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ADVITAM 1
RAPPORT
D’EVALUATION EXTERNE
Etablissement évalué :
EHPAD VILLAGE DU PORHOËT
Rue du Porhoët
56660 Saint-Jean-Brévelay
ADVITAM CONSEIL ET FORMATION
Responsable Evaluation : Brigitte CREEL
Evaluateurs : Brigitte CREEL – Claudine LABRUNE
Date : 19 juin 2014
ADVITAM 2
Som
mair
e Partie n°1 : ……………………………… pages 3 à 11
"Eléments de cadrage"
1.1 Volet relatif à l’établissement
1.2 Volet relatif au cadre législatif et réglementaire
Partie n°2 : ………………………………pages 12 à 37
"La procédure d’évaluation externe"
2.1 Elaboration du plan d’évaluation
2.2 Co-élaboration du questionnaire évaluatif
2.3 Approche
Partie n°3 : ………………………………pages 38 à 57
"Les développements informatifs"
3.1 Analyse stratégique à partir du modèle de Marchesnay
3.2 Appréciation globale en 7 points
3.3 Cotation de l’appréciation globale en 7 points
Partie n°4 : ………………………………pages 58 à 89
"Les résultats de l’analyse détaillée"
4.1 Examens des suites réservées aux résultats issus de l’évaluation
interne
4.2 Examen thématique et registres spécifiques (décret 2007-975)
Partie n°5 : ……………………………… pages 90 à 112
"Synthèse de l’évaluation"
A partir du modèle proposé par l’ANESM et selon l’outil d’analyse
SWOT
Partie n°6 : ………………………………pages 113 à 126
"Annexes"
6.1 Glossaire
6.2 Questionnaire évaluatif
6.3 Planning du déploiement sur site
6.4 Contrat de prestations
6.5 CV des évaluateurs
ADVITAM 3
PARTIE N°1
« ELEMENTS DE CADRAGE »
1.1 Volet relatif à l’établissement
1.2 Volet relatif au cadre législatif et
réglementaire
ADVITAM 4
1.1. VOLET RELATIF A L’ETABLISSEMENT
1.1.1. Présentation de l’établissement
La maison de retraite de Saint-Jean Brévelay dénommée le « Village du Porhoët » a été créée
par arrêté du 15 mars 1972. Elle présentait alors une capacité de 65 lits. Progressivement
étendue à 105 lits par des travaux réalisés sur plusieurs phases :
1972 : construction de 56 lits, puis 8 lits.
1989 : 12 chambres à 1 lit et un lit d’hébergement temporaire.
1991 : 29 lits d’unité géronto-psychiatrique.
Depuis le 1er
novembre 2003, la maison de retraite a acquis le statut d’EHPAD par la
signature de la convention tripartite. Par cette convention conclue entre l’établissement, l’état
et le département, elle s’est engagée dans une démarche d’amélioration de la qualité.
Des travaux de rénovation se sont achevés en 2013. Ils portent notamment sur la création d’un
PASA, la suppression des chambres à 2 lits, de 2 chambres non accessibles aux personnes à
mobilité réduite et de 2 chambres à 1 lit du niveau 3 qui ne respectent pas les normes de
grandeur ; la création d’une salle de restauration, la création de douches dans les 15 chambres
qui n’en ont pas et l’agrandissement de plusieurs zones.
Missions et cadre réglementaire, contenus dans l’autorisation
L’établissement est un lieu de vie qui s’est donné pour mission d’accompagner des personnes
âgées dépendantes de plus de 60 ans et de répondre globalement à leurs besoins. Celui-ci
s’emploie par des actes dispensés, à mettre en œuvre les moyens nécessaires pour maintenir le
plus longtemps possible l’autonomie des résidents.
Les établissements médicalisés, autorisés à héberger des personnes âgées dépendantes de 60
ans et plus, quel que soit leur statut juridique actuel ou leur appellation doivent respecter la
réforme des EHPAD ainsi que la réglementation applicable aux établissements médico-
sociaux (loi de 2002 de rénovation de l’action sociale notamment)
Le cadre réglementaire est principalement contenu dans :
L’arrêté du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention
pluriannuelle prévue à l’article 5-1 de la loi n°75-535 du 30 juin 1975 relative aux
institutions sociales et médico-sociales (modification par l’arrêté du 13 août 2004).
Les lois du 2 janvier 2002 ainsi que dans la loi « hôpital santé territoire).
L’EHPAD fait partie d’un dispositif départemental organisé dans le schéma gérontologique
du Morbihan 2010 – 2015.
Contractualisations engagées (CPOM, conventions tripartites ou autres).
ADVITAM 5
La convention tripartite a été signée en 2010 et sera donc renouvelée en 2015. Les principales
mesures prises lors de la signature de cette convention pour la période 2010-2015 sont
décrites dans la deuxième partie du présent rapport.
1.1.2. Date d’autorisation
Arrêté par décret en date du 15 septembre 1972.
Arrêté de l’ARS en date du 22 janvier 2012 portant la capacité à 103 places d’hébergement
permanent et 2 places d’hébergement temporaire.
1.1.3. Caractérisation de la population accueillie auprès de laquelle
l’activité est déployée
Ages des résidents : 60 à 64 ans : 2
65 à 69 ans : 3
70 à 74 ans : 4
75 à 79 ans : 15
80 à 84 ans : 25
85 à 89 ans : 29
90 ans et + : 24
Impact sur l’accompagnement : difficultés des personnes jeunes à s’intégrer dans
l’établissement et en conséquent réflexion d’équipe et mise en place d’actions pour faciliter
l’intégration.
Age moyen des résidents
Année Moyenne d’âge Age moyen à l’entrée
2011 83,92 ans 85,5 ans
2010 84,09 ans 84,5 ans
2009 83,80 ans 83 ans
2008 83,76 ans 82,6 ans
2007 83,76 ans 83,3 ans
Impact sur l’accompagnement : la moyenne d’âge augmente depuis les 5 dernières années et
pose des problèmes pour obtenir le consentement éclairé de la personne même s’il est toujours
abordé en visite de pré-admission.
ADVITAM 6
Répartition des résidents par sexe
Année Hommes % Femmes %
2011 25,49 74,51
2010 26,21 73,79
2009 30 70
2008 27,62 72,38
Origine géographique des résidents et catégories socioprofessionnelles
Provenance 2011 (nombre)
Saint-Jean Brévelay 25
Canton hors
commune
26
Hors canton
département
43
Hors département 7
Zone rurale 92
Zone urbaine 9
CSP 2011 (%)
Salariés exploitants 56%
Non salariés
agricoles
6,9%
Régime général 39,3%
SNCF 8%
Marins 1,6%
Impact sur l’accompagnement : les résidents viennent de milieux et communes différents.
L’EHPAD favorise le lien social en tenant compte de leur singularité ; les activités et sorties
sont proposées en lien avec les lieux de provenance, la recherche des affinités entre les
résidents et le personnel est faite, des échanges en fonctions des métiers antérieurs sont
développés…
ADVITAM 7
Niveau de dépendance des résidents au 31/12/2011
GIR 1 : 14
GIR 2 : 41
GIR 3 : 20
GIR 4 : 17
GIR 5 : 11
GIR 6 : 1
GPM : 689
Niveau de dépendance des résidents par secteur au 31/12/2011
Secteur GPM
Secteur 1a 689,25
Secteur 1b 694,38
Secteur 2a 667
Secteur 2b 762,67
Secteur 3a 699,47
Secteur 3b 707,33
Evolution du GPM validé (GIR moyen pondéré) perte d’autonomie
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
644 644 644 644 689 689 689
PMP (validé le 5 février 2009) : 155
ADVITAM 8
Types de pathologie au 31/12/2011
Part des patients présentant au
moins un état pathologique du
domaine chute
Nombre de
résidents
concernés
Motifs d’entrée
(entrées 2011)
Cardiovasculaire 58 Non
Neurologie 21 Non
Psychiatrie 83 oui (6 résidents atteint de la
maladie d’Alzheimer, 1 de trouble
du comportement, 1 de syndrome
démentiel)
Pneumologie 9 Non
Maladies infectieuses 0 Non
Dermatologie 6 non
Rhumatologie 19 non
G.Entérologie 40 non
Endocrinologie 8 non
Uronéphrologie 25 non
Cancérologie 2 non
S. inflammatoires 3 non
Ophtalmologie 5 non
Etat grabataire/perte d’autonomie 10 Oui (2 résidents)
Etat terminal/soins palliatifs 2 Oui (4 résidents)
Autres pathologies 18 Oui (11 résidents atteints de
polypathologie + altération état
général et chute)
Certaines entrées se font en urgence, en provenance notamment de l’hôpital ; la vision de
l’EHPAD est souvent erronée et qualifiée d’hébergement intermédiaire ; cela nécessite
souvent une clarification auprès des familles et des résidents.
ADVITAM 9
1.1.4 La spécification des objectifs
La valeur principale à laquelle toute action se rattache est le respect du résident. Chaque
résident doit être au centre de l’action de l’EHPAD. Cette exigence conditionne le contenu
des projets mis en œuvre dans les domaines multiples et variés : accueil, projet personnalisé,
environnement, qualité hôtelière, qualité des soins, accompagnement social…
Le respect du résident renvoie aux notions sous-jacentes de respect de :
Sa personnalité.
Son histoire.
Ses choix.
Son autonomie.
Son intimité.
Sa parole.
Son entourage.
Il s’agit de considérer le résident comme une personne à part entière ayant a priori la maitrise
de l’ensemble de ses droits ; il convient d’adapter l’accompagnement qui lui est proposé après
discussion et évaluation de son autonomie. Cette approche doit permettre de ne pas aller au-
delà de ce qui est nécessaire et empêcher de se substituer à la personne dans l’exercice des
prérogatives qu’elle peut exercer
Les objectifs d’accompagnement sont classés en 5 grands objectifs « génériques » cités ci-
dessous :
1. La garantie des droits et la participation des usagers.
2. La personnalisation de l’accompagnement.
3. Maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne et accompagnement de la
situation de dépendance.
4. La protection et la prévention des risques inhérents à la situation de vulnérabilité des
usagers.
5. L’accompagnement de fin de vie.
La déclinaison de ces 5 objectifs va permettre d’explorer les domaines de l’organisation
institutionnelle, l’inscription de l’EHPAD dans son environnement et de la mise en œuvre du
projet.
1.1.5 Evaluation
Réalisée en 2012 à partir d’une organisation et démarche en quatre phases :
1. Définition du cadre évaluatif.
2. Recueil des informations.
3. Analyse.
4. Plan d’action.
ADVITAM 10
1.2. VOLET RELATIF AU CADRE LEGISLATIF ET
REGLEMENTAIRE
La LOLF du 1er
août 2011, loi organique relative à la loi de finance.
Loi du 2 janvier 2002, rénovant l’action sociale et médico-sociale.
Le Code d’Action Sociale et des Familles.
Loi du 11 février 2005, pour l’égalité des droits et des chances de participation et la
citoyenneté des personnes handicapées.
