RAPPORT FINAL Accident de l’aéronef de type Cessna 208 ......2018/05/30 · (voir notifications d’accident n RVA/DG/2.00/1025/2018 du 30 mai 2018 et n RVA/DG/2.11.4/1092/2018

MINISTERE DES TRANSPORTS ET COMMUNICATIONS Bureau Permanent d’Enquêtes d’Accidents /Incidents

d’Aviation

RAPPORT FINAL de CESSNA 208 B, 5X-MRH

Date : 27/05/2019

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E-mail : [email protected] ww.bpea.gouv.cd 41, av. Comité Urbain Immeuble ZECODIAM 1er Niveau/Kinshasa-Gombe : (243) 81 50 46 326 -81 72 52 774

BPEA/ACCID 02/2018

RAPPORT FINAL

Accident de l’aéronef de type Cessna 208 B, immatriculé

5X-MRH appartenant à Air Serv Limited, survenu à

KAMONIA le 30/05/2018

En opération pour le compte du PAM-UNHAS

sous N° UNO 212 H

Mai 2019

mailto:[email protected]


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Les enquêtes de sécurité Ce rapport exprime les conclusions sur les circonstances et causes de l’accident de l’aéronef de type Cessna 208B 5X-MRH du 30 /05/2018 à Kamonia. Cependant, le BPEA étant l’Autorité compétente d’enquêtes de la R.D. Congo, ses enquêtes ont pour unique objectif, l’amélioration de la sécurité aérienne et ne visent nullement la détermination des fautes ou des responsabilités. Conformément à l’Annexe 13 à la convention relative à l’aviation civile internationale, le seul objectif de l’enquête est de prévenir des accidents et incidents semblables.



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Table des matières ABREVIATIONS ..........................................................................................................5

SYNOPSIS ..................................................................................................................6

ORGANISATION DE L’ENQUETE ..............................................................................7

RESUME .....................................................................................................................8

I. RENSEIGNEMENTS DE BASE ............................................................................8

I.1. BREVE HISTORIQUE DE L’ACCIDENT ...........................................................8

I.2. PERSONNES BLESSEES ............................................................................... 10

I.3.DOMMAGES ..................................................................................................... 11

I.3.1.SUR L’AERONEF ...................................................................................... 11

I.4. AUTRES DOMMAGES .................................................................................... 11

1.5 RENSEIGNEMENTS SUR LES PERSONNELS NAVIGANTS ........................ 11

I.5.1. PILOTE COMMANDANT DE BORD (PIC) ................................................ 11

I.5.2. CO-PILOTE (SIC) ...................................................................................... 11

1.6. RENSEIGNEMENTS SUR L’AERONEF ......................................................... 12

1.6.1. GENERALITES ........................................................................................ 12

I.6.2. CELLULE .................................................................................................. 12

I.6.3. MOTEUR ................................................................................................... 12

I.6.4. MAINTENANCE ........................................................................................ 12

I.6.5. MASSE ET CENTRAGE ............................................................................ 13

1.7. CONDITIONS METEOROLOGIQUES. ........................................................... 13

1.8. Aides à la navigation ..................................................................................... 13

1.9. Télécommunication ....................................................................................... 13

1.10. RENSEIGNEMENTS SUR L’AERODROME ................................................. 13

1.11. ENREGISTEURS .......................................................................................... 14

I.11.1 CVR/FDR MODEL FA2100 ...................................................................... 14

I.11.2 TRAVAUX REALISES .............................................................................. 14

I.12. RENSEIGNEMENTS sur l’épave et l’impact ................................................ 15

I.13. RENSEIGNEMENTS MEDICO-PATHOLOGIQUES ...................................... 15

I.14. RENSEIGNEMENTS SUPPLEMENTAIRES .................................................. 15

I.15. INCENDIE ...................................................................................................... 16

I.16 QUESTION RELATIVE A LA SURVIE DES OCCUPANTS ............................ 16

I.17 ESSAIS ET RECHERCHES ............................................................................ 16



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I. 18 RENSEIGNEMENTS SUR LES ORGANISMES ............................................ 16

I.19 TECHNIQUE D’ENQUETE ............................................................................. 16

II. ANALYSES ............................................................................................................ 17

Vol de l’accident ......................................................................................................... 20

III. CONCLUSION ...................................................................................................... 22

