Référentiel Investigations Des Accidents Et Incidents SONATRACH

8/19/2019 Référentiel Investigations Des Accidents Et Incidents SONATRACH

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Référentiel Investigations

des Accidents et Incidents

du Groupe SONATRACH

Juillet 2009

DIRECTION CENTRALE S ANTE, SECURITE &ENVIRONNEMENT


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DC HSE

RéférentielInvestigations des Accidents et Incidents du

Groupe SONATRACH

Code : RF. HSE. 003 N° Révision : 0Page:2/ 33Emis le: 04/07/2009

SOMMAIRE1. OBJET ……………………………………………………………………………….

2. CHAMP D’APPLICATION………………………………………………...............

3. REFERENCES ……………………………………………………………………...

4. DEFINITIONS………………………………………………………………………..5. RESPONSABILITES……………………………………………………………….

5.1 La Direction Centrale HSE………………………………………. ………5.2 La Direction HSE/QHSE…………………………………………. ………5.3 La Direction du site………………………………………………………...5.4 Le leader (équipe) de l’investigation……………………………………..5.5 Les personnels sur site…………………………………………...............

6. ADMINISTRATION ET MISE EN ŒUVRE DU REFERENTIEL………………6.1 Garde du Référentiel……………………………………………...............

6.2 Modifications du contenu………………………………………………….6.3 Mise en œuvre et suivi du Référentiel…………………………………...

7. METHODOLOGIE D’INVESTIGATION…………………………………………7.1 Préservation des preuves………………………………………………..7.2. Compte –Rendu d’accident / incident ………………………………….7.3. Évaluation des conséquences et classification de l’accident………..7.3.1 Évaluation des conséquences ………………………. ………...……..7.3.2 Classification de l’accident………………………………………...…...7.4. Notification (reporting)…………………………………………………….7.5. Niveau d’investigation exigé……………………………………………..

7.5.1. Les accidents et incidents classé niveau 4…………………………..7.5.2. Les accidents et incidents classés au niveau 3……………...……..7.5.3. Les accidents et incidents classés au niveau 2 et 1………...……..7.6. Déroulement de l’investigation…………………………………………..7.6.1 Composition de l’équipe d’investigation……………………..……….7.6.2 Recueil et organisation des faits ……………………………...……...7.6.3 Typologie des données…………………………………………...…….7.6.4 Interviews…………………………………………………………………7.6.5 Outils à utiliser …………………………………………………………..7.7. Formulation des recommandations……………………………………..

7.8. Elaboration du rapport d’analyse………………………………………..

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8. ELABORATION DES PLANS D’ACTION……………………………………...

9. SUIVI DES PLANS D’ACTIONS…………………………………………………

10. RETOURS D’EXPERIENCE……………………………………………………..10.1 Rédaction …………………………………………………………………10.2 Diffusion……………………………………………………………………10.3 Forme et contenu…………………………………………………………

11. REVUE ANNUELLE ……………………………………………………………..

12. ANNEXES…………………………………………………………………………..

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1. OBJET

Le présent Référentiel définit les exigences et les modalités de mise en œuvre desinvestigations sur les accidents et incidents au sein des structures du GroupeSonatrach.

Ce Référentiel a pour objet d’uniformiser les procédures et les pratiques au sein duGroupe Sonatrach. Des procédures particulières d’investigation des accidents etincidents, doivent être établies par les structures du Groupe, conformément auxdispositions édictées par le présent référentiel.

L’introduction de ce Référentiel vise la systématisation de l’investigation pour toutaccident ou incident au sein des structures du Groupe, afin de permettre :

l’identification des causes directes et profondes,d’assurer le suivi de la mise en œuvre des recommandations ;et un retour d’expérience pour pallier à toute récurrence d’événementsimilaire.

2. CHAMP D’APPLICATION

Le Référentiel d’investigations s’applique à tout accident et incident impliquant les

installations, produits, procédés, biens et employés, ainsi que les sous-traitants etvisiteurs pendant leur présence sur un site relevant du Groupe Sonatrach.

3. REFERENCES Décret exécutif n° 05-09 du 27 Dhou El Kaada 1425 correspondant au 8 janvier

2005 relatif aux commissions paritaires et aux préposés à l’hygiène et à lasécurité.

Le document portant Politique santé, sécurité et environnement du GroupeSonatrach

Article 09 de la Directive Générale D-497 du 18 janvier 2006 relative à la sécuritédes installations et des travailleurs.


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4. DEFINITIONS

Accident : Evénement soudain et imprévu qui a pour conséquence une atteinte à:• la santé des personnes ;• l'environnement ;• aux biens et équipements.

Incident (presque accident): Evénement soudain et imprévu, qui aurait pu, dans desconditions légèrement différentes, occasionner un accident.

Les définit ions de l’accident et l’incident ont été arrêtées lors de la réunion du 24Mars 2009 tenue à la Direction Centrale HSE et portant sur la Terminologie,Comptabil isation et Déclaration des Accidents & Incidents : revue Périodique.

Audi t : Processus méthodologique, indépendant et documenté permettant d'obtenir des«Preuves d'audit» et de les évaluer de manière objective pour déterminer la mesuredans laquelle les «critères d'audit» sont satisfaits.

Action correct ive : Action visant à éliminer la cause d'une non-conformité détectée ouautre situation indésirable.

At teinte à la santé : Etat physique ou mental défaillant identifiable, résultant de et/ouaggravé par une activité professionnelle et/ou une situation professionnelle.

Danger : Le danger est la propriété ou capacité intrinsèque d’une substance, d’unéquipement, d’une activité, de causer un dommage pour la santé humaine, les bienset/ou l’environnement

Risque : C'est la probabilité qu'un phénomène dangereux se produise et se transformeen un dommage d’une certaine gravité pour la santé des personnes, les biens et/oul'environnement.

Témoin : Le terme témoin regroupe toutes les personnes qui peuvent apporter desinformations sur le déroulement de l’accident / incident tels que par exemple, lesvictimes, les équipes travaillant sur l’installation (y. c. production, maintenance,inspection…), les services d’intervention, les tiers (visiteurs, personnes extérieures…).

Dommages : Conséquences d’un événement sur les biens, les personnes et lesfonctions d’un système. Les dommages peuvent être exprimés en termes humains,financiers, économiques, sociaux ou environnementaux.

Responsable HSE/Sécurité local : est le chef de département HSE /sécurité ou le chefde division sécurité d’un site.


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5. RESPONSABILITES

5.1 La Direct ion Centrale HSE

La Direction Centrale HSE est responsable de :

- Elaborer, publier, diffuser et réviser le Référentiel ;- Auditer l’application du Référentiel ;- Diligenter et /ou participer à l’investigation des accidents classés au niveau 1 ;- Auditer la mise en œuvre des plans d’actions pour les accidents classés au

niveau 1 ;- Elaborer et diffuser le document support retour d’expérience ;- Evaluer le Référentiel une fois par an.

5.2 La Direct ion HSE/QHSE DE l’ACTIVITE et FILIALE

La Direction HSE/QHSE de l’Activité et Filiale est responsable de :- Adapter le Référentiel, le mettre en œuvre et assurer son suivi ;- Diligenter et /ou participer à l’investigation des accidents classés au niveau 1 ;- Auditer et suivre la mise en œuvre des plans d’actions ;

- Diffuser le document support retour d’expérience ;- Evaluer le Référentiel une fois par an ;- Proposer la révision du Référentiel à la Direction Centrale HSE.

5.3 La Direction du site

Le Directeur du site est responsable de :- L’organisation hiérarchique pour gérer et contrôler l’application du Référentiel

sur son site ;- La notification (reporting) de tout accident et incident ;- L’investigation de tout accident ou incident survenu sur son site ;

- La désignation d’un leader d’investigation ;- La mise à la disposition de l’équipe d’investigation de tous les documents

nécessaires ;- La mise en place et la validation des plans d’actions issus des revues

périodiques et de l’investigation ;- La mise en place d’un système de suivi et de contrôle de la mise en œuvre

des plans d’action ;- La revue annuelle du Référentiel.

5.4 Le leader de l’équipe d’investigation


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La personne qui dirige l’investigation et son équipe sont responsables de la réalisation

du rapport d’analyse et l’élaboration des recommandations dans les délais requis, de lescommuniquer ou/et de les exposer au management.

5.5 Les personnels sur site

Il incombe à tout salarié qu’il soit permanent, contractuel, sous traitant à temps plein oupartiel de rendre compte immédiatement, le cas échéant sous couvert de sonresponsable hiérarchique direct, de tout accident et incident au responsable du site dulieu d’accident, ou au représentant sur site du responsable HSE ou sécurité.

