Reco EP Avril 2015

Recommandations actualisées sur la prise en charge de l’ Embolie

Pulmonaire

Dr Michèle CAZAUBON Hop Am ParisPr Ismail ELALAMY Hop TENON

AFRICARDIO MAI 2015

Introduction

• Incidence :100 à 200 /100 000 (HEIT 2008) • Diagnostic souvent non fait

• Nouvelles données sur:• le diagnostic • le pronostic • le traitement.

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute

pulmonary embolism

The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by the

European Respiratory Society (ERS)Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014. 2014 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehu283

[Epub ahead of print]

4 FrançaisDANS TASK FORCE

Classe des recommandations et Niveau de preuve (ESC 2014)

Classe de la recommandation

Définition

Classe I Preuve de l’efficacité et le bénéfice du traitement ou de la procédure = est recommandé

Classe II II a II b

Opinions divergentes Plutôt en faveur Pas de preuve nette

Classe III Preuve ou agrément général que le traitement ou la procédure n’est pas efficace, ni utile , voire dangereuse = non recommandé

Niveau de Preuve ( Levels of evidence) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A résultats de plusieurs études contrôlées, randomisées ou méta-analysesB résultats à partir d’une seule étude randomisée ou de plusieurs non randomiséesC consensus d’opinion d’experts ou petites études rétrospectives

1/ Stratification initiale du risque d’ EP aigue

Suspicion d’ EP aigue

Choc ou hypotension ( PA Syst <90 mm Hg

ou chute de > 40 mm Hg pendant 15 minutes )

Oui Non

Haut risque * Non à Haut risque *

Stratification basée sur la symptomatologie clinique à l’arrivée du patient

Une EP à haut risque est suspectée ou confirmée en présence d’un choc ou d’une hypotension artérielle

une EP non à haut risque est suspectée en l’ absence de choc ou d’hypo TA

Proposition d’un algorithme diagnostique chez les patients avec suspicion d’ EP à haut risque

Suspiçion d’ EP avec choc ou hypotension

angioscanner réalisable en urgence

Non Oui

Echocardiographie

Défaillance VDT

Rechercher autres causes d’instabilité

hémodynamique

Non Oui

angioscanner réalisable et patient

stabiliséAngioscanner

positif négatif

Traitement spécifique de l’ EP : reperfusion*

Rechercher autres causes d’instabilité

hémodynamique

autres examens non réalisables ou patient

instable

* thrombolyse, embolectomie chirurgicale ou par catheter.

Recommandations pour le diagnostic devant une suspicion d’ EP avec choc ou hypotension ( ESC 2014) Recommandations Clas

seNiveau

Devant une suspicion d EP à haut risque, avec choc ou hypotension, un angioscanner en urgence ou une échographie trans-thoracique au lit du malade sont recommandés dans un but diagnostic.

I C

Devant une suspicion d’ EP et des signes de dysfonction Ventriculaire Droite chez des patients trop instables pour avoir un angioscanner de confirmation, la recherche de TVP et/ou de thrombus des artères pulmonaires par ED ou ETO, peut être considérée pour confirmer le diagnostic d’ EP, si ces examens sont immédiatement réalisables.

IIb C

Une angiographie pulmonaire peut être envisagée chez les patients instables référés directement par le laboratoire de cathétérisme, si la coronarographie a exclu un syndrome coronaire aigu et si l’ EP représente un diagnostic alternatif probable.

IIb C

ED: Echo-Doppler avec compression ; TVP : Thrombose veineuse profonde ; EP: embolie pulmonaire ; ETO: Echographie trans-oesophagienne

Suspicion d’ EP non à haut risque : Quels examens en 1ère intention ?1/ Détermination d’un score

(par l’examen clinique )2/ D-Dimères3/ ED veines MI4/ Scanner5/ Scintigraphie 6/ RX pulmonaire

Recommandations diagnostiques: Suspiçion d’ EP sans choc ni hypotension

Recommandations Class

Level

Il est recommandé d’utiliser des critères cliniques validés I B

Evaluation Clinique

La stratégie diagnostique doit être basée sur la probabilité clinique, reposant soit sur le jugement clinique soit sur un score de prédiction validé ( score de Genève ). I A

D-dimères

Le dosage des D-dimères plasmatiques est recommandée chez les patients externes vus aux urgences, chez ceux avec un score de probabilité clinique bas ou intermédiaire,ou avec EP peu probable,en utilisant de préférence une méthode hautement sensible ( ELISA). I A

Dans ces cas, un test des D- dimères normal exclut l’EPI A

Score de Genève modifié simplifié

Valeurs seuils des D- dimères ajustées / âge • Le taux des D-dimères augmente avec l’âge, ce qui entraîne un

nombre élevé de faux positifs diminuant donc la valeur prédictive négative de ce test dans la population âgée. Douma et coll. BMJ 2010

• La valeur limite supérieure normale du taux des D-dimères peut être calculée en multipliant -après 50 ans- l’âge du patient par 10 : ainsi pour un patient de 65 ans la valeur sera de 650 ng/mL.

