Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver ... · Rehabilitation of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) S2 Guideline of the German Society for

Rehabilitation von Patienten mit Chronisch ObstruktiverLungenerkrankung (COPD)*

S2 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin(DGP) und der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW)Rehabilitation of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)S2 Guideline of the German Society for Pneumology and Respiratory Medicine and the German Societyfor Rehabilitation Science (RGRW)

Autoren J. Fischer1, M. Schnabel1, H. Sitter2

Institute 1 Universität Witten/Herdecke, Lehrstuhl für Rehabilitationswissenschaften der Fakultät für Medizin2 Universitätsklinikum Marburg, Institut für Theoretische Chirurgie

BibliografieDOI 10.1055/s−2007−959196Pneumologie 2007; 61; 233±248� Georg Thieme Verlag KGStuttgart ´ New YorkISSN 0934−8387

Federführendes InstitutUniversität Witten/HerdeckeLehrstuhl für Rehabilitations−wissenschaften der Fakultätfür MedizinProf. Dr. med. J. FischerAlfred−Herrhausen−Str. 4458455 Witten

KorrespondenzadresseDipl.−Soz. Meik SchnabelUniversität Witten/Herdecke,Lehrstuhl für Rehabilitations−wissenschaftenAlfred−Herrhausen−Str. 4458455 Wittenemail: meiks@uni−wh.de

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I. Präambel!

1. Ziel der LeitlinieLeitlinien stellen eine Orientierungshilfe für denklinischen Alltag dar. In ihnen wird das umfang−reiche Wissen der beteiligten Berufsgruppen un−ter Beachtung der aktuellen Forschungsergebnis−se zusammengefasst. Dieses Wissen wird den kli−nisch tätigen Ärzten und Therapeuten als konkre−te und explizit ausformulierte Entscheidungshil−fe zur Verfügung gestellt. Sie sollten als Hand−lungs− und Entscheidungskorridor gesehen wer−den, von dem in begründeten Fällen auch abge−wichen werden kann.Die vorliegende Leitlinie gibt Handlungsanwei−sungen und legt die notwendigen diagnostischenund therapeutischen Schritte für Patienten mitChronisch Obstruktiver Lungenerkrankung(COPD) fest. Ziel der Leitlinie ist, die Einschrän−kungen der Gesundheit und körperlichen Leis−tungsfähigkeit dieser Patienten zu reduzierenoder zu beseitigen und die Ursachen der Be−schwerden aufzudecken.

2. BerufszielgruppenDie vorliegende Leitlinie wendet sich an alle Be−rufsgruppen, die an der medizinischen Rehabili−tation von Patienten mit COPD beteiligt sind.Dies sind die Ärzte, Psychologen, Physiothera−peuten, Sportlehrer mit Schwerpunkt Rehabilita−tionsmedizin, Ergotherapeuten, Krankenschwes−tern/−pfleger, Ernährungsberater/Ökotropholo−gen, Sozialarbeiter und Sozialpädagogen. Fernerwendet sich diese Leitlinie auch an die Leistungs−träger und die Patienten.

3. PatientenzielgruppeDie Leitlinie bezieht sich auf Patienten mit COPD.Hinweise, für welche Patientengruppe eine Reha−bilitationsmaßnahme empfohlen wird, befindensich in der Leitlinie unter dem Punkt 0 (Zustand).

4. Struktur der LeitlinieDie Leitlinie wird auf Basis des therapiezielorien−tierten Leitlinienkonzeptes des Lehrstuhls fürRehabilitationswissenschaften der UniversitätWitten/Herdecke (Prof. Dr. med. J. Fischer) [1] an−hand eines vorangestellten Algorithmus struktu−riert. Der Algorithmus entspricht einem theore−tisch idealen Ablauf während der Rehabilita−tionsmaßnahme. Jedem Zustands−, Entschei−dungs− und Aktionsknoten des Algorithmus wer−den die vorliegenden Hinweise und Informa−tionen zugeordnet. Hinsichtlich der Therapie−möglichkeiten geht die Leitlinie von den häufigs−ten Rehabilitations− und Therapiezielen aus undführt diejenigen Maßnahmen auf, die auf Basisder Forschungsergebnisse (Evidence Based Medi−cine) und aus Sicht der Expertengruppe (ermit−telt im Rahmen eines Konsensusprozesses; sieheReport) am besten dazu geeignet sind, diese Zielezu erreichen. Die daraus folgende Behandlung istnicht als Summe aller Vorschläge zu verstehen.Die Leitlinie gibt Hinweise darauf, welche einzel−nen Maßnahmen sinnvoll erscheinen und wiediese dementsprechend durchzuführen sind. DieAnwendung und Kombination der Maßnahmenobliegt den beteiligten Ärzten und Therapeutenvor Ort.

5. Strukturvorgaben der Rehabilitations−einrichtungenLeistungserbringer im Bereich der stationärenund ambulanten Rehabilitation sind gesetzlichzur Durchführung interner und externer Quali−tätssicherungsprogramme verpflichtet (die Bun−desarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation [BAR]hat für die Qualitätssicherung und die Möglich−keiten der vergleichenden Analyse und Auswer−tung der Qualitätsdimensionen gemeinsame

* Gefördert durch den Verein zur Förderung der Rehabili−tationsforschung e. V., Norderney und die Deutsche Ren−tenversicherung Westfalen, Münster

Fischer J et al. Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver ¼ Pneumologie 2007; 61: 233 ± 248

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Empfehlungen nach § 20 Abs.1 SGB IX erstellt) [2]. Die externenund von den Trägern verbindlich vorgegebenen Qualitätssiche−rungsprogramme spielen eine zunehmende Rolle bei der Bele−gungssteuerung [3]. Vorgesehen ist eine Harmonisierung der ex−ternen Qualitätssicherungsprogramme der Rentenversiche−rungsträger und der GKV: QS−Reha (gemeinsame Erklärung derSpitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherung, derSpitzenverbände der gesetzlichen Unfallversicherung, des Ver−bandes Deutscher Rentenversicherungsträger [VDR], der Bun−desversicherungsanstalt für Angestellte [BfA] und der Bundes−knappschaft über eine Zusammenarbeit in der Qualitätssiche−rung der medizinischen Rehabilitation 1999).Die Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin des Uni−versitätsklinikums Freiburg (www.ukl.uni−freiburg.de/aqms)hat im Rahmen eines Projektes des Verbandes Deutscher Ren−tenversicherungsträger (VDR), der Bundesversicherungsanstaltfür Angestellte (BfA) (jetzt Deutsche Rentenversicherung Bund)und der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) Bewertungskrite−rien der Strukturqualität von Rehabilitationseinrichtungen ver−schiedener Fachrichtungen aufgestellt. Der entsprechende Arti−kel ist der Zeitschrift Gesundheitsökonomie und Qualitätsman−agement zu entnehmen [4]. Strukturqualität ist neben Prozess−und Ergebnisqualität eine Dimension der Qualitätssicherung.

6. Andere Leitlinien zum Themenbereich" Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga/DGP, 2002 [5]. (Update

für 2006 erwartet)." Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) COPD der KBV, BÄK und

AWMF, 2006 [6]." American Thoracic Society/European Respiratory Society:

Statement on Pulmonary Rehabilitation, 2006 [7]." GOLD, 2006 [8]." NICE Guideline No.12, 2004 [9]." British Thorax Society, 2001 [10]." ACCP/AACVPR, 1997 [11].Eine Bewertung der aktuellen Leitlinien ist auch dem Clearing−bericht der Zentralstelle der Deutschen Ärzteschaft zur Quali−tätssicherung in der Medizin GbR (ÄZQ) von 2004 zu entnehmen[12].

II. Rehabilitation: Gesetzliche Grundlagen, Begriffeund Definitionen!

1. Sozialgesetzbuch IXSeit dem Jahr 2001 wird die Rehabilitation und Teilhabe behin−derter Menschen im Wesentlichen durch das neunte Buch des

Sozialgesetzbuches (SGB IX) geregelt. Dazu gehören unter ande−rem Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teil−habe am Arbeitsleben. In diesem Rahmen werden auch die Leis−tungsträger benannt und deren Aufgaben bei der Koordinierungund dem Zusammenwirken von Leistungen geregelt, sowie dieMöglichkeiten gemeinsamer Empfehlungen festgelegt.

2. RehabilitationIn der Bundesrepublik Deutschland ist die medizinische Rehabi−litation in das gegliederte System der sozialen Sicherung mit sei−nen unterschiedlichen Zuständigkeiten und Trägerstruktureneingebunden. Träger und Leistungsrahmen der Rehabilitationsind gesetzlich umfassend geregelt (l" Tab. 1). In Übereinstim−mung mit §§3, 4 und 8 SGB IX formuliert das deutsche Renten−,Kranken− und Unfallversicherungsrecht für den chronisch Atem−wegskranken, der Krankheitsfolgen aufweist, ausdrücklich einenAnspruch auf Rehabilitation (¹Leistungen zur Teilhabe“).Aufgrund dieser Rechtslage und basierend auf dem bio−psycho−sozialen Krankheitsfolgenmodell der WHO sollen durch die me−dizinische Rehabilitation persistierende krankheitsbedingte Fä−higkeitsstörungen (Einschränkungen der Aktivitäten) oder Beein−trächtigungen der Teilhabe am beruflichen und gesellschaftli−chen Leben abgewendet, beseitigt, gemindert, ihre Verschlim−merung verhütet oder ihre Folgen gemildert werden. Deshalbzielt die Rehabilitation nicht nur auf die Beseitigung bzw. Kom−pensation der körperlichen Krankheitsaspekte ab, sondern zu−sätzlich immer auch auf die resultierenden psychischen und so−zialen Krankheitsfolgen und ihre Bewältigung.Solche Krankheitsfolgen entstehen in Funktion und Struktur vonKörper und Körpersystemen (Schaden), im selbstständigen Han−deln einer Person (Aktivität) und ihrer Teilhabe an Lebensberei−chen (Partizipation) und werden durch den Gesamtlebenshin−tergrund einer Person (Kontextfaktoren) moduliert. Die WHOfasst in der ¹International Classification of Functioning, Disabili−ty and Health (ICF)“ [13] diese Folgen einer chronischen Krank−heit in Klassifikationen der Funktionen und Strukturen, der Akti−vitäten, der Partizipation und einer Liste der Kontextfaktoren zu−sammen. Das systematische Erfassen (Assessment) derartigerbio−psycho−sozialer Krankheitsaspekte lässt bei vielen COPD−Pa−tienten Krankheitsfolgen erkennen, die der üblichen vorwiegendmedikamentösen Therapie nicht ausreichend zugänglich sindund deshalb ein eigenständiges, multimodales und interdiszipli−näres Konzept der Behandlung erfordern, nämlich das der pneu−mologischen Rehabilitation. Dabei ist eine wichtige Aufgabe derRehabilitation die Sicherung bzw. Wiederherstellung der Er−werbsfähigkeit. Relevante Rehabilitationsaufgaben (alltagsrele−vante krankheitsbedingte Fähigkeitsstörungen bzw. Einschrän−

Gesetzliche Rentenversicherung

(GRV): z. B. Deutsche Rentenversi−

cherung

Gesetzliche Krankenversi−

cherung (GKV) z. B. AOK, Er−

satzkrankenkassen

Gesetzliche Unfallversicherung

(GUV) z. B. Berufsgenossenschaf−

ten

Tab. 1 Übersicht über die Trä−gerstrukturen in der medizini−schen Rehabilitation

Leistungen zur medizinischen Rehabi−litation können einem Versichertenoder Rentner gewährt werden, wenn(§ 10 SGB VI)" die erhebliche Gefährdung der

Erwerbsfähigkeit abgewendet," die bereits geminderte Erwerbsfä−

higkeit wesentlich gebessert oderwiederhergestellt oder deren we−sentliche Verschlechterung abge−wendet werden kann.