Il incombe à tout salarié qu’il soit permanent, contractuel, sous traitant à temps plein oupartiel témoin d’un accident ou incident d’apporter son témoignage.

6. ADMINISTRATION ET MISE EN ŒUVRE DU REFERENTIEL

6.1 Garde du Référentiel

Ce Référentiel est publié par la Direction Centrale HSE.. Cette dernière assure la gardeofficielle de son contenu ainsi que sa diffusion à travers les Directions HSE des Activités

et Filiales du Groupe Sonatrach.Elle assure sa mise à jour en fonction des besoins et des résultats remontés par les Activités et Filiales.

6.2 Modifications du contenu

Toute modification à apporter, amélioration à suggérer ou détails à inclure dans deséditions futures de ce Référentiel, doivent être proposés à la Direction Centrale HSE.

6.3 Mise en œuvre et suivi du Référentiel

Les Directions HSE/QHSE des Activités et Filiales du Groupe Sonatrach sont chargéesde la diffusion, de l’information, de la sensibilisation, de la planification des formations,de l’audit et de la proposition de révision du Référentiel à la Direction Centrale HSE.

Elles doivent s’assurer de la mise en œuvre et de la bonne application de laméthodologie d’investigation des accidents et incidents énoncée dans ce Référentiel.

Elles sont chargées de :- Planifier et réaliser des audits à intervalles définis (établissement d’un

programme d’audit) ;- Mener annuellement une revue afin de s’assurer que le programme d’audit

est respecté ;


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- S’assurer que la méthode mise en place est toujours appropriée,

suffisante et efficace ;- Evaluer la nécessité d’y apporter des améliorations (pour cela, elle

s’appuie sur les résultats des audits, les indicateurs de suivi des accidentset incidents, et sur l’état d’avancement des actions des revuesprécédentes…)

Les Directions HSE/ QHSE Activités et Filiales reporteront à la Direction Centrale HSEles résultats des audits et des revues de direction.

7. METHODOLOGIE D’INVESTIGATION

Le logigramme ci-après présente la démarche générale à suivre depuis la survenanced’un accident ou incident jusqu'à la mise en place d’un plan d’action et son suivi.


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Accident/Incident

Notification immediate – transmission CRaccident / incident

Information HSE local

Classificationde l’accident

/ incident

Recueil et analysedes faits

Constitution del’équipe

d’investigation

Redaction durapport

Formulation desrecommendations

Analyse des causesprofondes

Complément ducompte rendu

d’accident / incident

Integration dansl’analyse périodique

Suivi des actions

Compte-rendud’accident /

incident

Enregistrement

Préservation despreuves & indices

Formulation desrecommendations

Elaboration d’unplan d’actions

Niveau 4 Niveaux 1 à 3


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7.1 Préservation des preuves

Toutes les dispositions utiles doivent être prises afin de garantir la préservation despreuves et indices susceptibles de fournir des indications sur les circonstances etcauses de l’accident ou incident.

Dès que possible, il convient de baliser et restreindre l’accès à la zone où a eu lieul’accident ou l’incident. Tout élément contextuel devra être consigné (identité destémoins, identité des intervenants, conditions météorologiques, position des victimes,position des équipements…). La prise de photos (et de films) est vivementrecommandée.

En dehors des opérations de secours, toute opération de nettoyage ou de déblaiementsur les lieux de l’accident / incident ou à proximité, ainsi que toute intervention sur lesinstallations sinistrées, ne peut être effectuée qu’après accord du responsableHSE/Sécurité ou du Directeur du Site. En cas d’incendie ou d’explosion, un relevéprécis des dommages doit être effectué dans les meilleurs délais (référencegéographique, caractéristiques de chaque structure impactée, nature du dommage,

photos…).Le représentant HSE/sécurité du site ou le responsable directe de la personne victimeou le responsable de l’installation en cause ou toute autre personne nommémentdésignée par le directeur du site est chargée d’assurer la préservation des preuves.

7.2. Compte –Rendu d’accident / incident

Dans les heures qui suivent l’accident ou l’incident, le responsable HSE ou sécurité local ou toute personne habilitée (désignée par le directeur du site) a pour mission de:

- Elaborer ou de faire élaborer un compte rendu succinct de l’accident / incident ;

- Evaluer le niveau des dommages avérés et potentiels à l’aide de la grille declassification du Groupe Sonatrach ;

- Soumettre le résultat de son évaluation au directeur du site ou son représentantpour validation ;

- Mettre en œuvre le processus d’investigation d’accident / incident sous laresponsabilité du directeur du site.

Il est à noter que les opérations de gestion de situation d’urgence; la prise en charge ettraitement des victimes, intervention, communication de crise, doivent être réaliséesavec un caractère prioritaire sur le processus d’investigation.

Figure 1 : logigramme général


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.

Compte-rendu d’accident / incident

1.Référence :

Révision n°

2. site : 3. Lieu de l’accident / incident :

4. Date de l’accident /incident : 5. Heure de l’accident / incident :

6. Description du lieu et des installations impliquées

7. Description de l’événement (déroulement des faits)

8. Description des dommages avérés et potentiels Aux personnes A l’environnement Aux biens

9. Causes évidentes

10. Etablissement du CR(Nom, date, visa)

11. Validation du CR(Nom, date, visa)

Les lignes directrices pour renseignement du compte rendu sont données autableau N°2 en annexe1


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7.3.Évaluation des conséquences et classi fication de l’accident

7.3.1 Évaluation des conséquences

Le responsable HSE/Sécurité local ou toute personne habilitée (désignée par ledirecteur du site) rapportant l'incident ou l’accident au directeur du site devraitentreprendre l'évaluation de l’incident ou de l’accident sur la base des informationscontenues dans le compte rendu accident/incident. Ce jugement est basé sur lesconséquences et la gravité avérées ou potentielles, établi sur la base de la grille declassification définie dans la figure 2 ci-dessous.

7.3.2 Classification de l’accident/incident

La grille de classification des accidents/incidents présentée ci-après (figure 2) permet dedéfinir :

- Le niveau d’investigation à mettre en œuvre.- Le niveau de traitement des accidents et incidents

Ces niveaux constituent des exigences minimales. Au cas par cas, il peut être décidépar la personne ayant autorité (Président Directeur Général du Groupe Sonatrach, VicePrésident de l’Activité/PDG de Filiale, Directeur de Division) d’aller au-delà des

exigences minimales.

A titre d’exemple, un déversement d’hydrocarbures inférieur à un mètre-cube (m3) peutfaire l’objet d’une investigation approfondie si le contexte local s’avère délicat (fortepression due à la sensibilité du milieu ou récurrence des déversements accidentels).

La grille permet de classer l’accident ou l’incident suivant quatre niveaux, en fonctiondes dommages potentiels ou avérés sur :

- Les personnes ;- Les biens ;- L’environnement.

Le classement se fait en fonction des dommages les plus graves (cf. exemples ci-après).

Pour un même niveau, il convient de préciser que les différents dommages ne peuventêtre comparés. Chaque échelle de dommage est indépendante l’une de l’autre. Ellesont été définies en fonction des objectifs à atteindre en termes de réduction desaccidents. A titre d’exemple, la destruction d’un véhicule (niveau 1) ne peut absolumentpas être comparée au décès d’un salarié (niveau 1 également).


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La grille présentée ci-après est appelée à évoluer en fonction de l’avancée du Groupe

Sonatrach dans la mise en place et l’amélioration de son système de management desinvestigations après incident ou accident. Cette évolution peut porter sur :

- L’ajustement des niveaux de dommages,- L’ajustement des niveaux d’investigation,- L’ajout de nouveaux indicateurs de mesure des dommages.

Des audits périodiques réalisés au sein des différentes entités du Groupe devraientpermettre d’évaluer ce besoin d’évolution.Le processus d'évaluation suivant devrait être appliqué à tous les accidents et incidentsau moment de la survenance, afin de décider du niveau d’investigation.


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Dommages aux personnes Dommages aux biens

Salariés du GroupeSonatrach

Salariés EE Tierce personne Installations (coûtsdirects)

Pertes deproduction

Avérés Potentiels Avérés Potentiels Avérés Potentiels Avérés Potentiels Avérés Potent

1Décès Décès Décès > 1 milliard DZD > 1 milliard DZ

2 Arrêt de travail >

21 jours Arrêt de travail >

21 joursBlessure graveentraînant uneincapacité de

travail > 1

semaine

> 100 millions DZD > 100 millions D

3 Arrêt de travail <

21 jours Arrêt de travail <

21 jours Admission hôpital

> 10 millions DZD > 10 millions DZ

4Blessures légères

sans arrêt detravail

Blessures légèressans arrêt de

travail

Blessé soigné surplace

> 1 million DZD > 1 million DZD

Niveau d’analyse minimum requis1 & 2 Analyse approfondie

3 Analyse simplifiée4 Analyse périodique

Figure 2: Grille de classification


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Exemples de cotation

Exemple 1 :

Un employé du Groupe Sonatrach renverse à faible allure une personne avecson véhicule de service pendant ses heures de travail. Par précaution, lapersonne est admise à l’hôpital par les services de secours. Après diagnostic, ils’avère que la victime n’a que des lésions minimes. Le véhicule présente desdommages très légers (rétroviseur cassé). Le chauffeur est indemne.

