Rehabilitación Física - Editorial Paidotribo: Libros de … · 2013-09-19 · co. Muchos de estos factores son el tema de discusión de varios capítulos de este libro. ... comprobar

Susan B. O’Sullivan, PT, EdDProfessor and ChairDepartment of Physical TherapySchool of Health and EnvironmentUniversity of Massachusetts LowellLowell, Massachusetts

Thomas J. Schmitz, PT, PhDProfessorDivision of Physical TherapySchool of Health ProfessionsLong Island UniversityBrooklyn CampusBrooklyn, New York

Rehabilitación

Física

Previos [i-xviii].qxd 24/1/13 14:11 Página I

S E C C I Ó N P R I M E R A

Introducción al cuidado delpaciente: toma de decisiones,factores psicosociales y sistemade valores

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C A P Í T U L O

1Toma de decisiones clínicasSusan B. O’Sullivan, PT, EdD

Razonamiento clínico/toma de decisiones clínicas 3

Pasos en el tratamiento del paciente/cliente 4

Paso 1. Exploración 4Paso 2. Valoración 8Paso 3. Diagnóstico 10Paso 4. Pronóstico y Plan de atención 11Paso 5. Intervención 15Paso 6. Resultados 15

Participación del paciente en la planificación 15

Práctica basada en la evidencia 16

Documentación 19Registro médico orientado al problema 19

Toma de decisiones clínicas:expertos frente a inexpertos 21

Conocimientos y experiencia 21Estilos de procesamiento cognitivo 21Estrategias de autocontrol 21Destrezas comunicativas

y didácticas 22

Resumen 22

O B J E T I V O S D E L A P R E N D I Z A J E

1. Definir razonamiento clínico. ¿Qué factoresinfluyen en la toma de decisiones clínicas?

2. Describir los pasos clave del proceso detratamiento de pacientes o clientes.

3. Definir las principales responsabilidades delfisioterapeuta en la planificación detratamientos eficaces.

4. Identificar problemas potenciales que podríaninfluir negativamente en el razonamientoclínico del fisioterapeuta.

5. Exponer estrategias que garanticen laparticipación del paciente en el plan deatención.

6. Debatir la importancia de los tratamientosbasados en la evidencia en el desarrollo delplan de atención.

7. Identificar elementos clave de ladocumentación en fisioterapia.

8. Diferenciar entre decisiones clínicas tomadaspor practicantes expertos e inexpertos.

9. Analizar e interpretar los datos sobrepacientes/clientes; formular metas yresultados realistas, y desarrollar un plan deactuación para enfrentarse al estudio de uncaso clínico.

I D E A S G E N E R A L E S

Razonamiento clínico / toma dedecisiones clínicas

El razonamiento clínico es un proceso multidimensionalque conlleva muchas destrezas cognitivas que los fisiotera-peutas emplean para procesar información, tomar decisio-nes y determinar acciones. El razonamiento se consideraun diálogo interior que se mantiene continuamente mien-tras uno se enfrenta a los retos de la vida diaria; el razona-miento clínico constituye la base de la atención a pacientesy clientes. Varios factores influyen en el proceso de razo-namiento clínico. Los objetivos del terapeuta, sus valores ycreencias, sus destrezas psicosociales, sus conocimientos yexperiencia, sus estrategias para la solución de problemas,y sus destrezas técnicas influyen en el razonamiento clíni-co. Muchos de estos factores son el tema de discusión devarios capítulos de este libro. En el razonamiento clínicotambién influyen las características del paciente/cliente(metas, valores y creencias, factores físicos, psicosociales,educativos y culturales), así como factores ambientales (elámbito de actuación clínica, los recursos generales, eltiempo de que se disponga, el respaldo económico y

social). Los terapeutas expertos o con experiencia tiendena utilizar un proceso de razonamiento anticipatorio en queidentifican claves y patrones similares a los diagnosticadosen otros casos. Las decisiones se formulan basándose en laintuición. La hipótesis sometida a prueba no se suele ver-balizar. Por tanto, las acciones se basan en la identificaciónde patrones y en los conocimientos clínicos atesorados. Porel contrario, es probable que los terapeutas novatos o inex-pertos recurran al proceso de razonamiento deductivo(también llamado proceso hipotético-deductivo), que con-siste en identificar claves, proponer una hipótesis, recabardatos que la ratifiquen y valorarla, para luego determinarlas acciones apropiadas. Los expertos usan métodos paracomprobar hipótesis cuando falla la identificación de pro-blemas corrientes o se está actuando en un área que no essu especialidad.1

Rothstein y Echternach desarrollaron en 19862 unAlgoritmo para Médicos Orientado hacia la Hipótesis(Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians, HOAC), elcual revisaron en 2003 bajo el nombre de Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II).3 Un algo-ritmo es una guía sistemática para ayudar a los médicos enla toma de decisiones. Se basa en problemas clínicos espe-

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cíficos e identifica los pasos que llevan a una decisión y lasposibles opciones para remediar un problema. Se planteauna serie de preguntas, por lo general con el formato de res-puesta sí o no, comprobando si las mediciones cumplieronlos criterios de las pruebas, si las hipótesis generadas fueronviables, si se cumplieron los objetivos, si las estrategias fue-ron apropiadas y las tácticas se aplicaron correctamente.Las hipótesis se definen como las razones fundamentales delos problemas del paciente y representan la conjetura delterapeuta respecto a la causa. Los problemas se definen porlas limitaciones funcionales. Una respuesta negativa a cual-quiera de las preguntas planteadas de un algoritmo es unaseñal para la reevaluación de la viabilidad de las hipótesisgeneradas y para volver a plantearse las decisiones tomadas.Al usar el HOAC II como modelo para la toma de decisio-nes clínicas, el terapeuta también distingue entre los proble-mas existentes y los problemas anticipados, que se definencomo déficits probables cuando no se interviene para pre-venir. El valor de un algoritmo radica en que dirige la deci-sión del terapeuta y ofrece un esquema de las decisionestomadas. Las figuras 20.7 a 20.9 ofrecen ejemplos de algo-ritmos centrados en problemas.

Las decisiones clínicas son el resultado del proceso derazonamiento clínico. Los fisioterapeutas hoy en día ejercensu profesión en medios complejos y se les exige tomar deci-siones cada vez más complejas sin sobrepasar las restric-ciones significativas en sus competencias. Por ejemplo, sele puede pedir al terapeuta que determine un plan de actua-ción para un paciente con comorbilidades múltiples en las72 horas posteriores al ingreso en un centro de rehabilita-ción. La autorización de tratamientos de rehabilitación conestancias cada vez más cortas también complica el procesode toma de decisiones. Los terapeutas con poca experienciase pueden sentir superados fácilmente. Este capítulo intro-duce un marco para el tratamiento de pacientes/clientes útilpara organizar y dar prioridad a ciertos datos, y para plani-ficar tratamientos eficaces y compatibles con las necesida-des y objetivos del paciente/cliente y de los miembros delequipo médico. El modelo de inhabilitación se ha incorpo-rado a las competencias de la fisioterapia y a la Guía deCompetencias de los Fisioterapeutas (Guide to PhysicalTherapist Practice).4 Ofrece un marco importante para latoma de decisiones. La práctica basada en la evidencia esotro elemento importante de la toma de decisiones parainformar y validar las opciones. Capítulos posteriores inter-pretan e integran los conocimientos en el marco necesariopara tomar decisiones y tratar discapacidades y problemasclínicos específicos.

Pasos en el tratamiento del paciente/cliente

Los pasos en el tratamiento del paciente/cliente compren-den: (1) la exploración del paciente; (2) la valoración de

los datos y la identificación de problemas; (3) la determi-nación del diagnóstico; (4) la determinación del pronósti-co y el plan de atención (PA); (5) la aplicación del plan deatención, y (6) la reexploración del paciente y reevalua-ción de los resultados del tratamiento (Fig. 1.1).

Paso 1. ExploraciónLa exploración comprende identificar y definir el pro-blema(s) del paciente y los recursos disponibles paradeterminar la intervención apropiada. Hay tres compo-nentes: la historia del paciente, la revisión por sistemasy las pruebas y mediciones. La exploración comienzacon la derivación del paciente o el registro inicial, y elproceso sigue durante la rehabilitación. La reexplora-ción permite al terapeuta evaluar el progreso y modificarlas intervenciones.4

HistoriaLa información sobre la historia del paciente y su estadode salud actual se obtiene con la revisión del informemédico y las entrevistas. La historia médica aporta infor-mes detallados a cargo de miembros del equipo médico;procesar estos informes requiere conocer la enfermedad ola lesión, la terminología médica, el diagnóstico diferen-cial, las pruebas de laboratorio, las pruebas diagnósticas yel tratamiento médico. La interconsulta con otros profe-sionales o fuentes puede ayudar a los terapeutas inexper-tos. En la figura 1.2 aparecen los tipos de datos que seobtienen con la historia de un paciente.

La entrevista es una herramienta útil para obtener infor-mación directamente del paciente, de la familia y otras per-sonas importantes, de los cuidadores y otras personas inte-resadas. El terapeuta pregunta al paciente para obtenerinformación general sobre las afecciones/complicacionesmédicas del pasado y el presente, el mecanismo de lalesión, las pruebas diagnósticas/de exploración por la ima-gen, la medicación, y la historia terapéutica y quirúrgicaprevia. Se le pide al paciente que describa su patología/pro-blema presente y el síntoma primario (la razón de la deri-vación a un fisioterapeuta). Por lo general, el paciente des-cribe sus dificultades refiriéndose a sus limitaciones ydéficits funcionales. Luego se le plantea al paciente unaserie de preguntas con el fin de delinear la naturaleza e his-toria de la patología actual/síntoma primario. El terapeutatambién debe determinar la edad, sexo, etnia, lenguamadre, pasado cultural, costumbres y creencias religiosasdel paciente que puedan afectar al tratamiento, así como elnivel de estudios, los hábitos sociales/de salud (p. ej., taba-quismo, consumo de alcohol, deportes que gustan y no gus-tan, frecuencia e intensidad de la actividad regular) y losantecedentes familiares. En el cuadro 1.1 aparece un mues-trario de preguntas para la entrevista.

También se obtiene información pertinente de la familiao el cuidador del paciente. Por ejemplo, los pacientes con

4 Rehabilitación física

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Capítulo 1 Toma de decisiones clínicas 5

déficits del sistema nervioso central o con graves déficitscognitivos y/o de comunicación, así como los pacientespediátricos, no podrán comunicar con precisión sus proble-mas. El miembro de la familia o el cuidador tienen que asu-mir el papel de ayudar al terapeuta a identificar problemasy a descubrir los aspectos relevantes de la historia.

Durante la entrevista o la exploración el terapeuta debepercibir las diferencias culturales y étnicas que puedaninfluir en la respuesta del paciente o sus familiares. Lasdistintas creencias y actitudes ante la asistencia médicainfluyen en la cooperación del paciente. Durante la entre-vista, el terapeuta debe escuchar cuidadosamente lo quedice el paciente. Debe observar al paciente por si muestramanifestaciones físicas que revelen el contexto emocional,como una postura encorvada, gestos faciales de dolor,

ausencia de contacto visual, etc. Finalmente, la entrevistasirve para establecer buenas vibraciones y lograr unacomunicación eficaz y confianza mutua. La cooperacióndel paciente sirve para que las observaciones del terapeu-ta sean más válidas y cruciales para el éxito de cualquierplan de rehabilitación.

Revisión por sistemasEl empleo de un breve examen de cribado permite al tera-peuta comprobar con rapidez los sistemas corporales ydeterminar las áreas funcionales intactas y las disfunciona-les, a saber, los sistemas cardiopulmonar, tegumentario,musculoesquelético y neuromuscular. También se obtieneinformación sobre las destrezas comunicativas, el afecto, lacognición y el estilo de aprendizaje. Las áreas deficitarias

DIAGNÓSTICO

Proceso y resultado final de la evaluación de los datos de la exploración, que el fisioterapeuta organiza en apartados, síndromes o categorías para determinar el pronóstico (incluido el plan deatención) y las estrategias de intervención más apropiadas.

PRONÓSTICO(incluido el plan de atención)

Determinación del nivel de mejoría óptima obtenible con la intervención, y tiempo requerido para alcanzar ese nivel. El plan de asistencia especifica las intervenciones que se pueden usar, su duración y frecuencia.

EVALUACIÓN

Proceso dinámico en que un fisioterapeuta emite juicios clínicos basados en los datos obtenidos durante la exploración. Este proceso tal vez sirva además para identificar posibles problemas que requieran una interconsulta o la derivación a otro profesional sanitario.

INTERVENCIÓN

Interacción del fisioterapeuta con el paciente/cliente y, si fuera apropiado, con otras personas implicadas en la asistencia del paciente/cliente, usando distintos métodos y técnicas de fisioterapia para inducir cambios en la patología y el pronóstico. El fisioterapeuta practica una nueva exploración para determinar cambios en el estado del paciente/cliente y para modificar o reconducir la intervención. La decisión de volver a examinar tal vez se base en nuevos datos clínicos o en la falta de progreso del paciente/cliente. El proceso de reexploración también debe identificar la necesidad de una interconsulta o la derivación a otro profesional.

EXPLORACIÓN

Proceso de elaboración de la historia, revisión de los sistemas y selección y administración de pruebas y mediciones para recabar datos sobre el paciente/cliente. La exploración inicial es una prueba de reconocimiento exhaustivo y específico que permite una clasificación diagnóstica. La exploración también debe identificar posibles problemas que requieran una interconsulta o la derivación a otro profesional sanitario.

RESULTADOSResultados del tratamiento, que incluyen el impacto de las intervenciones de fisioterapia en los siguientes dominios: patología/fisiopatología (enfermedades, trastornos o afecciones); alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidades; reducción/prevención de riesgos; salud, bienestar y forma física; recursos sociales; y satisfacción del paciente/cliente.

Figura 1.1 Elementos del tratamiento para obtener resultados óptimos. (De APTA, Guide toPhysical Therapist Practice,4, p. 35 reproducido con autorización.)

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Demografía• Edad• Sexo• Raza/etnia• Lengua madre• Estudios

Historia médica/quirúrgica• Cardiovascular• Endocrina/metabólica• Gastrointestinal• Genitourinaria• Ginecológica• Tegumentaria• Musculoesquelética• Neuromuscular• Obstétrica• Hospitalizaciones y operaciones previas, patologías médicas preexistentes y otras afecciones• Psicosocial• Pulmonar

Patología(s)/síntoma(s) principales en curso• Preocupaciones que llevan al paciente/cliente a buscar los servicios de un fisioterapeuta• Preocupaciones o necesidades del paciente/cliente que requieren los servicios del fisioterapeuta• Intervenciones terapéuticas en curso• Mecanismos de la lesión o enfermedad, como la fecha del inicio y curso de los acontecimientos• Inicio y patrones de los síntomas• Expectativas y objetivos del paciente/cliente, su familia y personas significativas y del cuidador frente a la intervención terapéutica• Manifestaciones previas del síntoma(s) principal• Intervenciones terapéuticas previas

Estado funcional y nivel de actividad• Estado funcional previo y presente en los cuidados de uno mismo y la asistencia domiciliaria, incluidas las actividades de la vida diaria (AVD) y actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)• Estado funcional previo y presente en el ámbito laboral, en la comunidad y en actividades de ocio, tareas y otras actividades

Medicamentos• Medicamentos para la patología presente• Medicamentos consumidos con anterioridad para esta patología• Medicamentos para otras afecciones

Otras pruebas clínicas• Pruebas de laboratorio y diagnósticas• Revisión de los informes disponibles (p. ej., médicos, académicos, quirúrgicos)• Revisión de otros datos clínicos (p. ej., nutrición e hidratación)

Historia social• Creencias y conductas culturales • Recursos de la familia y el cuidador• Interacciones sociales, actividades sociales y sistema de apoyo

Empleo/trabajo• Puesto de trabajo actual y previo, en la comunidad, y aficiones, tareas o actividades

Crecimiento y desarrollo• Historia del desarrollo• Dominancia manual

Ambiente en que transcurre la vida• Aparatos y equipamiento (p. ej., de asistencia, adaptación, ortopédicos, protección, apoyo, protésicos)• Características de la comunidad y el ambiente en que se vive• Destinos programados cuando se reciba el alta

Estado de salud general(Inventario autoadministrado, Informe de la familia, Informe de los cuidadores)• Percepción de la salud en general• Función física (p. ej., movilidad, patrones de sueño, días encamado)• Función psicológica (p. ej., memoria, capacidad para razonar, depresión, ansiedad)• Roles sociales (en la comunidad, en el tiempo libre, social y laboral)• Función social (p. ej., actividad social, interacción social, respaldo social)

Hábitos sociales/salud(pasados y presentes)• Percepción de la salud en general• Función física (p. ej., movilidad, patrones de sueño, días encamado)• Función psicológica (p. ej., memoria, capacidad para razonar, depresión, ansiedad)• Roles sociales (en la comunidad, en el tiempo libre, social y laboral)• Función social (p. ej., actividad social, interacción social, respaldo social)

Antecedentes familiares• Riesgos de salud familiares

Figura 1.2 Tipos de datos que se obtienen de la historia del paciente. (De APTA, Guide toPhysical Therapist Practice, 4, p. 36 reproducido con autorización.)