III.1. FAITS ETABLIS ............................................................................................ 22

III.2. CAUSES DE L’ACCIDENT ............................................................................ 22

IV. RECOMMANDATIONS DE SECURITE ............................................................... 22

A l’Autorité de l’Aviation Civile ........................................................................... 22

ANNEXES ................................................................................................................. 23



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ABREVIATIONS

- AAC : Autorité de l’Aviation Civile

- ADAC : Avion à Décollage et Atterrissage Court

- AOC : Air work Operation Certificate

- ASR : Air Safety Report

- BEA : Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile

- BPEA : Bureau Permanent d’Enquêtes d’Accidents et d’Incidents d’aviation

- CPL : Commercial Pilot Licence

- CRM : Crew Ressources Management

- ELT : Emmergency Locater Transmetter

- MONUSCO : Mission d’Organisation des Nations-Unies en République

Démocratique du Congo

- MTVC : Ministère des Transports et Voies de Communications

- NTSB : National Transportation Safety Board

- PAM : Programme Alimentaire Mondial

- PIC : Pilot in command

- RDC : République Démocratique du Congo

- RVA : Régie des Voies Aériennes

- TSB : Bureau de la sécurité des transports du Canada (Transportation Safety

Board)

- UNHAS : Service Aérien d’Aide Humanitaire des Nations Unies

- USA : United State of America

- UTC : Universal Time Coordinator

- WFP : World Food Programme

- AIP : Aeronautical Information Publication



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SYNOPSIS

- Date et heure : 30 mai 2018 à 13 h18’ 06’’UTC

- Lieu de l’accident : K AMONIA

- Coordonnées géographiques : S 6°53’03.40’’ E 020° 54’53.02’’

- Altitude : 2233 pieds

- Phase : Au décollage

- Aéronef et Immatriculation : Cessna 208 B 5X-MRH

- Nature de vol : Vol humanitaire PAM-UNHAS

- Propriétaire : AIR SERV Limited –Ouganda

- Personne à bord : 2 membres d’équipage et 3 passagers

- Notifications faites à :

Pays de conception et de fabrication : USA via NTSB

Assistance technique : France, BEA

Pays de fabrication de Moteur : Canada via TSB

− Pays qui mène l’enquête : R D Congo par le BPEA

− Pays ayant désigné un représentant : Néant

− Représentant Exploitant : PAM - WFP

- Emetteur du rapport final. BPEA/RDC

- Courriel : [email protected]

- Site web : www.bpea.gouv.cd

- Les heures sont indiquées en temps universel coordonné (UTC) : Kamonia +2

5X-MRH à Kamonia avant son envol



http://www.bpea.gouv.cd/


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CESSNA 208 B, 5X-MRH

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ORGANISATION DE L’ENQUETE Suite à l’accident survenu à Kamonia, province du Kasaï, le 30 mai 2018 à l’aéronef Cessna 208 B de l’exploitant Ugandais Air Serv Limited opérant en R.D. Congo pour le compte de PAM-UNHAS, Son Excellence Monsieur le Vice-Premier Ministre, Ministre des Transports et Communications, ayant l’aviation civile en charge, avait émis un ordre de Mission collectif N° 149/CAB/VPM/MIN/TC/2018 pour deux enquêteurs du BPEA afin de se rendre sur le lieu d’occurrence pour mener une enquête technique. Ces derniers avaient quitté Kinshasa mercredi 05 juin 2018 et rejoint Kamonia via Tshikapa le lendemain. Arrivé sur le terrain les enquêteurs ont procédé à la présentation des civilités auprès des autorités aéroportuaires et civiles ; ensuite ils ont interviewé les personnes qui étaient présents lors de l’évènement, et à la collecte des données, mesurages et récupérations de l’enregistreur de voix et paramètre de vol. A l’équipe d’enquête s’est ajoutée le responsable qualité de l’exploitant Air Serv Limited et lors de téléchargement et lecture des bandes, un représentant de PAM-WFP. Compte tenu de la coopération et l’assistance apportées par le BEA / France pour le téléchargement et la lecture des enregistreurs de vol, les observations faites sur le projet de rapport final ont été prises en considérations et inclues dans ce rapport final. Le projet du rapport final était envoyé à la NTSB - USA et TSB-Canada, mais ces derniers ne nous ont pas donnés leurs observations avant la publication de ce rapport final.