Classification:

• Dommages aux personnes :- Salarié Sonatrach :

Non Classé (pas de blessure avérée ou potentielle ; l’accident s’estproduit à faible allure)

- Tierce personne :Dommages avérés (niveau 3) et dommages potentiels (niveau 3 car lechoc n’a pas été violent)

• Dommages aux biens :- Véhicule :

Dommages avérés (4) ; Dommages potentiels (4)

Niveau de classif ication 3.

Investigation : analyse simplifiée

Exemple 2 :

Une fuite survient lors d’une opération de livraison d’essence dans une stationservice en dehors des heures d’ouverture au public. 500 litres d’essence sontdéversés et contenus sur l’aire de rétention. En voulant stopper la fuite, le

chauffeur glisse dans la flaque et se blesse légèrement mais réussit à fermer lavanne et évite le déversement des 1 000 litres restants dans le compartiment dela citerne.

Classification:

• Dommages aux personnes :

- Salarié :Dommages avérés (4) - pas d’arrêt de travail ;


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Dommages potentiels (1) - le chauffeur était très exposé en cas

d’inflammation de la nappe d’essence- Tierce personne :

Dommages avérés (non classé) et dommages potentiels (non classécar les opérations de livraison ont lieu hors période d’ouverture aupublic)

• Dommages aux biens :

- Installations :Dommages avérés (non classé) ; Dommages potentiels (2)

- Véhicule :Dommages avérés (non classé) ; Dommages potentiels (1)

• Dommages à l’environnement :

- Dommages avérés et potentiels (non classés) – présence d’une airede rétention ; pas de déversement dans l’environnement.

Niveau de classif ication 1.

Investigation : analyse approfondie

7.4. Notification (reporting)

Tout accident et incident doit faire l’objet d’une notification (reporting). Laresponsabilité en matière de notification de l’accident ou de l’incident incombe auresponsable du site concerné. Dans le cas d’un accident de circulation survenusur la voie publique la notification relève du responsable de rattachement duconducteur.

Cette responsabilité s’applique pour les accidents et incidents impliquant uneentreprise extérieure et les visiteurs.

La notification (reporting) est établie dans la journée, à travers le système E-reporting, par messagerie électronique ou par fax.

La notification est accompagnée du compte-rendu d’accident ou d’incident et dela grille de classification avec le positionnement de l’événement comme stipulé auchapitre 7.3 paragraphe 7.3.2.


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7.5 Niveau d’investigation exigé

Après classification de l’accident ou de l’incident sur la grille de classification, leresponsable HSE local ou toute personne habilitée (désigné(e) par le directeurdu site et sous la responsabilité de ce dernier ), met en œuvre le processusd’investigation suivant :

7.5.1. Les accidents/incidents c lassés niveau 4

Ce sont des événements à faible risque et simples qui sont analysés soit par :

- le représentant HSE du site ou par le manager direct de la personne victimede l’accident

- le responsable direct de l’installation, ou le responsable sur les lieux detravail mis en cause dans l’accident ou l’incident.

Ce représentant ou responsable direct devrait identifier toutes lesrecommandations et points d’amélioration de sécurité et mesures de contrôle ettransmettre le rapport au responsable HSE ou de la sécurité du site ou à toutepersonne habilitée (désignée par le directeur du site) dans un délai ne dépassantpas les 03 jours.

Les comptes rendus d’accidents/incidents consolidés sont enregistrés au niveau

du site et serviront à l’élaboration d’une analyse périodique.Cette mission d’analyse périodique est confiée au responsable HSE ou sécuritédu site sous la responsabilité du directeur et a pour objectifs:

- Identifier les accidents / incidents récurrents ;- Analyser l’ensemble des propositions d’actions préventives et

correctives formalisées dans les comptes-rendus d’accident / incident ;- Etablir un plan d’actions à déployer au niveau local ;- Faire un suivi des actions planifiées (plan d’actions de l’analyse

périodique précédente) ;- Etablir et suivre les indicateurs.

Selon la fréquence de survenue des accidents/incidents, la périodicité d’analyseest arrêtée par le directeur du site et ne peut en aucun cas dépasser six (06)mois.

7.5.2. Les accidents/inc idents classés au niveau 3

Les événements classés au niveau trois (3) feront l’objet d’une investigation(analyse) simplifiée. Le responsable HSE/sécurité sur site ou toute personnehabilitée (désignée par le directeur du site), désigne son représentant comme


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leader (responsable) de l’investigation. Un membre de la Commission d’Hygiène

et de Sécurité (commission de base), le responsable de la personne victime del’accident ou de l’installation ou de l’équipement en cause dans l’accident oul’incident sont directement associés à cette investigation. Si l’accident/incidents’avère complexe, cette équipe d’investigation peut s’étendre à d’autreséléments.Le rapport détaillé doit être transmis au directeur du site dans un délai de 08 jours.

Pour ces événements, le rapport devra développer l’ensemble des pointsénoncés sur le tableau forme du rapport donnée au chapitre 7.8Les recommandations sont notifiées par le directeur du site aux responsablesconcernés afin de les traduire en plan s d’actions pour éviter la récurrence.

7.5.3. Les accidents/incident classés au niveau 2 et 1

Pour les événements évalués au niveau 2 et 1 (situés en zones rouges), ledirecteur du site doit:

- Nommer un leader (responsable) d’investigation et lui proposer une équipeou laisser le soin à ce leader (responsable) d’investigation de lui proposerson équipe ;

- Assurer l’indépendance de l’équipe d’investigation ;

- Faciliter l’accès à toutes données nécessaires à l’équipe d’investigation ;- S’assurer que cette investigation est menée à terme ;- Répondre de la qualité de l’analyse et de la pertinence des résultats.

NB : au minimum, un membre de la commission d’hygiène et de sécurité estassocié à l’équipe d’investigation.

Sauf analyse complexe, le leader (responsable) de l’équipe d’investigationcommuniquera et/ou présentera les résultats de l’investigation au directeur dusite au plus tard un mois après sa désignation.

Sous la responsabilité du directeur du site, un comité de direction sera instituépour l’élaboration d’un plan d’action, de sa mise en œuvre et de son suivi.Le plan d’action et le rapport d’investigation seront transmis dans les délaisrequis ne pouvant dépasser les deux mois (sauf analyses complexes) àMonsieur le Directeur Général du Groupe Sonatrach après validation par lapersonne ayant l’autorité (Directeur de Division ou Vice-président de l’Activité/PDG de Filiale).

Au cours de l’investigation, le leader (responsable) de l’équipe d’investigationpeut notifier à la hiérarchie du lieu de l’événement, les recommandations


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évidentes et immédiates pour éviter toute récurrence en attendant la finalisation

du rapport d’analyse.

Particulièrement pour les accidents classés au niveau 1, le Directeur Central HSEpeut :

- Dès réception de la notification, désigner un leader et une équipe pourl’investigation. Prendront part à cette équipe les représentants del’Activité, de la Division et/ou de la Filiale dont relève le site.

- Après avoir reçu le rapport d’analyse et le plan d’act ion, diligenterune autre équipe pour reprendre l’investigation.

Pour les accidents complexes, la Direction Générale du Groupe Sonatrach feraappel à une expertise extérieure.

Le directeur du site est responsable de mettre à disposition de la nouvelle équiped’investigation toutes les preuves recueillies conformément au chapitre 7.1(Préservation des preuves).

7.6 Déroulement de l’investigation

7.6.1 Composition de l’équipe d’investigationLe leader d’investigation est le garant de la méthode d’investigation, il doit

maîtriser l’utilisation des outils d’analyse. Cette personne doit donc avoir uneexpérience significative en analyse d’accident / incident et avoir été formée à laméthode énoncée dans ce référentiel.

Même si la composition de l’équipe doit être adaptée au cas par cas, lescompétences suivantes sont souvent nécessaires :

- Connaissance des opérations (opérateur du système impliqué ou d’unsystème identique, technicien maintenance…),

- Connaissance des procédés et produits (technicien procédés,responsable production, responsable laboratoire…),

- Spécialiste en sécurité et/ou environnement (services HSE),

- Spécialiste en instrumentation,- Connaissance des phénomènes dangereux et des moyens deprotection (service d’intervention)

- Personnel d’entreprises extérieures si concerné par l’accident/incident,- etc.

