Reflexion& Discussion Document...Global Santé 2017 Reflexion& Discussion Document 2 Le droit d’accès aux services de santé, qui a été consacré par la nouvelle Constitution

Reflexion & Discussion Document

EnjEux Et défis d’un système de santé universel et durable au maroc

Développé par

2ème edition

Global Santé 2017 2Reflexion& Discussion Document

Le droit d’accès aux services de santé, qui a été consacré par la nouvelle Constitution du Royaume, constitue un des piliers majeurs pour la consolidation de la citoyenneté dans la dignité et pour la réalisation du développement humain global et intégré que nous souhaitons pour notre pays.

extrait du message royal adressé aux participants aux travaux de la 2ème conférence sur la santé.

marrakech, le 1er juillet 2013

Global Santé 2017 3Reflexion& Discussion DocumentGlobal Santé 2017 3Reflexion& Discussion Document

note imPoRtAnte

un « reflexion and discussion document » (rdd) a pour objectif de synthétiser la perception des parties prenantes consultées, dans le cadre d’une consultation

publique, ainsi que des débats issus de tables rondes et séminaires.

la philosophie est de retranscrire une photographie, à un moment donné et dans un contexte déterminé, les avis, opinions et recommandations des parties

prenantes. les idées retranscrites dans le rdd représentent une vision strictement subjective.

elle permet d’ouvrir le débat et de s’inscrire dans une logique de réflexion

dynamique et évolutive.


Table of ConTenTs

PRéambule 6RemeRciements 7objectifs Gs2 8méthoDoloGie 8

chaPitRe intRoDuctif 9 le projet de loi 98-15 10 Une évolution indéniablement positive 10 La philosophie et les principes 10 La prise en compte des réalités du terrain 10 Diverses contraintes freinent la mise en place effective de l’aoI 11 Une population à couvrir fragmentée et hétérogène 11

PRemieR axe : un système Plus PeRfoRmant 12 les critères de performance 13 Des critères quantifiables 13 Des prestations qui répondent au besoin 13 la gouvernance 14 Le pilotage 14 Mode de gestion 14 Innovation dans les systèmes de financement 15 De nouvelles sources de financement 15 Optimisation des ressources existantes 15

Implication du secteur privé 16 Les structures de soins 16 Le système mutualiste 16 La recherche et la prévention 16 le benchmark 17 Les points communs 17 «Best Practices» 17

Deuxième axe : Des bénéficiaiRes mieux ciblés 18 l’équité dans les cotisations 19 l’intégration des indépendants 19 La customisation 19 Communication / Sensibilisation 19 l’informel 20 La prise en compte du secteur informel 20 le ciblage 20 Cadre légal et volonté politique 21

Global santé – eDition 2017 22 Cartographie des entretiens 22

Global santé en QuelQues chiffRes 23


PréambUleMadame la Ministre, Cher professeur, Chers partenaires, Chers invités, Mesdames, Messieurs,

C’est pour moi un bonheur et un réel plaisir de vous souhaiter la bienvenue à la 2ème édition de Global Santé. J’ai conscience que ce mois de Mai est le mois des réunions, des séminaires et des rencontres. Je suis donc honoré et fier de vous voir tous présents aujourd’hui. Merci à tous.

J’ai encore le souvenir de la première édition, elle signait pour moi un acte de foi de tous les acteurs pour un sujet ô combien sensible, mais si précieux pour le développement de notre pays. Sans cette croyance que beaucoup de choses peuvent changer à travers l’échange, la mobilisation collective, le dialogue et la concertation, nous ne serions pas là aujourd’hui.

Global Santé a grandi, s’est enrichit, a évolué et peut aujourd’hui se targuer d’être une des plateformes de réflexion les plus crédibles dans le secteur de la santé. Mais tout cela n’aurait pu se faire sans nos principaux partenaires : le Ministère de la Santé, l’ANAM, l’Université Mohamed VI des Sciences de la Santé.

Global Santé a grandi. Suite à la première édition, nous avons eu le plaisir d’accueillir de nouveaux partenaires institutionnels, et non des moindre. D’abord l’ANAM qui a mis à disposition de Global Santé une véritable équipe pour alimenter la réflexion, et surtout une base de documentation extraordinaire. Puis, plus récemment l’UM6SS qui a aimablement et chaleureusement accepté d’être l’hôte de cette Table Ronde. Je tiens à remercier particulièrement le Pr. Nejjari, pour sa confiance et son implication. Nous entamerons très prochainement des discussions avec l’UM6SS pour évaluer les différents sujets sur lesquels Global Santé pourrait intervenir.