Après l’accident



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RESUME En date du 30/05/2018, le Cessna 208B, immatriculé 5X-MRH appartenant à Air Serv Limited basé à KAMPALA (Uganda), affrété par PAM-UNHAS UNO 212 H, avait connu un accident au décollage de la piste de Kamonia au Kasaï (RDC). L’aéronef ne pouvant tenir son angle de montée, la roue du nez et la soute à bagage ont percuté le talus au bout de la piste 34. Suite à ce contact avec le talus, l’aéronef a tourné sur son axe horizontal et terminer sa course à 33,60 m, l’extrados en contact avec le sol. En dépit de quelques blessures légères, tous les occupants étaient sortis indemnes de l’avion et l’aéronef était complètement détruit. Les informations provenant de la RVA avaient signalé la présence de 7 personnes à bord (voir notifications d’accident n° RVA/DG/2.00/1025/2018 du 30 mai 2018 et n° RVA/DG/2.11.4/1092/2018 du 08 juin 2018, après vérification, il y avait à bord 5 personnes dont 2 membres d’équipage et 3 passagers.

I. RENSEIGNEMENTS DE BASE I.1. BREVE HISTORIQUE DE L’ACCIDENT

L’Organisme PAM-UNHAS avait loué l’aéronef Cessna 208 B, immatriculé 5X-MRH

appartenant à l’exploitant Ugandais Air Serv Limited pour faire des opérations humanitaires

en R.D. Congo sous couvert de la Monusco (UNO 212 H).

PAM avait mis sa base à Kananga pour mener ces opérations humanitaires dans le

secteur du Kasaï.



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Le 30 mai 2018, l’aéronef 5X-MRH était programmé pour faire le tronçon Kananga –

Kamonia - Kananga. La 1ère partie du vol s’était effectuée jusqu’à atterrir sans problème.

Après une trentaine de minutes, l’aéronef devait reprendre l’envol.

Le pilote Commandant de bord avait pris la précaution de faire une petite inspection de

la piste. Cette piste est presque inexploitée, elle est parsemée de touffes d’herbes par

ici par là et des bancs de sable sur la moitié de la piste. C’est ainsi qu’après concertation

avec son second il décidera de décoller à partir de la piste 34 ; sur les premières

centaines de mètres de la piste 34, le sol est compact. Pour rappel, au milieu de la piste

il y a des bancs de sable et l’extrémité de celle-ci est constituée d’un talus de plus ou

moins deux mètres.

Après démarrage, l’équipage est allé s’aligner sur la piste 34. Le P.I.C. avait fait son

briefing à son co-pilote lui expliquant son choix, et qu’il souhaitait faire « soft takeoff

procédure » (voir le rapport PIC).

Au décollage, le PIC a sélecté la puissance de décollage et l’avion a commencé son

roulage. Arrivant sur la partie sablonneuse, l’accélération de l’aéronef n’était plus

progressive comme il fallait. L’équipage voyant l’aéronef se rapprocher de la fin de la

piste la seule possibilité était d’essayer de tirer sur la manche à balai et précipiter le

décollage.

De peur de décrocher (stall), l’angle de montée n’était pas optimal.

Le bas de l’aéronef (POD) et le train de roue avant ont touché le talus. Avec toute l’inertie,

l’aéronef a tourné sur son axe horizontal avant de se retrouver sur le dos. A bord il y

avait 5 personnes, 3 sont sortis indemnes et 2 ont subi des blessures légères. C’était à

la lumière du jour. Le feu qui voulait se propager aux environs a été vite maitrisé par les

extincteurs de bord.

Vue aérienne de l’aérodrome de KAMONIA

Point d’impact



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Vu l’état de la piste de KAMONIA

I.2. PERSONNES BLESSEES

Blessures Membre d’équipage

Passagers Nombre total de personnes à bord

Autres

Mortelles 0 0 0 0

Graves 0 0 0 0

Légères 1 0 1 0

Aucunes 1 3 4

Total 2 3 5

Contact avec le talus



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I.3.DOMMAGES

I.3.1.SUR L’AERONEF L’aéronef était complètement détruit.

I.4. AUTRES DOMMAGES

Néant.

