REFERAT

REFERAT

Circulating Tumor Cells : A Novel Prognostic Factor for Newly Diagnosed Metastatic Breast CancerDisusun Untuk Memenuhi

Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Bedah

Di RSUD Saras Husada Purworejo

Pembimbing :

dr. Amal Sembiring, Sp.BDisusun Oleh :

Hidayati Fitrohtul UyunNIM : 20090310017SMF ILMU BEDAH

BADAN RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

YOGYAKARTA

2013KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb

Alhamdulillah, hanya itu kalimat pujian yang pantas penulis persembahkan kepada Tuhan YME atas segala nikmat, petunjuk, dan kemudahan yang telah diberikan kepada penulis sehingga penulis bisa menyelesaikan referat ini yang diberi judul Circulating Tumor Cells : A Novel Prognostic Factor for Newly Diagnosed Metastatic Breast Cancer

Referat ini selain disusun dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mengikuti ujian akhir di bagian Ilmu Bedah, juga untuk memeberikan tambahan wawasan kepada penulis dan rekan-rekan koas sejawat.

Penulis menyadari referat ini masih jauh dari kesempuraan sehingga kritik dan saran sangat penulis harapkan.

Dalam kesempatan yang baik ini, perkenankanlah penulis untuk mengucapkan penghargaan dan terima kasih yang tidak ternilai kepada :

1. Tuhan YME, yang telah memberikan segala nikmat yang tidak terhingga sehingga mampu menyelesaikan karya tulis ini dengan baik.

2. dr. Amal Sembiring, Sp.B, selaku pembimbing penulis dalam menyelesaikan referat ini serta untuk semua ilmu dan pengetahuan yang telah diberikan kepada penulis.

3. Teman-teman seperjuangan di bagian Ilmu Bedah ini serta teman-teman koas yang lain atas bantuan dan kerjasamanya selama menjalani bagian Ilmu Bedah.

4. Perawat di ruang Anggrek, Bougenville, Cempaka, Tulip, serta Kenanga yang telah banyak membantu selama ini.

Wassalamualaikum wr.wb.

Purworejo, Desember 2013

Penulis

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

Circulating Tumor Cells : A Novel Prognostic Factor for Newly Diagnosed Metastatic Breast CancerTelah disetujui pada 17 Desember 2013

Oleh :

Pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

dr. Amal Sembiring, Sp.BBAB I

PENDAHULUAN

A. Latar BelakangKanker payudara merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting. di Indonesia, kanker payudara termasuk tersering ditemukan pada wanita setelah kanker serviks. Insiden kanker payudara meningkat sesuai dengan bertambahnya usia.

Kanker payudara yang ditemukan pada stadium dini memiliki prognosis yang lebih baik. Namun, berdasarkan data di RS kanker Darmais, sekitar 50% pasien datang sudah dalam stadium IV. Hal ini tidak berbeda dengan apa yang biasa terjadi di negara sedang berkembang, dimana hanya sekitar 20% kasus kanker payudara datang dalam stadium dini, sangat jauh dari angka 80% pada stadium I dan II di negara maju.

Kanker payudara merupakan kanker yang sering terjadi pada wanita, dengan sekitar 212.600 kasus baru (1.300 laki-laki) didiagnosa setiap tahun di Amerika Serikat. Kanker payudara adalah penyebab utama kematian kanker pada perempuan (15% dari semua kematian akibat kanker pada wanita), dengan perkiraan 40.200 kanker yang merupakan angka kematian (400 laki-laki) pada tahun 2003 (Surveillance, 2000).

Sebagian besar kematian ini berasal dari penyakit metastasis berulang. Mayoritas pasien dengan metastasis hanya merespon sementara terhadap pengobatan konvensional yang diberikan dan progressive penyakitnya antara 12 24 bulan dari awal pengobatan. Circulating tumor cells (CTCs) dapat dideteksi didalam darah pasien yang mengalami metstasis dan carsinoma primer. Beberapa tahun terakhir, pengembangan immunomagnetic platform telah digunakan untuk menghitung keakuratan CTCs pada frekuensi sangat rendah. Pada beberapa laporan kasus, kehadiran CTCs telah dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang singkat. B. Tujuan Penulisan

