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Abstract•

Immediate reconstruction of head and neck defects was f irst advocated by Edgerton when f laps were developed. Although pedicle f laps were used, these f laps may require multiple surgical procedures, and may not contain nec-essar y tissue components. A revolutionar y change in head and neck reconstruction oc-curred with the advent of free tissue transfer. With further advances instrumentation tech-niques and knowledge on vascular anatomy, free tissue transfer has taken the lead in head and neck reconstruction. This article analyzes the indication for advantages of and principles of f lap combination and selection for recon-struction of extensive composite head and neck defects.

Key words: Head and neck cancer, Treatment, Sur-gery, Reconstruction, Flaps.

Correspondencia a:Dr. Bernardo RivasDepartamento de Tumoresde Cabeza y Cuello. Instituto Nacional de Cancerología.San Fernando 22. Col. Sección XVI.C.P. 14080. Tlalpan, México, D.F.

Resumen•

LA RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA de los defectos en la cabeza y cuello median-te el uso de colgajos fue propuesta inicial-mente por Edgerton.

Los colgajos pedículados a menudo requieren múltiples revisiones y aún así podrían faltan com-ponentes titulares.

Un cambio revolucionario ocurrió con la introduc-ción de los colgajos libres. La mejor instrumentación y el conocimiento de la anatomía vascular han hecho de los colgajos libres una consideración inicial.

Este articulo analiza las indicaciones de los colgajos y sus combinaciones para la reconstrucción de los defectos complejos de la cabeza y el cuello.

Palabras Clave: Cáncer de cabeza y cuello, Trata-miento, Cirugía, Reconstrucción, Colgajos.

Rivas León, Cancerología 2 (2007): 39-46

Reconstrucción en Cirugía Oncológica de

Cabeza y Cuello:Perspectivas

Bernardo Rivas León

Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello.

40 Reconst rucc ión en C i rug ía Onco lóg ica de Cabeza y Cue l lo

Introducción•

Durante mucho tiempo el Instituto Nacional de Cancerología fue la única institución en el país en contar con un servicio de cirugía reconstructiva enfocado al manejo de las secuelas post-resec-ción oncológica, ya que como herramienta de apoyo en cirugías de resección amplia con técni-cas avanzadas de reconstrucción, permitió ofre-cer una mejor calidad de vida.

Una de las áreas de la disciplina quirúrgica en la cual se ha dado un importante desarrollo en cuanto a técnicas que permitan llevar acabo re-secciones amplias con un mejor control local del tejido neoplásico es sin duda la cirugía plástica y reconstructiva oncológica, las cuales se basan en el conocimiento vascular de los diferentes terri-torios del cuerpo (Agiosomas).

En la actualidad, existen técnicas que permiten movilizar tejido con características similares a las del territorio tisular perdido, obteniendo un me-jor resultado. Estos territorios con autonomía vascular son llamados ¨colgajos¨, los cuales se cla-sifican de acuerdo al tipo de pedículo o segmento arteriovenoso que provee su vascularidad, encon-trando así colgajos cutáneos, músculo-cutáneos o musculares, colgajos compuestos, etc.

Historia•

En 1951 Edgerton describió una serie de colgajos cutáneos para restituir la cubierta en áreas de re-sección de lesiones tumorales. Sidenberg, en 1959, lleva acabo la primera reconstrucción inmediata con tejido libre vascularizado al utilizar un asa de yeyuno para restituir la continuidad del esófago cervical en un paciente oncológico. (1,2)

Unos años más tarde, Vahram Bakamjian y Ariyan publicaron sus trabajos sobre colgajos más extensos, entre los que se incluyen el colgajo deltopectoral, el colgajo de músculo pectoral y el colgajo de músculo dorsal ancho, como recursos de reconstrucción en resecciones mayores en cabeza y cuello (Fig.1).

En 1975, Ian Taylor dio a conocer la utilidad del colgajo compuesto de cresta iliaca, el cual incluye piel, músculo y hueso vascularizado y posterior-mente publicó la utilidad del colgajo de peroné vascularizado como técnicas de reconstrucción en el área mandibular.

