RCIUDiagnóstico

Introducción

La primera correlación del peso neonatal con La primera correlación del peso neonatal con la EG y a su vez con la morbi-mortalidad la EG y a su vez con la morbi-mortalidad perinatal datan de la década del 60 (*)perinatal datan de la década del 60 (*)

• Desde entonces a la fecha se han escrito sobre el tema numerosos artículos, capítulos incluso libros

(*) Lubchenco LO et al. I.U growth as estimated from liveborn birth-weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics 32:793, 1963

Definición

RCIU se refiere a un feto que no ha logrado RCIU se refiere a un feto que no ha logrado alcanzar una biometría específica o un nivel alcanzar una biometría específica o un nivel de peso estimado para una determinada EGde peso estimado para una determinada EG

Definición más común: feto que esta por debajo del p10 para la EG (USA)

Otras definiciones

DEFINICIONDEFINICION ESTUDIOESTUDIO

PrenatalPrenatal

CA < p2.5 ; 3.5 ó 10 en tablas stdCA < p2.5 ; 3.5 ó 10 en tablas std Cetin y col (1996)Cetin y col (1996)

Sin aumento de CA o CC en 2 semanasSin aumento de CA o CC en 2 semanas Spinillo y col (94)Spinillo y col (94)

CC/CA > 2 desviaciones stdCC/CA > 2 desviaciones std Spinillo y col (94)Spinillo y col (94)

Tasa de crecimiento fetal < p10 de una Tasa de crecimiento fetal < p10 de una población de referencia apropiadapoblación de referencia apropiada

Peeters (1994)Peeters (1994)

Diferenciando conceptos

PEGPEGEs un término más Es un término más amplio que engloba al amplio que engloba al RCIU y al feto pequeño RCIU y al feto pequeño sanosano

BPNBPNSe refiere al feto que al Se refiere al feto que al nacer pesa <2,500 gr (sin nacer pesa <2,500 gr (sin relación con la EG). relación con la EG). Engloba a la mayor Engloba a la mayor proporción de fetos pre-proporción de fetos pre-termino y a algunos termino y a algunos casos de RCIUcasos de RCIU

Epidemiología

Prevalencia global: 10%Prevalencia global: 10%

(incluyendo todos los fetos con peso <p10)(incluyendo todos los fetos con peso <p10) En poblaciones con gestantes que gozan de En poblaciones con gestantes que gozan de

buena salud y nutrición, la prevalencia buena salud y nutrición, la prevalencia a 3 a 3 – 5 %– 5 %

En poblaciones con antecedentes de HTA o En poblaciones con antecedentes de HTA o RCIU previo la prevalencia RCIU previo la prevalencia a 25% a 25%

Causas

CausasCausas CondiciónCondición

Anomalías Anomalías CromosómicasCromosómicas

TriploidíaTriploidía

Trisomía 21,18,13Trisomía 21,18,13

Infección congénitaInfección congénitaRubeola (I trim)Rubeola (I trim)

CitomegalovirusCitomegalovirus

Anomalías estructuralesAnomalías estructuralesDisplasias esqueléticasDisplasias esqueléticas

GastrosquisisGastrosquisis

Insuficiencia PlacentariaInsuficiencia Placentaria1ria: de exclusión1ria: de exclusión

2ria: Pre-eclampsia2ria: Pre-eclampsia

Diagnóstico

Los métodos empleados para detectar fetos con Los métodos empleados para detectar fetos con RCIU incluyen:RCIU incluyen: Palpación abdominal (S=30%)Palpación abdominal (S=30%) Medición de la Altura uterina (S=27% E=88%)Medición de la Altura uterina (S=27% E=88%) Biometría ultrasonográfica (CA: S=73% E=51%)Biometría ultrasonográfica (CA: S=73% E=51%) Peso fetal estimado x ecografía (S=89% E=91%)Peso fetal estimado x ecografía (S=89% E=91%) Velocimetría Doppler (ARO, LR=2.7 si +)Velocimetría Doppler (ARO, LR=2.7 si +)