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui signifikansi klinis CTCs pada pasien yang mengalami metastasis breast cancer (MBC) yang baru mengalami terapi sistemik dengan prognosis yang terjadi.BAB II

TINJAUAN PUSTAKAKanker payudara merupakan penyebab yang paling umum dari seluruh kanker yang terjadi pada wanita dan kedua paling banyak sebagai penyebab kematian di Amerika Serikat. Walaupun hampir sebagian besar kasus baru kanker payudara ditemukan sebagai hasil dari abnormalitas yang ditemukan pada mammogram, adanya perubahan pada konsistensi jaringan payudara atau adanya benjolan dapat merupakan tanda bahaya dari penyakit tersebut. Naiknya tingkat kewaspadaan terhadap resiko kanker payudara dalam beberapa decade terakhir ini, menyebabkan semakin tingginya wanita yang menjalani sceening dengan mammogram sehingga angka deteksi dini kanker payudara meningkat dan menyebabkan naiknya tingkat harapan hidup. Meskipun begitu, kanker payudara tetap merupakan penyebab kematian utama pada wanita usia 45-55 tahun. Penelitian yang dilakukan telah banyak memberikan informasi mengenai penyebab dari kanker payudara, dan saat ini dipercaya bahwa faktor genetic dan atau hormonal merupakan faktor resiko utamanya. Sistem staging telah dikembangkan untuk memudahkan dokter untuk mengkarakterisasi kanker dan sejauh mana penyebarannya untuk memudahkan pengambilan keputusan mengenai terapi yang seharusnya dilakukan. Terapi untuk kanker payudara dilakukan dengan mempertimbangkan banyak faktor, termasuk jenis kanker dan kemana kanker tersebut telah menyebar. Pilihan terapi untuk kanker payudara ini dapat termasuk operatid (pengangkatan sel kanker tersebut saja atau dalam banyuak kasus, mastektomi), terapi radiasi, terapi hormonal, dan atau kemoterapi.Prognosis yang terjadi pada kanker yang telah mengalami metastasis pada pustaka yang ada ditentukan sesuai stadium klinis yang terjadi, namun pada penelitian ini dengan melihat CTCs pada pasien untuk mengetahui bagaimana prognosisnya pasien yang mengalami metastasis kanker payudara yang mendapat pengobatan sistemik yang sama.A. Anatomi Payudara

Kelenjar susu merupakan sekulumpulan kelenjar kulit. Pada bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah axilla, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pectoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang memberi rangka untuk payudara.

Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a. mammaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a. axillaries, dan beberapa a.interkostalis. Secara ringkasnya, payudara mendapat perdarahan dari :

Cabang-cabang perforantes a. mamaria interna. Cabang-cabang I, II, III, dan IV dari a. mamaria interna menembus dinding dekat pinggir sternum dan intercostal yang sesuai, menembus m. pectorales mayor dan memberi perdarahan tepi medial glandula mamaria.

Rami pektoralis a. thorako-akromialis. Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. Pembuluh darah ini merupakan pembuluh darah utama m. pektoralis mayor. Setelah menembus m. pektoralis mayor arteri ini akan mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface).

A. thorakalis lateralis (a. mamaria eksterna). Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor untuk mendarahi bagian lateral payudara.

A. thorakalis dorsalis. Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. Skapularis. Arteri ini mendarahi m. Latissimus dorsi dan m. Serratus magnus. Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting artinya, karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sangat sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan the bloody angle.Pada daerah payudara terdapat 3 vena :5,6 Cabang-cabang perforantes v. mammaria interna. Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Bermuara pada v. mamaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominada. Cabang-cabang v. aksilaris terdiri dari v. thorako-akromialis, v. thorakalis lateralis dan v. thorako-dorsalis. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. intercostalis. Vena intercostalis bermuara pada v. vertebralis, kemudian v. azigos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru-paru).

Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralysis dan mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.cutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah axilla dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi axilla, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.

Saraf n. pectoralis yang mengurus m. pectoralis mayor dan minor, n. torakodorsalis yang mengurus m. latissimus dorsi, dan n. torakalis longus yang mengurus m. serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi axilla.

Pengaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke axilla, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula pengaliran yang ke kelenjar interpectoralis. Pada axilla terdapat rata-rata 50 (berkisar 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brachialis. Saliran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior axilla, kelompok sentral axilla, kelenjar axilla bagian dalam, yang lewat sepanjang v. axilaris dan yang berlanjut ke kelenjar servikal bagian kaudal di dalam fossa supraclaviculer. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke axilla kontralateral, ke m. rectus abdominis lewat falsifarum hepatic ke hepar, pleura, dan payudara kontralateral. B. Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormone. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke 8 haid, payudara jadi lebih besar dan beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mamografi tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang.

Perubahan ketiga terjadi pada masa kehamilan dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

C. Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara merefer kepada kanker yang berasal dari jaringan payudara, terutama berasal dari lobulus yang menyuplai duktus. Kanker yang berasal dari duktus disebut duktal karsinoma, sedangkan yang berasal dari lobulusnya disebut lobular karsinoma. Singkatnya kanker payudara merupakan keganasan yang berasal dari parenkim, stroma, areola dan papilla mammae.D. Insidensi dan Epiedmiologi

Kanker payudara pada wanita menduduki menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uterus. Di Amerika Serikat, kanker payudara merupakan 28 % kanker pada wanita kulit putih, dan 25 % pada wanita kulit hitam.

Kurva insidensi-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma mamma pada lelaki hanya 1 % dari kejadian pada perempuan.

E. Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi:Penyebab kanker payudara tampaknya multifaktorial, tetapi faktor penting yang memulai hiperplasia adalah hiperestrinisme. Juga faktor genetika dan hormonal.

Faktor resiko:

Penyebab karsinoma payudara sampai saat ini belum dapat diketahui dengan pasti, banyak teori diajukan oleh para ahli dan penyelidik, tapi penyebab yang pasti tetap belum dapat di pastikan. Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen. Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita kanker payudara.1,2,3,4,5,6,7,8,9Faktor resiko yang telah diterima adalah sebagai berikut :

1. Usia

Seperti pada banyak jenis kanker, insidensi menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia.

2. Keluarga

Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara dua sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau pramenopause.

Wanita yang pernah ditangani karsinoma payudaranya, memang mempunyai resiko tinggi mendapat karsinoma di payudara lain.

3. Hormonal

Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal pada kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker.

4. Menarke

Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 11 tahun, menopause setelah usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil.

Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Demikian pula dengan menopause ataupun kehamilan pertama. Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara.

5. Pemakaian pil KB atau terapi sulih estrogen

Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung pada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan.

Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama.

6. Obesitas pasca menopause

Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obes.

7. Pemakaian alkohol

Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

8. Bahan kimia

Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat pada pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

9. Penyinaran

Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

10. Faktor resiko lainnya

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.F. Macam-macam Kanker Payudara

1. Karsinoma in situ

Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada pada tempatnya, merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat asalnya.

2. Karsinoma duktal

Kanker ini biasanya terbatas pada daerah tertentu di payudara dan bisa diangkat secara keseluruhan melalui pembedahan. Sekitar 25-35% penderita karsinoma duktal akan menderita kanker invasive (biasanya pada payudara yang sama).

3. Karsinoma lobuler

Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak terlihat pada mammogram, tetapi biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada mammografi yang dilakukan untuk keperluan lain. Sekitar 25-30% penderita karsinoma lobuler pada akhirnya akan menderita kanker invasive.

4. Kanker invasive

Kanker invasive adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, bisa terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menebar kebagian tubuh lainnya). Sekitar 80% kanker payudara invasive adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobular.

5. Karsinoma meduler

Kanker ini berasal dari kelenjar susu

6. 6.Karsinoma tubuler

Kanker ini berasal dari kelenjar susu.