En fonction de l’avancée de l’investigation, le responsable d’investigation peutêtre amené à intégrer de nouveaux membres dans son équipe de façonponctuelle ou permanente.


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En plus de leurs compétences techniques, les personnes retenues doivent avoir

des qualités humaines pour travailler en équipe, avoir un esprit critique etd’ouverture (remise en cause, exploration de nouvelles pistes…).

7.6.2 Recueil et organisation des faits

Cette étape demande un travail important et méthodique pour récupérer unmaximum de données qui pourront permettre de retracer le plus fidèlementpossible le déroulement de l’événement et de lever certaines incertitudes lors del’analyse.

7.6.3 Typologie des données

Il existe cinq grands types de données, à savoir :

• Données humaines.Issues des entretiens des témoins, des participants (par exemple, servicesd’intervention) et des victimes.

• Données physiques.Equipements, parties mécaniques de l’installation, déformation ou dégradationdes matériaux, produits, échantillons…

• Données électroniquesInclus tous les formats comme par exemple, les enregistrements vidéo, lesdonnées des systèmes de conduite (avant et pendant la survenance de l’accident/ incident), les enregistrements des équipements de sécurité (détection gaz,liquide, incendie…), les enregistrements téléphoniques…

• Données de positionLocalisation et position des personnes et des données physiques (position d’unevanne ou d’une soupape ou d’un interrupteur, niveau de liquide dans unecolonne, localisation d’un fragment lors d’une explosion…).

• Données écrites

Organigrammes, politiques, procédures, modes opératoires, rapport d’inspectionet maintenance, permis de travaux, cahier de consignation, certificats deformation, résultats de tests et d’analyses…

L’équipe d’investigation doit orienter ses priorités en fonction de la fragilité desdonnées. Cette fragilité dépend des circonstances de l’accident / incident et devradonc être analysée au cas par cas afin de se focaliser le plus tôt possible sur lesdonnées les plus fragiles.


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De façon générale, il ressort que les données humaines et de position se révèlent

souvent très fragiles. Une attention particulière doit également être portée auxdonnées informatiques (les données sont parfois écrasées automatiquement parmanque de capacité de stockage, les pertes d’alimentation électrique peuventconduire à une perte de la mémoire…). Les données physiques peuventégalement être fragiles (décomposition d’un produit, oxydation des matériaux…).

7.6.4 Interviews

Les interviews des témoins peuvent constituer une source importanted’information pour comprendre le déroulement de l’accident et identifier les

causes. La quantité et la qualité des éléments recueillis vont cependant dépendreen grande partie, de l’interviewer (positionnement de l’interviewé par rapport àl’interviewer dans l’organisation de l’entreprise, connaissances des techniquesd’interviews, qualités relationnelles... etc.).De façon générale, l’interviewer doit :

- Mettre à l’aise l’interviewé ;- Avoir un comportement amical et respectueux ;- Être à l’écoute et analyser les réponses ;- Avoir de la compassion (victimes, collègues ou proches des

victimes…) ;- Éviter les attitudes qui peuvent dégrader les relations avec le témoin ;

- Rester le plus neutre possible ;- Respecter le timing.

Il ne doit pas :

- Interpréter ou commenter les dires du témoin, durant la séance- Avoir l’air surpris lorsqu’il recueille une nouvelle information,- Montrer son mécontentement ou sa satisfaction lorsqu’il obtient des

éléments qui infirment ou confirment ses hypothèses,- Avoir des préjugés ou être autoritaire, directif, impatient, etc.,- Faire des promesses au témoin…etc.

La figure suivante présente la démarche qu’il convient de suivre pour exploiter aumieux les données humaines.


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Identification des témoins

- Explorer toutes les sources possibles : liste du personnel d’exploitation, planning de quart, listingd’entrées / sorties sur le site, organigrammes, enregistrements d’audit, documents d’inspection etmaintenance, permis de travaux, admissions à l’hôpital, liste du personnel d’intervention interne et externe,contact avec les tiers…

Choix des in tervieweurs

- Limiter le nombre (homogénéité des interviews, recoupement d’information entre différents témoins…)

- Absence de lien hiérarchique entre l’intervieweur et les témoins (évaluer le besoin de recours à untiers)

- Maîtriser les techniques d’interviews

- Avoir les qualités humaines (sens de l’écoute, communication…)

Planification des interviews

- Etablir l’ordre des entretiens(en fonction de la fragilité des informations, de l’état physique etpsychologique des témoins, de la volonté des témoins à s’exprimer…)

- Choisir un lieu approprié, neutre

- Estimer la durée nécessaire, évaluer la disponibilité des témoins.

- Prévoir un laps de temps suffisant entre deux témoins (formalisation et analyse de la première

interview, limitation des opportunités de rencontre et de communication entre témoins…)

Préparation des interviews

- Etablir la liste des sujets à aborder durant les interviews

- Préparer les questions ouvertes et fermées

- Rassembler les documents nécessaires pour faciliter les échanges (plans, photos, schémas…)

- Choisir le mode d’enregistrement (présence d’un secrétaire pour la prise de notes, enregistrementaudio ou vidéo…)

Conduite des interviews

- Informer sur la confidentialité des informations, la préservation de l’anonymat (échanges limités àl’équipe d’investigation…)

- Rappeler les objectifs de l’interview, leur place dans le processus d’investigation.

- Etablir et maintenir un climat de confiance avec le témoin.

- Privilégier l’écoute, éviter d’interrompre le récit

- Ne pas influencer le témoin, rester le plus neutre possible (pas de réaction par rapport auxinformations délivrées, ne pas chercher à faire dire ce que l’on veut entendre…)

- En fin d’interview, demander l’opinion du témoin sur les causes de l’accident / incident et desrecommandations qu’il juge nécessaires.

- Questionner sur les sujets à investiguer, les autres personnes à interviewer.


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Analyse et conc lusion

- Après l’interview, compléter / préciser les notes.

- Identifier les éléments nouveaux, les éléments de confirmation, les éléments contradictoires.

- Evaluer la nécessité de faire un deuxième entretien avec le témoin ou un autre témoin déjàinterviewé.

- Définir les besoins complémentaires d’investigation sur la base des informations recueillies(prélèvements et analyses, recherche de documentation…)

- Etablir le compte-rendu à destination de l’équipe d’investigation.

Figure 3 : Démarche à mener pour le recueil des données humaines


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7.6.5 Outi ls à uti liser

Le choix des outils de recherche des causes doit se faire en fonction desdifficultés rencontrées. La démarche proposée, représentée dans la figure n°4 ci-dessous, consiste à commencer l’analyse à l’aide d’outils simples d’utilisation etd’aller progressivement vers des outils de plus en plus complexes à manipuler,dans le cas ou les premiers s’avèrent insuffisants ou inadaptés.

S’agissant des cas les plus complexes, généralement les accidents associés à lasurvenance d’un phénomène dangereux (incendie, explosion, perte deconfinement de produit dangereux), le recours à l’expertise se révèle souvent

indispensable pour comprendre le déroulement de l’événement et pouvoir ensuiterechercher les causes.

Cette expertise peut se matérialiser sous des formes très variées :

- Analyse métallurgique pour déterminer les contraintes exercées surune pièce ou un équipement et son mode de rupture ;

- Détermination des masses ré agissantes lors d’une explosion àpartir des relevés de dommages liés aux surpressions et defragments,

- Analyse d’équipement ATEX pour identifier une éventuelle

défaillance de son niveau de protection,- Analyse physico-chimique de résidus pour identifier les produits

ayant réagi,- Expertise en organisation des systèmes complexes,- Expertise en facteur humain,- Etc.


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Accident/Incident

Recueil et traitement desdonnées

Complexitéde

l’événement ?

Chronologie simpleCf. Figure 1(annexe2)

Diagramme séquentiel E&CFCf. Figure 2(annexe2)

PhénomèneDangereux*complexe?

Check-list des causes 5MCf. Figure 6(annexe2)

Outil arborescent

Arbre des causes

Cf. Figure 9(annexe2) Arbre des causes ET/OU

Cf. Figure 10(annexe2)

CausesImmédiates et

ProfondesIdentifiées ?

Analyse de la défai llance desbarrières

Nœud papillon cf. Figure 11(annexe2)

Recours à l’expertise pour l everles incertitudes

Conclusion et validationde l’analyse


ProfondesIdentifiées ?

Reprendre les différentesétapes de l’analyse

Elevée Faible

Oui

Non

Oui

Non

NonOui

Non

Oui

OuiNon

Figure 4 : Choix des out ils d ’analyse.


ProfondesÉvidentes ?

CausesImmédiates etProfondes

Évidentes ?


