Reinvestment in Health

Erste Abschätzung eines Umschichtungspotenzials

Alpbach, 19.08.2013 Thomas Czypionka

Gerald Röhrling

Ausgangspunkt Performance-Indikator: Österreich im Mittelfeld

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Quelle: OECD und IHS HealthEcon (2012)

Ausgangspunkt Effizienz: Österreich im unteren Drittel

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Quelle: OECD und IHS HealthEcon (2012)

Entwicklungen Gesundheitsoutcomes mäßig bei hohen Kosten

Gesundheitsreform: Richtige Ansätze! Best point of service

Stärkung der Primärversorgung

Stärkung von PH/HIAP

…

Bedeutet letztlich: Desinvestition in Reparaturmedizin

Reinvestition in Vorbeugung und frühzeitige Diagnose und Behandlung mit innovativen Ansätzen

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Ansatz Wie groß aber ist das Potenzial?

Was sind die Voraussetzungen?

Betrachtung zweier beispielhafter Aktionsfelder:

1) Ambulatory Care Sensitive Conditions

2) Katarakt-OPs

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Ambulatory Care Sensitive Conditions

Definition:

„… potenziell vermeidbare Krankenhausaufenthalte werden diejenigen Hospitalisierungen genannt, die durch effektive Behandlung im ambulanten Sektor hätten verhindert werden können“

Auch: Avoidable admissions; preventable hospitalization

Quelle: Sundmacher et al. 2012 nach Purdy et al. 2009

Ambulatory Care Sensitive Conditions

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Welche Krankheiten gelten als potentiell vermeidbar?

Durch Präventivmaßnahmen weitgehend vermeidbare

Krankheiten (impfpräventible Krankheiten, Adipositas etc.) akute Krankheitszustände, bei der durch eine adäquate

Primärversorgung eine Hospitalisierung vermieden hätte werden können (Nierenbeckenentzündung, HNO-Infektionen, Zahnbeschwerden, etc.)

chronische Krankheitszustände, die durch eine kontinuierliche

Primärversorgung zu weit weniger Krankenhausaufenthalten führen würden (Asthma, Herzinsuffizienz, Komplikationen bei Diabetes, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Bluthochdruck, etc.)

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Quelle: Verändert nach Jorm 2013/ Frank 2009

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Monitoring der Versorgungsqualität

Primärversorgung

Versorgungsforschung

Inanspruchnahme und Zugang zur Primärversorgung

Ärztedichte

Akutbettendichte

Soziodemographie

Anwendung von ACSC

Daten: Entlassungshauptdiagnose nach ICD 9 bzw. 10

Definition einer Diagnoseliste

ACSC-Rate:

ACSC-Fälle pro 100.000 Einwohner

im Verhältnis zu gesamten Krankenhausfällen

Definition von Kontrollindikatoren (z. B. Aneurysmata der Hirnarterien, Blinddarmentzündung)

Altersstandardisierung/Geschlechtsstandardisierung

Analyse nach Regionen (z.B. kanadische Bundesstaaten, deutsche Kreise und kreisfreie Städte)

Berechnungsmethoden

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Einflussfaktoren auf ACSC

Multifaktorielle Ursachen für ACSC Raten:

Gesundheitssystem: Ärztedichte, Akutbettendichte, Güte

der Primärversorgung, etc.

demografische Faktoren: Alter, Geschlecht, Ethnizität

Soziale und ökonomische Faktoren: Einkommen,

Familienstand, Kriminalitätsrate, Arbeitslosenrate, etc.

Gesundheit der Bevölkerung: Lebenserwartung,

Invaliditätsrate, etc.

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Quelle: Laditka et al. (2005)

Berechnungsmethoden: Probleme

Diagnoselisten für ACSC: Umfang/Indikationen umstritten

Unterschiedliche Prävalenz von Krankheiten (confounder)

Codierung und Definition von Krankheiten (Reliabilität)

Verzerrung durch außergewöhnliche Umstände z. B. Grippewelle (Validität) mehrere Jahre miteinbeziehen

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Österreich im EU-Vergleich

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Quelle: OECD (2012) , IHS HealthEcon (2013)

Krankenhausaufnahmen Diabetes 2009

Alters- und geschlechtsstandardisiert pro 100.000 Einwohner

Können Aufenthalte in ACSC durch das „System“ reduziert

werden?