1.5 RENSEIGNEMENTS SUR LES PERSONNELS NAVIGANTS

I.5.1. PILOTE COMMANDANT DE BORD (PIC)

• Homme âgé de 32 ans de nationalité Ougandaise

• Détenteur d’une licence de pilote professionnel (CPL)

• Délivrée par l’autorité ougandaise avec privilège pour les aéronefs de moins de

5700

• Qualification type Cessna 208

• Certificat médical classe 1 valide jusqu’au 30/septembre/2018

• Compétence en ligne le 27/03/2018

• Langage : 6

• Heures de vols totales: 3668.8

• Heures PIC C208 : 2O85.1

• Heures SIC C208 : 1300

I.5.2. CO-PILOTE (SIC)

• Homme âgé de 32 ans de nationalité Ougandaise

• Détenteur d’une licence de pilote professionnel CPL

• Délivré par l’autorité Ougandaise avec privilège pour les aéronefs de moins de

5.700

• Qualification type Cessna 208

• Certificat médical classe 1 Valide jusqu’au 12/06/2018



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• Compétence en ligne le 08 janvier 2018

• Langage : 5 valide jusqu’au 09 mai 2018

• Heures de vols totales : 1373.5

• Heures PIC C208 : 81.9

• Heures SIC C208 : 889

1.6. RENSEIGNEMENTS SUR L’AERONEF

1.6.1. GENERALITES

- Immatriculation : 5X –MRH

- Type : Cessna 208 B G/CARAVAN

- Numéro : 208 B 2386

- Constructeur : Cessna AIR CRAFT COMPAGNY

- Année de fabrication :

- AOC : UG/CAA/AOC 032 valide jusqu’au 20/11/2018

- Certificat d’immatriculation : n° 339 délivré par CAA/Uganda

- Certificat de navigabilité n°367 délivré par CAA/Uganda valide jusqu’au 02/02/2019

- Licence radio n° UCC /162/033/SMS 2018-01 (A) délivré par Ouganda

communication commission valide jusqu’au 01 février 2019

- Dernière pesée : 31 janvier 2017

- MTOW : 9062 lbs (4119 kgs)

- MLW : 9000 lbs (4091 kgs)

- Assurance : ACGA -18-00126-01 valide jusqu’au 31 mai 2019.

I.6.2. CELLULE

Numéro de série : 208 B 2386

- Heures totales : non fournies

- Cycles totaux : non fournies

- Configuration : mixte (pax & cargo) armé d ’une soute à bagage (cargo pod)

I.6.3. MOTEUR

- Type : PT6A -114 P&WC

- Numéro série :

- Constructeur : PRATT & WHINTNEY CANADA Inc, E

- Année : …………

- Heures totales :

- Cycles totaux :

I.6.4. MAINTENANCE

Le dernier certificat de maintenance de mise en service n° 805 de 100hrs d’inspection,

le total d’heures de l’aéronef était de 1640 hrs. L’inspection était exécutée pour l’aéronef

et le moteur le 23 mai 2018. La prochaine inspection serait faite après 400hrs.



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I.6.5. MASSE ET CENTRAGE

La masse et le centrage de l’aéronef se situaient dans les limites établies par le

constructeur. Le poids au décollage pour la piste de Kamonia TOW : 7700 lbs

1.7. CONDITIONS METEOROLOGIQUES. L’aérodrome ne possède aucun service de prévision météorologique.

1.8. Aides à la navigation L’aérodrome n’est pas équipé d’aides à la navigation

1.9. Télécommunication Nul

1.10. RENSEIGNEMENTS SUR L’AERODROME

- Piste en latérite parsemée de graviers, de touffes d’herbes et bancs de sable de part et d’autre.

- La dernière inspection date d’une dizaine d’années

- L’orientation est de 16/34 et l’élévation du terrain de ± 2 200 pieds

- Préférence décollage piste 16

- Longueur 700 m, largeur 13 m.

La roue dans le banc du sable

Cette piste ne figure pas sur la liste des pistes et aérodromes dans l’A.I.P/R.D. Congo. Aucune inspection par l’autorité de l’aviation civile depuis 2010.



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1.11. ENREGISTEURS

I.11.1 CVR/FDR MODEL FA2100

- PNR 2100 -3083-51 TSO : C123 a

- SER 000 905119 ED – 56A

- MFR 06141 TSO-C124 a

- DMF 062013 ARINC 757

I.11.2 TRAVAUX REALISES L’enregistreur combiné FDR et CVR était en bonne état ; les données enregistrées ont été déchargées avec le moyen de lecture officiel de L-3 communication.

a) Les données CVR ont été déchargées.