Global Santé s’est enrichit. Depuis la première édition, nous avons gagné en légitimité et en crédibilité. Ce ne

sont pas que des mots. Nous avons été sollicités par des ONG pour dupliquer cette initiative en Afrique. Durant la campagne électorale, nous avons été sollicités par plusieurs partis de la majorité gouvernementale actuelle afin de les accompagner dans la partie « santé » de leurs programmes. Nous sommes également en discussion avec nos partenaires, notamment le ministère de la santé, pour initier un programme de réflexion sur l’économie de la santé. Enfin, nous sommes en discussion avancée avec le Club des PPP à Paris afin d’intégrer Global Santé dans leurs cycles de rencontres politiques en France.

Global Santé a évolué. En concertation avec nos partenaires, nous avons décidé de renforcer le rythme de réflexion avec une méthodologie plus innovante et efficace. C’est pourquoi, nous avons programmé pour la prochaine édition de réaliser un documentaire de 20 minutes, dédié à la couverture sanitaire universelle. Mais nous allons également démultiplier ce type de Table Ronde, non plus sous ce seul format, mais à travers des rencontres plus restreintes et plus ciblées : institutionnels, syndicats, associations professionnelles, universitaires, parlementaires, partis politiques, etc. Chaque écosystème aura prochainement sa Table Ronde, animée par des experts nationaux et internationaux.

Pour finir, Global Santé s’internationalise. Et j’aimerai à cet effet remercier très chaleureusement, Mme la Ministre Espagnole, pour sa précieuse mobilisation. Son intérêt pour la thématique de la couverture sanitaire universelle, mais aussi pour le Maroc et pour Global Santé nous flatte et nous honore. Nous sommes prêts à trouver toutes les synergies avec notre cher ami et voisin espagnol pour enrichir nos expériences et expertises sur la problématique de la couverture sanitaire universelle.

Avant de vous présenter les résultats de l’étude Global Santé. J’aimerai partager avec vous mon point de vue sur la thématique de cette 2ème édition. Ou plutôt mon

ressenti. L’assurance obligatoire des indépendants. Ce sujet pourrait paraître technique, et en grande partie il l’est. Mais derrière ce jargon juridico-institutionnel se cache bien des réalités. Il se cache des réalités où une majorité de travailleurs au Maroc ne dispose d’aucune assurance ou couverture médicale. Cette réalité ne prête ni au débat ni au dialogue. Elle prête à l’action urgente. Vous savez certainement qu’une large frange de la population marocaine ne sait même pas ce que représente un congé maladie… Malade, fatigué, ou en forme… beaucoup de travailleurs indépendants marocains sont obligés de travailler. Enchaînés par leur condition sociale. Prisonniers de leur corps. Les oubliés du 7ème jour de repos. Plombiers, menuisiers, petits artisans, chauffeurs, petits commerçants… ce sont bizarrement des personnes que nous fréquentons tous les jours et je dirai même dont nous dépendons tous les jours.

Pour traiter d’un sujet rien de mieux que de nous ancrer dans le réel. Un sujet ne se traite pas qu’avec de bons experts, de bons politiques ou de bons décideurs. Un sujet comme celui-ci se traite avec de la bienveillance et un sens aigu des réalités. Je fais appel à votre raison mais surtout à votre cœur pour que l’on puisse réfléchir tous ensemble, dans l’intérêt de notre pays et de l’ensemble de nos concitoyens.

Merci à vous.

hatim benjellounDirecteur associé du Cabinet

PASS & Fondateur de Radius

(Extrait du discours introductif de la Table Ronde GS2 le 18 mai 2017)


remerCIemenTsUn projet mené soUs l’égide dU ministère de la santé

radius remercie très sincèrement• Monsieur El Houssaine Louardi, Ministre de la Santé• Monsieur Abdelali Belghiti Alaoui, Secrétaire Général au Ministère de la Santé

radius remercie également ses partenaires• Monsieur Hazim Jilali, Directeur Général de l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie • Monsieur Chakib Nejjari, Président de l’Université Mohamed VI des Sciences de la Santé• Monsieur Amine Benabderrazik, Président, LEMM• Professeur Jaafar Heikel, Président du Collège National des Médecins Gestionnaires & Expert International• Monsieur Bart Vanhauwere, Directeur Général, Roche Maroc• Madame Sayagh Sanaa, Directrice des affaires corporatives et commerciales, Roche Maroc• Monsieur Ghassen Bouatlaoui, Directeur Développement, Roche Maroc• Monsieur Patrick Larivée, Directeur, DENTONS Maroc• Monsieur Ali Bensouda, Directeur Général, Capital Maroc• Monsieur Samir Chaouki, Directeur de Publication, Les inspirations ECO