Eigene Berechnungen

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Einfluss der Güte des Primärversorgungssystems auf Diabeteskomplikationen

Quelle: Starfield et al. 2002 und Stigler et al. 2012; OECD Health data 2012, IHS HealthEcon (2013)

Interpretation

In einer Untersuchung nach Starfield et al. 2002 und Stigler et al. 2012 werden die Primärversorgungssysteme in europäischen Ländern bewertet

Diese Scores beziehen wir auf die altersstandardisierte Rate an im Krankenhaus behandelten Diabeteskomplikationen, die wir mit der Krankheitsprävalenz adjustieren, damit die unterschiedliche Krankheitslast berücksichtigt wird

Es zeigt sich ein erstaunlich deutlicher Zusammenhang: Je besser das PHC-System gerankt ist, desto geringer sind die Aufenthalte bzgl. Diabeteskomplikationen!

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Beispiele zur Reduktion von ACSC

Kontinuierliche Begleitung durch den/die Hausarzt/Hausärztin – siehe Mence - Kanada

Modell „Hospital at home“ mit intensivierter Pflege siehe Shepperd

Selbstmanagement bei chronischen Krankheiten (COPD, Asthma) siehe Effing et al. Reduktion der ACSC bei COPD

Integrierte Versorgung- Bsp. Disease-Management Programme in Österreich (Eger/Sandholzer)

Case Management (v.a. bei Psychischen Erkrankungen Burns 2007)

Telemonitoring bei Herzinsuffizienz (vgl. Deshpande et al. 2008)

Sozialarbeiter/innen in der Unfall- und Notfallaufnahme (vgl. Kanada: Boyck/Bucknam 1991; Frankreich: Monsuez et al 1993, USA: Gordon 2011)

„Appointment Angels“ bei Rheumatoider Arthritis

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Quelle: Purdy (2010) u.a.

Wie hoch ist das langfristige Verschiebungspotenzial, wenn Aufenthalte in ACSC verringert

werden können?

Eigene Berechnungen

ACSC sind Aufenthalte in Spitälern, die durch bessere Versorgung im vorgelagerten Bereich (bis zu einem gewissen Grad) vermieden werden könnten

Diese Reduktion bedeutet für die Menschen höhere Lebensqualität (weniger schwere Krankheit) bei potenziell geringeren oder gleichen Kosten für das Gesundheitswesen

Beispiel:

Die Behandlung einer diabetischen Retinopathie impliziert, dass der Patient droht, zu erblinden, und er benötigt zum Erhalt seiner Sehkraft evtl. Laserbehandlung oder teure Medikamente

Ihn frühzeitig gut einzustellen bedeutet, dass diese Kosten im Spital später nicht anfallen und er seine Sehkraft behält!

Die dadurch eingesparten Mittel im Spitalswesen stehen für die bessere Vorbeugung, Diagnose und Therapie dieser und anderer Krankheiten im vorgeschalteten Bereich zur Verfügung!

Selbst wenn die frühzeitige Behandlung des Diabetikers alle eingesparten Mittel an anderer Stelle im Gesundheitswesen benötigt, ist der Nettogewinn immer noch die höhere Lebensqualität des Patienten!

Wie viele Aufenthalte bzw. LKF-Punkte entfallen in Österreich auf ACSC?

Kann man Abschätzen, wieviel an solchem Verschiebepotenzial es gibt?

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Eigene Berechnungen

Diagnoseliste (ICD-10: 19 Kerndiagnosen nach Purdy et al. 2009) LKF-Daten Entlassungshauptdiagnose ACSC Rate: pro 1000 Einwohner

in % der gesamten Krankenhausfälle

Nach Wohnort der PatientInnen (Primärversorgung eher wohnortnah)

Bundesländerebene Altersstandardisiert Durchschnitt aus 2010 und 2011 (Ausgleich von Schwankungen) Benchmarking: Ergibt Schätzwerte, wieviel langfristig im

stationären Bereich eingespart werden kann, und somit für Reinvestitionen im nichtstationären Bereich frei wird!