Leistungen zur medizinischenRehabilitation werden ge−währt, (§§ 27, 40 SGB V) um" drohender Behinderung" Pflegebedürftigkeit vorzu−

beugen oder sie nach Eintritt" zu beseitigen, zu bessern,

eine Verschlimmerung zuverhüten.

Leistungen zur medizinischen Rehabi−litation werden erbracht (§ 7 SGB VII)" aufgrund eines Arbeitsunfalls oder" nach Eintritt einer anerkannten Be−

rufskrankheit." Die Leistungen sollen den Gesund−

heitsschaden (§ 26 SGB VII)" beseitigen, bessern, eine Ver−

schlimmerung verhüten oder dieFolgen mildern.

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kungen in der sozialen Teilhabe) ergeben sich aber regelhaftauch bei nicht erwerbstätigen Patienten, z. B. bei Hausfrauenund Rentnern. Daher stellt die kompetente Beratung von COPD−Patienten bezüglich Indikation und Zugangsweg zur medizini−schen Rehabilitation [14,15] ± unabhängig vom Versichertensta−tus des Patienten ± eine wichtige Aufgabe für alle in die Behand−lung involvierten Ärzte dar.Rehabilitation umfasst alle Maßnahmen zur" Beseitigung und Vorbeugung von krankheits− oder behinde−

rungsbedingten körperlichen und psychischen Fähigkeits−störungen (Wiederbefähigung);

" Vorbeugung von Sekundärprozessen bzw. positive Beeinflus−sung;

" Sicherung und Wiederherstellung der Eingliederung der Be−troffenen in Beruf, Familie und Gesellschaft (Reintegration).

Vor Einleitung der Rehabilitation werden die Rehabilitationsbe−dürftigkeit und die Rehabilitationsfähigkeit geprüft. Der Ge−meinsame Bundesausschuss definiert die Rehabilitationsbe−dürftigkeit und Rehabilitationsfähigkeit in § 8 und §9 seinerRichtlinien über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation(Rehabilitations−Richtlinien) [16].Für die Feststellung der Rehabilitationsbedürftigkeit sind Infor−mationen zu folgenden Bereichen erforderlich:" Symptome und Beschwerden, Verlauf, Chronifizierung, Ar−

beitsunfähigkeitszeiten;" Objektive Funktion, Risikofaktoren;" Motivation, Einsichtsfähigkeit, Krankheitsverarbeitung;" Grad der Information und Schulung;" Berufliche Belastung und Alltagsbewältigung;" Drohender Arbeitsplatzverlust, soziale Unterstützung, Antrag

auf Rente wegen Erwerbsminderung.

Anschluss−Rehabilitation nach notwendiger akutstationä−rer Therapie der COPD (Exazerbation)COPD−Patienten nach notwendiger Behandlung im Akut−Kran−kenhaus infolge einer schweren Exazerbation sind mit einer ho−hen Morbidität und Mortalität belastet [17,18]. Daher sollte spe−ziell bei diesen Patienten die Indikation zur ambulanten und sta−tionären Anschlussrehabilitation regelhaft geprüft werden, zu−mal es speziell für die Effizienz der pneumologischen Rehabilita−tion direkt nach Behandlung der akuten Exazerbation zuneh−mende Evidenz gibt [19 ± 21].

Effektivität der Rehabilitation bei COPD (GOLD update2006, mit Evidenzangaben)Die Rehabilitation" verbessert die Leistungsfähigkeit (A);" verringert die wahrgenommene Atemlosigkeit (A);" kann die gesundheitsbezogene Lebensqualität verbessern

(A);" verringert die Anzahl von stationären Einweisungen und die

Anzahl der Tage mit stationärer Behandlung (A);" verringert Ängstlichkeit und Depressionen die im Zusam−

menhang mit COPD stehen (A);" verbessert die Armfunktion durch Kraft− und Ausdauertrai−

ning der oberen Extremitäten (B);" zeigt Erfolge, die über den Zeitraum der Trainings hinaus rei−

chen (B);" verbessert die Überlebensrate (B);" ist nützlich hinsichtlich des Trainings der Atemmuskulatur,

vor allem in Kombination mit allgemeinen Übungen (C);" ist bezogen auf die psycho−soziale Intervention hilfreich (C).

III. Leitlinie zur Rehabilitation von Patientenmit COPD!

EinführungDie vorliegende Leitlinie dient der Rehabilitation von Patientenmit Chronisch Obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). Sieschließt sich nahtlos an die unter Federführung der Bundesärz−tekammer, der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Me−dizinischen Fachgesellschaften und der Kassenärztlichen Bun−desvereinigung zur Versorgung von COPD−Patienten erstellteNationale Versorgungsleitlinie (NVL) an. Die Rehabilitationwird in der NVL Langfassung als Punkt H12 auf den Seiten68 ± 71 behandelt, wo unter anderem die Effekte, die Auswahlder Patienten, sowie die Organisation der Rehabilitation be−schrieben werden.Ziel dieser Rehabilitationsleitlinie ist es, die Inhalte der Rehabili−tation in Form einer Auswahl von Therapiezielen und den, ausSicht der Autoren, wirksamen Therapiemaßnahmen zur Zieler−reichung übersichtlich und praxisgerecht darzustellen. Die The−rapiezielorientierung ermöglicht es, dem Ziel einer individuellenBehandlung der Patienten, entsprechend ihrem Gesundheitszu−stand und ihrer Funktionseinschränkungen, gerecht zu werden.Zudem soll auch der Prozess der Rehabilitation qualitativ hoch−wertig gestaltet werden. Zu diesem Zweck gibt diese LeitlinieEmpfehlungen für die Durchführung (Ablauf, Diagnostik, Reha−bilitationsteam), für Strukturmerkmale (Ausstattung, Personal)und Hinweise zur Überleitung von der Akutversorgung zur Re−habilitation und von der Rehabilitation zur Weiterbehandlung.Die Rehabilitation soll vor allem die Krankheitsfolgen für den Pa−tienten minimieren. Daher ist das komplexe Zusammenspiel vonkörperlichen Schäden, den Aktivitäten und der Teilhabe am so−zialen und beruflichen Leben der Patienten durch die WHO inder ¹International Classification of Functioning, Disability andHealth“, kurz ICF, zusammengefasst. Dieser Schlüssel der Funk−tionseinschränkungen und Krankheitsfolgen wird in dieser Leit−linie in Bezug auf die Therapieziele integriert.Die Rehabilitationsleitlinie soll die NVL oder andere krankheits−spezifische Leitlinien (z. B. der Deutschen Atemwegsliga) nichtersetzen, sondern ergänzen. Daher werden im Allgemeinen dieHinweise und Empfehlungen dieser Leitlinien nicht generellwiederholt dargestellt, sondern es wird, sofern sie nicht rehabi−litationsspezifisch sind, auf sie verwiesen.

Algorithmus(l" Abb. 1)

Zustand ± DiagnoseDefinition COPD (nach Deutscher Atemwegsliga)Chronische Lungenkrankheit mit progredienter, nach Gabe vonBronchodilatatoren und/oder Glukokortikoiden nicht vollstän−dig reversibler Atemwegsobstruktion auf dem Boden einer chro−nischen Bronchitis und/oder eines Lungenemphysems. Haupt−symptome: chronischer Husten, Auswurf, Atemnot, anfangs nurunter Belastung. Nicht eingeschlossen in die Definition vonCOPD ist Asthma.Die Indikation zur Rehabilitation bei COPD besteht, wenn trotzadäquater kurativer Krankenbehandlung beeinträchtigende kör−perliche oder psycho−soziale Krankheitsfolgen persistieren, diedie Möglichkeiten von alltagsrelevanten Aktivitäten und derTeilhabe am normalen privaten, öffentlichen oder beruflichenLeben behindern.

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Wichtige spezielle Indikationen sind daher z. B. persistierendeCOPD−Symptome, Gefährdung der Erwerbsfähigkeit, drohendePflegebedürftigkeit, sowie die Notwendigkeit von reha−spezifi−schen nicht−medikamentösen Therapieverfahren, wenn dieseambulant nicht im erforderlichen Ausmaß erfolgen können, z. B.medizinische Trainingstherapie, Physiotherapie, Schulung oderpsycho−soziale Hilfen (z. B. Beratung und Verhaltenstraining).Die ambulante oder stationäre pneumologische Rehabilitationist eine essenzielle [22, 23] und effektive [24±32] Komponentedes langfristig ausgerichteten Managements der COPD. Als evi−denzbasierte und multidisziplinär ausgerichtete Interventionkann sie die Symptome vermindern, den funktionalen Status op−timieren, Partizipation verbessern und damit auch die Kostender Behandlung auf Dauer senken. Ein Nutzen ist für COPD−Pa−tienten aller Schweregrade und auch bei höherem Lebensalterbelegt. Die Effektivität steigt mit der Dauer der Rehabilitation[33±35].

