Horseshoe Kidney
Horseshoe KidneyReferat Bedah
PenyusunLuvita Peilouw (07120080086)
Pembimbing
dr. Lutfi Bagus, SpBU
DAFTAR ISI
Kata Pengantar...BAB IPendahuluan.......BAB II2.1 Anatomi
ginjal.2.2 Fisiologi ginjal.BAB III3.1 Defenisi3.2 Etiologi.3.3
Epidemiologi3.4 Patofisiologi.3.5 Manifestasi klinis.3.6
Pemeriksaan penunjang3.7 Penatalaksanaan3.7.1 Medikasi....3.7.2
Pembedahan..3.8 Hasil dan Prognosis..BAB VIIKesimpulan.Daftar
Pustaka.
KATA PENGANTAR
Puji syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
rahmat-Nya sehingga penulis bisa menyelesaikan referat Horseshoe
Kidney sebagai salah satu tugas dalam Kepaniteraan klinik Bedah di
RS Bhayangkara Tk.1 Raden Said Sukanto.Kami juga ingin menyampaikan
rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Lutfi Bagus,
Sp.BU, atas waktu dan bimbingan yang telah diberikan kepada
penyusun. Namun kami menyadari bahwa masih terdapat banyak
kekurangan dalam referat ini. Oleh karena itu penulis mohon maaf
yang sebesar-besarnya apabila terdapat kekeliruan, baik dalam
penulisan maupun isi dari referat ini. Masukan dan kritik sangat
kami harapkan, demi perbaikan di kemudian hari. Akhir kata semoga
referat ini membantu berbagai pihak yang turut membaca untuk
memahami mengenai refrat yang kami buat ini .
Jakarta, 8 oktober 2012
Penyusun
BAB IPENDAHULUAN
Ginjal tapal kuda terjadi sekitar 1 per 500 kelahiran hidup dan
tampaknya dua kali lebih umum pada laki-laki seperti pada wanita.
Belum ada faktor genetik diketahui, namun telah dilaporkan pada
kembar identik dan saudara kandung dalam keluarga yang sama. Selama
embriogenesis, fusi dari kutub rendah mencegah pendakian normal dan
menyebabkan malrotation dengan perpindahan anterior dari sistem
pengumpul. Penyisipan ureter pada pelvis ginjal dipindahkan
superior dan lateral, mungkin sebagai akibat dari rotasi ginjal
tidak lengkap. Hal ini terkait dengan tingkat signifikan obstruksi
ureteropelvic. Faktor-faktor ini berkontribusi terhadap drainase
terganggu dengan stasis, infeksi dan menyebabkan rentan terhadap
pembentukan kalkulus. Insiden pembentukan batu dalam ginjal tapal
kuda telah dilaporkan menjadi sekitar 20%.Meskipun hadir pada saat
lahir ginjal tapal kuda biasanya tidak menimbulkan tanda-tanda atau
gejala dan sering tidak terdeteksi selama bertahun-tahun. Ada
kemungkinan bahwa selama pemeriksaan fisik, dapat ditandai dengan
massa perut garis tengah yang lebih rendah, tetapi rata-rata hal
tersebut diidentifikasi selama pemeriksaan radiologi.
BAB IIANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL
Anatomi ginjal
1) MakroskopisGinjal terletak dibagian belakang abdomen atas,
dibelakang peritonium, didepan dua kosta terakhir dan tiga
otot-otot besar (transversus abdominis, kuadratus lumborum dan
psoas mayor). Ginjal pada orang dewasa penjangnya sampai 13 cm,
lebarnya 6 cm dan berat kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh
tubuh atau ginjal beratnya antara 120-150 gram.Bentuknya seperti
biji kacang, jumlahnya ada 2 buah yaitu kiri dan kanan, ginjal kiri
lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki
lebih panjang dari pada ginjal wanita. Ginjal dipertahankan dalam
posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Potongan
longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda yaitu
korteks dan medulla.
Medulla terbagi menjadi baji segitiga yang disebut piramid.
Piramid-piramid tersebut dikelilingi oleh bagian korteks dan
tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron.
Papila atau apeks dari tiap piramid membentuk duktus papilaris
bellini yang terbentuk dari kesatuan bagian terminal dari banyak
duktus pengumpul (Price,1995 : 773).
