Rehabilitación vestibular en pacientes pediátricosasoaudio.org.co/web/congreso/rehabilitacion vestibular en niños... · ganancia del reflejo vestibular, se observa: ... • A

Rehabilitación vestibular en pacientes pediátricos

TM ORL José L. Anabalón BarríaDepto. ORL C.U.A.Santiago, Chile

VESTÍBULO VESTÍBULO


CEREBELO CEREBELO


CEREBELO CEREBELO

NÚCLEOS VESTIBULARESCENTRALES


CEREBELO CEREBELO



CEREBELO CEREBELO


TERMINACIÓNCERVICAL


CEREBELO CEREBELO



EXTREMIDADES


CEREBELO CEREBELO



EXTREMIDADES

NÚCLEOS OCULOMOTORES


CEREBELO CEREBELO



EXTREMIDADES



CEREBELO CEREBELO



EXTREMIDADES



CEREBELO CEREBELO



EXTREMIDADES


CEREBRO


CEREBELO CEREBELO



EXTREMIDADES


CEREBRO


SISTEMA LÍMBICO

CEREBELO CEREBELO



EXTREMIDADES


CEREBRO

SISTEMA LÍMBICO


CEREBELO CEREBELO



EXTREMIDADES


CEREBRO

Introducción

• Pocas cosas tienen un significado más ambiguo en medicina, que la palabra “mareo”.

• El problema se complica mucho más, cuando se trata de la interpretación de una madre sobre los síntomas del hijo

• Síntomas que a veces ni el mismo niño puede describir.

Semiología del Vértigo

� Vértigo� Objetivo� Subjetivo

� Mareo � Inestabilidad

Conceptos

• Neuro-rehabilitación• Función vestibular normal

�CSC: acelerómetros angulares�Máculas: acelerómetros lineales� Tono

• VOR: reflejo Vestíbulo Ocular�Mantiene imagen sobre fóvea

• VRE: reflejo Vestíbulo Espinal�Movimientos compensatorios

Disfunción vestibular en niños

Pacientes con síntomasinespecíficos

� La causa + frecuente en Atención Primaria

� Pacientes jóvenes donde el mareo es un síntoma

acompañante a cuadro de ansiedad o depresión.

� Descripción muy vaga: “sensación de debilidad o

inestabilidad”, “cabeza vacía”, “caminar sobre

algodones”

� No compromete funcionalidad de equilibrio o

estabilidad.

Paciente con desequilibrio

� Si evalúa a un paciente menor de 10 años con desequilibrio en la marcha

descartar Glioma de fosa posterior, con estudio neuroradiológico y

otoneurológico. considerar en niños con tratamiento Antineoplásico y ototoxicos

TTO:

• Corregir déficits visuales

• Fisioterapia (↑ fuerza músc)

• Rehabilitación vestibular

• Suspender-cambiar drogas.

MAREO

¿sintomas compatibles con vértigo?

Evaluar presíncope

Evaluar enfermedades crónicas, medicación, déficits sensoriales sistema osteomuscular, etc

Considerar neurinoma del acústico

¿Central?

¿sintomas compatibles con vértigo?

¿Hipoacusia?

Considerar enfermedad vértebro basilar o esclerosis múltiple (sobre todo si el examen neurológico es anormal)

Síntomas inespecíficos

Vértigo posicional benigno

Asociado a los movimientos de la cabeza

Intermitente con hipoacusia y acúfenos¿Síntomas de presíncope?

Enf. Menière

Considerar trastornos emocionales

LaberintitisConstante

NO SI

NO

SI

NO

SI

NO

SISI

NO

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Alteración Vestibular

• Tónica:� Nistagmo espontáneo y desviación ocular�Mov oculares hacia lado lesivo: fase lenta� Ley de Alexander� Lesión del utrículo: Desviación ocular: Diplopía

vertical.

• Dinámica: � Disminución de la ganancia (VOR)� Respuesta vestíbulo-espinal: Marcha atáxica : Amplia

base de sustentación� Latero pulsión en la marcha

Compensación

- Reorganización neuronal, durante la lesión, lo que genera una disminución de los síntomas asociados a la patología.