Principios de Reconstrucción•

La reconstrucción en el paciente oncológico demanda conocimiento de la enfermedad, tipo de resección planeada y márgenes, así como el tratamiento posterior a la resección; de esta forma, se crea un panorama de los requerimien-tos funcionales y cosméticos para el paciente de cabeza y cuello, permitiendo así seleccionar la técnica con la cual pueda obtenerse el mejor re-sultado y la mejor calidad de vida. (3,4)

De manera práctica podemos afirmar que en el paciente de cabeza y cuello se presentan defectos de cubierta externa, cubierta interna, pérdida de soporte óseo y defectos complejos. Se han clasifi-cado de esta forma ya que esta área, a diferencia de

Figura 1•COLGAJO DELTOPECTORAL

Bakamjian, ¨caballo de batalla¨ en reconstrucciones de cabeza y cuello, anterior a la descripción y aplicación

del colgajo pectoral. (Esquema extraído del Manual de Cirugía de Cabeza y Cuello, Granados y cols.)

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otras, presenta características únicas y una proble-mática diferente a áreas tales como la de recons-trucción mamaria o de extremidades, sin embargo, existen principios generales de reconstrucción.

Principios de reconstrucción1. Planear el procedimiento reconstructivo en conjunto con el cirujano oncólogo.2. Reconstruir con unidades cosméticas, sobre-todo, en defectos de cara.3. Evitar utilizar músculo cuando el defecto solo es cutáneo.4. Elegir tejido con características similares en lo posible, al del sitio del defecto.5. Buscar el mejor resultado cosmético en el pri-mer procedimiento.6. Considerar el armamento de técnicas de ciru-gía plástica para mejorar el resultado cosmético (láser, liposucción, revisión de cicatriz, implante capilar, etc.)7. Lograr el mejor resultado con el procedimien-to inicial y procedimientos menores subsecuen-tes sin abusar de las áreas donadoras de tejido.

La búsqueda de un mejor resultado funcional y cosmético hace necesario seleccionar el colgajo que se adapte al diseño del defecto, el cual cubra los requerimientos funcionales cuando estos han quedado comprometidos (Fig.2a-b).

En la reconstrucción de cabeza y cuello deben con-siderarse factores como dimensiones y localización del área del defecto, diagnóstico histopatológico, estructuras expuestas (hueso, nervios, grandes va-sos, tejido cerebral, etc.) así como las característi-cas del paciente tales como edad, sexo, sobrevida, ocupación, y aquellos factores que influyan en la elección del procedimiento reconstructivo.

Reconstrucción deCubierta cutánea•

La reconstrucción de la cubierta externa puede presentarse en diferentes grados de complejidad, que podrá resolverse desde injertos dérmicos libres, colgajos cutáneos locales hasta colgajos extensos libres microvasculares, sobre todo en áreas de pérdida de tejido óseo o en resecciones amplias con tejido cerebral expuesto.

Sin embargo, en la región facial existen zonas de reconstrucción compleja como sucede en el caso de la reconstrucción de parpados, principalmen-te el parpado inferior ya que la continencia lagri-mal es fundamental para la protección ocular; las opciones de reconstrucción son variadas, sobre todo en resecciones parciales donde el colgajo frontal o glabelar es versátil para solucionar de-fectos nasales o palpebrales con injerto de mu-

Figura 2•Paciente con importante lesión (carcinoma epidermoide) en labio inferior que se extiende más del 50% (2a), y que requiere

de una reconstrucción cosmética y funcional, por medio de un colgajo compuesto antebraquial y palmar menor (2b).

42 Reconst rucc ión en C i rug ía Onco lóg ica de Cabeza y Cue l lo

cosa para restituir la cubierta conjuntival5,6,7. Actualmente, el empleo de colgajos con vascula-ridad axial o de perforantes en defectos mayores permite movilizar tejido cutáneo exclusivamente ya sea de la misma zona o distal al defecto, pro-curando llevar a cabo la reconstrucción con un diseño de unidad cosmética a través de proce-dimientos microvasculares hacia áreas como el labio inferior, la mejilla, etc. (8) (Fig. 3a-c).