Recommandations diagnostiques :Suspiçion EP sans choc ou hypotension


Level

Angioscanner

Un angioscanner normal exclut avec certitude une EP chez un patient avec probabilité Clinique basse ou intermédiaire I A

Un angioscanner normal peut exclure avec certitude une EP chez un patient avec probabilité clinique élevée IIa B

Un angioscanner montrant un thrombus segmentaire ou proximal confirme l’ EP I B

D’autres tests doivent être envisages pour confirmer l’EP en cas de thrombus sous-segmentaires IIb C

Scintigraphie de perfusion

Une scintigraphie de perfusion normale exclut l’ EP I A

Une scintigraphie fortement positive confirme l’ EP IIa B

Une scintigraphie non concluante peut permettre d’exclure l’ EP si l’ ED des veines proximales est normal chez les patients à faible probabilité Clinique IIa B

Recommandations diagnostiques :Suspiçion d’ EP sans choc ni hypotension

Recommandations Classe

Niveau

Echo-Doppler des membres inférieurs (ED)

Un ED des membres inférieurs à la recherche d’une thrombose veineuse profonde peut être indiqué chez certains patients avec suspicion d’ EP, et évite d’autres explorations si le test est positif

IIb B

Une thrombose veineuse proximale diagnostiquée en ED chez un patient avec suspicion d’ EP confirme l’ EP I B

Si l’ ED ne montre qu’une thrombose distale, d’autres examens doivent être réalisés pour confirmer l’ EP IIa B

Angiographie pulmonaire ( AP)

Une AP peut être indiquée s’il existe une discordance entre l’évaluation clinique et les explorations non-invasives IIb C

Angio-IRM

A ne pas faire dans le but d’éliminer une EP III A

Proposition d’un algorithme diagnostique pour les patients avec suspicion d’ EP non à haut risque

Suspiçion d’ EP sans choc ni hypotension

Estimation de la probabilité clinique d’ EP

Probabilité Clinique basse / intermédaire

D-dimères

Pas de traitement *

Pas d’ EP EP confirmée

angioscanner

positif

Traitement * Pas de traitement *

* *traitement anticoagulant

Traitement *

Angioscanner

Pas d’ EP EP confirmée

négatif

Haute probabilité Clinique

II/ Le Pronostic

La classification entre patients à risque ( de mortalité précoce) élevé, intermédiaire ou bas se base sur :

• Paramètres cliniques : score de sévérité PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) simplifié PESIs ( validé).

• Imagerie du VDT par echo-cardiographie ou angioscanner • Biomarqueurs

• Brain natriuric peptide (BNP)• Troponine

PESI simplifié

Age > 80 ans 1

Cancer 1

Insuffisance cardiaque/ respiratoire 1

Pression systolique< 100 mmHg 1

Pouls > 110 : min 1

SpO2 < 90% 1

0: Bas risque (30 days death rate: 2.1% ; 1.7-2.6)

>1: Haut risque (30days death rate 14.0%; 13.1-14.9)

Jimenez D et al. Arch Intern Med 2010;170:1383-9

Recommandations pour l’ estimation du pronostic


Level

La stratification du risque devant une EP suspectée ou confirmée –basée sur la présence d’un choc ou d’une hypotension- est recommandée pour identifier les patients à haut risque de mortalité précoce.

I B

Chez les patients qui ne sont pas à haut risque, un score de prédiction Clinique validé- type PESI ou PESIs- doit être pris en compte pour différencier les patients à faible risque et ceux à risque intermédiaire.

IIa B

Chez les patients à risque intermédiaire, l’estimation de la fonction VDT par échocardiographie ou angioscanner pulmonaire et la recherche de bio-marqueurs doivent être pris en compte pour la stratification ultérieure du risque

IIa B

HypotensionChoc

BNPTroponine

BNPTroponine

Taille VD normale

Pas de chocsPESI =0

Examen clinique

Pas de chocsPESI > 0

VDdilaté

Taille VD

Biomarqueurs

ElévéInt. fortFaible Intermédaire faibleStratification

du risque

1- Age > 80 ans1- Cancer1- Insf. cardiaque ou respiratoire1- PAs < 100 mmHg1- FC > 110 /min1- SaO2 < 90%

Stratification du risque

ESC guidelines. Eur Heart J 2014; doi:10.1093.

Suspiçion Clinique d’ EP

Choc / hypotension?