G. Gambaran Klinis

Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan yang melekat pada jaringan sekitarnya. Bila tumor telah besar, paerlekatan lebih jelas. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibrokistik.5,6

Dengan mengamati sifat dan perilaku suatu penyakit yang berhubungan antara pengaruh jejas dan reaksi tubuh melalui pengamatan penyakit dari segala seginya, maka diagnosa dapat ditegakkan, dengan tetap mengingat definisi penyakit yang merupakan proses dinamik, sehingga pemeriksaan sesaat hanyalah merupakan suatu fragmen monomental dari proses yang berlaku, yang pada saat berikutnya dapat mengalami perubahan-perubahan lagi.10Kanker payudara biasanya mempunyai gambaran klinik sebagai berikut :

a. Terdapat benjolan keras yang melekat atau terfiksir.

b. Tarikan pada kulit di atas tumor.

c. Ulserasi.

d. Peau deorange.

e. Discharge dari puting susu

f. Asimetris payudara.

g. Retraksi puting susu.

h. Elevasi dari puting susu.

i. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.

j. Satelit tumor di kulit.

k. Eksim puting susu dan edema.

H. Deteksi Dini Kanker Payudara

1. Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI/SARARI)

Pemeriksan payudara sendiri dilakukan setiap bulan secara teratur. Bagi wanita masa reproduksi, pemeriksaan dilakukan 5 7 hari setelah haid berhenti. Menurut penelitian para ahli, pemeriksaan payudara sendiri (SADARI/SARARI) sangat bernilai dalam penemuan dini karsinoma payudara.Pemeriksaan payudara dibagi dalam dua tahap, yaitu memperhatikan dan meraba payudara sendiri.102. Pemeriksaan Payudara secara Klinis (SARANIS)

Pemeriksaan fisik payudara secara klinis (SARANIS) dilakukan oleh dokter, bidan, dan paramedis wanita terlatih dan terampil. Cara pemeriksaan payudara, SARANIS sebaiknya dilakukan sistematis dan berurutan mulai dari inspeksi dengan palpasi.10

Pemeriksan klinis payudara pada usia 20 39 tahun dilakukan tiap 3 tahun sekali, sedangkan pada usia 40 tahun atau lebih dilakukan tiap tahun. Setiap benjolan di payudara harus dipikirkan adanya kanker, sampai dibuktikan bahwa benjolan itu bukan kanker.113. Pemeriksaan Mammografi

Apabila pada SADARI atau SARARI teraba nodul, pemeriksaan dilanjutkan dengan mammografi, terutama pada wanita golongan risiko tinggi. Cara ini sederhana dan dapat dipercaya untuk menemukan kelainan di payudara 11 tidak sakit dan tidak memerlukan bahan kontras.10

Tujuan utama pemeriksaan mammografi adalah untuk mengenali secara dini keganasan pada payudara. Indikasi pemeriksaan mammografi adalah :

a. Kecurigaan klinis akan kanker payudara.

b. Adanya benjolan pada payudara

Baik dengan rasa nyeri atau tanpa rasa nyeri

Dirasakan oleh pasien, sedangkan dokter pemeriksa belum dapat merabanya.

c. Dalam follow up setelah mastectomy, deteksi primer kedua dalam payudara yang lain.

d. Setelah Breast Conservating Treatment

e. Adenokarsinoma metastasis dari primer yang tidak diketahui.

f. Pasien dengan riwayat risiko tinggi untuk menderita keganasan payudara.

g. Pembesaran kelenjar axilla yang meragukan.

h. Penyakit paget dari puting susu.

i. Pada penderita dengan cancerphobia.

j. Program skrening.

Untuk tumor jinak, mammografi memberikan tanda-tanda :

a. Lesi dengan densitas meningkat, dengan tanda tegas dan licin serta teratur.

b. Adanya halo karena pendesakan jaringan sekitar tumor.

c. Kadang tampak perkapuran yang kasar dan umumnya dapat dihitung.

4. Pemeriksaan USG

Keuntungan pemeriksaan USG pada tumor payudara adalah :

a. Tidak menggunakan sinar pengion, jadi tidak ada bahaya radiasi

b. Pemeriksaannya non invasif, relatif mudah dikerjakan dengan cepat dan dapat dipakai berulang-ulang dengan biaya relatif murah.

Tanda tumor ganas secara USG :

a. Lesi dengan batas tak tegas dan tidak teratur

b. Struktur echo internal bisa :

Tidak ada (sonolusen), misal pada kista

Lemah sampai menengah tetapi homogen misalnya pada fibroadenoma.

c. Batas echo anterior lesi dan posterior lesi bervariasi dari kuat sampai menengah.

d. Lateral Acoustic Shadow dari lesi dapat bilateral atau unilateral (tadpole sign).