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S E C C I Ó N S E G U N D A

La exploración

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C A P Í T U L O

4Signos vitalesThomas J. Schmitz, PT, PhD

Alteraciones de los datos sobre los signosvitales 84

Revisión de las variables influyentes 84Cultura y etnia 85

Observación del paciente 85

Medición de la temperatura corporal 87El sistema termorregulador 87Anomalías de la temperatura corporal 90Factores que influyen en la temperatura

corporal 90Tipos de termómetros 92Procedimiento para medir la temperatura

corporal 94

Monitorización del pulso 98Frecuencia 98Ritmo 98Calidad 98Factores que influyen en el pulso 99Puntos para tomar el pulso 100Procedimiento para monitorizar el pulso 100Mediciones afines 104

Monitorización de la respiración 106El sistema respiratorio 107Inspiración 108Espiración 108Mecanismos reguladores 108Factores que influyen en la respiración

109Parámetros de la respiración 109Patrones respiratorios 110Procedimiento para monitorizar la res-

piración 112

Monitorización de la tensión arterial112

Regulación de la tensión arterial 112Factores que influyen en la tensión

arterial 113Equipamiento 115Ruidos de Korotkov 117Procedimiento para medir la tensión

arterial braquial 118Procedimiento para medir la tensión

arterial poplítea (muslo) 119

Registro de los resultados 119

Resumen 120


1. Describir la razón de incluir mediciones de lossignos vitales en la exploración del paciente.

2. Explicar la relevancia de los datos sobre lossignos vitales en los juicios clínicos al estable-cer un diagnóstico, determinar el pronóstico yestablecer un plan de atención.

3. Reconocer la importancia de los datos sobrelos signos vitales al determinar la respuestafisiológica al tratamiento y al evaluar la evolu-ción del paciente.

4. Describir el procedimiento para controlar latemperatura, el pulso, la respiración y la ten-sión arterial.

5. Diferenciar entre parámetros de valores nor-males y anormales para cada signo vital.

6. Identificar las variaciones normativas de lossignos vitales y los factores que influyen enesos cambios.

7. Identificar la aplicación clínica de la oximetríaen la detección de casos de hipoxemia.

8. Describir los elementos recomendados para ladocumentación de los datos sobre los signosvitales.

a exploración de la temperatura corporal, el pulso, lafrecuencia respiratoria y la tensión arterial aportan al

fisioterapeuta información importante sobre el estado delsistema cardiovascular/pulmonar. Dada su importanciacomo indicadores del estado fisiológico del cuerpo y de larespuesta a la actividad física, las condiciones ambientalesy los factores de estrés emocional, se denominan colecti-vamente signos vitales. Además, aunque no se considereun signo vital primario, la oximetría arterial es unamedición importante que aporta información sobre losniveles de saturación de oxígeno de la sangre arterial. Losdatos de la oximetría permiten detectar y monitorizar lahipoxemia, a menudo asociada con trastornos pulmonaresque alteran la ventilación de los pulmones (p. ej., neumo-nía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC],anemia, debilidad de los músculos respiratorios y trastor-nos circulatorios).

The Guide to Physical Therapist Practice incluye laexploración de los signos vitales (p. ej., tensión arterial,frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria) en la revi-sión de los sistemas cardiovascular/pulmonar para lascuatro categorías principales de los patrones de actua-ción. Los signos vitales también se identifican con laspruebas y mediciones empleadas para caracterizar ocuantificar el estado del sistema circulatorio. La oxime-tría forma parte de la categoría de las pruebas y medi-ciones de la ventilación y del intercambio respiratorio degases para los patrones cardiovascular/pulmonar.1

También llamados signos cardinales, los signos vitalesaportan mediciones cuantitativas del estado del sistemacardiovascular/pulmonar y reflejan la función de los órga-nos internos. Las variaciones de los signos vitales son unindicador claro de que ha ocurrido algún cambio en elestado fisiológico del paciente. Tomadas en reposo y

L


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durante y después del ejercicio, estas mediciones tambiénaportan datos importantes sobre la capacidad aeróbica y latolerancia física. Junto con otros datos de la exploración,las mediciones de los signos vitales ayudan al fisiotera-peuta a hacer juicios clínicos sobre:1

1. Asignar una etiqueta diagnóstica y clasificar los datos delpaciente dentro de un patrón de actuación específico.

2. Determinar el pronóstico y el plan de atención (PA),incluyendo la identificación de objetivos anticipados yresultados esperables, y seleccionar intervencionesespecíficas.

3. Evaluar la evolución del paciente durante la reexplora-ción a intervalos periódicos de la actuación.

4. Evaluar la eficacia de las intervenciones elegidas en laconsecución de los objetivos anticipados y los resulta-dos esperados (cambios de la alteración, limitacionesfuncionales y discapacidades, y modificaciones de lasalud, el bienestar y la condición física).

5. Determinar si es apropiada la derivación a otro fisiote-rapeuta.

El juicio clínico del fisioterapeuta determinará qué sig-nos vitales hay que medir y la frecuencia de esas medicio-nes para un paciente concreto en un contexto específico (p. ej., deambulación a ritmo normal por superficies llanasfrente a subir escaleras). Aunque la medición de los signosvitales se pueda delegar en un auxiliar de fisioterapia uotro personal auxiliar, el fisioterapeuta evaluará y determi-nará la importancia de los datos.

Los datos normativos representan los valores mediosde la población según la edad (edad específica) de la quese derivaron. Los valores normativos aportan al fisiotera-peuta una referencia general para comparar durante laevaluación de los datos clínicos. Sin embargo, se pide

prudencia al usar los valores normativos como referenciaglobal, dado que existe considerable discrepancia en laliteratura sobre los límites exactos de la escala de valoresnormales. También es importante reparar en que los valo-res normales son específicos de cada persona. Algunaspersonas muestran generalmente valores distintos a losque representan las cifras normativas. Esto muestra laimportancia de controlar los signos vitales como un pro-ceso en serie. Las mediciones de los signos vitales apor-tan información utilísima cuando se practican y registrana intervalos periódicos en el tiempo, en comparación conlas mediciones únicas en un momento dado del tiempo.Los registros seriados permiten controlar en el tiempocambios del estado del paciente o de su respuesta al tra-tamiento, y pueden mostrar un cambio agudo del estadofisiológico en un punto específico en el tiempo (p. ej., larespuesta a una prueba de esfuerzo).

Pueden surgir situaciones en las que se obtenga unvalor anormalmente alto o bajo de un signo vital. Esimportante mantener una conducta profesional serena y noreaccionar negativamente ante la información. Si serequiere tomar medidas repetidas, explica con calma alpaciente que obtuviste un valor alto o bajo y que quieresconfirmar su exactitud.2

Alteraciones de los datos sobre lossignos vitales

Revisión de las variables influyentesVarios patrones del estilo de vida (modificables) y carac-terísticas de los pacientes (no modificables) influyen en


Edad Temperatura Temperatura Pulso (latidos/ Frecuencia respiratoria Tensión arterial(°F) (°C) minuto) (respiraciones/minuto) (mmHg)

Neonato 98,6-99,8 37-37,6 70-190 25-50 S: 50-52D: 25-30

3 años 98,5-99,5 36,9-37,5 80-125 20-30 S: 78-114D: 46-78

10 años 97,5-98,6 36,4-37 70-110 16-22 S: 90-120D: 56-84

16 años 97,6-98,8 36,4-37,1 55-100 15-20 S: 104-120D: 60-84

Adulto 96,8-99,5 36-37,5 60-90 12-20 S: 95-119D: 60-79

Adulto 96,5-97,5 35,9-36,3 60-90 15-22 S: 90-140mayor D: 60-90

D � diastólica; S � sistólica.Adaptado de Fitzgerald, MA,7, p. 39 con autorización.

Tabla 4.1 Valores normativos de los signos vitales según la edad

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Capítulo 4 Signos vitales 85

las mediciones de los signos vitales. Los patrones delestilo de vida comprenden, pero no se limitan a, ingesta decafeína, tabaquismo, dieta, consumo de alcohol, respuestaal estrés, obesidad, nivel de actividad física, medicamen-tos y consumo de sustancias ilegales.3 Las característicasdel paciente son el estado hormonal, la edad, el sexo y losantecedentes familiares. Otras variables que afectan a lasmediciones de los signos vitales son la hora del día, el díadel mes (ciclo menstrual), el estado de salud general y eldolor. La información sobre los patrones del estilo de viday las características del paciente se recaba a partir de lahistoria del paciente, la revisión de los sistemas y las prue-bas y mediciones. Los factores identificados como modi-ficables deben ser el centro de interés de la formación delpaciente (p. ej., la afección presente, la reducción de losfactores de riesgo, la promoción de la salud). En este capí-tulo se abordan con más detalle factores específicos queinfluyen en cada signo vital.

Cultura y etniaAl igual que con cualquier medición o prueba de fisiotera-pia, la influencia de la cultura y la etnia sobre los signos vita-les puede ser desde acusada hasta sutil. Por ejemplo, unpaciente que se muestre ansioso u hostil durante la obtenciónde signos vitales puede estar desplegando la respuesta habi-tual al estrés en quienes desconfían de la asistencia médicanorteamericana. Esta situación afectará sin duda a la exacti-tud de las mediciones de los signos vitales. Cultura se refierea la integración de las conductas aprendidas (no heredadasbiológicamente) y características de una sociedad. Es unaserie de normas de conducta compartidas que comprendecreencias, costumbres y valores fundamentales, incluidos loscorrespondientes a enfermedades y asistencia médica.4 Etniase define como la afiliación a un grupo de personas que com-parten un origen cultural común, o tienen característicasraciales, nacionales, religiosas, lingüísticas o culturales co-munes.5 Recientes cambios demográficos en Estados Unidoshan creado una mayor diversidad social y han aumentado lanecesidad de que los profesionales de la salud aborden estostemas durante la exploración y los tratamientos. La cultura yla etnia influyen directamente en la actitud de las personasfrente a la atención médica.6 Metzgar5 y Fitzgerald7 ofrecenlas siguientes sugerencias generales respecto a la interaccióncon pacientes de diversas culturas:

1. Evita los estereotipos. Aunque una persona compartacaracterísticas con otras de su misma cultura, cadapaciente muestra diferencias individuales y únicas.

2. Respeta las inferencias culturales y las diferencias indi-viduales sobre creencias y actitudes respecto a la aten-ción médica.

3. Trata de ganarte la confianza y el entendimiento delpaciente.

4. Sé consciente de que tus propios valores y creenciaspueden alterar la exploración de un paciente de origendistinto al tuyo.

5. Ten la prudencia de no considerar una conducta anormalo un trastorno psicológico las preferencias étnicas o cul-turales en la forma de vestir, la normas de educación yel aspecto físico.

Para más información sobre el impacto de la diversidadcultural en la asistencia médica, remitimos al lector a laobra de Spector,6 Purnell y Paulanka,8 Lynch y Hanson,9

Galanati,10 Luckman y Nobels,11 y Huff y Kline.12

Observación del paciente

Antes de proceder a la exploración formal de los signosvitales, una observación sistemática y cuidadosa delpaciente puede revelar datos preliminares importantes. Laobservación por sí sola no aporta información diagnósticadefinitiva, pero, cuando se combina con datos de las medi-ciones sobre los signos vitales, ofrece claves importantespara seguir con los procedimientos de detección y/o explo-ración. Lewis3 ofrece las siguientes estrategias generalespara dirigir las observaciones del terapeuta:

• Los signos de molestias o malestar inmediatos delpaciente suelen ser evidentes por la observación de lasexpresiones faciales, el uso de músculos accesorios pararespirar, un patrón respiratorio irregular y frecuentescambios de postura.

• Las claves sobre el estado nutricional se pueden mani-festar en forma de obesidad o caquexia, por el aspectode mala salud, malnutrición, y emaciación asociadas conmuchas enfermedades crónicas.

• Los cambios del color de la piel mostrarán si hay ciano-sis. Los cambios de color de las mucosas se asocian concianosis central. Estas membranas suelen tener un colorrosado y brillante sin importar el color de la piel. La cia-nosis central es una manifestación de una acusada desa-turación de oxígeno de la sangre arterial. La cianosisperiférica se observa cuando cambia el color de la pielde los lóbulos de las orejas, la nariz, los labios y dedos delos pies. Suele ser transitoria, secundaria a un proceso de vasoconstricción y se suele aliviar calentando el área.

• Se observará si se aprecian cambios de la textura de lapiel y del crecimiento del vello. Los pacientes con dia-betes mellitus o aterosclerosis suelen carecer de vello enlas piernas y presentan engrosamiento de las uñas de losdedos de manos y pies. La textura de la piel tambiénvaría con la edad y la malnutrición.

• La diaforesis (transpiración abundante) suele indicar queel cuerpo está tratando de compensar la reducción delgasto cardíaco. Se asocia con categorías diagnósticascomo infarto de miocardio, hipotensión y shock.

• Las posturas anormales en sedestación son sugerentesde dolor o anomalías estructurales de las regiones pec-toral o vertebral que interfieran con los patrones respi-ratorios.

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• El uso de los músculos accesorios de la respiración esindicativo de alteraciones cardíacas o pulmonares.

• Se debe observar si en las extremidades periféricas seaprecia edema o acropaquia. La acropaquia o dedos en

palillo de tambor es una hinchazón de los extremos delos dedos de manos y pies acompañada de una pérdidadel ángulo normal entre el lecho ungueal y la piel. Seproduce gradualmente y se asocia con diagnósticos de


Debajo de cada indicador clínico se escriben frases o pregun-tas a modo de guía pensadas para facilitar la elaboración dela historia durante la observación inicial del paciente antes odurante la reunión de datos sobre los signos vitales. Si así loexige el indicador clínico, se anotarán áreas específicas deobservación y medición de los signos vitales por encima delo habitual.

Indicador clínicoDisnea (respiración entrecortada, sensación incómoda).

Preguntas de muestra• Obtén una descripción de la disnea.• ¿Qué la provoca?• ¿Qué la alivia?• ¿Tiene la disnea una aparición repentina o gradual?• ¿Afecta la postura?• ¿Afecta el momento del día?• Revisa los medicamentos que toma el paciente.

Indicador clínicoFatiga (debilidad) y síncope.

Preguntas de muestra• Obtén una descripción de la fatiga (debilidad) y el síncope.• ¿Qué provoca el inicio?• ¿Qué alivia la fatiga y el síncope?• Revisa los medicamentos que toma el paciente.

Indicador clínicoDolor torácico (molestias).

Preguntas de muestra• Obtén una descripción de las molestias torácicas.• ¿Dónde se localizan las molestias?• Identifica la gravedad de las molestias en una escala de 1 a 10.• ¿Qué provoca las molestias?• ¿Qué las alivia?• ¿Ha sentido antes estas molestias?• ¿Se pasan las molestias con reposo?• ¿Irradian las molestias en alguna dirección?• ¿Es el inicio de las molestias repentino o gradual?• Revisa los medicamentos que toma el paciente.

Indicador clínicoLatido cardíaco irregular (palpitaciones).

Preguntas de muestra y medición de signosvitales específicos• Obtén una descripción de las palpitaciones.• Identifica el ritmo cardíaco.• ¿Aprecia el paciente latidos arrítmicos o experimenta una

sensación de que el corazón se acelera?

• ¿Qué provoca o alivia el latido cardíaco irregular?• Revisa los medicamentos que toma el paciente.

Indicador clínicoCianosis.

Áreas de observación necesaria• Cianosis central: se observa inspeccionando las mucosas:

señal de una desviación (shunt) de la sangre desoxigenada ala circulación arterial.

• Cianosis periférica: se observa examinando las extremida-des; se asocia con vasoconstricción como respuesta al frío yno suele ser una manifestación clínica grave.

Indicador clínicoClaudicación intermitente (dolor en la pierna en reposo o conuna actividad).

Preguntas de muestra y medición de signosvitales específicos• Obtén una descripción del dolor en la pierna.• Localiza el lugar del dolor.• Toma los pulsos femoral, poplíteo y podal.• Examina el color de la piel y la temperatura de las piernas.• ¿Qué provoca el dolor?• ¿Qué alivia el dolor?• Determina la intensidad del dolor en una escala de 1 a 10.• Determina las características del dolor.• Revisa los medicamentos que toma el paciente.

Indicador clínicoEdema podal (hinchazón de los pies y las piernas).

Áreas que necesitan observación y medición designos vitales específicos• Toma los pulsos femoral, poplíteo y podal.• Examina el color y estado de la piel.• Estudia el edema. Repara en la extensión del edema por el

tejido (es decir, de los dedos del pie al tobillo). Para saber sies un edema con fóvea, palpa suavemente el tejido edema-toso. A intervalos de 15 segundos, observa cuánto tiempotarda la piel en recuperar su estado normal. Un intervalo de0 a 15 segundos es 1 + edema, 16 a 30 segundos es 2 +edema, 31 a 45 segundos es 3 + edema, y más de 46 segun-dos es 4 + edema. Se puede determinar la profundidad deledema con fóvea usando una regla pequeña de modo que 2mm de profundidad = 1 + edema, 4 mm de profundidad = 2+ edema, 6 mm de profundidad = 3 + edema, y 8 mm deprofundidad o más = 4 + edema.

Cuadro 4.1 Muestra de indicadores clínicos que exigen determinar los signos vitales

Adaptado de Lewis, PS,3 con autorización.

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C A P Í T U L O

9Electromiografía y pruebas de velocidad de conducción nerviosaLeslie G. Portney, DPT, PhD, FAPTA

Serge H. Roy, PT, ScD

John L. Echternach, PT, EdD, ECS, FAPTA

Conceptos de electromiografía (EMG)284

Instrumentación y características de lasseñales 285

Otras fuentes 291Amplificación de la señal EMG 291Visualización de la señal EMG 293

EMG clínica 293La exploración EMG 293EMG de fibra única 299

Pruebas de conducción nerviosa 299Instrumentación 299Pruebas de velocidad de conducción

nerviosa motora 300Pruebas de velocidad de conducción

nerviosa sensitiva 303Reflejo H 304Onda F 304Efectos de la edad y la temperatura 305

Informe de los resultados de la explora-ción EMG clínica 305

Implicaciones clínicas de las pruebas

EMG 306Trastornos de los nervios periféricos

306Trastornos de las motoneuronas 308Miopatías 309Miotonía 309Miastenia gravis 309Radiculopatía 310

EMG cinesiológica 310Registro con electrodos de superficie y

de alambre fino 311Localización de la ubicación de los elec-

trodos 311Procesamiento de señales 312Duración de la actividad muscular 314Normalización 314Relación entre la señal EMG y la fuerza

315EMG y ejercicio 318Disfunción neuromuscular 319Deterioros musculares relacionados con

el dolor 320

Resumen 320


1. Describir la instrumentación usada para re-gistrar la señal electromiográfica (EMG) ysu empleo clínico y cinesiológico.