Beispiele bio−psycho−sozialer Krankheitsfolgen bei COPDKörperliche Folgen sind z.B. persistierende Symptome (Atemnot,Husten, Auswurf) bzw. Einschränkungen in der körperlichen

Leistungsfähigkeit trotz adäquater medizinischer Betreuung,typische soziale Folgen der COPD sind die Gefährdung bzw. Ein−schränkung in der Teilnahmemöglichkeit am beruflichen odersozialen Leben (Minderung der Erwerbsfähigkeit, Einschränkun−gen soziale Teilhabe im privaten und öffentlichen Bereich, z. B.infolge eingeschränkter Mobilität bzw. Leistungsfähigkeit).Typische psychische COPD−Krankheitsfolgen sind Depressivität,Ängste und somatoforme Störungen.

1. Aufnahme (notwendige Unterlagen)Übergang Krankenhaus ± RehabilitationVor Entlassung aus dem Akutkrankenhaus soll regelhaft die In−dikation zur Anschluss−Rehabilitation geprüft werden. Ein mög−lichst nahtloser Übergang von der Krankenhausbehandlung zurmedizinischen Rehabilitation ist anzustreben (vgl. auch §112SGB V). Die zuweisenden Krankenhäuser bzw. Ärzte informierenzu diesem Zweck die Rehabilitationseinrichtung über die Not−wendigkeit des nahtlosen Übergangs.

Z u st an d/Di a gno s e

A u fn ahme

Liege n alle no t w e n d ige nU n t e r la ge n v or?

Di a gno sti k , b io -p s y c ho -s o zi aleA u fn ahme un t e r suc h un g

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Ist de r P a tie n t ohne s onsti ge s om a tis c heun d/ode r p s y c his c he A u ff älli gk e it e n?

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Z e it ge r ec ht e E inle itun g v on M a ßn ahme n de r N ac hs or ges o wie de r be r u flic he n un d s o zi ale n E in gliede r un g

A b s pr ac he & F e stlegun g de r in d ivi due lle nR e h a b ilit a ti ons - un d The r a p ie zie le

R ege lmäß ige P a tie n t e n be s pr ec h un gim in t e r d iszi plinär e n R e h a b ilit a ti onst e am

Sin d d ie The r a p ie zie le wiege pl an t z u e r r e ic he n?

A b s c hlie ße n de So zi almed izinis c heL e istun g s be ur t e ilun g

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Abb. 1 Algorithmus des Rehabilitationsverlaufs.

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Übergang Haus−/Facharzt ± RehabilitationFür die Durchführung der Rehabilitation sind folgende Unterla−gen, Informationen und Vorbefunde erforderlich, die bis zur Auf−nahme vorliegen sollten:" Mindestens: exakte Diagnose incl. Stadium−Angabe, exakte

Angaben zur verordneten Medikation, Hinweise auf Unver−träglichkeiten, ggf. Angaben zu apparativer Therapie, Auflis−tung der AU−Zeiten (in den letzten 12 Monaten) und derenUrsachen.

" Wünschenswert: Vorbefunde incl. Rö, CT, Belastungsunter−suchungen, FA/KH−Berichte etc.

" Lungenfunktionswerte im Verlauf (z. B. ± Blutgasanalysen,CO−Diffusion, Spirometrie), Anzahl der Exazerbationen,Bronchoskopie (falls. vorh.), Rö/CT.

" relevante Laborwerte (z. B. Alpha−1−Antitrypsin)." Beschreibung der Funktionsstörung, der Teilhabestörung und

der Rehabilitationsziele." Formulare und Gutachten, die im Antragsverfahren erstellt

wurden: medizinisches (sozialärztliches) Gutachten, An−tragsformular Deutsche Rentenversicherung, Rentengutach−ten falls erfolgt, Antragsformular M61 für die Krankenkasse.Hinweis: Für den Übergang und die notwendigen Unterlagenim Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gelten dieRichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leis−tungen zur medizinischen Rehabilitation in der Fassung vom16.03.2004.

Therapieziele sollten bereits vor Beginn der Rehabilitationsmaß−nahme durch das Krankenhaus oder den Haus−/Facharzt in Ab−stimmung mit dem Patienten und dem Gutachter aufgestelltund der aufnehmenden Einrichtung mitgeteilt werden. In denRehabilitationsrichtlinien des gemeinsamen Bundesausschussesvom 01.04.2004 wird die Definition der Rehabilitationszieledurch den Vertragsarzt im Antragsformular M61 erfasst.

2. Liegen alle notwendigen Unterlagen vor?Sollten die unter Punkt 1 genannten Unterlagen nicht vollstän−dig vorliegen, müssen diese nachgefordert werden. In diesemZusammenhang wird eine sehr enge Zusammenarbeit mit Akut−krankenhäusern bzw. niedergelassenen Ärzten angestrebt, mitdem Ziel einer effizienteren Behandlung, der Vermeidung zu−sätzlicher Untersuchungen und ggf. der Vereinbarung von Stan−dards.

3. Unterlagen anfordern/fehlende Aufnahmenund Analysen erstellenDie Rehabilitationseinrichtung fordert mit Einverständnis desPatienten telefonisch oder schriftlich weitere Auskünfte bei derüberweisenden Klinik bzw. dem Arzt oder dem Kostenträger ein,sofern die Unterlagen nicht vollständig, oder weitere Informatio−nen für die Behandlung der Patienten notwendig sind. Ist diesnicht möglich, werden die fehlenden Unterlagen und Informa−tionen vor Ort angefertigt bzw. in Auftrag gegeben. Die Über−mittlung der Ergebnisse erfolgt zeitnah.

4. Diagnostik/bio−psycho−sozialeAufnahmeuntersuchungGrundlage der Diagnostik stellt eine sorgfältige internistisch−pneumologische Untersuchung unter besonderer Berücksichti−gung einer eingehenden Allergie−, Berufs− und Umweltanamne−se dar. Die Diagnostik sollte auch auf die sozialmedizinischeLeistungsbeurteilung Bezug nehmen.

LaborroutineZum Standardroutineprogramm gehören:" Kleines Blutbild, Differenzialblutbild;" Entzündungsparameter (z. B. CRP, BSG, Fibrinogen);" Leberwerte, Kreatinin, Harnsäure, Blutfette;" Elektrolyte;" Serum−Elektrophorese;" Urinstatus;" Ganzkörperplethysmographie, Blutgasanalyse, CO−Diffusi−

onsmessung;" EKG;" geeignete Belastungsuntersuchung (ggf. mit Blutgasen), zum

Beispiel: Fahrrad− oder Laufbahnergometrie, oder 6−min−Gehtest.

Abhängig vom Risikoprofil und Beschwerdebild des Patientensollte der Umfang der Laborleistungen durch weitere Leistungenergänzt werden," zum Beispiel: Serum−Theophyllin, TSH basal;" allergologische Abklärung;" Mundverschlussdrucke (z.B. P0,1);" Alpha−1−Antitrypsin bei Emphysem im Alter unter 45 Jahren.

Psycho−Soziale DiagnostikDas ärztliche Gespräch und die eingehende körperliche Untersu−chung werden ergänzt durch einen Anamnesebogen, der wichti−ge psycho−soziale Kriterien enthält. Zusätzlich zu familiären undberuflichen Belastungen sollten subjektives Krankheitskonzept,Gesundheitsverhalten, subjektive Prognose der Erwerbsfähig−keit, persönliche Rehabilitationsziele und psychische Komorbi−dität (u. a. Ängstlichkeit und Depressivität) erfasst werden[36,37]. Zur Erhebung psycho−sozialer Kriterien sollte ein Pa−tientenfragebogen eingesetzt werden, der auch Angaben zurSelbstversorgung beinhaltet.Vorschläge zum Fragebogeneinsatz:Generischer Lebensqualitätsfragebogen: IRES, SF 36 oder Fragenzur Lebenszufriedenheit.Krankheitsspezifischer Lebensqualitätsfragebogen: validiertedeutsche Fassung des St. George’s Respiratory Questionnaire(SGRQ), CRQ.Fragebogen Angst/Depression: HADS.Alle Mitarbeiter des Rehabilitationsteams beteiligen sich ambio−psycho−sozialen Screening. Die Ergebnisse der Aufnahme−untersuchung und der Visiten werden auf dieser Basis laufendaktualisiert.

5. Vorstellung FacharztNach der Aufnahmeuntersuchung wird der Patient einem Fach−arzt (Internist/Pneumologe) vorgestellt. Dies gilt besonders beiPatienten mit einer akuten Exazerbation oder fortgeschrittenenCOPD und/oder bedeutsamer Komorbidität. Die erforderlichenVisiten sind in gleichmäßigen Abständen über die Dauer der Re−habilitation verteilt (siehe auch 10).Bei medizinischen Auffälligkeiten im Screening ist ggf. eine wei−terführende fachliche Mitbetreuung zu veranlassen.

6. Ist der Patient ohne sonstige somatische und/oderpsychische Auffälligkeiten?Somatische Auffälligkeiten, die einen Einfluss auf die Rehabilita−tion des Patienten ausüben, müssen bei der Rehabilitation ent−sprechend ihrer Bedeutung berücksichtigt werden.Gleiches gilt für psychische Faktoren, die eine bedeutende Rollebei der Entstehung und Entwicklung von COPD, in der Komorbi−

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dität und in der Wahrnehmung und Krankheitsverarbeitungspielen. Daher ist es unbedingt notwendig, solche Faktoren inder Behandlung zu berücksichtigen. Bei entsprechenden Auffäl−ligkeiten ist eine zusätzliche Beratung, Therapie oder z.B. einpsychologisches Bewältigungsprogramm indiziert.

7. Einleitung fachspezifischer KonsileZeigen sich im Rahmen der Erstuntersuchung im somatischen,psychischen oder sozialen Bereich weitere Auffälligkeiten, so istein entsprechendes fachspezifisches Konsil zu veranlassen, umdie notwendigen Behandlungsschritte und Therapieschwer−punkte festlegen zu können.