radius remercie les membres du comité scientifique pour leur implication et leur réflexion • Madame Ana Mato, Ministre de la Santé espagnole jusqu’en 2014• Monsieur Lotfi Boujendar, Directeur de la Prévoyance à l’ACAPS• Dr. Radouane Belouali, Directeur de l’Ecole Internationale de Santé Publique• Madame Boutaina Falsy, Coordonnatrice de programme à la Fondation Friedrich Ebert

radius, tient également à remercier le comité d’organisation de Global santé pour son engagement et ses conseils avisés• Maryama Kadaoui, PR Manager• Hanane Cherkaoui, Chef de projet• Sarah Kabbaj, Consultante en RP & Image institutionnelle • Meryem Taimour, Coordinatrice de projet• Mohamed Dahani, Consultant veille & Etude• Fred Cedric Kadio, Consultant Design & Création

radius tient à féliciter et remercier l’ensemble des contributeurs à la consultation publique et à l’étude de perception, pour la pertinence de leurs idées et leur engagement en faveur de la mise en place de l’aoIAbbvie, Caisse Mutualiste Inter-Professionnelle Marocaine (CMIM), Collège National des Médecins Gestionnaires, Confédération démocratique du travail (CDT), Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens (CNOP), Conseil Régional de l’Ordre des Experts Comptables, Dentons, Espace Marocain Professionnel (EMP), Fédération Nationale des Association des Médecins Généralistes Privés au Maroc (FNAMGPM), Fondation Frederich Ebert, Les Entreprises du Médicaments au Maroc (LEMM), Maphar &Sanofi Aventis, Maroc PME, Merck Group, Ministère chargé des Affaires Générales et de la Gouvernance, Ministère de la Santé, Ministère de l’Economie et des Finances, Ministère de l’Emploi et des Affaires Sociales, Ministère de l’Industrie, du Commerce et des Nouvelles Technologies, Ministère de l’Industrie, du Commerce et des Nouvelles Technologies, Novo Nordisk, OMS, Syndicat des Médecins du Secteur Liberal (SNMSL), Union Marocaine de l’Agriculture (UMA),


méThoDoloGIe

objeCTIfs• Recueillir les différentes attentes et recommandations des populations cibles de l’Assurance Obligatoire des Indépendants - AOI• Sensibiliser les autorités et l’ensemble des parties prenantes sur la nécessité de l’application des nouvelles dispositions de la Loi 98-15• Se concerter sur les modalités d’application de la Loi 98-15• Créer des synergies entre les différents acteurs du secteur

Phase 1Consultation publiqueLancement d’une étude de perception autour de l’AOI et de la Loi 98-15.

Phase 2Table rondeOrganisation d’une table ronde publique de restitution des résultats (échanges et débats)

Phase 3Communication grand public des résultats de l’étudeDiffusion des résultats de l’étude dans la presse et sur les supports digitaux

Phase 4rédaction et diffusion d’un réflexion & Discussion PaperLe RDP est le support clé d’analyse, de réflexions et de communication du projet. Il est diffusé auprès de l’ensemble des acteurs institutionnels, économiques et associatifs, à l’échelle locale et nationale. Il sera décliné en un support, papier, digital et en animation vidéo.

90 organismes ciblés

29organismes rencontrés

35 décideurs interviewés

45 heures d’entretiens


ChaPITre InTroDUCTIfLe projet de loi 98-15 ambitionne d’obtenir une couverture totale des indépendants à terme.


le PRojet De loi 98-15Suite à l’adoption du projet de loi relatif à l’AOI au conseil de gouvernement, au sein de la chambre des conseillers et à la chambre des représentants, Global Santé a décidé, en concertation avec ses principaux partenaires, de consacrer la deuxième édition à la réflexion et l’accompagnement du processus d’application de l’AOI.

une évolution inDéniablement Positive

La philosophie et les principesInstauration d’une couverture obligatoire et unifiée : l’AOILes diverses parties consultées s’accordent à dire que le système de Couverture Sanitaire évolue indéniablement vers l’universalité. Cette tendance peut se mesurer via les deux principaux projets découlant de la loi 65-00, en l’occurrence l’assurance des plus vulnérables (RAMED) et l’assurance maladie des indépendants (AOI : projet de loi 98-15).Le projet de loi 98-15 est le résultat d’une longue démarche de revendication de la part des diverses catégories d’indépendants ou travailleurs non-salariés.