Les fichiers de données brutes 5X-MRH-CVR.cvr ont été générés ; sa décompression a produit les quatre fichiers audio suivants :

• 5X-MRH –CVR-H1.wav ne contient aucun échange vocal provenant de l’équipage, seulement les alertes sonores générées par le système de bord (TAWS et G1000) ;

• 5X-MRH-CVR-H2.wav et 5X-MRH-CVR-H3.wav contiennent les échanges vocaux de l’équipage via interphone par les micros des casques (boomset) les écoutes radio et les signaux d’alertes sonores provenant du système de bord ;

• 5X-MRH-CVR-H4.wav contient la captation sonore assurée dans le cockpit par le microphone d’ambiance (CAM).

Parmi le contenu audio obtenu de cet enregistreur, 7 min concernaient le vol de l’accident.

b) Les données FDR ont été déchargées, le fichier de donnée brute 5X-MRH_FDR.Pak a été généré. Les données ont été synchronisées avec le logiciel d’analyse des données du BEA (LEA). Environ 272 heures étaient enregistrées, dont le vol de l’accident. Les données ont



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été décodées avec la grille fournie par Cessna et référencié 3931321R06. c) Synchronisation des données CVR et FDR

Les données FDR et CVR ont été synchronisées en alignant le paramètre Engine NG et le paramètre Engine fréquency précédemment calculé à partir des données CVR (analyse spectrale). Un écart d’environ 4 seconds a été identifié entre le temps UTC enregistré par le CVR et le temps UTC décodé.

I.12. RENSEIGNEMENTS sur l’épave et l’impact

Une partie de la soute à bagage est restée là où l’aéronef avait touché le talus, par contre une partie cassée du train avant s’était projetée à une dizaine de mètres de ce point. Après un bond, l’aéronef s’est retrouvé sur l’extrados.

Reste du « POD »

L’avion sur son extrados

I.13. RENSEIGNEMENTS MEDICO-PATHOLOGIQUES RAS

I.14. RENSEIGNEMENTS SUPPLEMENTAIRES

Le site de l’évènement était localisé et confirmé par l’ELT : HEX- D46 649 01



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DE7AA51 enregistré en Uganda 06 53.3S 02054.2E.

I.15. INCENDIE

Le début d’incendie a été vite maîtrisé au moyen d’extincteur de bord

I.16 QUESTION RELATIVE A LA SURVIE DES OCCUPANTS

Les enquêteurs n’ont pas pu entrer en contact avec les occupants.

I.17 ESSAIS ET RECHERCHES Le lieu de l’accident était identifiable avec un accès facile. Le signe émis par l’ELT était enregistré et signalé par COSPAS-SARSAT.

I. 18 RENSEIGNEMENTS SUR LES ORGANISMES PAM-UNHAS : organisme des nations –unies qui s’occupe de l’alimentation mondiale. Dans la région de Kasaï, il s’occupe de distribution aux paysans et fait déplacer son personnel par voie aérienne. A cet effet il prend en location des aéronefs des privés avec un contrat ferme. Ses opérations sont couvertes par la MONUSCO.

I.19 TECHNIQUE D’ENQUETE Les techniques d’enquêtes utilisées sont celles qui figurent dans le manuel de procédure relative aux enquêtes techniques sur les accidents et incidents d’aviation en RDC contenues dans le RACD13 (annexe 13) de l’OACI, manuel de procédure approuvé par la MTVC.