2. Describir la metodología general usada parapracticar EMG y exploraciones de la veloci-dad de conducción nerviosa (VCN).

3. Describir las características de los potencia-les EMG normales y anormales.

4. Describir la señal EMG y los datos de laVCN habituales en trastornos neuromuscula-res.

5. Debatir las implicaciones de los datos EMGclínicos para el establecimiento de objetivosy el plan de atención.

6. Debatir la relación entre la señal EMG y lafuerza en distintos tipos de contraccionesmusculares.

7. Debatir las consideraciones técnicas, fisioló-gicas y de procedimiento para interpretar losdatos EMG clínicos y cinesiológicos.

8. Describir los usos de los datos EMG cine-siológicos en la evaluación del movimiento.

9. Usar los estudios de casos para aplicar lasdestrezas para la toma de decisiones clínicasa la evaluación de los datos EMG.


Luigi Galvani presentó en 1791 el primer informe sobrelas propiedades eléctricas de músculos y nervios.1

Demostró que la actividad muscular era resultado directode la estimulación neuronal, y registró los potenciales delas fibras musculares de ranas en estados de contracciónvoluntaria. A mediados del siglo XIX, Du Bois-Reymondfue el primero en describir el potencial de membrana delos músculos y el primero en detectar las manifestacioneseléctricas de la contracción de los músculos voluntarios enel ser humano.2 Poco después, Duchenne hizo avancesconsiderables en la técnica; sin embargo, la mayoría deellos no tuvieron eco hasta comienzos del siglo XX,

cuando se creó la instrumentación necesaria para que elregistro de esa actividad fuera fiable y válido.3 Hoy en día,la electromiografía (EMG) clínica sirve para evaluar elalcance de las enfermedades y los traumatismos neuro-musculares, y la electromiografía cinesiológica sirve paraestudiar la función muscular.

Como técnica exploratoria, la EMG clínica consiste enla detección y registro de los potenciales eléctricos de las fibras de músculo esquelético. Las pruebas de veloci-dad de conducción nerviosa (VCN) determinan la velo-cidad a la que los nervios sensitivos o motores periféricostransmiten un impulso. Junto con otras exploraciones clí-

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nicas, estas dos técnicas electrodiagnósticas suministraninformación sobre la extensión de la lesión nerviosa y/o lamiopatía. Ambas pruebas, a veces llamadas electroneuro-miografía (ENMG), suministran información valiosa paraestablecer diagnósticos y pronósticos, además de ayudar a establecer objetivos y posibles resultados en pacientescon trastornos neuromusculares y musculoesqueléticos.

La EMG cinesiológica sirve para estudiar la actividadmuscular y establecer el papel de distintos músculos enactividades específicas. Aunque los conceptos sean losmismos, el interés de la EMG cinesiológica es muy dis-tinto al de la EMG clínica respecto a los requisitos de lainstrumentación y las técnicas de análisis de datos.Basmajian y DeLuca4 han ofrecido una revisión exhaus-tiva de la literatura sobre este tema. Más recientemente, seha informado de los valores para el registro, procesa-miento y redacción de la información sobre la señal EMGde superficie para aplicaciones cinesiológicas siguiendolas recomendaciones de la International Society of Elec-trophysiology and kinesiology (ISEK) y de una sociedadeuropea.5, 6 También encontraremos en la literatura temasselectivos sobre el uso de las señales EMG de superficieen el ámbito laboral.7, 8

Conceptos de electromiografía(EMG)

La EMG es el registro de la actividad eléctrica del múscu-lo y, en esencia, consiste en el estudio de la actividad delas unidades motoras. Éstas se componen de una neuronadel asta anterior de la médula, un axón, sus uniones neu-romusculares y todas las fibras musculares inervadas porese axón (Fig. 9.1). Dicho axón transmite un impulso a

todas sus fibras musculares, causando su despolarizaciónrelativamente simultánea. Esta despolarización generaactividad eléctrica que se manifiesta en un potencial deacción de la unidad motora (PAUM) y se registra y mues-tra gráficamente como una señal EMG. La instrumenta-ción para registrar los potenciales EMG requiere un sis-tema trifásico: una fase de entrada con electrodos pararecoger los potenciales eléctricos del músculo que se con-trae; una fase de procesamiento en la que esa pequeñaseñal eléctrica se amplifica, y una fase de salida en la quela señal eléctrica se transforma en señales visuales y/oaudibles, para que los datos se puedan mostrar y analizar(Fig. 9.2).


Neurona del asta anterior de la médula

Axón

Fibras musculares

Figura 9.1 La unidad motora se compone de una neurona delasta anterior de la médula, un axón y su unión neuromuscular, yde todas las fibras musculares inervadas por ese axón.

Amplificador

Amplificador

Electrodo de tierra

Osciloscopio con pantalla

Osciloscopio de almacenamiento

Aparato registrador

Altavoz

Electrodos positivos+–

Figura 9.2 Sistema de registroEMG. (Adaptado de Echternach,J,56, p. 4 con autorización.)

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Capítulo 9 Electromiografía y pruebas de velocidad de conducción nerviosa 285

Instrumentación y característicasde las señalesDetección de la señal EMG: electrodosUn electrodo es un transductor, un aparato que convierteuna forma de energía en otra. Se usan varios tipos de elec-trodos para registrar la señal EMG. Los electrodos desuperficie se suelen usar cuando se pone a prueba la VCN,así como en algunas investigaciones cinesiológicas. Por logeneral, se consideran adecuados para monitorizar múscu-los o grupos de músculos superficiales. Los electrodos desuperficie no se pueden usar en exploraciones EMG clíni-cas. No se consideran lo bastante específicos como pararegistrar con precisión la actividad de una unidad motoraindividual o de músculos pequeños o profundos específi-cos, a menos que se utilicen procedimientos especialesmediante multielectrodos y técnicas de filtración espa-cial.9, 10 Los electrodos profundos de alambre fino sirvenpara el estudio cinesiológico de músculos pequeños y profundos. Los electrodos de aguja son necesarios para registrar potenciales de una sola unidad motora en EMG clínica.

Además de un electrodo positivo (de superficie o deaguja), se debe aplicar un electrodo de tierra para contarcon un mecanismo que cancele las interferencias del ruidoeléctrico externo, como el causado por fluorescentes, emi-soras de radio o aparatos de televisión, ascensores y otrosaparatos eléctricos. El electrodo de tierra es un electrodode superficie que se prende en la piel cerca de los electro-dos positivos, pero habitualmente no sobre el músculo.

El electrodo de superficie más sencillo consiste en unpequeño disco de metal, por lo general de plata/cloruro deplata, habitualmente de 3 a 5 milímetros de diámetro ymetido en una cubierta protectora que se fija a la superfi-cie de la piel con una cara adhesiva. El gel para electrodosse aplica debajo de estos electrodos para facilitar la con-ducción de potenciales eléctricos. Otros electrodos desuperficie son autoadhesivos y contienen pre-gel (Fig.9.3). Se colocan dos de estos electrodos en la piel que

cubre el músculo de interés para lograr un registro bipolar,por lo general en dirección longitudinal y paralela a lasfibras del músculo (Fig. 9.4). A menudo se necesita ciertapreparación de la piel para reducir su resistencia, puespodría interferir en la calidad del registro,11 y suele com-prender lavado, fricción con alcohol y raspado de la capade piel superficial para eliminar las células cutáneas secasy muertas.

Las mejoras tecnológicas de los electrodos de superfi-cie han permitido crear electrodos activos que obtienenregistros bipolares de un único sensor y contienen pream-plificadores y acondicionadores de señal en el punto dedetección. La configuración de los electrodos activos sueleexigir una separación fija entre ellos de 1 a 2 cm (Fig. 9.5)

Figura 9.3 Los electrodos de superficie se venden con unacara autoadhesiva. La fina lámina protectora (izquierda) se retiraantes de usar (derecha, lámina retirada). Repárese en el pequeñohueco circular (derecha) que contiene el gel para los electrodos.

Figura 9.5 Los electrodos activos (izquierda) se configuranmediante una separación fija de 1 o 2 cm. Se emplea unapequeña banda adhesiva por las dos caras con orificios para loselectrodos (derecha) con el fin de prenderlos a la superficie dela piel.

Figura 9.4 Dos electrodos de superficie aplicados sobre lapiel que cubre un músculo para obtener una lectura bipolar.

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y se adhieren a la piel usando una interfaz adhesiva dedoble cara (Fig. 9.6). Los electrodos activos tienen la ven-taja de no requerir preparación de la piel y reducen almínimo los artefactos de la señal producto del movimientode los cables. La distancia fija entre electrodos tambiénsuaviza las modificaciones de la amplitud de las señales ydel posible contenido espectral cuando se permite quevaríe la distancia, como, por ejemplo, cuando los electro-dos de disco de plata/cloruro de plata se mueven uno res-pecto a otro durante el movimiento de la extremidad ydebido al estiramiento de la piel.6, 12

Los electrodos profundos de alambre fino aparecierona comienzos de la década de 1960 para el estudio cinesio-lógico de músculos pequeños y profundos.13 Los electro-dos se componen de dos filamentos de alambre depequeño diámetro (aproximadamente 100 µm). Estánrecubiertos por un aislante de nailon o poliuretano y se

introducen a través de una aguja hipodérmica. Se quita elaislante de 1 a 2 cm de los extremos de los alambres y sedoblan hacia atrás contra el cuerpo de la aguja (Fig. 9.7).La aguja se inserta en el vientre del músculo y se retirainmediatamente, dejando los alambres hundidos en elmúsculo. Debido al pequeño diámetro de estos alambres,que son tan finos como un cabello, las personas no sientenla presencia de los alambres en el músculo. Los alambresadoptan una configuración de electrodos bipolares y regis-tran datos de un área localizada, así como potenciales deuna sola unidad motora. Los electrodos de alambre finosirven para monitorizar la actividad de los músculos pro-fundos como el sóleo, o de músculos pequeños o estrechoscomo los flexores de los dedos. Tal vez no sean tan útilespara los músculos más grandes, dado que registran la acti-vidad de la unidad motora de un área reducida de músculo.

Se requiere un electrodo de aguja para la EMG clínicacon el fin de registrar potenciales de una única unidadmotora en distintas partes de un músculo. Adrian yBronk14 realizaron en 1929 los primeros estudios sobre laactividad de las unidades motoras y usaron un electrodo deaguja concéntrica (coaxial). Este tipo de electrodo constade una cánula de acero inoxidable –parecida a una agujahipodérmica–, a través de la cual se enhebran uno o dos


Figura 9.6 Electrodo activo adherido a la piel mediante unabanda adhesiva de doble cara.

Figura 9.7 Electrodo profundo de alambre fino: aguja hipo-dérmica de 0,4 mm de diámetro por la que se introducen doshilos de alambre revestidos de poliuretano. Se quita el aislante de los extremos de los alambres y se les da forma degancho para mantenerlos hundidos en la carne mientras seextrae la aguja del músculo. (De Soderberg, GL, y Cook, TM:Electromyography in biomechanics. Phys Ther 64:1814, 1984,con autorización.)

Figura 9.8 Electrodos de aguja concéntrica, (A) de configuración monopolar y (B) bipolar.

–

0,5 mm

Figura 9.9 El electrodo de aguja monopolar tiene la puntamuy afilada; la aguja está aislada, excepto la punta de 0,5 mm.

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Capítulo 9 Electromiografía y pruebas de velocidad de conducción nerviosa 287

alambres de platino o plata (Fig. 9.8). El cuerpo de lacánula y el alambre se aíslan uno de otro, y sólo sus pun-tas quedan expuestas. El alambre y la cánula de la agujaactúan como electrodos y se registra la diferencia depotencial entre ellos. La punta desnuda del alambre de pla-tino se considera el electrodo activo y la cánula actúacomo electrodo de referencia.

Otro método habitual para la EMG clínica es el uso deun electrodo de aguja monopolar, que se compone de unasola aguja fina y aislada, excepto la punta cerca del puntode inserción (Fig. 9.9). Un segundo electrodo de superficiecolocado en la piel cerca del lugar de inserción sirve deelectrodo de referencia. Estos electrodos son menos dolo-rosos que los electrodos concéntricos porque tienen un diá-metro menor. Como las configuraciones monopolaresregistran potenciales mucho mayores que las bipolares, sedebe especificar el tipo de electrodo para evitar una inter-pretación errónea de los datos respecto a las dimensionesde los potenciales y el área de registro. La EMG clínicatambién sirve para el registro de fibras musculares aisla-das.15 Los electrodos de aguja de fibra única son concén-tricos, pero tienen alambres de 25 µm de diámetro (encomparación con los 0,1 mm de los alambres estándar delos electrodos concéntricos).

Los electrodos de aguja no sirven para los estudioscinesiológicos debido a las molestias causadas por laaguja dentro del músculo durante la contracción. Los elec-trodos de alambre fino son inadecuados para la EMG clí-nica porque el examinador no tiene un buen control sobrela ubicación del electrodo ni capacidad para moverlo den-tro del músculo una vez introducido. Recientemente sehan usado con gran éxito ecografías para determinar laubicación de los electrodos de alambre fino en músculosprofundos como el iliopsoas.16 Se han publicado pautaspara la inserción de electrodos17, 18 y siempre hay que con-sultar libros de anatomía para asegurarse de la precisión yde la segura ubicación de las agujas. Dado que atraviesanla piel, todas las agujas y electrodos de alambre fino debenestar esterilizados. Los estudios clínicos se realizan casiexclusivamente con electrodos de aguja estériles y dese-chables.

La señal mioeléctricaEn este apartado se ofrece información básica sobre laEMG clínica y cinesiológica, aunque sin abordar aspectosespecíficos de su empleo. Apartados posteriores dedicadosa estas aplicaciones tratarán aspectos más específicos.

Los electrodos EMG convierten la señal bioeléctricaobtenida de la despolarización de un músculo o nervio enun potencial eléctrico capaz de ser procesado mediante unamplificador. Lo que se procesa es la diferencia de poten-cial eléctrico entre los dos electrodos positivos.

La unidad de medida de la diferencia de potencial es elvoltio (V). La amplitud o altura de los potenciales se suelemedir en microvoltios (1 µV = 10–6 V) o en milivoltios (1mV = 10–3V). Cuanto mayor sea la diferencia de potencial

registrada por los electrodos, mayor será la amplitud o vol-taje del potencial eléctrico. La amplitud de un PAUM sesuele medir de pico a pico (es decir, desde el puntomáximo hasta el punto mínimo). La duración del poten-cial es una medida temporal desde el inicio hasta el cesedel potencial eléctrico. Los límites habituales de pico apico respecto a la amplitud de un PAUM son 5 µV a 5 mV;la duración varía de 2 a 14 mseg.4

Potencial de acción de la unidad motora(PAUM)Es importante comprender el proceso por el cual unPAUM se transmite a un amplificador si queremos enten-der el modo de interpretar estos potenciales. Debido a ladispersión de las fibras en una sola unidad motora, lasfibras musculares de varias unidades motoras pueden mez-clarse unas con otras (Fig. 9.10). Por tanto, cuando se con-trae una unidad motora, las fibras despolarizadas no tienenque estar necesariamente cerca unas de otras y, en conse-cuencia, una aguja, alambre o electrodo de superficie no sepueden emplazar con exactitud dentro o sobre ningunaunidad motora.

Todas las fibras de una unidad motora se contraen casisincrónicamente y sus potenciales eléctricos viajan por loslíquidos corporales gracias a las excelentes propiedadesconductoras de los electrólitos que rodean las fibras. Esteproceso se denomina conducción de volumen. La activi-dad eléctrica se transmite por el medio conductor –el con-ductor de volumen– en todas direcciones, no sólo en la

Figura 9.10 Vista transversal del vientre de un músculo conun electrodo de aguja insertado. Las fibras de distinto colorrepresentan distintas unidades motoras.

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S E C C I Ó N T E R C E R A

Estrategias de intervención en la rehabilitación

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C A P Í T U L O

14Entrenamiento locomotorThomas J. Schmitz, PT, PhD

Ejercicios preparatorios para el entrenamiento locomotor 546

Hacer el puente, elevación pélvica547

Cuadrupedia 548Sedestación 549De sedestación a bipedestación 550De rodillas y medio arrodillado 551Plantígrado modificado 552Bipedestación 553

Estrategias para el entrenamientolocomotor 554

Progresión en las barras paralelas555

Progresión a ejercicios en suelo a cubierto 557

Progresión a ejercicios en suelo al aire libre 558

Entrenamiento locomotor usandosoporte para el peso del cuerpo ytapiz rodante 559

Entrenamiento locomotor en suelousando soporte del peso delcuerpo 564

Entrenamiento locomotor usandoayudas técnicas 576

Ayudas técnicas de entrenamiento 580

Resumen 580


1. Describir los elementos principales de las intervenciones de fisioterapia para pacientescon alteraciones de la marcha.

2. Formular los objetivos generales de un progra-ma de ejercicio diseñado para preparar a un paciente para el entrenamiento locomotor.

3. Describir los rasgos característicos y el foco decontrol de cada postura incluida en el programade ejercicio preparatorio.

4. Contrastar y comparar las ventajas y limitacio-nes del empleo de las barras paralelas para el entrenamiento locomotor.

5. Explicar la razón de cada componente de la secuencia de ejercicios en suelo a cubierto.

6. Describir la razón del entrenamiento locomotorusando algún soporte para el peso del cuerpo yun tapiz rodante.

7. Describir las pautas para la selección y medi-ción de bastones, muletas y andadores.

8. Identificar los patrones comunes de la marcha y la técnica de protección usada con ayudas téc-nicas.

9. Describir estrategias para variar las tareas y lasexigencias ambientales durante el entrenamientolocomotor.

10. A partir del estudio de un caso, aplicar las habi-lidades para la toma de decisiones clínicas en elcontexto del entrenamiento locomotor.