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Eigene Berechnungen

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Gängige ACSCs Diagnosekomplexe weitere mögliche Krankheitsbilder

Angina Pectoris (I20,I24.0, I24.8, I24.9)

Asthma (J45, J46)

Phlegmonöse Erkrankungen (L03, L04, L08.0, L08.8, L08.9, L88, L98.0)

Herzinsuffizienz (I11.0, I50, J81)

Epilepsie (G40, G41, R56, O15)

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (J20, J41, J42, J43, J47)

Dehydrierung und Gastroenteritis (E86, K52.2, K52.8, K52.9)

Zahnbeschwerden (A69.0, K02, K03, K04, K05, K06, K08, K09.8, K09.9,

K12, K13)

Diabetes Komplikationen (Typ I und II) (E10.0-E10.8, E11.0-E11.8, E12.0-

E12.8, E13.0-E13.8, E14.0-E14.8)

HNO – Infektionen (H66, H67, J02, J03, J06, J31.2)

Gangrän (R02)

Hypertonie (I10, I11.9)

Influenza und Pneumonie (J10, J11, J13, J14, J15.3, J15.4, J15.7, J15.9,

J16.8, J18.1, J18

Eisenmangelanämie (D50.1, D50.8, D50.9)

Mangelernährung (E40, E41, E42, E43, E55.0, E64.3)

Perforiertes/blutendes Ulcus (K25.0-K25.2, K25.4-K25.6, K26.0-K26.2,

K26.4-K26.6, K27.0-K27.2, K27.4-K27.6, K28.0-28.2, K28.4-K28.6)

Nierenbecken- und Nierenentzündungen (N10, N11, N12, N13.6)

Entzündungen im Beckenbodenbereich (N70, N73, N74)

Andere durch Impfungen vermeidbare Krankheiten (A35, A36, A37, A80,

B05, B06, B16.1, B16.9, B18.0, B18.1, B26, G00.0, M01.4)

Alkoholbasierte Krankheiten (F10)

Vorhofflimmern und-flattern (I471, I479, I495, I498, I499, R000,

R002, R008)

Obstipation (K590)

Absichtliche Selbstverletzung (S16)

Magenbeschwerden – Dyspepsie (K30, K21)

Gedeihstörungen (R629)

proximale Femurfraktur (S720, S721, S722)

Kaliummangel (E876)

Niedriges Geburtsgewicht (P050, P052, P059, P072, P073)

Migräne/akute Kopfschmerzen (G43, G440, G441, G443, G444,

G448, R51x)

Neurosen (E10, E136-E139, E149)

periphere vaskuläre Erkrankungen (I73, I738, I739)

Blinddarmdurchbruch (K350, K351)

Tuberculosis (A15, A16, A17, A18, A19)

Schizophrenie (F20, F21, F232, F25)

Altersschwäche/Demenz (F00-F03, R54)

Schlaganfall (I61, I62, I63, I64, I66, I672, I698 R470)

Ergebnisse: ACSC-Raten für Österreich

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Quelle: BMG, IHS HealthEcon (2013)

Ergebnisse: Anteil der ACSC an allen Aufenthalten

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Quelle: BMG, IHS HealthEcon (2013)

Für ACSC werden in Österreich insgesamt 519,2 Mio. Euro aufgewendet

Ein Teil davon kann potenziell bei in der Regel besserer Lebensqualität eingespart und anderweitig eingesetzt werden

Das Einsparungs- bzw. Verschiebepotenzial sagt also aus, wieviel Geld bei erfolgreicher Reduktion der Aufenthalte in ACSC für deren Vermeidung im vorgeschalteten Bereich in Vorbeugung, frühzeitige Diagnose und Therapie eingesetzt werden kann, bei gleichzeitig besserer Lebensqualität

Innerösterreichischer Benchmark:

Hätten alle Bundesländer Raten wie das „beste“ Bundesland, so beträgt das langfristige Verschiebepotenzial 138,3 Mio. Euro