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II. ANALYSES La commission n’ayant pas pu entrer en contact avec l’équipage, seuls les rapports écrits, les données FDR et l’écoute de la bande enregistrée du CVR ont permis d’analyser la situation. Après s’être posé à Kamonia, le pilote aux commandes a fait une inspection visuelle de la piste. Ayant vu l’ampleur des bancs de sable se trouvant sur la moitié de la piste 34, il a briefé son second pilote qu’il préférait utiliser pour le décollage sur la piste 34. Dans le ‘’field operations Manuel’’, B1 Programme route guide il est demandé aux équipages, de s’assurer des conditions sécuritaires avant chaque départ. En effet sur la carte’’Jungle Jepps’’ établie par PAM, les notifications sont données pour la piste à utiliser au décollage ; la piste 16. Sans donner les raisons de son choix, le second pilote a approuvé cette décision sans tenir compte des instructions mentionnées sur la carte. Dans son briefing le PIC a proposé un décollage court confusion qu’il a interprétée comme « a soft take off » dans son ASR. C’est ainsi qu’au départ, après avoir démarré le moteur normalement, il a fait le taxi et s’est positionné sur la piste 34. Le Manuel de l’avion (AFM) recommande un décollage court (short takeoff procedure). Lorsque la piste présente ce genre des conditions (voir chapitre 5 performance section 4 Take off): [ a mininmum ground roll take off are accomplished by using 20°flaps, lifting the nose wheel off the ground as soon as pratical and leaving the ground in a slightly tail-low attitude. However after lift off the airoplane should be leveled immediately.] Le second pilote dans son rôle ne faisait aucune objection aux décisions du PIC. Normalement les deux pilotes devaient savoir à quel moment le décollage devait continuer ou être interrompu suite à l’état de piste. L’aérodrome de Kamonia n’a pas une station météorologique et le mouvement de vent régnant sur le lieu ne peut être déterminé que par l’équipage. Tous ces éléments mis ensemble constituent la décision biaisée du PIC sur le choix de la piste 34 qui n’avait rien de spécial pour ne pas appliquer la procédure publiée. A 10h06’.40’’, l’avion était aligné sur la piste 34 au cap 345° avec volets à 20°.

UTC (hh: mm: ss)

Altitude (ft) Vitesse sol (ft)

Evènement

10:06:40

2120

0

L’avion était aligné sur la piste au cap 345°. Les volets étaient à 20°. Les paramètres du moteur étaient :



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- NG = 53% - NP = 1084 RPM - TRQ = 140 ft-lbs

10:06:59 2120 0 Les paramètres du moteur ont commencé à augmenter

10:07:09

2120

0

Les paramètres du moteur se sont stabilisés à :

- NG = 64% - NP = 1370 RPM - TRQ = 210 ft-lbs

10:07:43 2120 0 Les paramètres du moteur ont commencé à augmenter

10:08:02

2120

0

Les paramètres du moteur ont atteint un maximum avec : - NG = 100% - NP = 1864 RPM - TRQ = 1780 ft-lbs avant de diminuer

10:08:06

2120

0

Les paramètres du moteur ont atteint un minimum avec : - NG = 93% - NP = 1856 RPM - TRQ = 1150 ft-lbs avant d’augmenter. L’accélération longitudinale a commencé à augmenter

10:08:07

2120

1

La vitesse sol a commencé à augmenter. L’accélération longitudinale a atteint 0.18 g. Les paramètres du moteur étaient en augmentation avec : - NG = 96% - NP = 1884 RPM - TRQ = 1460 ft-lbs

Entre 10:08:10

et 10:08:18

↗

↗

Les paramètres du moteur étaient : - NG stable autour de 100% - NP stable autour de 1860 RPM - TRQ variable entre 1660 et 1720 ft-lbs L’accélération verticale oscillait entre 0.56 et 1.30 g L’accélération latérale oscillait entre -0.18 et 0.19 g. L’accélération longitudinale oscillait entre 0.11 et 0.29 g avec une valeur moyenne de 0.21. L’assiette de l’avion oscillait entre -1.5 et +2.0°

10:08:18 2125 30 Le discret Ground/Air est passé de Ground à Air

Entre 10:08:18

et 10:08:32

↗

↗

Les paramètres du moteur étaient : - NG stable autour de 99% - NP stable autour de 1860 RPM

- TRQ stable autour de 1725 ft-lbs Ces paramètres n’ont pas varié jusqu’à 10:08:35 L’accélération verticale oscillait entre 0.76 et 1.16 g L’accélération latérale oscillait entre -0.09 et 0.13 g. L’accélération longitudinale oscillait entre 0.14 et 0.27 g avec une valeur moyenne de 0.21. L’assiette de l’avion a augmenté progressivement de -0.5° à +3.5° (valeur moyenne de 1.7°)

10:08:32 2135 70

(IAS = 63) L’assiette de l’avion était de +3.5°, puis a commencé à augmenter (initiation de la rotation)

10:08:33,5

2145

74 (IAS = 68)

L’assiette de l’avion était de +6.0°.