Caminar es el nivel máximo y último de control motor(habilidad). Representa un componente básico de las

funciones independientes del ser humano y mejora su inte-racción con el entorno. Es también una habilidad funcio-nal que suele resultar alterada por patologías y lesiones.La deambulación independiente es uno de los resultadosesperables por muchos pacientes que se someten a inter-venciones de fisioterapia.

Los principales requisitos para caminar con éxito son:

• Que las extremidades inferiores (EI) soporten la masacorporal.

• Generación de un ritmo locomotor.• Control del equilibrio del cuerpo en movimiento.• Propulsión del cuerpo en la dirección pretendida.• Adaptabilidad de las respuestas locomotoras a la tarea

cambiante y a las exigencias ambientales.

La exploración de la marcha que aparece en el capítulo10 incluye la identificación de las desviaciones que alterano impiden la deambulación, así como sus posibles causas.Los datos de la evaluación y análisis de la marcha permi-

ten al terapeuta desarrollar un plan de atención (PA) ade-cuado con que tratar las alteraciones locomotoras, y elcual suele comprender un programa de ejercicios prepara-torios y entrenamiento locomotor. El objetivo general de laintervención es ofrecer al paciente un método de locomo-ción que le confiera la máxima independencia y seguridadcon un coste energético razonable.

Las intervenciones para las deficiencias que restringen oimpiden la deambulación son aplicables a un amplio espec-tro de pacientes/clientes que acuden al fisioterapeuta. LaGuide to Physical Therapist Practice1 comprende elemen-tos para el entrenamiento de la marcha y la locomocióncomo una categoría propia de los cuatro patrones prácticospreferidos. El continuo de intervenciones en esta categoríaincluye la práctica de actividades del desarrollo; entrena-miento de la marcha; prácticas con implementos y apara-tos; técnicas de ejercicio complementario, programático yestandarizado, y prácticas en silla de ruedas.1 (El entrena-miento en silla de ruedas se trata en el capítulo 33.)

Este capítulo presenta una exposición general sobre losejercicios preparatorios y las estrategias de entrenamiento

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locomotor, que se modifican para cubrir las necesidadesde cada paciente. Varios factores influyen al determinar laextensión y tipo de actividades de entrenamiento necesa-rias para lograr los resultados deseados y esperables. Talesfactores son, entre otros, los objetivos del paciente sobre ladeambulación; la información obtenida con el análisis dela marcha y la subsiguiente evaluación de estos datos, y eldiagnóstico, pronóstico y estado del paciente en carga. Porejemplo, la progresión de las actividades para el entrena-miento locomotor de un paciente con una fractura tibial endescarga, y por lo demás sano, será muy distinta a la pro-gresión de un paciente parapléjico o con ictus.

En el cuadro 14.1 se ponen de relieve los elementosprincipales de la intervención de fisioterapia que implicanentrenamiento locomotor. Hay que reparar en que la

secuencia de la intervención no es apropiada para todoslos pacientes. Dependiendo de lo que cada paciente nece-site, es posible ejecutar múltiples segmentos a la vez, usaruna progresión más rápida, u omitir por completo ciertaspartes.

Ejercicios preparatorios para el entrenamiento locomotor

Los ejercicios preparatorios enseñan al paciente a asumiruna postura erguida y, por lo general, implican mucho tra-bajo en colchonetas. Muchas de estas actividades prepara-torias se basan en un marco de desarrollo y en el progreso

A. Preparación para el entrenamiento locomotorFormación y prácticas en:

• Hacer el puente.• Cuadrupedia.• Sedestación.• De sedestación a bipedestación.• De rodillas y medio arrodillado.• Plantígrado modificado.• Bipedestación.

B. Progresión en las barras paralelasFormación y prácticas en:

• Moverse de sedestación a bipedestación y al contrario.• Entrenamiento del equilibrio en bipedestación y de los lími-

tes de estabilidad (LDE).• Dar pasos, pasos laterales y pasos cruzando las piernas.• Uso de un patrón de marcha apropiado, progresión hacia

delante y giros.• Moverse de sedestación a bipedestación y al contrario, con

una ayuda técnica.a

• Actividades de equilibrio en bipedestación y desplaza-miento del peso con una ayuda técnica.a

• Empleo de una ayuda técnica (con un patrón de marchaapropiado) para la progresión hacia delante y giros.a

C. Progresión de ejercicios en suelo a cubiertoFormación y prácticas en:

• Caminar hacia delante y hacia atrás.• Progresión resistida.• Pasos laterales y pasos laterales cruzando las piernas.• Caminar lateralmente cruzando las piernas.• Subir escaleras.• Técnicas de caída (por lo general para personas que deam-

bulan de forma activa; importantes sobre todo para personasque requieren el uso prolongado de una ayuda técnica).

D. Progresión de ejercicios en suelo al aire libreFormación y prácticas en:

• Abrir puertas y cruzar umbrales que llevan a la calle.• Subir aceras, rampas, escalones, y superficies en cuesta.• Caminar por superficies regulares e irregulares.• Caminar dentro de requisitos de tiempo impuestos (p. ej.,

cruzar un semáforo).• Andar por lugares públicos al aire libre; puertas y umbrales.• Subir y bajar de vehículos de transporte.• Empleo de ascensores, puertas giratorias.

E. Entrenamiento locomotor usando unsoporte para el peso del cuerpo y un tapizrodanteFormación y prácticas en:

• Caminar sobre un tapiz rodante usando un soporte para elpeso del cuerpo, progresando hasta su eliminación.

• Generación de un ritmo locomotor: progresar de una veloci-dad lenta a otras rápidas.

• Propulsión anterior del cuerpo.• Control del equilibrio del cuerpo en movimiento.• Patrones deambulatorios recíprocos: movimientos asistidos

(pelvis y EI) hasta movimientos no asistidos.• Estrategias para mejorar la velocidad, la simetría

y la resistencia.

F. Progresión de ejercicios en suelo bajo techoy usando un soporte para el peso del cuerpoFormación y prácticas en:

• Caminar bajo techo por superficies lisas y con un soportedel peso del cuerpo, progresando hasta su eliminación.

• Uso de una ayuda técnica (si estuviera indicado) para cami-nar por superficies lisas.

• Actividades de elevación: subir escalones.• Abrir puertas y cruzar umbrales.

Cuadro 14.1 Entrenamiento locomotor: elementos principales de la intervención de fisioterapia

aDebido al espacio limitado, el uso de las paralelas tal vez no sea posible. Sin embargo, cuando se disponga de barras deanchura ajustable, supondrán una seguridad añadida para el empleo preliminar de la ayuda técnica. Un método alternativoconsiste en comenzar usando la ayuda por fuera, aunque junto a las barras paralelas o unas barras paralelas ovales.

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Capítulo 14 Entrenamiento locomotor 547

de actividades iniciales con una base ancha de sustenta-ción (BDS) y un centro de masa (CDM) bajo hasta activi-dades posteriores con una BDS más estrecha y un CDMmás elevado. Las técnicas utilizadas en cada postura de losejercicios preparatorios siguen una secuencia y progresande (1) movilidad, que incorpora la iniciación de técnicasde movimiento, incluyendo asistencia hasta adoptar laposición, en que el terapeuta ayuda manualmente alpaciente para conseguir una postura dada; a (2) estabili-dad, caracterizada por la capacidad para mantener unapostura contra la gravedad; a (3) estabilidad dinámica, quees la capacidad para mantener el equilibrio al desplazar elpeso y durante los movimientos, y finalmente, a (4) habi-lidad, que es el máximo nivel, caracterizado por un controlmotor discreto, superpuesto a la estabilidad proximal. Lastécnicas usadas en cada postura progresan habitualmentede un movimiento asistido o guiado a un movimientoactivo, luego a un movimiento resistido, y a un movi-miento independiente.

Estos ejercicios preparatorios sobre colchoneta o lasactividades de capacitación (el término capacitaciónimplica que las actividades sean preparatorias para ladeambulación) generan una transferencia funcionalimportante a otras actividades diarias, como aliviar la pre-sión, vestirse y moverse en la cama. Muchas formas deejercicio aportan componentes importantes al programageneral de ejercicios preparatorios (p. ej., ejercicios deresistencia progresiva, entrenamiento cardiovascular y dela resistencia, y ejercicios de movilidad, flexibilidad ycoordinación).

Dependiendo del nivel de afectación del paciente, eldesarrollo de unos objetivos anticipados específicos paraun programa de ejercicio preparatorio se basa en lossiguientes objetivos generales:

1. Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia.2. Aumentar o mantener el rango del movimiento (ROM).3. Mejorar la función motora (control y aprendizaje moto-

res).4. Mejorar la integración sensitiva.5. Enseñar al paciente a manipular y mover la extremidad

o extremidades afectadas.6. Desarrollar la estabilidad postural en sedestación y bi-

pedestación.7. Desarrollar la estabilidad dinámica evidenciada por la

capacidad para moverse en distintas posturas o parapasar de una a otra postura.

8. Mejorar el control del tronco y la pelvis.9. Desarrollar respuestas de equilibrio funcional.

A continuación siguen unas pautas generales para losejercicios preparatorios sobre colchoneta. Las actividadesdeben avanzar de menor a mayor dificultad. No es necesa-rio alcanzar un dominio total de la actividad para pasar alsiguiente nivel. Las secuencias se pueden planificar demodo que se solapen múltiples posturas y se usen de formaconcurrente en los programas de ejercicio. En el caso de

pacientes adultos es habitual trabajar al mismo tiempo avarios niveles de actividad. Las actividades específicas y lastécnicas seleccionadas, así como la secuencia, se determi-nan por medio de los objetivos anticipados establecidospara cada paciente. Hay que consultar el capítulo 13, dondeaparecen descripciones sobre técnicas concretas y sugeren-cias adicionales para el tratamiento. La secuencia prepara-toria en colchoneta que sigue a continuación emplea variasactividades y posturas, que comprenden hacer el puente,cuadrupedia, sedestación, de rodillas, medio arrodillado,plantígrado modificado y, finalmente, bipedestación.

Hacer el puente, elevación pélvicaHacer el puente permite cargar el peso del cuerpo sobrelos pies y actúa de precursor de la genuflexión como téc-nica para desarrollar el control de sedestación a bipedesta-ción. Para esta actividad el paciente en decúbito supino,con las piernas y caderas flexionadas, y los pies apoyadosen la colchoneta, levanta la pelvis de la colchoneta (Fig.14.1). Así se reduce la BDS y se eleva el CDM. Esta acti-vidad es particularmente útil para facilitar los movimien-tos pélvicos y fortalecer los músculos extensores lumbaresy coxales como preparación para la fase de apoyo de lamarcha. Además, el puente tiene varias implicaciones fun-cionales importantes, que son la movilidad en la cama, eluso de una bacinilla, el alivio de la presión, vestir las EI,pasar de sedestación a bipedestación, y subir escaleras.Los movimientos pélvicos específicos (p. ej., movimientoanterior, rotación y desplazamiento lateral de la pelvis)requeridos durante la marcha también se pueden iniciar ypracticar en esta posición. A continuación se hacen variassugerencias para la progresión en esta postura.

1. Las actividades iniciales implican ayuda para asumir ymantener la postura. Los contactos manuales (CM) paraadoptar la postura se producen en la pelvis. La ayuda aliniciar las actividades en la postura del puente también

Figura 14.1 El puente, elevación de la pelvis. Se pueden usar contactos manuales para ayudar u oponer resistencia a la elevación de la pelvis.

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se presta haciendo que el paciente mueva las extremi-dades superiores (ES) en abducción sobre la colchonetapara ofrecer una BDS más ancha.

2. La capacidad para mantener o aguantar la postura sefacilita usando contracciones isométricas. La técnica deinversiones de estabilización (isométricas alternantes)sirve para favorecer la estabilidad.

3. El mantenimiento independiente de la postura se practi-cará con una reducción progresiva de la BDS de las ES(es decir, acercando los brazos al cuerpo o cruzándolossobre el pecho).

4. La técnica de inversiones dinámicas (inversiones lentase inversiones lentas-sustentación) facilita la rotaciónpélvica y el desplazamiento lateral del peso del cuerpo.

5. El fortalecimiento se consigue haciendo el puente yaplicando resistencia con CM en las espinas ilíacasanterosuperiores. La resistencia también se puede apli-car diagonalmente (se hace más hincapié en la resisten-cia sobre un lado) para facilitar la rotación pélvica y/oaumentar selectivamente el ROM de un lado.

6. El puente sirve para facilitar la abducción y aducción delas caderas. Esto se consigue simétrica (la resistencia seaplica contra el mismo movimiento en cada extremi-dad) o asimétricamente (la resistencia se aplica contramovimientos opuestos) mediante el uso de ejerciciosisométricos alternantes con contactos manuales en lasrodillas. Los rollos de Theraband se colocan en tornoa los muslos del paciente para aumentar la contracciónde los músculos abductores de la cadera (músculo glú-teo medio) y para aumentar la carga propioceptiva.

7. Movimientos resistidos (p. ej., usando inversiones ago-nistas) e inasistidos para adoptar o deshacer una postura.

8. Se pueden introducir varias modificaciones en el puentepara que la actividad sea más exigente mediante la alte-ración de la BDS. Estas modificaciones son: (a) la eje-cución de la actividad con el apoyo sobre una sola EI,como preparación para la carga del peso durante la fasede apoyo de la marcha; (b) reducción del ángulo de fle-xión de caderas y rodillas (es decir, desplazando lospies distalmente), y (c) ejecución de la actividad con laporción superior del tronco apoyada sobre un balón deequilibrio (posición de andar).

CuadrupediaEsta postura a gatas (sobre manos y rodillas) disminuyemás aún la BDS y eleva el CDM en carga sobre múltiplesarticulaciones. La posición en cuadrupedia permite cargarel peso del cuerpo sobre las caderas y es especialmente útilpara favorecer el control de la porción inferior del troncoy las caderas. En el caso de pacientes con espasticidad estapostura sirve para generar presión inhibidora sobre el cuá-driceps femoral y los músculos flexores largos de losdedos (con la mano abierta) para disminuir el tono.

La cuadrupedia se puede adoptar en dos posiciones. Siel paciente es capaz de sentarse, será guiado hasta sentarse

de lado girando el tronco para cargar el peso sobre lasmanos con los codos extendidos. El terapeuta dirigeentonces la porción inferior del tronco hasta la cuadrupe-dia, con CM sobre la pelvis para asistir el movimiento dela pelvis hacia arriba por encima de las rodillas.

La cuadrupedia también se puede adoptar iniciándolaen decúbito prono sobre los codos. Usando este método, elterapeuta se pone a horcajadas sobre las EI del pacientecon los pies en paralelo a los muslos. Con las caderas yrodillas flexionadas, el terapeuta se incorpora y dirige lapelvis sobre las rodillas mientras el paciente «camina»hacia atrás sobre los codos. Una vez que la pelvis se sitúapor encima de las rodillas, el paciente extiende los codoso se le ayuda a cargar el peso sobre las manos con loscodos completamente extendidos. A continuación expone-mos varias técnicas y actividades sugeridas que se puedenincorporar a la cuadrupedia.

1. Las actividades iniciales consisten en recibir ayuda paraasumir la cuadrupedia y mantener la postura. Si estasactividades resultan difíciles, se puede usar primero unapelota de equilibrio para sostener el tronco del pacientedurante la transición de sedestación lateral a cuadrupe-dia y luego al mantener la postura. La pelota se puedesituar centralmente bajo el tronco o desplazarla hacialas extremidades superiores o inferiores, dependiendodel área en que la fuerza esté afectada. Se consiguesoporte adicional para los brazos del paciente usandouna férula neumática.

2. Las inversiones de estabilización (isométricas alternan-tes) facilitarán la cocontracción de los músculos de loshombros, caderas y tronco. La aplicación manual defuerza de aproximación sirve para facilitar la cocon-tracción de los músculos estabilizadores de los hombrosy/o las caderas.

3. El desplazamiento del peso se produce hacia delante,hacia atrás y de lado a lado para aumentar simultánea-mente la carga sobre dos extremidades con el fin demejorar la estabilidad dinámica.

4. El balanceo del cuerpo para aumentar la amplitud (ade-lante, atrás, laterolateral y diagonal) facilita las respues-


Figura 14.2 Cuadrupedia. Las actividades estáticas-dinámicasfacilitan el sostenimiento dinámico de los músculos posturalesaumentando las exigencias en carga sobre las extremidadesestáticas.

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19Esclerosis múltipleSusan B. O’Sullivan, PT, EdD

C A P Í T U L O

Epidemiología 813

Etiología 814

Fisiopatología 814

Evolución clínica 814Factores agravantes 815

Manifestaciones clínicas 815Cambios sensitivos 816Dolor 816Cambios visuales 816Disfunción motora 817Disfunción del lenguaje

y la deglución 818Cambios cognitivos y afectivos 818Cambios del sistema

neurovegetativo 819

Diagnóstico 821Diagnóstico por la imagen 821Líquido cefalorraquídeo 821Potenciales evocados 821

Pronóstico 821

Tratamiento médico 822Fármacos que modifican

la enfermedad 822

Tratamiento de recaídas y síntomas 823

Marco para la rehabilitación 824Exploración de fisioterapia 826Pruebas y mediciones 826Objetivos y resultados 830

Intervenciones de fisioterapia 831Tratamiento de los déficits sensitivos

y cuidados de la piel 831Tratamiento del dolor 834Entrenamiento con ejercicio 834Tratamiento de la fatiga 837Tratamiento de la espasticidad 837Tratamiento de los déficits

de coordinación y equilibrio 839Entrenamiento locomotor 840Entrenamiento funcional 842Tratamiento del lenguaje

y la deglución 843Entrenamiento cognitivo 843

Aspectos psicosociales 844

Formación del paciente y familiares/cuidadores 844

Resumen 845


1. Describir la epidemiología, etiología, fisiopa-tología, los signos y síntomas, el diagnósticoy la evolución de la esclerosis múltiple (EM).