5. Pemeriksaan dengan Computerized Tumography (CT)

Pemeriksaan tumor payudara dengan CT akhir-akhir ini telah berkembang, tapi biayanya cukup tinggi, bahaya radiasi dan penggunaan kontras merupakan limitasi pemeriksaan CT.

I. Diagnosis Kanker Payudara

Dengan mengamati sifat dan perilaku suatu penyakit yang berhubungan antara pengaruh jejas dan reaksi tubuh melalui pengamatan penyakit dari segala seginya, maka diagnosa dapat ditegakkan, dengan tetap mengingat definisi penyakit yang merupakan proses dinamik, sehingga pemeriksaan sesaat hanyalah merupakan suatu fragmen monomental dari proses yang berlaku, yang pada saat berikutnya dapat mengalami perubahan-perubahan lagi (Andoko Prawiro Atmojo, 1987).

I. Pemeriksaan Klinik

Pada pemeriksaan klinik dilakukan langsung pada penderita dengan pertumbuhan neoplasmanya, menurut cara-cara yang lazim dilakukan juga terhadap penyakit lain pada umumnya :

a. Anamnesis

Anamnesis merupakan wawancara lansung atau melalui perantara sepengetahuan orang terdekat lain, tentang penyakit dan penderitanya (Andoko Prawiro Atmodjo, 1987). Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada mulanya tidak merasa sakit, akan tetapi pada pertumbuhan selanjutnya akan timbul keluhan sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan kemungkinan tumor ganas. Batuk atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor metastasis pada paru. Tumor ganas pada payudara disertai dengan rasa sakit di pinggang perlu dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang vertebra. Pada kasus yang meragukan anamnesis lebih banyak diarahkan pada indikasi golongan resiko (Gani, 1995).

Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sesudah haid dan dirasakan pada kedua payudara. Tumor-tumor jinak seperti kista retensi atau tumor jinak lain, hampir tidak menimbulkan nyeri. Bahkan kanker payudara dalam tahap permulaanpun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar sudah mulai (Hanifa Wiknjosastro, 1994).

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan dengan cara gentle dan tidak boleh kasar dan keras. Tidak jarang yang keras menimbulkan petechlenecehymoses dibawah kulit.orang sakit dengan lesi ganas tidak boleh berulang-ulang diperiksa oleh dokter atau mahasiswa karena kemungkinan penyebaran (Hanifa Wiknjosastro, 1994) inspeksi.

Harus dilakukan pertama dengan tangan di samping dan sesudah itu dengan tangan ke atas, dengan posisi pasien duduk. Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di bawah kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit (Hanifa Wiknjosastro, 1994).

Dapat dilihat :

Puting susu tertarik ke dalam.

Eksem pada puting susu.

Edema.

Peau dorange.

Ulserasi, satelit tumor di kulit.

Nodul pada axilla (Zwaveling, 1985).

Palpasi

Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari parasternal kearah garis aksila ke belakang, dari subklavikular ke arah paling distal (Hanifa Wiknjosastro, 1994).

Palpasi dilakukan dengan memakai 3-4 telapak jari. Palpasi lembut dimulai dari bagian perifer sampai daerah areola dan puting susu.

II. Pemeriksaan Sitologi Kanker Payudara

Dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa kanker payudara melalui tiga cara Pemeriksan sekret dari puting susu.

Pemeriksaan sedian tekan (Sitologi Imprint).

Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration).

III. Biopsi

Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi dilakukan dengan anestesi lokal ataupun umum tergantung pada kondisi pasien. apabila pemeriksaan histopatologi positif karsinoma, maka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk tindakan bedah terapetik.