8. Absprache und Festlegung der individuellenRehabilitations− und TherapiezielePatientenorientierte Rehabilitations− und Therapieziele sindnotwendig für eine individuelle Rehabilitationsplanung. Patient,verantwortlicher Arzt und Therapeut stimmen sich diesbezüg−lich ab.Rehabilitations− und Therapieziele sind konkret und individuellfür jeden Fall zu formulieren und schriftlich niederzulegen. Siemüssen umfassend sein und daher auch den psycho−sozialen Be−reich berücksichtigen. Rehabilitations− und Therapieziele sollenim Rehabilitationsteam nachvollziehbar und von dem Patientenerreichbar sein.Als übergeordnetes Rehabilitationsziel gilt: Der Patient soll mitseinen Funktionsstörungen und Beeinträchtigungen leben kön−nen, und die Arbeits− und Funktionsfähigkeit soll so gut wie mög−lich wiederhergestellt werden. Eine Normalisierung des Lebensist das übergeordnete Ziel.Zur Erreichung dieses Zieles können folgende Therapieziele alstypisch für die medizinische Rehabilitation bei COPD angesehenwerden und sind dementsprechend Bestandteil dieser Leitlinie.Darüber hinaus oder anstelle einzelner oben genannter Behand−lungsziele können weitere individuelle Therapieziele formuliertwerden (l" Abb. 2, Tab. 2, 3a ± e).

Medikamentöse MaßnahmenStufenschema nach: Nationale Versorgungs−Leitlinie NVL 2006Stufe I FEV1 ³80% Soll; FEV1/VK < 70%" Raschwirksame inhalative Bronchodilatatoren1 bei BedarfStufe II 50 % ³ FEV1 < 80 % Soll

Th e r a pie zie le (mit V e r w e is a u f ICF)

Som a tis c heThe r a p ie zie le

V e r be s s e r un g de r A t e mno t/R edukti on de s Hu st e ns

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V e r be s s e r un g F unkti on de rA t e m p um pe

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V e r be s s e r un gV e n ti la ti ons stör un ge n

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R edukti on A u s wur f/V e r be s s e r un g Se kr e tmo b ilisa ti on

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V e r be s s e r un g de r näc htli c he nSym p t om a ti k/Sc hl a fstör un ge n

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V e r be s s e r un g de r K ar d iop ulmo -n ale n L e itun g sf ähi gk e it

b455

V e r min de r un g de r br onc hi ale nHy pe r r e a gib ilität

b450

R edukti on de rEx a z e r ba ti onshäu figk e it

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B e s s e r un g de r r e s p ir a t or is c he nInsu ffi zie n z

b440

G e wi c htsnor m alisie r un gb530

Ps y c ho s o zi aleThe r a p ie zie le

V e r min de r un g de r Än g stli c hk e itb460

V e r min de r un g v on D e pr e s si vitätb460

O p timie r un g de rK r ankhe its be wälti gun g

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V e r be s s e r un g de sSe lb st w e r t ge fühls

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V e r be s s e r un g de r be r u flic he nIn t egr a ti on

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V e r be s s e r un g de r s o zi ale nIn t egr a ti on

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E duk a ti v eThe r a p ie zie le

R a uc he r e n t wöhn un ge110

V e r be s s e r un g de s In for m a ti ons -st an de s übe r d ie K r ankhe it

e115

B e he r r s c h un g v onN o tf allstr a t egie n

e115

B e he r r s c h un g v on T ec hni k e nun d Sy st e me n z ur Se lb stk on tr olle

e115

B e he r r s c h un g v on T ec hni k e n u .Sy st e me n z ur S tr e s s be wälti gun g

e115

B e he r r s c h un g v on s pe zie lle nthe r a pe u tis c he n T ec hni k e n

e225

F unkti on aleThe r a p ie zie le

V e r län ge r un g G e hstr eck ed450

V e r be s s e r un g de r Fähi gk e it,T r e p pe n z u st e ige n

d455

V e r be s s e r un g Hy pe r s omnieb134

V e r be s s e r un g de r Fähi gk e it z urA u süb un g s por tli c he r Akti vität e n

d455

V e r be s s e r un g Se lb st v e r s or gun gd230

V e r be s s e r un g R e is e fähi gk e itd455

Abb. 2 Therapieziele

Tab. 2 Relevante Elemente der ICF

ICF Bezeichnung

b134 Funktionen des Schlafes

b440 Atmungsfunktionen

b450 weitere Atmungsfunktionen

b455 Funktionen der kardiorespiratorischen Belastbarkeit

b460 mit dem kardiovaskulären Atmungssystem verbundeneEmpfindungen

b530 Gewichtsnormalisierung

d230 die tägliche Routine durchführen

d450 Gehen

d455 sich auf andere Weise fortbewegen

e110 Produkte und Substanzen für den persönlichen Gebrauch

e115 Produkte und Technologien zum persönlichen Gebrauchim alltäglichen Leben

e260 Luftqualität

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ges.

" Raschwirksame inhalative Bronchodilatatoren1 bei Bedarf;ein oder mehrere langwirksame inhalative Bronchodilatato−ren1 als Dauertherapie

Stufe III 30 % ³ FEV1 < 50% Soll" Raschwirksame inhalative Bronchodilatatoren1 bei Bedarf;

ein oder mehrere langwirksame inhalative Bronchodilatato−ren1 als Dauertherapie;

" Inhalative Kortikosteroide (ICS) bei wiederholten Exazerba−tionen, Therapieeffekt vorausgesetzt

Stufe IV FEV1 < 30 % Soll oder respiratorische Insuffizienz" Raschwirksame inhalative Bronchodilatatoren1 bei Bedarf;

ein oder mehrere langwirksame inhalative Bronchodilatato−ren1 als Dauertherapie;

" Inhalative Kortikosteroide (ICS) bei wiederholten Exazerba−tionen, Therapieeffekt vorausgesetzt

" ergänzende Maßnahmen (Langzeit Sauerstoff−Therapie, chi−rurgische Therapie) erwägen.

" Für alle: Vermeidung Tabakrauch; Schutzimpfung Influenza,Pneumokokken.

" Rehabilitative Maßnahmen ab Stufe II (l" Tab. 4 ± 8).

9. Erstellung, Durchführung und Änderung desTherapie− und Behandlungsplans im interdisziplinärenRehabilitationsteam (ggf. Verlaufs− und Ergänzungs−diagnostik) undZeitgerechte Einleitung von Maßnahmen der Nach−sorge sowie der beruflichen und sozialen EingliederungErstellung des Therapie− und BehandlungsplansWährend ein erster Entwurf des Therapie− und Behandlungs−plans und eine orientierenden Einschätzung der Belastbarkeit be−

Tab. 3b

b) Physikalische Maßnahmen KTL (2007)** KTL−Bezeichnung Evidenzgrad Organisation/LL

Krankengymnastische Atemphysio−therapie (mit und ohne Geräten) B011

B021B031

Physiotherapie: AtemgymnastikEinzelbehandlungBehandlung in der KleingruppeBehandlung in der Gruppe

CB MaskenbeatmungPEP

AWL/DGP, NVLNice

Mechanotherapie (z. B. Bindegewebs−massage, reflektorische Atem−therapie...)

K300 Bindegewebsmassage

Selbsthilfetechniken (z. B. Lippen−bremse, atemerleichternde Haltungen)

E189 E199 A Nice

balneophysikalische Maßnahmen K physikalische Therapie D

krankheitsangepasste Inhalations−therapie der oberen und unteren Atem−wege

K190K200K210K220

Inhalation, dampfgetriebenInhalation, druckgestütztInhalation mit Düse, Ultraschall (mitMedikament)Inhalation mit Düse, Ultraschall (ohneMedikament)

Bäder, Packungen, Wärmeapplika−tionen, Sauna

K04 ± K10,K250

Packungen, Bäder, ThermoSauna

Tab. 3 a ± e a Übersicht Maßnahmengruppen. Durch das Expertengremium zusammengestellt unter Berücksichtigung der aktuellen Forschungsergebnisse

a) Edukative Maßnahmen KTL (2007)** KTL−Bezeichnung Evidenzgrad Organisation/LL

Strukturierte COPD−Schulungspro−gramme (mit praktischen Übungen)Inhalte des Schulungsprogramms:" Ursachen, Folgen, Zusammenhänge

(z. B. Selbstmanagement, Notfall−plan, Risikofaktoren)

" Medikamentenaufklärung" Inhalationstechnologie, −technik" schriftliches Informationsmaterial" Raucherinformation

C341 standardisierte Schulung bei COPD D*

B Inhalationstechnik

NVL [6]6

NVL

Soziale und berufliche Beratung" rechtliche und versicherungs−

technische Fragen" Selbsthilfegruppen" soziale Fragestellungen

D01D03D02D041D05

orientierende Sozialberatung einzelnBeratung zur Teilhabe am Arbeitslebensozialrechtliche BeratungVermittlung in Selbsthilfegruppesoziale Gruppenarbeit

D

Ernährungsberatung C090C100

Ernährungsberatung einzelnErnährungsberatung in der Gruppe

B (höhere Sterblich−keit bei Untergewicht)

Nice [9]9

Technik− und Systemschulung(praktische Übungen)

H060H092H096

Anleitung zur BeatmungstherapieAnleitung zur Peak−Flow−KontrolleAnleitung zur Inhalationstechnik

B AWL/DGP [5]5

Schulung Sauerstoff− Langzeit−therapie

H050 Anleitung zur Sauerstoff−Langzeitthe−rapie

A Nice, AWL/DGP,NVL

1 Beta−2−Sympathomimetika und/oder Anticholinergika; Medikament derdritten Wahl ist Theophyllin

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Tab. 3c

c) Psycho−/Verhaltenstherapeu−

tische Maßnahmen

KTL (2007)** KTL−Bezeichnung Evidenzgrad Organisation/LL

Nichtrauchertraining (strukturierteverhaltenstherapeutische Raucherent−wöhnung)

F055 Problem− und störungsorientierteGruppenarbeit: Tabakentwöhnung

A NVL

Einzel−/Gruppentherapie F klinische Psychologie, Neuropsycho−logie

C langfristig ange−legte Intervention

ACCP/AACVPR11

Umgang mit der Erkrankung, Coping−strategien

F04 Indikationsspezifische psychologischeGruppenarbeit

Stressbewältigung F051 Problem− und störungsorientierteGruppenarbeit: Stressbewältigung

Stärkung Selbstbewusstsein, Sozial−integration, Soziale Fragestellungen

F054 Problem− und störungsorientierteGruppenarbeit: Soziales Kompetenz−training

Überwindung von Angst und Panik−zuständen

F058 Problem− und störungsorientierteGruppenarbeit: Umgang mit Angst undDepression

Selbsthilfegruppen D041 Vermittlung in Selbsthilfegruppe,ambulante Reha−Sportgruppe u. a.