Deutscher Benchmark:

Hätten alle Bundesländer ACSC-Raten wie die jeweils niedrigsten Werte in Deutschen Bezirken (nach der Untersuchung von Sundmacher et al.), so wären es 214,6 Mio. Euro

Ergebnisse: Potentiale zur Reinvestition

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Einschränkungen Internationale Vergleiche sind nur bedingt durchführbar (Systemunterschiede)

Beide Benchmarks legen jedoch Länder zugrunde, die selbst kein optimiertes Primärversorgungssystem haben eher eine untere Grenze!

Daten auf Bezirksebene würden in Verbindung mit unserem räumlich-gesundheitsökonometrischen Modell tiefergehende Analysen ermöglichen!

Weiteres Optimierungspotenzial existiert auch außerhalb der ACSC

orale ambulante statt stationäre Onkologikagabe

ambulante statt stationäre Kataraktoperationen

etc.

Ergebnisse: Potenziale zur Reinvestition

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Katarakt-OP

Optimierungspotential im Bereich der

ambulanten statt stationären Kataraktoperationen

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Quelle: OECD Health data (2012)

Anteil der tagesklinisch abgewickelten Kataraktoperationen, in %

Optimierungspotential im Bereich der

ambulanten statt stationären Kataraktoperationen

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Quelle: BMG, IHS HealthEcon (2013)

Für Affektionen der Linse (ICD-10: H25-H28) werden in Österreich insgesamt rund 115 Mio. Euro aufgewendet

Das Einsparungs- bzw. Verschiebepotenzial sagt aus, wieviel Geld bei erfolgreicher Verlagerung der stationären Aufenthalte in den ambulanten Bereich zur Verfügung stehen

Innerösterreichischer Benchmark:

Hätten alle Bundesländer Raten wie das „beste“ Bundesland, so beträgt das langfristige Verschiebepotenzial rund 27 Mio. Euro

Benchmark z.B. Deutschland:

In D beträgt das Pro-Kopf-Niveau von stationären Kataraktoperationen rund 28% von jenem in Ö; bei einer Senkung der stationären Aufenthalte (H25-H28) auf dieses Niveau werden rund 83 Mio. Euro frei

Optimierungspotential im Bereich der

ambulanten statt stationären Kataraktoperationen

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Die Verlagerung zum best point of service bzw. die Stärkung der Primärversorgung hat das Potenzial, die Lebensqualität zu verbessern und so zu helfen, das Ziel zu erreichen, zwei gesunde Lebensjahre bis 2030 zu gewinnen

Dies bedeutet eine Desinvestition in „Reparaturmedizin“ und eine Reinvestition in Vorbeugung, frühe Diagnose und Therapie

Die Umschichtungen müssen aber klug angegangen werden

Umschichtungspotenziale können nur in der langen Frist genutzt werden (Beispiel: Der COPD-Kranke mit Emphysem wird nicht von Früherkennungsmaßnahmen profitieren, benötigt trotzdem Therapie)

Unter Umständen ist up-front-Investition nötig – Hier ist Spielraum zB durch die Kassenkonsolidierung gegeben

Schlussfolgerungen

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Priorisierung und evidenzbasierte Maßnahmen

Evidenzbasierung nicht nur in der mediznischen Arbeit, sondern auch bei Politikmaßnahmen!

Beispiele:

Lifestyleänderungen Alkohol-, Rauch- und ernährungsbedingte Erkrankungen

Impfmaßnahmen

Einsatz von Telemedizin zur Überwachung chronischer Erkrankungen wie COPD, Diabetes, Mukoviszidose

„Appointment Angels“

Orale Onkologika

….

Rahmenbedingungen müssen angepasst werden

Beispielsweise Bezahlungssysteme, Regulierungen und Spielräume

Maßnahmen zur Patientensteuerung, -information und -aufklärung

Ausbildung, neue Gesundheitsberufe

Innovation ermöglichen: Triebkraft neuer Lösungen!

sonst laufen viele Ansätze ins Leere!

Schlussfolgerungen

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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

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