L’approche progressive – Des professions organisées jusqu’aux petits et moyens indépendantsDans une philosophie à la fois pragmatique et ambitieuse, le projet de loi 98-15 ambitionne d’obtenir une couverture totale des indépendants à terme. Pour ce faire, une approche progressive a été envisagée. Celle-ci consiste à démarrer l’implémentation de cette loi dans le cadre des professions organisées et structurées (Médecins, pharmaciens, experts comptables, notaires, architectes, avocats…etc.). L’implémentation de la loi devra progressivement inclure les petits et moyens travailleurs indépendants, formels ou informels.

La prise en compte des réalités du terrainL’aspect novateur du projet de loi 98-15 est la prise en compte du statut des travailleurs non-salariés, les indépendants par opposition aux employés du secteur public couverts par la CNOPS et des salariés du secteur privé couverts par la CNSS.

L’intérêt du statut d’indépendant est la couverture de populations aussi variées que :• Les professionnels, qui sont les personnes physiques exerçant une profession libérale• Les travailleurs indépendants (commerçants, agriculteurs, transporteurs routiers…etc.)• Les personnes non salariées exerçant une activité libérale (les auto-entrepreneurs, les personnes exerçant des activités génératrices de revenu)

la loi 98-15 en Résumé

• L’AOI sera gérée par la CNSS • Les cotisations seront catégorisées et fixées en fonction du pouvoir salarial des professions • Un conseil d’administration sera créé pour gérer ce nouveau service • La mise en œuvre de cette Loi doit se faire par des décrets d’application pour chaque catégorie• Le déploiement du texte se fera en premier pour les travailleurs indépendants, les mieux organisés • Les ressources seront apportées par les cotisations des assurés, les produits de placements financiers, les emprunts autorisés par la loi ainsi que les dons• La loi sur l’AOI prévoit des sanctions : par exemple, toute personne n’ayant pas adhéré à la CNSS dans les délais fixés, serait passible d’une amende allant de 1.000 à 5.000DH.


DiveRses contRaintes fReinent la mise en Place effective de l’aoi

Une population à couvrir fragmentée et hétérogène

Selon les sondés, l’un des défis majeurs auquel est confronté le projet de couverture des indépendants est la fragmentation et l’hétérogénéité de cette population. En effet, outre la diversité des professions structurées et de leurs niveaux de revenu, il existe une multitude de régimes d’assurance existants autour desquels ces professions se sont organisées et qui devront être intégrées à la couverture prochaine.En outre, la complexité réside dans la couverture des professions non structurées et des travailleurs du secteur informel.

Une infrastructure qui ne s’est pas adaptée à la demande croissante en volume et en qualité de soinsLe second défi majeur relevé a un rapport avec l’infrastructure sanitaire existante et ses difficultés à absorber la demande de soins de santé. Il existe une asymétrie entre l’augmentation du nombre d’assurés et l’amélioration des infrastructures de santé, de l’accès aux soins et du personnel médical.

Un cadre légal partiellement adaptéLe troisième défi concerne le cadre légal entourant le projet de loi 98-15. Les sondés déplorent l’absence de concertations préalables avec certaines professions structurées et l’absence de mécanismes d’intégration obligatoire prévu par le système.Les sondés ont également relevé le manque de clarté relatif aux prérogatives des parties prenantes du projet de loi. Ainsi, l’exemple de la confusion sur le rôle de régulation ou de gestion de l’ANAM a souvent été mentionné.

PouR faiRe face à ces obstacles,

PlusieuRs RecommanDations

ont été foRmulées.


PremIer axeUn système plus performant


les cRitèRes De PeRfoRmance La mise en place de critères de performance tangibles et correspondant aux objectifs fixés par l’AOI est un facteur clé de sa réussite.

Des critères quantifiables

Le taux de couverture De manière générale, le critère d’universalité reste un objectif que la plupart des sondés revendiquent. Un système universel implique un système qui couvre 100% de la population.Une approche progressive doit être adoptée en vue d’obtenir ce résultat, notamment à travers la mise en place d’objectifs spécifiques pour chaque catégorie d’indépendants, autrement dit, des taux intermédiaires échelonnés sur une période donnée, permettant, au terme de cette période, d’atteindre 100% de couverture, toutes catégories confondues.

Le taux de remboursement Le second critère fréquemment cité est le taux de remboursement des soins médicaux et des soins hospitaliers. En effet, le projet de loi 98-15 prévoit des taux de remboursement pour les indépendants indexés à ceux de la CNSS. Cependant certains syndicats et associations professionnelles déclarent se montrer insatisfaits de cette couverture inférieure à celle dont ils bénéficient actuellement (Mutuelles privées ). D’autres parties réclament des taux de couverture similaires à ceux pratiquées par la CNOPS qui peut atteindre 90 à 100%.