Reconstrucción de Cubierta interna•

El área de cabeza y cuello presenta estructuras cubiertas de mucosa que en procedimientos resectivos quedan descubiertas, principalmen-te elementos vasculares, nerviosos o glandula-res, así como una pérdida de la continuidad de la cavidad oral, faríngea y de esófago cervical, comprometiendo funciones vitales como el paso de alimentos o el compromiso en la vía aérea superior, siendo por estas u otras razones más especificas que la restitución de la cubierta inter-na reviste especial importancia.

Al ser esta un área de compleja reconstrucción, por sus características tisulares y anatómicas, demanda resultados con un mínimo de complicaciones, ya que no existen zonas amplias de tejido donador con ca-racterísticas similares, por lo cual se han desarrollado técnicas avanzadas para llevar tejido cutáneo distante y cubrir los requerimientos de reconstrucción.

Al igual que para cubierta externa, los colgajos pediculados músculo-cutáneos han probado su utilidad en la reconstrucción de la cubierta inter-na9,10, sin embargo, estos presentan inconve-nientes técnicos que limitan su aplicación en forma generalizada para resolver la pérdida de ésta.

Los colgajos libres microvascularizados han de-mostrado ser la mejor opción en este tipo de reconstrucciones, ya que puede ser seleccionado para restituir la cubierta o el volumen de acuer-do al área a reconstruir, caracterizándose por no presentar un pedúnculo excesivamente grueso o

Figura 3•Femenino con lesión en región temporal de piel cabelluda (fibrosarcoma) (3a) que requiere de una resección amplia

(3b) y reconstrucción de cubierta con un colgajo libre microvascularizado de músculo dorsal ancho (3c)

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corto que no limite la reconstrucción como en el caso de un colgajo pediculado o de rotación.

El colgajo basado en la arteria radial se ha uti-lizado como primera opción hasta antes de los colgajos basados en perforantes, ya que es un colgajo fasciocutáneo de espesor bajo y una vas-cularidad segura, siempre y cuando el arco pal-mar se encuentre sin variantes anatómicas por el posible riesgo de dejar una extremidad isquémi-ca, lo que hace necesario reconstruir la continui-dad de la arteria radial. (11)

La versatilidad de este colgajo en defectos de cu-bierta interna permite ser diseñado de acuerdo al defecto y extensión, o elevarse sensitivo para de-fectos de hemoglosectomía, hipofaringe, también puede ser empleado en defectos de 180° de esó-fago buscando obtener así una reconstrucción fun-cional. Colgajos libres con mayor volumen, como el de dorsal ancho o recto anterior, están indicados en defectos mixtos donde se requiere una cubierta externa e interna como en el caso de secuelas de maxilectomia o de piso de boca (Fig. 4a-d).

En defectos de 360° post-resección en hipofaringe o esófago cervical, el transporte libre de asa de ye-yuno ha demostrado ser la mejor opción para dar

Figura 4•Masculino con lesión en región maxilar izquierda la resección incluyó maxila y paladar,

segmento externo de labio superior (4a- 4b), para su reconstrucción se diseña colgajo tridimesionalde recto anterior libren microvascularizado (4c) para cubierta externa e interna (4d)

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continuidad a la vía esofágica alta, ya que sus carac-terísticas de su cubierta interna son muy similares al tejido perdido, aunque la técnica de reconstrucción requiere de entrenamiento y experiencia para ob-tener un resultado funcional sin fallas.

Reconstrucción desoporte óseo•

Una de las áreas más complejas de reconstruir y donde este reto en los últimos 15 años ha dado avances importantes en la cirugía reconstructiva es sin duda la reconstrucción de estructuras óseas como el área mandibular, la cual juega un papel im-portante en la fisiología de las estructuras en cabe-za y cuello, ya que la pérdida de estas estructuras se traduce en un colapso de la cavidad oral y faríngea, comprometiendo la función respiratoria y alimenti-cia de las estructuras localizadas en esta área, ra-zón por lo cual se muestra como una de las zonas donde se requiere de un enfoque funcional. (2,13)

Los trabajos de Ian Taylor de 1975 muestran la posibilidad de elevar tejido óseo vascularizado basado en la circulación de la artería circunfleja iliaca profunda, que incluye tejido muscular y cu-táneo para defectos de hemimandíbula, piso de boca o cubierta externa, que son microvascula-rizados en el área de cabeza y cuello, logrando de esta forma una reconstrucción funcional y es-tética sin cambios de reabsorción ósea, como se observa en colgajos pediculados o injertos óseos libres no vascularizados.14 (Fig. 5a-d).