Entspannungsverfahren D

autogenes Training F061, F081,F091

einzeln, Einführung in der Gruppe,Durchführung in der Gruppe

progressive Relaxation nach Jacobson F062, F082,F092


QiGong (sonstige Entspannungs−verfahren)

F069, F089,F099


Tab. 3d

d) Sport− und Bewegungstherapie KTL (2007)** KTL−Bezeichnung Evidenzgrad Organisation/LL

Sport mit angepasster Belastung A Sport− und Bewegungstherapie A AWL/DGPACCP/AACVPRBTS10

NVL

Muskelaufbautraining/Kraftausdauer−training

A03 Muskelaufbautraining A untere ExtremitätenB obere Extremitäten

ACCP/AACVPRBTS

kardiorespiratorisches Ausdauer−training

A01A02

Ausdauertraining mit Monitoring/ohneMonitoring

Koordination/Körperwahrnehmung A040 koordinatives Training

Training der Atemmuskulatur A061 Sport− und Bewegungstherapie:Atemgymnastik

B Inspirationsmuskel−training

AWL/DGPACCP/AACVPR

Vorbereitung der ambulanten Lungen−sportnachsorge***

D041 Vermittlung in Selbsthilfegruppe,ambulante Reha−Sportgruppe u. a.

B Fortsetzung deskörperlichen Trainings

AWL/DGP

Tab. 3e

e) Weitere therapeutische

Maßnahmen

KTL (2007)** KTL−Bezeichnung Evidenzgrad Organisation/LL

MBO D03 Beratung zur Teilhabe am Arbeitsleben D

ATL−Training E15/E16 Training der Aktivitäten des täglichenLebens einzeln/in der Kleingruppe

D

ergotherapeutische Maßnahmen E02E03

Arbeitstherapie einzelnIndikationsgeleitete Arbeitstherapie inder Gruppe

D

Hilfsmittelberatung E17 Hilfsmittelbezogene Ergotherapie D

* für den englischen Sprachraum C (ACCP/AACVPR); eine Übertragbarkeit ist aus methodischen Gründen (setting) schwierig.** für den Bereich der Rentenversicherungen ist für die Dokumentation der therapeutischen Leistungen in den Reha−Entlassungsberichten die Klassifikation

therapeutischer Leistungen (KTL) maßgebend [38].*** zur Vorraussetzung für die Teilnahme siehe NVL Seite 48

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reits bei der Aufnahmeuntersuchung erstellt werden, findet dieendgültige Festlegung während der Facharztvorstellung statt.Der zuständige Arzt ist für die Planung und Revision verantwort−lich. Dieser wird dabei von den anderen Mitgliedern des Rehabi−litationsteams unterstützt. Alle Mitglieder des Rehabilitations−teams überprüfen die Therapie− und Behandlungsplanung fort−laufend unter der Fragestellung: ¹Werden die Rehabilitations−und Therapieziele mithilfe der geplanten Inhalte erreicht?“

Ausgewählte Hinweise zu einzelnen Komponenten derpneumologischen Rehabilitation bei COPDErnährung: Im Rahmen der Behandlung von COPD−Patienten istzu berücksichtigen, dass Unterernährung bzw. Gewichtsverlusteine schlechtere Prognose nach sich ziehen. Das Körpergewichtund der BMI sollten daher im Verlauf kontrolliert werden. Bei ei−nem Gewichtsverlust von mehr als 10% in 6 Monaten oder ei−nem Gewichtsverlust von mehr als 5% im letzten Monat sollteim Rahmen der Therapie durch orale Nährstoffzufuhr eine Ge−wichtszunahme angestrebt werden. Parallel empfiehlt sich eineErnährungsberatung in Kombination mit körperlichem Training(NVL 2006).

Patientenschulung: Ärztlicherseits erfolgt eine individuelle Indi−kationsstellung zu den verschiedenen Schulungsmodulen. DieSchulung von COPD−Patienten soll nicht gemeinsam mit derSchulung von Asthmapatienten erfolgen, da sich die Schulungs−inhalte deutlich unterscheiden (Evidenzgrad A). Ein wichtigerSchwerpunkt der Schulung sollte das Selbstmanagement undinsbesondere das Verhalten bei einer Exazerbation sein (Steroid−stoß, Antibiotika, Bronchodilatatoren, Arztkontakt). Weitere In−halte sind der Tabelle Edukative Maßnahmen zu entnehmen.Trainingstherapie: Art und Umfang werden ärztlicherseits fest−gelegt. Die Effektivität der Rehabilitation steigt mit der Dauer.Notwendig ist daher eine enge Vernetzung der zeitlich begrenz−ten ambulanten oder stationären Reha−Programme mit ergän−zenden zeitlich nicht befristeten ambulanten Maßnahmen wiez.B. dem i.d. R. einmal wöchentlich durchgeführten Lungen−sport. Umgekehrt ist anzumerken, dass zum raschen Erzielenvon Trainingseffekten bei rehabilitationsbedürftigen COPD−Pa−tienten i.d. R. zunächst Programme mit 3± 6 Trainingseinheitenpro Woche erforderlich sind. Daher sind die Rehabilitation undder ambulante Lungensport ergänzende Therapieoptionen.

Tab. 4 Übersicht Therapieziele und Maßnahmen: somatische Therapieziele I

Somatische Therapieziele I

Maßnahmen Verbesse−

rung der

Atemnot

Verbesse−

rung der

Funktion

der Atem−

pumpe

Verbesserung der

nächtlichen Sympto−

matik/auch Verbesse−

rung von Schlafstö−

rungen (Insomnie)

Verbesse−

rung von

Ventilati−

onsstörun−

gen

Verbesse−

rung der re−

spiratori−

schen Insuf−

fizienz

Verbesse−

rung der

kardiopul−

monalen

Leistungs−

fähigkeit

Edukativ

strukturierte COPD− Schulungs−programme (mit praktischenÜbungen)

3 3 3 3 3

soziale und berufliche Beratung

Ernährungsberatung


3 3 3

Schulung Langzeit−Sauerstoff−therapie

3 3 3 3 3

Physikalisch

krankengymnastische Atemphy−siotherapie

3 3 3

Selbsthilfetechniken (z. B. Lip−penbremse, atemerleichterndeHaltungen)

3 3 3

balneophysikalische Maßnah−men

Psycho−/Verhaltenstherapeutische Maßnahmen

Nichtrauchertraining: Struktu−rierte verhaltenstherapeutischeRaucherentwöhnung

Einzel−/Gruppentherapie 3

Entspannungsverfahren 3 3

Sport− und Bewegungstherapie

Sport mit angepasster Belastung 3 3 3 3 3 3

Sonstige Maßnahmen

MBO

ATL−Training

ergotherapeutische Maßnah−men

Hilfsmittelberatung 3 3 3

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Allgemeine Hinweise zur Rehabilitation/Therapie(in alphabetischer Reihenfolge)Dauer der Behandlung Die Regeldauer der medizinischen Re−habilitation ist in Deutschland vorgeschrieben und beträgt 3Wochen. In Einzelfällen ist die Behandlung zu verlängern oderzu verkürzen, sofern die Schwere des Falles dies erfordert, bzw.sofern der Erfolg der Behandlung schon früher erreicht werdenkonnte. Das Rehabilitationsteam bespricht eine mögliche Ver−längerung oder Verkürzung der Behandlung. Die Entscheidungüber die Verlängerung oder Verkürzung trifft der zuständigeArzt mit dem Patienten gemeinsam. Die Genehmigung hierzuerfolgt durch den Kostenträger.Hilfsmittel und Mittel zur Pflegeerleichterung Das Patien−tenzimmer sollte bei Bedarf mit Sauerstoffkonzentrator, Flüssig−sauerstoff, IPPB−Inhalator, nCPAP, app. Maskenbeatmung, Ab−saugung, Rollator, Sitzerhöhungen, Waschbrett, Badehocker, ver−stellbarem Spiegel, Krankenbett, Bettfahrrad−Ergometer, Patien−ten−Lifter, Halte−/Stützvorrichtung im WC und Dusche (Sitzmög−lichkeit) ausgestattet werden können.

Sprechstunden Es gibt Themen, für die es sinnvoll ist, zusätz−liche Sprechstunden für die Patienten anzubieten (z. B. Sozial−medizin).Therapiezeiten und −dichte Die Leistungsdichte sollte pro Be−handlungstag ca. fünf von den im Leistungsverzeichnis genann−ten Leistungen betragen. Der Anteil an Einzeltherapien am ge−samten Therapieumfang sollte den Erfordernissen eines Patien−ten entsprechen. Für ausreichende Erholungszeiten ist zu sor−gen. Für den Bereich der Deutschen Rentenversicherung gibtdie KTL Hinweise zur Durchführung der therapeutischen Maß−nahmen (Umfang, Dauer, Gruppengrößen, Berufsgruppen) [38].Visiten An den Arzt−Visiten nimmt eine Krankenschwesteroder ein Krankenpfleger teil. Bei den Teilnehmern der Facharzt−Visite oder −Vorstellungen handelt es sich um Mitarbeiter des fürdie Patientengruppe zuständigen Rehabilitationsteams. An denVisiten nehmen nicht mehr als sieben Personen teil. Die Doku−mentation der Visiten erfolgt in der Patientenakte bzw. in derPatientendokumentation und in dem Therapieplan bzw. Verord−nungsheft.