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7.7 Formulation des recommandations

Lignes directrices

La formulation de recommandations est la phase ultime de l’investigation qui a dûpermettre dans les phases antérieures, de comprendre :

- Que s’est-il passé ?

- Comment cela est il arrivé ?

- Pourquoi cela s’est il passé ?

Ainsi, l’investigation permet d’identifier toutes les causes, depuis les causes

évidentes jusqu’aux causes profondes.

L’objectif des recommandations est d’améliorer la maîtrise des risques au sein duGroupe Sonatrach afin d’éviter qu’un accident / incident similaire se réitère oulimiter ses conséquences.

Le schéma suivant montre que ces recommandations peuvent porter sur troisniveaux.

Figure 5 : Axes d’amélioration.

Source dedanger

Cibles Homme, biens, env.

Barrières

Réduction despotentiels de danger

- Substitution desproduits dangereux ouénergies

- Baisse des quantitésde produit ou énergies

Amélioration du niveaude protection

- Nouvelle barrière- Amélioration de la

fiabilité des barrièresexistantes

Diminution de lavulnérabilité des cibles

- Réduction del’exposition en termesde durée

- Eloignement

RECOMMANDATIONS


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Comme toute étape d’investigation, l’élaboration de recommandations, fait appel

à une démarche structurée, représentée sur la figure suivante :

Figure 6 : Elaboration des recommandations.

Analyse d’accident / inc ident

Sélection d’une cause

Identification des mesures deprévention à mettre en place

Technique / humain /organisationnel

Sélection d’une conséquence

Identifi cation des mesures deprotection / intervention à mettre

en place

Technique / humain / organisationnel

Toutes lescauses ont été

traitées ?

Elaboration du rapport

Oui

Non Non

Déterminationdes conséquences

Déterminationdes

causes

Toutes lesconséquences ont

été traitées ?

Oui


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Durant la phase élaboration des recommandations, l’équipe d’investigation doit

s’assurer que :- La formulation est suffisamment précise (éviter les recommandations à

caractère général comme à titre d’exemple, « réviser la formation desopérateurs » sans mentionner les points sur lesquels des améliorationsdoivent être apportées, les objectifs recherchés, le niveau deconnaissance à acquérir …),

- La faisabilité des actions préconisées (disponibilités de tous les moyensnécessaires),

- La cohérence, la complémentarité et la compatibilité sont assurées avecles autres mesures déjà en places,

- Les mesures préconisées ne génèrent pas de nouveaux risques pourl’homme, l’environnement ou les biens (où ces risques sont jugésacceptables).

7.8 Elaboration du rapport d’analyse :

Dans le cas d'un incident ou d’un accident mineur avec, uniquement, desimplications locales, la plupart des actions préventives et correctives aurontprobablement une application immédiate au niveau du système concerné.

Dans le cas de blessures graves, accidents ou d'événements dangereux, lerapport donnera un énoncé des circonstances, ainsi que la liste desrecommandations convenues pour éviter que la situation ne se reproduise. Pources accidents, il s'agira de diffuser plus amplement les leçons qui ont étéapprises, surtout dans les environnements où l'on rencontre des circonstancesidentiques ou similaires.

Dans le cas des événements situés en zone jaune ou rouge de la grille declassification, le rapport devra développer l’ensemble des points du tableau N°1suivant :


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Tableau 1 : Contenu du rapport accident / inc ident (zones jaune et rouge).

L’investigation

Référence Numéro du rapport,

Qui ? Le nom du rédacteur du rapport (responsable de l’équipe d’investigation)

Liste des membres du groupe d’investigation, d’enquête avec leurs fonctions et responsabilités

Signature du rapport par le responsable de l’équipe d’investigation, son titre, la date et l’approbation

du responsable local.

Quand ? Période d’investigation (début, fin)

Comment ? Descriptions des actions réalisées (investigations in-situ, interviews, analyses, expertises…)

Inventaire des éléments ayant permis d’établir le rapport (données humaines, physiques,

électroniques, de position, écrites)

L’accident / incident

Qui ? Les personnes impliquées (liste des témoins)

Où ? L’activité et le site impliqué / Division / Activité / Filiale, les installations impliquées

Quand ? Le jour et l’heure de l’accident / incident

Quoi ? Description du système impliqué d’un point de vue technique, humain et organisationnel (description

des installations et équipements, mode de fonctionnement, organisation de l’entité impliquée,

organisation du travail, …)

Comment ? Un énoncé des circonstances avec la description de l’accident.

Organisation des faits identifiés par l’enquête incluant une chronologie des événements et la

séquence accidentelle

Combien ? Descriptif des dommages aux personnes, biens et environnement, Informations sur le ou les blessés

Classification de l’accident / incident suivant la grille.

Pourquoi ? Causes immédiates (catégories prédéfinies)

Causes profondes (catégories prédéfinies)

Conclusion et suites à donner

Mesures de prévention

pour éviter la répétition

et de protection pour

limiter les conséquences

Liste des recommandations convenues pour éviter que la situation ne se reproduise : description des

actions à court terme (mesures immédiates) et à long terme (mesures futures).

Comment le blessé aurait-il pu éviter l’accident et les mesures correctives prises.


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Divers Autres commentaires et modifications apportés

Qui ? Diffusion du rapport et archivage.

8. ELABORATION DES PLANS D’ACTIONS

Les actions à mettre en œuvre sur le plan local incombent au directeur du site.L’enrichissement et l’extension de ces actions à l’échelle Division, Activité, Filialeet Groupe incombent à la personne ayant autorité (Directeur de division, Vice-président Activité/PDG de filiale, PDG du groupe).En fonction du niveau impliqué, les plans d’actions peuvent être élaborés defaçon spécifique et/ou à intervalles réguliers afin de mieux orienter les décisionsen termes de moyens et de ressources à y consacrer.

La procédure de chaque entité doit détailler au minimum :- les cas qui nécessitent un traitement spécifique sur la base de la grille des

dommages potentiels et avérés,- la périodicité des revues de direction de l’entité (adoption du plan et suivi

des actions),- les modalités d’élaboration et de validation du plan d’actions (y compris. la

hiérarchisation des actions, l’affectation des moyens et ressources, ladéfinition des délais de mise en œuvre, etc..),

- les critères de mesure pour le suivi des actions,

Chaque entité définie dans une procédure, les modalités de traitement del’information en intégrant les principes de la figure suivante.

Rapportsd’Analyse

d’accident /incident

(zones jaune et

rouge)

Rapportsd’analysepériodique(accidents et

incidents en zoneverte)

Direction locale

Division

Activité ou filiale

Directionénérale

Pland’Actions

Local

Pland’Actions

Groupe

Pland’Actions

A / F

Pland’Actions

Division


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Figure 7 : Etablissement et articulation des plans d’actions des différents

niveaux d’organisation du groupe.

Chaque entité doit prendre en considération le plan d’actions du niveaud’organisation N+1 et l’intégrer dans son propre plan.

9. SUIVI DES PLANS D’ACTIONS

Le responsable HSE/sécurité du site ou toute personne habili tée (désignéepar le directeur du site), le responsable HSE Division, les Directeurs HSE Activité et Filiale sont chargés de mettre en place un programme d’audit pourvérifier la mise en place effective des recommandations issues de l’analysepériodique des accidents et des plans d’actions.Chaque niveau hiérarchique transmettra au niveau HSE supérieur les résultatsdes audits.

Les Directions HSE et QHSE des Activités et Filiales transmettront à leurs toursles résultats des audits entrepris et consolidés à la Direction Centrales HSE.Pour les accidents de niveau 1, la Direction HSE et QHSE d’Activité et Filiale feraà la Direction Centrale HSE un reporting trimestriel de l’avancée de la mise en

œuvre du plan d’action10. RETOURS D’EXPERIENCE

Afin d’éviter la récurrence des accidents et des incidents, un outil decommunication est mis en place. Cet outil qui prend la forme d’un bulletind’alerte accident/incident, permettra la diffusion, la plus largement possible,des principaux enseignements tirés des accidents et incidents passés. Cet outildoit contribuer au développement de la culture de sécurité par une meilleureperception et connaissance des risques, à tous les niveaux du Groupe, afind’abaisser la fréquence des accidents et incidents.

10.1 Rédaction

Pour les événements classés au niveau 1, la Direction Centrale HSE est chargéede rédiger Le bulletin d’alerte accident/incident.Ce bulletin est rédigé sur la base du contenu du rapport d’analyse d’accidents etincidents transmis par les Activités et Filiales


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Une validation peut être préalablement demandée au responsable d’investigation

de l’accident ou l’incident pris en référence.Pour ce type d’événement, seule la Direction Centrale HSE est habilitée àdiffuser un bulletin d’alerte accident /incident

Les responsables HSE/sécurité du site, HSE Division, HSE Activité et Filialepeuvent à tout moment soumettre à la Direction Centrale HSE un bulletin d’alerted’un accident /incident survenu en interne ou en externe du Groupe Sonatrachindiquant les enseignements qu’il souhaite promouvoir au sein de son Activité/Filiale pour éventuelle diffusion.

