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Xavier Bonfill
Director
Servicio de Epidemiología Clínica y Salud Pública Centro Cochrane Iberoamericano
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Universitat Autònoma de Barcelona
Centro Cochrane Iberoamericano
Iberoamerican Cochrane Centre
Red Cochrane Iberoamericana
INAUGURACIÓN DE LA RED COCHRANE
PORTUGUESA. Lisboa-Porto, junio de 2014
•Principales dificultades para una buena utilización de la investigación clínica en la toma de decisiones.
Iniciativas de Cochrane para superar aquellas dificultades.
DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA A LA PRÁCTICA
CLÍNICA: RETOS Y HERRAMIENTAS
Centre Cochrane Iberoamericano
Iberoamerican Cochrane Centre
ALGUNOS PROBLEMAS DE LA PRÁCTICA
MÉDICA ACTUAL
Se introducen algunos tratamientos y de otras tecnologías médicas
que no han sido suficientemente validadas
Existen numerosos tratamientos poco efectivos o coste-efectivos
que continúan utilizándose
A menudo se usan algunas tecnologías médicas en detrimento de
otras que tienen más ventajas
Muchas veces los tratamientos que han demostrado ser efectivos
se utilizan más allá de sus indicaciones probadas
Existe una variabilidad muy amplia en las decisiones clínicas
Aplicar bien los resultados de la investigación =
Medicina basada en pruebas
J.A. Muir Gray, 1997: Evidence based health care
Emphasis should be made
not only on how clinicians do their clinical practice – if they
do it correctly or not
but also on which clinical practice they do – if they do the
correct things or not
”do correctly the correct things“
La Colaboración Cochrane
Preparar, actualizar
y divulgar revisiones
sistemáticas sobre
los efectos de la
atención sanitaria
Es una red internacional independiente y
sin ánimo de lucro, que intenta ayudar a
tomar decisiones clínicas y sanitarias bien
fundamentadas mediante la preparación,
actualización y divulgación de información
científica de alta calidad.
La Colaboración Cochrane
Centro Cochrane Iberoamericano
Iberoamerican Cochrane Centre
alta
baja
Revisiones sistemáticas
Metanálisis
Estudios de cohortes
Casos-controles
Series de casos
Ensayos Clínicos Randomizados
Estudios controlados no aleatorizados
La jerarquía de la evidencia científica para cuestiones terapéuticas
Consultation process
Further work by Coordinating Group,
before extensive consultation and
feedback from all Cochrane entities
All registered entities (16 June ‘11 – 8
August ‘11)
51% entities responded
– CRGs (35/53)
– MGs (8/15)
– Centres (5/14)
– Centre branches (2/15)
– Fields (5/11)
– CEU, TWG, Author rep
Principales dificultades para una buena utilización de la
investigación clínica en la toma de decisiones
1. Poca concienciación o interés por parte de los
profesionales sanitarios, insuficiente formación
metodológica.
2. Mucha investigación es de calidad baja o muy baja.
3. Mucha investigación es redundante, innecesaria o no
prioritaria.
4. Problemas de acceso a los resultados de la investigación.
5. Hay mucha investigación sobre un determinado tema
6. Falta de tiempo y de eficiencia.
7. Insuficiente participación de los pacientes en las
decisiones que les afectan.
Principales dificultades para una buena utilización de la
investigación clínica en la toma de decisiones
1. Poca concienciación o interés por parte de los profesionales
sanitarios, insuficiente formación metodológica.
Cochrane:
Oportunidades para la formación
Seminarios presenciales de introducción
Seminarios presenciales avanzados
Cursos electrónicos a distancia
Webinarios
Colloquiums y otros eventos internacionales
Tutorización personalizada
Estadías
Manual (Handbook) metodológico
Estándares de calidad (MECIR)
Software de apoyo (Revman)
Other
Centro Cochrane Iberoamericano
Iberoamerican Cochrane Centre
Centro Cochrane Iberoamericano
Principales dificultades para una buena utilización de la
investigación clínica en la toma de decisiones
1. Poca concienciación o interés por parte de los
profesionales sanitarios, insuficiente formación
metodológica.
2. Mucha investigación es de calidad baja o muy baja.
¿Com saber els resultats de la
investigació?
¿¿Com saber Com saber elsels resultatsresultats de la de la
investigaciinvestigacióó??¿Cómo discernir los resultados de la investigación?