2) MikroskopisTiap tubulus ginjal dan glumerulusnya membentuk
satu kesatuan (nefron). Nefron adalah unit fungsional ginjal. Dalam
setiap ginjal terdapat sekitar satu juta nefron. Setiap nefron
terdiri dari kapsula bowman, tumbai kapiler glomerulus, tubulus
kontortus proksimal, lengkung henle dan tubulus kontortus distal,
yang mengosongkan diri keduktus pengumpul. (Price, 1995)
3) Vaskularisasi ginjalArteri renalis dicabangkan dari aorta
abdominalis kira-kira setinggi vertebra lumbalis II. Vena renalis
menyalurkan darah kedalam vena kavainferior yang terletak disebelah
kanan garis tengah. Saat arteri renalis masuk kedalam hilus, arteri
tersebut bercabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan
diantara piramid selanjutnya membentuk arteri arkuata kemudian
membentuk arteriola interlobularis yang tersusun paralel dalam
korteks. Arteri interlobularis ini kemudian membentuk arteriola
aferen pada glomerulus (Price, 1995).
Glomeruli bersatu membentuk arteriola aferen yang kemudian
bercabang membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus
dan disebut kapiler peritubular. Darah yang mengalir melalui sistem
portal ini akan dialirkan kedalam jalinan vena selanjutnya menuju
vena interlobularis, vena arkuarta, vena interlobaris, dan vena
renalis untuk akhirnya mencapai vena cava inferior. Ginjal dilalui
oleh sekitar 1200 ml darah permenit suatu volume yang sama dengan
20-25% curah jantung (5000 ml/menit) lebih dari 90% darah yang
masuk keginjal berada pada korteks sedangkan sisanya dialirkan ke
medulla. Sifat khusus aliran darah ginjal adalah otoregulasi aliran
darah melalui ginjal arteiol afferen mempunyai kapasitas intrinsik
yang dapat merubah resistensinya sebagai respon terhadap perubahan
tekanan darah arteri dengan demikian mempertahankan aliran darah
ginjal dan filtrasi glomerulus tetap konstan ( Price, 1995).
4) Persarafan pada ginjalMenurut Price (1995) Ginjal mendapat
persarafan dari nervus renalis (vasomotor), saraf ini berfungsi
untuk mengatur jumlah darah yang masuk kedalam ginjal, saraf ini
berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal.
Fisiologi ginjal
Menurut Syaifuddin (1995) Fungsi ginjal yaitu mengeluarkan
zat-zat toksik atau racun; mempertahankan keseimbangan cairan;
mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh;
mempertahankan keseimbangan garam-garam dan zat-zat lain dalam
tubuh; mengeluarkan sisa metabolisme hasil akhir sari protein
ureum, kreatinin dan amoniak.
Tiga tahap pembentukan urine :1) Filtrasi glomerularPembentukan
kemih dimulai dengan filtrasi plasma pada glomerulus, seperti
kapiler tubuh lainnya, kapiler glumerulus secara relatif bersifat
impermiabel terhadap protein plasma yang besar dan cukup permabel
terhadap air dan larutan yang lebih kecil seperti elektrolit, asam
amino, glukosa, dan sisa nitrogen. Aliran darah ginjal (RBF = Renal
Blood Flow) adalah sekitar 25% dari curah jantung atau sekitar 1200
ml/menit. Sekitar seperlima dari plasma atau sekitar 125 ml/menit
dialirkan melalui glomerulus ke kapsula bowman. Ini dikenal dengan
laju filtrasi glomerulus (GFR = Glomerular Filtration Rate).
Gerakan masuk ke kapsula bowmans disebut filtrat. Tekanan filtrasi
berasal dari perbedaan tekanan yang terdapat antara kapiler
glomerulus dan kapsula bowmans, tekanan hidrostatik darah dalam
kapiler glomerulus mempermudah filtrasi dan kekuatan ini dilawan
oleh tekanan hidrostatik filtrat dalam kapsula bowmans serta
tekanan osmotik koloid darah. Filtrasi glomerulus tidak hanya
dipengaruhi oleh tekanan-tekanan koloid diatas namun juga oleh
permeabilitas dinding kapiler.
2) ReabsorpsiZat-zat yang difilltrasi ginjal dibagi dalam 3
bagian yaitu : non elektrolit, elektrolit dan air. Setelah filtrasi
langkah kedua adalah reabsorpsi selektif zat-zat tersebut kembali
lagi zat-zat yang sudah difiltrasi.