Décret du 15 mai 2007-975 fixant le contenu du cahier des charges pour l’évaluation
externe.
Décret du 3 novembre 2010, relatif au calendrier des évaluations et aux modalités de
restitution.
Loi Kouchner 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 dire HPST (Hôpital - Patients - Santé - Territoire).
Décret 2008-1347 du 17 décembre 2008 relatif à l'information et à la formation des
travailleurs sur les risques pour leur santé et leur sécurité.
Les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM :
o La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre,
o Ouverture de l’établissement à et sur son environnement,
o Les attentes de la personne et le projet personnalisé,
o Elaboration, rédaction et animation du projet d’établissement ou de service,
o Le questionnement éthique dans les établissements et services sociaux et
médico-sociaux,
o Mise en œuvre de l’évaluation interne dans les établissements et services visés
à l’article L.312-1 du code de l’action sociale et des familles,
o La conduite de l’évaluation interne dans les établissements et services visés à
l’article L.312-1 du code de l’action sociale et des familles,
o Participation des personnes protégées dans la mise en œuvre de leur protection
juridique.
o Mise en œuvre d’une stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels au regard
des populations accompagnées.
Circulaire du 23 juillet 2010 ; relative au renforcement de la lutte contre la
maltraitance des personnes âgées et handicapées.
ADVITAM 11
Circulaire n° DGCS/SD2A/2011/282 du 12 juillet 2011 relative au renforcement de la
lutte contre la maltraitance, au développement de la bientraitance dans les
établissements et services sociaux relevant de la compétence des services déconcentrés
de la cohésion sociale et à la compétence du représentant de l’Etat dans le département
au titre de la protection des personnes.
Le Guide publié par le comité de vigilance contre la maltraitance des personnes âgées
(décembre 2008).
Le manuel de certification des établissements de santé V2010 de l’HAS.
Le dossier de la personne accueillie et accompagnée guide pour les établissements
sociaux et médico-sociaux.
Recommandation ANAES : « Limiter les risques de contention physique de la
personne âgée ».
Recommandation ANAES : « Liberté d’aller et venir dans les établissements sanitaires
et médico-sociaux ».
Circulaire du 10 avril 1998 relative à la formation continue et l’adaptation à l’emploi.
Article R.412-1 du Code du Travail sur le document unique des risques professionnels.
Article L.138-26 du 17 décembre 2008 concernant la pénibilité au travail.
ADVITAM 12
PARTIE N°2
« LA PROCEDURE
D’EVALUATION EXTERNE »
2.1 Elaboration du plan d’évaluation
2.2 Co-élaboration du
questionnement évaluatif
2.3. Approche
ADVITAM 13
2.1 ELABORATION DU PLAN D’EVALUATION
PHASE 1 : PREPARATION, CADRAGE DE L’EVALUATION EXTERNE
Elaboration du plan d’évaluation
07 avril 2014
Validation du questionnement évaluatif
07 avril 2014
Analyse des documents et pièces techniques
14 mars et 05 avril 2014
PHASE 2 : DEPLOIEMENT SUR SITE (2 évaluateurs sur site)
Réunion d’ouverture
06 mai 2014
Réalisation de l’évaluation
(observations et entretiens)
06 et 07 mai 2014
Réunion d’étape et validation
06 et 07 mai 2014
PHASE 3 : REDACTION CONSENSUELLE
Elaboration du pré-rapport
Amendement
19 juin 2014
Validation du rapport
19 juin 2014
PHASE 4 : RAPPORT FINAL
Formalisation du rapport final Abrégé du rapport + Synthèse du rapport Restitution finale
ADVITAM 14
2.2 CO-ELABORATION ET VALIDATION DU
QUESTIONNEMENT EVALUATIF
Questionnaire évaluatif conféré en annexe.
2.3 APPROCHE
L'analyse des documents permet d'évaluer :
La conformité des différents documents produits par l'établissement en référence avec
les textes législatifs (loi 2002, CASF, réglementation liée à la sécurité et à la sécurité
du travail RBPP).
La qualité des documents et leur modalité de présentation afin d'en faciliter la
compréhension et l'appropriation par les usagers.
L'adéquation de ces différents documents entre eux, les modalités de réalisation, de
diffusion et de validation.
ADVITAM 15
2.3.1. Réception des documents généraux et des pièces techniques
Réception des neuf pièces techniques
N°
PIECE
DESIGNATION FOURNIE NON
FOURNIE
PREUVE
1 Identification de la personne physique ou
morale gestionnaire
Arrêtés d’autorisation
Habilitation à l’aide sociale
N° FINESS
X
X
X
Décret de création.
Arrêté de capacité.
2 Autorisation avec descriptif des activités
et du public
Organigramme
Document relatif au personnel
(effectif/catégorie)
Convention tripartite
X
X
X
Evaluation interne.
Projet d’établissement.
Tableau des effectifs.
Convention tripartite
de seconde génération.
3 Projet d’établissement et autres
documents utilisés
Projet de vie
Rapport d’activités médicales
Rapport d’activités kinésithérapeutes
Rapport d’activités psychologues
X
X
4 Livret d’accueil X
5 Règlement de fonctionnement X
6 DIPC
Contrat de séjour
X
7 Conseil de vie sociale
Election et composition
Compte rendu
Règlement intérieur
Questionnaire de satisfaction
X
X
X
X
X
8 Documents relatifs à l’hygiène et la
sécurité :
DUERP
DARI
PMS
Fiches événements indésirables
Affichage des consignes de sécurité
Document sur la prévention des risques
de maltraitance
X
X
X
X
9 Résultats de l’évaluation interne
Suite de l’évaluation interne
X
ADVITAM 16
2.3.2. Conformité des documents généraux et des pièces techniques
1. Projet d’établissement Validé Remarques
Le projet pose les principes d'action et les
orientations pour les 5 ans à venir.
X 2010/2015.
Le projet d’établissement est en adéquation
avec la mission autorisée.
X Cf. Projet d’établissement page 7. Politique
gérontologique nationale et départementale.
Le projet d’établissement intègre des valeurs,
des références théoriques et méthodologiques.
X
Les valeurs dans l’évaluation interne (page 5).
Règlement de fonctionnement.
Le projet d’établissement présente les
caractéristiques de la population
accompagnée et son évolution.
X Projet d’établissement page 4 – 5.
Le projet d’établissement indique la
progression constante des pratiques pour
s’adapter aux besoins de la population
accompagnée.
X Historique page 3 du PE.
Convention tripartite 2010, évaluation interne
2012, création PASA.
Les objectifs généraux sont précisés en
cohérence avec la mission et les besoins des
usagers.
X
Objectifs, projet d’accompagnement,
évaluation interne.
Les objectifs opérationnels constituent un
référentiel de bonnes pratiques pour les
intervenants (professionnels, bénévoles,
stagiaires).
Pas d’objectifs opérationnels – axes
d’amélioration.
L’organisation interne de l’offre de service est
définie.
Pas de documents fournis.
L’ancrage de l’établissement dans le territoire
est spécifié ainsi que son ouverture sur son
environnement.
X Pages 4 – 5.
Le projet d’établissement intègre un volet sur
la bientraitance et la prévention de la
maltraitance.
Le projet d’établissement a été élaboré de
manière participative.
X Groupe de travail.
Le projet d’établissement a été présenté et
validé par les instances (CA, IRP).
X
Le projet d’établissement présente une
version simplifiée (synthèse essentielle…).
ADVITAM 17
2. Le livret d’accueil Validé Remarques
Contenu obligatoire (circulaire n° 138 DGS
du 24 mars 2004).
Situation géographique.
X Remise du livret.
Voies et accès. X
Noms et coordonnées des responsables.
Les formalités administratives d’admission. X
Les conditions d’accueil et d’hébergement. X
Les prestations fournies. X
Les formes de participation des personnes
accompagnées.
X
La sécurisation du dossier (traitement des
données médicales et protection).
Consultation du dossier.
La possibilité de consulter le projet
d’établissement.
X
Les informations concernant la personne
qualifiée.
X Règlement de fonctionnement.
Les documents annexes (charte des droits et
liberté).
X
ADVITAM 18
3. Règlement de fonctionnement Validé Remarques
Contenu obligatoire (article l.311-7 du
CASF).
X
Arrêté par le CA. X
Périodicité maximale de 5 ans. X Revu en 2013 1ere
version 2005.
Remis à chaque usager. X
Modalité de l’exercice des droits. X
Confidentialité du dossier. X
Mesures à prendre en cas d’urgence. X
Comportement civil à l’égard des usagers et
des professionnels.
X
Informations sur les faits de violence sur
autrui et les conséquences.
X
Les assurances souscrites. X
ADVITAM 19
4. Le contrat de séjour Remarques
Contenu conforme au décret n° 2004-1274 du
26 novembre 2004.
X
Signé dans le mois suivant l’admission par
l’usager ou son représentant légal.
X
Définition avec l’usager de l’objectif de sa
prise en charge.
X
Les prestations fournies. X
Les conditions d’expression et de
participation.
X
La mention du projet personnalisé avenant au
contrat d’intervention.
La durée et les conditions de résiliation. X
Les conditions financières. X
Les litiges et autres clauses. X
ADVITAM 20
5. Conseil de vie sociale Validé Remarques
Conformité (article L.311-6 du CASF)
Le conseil de vie sociale a été mis en place
Si le conseil de vie sociale n’a pas été mis en
place un constat de carence est établi et des
groupes d’expression et de participation sont
organisés.
X
X
SO
Le conseil de vie sociale est composé d’au
moins
2 représentants des usagers
1 représentant des familles
1 représentant du personnel
1 représentant de l’organisme gestionnaire.
X
X
X
X
L’équilibre des représentations est respecté
(plus de la moitié du conseil dans le collège
des usagers).
X
Le président est élu dans le collège des
usagers.
X
Le directeur a une voix consultative. X
Des représentants du CVS siègent au CA
La durée du mandat est conforme (un an au
moins 3 ans au plus).
X
X
Le CVS est réuni 3 fois dans l’année. X
Les thèmes abordés lors des réunions sont
conforment aux exigences du CASF.
X
Les questions posées par les membres du
CVS font systématiquement l’objet d’une
réponse.
X
Il existe des groupes d’expression
Des enquêtes de satisfaction ont été réalisées
X
X
ADVITAM 21
6. Documents et dispositifs sur site
concernant la sécurité
Validé Remarques
Le document unique des risques
professionnels est établi, il comporte un plan
d’amélioration, de prévention et de suivi.
X
Les risques DARI et PMS font l’objet des
plans et procédures.
X …..
Les affichages d’urgence sont placés aux
endroits stratégiques.
X
Les produits et médicaments dangereux sont
sécurisés.
X Non sécurisation des produits de ménage
Le personnel bénéficie de formations :
A l’hygiène,
A la sécurité,
Aux premiers secours.
X
X
X
Fiche de signalement d’un événement
indésirable.
X
ADVITAM 22
7. Sécurité, lutte contre les risques de
maltraitance
Validé Remarques
Conformité à la circulaire 2010 et aux
recommandations de l’ANESM.
