenece a la psicología del enfermo… Un médico cor recto y un paciente confiado no tienen necesidad de la afirmación de una recíproca autonomía. La relación terapéutica no es un ejercicio de tipo con-tractual o comercial sino un encuentro entre personas. Por tanto, la afirma ción de la autonomía nace de la reivindicación de los derechos que presumi-blemente han sido violados”.78 [...]La profesión médica no puede ser un

75 T. BEAUCHAMP y J. CHILDRESS, Principios de Ética Médica, Ed. Labor, Barcelona, 1987, 3ª Ed. (capítulos 1 y 2).

76 E.J. EMANUEL, The Beginning of the End of Principlism, Hastings Center Report, 1995; 25 (4ª Edición), pp. 37-38.

77 G. RUSSO, Il Medico, identità e ruoli nella società di oggi. CIC Ed. Internazionali, Roma 2004, pp. 149-150. Lo destacado es mío.

78 Ibid. Pp. 148, 149.


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contrato como si fuera una mera transación comercial, porque está al servi cio de situaciones, que por su naturaleza están cargadas de elementos huma nos. De frente a varias tragedias humanas debidas a epidemias, a situaciones de gran necesidad de salud, en el trabajo con pacientes afectados por enfer-medades raras, de las cuales nadie quisiera ocuparse, hablar de contrato es un contrasentido. Ningún contrato podría cubrir situaciones de este tipo”.79

Hay todavía alguna limitación más en el principio de autonomía.

(a) Hay varios argumentos que esgrimen los defensores de la eutanasia, entre ellos el respeto a la autonomía del enfermo en fin de vida. Lo que hace referencia al principio de autonomía, por el que el paciente tiene derecho a decir la última palabra y a decidir libremente, sin pre siones, sobre qué hacer con su vida.

(b) Lo anterior incluye naturalmente el proceso de la muerte y la elec-ción sobre su propio destino; de tal forma que se propone el dere cho para unos de no tener que soportar un sufrimiento intolerable y, para otros, de no tener que pasar ni siquiera por él. En definitiva, lo que está en juego –juego, a veces, éticamente “sucio”– es el ejercicio de una libertad absoluta que le permita a la persona tomar las deci siones que quiera respecto de su vida y de su muerte.

(c) Cuando un principio como el de autonomía se convierte en absoluto, todos los demás principios se convierten en relativos y entonces se dan estas situaciones límite. Dos cosas llaman nuestra atención al re-flexionar sobre este principio: La primera es que se supone al paciente con una autonomía tal capaz de tomar decisiones libremente como la del propio suicidio, sea este realizado por uno mismo o asistido por otro (suicidio asistido) cuando la realidad nos dice que en esas condi-ciones un paciente puede estar pidiendo la muerte por una deficiente atención médica y paliativa en general. Es difícil tener una conciencia clara en estas condiciones para tomar decisiones justas.

(d) La segunda, es que no existe en la realidad una autonomía absoluta hasta el punto de no considerar la opinión de mis seres más queridos, por ejemplo, como tampoco existe una autonomía que me convierta en propietario comercial de mi vida rechazando mi constitutividad

79 Ibid., p. 173.

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espiritual por la que Dios definiéndome se convierte en depositario último de mi destino. Si este hecho no se diera, aunque fuera en forma elemental en la conciencia humana, poco importaría el esfuerzo que estamos haciendo, unos por promover la vida y otros por procu rarse la muerte.

(e) Tampoco puede el paciente terminal en razón de su supuesta auto-nomía absoluta convertir en asesino a su médico tratante, pues tam bién este tiene una conciencia tan frágil como la del paciente que tie ne que ser respetada y que seguramente, de ceder a las presiones y propuestas del paciente, le será muy difícil, por no decir imposible, anestesiar su conciencia hasta tal punto de no tener que hacer cuentas con el hecho real –ya irreversible– de haber matado a su paciente.

2.6.5. Justicia

Se trata de buscar equidad en el acceso al cuidado de la salud y tratamiento apropiado en base a lo que es debido a las personas; que cada uno reciba pro-porcionalmente lo que es, lo que merece, a lo que tiene derecho. Una situación de justicia se presenta cuando se debe algo a la persona por su particular propie dad o circunstancia. Alguien que tiene una demanda válida basada en la justicia tiene un derecho. Una injusticia, por tanto, involucra un acto equivocado u omisión que niega beneficios a los que uno tiene derecho o no se distribuyen los perjuicios de forma justa.

Reglas prácticas:

- Dar a cada persona según su necesidad.

- Dar a cada uno según se merece.

- Tratar a cada uno de la misma forma.

Desde un punto de vista deontológico, lo justo es lo que está de acuerdo con la norma.

“Este tercer principio de justicia indica el criterio en base al cual repartir riesgos y beneficios”80 con imparcialidad. El principio de justicia involucra al médico y al paciente, pero sobre todo a la sociedad o al Estado, cuya obligación es procurar los recursos suficientes para que todos tengan acceso fácil a la salud,

80 C. VIAFORA, I principi Della bioetica, en “Bioetica e Cultura” II (1993) pp. 3 y 12.


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cualquiera sea su situación social o económica o el lugar en que se encuentre. Este principio justifica la necesidad de destinar dinero para adquirir tecnología de avanzada y para facilitar la investigación científica médica.

Desde Aristóteles la justicia se ha dividido en cuatro:

Justicia general: Se refiere a la relación de los miembros de una comunidad con la comunidad total.

Justicia distributiva: Distribución ponderada, equilibrada y apropiada de los bienes y cargas sociales basada en normas legítimas que detallan el sentido y fin de la cooperación social. Se refiere a lo que la comunidad debe a sus miem bros de acuerdo a necesidad y mérito. La justicia distributiva se refiere a la dis tribución de recursos de forma apropiada y equitativa en la sociedad, determi nado por normas justificadas que estructuren los términos de la cooperación social. Surgen problemas de justicia distributiva en condiciones de escasez de recursos y por competición.

Justicia conmutativa: Se refiere a lo que los miembros de la comunidad se deben el uno al otro en sus relaciones individuales.

Justicia rectificadora: Se refiere a lo que la comunidad debe a sus miembros cuando las reglas de intercambio entre unos y otros no han sido justas.81

Es difícil, de todas formas, equilibrar en la sociedad el acceso equitativo, la libertad de elección y la eficiencia social.

Teorías de justicia:

Existe un debate al respecto entre las escuelas igualitarias, liberales y utili-taristas, que son partidarias, respectivamente, de un acceso a la salud socializado, liberal o mixto. No se discute como principio de justicia el derecho a la salud, que es una conquista definitiva, sino cuál es el mejor sistema para obtenerlo. Como se comprende, la demanda de salud es cada vez mayor y los Estados se encuentran con frecuencia en crisis respecto a esa demanda. Ello obliga a pro fundas reflexio-nes teóricas sobre los sistemas sociales y sus alcances filosóficos y a la vez a un análisis pragmático de la realidad en que se vive.

Se han desarrollado varias teorías sistemáticas para determinar cómo dis tribuir los beneficios, cargas y servicios, incluyendo el cuidado de la salud. Exis te la dificultad de que toda teoría de justicia se ha de justificar: utilitarista

81 A. RODRÍGUEZ GUERRO y E. RODRÍGUEZ YUNTA, Ob. Cit., p. 446.

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(maximizar la utilidad pública), liberal (derecho a libertad social y económica), comunitarista (apropiación del pasado común en una sociedad), igualitarista (dis-tribución uniforme de bienes y beneficios).82

Utilitarismo: Enfatiza una mezcla de criterios con el propósito de maximi-zar la utilidad pública. Las obligaciones utilitarias de la justicia son correlativas a los derechos de los individuos que deben ser protegidos por la ley si es necesario. Estos derechos dependen de la forma de organización social que maximice la uti-lidad neta, social en la circunstancia actual. El principio utilitario de justicia tiene un papel importante en la formación de políticas de distribución de recursos, pero no protege suficientemente el derecho individual al cuidado de la salud.

Teorías libertarias: Enfatizan los derechos a la libertad social y económi-ca, invocando procedimientos justos, más que la justa distribución de recursos. Par te del concepto de justicia como libertad contractual de John Locke (siglo XVII): todos los hombres son iguales. Para que sea posible respetar los derechos de cada uno es necesario contar con un contrato social: una ley establecida, acep-tada, conocida y firme que sirva por común consenso de norma de lo justo y de lo injusto. Este pacto sólo tiene por objeto proteger los derechos naturales de los individuos. El Estado tiene como principal obligación velar porque estos dere-chos sean respetados. La distribución de honores y riquezas se rige por prin cipios como la justa adquisición o la justa transferencia y termina resultando injusta, ya que algunas personas pueden acabar sin derecho a contar con asisten cia. Se permite a las personas mejorar sus circunstancias por propia iniciativa. Se acepta el mercado libre en la distribución de los servicios de salud. El acceso depende de la capacidad de pagar por el servicio. El cuidado de la salud no se considera un derecho y la privatización del sistema de salud es un valor protegi do. El acceso a la salud depende de contratos realizados. Se protege el derecho a la libertad y a la propiedad privada. Se protegen los derechos individuales pero no la justa distribución social de recursos. Los libertarios consideran que todos los derechos a bienes sociales basados en forzar la beneficencia, violan el princi pio de respeto a la autonomía.

Teorías comunitarias: Enfatizan los principios y prácticas de la justicia que provienen de tradiciones en la comunidad. El principio de justicia es pluralista, deriva de diferentes concepciones de bien dependiendo de cada comunidad mo-ral. Se opone a la distribución de la salud por contratos individuales.

82 Cfr. PAOLO CATTORINI, Bioetica. Metodo ed elementi di base per affrontare problemi clinici (terza edizione aggiornata ed ampliata). Ed. Masson, Milano 2006, pp. 170-172.


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Teorías equitativas: Es la postura del socialismo democrático. Al mismo tiempo que se respetan los derechos naturales de los individuos, se considera que la atención a la salud es un derecho positivo, colectivo exigible al Estado, que debe procurarlo. Enfatizan acceso equitativo a los bienes en la vida que toda persona valora (criterio de la necesidad e igualdad). Proponen que se provea una distribución igual de atención a la salud pero evitan que el compartir todos los posibles beneficios sociales sea un requisito de justicia. Sólo ciertas igualdades básicas son requeridas, la salud entra dentro del criterio de necesidad. Se reco-noce la obligación social positiva de eliminar o reducir barreras que impiden la igualdad de oportunidades, la obligación se extiende a programas que corrijan o compensen por desventajas como puede ser la enfermedad y la discapacidad. La alocación de recursos de atención a la salud debería asegurar la distribución jus-ta de igualdad de oportunidades. Todo miembro de la sociedad independien-temente de su status social, tendría igual acceso a un adecuado, aunque no máximo, nivel de cuidado de la salud. Mejores servicios podrían ser obtenidos mediante pago o seguro privado. Se enfatiza la igual dignidad de las personas y la regla de la justa oportunidad.

Teorías igualitarias: Es la posición marxista. La propiedad privada no debe existir: No es posible apelar a la justa adquisición ni siquiera de honores o reco-nocimiento. La atención a la salud debe ser otorgada por el Estado en forma global y gratuita.

Regla de la justa oportunidad: No deberían otorgarse a ninguna persona beneficios sociales sobre la base de propiedades ventajosas no merecidas porque no son responsables de tenerlas y a ninguna persona debería negársele beneficios sociales sobre la base de desventajas no merecidas por no ser responsables de ellas. Propiedades sociales y biológicas distribuidas en la lotería de la vida no pueden ser base de discriminación entre personas. La regla de la justa oportuni-dad requiere que a las personas se les dé una oportunidad justa en la vida cuan-do sus desventajas no son de su responsabilidad. Esta regla dirige nuestra aten-ción al impacto de la discriminación potencial de normas y prácticas que distri-buyen el cuidado de la salud sobre la base del género, la raza o la edad.

Derecho a un mínimo decente de atención de salud: Los seguros privados con frecuencia usan cláusulas de exclusión para varios tipos de tratamiento y exclu-yen el cubrir enfermedades específicas o condiciones preexistentes, lo que puede resultar en discriminación. El derecho a un mínimo decente de atención a la salud sugiere que el Estado tiene la obligación de proveer el mínimo de servicios de salud. Hay dos argumentos que apoyan el derecho a la atención en salud:

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1) Protección social colectiva: la asistencia al cuidado esencial de la sa-lud en respuesta a desafíos para la salud debería ser una responsabili-dad colectiva.

2) Regla de la justa oportunidad: Hay que ver los límites y el alcance que son obligatorios para la sociedad.

Distribución de recursos para la atención en salud

A. Se necesita decidir sobre:

1. ¿Qué servicios de atención de salud han de existir en una sociedad.

2. ¿Quién los recibirá y en qué base?

3. ¿Quién los llevará a cabo?

4. ¿Cómo se distribuirán los costos de financiación?

5. ¿Cómo se distribuirán el poder y el control de estos servicios?

B. Criterios de selección:

- Características de la persona (nacional, geográfica, capacidad para pagar).

- Progreso del conocimiento científico.

- Perspectivas de éxito.

- Utilidad médica

- Mecanismos impersonales como una lista de espera o por azar.

- Utilidad social, de acuerdo al valor social comparativo de las perso-nas.

- Por elección (“triage”)83 de acuerdo a necesidades (utilidad médica) y perspectivas futuras.

–––––––––– 83 Esto se observa sobre todo en los centros de diálisis y en las salas de UTI/UCI. Para dis-

tribuir esos recursos escasos se usa la estrategia del triage, que divide a los enfermos en graves, medianos y leves y se da preferencia a los medianos que son quienes obtendrían los mayores benefi-cios, pues los muy graves tal vez no logren nada o casi nada y los leves mejorarán solos.


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Sistemas de salud:

1. Sistema unificado: Acceso universal para todos los ciudadanos sin di-ferencias de edad, estado de salud, condición médica o tipo de empleo. Sólo el Gobierno puede proveer acceso universal y acomodar los gastos en salud con el ingreso nacional.

2. Sistema pluralista: Permite diversos planes de salud públicos y priva-dos funcionando al mismo tiempo. Generalmente se basa en seguros provistos por empresarios para los trabajadores y alguna forma de asis-tencia pública.

2.6.5.1- Crítica al principio de justicia

¿Qué es lo justo en la distribución de dinero destinado a la salud, casi siempre insuficiente en relación con las necesidades? ¿Cuánto dedicar a medicina preventiva y a medicina curativa? ¿Se debe privilegiar radicalmente la aten-ción primaria sobre la secundaria y terciaria, por ejemplo? La atención terciaria con sus altos costos, ¿debe destinarse sólo a los que pueden pagarla? ¿Es justo? ¿Con cuál definición de justicia estaremos de acuerdo?

El sentido común afirma, por ejemplo, que es justo que la medicina pre-ventiva esté a cargo del Estado y que éste dicte y haga aplicar normas precisas para su cumplimiento, aunque restrinjan la libertad individual y vayan en contra del principio de autonomía, pues por respetar este principio propuesto no se puede tolerar que se extienda una epidemia de cólera, de difteria, de tifus exantemático, influenza porcina; deben tomarse y aceptarse todas las medidas que sugiera la medicina al respecto para detener y erradicar dichas epidemias.

En la medicina curativa, las diversas escuelas éticas coinciden en considerar justo que todo el mundo tenga acceso a cuidados médicos mínimos; la discusión empieza con la intensidad de esta atención, sobre todo cuando se trata de enfermedades largas, con tratamientos caros y escasez de recursos por parte del Estado o de la persona. Esto se observa sobre todo en los centros de diálisis y en las salas de UTI/UCI. Para distribuir esos recursos escasos se usa la estrategia del triade, ya mencionado. Otros medios de elección pueden ser la edad, el estado civil, que haya o no una familia que dependa del paciente, su categoría y efi-ciencia en el trabajo, el orden de inscripción o simple azar, medios que pueden escogerse siguiendo criterios utilitaristas, pero que dudosamente cumplen con el principio de justicia, sobre todo si se parte de que toda existencia humana, sana

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o enferma tiene un valor sumo, y que los pronósticos son solo probabilísticos; un enfermo muy grave suele mejorar y otro leve puede agravarse y morir.

Insistiendo en el principio de justicia es obvio que la persona tiene derecho a que la sociedad se preocupe de mantener las condiciones necesarias para que su salud sea cada vez mejor y para que de un modo u otro le facilite las posibili-dades de obtener mejoría o por lo menos alivio cuando está enferma. El Estado y toda sociedad humana tienen como mandato de justicia el velar por ello, por que es un bien básico, el origen de los demás bienes. En pleno siglo XXI la sa lud y la educación son el sustento de la posibilidad de existencia de cualquier grupo humano.

“Es de justicia atender a un herido que se encuentra en el camino, aunque sea un desconocido y no pueda pagar, porque, como dijo San Agustín, “la justicia es el orden en el amor” y donde no hay amor al prójimo difícil-mente puede haber justicia. No es lo que piensan Beauchamp y Childress (1994) quienes presentan una serie de consideraciones restrictivas frente a situacio nes como la descrita. Ello muestra que en su obra, la justicia no es verdade ramente un principio, aunque afirmen lo contrario, sino sólo un postulado, un anhelo. Un principio haría evidente en ese caso la necesidad inmediata de socorrer al herido pues de ello depende su posibilidad de vivir o morir. El principio de justicia de estos autores no es tan nítido y hace pensar, por ejemplo, que rige para el caso de un amigo o un conocido y no para un enemigo”.84

2.7. Principialismo y personalismo en los Estados Unidos

Con ocasión del primer Congreso Internacional de Bioética Personalista en la UCA, Buenos Aires, Bochatey85 hace la siguiente pregunta a Edmund Pe-llegrino:

“Durante varias décadas hemos tenido a la Bioética de los principios como la única forma de pensar en Bioética, ahora en muchas áreas del mundo, también en América Latina, surgen voces críticas y propuestas de otras posi-bilidades para entender la Bioética. ¿Según su punto de vista, cómo es la si tuación del principialismo en el mundo actualmente?”

84 A. ROA, Ética y bioética, Ob. Cit., pp. 171-172.85 Alberto G. Bochatey era Director del Instituto de Bioética de la Pontificia Universidad

Católica de Argentina en el año 2004.


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y Pellegrino responde:

“El principialismo se ha extendido en todo el mundo. En lo que se refiere al futuro yo pienso que está perdiendo alguno de sus atractivos, en primer lu gar, no tiene una base fuerte para esos principios, se entienden a partir de la moralidad común, eso significa que se construyen socialmente, que se pue-den cambiar con el tiempo y con la moral. Por lo tanto, el principialismo debería distinguirse del uso de principios, porque los principios van a estar siempre con nosotros. Por ejemplo, el principio de la autonomía, como to dos sabemos ha estado muy enfatizado y promocionado y actualmente hace falta reevaluar y analizar las limitaciones de la autonomía. Por consiguiente el principialismo está siendo muy analizado y yo creo que los principios van a sobrevivir, pero no la teoría del principialismo, por las bases metafísicas u ontológicas”.86

Al final de la entrevista le pregunta de nuevo Bochatey a Pellegrino: “Có mo podemos construir un puente en el diálogo en esta sociedad del postmoder nismo especialmente entre la bioética norteamericana y la bioética latinoameri cana? ¿Tenemos algún punto en común? ¿Podemos compartir alguna manera para construir algo para toda América?” y Pellegrino responde: “Realmente no conoz-co cómo es la Bioética en América del Sur, yo fui muy pocas veces por allí, por lo tanto no soy un experto, pero creo que lo que nos une debería ser la tradición que tenemos y la Iglesia Católica. La idea de persona, toda la Bioética se retrotrae a muchos años y esa tradición es el punto en común. Tenemos que garantizar que todos entendemos cuáles son esos puntos en común y entender cada vez más cuál es nuestra tradición, de dónde viene y cómo ha evolucionado. En referencia al mundo contemporáneo y a la biotecnología, creo que hay mu chos debates sobre este tema, pero lo más importante para mí y para todos los que compar-ten el mismo punto de vista es que tenemos bases dentro de la Igle sia Católica y la Tradición que el mundo contemporáneo tal vez no tiene, por ejemplo, que todos los debates están sentados sobre la base de lo que dice la mo ral. Tenemos que aprender cómo tener un enfoque para poder defender nues tras creencias, independientemente de lo que diga la ciencia moderna”.87

86 EDMUND D. PELLEGRINO, MD, La Bioética personalista en los Estados Unidos, en Vida y Ética, Año 5, Vol. 2, diciembre 2004. Universidad Católica Argentina, p. 61.

87 Ibid., p. 63.

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Esta respuesta de Pellegrino es muy acertada, el principialismo pasará por-que tiene mucho de consensual, a los cuatro principios les falta orden, jerarquía y fundamento, es muy fácil que entren en conflicto al aplicarlos al caso concreto en clínica, pero la ética, la moral y la ontología o mística son constitu tivas del cristiano en el orden de la gracia santificante y del ser humano en gene ral en el orden ecuménico.

El Código de Ética del Colegio Médico de Chile A.G. define como cuatro enfoques racionales de comportamiento ético a la deontología, el consecuencia-lismo, el principialismo y la ética de las virtudes. El consecuencialismo, por ejemplo, basa la toma de decisiones éticas en un análisis de las consecuencias o resultados probables de las distintas opciones y acciones. La acción correcta sería la que produce los mejores resultados, lo que pasa es que no es fácil estar de acuer-do sobre lo que se considera un buen resultado. Una de las formas más conocidas del consecuencialismo es el utilitarismo que usa “la utilidad” como medida y la define como “el mayor bien para la mayor cantidad”. Otras medi das de resultado, utilizadas en la toma de decisiones en salud, incluyen la renta bilidad y la calidad de vida que se miden en años de vida de calidad y años de vida de discapacidad. Por lo general los defensores del consecuencialismo no usan mucho los principios porque son muy difíciles de identificar, dar prioridad y aplicar y en todo caso no consideran, lo que en su opinión interesa realmente en la toma de decisiones morales: los resultados.88

El principialismo, como su nombre lo indica, utiliza principios éticos como base para tomar decisiones morales. Aplica estos principios a casos o situaciones particulares para determinar qué es lo correcto, tomando en cuenta las reglas y las consecuencias. El principialismo ha influido mucho en debates éticos recien tes en especial en los Estados Unidos. La elección de estos cuatro principios, en especial la prioridad que tiene el respeto por la autonomía sobre los otros, es una reflexión de la cultura liberal occidental y no es necesariamente universal. Por otra parte, estos cuatro principios entran en conflicto en situaciones particu lares haciendo necesarios ciertos criterios o procesos para solucionarlos.89

La ética de las virtudes se centra menos en la toma de decisiones y más en el carácter de los que las toman, como se refleja en su conducta. Una virtud que es importante para el médico es la compasión. Otras incluyen la honestidad, la prudencia y la dedicación. Es más probable que el médico que posee estas virtu-

88 Cfr. CÓDIGO DE ÉTICA 2007. Colegio Médico de Chile A.G., pp. 85-86.89 Cfr. Ibid., p. 86.


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des tome buenas decisiones y las implemente de buena manera. Sin embargo, sigue diciendo el Código, las personas virtuosas frecuentemente no están seguras de cómo actuar en situaciones particulares y pueden tomar decisiones equivoca das.90

Ninguno de estos enfoques ha logrado un consenso universal, cada uno de ellos tiene sus fortalezas y su debilidades, cada uno de ellos deja fuera un campo de valores que son necesarios a una relación integral entre el médico y el pacien te y a la toma de decisiones.

2.8. Fundamentación ontológica de la ética

Nos dice F. Rielo que “las ciencias positivas parten de la sola experiencia sen-sible o matematizable. La experiencia no cuantificacional es sin embargo mucho más rica porque incluye los resultados de la experiencia matematizable en la motivación que le ofrece el vasto horizonte de la intimidad existencial. La forma de experiencia, matematizable o no matematizable, determina, con sus métodos propios, el umbral de las ciencias positivas y ciencias del espíritu. Las dos formas tienen carácter inverso: reductivo o experimental, la experiencia ma tematizable; potenciante o experiencial, la experiencia no matematizable”.91 “La experiencia humana no se agota en lo sensible: bastante más cúmulo de expe riencia hay en lo no cuantificable, y es esta la razón por la que lo no matemati zable es más valioso y vital para el ser humano. El influjo que deja en la con ciencia lo matematizable es espontáneo y pasajero”.92

Hay que tener en cuenta también “que el ser humano no puede definirse por alguna de sus notas específicas: animal locuaz, político, simbólico, científi-co…o por una supuesta facultad como la razón o la capacidad de libre deci sión…Tampoco puede definirse al ser humano por lo que sería tan sólo una de sus di-mensiones, porque este reduccionismo habría excluido o solapado, aten tando contra su unidad integral, los demás componentes de su naturaleza: no puede circunscribirse toda la riqueza del hombre a su dimensión social, con pre tensión de la sola adaptación al medio; ni a su dimensión psicológica, constre ñida a la psicoterapia o al psicoanálisis; ni a su dimensión ética que con su exce so de norma puede cercenar los más altos valores espirituales y morales; ni a su dimensión biológica o física que se conforma con la cura del cuerpo. Una defi -

90 Cfr. CÓDIGO DE ÉTICA 2007. Colegio Médico de Chile A.G., p. 87.91 F. RIELO, Mis meditaciones desde el modelo genético. Ed. F.F.R. Madrid, 2001, pp. 123-124.92 Ibid., p. 129.

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nición “bien formada” del hombre debe contener, por potenciación, en ningún caso por reducción, la información o lectura genética que determine la integra-ción y desarrollo adecuado de todas las estructuras humanas sin exclusión de ninguna de ellas… La persona humana es intimidad, que exigencialmente abier-ta al sujeto absoluto y constituida genéticamente por la divina presencia de éste, no es identificable con lo ético, con lo psíquico y con lo orgánico. Mi concep-ción genética del espíritu humano, lejos del marceliano espíritu encarnado, es más bien un espíritu sicosomatizado que se encuentra en abierta tensión de dos límites: formal, la finitud del sicosoma; trascendental, la infinitud del sujeto absoluto”.93

Otro hecho a tener en consideración y que atañe a la definición de la ética es que ésta sin la psicología se manifiesta vacía y la psicología sin la ética, ciega. La psicoética resultante de la imbricación de estas dos ciencias descansa en la ontología, que, como hemos visto, también necesita fundamentación trascen-dental. Si así no fuera toda ética caería por fuerza de cosas en el consensualismo, sea éste social, político o profesional. Éticas que estarían al servicio de alguno o varios de los intereses de los mismos, perdiendo su fundamento y estatuto tras-cendental.

3. Tipología y evaluación de los modelos de relación médico-paciente

Como se puede advertir, cualquier tipo de relación entre personas ofrece diversidad de modalidades y tipos según la condición y características de las per sonas mismas. Cuestiones de edad, sexo, profesión, contexto, grado de conoci-miento, dominio del lenguaje y posibilidades expresivas, posición socioeconó mica y sociocultural, manejo de la toma de decisiones y el poder en general, aspec-tos afectivos y religiosos, estado anímico e impacto en el paciente del dolor y sufrimiento que padece, entre otras, son factores que enmarcan –y a veces de terminan fuertemente una relación humana– la relación entre personas.

En el caso de la relación médico-paciente, como relación eminentemente humana –entre personas–, también se ve afectada o condicionada por muchos de los factores enunciados anteriormente. Y, de hecho, la predominancia de aqué-llos, en conjunto o en parte, han generado modelos o tipologías de la relación médico-paciente desde los tiempos inmemoriales en que se ejerce la medicina como arte, oficio o disciplina científica. Lamentablemente, no siempre estos

93 Cfr. F. RIELO, Mis meditaciones desde el modelo genético. Ed. F.F.R. Madrid, 2001, pp. 125-126.


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modelos o tipologías respetan el carácter humano de la relación e incluso mu-chos de ellos atentan a su vez a la función humanizadora de toda relación entre personas.

Para que un modelo de relación médico-paciente se acerque más a una re-lación de equilibrio entre la confianza que el paciente otorga al médico tratante y su capacidad de tomar decisiones tras haber sido informado, ha de proveer las bases para que se establezca un diálogo entre el médico y el paciente y una rela-ción de mutua confianza, desinteresada. En circunstancias ordinarias, el tomar decisiones es tarea de ambos, médico y paciente, respetando siempre la integri dad de la persona. El médico toma decisiones por y con el paciente, no en lugar del paciente.94

3.1. Cinco modelos de relación médico-paciente para nuestra investigación

En esta sección presentaremos en profundidad cinco modelos de relación mé dico-paciente que aparecen como aquellos que concitan mayor acuerdo y/o co incidencia en la revisión del estado del arte y que a mi juicio permiten una ca-racterización más adecuada de la relación médico-paciente.

En consecuencia, se aborda cada modelo de la relación médico-paciente haciendo alusión a la trayectoria filosófico-histórica y antropológica, sus virtudes y especialmente, según sea el caso, sus debilidades y vicios.

3.1.1.Modelo Paternalista o Hipocrático

¿Qué es el paternalismo?

“La sociedad moderna parece aceptar que el paternalismo lo impregne todo. En el ámbito de la medicina hay ejemplos como la asistencia a los suicidas cuando éstos se resisten, la reanimación de pacientes que han solicitado la no realización de dichas maniobras, el control de la información, diversas técnicas de ocultamiento en la psicoterapia, ordenar transfusiones de sangre a pacientes que se han negado a recibirlas, la invasión forzosa del cuerpo mediante la cirugía y las pequeñas mentiras o engaños destinados a animar a los pacientes. Hay quien ha defendido que algunos de los mencionados

94 Cfr. E. RODRÍGUEZ YUNTA, Relación médico-paciente y práctica médica, en Diálogo y cooperación en salud, diez años de bioética en la OPS. Ed. Andros, Santiago, Chile, 2004, p. 65.

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ejemplos desenmascaran el carácter básicamente paternalista de las in-teracciones médico-paciente”.95

El aumento de la intensidad del dolor o de la gravedad de la enfermedad y la ignorancia sobre las intervenciones médicas puede potenciar la dependencia del paciente respecto de su médico. Esto ha hecho pensar a algunos autores que los hospitales en general y toda la profesión médica sean instituciones paternalistas.

Pero ¿qué es el paternalismo del que tanto se discute en este momento en las aulas de bioética? La palabra paternalismo la usan Beauchamp, Childress, McCullough, y en general la mantra de Georgetown University, como se les ha llamado tradicionalmente, para referirse a la práctica de tratar a las personas como un padre trata a sus hijos. En su aplicación a los médicos, esta analogía alude a dos rasgos del papel paterno: 1) la beneficencia del padre (es decir, su actuación en la defensa de los mejores intereses de sus hijos), y 2) la legítima autoridad del padre (es decir, su posición en una actitud autoritaria que le per mite tomar ciertas decisiones en nombre de sus hijos, anulando los deseos o de cisiones de éstos).

Para Diego Gracia, por ejemplo, el paternalismo, que ejerce una parte de la clase médica, se parece al modo que tiene un padre de familia de tratar y go bernar a sus hijos menores y adolescentes. Cuando el médico ejerce la profesión como monarca paterno, trata a sus súbditos, los enfermos, como a seres pasivos a los que se les procura el bien como si fueran niños; cuando el médico, sin re nunciar a su rol de monarca, olvidara el paradigma de padre, caería en la peor relación que se pueda pensar: la del tirano.96

En filosofía moral el término paternalismo se ha usado en modo más res-tringido, refiriéndose a las prácticas que prohíben o restringen la autonomía de algunas personas sin su consentimiento explícito.

Para Beauchamp y McCullough: “El paternalismo es: 1) la limitación in-tencionada de la autonomía de una persona por parte de otra, 2) cuando la per sona que limita la autonomía apela exclusivamente a motivos de beneficencia hacia la persona cuya autonomía está limitada”.97 “La esencia del paternalismo,

95 TOM L. BEAUCHAMP y LAURENCE B. McCULLOUGH, Ética médica. Las respon-sabilidades morales de los médicos. Ed. Labor Universitaria. Barcelona, 1987, p. 96.

96 Cfr. D. GRACIA, Fondamenti di Bioetica. Sviluppo storico e metodo. San Paolo. Torino, 1993, pp. 30, 127, 137.

97 Ibid., p. 98.


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por lo tanto, es dejar de lado el principio de respeto a la autonomía apoyándose en el principio de beneficencia”.98

Aplicando esta tesis a la medicina aparece el presupuesto de que en mu chos casos el médico tiene mayor capacidad para determinar cuáles son los me jores intereses del paciente: puede limitarse la autonomía del paciente con el fin de protegerle de consecuencias cuyo significado completo él podría no poder apre-ciar. En el caso del ciudadano anciano, por ejemplo, puede darse que no siempre se dé cuenta de lo que constituye su propio interés, pero de cualquier manera sólo él puede valorar desde dentro sus deseos, miedos, necesidades y puntos de vista.

“El médico hipocrático era claramente paternalista al considerar a los enfer-

mos como incapacitados morales y por tanto como personas que no pueden ni deben decidir sobre su propia enfermedad. Se consideraba que el médico participaba de un cierto sacerdocio gnoseológico y sociológico, estando en contacto con el mundo de los dioses. Se caracteriza por tener tres actitudes: paternal (impidiendo que el paciente decida sobre su propia enfermedad), maternal (haciendo lo más grata posible la enfermedad al enfermo) y sacer-dotal (actuando como mediador con la divinidad y teniendo poder sobre la vida y la muerte). Esto da lugar a una concepción del paternalismo médico como una dominación señorial de carácter moral”.99

Hoy día, en general, se considera que un médico tiene actitud paternalista cuando utiliza sus capacidades para determinar la condición del paciente y su estado en el proceso de la enfermedad e identifica las pruebas y tratamiento que más probablemente restauren la salud del paciente o disminuyan el dolor; pre -

98 Este esquema es desarrollado sistemática y detalladamente, aplicándolo a la ética médica, por TOM L. BEAUCHAMP y JAMES F. CHILDRESS, Principles of Biomedical Ethics. Nueva York, Oxford University Press, 1979, cap. 5, y en ROBERT M. VEATCH: A Theory of Medical Ethics, Nueva York, Ed. Basic Books, 1982, pp. 195 y ss. No todo el mundo está de acuerdo, sin embargo, con que el paternalismo siempre implique una violación de autonomía. Véanse, por ejemplo, las condiciones atenuantes en JAMES CHILDRESS: Who Should Decide?: Paternalism in Health Care, Nueva York, Oxford University Press, 1982, pp. 13 y 237 ss., y de CHARLES CULVER y BERNARD GERT: Philosophy in Medicine, Nueva York, Oxford University Press, 1982, pp. 130-145.

99 A. RODRÍGUEZ GUERRO y E. RODRÍGUEZ YUNTA, Antropología y cultura médi ca contemporánea, Ed. UTPL Loja, Ecuador, 2004, p. 453. Ver también A. RODRÍGUEZ GUE RRO, Modelos de la relación médico-paciente. Reflejo de la deshumanización de la salud. En “Ars Medica” Nº 12, PUC, Santiago de Chile, 2006, pp. 101-102.

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senta la información seleccionada y exhorta al paciente a consentir en la inter-vención que él considera mejor.

Al extremo, el médico simplemente informa al paciente de cuando se ini-ciará la intervención. Se asume que hay criterios objetivos compartidos para determinar lo que es mejor. Se acepta el mentir y guardarse cierta información en beneficio del paciente. Desconsidera o restringe los derechos o libertades de los individuos por su propio bien.

En este modelo, la participación del paciente es limitada. El paciente debe estar agradecido aún cuando no esté de acuerdo en el momento. El médico ac-túa como tutor del paciente. La obligación del médico es poner los intereses del paciente por encima de los propios. La autonomía del paciente consiste en su asentimiento. El paternalismo es una mezcla de beneficencia y poder. Se asume que la salud y la prolongación de la vida tiene prioridad sobre otros valores, ya que son condiciones necesarias para la realización de cualquier otro valor. Decir la verdad completa puede hacer más daño que bien en algunas circunstancias, puede provocar el aceleramiento de la muerte, deprimir al paciente o conducir a elegir el tratamiento equivocado. El médico sabe más lo que le conviene al pa-ciente de acuerdo a su rol. El médico cuida las necesidades del paciente no sus preferencias.

“El modelo paternalista se basa en el principio de beneficencia que ejerce el médico con el paciente y por el que el médico, buscando el bien del paciente y considerando que éste no posee conocimientos para juzgar lo que más le conviene, ni capacidad para hacer un diagnóstico correcto de su enferme-dad, prescinde de la opinión y participación del paciente. Este modelo asu-me que el médico se encuentra en posesión de criterios objetivos para hacer la mejor elección, que el paciente acepta la propuesta (aunque no le agrada), y finalmente que en la relación entre autonomía y bienestar, elección y sa-lud, la autonomía del paciente queda colocada en un segundo plano”100.

El modelo paternalista tiene como foco central el esfuerzo que hace el mé-dico por determinar lo que es lo mejor para el paciente, su salud y su bienestar prescindiendo del paciente mismo, esto es, sin que éste intervenga en la deci-sión. El médico presuponiendo que es quien más sabe sobre la enfermedad del paciente, entabla con él una relación paternalista en la que implícitamente re-

–––––––––– 100 E. SGRECCIA, Manuale di Bioetica I. Fondamenti ed Etica biomedica. Vita e Pensiero.

Milano, 1999. p 212. Traducción hecha por mí del italiano.


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tiene que lo mejor para el paciente es que no intervenga en la toma de decisio-nes, debido a su ignorancia sobre su caso. El médico, por otro lado, y aquí está el carácter paternalista, determinará las mejores pruebas y tratamientos que res-taurarán la salud del paciente o aliviaran su dolor e incluso le informará para que acepte pero prescindiendo de su consentimiento.

Asimismo, en este modelo de relación desaparece el principio de autono-mía del paciente. Al paciente se le trata como a alguien que no tiene capacidad de autonomía en lo que se refiere al uso de su razón para tomar decisiones. Se tiene en cuenta la vulnerabilidad del paciente en sentido equivocado, en vez de ayudarle para que tome decisiones se prescinde de él por creer que en medicina quien más sabe es el médico y que la opinión del paciente es superflua. Sus opi-niones no cuentan y peor aun, no cuenta lo que está detrás de esas opiniones: sus motivaciones, lo que es importante para él, sus temores y frustraciones.

Para Childress, el paternalismo no siempre usa la fuerza, es más bien no querer aceptar o consentir deseos, elecciones o actos de otra persona, por el bien de la persona misma101.

Una visión también moderada es la de Cesare Rusconi, para quien el obje-tivo del paternalismo ha sido asegurarse de que el paciente recibiera las atencio-nes e intervenciones que según el médico, promueven mejor su bienestar. Exis-ten criterios condivididos para determinar aquello que es considerado lo mejor para el paciente, pero quien posee estos conocimientos, mejor que nadie, es el médico. El médico, por tanto puede discernir cual sea el mejor interés del pa-ciente, a quien retiene no estar en grado de dar un consentimiento libre y ver-daderamente informado a causa de su condición psicológica y falta de una ade-cuada cultura sobre el argumento. El paciente generalmente reconoce la bondad de la elección hecha por el médico, aunque algunas veces no la condivide102.

También la información que el médico suministra al enfermo, o mejor di-cho, la manera de entregarla puede variar notablemente dependiendo del mode-lo de relación médico-paciente que se siga. En el modelo paternalista, por ejem-plo, la relación médico-paciente es prácticamente unidireccional. El médico proporciona al enfermo la información que él cree apropiada para conducirle a consentir la opción terapéutica que considera óptima desde su posición de ex-

–––––––––– 101Cfr. T.L.BEAUCHAMP Y J.F. CHILDRESS, Paternalism: Conflicts between benefi-

cence and autonomy In: Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press 5 th Edition New York, 2001 pp. 176-191.

102 Cfr. C. RUSCONI, Le nuove responsabilità del medico in: Etica, risorse economiche e sanità, a cura di Carlo Bresciani. Giuffrè Editore, Milano 1998, p. 226.

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perto. Es, por tanto, una información en la que no cabe tener en cuenta los valo-res del enfermo. Se puede asumir que este modelo puede ser válido en ciertos casos de urgencia en los que es de vital importancia actuar sin dilación para evi tar daños irreversibles en el paciente, pero en general no es aplicable, por ejem plo, en casos de enfermedades neurológicas crónicas, en las que la relación entre el médico y el paciente se prevé prolongada en el tiempo.103

La idea de que la beneficencia expresa la obligación primaria en salud es antigua. Las obligaciones y virtudes de los profesionales de la salud han sido interpretadas como compromisos de beneficencia. Tradicionalmente los médi-cos eran capaces de basarse casi exclusivamente en sus propios juicios acerca de las necesidades de tratamiento, información y consulta de los pacientes. Los modelos de beneficencia incluyen el respeto a la autonomía del paciente como parte del deber de beneficencia. Pero en los últimos treinta años esta práctica se ha tenido que enfrentar con el reclamo de los pacientes a su derecho de tomar decisiones independientemente sobre la condición médica (principio de auto nomía). El problema del paternalismo es que restringe benévolamente la liber tad de decisión del sujeto. El paternalismo en medicina significa que el profe sional de la salud tiene superior entrenamiento, conocimiento y visión y por tanto tiene la posición autorizada de determinar el interés mejor para el paciente en cuanto a evitarle daño o seguir un procedimiento de tratamiento. El paterna lismo envuelve alguna forma de interferencia o negativa a conformarse con las preferencias de la otra persona con respecto a su bien, limitando su ca-pacidad de tomar decisiones. Un acto paternalista típicamente significa formas de coerción o engaño, manipulación de la información o el no proporcionar la información.

Un paternalismo débil puede estar justificado en casos de protección en contra de decisiones que envuelven daño por incompetencia del sujeto (por ejem-plo: hallarse con depresión que impide razonar o bajo la influencia del al cohol). En el paternalismo débil se puede y se debe actuar a fin de que una per sona no se haga daño a sí misma siempre que no sea (momentánea, temporal o permanen-temente) competente o capaz, o no posea la información necesaria para tomar decisiones razonables.

El paternalismo justificado por consentimiento o beneficio se justifica si:

103 Cfr. A. FRANK, La información en la relación médico-paciente, en Rev. de Neurología (Suplem.) Vol. 4 Nº 2-3, Madrid 2005, p. 18.


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1. Los daños que se evitan o los beneficios que se producen sobrepasan la pérdida de independencia y el sentido de invasión causadas por la intervención.

2. La condición de la persona limita seriamente su habilidad de tomar decisiones autónomas.

3. La intervención está universalmente justificada en circunstancias si-milares.

4. El beneficiario de las acciones paternalistas ha consentido, consentirá o consentiría en condiciones de autonomía.

Justificar intervenciones paternalistas por consentimiento armoniza los principios de beneficencia y respeto de la autonomía. Según incrementan los beneficios para la persona y disminuye el interés en la autonomía, crece la justi-ficación del paternalismo.

En algunas circunstancias se justifica una intervención de paternalismo fuerte. Las condiciones son:

1. El paciente se halla en riesgo de daño significativo que se puede evi-tar.

2. La acción paternalista tiene alta probabilidad de evitar el daño.

3. Los beneficios de la acción paternalista proyectados para el paciente sobrepasan los riesgos.

4. Se toma la alternativa que restrinja menos la autonomía, asegure los beneficios y reduzca los riesgos.

5. La acción paternalista no reduzca sustancialmente la autonomía.

El paternalismo fuerte: Puede y debe evitar que las personas adultas aten ten contra sí mismas, aunque se sepa que poseen adecuada información y sufi ciente capacidad o competencia.

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Cuadro comparativo

Argumentos de justificación y refutación al Paternalismo

JUSTIFICACIÓN REFUTACIÓN • El revelar la información al paciente

incrementa la posibilidad de producir depresión y deterioro físico o resulta en elegir el tratamiento médico menos óptimo.

• A veces la persona no actúa de acuerdo a sus propios valores y prefe-rencias por miedo, ignorancia, por mo-tivación irracional o por no sobrepesar bien las probabilidades de riesgos.

• Un paciente actúa de acuerdo a sus valores sólo cuando su decisión es calmada, sin presión e informada.

• El revelar la información es algunas veces perjudicial para la salud del pa-ciente, quizás acelerando la muerte.

• Se asume que la salud y la prolonga-ción de la vida tienen prioridad sobre preferencias del paciente.

• El empeorar la salud o acelerar la muerte se puede asumir que es con-trario al ordenamiento de valores del paciente”.

• Los valores son relativos. No es correcto asumir que la salud o el prolongar la vida deben tener abso-luta prioridad.

• La autodeterminación o libertad de elección es un valor independiente. La autonomía personal sobre im-portantes decisiones de la vida es tan importante que normalmente ningún otro bien, placer o evitar males tienen preferencia. El valor más fundamental es el derecho a controlar el curso de la vida propia ya que expresa la dignidad e invio-labilidad del ser.

• Sólo es válido en situaciones de emergencia, cuando el tiempo que se tomaría en obtener consenti-miento informado dañaría al pa-ciente

3.1.2. Modelo tecnológico

El llamado modelo tecnológico tiene mucho que ver con la tecnificación del acto médico a través de los avances de herramientas de apoyo informáticas, digitales y de diversa índole que en la actualidad facilitan tanto la diagnosis co-mo las formas de curación y/o paliación de las enfermedades de los pacientes.

Más allá de cualquier ponderación, es un hecho objetivo: la técnica ha in-vadido fuertemente el clásico arte médico, la medicina ha sido cada vez más, sustituida por la técnica y por las demandas económicas que esto ocasiona.104

“El enorme avance de la tecnología médica, trae consigo, adaptándola, la tentación de reducir la interpretación del cuerpo humano y de sus ma-

–––––––––– 104 Ver p. 10 de la Introducción de esta Tesis.


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lestares al solo campo de las ciencias naturales. El cuerpo humano viene a ser cada día más una afirmación del individuo biológico, un ulterior elemen-to dentro de la realidad descrita, de la tecnociencia: fundamentalmente una máquina termodinámica abierta al intercambio de la materia y la energía, dotada como tal de la capacidad de autoorganizarse”.105

Ante la tendencia a resolver la relación médico-paciente en términos de una intervención científica o reparatoria, se puede entender el por qué siendo hoy las terapias en general tan eficaces, la acción personal del médico y su rela ción con el enfermo sean cada vez menos eficaces.