Tabel 1. Enam Langkah Pemeriksaan Payudara Untuk Ca Mammae

1. Inspeksi : Penderita duduk, bandingkan payudara kiri dan kanan

2. Inspeksi : Sewaktu angkat kedua lengan dan diturunkan kembali, bandingkan payudara kanan dan kiri

3. Pemeriksaan puting mammae

4. Palpasi : Palpasi keempat kuadaran, bandingkan payudara kanan dan kiri

5. Palpasi ketiak

6. Pemeriksaan diarahkan untuk mencari adanya metastasis

J. Staging Pada Kanker Payudara

Klasifikasi penyebaran TNM :

Tabel 2. Staging Pada Ca Mammae Berdasarkan TNM

T

TxTumor primer tidak dapat ditentukan

TisKarsinoma in situ dan penyakit paget pada papila tanpa teraba tumor

ToTidak ada bukti adanya tumor primer

T1Tumor < 2 cm

T2Tumor 2 5 cm

T3Tumor > 5 cm

T4Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding thoraks atau ke kulit dengan tanda udem, tukak, atau peau dorange

N

NxKelenjar regional tidak dapat ditentukan

NoTidak teraba kelenjar aksila

N1Teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat

N2Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya

N3Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral

M

MxTidak dapat ditentukan metastasis jauh

MoTidak ada metastasis jauh

M1Terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraklavikuler

Keterangan :

Lekukan pada kulit, retraksi papila, atau perubahan lain pada kulit, kecuali yang terdapat pada T4, bisa terdapat pada T1, T2, atau T3 tanpa mengubah klasifikasi.

Dinding thoraks adalah iga, otot interkostal dan m. serratus anterior, tanpa otot pektoralis.

Tabel 3. Prognosis dan tingkat penyebaran tumor

Tingkat penyebaran secara klinikKetahanan hidup lima tahun (%)

I. T1 N0 M0

(kecil, terbatas pada mammae)

85

II. T2 N1 M0

(tumor lebih besar; kelenjar terhinggapi tetapi terbebas dari sekitarnya)65

III. T0-2 N2 M0

T3 N1-2 M0

(kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi semuanya terbatas di lokoregional)40

IV. T (semua) N (semua) M1 (tersebar di luar lokoregional)10

Lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer, serta pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang bersangkutan.

Tabel 4. Metastasis hematogen kanker payudara :

LetakGejala dan tanda utama

OtakNyeri kepala, mual-muntah, epilepsi, ataksia, paresis, parestesia

PleuraEfusi, sesak nafas

ParuBiasanya tanpa gejala

HatiKadang tanpa gejala

Massa, ikterus obstruksi

Tulang

tengkorak

vertebra

iga

tulang panjangNyeri, kadang tanpa keluhan

Kempaan sumsum tulang

Nyeri, patah tulang

Nyeri, patah tulang

K. Terapi

Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae, diagnosis klinis dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat penyebaran penyakit, disusunlah rencana terapi dengan mempertimbangkan manfaat dan mudarat setiap tindakan yang akan diambil.

1. Bedah Kuratif

Mastektomi radikal

Mastectomi radikal menurut Halsted : jaringan payudara dengan kulit dan putingya + kedua m. pektoralis + semua limfonodi aksilla (saat ini operasi tersebut hampir tidak pernah dilakukan lagi).

Mastektomi radikal modifikasi : jaringan payudara + kulit dan puting + semua limfonodi axilla.

Ablasio mamae : jaringna payudara dengan jaringan kulit dan puting.

Breast Conservasing Treatment : segmental mastectomy (exsisional biopsi dengan tepi yang lebar) + diseksi Inn aksilla + radioterapi untuk jaringan payudara. Di beberapa senter, terapi radiasi hanya terdiri radiasi eksterna, disenter lain dikombinasikan dengan brachyterapi. BCT hanya mungkin pada kanker payudara yang kecil tanpa metastase jauh.

2. Hormonal atau kemoterapi

Terapi Hormonal paliatif dapat diberikan sebelum kemoterapi, karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua karsinoma mamae peka terhadap hormonal.

Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pra menopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan aminoglutetimid.

Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan kepada pasien pascamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar axilla yang berisi metastasis.

Terapi radiasi : lokoregional atau untuk mengendalikan metastase jauh (seperti metastase tulang yang nyeri).

Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat. Tumor disebut tak mampu angkat bila mencapai tingkat T4 misalnya ada perlengketan pada dinding thoraks dan kulit.

Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan supra klavikula diradiasi. Tetapi penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfodem akibat rusaknya kelenjar ketiak supra klavikula.