Un document de référence concernant les
risques de maltraitance spécifique à
l’établissement a été réalisé.
Le personnel est informé des obligations qui lui
incombent s’il constate des faits de
maltraitance.
X Procédure sur la prévention et le
signalement.
Les référents bientraitance ont été identifiés et
formés.
Les contentions sont prescrites, évaluées et
renouvelées selon un délai établi.
X
Le service a mis en place une procédure
concernant les événements indésirables :
Signalement.
Analyse.
Traitement.
Prévention.
X
ADVITAM 23
8. Evaluation interne Validé Remarques
L’évaluation interne a été réalisée dans un
délai de 2 ans maximum avant l’évaluation
externe.
X
L’évaluation interne a été réalisée de façon
participative.
X
La méthode évaluative est conforme aux
exigences de la circulaire 2011 et aux
recommandations de l’ANESM.
X
Les résultats sont présentés avec l’évaluation
des écarts et mise en place d’un plan
d’amélioration.
X
Les résultats ont été diffusés auprès des
professionnels et des usagers.
X
Les résultats ont été présentés au CVS et
validés par le Conseil d’Administration.
X
ADVITAM 24
2.3.3. Analyse des documents généraux et des pièces techniques –Propositions / préconisations d’amélioration
Le Projet d’établissement
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
Le projet a été réalisé en 2010 – 2015.
Il présente l’établissement et son contexte
historique.
La population accueillie est caractérisée.
L’établissement est situé dans son environnement.
Des axes d’amélioration sont présentés en
objectifs d’amélioration et orientent le processus
d’évaluation.
La politique managériale est également présentée
à partir d’orientations stratégiques.
Le projet social est la déclinaison d’orientation en
matière de gestion des ressources humaines.
Le projet répond aux attentes des textes
réglementaires et à la RBPP « élaboration,
rédaction et animation du projet
d’établissement » seulement sur le poste
prospective du projet – objectifs d’évaluation.
Il manque la partie qui fait de ce document un
document de référence sur lequel s’appuient
les pratiques professionnelles et qui engage
l’établissement vis-à-vis des partenaires et des
usagers.
Il manque :
o Un rappel des missions, des valeurs
o Les objectifs et principes d’intervention
o La nature de l’offre et son organisation
o La personnalisation de l’accompagnement
o La place de l’environnement familial
o L’ancrage de l’établissement dans son
environnement, les réseaux, les
partenariats, la gestion des paradoxes
o Le projet social présentant l’organisation
du travail, les outils professionnels, la
sécurité au travail, le dialogue social.
ADVITAM 25
Préconisation Degré d’urgence
Réaliser une réactualisation du Projet d’Etablissement en 2015 conformément aux textes de référence. Haut.
ADVITAM 26
Rapports d’activités
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
Le rapport médical renseigne sur :
o La qualification du médecin coordonnateur :
titulaire de la capacité gérontologique
o L’analyse des entrées par section et par mode
o Le nombre de sorties par section et par mode
o Le nombre d’hospitalisations et leur durée
o La provenance géographique des résidents
o La pyramide des âges
o La dépendance (GIR, GMP)
o L’analyse des chutes et des principales
o Pathologies
o Le pathos
o Les prescriptions par classe.
Le nombre d’évaluation des pratiques de soin
(EPP) réalisées.
Les actions spécifiques liées à la participation
du médecin co (projet de soin, commission
gérontologique, circuit du médicament,
procédures).
La continuité des soins.
Les actions d’information et de Formation.
La relation avec les réseaux et filières de soin.
Ajouter le rapport d’activité de la psychologue,
des kinésithérapeutes.
Préconisation Degré d’urgence
Compléter le rapport pour le mettre en conformité avec le décret du 27 mai 2005. Haut.
ADVITAM 27
Le livret d’accueil
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
Le livret d’accueil est conforme à la circulaire
du 24 mars 2004.
Il indique :
o L’implantation et l’accès de
l’établissement.
o Les coordonnées de l’établissement avec
identification des responsables.
o Les conditions d’accueil et
d’hébergement, les prestations fournies,
o Les conditions financières.
La possibilité de consulter le projet
d’établissement.
Il mentionne le règlement de fonctionnement et
le contrat de séjour.
La charte des droits et liberté est annexée.
La mention de la personne qualifiée est dans le
règlement de fonctionnement ainsi que les
garanties de sécurisation et l’accès au dossier.
ADVITAM 28
Le règlement de fonctionnement
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
Le règlement de fonctionnement a été réactualisé
en 2013.
Ce document est très bien conçu, il reprend la
réglementation mais surtout il est conforme à
l’esprit de la loi 2002.2.
Dans le sens qu’il indique les droits et les
obligations des usagers mais n’est pas alourdi par
des informations déjà contenues dans d’autres
documents.
Il indique les valeurs, les engagements, le respect
des droits fondamentaux, les modalités de relation
avec les proches, les recours et la personne
qualifiée.
Il mentionne le contrat de séjour.
Il précise les modalités de sécurité des biens et
des personnes.
Les règles de vie collective.
L’organisation des locaux collectifs et privés.
Mention de la notion d’espace privatif (cf. cour
d’appel de Nantes).
ADVITAM 29
Les principes et modalités de la prise en charge
proposés.
Les structures d’urgence et situations
exceptionnelles.
Proposition Degré d’urgence
Remplacer « l’espace privé » par « privatif ». Haut.
ADVITAM 30
Le contrat de séjour
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
L’établissement a mis en place un contrat de
séjour pour l’hébergement permanent et un
contrat de séjour pour hébergement temporaire.
Ces deux documents sont totalement conformes
au décret 2004.1274 du CASF.
Ils sont établis entre le directeur et le résident ou
son représentant légal.
Ils précisent :
o Les conditions d’admission,
o Les objectifs généraux de l’accompagnement,
o La description des prestations,
o Les modalités et conditions financières,
o Les conditions de paiement,
o Les modalités de résiliation et d’actualisation
du contrat.
Envisager le document individuel de prise en
charge si le résident ne peut ou ne veut pas
signer le contrat de séjour.
ADVITAM 31
Conseil de vie sociale
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
Le conseil de vie social a été mis en place en
2006.
Le règlement intérieur du CVS indique qu’il a été
installé et fonctionne conformément aux articles
D311.3 à D311.32.
Il est composé de :
o 2 représentants des résidents,
o 3 représentants des familles,
o 2 représentants du personnel.
Et sur les deux comptes-rendus présence de 4
personnels présents à titre consultatif.
Deux enquêtes de satisfaction ont été réalisées :
o Une auprès des familles (43,8% de retours),
o Une auprès des résidents.
Les familles ont été interrogées sur :
o L’accueil,
o Le fonctionnement (information, repas, vie
sociale, confort, propreté, linge),
o Les soins,
o Le respect,
La composition du CVS ne respecte pas
totalement l’équilibre recherché par le CASF
(majorité de résidents). Des personnes peuvent
être convoquées à titre consultatif mais de
façon exceptionnelle.
Les documents ne stipulent pas qui est le
président du CVS et qui réalise l’ordre du jour.
Compléter l’enquête de satisfaction sur le
respect des droits fondamentaux au-delà de
l’intimité :
o Respect des rythmes,
o Respect des consentements et des options
de vie,
o Respect des relations amicales, affectives.
ADVITAM 32
o La sécurité,
o L’ambiance visuelle, sonore, olfactive,
sonore.
Les résidents ont été interrogés :
o Sur les renseignements obtenus,
o L’accueil,
o Le conseil de vie sociale,
o La liberté de culte,
o Les animations,
o Le confort, la propreté, le linge,
o Les aides apportées à l’hygiène, aux soins,
o Le respect de l’intimité,
o L’ambiance sonore, olfactive, thermique.
ADVITAM 33
Lutte contre les risques de maltraitance
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
Le comité national de vigilance contre la
maltraitance des personnes âgées et des
personnes handicapées et la
recommandation de l’ANESM « mission
du responsable d’établissement dans la
prévention de la maltraitance »
recommandent aux établissements
d’élaborer un document type « carnet de
route » pour sensibiliser les professionnels
aux risques de maltraitance :
o Obligation de dénoncer,
o Forme de la dénonciation,
o Protection dont ils ont le droit.
Ces documents engagent également à faire
un travail sur les risques de maltraitance
spécifiques à l’établissement (modèle
DUERP).
La circulaire du 23 juillet 2010 complétée et
remplacée par la circulaire du 20 février 2014
demande la formation d’au moins deux référents
bientraitance par établissement.
ADVITAM 34
Evaluation interne
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
L’évaluation interne a été réalisée en 2012.
Le respect du calendrier prévu pour les évaluations
(évaluation interne et externe).
Elle a été réalisée de façon participative suivant plusieurs
phases conformes à la méthodologie préconisée :
o Définition du cadre évaluatif,
o Recueil des informations à partir de méthodes et
d’outils construit par les pilotes de l’évaluation,
o Analyse des données et présentation du comité de
pilotage et définition d’un plan d’action
d’amélioration,
o Validation du comité de pilotage,
o Communication des résultats auprès des
professionnels et des usagers,
o Communication aux autorités,
o Mise en œuvre du plan d’action par des groupes de
travail à l’aide d’un tableau de bord,
ADVITAM 35
o Les axes évalués sont conformes aux attentes des
RBPP et plus particulièrement de l’évaluation interne
en EHPAD.
Garantie des droits et participation des
usagers,
La personnalisation de l’accompagnement,
La promotion de l’autonomie, le maintien des
capacités dans les actes de la vie quotidienne
et l’accompagnement de la situation de
dépendance,
La protection des risques inhérents à la
vulnérabilité,
L’accompagnement fin de vie.
ADVITAM 36
2.3.4. Tableau des affichages obligatoires
Présence Absence
Dispositif du code de la fonction publique hospitalière
Affichage dans les locaux accessibles aux travailleurs de l’adresse et n° d’appel du :
Médecine du travail
Services de secours d’urgence
X
X
Dispositif du code de la fonction publique hospitalière
Heures auxquelles commence et termine le travail
X
Code de la Fonction Publique X
Articles R.3221-1 à L.3221-7 égalité hommes-femmes X
Articles 225-1 à 225-4 du Code Pénal qui sanctionnent les actes de discrimination : n° du service d’accueil téléphonique
de la Haute Autorité de Lutte contre les Discriminations et pour l’Egalité (HALDE).
X
Consigne de sécurité incendie. X
Dispositif du code de la fonction publique hospitalière
: liste nominative des membres du CTE.
X
Dispositif du code de la fonction publique hospitalière
: un avis indiquant les modalités d’accès au document unique, affiché au même endroit que le règlement intérieur.
X
Charte des droits et libertés des personnes accueillies. X
Numéro d’appel « maltraitance ». X
Liste des personnes qualifiées. X
Notes de service numérotées. X
Information sur la démarche qualité. X
Maltraitance et politique de bientraitance. X
Engagements sur une politique de sécurité (médicamenteuse, hygiène, gestion des risques) X
Dispositifs et engagements (label diversité, alerte discrimination, charte diversité) X
ADVITAM 37
Observations Degré d’urgence
Les noms des résidents et numéros de chambres sont affichés avec leur accord. Haut.