“La evolución de la medicina, cada vez más tecnificada y especializada, los giros cada vez más rápidos en torno a los pies del enfermo, la ojeada a la car tilla clínica, sustituyen cada vez más el tocar con la mano y el entrar en rela ción con el enfermo. Según advierten quienes escriben sobre la relación mé dico-paciente, mientras toda la atención va a su hígado, a sus pulmones, a sus riñones, a su corazón, se abandona a la persona en su totalidad. De este modo, la relación médico-paciente definida como una relación pura de per-sona a persona se ha transformado al interior de la evolución de la medicina en un acto social organizado donde el médico se caracteriza por ser quien da un servicio, hace una prestación, expresando con estos términos un empo-brecimiento de la relación”.106

Como se ha dicho, en este modelo se acentúa el carácter “científico” del médico quien se interesa en el paciente en cuanto a un “caso”, ignorando com-pletamente los aspectos humanos de la relación con el enfermo que tiene en cura. La interacción científica se ha hecho prevalente desde que la medicina se ha trans-ferido a los laboratorios. Si esto se generaliza crea grandes frustraciones para el enfermo y desnaturaliza el rostro de la medicina como empresa terapéu tica al servicio de todo hombre.

Entonces, hay otras dos interacciones: una de tipo reparador en la que el médico toma en consideración solamente el órgano enfermo, un cuadro agudo que requiere una intervención de cirugía, un tratamiento farmacológico, una te-rapia de urgencia; y otra de tipo terapéutico en la que el médico se acerca al paciente detrás de la pantalla y de las distorsiones que provoca la enfermedad sin

105 Cfr. J. DE DIOS VIAL CORREA, Il Magistero di Giovanni Paolo II a favore della vita en “per una cultura della vita”. Libreria Editrice Vaticana. Città del Vaticano, aprile 1996, p. 64.

106 Ver página 11 de la Introducción de esta Tesis.

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tratar de comprender lo que está viviendo el enfermo (su seguridad, sus miedos, sus ansias) y sus preocupaciones unidas a su propia historia particular y todo en la unidad de su persona107.

Podríamos concluir, de este modo, que el modelo analizado surge del po-der tecnológico de la biología y medicina moderna. Se ve al paciente solo desde el punto de vista de su carne como si fuera solo un conjunto de órganos, tejidos, huesos, nervios etc. y no una persona, un ser espiritual. Se confía todo al poder de la técnica y se deja a un lado a la persona. En este modelo, los médicos están más entrenados para hacer preguntas, que para escuchar al paciente. El médico se enfoca más en la enfermedad o psicopatología que en la persona que la tiene. Al médico le resulta hasta irrelevante escuchar y recoger la historia personal del paciente; mientras que los datos obtenidos por la tecnología médica le resultan claros y objetivos.

Por su parte, el paciente llega a la consulta premunido de tantos exámenes y documentos que vuelven casi innecesaria su presencia e inútil la propia expe-riencia del mal que le aqueja. Existen también otros factores que hacen que esto sea así: la poca habilidad comunicativa del médico para hacer las preguntas oportunas, la falta de confianza del paciente en el médico para poder revelar problemas íntimos, tendencia del médico a dejarse llevar por sus propias expec-tativas sin escuchar lo suficiente al paciente.

Aquí se miran sólo los aspectos fisiológicos del problema y se ignoran las personas con todos sus valores psicológicos y espirituales. En este modelo se observa claramente la tiranía del médico, sólo que, a diferencia del paternalismo clásico se busca sólo el bien de su carne no el bien personal, con otras palabras, al médico le interesa la enfermedad, pero no el enfermo.

3.1.3. Modelo Contractual

Este modelo se caracteriza, porque el médico y el paciente firman un con-trato legal de común acuerdo, que limita la naturaleza de la relación. Este mode-lo tiene su origen en el carácter legalista de la sociedad en que vivimos. Está su-jeto a disputas sobre su cumplimiento. Se pasa a una situación de contrato legal en la que el paciente puede demandar al médico al interpretar que este no está siguiendo el contrato. Cuando no hay confianza, la relación médico-paciente queda circunscrita al campo de lo jurídico, cumplir un contrato y protegerse de conflictos legales, dejando a un lado la relación de persona a persona.

–––––––––– 107 C. VIAFORA, Ob. Cit., pp. 85-86.


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En este modelo el médico debe presentar la información necesaria con res-pecto a las opciones del tratamiento y el paciente toma sus decisiones de acuer-do a sus valores sobre qué tratamiento a seguir. Se determina por contrato la conducta que se espera por acuerdo común. Al tratarse de un contrato legal se asume una igualdad de condiciones entre los agentes que interactúan. Un con-trato legal se basa en una falta de confianza que requiere que las obligaciones sean expuestas en detalle. Obliga al médico a cumplir sólo lo que está escrito. El médico debe presentar información fáctica experta. El médico no pierde su in-tegridal moral y si no está de acuerdo en como toma decisiones el paciente, puede renunciar a la relación.

Se podría llegar a la situación absurda de no intervenir en una situación de urgencia y gravedad por no tener conocimiento cierto de la póliza de asegura-ción del paciente a efectos del contrato legal para dicha intervención. La falta de confianza entre el médico y el paciente es mutua. La pérdida de confianza en el médico y el distanciamiento de éste para con el paciente constituyen la razón fundamental por la que se habla hoy día de deshumanización de la medicina y de la relación médico-paciente.

Objeciones al modelo de contrato: Se trata de una concepción legalista e im-personal. No fomenta la confianza.

3.1.4. Modelo comercial o consumista

En este modelo, el médico es un agente comercial, el paciente es un con-sumista de la medicina cuya autonomía en esta relación es absoluta, y la medi-cina, como consecuencia, queda sujeta a la economía de mercado108.

Este modelo es llamado también, informativo, científico o consumista. Aquí el médico proporciona al paciente toda la información relevante para que el paciente seleccione la intervención médica que desee de acuerdo a sus valores y el médico la ejecuta. El médico informa al paciente de sus estado de salud, diagnóstico e intervenciones terapéuticas, la probabilidad de riesgos y beneficios e incertidumbres. La salud se ve como un servicio que debe ser pagado en el mercado en términos de la decisión que tome el consumidor sobre el tratamien-to a tomar, sus costos, beneficios y riesgos. Se asume una distinción entre hechos y valores. Los valores del paciente están bien definidos y son conocidos por él mismo. De lo que el paciente carece es de hechos. El médico proporciona

–––––––––– 108 Cfr. EMANUEL E.J, and EMANUEL LL., “Four Models of the Physician-Patient Re-

lationship”, Journal of the American Medical Association 267 (1996): 2221-2226.

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los hechos y los valores del paciente determinan la decisión. El papel del médico queda reducido a informar. Se legitima el papel del médico primariamente co mo hombre de negocios o empresario. Se asegura la competencia médica por miedo a posible demanda judicial. Los deberes del médico entran en competen cia con el interés económico. El mercado no se mueve por la ética sino por fuer zas eco-nómicas. El médico está sujeto a los deseos del paciente, no hay lugar pa ra sus valores ni para el entendimiento del médico de los valores del paciente y su juicio sobre ellos. El médico es sólo un experto técnico. Su obligación es pro porcionar información veraz, mantener competencia en su área de experto, con sultar a otros médicos cuando carece de conocimiento o capacidades. La con cepción de la au-tonomía del paciente es el control sobre la decisión médica.

Si en el modelo anterior el acento estaba puesto en el carácter legal de la relación, en el modelo comercial el acento está puesto en la absoluta autonomía del paciente a la hora de tomar decisiones y consumir medicina. El médico es solo un asistente técnico que proporciona todos los detalles posibles de las alter-nativas de tratamiento, pero es el paciente el que con sus valores y sus juicios toma las decisiones, sin que importe el juicio del médico. La competencia del médico se asegura, porque se trata de un buen negocio. Una medicina que se guía por la economía de mercado difícilmente se sujeta a las reglas de la ética sino más bien a las fuerzas que regulan la economía. Se asume que el paciente siempre sabe exactamente lo que siente y lo que quiere, aun en circunstancias enormemente complejas o que dejan al paciente en una situación de enorme vulnerabilidad emocional. El sistema de salud se ve como un servicio que debe ser pagado en el mercado en términos del consumidor, en términos de la deci sión que tome el paciente como consumidor sobre el tratamiento a seguir, sus costos, beneficios y riesgos.

Objeciones al modelo contractual o consumista: Carece de preocupación por el paciente y por el entendimiento de sus valores. El médico es incapaz de dar re-comendaciones. Acentúa el camino hacia la especialización y hacer de la rela ción algo impersonal. Además las personas generalmente no tienen valores fijos o no se conocen lo suficiente. Puede no haber reflexión o deliberación suficiente por parte del paciente.

Estos tres modelos expuestos anteriormente, Tecnológico, Contractual y Comercial, se apoyan en el principio de autonomía llevado al extremo, hasta tal punto que introducen algunos elementos externos a la relación médico-paciente que la dañan. Quién puede dudar de la necesidad que tiene el médico de usar toda la tecnología a su alcance para curar a su paciente e incluso de ganar el di -


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nero suficiente en relación con el tipo de trabajo que hace, o de tener una buena aseguración para cubrirse de las posibles acusaciones de sus pacientes, pero cada una de estas posiciones, llevadas al extremo y no dejándolas en su justo lugar dentro de la relación médico-paciente, termina dañándola seriamente; en el Tecnológico el paciente se convierte en objeto, en los otros dos es el médico el objeto del paciente.

3.1.5. Modelo de Alianza109

El Modelo de alianza es un paradigma tan antiguo como la tradición hipo-crática. Indica el tipo de relación que se instaura entre el médico y el paciente, una relación de colaboración y de acuerdo recíproco sobre cuestiones que respec-tan a la cura de la salud. La alianza médico-paciente indica un pacto, un acuerdo sobre aspectos de la medicina que son todo menos que extrínsecos respecto a las dimensiones humanas. Es más una concordancia, una convergencia de co-razón necesaria que un pacto legal (y mucho menos un contrato económico). Los aspectos legales o contractuales se exigen por el hecho de que la relación médico-paciente está dentro de un contexto de relaciones públicas, pero que no constituyen la base de aquellas cosas que vienen antes y que se retienen más im-portantes.110

El médico tiene en cuenta la vulnerabilidad en que se encuentra el pacien-te. No se trata de una relación de igual a igual. La relación se basa en el voto de confianza que el paciente le da al médico. El médico actúa por beneficencia buscando el bien del paciente. El principio arquitectónico de la medicina es el bien del paciente. El bien es una idea compuesta consistente en el siguiente orden jerárquico: 1) Lo que es médicamente bueno. 2) Lo que es definido como bueno por el paciente en términos de lo que él percibe. 3) Lo que es bueno para los seres humanos en general. 4) Lo que es bueno para los seres humanos como seres espirituales.111

109 Cfr. A. RODRÍGUEZ GUERRO, Y E. RODRÍGUEZ YUNTA, Antropología y cultu-ra médica contemporánea Ed. UTPL, Loja, Ecuador. 2004, p. 456. Ver también CARTA A LOS AGENTES SANITARIOS, p. 9.

110 Cfr. G. RUSSO, Il Medico, identità e ruoli nella società di oggi. CIC Ed. Internazionali, Roma 2004. pp. 169-171.

111 Cfr. E. D. PELLEGRINO, The Healing Relationship: The Architectonics of Clinical Me-dicine. The Second Annual Grant Taylor Lecture (1982), the University of Texas. Traducción y resumen de la obra hecha por E. RODRÍGUEZ YUNTA y citado por él en Antropología y cultura médica contemporánea. Ob. cit., p. 456.

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La beneficencia y el respeto por las personas, que es la fundación moral de la autonomía, son congruentes, no antitéticos. El médico tiene la obligación de proveer al paciente de la información sobre la naturaleza de su condición y de los riesgos y beneficios de posibles intervenciones y de asistir al paciente en la elucidación y articulación de sus valores y en determinar la intervención médica que se adecue a esos valores. La justicia es un deber porque debemos al paciente fidelidad a la confianza depositada. La obligación primaria es la beneficencia

El médico actúa como consejero, el paciente es el que toma la decisión. Se valúa la autonomía del paciente como un sujeto en proceso de conocerse a sí mismo y capaz de tomar decisiones médicas compartidas. Se necesita un médico capaz de interpretar valores, con experiencia, con visión intuitiva de las necesi-dades del paciente y sensibilidad espiritual.

El médico ha de desarrollar la sensibilidad que le haga capaz de en-trar en comunicación de espíritu a espíritu con el paciente y de apreciar detalles íntimos de la vida del paciente y respetar sus emociones. Se re-quiere el arte de la escucha, que envuelve todos los sentidos, no solamen-te los oídos. El médico debe estar atento al lenguaje del cuerpo no verbal, como el gesto que esté en contradicción con lo que se está diciendo, o movimientos que hablen de un estado interior de estrés o angustia.

Esquema de la Relación Médico-Paciente en el Modelo de Alianza

ACTO MEDICO

CONCIENCIA

CONFIANZA

Signado por el sufrimiento y la enfermedad

Se hace cargo de su necesidad para asistirlo, curarlo y sanarlo


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El médico no puede manipular, forzar o engañar al paciente en la toma de decisiones. Hay que entender tanto el problema médico como la persona que se halla detrás de los síntomas, con su carácter, su tipo de educación y sus caracte-rísticas familiares. Este método tiene aún mayor relevancia cuando el paciente tiene deficiencias comunicativas por cultura o por carácter. El paciente debe ser exhortado a tomar sus propias decisiones, pero si este las deriva al médico, este no puede negarse a ayudarle, y debe poner su esfuerzo en encontrar lo mejor para el paciente de acuerdo con sus características personales.

Por otra parte, el médico se encuentra muchas veces con pacientes que han de enfrentarse a pérdidas y sufrimientos que afectan su valor existencial y esto puede comprometer al médico en su propia vulnerabilidad. En ocasiones, la na-turaleza del problema del paciente requiere establecer un nivel de confianza en que el médico sea capaz de soportar emociones fuertes para que sea efectivo y promueva la salud en la comunicación. Se requiere que el médico dé de sí mis mo, abierto a lo que el paciente tenga que decir y a encontrarse con el sufri miento que el paciente esconde de su propia vida. Además el médico debe evitar con su lenguaje herir al paciente o violar su integridad.

Cessare Rusconi,112 inspirándose en los criterios que Parmley, escribió en 1995 las siguientes notas como las fundamentales de una verdadera alianza tera-péutica:

- Considerar al paciente como un amigo.

- Tener profundo respeto por la dignidad, libertad, elección y autode-terminación del paciente.

- Poseer una elevada competencia, una particular comprensión y hu-manidad.

- Dedicar mucho tiempo al paciente.

- Realizar con él una plena comunicación.

- Adoptar comportamientos transparentes y visiblemente correctos.

- Anteponer siempre los intereses del paciente.

- Mantener una actitud positiva.

112 Cfr. C. RUSCONI, Le nuove responsabilità del medico in: Etica, risorse economiche e sanità. A cura di Carlo Bresciani. Giuffrè Editore, Milano 1998, p. 232.

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En conclusión, para Rusconi, la alianza médico-paciente implica comprender más que prescribir, escuchar más que hablar, estar presente más que hacer, sentir más que actuar. Son estas, en síntesis, las condiciones que dan a la relación médico-paciente un real valor de alianza con carácter terapéutico. Po-dríamos decir, entonces, que los dos mejores instrumentos de un médico son un estetoscopio y una silla, para con esta última dedicarle tiempo al paciente.

- Deberes del médico en el modelo de alianza

Dar la información necesaria para tomar decisiones, decir la verdad acerca de la condición del paciente, no hacer daño, mantener promesas, ayudar al paciente a tomar una decisión que sea libre, ayudar al paciente a discernir e identi-ficar los valores en juego antes de tomar una decisión que sea libre, ayudar al paciente a enfrentarse o a ajustarse a la enfermedad.

- Deberes del paciente en el modelo de alianza

“Ahora bien, en toda alianza terapéutica interviene también el paciente. Y ser un buen paciente hoy requiere inteligencia, voluntad y un cierto núme- ro de virtudes. Por eso, cuando se está enfermo, es necesario recordar que: Un buen médico no existe sin un buen paciente. El buen paciente no es aquel que soporta y calla. Hablar de la propia enfermedad no es solamente un derecho sino un deber. No dejarse intimidar por los aparatos diagnósti- cos y por las máquinas. Incluso el médico más orientado en sentido tecnoló-gico tiene necesidad de la exposición del paciente para entender qué significa la enfermedad para él.113

- Objeciones al modelo de alianza

A veces por beneficencia se actúa en contra de los valores del paciente sin justificación. Fácilmente se pueden sustituir los valores del médico por los del paciente.

113 S. SPINSANTI, Le ragioni della bioetica. Edizione CIDAS. Roma, 1999, p. 42.


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Figura Resumen Cinco Modelos de Relación Médico-Paciente

En primera instancia, podemos afirmar que de los 5 modelos, hay 3 que plantean una relación médico-paciente impersonal y extrínseca que son el tec-nológico, comercial y el legal. Básicamente, porque todos desplazan a la persona humana y ponen el acento en cuestiones aspectuales de la relación (la tecnolo-gía, la oferta/demanda, el contrato). Y 2 modelos que plantean una relación personal e intrínseca, ya que el foco de la relación está puesto en la persona humana, aunque en el caso del paternalista el parecer del paciente no está con-siderado. Por eso, aparece en la figura, a la base de la pirámide, el modelo de alianza, porque de los cinco es el que ofrece la más razonable, humana, equili-brada y plena vinculación humanizadora entre el paciente y el médico.

4. Otros modelos de relación médico-paciente

En esta segunda sección, se abordan otros modelos de relación médico-paciente, alguno de ellos con menos protagonismo. Algunos de estos modelos han quedado en la literatura y otros están funcionando circunscritos en el área reducida de un grupo de hospitales o de una institución. Pero hay otros como los que exponemos a continuación que, aunque no han sido utilizados en nues-tra investigación por no ser vigentes en Chile, sí tienen una cierta vigencia en Norteamérica.

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4.1.Modelos Interpretativo y Deliberativo Estos dos modelos, como decíamos, tienen una cierta vigencia en la practi-

ca norteamericana y no han formado parte de nuestra investigación por no tener vigencia en Chile y porque el modelo deliberativo se acerca mucho en su carác-ter y naturaleza al modelo de alianza. De todas formas exponemos de ellos las características más esenciales.

4.1.1.- Modelo Interpretativo

Aquí la meta es elucidar los valores del paciente y lo que éste quiere y ayu-dar al paciente a seleccionar la intervención médica de acuerdo a sus valores. Enfatiza la naturaleza problemática de descubrir los valores del paciente y cuales son realmente sus preferencias. El médico proporciona al paciente información sobre la naturaleza de la condición y los riesgos y beneficios de posibles inter-venciones. El médico actúa como consejero y trabaja con el paciente en el es-fuerzo de entender cuales son realmente los valores del paciente y discernir la intervención médica que mejor responda a esos valores. Los valores no necesa-riamente son conocidos y fijos para el paciente. El médico no dicta al paciente. El médico no juzga los valores del paciente sino que ayuda al paciente a enten-derlos en el contexto del problema médico. Se requiere un esfuerzo compartido de elucidación además de informar. El paciente tiene la decisión final sobre qué valores y curso de acción es mejor. La autonomía del paciente consiste en cono-cerse a sí mismo y determinar que opciones médicas congenian con su identi-dad.

Objeciones al modelo Interpretativo: La especialización técnica milita en con-tra de que el médico adquiera la habilidad y talentos necesarios. Hay poco tiempo también para dar al paciente. Puede ocurrir que el médico termine im-poniendo sus propios valores.

4.1.2.Modelo Deliberativo114 La finalidad que tiene este modelo es ayudar al paciente a determinar y

elegir, entre aquellos valores que están vinculados con su salud, aquéllos que sean los mejores, o sea, los que tengan una eficacia más probada, los que tengan menos reacciones adversas, los que tengan menos riesgos, etc. De este modo, el profesional le comunicará sobre su situación clínica, lo que conlleva a notificarle

–––––––––– 114 Ver EMANUEL, E.J., y EMANUEL, L.L. Cuatro modelos de la relación médico-paciente

en Couceiro, A.,(ed.) Bioética para clínicos. Madrid. Triacastela, 1999.


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qué patología padece, como también sus posibles terapéuticas o intervenciones. Al informarle sobre su tratamiento, el médico debe de persuadirle, no imponer le, sobre cuál es la mejor opción, lo que supone comentar qué podría hacer y qué decisión es la más adecuada. Para ello, se debe establecer un diálogo en tre ambos, decidiendo de manera conjunta, concibiéndose bidireccionalmente aún en las pequeñas cosas.115

La meta de la relación, en este modelo, consiste en ayudar al paciente a de terminar y elegir los mejores valores relacionados a la salud en una situación clínica determinada. El médico recomienda que el paciente elija la mejor inter-vención. El médico debe delinear la información clínica y ayudar a elucidar los tipos de valores incorporados en las diferentes opciones. Entre los objetivos del médico está sugerir por qué ciertos valores son más apropiados. El médico y el paciente deliberan acerca de los valores que el paciente debería perseguir. Sólo se discuten valores relacionados con la salud. El médico busca la persuasión moral, evita la coerción. El papel del médico es de profesor y amigo o guía moral que recomienda la mejor elección. El paciente debe definir su vida y ordenar sus valo-res. La concepción de autonomía del paciente consiste en su desarrollo per sonal moral; el paciente tiene el potencial no sólo para seguir preferencias o examinar valores sino para considerar, a través del diálogo, valores alternativos relativos a la salud, su valor y sus implicaciones para el tratamiento. El ideal es que la decisión entre el médico y el paciente sea compartida. La autonomía no consiste simple-mente en tener libertad y control sobre las decisiones médicas. La autonomía requiere que el individuo evalúe críticamente sus propios valores y preferencias, determine si son deseables, afirme después de reflexionar los valo res que justifi-can la acción a tomar y ser libre para iniciar la acción que realice los valores. Un proceso de deliberación es necesario. El ideal de un médico es el de alguien que se preocupa por el paciente. El médico recomienda, tras de per suadir, no de im-poner. Los valores del médico son relevantes para el paciente, de hecho muchas veces el paciente selecciona a un tipo de médico.

En este tipo de relación la información es bidireccional entre el paciente y su médico. Aquí más que consejero el médico podría ser considerado como amigo de su paciente y desde esa posición va a tratar de ayudarle a elegir entre todos los aspectos relacionados con salud, aquellos que mejor se ajusten a sus circunstancias. Posiblemente este sea uno de los tipos más adecuado, cuando

115 Cfr. S. RAMOS POZÓN, El modelo deliberativo en psiquiatría, en Bioética y Debates, Barcelona, 2008, p. 1.

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ambas partes, tanto médico como paciente, están dispuestas a involucrarse de verdad en el proceso terapéutico.116

Objeciones al modelo Deliberativo: Los médicos no poseen privilegiado co-nocimiento de la prioridad de valores relativos a la salud. El paciente general mente va al médico para recibir atención de salud, no para deliberar moralmen te.

4.2. Paternalismo del Estado

El modelo paternalista estatal es un modelo muy actual, sobre todo en Europa, que no ha sido introducido entre los modelos con los que hemos hecho nuestra investigación por no tener vigencia, en este momento, en los hospitales de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Dado el sistema de usufructo de la salud en Chile, esto es, a través de las llamadas ISAPRES o aseguraciones (una estatal y las demás privadas) todavía no ha adquirido raíces profundas el pater nalismo del Estado/providencia o Estado benefactor, aunque debido a la cons tante mirada hacia Europa antes o después lo asumirá también.

La llamada era del paternalismo consistía en el interés principal por la sa lud del paciente, individuado por el médico bajo su propia responsabilidad. En la sucesiva era de la autonomía, dicho bien se ha contrabalanceado dando rele vancia en primer lugar a la libertad del paciente y a su derecho de autodetermi nación. En la edad de la parsimonia o del paternalismo estatal el bien del pa ciente está colocado en uno de los platos de la balanza y en el otro plato hay bienes muy distintos, como son las necesidades del hospital, las necesidades de aquellos que trabajan en él (incluidos obviamente los médicos y las necesidades de la sociedad). El paternalismo médico y la autonomía del paciente, en relación con las decisio-nes médicas, terminan siendo substituidas por la eficiencia y la conveniencia de las instituciones y la sociedad, basadas abundantemente en las valoraciones de los costos, problema cada vez más central.

En el ambiente médico europeo, “el médico actúa como doble agente, tiene dos contratos: uno con el Estado que lo asume y lo paga y otro, con el pacien-te. El riesgo es que la relación de alianza, de confianza y de asistencia que debe existir entre el médico y el paciente se convierta en secundario. Las ra-zones del Estado y las del enfermo parecen estar en conflicto […] porque los médicos no serían ya los agentes de los propios pacientes sino que serían

116 A. FRANK, Ob. Cit., p. 19.


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dobles agentes que tendrían que valorar si los beneficios de los tratamientos hacia sus pacientes están en relación con los costos sociales”.117

“La situación for-profit de la sanidad ha convertido al médico en un agente comercial, capaz de producir para la empresa para la que trabaja. Tal dis-torsión de la profesión médica ha alterado y degradado profundamente la relación médico-paciente que es el elemento central de la estructura de la curación y de la salud”.118

Este modelo se sitúa por encima de la misma relación médico-paciente, imponiendo a los dos el principio de justicia distributiva. En este modelo, tanto el médico como el paciente padecen la dictadura del Estado. El principio de beneficencia que en el paternalismo clásico se centraba en el paciente ha dado un giro de 180 grados y ahora se dirige hacia el Estado. El médico teniéndose que preocupar por los intereses del Estado está obligado a disminuir su atención a los intereses del paciente. El paciente tiene que mostrarse agradecido porque le viene suministrada gratuitamente la medicina y en parte los medicamentos al costo de no saber nunca si al médico le interesa él como paciente o sólo su enfermedad, ni poder participar nunca en la toma de decisiones sobre su trata-miento.

4.3. Modelo de Ayuda en la Clínica de Carol Taylor

El modelo moral de Carol Taylor119 establece seis dimensiones: afectivo, cognitivo, volitivo, imaginativo, motivacional y expresivo. Cada uno de estos ele-mentos corresponde a una acción necesaria y positiva moralmente en la relación con el paciente:

a) Afectivo. Experimentar un sentimiento positivo hacia el paciente tiene necesidad de virtudes como: el respeto, la compasión, la atención terapéutica y de obligaciones morales como: estar abierto a los sentimientos del paciente.

b) Cognitivo. Ser capaz de ver intelectualmente lo que es esencial para el bienestar del paciente tiene necesidad de virtudes como: la honestidad, la hu-mildad intelectual, y la sabiduría práctica y de obligaciones morales como: la

117 E. SGRECCIA, Manuale di Bioetica II. Aspetti medico-sociali. Vita e Pensiero. Milano, 1996, p. 503.

118 G. RUSSO, Il Medico, identità e ruoli nella società di oggi. CIC Ed. Internazionali, Roma 2004, pp. 172-173.

119 Ver C. TAYLOR, C. LLILLIS, P. LEMONE, Fundamentals of Nursing: The Art & Science of Nursing Care, Philadelphia: Lippincourt, 2001.

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responsabilidad profesional, buscar asistencia cuando la competencia personal no es suficiente, criticar los avances científicos, evaluar los regímenes de trata-miento y los sistemas de cuidado y política de salud, siempre en la búsqueda del bienestar del paciente.

c) Volitivo. Comprometerse con todas las energías y capacidades técnicas a asegurar el bienestar del paciente, requiere virtudes como: ser digno de confianza, ser cumplidor y responsable y de obligaciones morales como: buscar el bienestar y responder a las necesidades del paciente.

d) Imaginativo. Ser capaz de relacionarse empáticamente con el paciente. Aquí puede aparecer un exceso cual es el sobre-identificarse con el paciente y ser incapaz de mantener una postura reflexiva y crítica. Necesita de virtudes y de obligaciones morales como la caridad con el paciente.

e) Motivacional. Motivado a ayudar al paciente por el compromiso de ase-gurar su bienestar, que el bienestar del paciente no se encuentre comprometido por otras motivaciones del profesional. Aquí puede aparecer un exceso, cual es, el quemarse al asumir responsabilidades no realistas y desconsiderar otras responsabilidades personales, como la responsabilidad familiar o social. Requiere vir-tudes como el altruismo (subordinación del interés personal al del paciente) y obligaciones morales como hacer del bienestar del paciente la principal preocu-pación profesional.

f ) Expresivo. La expresividad en la acción consiste en los comportamientos verbales y no verbales usados para comunicar la ayuda. Aquí se puede dar un exceso, que el paciente se sienta sobreprotegido. Una virtud fundamental es el cuidado y la obligación moral es la de relacionarse también con la familia del paciente y con los colegas de una forma que se perciba como respetuosa de la dignidad humana.

Este modelo, de carácter moral reclama, por un lado, un cierto ambiente de salud para poderlo ejercer; y por otro, que tanto el médico como el agente de salud estén en posesión de una honda y cultivada vida espiritual. Este modelo involucra todas las facultades humanas en su función psicoespiritual y por tanto es patrimonio común a todo ser humano y como tal puede y debe ser ejercido en cualquier ambiente de salud, sin embargo, es compleja su universalización porque requiere, sobretodo por parte del médico, una vida profundamente vir-tuosa.


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4.4. Modelos desde una visión pastoral

Bajo esta denominación se agrupan básicamente dos propuestas: una de J. C. Bermejo y la otra de A. Brusco. En el primer caso, se trata de una que está orientada más bien por la pastoral católica en la relación médico paciente: es la “Relación de Ayuda”. Hablando de la relación de ayuda al enfermo, Rogers hace esta hipótesis general: “Si puedo crear un cierto tipo de relación, la otra persona descubrirá en sí misma su capacidad de utilizarla para su propia madu-ración y de esa manera se producirán el cambio y el desarrollo individual”.120 Lo primero que salta a la vista, nos dice Bermejo, es que “estamos ante una persona que está viviendo una situación de necesidad y de inseguridad, que desea ser comprendida antes que confrontada o iluminada para encontrar alternativas a su problema”.121

Complementando lo señalado por Bermejo, Luciano Cian señala que el enfermo necesitado de ayuda se encuentra en esta dinámica:

a) Está viviendo una situación que le supone una dificultad concreta.b) El conflicto que está experimentando genera sufrimiento.c) El sufrimiento se expresa en diferentes sentimientos: inseguridad, mie-

do, ansiedad, culpabilidad, confusión…El enfermo que se encuentra en este estado de sufrimiento, según Cian, está

necesitando de este proceso que:a) el ayudante comprenda ante todo los sentimientos que está viviendo, que

acepte su confusión, su incertidumbre y su miedo.b) el ayudante-asesor participe de alguna manera del sufrimiento que está

experimentando, que se ponga en su lugar con actitud empática y que vibre con él.c) el ayudante que examine con él las dificultades y que busque el sentido

de su problema, sin juzgar.d) el ayudante le ayude a buscar pistas vitales para salir de tal situación,

para tomar una decisión o para vivir de otra manera aquello que no parezca tener solución.122

En la segunda perspectiva pastoral, Angelo Brusco123 nos indica que los estilos en la relación de ayuda al enfermo, con sus defectos y virtudes, nacen de

120 C. R. ROGERS, El proceso de convertirse en persona, Barcelona, Ed. Paidós 1986, p. 40.121 J.C. BERMEJO HIGUERA, Apuntes de relación de ayuda. Centro de Humanización de

la Salud, Madrid, 1996, p. 13.122 Cfr. L. CIAN, La relación de ayuda, Madrid CCS, 1994, pp. 138-140. Cit. Por

BERMEJO HIGUERA, J.C. obra cit., p. 14. 123 Cfr. A. BRUSCO, Relazione pastorale di aiuto, Torino, Camilliane, 1993, pp. 129-137.

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que la disposición del ayudante esté centrada en el problema o centrada en la persona. De este hecho nacen los siguientes estilos:

a) Estilo autoritario (Manager): Se da cuando el ayudante se centra en el problema del ayudado y quiere ayudarle a resolverlo de manera directiva. Centrándose más en los propios recursos que en los del interlocutor; tiende a establecer con él una relación de dominio-sumisión. La persona ayudada es considerada como un simple ejecutor de un proyecto que posee bien claro el ayudante: “Tú escúchame a mí. Tómate una semana de descanso”. “Ya te había dicho yo que si no cambias estilo de vida llegarías inevitablemente a este punto”.

b) Estilo democrático-cooperativo: También el que usa este estilo se centra en el problema del interlocutor. La actitud que adopta, sin embargo, es facilitadora; es decir, tiende a implicar a la persona encontrada en la solución del problema. En lugar de imponerlas, el ayudante propone las soluciones: “Ante el problema que estás viviendo, son diversas las soluciones que se presentan; tú encuentra una. Sería oportuno ver si es la única. ¿Qué te parece?”, o bien, “Tu pregunta es difícil y yo no me siento capaz de responderla. Me gustaría no obstante, trabajar contigo para profundizar este tema de manera que tú puedas encontrar la mejor solución para ti”.

c) Estilo paternalista: En este estilo, el ayudante se centra en la persona del interlocutor, es decir, tiene en cuenta “cómo vive él su problema”. Su modo de intervenir es directivo y tiene varias formas de manifestarse. El paternalismo implica un acercamiento al ayudado pero no confía en él, sino que se siente responsable de realizar la salvación del otro: “Veo que estás viviendo un mo-mento difícil, tú confía en mí y verás que te haré salir de este túnel” o bien: “Venga, hombre, no es para desanimarse tanto. Conozco a muchos que viven situaciones difíciles como la tuya y han conseguido siempre liberarse de sus angustias”.

d) Estilo empático-participativo: El ayudante se centra en la persona y sus intervenciones se inspiran en la actitud facilitadora. Atento a la experiencia del interlocutor, se interesa de que éste tome conciencia profundizando así el conoci-miento de sí mismo, de sus dificultades y de sus recursos.

e) Estilo centrado en la persona, consideración holística: Centrarse en la perso-na para tener buenos resultados significa superar la tentación de captar una sola de las dimensiones del hombre, corporal, intelectual, emotiva, social o espiritual-religiosa. Nunca tanto como hoy se habla de la interrelación entre las diferentes dimensiones de la persona. Por todos es sabido cómo influye la dimensión emo-


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tiva en el sistema inmunitario, cómo influyen los valores personales en el cuidado de la propia salud y de la de los demás y en el modo de afrontar la crisis, cómo influye el tejido de las relaciones sociales en la capacidad de resolver o vivir sana-mente las situaciones de dificultad.

Para A. Brusco, en realidad todos los estilos pueden tener su lugar en la relación de ayuda al que sufre, sabiéndolos usar con flexible selectividad y teniendo en cuenta los distintos elementos de la situación concreta, si bien considera que el estilo empático-participativo debiera constituir el fondo del ser del ayu-dante. La tendencia empático-participativa lo que hará será impedir que la respuesta de valoración se transforme en una actitud moralizante, la interpre-tativa en incomprensión, la de apoyo en minimización de la experiencia del ayudado, la investigación en un interrogatorio exasperado, la respuesta de solu-ción inmediata en intervención mágica.

4.5. Modelos desde una perspectiva ética

He aquí algunos ejemplos de Sandro Spinsanti, bioético y médico antro- pólogo, sintetizados por P. Magliozzi124.

Así como cambiando el modelo cultural, cambia la visión de la salud y el estilo de cuidado de ella, del mismo modo se puede observar una correspondencia entre los modelos éticos de referencia y las maneras de ver la salud y de prote-gerla.

a) Modelo naturalista (del helenismo): physiophilia

La figura de referencia es la de Hipócrates. Existen límites a la acción te-rapéutica establecida por la naturaleza (physis); la naturaleza puede ser leída e interpretada por el médico que, en base a ésta, prevé cómo ella actuará en el en-fermo (pronóstico). En su acción de médico no se opondrá a ella, ni la engañará, sino la respetará y la seguirá (physiophilia).

Es una medicina paliativa que acepta el límite del moribundo, del frágil, del anciano; es la medicina preventiva que enseña a vivir una vida sana.

124 Cfr. P. MAGLIOZZI, De la salud biológica a la salud biográfica. Ed. PUC. Santiago de Chile, 2006, pp 68-69 y S. SPINSANTI, Curare e prendersi cura, Ed. Cidas, Roma 2000, pp. 53-83.

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En esta Bioética premoderna, al centro está el principio de beneficencia, el sujeto del sistema es el médico, mientras que, el paciente ideal es aquél que le obedece, y el fin es prevenir la enfermedad y la muerte precoz.

b) Modelo mesiánico (del cristianismo): filantropía divina

Figura de referencia es aquella del Christus medicus. Al médico se le pide ejercitar su profesión con desinterés y espíritu de servicio. La deontología médi-ca del mundo clásico, que excluía del tratamiento al incurable, los esclavos, los enfermos pobres y desamparados, no puede ser aceptada por el cristianismo; el cuidado de los enfermos más abandonados es por esto un signo característico de la caritas cristiana y de la misión de la Iglesia. Tal modelo se caracteriza por el alto nivel afectivo y espiritual del cuidado.

En esta Bioética personalista, al centro está el respeto de la sacralidad de la vida humana, el sujeto del sistema es el hombre como persona, sea el enfermo, sea el agente sanitario (imagen de Dios) y el fin es ofrecer salud como mensaje de salvación y sanación como percepción del reino de Dios.

c) Modelo del liberalismo: individual (capacitación del sujeto)

Según el movimiento liberal, desarrollado en Europa en los siglos XVIII- XIX, el individuo es el único artífice de su propio destino; tiene que serle ga-rantizada por tanto su libertad especialmente en el ámbito político y cultural. El liberalismo se enfrenta al Estado en actitud de desconfianza y cualquiera sea su intervención, aunque sea para el beneficio del sujeto, es considerada una injerencia. En tal sistema el instrumento más eficaz para la distribución de los bienes es el sistema económico del libre mercado, así como la libertad de investiga-ción es básica para el progreso médico-científico y para una buena organización del sector socio-sanitario. Tal modelo ético ha desarrollado una medicina de alta tecnología y con altos costos y ha desarrollado el sistema sanitario como empre-sa.

En esta Bioética moderna, al centro está la autonomía. El sujeto del sistema es el paciente, con poder económico que participa en el procedimiento del cuidado (con el consentimiento informado) y el fin es el control de la propia salud.


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d) Modelo del Estado de bienestar social: Welfare state

Según el modelo ético del “Estado de bienestar social”, la respuesta a las diversas formas de fragilidad viene confiada a la intervención activa de la admi-nistración pública. En lo referente a la salud, esto ha llevado a un modelo de tutela universal. Pero hoy el modelo de un Estado que responda a todas las ne-cesidades de los ciudadanos está en crisis. Ésta es la interrogante: ¿Necesita res-ponder a las necesidades de salud de todos? ¿De algunos? ¿A las necesidades prioritarias, verificando los gastos y la calidad de las prestaciones? Se impone la necesidad de tomar decisiones.

En esta Bioética postmoderna, al centro está la justicia, la igualdad en el derecho a la salud, el sujeto es la salud global a través de una adecuada distribu-ción de los recursos y el fin es promover una sociedad saludable en la que el pa-ciente esté satisfecho y los gastos sean prudentes.

Esta descripción cronológico-histórica de los distintos modelos de relación médico-paciente que hace Spinsanti es del todo exacta. Estos modelos nacen en relación directa con el ambiente cultural y social de la época, fundamentados por los principio de beneficencia, autonomía y justicia respectivamente. Estas últimas décadas, por ejemplo, se han caracterizado por una acentuación de los derechos humanos, vistos a la luz de estos tres principios naturales, acentuándo-se sobre todo la libertad y con ella la autonomía y la justicia distributiva que han dado origen a los modelos liberales, contractuales, legales etc.

¿Qué ha sucedido con el principio de beneficencia que tanto ha profesado el paternalismo? En América Latina todavía está vigente, en Europa, como ya hemos mencionado, se ha transformado en la beneficencia del Estado, pasando los dos, médico y paciente a depender del paternalismo estatal.

4.6.Fernando Lolas: Cinco Modelos sociales de relación médico-paciente desde una visión diagnóstica.

Fernando Lolas, presenta cinco modelos que nacen de la relación de la medicina con la sociedad, desde una visión diagnóstica. Desde Hipócrates, mé-dico y enfermo se asocian y forman una alianza para combatir al enemigo co-mún: la enfermedad. En esta situación el médico es el experto y sabe más del enfermo que este mismo. Sin embargo a lo largo de la historia, la díada médico-paciente ha cambiado de apariencia. Se han formulado distintos modelos y en ellos se ha destacado al menos un rasgo por sobre los demás: que el individuo no es una “isla”, sino que se encuentra en una malla de relaciones e influencias

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múltiples, que implican la exigencia de un diálogo y el respeto a las racionalida des diferentes.

Lo cierto es que hoy más que nunca el acto médico está imbuido de actos sociales, sea el médico que el paciente. La relación entre el médico y el paciente está especialmente cualificada por lo que está alrededor, que provee el contexto de interpretación de los actos. Una circunstancia, por ejemplo, es la enfermedad: puede distinguirse la de todos los días, la aguda, la crónica, la que amenaza la vida. Otra circunstancia es la relación económica entre los interlocutores. El médico y el paciente son papeles sociales (roles), cada uno con su guión prede-terminada.

La diferencia entre la etiqueta diagnóstica y otras es estar basada en un conocimiento extenso y profundo, a través del cual se atisba una realidad que trasciende a la persona misma y apunta a la enfermedad. Desde esta angulación diagnóstica, esto es, centrada en la enfermedad más que en el enfermo, F. Lo las125 establece cinco modelos en la relación médico-paciente: contractual, amical, magisterial-pastoral, tecnocrático, taumatúrgico.

Cada uno de estos modelos condensa una faceta o aspecto del encuentro entre el médico y el paciente, por definición asimétrico entre un profesional que sabe y un profano que ignora. Esta verticalidad de los discursos técnicos, clave de la modernidad, ha sido recientemente “horizontalizada” gracias a la influen cia de las formas dialógicas de ética, especialmente la bioética. Así el modelo contractual destaca la dimensión del acuerdo o del contrato, el amical, la bene volencia y be-neficencia que siempre se predica del oficio médico, el magisterial y el pastoral la expectativa de que los doctores enseñen y prediquen sobre la salud y el bienestar, el tecnocrático la pureza de la intervención ajustada a reglas preci sas y el tauma-túrgico la esperanza en situaciones de riesgo y desesperación de que los médicos obren milagros.

Si algo justifica la existencia de la medicina como práctica social, es su es perado impacto sobre el bienestar y la vida de las personas. La eficacia y la efi ciencia se han convertido en sus atributos más preciados. Durante la mayor par te de su historia registrada, la medicina ha sido terapéuticamente ineficaz. Prác ticas que hoy consideraríamos nocivas eran usadas con certidumbre. Prác-ticas inútiles constituyeron poco más que rituales de sanación. La paradoja más nota ble de la medicina es que nunca puede ser por completo exitosa. De serlo se

125 Cfr. F. LOLAS, Aspectos Bioéticos de la decisión terapéutica, en Boletín Científico. Año 3, nº 5-6 2001, pp. 41-43.


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aniquilaría como práctica socialmente apreciada. Si todas las personas estuvieran sanas como consecuencia de la acción médica esta sería innecesaria.126

Aunque los nombres son distintos, estos modelos de Lolas hacen referencia de una manera u otra a los modelos que ya hemos analizado, llama la atención que no haga mención ni al principio de justicia ni al modelo paternalista estatal. Por otro lado, estos modelos son vistos desde un sincretismo (horizontalismo de la medicina actual) cuyo resultado es un modelo liberal que da origen a otros submodelos, pero donde todos ponen el énfasis en la enfermedad y no en la per-sona enferma.

4.7. Relación entre modelos y principios

De todo lo expuesto, se deduce que los modelos paternalista, liberal y bu-rocrático han adoptado un principio cada uno: el paternalista ha adoptado el principio de beneficencia, el liberal el principio de autonomía y el burocrático, el principio de justicia. El principio de no maleficencia se encontraría en el centro del triángulo de estos tres principios anteriores, haciendo imposible que ninguno de ellos busque hacer el mal al paciente, sin por eso conseguir que le hagan todo el bien que es posible y necesario hacerle. Hay que decir que ninguno de estos principios se encuentra en estado puro dentro de cada respectivo modelo; de ser así, tendríamos un paternalismo absoluto que haría imposible la relación con el paciente y, de la misma manera, un liberalismo absoluto haría imposible la relación del paciente con el médico o un paternalismo estatal que hiciera absoluta su preocupación por la distribución económica convertiría la relación en fría y deshumana, la desencarnaría de su humanismo.

Habría que preguntarse si existe realmente una conflictualidad entre estos principios o más bien una precariedad, pues todos están, lo quieran o no, en principio de complementariedad, no pudiendo ser ninguno de ellos fundamento de los otros. Estos modelos reclaman, por un lado, la dignidad del médico como persona, que se resiste a ser manipulado por la pretendida autonomía del paciente; por otro, la dignidad del paciente que como persona se resiste al pater-nalismo del médico, y finalmente el Estado quien prescinde de los conceptos de persona y dignidad y se preocupa solamente de que los recursos lleguen allí donde hay una enfermedad. Hay límites reales a la absolutización del paterna-lismo como a la de la autonomía y, mucho más, al frío paternalismo estatal.

126 Cfr. Ibid., p. 45.

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G. Russo se hace las siguientes preguntas respecto del conflicto entre auto-nomía y paternalismo:

“¿La autonomía del paciente libera o coarta la acción del médico?, ¿es sólo una cuestión de respeto por la privacy del paciente?, ¿qué tipo de relación confiada puede existir cuando las reivindicaciones de la autonomía parecen poner en discusión las buenas intenciones del médico hasta tal punto de no poder tutelar los verdaderos intereses del paciente?, ¿por qué hablar de auto-nomía en un ámbito de relación entre personas?”.127

“Las limitaciones de la autonomía del paciente no deben ser un pretexto para el paternalismo. La autonomía absolutizada en un paciente gravemente probado desde el punto de vista emotivo o de la conciencia, constituirá una especie de abandono moral. El paciente sería abandonado en manos de sus propias elecciones y consignado al destino que en esas condiciones ha que-rido. El médico, no sin la desestabilización de su rol, se quitaría de encima la incomodidad del paciente”.128

Para D. Gracia, la ética moderna difiere de la ética clásica no porque se basa en la autonomía en vez de en la beneficencia, sino porque el médico no puede, no debe ni quiere ejercitar tal beneficencia en sentido paternalista y absoluto. No se le pide al médico que renuncie a su criterio moral de hacer el bien, sino que lo interprete como un principio moral que tiene que ser articulado con los prin-cipios propios de las otras partes de la relación médico-paciente: la autonomía del paciente y el criterio de justicia de la sociedad.129

“El viejo principio de beneficencia médica (ayudar o al menos no hacer da- ño) no ha desaparecido ni puede desaparacer pero sí, tiene que asumir nue-vas connotaciones para poderse expresar en términos no paternalísticos. Una beneficencia no paternalística es aquella que busca hacer el bien o ayudar al paciente en sus necesidades, siempre que dicha ayuda sea pedida o aceptada. Cuando el consentimiento informado es imposible, entonces el imperativo

127 G. RUSSO, Il Medico, identità e ruoli nella società di oggi. CIC Ed. Internazionali, Roma 2004, pp. 147-148.

128 G. RUSSO, Il Medico, identità e ruoli nella società di oggi. CIC Ed. Internazionali, Roma 2004, p. 150.

129 Cfr. D. GRACIA, Fondamenti di Bioetica. Sviluppo storico e metodo. San Paolo. Torino, 1993, pp. 127-137.


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moral de beneficencia tiene que llevar al médico a buscar siempre el mayor bien para el paciente”130

Para D. Callahan, si queremos que exista una buena relación entre el mé-dico y el paciente, no podemos reducir esta relación exclusivamente a términos de derecho en particular a los derechos del paciente, porque una de las conse-cuencias sería poner en riesgo el rol del médico como agente moral. El desafío consiste en reconocer que cuando los doctores y los pacientes entran en relación crean una especie de comunidad o almenos una relación profunda, que el len-guaje de los derechos no describe de manera adecuada. Es necesario pues, un lenguaje mucho más rico que aquel que está encerrado en el lenguaje de la au-tonomía y de los derechos131.