La durée de traitement des dossiers L’attribution de la gestion de l’AOI à la CNSS a soulevé la problématique d’un possible allongement de la durée de traitement des dossiers. L’intégration d’une nouvelle population estimée à 10 Millions de personnes pose la question du temps de gestion et de traitement des dossiers. La CNSS doit s’engager à mettre en place toutes les ressources humaines, techniques et financières pour gérer au mieux ces nouveaux bénéficiaires.

La part des dépenses de santé « out of pocket » Il est estimé qu’aujourd’hui la part des dépenses sanitaires non prise en charge par la couverture sanitaire est de 52% pour les personnes couvertes. Ce taux reste très élevé, et il est recommandé de le réduire à 25%.

Des prestations qui répondent aux besoins

Les paniers de soinsPour déterminer le degré de performance d’un système sanitaire, la nature des paniers de soins offerts et leur adéquation avec les besoins des bénéficiaires reste un critère important. Pour cela il est nécessaire de mettre en place des paniers de soins détaillés et une liste de pathologies couverte (des plus lourdes au plus légères) régulièrement mise à jour et basée sur la recherche épidémiologique.

La flexibilité du système Etant donné que la population des indépendants se caractérise par des changements de revenu et de statut professionnel, il est nécessaire que le système qui l’accompagne fasse preuve de flexibilité dans son fonctionnement. Ainsi, il est essentiel de définir un mode de gestion capable d’assurer la continuité de la couverture malgré le changement de statut ou d’emploi des bénéficiaires. La digitalisation, la mise en place de système d’information de suivi et la mutualisation des données entre les différents organismes gestionnaires sont des pistes jugées intéressantes par les sondés.

L’offre du système de santé De manière plus globale, les parties sondées insistent sur la nécessité d’améliorer l’accès aux soins, la qualité et la diversité de l’offre du système de santé. L’infrastructure sanitaire doit être mise à niveau et préparée à recevoir un afflux de patients nouvellement couverts. Par exemple, l’homologation de cliniques privées par la CNSS permettrait d’alléger le fardeau des hôpitaux publics.

« certains pays européens ont des catalogues de prestations couvertes par les systèmes sanitaire, certains ont au contraire une liste des services non inclus par la couverture. »

mme ana mato, Ministre de la Santé espagnole jusqu’en 2014


la GouveRnance le pilotage

Le projet de loi 98-15 est placé sous l’égide d’une commission interministérielle de pilotage au niveau de la primature. Cette commission est composée d’experts du domaine de la santé. La plupart des parties sondées estime que ce pilotage a été une des conditions de réussite du projet. Celui-ci accorde un leadership clair à la primature. En revanche, il place le projet sur un agenda politique dépendant des changements électoraux. Aujourd’hui il s’agit d’abord de s’assurer que l’AOI des indépendants reste une priorité dans l’agenda politique malgré le changement de gouvernement. Les décrets d’application nécessitent une concertation efficace avec les ministères de tutelle de chaque profession, notamment le ministère des transports, de l’artisanat, du commerce, de l’agriculture, de l’intérieur, etc…La réussite du projet repose également sur une bonne répartition et définition des rôles et des prérogatives. Dans cette perspective, les fonctions de décision, gestion et régulation doivent être clairement attribuées, et ne doivent pas être cumulées.

mode de gestionLe déploiement de l’AOI pourrait se faire selon plusieurs étapes, à travers la mise en place d’un régime de base unifié, un régime complémentaire, et des filets sociaux qui couvrent les plus démunis.

Plusieurs sondés ont soutenu le principe du tiers payant ou de ticket modérateur, où la phase paiement du soin / remboursement du soin est évitée. Ce mode de gestion permet d’éviter aux patients d’avancer des sommes importantes. Il permet également la réduction de la durée de traitement de dossier de manière significative.


De nouvelles sources de financement Les parties prenantes s’accordent généralement à dire que l’une des conditions de la viabilité de ce régime est son équilibre, autrement dit l’absence de déficit. Pour pouvoir obtenir cet équilibre, il est important d’envisager différentes sources de financement, mais également d’optimiser les ressources existantes.