La liste des personnes qualifiées, le document de lutte contre la maltraitance, l’information sur la
démarche qualité sont dans un registre présenté à l’accueil. Ces informations sont mises à
disposition des agents dans la cafétéria.
Haut.
Propositions Degré d’urgence
Se mettre en conformité avec les affichages obligatoires. Moyen.
Mettre à disposition dans une panière les comptes-rendus de CVS, pour en améliorer
l’accessibilité.
Moyen.
Revoir les notes d’information et les notes de service pour respecter la réglementation. Haut.
ADVITAM 38
PARTIE N°3
« LES DEVELOPPEMENTS
INFORMATIFS »
3.1 Analyse stratégique à partir du
modèle de Marchesnay
3.2 Appréciation globale en 7 points
(décret 2007-975)
3.3 Cotation de l’appréciation globale en
7 points
ADVITAM 39
3.1 ANALYSE STRATEGIQUE A PARTIR DU MODELE DE
MARCHESNAY
Buts des
Dirigeants
Vision
Culture d’entreprise Légitimité
Identité Image
Mission Métier Plan
opérationnel
Environnement Organisation
Activité
Ethique Valeurs
Besoins Savoir-faire
CO
RP
OR
AT
E S
TR
AT
EG
IE
MA
NA
GE
ME
NT
OP
ER
AT
ION
NE
L
EXTERNE Management
externe
INTERNE Management
interne
ADVITAM 40
But des dirigeants (valeur – vision – culture)
Points forts Axes d’amélioration
La direction mobilise les équipes autour d’une
valeur principale « le respect du résident ».
L’objectif est de trouver un équilibre entre cette
exigence et le respect du personnel. Le président
du CA confirme cette volonté de rechercher une
harmonie autour du « vivre ensemble » résident,
famille, personnel.
La volonté de l’établissement de s’engager dans
une démarche de qualité ne fait aucun doute
(référent qualité).
Le management est participatif et la qualité du
dialogue social est reconnue par tous les acteurs
Depuis sa création en 1972, le village de Porhoët a
constamment évolué. La capacité est passée de 65
lits à 105 lits.
Hébergement temporaire, unité de
gérontopsychiatrie PASA,
réhabilitation/reconstruction de l’établissement.
Une formation autour de la philosophie du soin en
humanitude est engagée.
Le médecin coordonnateur a une action
d’information et de formation des équipes autour
de la prise en soin des résidents.
ADVITAM 41
Organisation (métiers – savoir-faire)
Points forts Axes d’amélioration
Les résidents et les familles sont satisfaits de la
façon dont ils sont accompagnés.
Le personnel est sensibilisé et évoque cette notion
de respect des rythmes de chacun.
Les métiers sont totalement en adéquation avec les
missions de l’EHPAD et les besoins des usagers.
L’intégration de nouveaux métiers donne une plus-
value (éducateur sportif, AMP, psychologue,
ergothérapeute).
Le choix de maintenir une cuisine en place en
liaison chaude permet une proximité des personnels
de cuisine et hôtelier et une réactivité.
L’organisation du travail
nécessite d’être questionnée
afin de mieux repérer les
personnes ressources et
d’améliorer la cohérence et
la continuité des actions.
Les outils professionnels
(logiciel, procédures,
protocoles, réunions) sont
en places mais pourraient
être optimisés.
Les AS, ASH et AMP font
le même travail, une
réflexion sur les missions
pourrait être engagée.
ADVITAM 42
Activités / Prestations
Points forts Axes d’amélioration
Les activités proposées sont totalement conformes aux
attentes et besoins des usagers et de leurs familles.
Les prestations hôtelières sont d’excellente qualité
(restauration, lingerie, entretien des locaux, hygiène
des locaux).
Les animations et les activités de vie sociale sont
remarquables, portées par un animateur et une équipe
de bénévoles accompagnée et très engagée.
L’établissement dispose d’équipements qui facilitent
les compensations des désavantages des personnes
(pictogrammes, grand écran….).
Repositionner
l’animateur dans
son rôle de
coordinateur des
animations afin de
mieux organiser
les activités et les
prises en charge
individuelles
effectuées par le
personnel soignant.
Valoriser le rôle
des AMP/AS dans
ce dispositif.
ADVITAM 43
Environnement (image / légitimité)
Points forts Axes d’amélioration
L’établissement est connu et reconnu par son
engagement dans une amélioration constante
depuis sa réouverture.
Les résidents et familles rencontrés ont choisi cet
établissement pour sa réputation.
La Direction est investie dans les instances
territoriales et départementales.
Elle fait partie de réseaux coordonnés.
De nombreuses actions ouvrent cet établissement
sur l’extérieur (réseaux d’EHPAD, voyages).
L’établissement est très ouvert.
Des partenariats et conventions avec les
établissements et les services sanitaires (HAD,
soins palliatifs, hôpitaux) permettent de compléter
les accompagnements en soin des usagers.
ADVITAM 44
3.2 APPRECIATION GLOBALE EN 7 POINTS
3.2.1 L’adéquation des objectifs du projet par rapport aux besoins, aux priorités des acteurs concernés et aux
missions imparties
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
Le projet est en adéquation avec la mission d’un EHPAD. A Projet 2010-2015.
Convention tripartite 2008-2012.
Le projet présente les caractéristiques de la population et son
évolution.
A Projet 2010-2015.
Convention tripartite 2008-2012.
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
Le projet d’établissement a été réalisé en
2010.
Il répond au cahier des charges des EHPAD
et aux missions imparties.
Le public et son environnement sont
caractérisés.
La convention tripartite a évalué la charge en
soin via l’outil Pathos.
ADVITAM 45
3.2.2 Cohérence des différents objectifs entre eux
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
Les objectifs des projets (projet de vie, projet de
soin, projet d’animation et de vie sociale) sont
cohérents et complémentaires.
C Etude documentaire.
La cohérence de ces objectifs est assurée par des
ressources humaines et organisationnelles.
C Déploiement sur site.
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
Le projet d’établissement présente
essentiellement des orientations concernant
la politique managériale, la politique
d’accompagnement des usagers et la mise
en adéquation des moyens.
Notre déploiement sur site nous permet de
constater que des objectifs ont été atteints :
o Diversité de l’offre de soin.
o Ouverture vers l’extérieur.
o Qualité des espaces intérieurs et
extérieurs.
o Prise en charge individualisée.
o Ouverture du PASA.
o Politique d’amélioration de la
qualité.
Les ressources humaines et
organisationnelles doivent être
repensées afin de les optimiser.
Il est nécessaire d’assurer aux
professionnels un cadre auquel ils
puissent se référer et améliorer la
cohérence et la continuité des prises
en charges et des projets
personnalisés (travail de jour et de
nuit, animations).
Revoir les procédures et les
protocoles pour les simplifier et
permettre au personnel de se les
approprier.
ADVITAM 46
o Mise en place du projet
personnalisé.
o Amélioration de la restauration.
o Amélioration du circuit du
médicament.
o Respect des droits et de la dignité de
la personne accueillie.
o Amélioration des prestations
hôtelières.
Préconisations Degré d’urgence
Mettre en place des groupes de travail pour repenser l’organisation et envisager de mieux structurer la
chaine des responsabilités (cadre de santé, référents, qualiticien…).
Retravailler le manuel de procédures pour les simplifier et faire référence aux RBPP.
Haut.
Haut.
ADVITAM 47
3.2.3 Adaptation aux objectifs des moyens humains et financiers
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
L’organigramme est connu et diffusé. A Projet d’établissement.
Affichage.
Des dispositifs de management sont mis en place. B Entretien avec l’équipe d’encadrement.
L’équipe d’encadrement a des lieux d’élaboration
et de réflexion.
B Entretien avec l’équipe d’encadrement.
L’équipe d’encadrement est présente sur le terrain
pour traiter les divergences et les
dysfonctionnements.
B Entretien avec les agents.
Le personnel bénéficie d’un entretien individuel
d’évaluation et de formation.
B Entretien avec la direction, la RH, le personnel.
La procédure de recrutement permet de prendre en
compte toutes les compétences requises.
A Entretien avec la direction, la RH, l’IDE-CO.
Les moyens humains, financiers et matériels sont
adaptés aux objectifs du projet.
A Déploiement sur site.
Entretien avec les agents et les usagers.
ADVITAM 48
Points forts Axes d’amélioration Observations
contradictoires
L’organigramme est connu et diffusé.
Le personnel connaît les personnes ressources
auxquelles il peut s’adresser et estime que la
direction et le cadre de santé sont disponibles et à
leur écoute.
L’organisation en secteur assure une dynamique
positive. Le système de rotation engagé depuis peu,
va permettre de mieux assurer une lutte contre
l’usure et la chronicisation.
Les qualifications sont en adéquation avec les
besoins des usagers. De nouveaux métiers (ASG,
ergothérapeute, psychologue….) permettent de
mieux répondre aux problématiques des résidents.
Les moyens matériels déployés lors de la
restructuration sont de très haute qualité (confort,
esthétique ….).
Il est indispensable de retravailler la
fiche de poste de la cadre de santé
afin qu’elle soit clairement
positionnée et identifiée dans son
rôle.
Le style de management participatif
ne doit pas être remis en question car
il est efficace et apprécié. Mais le
cadre doit en assurer l’équilibre afin
que chacun se sente soutenu…..
L’équipe de direction gagnerait à
envisager des passerelles entre leur
mission (direction, cadre de santé,
médecin co, qualiticien, psychologue)
afin de construire des outils
(procédures, protocoles, tableau de
bord) et envisager de mettre en place
des relais sur le terrain.
Préconisations Degré d’urgence
Revoir les missions du cadre de santé et la répartition des tâches entre elle et la direction.
Travailler des outils en commun : qualiticienne, médecin co, cadre de santé, afin d’améliorer la
traçabilité et valoriser les actions engagées.
Haut
Haut
ADVITAM 49
3.2.4 L’existence et la pertinence de dispositifs de gestion et de suivi
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
L’établissement dispose d’outil permettant la conduite
et l’évaluation des pratiques.
B Etude documentaire.
L’établissement a mis en place des carnets de bord. C Etude documentaire.
Les documents de référence de l’établissement (projet,
évaluation interne font l’objet de dispositif de suivi.
B Etude documentaire.
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
L’évaluation interne comporte un plan d’action
avec des fiches actions, un échéancier, l’état
d’avancement, le bilan et les indicateurs.
La gestion financière est réalisée conformément
aux règles de la fonction publique.
Lors de la réactualisation du projet
d’établissement, envisager des
indicateurs de réalisation.
Compléter le rapport d’activité
médicale par des indicateurs et des
tableaux de bord permettant d’évaluer
le suivi de l’état de santé et des actions
de formation (EPP).
Préconisations Degré d’urgence
Compléter les documents projet d’établissement et rapport d’activité médicale par un tableau
identique à celui de l’évaluation interne.