Cuál puede ser la conclusión de este apartado, sino que cada uno de estos modelos, en relación con los principios que los sustentan, tienen su verdad, pero no esa verdad satisfactoria que necesita una relación hondamente humana entre una confianza dolorida y una conciencia que se hace cargo de ella.

Cada uno de estos principios nutriendo a sus propios modelos deja fuera de la relación un inmenso campo de valores. Tampoco la suma de ellos nos arroja todavía una verdad satisfactoria, todos en cuanto aspectos éticos de la persona humana, tienen necesidad de fundamentación ontológica.

Es verdad que uno de los aspectos de la naturaleza humana es la relación, pero todos entendemos que no podemos relacionarnos de cualquier manera, que relacionarme con el otro prescindiendo de su aporte en esa relación es un comportamiento dictador que humilla al más débil y sufriente, lo elimina de la relación para no tener que enfrentarse con la biografía, la historia y los valores del otro. Puede haber circunstancias en que pueda ser un verdadero fastidio es-tar atento a los valores y la biografía del otro pero lo peor del paternalismo, por ejemplo, es que este fastidio es “a priori”, es ya norma de conducta.

Los modelos liberales apoyados en el principio de autonomía, llevan la re-lación al otro extremo, se destruye la confianza que es valor indispensable a la relación. Es el mismo paciente quien exime al médico de actuar por beneficen-cia. El paciente sin darse cuenta hace que su dolor sea objeto de comercio y de contrato legal, ahora bien, como sucede en toda relación comercial hay una

–––––––––– 130 Ibid. p. 30 131 Cfr. D.CALLAHAN, Beyond Individualism. Second Opinion: Health, Faith and Ethics,

9, 1988, p. 60. Y CHARLESWORTH, Max. Lètica della vita. I dilemi della bioetica in una socie-tà liberale. Donzelli Editore, Roma, 1996, p. 85.

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oferta y una demanda y si esto se extiende a modo de conducta a nivel nacional se puede dar el absurdo de que una persona se enferme en la calle y nadie lo cure, porque no está en condiciones de responder al hecho de si tiene una ase guración que pueda pagar su dolor. Y sin embargo en estas situaciones, más que en ninguna otra, tenemos imperiosa necesidad de la bondad de los demás.

La relación médico-paciente es una relación, antes que nada, entre perso-nas y por tanto, la solución de sus problemas está en el ámbito antropológico y metafísico. Mejorar la relación implica mejorar a las personas, mejorar la calidad de la vida interior, adquirir las virtudes y los valores que concurren en dicha re-lación tales como la humildad, la buena educación y el buen gusto, el respeto, la escucha activa, la comunicación empática y tantos otros. Parafraseando a F. Rielo, se requiere mucho amor para posarse en las almas con la misma ternura que el pajarillo se posa en la rama y mucho más si esa alma está acorralada por su dolor y su sufrimiento.

5. Humanización versus Deshumanización: Polos de la relación médico-paciente

De lo anteriormente expuesto, queda zanjado que una relación médico-paciente es ante todo una relación entre personas. Sin embargo, esta condición de los participantes no necesariamente asegura el carácter humano y la función humanizadora de la misma. Como hemos visto, existen diversas causas o facto res que pueden deshumanizar la relación médico-paciente e incluso hay varios mode-los descritos con diferentes nombres y según varios autores que lamenta blemente perpetúan esta negativa tendencia.

Por ello, se presentará una discusión teórico-empírica sobre estos dos polos donde suele darse la relación médico-paciente, humanización y deshumaniza-ción, y su vinculación con los modelos desarrollados, que corresponden a los estudiados en la investigación que dio origen a esta tesis.

A la luz de lo que se ha desarrollado, se tiene la firme presunción de que la re lación médico-paciente se puede ver reducida a cuestiones aspectuales no humanas, precisamente por el efecto del desplazamiento de la persona humana –del médico y del paciente– a los márgenes de la misma. De ahí que podrían cobrar mayor preponderancia lo tecnológico, lo contractual, lo comercial en la relación médico-paciente por encima del paternalismo o del modelo de alianza. Aunque no pueda establecerse una vinculación causal absoluta de la deshumani-zación y los modelos recién aludidos, sí resulta muy oportuno reflexionar sobre sus primeras manifestaciones o síntomas, no sin antes hacernos cargo del inte-


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rrogante capital que viene acompañando esta exposición, ¿qué significa humani-zación en la relación médico-paciente?

5.1. Humanización de la medicina

El término “humanización” de la medicina lo define J. C. Bermejo como “hacer la realidad sanitaria más digna del ser humano mejorando la calidad humana de la relación con el enfermo”.132

Considerando que la “persona” humana es la realidad más elevada de toda la creación hay que situar cualquier realidad a la altura de la persona. Todo lo que en la relación médico-paciente aleje a uno del otro (intereses económicos, asistencia parcializada, indiferencia, incomunicación, interés sólo por la enfer-me-dad o por el órgano enfermo, etc.), es una falta de respeto a la dignidad humana a la cual todo ser humano tiene derecho. “Cualquier elemento que tienda a agrandar esta distancia, creando una situación de insuficiente dignidad y valor dado a la persona (enferma o que trabaja con enfermos), actúa deshumanizando. Humanizar es por lo tanto un camino que lleva al hombre-sujeto hacia una reali-dad de alta dignidad y valor”.133

J. de D. Vial Correa nos ofrece una definición que mira a la más profunda relación ontológica:

“Humanización significa, por lo menos, el acto de compenetrarse, de que los seres humanos ocupamos un sitio especial en este universo y de que so- mos las únicas criaturas terrestres capaces de entenderlo. Una mirada sobre la persona humana me dice que ella es de una condición distinta de los obje- tos: es un sujeto que me enfrenta”.134

Del mismo parecer es F. Rielo cuando dice que la esencia del ser humano es la transverberación.135 Para Rielo, la persona humana es alguien con concien-

132 Cfr. J.C. BERMEJO, Humanizar la salud, Ed. San Pablo, Madrid 1997, p. 30. 133 P. MAGLIOZZI, De la salud biológica a la salud biográfica: humanización en salud. Ed.

Univ. Católica de Chile. Santiago de Chile, 2006, p. 29.134 J. de D. VIAL CORREA, Conocimiento, especialización y humanización en salud en Pa-

labras, Ed. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile, 2003, p. 245.135 El término “transverberación” lo usó por primera vez el biógrafo de Santa Teresa de

Avila para explicar la compenetración a nivel de esencia entre Dios y ella, hecho que sucedió en la visión que tuvo en el Monasterio de La Encarnación, en Ávila, en la que un serafín le lanzó una flecha desde la cruz y la traspasó el corazón. El mismo Bernini representó este hecho en un con-junto escultural que se conserva en Roma en la Iglesia de Santa María de la Victoria. Ver también

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cia de Alguien. El ser humano es definido por ese Alguien que lo constituye y lo hace abierto y compenetrante con los demás y con el mismo Sujeto Absoluto. Esta divina presencia constitutiva se convierte en el verdadero y ontológico esta-tuto estructural y operacional del ser humano.136

En este mismo sentido M. Faggioni dice que la relación del hombre con Dios “es absolutamente única, porque es una relación constitutiva y exclusiva, una relación personal que hace del hombre una persona, una realidad abierta a la Alteridad en un modo dinámico que lo conduce siempre a una mayor actua ción y completitud definitiva”.137

Considerando que lo verdaderamente humano es este vivir trascendental, esto es, lo sobrenaturalmente humano, habría que preguntarse si la razón de la deshumanización de la relación médico-paciente no se encuentre en el hecho de que la humanidad vive y presta más atención a lo infrahumano138 –lo cuantifi-cable, lo matematizable–139 que a lo verdaderamente experiencial, vivencial y específicamente humano.

Basta analizar algunas afirmaciones del Juramento Hipocrático: un modo de vida dedicado a la beneficencia y no maleficencia, evitar el aborto y la euta -nasia, protección de la confidencialidad, la promesa de no aprovecharse sexual-mente de la vulnerabilidad de pacientes y familias, así como la invocación a los dioses por su poder de curación, para darse cuenta que desde sus inicios al mé -

F. RIELO, Mis meditaciones desde el modelo genético. Ed. Fund. F. Rielo, Madrid, 2001, pp. 172 -176.

136 Cfr. F. RIELO, Mis meditaciones desde el modelo genético. Ed. Fund. F. Rielo, Madrid, 2001, pp. 135-136.

137 M. FAGGIONI, La qualità della vita e la salute alla luce dell’antropologia cristiana en “Qualità della vita ed etica della salute. PAV Ed. Libreria Editrice Vaticana 2006, p. 28. Esta cita es ampliada en el siguiente apartado.

138 Ver A. RODRÍGUEZ GUERRO, Ámbito natural y sobrenatural del humanismo en “Ars Medica”, Vol. 1 nº 1, 2ª edición, Ed. Color Impresores, 2001, PUC. Santiago de Chile, pp. 47-57.

139 “¿Hasta dónde es posible que algo pueda ser cuantificado? ¿Qué clase de validez corres-ponde a lo que no es matematizable? La experiencia humana no se agota en lo sensible: bastante más cúmulo de experiencia hay en lo no cuantificable, y es esta la razón por la que lo no matema tizable es más valioso y vital para el ser humano. El influjo que deja en la conciencia lo matematizable es espontáneo y pasajero. La mayor parte de las vivencias, el origen de las diversificadas formas de comportamiento…, exceden al método matemático, porque pertenecen a la “compleji dad siconeumática” de la experiencia sensible… La experiencia cuantificacional se refiere, no obs tante, a aquel momento de la sique que Rielo denomina “complejidad sicosomática” o sicobioló gica; en ningún caso a su “complejidad siconeumática” o sicoespiritual”. Cfr. F. RIELO, Filosofía sicoética en “Mis meditaciones desde el modelo genético”. Ed. Fundación F. Rielo, Madrid, 2001, pp. 128-129.


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dico se le ha pedido un profundo respeto por la dignidad de la persona humana, así como, un fuerte compromiso ético por el cuidado del enfermo. La relación médico-paciente es relación entre dos personas con la misma dignidad ontológi-ca, donde una, enferma, deposita su confianza en la conciencia de la otra, el médico. El deterioro de este acto en cualquiera de los dos degenera en des-humanización

Con la venida de Cristo, aparece una honda misericordia por el que sufre, nadie es curado parcialmente. El dolor del hombre le duele tanto a Cristo, que no pudiéndolo quitar del mundo lo crucifica en su carne, elevándolo al orden sobrenatural y dándole valor de redención, desde ese instante todo el dolor humano grande o pequeño que sea tiene valor de redención. Parece como si Cristo, a través de la historia, haya ido trasvasando a manos del hombre el poder taumatúrgico con el que Él curaba, con la condición de que nos ocupemos del dolor de nuestro prójimo.

Es desde este ángulo de visión que nos surge la pregunta: ¿influye la con-cepción que tenga del ser humano el agente sanitario y sobre todo el médico, si lo que queremos es humanizar? Si consideramos la deshumanización de la rela-ción médico-paciente, como una pérdida de valores necesarios para esa relación, entonces el problema es de carácter eminentemente antropológico. ¿Qué tipo de esperanza puede dar al enfermo aquél médico o aquél agente de salud cuya vi-vencia se fundamente en un sistema filosófico puramente existencial, en un mo-delo biosicosocial - tan de moda hoy en Chile- o en último análisis, en una vi-sión reductiva, biologista y matematizable de la vida? El enfermo, y principal-mente el enfermo terminal, tiene verdadera necesidad intrínseca de fe y de espe-ranza, pero no todas las concepciones antropológicas o filosóficas del ser huma-no, imperantes hoy en nuestro mundo, poseen esa capacidad.

La presunción y la desesperanza son como los dos límites dentro de los cuales se encuentra la esperanza. La presunción nos lleva a desestimar los impe-dimentos que existen para obtener el bien que deseamos. La esperanza nos lleva a usar cualquier medio que Dios nos ha puesto a disposición para alcanzar nues-tro propósito. Ante la adversidad, la esperanza motiva la sanación. Por eso en-gendrar poca esperanza induce al paciente a la desesperanza, o engendrar dema-siada, induce al paciente a falsas expectaciones. De ahí que, por la esperanza trascendental, se puede aceptar la injusticia de la enfermedad, el sufrimiento y la muerte, aunque esta esperanza trascendental, por la experiencia que exige de Dios mismo, resulta más difícil de proyectar sobre el paciente, por el profesional de la salud.

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Muchas enfermedades solo pueden ser entendidas y resueltas en el contex-to de una estable y adecuada relación médico-paciente. No basta que el médico conozca de la persona sólo su enfermedad: tanto el médico como el paciente deben saber lo que está ocurriendo. La relación se basa en el voto de confianza que el paciente le da al médico. Por otra parte, una de las tareas del médico es establecer un puente entre la medicina como ciencia objetiva y el paciente como individuo único y sujeto a vulnerabilidad. El paciente deposita su fe en las capa-cidades del médico de actuar de la mejor forma en la recuperación de la salud y de consecuencia el médico debe actuar con beneficencia buscando el bien del paciente.

La naturaleza de la enfermedad, el carácter social del conocimiento médico y la fidelidad a las necesidades del paciente; generan un fuerte lazo moral y una responsabilidad. El médico tiene la obligación moral de dirigir el proceso para alcanzar una decisión sobre el tratamiento más adecuado, de forma que las ca-pacidades que tenga el paciente para tomar una decisión, sean aumentadas en el grado que la enfermedad lo permita. Debe preocuparse, entre otras cosas, de dar la información necesaria para tomar esta decisión, decir la verdad acerca de la condición del paciente, no hacer daño, mantener promesas, ayudar al paciente a tomar una decisión que sea libre, no manipulada y auténticamente suya. Se hace muy necesario evaluar la autonomía del paciente como un ser espiritual capaz de establecer una alianza en términos de un voto de confianza.

Cada paciente es diferente y el médico debe discernir la manera de dar la información que mejor se adapte, actuando en el mejor interés y de acuerdo como lo defina el paciente. Hay pacientes que prefieren encarar el problema gradualmente y otros que prefieren saberlo todo de una vez. Para aquel que crea en un milagro, hay que esperar con él, pero presentar la realidad gentilmente, reconociendo que la bondad y solicitud de Dios existen independientemente de la concesión del milagro. Cuando la salud no se puede restaurar, la esperanza lleva a aceptar la muerte y el proceso de la misma. O sea, aquí se sana la psicolo-gía y el espíritu, ya que el cuerpo no puede sanar: Así el paciente se libera de la angustia que generalmente provocan las enfermedades incurables.

La Carta a los Operadores Sanitarios precisa cuál sea la naturaleza sobre la que se funda la relación interpersonal en la actividad sanitaria:

“Se trata de un encuentro entre una confianza y una conciencia. La confian-za de un hombre signado por el sufrimiento y la enfermedad y por tanto ne-cesitado, quien se confía a la conciencia de otro hombre que puede hacerse


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cargo de su necesidad que le viene a su encuentro para asistirlo, curarlo y sanarlo”. 140

La relación médico-paciente encierra toda la complejidad del acto médico. Es resultado al mismo tiempo del encuentro entre personas, confrontación entre la naturaleza sufriente y el arte de la medicina en lucha contra la enfermedad y, sobre todo, manifestación privilegiada de la humanidad del hombre.

Hay una ética de la responsabilidad, porque la salud es también un deber, además de un derecho, por cuanto que se refiere al valor de la persona.

“Por tanto la salud moral resulta ser el primero y mejor remedio para la pro-moción de la salud pública. El tipo de relación que se tenga con el paci ente, la enfermedad, la prevención y la terapia dependen del cuadro de valo res en los cuales se inspiran los diversos protagonistas de la salud y por tanto es inevita-ble la referencia a la dimensión ética”.141

Entonces, al considerar la medicina desde el punto de vista de la asisten-cia y de la organización sanitaria, el factor ético se hace todavía más relevante y la integración entre saber científico y norma ética de comportamiento resulta to davía más evidente. “La incidencia del factor personal, psicológico y espiritual en todo el ámbito de la existencia es el elemento decisivo, no solamente en la valoración del bienestar del enfermo, sino también en la valoración del agente de salud”.142

Otro elemento que ha incidido, ha sido la contraposición entre la calidad de vida y la sacralidad de la misma. Hoy el concepto de sacralidad de la vida ha sido ideológicamente contrapuesto al de calidad de vida, pasando de un concep-to ético a un concepto médico social.143 El concepto de calidad de vida tampoco es ya un concepto unívoco sino más bien equívoco. Si contraponemos los dos conceptos observamos cómo se subordina la sacralidad de la vida a la calidad de la misma. Se habla de calidad de vida a propósito del diagnóstico prenatal, fina lizado a dar, con la prevención, una mejor calidad de vida al nascituro. Pero hacer prevención con diagnóstico prenatal significa usarlo frecuentemente en

140 CARTA DEGLI OPERATORI SANITARI, Città del Vaticano 1994, p. 9. 141 E. SGRECCIA, y A.G. SPAGNOLO, Giustificazione dellética nel mondo della salute,

en Bioetica: Manuale per i Diplomi Universitari della Sanità. Ed. Vita e Pensiero, Milano 1999, pp. 3-7.

142 Ibid., p. 12. 143 Cfr. Ibid., pp. 12-13.

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sentido selectivo. Impedir el nacimiento de seres humanos, reconocidos como portadores de una patología que podría ser signo de una mala calidad de vida. El juicio en términos de calidad de vida tiene un cierto significado cuando se trata de valorar el justo abandono de intervenciones desproporcionadas que configuran un inaceptable encarnizamiento terapéutico. Otro ejemplo puede ser extraído de las técnicas de reproducción asistida. Una vez abatida la barrera de la concepción humana, entendida como una relación de amor entre dos personas, se han abier-to todas las posibilidades técnicas de las cuales todos los días tene mos noticias a través de los medios de comunicación.144

5.2. Deshumanización de la medicina

Por deshumanización entendemos cualquier forma de menoscabo a la dig-nidad humana de la persona del médico y del paciente. De esta manera, se po dría sostener que la causa mayor de la deshumanización de la salud parece en contrarse en la no buena relación entre el médico y el paciente.

La persona del médico y del paciente, como cualquiera de nosotros, son “hijos de nuestro tiempo” y, en consecuencia, la relación que establecen se ve afectada por muchas presiones externas a la relación misma de carácter psicoló-gico, social, cultural, económico y, más que nada, la fuerte globalización a la que estamos asistiendo; de tal manera que hace necesario lo innecesario y siem bra sueños virtuales en el espíritu humano imposibles de realizar. Qué duda cabe: en este sentido, también la medicina es “hija de su tiempo”.

Es demasiado evidente el inmenso bien que la ciencia y la tecnología puestas al servicio de la medicina han hecho al ser humano. Es justo reconocer, enton-ces, que el siglo pasado ha desarrollado y ofrecido medios excepcionales, casi prodigiosos, al servicio de la vida humana, que han dado nuevas oportuni dades a la humanidad entera. Baste pensar en dos hechos: el progreso de las ciencias biomédicas y, en forma más general, el progreso tecnológico. El progre so de la medicina experimental, por ejemplo, nos permite hoy, entre otras cosas, alargar la vida alrededor de 25 años.

La medicina actual ha abreviado y hecho más soportables numerosas en-fermedades y ha abierto una consoladora esperanza que abarca lo somático y lo psíquico, aún cuando en este aspecto es imposible soslayar algunas perspectivas sombrías abiertas por la civilización. La incomunicación cada vez mayor entre los seres humanos, el aprecio excesivo de lo útil y lo placentero, la disminución

144 Cfr. Ibid., pp. 13-15.


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de la capacidad de sufrir por beneficios más altos; el vivir en el aquí y ahora, la competitividad despiadada, el rechazo de la condición de mortal; la pérdida progresiva de la interioridad y del sentido real de la vida hacen olvidar el verda-dero alcance del estar en este mundo, con su secuela de enervamiento, de des-agrado, de disconformidad consigo mismo. A menudo se llega a un estado lími-te de desencanto, sub-depresión o depresión para el cual se busca muchas veces, refugio en el placer sexual desenfrenado, el alcohol, las drogas o la delincuencia enmascarada.

En casi toda la historia de la medicina –incluidas las magias primitivas- se ha postulado que la enfermedad la causa algo externo al hombre, que puede hallarse en el espacio, en la sucesión temporal o en la herencia; alimentación, clima, traumatismos, microorganismos, la idiosincrasia, la herencia genética. En años recientes se ha postulado una especie de evolución inacabada o de comple-jidad inédita debida al reemplazo en el hombre de los instintos por pulsiones, de la existencia natural por la cultura, lo que por su misma originalidad en la casi infinita variedad de la vida no habría alcanzado todavía la armonía psicosomáti-ca y originaria, en consecuencia una vulnerabilidad especial.

La gran dificultad de la relación médico-paciente no reside sólo en la fasci-nación de unos y otros por la técnica y su supuesta o real precisión diagnóstica –en virtud de la cual es difícil visualizar el cuerpo del enfermo tras los aparatos-, sino más allá en el respeto absoluto, casi exclusivo, por lo objetivo y el menos-precio y descrédito de lo subjetivo en el mundo occidental postmoderno. Esta actitud es algo así como un constitutivo de nuestra cultura. Una postura que es legítima e indispensable en el ámbito de las ciencias naturales se ha extendido difusamente a toda la realidad, como si lo subjetivo, lo experimentado como absolutamente íntimo y personal no fuera real, y sólo lo fuese lo analizable, mensurable y verificable por cualquiera.

Estamos de acuerdo con A. Roa en que el problema es antropológico, va más allá, no son las ciencias naturales las causantes directas de esta desubjetivi-zación o despersonalización del hombre, sino más bien el reemplazo del hom-bre-persona por el hombre masa, de Ortega y Gasset145. Para el hombre masa, nos sigue diciendo A. Roa, “no cuenta la realidad íntima, sino coincidir con los demás en opiniones, juicios, diversiones y modas, y ello se mide en tener y hacer lo mismo que los otros, o sea en lo objetivable y placentero que pueda propor-

–––––––––– 145 Ver J. ORTEGA Y GASSET, La rebelión de las masas. ED. De Thomas Mermall, 1998.

1º ED. 1937 y ED. Electrónica 2004.

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cionar el ámbito en que se vive. Esto ha destronado al sujeto que, por defini-ción, no es un observador imparcial de lo que sucede, una máquina de registro o un simple imitador, sino más allá de eso un ser subjetivo, una persona, alguien que reflexiona, desea, ama, cavila, decide, sufre, goza y solidariza con los goces y sufrimientos de los otros. El sujeto es el ser íntimo que le otorga sentido crítico a la realidad, tanto a la objetiva como a la subjetiva, suya y de los demás”.146 Hay una diferencia substancial, entonces, entre el sujeto y el hombre-masa. El hombre masa, a diferencia de la persona, se ha hecho puramente exterior –vive más que en lo auténticamente humano, en lo infrahumano– y en consecuencia sólo es sensible a cuanto es exterior.

Esta despersonalización del hombre no depende sólo de la técnica, como se cree, sino de los distintos sistemas filosóficos que se encuentran larvados en el interior de los distintos modelos políticos que dan origen a tantos otros modelos de vida. Aquí, tanto la medicina como la educación, las modas y en general la conformación de las sociedades están sujetas a los diversos sistemas filosóficos. De esta despersonalización del hombre contemporáneo no sólo es responsable la técnica, lo son, sobre todo, las corrientes de pensamiento como por ejemplo el es-tructuralismo, que ahonda sus raíces en el existencialismo y que ven en el hombre la simple realización de una especie de organización lingüística comple tamente objetivable y que se concreta a diversos niveles, siendo lo demás algo como un simple epifenómeno.

Lo ilustramos con dos fragmentos de dos representantes del estructuralis mo, Claude Lévi-Strauss y Michel Foucault, trozos que por sí mismos reve lan la ten-dencia a la demolición de toda interioridad. Dice Lévi-Strauss, escri biendo sobre el existencialismo de Sastre:

“En el vocabulario de Sartre, nosotros nos definimos, pues, como materialis-tas trascendentales y como estetas. Materialistas trascendentes puesto que la razón dialéctica no es para nosotros otra cosa que la razón analítica: la con-dición requerida para que se atreva a emprender la resolución de lo humano en lo humano. Estetas, puesto que Sartre aplica este término a quienes pre-tenden estudiar a los hombres como si fuesen hormigas. Pero aparte de que esta actitud nos parece ser la de todo hombre de ciencia en cuanto es agnós tico, casi no es comprometedora, pues las hormigas con sus cultivos de hon gos, su vida social y sus mensajes químicos ofrecen ya una resistencia sufici entemente coriácea a las empresas de la razón analítica […] Por tanto,

146 A. ROA, Ética y bioética. Ed. Andrés Bello. Santiago de Chile, 1998, pp. 145-146.


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aceptamos el calificativo de estetas, por cuanto creemos que el fin último de las ciencias humanas no es constituir al hombre sino disolverlo”.147

Foucault, por su parte, dice:

“En todo caso, una cosa es cierta: que el hombre no es el problema más anti-guo ni el más constante que se haya planteado el saber humano. Al tomar una cronología relativamente breve y un corte geográfico restringido –la cul-tura a partir del siglo XV– puede estarse seguro de que el hombre es una in vención reciente […] el hombre es una invención cuya fecha reciente muest ra con toda facilidad la arqueología de nuestro pensamiento. Y quizás tam bién su próximo fin”.148 […] En nuestros días –y Nietzsche señala aquí también el punto de inflexión–, lo que se afirma no es tanto la ausencia o la muerte de Dios sino el fin del hombre (este desplazamiento mínimo, imper ceptible, este retroceso hacia la forma de identidad que hacen que la finitud del hombre se haya convertido en su fin); se descubre entonces que la muerte de Dios y el último hombre han partido unidos; ¿acaso no es el úl-timo pensamiento, su risa en el espacio del Dios ya muerto, pero dándose también como aquel que ha matado a Dios y cuya existencia implica la li-bertad y la decisión de este asesinato? Así, el último es a la vez más viejo y más joven que la muerte de Dios; dado que ha matado a Dios, es él mismo quien debe responder de su propia finitud; pero dado que habla, piensa y existe en la muerte de Dios, su asesino está abocado él mismo a morir; di oses nuevos, los mismos, hinchan ya el océano futuro; el hombre va a desa-parecer.149

Estas corrientes de pensamiento llevan larvada consigo la muerte de Dios y con ésta cuanto de Dios hay en el hombre; el hombre se convierte en el sepul-cro de Dios. Se comprende que si el ser humano, la persona, ha abdicado del carácter trascendental de su esencia, que consiste en estar dotado de un espíritu psicosomatizado, inhabitado por la divina presencia constitutiva que le otorga una intimidad, un mundo interior afectivo, racional, libre e individualísimo es difícil darle vida a la relación médico-paciente y por esa vía eliminar no sólo la

147 LÉVI-STRAUSS, C., El pensamiento salvaje. Traducción de Francisco González Aram-buru, México, Buenos Aires, Ed. Fondo de Cultura Económica, 1964, p. 357.

148 FOUCAULT, M., Las palabras y las cosas. Una arqueología de las ciencias humanas. Trad. de Elsa Cecilia Frost, México, Argentina, España. Ed. Siglo XXI, 1968, p. 375.

149 Ibid., p. 373.

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enfermedad del momento sino restablecer la unidad psíquica interior para evitar la aparición de otras enfermedades. Estas concepciones filosóficas dejan, por su naturaleza, un inmenso campo de valores sin atención, en la relación médico-paciente. Desde la angulación que prospecta el estructuralismo, por ejemplo, es imposible el tratamiento y la cura integral del paciente, algo del paciente, se queda fuera de esa relación.

Para establecer una verdadera y eficaz relación médico-paciente, que dé sen-tido a la enfermedad y además la ahuyente debemos transformar –junto con la ciencia– la cultura, restituyendo al hombre el carácter de persona única e irre-petible. Eso supone darle paso al humanismo, en cuanto estudio del hombre no sólo como ser natural –por supuesto indispensable– sino también y sobre todo como ser psicoespiritual, esto es, en su totalidad de ser cultural trascendente. El verdadero humanismo es aquel que no sólo tiende a conocer sino a comprender al hombre en su realidad más íntima.

Dice Armando Roa: “El humanismo supone una conciencia ética predo-minante en cada tiempo, pues el hombre es humano por ser cultural y sin ética no habría cultura, puesto que la ética es el último asiento de lo humano”.150 A esta afirmación habría que añadir que el hombre integral del que venimos ha-blando, es más que animal cultural y más que animal ético, es animal místico u ontológico, como ya hemos dicho anteriormente, un ser inhabitado por el Sujeto Absoluto que hace de éste mística deidad, divina presencia constitutiva en el es-píritu humano.

Por otro lado, la medicina no ha aceptado ninguna disciplina que desde fuera de ella misma le impusiera alguna metodología con la que contemplar al paciente desde el ámbito experiencial o vivencial en el que, sin duda, se mueve la vida entera de todo ser humano médico o paciente que sea.

Ahora bien, una vez contestada la interrogante sobre qué es la deshumani-zación, nos formulamos otra que es consecuencia de aquélla. ¿Por qué nos llama tanto la atención el hecho de la deshumanización de la medicina?

Porque la Medicina, como ya se ha intentado exponer en las secciones an teriores de este capítulo, por constitución está llamada a ser humana. Cierta-mente, la medicina le exige al médico lo que ninguna otra disciplina le exige al profesional que la ejerce. Y la razón es sencilla: la conciencia ética universal no

150 ARMANDO ROA, Ética y bioética. Ed. Cit. p. 149.


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acepta que el sufrimiento y dolor humanos, objetivo fundamental del trabajo del médico, sean objeto de comercio, en las distintas formas en que este se pue-da ver. Por tanto, la más elemental conciencia, no enferma, aceptaría que todo ser humano tiene derecho a que su dolor sea curado, sea este rico o pobre, de uno u otro color, sea éste un genio o un idiota, e incluso aquél que pudiera no ser un buen ejemplo de vida ética para la sociedad.

En todo lo expuesto, hay un hecho innegable que ha ido produciendo una progresiva deshumanización en la relación médico-paciente: el reduccionismo, entre otros, al que la medicina, prestando fe sólo a su método experimental, ha sometido poco a poco al paciente que cuida. La medicina se ha dedicado a curar el dolor de los tejidos, huesos, nervios y órganos del ser humano y ha olvidado frecuentemente el sufrimiento del espíritu o persona que los sostiene. El método experimental concede sólo a los primeros, derecho de ciudadanía; dejando fuera a la persona.

El reductivismo al que la ciencia ha ido sometiendo cada vez más al ser humano, la falta de una definición filosófica capaz de dar razón del mismo inte-gralmente, la libertad política y social tan exaltada por las democracias que ha llevado al ser humano, como consecuencia, a un individualismo que hace muy compleja la convivencia humana en todos los sectores de la relación, han sido un intento de negar el espíritu humano, -la dimensión trascendente del hom-bre- siendo este el único elemento que puede dar dignidad a la persona humana, hacer que la tenga en sí y no que se la dé el Estado, cuando decide que alguien es persona a los 7 o 14 de días después de la concepción. En el ámbito de la ciencia y en particular de la medicina, se ha acentuado la lejanía entre el ámbito experimental y el ámbito experiencial, con la consiguiente idolatrización de la ciencia en general y de la medicina en particular.

Este ambiente, ha influenciado a la medicina, dando como resultado, que la relación médico-paciente sea cada vez más “instrumental y objetiva”, es decir, mediada por instrumentos y dirigida a un objeto de estudio. La enfermedad se ha convertido en un “problema” que se puede conocer por datos técnicos y cuantitativos, con la razón. El diagnóstico y tratamiento se han transformado en acciones tecnológicas. El enfermo no es visto como una persona, sino como un caso clínico y el médico actúa más de manera técnica, pasando de cama en ca-ma, para descubrir donde está la avería y repararla. “Cuando con tal método analítico, llevado al extremo, el hombre es considerado un “trozo de naturaleza”

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se opera una mutilación antropológica, la que en términos éticos es llamada des-humanización de la medicina”.151

En palabras de H. Giannini, suena así lo que hemos ido exponiendo:

“La relación médico-enfermo se ha vuelto endeble, superficial, media-tizada. Nosotros los enfermos llegamos al médico después de recorrer largos pasil los por los pisos de ostentosos edificios, símbolos de poder y de impersona lidad. Llegamos premunidos de exámenes y documentos que vuelven casi innecesaria nuestra presencia, inútil nuestra propia experiencia del mal que nos aqueja. En la especialización salvaje hay algo tan feo como la pornogra fía: se exhiben unos trozos de nuestra humanidad y sólo a ellos parece vol verse la mirada interesada del especialista. Y ya nos hemos acos-tumbrado a esta suerte de lejanía, de ser los ausentes en la consulta en la que esta mos”.152

No obstante estas afirmaciones de H. Giannini –que son verdad en una parte de la medicina chilena– en los hospitales de la UC existe todavía un mo do verdaderamente humano de hacer medicina, según arroja nuestra investiga-ción.

6. Antecedentes internacionales y nacionales sobre la relación médico-paciente

La mayoría de las investigaciones sobre la relación médico-paciente en La-tinoamérica son estudios basados en la experiencia personal de un médico, de un psicólogo o de un psiquiatra en su relación con sus pacientes y la habilidad de éste para poner lenguaje a los éxitos y fracasos de esa relación. Otros han sido hechos, como veremos a continuación, con pequeños grupos de académi-cos e incluso sobre grupos focales de los mismos. Allí donde se ha manejado una cifra más grande de cuestionarios (1560, aplicados a los pacientes después de salir de la consulta del médico) como es el proyecto hecho entre México, Uni versidad de Guanajuato y los EE.UU., Universidad de Virginia, tenían una única dirección: “el principio de autonomía” y “el consentimiento informado”, se ba san en la visión comparada de los pacientes de uno y otro país.

151 P. MAGLIOZZI, De la salud biológica a la salud biográfica: humanización en salud. Ed. Univ. Católica de Chile. Santiago de Chile, 2006, p. 35.

152 A. GOIC GOIC, Grandes médicos humanistas. Ed. El Saber y la Cultura, Santiago de Chile. 2004. Prefacio de Humberto Giannini, pp. 9-10.


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6.1. Algunas investigaciones en Canadá

En Canadá hemos encontrado tres artículos que son el resultado de tres investigaciones hechas con distintas metodologías dirigidas a los docentes de me-dicina. En el primero153, el objetivo de esta investigación, cuyo método fue ron las entrevistas individuales semiestructuradas, fue ver cómo perciben los docentes de medicina la relación médico-paciente y cómo se ven ellos mismos como modelos de aprendizaje de esta relación.

A la pregunta de ¿cuáles son las habilidades más importantes de un clínico de su especialidad?, los docentes consideraron estas habilidades las más impor-tantes:

- Master del conocimiento. - Buen razonamiento clínico. - Lenguaje claro, preciso y comprensible por el paciente.

En cambio, a la pregunta específica ¿cuáles son los aspectos más importan tes que debe usted enseñar en la relación médico-paciente?, dos tercios (el 66%) de todas las competencias identificadas se las llevaron cinco habilidades:

- Hablar claro, preciso y un lenguaje comprensible para el paciente. - Considerar el punto de vista del paciente, sobre todo en la toma de

decisiones. - Establecer una relación confidencial con el paciente y su familia. - Mostrar empatía. - Respetar al paciente como persona.

Sólo el 15% de las competencias identificadas caen en la categoría: “necesa-rias para el manejo de situaciones emocionales complejas”. El 85% restante de las habilidades estarían dentro de las categorías: “necesarias para conducir eficiente-mente una entrevista” y “necesarias para entender e involucrar al paciente”.

Este estudio separa las habilidades identificadas por los docentes en tres dimensiones, las dos primeras están referidas a “habilidades comunicacionales básicas” (conducir una entrevista y entender e involucrar al paciente). La tercera

153 How Clinical Teachers Perceive the Doctor-Patient Relationship and Themselves as Role Models, publicado en la Academia de Medicina, vol. L75, nº 11. Noviembre 2000.

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categoría, “habilidades para el manejo de situaciones emocionalmente comple-jas”, obtuvo sólo el 15% de las menciones y lo más preocupante es que dentro de las mismas se encuentran las siguientes preguntas: 1. ¿respetas al paciente como persona? 2. ¿exploras los sentimientos y valores del paciente? 3. ¿reaccionas ade-cuadamente en situaciones emocionalmente cargadas?

La segunda y tercera investigación154 fueron dirigidas a los alumnos de cu-rrículos tradicionales y no tradicionales (medicina basada en problemas), quienes percibieron a sus docentes como profesores humanitarios.

Nos vamos a referir solamente a la tercera, por tener las dos resultados muy parecidos. El método usado en ésta fue un cuestionario enviado por “e mail” a los alumnos del 2º año y a los internos. En el cuestionario había cinco pregun tas sobre la relación médico-paciente y cinco sobre la relación alumno-profesor.

Las cinco primeras referidas a la relación médico-paciente eran las siguientes:

- ¿Valoras el contacto humano con los pacientes como parte importan te del cuidado médico?

- ¿Estás preocupado por el bienestar global del paciente y no sólo por su molestia actual?

- ¿Estás preocupado por cómo se adapta sicológicamente el paciente a su enfermedad?

- ¿Ocupas tiempo en la educación del paciente? - ¿Eres buen modelo en la enseñanza de la relación médico-paciente?

Las cinco segundas referidas a la relación alumno-profesor fueron:

- ¿Se preocupan de la calidad de la enseñanza? - ¿Son fácilmente accesibles a los alumnos? - ¿Valoran el contacto humano con los estudiantes? - ¿Tratan de comprender las dificultades por las que los alumnos pue den

estar pasando? - ¿Prestan apoyo a los estudiantes que tienen dificultades?

154 La segunda: “Medical faculty as humanistic physicians and teachers: the perceptions of stu-dents at innovative and traditional medical schools” publicada en Medical Education, 2000, vol. 34, pp. 630-634, y la tercera, “Clinical Teachers as humanistic caregivers and educators: perceptions of senior cleros and second-year residents”, publicada en CMAJ, 1998, vol. 159, pp. 765-769,


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Los resultados de esta tercera investigación respondidos por los alumnos fueron:

- Un 33% respondieron que la mayoría de sus docentes no valoraban el contacto humano con los pacientes como parte importante del cuida-do médico.

- Por encima del 40% respondieron negativamente a la pregunta de si sus profesores están preocupados acerca del bienestar general del pa-ciente y no solo de sus molestias actuales o si son buenos modelos de relación o si dedican tiempo a la educación de sus pacientes.

- Más del 70% dijo que sus docentes no estaban preocupados por có mo se adaptan psicológicamente los pacientes a su enfermedad.

- Más del 33% de los alumnos respondió negativamente a la pregunta de si sus profesores se preocupan por la calidad de su docencia o si son accesibles para los alumnos.

- El 48% está de acuerdo en que los profesores valoran el contacto humano con sus alumnos o son de apoyo con los alumnos que están teniendo dificultades.

- En general los docentes preclínicos son vistos como más humanita rios que los clínicos.

6.2. Investigaciones conjuntas entre Méjico y Estados Unidos

En Méjico, en el 2004 se hizo una investigación,155 un estudio empíri-co comparativo sobre las prácticas y opiniones de médicos de Méjico y de los Esta dos Unidos sobre el consentimiento informado, con el propósito de aclarar al gunos hechos en relación con la práctica de los médicos en ambos países. Los médi cos estadounidenses y los mejicanos manifestaron que su práctica clínica es casi igual.

155 Cfr. ROBERT T. HALL, GREG ROSENCRANCE y BLAKE SYPHER, La relación médico-paciente en Méjico y en los Estados Unidos: un estudio empírico, Perspectivas Bioéticas, 2004, vol. 9, nº 16, pp. 103-126.

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Más tarde en el 2005-2006 se realizó, también en Méjico156, otro estudio empírico con la ayuda de los estudiantes de medicina y antropología con una muestra de 1.552 pacientes entrevistados después de salir de la consulta clínica y dirigido fundamentalmente al “consentimiento informado” y al “principio de autonomía”. De acuerdo con el enfoque que se le dio a la investigación, la auto-nomía aparece como el derecho básico del individuo de elegir por si mismo su tratamiento médico. Dicha autonomía incluye dos aspectos formales: la libertad respecto de la influencia controladora y la capacidad de acción intencional. Aquí el principio de autonomía nos conduce directamente al concepto del consenti-miento informado como derecho jurídico. Esto nos recuerda algo de la literatu-ra nacional chilena anteriormente expuesta.

La encuesta se limitó a la opinión del paciente entrevistado sobre las si-guientes preguntas:

- ¿Entendió usted bien las palabras o el lenguaje que usó el doctor para explicarle su situación?

- ¿El doctor le explicó el tratamiento de manera clara para usted?

- ¿El doctor le dijo a usted lo que podría pasar sin el tratamiento?

- ¿Le preguntó el doctor si usted tenía preguntas o dudas?

- ¿Se sintió en confianza con el doctor cuando usted hizo sus pregun-tas?

- ¿El doctor le pidió su opinión antes de recetarle medicamentos o dar-le tratamiento?

- ¿Estuvo de acuerdo con lo que el doctor le recetó, le recomendó o le prohibió?

Esta encuesta está diseñada de tal forma que es difícil determinar la consis-tencia o fiabilidad del instrumento. No sirve para comparar las opiniones de un paciente con otro después de consultar al mismo médico. De un total de 46 itemes sólo sobre dos de ellos se centró la prueba general de fiabilidad:

–––––––––– 156 Cfr. ROBERT T. HALL, Department of Internal Medicine, West Virginia University

(USA). JORGE LUIS HERNÁNDEZ ARRIAGA, Director del Centro de investigaciones en Bioéti-ca de la Universidad de Guanajuato (México). OCTAVIO CARRANZA BUCIO, Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Michoacán (México). 2005-2006.


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- ¿Siente usted que el doctor puso atención a lo que le dijo?

- ¿En su opinión, el doctor estuvo realmente interesado en su proble-ma?

La encuesta se compuso de 497 hombres y 1055 mujeres, todos pacientes. Con respecto a los médicos, el 71,1% fueron doctores y el 28,9% doctoras. La educación de los pacientes arrojó que un 29,1% eran de Enseñanza Básica, un 39,3% de Enseñanza Media y un 31,6% de Enseñanza Superior. No hubo nin-guna diferencia específica entre hombres y mujeres en lo que se refiere a la edu-cación, la única variable se manifestó en las enfermedades: las pacientes mujeres tuvieron más enfermedades agudas y los hombres más crónicas.

Los resultados fueron:

- En lo que se refiere a la comunicación el 87,9% de los pacientes en-trevistados, esto es, 1.377, de los 1560 totales, dijo que el médico ex-plicó su enfermedad o condición de manera clara. El 88,7%, 1.390, de la muestra dijo que había entendido bien las palabras o el lenguaje que usó el médico para explicarle su condición. Del 11,3%, 170, que dijo que no había entendido el lenguaje del médico, el 23,1% tam-bién opinó que el médico no les pareció realmente interesado en su problema.

- Del 88,7%, 1.390, que entendió al médico, el 92,6%, 1.287, de los pacientes indicó su acuerdo con lo que el doctor le recetó o les reco-mendó, mientras que del 11,3%, 197, que no le entendió al médico sólo el 66,9%, 131, estuvo de acuerdo con lo que el doctor le recetó.

- En lo referente a la participación del paciente, a la pregunta de si ¿le preguntó el doctor si tenía preguntas o dudas? El 52,7% dijo SI y el 47,3% dijo NO. Los pacientes que dijeron que el médico preguntó sobre sus dudas, el 52,7%, estuvieron más dispuestos a tener una buena opinión sobre la atención del médico.

- En cuanto al ambiente social, a la pregunta ¿el doctor que lo atendió fue hombre o mujer? Y ¿se siente más cómodo cuando lo atiende un hombre o una mujer o le es indiferente? La mayoría de los pacientes, 70,4%, se mostró indiferente al sexo de su médico, sin embargo el 25%, 264, de un total de 1.055 mujeres, expresaron su preferencia por el médico mujer.

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Este estudio termina haciendo una comparación internacional con una muestra estadounidense de 209 pacientes de clínicas de la Charleston Area Me-dical Center en el estado de West Virginia y aparecen los siguientes resultados comparativos:

Los pacientes de los dos países aprobaron las explicaciones de la enferme dad casi por igual. Los pacientes mejicanos dijeron que habían entendido las palabras médicas más que los estadounidenses en un 9,5%, sin embargo los pa cientes es-tadounidenses tuvieron menos problemas con el acento o dialecto del médico en un 20%. No hubo ninguna diferencia en si ¿el médico le informó a usted lo que le podría pasar sin el tratamiento? Los médicos de los Estados Unidos invitaron a los pacientes a plantear preguntas o dudas más frecuente mente, pero los pacientes de ambos países hicieron preguntas con igual frecuen cia.

6.3. Principal investigación sobre relación médico-paciente en Chile

En la literatura nacional se encuentra un pequeño trabajo de investigación hecho sobre la relación médico-paciente por la psicóloga María Luz Bascu ñán157 y por tanto desde el ángulo de visión de la psicología. Este trabajo realizó un estudio cualitativo, incluyendo una muestra de 44 médicos de distintas eda des y sectores de práctica profesional de la Región Metropolitana de Santiago. Usó dos métodos para la recolección de datos: el primero consistió en una en trevista a 17 médicos del sector público, 10 trabajaban en hospitales y 7 en atención primaria, y el segundo consistente en la realización de tres grupos de dis tintas áreas de la medicina de 13, 7 y 7 médicos respectivamente a los que se les aplicaron las si-guientes preguntas:

- ¿Cuáles son los cambios principales que los médicos perciben en la práctica de la medicina durante el periodo en el que han ejercido?