Figura 5•Femenino con lesión tumoral en rama horizontal y porción de

la sínfisis de mandíbula (ameloblastoma) en su mitad derecha (5a) con reconstrucción inmediata con colgajo libre compuesto

de cresta iliaca (5b) para soporte y cubierta interna (5c- 5d)

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En defectos mayores, la utilidad del colgajo com-puesto de peroné vascularizado basado en la arte-ria peronea con circulación endóstica y perióstica ha permitido diseñar un injerto óseo de acuerdo a la extensión de la resección o a la configuración del segmento perdido. Este colgajo descrito de la misma manera por Taylor permite reconstruir segmentos extensos de mandíbula, área maxilar, restituyendo así el soporte óseo o la cubierta.(15)

Los colgajos de cresta iliaca y peroné han demos-trado ser la mejor opción de reconstrucción en el área mandibular ya que su densidad ósea y los avances en implantología, actualmente permiten la colocación de implantes de titanio que cubran los requisitos funcionales en pacientes con secue-las de resección mandibular (Fig. 6).

Reconstrucciones complejasen cabeza y cuello•

La reconstrucción en el área de cabeza y cue-llo puede presentarse con un mayor grado de dificultad como consecuencia de la agresividad de la lesión o por la extensión de la resección, dejando secuelas en cubierta externa o interna, pudiendo dejar expuestos órganos o estructuras vitales (arteria carótida, vena yugular, nervio fa-

Figura 6•El colgajo compuesto de peroné descrito por Ian Tylor, es un

colgajo muy versátil ya que su vascularidad permite diseñar el soporte óseo de acuerdo al área del defecto.

cial, tejido cerebral, etc.) en combinación con la pérdida de soporte óseo, lo que demanda utili-zar colgajos extensos o compuestos para dejar un área de reconstrucción que permita ofrecer una mejor calidad de vida o la aplicación de tra-tamientos complementarios. (16,17)

Estos avances han permitido cambiar el concepto de manejo oncológico en el área de cabeza y cuello, ya que las resecciones que anteriormente no eran compatibles con la estabilidad clínica del paciente actualmente son posibles dado que se cuenta con procedimientos reconstructivos avanzados que per-miten llevar tejido que cubra los requerimientos del defecto que se presenta, con un alto porcentaje de éxito y con morbilidad aceptable.

Futuro en la reconstrucciónde cabeza y cuello•

Con la descripción de los angiosomas de los di-ferentes territorios vasculares, surgen opciones variadas de tejido con características que cubren cualquier defecto secundario a la resección on-cológica, pudiéndose obtener reconstrucciones funcionales y estéticas aceptables (Fig. 7).

Sin embargo, la reconstrucción de cabeza y cuello,

Figura 7•Planeación de la primera reconstrucción parcial de cara con

transplante homólogo realizado en Lyon Francia.

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Referencias•

1. Grabb WC. MD. James Smith. Técnicas Funda-mentales en Cirugía Plástica. Salvat 3-69 3ed 1984. 2.-Ariyan S. The pectoralis major myocutaneos flap. A versatile flap for reconstruction in the head and neck. Plast. Reconstruct. Surg. 1979; 63: 73-81•2. Sidenberg. B. Rosemarkss. Inmediate reconstruc-tion of the cervical esofhagus by revasculirized isolated jejunal segment.Ann.Surg. 1959; 149: 162-171•3. Bakamjian VY. Deltopectoral Flap. In: Skin Flaps. William C, Grabb M, Myers E. Little Brown Com-pany 1975: 225-245•4. Luce E. Goldberg D. Oncologic and Reconstructive Considerations in non melanotic skin and lip cancer.Surg Oncol Clin N Am 1996; 5: 751-784•5. Soutar DS. Tiwari R. Excision and reconstruction in head and neck cancer. Churchill Livingstone. Hong Kong. 1994•6. Marchac D, Toth B. The Axial Frontonasal Flap, revisited. Plast Reconstr Surg 1985; 76: 686-694•7. Mustardé JC. Repair and Reconstruction in the Orbit-al Region. 2d Ed. Churchill Livingstone 1980 Chap 7•8. Converse JM. The bridge flap for reconstruction of a Full Thickness defect of the upper lip. Plast Re-constr Surg 1976; 57:442-444•9. Mathes SNF. Clinical Atlas of Muscle Mosby Co. St. Louis CV. 1979•10. Urken M, Cheney ML, Sullivan MJ, Biller HF. Atlas of regional and free flaps for head and neck reconstruc-tion. Raven Press. First Ed. New York, 1995•11. GR Tobin. Functional Lower Lip and Oral Sphinc-ter Reconstruction with Innervated depressor Anguli