Moyen
ADVITAM 50
3.2.5 L’appréciation sur l’atteinte des objectifs, la production des effets attendus et d’effets non prévus, positifs ou
négatifs
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
Des dispositifs permettent de mesurer les effets des
pratiques professionnelles.
B Déploiement.
Entretien avec les agents.
Des évaluations régulières permettent d’identifier les
dysfonctionnements et d’engager des améliorations.
B Déploiement.
Entretien avec les agents.
ADVITAM 51
Points forts Axes d’amélioration Observations
contradictoires
L’évaluation externe a permis de constater que les
pratiques professionnelles sont conformes aux
recommandations de bonnes pratiques.
Elles sont adaptées et bientraitantes et reposent
sur une autorégulation et des valeurs très
clairement incarnées.
Des formations entretiennent ces bonnes
pratiques auprès des professionnels.
Des outils permettent une traçabilité de
l’information et de la communication.
Les projets personnalisés sont mis en place.
Les fiches d’événements indésirables sont mises
en place et fonctionnent comme des outils
d’amélioration de la qualité.
Des réunions structurées (réunion d’organisation,
réunion interdisciplinaire, groupe « thème »,
actualisation des connaissances) sont mises en
place.
Faire évoluer ces réunions vers des
EPP.
Préconisations Degré d’urgence
Envisager régulièrement des évaluations de pratique professionnelle et d’analyse de la
pratique.
Moyen.
ADVITAM 52
3.2.6 L’appréciation de l’impact des pratiques des intervenants sur les effets observés
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
Les usagers expriment une satisfaction concernant
les accompagnements et les prestations proposées.
A Entretien avec les usagers.
Des documents permettent d’assurer la traçabilité, la
communication et la cohérence et la continuité des
accompagnements
B Etude documentaire.
Participation aux transmissions.
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
Les usagers sont très satisfaits des prestations
proposées (accueil, restauration, sentiment de
sécurité, activités, animations, soins).
Ils apprécient le respect de leur rythme, le
sentiment de liberté et d’un lieu à vivre ensemble.
Ils qualifient de manière élogieuse le personnel
respectueux, aimable.
Les familles confirment ces appréciations, elles se
sentent entendues et soutenues et apprécient
particulièrement la disponibilité et le fait que
l’établissement soit totalement ouvert.
Les travaux de restructuration ont permis une
réalisation tout à fait remarquable et adaptée.
Les documents qui permettent
d’assurer la traçabilité, la
communication et la continuité
de l’accompagnement doivent
être revus dans une vue
d’ensemble afin de mieux les
structurer et d’optimiser leur
efficience :
o P S I.
o Traçabilité des actions.
o Carnet d’entretien de la
maintenance.
o Disposition en salle à
manger pour bien repérer
les régimes, les risques de
fausse route.
ADVITAM 53
Bien-être, esthétique, confort, qualité du mobilier,
de la décoration.
Les espaces extérieurs sont également de très
grandes qualités, accessibles et entretenus.
La restauration est appréciée, elle est soignée et
adaptée aux besoins et aux goûts.
La lingerie sur place entretient le linge des
résidents, il est trié, lavé, séché, repassé, si besoin
réparé, et livré 2 fois par semaine par le personnel
qui a ainsi un contact direct avec les résidents.
L’animation est très appréciée et de grande
qualité, complétée par l’action des soignants, des
bénévoles et une prestation d’activité physique
adaptée.
Des outils PSI, manuel qualité, projet
personnalisé sont mis en place.
Une toilette évaluative est réalisée à l’entrée du
résident.
Propositions Degré d’urgence
Etudier, lors da mise en place des tablettes, les traçabilités.
Revoir et simplifier les procédures.
Mettre en place un dispositif pour tracer les travaux d’entretien.
Moyen.
Moyen.
Moyen.
ADVITAM 54
3.2.7 Les conditions d’efficience des actions et de réactualisation régulière de l’organisation
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
L’établissement questionne régulièrement son
organisation pour l’adapter à l’évolution des besoins
des usagers et à la réglementation.
A Etude documentaire.
Déploiement sur site.
Le déploiement sur site permet d’évaluer les effets
attendus et non attendus de cette réorganisation.
A Déploiement sur site.
Les dispositifs mis en place permettent aux
professionnels de comprendre et d’adhérer à la
réorganisation (réunions, documents de référence,
travail participatif).
A Déploiement sur site.
Etude documentaire.
ADVITAM 55
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
L’établissement depuis son origine questionne
son organisation pour l’adapter aux besoins des
usagers et à la réglementation.
Cette volonté mérite d’être soulignée car elle a
permis des projets ambitieux et innovants.
Toutes les personnes rencontrées (personnels,
usagers, familles, conseil d’administration), nous
ont indiqué les constatations faites autour du
changement et à l’adaptation de cet
établissement.
Les événements indésirables sont tracés et ce
dispositif est investi par les agents.
ADVITAM 56
3.3 COTATION DE L’APPRECIATION GLOBALE EN 7
POINTS
La méthode ABCD permet de coter les pratiques, process, procédures et protocoles.
Les niveaux de cotation sont les suivants :
Niveau A : l’établissement ou le service délivre des prestations à un niveau
suggérant qu’il satisfait parfaitement aux exigences qui découlent des exigences
règlementaires et législatives et des références de bonnes pratiques
professionnelles au regard des indicateurs retenus.
Niveau B : l’établissement ou le service délivre des prestations à un niveau
suggérant qu’il satisfait globalement aux exigences qui découlent des exigences
règlementaires et législatives.
Le niveau d’intégration des recommandations de bonnes pratiques est
satisfaisant.
Niveau C : l’établissement ou le service délivre des prestations à un niveau
suggérant qu’il ne satisfait que partiellement aux exigences qui découlent des
exigences règlementaires et législatives et des références de bonnes pratiques
professionnelles au regard des indicateurs retenus.
Niveau D : l’établissement ou le service délivre des prestations à un niveau
suggérant qu’il est loin d’avoir pris en compte les exigences règlementaires et
législatives et les recommandations de bonnes pratiques professionnelles au
regard des indicateurs retenus.
ADVITAM 57
Cotation de l’appréciation globale en 7 points
A : 9 soit 43 %
B : 9 soit 43 %
C : 3 soit 14 %
D : 0
ADVITAM 58
PARTIE N°4
« LES RESULTATS DE
L’ANALYSE DETAILLEE »
4.1 Examen des suites réservées aux
résultats issus de l’évaluation
interne
4.2 Examen thématique et registres
spécifiques (décret 2007-975)
ADVITAM 59
4.1 EXAMEN DES SUITES RESERVEES AUX RESULTATS
DE L’EVALUATION INTERNE 4.1.1 Apprécier les priorités et les modalités de mise en œuvre de
l’évaluation interne
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
L’évaluation interne a été
réalisée conformément aux
recommandations de
l’ANESM et au cahier des
charges de la circulaire 2011.
A Etude documentaire.
L’évaluation a été réalisée de
façon participative.
A Etude documentaire.
Entretien avec les usagers et
les agents.
4.1.2 Apprécier la communication et la diffusion des propositions
d’amélioration résultant de l’évaluation interne et la manière dont les
acteurs ont été impliqués
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
La méthode d’évaluation a
permis d’établir un
diagnostic.
A Déploiement sur site.
Entretien avec le référent
qualité.
Les résultats de l’évaluation
interne et le plan
d’amélioration ont été
communiqués au personnel
et aux usagers.
A Déploiement sur site.
Entretien avec le référent
qualité.
ADVITAM 60
4.1.3 Analyser la mise en œuvre, des mesures d’amélioration et l’échéancier
retenu
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
Le plan d’amélioration est
réalisé.
A Etude documentaire.
Les actions d’amélioration
sont priorisées.
A Etude documentaire.
Durant l’évaluation externe
des améliorations ont été
constatées.
A Déploiement sur site.
4.1.4 Identifier les modalités de suivi et de bilan périodique
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
Le plan d’amélioration
continu de la qualité indique
une effectivité de la
démarche.
A Etude documentaire.
4.1.5 Apprécier la dynamique générale de la démarche d’amélioration
continue de la qualité des prestations
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
L’établissement a nommé
des référents qualité.
A Entretien avec la direction.
Une veille règlementaire et
législative, l’étude des
recommandations permettent
de faire évoluer le plan
d’amélioration en impulsant
une démarche continue
d’amélioration de la qualité.
A Entretien avec la
qualiticienne.
Etude des documents qualité.
ADVITAM 61
4.1.6 Examen des suites réservées aux résultats issus de l’évaluation interne (4.1.1 à 4.1.5)
Points forts Axes d’amélioration Observations
contradictoires
L’évaluation a été réalisée dans les délais et en
conformité avec le calendrier et les axes de la RBPP,
évaluation interne en EHPAD :
o Garantie des droits et participation des usagers.
o Personnalisation de l’accompagnement.
o La promotion de l’autonomie et le maintien des
capacités dans les actes de la vie quotidienne et
l’accompagnement de la situation de
dépendance.
o La prévention des risques inhérents à la
vulnérabilité.
o L’accompagnement de fin de vie.
La méthode évaluative a permis un diagnostic des axes
d’amélioration, un plan d’action avec suivi et
indicateurs.
L’évaluation a été réalisée de façon participative.
Les professionnels et les usagers connaissent la
démarche et ses résultats.
Le déploiement sur site nous a permis de considérer la
méthode engagée.
ADVITAM 62
La direction s’est adjointe une qualiticienne chargée de
l’étude documentaire et de la mise en place du
dispositif qualité.
ADVITAM 63
Examen des suites réservées aux résultats issus de l’évaluation interne
A : 10 soit 100 %
B : 0
C : 0
D : 0
ADVITAM 64
4.2 EXAMEN THEMATIQUE ET REGISTRES SPECIFIQUES
Les objectifs propres à l’évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux
4.2.1 Porter une appréciation sur les activités et la qualité des prestations au regard des droits des usagers ainsi que
les conditions de réalisation du projet personnalisé
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
Les professionnels partagent des pratiques
respectueuses des droits fondamentaux des
usagers.
A Déploiement sur site.
Entretien avec les usagers et les familles.
Les pratiques professionnelles sont
bientraitantes.
A Déploiement sur site.
Entretien avec les usagers et les familles.
Des dispositifs (procédures, consignes,
signalétiques) permettent d’assurer la sécurité
des usagers.
B Etude documentaire.
Déploiement sur site.
Les professionnels ont mis en place des
dispositifs pour s’interroger et prendre des
décisions concernant des situations
paradoxales.
B Entretien avec les agents.
La direction, les cadres.
Le contrat de séjour ou le DIPC mentionne
l’avenant projet personnalisé et son délai de
réalisation.
A Etude documentaire.
ADVITAM 65
La méthodologie de projet permet de prendre
en compte les attentes et besoins des usagers
ainsi que les observations des professionnels.
B Etude documentaire.
Entretien avec les agents.
Le projet est co-établi avec l’usager, son
accord est recherché.
A Etude documentaire.
La méthodologie de projet intègre un suivi et
une réévaluation.