- ¿Cuál es la percepción del impacto que tales cambios han tenido so bre el grado de satisfacción con la práctica?

- ¿Cuáles han sido las principales estrategias de afrontamiento que los médicos refieren haber aplicado frente a estos cambios?

157 Cfr. Mª LUZ BASCUÑÁN, Cambios en la relación médico-paciente y nivel de satisfacción de los médicos. En Rev. Médica de Chile, vol. 133, Nº 1, pp. 11-16. Chile, 2005. y N. HOR WITZ, El Cambio en la práctica médica. Desafíos psicosociales para la profesión. En Rev. Med. de Chile, vol. 132, 2004.


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Los tres grupos de médicos entrevistados enfatizaron y valoraron de dife-rente manera los cambios ocurridos en la medicina en Chile en los últimos años, sin embargo todos ellos mencionaron la relación médico-paciente como uno de los cambios de mayor impacto en su satisfacción profesional y personal, valorándola más negativa que positivamente. Las principales dimensiones de cambio fueron las siguientes:

- Tecnificación y especialización de la medicina, así como el desmem-bramiento del paciente en órganos y la pérdida de la visión de con-junto, han provocado en gran parte la deshumanización de la medi-cina. La burocratización de la medicina se refleja en una progresiva despersonalización de la relación. No hay tiempo para crear un lazo afectivo con el paciente.

- Introducción de variables económicas en la profesión. La medicina empieza a transformarse en un mercado donde se maximiza la rela-ción costo-efectividad y se presiona al médico a ser productivo. Antes era más importante la calidad que la cantidad, ahora interesan tantos pacientes por hora como si fuera una fábrica. El usuario ya no es prioridad del médico.

- Judicialización de la medicina. El paciente está respaldado por otros actores sociales generando un tipo de medicina defensiva. La socie-dad y los pacientes están mucho más exigentes en el reclamar respon-sabilidades legales a los médicos.

- Cambios sociales y características de los usuarios. Masificación del conocimiento, los pacientes están más informados, obtienen datos en Internet o en la prensa no especializada. Se cuestiona lo que el médi-co hace y se pierde el respeto por los pacientes. También la tecnolo-gía ha llegado por los medios de comunicación a los pacientes y estos llegan pidiendo exámenes antes de haber sido visitados.

El estudio de Mª L. Bascuñan plantea que hay la percepción de un cambio fundamental y masivo en el nivel de exigencia y expectativas del paciente y la sociedad. Se cae en el juego de responder a las expectativas y entonces se piden exámenes y más exámenes. De esta manera, la medicina se encarece pero si el paciente no se hace todos los exámenes posibles, hasta llegar a lo irracional, no está satisfecho. Por otro lado los avances en medicina no pueden evitar aconte-cimientos naturales de la vida como el envejecimiento, el sufrimiento y la muer-

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te. Por un lado el médico ya no es el dios hipocrático del pasado pero por otro lado sí se les quiere dioses en el sentido de que no pueden equivocarse ni fallar.

Que duda cabe que todos estos cambios descritos en esta investigación por Bascuñan, están asociados a un clima de creciente desconfianza generando un importante impacto en el nivel de satisfacción del médico. En todas estas notas, podemos encontrar algunas razones de esta desconfianza, esta se supone cuando todo lo malo que pasa es por una mala praxis o porque existe un escondido inte-rés económico detrás. Esta sensación de tener que estar siempre en guardia por el descontento y desconfianza del paciente trae consigo un desencanto por la profesión, la mayoría cuando estudió la carrera era, aparte de que les gustara, porque creía que podía ser útil; pero ahora se enfrenta a una realidad muy dis-tinta: pasa mucho más tiempo luchando contra los abogados y el aparato buro-crático del Ministerio de Salud que asistiendo a sus pacientes. De esta forma, la esperanza de una medicina más humana y racional tiene que ver necesariamente con la naturaleza de la vinculación con el paciente. En el pasado, esta vincula-ción era también un mecanismo de protección.

En este estudio que referimos, los cambios en la medicina tienden a verse como eventos determinados por factores externos que no guardan relación con la propia voluntad ni la acción individual del médico, este tiene que bailar a son que le ponen. Rara vez viene un paciente a preguntarle al médico como se sien-te.

Como breve conclusión de la revisión de este capítulo hay que decir que el establecimiento de una buena relación médico-paciente constituye una meta importante en la práctica médica ya que es a través de esta relación que se efec-túa la curación. Esta se realiza mucho mejor cuando se unen el arte y la ciencia de la medicina, cuando cuerpo, psicología y espíritu son tratados en conjunto. En la relación médico-paciente intervienen tanto elementos racionales como espirituales, ya que es con estos elementos que el ser humano funciona y esto hace posible la relación de persona a persona. Se han de formar, por tanto, mé-dicos no solo con un conocimiento científico excelente, sino también capaces de transmitir confianza y de cultivar valores y aptitudes relacionales, en especial aquellos necesarios para la práctica de la medicina.

El médico debe ser educado en ética médica y en los valores, de forma que sepa anteponer el interés del paciente al suyo personal y saber lo que significa ser un buen médico y un buen profesional, formando su carácter moral. También debe desarrollar habilidades comunicativas, ya que es a través de la comunica-ción con los pacientes que se forja una relación y que estos sienten que son tra-


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tados como personas. Las habilidades comunicativas ayudan a que el paciente se sienta satisfecho, facilita el resolver dilemas éticos y la toma de decisiones para el tratamiento terapéutico.

La medicina se beneficiaría y se humanizaría si los médicos funcionaran en su relación con el paciente en un modelo de alianza que respete integralmente al ser humano ocupándose con la misma fuerza del dolor de su carne como del sufrimiento de su espíritu, no bajo un modelo paternalista que deja a un lado la autonomía del paciente ni bajo un modelo contractual o consumista que co-mercian con el dolor y el sufrimiento humanos y dejan a un lado la confianza que ha de establecerse entre el médico y el paciente, ni tampoco bajo un modelo tecnológico que ignora los factores psicológicos y espirituales de la enfermedad.

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Capítulo II METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

Introducción

En este capítulo II, se presentan los aspectos más relevantes de la metodo-logía aplicada en este estudio. Por una parte, se señala el tipo de investigación, la muestra, se indican operacionalmente las variables en estudio y, finalmente, se hace una síntesis del proceso de construcción y validación del cuestionario que se usó para recabar la información sustantiva para esta tesis.

2.1. Tipo de Investigación

Esta investigación se enmarca en un estudio de tipo explorativo-descriptivo, explora y describe la actual mirada de la relación médico-paciente, comparando la opinión del médico, del paciente y de los alumnos de 6º y 7º año de la Escuela de Medicina UC. Para establecer dicha relación se empleó un diseño no-experimental, es decir, no se manipularon variables de tipo depen-diente, ya que lo que interesa es describir y medir relaciones entre las variables bajo estudio.

2.2. Identificación y descripción de las variables en estudio

Dadas las características de la investigación que se propone, principalmen-te, se trabajó con un conjunto de variables del tipo “interviniente”, es decir, va-riables que representan un constructo teórico complejo, imposible de observar o medir en forma directa y, por lo tanto, se deben operacionalizar. Estas variables intervinientes también suelen definirse como dimensiones. En el proceso de operacionalización se logran distinguir, posteriormente, cuáles son las varia-bles/indicadores que describen mejor cada una de las dimensiones de este estu-dio. A continuación, se presentan las principales:


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a) Deshumanización de la salud

Conjunto de factores que han llevado a un reduccionismo de la medicina, empobreciendo la relación médico-paciente, dejando fuera importantes aspectos inherentes a la condición humana, propios de una relación que es básicamente ante todo entre personas.

b) Concepción antropológica

Definición del ser humano de acuerdo a perspectivas filosóficas, religiosas y/o socioculturales presentes en la práctica médica.

b.1) Materialista-Existencialista

Desde este enfoque, el ser humano se define ya sea por su compositividad corporal, su complejidad psicología y/o interacción social, desde el horizonte de su historicidad y finitud física.

El hombre es organismo consciente, que apela a su racionalidad para, comprender y valorar la realidad y a sí mismo, prescindiendo –o poniendo en duda– cualquier criterio o intervención fundamentado en una religión, credo o fe trascendental.

b.2) Trascendental-Religiosa

Desde este enfoque, el ser humano se define como unidad de cuerpo, alma y espíritu, siendo éste último el aspecto esencial y sustantivo de su ser.

Esta dimensión espiritual del ser humano, da cuenta de la relación con un Dios o ser superior –creador, responsable, dador de vida– que le otorga a su horizonte existencial una proyección más allá de su racionalidad para compren-der la realidad y a sí mismo. De este modo, se incorporan referentes, criterios o parámetros cuyos fundamentos se encuentran en una religión, credo o fe sobre-natural determinada.

c) Modelos de la relación médico-paciente

Como ya he expresado en la introducción, de todos los modelos analizados se eligieron sólo 5. La razón de esta elección se encuentra por un lado en la ex-periencia personal en los campos clínicos de la UC y en la experiencia de mis colegas médicos, de la que se podía deducir que estos eran los modelos dentro de los cuales se podía encerrar una buena parte de la experiencia de la relación

II. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

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del médico con sus pacientes. Dada, por un lado, la fidelidad de los más adultos al carisma católico de la Facultad de Medicina de la UC y la formación de la mayoría de éstos, así como de los más jóvenes, en la medicina de los Estados Unidos, es decir una formación anglosajona con fuerte fidelidad al método em-pírico, me hizo suponer que se podía dar una simbiosis entre el principio de beneficencia del paternalismo así como, por respeto hacia la persona del pacien-te, el principio de autonomía. De esta experiencia se deducía ya a priori que los modelos que predominaban en nuestro quehacer médico habrían sido el mode-lo de alianza y el paternalista. En lo que se refiere a los pacientes hay que decir que el ambiente cultural y social chileno está muy lejos del paternalismo estatal europeo y del absolutismo con que en mucha de la medicina de los Estados Unidos se ejerce el principio de autonomía.

Al mismo tiempo en los médicos más jóvenes y en los estudiantes del 6º y 7º año de medicina, fascinados cada vez más por la tecnología, se observa un progresivo acercamiento, aunque lento, a los modelos más liberales, como son los modelos legales o contractuales, tecnológicos y económicos. Un dato signifi-cativo es la última encuesta realizada en la Universidad a todos los estudiantes en la que sólo un 7% declara estar en la Católica porque es Católica, el porcen-taje más alto lo tienen aquellos que dicen estar en la Católica por su prestigio y la posibilidad futura de ganar dinero. Esta tendencia se observa en muchos de nuestros alumnos jóvenes, quienes observando a sus mayores, quieren poner su consulta en el sector más rico de Santiago, donde se gana más dinero: Las Con-des.

Estas tendencias en los más jóvenes me hicieron pensar, que aunque pare-cía claro que los modelos paternalista y sobre todo de alianza habrían tenido el porcentaje más alto, era necesario incluir en la investigación estas tres tendencias bien concretas que se observaban en los médicos más jóvenes.

Ni que decir tiene, por otro lado, que estos son los modelos más comunes en el universo de la medicina occidental y que por lo tanto la investigación po-día ser leída con el mismo lenguaje en otros países de Latinoamérica.

d) Comunicación médico-paciente

Se refiere a las diferentes maneras en que se verifica la interrelación comu-nicacional que se da entre el médico y el paciente (verbal, empática, gestual, proxémica, silencios, interés, etc).

La comunicación entre el médico y el paciente fue una dimensión que no formó parte desde el inicio de los cuestionarios base; más bien, fue añadida al


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final de la elaboración del cuestionario definitivo. Se vio la necesidad de añadir-la por la importancia que reviste en la relación del médico con el paciente, como puede desprenderse de la descripción de los distintos modelos abordados hasta aquí. Cuestiones tales como: el modo que tiene el médico de comunicarse; si explica bien el tratamiento y en un lenguaje entendible para el paciente; la pre-ocupación por las dudas que pueda tener el paciente respecto del tratamiento y su pronóstico; la manera de expresarse del médico da confianza al paciente; si el paciente se sintió involucrado en la toma de decisiones o el médico tuvo con él una actitud más bien paternalista; si el doctor puso atención a lo que el paciente le dijo y finalmente si el paciente estuvo de acuerdo con lo que le recetó, reco-mendó o le prohibió el médico.

De estas interrogantes o inquietudes nacieron estas seis preguntas que se introdujeron en el cuestionario final después de someterlas a juicio de expertos:

- El médico debe informar de modo gradual, claro y veraz sobre la en-fermedad al paciente, aunque ésta sea grave o fatal.

- El médico requiere manejar adecuadamente la comunicación no ver-bal (gestos, silencio, entre otros) en su interacción con el paciente.

- El compromiso de confidencialidad implica que el médico guardará en secreto aspectos personales e íntimos que el paciente desea que se resguarden.

- El paciente tiene derecho a que se le explique su enfermedad y trata-miento en un lenguaje adaptado a su condición sociocultural y aní-mica.

- El médico tiene que saber escuchar activamente y acoger las inquie-tudes del paciente.

- El médico tiene que manejar sus emociones, incluso en situaciones extremas, para comunicarse clara y objetivamente con el paciente.

2.3. Población y Muestra del estudio

La población bajo estudio estuvo constituida por Médicos de algunos Campos Clínicos UC, los pacientes que atiende la Red Hospitalaria UC y los alumnos de la Escuela de Medicina UC.

La muestra del estudio comprendió a 44 médicos de los cuales, 35 eran hombres y 9 mujeres pertenecientes a 11 especialidades médicas distintas. Se les


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preguntó por su religión, años de ejercicio profesional, tiempo de atención de-dicada al paciente, tiempo dedicado a la docencia y tiempo dedicado a la inves-tigación.

Respecto de los estudiantes de medicina UC, estuvo compuesta por 50 es-tudiantes 29 del 6° año y 21 del 7º y de los cuales 24 eran hombres y 26 muje-res, a quienes se les preguntó por su religión de pertenencia.

Finalmente, los pacientes entrevistados en algunos Campos Clínicos de la UC, fueron 52 sujetos de los cuales 24 eran hombres y 28 mujeres, a los que se les interrogó sobre su nivel de escolaridad, la edad, la actividad a la que se dedican.

2.3.1. Médicos de algunos Campos Clínicos UC

Los médicos que participaron en el estudio fueron 44 profesionales, de las siguientes especialidades: 13 de Medicina Interna (29,5%); 10 de Ginecología-Obstetricia (22,7%); 7 Salud Pública (15,9%); 4 de Traumatología (9,15%); 2 de Anatomía Patológica (4,5%); 2 de Gastroenterología (4,5%); 2 de Anestesio-logía (4,5%); y 1 médico (2,3%) de Cardiología, Pediatría, Geriatría, Neuroci-rugía, respectivamente.

Grá�co Nº 1 Especialidades Médicas 158

0 10 20 30

MedicinaSalud Pública

GinecologíaAnestesiología

Gastroentor.Anatomía

TraumatologíaCardiología

PediatríaNeurocirugía

Geriatría

Especialidad de los Médicos

–––––––––– 158 En el gráfico Nº 1, por falta de espacio en el recuadro, se usan los términos “Anatomía”

en vez de “Anatomía Patológica” y el de “Medicina en el lugar de “Medicina Interna”.


138


140

De esta muestra, 35 médicos de ellos eran hombres (79,5%) y los 9 restan-tes mujeres (20,5%)

Gráfico Nº 2 Sexo Médicos

SEXO MÉDICOS

79,5

20,5

HOMBRESMUJERES

Desde el punto de la vista de la religión, 39 médicos se declaran católicos (88,6%); 3 señalan adscribirse a ninguna (6,8%); 1 a la Evangélica (2,3%) y 1 médico más bien se adhiera al cristianismo genéricamente (2,3%). Esta distri-bución se puede observar en el siguiente gráfico.

Gráfico Nº 3 Religión a la que adhiere el Médico

2,3%

2,3%

88,6%

6,8%

Cristiana, sin espec

Evangélica

Católica

Ninguna


139


141

En lo que se reifiere a la investigación sobre “los años de ejercicio profe-sional” sólo 38 médicos, el 86,4%, respondieron, un 13,6% no nos entregó esta información. De estos 38 médicos, el 31,6% de porcentaje válido se encuentra entre los 13 y 36 años; sigue en importancia con 26,3% del porcentaje el tramo menor o igual a 12 años y, finalmente, con un 9,5% del porcentaje el tramo mayor o igual a 37 años.

Gráfico Nº 4 Años de Ejercicio Profesional

0 10 20 30

Menor o igual a 12 añosEntre 13 a 24 añosEntre 25 a 36 años

Mayor o igual a 37 añosSin información

Años de ejercicio profesional

Respecto del tiempo de atención al paciente, es decir, el porcentaje

aproximado de tiempo que el “Médico” dedica a la atención del paciente, to-mando como referencia el total de sus actividades laborales, los médicos encues-tados señalan que en, promedio, dedican a la atención del paciente un 41,5% de su jornada laboral. Más detalles de esta distribución se presentan a continua-ción en el gráfico nº 5.

Gráfico Nº 5 Tiempo de Atención Dedicada al Paciente (%)

Porcentaje de tiempo Atención al Paciente

15,9

43,2

15,913,6

11,4

Menor o igual al25%

Entre el 26% al50%

Entre el 51% al75%

Mayor o igual al76%

Sin información


140


142

Como se observa, del total de médicos que participaron en el estudio, 8 de ellos declara dedicar la mitad de su tiempo a la atención del paciente (18,2%); 6 médicos un tercio de su tiempo (13,6%) y 6 médicos no dedican tiempo a esa tarea (13,6%). Los demás médicos (24) varían su dedicación del tiempo a la atención del paciente entre 5 y un 90 por ciento de su tiempo. En cualquier caso, 13 médicos (29,5% del total) dedica más del 50 % de su tiempo a esta tarea.

Por otro lado, desde el punto de vista del tiempo que dedican a la docen-cia, los médicos consultados, el 93,2% (41) dedica expresamente una cantidad de tiempo de su horario de trabajo, mientras que un 6,8% (3) omitió esta in-formación. Considerando solamente las respuestas válidas, 22 médicos (53,7%) dedica entre un 26% y un 50% de su tiempo a la docencia; 17 médicos (41,5%) dedica un tiempo menor o igual al 25% de su horario y 2 médicos (4,5%) dice que dedica entre 51% al 75% de su tiempo a la docencia. Véase en el gráfico n° 6.

Gráfico Nº 6 Tiempo de Atención Dedicada a la Docencia (%)

Porcentaje de tiempo a la Docencia

38,650

4,5 6,8

Menor o igual al25%

Entre el 26% al50%

Entre el 51% al75%

Sin información

En cuanto al tiempo dedicado a la investigación, 33 médicos (75,2%)

proporcionaron información sobre el tiempo que dedican a esta actividad, mientras que los 11 restantes omitieron esta información (25%). Ahora, si se consideran sólo las respuestas válidas, un 59,1% (26 médicos) refiere que dedica a investigar un tiempo menor o igual a 25% de su horario regular; 11,4% (5 médicos) dedica entre un 26% y un 50% de su tiempo; y 4,5% señala entre un 51% y un 75% a dicha actividad.


141


143

Gráfico Nº 7 Tiempo de Atención Dedicada a la Investigación (%)

Porcentaje de tiempo a la Investigación

59,1

11,4 4,525

Menor o igual al25%Entre el 26% al50%Entre el 51% al75%Sin información

En cuanto al último aspecto sobre la distribución del tiempo de las activi-

dades que suele realizar el médico, en la dedicación del tiempo a otras activida-des, se puede señalar que la inmensa mayoría de los médicos no dedica tiempo a otras actividades distintas a la docencia, a la investigación o la atención de los pacientes. Por último, de los 16 que respondieron, un 27,3% declara que este tiempo está dedicado a labores administrativas; un 4,5% a tareas de extensión académica y, por último, con un 2,3% (1 médico) lo hace a la asistencia espiri-tual y otro 2,3% a estudios de postgrado.

2.3.2. Estudiantes del 6º y 7º año de medicina UC

La muestra de médicos en formación estuvo conformado por 29 estudian-tes de 6º año y 21 estudiantes de 7º año de medicina.

En lo que se refiere al sexo de los estudiantes de medicina del estudio, 16 hombres (55,2%) y 13 mujeres (44,8%) de 6º año y 8 hombres (38,1%) y 13 mujeres (61,9%) de 7º año. En el total de la muestra, 48% son hombres (24) y un 52% mujeres (26).


142


144

Gráfico Nº 8 Sexo estudiantes de medicina

En cuanto a la edad, los alumnos de medicina de la muestra en un 92% se

encuentran en el tramo que va entre 22 y 26 años y sólo un 8% en el tramo entre 27 y 33 años.

Finalmente, respecto a la religión que profesan los estudiantes de medici-na, del total de estudiantes de la muestra; 36 alumnos se declaran católicos, lo que corresponde a un 72%; a ninguna religión 8 alumnos, es decir, un 16%; a un referente cristiano sin especificación 4 alumnos, un 8% del total de la mues-tra y agnóstico 2 alumnos, o sea, un 4%. Más detalles se observan en el siguien-te gráfico, n° 9.

Gráfico Nº 9 Religión que profesan los alumnos de Medicina UC.

Nin

guna

Cat

ólic

a

Cris

tiana

Agn

óstic

o

6º año

Total0

20

40

60

80

Religión de los alumnos de medicina

6º año7º añoTotal


143


145

2.3.3. Pacientes de algunos Campos Clínicos de la Red UC

Descripción general del Paciente en la Red UC. La muestra de pacientes que participaron en el estudio corresponde a 52 sujetos, cuyas principales carac-terísticas se precisan a continuación:

En lo que se refiere al nivel educacional, en la muestra, el 32,7% (17) de los pacientes sólo tiene enseñanza media completa; mientras que un 25% (13) enseñanza universitaria profesional completa. Los otros grupos relevantes son los pacientes que tienen enseñanza media incompleta y enseñanza universitaria incompleta ( o sin terminar) que corresponde a un 42,3% (22 sujetos), respecti-vamente.

Gráfico Nº 10 Nivel de Escolaridad de los Pacientes de la Red UC.

Niv

el e

duca

cion

al

Básica Incompleta

Básica Completa

Media Incompleta

Media Completa

Técnica Incompleta

Técnica Completa

Universitaria (o IP)

Universitaria (o IP)

Frecuencia

20100

En cuanto al sexo, los pacientes hombres representan el 46,2% de la mues-tra (24 sujetos) y las pacientes mujeres el 53,8% (28 sujetos).


144


146

Gráfico Nº 11 Sexo Pacientes

Y en lo que se refiere a la edad en la muestra total de pacientes, el grupo

etario mayoritario lo representan los que se ubican en el tramo igual o mayor a 60 años con un 46,2%. Le sigue en importancia el grupo de pacientes que tiene entre 31 y 40 años con un 21,2%; el tramo entre 41 y 50 años con 17,3%; me-nor o igual a 30 años con un 11,5%, Y por último, el grupo minoritario corres-ponde a los pacientes que tienen entre 51 y 60 años con un 3,8%. Esta distribu-ción por rango de edades, se representa en el siguiente gráfico n° 12.

Gráfico Nº 12 Rango de Edades de los Pacientes de la Red UC.

0 10 20 30 40 50

Menor o igual a 30 años

Entre 31 y 40 años

Entre 41 y 50 años

Entre 51 y 60 años

Igual o Mayor a 60 años

Edad de los pacientes


145


147

Respecto de la situación civil de los pacientes, 30 sujetos declaran estar ca-sados, lo que implica un 57,7%; luego, 11 pacientes señalan estar solteros, es decir, un 21%; 5 pacientes se encuentran en estado de convivencia, un 9,6%; 4 sujetos se encuentran viudos, un 7,7% y 2 sujetos en otra situación civil no es-pecificada, o sea un 3,8%.

En lo que se refiere a la “religión” que profesan los pacientes, se destaca mayoritariamente su adhesión a la religión católica, con un 84,6%; a un refe-rente cristiano sin especificar religión, un 7,1% y un 1,9% (un paciente) para cada una de las religiones evangélica y mormona. También con este mismo por-centaje para las opciones ninguna religión y otra religión (no señalada).

Respecto a la actividad o trabajo a que se dedica el paciente, se observa en la muestra una relativa heterogeneidad de trabajos. Un 23,1% corresponde a la actividad de ama de casa; un 21,2% a profesionales universitarios (profesor, ar-quitecto, periodista, entre otros); 17,3% se declara como administrativo y/ o empleado; un 15,4% señala que es obrero, operario o que practica algún oficio. Finalmente, en importancia porcentual de la muestra, un 5,8% es jubila-do/pensionado; como vendedor un 3,8% y con ese mismo porcentaje otro gru-po se declara estudiante de educación superior. Las restantes actividades como se observa en el gráfico nº 10, aparecen con 1 preferencia y que corresponde para cada caso a un 1,9% del total de la muestra.

Gráfico Nº 13 Trabajo o actividad a que se dedica el Paciente de la Red UC.159

Trab

ajo

o ac

tivid

ad

Dueña de casa

Asesora del Hogar

Obrero, Operario, di

Vendedor/dependiente

Administrativo

Comerciante

Empresario

Técnico

Profesional Universi

Jubilado/Pensionado/

Estudiante

Frecuencia

14121086420

–––––––––– 159 El primer concepto “Dueña de casa” (usado en Chile) se traduce en lengua española por

“Ama de casa”.

Respecto de la situación civil de los pacientes, 30 sujetos declaran estar ca-sados, lo que implica un 57,7%; luego, 11 pacientes señalan estar solteros, es decir, un 21%; 5 pacientes se encuentran en estado de convivencia, un 9,6%; 4 sujetos se encuentran viudos, un 7,7% y 2 sujetos en otra situación civil no es-pecificada, o sea un 3,8%.

En lo que se refiere a la “religión” que profesan los pacientes, se destaca mayoritariamente su adhesión a la religión católica, con un 84,6%; a un refe rente cristiano, sin especificar religión, un 7,1% y un 1,9% (un paciente) para cada una de las religiones evangélica y mormona. También con este mismo por centaje para las opciones ninguna religión y otra religión (no señalada).

Respecto a la actividad o trabajo a que se dedica el paciente, se observa en la muestra una relativa heterogeneidad de trabajos. Un 23,1% corresponde a la actividad de ama de casa; un 21,2% a profesionales universitarios (profesor, ar quitecto, periodista, entre otros); 17,3% se declara como administrativo y/o empleado; un 15,4% señala que es obrero, operario o que practica algún oficio. Finalmente, en importancia porcentual de la muestra, un 5,8% es jubila do/pen-sionado; como vendedor un 3,8% y con ese mismo porcentaje otro gru po se declara estudiante de educación superior. Las restantes actividades como se ob-serva en el gráfico nº 13, aparecen con 1 preferencia y que corresponde para cada caso a un 1,9% del total de la muestra.

159 El primer concepto “Dueña de casa” (usado en Chile) se traduce en lengua española por “Ama de casa”.

Profesional Universitario


146


148

- Descripción relativa a la Salud del Paciente y otros aspectos asociados

En cuanto a la condición de salud, con esta denominación se alude al ca-rácter ambulatorio (externo, transitorio) u hospitalizado (interno, permanente) del paciente. En este sentido, de la muestra total, un 71% corresponde a pacien-tes hospitalizados y un 28,8% a pacientes ambulatorios. De estos pacientes des-critos, un 75% se atiende en el Hospital Clínico UC, mientras que un 25% del Hospital Sótero del Río. Respecto a la prestación de salud, los pacientes de la muestra señalan que se encuentran afiliados a FONASA en un 73,1% y al sis-tema privado de ISAPRE en un 25%. Sólo un caso, declara no estar afiliado a ninguno de los 2 sistemas (1,9%).

Uno de los temas relevantes para caracterizar la realidad de los pacientes, es la determinación del tipo de enfermedad, patología o sintomatología que les afecta y, por otra, el impacto de la misma en la salud y en el bienestar global de la persona si se trata de una enfermedad leve, moderada o grave.

Una primera forma de clasificar las enfermedades de los pacientes es la propuesta por la Organización Mundial de la Salud OMS160 ( que no se presen-tará aquí) y, otra, las presenta de acuerdo a su gravedad o cronicidad161.

En lo que se refiere a la gravedad de la enfermedad, un 42,3% de los pa-cientes declara tener un diagnóstico que se puede clasificar como Grave; En un 34,6% su diagnóstico alude a una enfermedad No grave y el 23,1% está en es-tudio/indeterminada. Asimismo, en el caso de la cronicidad de la enfermedad, un 48,1% de los pacientes tiene una enfermedad diagnosticada que se puede considerar Crónica; un 28,8% presenta una enfermedad en estu-dio/indeterminada y un 23,1% tiene una enfermedad No crónica.

–––––––––– 160 Las enfermedades diagnosticadas y/o pronosticadas de los pacientes se clasificaron según

“capítulos”(código especifico de cada patología, pero que en esta matriz no se indica) según la OMS (ICD-10). Esta clasificación se encuentra disponible en formato electrónico en: http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/.

161 Aunque se reconoce que la información médica obtenida no permite establecer con ma-yor detalle la “magnitud” de la enfermedad de los pacientes participantes en el estudio y que la literatura ofrece, además, variadas clasificaciones; se ha propuesto 2 formas simples, rigurosas y pertinentes para este fin Gravedad: Tipo de riesgo vital que implica la enfermedad diagnosticada. De este modo, se clasifica como Grave una enfermedad con riesgo vital; No grave una enferme-dad sin riesgo vital y cuando la información es insuficiente se clasifica en En estu-dio/indeterminada. En cuanto al criterio de Cronicidad: se refiere a la posibilidad de curación de la enfermedad. Por tanto, es Crónica una enfermedad que no tiene cura, solo se puede procu-rar paliación; No crónica es la enfermedad que es curable con el tratamiento adecuado. Cuando ninguna de esta categorías se puede aplicar, se considera En estudio/indeterminada.


147


149

Finalmente, de los diferentes períodos propuestos para caracterizar la fre-cuencia del contacto del paciente con el médico, el mayoritario declarado por los pacientes es el contacto “Diario”, con un 51,9%; le sigue el período “Bimen-sual” con 11,5%; igual porcentaje obtiene el grupo de pacientes que lo omitió o no quiso especificar; enseguida con un 9,6% están los que señalan un contacto trimestral con su médico; luego, con una frecuencia anual el 7,7%; y finalmen-te, con un 3,8% están los pacientes que señalan un contacto semanal con su médico. Este último aspecto es de gran importancia, al establecer posteriormen-te la relación médico-paciente, donde la frecuencia con que ven a su médico puede llevarlos a indicar que tienen una relación más cercana.

En el cuadro que se expone a continuación sobre la religión que profesan los tres actores se puede observar como la religión católica esté por encima del 85% quedando un 15% para el resto de las religiones y para aquellos que no profesan ninguna. También se observa como entre los jóvenes el porcentaje de católicos disminuya de alrededor de un 13% respecto de la media entre médicos y pacientes, si bien, en el grafico Nº 9 se observe como la diferencia de alumnos católicos entre el 7º y el 6º año de medicina sea de un 11% mayor en los del 6º año, esto es un aumento de la religiosidad católica en las filas de nuestros alum-nos de medicina.

CUADRO RESUMEN SOBRE LA RELIGIÓN DE MÉDICOS, ESTUDIANTES Y PA-CIENTES

MÉDICOS ESTUDIANTES

6º y 7º año PACIENTES

RELIGIÓN Número % Número % Número %

Católica 39 88,6% 36 72% 43 84,6%

Evangélica 1 2,3% 2 3,8%

Cristiana

Genérica 1 2,3% 4 8% 4 7,1%

Agnóstica - - 2 4%

Ninguna 3 6,8% 8 16% 3 4,5%

T o t a l 44 100% 50 100% 52 100%


148


150

2.4. Descripción del proceso de construcción y validación del cuestionario

2.4.1. Precedentes

La primera parte del año 2006 la dedicamos a extraer de la literatura cien-tífica afín al tema y del cuerpo de artículos y obras publicadas por mí, entre otras, “Antropología y cultura médica contemporánea” y “La persona humana frente al sufrimiento, la vejez y la muerte”; todo el material que me era necesario para la elaboración de las dimensiones, subdimensiones, variables o indicadores (lo que se va a medir) y finalmente los ítemes o preguntas que irían en el cues-tionario. Con todo este material se hizo la primera versión del cuestionario que fue validado por expertos médicos, y por aplicación piloto a pacientes.

Los resultados positivos y críticos fueron recogidos por matrices que se anexan al final de esta obra y con las cuales se reformaron las preguntas (itemes), dando origen al cuestionario final con el que se hizo la investigación.

2.4.2. Primera versión del cuestionario

El itinerario con los progresivos resultados fue el siguiente: Para caracterizar la relación médico-paciente, con los resultados de esta

primera matriz, se construyó un cuestionario base aplicable a médicos, pacientes y alumnos de medicina, que siguiendo la propuesta de la matriz de evaluación, contó con 3 dimensiones y 50 ítemes en una distribución inicial que se presenta a continuación en la tabla n° 1:

Tabla Nº 1 Dimensiones e ítemes cuestionario-base

DIMENSIONES

Ítemes

-Deshumanización de la medicina 15 -Concepción Antropológica 12 -Modelos de la relación Médico-paciente 23

Subdimensión Paternalista 3 Subdimensión Tecnológico 6

Subdimensión Legal 4 Subdimensión Comercial 6

Subdimensión Alianza 8 Total 50

Como se aprecia en la tabla precedente, la dimensión con mayor número

de ítemes por razones fundadas era la dimensión Nº 3, modelos de la relación médico-paciente con 23 ítemes. Sin embargo, en esta primera aproximación se


149


151

observó que al interior de esta dimensión, no todas las subdimensiones tenían un número de ítemes equilibrado en miras al análisis de confiabilidad y validez que se realizaría posteriormente. Así se llegó a la conclusión de que de los 50 ítemes, 46 fueran ítemes cerrados con escala de apreciación (muy en desacuer-do, en desacuerdo, medianamente en acuerdo, en acuerdo, muy de acuerdo) y los otros 4 ítemes restantes fueran de opción múltiple. El tema central era diri-mir la pertinencia de estos dos tipos de estructuración de acuerdo al sentido y a las posibilidades de respuesta respecto de cada ítem.

No existía un cuestionario específico y validado científicamente sobre la relación médico-paciente, en América Latina y en Chile, particularmente. Por ello, entre los desafíos de esta tesis estaba el de proponer un cuestionario, y a partir de él, reportar el cumplimiento cabal de lo comprometido en los interro-gantes y objetivos de investigación de esta tesis doctoral.

2.4.3. Análisis previos a la investigación, para la validación del cuestionario162

Con la asesoría de médicos y alumnos del último año de medicina, se ini-ció un proceso de análisis y revisión del material que compondría el cuestionario base, (primer borrador de cuestionario) ítem por ítem a lo largo de un mes y medio; tras lo cual, el cuestionario fue objeto de importantes modificaciones. Entre las principales, se pueden señalar:

- Simplificación del lenguaje en la redacción de los ítemes, evitando tecnicismos y terminologías disciplinarias médicas que pudieran lle-var a sesgo, en especial pensando en la aplicación a los pacientes.

- Una mayor precisión y rigor en el uso de términos tales como, por ejemplo “tratamiento”163; “práctica médica”, “acción médica” y “acto médico164”; “religioso” versus “espiritual”; “ciencia” versus “fe”; “ra-za” y “etnia”; “sexo” y “género” que aunque suelen usarse indistinta-mente en la coloquialidad del lenguaje en la cultura institucional de la universidad y/o del ámbito médico, no poseen necesariamente la

–––––––––– 162 Todo el material así como el proceso seguido para la obtención de este primer cuestiona-

rio base se encuentra en “anexo” al final de esta obra. 163 En algunos casos hace alusión a la paliación, en otros contextos alude al procedimiento

para abordar la curación de la enfermedad. Debe clarificarse su uso en el cuestionario. 164 No parece existir cierta claridad terminológica sobre “acto médico”, “acción médica” y

“práctica médica” en la literatura médica. La precisión semántica de los conceptos abrió un intere-sante debate interno.


150


152

misma significación ni todos los sujetos le otorgan la misma carga semántica. Otro aspecto relevante fue el tema de “minorías sexuales”.

- En ciertas preguntas que apelaban a cuestiones ético-valóricas com-plejas, se postuló dejarlas estructuradas inicialmente como ítemes de respuesta abierta; por ejemplo: el ítem sobre la muerte en el enfermo terminal.

- Otros ítemes se eliminaron, ya sea porque aludían a aspectos filosófi-cos que no eran atingentes directamente a la problemática del cues-tionario (por ejemplo: el ítem sobre el tipo de “paradigma científico” aplicado a la relación médico-paciente); o bien porque el ítem apela-ba a una situación contingencial que sesgaba la respuesta (por ejem-plo: era muy posible que sucediera en el ítem sobre la determinación del comienzo de la vida humana165).

En definitiva, este cuestionario base corregido y actualizado constituyó la primera versión del instrumento y quedó estructurado de la siguiente manera:

Tabla Nº 2 Dimensiones y número ítemes Cuestionario Base

DIMENSIONES Ítemes

Deshumanización de la medicina 16166

Concepción Antropológica 10

Modelos de la relación Médico-paciente 31

Subdimensión Modelo Paternalista 6

Subdimensión Modelo Tecnológico 6

Subdimensión Modelo Legal 6

Subdimensión Modelo Comercial 6

Subdimensión Modelo Alianza 7

Total 57

–––––––––– 165 En el equipo de investigación, se consideró que dado el contexto de médicos que traba-

jan en y para una universidad de carácter católico, se sesgarían las respuestas a favor de la postura que tiene la Iglesia al respecto.

166 En esta dimensión debe considerarse que uno de los ítemes se subdividía a su vez en otros 6 subítemes (ítem sobre la discriminación en el trato de los pacientes de acuerdo sexo, edad, nivel socioeconómico, entre otros aspectos), por lo que la enumeración correlativa total de los enunciados varía en relación al total indicado en la Tabla.

165 En el equipo de investigación se consideró que dado el contexto de médicos que traba jan en y para una universidad de carácter católico, se sesgarían las respuestas a favor de la postura que tiene la Iglesia al respecto.

166 En esta dimensión debe considerarse que uno de los ítemes se subdividía a su vez en otros 6 subítemes (ítem sobre la discriminación en el trato de los pacientes de acuerdo a sexo, edad, nivel socioeconómico, entre otros aspectos), por lo que la enumeración correlativa total de los enunciados varía en relación al total indicado en la Tabla.

Total 57


151


153

De las 3 dimensiones propuestas, la que se vio aumentada y equilibrada fue la dimensión nº 3, Modelos de la relación médico-paciente; en la que se aumentó de 23 a 31 ítemes.

Entonces, de los 57 ítemes, 54 fueron cerrados con una escala de valora-ción:

Muy en des-

acuerdo En Desacuer-

do Medianamente

en acuerdo En acuerdo Muy de

acuerdo

y 2 ítemes de opción múltiple cuyas alternativas completaban el enunciado y 1 ítem de respuesta abierta.

2.4.4. Análisis de la validación por jueces

El proceso de validación interna del cuestionario, se realizó durante los meses de agosto y septiembre, de dos formas: por una parte, se sometió a una validación por juicio de experto y, por otra, a una aplicación piloto (uno a uno) a pacientes.

La validación por juicio de experto, implicaba, en este caso, solicitar a mé-dicos-docentes, que laboraban tanto en aulas como en los centros clínicos de la Red de salud UC, su valoración respecto de los diferentes ítemes del cuestiona-rio, en cuanto a la claridad y la pertinencia, considerando las dimensiones y subdimensiones propuestas.

De este modo, se preparó una versión del cuestionario para los jueces, de tal manera que, aparte de los ítemes presentados por dimensión y subdimensión (indicando la definición) respectivamente; se introdujo, después de cada ítem, la siguiente indicación con el fin de que el “juez-médico” introdujera sus observa-ciones:

Cuadro Nº 1 Ejemplo de ítem para completación

[proceso de validación]

Primero lea el ítem y luego pregunte:¿Es clara esta pregunta? O bien ¿se comprende esta afirmación? SI – NO.

Si responde NO, se debe preguntar ¿por qué?:

*Registre solo lo esencial, considerando que esto permitirá mejorar el ítem en caso de ser necesario


152


154

Al final de cada dimensión (o subdimensión) en el cuestionario, se incluyó el siguiente cuadro para completar por parte del experto (médico-docente) con su valoración global como aparece a continuación:

Cuadro Nº 2 Ejemplo de ítem para completación

[proceso de validación]

La aplicación de este cuestionario para la validación por juicio de experto

se realizó mayoritariamente como una entrevista realizada por los ayudantes de investigación del Proyecto (alumnos de 6º año de Medicina); de tal manera que se agilizara la obtención de la información, por un lado; y no se sobrecargara de más responsabilidades a los médicos-docentes consultados. De este modo, acce-dieron a participar 6 médicos de la Facultad de Medicina UC.

Tabla Nº 3 Médicos-docentes participantes en validación por juicio de experto

Hospital

Sexo

Edad Especialidad

Horas Aten-ción pacien-tes (aprox.)

Hombre

Entre 30 y 40 años

Oncología médica 30

Hombre

Entre 30 y 40 años

Oncología médica 35

Hombre

63 años Pediatría 15

Mujer

40 años aprox. Geriatría 40

Hombre

50 años aprox. Cardiocirugía 40

Clínico Universidad

Católica

Hombre

50 años aprox. Salud Pública s/r

PREGUNTA FINAL:¿Encuentra que los ítemes están relacionados con la dimensión (o

subdimensión) en la que se clasifica? O bien ¿considera usted que estos ítemes están bien clasificados en la dimensión (o Subdimensión)? SI – NO. Si

responde NO, se debe preguntar ¿por qué?:

*Registre solo lo esencial, considerando que esto permitirá mejorar el ítem en caso de ser necesario


153


155

Como se aprecia en la Tabla nº 3 de estos 6 profesionales, 5 son hombres y 1 es mujer. La edades fluctúan entre 30 y 63 años de edad. Las especialidades médicas a las que pertenecen son: 2 Oncología; 1 Pediatría; 1 Geriatría; 1 car-diocirugía y 1 de Salud pública. En promedio, cada médico tiene atención a pacientes de 32 horas mensuales.

2.4.5. Aplicación piloto (uno a uno) a los pacientes

Por otra parte, la aplicación piloto (uno a uno) a los pacientes se llevó a efecto de manera paralela a la validación por juicio de experto de los médicos-docentes. Dada la delicada situación de salud de la mayoría de los pacientes167, el cuestionario fue aplicado a manera de entrevista, la que fue realizada por los ayudantes de investigación (alumnos de 6º año de Medicina)

Tabla Nº 4 Pacientes participantes en aplicación piloto (uno a uno)

Hospital Clínico UC/ Sótero del Río

Hospital

Sexo (F/M) Edad Estado Salud Nivel

Educacional

Hospital Sótero del Río

Hombre 69 Hemorragia digestiva Oficio s/r

Hospital Sótero del Río Mujer 25 Trabajo de parto Técnico Superior)

Hospital Sótero del Río Hombre 32 Insuficiencia renal terminal s/r

Hospital Sótero del Río Hombre 36 Linfoma N.H Quimioterapia Universitario

Hospital Sótero del Río Mujer 48 Endocanditis Bacteriana

subaguda Oficio

s/r Hospital

Sótero del Río Hombre 55 Insuficiencia cardíaca Obrero

Hospital Clínico U.C

Hombre 65 Terminal s/r

Hospital Clínico U.C Mujer 33 Sin referencia s/r

Hospital Clínico U.C Hombre 32 Sin referencia s/r

–––––––––– 167 Varios cuestionarios que se aplicaron a pacientes terminales y/o graves, finalmente no

pudieron considerarse en este informe, debido a que este estado de salud tan extremo les imposi-bilitaba responder a cabalidad todo el cuestionario, aduciendo cansancio e incapacidad de concen-tración.


154


156

Como se observa en la tabla precedente, la aplicación se realizó a 6 pacien-tes del Hospital Sótero del Río y a 3 del Hospital Clínico UC. En cuanto al sexo, 3 pacientes eran mujeres y 6 hombres; cuyas edades fluctuaban entre 25 y 69 años. Todos ellos, con diagnósticos de diferente magnitud y gravedad.

Para analizar, interpretar y reportar las observaciones tanto de los jueces como de los pacientes a partir de la aplicación piloto; se elaboró una escala de valoración que permitiera operacionalizar y “cuantificar” la magnitud de las modificaciones, agregaciones y/o eliminaciones necesarias de realizar en los íte-mes del cuestionario propuesto. Esta escala se constituyó de la siguiente forma:

Tabla Nº 5 Escala de valoración

Concepto

Valor numérico Interpretación

Ajuste mayor 1 Modificaciones sustantivas de forma y fondo con posibilidad de eliminación del ítem.

Mediano ajuste 2 Modificaciones importantes formales de carácter lingüísticos y/o de preci-sión de contenido.

Poco ajuste

3 Mejoras formales leves de carácter

lingüístico y redaccional.

Sin ajuste

4 Ninguna modificación

Los resultados de la validación por jueces a los médicos, se organizaron y resumieron en una Matriz de Ajustes del cuestionario y en una Matriz Síntesis de Ajustes168 y Propuestas. De la lectura de estas matrices, se observa que la di-mensión Nº 1 Deshumanización de la Medicina presenta varias observacio-nes, pero para sólo 2 ítemes se propone su eliminación. Asimismo, los ítemes de la dimensión Nº 2 Concepciones antropológicas requiere en su mayoría sólo de ajustes menores. Finalmente, en la dimensión Modelos de relación Médi-co-Paciente son las subdimensiones Modelo Legal y de Alianza las más conso-lidadas sin ajustes. Por el contrario, requieren más ajustes las subdimensiones Modelos Tecnológico y Modelo Comercial.

–––––––––– 168 Estas matrices se encuentran en el anexo al final de esta obra.


155


157

La mayor parte de las observaciones apunta a precisiones de los términos que se aplican en el contexto médico y/o a la relación con el paciente.