Oris Flaps. Grabb´s Encyclopedia of Flaps Vol 1, 665-669. Litle Brown and Company 1990•12. Serafin D. Atlas of Microsurgical Composite Tissue Transplantation. WB Saunders Company. 1996•13. Disa JJ, Santamaría E, Cordeiro PG. General prin-ciples of reconstructive surgery for head and neck cancer. In. Jatin Sha. Cancer of the head and neck BC. Decker. Canada 2001•14. Rivas Leon, Ochoa CFJ, Murrieta G, Barrera F. Man-dibular Reconstruction with Free vascularized Fibular Flap. Utility Of Three dimensional Computerized To-mohraphy Microsurgery.15: 91-99•15. Rivas B, Carrillo JF, Granados-García M. Oro-mandíbular reconstruction for oncological purposes. Ann Plast Surg 2000, 44:29-35• 16. Warnke PH, Springer ING, Witfang Y, Eufinger H, Wehmoller M, Russo PAJ, Bolte H, Behrens e, Terheyden H. Growth and transplantation of custom vascularized bone graft in man. Lancet 2004; 364: 766- 770•17. Carrillo JF, Celis Ma A, Cano J: Barrera. B. Rivas Leon. Uso del colgajo Fronto Orbitario para disminuir la fre-cuencia de Complicaciones Craneofaciales en pacientes sometidos a reseccion Craneofacial.Acta Otorrinolarin-gologica 2002; 2: 585-596•18. Achilleas Thoma, MD facs.Microsurgical recon-struction of the head and Neck Clin. Plast. Surg. 2005; 32: 3•19. Maria Siemionow. MD. Galip A. Allotransplata-tion of the face How close are We. Clin.plastic Surg 2005; 32: 401-409•

y de otras áreas, no escapa a la influencia tecnológi-ca, lo que deja ver procedimientos no en un futuro lejano sino en la actualidad, un ejemplo de esto es el transplante total facial o de segmentos faciales, radi-cando su mérito no tanto en tecnología quirúrgica se refiere, ya que en esta técnica solo hay procedi-mientos quirúrgicos ya descritos, sino al avance en cuanto al manejo de la biocompatibilidad de tejidos que, aunque actualmente, dejan un amplio campo de discusión ética, en un futuro el empleo de medi-camentos inmunosupresores con menor grado de complicaciones secundarias permitirá llevar acabo estos procedimientos en forma rutinaria. (18,19)

TRANSPLANTE FACIAL· Pros:- No hay morbilidad en sitio donador.- Reconstruccion facial completa o de unidades cosméticas funcionales.

- Textura cutanea superior o tonalidad similar cutanea receptora.· Contras:- Se requiere de un patrón facial donador (edad, sexo, raza).- Tratamiento inmunosupresor crónico.- Morbilidad potencial (diabetes, infección, neo-plasias, necrosis avascular, etc.).- Presenta implicaciones legales, sociales, étni-cas, psicológicas.

El futuro de la reconstrucción está en los avances biogenéticos que permitirán la posibilidad de dise-ñar y fabricar “refacciones” tisulares del segmento u órgano perdido sin medidas que actualmente son improvisadamente válidas, lo que permitiría recons-trucciones funcionales y estéticas exactas que hoy solo se encuentran en alguna novela de ciencia fic-ción o en algún laboratorio de bioingeniería.