A Etude documentaire.
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
L’observation des pratiques, les entretiens avec les
usagers, les familles, les bénévoles, les professionnels
nous permettent d’assurer que les résidents sont
totalement respectés dans leurs droits fondamentaux.
Ils sont accompagnés selon leurs attentes et leur
rythme de vie.
Une formation à la philosophie de soin en humanitude
est engagée et va se poursuivre.
Les dispositifs de sécurité (registre de sécurité, contrat
d’entretien, DARI) sont conformes et particulièrement
bien suivis.
Poursuivre la formation en
humanitude et l’intégrer dans les
références (projet
d’établissement, procédures).
Faire attention aux produits
d’entretien laissés sans
surveillance dans les chariots de
ménage.
Annualiser les exercices
d’évacuation.
Mieux utiliser les observations
de certains professionnels (agent
de nuit, animateurs).
ADVITAM 66
Les orientations de la commission de sécurité, qui a
émis un avis défavorable, ont été immédiatement
suivies d’effet.
Le projet personnalisé est réalisé, il est conforme aux
RBPP, le résident est invité à la réunion d’élaboration
de son projet.
La méthodologie de projet prend en compte les
observations des professionnels.
Des référents sont nommés pour individualiser
l’accompagnement, ce rôle est bien investi par les
agents.
Revoir la fiche de poste du
référent pour mieux encadrer son
rôle et être attentif aux termes
employés afin d’éviter les
risques d’interprétation et de
dérive.
Préconisations Degré d’urgence
Ne laisser aucun produit dangereux sans surveillance.
Envisager au moins 1 exercice d’évacuation dans l’année suivant les préconisations des pompiers.
Revoir comment enregistrer et utiliser les observations du personnel de nuit et de l’animateur dans le
projet personnalisé.
Retravailler la fiche de poste du référent.
Haut.
Haut.
Haut.
Haut.
ADVITAM 67
4.2.2 Donner des éléments d’appréciations sur les activités et la qualité des prestations au regard de l’ouverture de
l’établissement sur son environnement et des interactions
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
La dimension vie sociale est prise en compte
dans le projet d’établissement et les projets
personnalisés.
A Déploiement sur site.
Entretien avec les usagers, les agents.
L’établissement fait partie de réseaux
coordonnés et a mis en place des partenariats.
A Entretien avec la direction, l’animateur.
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
L’autonomie de la vie sociale est recherchée,
encouragée et facilitée.
L’établissement est très ouvert sur son environnement,
beaucoup d’activités et d’animations avec une
dimension sociale.
L’équipe de direction est engagée dans de nombreux
partenariats et réseaux : PSR, HAD, hôpital de
Vannes, CLIC de Pontivy.
La direction fait partie d’un groupe de travail sur
l’autonomie séniors et participe au schéma
gérontologique.
L’établissement fait partie d’un groupement
d’établissement (GIR7).
ADVITAM 68
Les particularités liées à l’établissement
4.2.3 Analyser la capacité à prendre en compte les besoins et attentes des usagers et les interactions avec
l’environnement social et familial
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Elements de preuve
L’établissement a mis en place des modalités
d’écoute et des procédures permettant dès
l’accueil et tout au long du séjour de prendre
en compte les besoins et attentes des usagers.
B Etude documentaire.
Entretien avec les usagers.
L’établissement favorise la relation de l’usager
avec ses proches en étant attentif à respecter
ses choix.
B Entretien avec les usagers, les familles, les
agents.
L’établissement a mis en place des modalités
d’accueil des familles et des proches.
A Entretien avec les familles.
Etude du règlement de fonctionnement.
L’établissement s’appuie sur la compétence et
la connaissance de la famille et des proches
dans les modalités d’accompagnement de
l’usager.
A Entretien avec les familles, les agents.
ADVITAM 69
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
Les procédures de pré admission et d’accueil sont
globalement conformes aux réglementations et aux
recommandations de l’ANESM.
La rencontre avec les familles nous a permis de
nous assurer de la qualité de l’accueil et de
l’accompagnement durant le séjour de leurs
parents.
Les familles sont accueillies, entendues et
soutenues.
Remettre systématiquement le livret
d’accueil lors de la demande de
renseignement ou utiliser les
dispositifs informatiques.
Etre attentif à la rencontre du
résident et à son consentement
éclairé.
S’assurer du respect de la
réglementation concernant le
contrat de séjour.
Etre attentif à l’équilibre à trouver
entre le respect de l’option du
résident qui reste prioritaire et le
poids des familles sur les
professionnels.
Préconisations Degré d’urgence
S’assurer du consentement du résident avant son entrée (rencontre systématique).
S’assurer de la signature du contrat de séjour par la direction, le résident et/ou son
représentant légal (cf. CASF).
Aider et soutenir les professionnels dans les situations où ils doivent faire face à des familles
qui imposent de façon inappropriée leurs options à leur parent.
Haut.
Haut.
Haut.
ADVITAM 70
4.2.4 Analyser les enjeux de la personnalisation et de l’écoute y compris dans le traitement des situations d’urgence
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
L’établissement a mis en place des dispositifs
permettant de personnaliser la prise en
charge.
A Déploiement sur site.
Entretien avec les usagers et les professionnels.
L’établissement a prévu des modalités
d’écoute individuelle.
A Organisation du travail.
Les usagers expriment un sentiment positif
quant à l’écoute et au sentiment d’isolement.
A Entretiens avec les usagers et les familles.
ADVITAM 71
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
La méthodologie de projet personnalisé permet
une co-élaboration, une écoute et un respect des
besoins des usagers.
Le personnel adapte, si besoin, son
accompagnement.
Les usagers s’expriment durant des temps
collectifs (réunion, animation, enquête, CVS) et
individuels (référent, psychologue).
Les résidents rencontrés nous ont dit avoir un
sentiment très positif concernant les professionnels
à leur égard.
Les familles sont très satisfaites et témoignent de
la disponibilité et de l’amabilité du personnel.
Les agents de lingerie, d’entretien, le prestataire
cuisine vont vers les résidents pour recueillir leurs
avis et leurs observations.
Les résidents participent aux commissions de
menus.
ADVITAM 72
4.2.5 L’effectivité du projet d’établissement sur l’accès et le recours au droit
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
Les grandes orientations du projet
d’établissement ainsi que les références, sont
connues et intégrées par les professionnels.
A Entretien avec les professionnels.
Le respect des droits fondamentaux des usagers
constitue un axe fort du projet d’établissement.
B Etude documentaire.
L’établissement a prévu de mettre à disposition
des usagers et de leur famille des moyens pour
faire valoir leurs droits.
A Déploiement sur site.
Entretien avec les usagers et les familles.
ADVITAM 73
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
Le respect des résidents et de leurs droits sont des
axes et des valeurs portés par le projet
d’établissement et totalement intégrés par les
professionnels.
La formation de soin en humanitude vient en appui
de ces valeurs.
Les usagers et leurs familles peuvent s’exprimer
sans barrières et sans contraintes auprès de tous et
dans le cadre de réunions plus formalisées
(commission menu, CVS) ainsi que par le biais
d’enquêtes de satisfaction (enquêtes auprès des
résidents, auprès des familles).
Utiliser les RBPP dans les
procédures, protocoles, l’analyse et
l’évaluation des pratiques
professionnelles.
Proposition Degré d’urgence
Faire apparaitre l’engagement de l’établissement autour des droits fondamentaux dans le
projet d’établissement.
Moyen.
ADVITAM 74
4.2.6 Capacité de l’établissement à faciliter et valoriser l’expression et la participation des usagers
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
Les conditions de mise en place et de
fonctionnement du Conseil de Vie Social sont
conformes à la réglementation.
A Etude documentaire (règlement intérieur et compte
rendu du CVS).
Les représentants du CVS sont accompagnés et
soutenus dans l’exercice de leur mandat.
A Déploiement sur site.
Entretien avec le président du CVS.
Des espaces d’expression collectifs et
individuels sont proposés.
A Déploiement sur site.
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
Le CVS est mis en place, il est conforme à la
réglementation :
o Présidé par un résident.
o Réuni 3 fois par an.
o Consulté sur les thèmes obligatoires et sur
l’organisation.
o Les questions posées font l’objet de
réponse.
Les usagers rencontrent leur référent, la
psychologue, s’ils le souhaitent.
L’expression est très favorisée par la présence et la
disponibilité de tous les professionnels et des
cadres.
ADVITAM 75
4.2.7 Analyser la capacité à observer les changements et adapter l’organisation
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
L’histoire de l’établissement permet
d’apprécier les évolutions et la vision du
gestionnaire.
A Projet d’établissement.
Entretien avec le CA, la direction.
Evaluation interne
Les modalités d’organisation du travail
permettent de faire face aux changements.
A Entretien avec les agents, la direction, l’équipe
cadre.
Les professionnels sont dans une démarche de
résolution de problème.
B Entretien avec les agents.
ADVITAM 76
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
L’histoire de l’établissement indique la volonté des
dirigeants de toujours s’adapter de façon innovante
et adaptée aux besoins et évolutions du secteur.
L’organisation du travail a été pensée en fonction
des besoins mais aussi d’un équilibre avec ceux des
professionnels.
Les professionnels travaillent par secteur et sont
satisfaits de l’organisation de leur travail. Nous
avons constaté qu’elle était efficace, efficiente et
semble atteindre l’objectif d’équilibre recherché.
La solidarité permet de faire face aux imprévus et
aux changements.
L’organisation du travail est souple et modulable.
Renforcer les réunions de travail
autour de l’organisation du travail
(secteur, jour/nuit) pour éviter les
phénomènes d’isolement et de
difficultés face à des situations
complexes.
Proposition Degré d’urgence
Prévoir une réunion trimestrielle organisation jour/nuit. Moyen.
ADVITAM 77
4.2.8 Analyser la prise en compte des recommandations de bonnes pratiques dans les modalités de réponses
apportées aux usagers
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Elements de preuve
Les documents de référence, les procédures,
et les modalités de prise en charge des usagers
prennent en compte les RBPP.
C Etude documentaire.
Entretien avec les agents.
L’établissement s’appuie sur des références et
a mis en place un référentiel de bonnes
pratiques.
C Etude documentaire (manuel de procédures).
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
Les pratiques professionnelles sont globalement
en adéquation avec les recommandations de
bonnes pratiques.
L’évaluation interne et le projet d’établissement
font référence aux recommandations.
Les professionnels ne connaissent
pas les RBPP.
Le manuel de procédure ne fait pas
toujours référence et ne s’appuie pas
systématiquement sur les RBPP.
Préconisations Degré d’urgence
Revoir le manuel de procédure en référence aux RBPP.
Appuyer les procédures, les EPP sur les références de bonne pratique.
Haut.
Haut.
ADVITAM 78
4.2.9 Analyser la prise en compte des facteurs de risque (prévention de situation de crise, régulation de conflits,
hygiène, sécurité) et particulièrement les risques de maltraitance
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
Les facteurs de risque ont été évalués. Des
mesures de prévention réalisées.
A Etude des documents de sécurité.