Tablas Nº 6 Resumen Ajustes por dimensiones y subdimensiones (Médicos)

Dimensión Nº 1 DESHUMANIZACIÓN DE LA MEDICINA

Valoración Ítemes del cuestionario Ajuste mayor con posibilidad de eliminación 6, 9.1 Ajuste mediano 5, 7 Poco ajuste 1, 4, 9.2, 10

Sin ajuste 2, 3, 4, 8, 9.3, 9.4, 9.5, 9.6

Dimensión Nº 2 CONCEPCIONES ANTROPOLÓGICAS

Valoración Ítemes del cuestionario Ajuste mayor con posibilidad de eliminación Ninguno Ajuste mediano 11, 20, 21 Poco ajuste 15 Sin ajuste 12, 14, 16-19

Dimensión Nº 3. MODELOS DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Subdimensión 3.1.- PATERNALISTA

Valoración Ítemes del cuestionario Ajuste mayor con posibilidad de eliminación Ninguno Ajuste mediano 23 Poco ajuste 25, 27 Sin ajuste 22, 24, 26

Subdimensión 3.2.- TECNOLÓGICA

Valoración Ítemes del cuestionario Ajuste mayor con posibilidad de eliminación Ninguno Ajuste mediano Ninguno Poco ajuste 30, 31 Sin ajuste 28, 29, 32, 33

Subdimensión 3.3.- LEGAL

Valoración Ítemes del cuestionario Ajuste mayor con posibilidad de eliminación Ninguno Ajuste mediano Ninguno Poco ajuste Ninguno Sin ajuste 34-39


156


158

Subdimensión 3.4.- COMERCIAL

Valoración Ítemes del cuestionario Ajuste mayor con posibilidad de eliminación Ninguno Ajuste mediano 45 Poco ajuste 44 Sin ajuste 40-43

Subdimensión 3.5.- ALIANZA


2.4.6. Análisis de la aplicación (uno a uno) a pacientes

Los resultados de la aplicación piloto (uno a uno) a los pacientes, se orga-nizaron y resumieron en una Matriz de Ajustes del cuestionario y una Matriz resumen de estos ajustes. De la lectura de estas matrices, se observa que la di-mensión Nº 1 Deshumanización de la Medicina es la que presenta más obser-vaciones y, por tanto, mayor necesidad de realizar varios ajustes. Por su parte, la dimensión Nº 2 Concepciones antropológicas requiere fundamentalmente de ajustes menores. Finalmente, en la dimensión Modelos de relación Médico-Paciente son las subdimensiones Paternalista, el de Alianza y Tecnológico las más consolidadas, ya que tienen menos observaciones. Requieren importantes ajustes los modelos Comercial y Legal.

Tablas Nº 7 Resumen Ajustes por dimensiones y subdimensiones

aplicación piloto (Pacientes)

Dimensión Nº 1 DESHUMANIZACIÓN DE LA MEDICINA

Valoración Ítemes del cuestionario

Ajuste mayor con posibilidad de eliminación 1, 2, 3, 9.1, 10 Ajuste mediano 4, 5, 7, 8, 9.2, 9.3, 11 Poco ajuste 6 Sin ajuste 9.4, 9.5, 9.6


157


159

Dimensión Nº 2 CONCEPCIONES ANTROPOLÓGICAS

Valoración Ítemes del cuestionario

Ajuste mayor con posibilidad de eliminación 12, 17 Ajuste mediano Ninguno Poco ajuste 14, 16, 19, 20 Sin ajuste 13,15, 21

Dimensión Nº 3 MODELOS DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Subdimensión 3.1.- PATERNALISTA


Subdimensión 3.2.- TECNOLÓGICA

Valoración Ítemes del cuestionario Ajuste mayor con posibilidad de eliminación Ninguno Ajuste mediano Ninguno Poco ajuste 28, 31 Sin ajuste 29,30,32, 33

Subdimensión 3.3.- LEGAL

Valoración Ítemes del cuestionario Ajuste mayor con posibilidad de eliminación 35 Ajuste mediano 34 Poco ajuste Ninguno Sin ajuste 36, 38, 39

Subdimensión 3.4.- COMERCIAL

Valoración Ítemes del cuestionario Ajuste mayor con posibilidad de eliminación 40, 43 Ajuste mediano 45 Poco ajuste Ninguno Sin ajuste 41, 42, 44

Sub-dimensión 3.5.- ALIANZA

Valoración Ítemes del cuestionario Ajuste mayor con posibilidad de eliminación Ninguno Ajuste mediano 52 Poco ajuste 49 Sin ajuste 46, 47, 48, 50, 51


158


160

Gran parte de los ajustes que se solicitaron obedecieron a problemas de comprensión de los ítemes por parte de los pacientes, ya sea porque se recurría a un lenguaje muy técnico y poco común en los enunciados, o bien porque los ítemes estaban redactados en períodos oracionales muy extensos169.

2.4.7. Ajustes y propuesta final del cuestionario

En consecuencia, considerando el parecer de los médicos en conjunto con el de los pacientes en esta fase de validación interna, se elaboró una matriz de síntesis de ambos. A partir de esta matriz, se procedió a la eliminación de 5 íte-mes que representa el 8,8% del total (26% de la Dimensión Nº 1); realización de diversos ajustes en 29 ítemes que corresponde al 50,9% del total y a la man-tención de 23 ítemes propuestos (sin ajuste) equivalente al 40,4% del total del cuestionario (en la subdimensión Modelo Alianza el 100% no necesitó ajuste).

Tabla Nº 8 Resumen de Ajustes Médicos/Pacientes

Tipo de ajuste Ítemes del cuestionario Total de ítemes %

Eliminación 2, 3, 6, 7, 9.1

5

8,8

Ajuste

1, 4, 5, 8, 9.2, 9.3, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 28, 30, 31, 34, 35, 40, 43, 45, 49

29 50,9

Sin Ajuste 9.4, 9.5, 9.6, 24, 25, 26, 27, 29, 32, 33, 36, 37, 38, 39, 41, 42, 44, 46, 47, 48, 50, 51, 52

23 40,4

A estos resultados de la validación por juicio de experto y de la aplicación piloto, se agregaron otras consideraciones para la estructuración final del cues-tionario:

a) La incorporación de variables de contexto pertinentes a cada sujeto (médico, paciente, estudiante de medicina) tales como edad, sexo,

–––––––––– 169 De acuerdo a la apreciación de los ayudantes de investigación que colaboraron conmigo

en la aplicación de los cuestionarios a modo de entrevistas; los pacientes del Hospital Sótero del Río presentaron mayores dificultades de comprensión del cuestionario que los pacientes del Hos-pital Clínico UC. Se cree que esto se debe a diferencias en el nivel cultural de unos pacientes res-pecto de los otros.


159


161

horas de atención al paciente, religión, diagnóstico, nivel educacio-nal, año de experiencia, entre otras.

b) A las tres dimensiones existentes, se sumaría una cuarta dimensión, Comunicación, puesto que la teoría y la investigación señalan la im-portancia de este aspecto en la relación médico-paciente. Como los ítemes de esta dimensión no se incluyeron en este proceso de valida-ción interna, su agregación al cuestionario final sólo es a manera de exploración.

De este modo, el cuestionario final tanto para médicos, pacientes y estu-diantes de medicina quedó configurado170 en lo que se refiere a las dimensiones de la relación médico-paciente, de la siguiente manera:

Tabla Nº 9 Dimensiones e ítemes cuestionario final para validación

DIMENSIONES

Ítemes

Deshumanización de la medicina 12

Concepción Antropológica 10

Modelos de la relación Médico-paciente 31

Subdimensión Modelo Paternalista 6

Subdimensión Modelo Tecnológico 6

Subdimensión Modelo Legal 6

Subdimensión Modelo Comercial 6

Subdimensión Modelo Alianza 7

Comunicación (nueva dimensión) 6

Total 59

–––––––––– 170En el cuestionario aplicado a los pacientes, se agregó un interrogante final de respuesta

abierta exploratoria ¿Cómo es la relación con su médico? que para los efectos de este estudio no será reportada.


160


162

2.4.8. Proceso de aplicación del instrumento

El proceso de aplicación de los cuestionarios se realizó de modo simultá-neo para médicos, pacientes y alumnos de medicina durante los meses de no-viembre y diciembre del 2006. Para el caso de los médicos y alumnos de medi-cina 6º y 7º año, el cuestionario fue de autoaplicación. En lo que se refiere al cuestionario para los pacientes, dependiendo de las condiciones de salud, en algunos pacientes fue de autoaplicación y en otros fue aplicado como entrevista estructurada a cargo de los ayudantes de investigación171.

La participación de los sujetos (médicos, alumnos de medicina del 6º y 7º años y pacientes) fue siempre voluntaria y sujeta a las estrictas normas éticas, en especial del resguardo de la identidad de los participantes o bien, no inducir respuestas, especialmente en el caso de los pacientes que contestaron el cuestio-nario a través de la entrevista estructurada.

Finalmente, a modo de conclusión de este IIº Capítulo, señalar, que se han presentado los principales aspectos metodológicos que se siguieron en el desarrollo de la tesis. Se ha destacado, el carácter descriptivo-exploratorio de la investigación y la muestra ha estado constituida por 146 sujetos, de los cuales 44 son médicos, 50 estudiantes de medicina y 52 pacientes, todos ellos de algu-nos campos clínicos de la UC.

El material recogido a efecto de construir el cuestionario, después de varios ajustes dio origen a 4 dimensiones: a) deshumanización de la medicina, con 12 ítemes; b) concepción antropológica, con 10 ítemes; c) Modelos de relación médico-paciente, con 5 subdimensiones y 31 ítemes en total; d) y la comunica-ción, con 6 ítemes. Compusieron el cuestionario un total de 59 ítemes, afirma-ciones o preguntas.

En cuanto al proceso de aplicación del cuestionario, para los médicos y alumnos del 6º y 7º año de medicina fue de autoaplicación. En lo que se refiere al cuestionario para los pacientes, dependiendo de las condiciones de salud, en algunos fue de autoaplicación y para otros fue la aplicación de una entrevista estructurada, hecha por los médicos, ayudantes de investigación.

–––––––––– 171 En algunos pacientes hubo que realizar la entrevista en más de una oportunidad, ya que

en una sola sesión no eran capaces de responder el cuestionario, producto de su delicado estado de salud.

163165

Capítulo III DESCRIPCION Y ANÁLISIS

DE LOS RESULTADOS

Introducción

Recordemos que el presente estudio ha tenido como propósito central, describir la actual mirada de la relación médico-paciente en algunos campos clínicos de la Pontificia Universidad Católica de Chile, desde la perspectiva del médico, del estudiante del 6º y 7º año de medicina y del paciente y que para ello se escogieron 4 dimensiones: 1. Deshumanización de la medicina; 2. Con-cepción Antropológica predominante en la relación médico-paciente; 3. Mode-los de relación médico-paciente y 4. Comunicación172 De acuerdo a lo anterior, a continuación se describen y analizan los principales resultados:

Para interpretar los promedios obtenidos, se empleó la siguiente tabla-baremo, la cual está expresada en una escala que va de “1” a “5”, contemplando valoraciones que van desde el muy en desacuerdo al muy de acuerdo. De esta for-ma, cada promedio obtenido desde las respuestas que proporcionen los médi-cos, pacientes y estudiantes de medicina, en cada una de las dimensiones medi-das, serán comparados con esta tabla, con el fin de describir y comparar la ten-dencia de las respuestas de estos tres actores del área de la medicina.

tabla-baremo:

Clasificación Valoración

- Si el promedio obtenido se encuentra entre 1,0 y 1,4 Muy en desacuerdo

- Si el promedio obtenido se encuentra entre 1,5 y 2,4 En desacuerdo

- Si el promedio obtenido se encuentra entre 2,5 y 3,5 Medianamente de acuerdo

- Si el promedio obtenido se encuentra entre 3,6 y 4,5 De acuerdo

- Si el promedio obtenido se encuentra entre 4,6 y 5,0 Muy de acuerdo

–––––––––– 172 A efecto de hacer lo más cómoda posible la lectura de la descripción y análisis de los re-

sultados en cada una de las dimensiones, desde la mirada de los tres actores, pondremos il item al que estamos haciendo referencia entre comillas y el valor de la tabla-baremo en cursiva.


164

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN ALGUNOS CAMPOS CLÍNICOSRELACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN ALGUNOS CAMPOS CLÍNICOS

166

Por último, los resultados se reportan por cada una de las dimensiones con las que se pretendió describir la relación médico-paciente según cada uno de los actores que participaron del estudio.

3.1. Dimensión Nº 1: Deshumanización de la Medicina

La dimensión “Deshumanización de la medicina” se refiere al conjunto de factores que han llevado a un reduccionismo de la medicina, empobreciendo la relación médico-paciente, dejando fuera importantes aspectos inherentes a la condición humana, propios de una relación que es básicamente ante todo entre personas.

En términos comparativos, se puede señalar que dentro de las afirmaciones que conforman la dimensión “Deshumanización de la Medicina”, la que obtuvo un mayor grado de aceptación como afirmación por parte de los 44 médicos encuestados, fue aquella que dice relación con que “el paciente requiere ser tra-tado por el médico integralmente, considerándolo desde lo físico hasta lo espiri-tual”; mientras que la afirmación que obtuvo un menor grado de aceptación, fue aquella que señala que “la alta eficacia de los avances científicos y técnicos en medicina, hacen innecesario tomar en cuenta la opinión y el sentir de los pacientes”. En el siguiente gráfico se observan más detalles al respecto.

3.1.1. Descripción y análisis de las respuestas sobre la deshumanización de la medicina, desde la visión de los médicos.

A continuación se presenta el Cuadro Resumen Nº 1, y el Gráfico Nº 14 sobre la respuesta de los médicos, donde, en el primero, aparecen textual-mente los ítemes de la dimensión con su respectivo promedio e interpretación según Baremo establecido en página 120 y en el segundo aparece una visión complementaria del cuadro.

III. DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

165

III. DESCRIPCION Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

167

DESHUMANIZACIÓN DE LA MEDICINA: RESPUESTA MÉDICOS

Cuadro Resumen Nº 1173

MÉDICOS BAREMO Afirm. Nº 7: Es más importante en el trabajo médico, el trata-miento y diagnóstico de la enfermedad que poner atención a los problemas personales del paciente

2,4 En desacuerdo

Afirm. Nº 6: En la relación con el paciente, es difícil para el médico, separar lo emocional de lo estrictamente profesional.

3,1 Medianamente de acuerdo

Afirm. Nº 5: Hoy la medicina está más centrada en general ganancias como si fuera un negocio que en atender las necesida-des del paciente.


Afirm. Nº 4.5: En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de) religión

3,9 De acuerdo (3°)

Afirm. Nº 4.4: En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de) Nivel socio-económico


Afirm. Nº 4.3: En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de) edad.

3,7 De acuerdo

Afirm. Nº 4.2: En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de) homosexual (gay, lesbiana) u otras tendencias sexuales.


Afirm. Nº 4.1: En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de) hombre o mujer


Afirm. Nº 3: El paciente requiere ser tratado por el médico integralmente, considerando desde lo físico hasta lo espiritual.174

4,6 Muy de acuerdo

(1°) Afirm. Nº 2: La relación entre el médico y el paciente hoy tiene su principal eje en escuchar activamente al paciente por sobre los procedimientos técnicos

3,6 De acuerdo

Afirm. Nº 1: La alta eficacia de los avances científicos y técni-cos en medicina, hace innecesario tomar en cuenta la opinión y el sentir de los pacientes

1,5 En desacuerdo

–––––––––– 173 Los cuadros resumen, del 1 al 4 de las cuatro dimensiones individuales, han sido

confeccionados por el Dr. Ignacio Duarte, Director del Programa de Estudios Médicos Humanísticos de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

174 Los valores primero, segundo y tercero del baremo están señalados, en todos los cuadros que vienen en continuanción, con los numero (1º), (2º), y (3º).


166


168

Gráfico nº 14

Dimensión “Deshumanización de la medicina” según los médicos

1.5

3.6

4.6

4.0

3.1

3.7

3.1

3.9

3.3

3.2

2.4

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Afirmación Nº1

Afirmación Nº2

Afirmación Nº3

Afirmación Nº 4.1

Afirmación Nº4.2

Afirmación Nº 4.3

Afirmación Nº 4.4

Afirmación Nº 4.5

Afirmación Nº 5

Afirmación Nº 6

Afirmación Nº 7

P

Para concluir con la dimensión “deshumanización de la medicina”, se pre-guntó a los médicos sobre un último componente que la caracteriza. Este com-ponente se refiere a “las causas que generan más desconfianza en la relación mé-dico-paciente”.

Al respecto, los médicos manifestaron en un 72,7% (n=31) que la causa que más genera desconfianza es “la falta de trato personal entre el médico y el paciente”. En menor porcentaje se presentan otras causas, las cuales se pueden observan con más detalles en la tabla y gráfico que se presenta a continuación:


167


169

Tabla nº 10

Gráfico nº 15

Causas que generan más desconfianza en la relación médico-paciente según médicos

Frecuencia % Calidad de la atención médica 1 2.3 Demandas legales en la atención de los pacientes 7 15.9 Falta de tiempo en la atención de los pacientes 4 9.1 Falta de trato personal entre el médico y el paciente 32 72.7 Total 44 100.0

Falta de trato perso

Falta de tiempo en l

Demandas legales en

Calidad de la atenci

3.1.2. Descripción y análisis de las respuestas sobre la deshumanización de la medicina, desde la visión de los pacientes.

A nivel comparativo, se puede señalar que dentro de las afirmaciones que conforman la dimensión “Deshumanización de la Medicina”, la que obtuvo un mayor grado de aceptación como afirmación por parte de los 52 pacientes en-cuestados, fue aquella que dice relación con que “El paciente requiere ser trata-do por el médico integralmente, considerándolo desde lo físico hasta lo espiri-tual”; mientras que la afirmación que obtuvo un menor grado de aceptación,


168


170

fue aquella que indica que “la alta eficacia de los avances científicos y técnicos en medicina, hacen innecesario tomar en cuenta la opinión y el sentir de los pacientes”. En el siguiente cuadro resumen Nº 2, se observan más detalles al respecto sobre la respuesta de los pacientes, donde aparecen textualmente los ítemes de la dimensión con su respectivo promedio e interpretación según Ba-remo establecido.

DESHUMANIZACIÓN DE LA MEDICINA: RESPUESTA PACIENTES


PACIENTES BAREMO Afirm. Nº 7: Es más importante en el trabajo médico, el tra-tamiento y diagnóstico de la enfermedad que poner atención a los problemas personales del paciente

3,6 De acuerdo



Afirm. Nº 5: Hoy la medicina está más centrada en general ganancias como si fuera un negocio que en atender las necesi-dades del paciente.

3,6 De acuerdo

Afirm. Nº 4.5: En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de) religión


Afirm. Nº 4.4: En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de) Nivel socio-económico


Afirm. Nº 4.3: En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de) edad.




Afirm. Nº 4.1: En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de) hombre o mujer


Afirm. Nº 3: El paciente requiere ser tratado por el médico integralmente, considerando desde lo físico hasta lo espiritual. 4,0 De acuerdo

(1°)

Afirm. Nº 2: La relación entre el médico y el paciente hoy tiene su principal eje en escuchar activamente al paciente por sobre los procedimientos técnicos

3,6 De acuerdo

Afirm. Nº 1: La alta eficacia de los avances científicos y técni-cos en medicina, hace innecesario tomar en cuenta la opinión y el sentir de los pacientes

2,3 En desacuerdo


169


171

En el siguiente gráfico Nº 16 se pueden observar algunos detalles com-plementarios al cuadro resumen Nº 2.

Gráfico Nº 16

Dimensión “Deshumanización de la medicina, según los pacientes

2.3

3.6

4.0

3.9

3.1

3.7

3.1

3.4

3.6

3.0

3.6

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Afirmación Nº1

Afirmación Nº2

Afirmación Nº3

Afirmación Nº 4.1

Afirmación Nº4.2

Afirmación Nº 4.3

Afirmación Nº 4.4

Afirmación Nº 4.5

Afirmación Nº 5

Afirmación Nº 6

Afirmación Nº 7

P

Para terminar de describir la dimensión “deshumanización de la medici-

na”, según la visión de los pacientes, se les preguntó sobre un último compo-nente. Este componente se refiere a “las causas que generan más desconfianza en la relación médico-paciente”. Al respecto, los pacientes manifiestan en un 34,6% (n= 18) que la primera causa que más genera desconfianza es “la calidad de la atención médica”. En un segundo lugar, el 25% (n= 13) de los pacientes señala que la causa es “la falta de trato personal entre el médico y el paciente”. Por último, la tercera causa es “la falta de tiempo en el momento de la atención” (19,2%). En menor porcentaje se presentan otras causas, las cuales se pueden observan con más detalles en la tabla y gráfico que se presenta a continuación.


170


172

Tabla nº 11 - Gráfico nº 17 Causas que generan más desconfianza en

la relación médico-paciente según pacientes

Frecuencia % Sin respuesta 2 3.8 Calidad de la atención médica 18 34.6

(1°) Importancia de la capacidad de pago para una aten-ción en salud

8 15.4

Demandas legales en la atención de los pacientes 1 1.9 Falta de tiempo en la relación con los pacientes 10 19.2

(3°) Falta de trato personal entre el médico y el paciente 13 25.0

(2°) Total 52 100.0


Falta de tiempo para

Demandas legales en Importancia de la ca


0

3.1.3. Descripción y análisis de las respuestas sobre la deshumanización de la medicina, desde la visión de los estudiantes de medicina en sus últimos años de formación profesional.

A nivel comparativo, se puede señalar que dentro de las afirmaciones que conforman la dimensión “Deshumanización de la Medicina”, la que obtuvo un mayor grado de aceptación como afirmación por parte de los 49 estudiantes encuestados, fue aquella que dice relación con que “En la práctica médica coti-diana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condi-ción de) hombre o mujer”; mientras que la afirmación que obtuvo un menor grado de aceptación, fue aquella que indica que “la alta eficacia de los avances científicos y técnicos en medicina, hacen innecesario tomar en cuenta la opinión y el sentir de los pacientes”.


171


173

De igual manera, que hemos presentado el cuadro resumen para médicos y pacientes, presentamos el Cuadro Resumen Nº 3, sobre la respuesta de los estudiantes del 6º y 7º año de medicina, a la deshumanización de la medicina, donde aparecen también textualmente los ítemes de la dimensión con su respec-tivo promedio e interpretación según Baremo ya expuesto.

DESHUMANIZACIÓN DE LA MEDICINA: RESPUESTA ALUMNOS Cuadro Resumen Nº 3

ALUMNOS BAREMO Afirm. Nº 7: Es más importante en el trabajo médico, el tratamiento y diagnóstico de la enfermedad que poner aten-ción a los problemas personales del paciente

2,4 En desacuerdo



Afirm. Nº 5: Hoy la medicina está más centrada en general ganancias como si fuera un negocio que en atender las nece-sidades del paciente.


Afirm. Nº 4.5: En la práctica médica cotidiana, los pacien-tes reciben una atención digna sin discriminar por su (condi-ción de) religión


Afirm. Nº 4.4: En la práctica médica cotidiana, los pacien-tes reciben una atención digna sin discriminar por su (condi-ción de) Nivel socio-económico


Afirm. Nº 4.3: En la práctica médica cotidiana, los pacien-tes reciben una atención digna sin discriminar por su (condi-ción de) edad.




Afirm. Nº 4.1: En la práctica médica cotidiana, los pacien-tes reciben una atención digna sin discriminar por su (condi-ción de) hombre o mujer


Afirm. Nº 3: El paciente requiere ser tratado por el médico integralmente, considerando desde lo físico hasta lo espiritual. 4,4 De acuerdo

(1°)

Afirm. Nº 2: La relación entre el médico y el paciente hoy tiene su principal eje en escuchar activamente al paciente por sobre los procedimientos técnicos


Afirm. Nº 1: La alta eficacia de los avances científicos y técnicos en medicina, hace innecesario tomar en cuenta la opinión y el sentir de los pacientes

1,2 Muy en des-acuerdo


172


174

En el gráfico Nº 18 que exponemos a continuación aparecen algunos deta-lles complementarios al cuadro resumen anterior Nº 3.

Gráfico nº 18

Dimensión “Deshumanización de la Medicina”, según los estudiantes

1.2

3.2

4.4

4.4

3.5

3.8

2.8

4.1

3.3

3.1

2.4

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Afirmación Nº1

Afirmación Nº2

Afirmación Nº3

Afirmación Nº 4.1

Afirmación Nº4.2

Afirmación Nº 4.3

Afirmación Nº 4.4

Afirmación Nº 4.5

Afirmación Nº 5

Afirmación Nº 6

Afirmación Nº 7

Para terminar de describir la dimensión “deshumanización de la medici-na”, según la visión de los estudiantes, se les preguntó, como ya habíamos hecho a los médicos y pacientes, sobre las causas que generan más desconfianza en la relación médico-paciente. Al respecto, los estudiantes manifestaron en un 40,8% (n= 20) que la primera causa que más genera desconfianza es “las de-mandas legales en la atención a los pacientes”. En un segundo lugar, el 36,7% (n= 18) de los estudiantes señala que la causa es “la falta de trato personal entre el médico y el paciente”. En menor porcentaje se presentan otras causas, las cua-les se pueden observar con más detalles en la tabla Nº 12 y el gráfico Nº 19 que se presenta a continuación.


173


175

Tabla Nº 12 - Gráfico Nº 19 Causas que generan más desconfianza en la relación

médico-paciente según los estudiantes

Frecuencia %

Sin respuesta 1 2.0 Calidad de la atención médica 1 2.0 Importancia de la capacidad de pago para una atención de salud 3 6.1 Demandas legales en la atención de los pacientes 20 40.8 (1°) Falta de tiempo en la atención de los pacientes 6 12.2 Falta de trato personal entre el médico y el paciente 18 36.7 (2°) Total 49 100.0


Falta de tiempo en l

Demandas legales en

Importancia de la ca


0

3.1.4. Síntesis de la Dimensión Nº 1 “Deshumanización de la Medicina”

Presentamos una Tabla Síntesis, mirando globalmente a los participantes del estudio en los 3 actores (médicos: 1,5; pacientes: 2,2; estudiantes: 1,2) hay un claro rechazo (En desacuerdo) a sostener que los adelantos científicos en la medicina permitirían prescindir del sentir de los pacientes. En los estudiantes, este rechazo todavía es más categórico (Muy en desacuerdo). Lo que cual implica que los 3 actores valoran muy positivamente el consentimiento, recoger el sentir del paciente. De alguna manera, se ve reflejado el principio de autonomía por la que se solicita la participación del paciente en las decisiones diagnósticas y que-da reflejado, además, en el hecho de que el Modelo de Alianza es el más acepta-do por los médicos.


174


176

Síntesis de “deshumanización de la medicina” Cuadro resumen comparativo Nº 1

MÉDICOS PACIENTES ALUMNOS Afirm. Nº 7: Es más importante en el trabajo médico, el tratamiento y diagnósti-co de la enfermedad que poner atención a los problemas personales del paciente

2,4 En desacuerdo

3,6 De acuerdo

2,4 En desacuerdo

Afirm. Nº 6: En la relación con el pacien-te, es difícil para el médico, separar lo emocional de lo estrictamente profesional.

3,1 Medianamente de

acuerdo

3,0 Medianamente

acuerdo

3,1 Medianamente

acuerdo Afirm. Nº 5: Hoy la medicina está más centrada en general ganancias como si fuera un negocio que en atender las necesidades del paciente.

3,2 Medianamente de

acuerdo

3,6 De acuerdo

3,3 Medianamente de

acuerdo

Afirm. Nº 4.5: En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una aten-ción digna sin discriminar por su (condi-ción de) religión

3,9 De acuerdo

3,4 Medianamente de

acuerdo

4,1 De acuerdo

(3°)

Afirm. Nº 4.4: En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una aten-ción digna sin discriminar por su (condi-ción de) Nivel socio-económico

3,1 Medianamente de

acuerdo

3,1 Medianamente

acuerdo

2,8 Medianamente

acuerdo

Afirm. Nº 4.3: En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una aten-ción digna sin discriminar por su (condi-ción de) edad.

3,7 De acuerdo

3,7 De acuerdo

3,8 De acuerdo

Afirm. Nº 4.2: En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una aten-ción digna sin discriminar por su (condi-ción de) homosexual (gay, lesbiana) u otras tendencias sexuales.

3,1 Medianamente de

acuerdo

3,1 Medianamente

acuerdo

3,5 Medianamente

acuerdo

Afirm. Nº 4.1: En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una aten-ción digna sin discriminar por su (condi-ción de) hombre o mujer

4,0 De acuerdo

3,9 De acuerdo

4,4 De acuerdo

(2°)

Afirm. Nº 3: El paciente requiere ser tratado por el médico integralmente, con-siderando desde lo físico hasta lo espiritual.

4,6 Muy de acuerdo

4,0 De acuerdo

4,4 De acuerdo

(1°) Afirm. Nº 2: La relación entre el médico y el paciente hoy tiene su principal eje en escuchar activamente al paciente por sobre los procedimientos técnicos

3,6 De acuerdo

3,6 De acuerdo

3,2 Medianamente

acuerdo

Afirm. Nº 1: La alta eficacia de los avances científicos y técnicos en medicina, hace innecesario tomar en cuenta la opinión y el sentir de los pacientes

1,5 En desacuerdo

2,3 En desacuerdo

1,2 Muy en desacuer-

do


175


177

Sobre el ítem que evalúa la importancia de “escuchar activamente al pa-ciente como eje principal de la relación médico-paciente”, los 3 actores están medianamente de acuerdo. Esta respuesta nos está hablando, al parecer de 2 co-sas. Por una parte, se está reconociendo coherentemente con el ítem anterior, la importancia de la escucha activa, pero, por otra, se está expresando una cierta duda o cavilación respecto de cuán real es este aspecto en la relación médico-paciente hoy, e incluso se puede interpretar que están puestos, con el mismo peso, sobre los dos platos de la balanza, tanto el escuchar al paciente como el uso de los procedimientos técnicos.

En el siguiente ítem de la dimensión “deshumanización de la medicina” que habla de “la atención integral al paciente”, en los 3 actores alcanza los tra-mos superiores de la escala de apreciación, siendo los médicos quienes marcan la más alta (4,6; Muy de acuerdo) y le siguen estudiantes y pacientes (4,1 y 3,9; respectivamente en la categoría: De acuerdo). La respuesta favorable tan contun-dente de los médicos, nos señala que el paciente necesariamente debe ser abor-dado de modo integral, considerando no sólo la carne que le duele, sino su espí-ritu que sufre. La respuesta algo más tímida de los estudiantes y pacientes, po-dría explicarse, en el caso de los estudiantes, en la falta de experiencia y manejo de situaciones con pacientes y que, además, les resulta más fácil abordar los as-pectos clínicos de la enfermedad del paciente por encima de los aspectos espiri-tuales y emocionales involucrados.

En cuanto a los pacientes, se puede advertir una cierta búsqueda de con-tención de las áreas personales a las que puede tener acceso el médico desde el abordaje clínico o también un cierto miedo a ser instrumentalizado en la rela-ción, esto es: qué el médico me diga solamente qué padezco y qué tratamiento debo seguir. Esto podría también encontrar fundamento en el hecho de que el Modelo Paternalista aún tiene mucha fuerza en la cultura médica en Chile, co-mo después podrá verse con mayor detalle en el análisis que se realiza más ade-lante.

Para matizar el párrafo anterior, en el ítem Nº 7 que dice que “es más im-portante el diagnóstico y tratamiento que los problemas personales del pacien-te”, en los 3 actores hay rechazo (desacuerdo), pero con menos convencimiento en los pacientes (3,6 respecto de 3,2 y 3,3 de médicos y estudiantes). Ahora bien, si consideramos el otro ítem que habla de que “la medicina está más cen-trada en el negocio que en el paciente”, los pacientes señalan que están de acuer-do, mientras que médicos y estudiantes están sólo medianamente de acuerdo.


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En otras palabras, estos resultados sugieren que están apareciendo algunos síntomas y/o señales –todavía soterradamente– de algunos procesos de posible deshumanización. Así como, que uno de los actores más sensibles a este hecho, indudablemente, es el paciente. La preponderancia en la realidad chilena de un proceso burocrático que hace que el paciente sea atendido conforme a los ingre-sos que tiene, establece dos tipos de medicina, una para pobres y otra para ricos, así como unas medicinas para pobres y otra para ricos. En esta respuesta se ob-serva que el paciente ve que el médico está negociando con su dolor. No hay que olvidar que una parte de la medicina privada donde se ha hecho la investi-gación es de alto costo y que muchos de los pacientes entrevistados en el hospi-tal Sótero del Rio no tendrían acceso a la medicina privada que se ejerce en el hospital clínico UC.

Encontramos “de acuerdo” a los tres actores en aquellos ítemes que afir-man que no hay discriminación en la atención al paciente por el hecho de ser hombre o mujer, por razón de la edad e incluso por razón de la religión que profesan, aunque en este último item los pacientes se manifiestan “mediana-mente de acuerdo” lo que nos da a entender que ellos si que han sufrido esta discriminación en la atención de parte de algunos médicos que ejercen en algu-nos Campos Clínicos de la UC.

Sin embargo, hay 2 afirmaciones cuyas respuestas aluden al fuerte sesgo cultural que existe en Chile, a saber, el tratamiento diferenciado que se da en la consulta a un paciente que sea “gay” o lesbiana y del tipo de estrato socioeco-nómico al que pertenezca. En los dos ítemes correspondientes, los 3 actores co-inciden en una valoración medianamente de acuerdo. Si bien, es una posición intermedia, deja de manifiesto que este posible sesgo no es del todo visible y determinante, pero existe. Efectivamente, en recientes estudios sociológicos hechos en Chile, la mayoría de ellos concuerda en que la sociedad chilena es poco tolerante con las denominadas “minorías sexuales” y que incluso presenta ciertos rasgos de incongruencia en tanto que en el discurso se les acepta, aunque a nivel privado y cercano se les aparte o rechace directamente.

Por otro lado, la preponderancia relativa del nivel socioeconómico es refle-jo de la realidad no equitativa y de diferencias de ingresos abismales en la socie-dad chilena, como parte de las características de una nación que está en proceso de desarrollo o como le llaman los especialistas, de un país emergente. Ahora bien, la respuesta intermedia que dieron los 3 actores podría encontrar asidero en las realidades diversas desde el punto de vista socioeconómico que aborda cada campus clínico de la UC del estudio: el Hospital Clínico, atiende preferen-


177


179

temente pacientes de niveles medio y medio alto; en cambio, en el Hospital Só-tero del Río, la totalidad de los pacientes proviene de estratos socioeconómicos bajo y medio bajo, incluso de extrema pobreza. De hecho, la Universidad per-mite que sus estudiantes de medicina ejerzan y practiquen en estas realidades diversas, como parte del compromiso social que se desprende de la misión de la UC. Asimismo la apertura a las prestaciones FONASA175 del Estado, ha permi-tido a muchas personas de salarios bajos atenderse en la Red de Medicina UC.

También coinciden los tres actores en una valoración medianamente de acuerdo para el ítem Nº 6 que se refiere a lo difícil que es para el médico separar lo emocional respecto de lo profesional. Aquí hay variadas hipótesis que enunciamos:

- La falta de educación y de madurez del médico, razón por la que evi-ta involucrarse emocional y afectivamente con el paciente para no “quemarse” (burn out).

- Así como que el centro del interés del médico esté solamente en la enfermedad y no en el enfermo o en el dinero que esta enfermedad le pueda dar. Podría suceder, asimismo, que al obtener un promedio a la mitad de la escala de apreciación, hubiera un grupo de médicos a los que no les cuesta separar lo emocional de lo profesional, ya que tienen claro que la medicina para ellos es una fuente de enriqueci-miento, cuestión que podría ser percibida por pacientes y por estu-diantes. Consideremos que en Chile existen ciertas profesiones que están en el imaginario social como trampolín de emergencia socioe-conómica y que otorga prestigio social. Una de ellas es la Carrera de Medicina.

A continuación presentamos un cuadro resumen comparativo de los tres actores acerca del item Nº 54 del cuestionario y Nº 12 de la dimensión Deshumanización de la Salud ”Causas que generan más desconfianza en la relación médico-paciente”.

–––––––––– 175 Los conceptos de “ISAPRES” y “FONASA” que irán apareciendo en la Tesis hacen refe-

rencia a: ISAPRES son las aseguraciones privadas (de alto costo en general) con las que un ciuda-dano chileno puede ser asistido médica y quirúrgicamente en un hospital o ambulatorio. FONA-SA, es una Isapre, una aseguración médica, de poco costo, que ofrece el Estado para que pueda ser atendida la franja de ciudadanos chilenos con menos recursos económicos, sea ambulatoriamente que en un hospital.


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CUADRO RESUMEN COMPARATIVO Nº 2

MÉDICOS

PACIENTES

ALUMNOS

“Causas que generan más desconfianza…”

Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %

Sin respuesta 2 3.8 1 2.0

Calidad de la atención médica

1 2.3 18 34.6 1 2.0

Importancia de la capacidad de pago para una atención en salud

8 15.4 3 6.1

Demandas legales en la atención de los pacientes 7 15.9 1 1.9 20 40.8

Falta de tiempo en la relación con los pacientes 4 9.1 10 19.2 6 12.2

Falta de trato personal entre el médico y el paciente

32 72.7 13 25.0 18 36.7

T O T A L 44 100 52 100 49 100

Como se puede observar en el anterior cuadro resumen Nº 2, cada uno de

los tres actores ha elegido una causa distinta como aquella que genera más des-confianza en la relación del médico con el paciente. Los médicos, con un 72,7% , la ven en la “falta de trato personal entre el médico y el paciente”, mientras que para los pacientes y alumnos ésta es sólo la segunda causa, los pacientes con un 25% y los alumnos con un 36,7%.

Los pacientes, con un 34%, la ven más bien en la falta de “calidad de la atención médica”, mientras que los médicos con un 2,3% y los alumnos con un 2% apenas la dan importancia.

Los alumnos de medicina con un 48% la ven en las “demandas legales en la atención de los pacientes”, mientras que los médicos, con un 15,9% la ven en segundo lugar y los pacientes con un 1.9% no le dan importancia.

En esta relación se observa como el médico presupone que la calidad de la atención que da a sus pacientes es muy buena y por tanto no la ve como una causa que genere desconfianza al paciente, pero sí ve causa de desconfianza en la falta de trato personal, ahora bien ¿cuáles podrían ser las causas de esta falta de trato personal? Considerando que el modelo de alianza y el modelo paternalista han obtenido el primero y segundo lugar preferencial por parte de los médicos y por tanto que desean y buscan una curación integral del paciente; considerando también lo expresado en el item Nº 6 del cuadro resumen Nº 1 de la deshuma-nización de la medicina, esto es, como le sea difícil al médico separar lo emo-


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cional de lo profesional, la falta de trato habría que buscarla, una vez más, en la falta de formación personal por parte de los médicos, esto es, no han sido for-mados con esa metodología introspectiva cristiana que les permita enfrentarse los defectos que les dominan y a los apegos a su propia fama. Tampoco han adquirido la capacidad de abnegación, tan necesaria en la profesión médica. Si a esto unimos, que los pacientes decididamente buscan que el médico les cure su mal pero que no se involucre demasiado en sus vidas, en la frontera de estos dos hechos se puede entender que exista falta de trato personal.

El hecho de que los pacientes vean la primera causa que genera más des-confianza en “la calidad de la atención médica” puede tener su explicación en el hecho de que la mayoría de los pacientes que participaron en la investigación fueron entrevistados en el Hospital Sótero del Río176 mientras que los médicos que participaron eran la mayoría del Hospital de la UC. El mencionado hospi-tal, es mucho más pobre en medios y tecnología que el Hospital de la UC que es más bien para clase media alta, es decir, la calidad de la atención es inferior en el Sótero del Rio. Hay una mayor afluencia de pacientes y una menor disposi-ción de tiempo para atenderlos.

Los alumnos de medicina encuentran la primera causa de la desconfianza en las demandas legales por parte de los pacientes. Esto puede tener su explica-ción en el hecho de que eran del 6º y 7º año, los últimos años de la carrera de Medicina. Apenas egresados, no obstante la buena formación entregada tanto científica como humanística, el médico joven se encuentra con que el paciente está todo en sus manos, ahora no tiene cubiertas las espaldas por el tutor o por el conjunto de médicos que le guiaba, si se equivoca y el error es grave lo más probable es que sea demandado por éstos.

3.2. Dimensión Nº 2: Concepción Antropológica predominante en la relación médi-co-paciente

La dimensión “concepción antropológica” se refiere a la definición del ser humano de acuerdo a perspectivas filosóficas, religiosas y/o socioculturales pre-sentes en la práctica médica. Por una parte, desde el enfoque Materialista-existencialista, el ser humano se define ya sea por su compositividad corporal, su

–––––––––– 176 El Hospital Sótero del Río es un hospital estatal que ha sido confiado a la

Pontificia Universidad Católica de Chile y ésta lo dirige, pone algunos médicos propios y le ayuda económicamente. Aquí los pacientes son más bien de clase media baja.


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complejidad psicología y/o interacción social, desde el horizonte de su historici-dad y finitud física. Entonces, el hombre es sólo organismo consciente, que ape-la a su racionalidad para, comprender y valorar la realidad y a sí mismo, pres-cindiendo –o poniendo en duda– cualquier criterio o intervención fundamen-tado en una religión, credo o fe trascendental.

Por otra parte, desde el enfoque de la Trascendental-religiosa, el ser huma-no se define como unidad de cuerpo, alma y espíritu, siendo éste último el as-pecto esencial y sustantivo de su ser. Esta dimensión espiritual del ser humano, da cuenta de la relación con un Dios o ser superior –creador, responsable, dador de vida– que le otorga a su horizonte existenciario una proyección más allá de su racionalidad para comprender la realidad y a sí mismo. De este modo, se in-corporan referentes, criterios o parámetros cuyos fundamentos se encuentran en una religión, credo o fe sobrenatural determinada.

3.2.1. Descripción y análisis de las respuestas sobre la concepción antropológica predominante en la relación médico-paciente, desde la visión de los médicos.

A nivel comparativo, se puede afirmar que dentro de la dimensión “con-cepción antropológica predominante en la relación médico-paciente”, desde la visión de los médicos, predomina un enfoque trascendental-religioso, destacán-dose la que obtuvo un mayor aceptación como afirmación por parte de los 44 médicos encuestados, fue aquella que dice relación con que “La salud es un es-tado de equilibrio integral de todas las dimensiones de la persona, incluyendo la religiosa o espiritual”; mientras que la afirmación que obtuvo un menor grado de aceptación, fue aquella que señala que “Como los criterios de la ciencia y la fe religiosa se contradicen, el trabajo del médico debería centrarse solamente en la enfermedad del paciente”. En el siguiente gráfico se observan más detalles para efectos comparativos:

En el siguiente Cuadro Resumen Nº 4, y Gráfico Nº 20 que exponemos a continuación, se presentan las respuestas de los médicos donde aparecen en el primero textualmente los ítemes de la dimensión con su respectivo promedio e interpretación según Baremo establecido y en el segundo algunos elementos que complementan la información del cuadro.


181


183

CONCEPCIÓN ANTROPOLÓGICA DOMINANTE: RESPUESTA MÉDICOS Cuadro Resumen Nº 4

Gráfico Nº 20

Dimensión “Concepción antropológica”, según los médicos

1,5

1,6

4,7

2,0

4,3

2,6

1,7

4,4

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0

Afirmación Nº1

Afirmación Nº2

Afirmación Nº3

Afirmación Nº4

Afirmación Nº5

Afirmación Nº6

Afirmación Nº 7

Afirmación Nº8

S

Para finalizar con la dimensión “concepción antropológica predominante

en la relación médico-paciente”, según las respuestas de los médicos, se realizan

MÉDICOS BAREMO Afirm. Nº 8: Dios es el responsable de dar la vida al ser humano. 4,4 De acuerdo

(2°) Afirm. Nº 7: La medicina es una ciencia, por eso lo religioso es innecesario

1,7 En desacuerdo

Afirm. Nº 6: La tecnología y los avances científicos aseguran el éxito del trabajo médico


Afirm. Nº 5: Lo espiritual fortalece y compromete mucho más el profesionalismo del médico 4,3 De acuerdo

(3°) Afirm. Nº 4: La fe religiosa es un aspecto que queda fuera en la relación entre el médico y el paciente

2,0 En desacuerdo

Afirm. Nº 3: La salud es un estado de equilibrio integral de todas las dimensiones de la persona, incluyendo la religiosa o espiritual.

4,7 Muy de acuerdo (1°)

Afirm. Nº 2: El enfermo terminal puede decidir cuando acabar con su vida

1,6 En desacuerdo

Afirm. Nº 1: Como los criterios de la ciencia y de la fe reli-giosa se contradicen, el trabajo del médico debería centrarse solamente en la enfermedad del paciente

1,5 En desacuerdo


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184

dos preguntas más, con el fin de terminar de caracterizar esta dimensión. En el análisis de la primera pregunta que se refiere a: “En el proceso de tratamiento al enfermo terminal, ¿cuándo concluye el trabajo del médico?” las respuestas de los médicos fueron: un 59,1% (n= 26) de los médicos encuestados señalaron que el trabajo del médico concluye al momento de acompañar a la familia después de la muerte del paciente. Más detalles de la distribución de las otras respuestas, se presentan en la siguiente tabla Nº 13 y su representación gráfica Nº 21.

Tabla Nº 13 - Gráfico Nº 21

¿Cuándo concluye el trabajo del médico, en el proceso de tratamiento al enfermo terminal? según la visión del médico

Frecuencia %

Cuando el paciente muere 5 11.4

En la manifestación de las condolencias a los fami-liares 12 27.3

Sin respuesta 1 2.3

En el acompañamiento a la familia después de la muerte 26 59.1

Total 44 100.0

En el acompañamiento

En la manifestación

Cuando el paciente m

0

En cuanto a la segunda pregunta: ¿qué es para usted la muerte?; un 65,9%

de ellos manifiesta que la muerte es el encuentro definitivo con Dios. Las demás respuestas se presentan en un menor porcentaje y se pueden observar en la tabla Nº 14 y el gráfico Nº 22 que se presentan a continuación.


183


185

Tabla Nº 14 - Gráfico Nº 22 ¿Qué es para usted la muerte? según la visión del médico

Frecuencia %

Límite de la vida humana, des-pués no hay nada

2 4.5

Término de las funciones vitales (respirar, moverse, por ej.)

4 9.1

Paso a otro plano de la vida 7 15.9

Encuentro definitivo con Dios 29 65.9

Sin respuesta

Total

2

44

4.5

100.0

encuentro definitivo

paso a otro plano de

término de las funci

límite de la vida hu

0

3.2.2. Descripción y análisis de las respuestas sobre la concepción antropológica predominante en la relación médico-paciente, desde la visión de los pacientes

Comparando, se puede afirmar que, dentro de la dimensión “concepción antropológica” no se aprecia un claro predominio de los enfoques antropológi-cos en la relación médico-paciente de acuerdo a la visión de los pacientes. De todas formas, la afirmación que tuvo más aceptación por parte de los 52 pacien-tes fue la Nº 3 que dice: “la salud es un estado de equilibrio integral que incluye lo religioso o espiritual”. Por otro lado, la afirmación que menor aceptación tuvo entre los pacientes fue aquella que se refirió a que “la medicina es una ciencia, por eso lo religioso es innecesario”.