3. Pembedahan paliative

Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan. Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi, tetapi biasanya pada awalnya saja tampak soliter, padalah sebenarnya sudah menyebar, sehingga pengangkatan tumor residif tersebut tidak berguna.

4. Kombinasi dari penanganan di atas

Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasienyang telah menderita metastasis secara sistemik. Obat yang dipakai secara kombinasi, antara lain (CMF (Cyclofosfamide, Methotrexate, Fluorouracil atau Vinkristin dan Adriamisin (VA), atau 5 Flyorouracil, Adriamisin (Adriablastin), dan Sikklofosfamid (FAC)).

Pada kanker payudara stadium lanjut, sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan penderita dan memperbaiki kualitas hidup.

Pada penderita yang sudah di operasi (mastektomi) akan timbul reaksi psikologik yang cukup tinggi dan juga setelah operasi mereka akan mengalami kesulitan dalam kehidupan sehari-harinya, misalnya menyisir rambut, menyapu atau juga membawa beban yang ringan/berat (menggendong anak). Bila mereka tidak kita berikan perhatian ini sangat berat dirasakan oleh penderita.

Disini peran serta keluarga dalam mendampingi dengan memberikan perhatian dalam fisioterapi dan psikologis penderita.

Fisioterapi diberikan sesuai dengan akibat dari cacat mastektominya, misalnya karena akibat dari mastektomi penderita akan mengalami kesulitan dalam menggunakan kedua tangannya, kita berikan kepercayaan pada mereka untuk beraktivitas. Kemudian kita ikutkan dalam suatu organisasi wanita yang pernah mengalami operasi angkat payudara, dimana disana mereka akan bertukar pengalaman dan beraktivitas, berkreasi, berkarya dengan menghasilkan suatu karya yang dapat dinikmati orang lain.

Ini akan memberikan rasa percaya diri mereka dalam melanjutkan kehidupannya.

L. Prognosis

Prognosis tumor payudara tergantung dari :a. Besarnya tumor primer.

b. Banyaknya/besarnya kelenjar axilla yang positf.

c. Fiksasi ke dasar dari tumor primer.

d. Tipe histologis tumor/invasi ke pembuluh darah.

e. Tingkatan tumor anaplastik.

f. Umur/keadaan menstruasi.

g. Kehamilan.

BAB III

PEMBAHASAN

Circulating Tumor Cells (CTCs) merupakan suatu sel tumor yang dapat dideteksi pada darah pasien yang mengalami metastasis walaupun jumlahnya sangat kecil sekalipun. CTCs ini sangat berperan penting dalam prognosis dan keberhasilan terapi namun jumlahnya yang sangat kecil susah untuk dideteksi. CTCs didalam darah pasien yang mengalami metastasis ada 1-10 CTC per ml darah. CTCs dapat dideteksi juga didalam epitel cancer (payudara, prostat, paru paru, colon).

Metode Cellsearch ini didasarkan pada penggunaan besi nano - partikel dilapisi dengan lapisan polimer membawa analog biotin dan terkonjugasi dengan antibodi anti EpCAM untuk menangkap CTCs, dan pada penggunaan sebuah analisa untuk mengambil gambar dari sel-sel yang terisolasi pada pewarnaan mereka dengan antibodi fluorescent tertentu konjugasi. Darah sampel dalam tabung EDTA dengan pengawet tambahan. Setibanya di laboratorium, 7.5ml darah disentrifugasi dan ditempatkan dalam sistem persiapan. Sistem ini pertama memperkaya sel-sel tumor immunomagnetically dengan cara ferrofluid nano - partikel dan magnet. Sel-sel kemudian pulih yang permeabilized dan diwarnai dengan noda nuklir, sebuah konjugat antibodi fluorescent terhadap CD45 (penanda leukosit), dan cytokeratin 8, 18 dan 19 (CKs). Sampel tersebut kemudian dipindai pada analyzer yang mengambil gambar dari nuklir, cytokeratin, dan CD45 noda.