Tab. 5 Somatische Therapieziele II

Somatische Therapieziele II

Maßnahmen Reduktion des

Hustens

(zusätzlich zu

Atemnot)

Verminde−

rung der

bronchialen

Hyperreagi−

bilität

Reduktion

des Aus−

wurfs

Reduktion der

Exazerbations−

häufigkeit

Besserung der

Sekretmobilisa−

tion (siehe Re−

duktion des

Auswurfs)

Gewichtsnor−

malisierung

Edukativ

strukturierte COPD− Schu−lungsprogramme (mit prakti−schen Übungen)

3 3 3 3

soziale und berufliche Bera−tung

Ernährungsberatung 3

Technik− und Systemschu−lung (praktische Übungen)

3 3 3

Schulung Langzeit−Sauer−stofftherapie

Physikalisch

krankengymnastische Atem−physiotherapie

3 3 3 3

Selbsthilfetechniken (z. B.Lippenbremse, atemerleich−ternde Haltungen)

3 3 3 3 3

balneophysikalische Maß−nahmen

3 3 3 3


Nichtrauchertraining: Struk−turierte verhaltenstherapeu−tische Raucherentwöhnung

Einzel−/Gruppentherapie

Entspannungsverfahren 3


Sport mit angepasster Belas−tung

3 3 3 3

Sonstige Maßnahmen

MBO

ATL−Training


Hilfsmittelberatung 3 3

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10. Regelmäßige Patientenbesprechung iminterdisziplinären RehabilitationsteamDie berufsübergreifende Kooperation der Mitglieder des Rehabi−litationsteams ist ein Qualitätsmerkmal der Rehabilitation. Be−rufsübergreifende Kooperation (z. B. Besprechungen, Visitenund Fortbildungen) findet regelmäßig statt. Zudem nehmenTherapeuten zwischen den Routine−Terminen spontan unterei−nander Kontakt auf (sog. Ad−hoc−Kontakte) (l" Abb. 3).

Das interdisziplinäre Rehabilitationsteam trifft sich mindestenseinmal pro Woche zur Teamsitzung. Das vorrangige Ziel ist dieBesprechung der erfassten medizinischen, psychischen und so−zialen Probleme von Patienten. Darüber hinaus dient die Bespre−chung der daraus resultierenden individuellen Therapieplanung,−zielsetzung (kurz− und langfristig) und Schwerpunktsetzung.Über jeden Patienten, der in den Zuständigkeitsbereich eines

Tab. 6 Funktionale Therapieziele

Funktionale Therapieziele

Maßnahmen Verlängerung

Gehstrecke /

auch: Verbes−

serung der Fä−

higkeit Trep−

pen zu steigen

Verbesserung

der Vigilanz

(Hypersomnie)

Verbesserung

der Selbstver−

sorgung

Verbesserung

der Fähigkeit

zur Haushalts−

führung

Verbesserung

der Reisefähig−

keit

Verbesserung

der Fähigkeit

zur Ausübung

sportlicher Ak−

tivitäten

Edukativ

strukturierte COPD− Schulungsprogramme(mit praktischen Übungen)

3 3 3 3

soziale und berufliche Beratung 3

Ernährungsberatung 3

Technik− und Systemschulung (praktischeÜbungen)

3 3 3

Schulung Langzeit−Sauerstofftherapie 3 3 3 3 3

Physikalisch

krankengymnastische Atemphysiotherapie 3 3 3 3

Selbsthilfetechniken (z. B. Lippenbremse,atemerleichternde Haltungen)

3 3 3

balneophysikalische Maßnahmen


Nichtrauchertraining: Strukturierte verhal−tenstherapeutische Raucherentwöhnung

Einzel−/Gruppentherapie

Entspannungsverfahren


Sport mit angepasster Belastung 3 3 3 3 3

Sonstige Maßnahmen

MBO

ATL−Training 3 3 3 3

ergotherapeutische Maßnahmen 3 3

Hilfsmittelberatung 3 3 3

Sozialarbeiter

Ergotherapeuten

Krankenschwestern/-pfleger

Ernährungsberater Sporttherapeuten

Masseure/medizinischeBademeister

Krankengymnasten/Physiotherapeuten

Psychologen/Psychotherapeuten

Ärzte

InterdisziplinäresRehabilitationsteam

Abb. 3 Interdisziplinäres Rehabilitationsteam.

Leitlinie 243


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Teams fällt, sollte zumindest einmal während der Rehabilitationin der Teamsitzung gesprochen werden.Die Ergebnisse der Teamsitzungen werden in den jeweiligen Pa−tientenakten bzw. in der Patientendokumentation notiert und indarauf folgenden Sitzungen hinsichtlich ihrer Umsetzung auchmit dem Patienten besprochen.

11. Sind die Therapieziele wie geplant zu erreichen?Die Rehabilitations−/Therapiezielsetzung ist ein dynamischerProzess. Aufgrund des Behandlungsfortschrittes können sichwährend der Rehabilitation Schwerpunkte verändern. Änderun−gen werden im Team erörtert und mit dem Patienten in der Visi−te besprochen. Dabei hat die routinemäßige berufsgruppenüber−greifende Kooperation einen bedeutenden Stellenwert. Ggf.müssen die Ziele neu formuliert bzw. ergänzt werden. Daran an−schließend werden die Inhalte den veränderten Zielen angepasst(siehe 9).

12. AbschlussuntersuchungIm Rahmen der Abschlussuntersuchung soll das Ergebnis derRehabilitation festgestellt werden. Dazu gehört eine erneute ge−naue Erläuterung/Erfassung der erhobenen Befunde/Diagnosen(körperlich, sozial, psychisch) im Rahmen einer Funktionsdiag−nostik.Es sollte dargestellt werden, in wie weit sich der Zustand des Pa−tienten sowohl objektiv als auch subjektiv verbessert oder ver−

schlechtert hat und ob und in welchem Umfang die Therapiezie−le erreicht wurden.

13. Abschließende SozialmedizinischeLeistungsbeurteilungDie sozialmedizinische Leistungsbeurteilung gibt einen Ausblicküber die Möglichkeiten der weiteren Teilhabe im Privatleben, imBeruf und im sozialen Umfeld und setzt eine umfangreiche Ar−beits− und Sozialanamnese voraus, die sich am Leitfaden desVDR zum einheitlichen Reha−Entlassungsbericht orientiert. BeiBedarf erfolgt eine gezielte Funktionsdiagnostik und ggf. derEinsatz arbeitsplatzbezogener Assessments (siehe auch G−BARichtlinie über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und dieMaßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung nach § 92Abs.1 Satz 2 Nr. 7 SGB V vom 27.03.2004).Bei der abschließenden Leistungsbeurteilung ist auf der Grund−lage der qualitativen und quantitativen Einschränkungen undverbliebenen Fähigkeiten des Versicherten für ihn ein Fähig−keitsprofil zu erstellen, das die Belastbarkeit für die letzte Tätig−keit, den allgemeinen Arbeitsmarkt und den Alltag beschreibt.Komorbidität ist einzubeziehen. Ferner müssen die Belastungs−faktoren und auch die tätigkeitsbezogene individuelle Belastbar−keit (körperliche Belastbarkeit, Haltung, Arbeitsumgebung, psy−chische Belastungsfaktoren etc.) analysiert werden [39, 40].

Tab. 7 Psycho−soziale Therapieziele

Psycho−soziale Therapieziele

Maßnahmen Verminde−

rung der

Ängstlich−

keit

Verminde−

rung von

Depressivi−

tät

Optimierung

der Krank−

heitsbewälti−

gung

Verbesserung

des Selbst−

wertgefühls

Verbesserung

der berufli−

chen Integra−

tion

Verbesserung

der sozialen

Integration

Edukativ

strukturierte COPD− Schulungspro−gramme (mit praktischen Übungen)

3 3 3

soziale und berufliche Beratung 3 3 3

Ernährungsberatung


Schulung Langzeit−Sauerstoffthera−pie

Physikalisch

krankengymnastische Atemphysio−therapie

Selbsthilfetechniken (z. B. Lippen−bremse, atemerleichternde Haltun−gen)

balneophysikalische Maßnahmen 3 3


Nichtrauchertraining: Strukturierteverhaltenstherapeutische Raucher−entwöhnung

Einzel−/Gruppentherapie 3 3 3 3 3

Entspannungsverfahren 3 3 3


Sport mit angepasster Belastung 3 3 3 3 3

Sonstige Maßnahmen

MBO 3

ATL−Training

ergotherapeutische Maßnahmen 3 3 3 3

Hilfsmittelberatung

Leitlinie244


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14. Erstellen eines NachsorgekonzeptesJedem Patienten sind individuelle Nachbehandlungsempfehlun−gen zu geben (z.B. individuelles Trainingsprogramm zur Fortset−zung des in der Rehabilitation Erlernten), welche folgende Inhal−te berücksichtigen sollten:" schriftlicher Notfallplan und Vorsorgeplan zur Vermeidung

und zum Umgang mit einer Exazerbation;" Sicherstellung der medikamentösen Versorgung bis zur Wei−

terbehandlung;" Verhaltensempfehlungen auf Basis des individuellen ge−

sundheitlichen Risikoprofils (Raucherentwöhnung, Ge−wichtsnormalisierung, Entspannungstraining, Psychothera−pie, Unverträglichkeiten);

" Informationen über Selbsthilfe(−gruppen);" Information und Verordnung: Lungensport;" Empfehlung weiterer Heilmittelverordnungen, falls nötig.Auf Basis der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung werdenMaßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben eingeleitet.Für die Durchführung eines Nachsorgekonzeptes sollte dem Pa−tienten eine Liste mit Nachsorgeangeboten ausgehändigt wer−

den und ein Übergabebericht an die nachsorgenden Therapeu−ten erfolgen.Eine enge Zusammenarbeit mit den nachbehandelnden Ärztenist als vorteilhaft anzusehen. Eine entsprechende Kooperationsollte ± soweit möglich ± durchgeführt werden. Ziel ist es, einenbesseren Austausch über den Werdegang der Patienten zu erhal−ten und die Qualität der Nachsorge sicherzustellen. VorliegendeNachsorgekonzepte der Rentenversicherer bzw. der Krankenver−sicherungen sollten entsprechend Anwendung finden: zum Bei−spiel Nachsorgekonzepte der Deutschen RentenversicherungWestfalen, der Deutschen Rentenversicherung Bund oder aufBasis der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (§ 14Sicherung des Rehabilitationserfolges).

