CARPAL TUNNEL SYNDROME

Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada

Pembimbing : dr Farida Niken Astari, M. Sc, Sp. S

Sandy Nur Vania Putri 15/380906/KU/17787

Refleksi Kasus

DESKRIPSI KASUS

IDENTITAS PASIEN

• Nomor RM : 10-35-xx • Nama : Ny. FA •  Tanggal Lahir : 11 April 1992 • Umur : 27 tahun 7 bulan •  Jenis Kelamin : Perempuan •  Alamat : Kiringan, Boyolali •  Agama : Islam •  Pekerjaan : Perawat •  Tanggal Periksa : 26 November 2019 •  Bangsal / Poli : Poli Saraf

Keluhan Utama

Tangan kanan dan kiri kesemutan dan tebal

Riwayat Penyakit Sekarang

•  ± 10 HSMRS OS merasakan kesemutan, tebal, kaku dan terkadang nyeri terus menerus pada tangan kanan dan kiri, dari pergelangan tangan hingga ke semua jari. Keluhan muncul tiba-tiba, memburuk bila digunakan beraktifitas terutama saat naik motor, membaik jika tangan dikibas-kibaskan, tidak membaik saat tidur.

HM

RS

10H

SM

RS

Riwayat Penyakit Sekarang

•  HMRS pasien datang ke poliklinik saraf RSA UGM dengan keluhan kesemutan dirasa memberat dan mengganggu aktivitas. Keluhan muncul secara tiba-tiba berlangsung sebentar lalu dapat membaik dan nanti kambuh lagi, kesemutan muncul saat tidur malam hari.

•  Nyeri kepala, mual muntah, kelemahan dan kebas anggota gerak lain disangkal.

HM

RS

10H

SM

RS

Riwayat Penyakit Dahulu

•  Riwayat keluhan serupa : disangkal •  Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal •  Riwayat penyakit jantung : disangkal •  Riwayat penyakit DM : disangkal •  Riwayat cedera / trauma : jatuh dengan tangan menyangga

tubuh 3th yll •  Riwayat alergi : ciprofloxacin, metronidazole

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluhan serupa pada keluarga : disangkal • Riwayat hipertensi : disangkal • Riwayat DM : disangkal • Riwayat jantung : disangkal • Riwayat stroke : disangkal

Riwayat Psikososial

Pasien bekerja sebagai perawat. Pasien tinggal bersama suami pasien dan memiliki 1 orang anak yang masih berusia 5 bulan.

Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan baik. Pasien berasal dari keluarga golongan ekonomi menengah dan

merupakan pasien BPJS .

Review Anamnesis Sistem

•  Sistem cerebrospinal : normal tidak ada keluhan •  Sistem kardiovascular : normal tidak ada keluhan •  Sistem respiratorius : normal tidak ada keluhan •  Sistem gastrointestinal : normal tidak ada keluhan •  Sistem neuromuskuler : kesemutan dan kaku pada tangan kanan dan

kiri, memburuk saat beraktifitas, tidak membaik saat tidur •  Sistem urogenital : normal tidak ada keluhan •  Sistem integument : normal tidak ada keluhan

Resume Anamnesis

Perempuan, usia 27 tahun, datang ke poliklinik saraf RSA UGM (29/09/2019) mengeluhkan tangan kanan dan kiri terutama bagian jari terasa kesemutan, kaku dan tebal terus menerus. Tidak membaik saat beristirahat. Memburuk saat digunakan aktivitas seperti mengendarai

motor. Os post melahirkan 5 bulan yll.

Diagnosis Sementara

•  Diagnosis Klinis : Paraesthesia dan nyeri carpal dextra et sinistra •  Diagnosis Topis : Nervus medianus dextra et sinistra

Tendon m. abductor pollicis longus dan m. extensor pollicis brevis dextra et sinistra

•  Diagnosis Etiologi : Carpal Tunnel Syndrome dd de Quervain's syndrome.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Baik • Kesadaran : Compos Mentis, E4M6V5 • TD : 100/60 mmHg • Nadi : 102 x/menit, reguler, simetris, kuat • Pernapasan : 20 x/menit, Reguler • Suhu : 36.6oC • SpO2 : 99% • VAS : 2

•  Kepala : Normosefali •  Mata : CA -/- SI -/- RC +/+ RK +/+

•  - OS : pupil bulat, ø 3mm •  - OD : pupil bulat, ø 3mm

•  Leher : Lnn tidak teraba membesar •  Thorax : Paru : Simetris, Nyeri Tekan (-) SDV + •  Jantung : Cardiomegali (-) , S1 S2 Reg •  Abdomen : Bising Usus (+) Normal