2. Describir elementos del tratamiento médicode pacientes con EM.

3. Identificar y describir los procedimientos dela exploración para evaluar pacientes con EMy establecer el diagnóstico, el pronóstico y elplan de atención de fisioterapia.

4. Describir el papel del fisioterapeuta en el tra-tamiento de pacientes con EM respecto a lasintervenciones directas y la instrucción delpaciente/cliente para potenciar al máximo lafunción y calidad de vida.

5. Describir elementos apropiados para la pres-cripción de ejercicio a pacientes con EM.

6. Revisar los datos actuales de la investigaciónrespecto a la rehabilitación de pacientes conEM.

7. Identificar el impacto psicosocial de la EM ydescribir las intervenciones apropiadas.

8. Analizar e interpretar los datos del paciente,formular objetivos y resultados realistas, ydesarrollar un plan de atención al afrontar elestudio de un caso clínico.


L a esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmie-linizante, inflamatoria y crónica del sistema nervioso

central (SNC). Afecta sobre todo a adultos jóvenes de eda-des comprendidas entre 20 y 40 años, y a menudo se deno-mina «el gran tullidor de adultos jóvenes». Fue descrita en1822 por un noble inglés en sus diarios y más tarde mos-trada en un libro de anatomía en 1858 a cargo de un dibu-jante médico británico. Un médico francés, el doctor JeanCruveilhier, usó por vez primera el término «islotes deesclerosis» para describir las áreas de tejido endurecidodescubiertas en autopsias. Sin embargo, fue el doctor JeanCharcot en 1868 quien definió la enfermedad por suscaracterísticas clínicas y patológicas: parálisis y síntomascardinales de temblor intencional, habla escandida y nis-tagmo, que más tarde se denominó tríada de Charcot.Mediante autopsias, este médico identificó áreas de placasendurecidas y bautizó la enfermedad con el nombre deesclerosis en placas.1

Epidemiología

El inicio de la EM suele ocurrir entre los 15 y los 50 años,alcanzando el pico a los 30 años. La enfermedad es pococorriente en niños, al igual que la aparición de síntomas enadultos mayores de 50 años. Afecta aproximadamente a400.000 personas en Estados Unidos. La enfermedad esmás habitual en mujeres que en hombres con una relaciónde 2:1, diferencia especialmente evidente a edades más tem-pranas. Existen diferencias étnicas bien documentadas. LaEM afecta predominantemente a la población blanca; losafroamericanos corren aproximadamente la mitad de riesgode contraer la enfermedad. También se han documentadotasas más bajas en asiáticos y nativos americanos.

Los estudios epidemiológicos han revelado un patróngeográfico de distribución de la EM con áreas de mayor,media o menor frecuencia. Las áreas de mayor frecuen-

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cia son las zonas templadas del norte de Estados Unidos,los países escandinavos, el norte de Europa, el sur deCanadá, Nueva Zelanda y el sur de Australia, con unatasa de incidencia de 30 a 80 por 100.000 habitantes. Lasáreas de frecuencia media más próximas al Ecuador sonel sur de Estados Unidos y Europa, y el resto deAustralia, con una incidencia de 10 a 25 por 100.000habitantes. Las áreas tropicales presentan una frecuenciamenor (Asia, África y América del Sur), con tasas de menos de 5 por 100.000 habitantes.2, 3 Según los estu-dios de emigración, el riesgo geográfico asociado con ellugar de nacimiento se mantiene cuando la emigraciónocurre después de los 15 años de edad. Las personas queemigran antes de esta edad asumen el riesgo de su nuevalocalización.4 Se han descrito epidemias de EM en la lite-ratura, una en las islas Feroe, al norte de la costa deEscocia, y otra en Islandia tras la ocupación por soldadosdurante la II Guerra Mundial. Estos estudios epidemioló-gicos respaldan la teoría de que la exposición a un agenteinfeccioso desconocido de persona a persona, como unvirus de acción lenta, predispuso a las personas a sufrirEM más adelante.5, 6

Etiología

La etiología exacta de la EM es desconocida. La teoríamás aceptada es que se trata de una enfermedad autoin-munitaria inducida por un virus u otro agente infeccioso.En concreto, los virus del herpes (I, II y VI) y la neumo-nía por clamidia son agentes de máximo interés para estahipótesis infecciosa.7, 8 La presencia de un nivel mayor deinmunoglobulina (IgG) y de bandas oligoclonales en ellíquido cefalorraquídeo (LCR) en el 65 al 95 por ciento delos pacientes con EM es una evidencia convincente deque es una infección la que provoca una respuesta autoin-munitaria con cambios patológicos.9 Se ha demostradoque la infección vírica precipita en torno al 33 por cientode las recaídas de EM. La genética también desempeñaun papel en la adquisición de la EM. Aproximadamente el15 por ciento de los pacientes presentan antecedentesfamiliares (un familiar de primer grado, como el padre oun hermano con EM). El riesgo es del 3 al 5 por ciento enlos gemelos dicigotos, pero asciende al 26 por ciento en los gemelos monocigotos.10 Los estudios genéticos hanrevelado marcadores múltiples en casos de EM familiar,es decir, en familias donde varios de sus miembros pade-cen EM. En concreto, las proteínas del complejo principalde histocompatibilidad (MHC), codificadas en el cromo-soma 6, se han relacionado con la producción de anti-cuerpos (antígenos clase I) y con la EM. Parece ser que,si bien la enfermedad no es hereditaria, sí es posible here-dar la predisposición genética a esta disfunción del sis-tema inmunitario.11

Fisiopatología

En pacientes con EM la respuesta inmunitaria desencadenala producción de linfocitos T, macrófagos e inmunoglobuli-nas (anticuerpos). A su vez, se activa una proteína induc-tora, el antígeno, que causa efectos citotóxicos autoinmuni-tarios en el SNC (este proceso se puede considerar comouna forma de «fuego amigo»). La barrera hematoencefálicafalla y los linfocitos T sensibilizados para reaccionar contrala mielina entran y atacan la vaina de mielina que rodea losnervios. La mielina actúa de aislante, acelerando la con-ducción por las fibras nerviosas de un nódulo de Ranvier aotro (conducción saltatoria). También sirve para conservarenergía porque la despolarización sólo ocurre en los nódu-los. La disrupción de las vainas de mielina causa desmieli-nización activa, que enlentece la transmisión neural y pro-voca que los nervios se fatiguen con rapidez. En casos dedisrupción grave se produce un bloqueo de la conducción yuna interrupción funcional. Rodean la lesión aguda unainflamación local, edema y líquido, que pueden causar unefecto de masa (presiones anormalmente elevadas), lo cualaumenta la interferencia de la conductividad de las fibrasnerviosas. Esta inflamación (que remite gradualmente)puede, en parte, explicar el patrón de fluctuaciones de lafunción que caracteriza a esta enfermedad. En los estadiosiniciales de la EM los oligodendrocitos (células productorasde mielina) sobreviven a la lesión inicial y pueden producirremielinización. Este proceso a menudo es incompleto y seinterrumpe a medida que la enfermedad deviene crónica. Alfinal los oligodendrocitos se ven afectados y ya no hay repa-ración. La EM progresiva primaria parece estar asociadaexclusivamente con la enfermedad de los oligodendrocitos.7

Las áreas desmielinizadas terminan ocupadas por astrocitosfibrosos y sufren un proceso llamado gliosis. La gliosis serefiere a la proliferación de tejido neuroglial en el SNC yproduce cicatrices gliales (placas). En este estadio son losaxones los que se ven interrumpidos y sufren degeneraciónretrógrada (axonopatía tipo muerte retrógrada). La pérdidaaxónica varía entre un 10 a un 20 por ciento en las formasleves de la enfermedad y un 80 por ciento en la EM grave.12

En los casos avanzados hay lesiones agudas y crónicas detamaño variable diseminadas por el SNC (encéfalo, troncoencefálico y médula espinal). Hay áreas de predileccióncomo los nervios ópticos, la sustancia blanca periventricu-lar, la médula espinal (vías corticospinales, cordones poste-riores de la médula espinal) y los pedúnculos cerebelosos.7

Evolución clínica

La EM es muy variable e impredecible de una a otra per-sona y en un mismo individuo a lo largo del tiempo. En unextremo del continuo se encuentra la EM benigna, defi-nida como una patología en que el paciente sigue siendo


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Capítulo 19 Esclerosis múltiple 815

plenamente funcional en todos los sistemas neurológicos15 años después del inicio. La EM benigna afecta a menosdel 20 por ciento de los casos. En el otro extremo del con-tinuo se encuentra la EM maligna (enfermedad deMarburg), una enfermedad relativamente poco frecuentecuya evolución se caracteriza por un rápido inicio y unaprogresión casi continua que causa una discapacidad sig-nificativa o muerte en un tiempo relativamente corto trasel inicio. La esclerosis múltiple de tipo recurrente-remi-tente (EMRR) es la más habitual, afectando aproximada-mente al 70 por ciento de los pacientes de EM. Se carac-teriza por recaídas claramente definidas, períodos deagudización sin progresión en la enfermedad y disminu-ción parcial o completa de los signos y síntomas. En tornoal 80 por ciento de los casos de EMRR desarrollan EMprogresiva secundaria (EMPS). La EMPS comienza conun curso recurrente-remitente seguido por progresión cono sin recaídas ocasionales, remisiones menores y mesetas.La EM progresiva recurrente (EMPR) comienza con uncurso progresivo desde el inicio, con recaídas agudas yclaras que pueden o no resolverse con recuperación com-pleta. Los intervalos entre brotes están marcados por laprogresión continua de la enfermedad. La EM progresivaprimaria (EMPP) es una forma poco habitual que se pro-duce en el 10 por ciento de los casos. Se caracteriza por unagravamiento casi continuo de la enfermedad desde el ini-

cio sin recaídas evidentes. Algunas personas experimentanmesetas ocasionales o mejoras menores temporales. LaEMPP suele tener un inicio más tardío, por lo generalpasados los 40 años. Se produce una discapacidad neuro-lógica permanente debido a las recaídas con remisionesincompletas, progresión de la enfermedad, o ambas. Comose puede alterar la evolución de la enfermedad los tera-peutas tienen que estar alerta a los cambios en la gravedady frecuencia de los signos y síntomas.13, 14 El cuadro 19.1resume las categorías de esclerosis múltiple.

Factores agravantesLas recaídas (exacerbaciones) de la EM se definen por sín-tomas nuevos y recidivantes que duran al menos 24 horas yno guardan relación con otra etiología. Se han identificadovarios factores. Evitar estos factores agravantes es impor-tante para garantizar la función óptima del paciente. Unapersona cuya salud general se deteriore es más probable quetenga una recaída que otra que se mantiene sana. Las in-fecciones víricas y bacterianas (p. ej., resfriados, gripe,infecciones de las vías urinarias, infecciones sinusales) y lasenfermedades de los principales órganos (p. ej., hepatitis,pancreatitis, crisis asmáticas) se asocian con recaídas de laenfermedad. También hay un leve vínculo entre el estrés ylas crisis agudas. Los principales acontecimientos vitalesque generan estrés (divorcios, defunciones, pérdida de untrabajo, traumatismos) y factores estresantes menores (ago-tamiento, deshidratación, malnutrición y privación desueño) pueden afectar al sistema inmunitario y a un sistemanervioso ya deteriorado.15

Pseudoexacerbación es un término que se refiere alagravamiento temporal de los síntomas de EM. Los episo-dios suelen aparecer y desaparecer con rapidez, por logeneral en un plazo de 24 horas. La mayoría de las perso-nas con EM muestran una reacción adversa al calor, el lla-mado fenómeno de Uthoff. Cualquier cosa que eleve latemperatura del cuerpo puede causar un pseudobrote. Sonfuentes externas de calor la exposición al sol, altas tempe-raturas con humedad o un baño caliente. Causas internasde la elevación de la temperatura son fiebre o un ejercicioprolongado. Los efectos suelen ser inmediatos y dramáti-cos en términos de limitación funcional y aumento de lafatiga. La mayoría de los pseudobrotes se resuelven con 24 horas de enfriamiento y/o al término de la fiebre.

Manifestaciones clínicas

Los signos y síntomas de la EM varían considerablementedependiendo de la localización de las lesiones específicas.Los síntomas precoces suelen consistir en trastornosvisuales menores (p. ej., episodios de diplopía) y pareste-sias que evolucionan a entumecimiento, debilidad y fati-gabilidad. En estadios más avanzados los pacientes mues-

Cuadro 19.1 Definiciones y terminologíausada para describir las cate-gorías de esclerosis múltiple

• EM de tipo recurrente-remitente (EMRR): se caracte-riza por recaídas con recuperación completa o ciertos sig-nos/síntomas neurológicos y déficit residual tras la recu-peración; los períodos entre recaídas se caracterizan porausencia de progresión de la enfermedad.

• EM progresiva primaria (EMPP): la enfermedad pro-gresa desde el inicio, sin mesetas ni remisiones, o conmesetas ocasionales y mejoras menores temporales.

• EM progresiva secundaria (EMPS): su curso inicial esrecurrente-remitente, seguido por progresión a un ritmovariable que también puede incluir recaídas ocasionales yremisiones menores.

• EM progresiva recurrente (EMPR): progresa desde elinicio, pero sin recaídas agudas ni manifiestas, que pue-den o no experimentar cierta recuperación o remisión; sesuele ver en personas que desarrollan la enfermedad des-pués de los 40 años.

• EM benigna: enfermedad leve en que los pacientes semantienen plenamente funcionales en todos los sistemasneurológicos 15 años después del inicio de la enferme-dad.

• EM maligna (variante de Marburg): su rápida progre-sión deriva en significativa discapacidad o muerte en untiempo relativamente corto tras el inicio.

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tran múltiples síntomas con variable afectación. Los sínto-mas habituales de la EM aparecen en el cuadro 19.2.15, 16

El inicio de los síntomas puede ser rápido en el curso deminutos u horas; con menor frecuencia el inicio es gra-dual, produciéndose en un período de semanas o meses.Una remisión temprana puede hacer que el individuo pos-ponga el examen neurológico inicial durante meses o mástiempo.

Cambios sensitivosLa pérdida completa de una sensación (anestesia) es pocohabitual. Los déficits focales pueden provocar áreas limi-tadas de sensibilidad disminuida. Las sensaciones altera-das son mucho más habituales y consisten en parestesias

(hormigueo) o entumecimiento de la cara, el cuerpo y lasextremidades. Los trastornos de la percepción de la posi-ción también son habituales, por ejemplo las alteracionesde la sensibilidad vibratoria en la extremidad inferior (EI).

DolorAproximadamente el 80 por ciento de los pacientes conEM experimentan dolor, siendo el dolor clínicamente sig-nificativo en torno al 55 por ciento. Casi la mitad de lospacientes experimentan dolor crónico.17 Los pacientes amenudo sienten un dolor paroxístico agudo, caracterizadopor un inicio repentino y espontáneo. El dolor se describecomo intenso, agudo, fulgurante, similar al de una des-carga eléctrica, y urente. Los tipos más habituales son neu-ralgia del trigémino, dolor paroxístico en las extremidadesy cefalea. La neuralgia del trigémino es producto de ladesmielinización de la división sensitiva del nervio trigé-mino, que inerva cara, mejilla y mandíbula. Comer, afei-tarse o simplemente tocarse la cara pueden desencadenarepisodios dolorosos. Un signo habitual de lesiones en lacolumna posterior de la médula espinal es el signo deLhermitte, en que la flexión del cuello causa una sensa-ción similar a una descarga eléctrica que recorre lacolumna vertebral y sigue por las EI. El dolor paroxísticoen las extremidades se presenta como fijo y continuo,urente y anormal (disestesias), y puede afectar a cualquierparte del cuerpo, pero es más habitual en las EI. Es el tipode dolor más corriente en la EM y se agudiza por la nochey después del ejercicio. Se puede agravar por la elevaciónde la temperatura. Puede haber hiperpatía, o hipersensibi-lidad a mínimos estímulos sensitivos. Por ejemplo, un rocesuave o una ligera presión generan una reacción dolorosagrave. Las cefaleas son más frecuentes en los pacientes deEM que en la población general y pueden ser migrañas ocefaleas por tensión nerviosa. El dolor neuropático cró-nico puede ser producto de lesiones desmielinizantes enlos cordones espinotalámicos o en las raíces sensitivas. Esmás habitual en pacientes con discapacidad mínima y sedescribe como un dolor urente similar al dolor que descri-ben personas con hernias discales. El dolor musculoes-quelético asociado con distensiones musculares y liga-mentarias puede ser producto de la tensión mecánica, deposturas anormales e inmovilidad, a menudo como resul-tado de músculos débiles, una poderosa espasticidad yespasmos tónicos. La ansiedad y el miedo agudizan lossíntomas.18

Cambios visualesLos síntomas visuales son corrientes en la EM y se docu-mentan en aproximadamente el 80 por ciento de los pacien-tes. La afectación del nervio óptico causa alteraciones de laagudeza visual; la ceguera es poco corriente. La neuritisóptica, la inflamación del nervio óptico, es un problemahabitual, y provoca un dolor similar a un picahielos detrás


Cuadro 19.2 Síntomas habituales de la esclerosis múltiple15, 16

Síntomas sensitivosHipoestesia, entumeci-

mientoParestesias

DolorDisestesiasNeuritis óptica o neuralgia

del trigéminoSigno de LhermitteDolor crónico

Síntomas visualesVisión borrosa o diplopíaDisminución de la agu-

deza/pérdida de visiónEscotomaNistagmo

Síntomas cognitivosProblemas de memoria Disminución de la atención,

o de la capacidad deconcentración

Déficit del razonamientoabstracto

Disminución de la capaci-dad para solucionar problemas, de juicio

Disminución de la velocidadde procesamiento deinformación

Disminución de las funcio-nes visuoespaciales

Síntomas emocionalesDepresiónAfecto pseudobulbarAnsiedad

Síntomas motoresDebilidad o parálisisFatigaEspasticidadDescoordinaciónTemblor intencionalAlteración del equilibrioTrastornos de la marcha

Síntomas vesicalesMicción imperiosaNicturiaIncontinenciaDisuria inicial, goteo

posmiccional

Síntomas sexualesImpotenciaDisminución de la libidoDisminución de la lubrica-

ción vaginalAlteración de la capacidad

para llegar al orgasmo

Síntomas intestinalesEstreñimientoDiarreaIncontinencia

Lenguaje y degluciónDisartriaDisminución de la fluidez

verbalDisfoníaDisfagia

Disautonomía cardiovascular

Patrón de los síntomasVaría considerablemente de una a otra personaVaría en el tiempo en cada persona afectadaPrimeros síntomas habitualmente transitoriosSíntomas precoces típicamente sensitivos y visualesAfecta a más de un componente funcional del SNC

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S E C C I Ó N C U A R T A

Ortesis, prótesis y sillas de ruedas

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C A P Í T U L O

31OrtesisJoan E. Edelstein, PT, MA, FISPO

Terminología y tipos de ortesis 1271

Ortesis de miembro inferior 1272Calzado 1272Ortesis de pies 1273Ortesis de tobillo-pie 1275Ortesis de rodilla-tobillo-pie 1281Ortesis de cadera-rodilla-tobillo-pie

1284Ortesis de columna-cadera-rodilla-

tobillo-pie 1285Opciones ortésicas para pacientes con

paraplejía 1285

Ortesis de columna 1288Corsé 1289Ortesis rígidas 1289Ortesis cervicales 1290Ortesis para el tratamiento

de la escoliosis 1291

Conservación de las ortesis 1292Calzado 1292Valvas, bandas y correas 1292Tutores 1292Articulaciones y sistemas

de bloqueo 1292

Tratamiento de fisioterapia 1292Evaluación preortésica 1292Prescripción de ortesis 1293Examen ortésico 1294Facilitar la aceptación

de la ortesis 1298Entrenamiento ortésico 1298Exploración final y seguimiento 1300

Capacidades funcionales 1300Paraplejía 1300Hemiplejía 1301

Resumen 1301


1. Relacionar las partes principales del calzadocon los requisitos individuales de adaptaciónde ortesis de miembro inferior.