L’alarme de décrochage (SW) est perçue de manière sporadique au CVR, sur une période de 1 seconde

10:08:34,5 2140 76

(IAS = 67) La vitesse sol a atteint son maximum de 76 kt (IAS = 67 kt) L’ensemble des paramètres moteur a commencé à diminuer.



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Entre

10:08:34 et

10:08:38

→

↘

L’accélération verticale oscillait entre 0.53 et 1.48 g L’accélération latérale oscillait entre -0.11 et 0.07 g. L’accélération longitudinale a diminué de +0.20 jusque -0.49 g. Elle est devenue négative à 10:08:36 (=> décélération) L’assiette de l’avion a diminué de +6.0° à +0.5° Pendant cette phase, les paramètres moteurs ont oscillés, mais les variations n’ont pas été capturées au FDR à cause de la fréquence d’échantillonnage de 1 seconde. Ces variations ont été capturées par le CVR. NG est passé de 98% à ~90% puis ~96% en 1 seconde avant

de diminuer. 10:08:37,734

2145

73

Dernier point enregistré. Les paramètres du moteur étaient : - NG = 77% - NP = 1604 RPM - TRQ = 410 ft-lbs L’assiette de l’avion était de 0.5°

10:08:38.5 Le premier impact avec le sol est perçu au CVR.

10:08:39.5 Le deuxième impact avec le sol est perçu au CVR.

10:08:40.5 Fin de l’enregistrement du CVR



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Vol de l’accident



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7m 9m 18.50m 5.50 m

(1) (2) (3)

Rwy

Coordonnée :

1) 6° 52’ 01. 66’’ élévations : 2228 pieds 20° 54’ 53. 68’’

2) 6° 52’ 01. 15’’ : 2234 pieds

20° 54’ 53. 36’’

3) 6° 52 00 57’’ : 2233 pieds 20 54 02. 02’’

33.60m

34 Y 16 X

Points Y : Fin de la piste X : Rigole

1) 1er point de contact l’avion :- Roue de nez

- Pod 2) 2ème point de contact par le nez de l’avion

3) L’aéronef en position renversé

Nez de l’aéronef orienté vers le Sud/Est

Final impact



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III. CONCLUSION III.1. FAITS ETABLIS

Basés sur ce qui vient d’être exposé, nous pouvons conclure que :

1) L’aéronef étant un monomoteur de groupe ADAC était enregistré et avait un

certificat de navigabilité valide issue de l’autorité de l’aviation civile Ougandaise. Son

programme de maintenance était approuvé par la même autorité ;

2) Les 2 pilotes étaient tous porteurs de licence commerciale (CPL) avec privilège

issue de l’autorité de l’aviation civile Ougandaise valide ; mais ces privilèges ne se

limitent qu’aux affrètements non rentables.

3) L’exploitant est enregistré en Ouganda et ayant une AOC (Air work Operator

certificate) valide ;

4) La piste manque d’entretien ;

5) Les eaux de pluies coulent vers le milieu y déposant du sable ;

6) Les types d’aéronef Cessna 208B muni de pneus minces ne sont pas bons pour opérer sur ce terrain sablonneux ;

7) Malgré l’aéronef équipé des casques d’écoute avec micro, les pilotes ne les ont pas utilisés, seul le micro d’ambiance (CAM) a enregistré la conversation au cockpit.

III.2. CAUSES DE L’ACCIDENT

1) Une des causes de cet accident est la capacité de pilote de prendre une décision

à temps.

2) Manque de coordination entre le deux pilote CRM (standard call out) pendant

les manœuvres de décollage.

III.3. Ecart de Sécurité

Ne pas tenir compte de la programmation de l’équipage, selon leurs licences étant

donné que les privilèges octroyés au CPL ne se limitent qu’aux aéronefs privés non

rentabilisés

IV. RECOMMANDATIONS DE SECURITE

A l’Autorité de l’Aviation Civile Réactualiser la liste des pistes et aérodromes actifs de la RDC et interdire l’exploitation sur toute piste ou aérodrome non recensés par l’AAC, sans autorisation spéciale.

Fait à Kinshasa le Boniface INKONGE Y’INYOLOTO Cdt KAHINDO-SENGE Augustin

Membre Enquêteur Désigné



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Documents

RAPPORT FINAL Accident de l’aéronef de type Cessna 208 ......2018/05/30 · (voir notifications d’accident n RVA/DG/2.00/1025/2018 du 30 mai 2018 et n RVA/DG/2.11.4/1092/2018