184


186

En el Cuadro Resumen Nº 5 y Gráfico Nº 23 se presenta la respuesta de los pacientes, donde, en el primero aparecen textualmente los ítemes de la dimensión con su respectivo promedio e interpretación según Baremo estable-cido y en el segundo una visión complementaria del cuadro.

CONCEPCIÓN ANTROPOLÓGICA DOMINANTE: RESPUESTA PACIENTES Cuadro Resumen Nº 5

PACIENTES BAREMO Afirm. Nº 8: Dios es el responsable de dar la vida al ser humano. 4,0 De acuerdo

(2°) Afirm. Nº 7: La medicina es una ciencia, por eso lo religioso es innecesario



3,6 De acuerdo

Afirm. Nº 5: Lo espiritual fortalece y compromete mucho más el profesionalismo del médico 3,9 De acuerdo

(3°) Afirm. Nº 4: La fe religiosa es un aspecto que queda fuera en la relación entre el médico y el paciente






Afirm. Nº 1: Como los criterios de la ciencia y de la fe reli-giosa se contradicen, el trabajo del médico debería centrarse solamente en la enfermedad del paciente


Gráfico Nº 23

Dimensión “Concepción Antropológica”, según los pacientes

3,4

2,9

4,1

3,3

3,9

3,6

2,9

4,0

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5

Afirmación Nº1

Afirmación Nº2

Afirmación Nº3

Afirmación Nº4

Afirmación Nº5

Afirmación Nº6

Afirmación Nº 7

Afirmación Nº8

P


185


187

Para culminar con la dimensión “concepción antropológica predominante en la relación médico-paciente”, según la respuesta de los pacientes, se realizaron dos preguntas más, las cuales contribuyen a completar el perfil de esta dimensión. La primera pregunta se refirió a: “En el proceso de tratamiento al enfermo ter-minal, ¿cuándo concluye el trabajo del médico?”. Al respecto, un 46,2% (n= 24) de los pacientes encuestados señalaron que el trabajo del médico concluye cuando el paciente muere. Más detalles de la distribución de las otras respuestas, se presentan en la siguiente tabla y su representación gráfica.


¿Cuándo concluye el trabajo del médico en el proceso de tratamiento al enfermo terminal? Según la visión de los pacientes

Frecuencia %

Cuando el paciente muere 24 46.2 (1°)

En la manifestación de las condolencias a los familiares 18 34.6

(2°)

En los funerales del paciente fallecido 1 1.9

En el acompañamiento a la familia después de la muerte 9 17.3

Total 52 100.0


En los funerales del




186


188

Para la segunda pregunta: ¿qué es para usted la muerte?; un 65,4% de los pacientes manifestaron que la muerte es el encuentro definitivo con Dios. En la tabla Nº 16 y gráfico Nº 25, que se presenta a continuación, se presenta la dis-tribución de las demás respuestas dadas por los pacientes.

Tabla Nº 16 - Gráfico Nº 25 ¿Qué es para usted la muerte? Según la visión de los pacientes

Frecuencia %

Límite de la vida humana, después no hay nada

4 7.7

Término de las funciones vita-les(respirar,moverse,por ej.)

6 11,5

Paso a otro plano de la vida 8 15.4 (2°)

Encuentro definitivo con Dios 34 65.4 (1°)

Total 52 100.0






187


189

3.2.3. Descripción y análisis de las respuestas sobre la concepción antropológica predominante en la relación médico-paciente, desde la visión de los estudiantes de medicina en sus últimos años de formación profesional.

A nivel comparativo, se puede afirmar que dentro de la dimensión “con-cepción antropológica”, se aprecia un claro predominio de los enfoques antro-pológicos trascendental-religioso en la relación médico-paciente, de acuerdo a la visión de los estudiantes de medicina en sus últimos años de formación profe-sional.

En el siguiente Cuadro Resumen Nº 6 y Gráfico Nº 26 se presentan los promedios descritos anteriormente sobre la respuesta de los estudiantes de 6º y 7º año de medicina, donde, en el primero, aparecen textualmente los ítemes de la dimensión con su respectivo promedio e interpretación según Baremo esta-blecido y en el segundo un ángulo de visión complementario.

CONCEPCIÓN ANTROPOLÓGICA DOMINANTE: RESPUESTA ALUMNOS Cuadro Resumen Nº 6

ALUMNOS BAREMO

Afirm. Nº 8: Dios es el responsable de dar la vida al ser humano. 3,8 De acuerdo (3°)

Afirm. Nº 7: La medicina es una ciencia, por eso lo religioso es innecesario 2,1 En des-

acuerdo


2,2 En des-acuerdo

Afirm. Nº 5: Lo espiritual fortalece y compromete mucho más el profesionalismo del médico


Afirm. Nº 4: La fe religiosa es un aspecto que queda fuera en la relación entre el médico y el paciente

2,2 En des-acuerdo



Afirm. Nº 2: El enfermo terminal puede decidir cuando acabar con su vida 1,9 En des-

acuerdo

Afirm. Nº 1: Como los criterios de la ciencia y de la fe religiosa se contradicen, el trabajo del médico debería centrarse solamente en la enfermedad del paciente

1,5 En des-acuerdo


188


190

Gráfico Nº 26

Dimensión “Concepción Antropológica”, según los estudiantes

1,5

1,9

4,4

2,2

3,9

2,2

2,1

3,8

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5

Afirmaci—n N¼1

Afirmaci—n N¼2

Afirmaci—n N¼3

Afirmaci—n N¼4

Afirmaci—n N¼5

Afirmaci—n N¼6

Afirmaci—n N¼ 7

Afirmaci—n N¼8

Para culminar, con la dimensión “concepción antropológica predominante

en la relación médico-paciente”, según la visión de los alumnos, se realizaron dos preguntas más, las cuales contribuyen a completar el perfil de esta dimen-sión. La primera pregunta se refirió a: “En el proceso de tratamiento al enfermo terminal, ¿cuándo concluye el trabajo del médico?”. Al respecto, un 57,1% (n= 28) de los estudiantes de medicina señalaron que el trabajo del médico concluye cuando se acompaña a la familia después de la muerte del paciente. Más detalles de la distribución de las otras respuestas, se presentan en la siguiente tabla Nº 16 y su representación gráfica Nº 27:


189


191


¿Cuándo concluye el trabajo del médico en el proceso de tratamiento al enfermo terminal? Según la visión de los alumnos de medicina

Frecuencia %

Cuando el paciente muere 1 2.0

En la manifestación de las condolencias a los familiares

16 32.7 (2°)

En los funerales del paciente fallecido 3 6.1

En el acompañamiento a la familia

espués de la muerte

28 57.1 (1°)

Sin respuesta 1 2.0

Total 49 100.0

0


En los funerales del



Para la segunda pregunta: ¿qué es para usted la muerte?; un 44,9% de los estudiantes de medicina manifestaron que la muerte es el encuentro definitivo con Dios y un 28,6% señala que es el paso a otro plano de la vida. En la tabla y


190


192

gráfico que se presenta a continuación, se presenta la distribución de las demás respuestas dadas por los pacientes.

Tabla Nº 18 Gráfico Nº 28

¿Qué es para usted la muerte? Según la visión de los estudiantes de medicina

Frecuencia %

Límite de la vida humana, después no hay nada

4 8.2

Término de las funciones vitales (moverse, respirar etc.)

9 18.4

Paso a otro plano de la vida 14 28.6 (2°)

Encuentro definitivo con Dios 22 44.9 (1°)

Total 49 100.0





3.2.4. Síntesis de la Dimensión Nº 2 Concepción antropológica

A manera de síntesis analítica respecto de esta segunda dimensión, se pue-de señalar respecto del ítem Nº 1 “los criterios de la ciencia y de la fe a veces aparecen contradictorios, el médico debiera ocuparse solamente de la enferme-dad del paciente” y el segundo Nº 2, referida al hecho de que “el enfermo ter-minal puede decidir cuándo acabar con su vida”, los médicos y los alumnos, con igual porcentaje muestran su desacuerdo, aceptando una antropología trascen-dental-religiosa, mientras que los pacientes con un 3,4 y 2,9 respectivamente


191


193

muestran estar medianamente de acuerdo y por tanto con dificultad para poder definir en cual de los dos enfoques se encuentran.

Síntesis concepción antropológica dominante

Cuadro Resumen Comparado Nº 2

MÉDICOS

PACIENTES ALUMNOS

Afirm. Nº 8: Dios es el responsable de dar la vida al ser humano.

4,4 De acuerdo

4,0 De acuerdo

3,8 De acuerdo

(3°)

Afirm. Nº 7: La medicina es una ciencia, por eso lo religioso es innecesario

1,7 En desacuerdo

2,9 Medianamente

de acuerdo

2,1 En desacuer-

do


2,6 Medianamente

de acuerdo

3,6 De acuerdo

2,2 En desacuer-

do

Afirm. Nº 5: Lo espiritual fortalece y compromete mucho más el profesiona-lismo del médico

4,3 De acuerdo

3,9 De acuerdo

3,9 De acuerdo

Afirm. Nº 4: La fe religiosa es un aspecto que queda fuera en la relación entre el médico y el paciente

2,0 En desacuerdo

3,3 Medianamente

de acuerdo

2,2 En desacuer-

do Afirm. Nº 3: La salud es un estado de equilibrio integral de todas las dimensio-nes de la persona, incluyendo la religiosa o espiritual.

4,7 Muy de acuer-

do

4,1 De acuerdo

4,4 De acuerdo

(1°)


1,6 En desacuerdo

2,9 Medianamente

de acuerdo

1,9 En desacuer-

do

Afirm. Nº 1: Como los criterios de la ciencia y de la fe religiosa se contradicen, el trabajo del médico debería centrarse solamente en la enfermedad del paciente

1,5 En desacuerdo

3,4 Medianamente

de acuerdo

1,5 En des-acuerdo

(2°)

Sin embargo, en la afirmación Nº 3 referida al hecho de que “la salud in-cluye la dimensión integral del ser humano incluyendo también lo espiritual”, los médicos se mostraron muy de acuerdo con un promedio de 4,6 y los pacien-tes y alumnos se mostraron de acuerdo con un promedio de 4,1 y 4,4 respecti-vamente. La tendencia de los tres actores, más acentuada en los médicos, es hacia un enfoque trascendental religioso.


192


194

Por otra parte, en la afirmación Nº 4 referida a que “la fe queda fuera de la relación médico-paciente”, los médicos y los alumnos mostraron quererla de-ntro de dicha relación, manifestando su desacuerdo, y confirmando con ello, lo ya manifestado en las afirmaciones anteriores; esto es, su enfoque religioso-trascendental, personal y de la relación. En cambio, los pacientes manifiestan, una vez más, estar medianamente de acuerdo y, por tanto, con la imposibilidad de definir en cuál enfoque se encuentran. No es extraño, de todas formas, pues ya hemos visto en ítemes anteriores y en alguno posterior, como los pacientes piensan que la responsabilidad del médico, cuando muere el enfermo, termina precisamente en ese momento y no en el funeral o acompañando a la familia en el duelo. En otro ítem se veía como lo que les interesa a los pacientes sea que el médico les cure su dolor y su enfermedad pero que no se involucre en su vida .

De igual manera los tres actores, aún con puntajes distintos, los médicos 4,25, los pacientes 3,88 y los alumnos 3,9 mostraron estar de acuerdo con la afirmación Nº 5 que dice que “lo espiritual fortalece y compromete mucho más el profesionalismo del médico”.

Cuando se les consulta, en la afirmación Nº 6 sobre el que “la tecnología y los avances científicos aseguran el éxito del trabajo del médico”; los médicos muestran estar medianamente de acuerdo, los pacientes, manifiestan estar de acuerdo y los estudiantes muestran su desacuerdo. Se observa una inversión de la tendencia positiva en los nuevos futuros médicos, éstos ven que no es suficiente la tecnología y la ciencia en la medicina y, al mismo tiempo, se constata el des-lumbramiento que producen la tecnología y la ciencia en los médicos de más edad.

La afirmación Nº 7 que hace relación a que “la ciencia hace innecesaria la religión”, los médicos y estudiantes manifiestan que la religiosidad es tan nece-saria a la medicina cuanto la ciencia, mientras que los pacientes manifiestan una vez más estar medianamente de acuerdo, esto es, su preocupación a la hora de ir al médico es que se use con él la ciencia y la tecnología a disposición, despre-ocupándose del aspecto humanístico de la relación.

En la afirmación Nº 8 en la que se dice que “Dios es el responsable de dar la vida al ser humano”, los tres actores, médicos con 4,3; pacientes con 3,9 y alumnos con 3,8 manifiestan estar de acuerdo, concluyendo que la tendencia es religiosa-trascendental.

De las dos últimas preguntas con las que culmina la dimensión antropoló-gica, la primera: “¿en el proceso de tratamiento al enfermo terminal, cuándo concluye el trabajo del médico? Un 59,1% de los médicos y un 57,1% de los


193


195

estudiantes incluyeron el duelo como conclusión del trabajo; éste se termina cuando se acompaña a la familia después de la muerte del paciente. Mientras que los pacientes, 42,6% manifestaron que el trabajo del médico termina cuan-do el paciente muere.

A lo largo de toda la dimensión antropológica, se observa una unidad en la concepción antropológica trascendental en los médicos y estudiantes, aceptando una relación lo más humana posible con los pacientes y no aceptando la tecno-logía y la ciencia como única fuente de curación, sino también un trato digno e integral del paciente. Por el contrario, a los pacientes, les bastaría que se les apli-cara la tecnología y la ciencia a disposición para eliminar el dolor de su carne, mientras que otros valores fundamentales de la relación, como son el duelo y el tratamiento integral no forman parte de sus preocupaciones. Valoran mucho más los médicos y los estudiantes del 6º y 7º año de medicina a los pacientes que estos pacientes a sí mismos.

Presentamos también un cuadro resumen comparativo de los tres actores acerca del item Nº 53 del cuestionario y Nº 9 de la dimensión Concepción antropológica Predominante en la relación médico-paciente: “¿Cuando concluye el trabajo del médico en el proceso de tratamiento al enfermo terminal?”

CUADRO RESUMEN COMPARATIVO Nº 3

MÉDICOS PACIENTES ALUMNOS

¿Cuándo concluye el trabajo del médico, en el proceso de tratamiento al enfermo terminal?

Frecuencia % Frecuencia %

Frecuencia %

Cuando el paciente muere 5 11.4 24 46.2 1 2.0 En la manifestación de las condolencias a los familiares 12 27.3 18 34.6 16 32.7

En los funerales del paciente fallecido

1 1.9 3 6.1

En el acompañamiento de la familia después de la muerte 26 59.1 9 17.3 28 57.1

Sin respuesta 1 2.3

1 2.

T o t a l 44 100 52 100 49 100 Lo expresado en el item abierto Nº 12 de la dimensión “Deshumanización

de la Salud” coincide con los resultados de este item abierto Nº 9 de la “Con-cepción antropológica predominante”, es decir, los médicos y alumnos entien-den que un modo de resolver el problema del trato personal con el paciente es extender el acto médico más allá de la clínica, esto es, en el acompañamiento a


194


196

los familiares en el duelo. También los pacientes vuelven a ser coherentes con su decisión de que el médico les cure su mal o el de sus familiares, siendo escucha-dos, bien informados y guiados pero que no se involucre en la intimidad perso-nal ni de la familia. Se tiene la impresión de que este paso, más allá de la clínica, el chileno lo ve como una intromisión, que unido a lo que ya sabe el médico por confidencialidad con el paciente, pudiera dejar demasiado al descubierto los secretos de familia. En la dimensión “Comunicación”, en la afirmación Nº 2 donde se habla del compromiso de confidencialidad, esto es, que el médico guardará en secreto aspectos personales e íntimos que el paciente desea que se guarden, los pacientes manifiestan su pleno acuerdo.

3.3. Dimensión Nº 3: Modelos de relación médico-paciente

La dimensión “modelos de relación médico-paciente” se refieren a para-digmas que orientan y definen la forma en que se establece la relación entre el médico y el paciente. De esta forma, se distinguen los siguientes modelos177:

(3.1) Modelo paternalista: En este modelo el médico se esfuerza en deter-minar lo que es lo mejor para el paciente prescindiendo del paciente mismo, esto es, sin que éste intervenga en la decisión.

(3.2) Modelo tecnológico: Este modelo surge del poder tecnológico de la biología y medicina moderna. Se ve al paciente solo desde el punto de vista de su corporeidad biológica como si fuera solo un conjunto de órganos, tejidos, huesos, nervios etc. y no una persona íntegra.

(3.3) Modelo legal: Se caracteriza porque el médico y el paciente firman un contrato legal de común acuerdo, que limita la naturaleza de la relación. Este modelo tiene su origen en el carácter legalista de la sociedad en que vivimos. La relación médico-paciente queda circunscrita al campo de lo jurídico, cumplir un contrato y protegerse de conflictos legales, dejando a un lado la relación de per-sona a persona.

(3.4) Modelo comercial: En este modelo, el médico es un agente comer-cial, el paciente es un consumista de la medicina cuya autonomía en esta rela-ción es absoluta, y la medicina, como consecuencia, queda sujeta a la economía de mercado. El acento está puesto en la absoluta autonomía del paciente a la hora de tomar decisiones y consumir medicina.

–––––––––– 177 Aquí se presenta sólo una definición operacional de estos modelos, los cuales abundan-

temente fueron tratados en el Cap. II .


195


197

(3.5) Modelo de alianza: Bajo el modelo de alianza, la relación médico-paciente consiste fundamentalmente en la confianza que el paciente deposita en la conciencia del médico. El médico elucida los valores del paciente y lo que realmente quiere y le ayudar a seleccionar la intervención médica que esté en consonancia con los valores del paciente, los cuales tienen relación con su cuer-po, su alma y su espíritu

Tal como se señaló en la descripción del instrumento “cuestionario”, para cada uno de los modelos, se elaboraron 6 afirmaciones cuyas respuestas estaban en una escala de “1” a “5”, siendo “1” la respuesta que refleja un menor grado de acuerdo y “5” la que tiene un mayor grado de acuerdo. De esta forma, al promediar las respuestas que describe cada modelo, se obtienen los siguientes resultados.

3.3.1. Descripción y análisis de las respuestas sobre los modelos de relación mé-dico-paciente, desde la visión de los médicos

Al comparar los promedios obtenidos para cada uno de los modelos, se puede observar que levemente predomina en los 44 médicos encuestados el mo-delo de alianza (4,0) y con un promedio levemente menor (3,6) se presenta el modelo paternalista. De esta forma, se puede señalar que para la muestra de médicos encuestados el perfil de relación que predomina con sus pacientes es de “alianza-paternalista”. Los otros tres modelos restantes están dentro de un nivel de predomino secundario.

Presentamos el Cuadro Resumen Nº 7 y el Gráfico Nº 29 sobre la res-puesta de los médicos, en el primero, aparecen textualmente los ítemes de la dimensión con su respectivo promedio e interpretación según Baremo estable-cido y en el segundo una visión complementaria.


196


198

Modelos de relación médico-paciente: respuesta médicos


MÉDICOS BAREMO (3.5) Modelo de Alianza: Bajo el modelo de alianza, la relación médico-paciente consiste fundamentalmente en la confianza que el paciente deposita en la conciencia del médico. El médico elucida los valores del paciente y lo que realmente quiere y le ayuda a seleccionar la intervención médica que esté en consonancia con los valores del pacien-te, los cuales tienen relación con su cuerpo, su alma y su espíritu.


(3.4) Modelo Comercial: En este modelo el médico es un agente comercial, el paciente es un consumista de la medi-cina, cuya autonomía, en esta relación, es absoluta y la medicina, como consecuencia, queda sujeta a la economía de mercado. El acento está puesto en la absoluta autonomía del paciente a la hora de tomar decisiones y consumir me-dicina.

3,0 Medianamente

de acuerdo (3°)

(3.3) Modelo Legal: Se caracteriza porque el médico y el paciente firman un contrato legal de común acuerdo, que limita la naturaleza de la relación. Este modelo tiene su origen en el carácter legalista de la sociedad en que vivimos. La relación médico-paciente queda circunscrita al campo de lo jurídico, cumplir un contrato y protegerse de conflic-tos legales, dejando a un lado la relación de persona a per-sona.


(3.2) Modelo Tecnológico: Este modelo surge del poder tecnológico de la biología y medicina moderna. Se ve al paciente sólo desde el punto de vista de su corporeidad biológica como si fuera sólo un conjunto de órganos, teji-dos, huesos, nervios etc., y no una persona íntegra.


(3.1) Modelo Paternalista: En este modelo el médico se esfuerza en determinar lo que es lo mejor para el paciente prescindiendo del paciente mismo, esto es, sin que éste intervenga en la decisión



197


199

Gráfico Nº 29

Dimensión “Modelos de relación médico-paciente”, según los médicos

3.63

2.78

2.89

2.98

4.03

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5

Modelos R-M-P: Paternalista

Modelos R-M-P: Tecnológico

Modelos R-M-P: Legal

Modelos R-M-P: Comercial

Modelos R-M-P: Alianza

P

3.3.2. Análisis de los resultados por “especialidad”, “edad” y “ años de ejercicio profesional”.

A continuación, para enriquecer el análisis en uno de los actores principa-les, el médico, presentaremos los principales aspectos que aparecen como pecu-liaridades al ver las respuestas de los médicos según especialidad agrupada, edad y años de ejercicio.

Para ponderar las respuestas, utilizaremos la siguiente escala:178

3.3.2.1. Especialidades agrupadas

Para este nuevo estudio las especialidades médicas se han agrupado en tres grandes áreas, a saber: médico-quirúrgicas, no clínicas y propiamente médicas.

–––––––––– 178 ESCALA BAREMO: Muy en desacuerdo, 1,0-1,4. En desacuerdo, 1,5-2,4. Mediana-

mente de acuerdo, 2,5-3,5. En acuerdo, 3,6-4,5. Muy de acuerdo, 4,6-5,0.


198


200

Considerando los promedios de estas tres áreas de especialidades y los modelos de la relación médico-paciente que se presentan en la Tabla Nº 18 se puede ad-vertir que en el caso de las especialidades médico-quirúrgicas, el promedio más alto corresponde al modelo de Alianza con 4,3; siguiéndole en importancia el Paternalista, con 3,8. Los promedios más bajos se encuentran en esta especiali-dad en los modelos Comercial, Tecnológico y Legal. Por tanto, se puede con-cluir que en la especialidad médico-quirúrgica predominan los modelos de Alianza y Paternalista, donde los médicos expresan que están De acuerdo y en los restantes modelos con pequeñas variaciones, señalan que están Mediana-mente de acuerdo.

Tabla Nº 19 Promedios de Especialidades de los Médicos

ESPECIALIDADES AGRUPADAS Modelos de la Relación Médi-

co-Paciente Médico-Quirúrgicas No clínicas Médicas

Paternalista 3,8 3,8 3,3 (2°) Tecnológico 2,7 3,0 2,6 Legal 2,6 3,2 2,9 Comercial 2,9 3,0 3,0 (3°) Alianza 4,3 4,2 4,3 (1°)

Luego, en el caso de las especialidades No Clínicas, se observa que el mo-delo Alianza tiene el más alto promedio (4,2), seguido del modelo Paternalista (3,8). Considerando el baremo propuesto, se puede señalar que en este grupo, los médicos manifiestan que están De acuerdo con estos modelos. En cuanto a los otros modelos, se observa que sus promedios oscilan entre 3,0 y 3,2; por tanto, se puede señalar que los médicos están Medianamente de acuerdo con ellos (Comercial, Tecnológico y Legal).

Por último, en el caso de las especialidades propiamente médicas, se ve que a diferencia de los anteriores, hay un modelo que tiene un promedio marcada-mente más alto que los demás: el modelo de Alianza con 4,3; le sigue luego, a 1 punto de distancia, el modelo Paternalista (3,3) y en torno a este valor el mode-lo Comercial (3,0). Ya bajo la barrera del promedio 3, se encuentran los restan-tes (Legal y Tecnológico).

Se puede decir, entonces, que los médicos de este grupo manifiestan estar De acuerdo con el modelo Alianza y, con distintas fluctuaciones, Mediana-mente de acuerdo con las restantes modelos.


199


201

Gráfico Nº 33 Promedios Especialidades Médicas

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0

Paternalista

Tecnológico

Legal

Comercial

Alianza

Mod

elos

de

Rela

ción

Méd

ico-

Paci

ente

Promedios ESPECIALIDADES MÉDICAS

MédicasNo clínicasMédico-Quirúrgicas

3.3.2.2. Edad de los médicos

En este apartado, presentaremos las tendencias en los modelos de la rela-ción médico-paciente según la edad de los médicos que participaron en el estu-dio. Las edades de los médicos se agruparon en 3 grandes tramos, a saber: me-nor a 40 años; entre 41 y 60 años; y mayor o igual a 61 años.

En cuanto a la ponderación de las respuestas, utilizaremos la siguiente es-cala:179

En consecuencia, los promedios de estos 3 tramos de edades según los modelos de la relación médico-paciente que se presentan en la Tabla Nº 19; se puede advertir que en el caso del tramo de edad menor a 40 años, el promedio más alto corresponde al modelo de Alianza con 4,3; siguiéndole el Paternalista, con 3,5. Los promedios menores se encuentran en este tramo de edad en los modelos Comercial, Tecnológico y Legal. Por tanto, se puede concluir que en la especialidad médico-quirúrgica predomina el modelo Alianza, donde los médi-cos expresan que están De acuerdo y en los restantes modelos con pequeñas variaciones, señalan que están Medianamente de acuerdo.




200


202

Tabla Nº 20 Promedios de Edades de los Médicos

EDAD DE LOS MÉDICOS EN TRAMOS MODELOS DE LA RELACIÓN

MÉDICO-PACIENTE Menor a 40 años Entre 41 y 60 años

Mayor o igual a 61

años Paternalista 3,5 3,7 3,5 (2°) Tecnológico 2,7 2,8 2,8 Legal 2,8 2,8 3,1 Comercial 3,0 2,9 2,9 (3°) Alianza 4,3 4,3 4,0 (1°)

Por otra parte, en el tramo de edad entre 41 y 60 años, se observa que el modelo Alianza tiene el más alto promedio (4,3), seguido del modelo Paterna-lista (3,7). Considerando el baremo propuesto, se puede señalar que en este grupo, los médicos manifiestan que están De acuerdo con estos 2 modelos. En cuanto a los otros modelos de relación, se observa que sus promedios oscilan entre 2,9 y 2,8; por tanto, se puede señalar que los médicos están Medianamente de acuerdo con ellos (Comercial, Legal y Tecnológico).

Finalmente, en el tramo de edad mayor de 61 años, se ve que el modelo de relación médico-paciente que tiene un promedio más alto es el de Alianza con 4,0; le sigue, luego, el modelo Paternalista (3,5). En torno al valor prome-dio (3,0) se encuentran el modelo Legal y el modelo Comercial (2,9). Y cierra el modelo Tecnológico, con (2,8).

Se puede decir, entonces, que los médicos de este grupo manifiestan estar De acuerdo con el modelo Alianza y, con distintas fluctuaciones, Medianamente de acuerdo con las restantes modelos.

Gráfico Nº 34 Promedios de Edad de los Médicos

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0

Paternalista

Tecnológico

Legal

Comercial

Alianza

Mod

elos

de

la R

elac

ión

Méd

ico-

Pac

ient

e

Promedios EDAD DE LOS MÉDICOS

Mayor o igual a 61 añosEntre 41 y 60 añosMenor a 40 años


201


203

3.3.2.4. Años de ejercicio

En esta última sección, presentamos las tendencias en los modelos de rela-ción médico-paciente según los años de ejercicio de los médicos que participa-ron en el estudio. Los años de ejercicio de los médicos se agruparon en 4 gran-des tramos, a saber:

Menor a 12 años Entre 13 y 24 años Entre 25 a 36 años Mayor o igual a 37 años

En cuanto a la ponderación de las respuestas, utilizaremos la siguiente es-cala o baremo de interpretación180.

De este modo, los promedios de estos 4 tramos de edades según los mode-los de la relación médico-paciente que se presentan en la Tabla Nº 20; se puede advertir que en el caso del tramo de años de ejercicio menor a 12 años, el pro-medio más alto corresponde al modelo de Alianza con 4,2; siguiéndole el Pater-nalista, con 3,4. Los promedios menores se encuentran en este tramo de edad en los modelos Comercial (3,0), Tecnológico (2,6) y Legal (2,7). Por tanto, se puede concluir que en este tramo de años de ejercicios, predomina el modelo de Alianza, donde los médicos expresan que están De acuerdo y en los restantes modelos con pequeñas variaciones, señalan que están Medianamente de acuerdo.

Tabla Nº 21 Promedios de Edades de los Médicos

AÑOS DE EJERCICIO PROFESIONAL POR TRAMOS MODELOS DE LA

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Menor a 12 años

Entre 13 y 24 años

Entre 25 a 36 años

Mayor o igual a 37

años

Paternalista 3,4 3,6 3,7 3,5 (2°) Tecnológico 2,6 2,9 2,7 2,9 Legal 2,7 2,8 2,8 3,0 Comercial 3,0 3,0 2,9 3,0 (3°) Alianza 4,2 4,3 4,4 4,1 (1°)




202


204

Gráfico nº 35 Promedio Años de Ejercicio Profesional

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0

Paternalista

Tecnológico

Legal

Comercial

Alianza

Mod

elos

de

la R

elac

ión

Méd

ico-

paci

ente

Promedios Años de Ejercicio Profesional

Mayor o igual a 37 añosEntre 25 a 36 añosEntre 13 y 24 añosMenor a 12 años

Por otro lado, el tramo de años de ejercicio entre 13 a 24 años, el prome-

dio más alto también corresponde al modelo de Alianza con 4,3; siguiéndole el Paternalista, con 3,6. Los promedios menores se encuentran en los modelos Comercial (3,0), Tecnológico(2,9) y Legal (2,8). Así, se puede concluir que en este tramo de años de ejercicios, y según el baremo propuesto, predominan 2 modelos: el de Alianza y el Paternalista, donde los médicos expresan que están De acuerdo y en los restantes modelos con pequeñas variaciones, señalan que están Medianamente de acuerdo.

Similar situación se da al considerar el tramo de años de ejercicio entre 25 y 36 años, ya que el promedio más alto está en el modelo de Alianza con 4,3; siguiéndole el Paternalista, con 3,7. Los promedios menores se encuentran en los modelos Comercial (2,9), Legal (2,8). y Tecnológico (2,7). Así, se puede concluir que en este tramo de años de ejercicio, y según el baremo propuesto, predominan 2 modelos: el de Alianza y el Paternalista, donde los médicos expre-san que están De acuerdo y en los restantes modelos con pequeñas variaciones, señalan que están Medianamente de acuerdo.

Por último, en el tramo de años de ejercicio Mayor o igual a 37 años, el promedio más alto está en el modelo de Alianza con 4,1; siguiéndole el Paterna-lista, con 3,5. Los promedios menores se encuentran en los modelos Legal (3,0), Comercial (3,0) y Tecnológico (2,9). Así, se puede concluir que en este tramo de años de ejercicio, y según el baremo propuesto, predomina el modelo de Alianza, donde los médicos expresan que están De acuerdo. Y en los restantes modelos de rela-


203


205

ción médico-paciente, con pequeñas variaciones, señalan que están Medianamente de acuerdo.

3.3.3. Descripción y análisis de las respuestas sobre los modelos de relación mé-dico-paciente, desde la visión de los pacientes

Al comparar los promedios obtenidos para cada uno de los modelos, se puede observar que tiende a predominar entre los pacientes el modelo de Alian-za (4,1) y con un promedio levemente menor (4,0) se presenta el modelo Pater-nalista. De esta forma, se puede señalar que para la muestra de los pacientes en-cuestados el perfil de relación que predomina con su médico es de “alianza-paternalista”. Los otros tres modelos restantes están dentro de un nivel de pre-domino secundario. Para una mejor visualización de las comparaciones por mo-delos, a continuación se presenta el siguiente gráfico:

Gráfico Nº 28

Dimensión “Modelos de relación médico-paciente”, según los pacientes

4.07

3.34

3.13

3.01

4.12

0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 5.00






P

De igual manera, se presenta el Cuadro Resumen Nº 8, sobre la respuesta de


204


206

los pacientes, donde aparecen textualmente los ítemes de la dimensión con su respectivo promedio e interpretación según Baremo establecido.

Modelos de relación médico-paciente: respuesta pacientes


PACIENTES BAREMO (3.5) Modelo de Alianza: Bajo el modelo de alianza, la rela-ción médico-paciente consiste fundamentalmente en la con-fianza que el paciente deposita en la conciencia del médico. El médico elucida los valores del paciente y lo que realmente quiere y le ayuda a seleccionar la intervención médica que esté en consonancia con los valores del paciente, los cuales tienen relación con su cuerpo, su alma y su espíritu.


(3.4) Modelo Comercial: En este modelo el médico es un agente comercial, el paciente es un consumista de la medici-na, cuya autonomía, en esta relación, es absoluta y la medici-na, como consecuencia, queda sujeta a la economía de mer-cado. El acento está puesto en la absoluta autonomía del paciente a la hora de tomar decisiones y consumir medicina.


(3.3) Modelo Legal: Se caracteriza porque el médico y el paciente firman un contrato legal de común acuerdo, que limita la naturaleza de la relación. Este modelo tiene su ori-gen en el carácter legalista de la sociedad en que vivimos. La relación médico-paciente queda circunscrita al campo de lo jurídico, cumplir un contrato y protegerse de conflictos lega-les, dejando a un lado la relación de persona a persona.


(3.2) Modelo Tecnológico: Este modelo surge del poder tecnológico de la biología y medicina moderna. Se ve al pa-ciente sólo desde el punto de vista de su corporeidad biológi-ca como si fuera sólo un conjunto de órganos, tejidos, hue-sos, nervios etc., y no una persona íntegra.

3,3 Medianamente

de acuerdo (3°)

(3.1) Modelo Paternalista: En este modelo el médico se esfuerza en determinar lo que es lo mejor para el paciente prescindiendo del paciente mismo, esto es, sin que éste inter-venga en la decisión



205


207

3.3.4. Descripción y análisis de las respuestas sobre los modelos de relación mé-dico-paciente, desde la visión de los estudiantes de medicina en sus últimos años de formación profesional.

Comparando los promedios obtenidos para cada uno de los modelos, se puede observar que tiende a predominar claramente entre los estudiantes de medicina el modelo de Alianza (4,3) y con un promedio menor (3,2) se presen-ta el modelo Paternalista. De esta forma, se puede señalar que para la muestra de los estudiantes de medicina en su último año de formación profesional, el perfil de relación que predomina con sus pacientes es de “alianza”. Los otros modelos restantes están dentro de un nivel de predomino secundario y terciario. Para una mejor visualización de las comparaciones por modelos, a continuación se presenta el siguiente gráfico:

Gráfico Nº 29

Dimensión “Modelos de relación médico-paciente”, según los estudiantes

3.24

2.84

2.91

3.05

4.36

0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 5.00






P

De igual manera, se presenta el Cuadro Resumen Nº 9, sobre la respuesta de


206


208

los estudiantes del 6º y 7º año de medicina, donde aparecen textualmente los ítemes de la dimensión con su respectivo promedio e interpretación según Ba-remo establecido.

Modelos de relación médico-paciente: respuesta alumnos


ALUMNOS BAREMO (3.5) Modelo de Alianza: Bajo el modelo de alianza, la rela-ción médico-paciente consiste fundamentalmente en la con-fianza que el paciente deposita en la conciencia del médico. El médico elucida los valores del paciente y lo que realmente quiere y le ayuda a seleccionar la intervención médica que esté en consonancia con los valores del paciente, los cuales tienen relación con su cuerpo, su alma y su espíritu.


(3.4) Modelo Comercial: En este modelo el médico es un agente comercial, el paciente es un consumista de la medicina, cuya autonomía, en esta relación, es absoluta y la medicina, como consecuencia, queda sujeta a la economía de mercado. El acento está puesto en la absoluta autonomía del paciente a la hora de tomar decisiones y consumir medicina.

3,0 Medianamente

de acuerdo (3°)

(3.3) Modelo Legal: Se caracteriza porque el médico y el paciente firman un contrato legal de común acuerdo, que limita la naturaleza de la relación. Este modelo tiene su origen en el carácter legalista de la sociedad en que vivimos. La rela-ción médico-paciente queda circunscrita al campo de lo jurí-dico, cumplir un contrato y protegerse de conflictos legales, dejando a un lado la relación de persona a persona.


(3.2) Modelo Tecnológico: Este modelo surge del poder tecnológico de la biología y medicina moderna. Se ve al pa-ciente sólo desde el punto de vista de su corporeidad biológica como si fuera sólo un conjunto de órganos, tejidos, huesos, nervios etc., y no una persona íntegra.


(3.1) Modelo Paternalista: En este modelo el médico se es-fuerza en determinar lo que es lo mejor para el paciente pres-cindiendo del paciente mismo, esto es, sin que éste intervenga en la decisión

3,2 Medianamente

de acuerdo (2°)

3.3.5. Síntesis Dimensión Nº 3, Modelos de Relación Médico-Paciente

A continuación, presentamos un cuadro resumen de los tres actores com-parativamente respecto de la Dimensión Nº 3 Modelos de la Relación Médico-Paciente.


207


209

Síntesis “modelos relación médico-paciente” Cuadro Resumen Comparativo Nº 4

MÉDICOS PACIENTES ALUMNOS (3.5) Modelo de Alianza: Bajo el mode-lo de alianza, la relación médico-paciente consiste fundamentalmente en la con-fianza que el paciente deposita en la con-ciencia del médico. El médico elucida los valores del paciente y lo que realmente quiere y le ayuda a seleccionar la inter-vención médica que esté en consonancia con los valores del paciente, los cuales tienen relación con su cuerpo, su alma y su espíritu.

4,0 De acuerdo

4,1 De acuerdo

4,3 De acuerdo

(1°)

(3.4) Modelo Comercial: En este mode-lo el médico es un agente comercial, el paciente es un consumista de la medicina, cuya autonomía, en esta relación, es abso-luta y la medicina, como consecuencia, queda sujeta a la economía de mercado. El acento está puesto en la absoluta auto-nomía del paciente a la hora de tomar decisiones y consumir medicina.

3,0 Medianamente

de acuerdo

3,0 Medianamente

de acuerdo

3,0 Medianamente

de acuerdo (3°)

(3.3) Modelo Legal: Se caracteriza por-que el médico y el paciente firman un contrato legal de común acuerdo, que limita la naturaleza de la relación. Este modelo tiene su origen en el carácter legalista de la sociedad en que vivimos. La relación médico-paciente queda circuns-crita al campo de lo jurídico, cumplir un contrato y protegerse de conflictos lega-les, dejando a un lado la relación de per-sona a persona.

2,9 Medianamente

de acuerdo

3,1 Medianamente

de acuerdo

2,9 Medianamente

de acuerdo

(3.2) Modelo Tecnológico: Este modelo surge del poder tecnológico de la biología y medicina moderna. Se ve al paciente sólo desde el punto de vista de su corporeidad biológica como si fuera sólo un conjunto de órganos, tejidos, huesos, nervios etc., y no una persona íntegra.

2,8 Medianamente

de acuerdo

3,3 Medianamente

de acuerdo

2,8 Medianamente

de acuerdo

(3.1) Modelo Paternalista: En este mo-delo el médico se esfuerza en determinar lo que es lo mejor para el paciente pres-cindiendo del paciente mismo, esto es, sin que éste intervenga en la decisión

3,6 De acuerdo

4,0 De acuerdo

3,2 Medianamente

de acuerdo (2°)


208


210

Comparando los promedios conforme a la tabla baremo establecida, sólo en el modelo Paternalista encontramos una leve diferencia. Mientras que los médicos con 3,6 y los pacientes con 4,0 manifiestan estar de acuerdo; los estu-diantes con 3,2 manifiestan estar medianamente de acuerdo. Ciertamente, los estudiantes presentan una opinión intermedia, probablemente debido a que aún les falta más experiencia clínica. Desde esta perspectiva, entonces, más académi-ca, este modelo les resultaría menos aceptable por cuanto hace reposar en el mé-dico una importante responsabilidad en la toma de decisiones. Ellos, en este momento, tienen una mayor sensibilidad hacia el paciente y su participación en la relación.

En cuanto a los médicos y pacientes, está mucho más claro, al parecer, que la experiencia de ser enfermo y de ser médico en plenitud, marca de manera impor-tante el juicio sobre esta realidad. Ahora bien, en los pacientes está la tendencia más marcada respecto del paternalismo que los médicos. Ya hemos visto en otros pasajes de la tesis que los pacientes se inclinan preferentemente, sin desconocer los aspectos humanísticos de la relación, en que los médicos se aboquen al diagnósti-co y posible tratamiento. Aunque no es objetivo de esta tesis, sería interesante indagar en otros análisis tales como la influencia del nivel socioeconómico del paciente en el grado de paternalismo que se espera del médico. Tal vez, a modo hipótesis, podríamos decir que a menor nivel socioeconómico del paciente mayor paternalismo se espera por parte del médico y viceversa.

Por otra parte, en los Modelos Tecnológico, Legal y Comercial, los tres ac-tores con leves diferencias de puntuación manifestaron estar medianamente de acuerdo. Este resultado ciertamente confirma algunos de los ya expuestos en la –Dimensión Nº 1 “Deshumanización de la medicina”; esto es, que hay algunos indicios, síntomas o señales que están indicando el avance de formas de des-humanización de la relación médico-paciente. Efectivamente, el hecho de que no hay un rechazo contundente hacia la manifestación de estos modelos que de suyo se centran en factores aspectuales y extrínsecos a la relación médico-paciente podría implicar que, hay una conciencia en términos globales de que la relación se está viendo afectada por lo legal, lo comercial o lo tecnológico.

Pensemos que muchos pacientes, varios de los médicos y los propios estu-diantes, tienen experiencia de cómo se da ésta en distintos tramos y/o niveles del sistema de salud público en Chile. Por tanto, su parecer podría apuntar hacia una realidad nacional con todo la influencia que los medios de comunicación amplifican respecto de la realidad mundial en este sentido


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211

Pero también, por otra parte, es posible intuir, que esta opinión mediana-mente de acuerdo hacia la presencia de estos modelos, pueda apuntar a la aten-ción que se brinda en los campos clínicos de la UC que participaron en este estudio. Aunque la forma de enunciación de los ítemes no permite evaluar y dirimir directamente esta cuestión, sí nos permite advertir que es muy posible que algunos de estos modelos aparezcan presentes en la cotidianeidad de aten-ción médico-paciente en estos campos clínicos.

En el Modelo de Alianza todos manifiestan estar de acuerdo, los médicos con 4,03, los pacientes con 4,1 y los estudiantes con 4,3. Este resultado homo-géneo y favorable hacia el modelo de alianza, es consistente con otros rasgos que revelan la importancia que aún reviste lo humanístico presente en toda relación médico-paciente en los campos clínicos de la UC. En este caso, también podría colegirse que esta mirada no sólo está en términos del ideal de la relación de confianza y respeto mutuos, entre otros aspectos, sino que a la vez está dando cuenta de un modo u otro de cómo se está dando positivamente la relación mé-dico-paciente en los campos clínicos de la UC que participaron en el estudio.

En conclusión, el modelo que prefieren los médicos es, en primer lugar, el de Alianza con 4,0 y, en segundo lugar, el paternalista con 3,6: es decir, un per-fil Alianza-Paternalista. Por su parte, el modelo que prefieren los pacientes, marcadamente, es el de Alianza seguido del Paternalista: o sea, un perfil también Alianza-Paternalista. Por último, los estudiantes, prefieren por sobre todos los demás, el Modelo de Alianza con 4,36. El modelo Paternalista se queda más cerca de los valores obtenidos en los otros modelos mencionados.

3.4. Dimensión Nº 4: Comunicación en la relación médico-paciente

3.4.1. Descripción y análisis de las respuestas sobre la comunicación en la rela-ción médico-paciente, desde la visión de los médicos

Comparando los promedios obtenidos en cada una de las afirmaciones que componen la dimensión “comunicación”, claramente se puede observar que los médicos manifiestan la tendencia a mantener un muy adecuado nivel de comu-nicación con sus pacientes, destacándose que no se observan mayores diferencias en las afirmaciones que componen esta dimensión. Más detalles se presentan en el siguiente gráfico:


210


212

Gráfico Nº 30

Dimensión “Comunicación”, según los médicos

4.48

4.7

4.61

4.27

4.55

4.66

1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

Afirmación Nº1

Afirmación Nº2

Afirmación Nº3

Afirmación Nº4

Afirmación Nº5

Afirmación Nº6

P

De igual manera, se presenta el Cuadro Resumen Nº 10, sobre la respuesta de los médicos, donde aparecen textualmente los ítemes de la dimensión con su respectivo promedio e interpretación según Baremo establecido.

Comunicación en la relación médico-paciente: respuesta médicos


MÉDICOS BAREMO Afirm. Nº 6: El paciente tiene derecho a que se le explique su enfermedad y tratamiento en un lenguaje adaptado a su condición sociocultural y anímica

4,66 Muy de acuerdo

(2°) Afirm. Nº 5: El médico requiere manejar adecuadamente la comunicación no verbal (gestos, silencio, entre otros) en su interacción con el paciente. 4,5 De acuerdo

Afirm. Nº 4: La comunicación en la relación entre el médico y el paciente debe caracterizarse por ser positiva y esperanzadora

4,3 De acuerdo

Afirm. Nº 3: En el caso de enfermedades terminales, la familia del pacien-te requiere ser atendida, confortada y orientada por parte del médico. 4,61

Muy de acuerdo

(3°) Afirm. Nº 2: El compromiso de confidencialidad implica que el médico guardará en secreto aspectos personales e íntimos que el paciente desea que se guarden

4,7 Muy de acuerdo

(1°) Afirm. Nº 1: El médico debe informar de modo gradual, claro y veraz sobre la enfermedad del paciente, aunque ésta sea grave o fatal 4,5 De acuerdo


211


213

3.4.2. Descripción y análisis de las respuestas sobre la comunicación en la rela-ción médico-paciente, desde la visión de los pacientes.

Al comparar los promedios obtenidos en cada una de las afirmaciones que componen la dimensión “comunicación”, se destaca que los pacientes valoran, claramente, la necesidad de que su médico mantenga un adecuado nivel de co-municación con ellos. En el siguiente gráfico, se puede visualizar mejor las comparaciones de los promedios de las afirmaciones de la dimensión “comuni-cación”.