Habituación

- Acostumbramiento a una falsa información proveniente de los receptores vestibulares.

- El sistema aprende a obviar la información errónea

- Repetición de las señales erróneas.

Compensación Vestibular

Fase aguda: La ganancia ipsilateral del reflejo vestíbulo – ocularestá disminuida, la ganancia del reflejo optoquinético esasimétrico. Se observa: Nistagmus espontáneo hacia el oídonormal y reflejos vestíbulo – espinales anormales (ataxia severa).

Fase subaguda: Hay acomodación gradual y específica de laganancia del reflejo vestibular, se observa: Supresión progresivadel nistagmo espontáneo y una sobrecompensación del reflejovestíbulo – espinal.


Fase crónica: Se establece compensación centralmultisensorial inespecífica. Se observa: Simetría en la gananciadel reflejo vestíbulo – ocular y optoquinético, ausencia delnistagmus espontáneo y reflejos vestíbulo – espinalesnormales.

Fase de recuperación y sobrecompensación: Hayasimetría tonal con simetría de la ganancia de los reflejosvestibular y optoquinéticos. Se observa: Nistagmus espontáneohacia el lado de la lesión (nistagmus de recuperación). Y reflejovestíbulo – espinal normal.


• Objetivo: restablecer equilibrio �Aboliendo la asimetría postural y musculatura

ocular�Recalibra ganancia Reflejos vestibulares

dinámicos�Aumento de eficacia de vias restantes por

medio de nuevas sinapsis funcionales o sensabilizacion neuronal sin aferencia. (tto. Farmacológico: disminuye síntomas, no seguridad marcha)

Rehabilitación vestibular

� Proceso terapéutico � estimula procesos neurales involucrados en los mecanismos de

compensación vestibular� Conjunto de intervenciones que actúan sobre una alteración

funcional secuelar del sistema del equilibrio con el objeto de promover (y completar) la compensación vestibular

� Eliminando y reduciendo los síntomas derivados de una lesión vestibular.

� Principalmente por medio de ejercicios de movimientos oculares, cefálicos y corporales, la estimulación de reflejos involucrados en la estabilización de la imagen y equilibrio

Recuperación de la lesión vestibular

• Recuperación espontánea

• Adaptación vestibular (neuronal)

• Estrategias de Sustitución.

Evaluación paciente con alteración Vestibular

• Urgencia-Neurólogo-otoneurologo• Historia clínica• Exámenes:

� Sangre, metabólicos, ecg, etc.� Imágenes: TAC, RNM

• Evaluación otoneurologica:� Octavo par craneano (VNG)- Rotatorias.� Mov oculomotores.� VEMPS� VHIT

• Tratamiento: � Medicamentos� Rehabilitación vestibular

Que exámenes vestibulares?

• Ng Espontaneo

• HT,

• HST.

• Prueba calórica

• VEMPs.

• VHIT.

• Rotatoria

• Ludico

• Ideal hacer todo: confianza

Vértigo en el niño

• Migraña: 27,9%• Vértigo paroxístico idiopático del

niño 13,3%• Síndromes vestibulares centrales

10,7%• Alteración psicológica 6,8%• VPPB: 5%• Ataxia en la marcha 4,8%• Neuritis vestibular 4,8%

• TEC peñasco 4,6%• Enfermedad de Ménière 2,6%• Laberintitis 2,5%• Intoxicaciones accidentales

(medicamentosas y alcohólicas) 2.1%

• Vértigo origen epiléptico 1%• Misceláneo (Fístula Perilinfática,

OME, OMA, OMC, Colesteatoma y otras causas) 14%

Vértigo en el niño. Michel Toupet. 2001

Migraña Vestibular

• La migraña que compromete el territorio basilar puede producir vértigo.

• 286 niños con migraña 66% presentaban vértigo según Watson y Steele

Vértigo Paroxístico Benigno de la Infancia

• Esta patología se recupera espontáneamente en un período de meses hasta 1 a 2 años .