15. Abschlussgespräch/Entlassung/EntlassungsberichtMit dem Patienten werden im Abschlussgespräch ausführlichdie Ergebnisse der Rehabilitation, die sozialmedizinische Ab−schlussbeurteilung und die Nachsorgeempfehlungen bespro−chen.Die nachbehandelnden Ärzte erhalten einen Kurzbrief, welcherInformationen über Diagnose, verbleibende Fähigkeitsstörun−

Tab. 8 Edukative Therapieziele

Edukative Therapieziele

Maßnahmen Raucher−

entwöh−

nung

Verbesserung

des Informa−

tionsstandes

über die

Krankheit

Beherrschung

von Notfall−

strategien

Beherrschung

von Techniken

und Systemen

zur Selbstkon−

trolle

Beherrschung

von Techniken

und Systemen

zur Stressbe−

wältigung

Beherrschung

von speziellen

therapeuti−

schen Techni−

ken

Edukativ

strukturierte COPD− Schu−lungsprogramme (mit prakti−schen Übungen)

3 3 3 3 3

soziale und berufliche Bera−tung

Ernährungsberatung


3 3 3

Schulung Langzeit−Sauerstoff−therapie

3

Physikalisch

krankengymnastische Atem−physiotherapie

3 3 3

Selbsthilfetechniken (z. B. Lip−penbremse, atemerleichterndeHaltungen)

3 3 3

balneophysikalische Maßnah−men

3


Nichtrauchertraining: Struktu−rierte verhaltenstherapeuti−sche Raucherentwöhnung

3

Einzel−/Gruppentherapie 3

Entspannungsverfahren 3 3


Sport mit angepasster Belas−tung

3

Sonstige Maßnahmen

MBO

ATL−Training


3 3

Hilfsmittelberatung

Leitlinie 245


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gen, zur Arbeitsfähigkeit, Entlassung und weitere Therapieemp−fehlung enthält und dem Patienten am Tage der Entlassung mit−gegeben wird.Alternativ und optimalerweise wird dem Versicherten sofort derRehabilitations−Entlassungsbericht ausgehändigt. Bei Bedarfsollte ± nach entsprechender Schweigepflichtentbindung ±auch eine Kopie des Rehabilitations−Entlassungsberichts an denWerksarzt gehen.Der abschließende Reha−Entlassungsbericht ist zeitnah inner−halb von 14 Tagen zu erstellen und den nachbehandelnden Ärz−ten zur Verfügung zu stellen.

IV. Leitlinienreport!

1. ZieleDie Ziele der vorliegenden Leitlinie sind in der Präambel (Seite233) beschrieben. Verantwortlich für die Leitlinienerstellung istder Lehrstuhl für Rehabilitationswissenschaften der UniversitätWitten/Herdecke.

2. MethodikDie Entwicklung der Leitlinie wurde in zwei Stufen durchge−führt. Grundlage bildete die Erarbeitung einer empirischen Basisund eine Literaturrecherche. Danach folgte die intensive Bear−beitung der schriftlichen Informationen durch die beteiligtenExperten aus den Berufsgruppen, welche am Rehabilitationspro−zess beteiligt sind. Das Resultat des Entwicklungsprozesses isteine Leitlinie der Stufe 2 im Kontext des Drei−Stufen−Konzeptesder Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen MedizinischenFachgesellschaften (AWMF). Kernpunkt ist ein kombinierter for−maler Konsensusfindungsprozess aus Nominalem Gruppenpro−zess und Delphimethode (l" Tab. 9).Der Prozess wurde multidisziplinär ausgerichtet, indem überden gesamten Entwicklungs− und Konsensfindungsprozess diean der Rehabilitation COPD−Patienten beteiligten Berufsgruppenin das Konsensusverfahren und in zusätzliche Befragungen inte−griert wurden.

2.1 LiteraturrechercheDie Literaturrecherche wurde mittels der Datenbanken medline,somed und den cochrane−reviews durchgeführt. Die Suchstrate−gie bezog sich dabei auf die Schlüsselwörter Rehabilitation undCOPD, nach denen in Kombination untereinander und in einemweiteren Schritt in Verknüpfung mit relevanten Therapieanwen−

dungen, z.B. Sport, Schulungen oder Krankengymnastik, recher−chiert wurde. Dies geschah sowohl in deutscher als auch in eng−lischer Sprache.Die Ergebnisse mussten einen direkten Bezug zur Thematik ha−ben und die Evidenz des jeweiligen Einsatzes von Maßnahmenaus den vorliegenden zielorientierten Maßnahmenkatalogennachweisen.Für die Zuordnung von Evidenzgrad und Empfehlungsgrad wa−ren die Vorgaben des ¹Centre of Evidence Based Medicine“ maß−gebend. Aufgrund von Konsensentscheidungen kann von dieserstarren Zuordnung jedoch auch abgewichen werden (l" Tab. 10).

2.2 Logische AnalyseDie Leitlinie ist in Bezug auf eine logische Analyse anhand einesklinischen Algorithmus strukturiert und therapiezielorientiertaufgebaut. Vorteil dieser Struktur ist, dass im Klinikalltag, unterdem Aspekt eines interdisziplinären Ansatzes der Rehabilitation,alle Professionen auf diese Leitlinie zurückgreifen können. Dasheißt, eine schnelle Orientierung über die für die jeweiligen Mit−arbeiter interessanten Abschnitte des Behandlungsablaufes istgewährleistet. Der Algorithmus wurde gemäß der standardisier−ten Nomenklatur der Society for Medical Decisionmaking er−stellt [42] (l" Abb. 4).

2.3 KonsensusverfahrenKonsens für diese Leitlinie wurde durch eine Kombination vonNominalem Gruppenprozess und Delphimethode erreicht. DasVorbereitungskomitee bestand aus Herrn Prof. Dr. med. JürgenFischer als Lehrstuhlinhaber für Rehabilitationswissenschaftenund als Mitglied für fach−medizinische Fragen, Herrn PD Dr. Hel−

1. Stufe (S1):Expertengruppe

Eine repräsentativ zusammengesetzte Expertengruppeder Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaf−ten erarbeitet im formellen Konsens eine Leitlinie, dievom Vorstand der Fachgesellschaft verabschiedet wird.

Tab. 9 Drei−Stufen−Konzeptder Leitlinienentwicklung derAWMF [41]

2. Stufe (S2):Formale Konsensusfindung

Vorhandene Leitlinien der Stufe 1 werden in einem derbewährten formalen Konsensusverfahren beraten undals Leitlinien der Stufe 2 verabschiedet. Formale Kon−sensusfindungsmethoden sind nominaler Gruppenpro−zess, Delphimethode und Konsensuskonferenz. Sie ent−halten eine Diskussion der Evidenz für die verabschiede−ten Statements. Für die Durchführung ist die Mitarbeitvon Methodikern hilfreich.

3. Stufe (S3):Leitlinie mit allen Elementen systematischer Erstellung

Der formale Konsensusprozess wird durch folgende sys−tematische Elemente erweitert:± logische Analyse (klinischer Algorithmus),± evidenz−basierte Medizin,± Entscheidungsanalyse,± Outcomeanalyse.

S t an d ard isie r t e T e rmin o logie f ür klio nis c h e Algo rithm e n :

k linis c he r Z u st an d

Täti gk e it

En ts c he idun g

logis c he A b fol ge

Numme r ie r un g1

Abb. 4 Standardisierte Terminologie für klinische Algorithmen.

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mut Sitter als Mitglied der AWMF und Herrn Dipl.−Soz. MeikSchnabel als Mitarbeiter des Lehrstuhls. Nach erfolgter Auswahlder Teilnehmer bzw. der Organisationen wurden diese um ihreMitarbeit gebeten. Die Teilnehmerliste ist unter Autoren/Teil−nehmern aufgeführt.Es fanden zwei Sitzungen nach dem Verfahren ¹NominalerGruppenprozess“ in Norderney (2 Tage) und Witten (1 Tag) statt,zusätzlich dazu mehrere schriftliche Konsensusrunden nach derDelphitechnik, einem analogen Verfahren, das auf schriftlichemWege erfolgt.Das Verfahren des nominalen Gruppenprozesses wurde unterFederführung und Anleitung von Herrn PD Dr. Sitter durchge−führt. Die einzelnen Schritte sind:1. Entwurf der Leitlinie2. Kommentar jedes Gruppenmitgliedes3. Leiter sammelt alle Kommentare4. Zusammenfassung ähnlicher Kommentare5. Abstimmung über Priorisierung der Diskussionspunkte6. Diskussion (aller Kommentare)7. Überarbeitung des EntwurfesRevision der überarbeiteten Leitlinie und Neubeginn des Prozes−ses bei Punkt 1 bis zum Konsens.

3. EinschränkungenSozialarbeiter, Ergotherapeuten nur schriftliche Stellungnahme.

4. Autoren/TeilnehmerDas gesamte Konsensusverfahren und die Leitlinienerstellungwurden durch ein Steering Komitee organisiert und betreut(l" Tab. 11).

5. FinanzierungDas Projekt zur Entwicklung der Leitlinie wurde gefördert durchden Verein zur Förderung der Rehabilitationsforschung e.V.,Norderney und durch die Deutsche Rentenversicherung Westfa−len in Münster.

6. Implementation und ÜberprüfungIn einem weiteren Forschungsprojekt wird die Implementationder Leitlinie wissenschaftlich begleitet, um die Auswirkungen

des Leitlinieneinsatzes auf die Strukturen, Prozesse und Ergeb−nisse in den Rehabilitationskliniken zu evaluieren. Die Ergebnis−se dienen auch als Grundlage für die Überarbeitung der Leitliniezum u.g. Zeitpunkt.

7. Verfügbarkeit/VeröffentlichungDie Leitlinie wird in der entsprechenden Fachliteratur und überdas Leitlinienportal der AWMF veröffentlicht.

Empfehlungs−

grad

Evidenzkate−

gorie nach

Gold [42]

Evidenzgrad Tab. 10 Empfehlungsgradund Evidenzgrad der Effektivi−tät von Maßnahmen bzw. Tei−len dieser Leitlinie (nach Cen−tre of Evidence Based Medi−cine, Oxford 1999)

A A 1a

1b

1c

Evidenz durch systematisches Review randomisierterkontrollierter Studien (RCT)Evidenz durch eine geeignete geplante randomisiertekontrollierte StudieAlle−oder−Keiner−Prinzip

B B 2a

2b

2c3a

3b

Evidenz durch systematisches Review gut geplanterKohortenstudienEvidenz durch eine gut geplante Kohortenstudie ein−schließlich RCT mit mäßigem Follow−upEvidenz durch Outcome−Research−StudienEvidenz durch systematisches Review von Fall−Kontroll−StudienEvidenz durch eine Fall−Kontroll−Studie

C C 4 Evidenz durch Fallserien, einschließlich schlechterKohorten− und Fall−Kontroll−Studien

D D 5 Evidenz durch Meinungen ohne explizite kritischeBewertung, physiologische Modelle, Vergleiche oderGrundsätze

Tab. 11 Teilnehmer

Steering Komitee:

Herr Prof. Dr. med. J. Fischer Universität Witten/Herdecke

Herr PD Dr. H. Sitter Universitätsklinikum Marburg

Herr M. Schnabel Universität Witten/Herdecke

Die Teilnehmer am Konsensusverfahren:

Herr Dr. H. Berck Patientenliga Atemwegserkran−kungen e. V., Mainz

Frau C. Flügge Zentralverband der Physiothera−peuten/Krankengymnasten ZVK,Köln

Frau Dr. med. E. Gebauer DRV−Westfalen, Abt. Sozialmedi−zin, Münster

Herr Dr. med. R. H. Heitmann Albert−Schweitzer−Klinik, Königs−feld

Herr PD Dr. med. H. Kronenberger Rehaklinik Borkum Riff, Borkum

Herr Dr. med. J. Lepthin Fachklinik, Aukrug

Frau PD Dr. med. S. Lang Karl−Hansen−Klinik, Bad Lipp−springe, Stellv. Sprecherin derSektion Prävention und Rehabili−tation der DGP

Herr Dr. med. H. Müsken Bad Lippspringe

Herr Dr. med. N. Pöschke Knappschaftsklinik, Borkum

Herr Dr. med. J. Resler Nordseeklinik, Borkum

Herr Dr. med. W. Scherer Reha−Zentrum Utersum auf Föhr

Herr Dr. R. Schulte Berufsverband Deutscher Psycho−loginnen und Psychologen e.V.