Diagnóstico Se deben considerar 4 hechos importantes Se deben considerar 4 hechos importantes

al utilizar los métodos antes mencionados:al utilizar los métodos antes mencionados: Es un prerequisito tener una estimación precisa Es un prerequisito tener una estimación precisa

de la EGde la EG La mayoría de métodos intentan dx.fetos La mayoría de métodos intentan dx.fetos

PEQUEÑOS PARA LA EG (PEG) mas que PEQUEÑOS PARA LA EG (PEG) mas que fetos con RCIUfetos con RCIU

La mayoría de estudiosLa mayoría de estudios utilizan una sola utilizan una sola medición para el dx.siendo que la tendencia medición para el dx.siendo que la tendencia (curva) es de mayor valor(curva) es de mayor valor

La mayoría no contempla importantes fact.px: La mayoría no contempla importantes fact.px: talla materna, peso, raza, paridad y sexo fetaltalla materna, peso, raza, paridad y sexo fetal

Circunferencia Abdominal < p10 tiene la > SENSIBILIDAD DX.Peso fetal Estimado < p10 tiene el > OR

Diagnóstico

Las mediciones seriadas de la CA y el PEF Las mediciones seriadas de la CA y el PEF (velocidad de crecimiento fetal) son (velocidad de crecimiento fetal) son superiores a las estimaciones aisladas de la superiores a las estimaciones aisladas de la CA y el PEF en la predicción de RCIUCA y el PEF en la predicción de RCIU

Sin embargo el uso de crec.fetal únicamente para dx.RCIU, especialmente cuando el intervalo entre las evaluaciones es <2 sem, puede aumentar el número de falsos +

Curvas de Crecimiento

TIPO 1:TIPO 1:

BASADAS EN EST. BASADAS EN EST. POBLACIONALESPOBLACIONALES

Deben basarse en est. Deben basarse en est. LongitudinalesLongitudinalesTienen alta tasa de falsos Tienen alta tasa de falsos positivospositivos

Curvas de Crecimiento

TIPO 2:TIPO 2:PERSONALIZADASPERSONALIZADAS

Ajustan según una serie de Ajustan según una serie de variables fisiológicas variables fisiológicas independientes, como:independientes, como: Peso y talla maternosPeso y talla maternos Grupo étnicoGrupo étnico ParidadParidad

Tienen > Sens.para dx PEGTienen > Sens.para dx PEG < tasa de F+ y > predicc RA< tasa de F+ y > predicc RA

Criterios Ecográficos Adicionales

CriterioCriterio SS EE VPPVPP VPNVPN

CC/CA elevadaCC/CA elevada 8282 9494 6262 9898

LF/CA elevadaLF/CA elevada 34-4934-49 78-8378-83 18-2018-20 92-9392-93

DBP pequeñoDBP pequeño 24-8824-88 62-9462-94 21-4421-44 92-9892-98

Grado Plac.avanzadGrado Plac.avanzad 6262 6464 1616 9494

DBP peq + GºPlac.A DBP peq + GºPlac.A 5959 8686 3232 9595

Tasa de Crec DBP Tasa de Crec DBP 7575 8484 3535 9797

PFE bajoPFE bajo 8989 8888 4545 9999

Disminución del LADisminución del LA 2424 9898 5555 9292

Criterios Doppler para RCIU

CriterioCriterio SS EE VPPVPP VPNVPN

Aa.Arcuata IRAa.Arcuata IR>>0.580.58 6767 6464 1717 9494

VV.Umbilical f <p10VV.Umbilical f <p10 7171 7979 2828 9696

Aa.Umbilical IP>2sdAa.Umbilical IP>2sd 9393 9191 5454 9999

Aa.Umb y Ut (1 ó 2 N)Aa.Umb y Ut (1 ó 2 N) 8080 2929 1111 9393

Aa.Umb y Ut (ning. N)Aa.Umb y Ut (ning. N) 3636 9797 5757 9393

Otras consideraciones Ecograf.