3) SekresiSekresi tubular melibatkan transfor aktif
molekul-molekul dari aliran darah melalui tubulus kedalam filtrat.
Banyak substansi yang disekresi tidak terjadi secara alamiah dalam
tubuh (misalnya penisilin). Substansi yang secara alamiah terjadi
dalam tubuh termasuk asam urat dan kalium serta ion-ion
hidrogen.Pada tubulus distalis, transfor aktif natrium sistem
carier yang juga telibat dalam sekresi hidrogen dan ion-ion kalium
tubular. Dalam hubungan ini, tiap kali carier membawa natrium
keluar dari cairan tubular, cariernya bisa hidrogen atau ion kalium
kedalam cairan tubular perjalanannya kembali jadi, untuk setiap ion
natrium yang diabsorpsi, hidrogen atau kalium harus disekresi dan
sebaliknya.Pilihan kation yang akan disekresi tergantung pada
konsentrasi cairan ekstratubular (CES) dari ion-ion ini (hidrogen
dan kalium).Pengetahuan tentang pertukaran kation dalam tubulus
distalis ini membantu kita memahami beberapa hubungan yang dimiliki
elektrolit dengan lainnya. Sebagai contoh, kita dapat mengerti
mengapa bloker aldosteron dapat menyebabkan hiperkalemia atau
mengapa pada awalnya dapat terjadi penurunan kalium plasma ketika
asidosis berat dikoreksi secara theurapeutik.
BAB IIIHORSESOE KIDNEY (GINJAL TAPAL KUDA)
A.Definisi
Ginjal tapal kuda merupakan jenis yang paling umum dari fusi
anomali ginjal. Ginjal tapal kuda adalah penyatuan kutub kutub
ginjal (biasanya bagian bawah). Mereka saling berhubungan melalui
istmus yang berupa parenkim ginjal atau berupa jaringan fibrous
(band). Letak ginjal tapal kuda lebih rendah daripada posisi yang
normal, dan istmus letaknya setinggi vertebra lumbal 4 5.
B.Etiologi
Dua teori tentang embrio dari ginjal tapal kuda telah diusulkan.
Ajaran klasik fusi mekanik berpendapat bahwa ginjal tapal kuda
terbentuk selama organogenesis, ketika kutub inferior dari sentuhan
ginjal awal, menggabungkan di garis tengah lebih rendah. Teori fusi
mekanik berlaku untuk ginjal tapal kuda dengan isthmus berserat.
Atau, studi lebih baru postulat bahwa fusi abnormal dari jaringan
yang berhubungan dengan isthmus parenchymatous dari beberapa ginjal
tapal kuda adalah hasil dari peristiwa teratogenik melibatkan
migrasi abnormal sel-sel nephrogenic posterior, yang kemudian
bersatu untuk membentuk isthmus. Kejadian teratogenik mungkin juga
berhubungan dengan peningkatan insiden anomali kongenital terkait
dan neoplasias tertentu, sepertitumor Wilmsdan tumor karsinoid
terkait dengan isthmus dari ginjal tapal kuda.
C.Epidemiologi
Ginjal tapal kuda merupakan anomali yang tidak jarang dijumpai.
Di dalam autopsi didapati rata-rata 1 di dalam 600 800 kasus. Pada
umumnya penggabungan terjadi padapolebawah, akan tetapi pada+10%
kasus terjadi pada pole atas. Pada laki-laki lebih sering, terjadi
dari pada wanita dengan perbandingan 2:1.
D.Patofisiologi
Ginjal terbentuk dari metanephros pada minggu kelima dari
kehidupan embryonal. Ginjal tapal kuda terjadi sebagai akibat
penyatuan dari renal blastema (nephroblast = tunas ginjal) pada
minggu ke-8 sampai ke-10 kehidupan embryo, biasanya pada pole
bawahnya di dekat daerah bifurcatio aortae.
Dalam pertumbuhannya, ginjal bergerak menuju ke-cranial sambil
berputar 90 derajat, tetapi apabila terjadi penyatuan pada pole
bawahnya maka ginjal tersebut tidak akan mencapai tempatnya yang
normal, terhalang pada isthmusnya oleh arteri messenterica
superior. Karena kedua pole bawahnya bersatu, maka masing-masing
ginjal tidak dapat melakukan rotasi 90 derajat, sehingga pelvis
renalis yang seharusnya menghadap ke medial jadi menghadap ke depan
dan letak ureter di depan isthmus. Juga letak kedua ginjal menjadi
lebih berdekatan dan sumbu memanjangnya arahnya sejajar atau
menguncup ke bawah.