Herr Dr. med. K. Schulz Fachklinik Allgäu, Pfronten, Spre−cher der Sektion Prävention undRehabilitation der DGP

Frau Dr. med. K. Taube Atem−Reha, Hamburg

Herr Dr. med. U. Tönnesmann Rehaklinik Wehrawald, Todtmoos

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8. Gültigkeit/AktualisierungDie Leitlinie tritt mit der endgültigen Verabschiedung in Kraft.Sie wird ständig auf ihre Aktualität hin geprüft und spätestensnach drei Jahren überarbeitet. Für die Aktualisierung zeichnetder Lehrstuhl für Rehabilitationswissenschaften der UniversitätWitten/Herdecke verantwortlich.Wir danken den im Vorfeld beteiligten Klinikmitarbeiterinnenund −mitarbeitern und den Interviewpartnern aus den BereichenAkutversorgung und Nachsorge.

Literatur1 Schnabel M, Sewtz S, Sitter H et al. Entwicklung einer Leitlinie zur me−

dizinischen Rehabilitation von Patientinnen und Patienten nach lum−baler Bandscheibenoperation. Rehabilitation 2006; 45: 213 ± 220

2 Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation BAR. Gemeinsame Emp−fehlungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation. Frank−furt am Main, 2005

3 Degemed. Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation. Ver−einbarung zu Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in derstationären Vorsorge und Rehabilitation nach § 137d Abs.1 und 1aSGB V. Berlin, 2004

4 Farin E, Gerdes N, Jäckel WH et al. ¹Qualitätsprofile“ von Rehabilitati−onskliniken als Modell der Qualitätsmessung in Einrichtungen desGesundheitswesens. Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanage−ment 2003; 8: 191 ± 204

5 Worth HR, Buhl U et al. Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und derDeutschen Gesellschaft für Pneumologie zur Diagnostik und Therapievon Patienten mit Chronisch Obstruktiver Bronchitis und Lungenem−physem (COPD). Pneumologie 2002; 56: 704 ± 738

6 Bundesärztekammer, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Me−dizinischen Fachgesellschaften, Kassenärztliche Bundesvereinigung etal. Nationale Versorgungsleitlinie COPD, Version 1.3. Berlin, 2006

7 Nici L, Donner C, Wouters E et al. American Thoracic Society/EuropeanRespiratory Society: Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Re−spir Crit Care Med 2006; 173: 1390 ± 1413

8 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). GlobalStrategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of chronicobstructive pulmonary disease. Bethesda: NHLBI/WHO workshop re−port (Update), 2006. www.goldcopd.com

9 The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. NICE Guide−line No. 12. Thorax 2004; 59: 39 ± 130

10 British Thorax Society. Statement on Pulmonary Rehabilitation. BritishThoracic Society Standards of Care sub−committee on Pulmonary Re−habilitation. Thorax 2001; Vol 56 No 11: 827± 834

11 ACCP/AACVPR Pulmonary Guideline Panel. Pulmonary RehabilitationJoint ACCP/AACVPR Evidenz−Based Guidelines. Chest 1997; 112:1363 ± 1396

12 Zentralstelle der Deutschen Ärzteschaft zur Qualitätssicherung in derMedizin GbR. Leitlinien−Clearingbericht COPD. Köln: ÄZQ Schriftenrei−he Band 14, 2004

13 World Health Organization WHO. International Classification ofFunctioning, Disability and Health (ICF). Geneva: WHO Publication,2001. Internet: who.int/classification

14 Bundesversicherung für Angestellte. Rehabilitationsbedürftigkeit undindikationsübergreifende Problembereiche ± Leitlinien für den Bera−tungsärztlichen Dienst der BfA. Berlin, 2002

15 Gemeinsamer Bundesausschuss. Richtlinien des Gemeinsamen Bun−desausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation(Rehabilitations−Richtlinien) nach §92 Abs.1 Satz 2 Nr. 8 SGB V in derFassung vom 16. März 2004. Bundesanzeiger Nr. 63, 2004: 6769

16 Gemeinsamer Bundesausschuss. Richtlinien des Gemeinsamen Bun−desausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation(Rehabilitations−Richtlinien). Bundesanzeiger 2004; Nr. 63: 6769

17 Connors AF, Dawson NV, Thomas C et al. Outcomes following acute ex−acerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORTinvestigators (Study to Unterstand Prognoses and Preferences for Out−comes and Risk of Treatments). Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:959 ± 967

18 Garcia−Aymerich J, Farrero E, Felez MA et al. Risk factors of readmissionto hospital for a COPD exacerbation: a prospective study. Thorax2003; 58: 100 ± 105

19 Puhan MA, Scharplatz M, Troosters T et al. Respiratory rehabilitationafter acute exacerbation of COPD may reduce risk for readmissionand mortality a systematic review. Respir Res 2005; 6: 54

20 Man WD, Polkey MI, Donaldson N et al. Community pulmonary rehabi−litation: a randomised controlled study. BMJ 2004; 329: 1209

21 Schultz K, Bergmann KC, Kenn K et al. Effektivität der pneumologischenAnschluss−Rehabilitation (AHB): Ergebnisse einer multizentrischenprospektiven Beobachtungsstudie. Dtsch Med Wochenschr 2006;131 (33): 1793 ± 1798

22 Lacasse YL, Brosseau S, Milne S et al. Pulmonary rehabilitation for chro−nic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Coch−rane Library, Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2004

23 Celli BR, MacNee W; ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosisand treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS po−sition paper. Eur Respir J 2004 Jun; 23 (6): 932 ± 946

24 Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH et al. Meta−analysis of respiratory reha−bilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996; 26348 (9035): 1115± 1119

25 Salman GF, Mosier MC, Beasley BW et al. Rehabilitation for patientswith chronic obstructive pulmonary disease: meta−analysis of rando−mized controlled trials. J Gen Intern Med 2003; 18: 213± 221

26 Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D et al. Randomised controlled trial ofrespiratory rehabilitation. Lancet 1994 Nov 19; 344 (8934): 1394 ±1397

27 Ambrosino N. Pulmonary rehabilitation programs: Outcomes in pa−tients with chronic obstructive pulmonary disease. Disease Manage−ment & Health Outcomes 2002; Vol 10 (9): 535± 542

28 Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM et al. Effects of pulmona rehabilitationon physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronicobstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995; 122 (11):823 ± 832

29 Sin DD, McAlister FA, Man SFP et al. Contemporary Management ofChronic Obstructive Pulmonary Disease: Scientific Review. Journal ofthe American Medical Association 2003; Vol 290 (17): 2301 ± 2312

30 Bestall JC, Paul EA, Garrod R et al. Longitudinal trends in exercise capa−city and health status after pulmonary rehabilitation in patients withCOPD. Respir Med 2003; 97: 173 ± 180

31 Guell R, Casan P, Belda J et al. Long−term effects of outpatient rehabili−tation of COPD: A randomized trial. Chest 2000; 117: 976± 983

32 Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short− and long−term effects ofoutpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmo−nary disease: a randomized trial. Am J Med 2000 Aug 15; 109 (3):207± 212

33 Berry MJ, Rejeski WJ, Adair NE et al. Exercise rehabilitation and chronicobstructive pulmonary disease stage. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: 1248 ± 1253

34 Katsura H, Kanemaru A, Yamada K et al. Long−term effectiveness of aninpatient pulmonary rehabilitation program for elderly COPD pa−tients: comparison between young−elderly and old−elderly groups. JGen Intern Med 2003; 18: 213± 221

35 Green RH, Singh SJ, Williams J et al. A randomised controlled trial offour weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronicobstructive pulmonary disease. Thorax 2001; 56: 143 ± 145

36 Biefang S, Potthoff P, Schliehe F. Assessmentverfahren für die Rehabili−tation. Göttingen, 1999

37 Schwiersch M, Hartl K, Schultz K et al. Häufigkeit psychischer Komorbi−ditäten in der stationären pneumologischen Rehabilitation und Indi−kationsstellung zu psychol. Beratung/Psychotherapie Pneumologie2006; 60: 474± 479

38 Deutsche Rentenversicherung Bund. KTL, Klassifikation therapeuti−scher Leistungen in der medizinischen Rehabilitation, Ausgabe 2007mit CD−ROM. Berlin, 2007

39 Bundesversicherungsanstalt für Angestellte. Der Ärztliche Reha−Entlas−sungsbericht. Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in dermedizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung.Berlin, 2001

40 Verband Deutscher Rentenversicherungsträger. DRV−Schriften Band 21¹Das ärztliche Gutachten für die gesetzliche Rentenversicherung“.Frankfurt/M., 2000

41 AWMF und ÄZQ. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssi−cherung, Supplement 1, Das Leitlinien−Manual der AWMF und ÄZQ.Urban & Fischer, 2001

42 Society for Medical Decision Making Committee on Standardization ofClinical Algorithms. Proposal for clinical algorithm standards. In: Me−dical Decision Making, 1992; Vol. 12: 149± 154

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Rehabilitation von Patienten mit Chronisch Obstruktiver ... · Rehabilitation of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) S2 Guideline of the German Society for