Instestino HiperecogénicoInstestino Hiperecogénico Asoc.con RCIU grave Asoc.con RCIU grave

y de cmzo.tempranoy de cmzo.temprano 16% de casos = T-2116% de casos = T-21 16% de casos = RCIU16% de casos = RCIU

Otras consideraciones Ecograf

Diámetro cerebelar Diámetro cerebelar transverso (DCT)transverso (DCT) No tiene valor en la No tiene valor en la

práctica clínica (difícil práctica clínica (difícil de ev.en III Trim)de ev.en III Trim)

Diagnóstico Diferencial

El hallazgo de una circunferencia El hallazgo de una circunferencia abdominal pequeña puede deberse a:abdominal pequeña puede deberse a: ERROR DE FURERROR DE FUR FETO PEQUEÑO SANOFETO PEQUEÑO SANO FETO PEQUEÑO ANORMALFETO PEQUEÑO ANORMAL FETO PEQUEÑO DESNUTRIDO FETO PEQUEÑO DESNUTRIDO

(RCIU)(RCIU)

ERROR DE FUR

No esta segura de su FUR, tiene ciclos irregulares No esta segura de su FUR, tiene ciclos irregulares o ha tomado ACO hasta hace 3 meses o esta dando o ha tomado ACO hasta hace 3 meses o esta dando de lactarde lactar

Todas las medidas son simétricamente pequeñasTodas las medidas son simétricamente pequeñas No existen defectos anatómicos obviosNo existen defectos anatómicos obvios La placenta se correlaciona con la EG por La placenta se correlaciona con la EG por

biometríabiometría El ILA y la actividad fetal son normalesEl ILA y la actividad fetal son normales

ERROR DE FUR

Un segundo examen Un segundo examen ecográfico 2 semanas ecográfico 2 semanas despues revela un despues revela un incremento en las incremento en las medidas del feto y la medidas del feto y la tasa de crecimiento tasa de crecimiento esnormalesnormal

FETO PEQUEÑO SANO

Existe seguridad en la FURExiste seguridad en la FUR La madre es pequeña (principal La madre es pequeña (principal

determinante del tamaño fetal)determinante del tamaño fetal) La biometría fetal esta x dbjo del p10 en La biometría fetal esta x dbjo del p10 en

forma simétricaforma simétrica Placenta, ILA y actividad fetales : OKPlacenta, ILA y actividad fetales : OK 2 ss después sigue creciendo x dbjo del p102 ss después sigue creciendo x dbjo del p10

FETO ANORMALMENTE P.

Se observan defectos anatómicos sugerentes Se observan defectos anatómicos sugerentes de anomalías cromosómicas (triploidía, de anomalías cromosómicas (triploidía, trisomía, etc.)trisomía, etc.)

La placenta puede ser normal o molarLa placenta puede ser normal o molar El L.A. Puede estar normal, aumentado o El L.A. Puede estar normal, aumentado o

dsiminuídodsiminuído Puede existir hydrops y anomalías Puede existir hydrops y anomalías

cerebrales en casos de infección congénitacerebrales en casos de infección congénita

Clasificación

TIPO I:TIPO I:SIMETRICOSIMETRICO

Se obs.en casos de Se obs.en casos de afectación temprana afectación temprana (cromosomopatías o (cromosomopatías o infecc.en 1ras 20 ss)infecc.en 1ras 20 ss)

Cabeza, extremidades Cabeza, extremidades y abdomen pequeñosy abdomen pequeños

Peor px.Peor px.

TIPO II:TIPO II:

ASIMETRICOASIMETRICO La más frecuente en La más frecuente en

Insuficiencia Placent. Del Insuficiencia Placent. Del III trimestreIII trimestre

Cabeza y extremidades Cabeza y extremidades normales y abdomen normales y abdomen pequeñospequeños

55-75% de todos los 55-75% de todos los RCIURCIU

Clasificación

La división del RCIU en estos 2 subtipos no La división del RCIU en estos 2 subtipos no es reales real

La relación CC/CA tiene distribución La relación CC/CA tiene distribución unimodal lo que quiere decir que el unimodal lo que quiere decir que el abdomen siempre se compromete más que abdomen siempre se compromete más que la cabeza aun en los casos de afectación la cabeza aun en los casos de afectación tempranatemprana

Chard T et al. The myth of fetal growth retardation at term.Br J Obstet Gynecol 100:1076; 1993

Manejo: RCIU hipóxico

NormalAlterado

Evaluar EG Mantenercontrol

>37 sem 32-37 sem

Interrupción Evaluar UFP(Mad. Pulm.)