Les cotisations des bénéficiaires restent la source principale sur laquelle devrait s’appuyer le système. Le caractère obligatoire du prélèvement est fortement recommandé pour pouvoir obtenir une couverture durable.En addition aux cotisations, il est nécessaire de mettre en place des sources de financement alternatives. Plusieurs options ont été mentionnées par les sondés, notamment le principe de taxation. Une taxe sur certains produits comme l’alcool, les cigarettes, les produits de luxe et de consommation « toxique » est une voie envisageable. De plus, il est possible d’envisager à l’imposition de certains produits massivement utilisés, par des petits montants comme le secteur télécoms.

optimisation des ressources existantes Outre la mise en place de nouvelles sources génératrices de revenus, il s’agit également de réfléchir à divers moyens de réallocation des fonds existants. Il est par exemple suggéré d’utiliser les fonds excédentaires comme celui des allocations familiales et de les rediriger vers les caisses de l’AOI.

Il est aussi recommandé de travailler sur le coût des actes médicaux et des produits pharmaceutiques par la mise en place d’une nomenclature de prix standards et rationalisés. Enfin, une réduction des coûts des produits pharmaceutiques couverts peut s’effectuer par la promotion des médicaments génériques et les produits innovants et les plus efficaces.

innovation Dans les systèmes De financement

« les deux piliers d’un bon système sanitaire sont la viabilité, et l’universalité ou la généralisation de l’accès aux soins. »

mme ana mato, Ministre de la Santé espagnole jusqu’en 2014

imPlication Du secteuR PRivé les structures de soinsUne implication du secteur privé réussie passe nécessairement par la révision du cadre légal des Partenariats Publics Privés (PPP) relatif au secteur de la santé. Il est nécessaire de réviser et de mettre à jour le cadre légal, en prenant en compte les évolutions récentes du système sanitaire marocaine (RAMED, AMO des indépendants…etc.)

Il est suggéré d’impliquer le secteur privé dans la gestion des bénéficiaires de l’AOI, notamment de certaines professions structurées. Ainsi, le secteur public n’aura pas la charge exclusive de cette nouvelle population de bénéficiaires de la couverture médicale. Enfin, il est également suggéré de déléguer la gestion administrative de la couverture médicale à des assurances privées dans une logique de sous-traitance.

Cette gestion deleguée cibleront des segments de populations d’indépendants spécifiques et concernerait des paniers de soins précis (ex : soins dentaires pour les indépendants)

le système mutualiste Certaines professions structurées (telles que l’ordre des avocats) bénéficient de leur propre mutuelle Ces professions seront donc amenés à basculer vers un système commun géré par la CNSS. Les mutuelles existantes pourront jouer le rôle de mutuelles complémentaires au régime de base offert par la CNSS.

Il est également recommandé de Benchmarker les systèmes et les modes de gestion des assurances privés, pour optimiser l’utilisation des ressources existantes.

la recherche et la préventionEnfin, le rôle crucial du secteur privé se situe au niveau des domaines de la recherche et développement, ainsi que dans le domaine de la prévention. La

mise en avant de la recherche & développement pour optimiser les thérapies et leur efficacité reste donc perçue comme étant du ressort du secteur privé, et comme faisant partie de ses responsabilités.

Il en va de même pour la capacité, notamment des laboratoires pharmaceutiques d’investir dans la prévention des maladies chroniques. Cette prévention de maladies telles que le diabète permettra de réduire des coûts de traitement lourds et longs.


« le projet de loi devrait ouvrir la possibilité d’une gestion déléguée de l’assurance obligatoire de certains segments ou sous-segments. les autorités doivent

capitaliser sur l’expérience et l’expertise du privé dans l’efficience et la performance d’un système de couverture médical segmenté »

m. hatim benjelloun, Fondateur du Think Tank Radius


le benchmaRk

les points communs Les sondés ont cité plusieurs pays qui présentent des similarités partielles avec le Maroc au niveau du système sanitaire, notamment la Turquie, la Tunisie, le Mexique et le Liban.

De manière plus spécifique, des parallèles ont étés dressés avec l’Inde, caractérisée par la présence de fractures sociales, et avec les Etats unis qui bénéficient d’une grande diversité au niveau de l’offre sanitaire (Public, privé, mutuelles, etc)

Les parties sondées ont cependant convergé vers deux points majeurs :• Le Maroc a voulu s’inspirer de la France proche culturellement, mais il est nécessaire de sortir de la dépendance méthodologique de ce modèle. • Le Maroc a un système unique et hybride difficilement comparable, mais il est impératif de s’inspirer de pratiques ponctuelles de pays qui font face à des problématiques similaires.