• Estudio vestibular altración unilateral.• Es considerado un equivalente o precursor de migraña.

Disfunción de la Corteza Temporal

• Epilepsia� Vértigo como síntoma asociado se

encontró en el 19% de 666 pacientes (Currie y col.)

� Tratamiento médico-RV

• Tumores� El 9,5% de los pacientes con

epilepsia temporal tenían tumores en esta serie

� Tratamiento quirúrgico-RV??

• Contusión� Descartar VPPB� Tratamiento médico-RV

Cinetosis (Motion Sickness)

• Es frecuente en niños• Se les debe instruir sobre la fijación ocular al

viajar en vehículos en movimiento• Uso de fármacos antieméticos• Rehabilitación vestibular!!!

Vértigo Psicógeno

• Frecuente hoy en día por el ritmo de vida de nuestra sociedad a nivel familiar y estudiantil

Enfermedad de Ménière

• Síntomas similares al adulto pero 100 veces menos frecuente

• Tratamiento con vestíbulo supresores y diuréticos.

• Si el vértigo es invalidante posibilidad de terapia transtimpánica y como último recurso cirugía

• Analisis de utilidad de R.V.

Patología del Oído Medioasociada a Vértigo en el Niño

• Efusión del Oído Medio• Otitis Media Aguda Purulenta• Colesteatoma :

�Congénito�Adquirido

Primera aproximación a RV

• +/- 1999• JCC• Historia clínica• ¿Qué hacer?• Conceptos previos• ¡¡debimos aprender?!• Manos a la obra

CONSIDERACIONES

• ¿Cuándo aplicarla?• ¿Qué esquema de tratamiento?• ¿Que realizar en un niño? lúdico

�Ejercicios cervico-oculares�Video juegos (WII-fit), actividades físicas (considerar riesgo).

• ¿En qué momento suspenderla?• ¿En qué pacientes mantenerla?• ¿Apoyos al tratamiento?

Caso clínico 1• Paciente M.B.B., 5 años, mayo 2008• Se cae al suelo, cuesta mantener marcha estable.• Examen físico general (-).• Examen vestibular:

�Audiograma: HSN de perfil descendente a partir de 3 KHz, discriminación normal.

�Romberg (+) hacia delante.�Marcha: inestable OA, difícil OC, ataxia.�Ng. Espontáneo: bidireccional horizontal a derecha

de II grado y simultáneamente de I grado a izquierda.

Caso clínico 2

Caso clínico 1

• Características radiológicas� Mala definición� Expansivo� Hiperintenso en T-2� Crecimiento lento � No se contrasta

• Biopsia: MEDULOBLASTOMA

Caso clínico 2

• Consulta paciente Niño • 1 año 2 meses• Motivo:

�Movimientos oculares extraños, al estar acostado, horas de evolución

� Inestabilidad acompañada de vómitos� Irritabilidad emocional

Caso clínico 2

• Antecedentes: � Trauma craneano leve hace 48 horas, � Sin síntomas neurológicos asociados

• Servicio urgencia: � Evaluación física: T°, presión, etc.: normal� Evidencia presencia de nistagmo central-

periférico?� Evaluación neurológica normal� Interconsulta a ORL.

Caso clínico 2

• Otomicroscopia normal• Sin evidencia de Nistagmo espontaneo • Se solicita estudio de nistagmo posicional

Estudio Posicional: D-ICanalitiasis CSC Lat. – I°

• Hospitalización para estudio imagenológico y neurológico

• Maniobras de reposición

Control post maniobras

Caso clínico 3

• A. A. M.• 8 años• Sin antecedentes mórbidos de importancia• Motivo de consulta: Mareos y vómitos• Dos días de evolución de sensación de giro en crisis de

segundos, asociado a inestabilidad intercrisis, vómitos incoercibles por lo que consulta.