Gráfico Nº 31

Dimensión “Comunicación” según los pacientes

4, 48

4, 44

4, 35

4, 19

3, 62

4, 42

0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00

Af i r mación Nº1

Af i r mación Nº2

Af i r mación Nº3

Af i r mación Nº4

Af i r mación Nº5

Af i r mación Nº6

De igual manera, se presenta el Cuadro Resumen Nº 11, sobre la res-

puesta de los pacientes, donde aparecen textualmente los ítemes de la dimensión con su respectivo promedio e interpretación según Baremo establecido


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214

Comunicación en la relación médico-paciente: respuesta pacientes Cuadro Resumen Nº 11

PACIENTES BAREMO Afirm. Nº 6: El paciente tiene derecho a que se le explique su enfermedad y tratamiento en un lenguaje adaptado a su condición sociocultural y anímica


Afirm. Nº 5: El médico requiere manejar adecuadamente la comunicación no verbal (gestos, silencio, entre otros) en su interacción con el paciente.


Afirm. Nº 4: La comunicación en la relación entre el médi-co y el paciente debe caracterizarse por ser positiva y esperan-zadora

4,2 De acuerdo

Afirm. Nº 3: En el caso de enfermedades terminales, la familia del paciente requiere ser atendida, confortada y orien-tada por parte del médico.

4,3 De acuerdo

Afirm. Nº 2: El compromiso de confidencialidad implica que el médico guardará en secreto aspectos personales e ín-timos que el paciente desea que se guarden


Afirm. Nº 1: El médico debe informar de modo gradual, claro y veraz sobre la enfermedad del paciente, aunque ésta sea grave o fatal


3.4.3. Descripción de las respuestas sobre la comunicación en la relación médi-co-paciente, desde la visión de los estudiantes de medicina en sus últimos años de formación profesional.

Finalmente, al comparar los promedios obtenidos en cada una de las afir-maciones que componen la dimensión “comunicación”, se destaca que los estu-diantes de medicina en sus últimos años de formación profesional valoran, cla-ramente, la necesidad de mantener un adecuado nivel de comunicación con sus pacientes. Más detalles visuales de la comparaciones de las afirmación, se pre-sentan en el siguiente gráfico:


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215

Gráfico Nº 32 Dimensión “Comunicación”, según los estudiantes

4 , 7 8

4 , 6 1

4 , 5 7

3 , 9 4

4 , 5 3

4 , 8 2

0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00

A f i r maci ón Nº1






De igual manera, se presenta el Cuadro Resumen Nº 12, sobre la respuesta de los alumnos de 6º y 7º año de medicina, donde aparecen textualmente los íte-mes de la dimensión con su respectivo promedio e interpretación según Baremo establecido.

Comunicación en la relación médico-paciente: respuesta alumnos Cuadro Resumen Nº 12

ALUMNOS BAREMO Afirm. Nº 6: El paciente tiene derecho a que se le explique su enfer-medad y tratamiento en un lenguaje adaptado a su condición sociocul-tural y anímica

4,8 Muy de acuerdo

(2°) Afirm. Nº 5: El médico requiere manejar adecuadamente la comunica-ción no verbal (gestos, silencio, entre otros) en su interacción con el paciente.

4,5 De acuerdo

Afirm. Nº 4: La comunicación en la relación entre el médico y el paciente debe caracterizarse por ser positiva y esperanzadora

3,9 De acuerdo

Afirm. Nº 3: En el caso de enfermedades terminales, la familia del paciente requiere ser atendida, confortada y orientada por parte del médico.

4,5 De acuerdo

Afirm. Nº 2: El compromiso de confidencialidad implica que el médi-co guardará en secreto aspectos personales e íntimos que el paciente desea que se guarden

4,6 Muy de acuerdo

Afirm. Nº 1: El médico debe informar de modo gradual, claro y veraz sobre la enfermedad del paciente, aunque ésta sea grave o fatal 4,7

Muy de acuerdo

(1°)


214


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3.4.4. Síntesis de la Dimensión Nº 4: Comunicación

Como se ha hecho con las otras dimensiones, presentamos un cuadro sin-tético y comparativo según los actores que participaron del estudio.

Síntesis “comunicación” en la relación médico-paciente

Cuadro Resumen Comparativo Nº 5

MÉDICOS PACIENTES ALUMNOS Afirm. Nº 6: El paciente tiene derecho a que se le explique su enfermedad y tratamiento en un lenguaje adaptado a su condición sociocul-tural y anímica

4,66 Muy de acuerdo

4,4 De acuerdo

4,8 Muy de acuerdo

(1°) Afirm. Nº 5: El médico requiere manejar adecuadamente la comunicación no verbal (gestos, silencio, entre otros) en su interacción con el paciente.

4,5 De acuerdo

3,6 De acuerdo

4,5 De acuerdo

Afirm. Nº 4: La comunicación en la relación entre el médico y el paciente debe caracterizar-se por ser positiva y esperanzadora

4,3 De acuerdo

4,2 De acuerdo

3,9 De acuerdo

Afirm. Nº 3: En el caso de enfermedades terminales, la familia del paciente requiere ser atendida, confortada y orientada por parte del médico.

4,61 Muy de acuerdo

4,3 De acuerdo

4,5 De acuerdo

Afirm. Nº 2: El compromiso de confidencia-lidad implica que el médico guardará en secre-to aspectos personales e íntimos que el pacien-te desea que se guarden

4,7 Muy de acuerdo

4,4 De acuerdo

4,6 Muy de acuerdo

(3°)

Afirm. Nº 1: El médico debe informar de modo gradual, claro y veraz sobre la enferme-dad del paciente, aunque ésta sea grave o fatal

4,5 De acuerdo

4,5 De acuerdo

4,7 Muy de acuerdo

(2°)

Al observar los promedios que presentan las respuestas de los tres actores a los ítemes que conformaron esta dimensión, se aprecia que todos se ubican en los tramos superiores de la escala de valoración de acuerdo y muy de acuerdo. Por lo tanto, médicos, pacientes y estudiantes quieren claramente que el médico informe de modo gradual, claro y veraz sobre la enfermedad al paciente, aunque ésta sea grave o fatal, que le explique su enfermedad y tratamiento en un lengua-je adaptado a su condición sociocultural y anímica, que guarde en secreto aspec-tos personales e íntimos que el paciente desea que se guarden, así como atienda,


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conforte y oriente a la familia del paciente terminal, y todo con una actitud po-sitiva y esperanzadora.

Asimismo, los médicos y los alumnos manifiestan estar muy de acuerdo con la necesidad de mantener un muy adecuado nivel de comunicación con sus pa-cientes y también los pacientes están de acuerdo en la necesidad de que su médi-co mantenga un adecuado nivel de comunicación con ellos.

A modo del cierre del capítulo III

Hasta el momento hemos presentado la descripción y análisis de los prin-cipales resultados respecto de las respuestas de médicos, pacientes y estudiantes de medicina, según las cuatro dimensiones referidas a la relación médico-paciente: “Deshumanización de la medicina”; “Concepción Antropológica”; “Modelos de relación médico-paciente” y “Comunicación”. Asimismo estos resultados se ordenaron en su presentación según la dimensión y el actor consul-tado (médico, paciente, estudiante); proporcionándose el promedio por dimen-sión, por item y la frecuencia en el caso de respuestas de opciones múltiples.

De igual forma, se han establecido los primeros alcances que los resultados permiten establecer, tomando en cuenta los aportes del Capítulo I y proyectán-dolos hacia las Conclusiones donde se abordarán con mayor profundidad en miras a los interrogantes que se establecieron

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CONCLUSIONES Y FUTURAS PROYECCIONES

A continuación, presentamos las principales conclusiones que se despren-

den de los diferentes análisis realizados y que guardan relación con los objetivos planteados en la Introducción. Luego, se proponen una serie de proyecciones que estas conclusiones del estudio sugieren y que podrían, eventualmente, dar origen a varias líneas de acción e investigación en bioética, humanización en salud y en otros campos afines

Respecto del primer objetivo específico, revisar los modelos de relación médi-co-paciente y la naturaleza de la comunicación que el médico mantiene con su paciente, considerando las experiencias nacionales e internacionales disponibles y su relación con el marco ético de la práctica de la medicina [todo esto como sustento teórico-empírico sobre el cual la investigación se basa]. Podemos con-cluir que:

Al revisar la literatura sobre el tema, se observan una constante y diversas variables, la constante está representada por el modelo paternalista que no obs-tante las críticas padecidas, por causa de la falta –en mayor o menor grado– de hacer participar al paciente en la toma de decisiones y por tanto del consenti-miento informado, sigue siendo el modelo situado en primer o segundo lugar a nivel mundial en la medicina occidental. El modelo de alianza se podría decir que es un paternalismo selecto que sí ésta preocupado por involucrar al paciente en la toma de decisiones y de informarle correctamente, pero que se logra reali-zar solamente en algunos campos clínicos selectos, como por ejemplo, los Cam-pos Clínicos de nuestra Pontificia Universidad Católica de Chile.

Es probable que la razón por la cual el paternalismo ha soportado, desde Hipócrates, tantos temporales es por que se sitúa en el lugar más estratégico de la relación. Se sitúa en ese lugar cómodo donde quieren estar sea el paciente que el médico. Un paciente que busca fundamentalmente que su médico sea bueno con él y por tanto que le cure su dolor o su enfermedad y un médico que a cambio de esto exige indirectamente al paciente que confíe en él y que no se meta en aquello que no sabe.


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Las variables están constituidas por los modelos tecnológico, contractual y comercial como los más emergentes en este momento a nivel mundial; pero que no logran tomar el primer ni el segundo lugar porque en general los tres, dejan fuera de la relación médico-paciente, un inmenso campo de valores que gene-ralmente son comprendidos y necesarios dentro de la definición de dicha rela-ción. Ciertamente esta tipología aún no tiene carácter universal y por lo tanto, podrían imponerse solamente dependiendo de las características muy peculiares de los médicos, pacientes o centros de salud donde se verifica esta relación.

Los otros modelos revisados como el de la Carol Taylor, que exigen con-ducta moral y fuerte educación en las facultades humanas; o el modelo de rela-ción de ayuda de J. C. Bermejo y Angelo Brusco, éstos últimos dirigidos más bien a la acción pastoral en los hospitales, son modelos cuyo ejercicio se puede realizar en campos clínicos muy específicos, como pueden ser los hospitales ca-tólicos o incluso no siendo católicos, tendrían aplicación solamente en un ámbi-to bien definido del hospital.

Los modelos de Spinsanti sintetizados por P. Magliozzi son más bien las formas, que a través de la historia, se han dado de hacer medicina, desde el mo-delo griego pasando por el modelo mesiánico o cristiano y llegando hasta el modelo del Estado o del bienestar social actual. Estos modelos nacen en relación directa con el ambiente cultural que predomina en un lugar y momento históri-co de un pueblo, salvo alguno, no son actuales en nuestra práctica médica. Algo parecido sucede con los modelos de F. Lolas. De los cinco modelos que hemos analizado: contractual, amical magisterial-pastoral, tecnocrático y taumatúrgico sólo el contractual parece emergente, el modelo magisterial-pastoral, tiene mu-cho del modelo paternalista, con lo cual no añade nada nuevo a los modelos elegidos para nuestra investigación

En lo que se refiere a las investigaciones nacionales e internacionales dis-ponibles sobre la relación médico-paciente, hemos reportado en la tesis aquellas que se acercaban más al objetivo y a la naturaleza de nuestra investigación. Se observa que, si bien en este momento, no hay un hospital en el mundo occiden-tal que no tenga un Comité de Bioética, –aunque en la mayoría de los casos con personas todavía no formadas en dicha disciplina– al mismo tiempo hay muy poco interés por parte de los Estados y de las Fundaciones que administran los fondos para la investigación, en financiar proyectos como éste, dirigidos, esta vez, al aspecto más humanístico de la medicina y no tanto tecnológico o cientí-fico. Por otro lado no dejan de reconocer, aunque con iniciativas a medias, que un porcentaje muy alto del éxito integral de la medicina de hoy está en la


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humanización de la relación entre el médico y los agentes de salud con el pa-ciente. La mayoría de los problemas que hoy tiene la medicina chilena estatal hacen referencia a la progresiva deshumanización de la relación entre el médico, el agente de salud y el paciente.

Respecto del segundo objetivo específico, elaborar y validar un cuestionario que describe la relación médico-paciente; se puede señalar:

Efectivamente faltan instrumentos estructurados que permitan una ade-cuada aproximación a los modelos o tipologías de la relación médico-paciente. La experiencia de construir un cuestionario con un importante grado de rigor científico como se puede apreciar en el capítulo II Metodología y en los anexos de esta tesis, plantean desafíos relevantes a los investigadores que deben tener presente.

No es lo mismo consultar sobre la relación médico-paciente a un médico que trabaja sin pacientes que a uno que los ve habitualmente. En lo que se refie-re a los pacientes, también se presentan situaciones extremas y difíciles de mane-jar, tales como los problemas que tienen algunos en fin de vida o con tratamien-tos y/o terapias que menoscaban sus niveles de conciencia haciéndose difícil la concentración para responder a una encuesta. Todo esto dificulta grandemente recabar la información. Distinta es también la situación de un paciente ambula-torio que consulta rutinariamente a su médico por un tratamiento crónico, res-pecto de otro que llega inesperadamente a la sala de urgencia, las posibilidades de respuesta más completa, a la encuesta, será la del paciente ambulatorio.

No es fácil tampoco deslindar el campo epistemológico al que alude en términos generales la relación médico-paciente respecto de una simple evalua-ción del grado de satisfacción del paciente.

De la experiencia de esta tesis y como se desprende de los diferentes apar-tados que desarrollan el proceso de construcción del cuestionario, se requiere de la configuración de un equipo de investigación interdisciplinario que permita abordar con suficiencia las diferentes aristas médicas, sociales, sicológicas, éticas y espirituales que, por ejemplo, coparticipan en la relación médico-paciente.

Continuando con los objetivos específicos: Analizar la relación médico-paciente de acuerdo a los tres actores que se han identificado en este estudio, (algunos médicos UC, estudiantes de 6º y 7º año de medicina y pacientes), des-tacándose los principales acuerdos y las principales diferencias, en cuanto a la mirada de la relación médico-paciente.

- Determinar el modelo de relación médico-paciente, estableciendo los modelos o tipos que predominan y según los actores consultados.


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Se puede afirmar, consecuentes con estos objetivos, que predominan fuer-temente 2 modelos de los 4 consultados: Modelo de Alianza y el Paternalista.

Los resultados, hablan en primer lugar de un modelo de alianza, donde se contempla la beneficencia con que el médico debe atender a su paciente, respe-tando, al mismo tiempo, la autonomía de éste haciéndolo participar en la toma de decisiones. Esto es, que debe explicarse bien al paciente su diagnóstico y tra-tamiento, con sus “pro” y sus “contra” y esperando siempre su consentimiento informado. Entendiendo que ésta es fundamentalmente una relación entre per-sonas, es ciertamente una confianza en una conciencia.

Que duda cabe que este modelo libra al médico de muchos problemas de carácter jurídico y, por tanto, económico y el paciente vive todo el proceso de su enfermedad con más serenidad y confianza, disponiendo toda su persona a una curación con menos traumas.

En segundo lugar, los médicos, estudiantes y pacientes aceptan el paterna-lismo, modelo que como hemos expuesto tiene algunos elementos que vician la relación médico-paciente, entre ellos la ausencia del principio de autonomía y del consentimiento infirmado. No obstante, sorprende, cómo la comunicación, dentro de la relación con el paciente, haya recibido el más alto e indiscutible promedio de todas las otras dimensiones, encontrando muy de acuerdo a médi-cos, estudiantes y pacientes. Estos dos elementos, puestos juntos, hablan de un paternalismo moderado, más cerca del modelo de alianza, que del clásico pater-nalismo hipocrático.

La preferencia por estos modelos de alianza y paternalista, a nuestro juicio, es consecuente con las otras dimensiones descritas: no se ven aún signos claros de deshumanización sino más bien pervive fuertemente una cultura que recono-ce a la persona humana como ser espiritual y trascendente. En el tratamiento profundo del marco referencial, se perfilan claramente los aspectos muy positi-vos de los modelos de Alianza y Paternalista, particularmente el primero de am-bos. En el modelo de Alianza, cada miembro de la relación (médico y paciente) está situado coherentemente en su lugar ontológico, psicosocial y moral de tal manera que su dignidad y honor quedan resguardados.

Es muy probable, que esta visión avanzada de la relación médico-paciente tenga íntima conexión con la búsqueda de calidad en la atención de salud y la excelencia profesional que distingue a los centros clínicos dependientes de la P. Universidad Católica. Y, considerando la realidad sanitaria de Chile, debe reco-nocerse que esta preocupación se ha visto respalda por el Estado chileno que desde los ’90 ha desarrollado una serie de políticas en el campo de salud enca-


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minadas precisamente a la mejora y eficacia del servicio, en especial a los más pobres; incentivando un sistema de prestaciones de salud (AUGE) que cubre y/o subvenciona importantes patologías (muchas de ellas, de alto costo), a la par de un mecanismo de arbitraje y resolución de conflictos cuando estas prestacio-nes –a juicio del paciente-consumidor– no han cumplido con sus fines y propó-sitos.

Por otro lado, que el modelo Paternalista se vea fuertemente presente en los pacientes, implica reconocer que todavía existe una conciencia pasiva por parte del enfermo o paciente, donde el sentido utilitarista se impone a la hora de calibrar la efectividad del trabajo que relaciona el médico con aquél. Este hecho podría hacernos pensar que, en general, no hay una adecuada responsabilidad del paciente respecto de su enfermedad (sus causas, sus cuidados, por ejemplo) y simplemente ve al médico como alguien que tiene que solucionar mi problema. A la base, posiblemente, se encuentre el que Chile todavía es una nación emergente en cuanto al desarrollo y, por tanto, arrastra aún aspectos socio-culturales y sani-tarios afincados en su población más pobre y vulnerable, muy elementales res-pecto a la relación médico-paciente.

Finalmente, decir que los modelos, Legal, Tecnológico y Económico, sig-nos de la deshumanización de la salud, han recibido de los médicos, pacientes y estudiantes un promedio muy bajo; es signo de que la medicina que se practica en algunos campos clínicos de la UC sigue siendo digna del lema con el cual la fundó Mons. Casanueva: formar médicos de ciencia y de conciencia, en lo perso-nal y en lo colegial una comunidad moral.

Por otro lado, en cuanto al objetivo específico de establecer los grados de humanización y/o deshumanización que se puedan advertir en el modelo de relación médico-paciente predominante, según los actores consultados; se puede concluir que a diferencia de los países desarrollados y europeos, la medicina en los Campos Clínicos de la UC, aún se encuentra lejos de enfoques reduccionis-tas, tecnológicos, legalistas o comerciales. Lo que implica que la deshumaniza-ción de la medicina aún no es una realidad palpable y evidente en el ejercicio de la relación médico-paciente en los actores estudiados en la tesis. Efectivamente, la prevalencia del modelo de alianza indicaría por una parte, que existe una ten-dencia muy clara en la dirección de una adecuada humanización en el trato, en la escucha activa y en el acompañar al paciente en el proceso de atención médi-ca.

Y, por otra, da cuenta de 2 fenómenos que merecerían, en otra investiga-ción, un análisis más profundo: en primer lugar, el hecho que quienes fueron


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sujeto-objeto de investigación eran médicos, pacientes y estudiantes de medicina que enmarcan su acción en una universidad católica que precisamente busca que la calidad y satisfacción en la entrega de la prestación de salud, incluya las buenas prácticas de carácter humanizador. Y, en segundo, el ideario religioso-cristiano que está a la base de la comprensión del ejercicio médico como una actividad de servicio público por excelencia.

Se hace muy necesario que un centro católico formador de médicos se plantee seriamente evaluar periódicamente de qué manera se están dando en sus estudiantes y docentes-médicos una adecuada visión de la medicina y la deter-minación y caracterización de los criterios humanizadores de su ejercicio profe-sional; según la misión y visión institucionales del proyecto educativo que se plasman en un determinado currículo para la preparación de médicos y de otros agentes de salud.

Luego, estas raíces morales de índole cristiana que aún perviven en la ma-yoría de las personas de la UC, implicaría un llamado concreto y necesario para aprovechar estas condiciones favorables en cuanto a la alta sensibilización frente a la importancia de la humanización en la relación médico-paciente en miras a una consolidación de estos criterios humanizadores en cada uno de los estadios de la formación inicial de los médicos en formación como al ejercicio de la me-dicina en los campos clínicos que la universidad administra y/o posee.

Pese a lo que se ha señalado, hay ciertos indicios que plantean el avance so-terrado de corrientes de carácter liberal que eventualmente podrían atentar co-ntra este Modelo de relación de Alianza. En la medida que la Universidad com-plejiza sus procesos de gestión, docencia y prestación de servicios para ponerlos a nivel de altos estándares de eficiencia, calidad y autofinanciamiento, se hace cada vez más fría y funcional la relación médico-paciente.

¿Cómo se puede revertir esta situación? Básicamente, no perdiendo de vis-ta que más que una mera organización universitaria a secas que presta servicios de docencia, investigación y atención de salud; es ante todo una comunidad de personas, una comunidad moral. Esto impone que al centro de todas las políti-cas de acción, de los procesos administrativo-financieros y de la relación, esté la persona humana. No olvidarse que es una relación entre personas, siendo la per-sona la más alta consideración sustantiva de toda la vida social, política, econó-mica y religiosa.

Hay que tener en cuenta también que los distintos sistemas políticos de-mocráticos llevan inoculado en su ideología una visión mal formada de la liber-tad que da origen inmediatamente a una concepción de la autonomía que dege-


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nera en el individualismo. Este individualismo, tan acentuado en los Estados Unidos, y ahora en Europa, unido a los avances de la tecnología, ha hecho del ser humano un hombre solitario: un ser humano que prescinde, mientras pue-de, del otro ser humano y prefiere entretenerse con los aparatos electrónicos y técnicos en general.

Este modelo de hombre mirado desde lo religioso, nos arroja un hombre que quiere bastarse a sí mismo, quiere ser dios de sí mismo para no tener que rendir cuentas a nadie. Algunos, más osados todavía, querrían, incluso, reescri-bir de nuevo el Génesis, pero esta vez con su propio dedo. Mirado desde lo filo-sófico, este individualismo ha ido degenerando en un antropologismo existen-cialista que hoy quiere ser absoluto, prescindiendo de cualquier Absoluto con quien vivir en relación.

Afortunadamente, no es este el campo de cultivo en el que vive la sociedad chilena –uno de los poquísimos países que todavía no ha legalizado el aborto– pero no cabe duda que el alto nivel económico por el que atraviesa el país y la invasión tecnológica consecuente, así como la falta de madurez moral para sos-tenerlo; pueden destruir en breve el carácter humanístico que todavía se conser-va en la relación humana.

Por otra parte, respecto del objetivo específico determinar el tipo de con-cepción antropológica y de comunicación que se puedan advertir en el modelo de relación médico-paciente predominante, según los actores consultados, los resultados del estudio plantean la predominancia en la mayoría de los consulta-dos de una antropología trascendental-religiosa, esto es, aceptar que dentro de los estadios estructurales del ser humano se encuentra lo espiritual como un im-portante eje o punto axial desde el cual se configura precisamente lo humano. No es de extrañar, si se considera que el marco institucional que ampara a los sujetos del estudio es de una universidad católica y que más del 90% de los chi-lenos se reconocen creyentes.

Este hecho tiene tanta fuerza, que para muestra un ejemplo: la Facultad de Medicina de la U. de Chile (principal universidad del estado, laica y fundada desde una mirada masónica de la vida humana) desde hace 5 años ha alentado el desarrollo de un programa de pastoral del enfermo, en el cual se capacita a agen-tes de salud y a voluntarios que acompañan y asisten espiritualmente a los pa-cientes hospitalizados y/o afectados de enfermedades de carácter terminal.

El reconocimiento unánime que se le concede a la fe religiosa como varia-ble para abordar al paciente y su tratamiento, ofrece enormes oportunidades para darle a la humanización de la relación una fundamentación que no quede


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reducida a lo experimental, lo empírico, lo cuantificable, sino que se abra a horizontes espirituales, metafísicos y trascendentales. La fe religiosa promueve y activa en los seres humanos una serie de operadores y estructuras espirituales, que los dispone positivamente para poner lo mejor de sí mismos en el desarrollo de la relación médico-paciente y un compromiso duradero y profundo con sus consecuencias.

Efectivamente, tanto pacientes como médicos y estudiantes de medicina manifestaron estar de acuerdo con el hecho de que lo espiritual fortalece y com-promete mucho más el profesionalismo del médico.

Lo que estamos relevando, plantea interesantes desafíos que pasamos a enunciar como interrogantes que requerirían ser abordados y analizados en nue-vas investigaciones desde la Bioética y/o las disciplinas eclesiásticas tales como la Pastoral de la salud, Relación de ayuda, etc. : ¿Cómo enfrenta la Iglesia Católica la formación y el adecuado diálogo entre la fe y la ciencia en la formación profe-sional de los futuros médicos como la de otros agentes de salud que coparticipan o intervienen en la relación médico-paciente? ¿Cómo otorgar al servicio espiri-tual algo más que la prestación litúrgico-sacramental? ¿De qué manera una uni-versidad dependiente de la Iglesia Católica es capaz de darle al currículo para la formación del futuro médico, más allá de su especificidad médica, una visión antropológica que no desconoce o niega la dimensión espiritual?

A la luz de lo datos recogidos, no es posible advertir –ya que tampoco fue un foco del estudio– cuánto de este reconocimiento de la dimensión trascen-dente de la persona humana viene precisamente por las raíces cristianas aún fuertes en la sociedad y cultura chilenas; o bien, éstas se ven enriquecidas o po-tenciadas por el contexto de una universidad pontificia y católica en el que se desempeñan los actores de la tesis que fueron consultados.

De cualquier manera, resulta ineludible que la preeminencia de lo espiri-tual en el ser humano y, en último término, la responsabilidad de Dios en esta trascendencia humana se ven fuertemente interpeladas frente a temáticas sensi-bles y que son punto axial del campo disciplinario de la Bioética: como la mane-ra en que debe acompañarse médicamente al enfermo terminal y los límites de esta acción respecto de la muerte, el duelo y en general del sufrimiento y dolor que enmarcan este proceso del fin de la vida humana.

Para los médicos y estudiantes de medicina, el compromiso médico más allá de la muerte del paciente se extiende hacia el acompañamiento en el duelo de los familiares; en cambio para los pacientes la acción médica, la relación mé-dico-paciente se acaba prácticamente en el deceso del paciente. El hecho de que


227


229

los médicos y estudiantes de medicina estén de acuerdo en que el compromiso del médico, en este caso, la ética del acto médico no termina en el hospital sino que va más allá, esto es, se extiende al acompañamiento en el duelo a los fami-liares, está de acuerdo y es coherente con las otras afirmaciones aceptadas por los dos actores, como es el hecho de que lo espiritual fortalece y compromete más el profesionalismo del médico, así como, que Dios es el responsable de dar la vida al ser humano.

Finalmente, para los pacientes y sobre todo sus familiares en general, que el médico vaya más allá de certificar el deceso del enfermo, es visto como una intromisión en el duelo, que siempre es comprendido como algo íntimo, propio del círculo familiar y desvinculado de lazos afectivos con el personal de salud. Incluso, es posible que tanto pacientes como sus familiares soterradamente ten-gan una mirada hacia la acción médica de carácter utilitarista: la relación médico-paciente tiene valor y sentido en la medida que el médico puede paliar o detener el avance de la enfermedad.

Pese a lo anterior, no nos faltan ejemplos cada día, en nuestros campos clí-nicos, en los que ante un joven que se suicida y que el psiquiatra no logró salvar, la familia quisiera que ese psiquiatra esté presente en el duelo. Es probable que nutran poca simpatía por quien no logró salvar a su hijo, pero al mismo tiempo él es el depositario de las respuestas a preguntas como ¿qué es lo que teníamos que haber hecho y no hicimos? o ¿qué es lo que hicimos y no tendríamos que haber hecho? ¿en qué hemos fallado como padres?. El psiquiatra, como especia-lista médico, frecuentemente es el depositario de todas estas respuestas que pue-den dar consuelo al corazón de los padres e incluso seguirles, si así lo piden, du-rante el duelo.

De todas formas, no sorprende, por razones culturales, que los pacientes chilenos, manifiesten en el cuestionario, que les basta en la relación médico-paciente que se les aplique la tecnología y la ciencia a disposición para eliminar el dolor de su cuerpo, por encima de otros valores fundamentales de la relación, como son el duelo y el tratamiento integral.

Y, en cuanto a la comunicación en la relación médico-paciente, ésta es vista por todos los actores como algo muy importante. De aquí que la información sobre la enfermedad y sus alcances debe ser entregada gradual, clara y veraz, aunque ésta pueda impactar emocionalmente al paciente y su entorno familiar ya sea por su gravedad o por el compromiso vital que conlleva. También es muy relevante la confidencialidad y sigilo, en especial con aspectos personales e ínti-mos del paciente terminal –relacionados o no con la enfermedad–.


228


230

Por último, el objetivo específico que se propuso en esta tesis fue generar re-comendaciones para optimizar la relación médico-paciente, tomando en cuenta el actor al cual va dirigido, el lugar de atención y el estado de salud que presenta el paciente.

El cumplimiento de este objetivo de alguna manera se toca con las proyec-ciones futuras que este estudio podría tener. Entonces, lo abordaremos de un modo conjunto.

Mirando a la relación médico-paciente en la práctica médica en Europa, Estados Unidos y algunos países de Latinoamérica, los resultados obtenidos en esta investigación, superan con mucho, en humanización, a estas otras formas de hacer medicina, en las que se acentúa el paternalismo estatal (Europa) y se absolutiza el principio de autonomía (Estados Unidos), dando origen a todos estos modelos de carácter tecnológico, jurídico y económico, que desencarnan a la relación, alejando a la persona de la misma, (ya sea el médico y/o el paciente).

Estos resultados, que han brindado una primera aproximación sobre la humanización y la relación médico-paciente en algunos campos clínicos de la red hospitalaria UC a través de la consulta a tres actores relevantes (médicos, pacientes, estudiantes de medicina) invitan a continuar con otros estudios com-plementarios y/o de profundización que abarquen, por ejemplo, a otros centros de salud UC o bien, que consulte a otros actores sanitarios tales como enferme-ras, auxiliares etc.

Lo más relevante de estas proyecciones, además, versa sobre la posibilidad que esta investigación se extienda a otros centros de salud u hospitalarios de carácter público (con o sin concurso de universidades) y permita describir así la realidad de la relación médico-paciente en todos ellos. De tal manera que estos interrogantes encuentren respuestas ¿cómo ven la relación médico-paciente en los hospitales públicos? y según sus actores claves ¿cuál es el nivel o grado de humanización –o bien de deshumanización– en estos lugares? ¿qué modelo de relación médico-paciente predomina? ¿qué diferencias se observan entre los re-sultados hallados en los centros de salud UC consultados y los encontrados en los centros de carácter público?.

Efectivamente, en el debate actual de las políticas públicas de salud en Chile, gana cada vez más espacios el componente humanístico en cuanto a res-catar el valor de la persona humana. No obstante, esta preocupación sigue li-neamientos que se inscriben en los conceptos de “calidad” y equidad”; y se tra-ducen básicamente en mejoras de acceso a la salud a los sectores más vulnerables de la población a través de la construcción de nuevos hospitales y centros de


229


231

salud; de la mejora en las prestaciones médicas subvencionadas por el Estado y la dotación de personal médico de mayor calificación profesional y de especiali-dades médicas. Pero, como se comprenderá, ninguna de ellas apunta con clari-dad a abordar el sensible tema antropológico que subyace necesariamente al momento de abordar la relación médico-paciente.

De hecho, en un primer acercamiento a la publicidad y a documentos de difusión por parte del Ministerio de Salud (www.minsal.cl ), se observa que el discurso se focaliza más bien en lo que se podría denominar “satisfacción del cliente”, con la novedad que esta satisfacción es un derecho del paciente y/o del enfermo, independientemente de su condición política, religiosa, socio-económica o étnica.

No hacerse cargo explícitamente de los fundamentos filosófico-antropológicos que enmarcan –como hemos visto– la relación médico-paciente, más aún en un proceso de mejora tan significativa; ha creado muchas veces si-tuaciones paradoxales tales como la discusión sobre la licitud de distribuir gra-tuitamente la píldora del día después en los centros de salud o consultorios, a cualquier mujer o adolescente en edad fértil que lo solicite; incluso, en este úl-timo caso, prescindiendo de la participación de los padres y/o tutores. Esta si-tuación abrió importantes interrogantes ¿cuándo empieza la vida humana? ¿cuál es la limitación ética de las políticas reproductivas en un estado democrático, pero de fuerte raíz religiosa cristiana? Y apuntando a lo que ha sido el eje central de esta tesis ¿Cuáles son los límites del acto del médico verificado en una pa-ciente adolescente, que busca impedir un posible embarazo, a costa de sacrificar una vida humana?

Queda claro, entonces, que simplemente iniciar acciones remediales que se traducen en políticas de salud pública sin un referente antropológico delineado, provocan situaciones que podrían eventualmente afectar la dignidad o rebajar la condición de personas de los principales actores: el médico y el paciente, redu-ciendo la relación a los tan temidos modelos comercial y legalista. La tan mani-da definición del ser humano como ser “bio-sico-social” que está detrás de todas estas políticas, se hace insuficiente y muy reductivo, puesto que la asistencia integral del paciente deja fuera el campo espiritual y trascendental del ser humano; además de eludir las responsabilidades morales que están constituti-vamente involucradas en la relación médico-paciente.

Responder a semejantes interrogantes, implicaría proveer de valiosos datos que, eventualmente contribuirían al establecimiento de políticas y acciones cla-ras hacia la humanización de la salud por parte de la autoridad competente. Y,


230


232

al mismo tiempo permitiría distinguir, a modo de contraste, el real aporte o sello (humanístico-cristiano) que la Facultad de Medicina UC está imprimiendo en la formación de los futuros médicos y respecto de las políticas de gestión en los centros de salud a su cargo (tanto propios como “delegados”).

En algunos párrafos anteriores, resaltamos la importancia que tiene para el futuro de una medicina más humana en escuelas o facultades de medicina liga-das a la Iglesia Católica, que la acción humanística-cristiana no quede relegada solamente a actividades de piedad o litúrgico-sacramentales y exclusivamente a la existencia de cursos teológicos, sino que impregne totalmente el currículo académico por el cual atraviesa la formación del futuro médico.

En este sentido, y aunque no es el foco principal de esta tesis doctoral, no podemos dejar de sorprendernos en un primer análisis –y por tanto, hay que tomar con resguardo esta afirmación– de los curriculos de dos prestigiosas facul-tades de medicina chilenas –Universidad de Chile y Universidad Católica–, la constatación que en la primera de declarado carácter laico, pluralista y arreligio-sa, presenta desde el primer año un conjunto de asignaturas que constituyen una parte importante de su carga académica precisamente en lo que hemos ve-nido en llamar humanización en salud: Fundamentos antropológicos de la medici-na I donde concurren áreas tales como “Bioética”, “Antropología médica”, “Historia de la Medicina”; mientras que en la UC, en el primer año, apenas hay 1 asignatura que apela a “Fundamentos filosóficos de la medicina” y de carácter semestral, las restantes tienen que ver con la formación profesional y de las cien-cias fundantes de la medicina. ¿No es llamativo que esta última, para la forma-ción del futuro médico, ponga los acentos en cuestiones que abordan la huma-nización en salud de manera tan tangencial en el primer año, favoreciendo sólo los saberes profesionales? Esta situación ¿de qué manera impacta la vocación humanizadora que mueve en la mayoría de los casos a los jóvenes que quieren ser médicos?

Como puede verse, los horizontes que se pueden abrir a partir de esta in-vestigación son muchos. Lo importante, es la capacidad de generar corrientes que hagan que estos horizontes sean “bien formados”; esto es, concretar instan-cias de reflexión e investigación, especialmente con médicos y estudiantes de medicina en miras a la mejora continua (con un sentido humanizador) del vín-culo entre el médico y el paciente.

Todo esto sería sumamente orientativo para una buena parte de la medici-na latinoamericana que en este momento está pasando por una situación de inconsciencia respecto a todos estos problemas expuestos.

231233

A N E X O

MATRICES QUE RECOGEN LOS AJUSTES DE LOS ITEMES

Y

EL CUESTIONARIO PARA LOS TRES ACTORES [Version final]

234

1. MATRIZ QUE RECOGE LOS AJUSTES DE LOS ÍTEMES

Dimensión Subdimensión Item Tipo de Ajuste Propuesta Versión

Corregida

1. Los avances de las

medicina permiten

prescindir de la

participación de los

pacientes en la práctica

médica

6 de pacientes

no entiende

“prescindir”.

Poco ajuste

1. La efectividad de los

avances científicos y

técnicos en la medicina,

hacen innecesario tomar en

cuenta el parecer de los

pacientes.

2. Dado el fácil acceso a

la información, los

pacientes, desean

mantener independencia

de su médico en el

proceso de diagnóstico y

tratamiento.

7 de 12

pacientes no

entienden nada

o muy poco de

la pregunta.

Además,

algunos (2) la

encuentran muy

larga.

Ajuste Mayor

(Eliminar)

ELIMINAR

3. La aplicación del

método científico

asegura que el trabajo

del médico sea eficaz en

el tratamiento del

paciente.

7de 12

pacientes no

entiende

“método

científico” .

Ajuste Mayor

(eliminar)

ELIMINAR

4. Lo central en el

trabajo médico es el

tratamiento de la

enfermedad, más allá de

la situación personal del

paciente.

Aunque sólo 2

pacientes no

entendieron la

pregunta, sería

apropiado

mejorar la

expresiones

“más allá” y

“situación

personal del

paciente”

Ajuste

mediano

4. Lo central en el trabajo

médico es el tratamiento de

la enfermedad, más que los

problemas personales del

paciente.

DESHUMANIZACIÓN

DE LA MEDICINA

5. La relación médico-

paciente hoy tiene su

principal eje en escuchar

al paciente por sobre los

procedimientos técnicos.

3 pacientes no

entienden

“relación

médico-

paciente” ni

“procedimientos

técnicos”

Ajuste

mediano

5. La relación entre el

médico y el paciente, hoy

tiene su principal eje en

escuchar al paciente por

sobre los procedimientos

técnicos.

232

Dimensión Subdimensión Item Tipo de Ajuste Propuesta Versión Corregida

1. Los avances de la medicina permiten prescindir de la partici-pación de los pacientes en la práctica médica

6 pacientes no entien-den “prescindir”.Poco ajuste

1. La efectividad de los avances científicos y técnicos en la medici-na, hacen innecesario tomar en cuenta el pa-recer de los pacientes.

DESHUMANIZACIÓN DE LA MEDICINA

2. Dado el fácil acceso a la información, los pacientes desean man-tener independencia de su médico en el proceso de diagnóstico y trata-miento.

7 de 12 pacientes no entienden nada o muy poco de la pregunta. Además, algunos (2) la encuentran muy larga. Ajuste Mayor (eliminar)

ELIMINAR

3. La aplicación del método científico ase-gura que el trabajo del médico sea eficaz en el tratamiento del pacien-te.

7 de 12 pacientes no entienden “método científico”. Ajuste Mayor (eliminar)

ELIMINAR

4. Lo central en el trabajo médico es el tratamiento de la enfer-medad, más allá de la situación personal del paciente.

Aunque sólo 2 pacientes no entendieron la pre-gunta, sería apropiado mejorar las expresiones “más allá” y “situación personal del paciente”.Ajuste mediano

4. Lo central en el trabajo médico es el tratamiento de la en-fermedad, más que los problemas personales del paciente.

5. La relación médico-paciente hoy tiene su principal eje en escu-char al paciente por sobre los procedimien-tos técnicos.

3 pacientes no en-tienden “relación médico-paciente” ni “procedimientos técni-cos”.Ajuste mediano

5. La relación entre el médico y el paciente, hoy tiene su principal eje en escuchar al pa-ciente.

233 235


Corregida

6. Numerosas

enfermedades pueden

curarse sin la

participación y/o

consideración de la

opinión de los

pacientes.

3 pacientes no

entienden

“participación”

Poco ajuste

6. Numerosas enfermedades

pueden curarse sin

considerar la opinión de los

pacientes.

7. Hoy la medicina se

focaliza en lo

económico y lo

técnico más que en lo

humano

3 pacientes no

entendieron

“económico y

técnico” y la

comparación

con “humano”

Ajuste

mediano

7. Hoy la medicina está más

centrada en generar

ganancias como si fuera un

negocio, más que atender a

las necesidad apaciente.

8. En la relación

médico-paciente es

difícil el equilibrio

entre la distancia

profesional y la

implicación

emocional por parte

del médico.

5 pacientes no

entendieron

bien el ítem o

las expresiones

“implicación

emocional” y

“distancia

profesional”

Ajuste

mediano

8. En la relación con el

paciente, es difícil para el

médico separar lo

emocional de lo

estrictamente profesional.

9. En la práctica

médica cotidiana, los

pacientes reciben una

atención digna en

función de su:

9.1. Etnia

7 pacientes no

entendieron la

palabra

Eliminar

ELIMINAR

DESHUMANIZACIÓN

DE LA MEDICINA

9. En la práctica

médica cotidiana, los

pacientes reciben una

atención digna en

función de su:

9.2. Sexo

4 pacientes

confundieron

“sexo” con

“relaciones

sexuales”

Ajuste

mediano

9. En la práctica médica

cotidiana, los pacientes

reciben una atención digna

sin discriminar por su

(condición de):

9.2. hombre o mujer

7. Hoy la medicina está más centrada en generar ganancias como si fuera un negocio, más que atender a las necesidades del paciente.

234 236


Corregida




en función de su:

9.3 Minorías sexuales

7 pacientes no

entendieron la

palabra “minorías

sexuales”

Ajuste mayor





(condición de)

9.3. homosexual (Gay,

lesbianas y otras tendencias

sexuales)

9.4 En la práctica médica



en función de su:

Edad

Sin ajuste 9. En la práctica médica




(condición de)

9.4. Edad




en función de su:

Nivel socioeconómico

Sin ajuste 9.5 En la práctica médica




(condición de):

9.5 Nivel socioeconómico




en función de su:

9.6 Religión

Sin ajuste 9.6 En la práctica médica




(condición de):

9.6 Religión

DESHUMANIZACIÓN

DE LA MEDICINA

10. El paciente requiere ser

abordado tanto corporal,

sicológica y espiritualmente.

7 pacientes no

entendieron

“abordado” ni

“corporal”

Ajuste mayor

10. El paciente requiere ser

tratado por el médico

integralmente, desde lo

físico hasta lo espiritual.

9.4 En la práctica médica co-tidiana, los pacientes reciben una atención digna en fun-ción de su:

Edad

9.5 En la práctica médica co-tidiana, los pacientes reciben una atención digna en fun-ción de su:

Nivel socioeconómico

7 pacientes no entendieron las

palabras “minorías sexuales”

Ajuste mayor

9. En la práctica médica co-tidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discri-minar por su (condición de)

9.3 homosexual (Gay, les-bianas y otras tendencias sexuales)

9. En la práctica médica co-tidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discri-minar por su (condición de)

9.4. Edad

235 237


Corregida

DESHUMANIZACIÓN

DE LA MEDICINA

11. Marque en la casilla

que corresponda, la causa

que genera más

desconfianza en la

relación médico-paciente.

-Calidad de la atención

médica

-Comercialización de la

salud (servicio convertido

en producto que se

compra/vende)

-Demandas legales en la

práctica médica

-Falta de tiempo en la

atención de los pacientes

-Falta de trato personal

entre el médico y el

paciente

Se detectó error

de edición en la

formulación del

encabezado.

7 pacientes no

comprenden el

alcance de la

opción

“comercialización

de la salud”

Ajuste mediano

11. Marque en la casilla

que corresponda, la causa

que genera más

desconfianza en la relación


paciente.

-Calidad de la atención

médica

-La importancia de lo

económico en el servicio

de salud (capacidad de

pago)

-Demandas legales en la

práctica médica

-Falta de tiempo en la

atención de los pacientes

-Falta de trato personal


paciente

12. Ciencia y fe

religiosa son ámbitos

antagónicos, lo que puede

entorpecer el ejercicio

médico.

8 pacientes no

entienden lo que

significa en el

ítem

“antagónicos” ni

“entorpecer”

Ajuste mayor

(eliminar)

13.La medicina es una

ciencia, por eso lo

religioso es innecesario.

Sin ajuste

CONCEPCIONES

ANTROPOLÓGICAS

14. El enfermo

terminal puede decir

cuándo terminar con su

vida.

En el reporte no

está muy claro las

posibles opciones

que podría

estructurar el ítem

14.El enfermo terminal

puede decidir cuándo

terminar con su vida

236 238


Corregida

15.La tecnología y los

avances científicos

aseguran el buen éxito

del acto médico.

Sin ajuste

16. Las prácticas

religiosas por parte

del paciente

entorpecen la relación

médico-paciente.

2 pacientes no

comprenden

“prácticas

religiosas”

Poco ajuste

La fe religiosa es un

aspecto que puede dificultar

la relación profesional


paciente.

17.La salud es un

estado de equilibrio

que integra tanto lo

biológico, lo

psicológico, lo social

además de lo

espiritual.

5 pacientes no

entienden

“estado de

equilibrio” ni

“bio, sico,

social además

de lo espiritual”

Ajuste mayor

17. La salud es el

equilibrio integral de todas

las dimensiones de la

persona, incluyendo la

religiosa o espiritual.

18. Dios es el

responsable de dar la

vida al ser humano.

CONCEPCIONES

ANTROPOLÓGICAS

19. Lo espiritual

fortalece la ética

profesional del

médico.

3 paciente no

entienden

“ética”

Poco ajuste

19. Lo espiritual

fortalece el profesionalismo

del médico.

237 238


Corregida

15.La tecnología y los

avances científicos

aseguran el buen éxito

del acto médico.

Sin ajuste

16. Las prácticas

religiosas por parte

del paciente

entorpecen la relación

médico-paciente.

2 pacientes no

comprenden

“prácticas

religiosas”

Poco ajuste

La fe religiosa es un

aspecto que puede dificultar

la relación profesional


paciente.

17.La salud es un

estado de equilibrio

que integra tanto lo

biológico, lo

psicológico, lo social

además de lo

espiritual.

5 pacientes no

entienden

“estado de

equilibrio” ni

“bio, sico,

social además

de lo espiritual”

Ajuste mayor

17. La salud es el

equilibrio integral de todas

las dimensiones de la

persona, incluyendo la

religiosa o espiritual.