10.2 Diffusion

La diffusion du bulletin d’alerte accident/incident vers les Activités et lesFiliales du Groupe Sonatrach serait du ressort de la Direction Centrale HSE. Ilappartiendrait ensuite à chaque entité d’organiser le mode de diffusion auprès deses collaborateurs.

Le bulletin d’alerte accident/incident peut :

- être diffusé à tous les salariés sous forme de courrier interne,- être affiché dans les lieux de passage (poste de garde, sale de contrôle,

réfectoire, vestiaire…)- être utilisé dans le cadre de la formation sécurité des opérateurs,- faire l’objet d’échanges lors de réunions de service, de prise de poste.

10.3 Forme et contenu

Le bulletin d’alerte accident/ incident se présente sous la forme d’une fiche auformat A4 qui décrit brièvement l’événement (titre, rappel des faits, illustrations,conséquences) et contient les enseignements que Direction Centrale HSE et lesDirections HSE/QHSE des Activités et Filiales souhaitent promouvoir à partir decet événement. C’est une forme simplifiée du rapport d’investigation car elle doit

être concise et compréhensible par le plus grand nombre de collaborateurs.

Un exemple de bulletin d’alerte est donné ci-dessous :


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pi

A L E R T E A C C I D E N

Direction

Evit

Soyezpeut

- A(

- Nà

- Ma

- Ss

- M

Ce qu

- Ssse

- Mfl’

- rt

- mo

Objet : ACCIDENT MORTEL LORS D’UNE OPERATION DE RACLAGE D’UN GAZODUC

Que s’est-il passé ? : Cet accident s’est produit le 20 décembre 2008 à 10 heuresdurant les essais préliminaires à l’épreuve hydrostatique d’un gazoduc 8 pouces encours de réalisation.

Il s’agit d’une opération de calibrage de la canalisation où une plaque fixée au pistonest introduite dans la conduite et propulsée à l’air comprimé vers la gare racleur.Au cours de l’opération, l’opérateur a entendu un bruit qu’il a perçu comme étantune indication de coincement de la plaque de calibrage. Il s’est penché sur la portede la gare racleur, laissée ouverte, pour vérifier l’origine du coincement.

A cet instant, il a été violement percuté à la tête, par la plaque de calibrage du

gazoduc, à sa sortie de la gare racleur.L’opérateur décède après son évacuation à l’hôpital de Chleff suite à un traumatismecrânien.

Des co

- Dé

La position de la victime au moment del’accident

Le piston racleur


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11. REVUE ANNUELLE

Une fois par année (Mars), une évaluation des performances accident/incidentGroupe sous la présidence du Directeur Central HSE est réalisée en présencedes Directeurs HSE Activité et Filiales et toute autre personne dont la contributionest jugée nécessaire.

Aussi il est exigé une évaluation dans le cadre d’une revue annuelle (au plus tardJanvier de chaque année) pour le niveau local, Division, Activité ou Filiale.Les résultats de ces évaluations devront être transmis à la Direction CentraleHSE par les Directions HSE Activité et Filiale


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ANNEXES


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Annexe 1Tableau N°2 : Lignes directrices pour renseignement du compterendu

.

Compte-rendu d’accident / incident

1.Référence :

Révision n°2. site : 3. Lieu de l’accident / incident :

4. Date de l’accident /incident : 5. Heure de l’accident / incident :

6. Description du lieu et des installations impliquées

7. Description de l’événement (déroulement des faits)

8. Description des dommages avérés et potentiels Aux personnes A l’environnement Aux biens

9. Causes évidentes

10. Etablissement du CR(Nom, date, visa)

11. Validation du CR(Nom, date, visa)


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1. Utiliser le système de références en vigueur au sein de l’entité.La première version du CRA est dénommée Révision 0.

2. Activité, Division et site ou Filiale et site.

7. Décrire l’enchaînement des faits connus qui ont conduit à l’accident oul’incident. Préciser si un phénomène dangereux s’est produit (incendie,explosion perte de confinement d’hydrocarbures ou de produits chimiques) etle caractériser (par exemple, ampleur de l’incendie, violence del’explosion…). Décrire l’opération ou le processus qui se déroulait à cemoment et les actions prises pour limiter les dommages.

8. Pour les dommages aux personnes, préciser le nombre de victimes leur état(blessure légère, blessure grave, évacuation à l’hôpital, décès) et préciser leslésions (ex. : fracture de l’avant bras gauche, brûlure sur x% du torse…).Mentionner également s’il s’agit de salariés Sonatrach (entité d’appartenance)ou d’entreprise extérieure (nom de la société) ou de tiers.

Pour les atteintes aux biens, préciser les installations et équipements touchéset leur niveau d’endommagement. S’il y a des dommages à des tiers lepréciser.Pour les atteintes à l’environnement, préciser la quantité de produit déverséeet sa nature, la quantité récupérée. Préciser les cibles atteintes (eau desurface, eau souterraine, air, sol). Caractériser le dommage (par exemple,surface de terre polluée).

9. Ne mentionner que les causes évidentes c’est à dire les conditionsdangereuses (par exemple, présence d’huile sur le sol en cas de glissaded’un opérateur) et les actes dangereux (utilisation d’un moyen de levage

inadapté). Ne pas donner de cause sans preuve (pas de supposition)

10. En principe le responsable HSE local. Sinon, la personne déléguée.

11. Le directeur local ou son représentant.


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Annexe 2

Méthodes et out ils d’analyse des accidents

Chronologie

La chronologie est un outil très utilisé pour organiser les faits. Elle peut êtreemployée dès la première phase d’investigation pour synthétiser les faits évidentset être jointe au compte rendu d’accident / incident. Elle peut être relatée dans undescriptif plus ou moins détaillé ou faire l’objet d’une représentation graphique.

Par la suite, elle peut être complétée tout au long de l’analyse pour devenir unvéritable outil d’investigation qui permettra aux enquêteurs d’acquérir une visiontemporelle de l’enchaînement des faits qui ont conduit à l’accident ou l’incident.Elle peut ainsi servir de ligne directrice en identifiant les zones d’ombre et lesincohérences qui nécessitent des investigations plus poussées.

Deux types de données peuvent être récoltés pour la construction de lachronologie :

• les données précises :Elles sont sans ambiguïté aussi bien d’un point de vue temporel que factuel.Généralement, elles proviennent des enregistrements des automates deconduite, des listings d’alarmes, des systèmes de détection gaz ou incendie,des enregistrements téléphoniques ou radio des services d’intervention…

• les données approximatives :Elles recèlent une certaine imprécision dans les faits et/ou le temps.Généralement, il s’agit d’observations ou d’actions engagées par lesopérateurs.

La chronologie peut être construite sur la base de l’un ou l’autre type de donnéesmais la combinaison des deux se révèle être un outil d’investigation plusperformant, en particulier lorsque chaque type est séparé, comme l’illustre lafigure suivante.


39/65

13H00 ♦ Opérateur termine sa ronde etrentre en salle de contrôle (pasd’anomalie détectée)

13H15 ♦ Second opérateur contacte sallede contrôle par radio et indiqueque la pompe 21P345A du reflux

de tête de la colonne 21C100 està l’arrêt.

Alarme pression haute en têtede colonne 21C100

13:16:41

Alarme niveau haut dans lacolonne 21C100

13:17:01

♦ Opérateur extérieur essaie deredémarrer les pompes21P345A et B

♦ Opérateur SDC coupe la chargede la colonne et le rebouilleur

13H25 ♦ Message de l’opérateur quiaverti la SDC que la pompe21P345B vient de démarrer

Alarme pression très haute entête de colonne 21C100

13:26:21

Aprèsalarme

PHH

♦ Opérateur sdc ouvre la vanne deby-pass vers le réseau torche

(PSV300)

13H35 ♦ Opérateur signale l’ouverture dela soupape de la colonne21C100

… … …

Figure 1 : Exemple de chronologie combinant données précises etapproximatives.

Points forts

- Facilité de mise en œuvre.

- Favorise la compréhension de l’accident ou l’incident par l’établissement del’enchaînement des faits.

- Outil d’investigation performant s’il est accompagné d’une démarche itérative(permet de lever les incohérences et de réduire les incertitudes).

- Bon outil de communication (représentation graphique synthétique).


40/65

Points faibles

- Difficultés pour récolter des données pertinentes.

- Ne permet pas toujours d’établir précisément les causes évidentes.