Déploiement sur site.
Des procédures ont été établies concernant
l’ensemble de ces risques.
B Etude du manuel de procédure.
Les cadres sont présents sur le terrain pour
traiter et réguler les pratiques à risque.
B Entretien avec le médecin co l’IDE-CO et la
Direction.
Des procédures en cas de maltraitance ont été
réalisées.
A Etude du document de référence.
Des procédures de validation interne en cas de
contention de restriction sont mises en place.
A Procédures contention.
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
Les documents de référence concernant la
prévention des risques sont conformes, bien tenues
et réévaluées :
o Registre de sécurité.
Mettre en place un travail sur
l’évaluation et la prévention des
risques de maltraitance (carnet de
bord)
ADVITAM 79
o Contrat de maintenance.
o HACCP cuisine.
o RABC lingerie.
o DARI EHPAD.
o Sécurisation du circuit du médicament.
o Les cuisiniers sont formés HACCP.
o Les lingères sont formées à la méthode
RABC.
o Les consignes de sécurité sont affichées.
o Les contentions sont évaluées et présentées.
Une procédure sur la prévention et sur la lutte
contre la maltraitance a été réalisée.
Former et nommer les référents
bientraitance.
Revoir le dispositif de traçabilité
des travaux et petites réparations.
Sécuriser les produits de ménage.
Préconisations Degré d’urgence
Se mettre en conformité avec la circulaire du 20 février 2014, le comité national de
vigilance contre la maltraitance et la RBPP de l’ANESM en établissant un document type
« carnet de route » pour évaluer les risques de maltraitance.
Former, nommer les référents bientraitance.
Fermer les produits d’entretien dangereux.
Mettre en place une traçabilité des travaux demandés et réalisés.
Moyen.
Moyen.
Haut.
Haut.
ADVITAM 80
4.2.10 Analyser la capacité de l’établissement à assurer la cohérence et la continuité des actions, des interventions
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
Il existe des dispositifs de liaison, de
transmission entre les professionnels qui
respectent la confidentialité due aux usagers.
B Déploiement sur site.
Participation aux transmissions.
Des fiches de postes et des fiches de tâches
des procédures permettent de s’assurer de la
cohérence des actions et prestations.
A Etude documentaire.
Entretien avec les agents.
L’organisation du travail permet de pallier les
absences sans porter préjudice à la prise en
charge des usagers.
A Déploiement sur site.
Entretien avec la direction, les cadres, les agents.
ADVITAM 81
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
Des transmissions sont réalisées à chaque
changement d’équipe.
Les transmissions de l’après-midi sont conformes
et répondent à l’objectif.
Le logiciel de soin PSI permet de rentrer de
nombreuses informations et communications et est
bien utilisé.
La mise en place de tablettes tactiles va permettre
d’améliorer le dispositif de validation des soins (en
cours).
Le système de dispensation, distribution et
administration des traitements est très efficient et
assure la sécurité du circuit du médicament
(préparation par la pharmacie).
Le personnel infirmier est très réactif (pour
réinvestir les changements dans le logiciel PSI
sous l’autorité de la cadre de santé).
Le médecin co a réalisé de nombreuses formations.
Les transmissions du matin sont
très narratives et reprennent des
observations. Elles pourraient être
optimisées pour être plus en rapport
avec leur but, qui est de transmettre
d’une équipe à une autre équipe.
Le personnel de nuit devrait
commencer en transmettant à
l’équipe de jour et quitter la
réunion pour éviter un temps
d’attente long et pénible pour lui.
Le personnel appréhende le passage
du logiciel aux tablettes : formation
nécessaire.
Propositions Degré d’urgence
Réinterroger les transmissions du matin. Haut.
ADVITAM 82
4.2.11 Le respect des critères énoncés par la réglementation en vigueur et par les recommandations de bonnes
pratiques validées par l’ANESM relatifs notamment à la qualité de l’hébergement
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
Chaque usager dispose d’un espace privatif
qu’il peut aménager avec des objets
personnels.
A
Déploiement sur site.
Les espaces collectifs mis à disposition sont
conformes aux besoins de vie sociale et
présentent une qualité de confort et
d’esthétique.
A Déploiement sur site.
L’entretien des locaux permet des conditions
de vie agréable.
A
Entretien avec les agents de ménage.
Le ménage et l’hygiène des locaux sont
organisés de façon à répondre à des règles
établies et aux besoins individuels des usagers.
A
Entretien avec les agents de ménage.
ADVITAM 83
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
La qualité de l’hébergement est tout à fait
remarquable, aussi bien l’espace privatif que le
collectif.
Cet établissement est beau, très bien entretenu,
particulièrement bien décoré, clair, aucune odeur.
La qualité est digne d’un hôtel de haute catégorie.
Les espaces extérieurs sont à la hauteur.
Des espaces permettent la convivialité, l’intimité.
Le PASA est très bien pensé et se présente comme
un hébergement familial.
L’accompagnement réalisé est conforme aux
besoins des usagers de ce service et le personnel
très engagé.
L’équipe continue à réfléchir à des améliorations
(rendre la salle à manger du second étage plus
conviviale).
ADVITAM 84
4.2.12 La capacité de l’établissement ou du service à mettre en œuvre des dispositifs d’alerte et de formation
permettant de mesurer la fatigue professionnelle
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
Les signes d’alerte sont évalués par la
direction et l’équipe d’encadrement
(absentéisme, accident du travail,
détérioration du climat social).
A Entretien avec la direction, membre du CHSCT et
CTE.
Le DUERP prend en compte les risques
psychosociaux et les risques de fatigue
physique.
A Etude documentaire.
La formation intègre un volet de soutien et
d’amélioration des pratiques de soin.
A Plan de formation.
ADVITAM 85
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
L’équipe d’encadrement a totalement intégré qu’un
personnel « bientraitant » est porteur des pratiques
bientraitantes.
Le taux d’absentéisme et d’accident du travail est
évalué et questionné.
Le CHSCT fonctionne correctement et est attentif
aux conditions de travail sans aucunes difficultés
rencontrées dans l’exercice de son mandat.
Le DUERP est réalisé et est en cours de
réactualisation.
Le personnel possède une fiche de poste et
bénéficie d’un entretien annuel d’évaluation.
Voir comment associer le cadre de
santé à l’entretien annuel
d’évaluation pour l’équipe
soignante.
Propositions Degré d’urgence
Revoir les modalités de l’entretien annuel d’évaluation. Haut.
ADVITAM 86
4.2.13 et 4.2.14 Le rôle de l’établissement au regard des missions confiées par les autorités et l’inscription de
l’établissement dans le territoire à partir des réseaux de proximité et l’utilisation des ressources du milieu
Eléments recherchés Ecarts A-B-C-D Eléments de preuve
L’établissement répond au besoin du territoire. A Etude documentaire.
Entretien avec la direction, le CA.
L’établissement est un partenaire reconnu et
légitime dans la filière gérontologique.
A Etude documentaire.
Entretien avec la direction, le CA.
ADVITAM 87
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
L’établissement est connu, reconnu et repéré par les
futurs usagers et professionnels.
La qualité de ses animations et l’implication dans
des réseaux participent à cette réputation.
Le PASA dans sa conception et son
fonctionnement répond de façon remarquable aux
problématiques d’une population de plus en plus
nombreuse en EHPAD.
L’association de 20 bénévoles ouvre
l’établissement à des regards extérieurs et sont
autant de moyens pour que l’établissement soit
intégré et légitimé.
Des résidents et des familles nous ont indiqué avoir
choisi cet établissement pour sa réputation.
Cet établissement s’intègre dans la filière
gérontologique du département et fait partie d’un
réseau GIR7.
ADVITAM 88
4.2.15 L’analyse des thématiques intégrées dans le plan d’amélioration de la qualité et la synthèse restituant les
problématiques abordées
Points forts Axes d’amélioration Observations contradictoires
L’établissement est engagé depuis de nombreuses
années dans une recherche d’amélioration de la
qualité et d’adaptation aux besoins.
Les axes d’améliorations de l’évaluation interne
sont conformes avec la réglementation
Les professionnels, les familles, les membres du
CA, les bénévoles, les usagers nous ont indiqué
qu’ils peuvent évaluer les améliorations engagées
de nombreuses années.
ADVITAM 89
4.2.16 Examen thématique et registres spécifiques (décret 2007-975)
A : 33 soit 73 % B : 10 soit 22 %
C : 2 soit 5 % D : 0
ADVITAM 90
PARTIE N°5
« SYNTHESE DE
L’EVALUATION »
A partir du modèle proposé par
l’ANESM
(3.5 De la section 3 du chapitre V de
l’annexe 3- 10 du code de l’action
sociale et des familles)
Et selon l’outil d’analyse SWOT
ADVITAM 91
Préambule :
L’analyse SWOT est un outil d’analyse stratégique, il combine l’étude des forces et des faiblesses d’une organisation avec celles des
opportunités et des menaces de son environnement.
Introduction
1. La (ou les) démarches d’évaluation interne mise(s) en œuvre par l’ESSMS : principales caractéristiques (périmètre, axes évalués,
méthode employée, modalités de participation des usagers, données recueillies, etc.) ; résultats et axes d’amélioration mis en œuvre ;
modalités de suivi des actions du plan d’amélioration continue de la qualité ; effets observés.
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
L’évaluation interne a été réalisée en 2012, le
calendrier est respecté, elle a été réalisée de façon
participative.
Le référentiel est en adéquation avec la RBPP sur
l’évaluation des EHPAD (5 axes).
L’évaluation contient un plan d’amélioration, des
fiches actions et un dispositif de suivi à l’aide
d’indicateurs.
L’évaluation est connue des usagers et des
professionnels.
OPPORTUNITES MENACES
L’établissement est engagé dans une démarche
d’amélioration qui a été intégré par les professionnels
et reconnue par les usagers et leurs familles.
ADVITAM 92
2. Les modalités de prise en compte des Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles publiées par l’ANESM par l’ESSMS
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
Les mises en place sont conformes aux
exigences des RBPP.
Le personnel les fait vivre sans les
connaitre.
Les RBPP ne sont
pas connues et peu
utilisées.
Mettre à disposition
les principales RBPP
dans les procédures et
les documents.
Haut.
OPPORTUNITES MENACES
Les résidents sont satisfaits de la
qualité de l’accompagnement.
S’éloigner des
références du secteur
médico-social.
ADVITAM 93
A/ Les conditions d’élaboration et de mise en œuvre du projet d’établissement ou de service (PEPS) et l’organisation de la
qualité de la prise en charge ou de l’accompagnement des usagers
3. Le PEPS : actualisation, pertinence au regard des missions de l’ESSMS, déclinaison de l’objectif central en objectifs opérationnels
cohérents et adaptés aux missions
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
Le projet d’établissement détermine les
valeurs qui sont investies par les
professionnels et réellement mises en œuvre.
L’établissement adapte ses réponses aux
besoins des résidents et de la politique
gérontologique.
Le projet d’établissement
est essentiellement
orienté sur des axes
d’amélioration.
Réactualiser le
projet cf. aux
préconisations de
l’ANESM.