• A la anamnesis dirigida refiere anacusia OI, de aparición súbita con el inicio de cuadro vertiginoso

• Tinnitus (-)

• Examen físico:� Marcha lateropulsiones� Nistagmo (-)� Romberg normal� Untemberger lateropulsiones bilaterales� Ex neurológico: normal� Otoscopia normal� Resto normal

Caso clínico 3

Discriminación :OI: a 100 db. 0% / 65 db. MaskingOD: a 45 db. 0% /

Aérea Ósea

OI --- --

OD 6,3 db. ---

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

DE

CIB

ELE

S (D

B)

FRECUENCIA (HZ)

AEREA OI AEREA OD OSEA OI OSEA OD

Caso clínico 4

• Se indica:• Prednisona 30 mg al día por 7 días• Aciclovir 200mg 5 veces al día por 7 días• Se coloca collera y se inicia CIT (3 dosis, cada tres días)• Se reevalúa con nueva audiometría.• Rehabilitaicón vestibular: WII FIT!• Mejoria en dos semanas.

Caso clínico 3

Discriminación :OI: a 100 db. 0% / 65 db. MaskingOD: a 45 db. 100% /

Aérea Ósea

OI -- db. --

OD 6,3 ---

-10

0

10

20

30

40

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60

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90

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110

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

DE

CIB

ELE

S (D

B)

FRECUENCIA (HZ)


Caso clínico 4

Caso clínico 5

• Paciente 12 años• IV región • Sufre “sincope”, quedando con marcha imposibilitada.• Antecedentes: “Separacion padres”• Casos

Casos clínicos

Casos clínicos

• Preguntas.?????

Rehabilitación vestibular:Población adulta.

Rehabilitación vestibular• Depto. ORL, Laboratorio Otoneurología

UC• Diseña una encuesta valorada para

clasificar a los pacientes con Daño vestibular periférico, con inestabilidad en la marcha y/o postura

• Aplicándoseles un programa de ejercicios para mejorar el equilibrio.

Encuesta Rehabilitación Vestibular

AcciónNormal1 punto

Leve dificultad2 puntos

Moderada dificultad3 puntos

Severa dificultad4 puntos

Caminar

En línea

Acostarse

Pararse

Trotar

Sentarse

Girar

Bailar

Coger objetos

Agacharse

Puntajes

• Equilibrio Normal:10 PTS.• Desequilibrio Leve:11- 20 PTS. • Desequilibrio Moderado:21-30 PTS.• Desequilibrio Severo:31-40 PTS.

EJER

CIC

IOS

EJER

CIC

IOS

Ejercicios

• Grupo en estudio formado por 40 pacientes que presentan algún grado de desequilibrio, que tienen estudio cócleo vestibular y que ingresan a nuestro programa de rehabilitación.

• Compara con un grupo control de 22 pacientes de características similares que no reciben rehabilitación vestibular.

• Se realizan tres controles a los pacientes durante un mes ymedio de tratamiento, para evaluar el estado vestibular.

• En el último control se les indica volver a completar laencuesta y se compara con la anterior.

Grupo Control• 22 pacientes• Edades entre 32 y 70 años, promedio

53 años (σ: 7.8).• Presentan algún grado de

desequilibrio, evaluados a través de examen cócleo-vestibular.

• No reciben Rehabilitación Vestibular

Grupo Estudio

• 40 pacientes• Edad entre los 22 a 70 años, con

promedio 54 años (σ: 9.7) • Características similares al Grupo Control• Ingresan a nuestro programa de

Rehabilitación Vestibular.

0

10

20

30

40

50

20-29 30-39 40-49 50-59 60-70Rango Etario

Distribución Etaria

Grupo Control

Grupo Estudio

%

0

10

20

30

40

50

60

pares Vest. Unil.

VPPB Hipo. Vest. Bilat.

Ménière Paral. Vest.

Patologías

Distribución Patologías

Grupo ControlGrupo Estudio

%

0

10

20

30

40

50

60%

normal leve moderado severoEquilibrio

Comparación Grupo Control v/s Grupo Estudio previo a R.V.