- Ne permet pas d’identifier les causes profondes.

Diagramme séquentiel

Cet outil est une représentation graphique plus élaborée de la chronologie. Ilrelate, sur une même représentation, l’enchaînement des événements et sur unebranche parallèle les conditions nécessaires à la survenance de ces événements.

Ce type de diagramme est à l’origine de plusieurs outils tels que les MES(Multilinear Events Sequencing) développés au début des années 70 par leNational Transportation Safety Board aux Etats-Unis ou les STEP (SequentiallyTimed Events Plot) qui sont une évolution des précédents.

Le plus utilisés des diagrammes séquentiels est l’E&CF (Events & Causal FactorCharting) qui partage les principes fondamentaux des outils susmentionnés (MESet STEP). L’E&CF a été adopté par les développeurs de la méthode MORT(Management Oversight Risk Tree) et constitue très souvent un des modules desméthodologies commerciales.

L’E&CF est régi par de nombreuses règles graphiques et rédactionnelles. Parexemple sur le plan graphique :

• les événements sont représentés dans des rectangles,

• les conditions sont représentées dans des ovales,

• tous les événements sont reliés par des flèches pleines qui indiquentl’enchaînement dans le temps,

• les conditions sont reliées aux autres conditions et aux événements par desflèches en pointillés,

• les événements et conditions qui ne sont pas validés sont représentés dansdes formes en pointillés,

• l’échelle des temps s’étend de la gauche vers la droite,

• chaque séquence est présentée sur un niveau différent

• …


41/65

La figure suivante permet à travers un cas simplifié, de visualiser le principe d’unEC&F.

Figure 2 : Exemple simplifié d’E&CF avec une seule séquence d’événements.

Points forts

- Permet de présenter les éléments collectés de façon systématique dans unordre chronologique.

- Possibilité de séparer des séquences d’événements distinctes et de visualiser

leurs évolutions / articulations dans le temps.

- Bonne visualisation de la chronologie d’événements complexes.

- Possibilité d’identifier tous les aspects qui nécessitent d’être investigués.

- Bon outil de communication (représentation graphique synthétique).

- Permet d’identifier les causes profondes.

Points faibles

- Nécessite une certaine pratique pour acquérir une bonne maîtrise de l’outil.

Service maintenance a

été informé par Y maisn’est pas encore

intervenu

X, opérateur tableau, prend normalement son

poste en salle de

contrôle

X chute de la plate-

forme

X monte sur la plate-forme pour prélever un

échantillon

X sort faire une prise

d’échantillon

Le chef de quart

demande à X de

remplacer Y

Y, opérateur au

laboratoire, est absent

Prise d’échantillon

accessible uniquement

depuis la plate-forme

Mauvais état du garde

corps


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Check-lists

Ce type d’outil peut être utilisé par l’équipe d’investigation pour analyser lescauses profondes, une fois que la séquence des événements ait été précisémentdéterminée. Les check-lists se présentent sous la forme d’une liste plus ou moinsdétaillée de causes préétablies et réparties en fonction de facteurs critiques

génériques.

Avant de l’utiliser, il est donc indispensable :

• de collecter les faits et les organiser,

• rechercher et identifier les causes évidentes,

• Identifier les facteurs critiques.

Ensuite, pour chacun des facteurs critiques identifiés, la check-list est balayéepar l’équipe d’investigation pour savoir pourquoi ce facteur s’est révélé aumoment de l’accident ou l’incident.

Les check-lists les plus abouties sont décomposées en nombreuses catégories etsous-catégories et un traitement informatique des résultats permet d’aider lesinvestigateurs à formuler des actions correctives en identifiant les principaux axesthématiques à renforcer.

La plupart des check-lists sont des outils internes développés au sein desentreprises en fonction de leurs spécificités.

Il existe également des outils commerciaux tels que SCAT par exemple, qui estbâti en cinq blocs sur la théorie des dominos, présentée ci-après.

Théorie des dominos H.W. Heinrich

• 92 % des accidents sont causés par des actes dangereux,

• 10% par des conditions dangereuses,

• 2% sont inévitables.


43/65

Pré-contact

MANQUEMANQUE

DE MAITRISEDE MAITRISE

1/ Programme

inadéquat

2/ Normeinadéquate

3/ Non respect

des normes

1/ Programm e1/ Programme

inadinadééquatquat

2/ Norme2/ Norme

inadinadééquatequate

3/ Non respect3/ Non respect

des normesdes normes

CAUSESCAUSES

FONFON--

DAMENTALESDAMENTALES

CAUSESCAUSES

IMMEDIATESIMMEDIATES

FACTEURS :

- HUMAINS

- TRAVAIL

FACTEURS :FACTEURS :

-- HUMAINSHUMAINS

-- TRAVAILTRAVAIL

CONDITIONS

OU

ACTIONS

HORS NORMES

CONDITIONSCONDITIONS

OUOU

ACTIONS ACTIONS

HHORSORS NNORMESORMES

Contact

ACCIDENT ACCIDENT

INCIDENTINCIDENT

CONTACT

AVEC

ENERGIE

OU

SUBSTANCES

CONTACTCONTACT

AVEC AVEC

ENERGIEENERGIE

OUOU

SUBSTANCESSUBSTANCES

Post-contact

DOMMAGEDOMMAGE

PERSONNES

PROPRIETE

PROCEDE

PLANETE

PRODUIT

PERSONNESPERSONNES

PROPRIETEPROPRIETE

PROCEDEPROCEDE

PLANETEPLANETE

PRODUITPRODUIT

Figure 3 : Représentations de la théorie des dominos.


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LESIONCORPORELLE DOMMAGEALAPROPRIETE PERTEDEPRODUCTION

1. Blessureou maladiemajeure 1. Majeur 1. Majeur

2. Blessureou maladiesérieuse 2. Sérieux 2. Sérieuse

3. Blessureou maladiemineure 3. Mineur 3. Mineure

CONTACTS

1. Frappécontre (en courant ou en seheurtant)

2. Frappépar (un objet en mouvement)

3. Chuteàunniveau inférieur

4. Chuteau mêmeniveau (glissade- chuted’objets)

5. Pris, coincédans (points decontact, depincement)

6. Pris sur (suspendu)

7. Pris entre(écrasé, amputé)

8. Contact avec (électricité,chaleur,froid,radiation,caustiques,toxiques,bruit)

9. Surpression - surcharge- sur effort

Etc ...

PRATIQUES INFERIEURESALANORMES CONDITIONS

1. Opérer del’équipement sans autorisation 1.Gardes ouprotecteurs inadéquates

2. Omettred’avertir 2.EPI inadéquates ou inappropriés

3. Omettred’immobiliser 3.Outils,équipements ou matériaux défectueux

4. Opérer àvitesseinappropriée 4.Congestion ou restriction demouvements

5. Rendreles dispositifs desécurité inopérants 5.Systèmeinadéquat d’avertisseur 6. Enlever les dispositifs desécurité 6.Risques defeu et d’explosion

7. Seservir d’équipements défectueux 7.Mauvaisetenuedes lieux - désordre

8. Nepas utiliser adéquatement les EPI 8.Expositions aux bruits

9. Mal charger 9.Expositions aux radiations

10. Mal placer 10.Expositions àdes températures extrêmes

11. Mal lever 11.Ilumination inadéquateou excessive

12. Prendreuneposition dangereuse 12.Ventilationinadéquate

13. Réparer del’équipement en mouvement Etc ...

14. Mauvaises plaisanteries

15. Sous influenced’alcool oustupéfiant

FACTEURSPERSONNELS FACTEURSDETRAVAIL

1. Capacitéinadéquate 1. Directionou surveillanceinadéquate

- Physique/physiologique 2. Ingénierieinadéquate

- Mentale/physiologique 3. Achats inadéquate

2. Manquedeconnaissance 4. Entretien inadéquate

3. Manqued’habilité 5. Outlis,équipements,matériaux

4. Stress (pression) 6. Normes detravail inadéquates

- Physique/physiogique 7. Abus ou mauvais usage

- Mental/psychologique 8. Usure, déterioration

5. Motivation inadéquate Etc ...

LACUNESDANSLEMAINTIENDELACONFORMITEAUXNORMESPOUR:

1. Leadershipet administration 8. Formation des employés

2. Formation del’encadrement 9. Equipements deprotection individuelle

3. Inspections planifiées 10. Santédes employés

4. Analysedes tâches 11. Communications personnelles

5. Enquêted’accident/incident 12. Réunions d’équipe

6. Préparation aux situations d’urgence 13. Promotion générale

7. Règlements del’organisation Etc ...

PERTES

INCIDENTS

CAUSESIMMEDIATES

CAUSESFONDAMENTALES

MANQUEDECONTROLE

DOMMAGES

PERSONNE

PROPRIETE

PROCEDES

PLANETEPRODUIT

ACCIDENT/

INCIDENT

CONTACT

AVECUNE

ENERGIE

OU

SUBSTANCE

(QUASI)

CAUSES

IMMEDIATES

ACTIONSOU

CONDITIONS

SOUSLA

NORME

CAUSESFONDAMENTALES

FACTEURS

PERSONNELS

ET

DETRAVAIL

MANQUE

DEMAITRISE

1-PROGRAMME

INADEQUAT

2-NORMES

INADEQUATES

3-NONRESPECT

DESNORMES

Analyse

des causes

Figure 4 : Exemple de check-list basée sur la théorie des dominos.