« Pour mettre en place un système aussi complexe que l’assurance obligatoire des indépendants, il est nécessaire de démultiplier la coopération internationale, et

maintenir le rythme des benchmarks pour identifier les meilleures solutions aux problèmes actuels ou futurs »

mme boutaina falsy, Coordinatrice de programme, Fondation Friedrich-Ebert

best Practices Trois pays ont été cités

• Le cas de l’Espagne qui a réussi une gestion décentralisée où les communautés autonomes prennent en charge les services de santé• Le cas de Cuba qui a réussi à établir le système de médecine de famille comme médecine de référence et d’intermédiaire vers les spécialistes• Le cas du Rwanda qui, grâce au système mutualiste est passé à un taux de couverture très important, malgré le contexte politique.

le cas espagnol• Le modèle suivi en Espagne date de 30 ans et peut être décrit comme un succès.• C’est un système public bien que l’apport du secteur privé soit reconnu. Il est financé intégralement par les impôts. • 99.99% des personnes ont droit à la couverture sanitaire, et cela inclut les personnes sans emploi, aux revenus bas ou en situation irrégulière• Il prend en charge les soins primaires, et hospitaliers en passant par l’hospitalisation, la couverture pharmaceutique et le transport sanitaire• La gestion sanitaire est gérée en partie par l’Etat fédéral, mais la gestion de l’assistance est du ressort aux communautés autonomes. Le conseil interterritorial est en charge de coordonner et de s’assurer de la standardisation des prestations offertes aux citoyens• Les assurances privées jouent un rôle très important dans des pays comme la Hollande et la Suisse. En Espagne, l’assurance privée couvre 28% du coût sanitaire


DeUxIème axe Des bénéficiaires mieux ciblés


l’éqUité dans les cotisations l’intégration des indépendantsLes indépendants se caractérisent par une instabilité de leurs revenus. Ce qui rend difficile d’atteindre le principe d’équité.Il est nécessaire de définir un algorithme de cotisation qui prenne en compte l’instabilité des revenus des indépendants. Une des solutions qui ont été suggérées est la corrélation du niveau de cotisation au niveau d’imposition des bénéficiaires. Il est aussi recommandé de renforcer les études actuarielles qui peuvent apporter une réponse scientifique à une adéquation entre les cotisations, la couverture et les remboursements.

Le succès du projet et son extension repose aussi sur sa notoriété. En effet, l’adhésion des indépendants à ses principes facilitera la mise en place effective de la couverture et l’intégration progressive des bénéficiaires.

la customisationL’intégration des indépendants passe par la prise en compte de la variété de leur besoin en termes d’offre de soins. Il est possible d’imaginer une variété de formules possibles, tels que des bouquets, ou des formules forfaitaires par catégorie de profession. Les sondés ont également recommandé de s’inspirer du régime de retraite non-obligatoire construit sur l’épargne.De manière générale, il a été recommandé d’offrir des prestations à la hauteur des cotisations demandées, et de hausser l’attractivité du système.

Communication / sensibilisationLa communication autour de la couverture médicale, sa nécessité,

ses bienfaits, sont des vecteurs essentiels de réussite du sujet. Pour cela, il est nécessaire de s’appuyer sur une législation claire, compréhensible et vulgarisée. Enfin, il est crucial d’accompagner le changement de perception et de mentalité afin de valoriser l’importance du capital santé des marocains.

la question essentielle est : cette loi va-t-elle renforcer ou diminuer l’équité dans le système de couverture sanitaire universelle ?cette loi, devrait constituer une opportunité pour

réduire l’iniquité dans l’accès aux soins. dans ce cas, il est souhaitable et recommandé de commencer par les populations les plus vulnérables. cependant, il existe un risque important de se focaliser sur le professions les mieux organisés (bénéficiant déjà d’un bon statut de santé et d’un accès aux soins souvent satisfaisant) et de mettre en dernier rang les professions les moins organisées (avec plus de problèmes de santé et un faible accès aux soins) encore une fois, la question de l’équité aux soins est mise sur la table de la décision et du choix politique…

Dr. Radouane belouali, Directeur Général, Ecole Internationale de Santé Publique

« l’indigence dynamique peut toucher n’importe qui lorsqu’il s’agit de certaines maladies chroniques. ainsi, les catégories moyennes ou privilégiées qui n’ont pas de mal à assurer leur propre couverture

en cas de maladies ponctuelles, se retrouvent en situation d’indigence lorsqu’ils sont touchés par des maladies longues et couteuses »

pr jaafar Heikel, Président du Collège National des Médecins Gestionnaires & Expert International


l’informel le ciblaGe

la prise en compte du secteur informelLe projet de loi 98-15 présente également l’avantage majeur de prendre en compte les travailleurs du secteur informel en les incluant dans le champ d’application de la loi. La vulnérabilité d’une grande partie des travailleurs du secteur informel fait de ce projet un progrès significatif vers l’extension En effet, les défis présentés par le secteur informel sont énormes, parmi lesquels il est possible de citer la difficulté de recensement et le phénomène de « l’informel industrialisé». En effet, les revenus réels des travailleurs du secteur informel sont très difficiles à évaluer. La complexité de la gestion de la population informelle sera en principe tempérée par l’aspect progressif prévu pour l’application de la loi.