Letak ginjal normal di dalam cavum abdominis pada posisi berdiri
di antara vertebra lumbalis I dan vertebra lumbalis N dimana ginjal
kanan biasanya lebih rendah dari kiri. Sumbu memanjang kedua ginjal
membentuk sudut yang menguncup ke-cranial. Pembuluh darah arterial
yang pergi ke ginjal berasal dari bagian bawah aorta abdominalis
atau dari arteri ilaca communis, bahkan kadang-kadang terdapat
arteri renalis yang multipel yang dapat mengakibatkan kesulitan
dalam melaksanakan pembedahan.
Untuk menentukan horseshoe kidney secara radiologis, Gutierrez
membuat dan mengukur besarnya sudut "pyelographic triangle" dari
suatu foto Ro ginjal dengan cara menarik sebuah garis horizontal di
antara kedua crista iliaca dan garis horizontal lainnya melalui
discus intervertebra lumbalis II dan III. Dari titik potong garis
pertama dengan columna vertebralis dan kedua titik potong garis
kedua dengan calyc ginjal yang paling caudal dan medial ditarik
garis sehingga terbentuk sudut yang membuka ke arah cranial. Pada
gambaran ginjal normal besarnya sudut tersebut 90 derajat,
sedangkan pada horseshoe kidney 20 derajat.
E.Manifestasi Klinis
Gejala-gejala klinis yang terjadi disebabkan oleh adanya tekanan
pada ureter oleh bagian yang menghubungkan kedua ginjal (isthmus),
yang mengakibatkan terjadinya obstruksi aliran kemih. Gejalanya
bisa berupa haematuria dan kolik abdomen yang disebabkan
hidronephrose, penyakit infeksi pada ginjal dan batu ginjal.
Dilaporkan 2 kasus, seorang laki-laki bangsa Indonesia berusia 28
tahun dan seorang wanita bangsa Indonesia berusia 39 tahun, yang
mempunyai horseshoe kidney. Kedua penderita mengalami haematuria
dan nyeri pinggang sehabis melakukan kegiatan fisik yang berat.
Gambaran radiologis memberi kesan bahwa isthmus pada penderita
laki-laki terdiri dari jaringan ikat (fibrous tissue), sedangkan
pada penderita wanita jaringan ginjal (parenchymatous tissue).
Walaupun demikian konfirmasi untuk ini sebaiknya dengan
arteriografi.
Jika tidak menimbulkan komplikasi, anomali ini tidak menunjukkan
gejala, dan secara tak sengaja hanya terdeteksi pada saat dilakukan
pemeriksaan pencitraan saluran kemih untuk mencari anomali di
tempat lain. Keluhan muncul jika disertai obstruksi
padauretropelvic junctionatau refluk vesiko ureter (VUR) berupa
nyeri atau timbulnya massa pada pinggang. Obstruksi dan VUR dapat
menimbulkan infeksi dan batu saluran kemih. Pada PIV tampak ginjal
menyatu pada bagian kaudal dengan sumbu mengarah dari kranio
lateral ke kaudo medial. Kadang kadang dijumpai adanya dilatasi
pelvikalises. Untuk mencari adanya VUR dapat dilakukan pemeriksaan
refluks studi.
a)PresentasiHampir sepertiga dari pasien dengan ginjal tapal
kuda tetap asimtomatik, dan ginjal tapal kuda adalah temuan
insidental selama pemeriksaan radiologi.Pada anak-anak,infeksi
saluran kencingadalah gejala yang umum. Namun, gejala mungkin
samar-samar. Daripada nyeri panggul, sakit perut, dan gejala
gastrointestinal seperti mual, distensi perut dan kepenuhan bisa
mendominasi. Ginjal tapal kuda kemungkinan terjadi bilatrauma perut
karena tidak dilindungi oleh tulang rusuk dan dapat dikompresi atau
patah di kolom vertebral lumbar oleh pukulan perut.Dalam seri
otopsi, kelainan ini lebih banyak terjadi pada anak-anak karena
anomali kongenital yang berkaitan dengan ginjal tapal kuda tidak
kompatibel dengan kelangsungan hidup jangka panjang. Kelainan ini
hidup bersama dalam sistem kardiovaskuler, gastrointestinal, dan
tulang terjadi pada sampai 85% dari pasien. Ini termasuk cacat
ventriculoseptal, hemivertebrae dengan scoliosis, myelomeningocele,
dan colobomata dari iris.