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Théorie des 5MLes check-lists peuvent également être établies à partir du concept des 5M quiest brièvement présenté ci-après.

Les causes d’un accident / incident sont à rechercher sous les aspects suivantsqui décrivent une activité :

1. Méthode (de travail, engagement de fabrication, maintenance,…)2. Matières (ressources, énergétiques, fluides, marchandises et produits

fabriqués),

3. Matériels

4. Main d’œuvre

5. Milieu (température, hygrométrie, vibrations, …)

Trouver les causes consiste à déterminer ce qui a pu produire l’effet, à partir duconcept des 5M comme le montre la figure suivante.

Les 5M selon la représentation d ’ISHIKAWA

Situation à risque

Les hommes Le matériel

Le milieu Les marchandises L'organisation

* Diagramme d’ ISHIKAWA

(Kaoru ISHIKAWA a notamment publ ié un ouvrage

traduit en français Principes généraux des cercles (le

qualité - PARIS - AFNOR-AFCLQ - 1981)

Figure 5 : Représentation des 5M par le diagramme d’ISHIKAWA.


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La construction du diagramme d'Ishikawa est basée sur un travail de groupe. Ilest élaboré en plusieurs étapes :

1. Description claire du problème.

2. Réalisation d’un brainstorming, détermination des principales catégories decauses. Souvent on utilise un ensemble de catégories que l'on nomme les5M : Main d'œuvre, Méthodes, Machines, Matériaux, Milieu.

3. Traçage du squelette du diagramme d'Ishikawa et y inscrire les catégories.4. Pour chaque catégorie inscription des causes suggérées par les membres du

groupe en posant à chaque fois la question : pourquoi cette cause produit-elle cet effet ?

5. Classement, si c'est possible, des causes suggérées en des sous-catégories.

6. Détermination des causes premières qu'il est possible d'éliminer.

7. Actions sur la ou les causes pour corriger le défaut en donnant des solutionset en mettant en place des actions correctives.

Les 5M selon la représentation d ’ISHIKAWA

Situation

à risque

Hommes

Milieu

OrganisationManagement

Achat

Dossier protocole

Procédure d’accueil

Accompagnement

Procédure d ’urgence

Fiche de posteProcédure dépotage

Formation logistiqu e

EPI

Formation chauffeurs

Interférence NH3

Bisulfite / acide

Orage / Gel

Marchandises

FDS

Marquage ADR

Fiche toxicologique

Matériel

Marquage ADR

Réservoirs

Canalisations

Arrêt d’urgence

Véhicules

CalageCoupe-batterie

Protocole de sécurité

Contrôle

Responsabilité

Plan d’accès

Plan de circulation

Nature

Compatibilité

Conseiller

Figure 6 : Exemple d’utilisation du diagramme d’ISHIKAWA.


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L’effet (l’incident ou la situation à risques) devra figurer en tête d’arête depoisson. Ensuite, préciser les 5M ou 6M (rubriques ou domaines) dans lesquelsdoivent se trouver les causes et énumérer toutes les causes possibles ou lesraisons qui pourraient avoir contribué à l’effet.

Dès que les causes probables ont été identifiées, utiliser la technique des « 5

Pourquoi » afin de découvrir la Cause profonde. Une analyse de Cause profondedevra être menée par la recherche des éléments communs des quatre rubriquesde l’arête de poisson.

Les 5 POURQUOI

Comment les utiliser : Lors de l’établissement du schéma « Cause et Effet »,l’équipe doit utiliser « Les 5 Pourquoi » afin d’atteindre le

niveau de la cause profonde.

Après avoir identifié une raison probable pour laquelle une cause immédiateexiste déjà, il faut pousser plus loin l’investigation. Posez-vous la question« Pourquoi est-ce vrai ? » Lorsque vous obtenez la réponse à cette question,demandez-vous encore « Pourquoi est cela vrai ? » Ensuite, quand vous aurezrépondu à celle-ci reposez-vous la question « Mais enfin pourquoi cela est-ilvrai ? » Continuez à poser la question autant de fois qu’il le faut pour atteindre leniveau de la cause profonde quand que vous ne pouvez plus avancer.

Exemple: L’enquête d’une glissade et une chute est entamée. Une personne aglissé sur une flaque d’huile sur le sol et la cause immédiate/de proximité estidentifiée comme étant la présence de l’huile sur le sol.

Question : « Pourquoi l’huile se trouvait-elle sur le sol ? »

Réponse : Le chariot élévateur fuyait de l’huile.

Question : « Pourquoi le chariot élévateur fuyait-il de l’huile ? »

Réponse : L’entretien n’avait pas été fait en temps et heures.

Question : « Pourquoi l’entretien n’avait-il pas été effectué ? »

Réponse : Il n’y a pas de planning d’entretien préventif.Question : « Pourquoi n’existe-t-il pas un planning ? »

Réponse : Il n’y a pas assez de mécaniciens pour répondre à la

demande.

Question : « Pourquoi il y a-t-il un manque de mécaniciens ? »

Réponse : Le programme existant a été supprimé du budget de

l’usine.


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Résultats – Le fait de demander « pourquoi ? » au moins cinq fois de suiteempêche de prendre les symptômes pour les causes et mène au niveau de laCause profonde. S’arrêter avant d’atteindre la Cause profonde dans cet exempleaurait certainement aboutit seulement au nettoyage de l’huile ou peut être laréparation du chariot élévateur spécifique impliqué. Les chances d’une répétitionde l’incident à l’avenir seraient toujours présentes.

Recommandations

L’équipe devra ensuite proposer (afin d’empêcher la répétition) des solutions àlong terme pour les causes immédiates et profondes de l’incident. L’équipe devrapréparer un rapport faisant état de ces résultats. Parallèlement, le rapportd’enquête d’incident devra être complété de ces résultats.

En plus des 5M, la méthode permet de guider la réflexion lors de l’utilisation dedifférents autres outils (arbres logiques prédéfinis, arbre des causes…).


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RECHERCHE DES CAUSES PROFONDES - METHODE “ 3QOCP”

Il s’agit de compléter, préciser et formaliser les informations à partir des causesimmédiates identifiées, pour cela on cherche à répondre aux questionssuivantes :QUI - QUOI - OU – QUAND – COMMENT - COMBIEN ?

QUI ? Qui s’aperçoit de l’incident ? / Qui intervient ?

QUOI ? Quelle opération, quelle activité ?OU ? Quel endroit ?

QUAND ? Quel jour, quelle heure ? / Depuis quand ? / Pendant quelleopération ?

COMMENT ? Comment cela est-il arrivé ?

COMBIEN ? De personnes, de poids, de quantité, de volume ?

Remède Comment fait-on pour supprimer les causes, quelles mesures deprévention

*** D’autres exemples de check-lists sont donnés en annexe 3.

***

Points forts des Check-lists

- Simplicité d’utilisation.

- Nécessite peu de formation pour les utilisateurs.

- Outil directif permettant de balayer de façon exhaustive les causes profondes

potentielles.- Possibilité d’identifier les problèmes récurrents et de suivre les tendances

(statistiques facilités par l’homogénéité des investigations qui utilisent lescauses standards proposées dans la check-list).

Points faibles des Check-lists

- Construction de l’outil (ou choix pour un produit commercial) demande unegrande attention (ce qui n’est pas dans l’outil ne sera pas analysé).

- Caractère directif de l’outil peut être un frein à la réflexion de l’équiped’investigation (risque de conclure trop rapidement, de ne pas explorer endehors de la check-list).

- Tentation d’utiliser la check-list trop tôt pour analyser les causes profondes,avant d’identifier toutes les causes évidentes (il faut d’abord savoir qu’est cequi s’est passé et comment ça c’est passé avant d’essayer d’expliquerpourquoi ça c’est passé).

- Caractère « boîte noire » de l’outil lorsqu’il est informatisé.

- L’identification de causes profondes par cet outil n’apporte pas de garantie surl’exhaustivité.


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Arbre d

Documents

Référentiel Investigations Des Accidents Et Incidents SONATRACH