Pemeriksaan Fisik

•  Ekstremitas : •  WPK

•  Tingkah Laku : Normoaktif •  Perasaan Hati : Normotimik •  Orientasi : Baik •  Kecerdasan : Baik •  Daya Ingat : Baik

Status Psikiatris

Pemeriksaan Neurologis Saraf Kranialis

Saraf Kranialis Kanan Kiri N. I Olfaktorius Daya Penghidu

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. II Optikus Daya Penglihatan Lapang Penglihatan Melihat Warna

>2/60 N N

>2/60 N N

N. III Okulomotorius Ptosis Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Nistagmus Eksoftalmus Enoftalmus Pupil - Besar - Bentuk Refleks terhadap sinar langsung/tidak langsung Melihat ganda

(-) Baik Baik Baik (-) (-) (-) 3mm Bulat, isokor, sentral (+) (-)

(-) Baik Baik Baik (-) (-) (-) 3mm Bulat, isokor, sentral (+) (-)

N.IV Trokhlearis Pergerakan mata (ke bawah-lateral) Strabismus konvergen

Baik Baik

(-) (-)

N.V Trigeminus Sensibilitas muka Reflek kornea Membuka mulut Menggigit Refleks bersin

Normal Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Baik Baik Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.VI Abducen Gerakan mata ke lateral Strabismus konvergen

Normal (-)

Normal (-)

N.VII Fasialis Sulcus nasolabialis Kedipan mata Sudut Mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Mengembungkan pipi Daya Kecap 2/3 anterior

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Tidak dilakukan

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Tidak dilakukan

N.VIII Vestibulokoklearis Detik arloji Suara berisik Weber Rinne Swabach

Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan (+) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pemeriksaan Neurologis Saraf Kranialis

N.IX Glossofaringeus Daya kecap 1/3 belakang Refleks Muntah Arcus pharynx Tersedak Sengau

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Simetris Tidak dilakukan (-)

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Simetris Tidak dilakukan (-)

N.X Vagus Arcus pharynx Menelan Berbicara

Simetris uvula di tengah Normal, tidak tersedak Baik

N.XI Accecorius Mengangkat bahu Memalingkan kepala Tropi otot bahu Sikap Bahu

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Eutrofi Simetris

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Eutrofi Simetris

N.XII Hypoglossus Sikap lidah Artikulasi Menjulurkan lidah Tremor lidah Fasikulasi Trofi otot lidah

Normal Baik Tidak ada lateralisasi (-) (-) Eutrofi

Normal Baik Tidak ada lateralisasi (-) (-) Eutrofi

Pemeriksaan Neurologis Saraf Kranialis

Pemeriksaan Neurologis

B B

B B +2 +2

+2 +2

N N

N N

Gerak Refleks fisologis

Refleks patologis

Tonus Trofi

Clonus - -

5/5/5 5/5/5 5/5/5 5/5/5

Eu Eu

Eu Eu

Kekuatan - -

- -

•  Sensibilitas : dalam batas normal •  Nystagmus : - •  Koordinasi dan keseimbangan : dalam

batas normal •  Fungsi Vegetatif : BAB dan BAK tidak ada

keluhan Phalen Test Tinel Test + + + +

- -

Finkelstein’s Test

Pemeriksaan Penunjang

• Tidak dilakukan

Diagnosis Akhir

•  Diagnosis Klinis : Paraesthesia carpal dextra et sinistra •  Diagnosis Topis : Nervus medianus dextra et sinistra •  Diagnosis Etiologi : Carpal Tunnel Syndrome

Tatalaksana •  Istirahatkan aktivitas tangan • Tablet Methylprednisolone 8 mg 2x sehari, 5 hari • Capsule mecobalaine 500 mcg, 2x sehari, 30 hari • Fisioterapi

Prognosis

•  Death : ad bonam •  Disease : ad bonam •  Disability : ad bonam •  Discomfort : dubia ad bonam •  Disatisfaction : ad bonam •  Distitution : ad bonam

PEMBAHASAN

CARPAL TUNNEL

SYNDROME

DEFINISI

Carpal Tunnel Syndrome (CTS) merupakan neuropati akibat tekanan terhadap nervus medianus di dalam

terowongan karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di

bawah fleksor retinakulum.

ETIOLOGY

•  Multifaktorial (mekanik, termal, iskemik, dan kimia) •  Mekanik : kompresi, severance dan stretch.

•  Kerusakan yang disebabkan oleh lokal kompresi pada intraneural sirkulasi dan mengganggu metabolisme conduction block.