b.KontraindikasiDengan keberadaan obstruksi UPJ, symphysiotomy
(pembagian isthmus) pernah dianjurkan secara rutin
setelahpyeloplastyuntuk memperbaiki drainase. Namun, prosedur ini
dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan, fistula, dan infark
ginjal. Juga, karena pembuluh darah abnormal, ginjal kembali ke
posisi semula setelah pembagian isthmus. Karena itu, symphysiotomy
jarang, jika pernah, ditunjukkan dalam hubungannya dengan
pyeloplasty. ESWL (extracorporeal shockwave lithiotripsy)
dianjurkan jika ada obstruksi oleh hidronefrosis.
F.Pemeriksaan penunjang1.Studi LaboratoriumSetelah ginjal tapal
kuda didiagnosis atau dicurigai, laboratorium lebih lanjut dan
evaluasi pencitraan harus dilakukan untuk menilai status ginjal dan
untuk mencari penyebab yang dapat diobati patologi ginjal.Urine
dengan kultur urin harus dilakukan. Kelainan sedimen urin harus
dievaluasi sebagai indikasi klinis.Infeksi harus dirawat.Serum
kimia dengan kreatinin dianjurkan untuk menentukan fungsi
ginjal
2.STUDI PENCITRAANPyelography intravena (IVP) dan CT scan (CT
scan dari perut dan panggul, dengan dan tanpa kontras intravena)
adalah studi radiologis terbaik awal untuk menentukan fungsi
anatomi ginjal.CT scan ini menunjukkan isthmus dari ginjal tapal
kuda.CT scan atau ultrasonografi sangat membantu untuk keberadaan
batu, massa, atau hidronefrosis.
G.Tatalaksana
1)TERAPI MEDISGinjal tapal kuda rentan terhadap penyakit ginjal
medis.Evaluasi metabolik harus dilakukan karena penyebab metabolik
untuk penyakit batu ginjal kurang umum pada pasien dengan ginjal
tapal kuda dibandingkan pada populasi umum dengan penyakit batu
ginjal.Bila kelainan metabolik diidentifikasimakaharus dirawat.
evaluasi metabolik termasuk 24 jam studi penilaian risiko batu
ginjal dan serum, termasuk kalsium,asam urat, dan fosfor.
2)TERAPI BEDAH
Pengobatanbedah didasarkan pada proses penyakit dan indikasi
operasi standar. Anomali vaskularisasi pada ginjal harus disimpan
di garis depan dalam pikiran dokter bedah saat merencanakan
pendekatan bedah. Umumnya, irisan garis tengah perut menyediakan
akses ke kedua sisi ginjal tapal kuda danpembuluh darah.
Obstruksi Uteropelvic JunctionJika ada obstruksi UPJ biasanya
dilakukan pyelouteroplasty atau uterocalicostomy. Dengan munculnya
pengenalan ahli bedah akan teknik laparoscopi, pendekatan yang
biasanya dipilih adalah dengan teknik laparoscopi dismembered
pyeloplasti (Anderson-hynes pyeloplasty). Dewasa ini sudah
menggunakan robotic dismembered pyeloplasti dengan system
pembedahan da Vinci. Endopyelotomi adalah pilihan, tetapi dengan
rating sukses yang kurang jika dibandingkan dengan teknik
laparoskopik terbuka.
Pada obstruksi UPJ bilateral, insisi midline transperitoneal
membuka akses ke kedua ginjal tapal kuda dan pembuluh darahnya.
Symphisiotomy masi kontoversial dan direkomendasikan rutin setelah
pyeloplasti untuk meningkatkan drainase. Bagaimanapun hal ini
terkasit dengan peningkatan resiko pendarahan, fistula, dan infark
renal. Untuk penambahan setelah pemisahan isthmus, ginjal dengan
vaskulatur yang abnormal akan kembali ke posisi yang sebelumnya,
karena itu symphisiotomi sangat jarang dilakukan, jika iya, maka
diindikasikan dengan pyeloplasty.