PRINCIPALES PROBLEMAS METODOLÓGICOS
DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS
• Tamaño insuficiente
• Criterios de selección demasiado restrictivos
• Asignación o enmascaramiento incorrectos
• Desviaciones respecto al protocolo inicial
• Interrupción prematura de los estudios
• Resultados intermedios en lugar de finales
• Poca consideración de los efectos adversos y de los costes
• Abuso de las variables compuestas
• Análisis estadísticas forzadas, post-hoc y por subgrupos
• Conflictos de interés
• Sesgo de publicación
• Información ambigua o insuficiente en las publicaciones
Principales dificultades para una buena utilización de la
investigación clínica en la toma de decisiones
1. Poca concienciación o interés por parte de los
profesionales sanitarios, insuficiente formación
metodológica.
2. Mucha investigación es de calidad baja o muy baja.
3. Mucha investigación es redundante, innecesaria o no
prioritaria.
A. Thrombolytic Therapy.
Year
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
RCTs
1
2
3
4
7
10
11
15
17
22
23
27
30
33
43
54
65
67
70
Pts
23
65
149
316
1.793
2.544
2.651
3.311
3.929
5.452
5.767
6.125
6.346
6.571
21.059
22.051
47.185
47.531
48.154
P< 0.01
P< 0.001
P< 0.00001
Favors Treatment Favors Control
Odds Ratio (Log Scale)
1.0 2.0
5
15
6
1
1
1
2
8
1
1
1
2
8
7
2
21
5
10
2
8
7
8
12
4
3
1
1
Textbook / Review
Recommendations
Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T.
A Comparison of Results of Meta-analyses of Randomized
Control Trials and Recommendations of Clinical Experts.
Treatments for myocardial infarction. JAMA 1992; 2: 240.
Metanálisis acumulativo de 36 ensayos clínicos sobre el impacto del ácido tranexámico durante la cirugía. Los efectos del ácido tranexámico sobre el riesgo de sangrado y posterior requerimiento de transfusión sanguínea se establecieron claramente hace una década, pero sus efectos sobre el riesgo de infarto de miocardio y la mortalidad todavía no se conocían en 2011.
Elección de los temas de investigación clínica: muy mediatizada
por su potencial valor comercial.
* Evidencia A: fármacos, dispositivos quirúrgicos tecnologías propietarias * Evidencia B: fármacos no rentables, tecnologías no apropiables, ejercicio, estilos de vida, dieta
Principales dificultades para una buena utilización
de la investigación clínica
Principales dificultades para una buena utilización de la
investigación clínica en la toma de decisiones
1. Poca concienciación o interés por parte de los
profesionales sanitarios, insuficiente formación
metodológica.
2. Mucha investigación es de calidad baja o muy baja.
3. Mucha investigación es redundante, innecesaria o no
prioritaria.
4. Problemas de acceso a los resultados de la investigación.
Estudios con resultado favorable
Estudios con resultado desfavorable
Conclusiones sesgadas
Sesgo de publicación
El Early Breast Cancer Trialists Group
detectó que el 22% de los estudios
relevantes para sus metanálisis no habían
sido publicados ...
... y que estos tendían a no favorecer el
"nuevo tratamiento".
Sesgo de publicación
A principios del siglo XX: 1 cada década
A principios del siglo XXI: 1 cada hora
Registro de ensayos CENTRAL de
Cochrane: identificados más de 600.000
ensayos
Registro de ensayos clínicos controlados
http://www.cochrane.org/podcasts/issue-4-october-2009/homocysteine-lowering-interventions-
preventing-cardiovascular-events-s
Principales dificultades para una buena utilización de la
investigación clínica en la toma de decisiones
1. Poca concienciación o interés por parte de los
profesionales sanitarios, insuficiente formación
metodológica.
2. Mucha investigación es de calidad baja o muy baja.
3. Mucha investigación es redundante, innecesaria o no
prioritaria.
4. Problemas de acceso a los resultados de la investigación.
5. Hay mucha investigación sobre un determinado tema
Principales dificultades para una buena utilización de la
investigación clínica en la toma de decisiones
1. Poca concienciación o interés por parte de los
profesionales sanitarios, insuficiente formación
metodológica.
2. Mucha investigación es de calidad baja o muy baja.
3. Mucha investigación es redundante, innecesaria o no
prioritaria.
4. Problemas de acceso a los resultados de la investigación.
5. Hay mucha investigación sobre un determinado tema
6. Falta de tiempo y de eficiencia.
Clinical Practice Guidelines
The Institute of Medicine defines clinical practice guidelines as
“…statements that include recommendations, intended to optimize
patient care, that are informed by a systematic review of evidence
and an assessment of the benefits and harms of alternative care
options” .
Based on this definition, guidelines have two parts:
The foundation is a systematic review of the research evidence
bearing on a clinical question, focused on the strength of the
evidence on which clinical decision-making for that condition is
based.