Grupo ControlGrupo Estudio

0

20

40

60

80

100

%

normal leve moderado severo

Equilibrio

Comparación Grupo Control v/s Grupo Estudio post R.V.

Grupo Control

Grupo Estudio

CONCLUSIONES

La Rehabilitación Vestibular, como un programa de ejercicios motores-óculo-vestibulares, es beneficiosa para los pacientes con desequilibrio estático y/o dinámico.

La mejoría de la marcha influye además en el estado anímico y social del paciente.Las sesiones deben ser periódicas y el avance controlado con encuesta valorada entre paciente y especialistas.*

El enfermo debe comprometerse a seguir la pauta entregada y recibir el apoyo familiar.Consideramos que la RV es una terapia sorprendentemente mejor de lo que uno se imagina a priori.

Los casos en que la RV no ha mejorado la condición del enfermo, “fracasos infrecuentes”, el paciente no realiza los ejercicios como se indicó.

29-10-2015

25-11-2015

Caso clínico 1

Caso clínico 1

• Paciente portador de VPPB de CSC posterior OI• Tratamiento: maniobras de reposición de partículas.

• 25 años• Masculino• HC:

� A los 5 años mama nota movimientos oculares “raros” OFT

� Presenta Vg .tipo postural� desequilibrio e inestabilidad.� Ahora presentaba dificultad para desplazarse:

apoyado en su madre• AM: (-)

Caso clínico 2

• Cocleo Vestibular:� HSN bilateral simétrica

descendente� NG. espontaneo

multidireccional� Ng. posicional Central� Prueba calórica:

• Hiperrespuesta Bilateral

• RNM: Atrofia cerebelosa• Trastorno degenerativo

Caso clínico 2

Tratamiento

• Protección auditiva• Rehabilitación vestibular

� Primera semana ejercicios (4/día)

• Oculo-cefalicos: fijación y VOR

• Motor superior cefálicos� 2º semana: se agrega

(4/día)• Marcha con apoyo:

muletas� 3º semana:

• Tratar de quitar muletas, marcha a solas.

� 4º semana: salir de casa

Evolución

• Primera semana:� se mueve con más soltura� logra ponerse de pie solo.

• Segunda semana:� camina con muletas, más

seguro• Tercera semana:

� camina con dificultad, pero solo sin muletas.

• Cuarta semana: � logra salir al patio de la

casa SOLO• Continua con ejercicios

hasta ahora se mantiene y marcha así….

• RV: funcionó bien!!!• Ejercicios se adecuaron a la situación• Mareos y Oscilopsia persisten• “fome”, pero los hace• Se siente mejor: más independiente• Mamá feliz

• Mujer, 62 años.• MC:

� dg TU de ángulo pontocerebeloso derecho, operado en dos oportunidades (2007)

� Aumento de inestabilidad y mareo• AM: (-)• Ex físico:

� Parálisis facial periférica derecha� Marcha imposible de realizar,

asistida por el esposo

• Examen otoneurologica� Anacusia oído Derecho� Imposible realizar marchas� Reflejo corneal derecho ausente� Cerebelo alterado extremidad

superior Derecha� Ng espontaneo vertical ascendente� Ng posicional central� Arreflexia vestibular Derecha

Caso clínico 3

Tratamiento� Vive en el campo� Asiste con esposo� Marcha muy atáxica� Rehabilitación

vestibular TODO

� Control:• Telefónico

semanal• Cada dos semanas

hasta mes y medio• Luego cada tres

meses

Evolución• Primer control

� Inestabilidad y mareos� Dolor muscular: cervical y

lumbar� No realiza ejercicio de

caminar por una línea (tiende a caer hacia el lado)

� Importancia • Segundo control:

� Siente a veces mareos e inestabilidad (Eº emocional)

� Camina sola y se siente mejor: quehaceres en hogar

� Se deja ejercicios por dos veces al día

• Tercer control: � Mejor de animo, menos

dolores� se disminuye la terapia a dos

veces por día

Caso clínico 3

• Se ha mantenido estable en el tiempo

• Secuencia de ejercicios.• Control periódico

• CFL• Paciente fem• 34 años (08)• MC:

� Alteración agudeza visual� Vértigo� Hipoacusia OI� Tinnitus� Oscilopsia severa

• Examen del VIII par:� HSN asimétrica mayor en OI� EE: alterado� ED: aumenta base de

sustentacion� NG espontaneo Negativo� Arreflexia vestibular� PCM: arreflexia vestibular

• AAC: negativos• RNM: focos desmielinizantes,

probable EM

Caso clínico 4

Tratamiento

• Moduladores inmunitarios• Esteroídes• Rehabilitación vestibular

� Bien en un primer momento.� Resultado no satisfactorio. � Evolución enfermedad� Se continua de la misma manera.

• Fem• 70 años• MC:

� Desequilibrio severo: ataxia severa� Parálisis Vl par derecho� Perdida visión.

• AM: hipertensa

Caso clínico 5

OCTAVO PAR 19-03-03

intensidad Porcentaje Masking

OI 45 db 100%

OD 45 db 100%

promedio aéreo óseo

OI 16.6

OD 16.6

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

DECI

BELE

S (D

B)

FRECUENCIA (HZ)


RNM 2003

• Cavernoma pontino derecho

• Pasaron 6 años• Paciente regresa• Desequilibrio severo en la marcha• Es re-evaluada

OCTAVO PAR 11-05-09

intensidad Porcentaje Masking

OI 45 db 100%

OD 45 db 100%

promedio aéreo óseo

OI 16.6

OD 16.6

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

DECI

BELE

S (D

B)

FRECUENCIA (HZ)


RNM 2009Impresión diagnostica: cavernoma pontino paramedianoderecho. Examen sin variaciones a realizado en marzo 2002

tratamiento

• Cirugía: NO• Rehabilitación vestibular

� No podía deambular� Llego en silla de ruedas

Evolución • Primera semana (7)

� ejercicios oculomotores� Óculo cefálicos� Acostarse-sentarse-levantarse

(difícil)• 2 semana: (7)

� Mas ejercicios� Pararse con pies juntos� Caminar con bastón

• 3 semana: (7)� Caminó con muleta

• 4 semana� Dejar muleta y caminar con mano

pegada a pared• 5 semana: (7)

� Caminar sin afirmarse…..

• De esto han pasado dos años…

• Hombre, • 55 años• Febrero 2011• Sd de Wallenberg• 4 meses en rehabilitación

vestibular

Caso clínico 3

Discusión

• RV es efectiva en algunos pacientes con DVC• Beneficiosa• Cuidadoso• Importante controlar Evolución• Comunicación • Dependiente:

� Estado general del paciente� Tipo de lesión� Grado de compromiso� Adherencia y tolerancia del paciente� Compromiso familiar

Discusión• RV debe adecuarse al paciente• Grupo interdisciplinario• Medición mejoría

� Subjetivos y Objetivos• Expectativas aterrizadas (paciente, familiar y propia)• Éxito?

Conclusión

• Es una terapia útil, en la mayoría de los casos • Provocar un cambio de calidad de vida:

�“Ayudar a realizar cosas simples como caminar o levantarse y abrazar a la familia”

• Debiesen ser motivos suficientes para intentarlo

CONSIDERACIONES

• ¿Cuándo aplicarla?• ¿En qué momento suspenderla?• ¿En qué pacientes mantenerlas?• ¿Existe esquema de tratamiento?• ¿Apoyos al tratamiento?

En nuestra experiencia hemos aprendido….(n: 1100)

• Tiempo• Frecuencia• Control motor voluntario• Diferentes ambientes • Actuar en diferentes vías• Recuperación puede ser demorada

� No realizar ejercicios o estimulación visual� Uso de supresores

• Otras alteraciones afectando SNC o periférico • Edad• Debe ser adecuada a cada paciente en particular• Evaluaciones

CONCLUSION

• La RV se presenta como una alternativa válida de tratamiento para pacientes con vértigos y/o desequilibrio de evolución tórpida y crónica

Preguntas?

Muchas gracias

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