Batu ginjalBatu ginjal dapat ditangani dengan ESWL, endoskopi,
ataupun pembedahan terbuka. Jika pyeloplasti yang dilakukan maka
batu bisa diambil dengan nephorscope flexible dan keranjang batu.
Keputusan terapi dan indikasi dapat dilakukan sebagaimana dengan
ginjal normal. Adanya obstruksi atau hidronefrosis dapat ditangani
dengan ESWL Terapi dengan percutaneus nephrostolithotomi dengan
endopyelotomy telah berhasil digunakan dalam terapi obstruksi
karena batu.
Tumor GinjalDipandu oleh temuan angiografik, gangguan suplai
darah dari jaringan yang akan reseksi adalah langkah pertama. Hal
ini mencegah perdarahan yang signifikan selama pembedahan dan
pengangkatan jaringan. Dalam operasi kanker, isthmus biasanya perlu
dipisahkan untuk mendapatkan akses ke tumor dan kelenjar getah
bening sekitarnya.
Aneurysmectomy AbdomenMasalah mungkin timbul ketika beroperasi
pada pembuluh darah besar, misalnya, dengan perbaikan aneurisma
aorta abdominal. Ginjal tapal kuda mempersulit operasi aneurisma
aorta pada 1 dari 200 kasus. Aspek yang paling penting dari
perbaikan aneurisma abdomen berkaitan dengan ginjal tapal kuda
adalah manajemen bedah yang tepat dari anomali arteri ginjal umum.
Kelangsungan hidup pada pasien ini berdasar pada maintenance dari
fungsi ginjal. Kontinuitas arteri ginjal dapat dibuat melalui
cangkokan cabang atau reimplantation ke graft aorta. Pendekatan ini
dapat dilakukan melalui insisi pada garis tengah-abdominal atau
retroperitoneal melalui sayatan rendah kiri thoracoabdominal.
Perbaikan transfemoral sukses endoluminal melalui penempatan stent
juga telah dijelaskan.
Transplantasi ginjalGinjal tapal kuda dapat digunakan untuk
transplantasi. Mereka dapat ditransplantasikan ke penerima atau
dapat dipishkan dan ditransplasikan ke dua individu. Pemisahan
isthmus dapat meningkatkan risiko fistula kemih.Riwayat kesehatan
donor harus diperoleh untuk mencegah komplikasi seperti
hidronefrosis, batu ginjal, dan infeksi saluran kemih. Keputusan
untuk transplantasi ginjal tapal kuda tergantung pada morfologi
isthmus ginjal dan anatomi pembuluh darah, serta status medis dan
fungsional dari ginjal.
Preoperative DetailKarena adanya anomali dan variabilitas
pembuluh darah ke ginjal tapal kuda, pihak berwenang
merekomendasikan arteriografi preoperatif untuk menggambarkan
anatomi pembuluh darah di samping prosedur diagnostik rutin. Arteri
aksesori yang menyimpang ke parenkim dan tumor adalah
patokannya.
Rincian intraoperatifKarena pembuluh darah anomali, suplai darah
ke ginjal harus diidentifikasi.
H.Hasil dan Prognosis
Ginjal tapal kuda tidak menyulitkan kehamilan atau persalinan.
Yang penting, perhatikan bahwa kehadiran ginjal tapal kuda saja
tidak mempengaruhi kelangsungan hidup. Seperti disebutkan di atas,
ginjal tapal kuda memang memiliki kecenderungan yang lebih tinggi
untuk menjadi sakit. Oleh karena itu, kelangsungan hidup tergantung
pada proses penyakit yang ginjal tapal kuda mungkin terpengaruh
pelabuhan atau mengembangkan
BAB IVKesimpulan
DAFTAR PUSTAKA
1.Guyton,C Arthur dan Hall, jhon E.anatomi dan fisiologis
ginjalbuku ajar fisiologi kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC, 1997.
Halaman324-3262.Purnomo, Basuki B. 2003.Dasar dasar Urologi. Edisi
kedua. Malang :Sagung Seto. 125 1263.www.medicastore.comHorseshoe
KidneyAkses :25 mei
20114.http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_028_masalah_penyakit_ginjal_dansaluranair_kemih_di_indonesia.pdfakses
: 5 oktober20125.http://www.urologyhealth.org/Akses :5oktober
20126.www.emedicine.comurologyAkses :5 oktober 2012