2. Comparar las características, ventajas e in-convenientes del plástico, metales y otrosmateriales usados en ortesis.

3. Describir los componentes de las ortesis ac-tuales de pie, tobillo-pie, rodilla-tobillo-pie,cadera-rodilla-tobillo-pie, tronco-cadera-ro-dilla-tobillo-pie y de tronco.

4. Explicar las opciones ortésicas para los pa-cientes con paraplejía.

5. Identificar las características de las ortesis demiembro inferior y columna que se tienen encuenta en la exploración.

6. Subrayar el papel del fisioterapeuta en el tra-tamiento de pacientes con ortesis de miem-bro inferior y de columna.

7. Analizar e interpretar los datos del paciente;formular objetivos y resultados realistas, ydesarrollar un plan de atención ante el estu-dio de un caso clínico.


Una ortesis es un aparato ortopédico que restringe oasiste al movimiento o a la transferencia de la carga de

un área a otra del cuerpo. En castellano sólo existe un tér-mino concreto para designarlo: ortesis. Una férula es unaortesis de uso temporal. Un ortopeda es un profesional sanitario que diseña, fabrica y adapta ortesis a las extremi-dades y al tronco. En español no existe dicho profesional:pedortista (pedhortist). Ortésico es un adjetivo, aunque aveces se utiliza como sustantivo. Evidencias arqueológicasindican que se han utilizado desde al menos la sexta dinas-tía egipcia (2.750 a 2.625 a. C.). El término ortesis pareceque fue acuñado a mediados del siglo XX.

Este capítulo presenta las ortesis más habituales para elmiembro inferior y la columna, así como las últimas no-vedades en este campo. Se exponen los elementos clavepara enseñar a los pacientes a usar ortesis. El interés secentra en las características de los diseños, su biomecá-nica, las ventajas de ciertos materiales y los criterios parajuzgar la adecuación del ajuste, la función y la fabrica-ción.

Terminología y tipos de ortesis

La terminología genérica está remplazando el empleo tradi-cional de epónimos. Dar nombres a las ortesis en virtud delas articulaciones que protegen y por el tipo de control delmovimiento facilita la comunicación entre especialistas yconsumidores. Así, las ortesis de pie (OP) (FO foot ortho-ses) son aparatos ortopédicos para esta parte del cuerpo y sellevan dentro o fuera del calzado, como las almohadillasmetatarsianas y los calces de talón. Las ortesis de tobillo-pie (OTP) (AFO ankle-foot orthoses) cubren el pie y termi-nan por debajo de la rodilla. La ortesis de rodilla-tobillo-pie(ORTP) (KAFO knee-ankle-foot orthosis) se extiende desdeel pie hasta el muslo. Una ortesis de cadera-rodilla-tobillo-pie (OCRTP) (HKAFO hip-knee-ankle-foot orthosis) es unaORTP con un cinturón pélvico que rodea la porción inferiordel tronco. Una ortesis de columna-cadera-rodilla-tobillo-pie (OTCRTP) (THKAFO trunk-hip-knee-ankle-foot ortho-sis) cubre parte del tórax además de las extremidades infe-

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riores. Una ortesis de rodilla (OR) y una ortesis de cadera(OC) son otras aplicaciones de esta nomenclatura.

Ortesis de miembro inferior

Las ortesis de miembro inferior abarcan desde zapatos deuso clínico hasta OTCRTP. Aquí se describirán las caracte-rísticas y funciones de las principales ortesis OP, OTP,ORTP, OCRTP y OTCRTP y de columna, junto con los atri-butos clínicamente importantes del calzado. Aunque los fisioterapeutas también traten con OR, OC y ortesis con pro-pósitos especiales, como el tratamiento de la enfermedad deLegg-Calvé-Perthes, no se incluyen dichas ortesis porque seusan con menos frecuencia que los aparatos ortopédicos quese tratan en este capítulo. De forma similar, las ortesis demiembro superior se omiten aquí porque se prescriben conmenos frecuencia y, en la mayoría de los casos, se usan pocotiempo.

CalzadoEl calzado es la base de la mayoría de las ortesis de miem-bro inferior. Todas las partes del calzado contribuyen a laeficacia del tratamiento ortésico y ofrecen muchas opcio-nes para su selección.1 El calzado transfiere el peso delcuerpo al suelo y protege los pies del terreno y los rigoresclimáticos. El calzado ideal debería distribuir las fuerzas encarga para ofrecer la máxima comodidad, función y apa-riencia. Para los pacientes con un trastorno ortopédico, elcalzado sirve a dos fines: (1) reducir la presión sobre las es-tructuras sensibles deformadas mediante la redistribuciónde fuerzas hacia áreas indoloras, y (2) servir de base paralas OTP y ortesis más amplias. A menos que el calzado seajuste bien y se modifique apropiadamente, la alineación dela ortesis no ofrecerá el patrón de carga elegido. Las partesprincipales del calzado son la pala, la suela, el tacón y losrefuerzos (Fig. 31.1). Estas características se aprecian enlos zapatos de cuero tradicionales y en las zapatillas de de-porte.

PalaLa porción del calzado que cubre el dorso del pie es la pala.Consta de un componente anterior o empeine y una porciónposterior, la caña o parte lateral. Si el calzado se usa conuna OTP que cuenta con una plantilla como inserción dis-tal, la pala se extiende hasta la porción proximal del dorsopara asegurar el calzado y, por tanto, el resto de la ortesis.En el caso de zapatos con cordones la pala contiene los oja-les para los cordones (Fig. 31.2). Los cordones permiten unajuste más preciso de la garganta del calzado que los cierresde velcro. Estos últimos, sin embargo, permiten a personascon destreza manual limitada manipular el calzado con másfacilidad. Para fines ortopédicos, es preferible un zapato decordones Blucher; se distingue por la separación entre elborde anterior de los cordones y la pala. El diseño alterna-tivo es el zapato de cordones de costura prusiana, en el cuallos cordones son contiguos al empeine. La garganta del za-pato Blucher permite un mayor grado de ajuste, lo cual esimportante para los pacientes con edema. También ofreceuna gran boca de entrada al calzado, de modo que se puededeterminar cuándo los dedos del pie paralizados descansanplanos dentro del zapato. El calzado con profundidad adi-cional tiene la pala contorneada y espacio vertical adicio-nal. El calzado se fabrica con una segunda suela interna,que se puede extraer para meter una plantilla o acomodarun vendaje protector grueso.

La altura de la caña es otra consideración a la hora de pres-cribir calzado. La caña baja termina por debajo de los maléo-los y es satisfactoria para la mayoría de los fines clínicos. Estetipo de calzado no restringe la movilidad del pie ni del tobillo.Si el paciente va a llevar una ortesis de plástico moldeada enel tobillo, no es necesario el gasto adicional de un zapato decaña alta para afianzarlo. El calzado de caña alta que cubra losmaléolos está indicado para pies con pie equino rígido. Tam-bién es apropiado para potenciar la estabilidad podal en au-sencia de una OTP. No obstante, el calzado de caña alta esmás difícil de poner y más caro que el calzado de caña baja.


Figura 31.1 Partes de un zapato Blucher de caña baja con cos-tura inglesa cosida por fuera. Nótese que el contrafuerte y lapuntera son estructuras reforzadas por dentro.

A B

Figura 31.2 Zapatos de caña baja: (A) tipo Blucher con cos-tura inglesa y (B) de cordones con costura prusiana. Se suelenpreferir los zapatos de costura inglesa cosida por fuera para lle-var ortesis porque se atan más fácilmente y se ajustan mejor.

Puntera

Elevación de la punta

Pala

Suela

Caña baja

Tacón

Contrafuerte

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Capítulo 31 Ortesis 1273

SuelaConstituye la porción inferior del calzado. Cuando se usauna sujeción de metal para anclar la ortesis y el calzado, lasuela debería tener dos partes, una externa y otra interna, am-bas de cuero. Entre las dos se encuentra un refuerzo de metalque ancla los remaches. No obstante, este tipo de calzado esmás pesado que las deportivas de una única suela. Las suelasde cuero amortiguan poco los choques y ofrecen mínimatracción en comparación con las suelas de goma. Para amor-tiguar los golpes, el calzado debe contar con una suela ex-terna flexible, una suela interna o una plantilla.2

Con independencia del material, la cara externa de lasuela no debe tocar el suelo por su extremo distal; la ligeraelevación de la suela se conoce como elevación de la punta(véase Fig. 31.1) y permite un efecto de balanceo durante elapoyo final de la fase de apoyo de la marcha. Si se añade uncalce a la suela para compensar una discrepancia en la lon-gitud de las piernas, el calce se biselará para lograr eseefecto de muelle a la altura de los dedos del pie.

TacónEs la porción del calzado pegada por fuera a la suela y bajoel talón anatómico. Un tacón bajo y ancho confiere má-xima estabilidad y distribuye las fuerzas entre la parte pos-terior y anterior del calzado. En los adultos un tacón de 2,5cm inclina el centro de gravedad ligeramente hacia delantepara favorecer la transición en la fase de apoyo, pero sin al-terar mucho la alineación normal de la rodilla y la cadera.Un tacón más alto agudiza la flexión plantar del tobillo yfuerza la tibia hacia delante. El usuario compensa esta si-tuación reteniendo una ligera flexión de la rodilla y la ca-dera o extendiendo la rodilla y exagerando la lordosis lum-bar. El tacón alto transmite más tensión sobre losmetatarsianos. No obstante, puede ser deseable la transmi-sión anterior de la carga si el paciente tiene dolor de talón.El tacón alto también reduce la tensión sobre el tendón deAquiles y otras estructuras posteriores, y acomoda el pieequino rígido. Aunque la mayoría de los tacones se fabri-can en un material firme con la base de goma, un tacónpoco flexible permite una ligera flexión plantar si el tobillono puede moverse por llevar una ortesis o por una limita-ción anatómica.

RefuerzosLos refuerzos localizados en puntos estratégicos preservanla horma del calzado. La puntera de la pala protege los de-dos de sufrir golpes y traumatismos verticales: debe ser lobastante alta como para acomodar dedos en martillo yotras deformidades similares. El puente es una pieza longi-tudinal que refuerza la suela entre el borde anterior del ta-cón y la parte más ancha de la suela para dar cabida a lascabezas de los metatarsianos. Se necesitará un puente demetal ondulado si se asegura una ortesis rodeando el cal-zado por debajo. El contrafuerte confiere rigidez a la cañay, por lo general, finaliza en el borde anterior del talón. Noobstante, el paciente con pie valgo debe contar con cal-

zado de caña larga y reforzada por el borde medial del piehasta la cabeza del primer metatarsiano, oponiéndose así ala tendencia del pie a hundirse medialmente.

HormaEs el modelo sobre el cual se fabrica el zapato. La horma, seade madera, de plástico a medida, o un diseño generado porordenador, se queda en el taller del fabricante; la forma delcalzado reproduce el contorno de la horma. Se consigue cal-zado de distintos números usando muchas hormas, cada unade las cuales transmite distintas fuerzas al pie. Por consi-guiente, el fisioterapeuta debe determinar que la forma delcalzado se ajuste satisfactoriamente al pie en vez de dependerde un número concreto. El paciente con una deformidad po-dal acusada requiere un calzado hecho con una horma espe-cial, sea hecha en serie o a mano.

Ortesis de pieLas ortesis de pie son aparatos ortopédicos que aplicanfuerzas sobre el pie. Pueden ser una plantilla que se intro-duce en el calzado, una modificación interna fijada, o unamodificación externa que se pega a la planta o al tacón delcalzado. Con ellas mejora la función al aliviar el dolor. Estose consigue transfiriendo las tensiones en carga a otros pun-tos que toleren la presión, protegiendo las áreas dolorosasde un segmento flexible, o acomodando una deformidadfija. Las plantillas también pueden mejorar la transición delusuario durante la fase de apoyo, alterando el punto de ro-damiento durante el apoyo final o igualando la longitud delos pies y piernas de ambas extremidades. En muchos casosse consigue un fin terapéutico concreto con variedad deaparatos.

Modificaciones internasPor lo general, cuanto más cerca del pie esté la modifica-ción, más eficaz será, y por eso las plantillas y modificacio-nes internas son muy usadas. Las plantillas permiten a lospacientes transferir la ortesis de calzado a calzado si éstostienen la misma altura de tacón; de lo contrario, la plantillarígida podría bailar dentro del calzado. La mayoría de lasplantillas terminan justo detrás de las cabezas de los meta-tarsianos; por tanto, se pueden deslizar hacia delante, sobretodo si el calzado tiene un tacón relativamente alto. Algunasplantillas se extienden hasta el final de la suela para evitarque se desplacen, pero ocupan parte del espacio a menudolimitado en la porción anterior del calzado. Las modifica-ciones internas son fijas y garantizan la ubicación deseada,pero obligan al paciente a limitarse a un solo par de zapatosmodificados. Tanto las plantillas como las modificacionesinternas reducen el volumen del calzado, por lo que su ajustecorrecto se debe juzgar con estos componentes en su sitio.

Las plantillas de materiales blandos como los plásticosviscoelásticos (p. ej., Sobotane y Viscolas) reducen el des-gaste y los impactos, protegiendo los pies dolorosos o in-sensibles.3 Las plantillas también se fabrican en plástico rí-

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gido o semirrígido, goma o metal, a menudo con una cu-bierta flexible. Las plantillas para espolón calcáneo (Fig.31.3), por ejemplo, se fabrican en plástico viscoelástico ogoma.4 La ortesis adopta una pendiente en sentido anteriorpara reducir la carga sobre el talón doloroso. Además, laortesis cuenta con una zona cóncava de descarga para re-ducir la presión sobre el área dolorosa a la presión.

Los soportes del arco longitudinal están concebidospara impedir el hundimiento de la articulación subastraga-lina y la reducción del arco (pie plano). La ortesis puedecontener una cuña para alterar la alineación del pie. El so-porte mínimo procede de una almohadilla navicular degoma (Fig. 31.4) situada en el borde medial de la plantillacon el vértice entre el sustentáculo del astrágalo y la tube-rosidad del navicular.5-7 Un pie plano flexible se puede re-alinear con una plantilla de plástico semirrígida llamada

plantilla del UCBL (Laboratorio de Biomecánica de laUniversidad de California) (Fig. 31.5).8 Se moldea sobreun molde de plástico del pie en una posición de máximacorrección. Abarca el talón y el mesopié, aplicando fuerzamedial sobre el calcáneo y una fuerza lateral y ascendentesobre la porción medial del mesopié. Las plantillas pare-cen tener un efecto mínimo sobre la función metatarsofa-lángica.9 En lo referente al efecto de las plantillas sobrelas articulaciones proximales, las evidencias son equívo-cas; algunas investigaciones demuestran que las ortesis al-teran el inicio de la actividad de los músculos erector de lacolumna y glúteo medio10 y respaldan el efecto positivode las ortesis de pie para reducir el dolor femororrotu-


Figura 31.4 Almohadillas naviculares (izquierda) con dorsoautoadhesivo; almohadilla navicular (derecha) pegada al inte-rior del calzado.

Figura 31.5 Plantilla del UCBL (University of California Bio-mechanics Laboratory).

Figura 31.6 Almohadilla metatarsiana de goma. Tanto si seusa como modificación interna o como parte de una plantilla, laalmohadilla se debe orientar como se muestra en este esqueletodel pie.

Figura 31.7 Cuña medial para talón.

Figura 31.3 Talonera de plástico paraespolón con área cóncava de descargapara reducir la presión. El área sombreadadel calzado en el extremo de la derecharevela la posición relativa de la taloneracuando se introduce en el calzado.