A set of recommendations, involving both the evidence and value
judgments regarding benefits and harms of alternative care
options, addressing how patients with that condition should be
managed, everything else being equal.
43
GRADE a nivel internacional
American College of Physicians
Agencia sanitaria regionale, Bologna, Italia
Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ)
Allergic Rhinitis in Asthma Guidelines
American College of Chest Physicians
American Endocrine Society
American Thoracic Society
BMJ Clinical Evidence
British Medical Journal
Canadian Agency for Drugs and Technology in Health
Cochrane Collaboration
EBM Guidelines Finland
European Respiratory Society
European Society of Thoracic Surgeons
Evidence-based Nursing Sudtirol, Alta Adiga, Italy
Journal of Infection in Developing Countries - International
Kidney disease: Improving global outcome
National Institute for Clinical Excellence (NICE)
Norwegian Knowledge Centre for the Health Services
Ontario MOH Medical Advisory Secretariat
Polish Institute for EBM
Society of Critical Care Medicine
Society of Pediatric Endocrinology
Society of Vascular Surgery
Surviving sepsis campaign
The German Agency for Quality in Medicine
University of Pennsylvania Health System Center for EB Practice
UpToDate
World Health Organization
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis.Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d
Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26.
“If you are poor, actually you need more
evidence before you invest, rather than if
you are rich.”
Múltiples iniciatives de ‘desinversión/reinversión’
(desinvestment) en todo el mundo
2007
2011
2013
2012
2010
2000
Principales dificultades para una buena utilización de la
investigación clínica en la toma de decisiones
1. Poca concienciación o interés por parte de los
profesionales sanitarios, insuficiente formación
metodológica.
2. Mucha investigación es de calidad baja o muy baja.
3. Mucha investigación es redundante, innecesaria o no
prioritaria.
4. Problemas de acceso a los resultados de la investigación.
5. Hay mucha investigación sobre un determinado tema
6. Falta de tiempo y de eficiencia.
7. Insuficiente participación de los pacientes en las
decisiones que les afectan.
Fátima
DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA A LA PRÁCTICA
CLÍNICA: RETOS E INSTRUMENTOS
DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA A LA PRÁCTICA
CLÍNICA: RETOS E INSTRUMENTOS
Las aplicaciones de las RS son múltiples:
• Para valorar objetivamente la eficacia de las
intervenciones clínicas o sanitarias
• Para fundamentar la calidad asistencial o la compra
de servicios sanitarios y de tecnología médica
• Para el desarrollo de GPCs
• Para valorar la adecuación de una intervención y
utilizar mejor los recursos disponibles
• Para priorizar la investigación
• Para reorientar la formación médica
Centro Cochrane Iberoamericano
Iberoamerican Cochrane Centre
Cochrane
No es posible una solución individual, ni por
parte de un grupo, centro o país,
cualesquiera que sea su capacidad, ante los
enormes retos que tiene planteada hoy la
Medicina y los problemas relacionados con
el manejo y análisis de la información
científica
Centro Cochrane Iberoamericano
Iberoamerican Cochrane Centre
Cochrane:
¿Por qué no aprender y producir a la vez?
• Identificando las cuestiones relevantes
• Buscando la evidencia
• Analizando la información
• Promoviendo la investigación necesaria
• Evitando la redundancia
• Dividiéndose el trabajo
!!! Compartiendo la experiencia
y los conocimientos !!!
Centro Cochrane Iberoamericano
Iberoamerican Cochrane Centre
Red Cochrane Iberoamericana
• Los individuos interesados y voluntariamente
comprometidos, el elemento esencial
• Apoyo de las instituciones locales y nacionales
• Establecimiento de nodos o centros
colaboradores Cochrane en todos los países
de Iberoamérica
• Redes regionales o nacionales de coordinación
Centro Cochrane Iberoamericano
Iberoamerican Cochrane Centre
Red Cochrane Iberoamericana
• Problemas comunes... – Menor desarrollo de la investigación clínica, especialmente de la
experimental
– Menor experiencia en la metodología de síntesis
– Menor apoyo de las instituciones
– Barreras idiomáticas
– Necesidad de evitar la marginación informativa, especialmente
entre la población general
¡¡¡ Soluciones compartidas !!!
Centro Cochrane Iberoamericano
Iberoamerican Cochrane Centre
Red Cochrane Iberoamericana
INAUGURACIÓN DE LA RED COCHRANE
PORTUGUESA. Junio de 2014.
• Faculdade de Medicina da Universidade
do Porto
• Faculdade de Medicina da Universidade
de Lisboa