Algorithme DG pour EP

Reperfusion primaire Anticoagulant/réa/

thrombolyse ? Anticoagulant

hospitalisation e

Anticoagulant/ Sans hospitalisation

Algorithme DG de l’ EP non à ht risque

HAUT RISQUE Haut risque intermédiaire Bas risque intermédiaire Risque faible

Fonction VD (echo ou CT)bio-marqueurs

Risque intermédiaire

Estimation du risque Clinique (PESI or sPESI)

EP CONFIRMEE

OUI NON

EP Confirmée

Tous positifs 1/2 positif ou 2 négatif

Affiner ce risque

PESI class III-IVoo sPESI ≥1

PESI class I-IIorosPESI=0

Stratégies thérapeutiques basées sur le risque dans l’ EP aiguee

Recommandations thérapeutiques dans l’ EP avec choc ou hypotension ( haut risque)


Level

Traitement anticoagulant par HNF à commencer sans délai I C

Traitement thrombolytique recommandé I B

Embolectomie pulmonaire chirurgicale recommandée si thrombolyse contre-indiquée ou sans résultat I C

Le traitement par catheter par voie percutané à envisager comme alternative à la thrombectomie, si contre-indication au traitement thrombolytique ou sans résultat

IIa C

Recommandations thérapeutiques dans l’ EP à risque intermédiaire ou bas ( sans choc ou hypotension)


Level

Anticoagulation: association traitement parentéral et AVK

Commencer par le traitement anticoagulant par voie parentérale sans délai chez ces patients , en attendant la confirmation diagnostique

I C

Les HBPM ou le fondaparinux sont recommandés à la phase aiguëe chez la plupart des patients I A

En même temps, le traitement par AVK est recommandé avec un INR cible à 2,5 ( 2,0-3,0) I B

Recommandations thérapeutiques dans l’ EP à risque intermédiaire ou bas ( sans choc ou hypotension)


Level

Anticoagulation: nouveaux anticoagulants oraux directs (AOD)

En alternative à l’association HBPM/AVK , le rivaroxaban est recommandé ( 2x15 mg/j 3 semaines puis 20 mg / jour) I B

En alternative à l’association HBPM/AVK, l’apixaban est recommandé (2x 10 mg/j 7 jours puis 2x5 mg/jour

I B

En alternative aux AVK, le dabigatran est recommandé après la phase de traitement parenteral ( 2x150 mg/ jour ou2x110 mg/jour si > 80 ans ou sous Vérapamil. )

B

En alternative aux AVK, l’edoxaban est recommandé après la phase de traitement parenteral I B

Tous ces AOD ne sont pas recommandés chez les patients avec Insuffisance rénale sévère.(clearance <25 cc/min pour api. <30 cc/min pour les trois autres)

III A

*Edoxaban is currently subject to regulatory review for the treatment of venous thromboembolism in the European Union

EP non grave : lieu de prise en charge

Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014 Aug 29. pii: ehu283. [Epub ahead of print]

Traitement ambulatoire de l’ EP

• Explication diagnostique• Education thérapeutique• Contraception/ arrêt OPS mais prévoir autre• Suivi: adaptation posologie• Suivi: arrêt du traitement

Cas clinique

• Patient de 70 ans porteur d’un cancer pulmonaire non à petites cellules, de stade IV (métastases hépatiques)

- Carcinome épidermoïde bronchique TTF1+ CK7 sans particularité.

- Traitement par chimiothérapie (vinorelbine + cisplatine)

• Le bilan de réévaluation après 4 cures de chimiothérapie met en évidence au scanner une embolie pulmonaire récente, passée inaperçue lors de l’examen clinique

Question 1. Quelles sont les bonnes données ?

1/ Une éventualité exceptionnelle dans ce contexte

2/ Une éventualité non exceptionnelle dans ce contexte

3/ Un facteur pronostique péjoratif de mortalité à court et à moyen terme

4/ Sans incidence sur le pronostic

Réponses question 1

• Une éventualité exceptionnelle dans ce contexte

• Une éventualité non exceptionnelle dans ce contexte

Fréquence accrue si cancer associé vs pas de cancer 3,1 % vs 2,5 % Dentali Thromb Res 2010; 25 (6):518-22

• Un facteur pronostique péjoratif de mortalité à court et à moyen terme

• Sans incidence sur le pronostic

MTEV cause de surmotalité chez le patient atteint d’un cancer

• Registre danois- 668 patients atteints de cancer et d’une MTEV vs. 5371 patients

atteints de cancer - Survie globale à 1 an : 12% dans le groupe avec MTEV vs. 36%

dans le groupe sans MTEV (p < 0,001)

Sorensen HT, et al. N Engl J Med 2000;343;1846-50

Question 2/ Traitement ?