Les parties sondées ont été unanimes sur l’importance du ciblage des indépendants et de la construction de catégories pertinentes et correspondant à la réalité du terrain. La prise en compte des différences sectorielles et régionales passe par la mise en place de négociations sectorielles entre la commission interministérielle et les ministères de tutelle. Elle passe également par la signature de conventions avec les différentes professions structurées.

Une prise en compte des réalités de terrain nécessite justement de mener une étude détaillée sur la catégorie des indépendants qui ne sont pas organisés en ordre, et d’entamer les négociations avec leurs représentants respectifs. Ces négociations doivent éviter la formation de « corporations » qui menacent le principe de solidarité

Enfin, le ciblage des indépendants doit prendre en compte le degré d’exposition de certaines populations à risques sanitaires, et traduire ce risque dans la couverture médicale qui leur sera proposée.

« la mise en place de cette loi nécessite l’implication des professionnels qui sont concernés, en l’occurrence les professionnels de la santé leur couverture pose 4 questions :- quel classement (spécialité de médecine ou revenu ?)- quelle filière de soins ? (imposée comme le ramed, ou au choix)- est-ce que le risque sante va être pris en compte ?- qui va représenter les médecins ? le conseil de l’ordre ou les différents syndicats ? »


« 75% des décès au maroc sont dus aux maladies chroniques, c’est un contexte dont il faut tenir compte dans cette nouvelle assurance maladie l’épidémiologie montre

qu’aujourd’hui les maladies chroniques priment sur les maladies infectieuses»



caDRe léGal et volonté PolitiQueLa majorité des sondés s’accorde à dire que chercher le cadre légal optimal est un objectif pernicieux puisque le consensus est quasi impossible. Il s’agit de démarrer le chantier et faire preuve de flexibilité dans l’adaptation du cadre légal face aux différents obstacles rencontrés. Seule une volonté politique forte peut permettre ce démarrage, et peut assurer le maintien de l’AOI dans l’agenda politique

« le projet de loi 98-15 est dans l’ensemble satisfaisant et prend en compte les contraintes de chaque bénéficiaires. l’essentiel aujourd’hui n’est pas de

chercher la loi idéale ou parfaite, mais de démarrer le processus de mise en œuvre »

m. lotfi Boujendar, Directeur de la Prévoyance sociale, Autorité de Contrôle des Assurances et de la Prévoyance Sociale


caRtoGRaPhie Des entRetiens

Ministère de la Santé

Ministère chargé des Affaires Générales et de la Gouvernance

Ministère de l’Industrie, du Commerce et des Nouvelles Technologies

Ministère de l’Economie et des Finances

Ministère de l’Emploi et des Affaires Sociales

Conseil Régional de l’Ordre des Experts Comptables

Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens (CNOP)

Fédération Nationale des Association des Médecins Généralistes Privés au Maroc (FNAMGPM)

Confédération démocratique du travail (CDT)

Syndicat des Médecins du Secteur Liberal (SNMSL)

Espace Marocain Professionnel (EMP)

Maroc PME

Union Marocaine de l’Agriculture (UMA)

Fondation Frederich Ebert,

oMS

Dentons

Caisse Mutualiste Inter-Professionnelle Marocaine (CMIM)

Les Entreprises du Médicaments au Maroc (LEMM)

Abbvie

Merck Group

Novo Nordisk

Maphar& Sanofi Aventis

Collège National des Médecins Gestionnaires


Global santé en QuelQues chiffRes

22


table RonDe Gs2 Du 18 MAI 2017 A l’uM6SS DE CASAblANCA

DéveloPPé PaR

en savoiR Plus

www.global-sante.comwww.radius.ma

Reflexion & Discussion Document

EnjEux Et défis d’un système de santé universel et durable au maroc

2ème edition

Documents

Reflexion& Discussion Document...Global Santé 2017 Reflexion& Discussion Document 2 Le droit d’accès aux services de santé, qui a été consacré par la nouvelle Constitution