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Capítulo 31 Ortesis 1275

liano,11, 12 mientras que otras muestran poco o ningúnefecto.13 Las plantillas no parecen cambiar el patrón degolpeo del talón que muestran algunos corredores14 y lasevidencias sugieren una mejora de la alineación del pie.15

La almohadilla metatarsiana (Fig. 31.6) es una convexi-dad que se puede incorporar a una plantilla o un compo-nente cupuliforme flexible que se pega a la suela interna demodo que su vértice se sitúe debajo de las diáfisis de losmetatarsianos. La almohadilla transfiere la tensión de lascabezas a las diáfisis de los metatarsianos.16 En ocasioneslas modificaciones se sitúan entre la suela interna y la ex-terna; por ejemplo, el paciente con cambios artríticos acu-sados en la cara anterior del pie probablemente esté máscómodo si el calzado cuenta con un largo muelle metálicoentre las suelas para suprimir el movimiento de las articu-laciones dolorosas. El mismo efecto se puede conseguircon una plantilla rígida.

Modificaciones externasUna modificación externa garantiza que el paciente lleve elcalzado apropiado sin reducir su volumen, aunque se gas-tará o deteriorará a medida que el paciente camine. Ade-más, el paciente se limita a llevar un calzado modificadoen vez de elegir entre una amplia selección de calzados.

Las cuñas para talón (Fig. 31.7) son modificacionesexternas que se prescriben con frecuencia y alteran la ali-neación del calcáneo. Las cuñas mediales para talón, alaplicar una fuerza en dirección lateral, realinean el pievalgo flexible o acomodan el pie varo rígido ocupando elespacio entre la suela y el suelo por el lado medial. En eltacón de Thomas se incorpora una cuña medial para casosde pie valgo flexible (Fig. 31.8). El borde anterior del ta-cón de Thomas se extiende hacia delante por el lado me-dial con el fin de potenciar el efecto de la cuña medial ysostener el arco longitudinal. Las cuñas tipo almohadilla se

fabrican en un material flexible que amortigüe los choquesdurante la fase de contacto del talón con el suelo. Comoconfieren ligera flexión plantar, las cuñas flexibles estánindicadas cuando el paciente lleva una ortesis de tobillo rí-gida. Las cuñas-plantilla alteran la alineación mediolateralde los metatarsianos. Las cuñas laterales desplazan el pesoen carga hacia el lado medial del antepié. Compensan asíel valgo fijo del antepié y le permiten entrar en contactocon el suelo.

Una barra metatarsiana (véase Fig. 31.8) es una tiraplana de cuero o de otro material que rodea la cara posteriorde las cabezas de los metatarsianos. Durante el apoyo final,la barra transfiere tensión de las articulaciones metatarsofa-lángicas a las diáfisis de los metatarsianos. Una barra de ba-lancín (véase Fig. 31.8) es una tira convexa fijada a la suelay proximal a las cabezas de los metatarsianos, que reduce ladistancia que el usuario debe recorrer durante la fase deapoyo, mejorando el apoyo final,17 además de desplazar lacarga de las articulaciones metatarsofalángicas a las diáfisisde los metatarsianos.

El paciente con una discrepancia de más de 1 cm en lalongitud de las piernas caminará mejor con un calce decorcho o plástico ligero. En el tacón de un zapato de cañabaja se puede acomodar un calce de aproximadamente 0,8 cm de elevación.

Ortesis de tobillo-pieLas OTP se componen de base, control del tobillo, controldel pie y una superestructura.

Metatarsalbar

Standardheel

Rockerbar

Thomasheel

Figura 31.8 Aquí se muestra (izquierda) una barra metatar-siana y un tacón estándar, y (derecha) una barra de balancín conun tacón de Thomas. Figura 31.9 OTP con plantilla de plástico.

Barra metatarsiana

Tacón estándar

Barra de balancín

Tacónde Thomas

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BaseLa base de la ortesis está integrada por el calzado y un dis-positivo de plástico o metal.

PlantillaLas bases compuestas por una plantilla de plástico o metal(Fig. 31.9) tienen varias ventajas. Como se pueden incor-porar modificaciones internas, la plantilla proporciona unbuen control del pie. Se usan con zapatos que cubran eldorso del pie para mantener la ortesis en su sitio. Esta plan-tilla facilita quitar la ortesis porque el calzado se separa delresto del aparato ortopédico. La plantilla también permiteel cambio de calzado, asumiendo que todos los zapatos sehayan hecho con la misma horma. También se puede llevarcon calzado más barato, como zapatillas deportivas, por-que la base no necesita remacharse al calzado; la plantillase suele hacer con un material termoplástico como polieti-leno o polipropileno. Estos materiales se calientan paramoldearlos sobre un molde de escayola hecho con la ex-tremidad del paciente. El ortopeda modifica el modelo, su-primiendo escayola en algunas áreas donde la ortesis tengaque generar presión sustancial y añadiéndola donde hayaque aliviar la presión.

Toda base hecha con una plantilla es inapropiada si nose puede confiar en que el paciente lleve la ortesis con cal-

zado de altura adecuada. Si la ortesis se mete en un zapatode tacón muy bajo, los tutores o barras verticales se incli-narán posteriormente, aumentando la tendencia del usua-rio a extender la rodilla. Por el contrario, si la ortesis selleva con un zapato de tacón más alto, el paciente podríaexperimentar inestabilidad en la rodilla. La plantilla re-duce el volumen interior del calzado y, por tanto, se debeusar con calzado ancho y espacioso. Las plantillas-estribohechas a medida pueden ser más caras que otros tipos debases. Si una persona muy obesa o excepcionalmente ac-tiva usa una ortesis, tal vez una plantilla-estribo de plásticono sea la base adecuada.

EstriboLa base tradicional de la OTP es un estribo de acero, un sis-tema de fijación con forma de U, cuya parte central se rema-cha al puente del zapato. Los brazos del estribo se unen a lostutores a nivel del tobillo anatómico, ofreciendo congruenciaentre la ortesis y las articulaciones anatómicas. El estribo só-lido (Fig. 31.10) es una sola pieza que ofrece máxima estabi-lidad a la ortesis en el zapato. El estribo desmontable (Fig.31.11) consta de tres segmentos. La porción central cuentacon un orificio transverso rectangular a cada lado. Unas pie-zas laterales anguladas medial y lateralmente se insertan enlos orificios. El estribo desmontable simplifica el ponerse laortesis porque el usuario puede desmontar los tutores del cal-zado. Si la pieza central se remacha en otros zapatos, éstosdeben ser intercambiables. Los pacientes muy activos pue-den desmontar involuntariamente una pieza lateral. El estribodesmontable es más voluminoso y pesado que un estribo só-lido o una plantilla-estribo.

Control del tobilloLa mayoría de las OTP se prescriben con la intención decontrolar la movilidad del tobillo limitando la flexión plan-tar y/o la flexión dorsal, o con el fin de ayudar a la movili-


Figura 31.10 Estribo sólido. Nótese que el estribo en primerplano es la presentación del fabricante antes de adaptarse alzapato.

Figura 31.11 Estribo desmontable.

Figura 31.12 OTP de plástico con hoja posterior en resorte yplantilla-estribo.

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C A P Í T U L O

33Sillas de ruedas Adrienne Falk Bergen, PT, ATP

Exploración 1364Exploración física 1347Exploración de la función con

el equipamiento existente 1347Exploración en decúbito supino 1347Exploración en sedestación 1348

Objetivos anticipados y posibles resulta-dos 1349

Intervención 1350Sistema de sujeción postural 1351La base móvil con ruedas 1354El asiento de la silla de ruedas 1359El respaldo de la silla de ruedas 1362El posicionador de pelvis 1362Estribos y reposapiernas 1363

Reposabrazos 1365Ruedas, aros de propulsión

y cubiertas 1366Armazón 1368Accesorios 1368

Sillas de ruedas especializadas 1369Posicionamiento 1369Propulsión 1369Deportes y ocio 1371

Estrategias de entrenamiento con silla deruedas 1372

El papel del suministrador de tecnologíade rehabilitación titulado 1373

Resumen 1373


1. Identificar los componentes de la suspen-sión postural de una silla de ruedas.

2. Identificar los componentes de una basemóvil con ruedas.

3. Describir los componentes de la exploracióndel paciente.

4. Describir las mediciones necesarias para unajuste correcto de una silla de ruedas.

5. Entender la función e indicaciones para si-llas de ruedas habituales y los elementos desujeción postural.

6. Reconocer las implicaciones funcionales deuna silla de ruedas correcta respecto al acce-so al entorno.

7. Analizar e interpretar los datos del pacientee identificar elementos prescriptivos adecua-dos ante el estudio de un caso clínico.


Los fisioterapeutas a menudo tienen el deber de prescri-bir una silla de ruedas.1, 2 Una silla de ruedas correcta-

mente prescrita puede ser un instrumento útil para que laspersonas con discapacidades se reintegren en la vidasocial, mientras que si la prescripción es incorrecta se pue-den exacerbar los problemas asociados con las limitacio-nes funcionales y discapacidades. Este capítulo presentaun enfoque sistemático con que determinar los componen-tes apropiados para la prescripción de sillas de ruedas,empezando por un examen exhaustivo y terminando por un plan de atención (PA) que incluya un sistema de sedes-tación y una base móvil con ruedas. El sistema de sedesta-ción y la base móvil se combinan para obtener la silla pres-crita, un medio por el cual el paciente consigue el máximonivel funcional.

En realidad, una silla de ruedas es una ortesis móvil.Una ortesis es un aparato usado para sujetar, rectificar ocorregir una deformidad. Suele ser una sujeción ortopédicade metal o plástico que incrementa o mantiene el nivel fun-cional de la persona. Si se prescribe correctamente, la sillade ruedas ofrecerá apoyo suficiente para frenar el efecto delas fuerzas deformantes o de las estructuras debilitadassobre la función del sistema; es decir, debe suplir al usua-

rio para que éste desarrolle su máxima capacidad funcio-nal. Como es un sistema sobre ruedas, se denomina ortesismóvil y ofrece sujeción adecuada para una máxima movi-lidad funcional.

Como toda ortesis bien hecha, el ajuste de la silla deruedas debe ser correcto. Su aspecto estético debe ser agusto del usuario. También debe ser ligera y lo más fuerteposible. Se compran de serie cuando es apropiado, perocon frecuencia se requieren modificaciones para las nece-sidades especiales de cada paciente.

Como toda ortesis bien hecha, la prescripción debecorrer a cargo de profesionales cualificados. Todo elequipo debe tomar la decisión de prescribir la silla de rue-das. Es importante que todas las personas a quienes con-cierne la capacidad funcional presente y futura delpaciente formen parte de ese equipo, a saber, el usuario dela silla de ruedas, los terapeutas, familiares, pedagogos,asesores vocacionales, cuidadores, enfermeros, médicos ysuministradores de tecnología de rehabilitación. Para ase-gurarse de conseguir el aparato más adecuado, el equipodebe tener una idea clara de quién va a usarla, qué nivelfuncional se espera conseguir y dónde se va a usar. Todoslos miembros deben contribuir a la confección de los par-

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tes de revisión y la carta de necesidad médica con el fin degarantizar el reembolso. Una vez que se tiene la silla deruedas, el equipo es responsable de los ajustes finales, asícomo de enseñar al paciente y cuidadores a usar y conser-var el aparato para garantizar un rendimiento óptimo alargo plazo.

Toda silla de ruedas es una combinación de un sistemade sujeción postural y una base móvil que, juntos, crean unmedio dinámico en sedestación (Fig. 33.1). El sistema desujeción postural se compone de las superficies que entranen contacto directo con el cuerpo del usuario, a saber, elasiento, el respaldo y los estribos, así como cualquier com-ponente adicional necesario para mantener la alineacióndel cuerpo. La conservación de la alineación posturalpuede requerir aditamentos como un cabezal, contencio-nes laterales para el tronco, las caderas y las rodillas; unacontención medial para las rodillas, y superficies de apoyopara las extremidades superiores, así como bandas o cintu-rones (p. ej., la porción anterior del pecho o la pelvis) paramantener al usuario en contacto con las superficies deapoyo. La base móvil se compone de un chasis tubular, losreposabrazos, los estribos y las ruedas. Una vez tomadaslas decisiones sobre el sistema de sujeción, el equipo debedecidir el tipo de base móvil óptimo para el nivel funcio-nal del usuario y su entorno. En algunos pacientes, lasnecesidades de los cuidadores tienen vital importancia. Senecesita información clara que garantice la correcta inter-faz entre el sistema de sujeción y la base móvil (p. ej.,manual o motorizada); el medio más barato es que el sis-tema de sujeción esté en contacto con todas las basesmóviles. Esto no siempre resulta práctico y a veces esmejor que el sistema de sujeción total esté sobre la sillausada con más frecuencia, y dejar el soporte posturalóptimo para el sistema auxiliar a fin de facilitar el trans-porte en trayectos más cortos.

Crear un sistema dinámico de sedestación implica trespasos: (1) examinar al paciente y evaluar los datos; (2)determinar el diagnóstico y pronóstico, los objetivos anti-cipados y posibles resultados, y (3) planificar la interven-ción. Este proceso permite hacer recomendaciones correc-tas y elegir productos adecuados. El resultado generaldeseado es crear un sistema dinámico de sedestación queconstituya una base cómoda en la que el usuario alcance elmáximo nivel funcional. Antes de iniciar el examen físico,se debe recabar información de todo el equipo sobre susexpectativas. Se aprende mucho en este momento sobre loque los distintos miembros del equipo esperan que el sis-tema aporte al paciente. Es muy importante adquirir unaperspectiva completa de todos los temas obvios o arrinco-nados antes de iniciar el proceso. Los pacientes, los fami-liares y cuidadores deben asumir que la silla de ruedas y elsistema de sedestación no pueden lograr objetivos pocorealistas (normalizar la postura, alivio total del dolor, faci-litar la independencia en las transferencias). Cuando no secumplen estos objetivos no verbalizados, estas personas amenudo se sienten tan desafortunados que no aprecian losotros beneficios del sistema. Es absolutamente necesariomantener un diálogo abierto.

Exploración

Es importante invertir tiempo al inicio de la exploraciónpara explicar al paciente y a los cuidadores lo que se va ahacer, qué información se va a recabar y por qué es impor-tante. Se debe conseguir que todo el mundo sepa que suaportación es necesaria y valiosa. Se dejará tiempo durantela recogida de datos para comentarios o preguntas delpaciente, los cuidadores y otros miembros del equipo.Antes de cada fase del proceso hay que preguntar alpaciente si todo es aceptable y si se puede seguir adelante.Por ejemplo: «tengo que poner las manos en su pelvis,¿vale?». Es importante actuar con lentitud y hablar concalma, porque los movimientos acelerados y las alocucio-nes en voz alta aumentan la ansiedad. En algunos pacien-tes, esto incrementa el tono muscular e interfiere con larecogida de datos. Es importante explicar lo que se estáobservando o midiendo para que los pacientes y cuidado-res entiendan la información que intercambian los miem-bros del equipo y para tener una idea general completa delos datos obtenidos y las recomendaciones subsiguientes.

Se debe recabar información de todo el equipo paradeterminar el nivel funcional actual y los objetivos y posi-bles resultados. Las pruebas y mediciones correrán a cargode profesionales y serán remitidas al equipo para su revi-sión. El equipo debe estar totalmente informado sobre losantecedentes médicos y quirúrgicos del paciente, su estadoneurológico, el control postural, el estado musculoesquelé-tico, el estado sensorial, el nivel de habilidades funcionales,el estado cognitivo-perceptual-conductual y el nivel de


Figura 33.1 La silla de ruedas consta de un sistema de suje-ción postural y de una base móvil.

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Capítulo 33 Sillas de ruedas 1347

capacidad para la comunicación. Hay que tener en cuenta lainformación precisa sobre el domicilio, el puesto de trabajoy los entornos de ocio y estudio del paciente, así como elmedio de transporte que utiliza para desplazarse con la sillade ruedas. Se localizarán las posibles fuentes de reembolsopara que el equipo sea consciente de los posibles problemasy pueda anticiparse el plan de atención.

Exploración físicaAunque exija tiempo, es absolutamente crítico que laexploración física sea completa y precisa, porque los cam-bios pueden ser difíciles de introducir más adelante. Unregistro preciso de los datos proporciona un informe per-manente sobre por qué se tomaron las decisiones. Durantela prescripción o proceso de manufactura, tal vez se preci-sen decisiones adicionales sobre posibles modificaciones.Si se tienen archivadas las mediciones exactas, a menudoes posible tomar decisiones sin recurrir al personal clínico.

El propósito de la exploración física es aprender cuantosea posible sobre la fuerza y grado del movimiento de lapersona y sobre cómo el movimiento de una parte delcuerpo afecta al tono, comodidad, posición, control y ren-dimiento de otros segmentos corporales. El objetivo es pre-servar la alineación de la columna siempre que sea posible,manteniendo la curvatura lumbar natural siempre que seadopte. La exploración se efectuará en una posición de gra-vedad minimizada (decúbito supino o decúbito lateral) odependiente de la gravedad (en sedestación) siempre quesea posible. Para que el sistema esté bien calibrado, serequieren mediciones del grado del movimiento (ROM).También se necesitan mediciones precisas de la longitudposterior del muslo y la longitud de la pierna; la distanciadel asiento a la porción inferior de la escápula y el hombro;la distancia del codo, cuando pende, hasta la superficie delasiento, y la anchura de las caderas, los hombros y entre lacara externa de una rodilla y la cara externa de la rodillacontralateral. Se tomarán mediciones lineales en una posi-ción sedente corregida, acomodando cualquier limitacióndetectada en decúbito supino o decúbito lateral.