18. Dios es el

responsable de dar la

vida al ser humano.

CONCEPCIONES

ANTROPOLÓGICAS

19. Lo espiritual

fortalece la ética

profesional del

médico.

3 paciente no

entienden

“ética”

Poco ajuste

19. Lo espiritual

fortalece el profesionalismo

del médico.

239


Corregida

20. Responda

brevemente: en el

proceso de tratamiento al

enfermo terminal

¿cuándo concluye el acto

médico:

Los reportes (9)

coinciden en

que los

pacientes

consideran que

termina el acto

médico “cuando

la persona está

desahuciada” o

bien “cuando

muera”.

Un paciente

sugiere cambiar

“acto médico”

por “trabajo del

médico”. No

sería necesario

dejarla ni como

pregunta abierta

ni con opciones

Poco ajuste

20. En el proceso de

tratamiento al enfermo

terminal, el trabajo del

médico concluye cuando el

paciente fallece.

CONCEPCIONES

ANTROPOLÓGICAS

21. Escoja SOLO UNA

OPCIÓN, marcando con

un (X) la casilla que

represente mejor su

respuesta.

La muerte para usted es

- el término de la vida

humana

- El término de las

funciones vitales

(respirar, moverse, por

ej.)

- paso a otro plano de la

vida

- encuentro definitivo

con Dios.

Sin ajuste

238 240


Corregida

22. El médico es quien

determina lo mejor para

el paciente.

Sin ajuste

23.El médico sabe más

que el paciente

Sin ajuste

24.El paciente prefiere

que el médico tome las

decisiones, porque es el

experto.

Sin ajuste

25. El paciente ve a su

médico como una

autoridad.

Sin ajuste

26. El médico ve al

paciente como alguien

que necesita ayuda.

Sin ajuste

M

od

elo

Pa

tern

alista

27. El paciente debe

seguir estrictamente las

instrucciones del médico.

Sin ajuste

28. El médico debe

centrarse solamente en

abordar al paciente en

función de su

enfermedad.

Corregir

“abordar”

Poco ajuste

28. El médico debe


tratar al paciente en función

de su enfermedad.

29. El médico interroga

al paciente únicamente

para diagnosticar y

proponer un tratamiento.

Sin ajuste

30.El médico ve al

paciente como un sujeto

de estudio.

Sin ajuste

MO

DE

LO

S D

E R

EL

AC

IÓ

N M

ÉD

IC

O-P

AC

IE

NT

E

M

od

elo

Tecn

oló

gico

31. Los exámenes

médicos pesan más que

la propia experiencia del

paciente.

Corregir “pesan

más”

Poco ajuste

31. En la consulta, el

médico pone más interés en

los exámenes que en atender

a la vivencia de la

enfermedad por parte del

paciente.

239 240


Corregida

22. El médico es quien

determina lo mejor para

el paciente.

Sin ajuste

23.El médico sabe más

que el paciente

Sin ajuste

24.El paciente prefiere

que el médico tome las

decisiones, porque es el

experto.

Sin ajuste

25. El paciente ve a su

médico como una

autoridad.

Sin ajuste

26. El médico ve al

paciente como alguien

que necesita ayuda.

Sin ajuste

M

od

elo

Pa

tern

alista

27. El paciente debe

seguir estrictamente las

instrucciones del médico.

Sin ajuste

28. El médico debe


abordar al paciente en

función de su

enfermedad.

Corregir

“abordar”

Poco ajuste

28. El médico debe


tratar al paciente en función

de su enfermedad.

29. El médico interroga

al paciente únicamente

para diagnosticar y

proponer un tratamiento.

Sin ajuste

30.El médico ve al

paciente como un sujeto

de estudio.

Sin ajuste

MO

DE

LO

S D

E R

EL

AC

IÓ

N M

ÉD

IC

O-P

AC

IE

NT

E

M

od

elo

Tecn

oló

gico

31. Los exámenes

médicos pesan más que

la propia experiencia del

paciente.

Corregir “pesan

más”

Poco ajuste

31. En la consulta, el

médico pone más interés en

los exámenes que en atender

a la vivencia de la

enfermedad por parte del

paciente.

241


Corregida

32. El paciente ve al

médico como un experto

en tratar su enfermedad.

Sin ajuste

Mo

delo

Tecn

oló

gico

33. Las expectativas

del paciente deben ser

consideradas en el

proceso de diagnóstico y

tratamiento por parte del

médico.

2 pacientes no

entienden

“expectativas”

Sin ajuste

34. Un contrato legal

sobre deberes y derechos

mejora la relación

médico-paciente.

6 pacientes no

entienden

“contrato legal”

en el contexto

médico

Ajuste

mediano

Un documento legal firmado

ante notario sobre deberes y

derechos, mejoraría la

relación entre el médico y el

paciente.

35. La mayor

información en TV e

internet, favorece el

ejercicio de los derechos

del paciente y los

deberes del médico.

7 pacientes no

comprenden el

sentido de la

pregunta

Ajuste mayor

35. La mayor

información disponible

sobre enfermedades y/o

tratamientos médicos,

favorece el respeto de los

derechos del paciente y que

se cumplan los deberes del

médico.

36. El paciente

puede demandar al

médico, cuando cree que

éste no cumple con su

trabajo.

Sin ajuste

37. El médico debe

considerar las

consecuencias legales

antes de atender a un

paciente en una situación

de urgencia.

Sin ajuste

MO

DE

LO

S D

E R

EL

AC

IÓ

N M

ÉD

IC

O-P

AC

IE

NT

E

Mo

delo

Leg

al

38. El médico debe

adquirir un seguro

médico como protección

ante posibles demandas

Sin ajuste

240 242


Corregida

Mo

delo

Leg

al

39. El paciente debería

asesorar con un abogado

cuando está insatisfecho

con la atención del

médico.

Sin ajuste

40. La relación médico-

paciente es similar a la

relación entre un agente

comercial y un

consumidor.

5 pacientes no

entienden las

expresiones

“agente

comercial” ni

“consumidor”

Ajuste mayor

40. La relación entre el

médico y el paciente es

similar a la relación entre un

agente de ventas y un

cliente.

41. Es el paciente,

como consumidor, tiene

el derecho de tomar

decisiones respecto de su

enfermedad

Sin ajuste

42. El médico debe

proporcionar los detalles

de las posibles

alternativas de

tratamiento, pero es el

paciente quien debe

decidir.

Sin ajuste

43. La atención de

salud debería seguir las

leyes del mercado.

8 pacientes no

entienden los

alcances de

“leyes del

mercado”

Ajuste mayor

(eliminar)

43. La atención de

salud debería seguir las

leyes de la oferta y la

demanda, como un negocio.

44. El paciente que

puede pagar recibe mejor

atención de salud.

Sin ajuste

MO

DE

LO

S D

E R

EL

AC

IÓ

N M

ÉD

IC

O-P

AC

IE

NT

E

Mo

delo

Co

mercia

l

45. Una atención de

salud que se guía por las

leyes del mercado pone

riesgo la relación

médico-paciente.

5 pacientes no

entienden los

alcances de

“leyes del

mercado”

Ajuste

mediano

45. Una atención de

salud que se guía por las

leyes de la oferta y la

demanda, pone en riesgo la

relación entre el médico y el

paciente.

241 243


Corregida

46. La relación

médico-paciente se basa

en el voto de confianza

que el paciente le da al

médico.

Sin ajuste

47. El médico debe

entregar al paciente de la

información necesaria

sobre su enfermedad y

tratamiento, incluyendo

riesgos y beneficios

posibles.

2 pacientes la

encontraron

larga

Sin ajuste

48. El médico actúa

como consejero, el

paciente es el que toma

la decisión según sus

valores

Sin ajuste

49. El conocimiento

que el paciente tiene de

sí mismo, le permite

tomar decisiones

médicas compartidas

2 pacientes no

entendieron

“decisiones

médicas

compartidas”

Poco ajuste

49. El conocimiento

que el paciente tiene de sí

mismo, le permite tomar

decisiones sobre el

tratamiento junto con su

médico.

50. El médico debe

desarrollar la

sensibilidad para captar

las necesidades del

paciente.

Sin ajuste

51. El médico tiene

que saber escuchar y

acoger las inquietudes

del paciente.

Sin ajuste

MO

DE

LO

S D

E R

EL

AC

IÓ

N M

ÉD

IC

O-P

AC

IE

NT

E

Mo

delo

de A

lia

nza

52. El médico tiene

que manejar sus

emociones, incluso en

situaciones extremas,

para ser efectivo en la

comunicación con el

paciente.

4 pacientes no

entendieron

“efectivo de la

comunicación”

Ajuste

mediano

52. El médico tiene que

manejar sus emociones

incluso en situaciones

extremas, para comunicarse

adecuadamente con el

paciente.

242244

1.1.- RESUMEN EN TABLAS NUMÈRICAS

Se puede advertir que la dimensión Deshumanización de la Medicina es la que presenta más

observaciones y necesidad de más ajustes. Por su parte, Concepciones antropológicas requiere

fundamentalmente ajustes menores. Finalmente, en la dimensión Modelos de relación Médico-Paciente

son el Paternalista, el de Alianza y Tecnológico las más consolidadas. Requieren importantes ajustes los

modelos Comercial y Legal.

1.- DESHUMANIZACIÓN DE LA MEDICINA

Ajuste mayor con posibilidad de eliminación 1, 2, 3, 9.1, 10 Ajuste mediano 4, 5, 7, 8, 9.2, 9.3, 11

Poco ajuste 6 Sin ajuste 9.4, 9.5, 9.6

2.- CONCEPCIONES ANTROPOLÓGICAS

Ajuste mayor con posibilidad de eliminación 12, 17 Ajuste mediano

Poco ajuste 14, 16, 19, 20 Sin ajuste 13,15, 21

3.- MODELOS DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

3.1.- PATERNALISTA Ajuste mayor con posibilidad de eliminación

Ajuste mediano Poco ajuste Sin ajuste 22-27

3.2.- TECNOLÓGICA Ajuste mayor con posibilidad de eliminación

Ajuste mediano Poco ajuste 28, 31 Sin ajuste 29,30,32, 33

3.3.- LEGAL Ajuste mayor con posibilidad de eliminación 35

Ajuste mediano 34, Poco ajuste Sin ajuste 36, 38, 39

243244

1.1.- RESUMEN EN TABLAS NUMÈRICAS

Se puede advertir que la dimensión Deshumanización de la Medicina es la que presenta más

observaciones y necesidad de más ajustes. Por su parte, Concepciones antropológicas requiere

fundamentalmente ajustes menores. Finalmente, en la dimensión Modelos de relación Médico-Paciente

son el Paternalista, el de Alianza y Tecnológico las más consolidadas. Requieren importantes ajustes los

modelos Comercial y Legal.

1.- DESHUMANIZACIÓN DE LA MEDICINA

Ajuste mayor con posibilidad de eliminación 1, 2, 3, 9.1, 10 Ajuste mediano 4, 5, 7, 8, 9.2, 9.3, 11

Poco ajuste 6 Sin ajuste 9.4, 9.5, 9.6

2.- CONCEPCIONES ANTROPOLÓGICAS

Ajuste mayor con posibilidad de eliminación 12, 17 Ajuste mediano

Poco ajuste 14, 16, 19, 20 Sin ajuste 13,15, 21

3.- MODELOS DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

3.1.- PATERNALISTA Ajuste mayor con posibilidad de eliminación

Ajuste mediano Poco ajuste Sin ajuste 22-27

3.2.- TECNOLÓGICA Ajuste mayor con posibilidad de eliminación

Ajuste mediano Poco ajuste 28, 31 Sin ajuste 29,30,32, 33

3.3.- LEGAL Ajuste mayor con posibilidad de eliminación 35

Ajuste mediano 34, Poco ajuste Sin ajuste 36, 38, 39

245

3.4.- COMERCIAL Ajuste mayor con posibilidad de eliminación 40, 43

Ajuste mediano 45 Poco ajuste Sin ajuste 41, 42, 44

3.5.- ALIANZA Ajuste mayor con posibilidad de eliminación

Ajuste mediano 52 Poco ajuste 49, Sin ajuste 46, 47, 48, 50, 51

244246

1.2. MATRIZ DE EVALUACIÓN [VERSIÓN FINAL]: ITEMES YA CORREGIDOS

Tipo de instrumento. Cuestionario sobre la relación médico-paciente desde la perspectiva de la humanización de la medicina

Objetivo del instrumento: Caracterizar la relación médico-paciente Dirigido a: A médicos, estudiantes de medicina (6º y 7º año) de la

Facultad de Medicina PUC y pacientes de hospitales Sótero del Río y Clínico UC

DIMENSIONES SUBDIMENSIONES Variables o indicadores

(lo que varía /// lo que se va a medir)

Tipos de ítemes (referido a preguntas)

CAUSAS DE LA DESHUMANIZACIÓN DE

LA SALUD


Eficacia de los avances científicos y técnicos en medicina y su efecto en el consentimiento de los pacientes.

Importancia en el trabajo médico, del tratamiento y diagnóstico de la enfermedad y de escuchar los problemas personales del paciente.

La relación entre el médico y el paciente pone el acento en escuchar activamente al paciente por sobre los procedimientos técnicos.

La alta eficacia de los avances científicos y técnicos en medicina, hacen innecesario tomar en cuenta la opinión y el sentir de los pacientes.

Es más importante en el trabajo médico, el tratamiento y diagnóstico de la enfermedad que poner atención a los problemas personales del paciente.

La relación entre el médico y el paciente hoy tiene su principal eje en escuchar activamente al paciente por sobre los procedimientos técnicos.

245246

1.2. MATRIZ DE EVALUACIÓN [VERSIÓN FINAL]: ITEMES YA CORREGIDOS

Tipo de instrumento. Cuestionario sobre la relación médico-paciente desde la perspectiva de la humanización de la medicina

Objetivo del instrumento: Caracterizar la relación médico-paciente Dirigido a: A médicos, estudiantes de medicina (6º y 7º año) de la

Facultad de Medicina PUC y pacientes de hospitales Sótero del Río y Clínico UC


(lo que varía /// lo que se va a medir)



LA SALUD


Eficacia de los avances científicos y técnicos en medicina y su efecto en el consentimiento de los pacientes.

Importancia en el trabajo médico, del tratamiento y diagnóstico de la enfermedad y de escuchar los problemas personales del paciente.

La relación entre el médico y el paciente pone el acento en escuchar activamente al paciente por sobre los procedimientos técnicos.

La alta eficacia de los avances científicos y técnicos en medicina, hacen innecesario tomar en cuenta la opinión y el sentir de los pacientes.

Es más importante en el trabajo médico, el tratamiento y diagnóstico de la enfermedad que poner atención a los problemas personales del paciente.

La relación entre el médico y el paciente hoy tiene su principal eje en escuchar activamente al paciente por sobre los procedimientos técnicos.

247


(lo que varía /// lo que se va a medir



LA SALUD

(continuación)

La medicina y la importancia que se le da al aspecto comercial en desmedro de atender las necesidades del paciente

Manejo de lo emocional por parte del médico en su trabajo profesional con el paciente.

Dignidad en el trato, sin discriminar por género, tendencia sexual, grupo etario y socioeconómico, religión

Factores que causan desconfianza en la relación entre el médico y el paciente.

Hoy la medicina está más centrada en generar ganancias como si fuera un negocio que en atender las necesidades del paciente

En la relación con el paciente, es difícil para el médico separar lo emocional de lo estrictamente profesional.

En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de)

Hombre o mujer Homosexual (gay, lesbiana) u otras tendencias sexuales EdadNivel Socio-económico Religión

La causa que genera más desconfianza en la relación entre el médico y el paciente.

246248




CONCEPCIÓN ANTROPÓLICA

Definición del ser humano de acuerdo a perspectivas filosóficas, religiosas y/o socioculturales presentes en la práctica médica

.

Relevancia de la fe religiosa en el trabajo del médico con el paciente

Consideración de lo religioso en la medicina.

Posición frente a la muerte en el caso del enfermo terminal.

La tecnología y los avances científicos y su incidencia en el éxito del trabajo médico.

La fe religiosa y su inclusión/exclusión en la relación entre el médico y el paciente.

Concepto de salud.

Como los criterios de la ciencia y la fe religiosa se contradicen, el trabajo del médico debería centrarse solamente en la enfermedad del paciente.

La medicina es una ciencia, por eso lo religioso es innecesario.

El enfermo terminal puede decidir cuándo acabar con su vida.

La tecnología y los avances científicos aseguran el éxito del trabajo médico.

La fe religiosa es un aspecto que queda fuera en la relación entre el médico y el paciente.

La salud es un estado de equilibrio integral de todas las dimensiones de la persona, incluyendo la religiosa o espiritual.

CONCEPCIÓNANTROPOLÓGICA

247248




CONCEPCIÓN ANTROPÓLICA

Definición del ser humano de acuerdo a perspectivas filosóficas, religiosas y/o socioculturales presentes en la práctica médica

.

Relevancia de la fe religiosa en el trabajo del médico con el paciente

Consideración de lo religioso en la medicina.

Posición frente a la muerte en el caso del enfermo terminal.

La tecnología y los avances científicos y su incidencia en el éxito del trabajo médico.

La fe religiosa y su inclusión/exclusión en la relación entre el médico y el paciente.

Concepto de salud.

Como los criterios de la ciencia y la fe religiosa se contradicen, el trabajo del médico debería centrarse solamente en la enfermedad del paciente.

La medicina es una ciencia, por eso lo religioso es innecesario.

El enfermo terminal puede decidir cuándo acabar con su vida.

La tecnología y los avances científicos aseguran el éxito del trabajo médico.

La fe religiosa es un aspecto que queda fuera en la relación entre el médico y el paciente.

La salud es un estado de equilibrio integral de todas las dimensiones de la persona, incluyendo la religiosa o espiritual.

249




CONCEPCIÓN

ANTROPÓLICA (continuación)

Concepción religiosa de la vida humana. Importancia de lo espiritual en el profesionalismo del trabajo médico.

Delimitación del trabajo médico en el caso del enfermo terminal. Concepción sobre el término de la vida humana

Dios es el responsable de dar la vida al ser humano. Lo espiritual fortalece y compromete mucho más el profesionalismo del médico

Considerando la relación entre el médico y el paciente, en el proceso de tratamiento al enfermo terminal ¿cuándo concluye el trabajo del médico? La muerte para usted es el: - límite de la vida humana, después no hay nada. - término de las funciones vitales (respirar, moverse, por ej.) - paso a otro plano de la vida. - encuentro definitivo con Dios.

CONCEPCIÓNANTROPOLÓGICA

(continuación)

248250




MODELOS DE LA RELACIÓN

MÉDICO-PACIENTE

Paradigmas que orientan y definen la forma en que se establece la relación entre el médico y el paciente

3.1. HIPOCRÁTICO O PATERNALISTA

Hipócrates el fundador de este modelo de carácter paternalista En este modelo el médico se esfuerza en determinar lo que es lo mejor para el paciente prescindiendo del paciente mismo, esto es, sin que éste intervenga en la decisión

Importante ingerencia del médico en la toma de decisiones del paciente.

Gran dominio del médico sobre la enfermedad del paciente

Poco involucramiento del paciente en la toma de decisiones sobre su enfermedad

Perspectiva de autoridad que el paciente pone en el médico.

Visión asistencialista del médico hacia el paciente

Cumplimiento cabal por parte del paciente de las instrucciones del médico.

El médico es quien determina lo mejor para el paciente.

El médico sabe más que el paciente sobre su enfermedad

El paciente prefiere que el médico tome las decisiones, porque él es el experto.

El paciente ve a su médico, por su profesión y lo que sabe, como una autoridad.

El médico ve al paciente como alguien que necesita ayuda.

El paciente debe seguir estrictamente las instrucciones del médico.

249250





MÉDICO-PACIENTE

Paradigmas que orientan y definen la forma en que se establece la relación entre el médico y el paciente

3.1. HIPOCRÁTICO O PATERNALISTA

Hipócrates el fundador de este modelo de carácter paternalista En este modelo el médico se esfuerza en determinar lo que es lo mejor para el paciente prescindiendo del paciente mismo, esto es, sin que éste intervenga en la decisión

Importante ingerencia del médico en la toma de decisiones del paciente.

Gran dominio del médico sobre la enfermedad del paciente

Poco involucramiento del paciente en la toma de decisiones sobre su enfermedad

Perspectiva de autoridad que el paciente pone en el médico.

Visión asistencialista del médico hacia el paciente

Cumplimiento cabal por parte del paciente de las instrucciones del médico.

El médico es quien determina lo mejor para el paciente.

El médico sabe más que el paciente sobre su enfermedad

El paciente prefiere que el médico tome las decisiones, porque él es el experto.

El paciente ve a su médico, por su profesión y lo que sabe, como una autoridad.

El médico ve al paciente como alguien que necesita ayuda.

El paciente debe seguir estrictamente las instrucciones del médico.

251





MÉDICO-PACIENTE

3.2. MODELO TECNOLÓGICO

Este modelo surge del poder tecnológico de la biología y medicina moderna. Se ve al paciente solo desde el punto de vista de su corporeidad biológica como si fuera solo un conjunto de órganos, tejidos, huesos, nervios etc. y no una persona íntegra.

Se confía todo al poder de la técnica y se deja a un lado a la persona

Interés del médico se focaliza en la enfermedad del paciente.

La comunicación solo sirve para obtener información relevante para el diagnóstico y tratamiento.

El paciente es un sujeto de estudio solamente.

Desinterés del médico por la vivencia de la enfermedad por parte del paciente

El médico como experto en la enfermedad.

Las expectativas del paciente deben ser consideradas en el proceso de diagnóstico y tratamiento por parte del médico.

El médico debe centrarse solamente en tratar al paciente en función de su enfermedad.

El médico interroga al paciente únicamente para diagnosticar y proponer un tratamiento.

En la relación entre el médico y el paciente, el médico sólo ve al paciente como un sujeto de estudio.

En la consulta, el médico pone más interés en los exámenes que en escuchar activamente la vivencia de la enfermedad del paciente.

El paciente ve al médico como un experto en tratar su enfermedad.

Las expectativas del paciente deben ser consideradas en el proceso de diagnóstico y tratamiento por parte del médico

250252




MODELOS DE RELACIÓN

MÉDICO-PACIENTE

3.4. MODELO

COMERCIAL

En este modelo, el médico es un agente comercial, el paciente es un consumista de la medicina cuya autonomía en esta relación es absoluta, y la medicina, como consecuencia, queda sujeta a la economía de mercado.

En el modelo comercial el acento está puesto en la absoluta autonomía del paciente a la hora de tomar decisiones y consumir medicina.

La relación entre el médico y el paciente es similar a la relación entre un agente de ventas y un comprador o cliente.

Derecho del paciente a tomar decisiones respecto de su enfermedad.

Entrega al paciente de las posibles alternativas de tratamiento, pero él es quien debe decidir.

La atención salud según las leyes de la oferta y la demanda.

El paciente que puede pagar recibe mejor atención de salud.

Riesgo en la calidad humana de la relación médico-paciente, en el contexto comercial de las leyes de la oferta y la demanda,.


Es el paciente, como consumidor, quien tiene el derecho de tomar decisiones respecto de su enfermedad.

El médico debe proporcionar los detalles de las posibles alternativas de tratamiento, pero es el paciente quien debe decidir.

La atención de salud debería seguir las leyes de la oferta y la demanda, como ocurre con otras actividades comerciales y servicios.


Una atención de salud que se guía por las leyes de la oferta y la demanda, pone en riesgo la calidad humana de la relación entre el médico y el paciente.

251252





MÉDICO-PACIENTE

3.4. MODELO

COMERCIAL

En este modelo, el médico es un agente comercial, el paciente es un consumista de la medicina cuya autonomía en esta relación es absoluta, y la medicina, como consecuencia, queda sujeta a la economía de mercado.

En el modelo comercial el acento está puesto en la absoluta autonomía del paciente a la hora de tomar decisiones y consumir medicina.


Derecho del paciente a tomar decisiones respecto de su enfermedad.

Entrega al paciente de las posibles alternativas de tratamiento, pero él es quien debe decidir.

La atención salud según las leyes de la oferta y la demanda.


Riesgo en la calidad humana de la relación médico-paciente, en el contexto comercial de las leyes de la oferta y la demanda,.


Es el paciente, como consumidor, quien tiene el derecho de tomar decisiones respecto de su enfermedad.

El médico debe proporcionar los detalles de las posibles alternativas de tratamiento, pero es el paciente quien debe decidir.

La atención de salud debería seguir las leyes de la oferta y la demanda, como ocurre con otras actividades comerciales y servicios.


Una atención de salud que se guía por las leyes de la oferta y la demanda, pone en riesgo la calidad humana de la relación entre el médico y el paciente.

253





MÉDICO-PACIENTE

3.5. MODELO DE

ALIANZA

Bajo el modelo de alianza, la relación médico-paciente consiste fundamentalmente en laconfianza que el paciente deposita en la conciencia del médico. El médico elucida los valores del paciente y lo que realmente quiere y le ayudar a seleccionar la intervención médica que esté en consonancia con los valores del paciente, que tienen relación con su cuerpo, su alma y su espíritu

Voto de confianza en la relación médico-paciente.

Entrega de información necesaria sobre la enfermedad y tratamiento, incluyendo riesgos y beneficios posibles.

Médico como consejero en la relación médico-paciente.

El conocimiento que el paciente tiene de sí mismo, le permite tomar buenas decisiones con su médico sobre el tratamiento de su enfermedad.

El médico debe desarrollar la sensibilidad para captar las necesidades del paciente.

La relación entre el médico y el paciente se basa en el voto de confianza que el paciente le da al médico.

El médico debe entregar al paciente la información necesaria sobre su enfermedad y tratamiento, incluyendo riesgos y beneficios posibles.

El médico actúa como consejero, el paciente es el que toma la decisión según sus valores

El conocimiento que el paciente tiene de sí mismo, le permite tomar buenas decisiones con su médico sobre el tratamiento de su enfermedad.

El médico debe desarrollar la sensibilidad para captar las necesidades del paciente

252254





MÉDICO-PACIENTE

3.5. MODELO DE

ALIANZA

(continuación)

La escucha activa y capacidad de acogida por parte del médico al paciente.

Manejo de las emociones por parte del médico en situaciones extremas.

El médico tiene que saber escuchar activamente y acoger las inquietudes del paciente.

El médico tiene que manejar sus emociones, incluso en situaciones extremas, para comunicarse clara y objetivamente con el paciente.

253254





MÉDICO-PACIENTE

3.5. MODELO DE

ALIANZA

(continuación)

La escucha activa y capacidad de acogida por parte del médico al paciente.

Manejo de las emociones por parte del médico en situaciones extremas.

El médico tiene que saber escuchar activamente y acoger las inquietudes del paciente.

El médico tiene que manejar sus emociones, incluso en situaciones extremas, para comunicarse clara y objetivamente con el paciente.

255




COMUNICACIÓN

Compromiso de informar honestamente al paciente por parte del médico, incluso en casos de enfermedad mortal..

Uso adecuado de la comunicación no verbal por parte del médico.

Implicancias del compromiso de confidencialidad por parte del médico.

Derecho del paciente a que se le explique su enfermedad y tratamiento, de manera que lo entienda.

El médico debe informar de modo gradual, claro y veraz sobre la enfermedad al paciente, aunque ésta sea grave o fatal.

El médico requiere manejar adecuadamente la comunicación no verbal (gestos, silencio, entre otros) en su interacción con el paciente.

El compromiso de confidencialidad implica que el médico guardará en secreto aspectos personales e íntimos que el paciente desea que se resguarden.

El paciente tiene derecho a que se le explique su enfermedad y tratamiento en un lenguaje adaptado a su condición sociocultural y anímica.

254256




COMUNICACIÓN (continuación)

Comunicación positiva y que dé esperanza en la relación médico-paciente.

Atención de la familia del paciente por parte del médico en el caso de enfermedades terminales.

La comunicación en la relación entre el médico y el paciente debe caracterizarse por ser positiva y esperanzadora.

En el caso de enfermedades terminales, la familia del paciente requiere ser atendida, confortada y orientada por parte del médico

255256




COMUNICACIÓN (continuación)

Comunicación positiva y que dé esperanza en la relación médico-paciente.

Atención de la familia del paciente por parte del médico en el caso de enfermedades terminales.

La comunicación en la relación entre el médico y el paciente debe caracterizarse por ser positiva y esperanzadora.

En el caso de enfermedades terminales, la familia del paciente requiere ser atendida, confortada y orientada por parte del médico

257

2. VERSIÓN FINAL DEL CUESTIONARIO PARA LOS TRES ACTORES

2.1. - CUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE, DESDE LA MIRADA DEL MÉDICO

[versión final]

PROPÓSITO

Describir cómo se visualiza la actual relación que existe entre el médico y el paciente. La información que se recopile en este cuestionario será de gran utilidad para proponer algunos lineamientos que ayuden a optimizar la relación médico-paciente a nivel de la formación de médicos y para el fortalecimiento del ejercicio profesional de los médicos.

CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN

La información que se recopile en este cuestionario será analizada, protegiendo la confidencialidad de quien proporcionó dicha información. De este modo, por favor, responda con la seguridad y tranquilidad que la información obtenida solo se utilizará para los fines que se señalan en el propósito de este cuestionario.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Especialidad Sexo M F

Edad Menor o igual a 40

Entre

41 - 60

Mayor o

igual a 61

Religión (o a la que se siente más cercano)

Tiempo aproximado que se destina a la atención del paciente hospitalizado Público Privado

Tiempo aproximado que destina a la atención del paciente ambulatorio Público Privado

Tiempo dedicado a …

(en %)

Atención al paciente

Docencia Investigación

Otras ¿Cuáles?

N° de años de ejercicio profesional

256258

2. CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE, DESDE LA MIRADA DEL MÉDICO EN FORMACIÓN (alumno)

PROPÓSITO





NivelEducacional

Sexo M F


21 - 26 27-33 34-40 Mayor o igual a 41


257258

2. CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE, DESDE LA MIRADA DEL MÉDICO EN FORMACIÓN (alumno)

PROPÓSITO





NivelEducacional

Sexo M F


21 - 26 27-33 34-40 Mayor o igual a 41


259

3. CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE, DESDE LA MIRADA DEL PACIENTE

PROPÓSITO

Describir cómo se visualiza la actual relación que existe entre el médico y el paciente. La información que se recopile en estecuestionario será de gran utilidad para proponer algunos lineamientos que ayuden a optimizar la relación médico-paciente a nivel de la formación de médicos y para el fortalecimiento del ejercicio profesional de los médicos.




Hasta que curso llegó Sexo M F


31 - 40 41 -50 51 -60 Mayor o igual a 61

Estadocivil

Casado Soltero Viudo Convivente Otra


¿A qué se dedica?

Hospitalizado Ambulatorio

Hospital

Sótero del Río

Hospital UC

Prestación de Salud FONASA ISAPRE

Diagnóstico

258260

4. CUESTIONARIO PARA LOS TRES ACTORES

Instrucciones generales

A continuación se presentan una serie de afirmaciones que permiten describir cómo se está visualizando la relación médico-paciente. Frente a cada afirmación marque con una “X” la opción que más represente su opinión.

Si resulta no pertinente contestar alguna de las afirmaciones, por favor, déjela en blanco.

1. La alta eficacia de los avances científicos y técnicos en medicina, hacen innecesario tomar en cuenta la opinión y el sentir de los pacientes.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo

Medianamente en acuerdo

En acuerdo Muy de acuerdo

1 1 1 1 1

2. Como los criterios de la ciencia y la fe religiosa se contradicen, el trabajo del médico debería centrarse solamente en la enfermedad del paciente.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

3. El médico es quien determina lo mejor para el paciente.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

4. El médico debe centrarse solamente en tratar al paciente en función de su enfermedad.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

5. Un documento legal firmado ante notario sobre deberes y derechos, mejoraría la relación entre el médico y el paciente.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

6. Es el paciente, como consumidor, tiene el derecho de tomar decisiones respecto de su enfermedad.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

259260

4. CUESTIONARIO PARA LOS TRES ACTORES

Instrucciones generales

A continuación se presentan una serie de afirmaciones que permiten describir cómo se está visualizando la relación médico-paciente. Frente a cada afirmación marque con una “X” la opción que más represente su opinión.

Si resulta no pertinente contestar alguna de las afirmaciones, por favor, déjela en blanco.

1. La alta eficacia de los avances científicos y técnicos en medicina, hacen innecesario tomar en cuenta la opinión y el sentir de los pacientes.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

2. Como los criterios de la ciencia y la fe religiosa se contradicen, el trabajo del médico debería centrarse solamente en la enfermedad del paciente.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

3. El médico es quien determina lo mejor para el paciente.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

4. El médico debe centrarse solamente en tratar al paciente en función de su enfermedad.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

5. Un documento legal firmado ante notario sobre deberes y derechos, mejoraría la relación entre el médico y el paciente.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

6. Es el paciente, como consumidor, tiene el derecho de tomar decisiones respecto de su enfermedad.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

261

7. La relación entre el médico y el paciente se basa en el voto de confianza que el paciente le da al médico.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

8. El médico debe informar de modo gradual, claro y veraz sobre la enfermedad al paciente, aunque ésta sea grave o fatal.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

9. El compromiso de confidencialidad implica que el médico guardará en secreto aspectos personales e íntimos que el paciente desea que se resguarden.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

10. El médico actúa como consejero, el paciente es el que toma la decisión según sus valores.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

11. La atención de salud debería seguir las leyes de la oferta y la demanda, como ocurre con otras actividades comerciales y servicios.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

12. El paciente puede demandar al médico, cuando cree que éste no cumple con su trabajo.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

13. En la relación entre el médico y el paciente, el médico sólo ve al paciente como un sujeto de estudio.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

260262

14. El enfermo terminal puede decidir cuándo acabar con su vida.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

15. La relación entre el médico y el paciente hoy tiene su principal eje en escuchar activamente al paciente por sobre los procedimientos técnicos.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

16. El paciente requiere ser tratado por el médico integralmente, considerando desde lo físico hasta lo espiritual .

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

17. La salud es un estado de equilibrio integral de todas las dimensiones de la persona, incluyendo la religiosa o espiritual.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

18. El paciente prefiere que el médico tome las decisiones, porque él es el experto.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

19. En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de)

19.1. hombre o mujer Muy en

desacuerdo En

DesacuerdoMedianamente


acuerdo1 1 1 1 1

19.2 Homosexual (gay, lesbiana) u otras tendencias sexuales Muy en

desacuerdo En



acuerdo1 1 1 1 1

19.3. Edad Muy en

desacuerdo En



acuerdo1 1 1 1 1

261262

14. El enfermo terminal puede decidir cuándo acabar con su vida.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

15. La relación entre el médico y el paciente hoy tiene su principal eje en escuchar activamente al paciente por sobre los procedimientos técnicos.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

16. El paciente requiere ser tratado por el médico integralmente, considerando desde lo físico hasta lo espiritual .

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

17. La salud es un estado de equilibrio integral de todas las dimensiones de la persona, incluyendo la religiosa o espiritual.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

18. El paciente prefiere que el médico tome las decisiones, porque él es el experto.

Muy en desacuerdo

EnDesacuerdo



1 1 1 1 1

19. En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de)

19.1. hombre o mujer Muy en

desacuerdo En



acuerdo1 1 1 1 1

19.2 Homosexual (gay, lesbiana) u otras tendencias sexuales Muy en

desacuerdo En



acuerdo1 1 1 1 1

19.3. Edad Muy en

desacuerdo En



acuerdo1 1 1 1 1

263

19.4. Nivel Socio-económico Muy en

desacuerdo En



acuerdo1 1 1 1 1

19.5. Religión Muy en

desacuerdo En



acuerdo1 1 1 1 1

20. Una atención de salud que se guía por las leyes de la oferta y la demanda, pone en riesgo la calidad humana de la relación entre el médico y el paciente.

Muy en desacuerdo

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1 1 1 1 1

21. El médico debe desarrollar la sensibilidad para captar las necesidades del paciente.

Muy en desacuerdo

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1 1 1 1 1

22. En el caso de enfermedades terminales, la familia del paciente requiere ser atendida, confortada y orientada por parte del médico.

Muy en desacuerdo

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23. La fe religiosa es un aspecto que queda fuera de la relación entre el médico y el paciente.

Muy en desacuerdo

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24. El médico debe entregar al paciente la información necesaria sobre su enfermedad y tratamiento, incluyendo riesgos y beneficios posibles.

Muy en desacuerdo

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25. El paciente ve al médico como un experto en tratar su enfermedad.

Muy en desacuerdo

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1 1 1 1 1

26. Lo espiritual fortalece y compromete mucho más el profesionalismo del médico.

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1 1 1 1 1

27. Hoy la medicina está más centrada en generar ganancias como si fuera un negocio que en atender las necesidades del paciente.

Muy en desacuerdo

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1 1 1 1 1

28. El médico debe considerar las consecuencias legales antes de atender a un paciente en una situación de urgencia.

Muy en desacuerdo

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29. El paciente debe seguir estrictamente las instrucciones del médico.

Muy en desacuerdo

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1 1 1 1 1

30. La tecnología y los avances científicos aseguran el éxito del trabajo médico.

Muy en desacuerdo

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1 1 1 1 1

31. En la relación con el paciente, es difícil para el médico separar lo emocional de lo estrictamente profesional.

Muy en desacuerdo

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1 1 1 1 1

32. El médico debe proporcionar los detalles de las posibles alternativas de tratamiento, pero es el paciente quien debe decidir.

Muy en desacuerdo

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1 1 1 1 1

33. La comunicación en la relación entre el médico y el paciente debe caracterizarse por ser positiva y esperanzadora.

Muy en desacuerdo

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34. El paciente que puede pagar recibe mejor atención de salud.

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27. Hoy la medicina está más centrada en generar ganancias como si fuera un negocio que en atender las necesidades del paciente.

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1 1 1 1 1

28. El médico debe considerar las consecuencias legales antes de atender a un paciente en una situación de urgencia.

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1 1 1 1 1

29. El paciente debe seguir estrictamente las instrucciones del médico.

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30. La tecnología y los avances científicos aseguran el éxito del trabajo médico.

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31. En la relación con el paciente, es difícil para el médico separar lo emocional de lo estrictamente profesional.

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32. El médico debe proporcionar los detalles de las posibles alternativas de tratamiento, pero es el paciente quien debe decidir.

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33. La comunicación en la relación entre el médico y el paciente debe caracterizarse por ser positiva y esperanzadora.

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34. El paciente que puede pagar recibe mejor atención de salud.

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35. La medicina es una ciencia, por eso lo religioso es innecesario.

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36. El médico sabe más que el paciente sobre su enfermedad.

Muy en desacuerdo

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37. La mayor información disponible sobre enfermedades y/o tratamientos médicos, favorece el respeto de los derechos del paciente y el cumplimiento de los deberes del médico.

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38. El médico tiene que saber escuchar activamente y acoger las inquietudes del paciente.

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39. El paciente debería asesorarse con un abogado cuando está insatisfecho con la atención del médico.

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40. El médico interroga al paciente únicamente para diagnosticar y proponer un tratamiento.

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41 La relación entre el médico y el paciente es similar a la relación entre un agente de ventas y un comprador o cliente.

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42. El médico requiere manejar adecuadamente la comunicación no verbal (gestos, silencio, entre otros) en su interacción con el paciente.

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1 1 1 1 1

43. Dios es el responsable de dar la vida al ser humano.

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1 1 1 1 1

44. El médico debe adquirir un seguro médico como protección ante posibles demandas.

Muy en desacuerdo

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1 1 1 1 1

45. El conocimiento que el paciente tiene de sí mismo, le permite tomar buenas decisiones con su médico sobre el tratamiento de su enfermedad.

Muy en desacuerdo

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1 1 1 1 1

46. El paciente tiene derecho a que se le explique su enfermedad y tratamiento en un lenguaje adaptado a su condición sociocultural y anímica.

Muy en desacuerdo

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1 1 1 1 1

47. Las expectativas del paciente deben ser consideradas en el proceso de diagnóstico y tratamiento por parte del médico.

Muy en desacuerdo

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1 1 1 1 1

48. El médico tiene que manejar sus emociones, incluso en situaciones extremas, para comunicarse clara y objetivamente con el paciente.

Muy en desacuerdo

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1 1 1 1 1

49. Es más importante en el trabajo médico, el tratamiento y diagnóstico de la enfermedad que poner atención a los problemas personales del paciente.

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43. Dios es el responsable de dar la vida al ser humano.

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44. El médico debe adquirir un seguro médico como protección ante posibles demandas.

Muy en desacuerdo

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45. El conocimiento que el paciente tiene de sí mismo, le permite tomar buenas decisiones con su médico sobre el tratamiento de su enfermedad.

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46. El paciente tiene derecho a que se le explique su enfermedad y tratamiento en un lenguaje adaptado a su condición sociocultural y anímica.

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47. Las expectativas del paciente deben ser consideradas en el proceso de diagnóstico y tratamiento por parte del médico.

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48. El médico tiene que manejar sus emociones, incluso en situaciones extremas, para comunicarse clara y objetivamente con el paciente.

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49. Es más importante en el trabajo médico, el tratamiento y diagnóstico de la enfermedad que poner atención a los problemas personales del paciente.

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50. El médico ve al paciente como alguien que necesita ayuda.

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51. En la consulta, el médico pone más interés en los exámenes que en escuchar activamente la vivencia de la enfermedad del paciente.

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52. El paciente ve a su médico, por su profesión y lo que sabe, como una autoridad.

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53. Considerando la relación entre el médico y el paciente, marque con una (X) la casilla (solo una) que corresponde a la opción que más se acerca a su opinión.

En el proceso de tratamiento al enfermo terminal ¿cuándo concluye el trabajo del médico? Cuando el paciente muere En los funerales del paciente fallecido En la manifestación de las condolencias a los familiares En el acompañamiento a la familia después de la muerte

54. La causa que genera más desconfianza en la relación entre el médico y el paciente.

Calidad de la atención médica

Importancia de la capacidad de pago para una atención de salud

Demandas legales en la práctica médica

Falta de tiempo en la atención de los pacientes

Falta de trato personal entre el médico y el paciente

55. La muerte para usted es el límite de la vida humana, después no hay nada. término de las funciones vitales (respirar, moverse, por ej.) paso a otro plano de la vida encuentro definitivo con Dios.

Responda brevemente ¿Cómo considera usted la relación con su médico?

Se agradece sinceramente su colaboración. Muchas gracias

269

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277279

Sumario

DEDICATORIA............................................................................ 3

AGRADECIMIENTOS ................................................................. 5

INTRODUCCIÓN GENERAL ..................................................... 7

Capitulo I - PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ........................... 17

Introducción ................................................................................. 17

1. Concepto e importancia de la relación médico-paciente y su carácter humanizador............................................................... 19

2. Fuentes históricas de la relación médico-paciente y el surgimiento de los distintos Modelos de Relación. ................... 23 2.1. Las mentalidades médicas y su persistencia histórica en la

obra de Pedro Laín Entralgo. ............................................ 25 2.2. Amor cristiano y amistad griega en la relación médico-

paciente: Laín Entralgo y Armando Roa. ......................... 28 2.3. Influencia de la medicina española y europea (francesa y

alemana) y norteamericana en la medicina chilena. ........... 32 2.4. El amor como modelo en la relación médico-paciente ...... 36 2.5. Principialismo: teorías morales comunes en la relación

médico-paciente norteamericana....................................... 37 2.6. Descripción de los cuatro principios generalmente

aceptados en bioética ........................................................ 43 2.7. Principialismo y personalismo en los Estados Unidos ....... 74 2.8. Fundamentación ontológica de la ética ............................. 77

3

5

7

17

17

19

23

25

28

3236

37

437376

Capítulo I - PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTOS



278


280

3. Tipología y evaluación de los modelos de relación médico-paciente ................................................................................... 78 3.1. Cinco modelos de relación médico-paciente para nuestra

investigación..................................................................... 79

4. Otros modelos de relación médico-paciente............................... 95 4.1. Modelos Interpretativo y Deliberativo .............................. 96 4.1.2. Modelo Deliberativo...................................................... 96 4.2. Paternalismo del Estado.................................................... 98 4.3. Modelo de Ayuda en la Clínica de Carol Taylor ............... 99 4.4. Modelos desde una visión pastoral .................................... 101 4.5. Modelos desde una perspectiva ética ................................. 103 4.6. Fernando Lolas: Cinco Modelos sociales de relación

médico-paciente desde una visión diagnóstica................... 105 4.7. Relación entre modelos y principios.................................. 107

5. Humanización versus Deshumanización: Polos de la relación médico-paciente ...................................................................... 110 5.1. Humanización de la medicina........................................... 111 5.2. Deshumanización de la medicina...................................... 116

6. Antecedentes internacionales y nacionales sobre la relación médico-paciente ...................................................................... 122 6.1. Algunas investigaciones en Canadá ................................... 123 6.2. Investigaciones conjuntas entre Méjico y Estados Unidos . 125 6.3. Principal investigación sobre relación médico-paciente en

Chile ................................................................................ 128

Capitulo II - METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN............ 135

Introducción ................................................................................. 135

2.1. Tipo de Investigación ............................................................. 135

2.2. Identificación y descripción de las variables en estudio............ 135

2.3. Población y Muestra del estudio ............................................. 138

2.4. Descripción del proceso de construcción y validación del cuestionario ............................................................................. 150

77

78

949595959798

100102

104106

109110115

121122124

127

133

133

133

133


280


investigación..................................................................... 79





Chile ................................................................................ 128


Introducción ................................................................................. 135





4.1.1. Modelo Interpretativo

Capítulo II - METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

279

SUMARIO

SUMARIO

281

Capitulo III - DESCRIPCION Y ANÁLISIS DE LOS RESULTA-DOS................................................................................................... 165

Introducción ................................................................................. 165

3.1. Dimensión Nº 1: Deshumanización de la Medicina ............... 166

3.2. Dimensión Nº 2: Concepción Antropológica predominante en la relación médico-paciente ................................................. 181

3.3. Dimensión Nº 3: Modelos de relación médico-paciente ......... 196

3.4. Dimensión Nº 4: Comunicación en la relación médico-paciente ................................................................................... 211

A modo del cierre del capítulo III .................................................. 217

CONCLUSIONES Y FUTURAS PROYECCIONES ...................... 221

A N E X O..................................................................................... 233

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................. 271

163

163

164

179

194

209

215

219

231

269


280


investigación..................................................................... 79





Chile ................................................................................ 128


Introducción ................................................................................. 135





136

148

Capítulo III - DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTA-DOS


A N E X O


Impreso en ChileSe terminó de imprimir en diciembre de 2009

en Andros Impresores (Santiago, Chile)

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