CTC dianggap adekuat maka sel harus bulat atau oval, memiliki inti yang terkandung dalam sitoplasma (positif cytokeratin 8,18,19-phycoerythrin pewarnaan), dan kurangnya ekspresi CD45 (negatif CD45-allophycocyanin pewarnaan). Jika jumlah sel tumor ditemukan untuk memenuhi kriteria yang disebutkan di atas adalah 5 atau lebih, sampel darah positif. Dalam studi yang dilakukan pada prostat, payudara dan pasien kanker usus besar, kelangsungan hidup rata-rata pasien metastasis dengan sampel positif adalah sekitar setengah kelangsungan hidup rata-rata pasien metastasis dengan sampel negatif . Sistem ini ditandai dengan kapasitas pemulihan 93% dan batas deteksi CTC satu per 7,5 mL darah. Meskipun sensitivitas dan reproduktifitas, metode CellSearch membutuhkan peralatan khusus untuk melakukan analisis.

Selama masa penelitian lima tahun dari tahun 2005 sampai 2010, 10 persen pasien kanker itu meninggal dan 15 persen kambuh lagi. Tetapi pada pasien yang darahnya tidak mengandung CTC, hanya tiga persen yang meninggal dan hanya dua persen yang kambuh. Para peneliti menemukan risiko kanker muncul kembali jauh lebih besar pada pasien dengan konsentrasi CTC yang lebih tinggi, yang berarti ada tiga sel tumor atau lebih dalam sampel darah kecil, dengan 31 persen di antaranya kambuh selama masa penelitian tersebut. BAB IV

KESIMPULAN

1. Hasil analisis penelitian ini menunjukkan bahwa kehadiran lima atau lebih CTCs dalam 7,5 mL darah pada saat diagnosis MBC dan sebelum memulai terapi lini pertama dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang pendek.2. Bedasarkan penelitian 10 persen pasien kanker itu meninggal dan 15 persen kambuh lagi. Tetapi pada pasien yang darahnya tidak mengandung CTC, hanya tiga persen yang meninggal dan hanya dua persen yang kambuh.3. Deteksi CTCs sebelum memulai terapi lini pertama pada pasien dengan MBC sangatmemprediksi PFS dan OS. Teknologi ini dapat membantu dalam stratifikasi pasien yang tepat dan desain perawatan disesuaikan.

4. Isolasi sel yang fluorescential dengan asam nukleat dan antibodi monoklonal spesifik untuk leukosit (CD45-allophycocyanin) dan sel epitel (cytokeratin 8,18,19-phycoerythrin) dan dianalisis oleh CellSpotter Analyzer.DAFTAR PUSTAKA

Surveillance, Epidemiology, and End Results Cancer Statistics Review, 1975-2000; http://seer.cancer.gov/csr/1975_2000).Gani, W.T., 1995. Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia, EGC, Jakarta, 25-50.

Andoko Prawior Atmojo, 1987. Patologi Neoplasia dan Neoplasma, Fak. Kedokteran UNAIR, Surabaya, 84-88.

Anon, 1992. Pentingnya Pencegahan dan Deteksi Dini Kanker, Medika, Maret; (13) : 11-12.

Daniel Makes, 1986. Peranan Radiodiagnostik Konvensional dan Imaging pada Tumor Payudara dan Karsinomaserviks, 141-149, Tumor Ganas pada Wanita, Fak. Kedokteran, UI, Jakarta.

Gani, W.T., 1995. Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia, EGC, Jakarta, 25-50.

Hanifa Wiknjosastro, 1994. Ilmu Kandungan, 472-795. Yayasan Bina Pustaka, Sarwono Prawiroharjo, Jakart.

Marina L. Sartono, 1990. Mungkinkan Kanker Menjadi Penyakit Turunan, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Medika, Maret; (3) 16 : 245.

Sjamsuhidayat dan Wim de Joing, R. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah, Revisi ed. EGC, Jakarta, 534-555.

Sri Moersodik, 1981. 100 Pertanyaan Mengenai Kanker Wanita Sejahtera, Jakarta, 51-60.

Teguh Aryando, 1997. Prinsip Oncologi dan Kanker Payudara. Hand out Bedah Tumor, Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta.

Tjindarbumi, R., Muh. Djakaria & Gunawan, 1985. Breast Cancer, Problem And Management in Indonesia, 107-109, Asian Cancer Conference of the APFOCC, Jakarta.Zwaveling, A., 1985. Tumor Payudara, PN Balai Pustaka, Jakarta, 385-400.