•  Efek massa (neoplasma, kista ganglion, ) •  Vascular – diabetes •  Inflammatory – synovitis, rheumatoid arthritis •  Trauma – supracondylar humerus fracture

Kondisi berhubungan dengan CTS

• Rheumatoid arthritis • Pregnancy • Amyloidosis • Endocrine/pituitary abnormalities

•  Diabetes •  Hypothyroidism

STATISTICS

•  Rasio Perempuan : Laki-laki adalah 4:1

•  Lebih dari 50% pasien mengalami nyeri bilateral, namun terkadang gejala terasa lebih buruk pada tangan dominan

•  Berhubungan dengan gerakan tangan yang repetitive •  Sekretaris, penggunaan komputer, writers

Sex Distribution

4 1

ANAMNESIS

•  Pada tahap awal gejala berupa gangguan sensori. Gangguan motorik terjadi pada keadaan yang berat. parestesia, numbness, tingling pada jari 1-3 dan setengah sisi radial jari 4

•  Keluhan biasanya lebih menonjol di malam hari. •  Rasa nyeri agak berkurang bila penderita

memijat atau mengibaskan tangannya (flick sign).

PEMERIKSAAN FISIK •  Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat

membantu menegakkan diagnosa CTS adalah: Phalen Test

Penderita diminta melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini

menyokong diagnosis.

Carpal tunnel compression test

Applies direct thumb pressure over the median nerve at the carpal tunnel; a positive test consists

of paresthesias elicited within 30 seconds. Most Sensitive

Tes ini mendukung diagnosis bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah

distribusi nervus medianus jika dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan

posisi tangan sedikit dorsofleksi. Most Spesific

Tinel’s Sign

Luthy Sign Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. Bila

kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan

positif dan mendukung diagnosis

Penderita diminta melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak

pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS,

maka tes ini menyokong diagnosis CTS.

Wrist Extension Test

DIAGNOSIS BANDING

•  de Quervain's syndrome •  Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan

ekstensor pollicis brevis •  rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. •  Finkelstein test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari,

positif bila nyeri bertambah. •  Thoracic outlet syndrome •  Diabetic Neuropathy •  Ulnar nerve compression

Ulnar Nerve palsy

Ulnar Nerve Palsy examination Jeanne Sign Froment Sign

PEMERIKSAAN PENUNJANG •  X-Ray •  USG

•  mengukur luas penampang dari saraf median di carpal tunnel proksimal yang sensitif dan spesifik untuk carpal tunnel syndrome.

•  Elektromiografi (EMG) •  dapat menunjukkan adanya fibrilasi,

polifasik, gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. EMG bisa normal pada 31% kasus CTS

TATA LAKSANA

•  Konservatif •  Istirahatkan pergelangan tangan. •  NSAIDs •  Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. •  Injeksi steroid.

•  Deksametason 1-4 mg/ml atau hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20-40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal

•  Vitamin B6 (piridoksin). •  Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab CTS adalah defisiensi

piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan.

•  Fisioterapi

Nerve Gliding

•  latihan terdiri dari berbagai gerakan (ROM) latihan dari ekstremitas atas dan leher yang menghasilkan ketegangan dan gerakan membujur sepanjang saraf median dan lain dari ekstremitas atas.

TATA LAKSANA

• Operative •  Operasi hanya dilakukan pada

kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar.

CTS in pregnancy

•  CTS is a very common disorder during pregnancy and lactation. •  Median nerve function is impaired in virtually all pregnant women during the third

trimester, even in the absence of symptoms. In pregnancy, the likely causes are hormonal changes and edema. Gestational diabetes can also play a role due to generalized slowing of nerve conduction.

•  The condition is usually bilateral, but the dominant hand seems to be more severely affected

•  It has been seen that hormonal fluctuations during pregnancy and lactation lead to fluid retention in the carpal tunnel leading to CTS

•  It is possible that carpal tunnel syndrome in breastfeeding mothers may be related to or aggravated by repetitive motions and/or excessively flexed wrist positions during breastfeeding.

•  The ideal position for your wrist to be in is a neutral position, rather than bent back or forward. Carpal tunnel syndrome is made worse by bending the wrist, especially if the bending is sustained over time

•  All patients were largely symptom-free within six weeks of stopping breastfeeding, and were completely symptom free within a year of delivery.

REFERENSI 1. Pecina, Marko M. Markiewitz, Andrew D. Tunnel Syndromes: Peripheral Nerve Compression Syndromes Third Edition. New York: CRC PRESS. 2001. 2. Campbell, William W. DeJong's The Neurologic Examination, 6th Edition. Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins. 2005 3. PERDOSSI.2016.Acuan Panduan Praktis Klinis Neurologi 2016. 4. Ikatan Dokter Indonesia (IDI). 2014. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer 5. Rosenbaum R, Carpal Tunnel Syndrome and other disorders of the median nerve, 2nd edition, 2002.

48