Exploración de la función utilizandoel equipamiento existenteEs posible aprender mucho de la observación del pacienteen su silla de ruedas. El paciente debe estar en su mejorposición o la que crea que es mejor, con todas las conten-ciones y cinturones puestos. Las preguntas plantearáncómo le parece al usuario y al cuidador que funciona lasilla, si siempre ha funcionado así o si su operatividad hadisminuido con el tiempo. Si funcionó bien al principio,pero no ahora, es porque el paciente ha cambiado (aumen-to o pérdida de peso, crecimiento, mejora o pérdida fun-cionales) o lo ha hecho el equipamiento (partes rotas oextraviadas, disminución de la fiabilidad). Se puede reca-bar información en esta parte de la exploración sobre las

actitudes del paciente y el cuidador, el conocimiento de latecnología y el empleo físico del equipamiento. Durante lavisita los miembros del equipo deben observar continua-mente el equipamiento, al paciente y a los cuidadores, ysus interacciones físicas y psicosociales.

El equipo clínico debe recabar datos sobre la alineaciónpostural de la cabeza, los hombros, el tronco, la pelvis y lasextremidades inferiores (EI) del paciente mediante obser-vación visual y palpación. Se examina la alineación de lapelvis palpando las crestas y las espinas ilíacas anterosu-periores (EIAS). Se documentará cuidadosamente la posi-ción de la pelvis (p. ej., rotación, inclinación posterior oanterior).

Con el paciente sin la camisa o levantada ésta hasta laaltura de los pezones es posible observar directamente lapostura del tronco. La combinación de observación visualy palpación permite determinar la alineación (p. ej., lasarrugas abdominales suelen significar que la columna estáencorvada). En presencia de una alineación anormal elterapeuta debe determinar (1) si la alineación se puedecorregir usando una ligera presión, y (2) qué factores pue-den interferir con la correcta alineación postural.

El paciente hará la transferencia a una mesa acolchada.La observación del método de transferencia usado y delnivel de ayuda requerido evitará crear un nuevo sistemaque interfiera con esta función.

Exploración en decúbito supinoLa exploración física suele exigir la presencia de más de unexaminador. El paciente se debe tumbar en decúbito supinosobre una superficie firme (una colchoneta o un sueloalfombrado; una cama puede no ser lo bastante firme). Sedeterminará el grado del movimiento de la pelvis y lacadera respecto a la alineación vertebral y pélvica. El obje-tivo es valorar la máxima movilidad disponible antes dealterar la alineación de la columna. Las EI deben estar biensujetas por el examinador, con las rodillas flexionadas 95°a 100° o cuanto sea necesario para eliminar la influencia delos músculos isquiotibiales (Fig. 33.2). Se tendrá cuidadode neutralizar la inclinación pélvica si fuera posible. Estotal vez requiera técnicas para reducir el tono en presencia

Figura 33.2 El examinador debe comprobar el grado de curva-tura lumbar con las caderas flexionadas y las rodillas extendidas.

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de espasticidad. El examinador palpa las EIAS de la pelvisy monitoriza la posición de la columna lumbar para asegu-rarse de que se mantiene el grado de curvatura disponible.Si se aprecian limitaciones evidentes de la movilidad,como retracciones en abducción y/o aducción, se dejaráque las EI adopten la postura necesaria para conseguir unaalineación pélvica óptima.

Con las EI en la postura que sea necesaria, se flexionanambas caderas al mismo tiempo para obtener un cálculoaproximado del grado del movimiento. A esto le puedeseguir un examen más detallado e individual de cada extre-midad. Las mediciones del ROM deben comprender fle-xión, abducción, aducción y rotación interna y externa dela cadera; también se anotará su influencia sobre la posi-ción de la pelvis y sobre la alineación general del cuerpo.Si la pelvis es asimétrica con las rodillas alineadas, esto talvez manifieste un grado limitado de abducción o aducciónde la cadera. En algunos casos, será necesario dejar que lasEI giren hacia un lado con amplia abducción, y/o con rota-ción interna o externa, para lograr una buena alineación dela pelvis y minimizar cualquier efecto negativo sobre laalineación de la columna. Si el arco de movimiento de lacadera y/o la apertura del ángulo de la rodilla (introdu-ciendo la participación de los isquiotibiales) en una oambas EI afecta negativamente a la alineación de la pelvisy de la columna lumbar, habrá que tomar decisiones paraeliminar esta influencia en la unidad de sedestación. Si laespasticidad es problemática, el equipo se planteará reco-mendar intervenciones terapéuticas como bloqueadoresquímicos, medicamentos o cirugía.

Este período pasado sobre la colchoneta tambiénbrinda una oportunidad única para hablar sobre la histo-ria de la integridad cutánea, examinar el estado actual dela piel e identificar cualquier área problemática. Las pro-minencias óseas pueden cambiar de ubicación una vezque el paciente esté de nuevo sentado, por lo que estainformación se puede volver a confirmar durante laexploración en sedestación.

Una vez que se haya documentado el ROM, se determi-nará la medición lineal de la profundidad del asiento. Endecúbito supino, el examinador debe mantener las EI enuna posición neutra y neutralizar la pelvis. Una segundapersona mide la infrasuperficie del muslo desde la fosapoplítea directamente debajo de la superficie sustentante.Esto se hará individualmente con ambas EI, obteniendouna medición derecha e izquierda de la profundidad delasiento (Fig. 33.3). Si las EI se mueven en abducción o siambas se orientan hacia un lado, una en aducción y la otraen abducción, el examinador debe obrar con cautela paramedir una línea perpendicular a la superficie sustentante,no a lo largo de la línea que asumen las extremidades.

Exploración en sedestaciónUna vez completa la exploración en decúbito supino, elpaciente adoptará una postura sedente con apoyo, y lasrodillas flexionadas 100° o más para eliminar el influjo delgrupo de músculos isquiotibiales. La acomodación se debehacer atendiendo a cualquier limitación documentada endecúbito supino. Idealmente, la exploración en sedestaciónse ha de realizar sobre un simulador de silla de ruedas, unasilla específicamente diseñada para exploraciones plana-res. Si no se dispone de un simulador, se hará sobre unamesa acolchada con el extremo delantero plano para per-mitir 100º de flexión genicular. Si se necesita sustentación,un examinador se situará delante de la persona y otrodetrás para sujetarla (Fig. 33.4). El examinador situadodelante debe determinar ahora la posición y movilidad dela pelvis con las caderas en toda la flexión posible que sedeterminó previamente en decúbito supino. Se usa presión


Figura 33.3 En decúbito supino con las caderas y rodillas fle-xionadas, el examinador puede medir la superficie inferior delmuslo desde la fosa poplítea hasta una superficie firme deapoyo (A). Repárese en que esta posición también sirve paramedir la longitud de las piernas desde la fosa poplítea hasta eltalón (B).

A

B

Figura 33.4 Se recomienda que las mediciones en sedestaciónse hagan con el paciente sobre un asiento de superficie pequeñapara que haya espacio suficiente para flexionar las rodillas.

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delante de las rodillas y contra equilibrio mediante lamanipulación de la pelvis para conseguir una postura neu-tra con buena alineación lumbar y troncal. El examinadordetermina el grado de flexibilidad y la influencia de la gra-vedad sobre la postura. Se pueden formular ideas inicialessobre dónde se necesitará el control para lograr los objeti-vos posturales.

En sedestación con apoyo el examinador debe volver amedir la profundidad del asiento por detrás, desde las nalgashasta la fosa poplítea (Fig. 33.5A). Esto tal vez difiera de lamedición en decúbito supino, y un cuidadoso examen deberevelar si la diferencia es secundaria a dificultades posturalescorregibles o simplemente una distribución variable de lostejidos blandos en sedestación y decúbito supino. La medi-ción de las piernas (Fig. 33.5B), desde la fosa poplítea hastael talón con calzado a medida, determinará la longitud de losestribos de la silla de ruedas. También hay que documentar elángulo de flexión de las rodillas en sedestación (Fig. 33.5C).La medición de la altura de la espalda se toma desde la super-ficie de sedestación hasta las crestas ilíacas posterosuperio-

res (Fig. 33.5D), la porción superior de la escápula (Fig.33.5E), la porción superior del hombro (Fig. 33.5F), el occi-pucio (Fig. 33.5G) y la coronilla (Fig. 33.5H). Estas medi-ciones ofrecen un informe detallado si se necesitan decisio-nes sobre la altura del respaldo de la silla de ruedas una vezcompletada la exploración. Se necesita la medición del codocolgante (Fig. 33.5I) para determinar la altura correcta delreposabrazos. Con la persona sentada correctamente, la ESse sitúa al lado del cuerpo con 90° de flexión del codo y elhombro en posición neutra. Se mide desde la base del codo oel antebrazo hasta la superficie de sedestación.

En la exploración en sedestación se tienen que hacermediciones de la anchura (Fig. 33.5J) y la profundidad (Fig.33.5K) del tronco y la anchura (Fig. 33.5L) de las caderaspara tomar decisiones sobre los accesorios de contención y laanchura del sistema de sedestación y la base móvil. Si elpaciente se sienta asimétricamente, será necesario medir elespacio más ancho del cuerpo del paciente en sedestación (p.ej., cara externa de la cadera del lado en aducción hasta lacara externa de la rodilla de la pierna en abducción). Tambiénse debe medir la longitud de los pies (Fig. 33.5M). Paragarantizar la precisión de las recomendaciones, es impor-tante tener en cuenta las ortesis, la ropa y el aumento o dis-minución recientes de peso, así como el potencial de creci-miento del paciente al tomar estas medidas. Si lleva más deunos meses encontrar financiación, tal vez haya que volver amedir al paciente antes de encargar la silla.

Objetivos anticipados y posiblesresultados

Los datos recogidos por todo el equipo clínico se compilan yevalúan para determinar el nivel funcional actual delpaciente, establecer objetivos y resultados, y crear un PApara la tecnología de sedestación. Es importante que todoslos objetivos y resultados se debatan a fondo para evitarfallos de sistema por una mala planificación, por falta decomunicación y/o por unas expectativas irreales por parte decualquiera de los miembros del equipo. Tal vez sea necesarioestablecer prioridades si no se cumplen todos los objetivos.

Un sistema de sedestación bien planificado debe sercapaz de normalizar el tono, reducir la actividad reflejapatológica, mejorar la simetría postural, potenciar lamovilidad, mantener y/o mejorar el estado de la piel,aumentar la comodidad y la tolerancia en sedestación,reducir la fatiga y mejorar la función del sistema nerviosoautónomo.3 Además, la base del sistema de sedestaciónpuede permitir cambios de orientación en el espacio(reclinación e inclinación). Una base móvil (manual omotorizada) correctamente prescrita mejora el acceso alentorno físico del usuario con o sin un cuidador. Ha deser eficaz para todas las actividades domésticas, escola-res, laborales y recreativas, y, cuando sea necesario, ayu-dar al cuidador con la manipulación del paciente.

Figura 33.5 Las siguientes mediciones se suman a las obteni-das en sedestación. (A) Profundidad de la postura sedente desdedetrás de las nalgas hasta la fosa poplítea (lados derecho eizquierdo); (B) medición de las piernas desde la fosa poplíteahasta el talón (lados derecho e izquierdo); (C) ángulo de flexiónde las rodillas; (D) altura de la espalda desde la superficie delasiento hasta la cresta ilíaca posterosuperior; (E) desde la superfi-cie del asiento hasta la porción inferior de la escápula; (F) desdela superficie del asiento hasta la porción superior del hombro; (G)desde la superficie del asiento hasta el occipucio, y (H) desde lasuperficie del asiento hasta la coronilla; (I) con el codo colgantedesde la superficie del asiento hasta el codo o el antebrazo; (J)anchura y (K) profundidad del tronco; (L) anchura de las caderas,y (M) medición de la longitud de los pies.

B

D

E

F

G

H

K

C

M

IL

J

A

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Al establecer prioridades, es importante que losmiembros del equipo clínico no abrumen al paciente consus opiniones profesionales. El equipo clínico ha de serconsciente de las barreras a las que se enfrentan las per-sonas en silla de ruedas en su entorno físico. Los tera-peutas deben observar al paciente andando en la clínica ysaber si con práctica podría andar a tiempo completo. Elterapeuta se debe plantear recomendar muletas y una sillade ruedas manual. En el entorno real del paciente tal vezhaya que recorrer largas distancias para comprar, acudir aactos sociales y manejarse en el centro educativo o en eltrabajo. Ir caminando a estas actividades requiere unesfuerzo extraordinario, y puede que propulsar una sillade ruedas manual no ofrezca mucha asistencia adicional.Una escúter o una silla de ruedas motorizada puede sermás eficaz para complementar la movilidad.

Intervención

Una vez que evalúe toda la información, el equipo elabo-rará un PA. El objetivo postural general es lograr una posi-ción óptima del tronco porque toda la capacidad funcional,central (control, alineación, función de los órganos inter-nos) y distal (control motor grueso y fino de la cabeza y lasES), se basa en la posición y control de la cintura escapu-lar y la cintura pélvica. El objetivo de movilidad es facili-tar el movimiento desde la perspectiva del usuario y el cui-dador. El resultado del sistema es aportar comodidad ymáxima independencia funcional. La intervención con-siste en la prescripción del sistema de sedestación y la basemóvil.

Los datos recabados en la exploración se aplican paradeterminar si el paciente actúa ahora en todo su potencial o

si es necesario un soporte adicional para mejorar la funciónde partes distales del cuerpo.4, 5 También se deben tener pre-sentes el impacto del posicionamiento sobre el estado de lapiel, la función respiratoria, el habla y el funcionamientogeneral. En este punto suele ser útil reproducir distintasintervenciones. Esto se consigue mediante un simulador desilla de ruedas con distintos ajustes de sus dimensionessuperficiales (p. ej., profundidad del asiento, altura del res-paldo, longitud de la pantorrilla), del ángulo entre asiento yrespaldo, entre asiento y pantorrilla, y entre pantorrilla y pie,así como un sistema basculante y un sistema de soporte pos-tural.6 Si no se dispone de un simulador, es importante con-tar con un método alternativo para reproducir el tipo deasiento en consideración. Esto brinda al equipo clínico laoportunidad de observar in situ al paciente con los compo-nentes propuestos para la intervención. Si el paciente tuviera


Figura 33.6 Los pacientes sentados en superficies planas pue-den mostrar un incremento de la presión sobre las prominenciasóseas.

Figura 33.8 Una opción para crear asientos perfilados es usarespuma de distinta densidad (firmeza).

Figura 33.7 Algunos tipos de espuma se amoldan al cuerpocomo respuesta a la acción del peso corporal.

Denser foamEspuma más densa

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algún problema de presión, se hará un dibujo esquemáticode presión en esta posición corregida y mantenida paradeterminar el método de intervención.

Si el paciente es capaz de autopropulsarse con una sillade ruedas manual, o si es candidato a algún medio de movi-lidad motorizada, habrá que probar varios productos. Elpaciente debe tener oportunidad de probar distintas mues-tras de equipamiento antes de decidirse. En cada prueba sepueden observar el modo de propulsión, el método de trans-ferencia y la interacción con el entorno. En el rendimientoinfluyen la fuerza, postura y tono de cada persona, y semodifica con una intervención sobre el sistema de soporte.La correcta intervención mejora la función (p. ej., respirato-ria, motora), mientras que una intervención incorrecta (p.ej., sustentación insuficiente, ruedas mal colocadas, anchuraexcesiva de la silla) puede interferir con la función.

Al elegir las propiedades de la silla, hay que prestar aten-ción especial a posibles problemas secundarios. Por ejem-plo, si la intervención es un asiento con un cojín alto paraaliviar la presión, ¿será capaz el usuario de meter la sillabajo mesas de despachos, practicar transferencias o accedera las ruedas para propulsarse? Si la recomendación es un sis-tema de sujeción a medida, ¿impedirá el peso la propulsiónfácil o la asistencia de un cuidador? El volumen de la silla¿dificultará o hará imposible el transporte en automóvil? Laatención a estas circunstancias puede dar lugar a modifica-ciones o a la opción de sistemas funcionales; no prestaratención puede afectar a la capacidad funcional y a la disca-pacidad. La simulación y las pruebas brindan al equipo laoportunidad de tomar decisiones informadas antes de elegirel producto final.

Sistema de sujeción posturalLos componentes del sistema que afectarán directamente ala comodidad y conservación de la postura son la superfi-cie del asiento, la superficie del respaldo, el cinturón pél-vico y las sujeciones para las ES y las EI. Estas áreas seabordarán juntas como el sistema de sujeción postural. Elaumento del contacto entre el usuario y las superficies desoporte aumenta la comodidad y control y disminuye lapresión sobre las prominencias óseas.7-10 La continuidadde las superficies de sujeción va desde superficies planas

firmes (madera, espuma firme) (Fig. 33.6), hasta superfi-cies deformables (espuma con una cubierta de punto)(Figs. 33.7 y 33.8), superficies perfiladas (Fig. 33.9) ysuperficies moldeadas a medida (Fig. 33.10).

Las relaciones angulares entre las superficies de las arti-culaciones de la cadera y la rodilla (las superficies del asientoy del respaldo, las superficies del asiento y de la pantorrilla)se deben determinar basándose en las medidas del ROMobtenidas en la exploración física. Esta información permi-tirá la intervención planificada para ajustar las limitacionesdel ROM, garantizar la correcta alineación de los segmentoscorporales y reducir la presión distal a la articulación. Loscambios de orientación en el espacio (fijo o dinámico) afec-tan al nivel de comodidad del usuario, a la presión sobre las

Figura 33.9 Se pueden dejar elementos de espuma más firmedebajo de una capa de espuma más flexible para crear un cojínperfilado.

Figura 33.10 Los cojines perfilados a medida se amoldan alcuerpo del paciente.

Figura 33.11 Postura defectuosa en sedestación y asimetríascreadas por un asiento de hamaca.

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Rehabilitación Física - Editorial Paidotribo: Libros de … · 2013-09-19 · co. Muchos de estos factores son el tema de discusión de varios capítulos de este libro. ... comprobar