1/ HBPM pendant 10 jours avec relais par AVK

2/ HBPM seule sans relais par AVK

3/ Anticoagulant oral direct (AOD) seul

4/ Fondaparinux seul pour éviter le risque de TIH et la surveillance plaquettaire

5/ Autre

Réponses question 2

• HBPM pendant 10 jours avec relais par AVK

• HBPM seule sans relais par AVK

• Anticoagulant oral direct (AOD) seul

• Fondaparinux seul pour éviter le risque de TIH et la surveillance plaquettaire

• Autre

HBPM /Traitement de choix et au long cours • Le traitement de la maladie thromboembolique veineuse

(MTEV) par AVK, en présence d’un cancer évolutif, est moins efficace et moins bien toléré que chez des patients indemnes de cancer

• En présence d’un cancer, le traitement prolongé par une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) permet une réduction significative et importante du risque de récidive (-50%), sans majoration du risque hémorragique

Cancer et thrombose :Cas clinique interactif dans le cancer du poumon avec MTEV*

Les recommandations

• De nombreuses recommandations nationales et internationales s’accordent sur le choix d’une HBPM pour le traitement curatif de la MTEV chez le patient atteint de cancer.

• La durée de traitement est de 3 à 6 mois au minimum

ISTH 2015

ISTH 2013

AFSSAPS 2009

InCa 2008

Durée idéale du traitement par HBPM

Poursuite du traitement par HBPM si le patientest toujours traité pour son canceret tolère le traitement héparinique

3 mois 6 mois > 6 mois


AOD chez le patient atteints de cancer

• Pas d’AMM, ni de recommandation des AOD dans le cancer

• Dans les études AOD, patients avec MTEV et CANCER moins graves, stade non connu, pas de traitement anti-tumoral en cours…

- Sous-groupes trop petits (4 à 5 %)

• Interactions médicamenteuses possibles avec molécules sollicitant les voies de CYP 450 et de PgP

- Vincristine, doxorubicine, dexaméthasone, etc.


Pas de place pour le fondaparinuxchez le patient atteint de cancer

• Pas d’AMM chez le patient atteint de cancer avec MTEV

• Pas de recommandation des autorités de santé, ni des sociétés savantes

• Utilisation potentiellement difficile :- Elimination plus lente- Fonction rénale souvent compromise- Risque hémorragique majoré

• Ne règle pas la question de la surveillance plaquettaire

Cas clinique suite

• Le laboratoire vous appelle en raison d’une thrombopénie à 75 000/ mm3, survenue 15 jours après la dernière cure (dernière numération plaquettaire : 120 000/mm3)


Question 3/ Quelle est votre attitude devant cette thrombopénie sous traitement anti-thrombotique ?

1/ Il s’agit vraisemblablement d’une TIH, vous arrêtez l’HBPM

2/ Vous interrompez l’HBPM en raison du risque hémorragique

3/ Vous réduisez la dose d’HBPM de 25 %

4/ Vous débutez un traitement par fondaparinux

5/ Vous ne changez rien


Réponse question 3

• Il s’agit vraisemblablement d’une TIH, vous arrêtez l’HBPM

• Vous interrompez l’HBPM en raison du risque hémorragique

• Vous réduisez la dose d’HBPM de 25 %

• Vous débutez un traitement par fondaparinux

• Vous ne changez rien


HBPM et thrombopénie

Saccullo G. et al. Blood 2013; 122: 581

Thrombocytes/µl

Evènement thromboembolique

veineux aigu (< 1 mois)

Evènement thromboembolique veineux non aigu

< 100.000 – 50.000 HBPM 100 % HBPM 75 %

< 50.000 – 30.000 HBPM 50 %HBPM 50 %

ou dose prophylactique

< 30.000 Suspendre l’anticoagulation par HBPM


Surveillance plaquettaire

• Il faut souligner que – dans le cas particulier de ce patient- la NFS / plaquettes est déjà réalisée pour évaluer la tolérance de la chimiothérapie

• En pratique, chez les patients atteints de cancer, les TIH sont très rares

• L’ACCP ne recommande plus de surveillance plaquettaire systématique chez les patients atteints de cancer en contexte médical (2012)


Question 4/ Quelle HBPM faut-il choisir sachant que ce patient présente une insuffisance rénale modérée ( Clairance :55 cc/min ) ?

1/ Enoxaparine

2/ Tinzaparine

3/ Daltéparine


Quelle HBPM faut-il choisir sachant que ce patient présente une insuffisance rénale modérée ( Clairance :55 cc/min ) ?

• Enoxaparine

• Tinzaparine

• Daltéparine

Documents

Reco EP Avril 2015