OK

Alt.

Control

Hospit.Interrup.

Control con ECO

• <24 SEMANAS<24 SEMANAS

• >32 – 34 SEMANAS>32 – 34 SEMANAS

• ENTRE 24 Y 32 SEMENTRE 24 Y 32 SEM

• INTERRUPCION?INTERRUPCION?

• CONSERVADOR?CONSERVADOR?

Manejo: RCIU hipóxico

RCIU <24 semanas

% Supervivencia en RN <24 sem.% Supervivencia en RN <24 sem. <10% en el Reino Unido<10% en el Reino Unido 0 % en Chile0 % en Chile 0 % en Perú0 % en Perú

No hay nada que ofrecer en estos casosNo hay nada que ofrecer en estos casos

• <24 SEMANAS

• >32 – 34 SEMANAS

• ENTRE 24 Y 32 SEM

• INTERRUPCION

RCIU <24 semanas

RCIU 32-34 semanas

% de superviviencia de RN >32 ss:% de superviviencia de RN >32 ss: > 95% en el Reino Unido> 95% en el Reino Unido > 90% en Chile> 90% en Chile > 80 % en Perú> 80 % en Perú

Alta probablidad de supervivencia Alta probablidad de supervivencia Menor riesgo fuera del útero que dentroMenor riesgo fuera del útero que dentro

• <24 SEMANAS

• >32 – 34 SEMANAS

• ENTRE 24 Y 32 SEM

• INTERRUPCION

RCIU 32-34 semanas

• <24 SEMANAS

• >32 – 34 SEMANAS

• ENTRE 24 Y 32 SEM

• INTERRUPCION?

• CONSERVADOR?

RCIU entre 24 y 34 semanas

RCIU entre 24 y 34 semanas

InmediatoInmediato(296)(296)

DiferidoDiferido(291)(291)

EG al partoEG al parto 30 - 3430 - 34 29 - 3429 - 34

Peso Nac.Peso Nac. 12001200 14001400

MFIUMFIU 2 (0.68)2 (0.68) 9 (3.09)9 (3.09)

Muerte NeoMuerte Neo 23 (7.77)23 (7.77) 12 (4.12)12 (4.12)

Guía de Manejo (RCOG)

DX. RCIU

IP AU normal

Feto pequeño sano

Doppler c/2 ss

Manejo Ambulatorio

IP AU elevado

Doppler en 1 ss(flujo diastólico)

Guía de Manejo (RCOG)

AU Flujo diastólico

Presente

CTG/PBF

Normal

Doppler semanalCTG/PBF 2 v/s

Ausente/Invertido

Parto a las 37 ss

HospitalizarCTG/PBF/DV/VU diario

AnormalNormal

<34 ss

Diferir hasta 34 ss

>34 ss

Parto

Anormal

Cesárea Inmediata

Resumen

El dx.de RCIU es básicamente ecográficoEl dx.de RCIU es básicamente ecográfico La definición mas usada es PFE <p10La definición mas usada es PFE <p10 La mejor forma de dx RCIU es evaluando La mejor forma de dx RCIU es evaluando

la curva de crecimiento fetalla curva de crecimiento fetal En el dx.diferencial considerar: error de fur, En el dx.diferencial considerar: error de fur,

feto pequeño sano y anormalmente pequeñofeto pequeño sano y anormalmente pequeño El manejo depende de la EG y la valoración El manejo depende de la EG y la valoración

del bienestar fetal mediante Dopplerdel bienestar fetal mediante Doppler

Muchas gracias

erasmohuertas@hotmail.comerasmohuertas@hotmail.com