Moyen.
OPPORTUNITES MENACES
Les professionnels sont clairement portés par
ces références fondamentales.
Les objectifs
professionnels sont flous
et laissent la place à des
interprétations et un
risque de manque de
cohérence dans les
pratiques.
ADVITAM 94
4. L’adaptation entre l’objectif central de l’ESSMS et les ressources humaines, financières et matérielles, mobilisées et celles de son
territoire d’intervention
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
L’organisation du travail est centrée sur le
respect des résidents et l’adaptation de
l’accompagnement à leurs besoins.
Cette organisation est portée par des moyens
matériels, humains et financiers, des outils
professionnels (logiciel PSI).
Des partenariats avec le secteur sanitaire
permettant d’optimiser les
accompagnements.
Le rôle et la mission
de la cadre de santé
ont besoin d’être
redéfinis, pour
optimiser son rôle
auprès des équipes.
Optimiser la fiche de
poste du cadre de
santé.
Haut.
OPPORTUNITES MENACES
Le niveau de qualité de l’ensemble des
prestations (soins, hôtelières, vie sociale).
Certaines équipes
peuvent se trouver
en difficultés face à
des situations
complexes.
ADVITAM 95
5. L’adéquation entre les besoins de la population accompagnée et le profil des professionnels (formation initiale, compétences)
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
Les professionnels sont formés, qualifiés avec
des formations initiales en rapport avec les
formations attendues en EHPAD mais aussi
avec l’intégration de nouveaux professionnels
sur ce secteur (ASG, AMP, ergothérapeute,
éducateur sportif).
De nombreuses formations continues sont
réalisées
Les AS, AMP,
ASH ont les
mêmes fonctions.
Repenser les missions
des AS, AMP, ASH.
Moyen.
OPPORTUNITES MENACES
Les qualifications et compétences, le savoir
être des professionnels assurent une qualité de
la prise en charge.
Dévaloriser les
diplômes et se
priver des
compétences et
complémentarités
des métiers…
ADVITAM 96
6. Les modalités d’accompagnement des professionnels dans leur prise de poste et actions (formation, réunions d’échange
pluridisciplinaire, etc.) mises en œuvre pour permettre aux professionnels d’actualiser leurs connaissances et de consolider leurs
compétences
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
Les professionnels de cet établissement
bénéficient de nombreuses formations.
Les nouveaux professionnels sont
accompagnés dans leur prise de poste.
Il y a peu de traçabilité
pour les pratiques.
Beaucoup de
transmissions orales.
Il n’y a pas de réunions
d’élaboration et d’analyse
de la pratique.
OPPORTUNITES MENACES
La formation assure une solidité de
l’équipe qui peut s’appuyer sur ces
formations.
Les transmissions orales
et le manque
d’élaboration et de
réflexion fragilisent le
dispositif.
ADVITAM 97
7. Les dispositifs de prévention des risques psychosociaux mis en œuvre dans l’ESSMS et les dispositifs de gestion de crise en matière
de ressources humaines
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
Les risques psychosociaux sont pris en
compte dans le document unique.
Le CHSCT fonctionne et est attentif à ce
risque particulièrement présent en EHPAD.
La période de changement et de construction
de documents liés à la loi 2002 et l’évaluation
bouscule les professionnels et leur donne une
pression qui nous semble bien accompagnée
par une équipe de direction ouverte et
disponible.
OPPORTUNITES MENACES
Passer une étape déterminante
(restructuration de l’établissement, nouvelle
organisation du travail, évaluation) sans trop
de heurts et de stress.
ADVITAM 98
8. Les données (qualitatives et quantitatives) disponibles au sein de l’ESSMS permettant : de caractériser le profil de la population
accompagnée ; de décrire les modalités d’accompagnement et d’apprécier les ressources mobilisées dans la mise en œuvre des activités
principales d’accompagnement, d’apprécier les effets de l’accompagnement pour les usagers
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
L’établissement a évalué les caractéristiques
et besoins des personnes et mis en place des
réponses adaptées avec des projets, des
aménagements, des améliorations.
Les prestations, accompagnements et
animations sont très adaptés aux besoins.
Elles sont personnalisées et respectent les
rythmes.
OPPORTUNITES MENACES
Les usagers et les familles rencontrés sont
totalement satisfaits des activités, prestations
et accompagnements.
ADVITAM 99
9. La cohérence entre les objectifs développés dans les projets personnalisés et les objectifs opérationnels déclinés par l’ESSMS
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
Le résident participe à l’élaboration de son projet
personnalisé, qui est établi et proposé en fonction
de ses attentes et ses besoins.
Les activités, accompagnement des soins, de vie
sociale et prestations sont organisées à partir des
besoins identifiés, de la population accueillie lors
de l’élaboration du projet d’établissement et de
l’évaluation interne.
OPPORTUNITES MENACES
Les dispositifs opérationnels sont en adéquation
aux attentes des usagers qui expriment que leurs
besoins sont satisfaits.
ADVITAM 100
B/ L’ouverture de l’établissement ou du service sur son environnement institutionnel, géographique, socioculturel et économique
10. Les partenariats mis en place en externe et/ou en interne (dans le cadre d’un organisme gestionnaire) : niveau de formalisation,
natures et effets des partenariats développés, modalités de participation de l’ESSMS à l’évolution de son environnement
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
L’établissement développe de nombreux partenariats avec le
secteur sanitaire.
La direction participe à des instances territoriales et fait
partie de réseaux coordonnés.
De nombreuses activités et animations ouvrent
l’établissement sur son environnement.
Une association de bénévoles intervient dans
l’établissement.
OPPORTUNITES MENACES
La vie sociale est réellement portée en interne et externe.
L’établissement est ouvert et connu par son environnement.
ADVITAM 101
11. La perception des partenaires à l’égard du rôle et des missions de l’ESSMS
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
L’établissement jouit d’une excellente réputation.
Il est reconnu par les partenaires, les usagers et leurs
familles qui nous ont confié avoir choisi cet
établissement grâce à sa réputation.
OPPORTUNITES MENACES
L’image et la réputation impulsent une dynamique de la
qualité et de l’excellence.
ADVITAM 102
12. Les modalités de coordination et d’intégration des interventions des personnes extérieures à l’ESSMS autour du projet de chaque
personne ; informations relatives aux système(s) de circulation de l’information permettant d’articuler ces interventions
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
Les intervenants extérieurs sont très intégrés.
Les médecins traitants ont un bureau, accès au
logiciel.
La commission gériatrique est mise en place.
Les documents leur sont communiqués.
Les bénévoles sont encadrés par l’animateur.
OPPORTUNITES MENACES
Les intervenants extérieurs se sentent associés et
trouvent des personnes ressources en cas de besoin
(médecin co, animateur, cadre de santé, direction).
ADVITAM 103
13. Les ressources mobilisées sur le territoire pour maintenir ou faciliter les liens sociaux et de citoyenneté des personnes
accompagnées et éléments (architecture, outil de communication, etc.) permettant de développer le caractère accueillant de l’ESSMS
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
L’établissement est construit et organisé pour faciliter le
lien social (lieu de convivialité, petit salon, parc aménagé).
Les résidents ont des lieux d’expression (CVS, commission
menu, activités d’expression).
OPPORTUNITES MENACES
L’établissement est agréable, convivial.
Les personnes nous ont dit se sentir « chez elles ».
ADVITAM 104
C/ Personnalisation de l’accompagnement, expression et participation individuelle et collective des usagers
14. Les outils et méthodes d’observation, de recueil et d’évaluation adaptés permettant à l’ESSMS d’élaborer les projets personnalisés,
en particulier ceux qui permettent une approche globale interdisciplinaire
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
Les projets personnalisés sont élaborés avec le résident en
tenant compte de ses attentes et besoins.
Une toilette évaluative est réalisée à l’arrivée.
Chaque résident a un professionnel référent.
La fiche de
poste du
référent doit
être revu et
précisée.
OPPORTUNITES MENACES
La méthode du projet personnalisé est totalement conforme
aux RBPP et à la loi 2002.2
Une trop grande
interprétation
du rôle du
résident.
ADVITAM 105
15. Les modes de participation des usagers (ou, le cas échéant de leur représentant légal) à l’élaboration de leur projet personnalisé et
à son actualisation ; modes de prise en compte des besoins et attentes, des capacités et potentialités des usagers, y compris pour ceux
ayant des difficultés de communication ; le mode de consultation pour toute décision les concernant
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
L’usager participe à son projet personnalisé.
Ses attentes et besoins sont recherchés dès
l’admission et tout au long du séjour.
Les familles interviennent
quelques fois de façon
inappropriée et mettent en
difficultés les
professionnels.
Accompagner
les
professionnels
pour trouver
un équilibre
dans cette
relation
complexe et
quelque fois
paradoxale.
Haut.
OPPORTUNITES MENACES
La participation de l’usager lui permet
réellement de s’impliquer et de lui proposer
un accompagnement adapté et réactualisé.
Ne pas tenir suffisamment
compte des options des
usagers et des
professionnels en
difficultés.
ADVITAM 106
16. Le rythme d’actualisation du projet personnalisé et adaptation de celui-ci à la situation (et à l’évolution des attentes et des besoins)
des personnes accompagnées
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
Le projet personnalisé est réactualisé et questionné
chaque jour et validé dans le logiciel de soin.
Les modalités de communication et d’information
permettent d’assurer la continuité et la cohérence.
OPPORTUNITES MENACES
La souplesse de cette méthode permet d’être réactif et
au plus près des évolutions et besoins implicites ou
explicites.
ADVITAM 107
17. Les modalités permettant aux usagers (ou le cas échéant à leur représentant légal) d’accéder aux informations les concernant
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
Les usagers ont accès à toutes les informations les
concernant.
Ils en connaissent les modalités.
Les agents prennent le temps et utilisent des moyens de
communication adaptés au niveau de compréhension
des usagers.
Les familles apprécient d’obtenir des réponses
facilement et auprès de tous.
OPPORTUNITES MENACES
L’établissement est un lieu de vie et de partage qui est
évalué par ses utilisateurs comme étant leur « chez
eux ».
ADVITAM 108
18. La prise en compte de la perception de l’ESSMS et de ses missions par les usagers
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
Les partenaires, les familles et les usagers témoignent que cet
établissement rempli sa mission avec exigence et qualité.
Il est considéré comme un lieu de vie agréable.
OPPORTUNITES MENACES
L’excellente réputation de l’établissement aux yeux de tous.
ADVITAM 109
19. Les modalités de participation favorisant l’expression collective des usagers ; modalités d’analyse des informations recueillies à
partir de cette expression pour améliorer l’accompagnement
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
Toutes les expressions sont favorisées et entendues.
Les résidents ont accès à toutes les informations les
concernant.
Les modalités de transmission et de communication permettent
au personnel d’être réactif.
Les
transmissions
sont souvent
orales.
Revoir les
transmissions,
envisager les
transmissions
ciblées.
Haut.
OPPORTUNITES MENACES
L’expression des usagers n’est pas formalisée ni encadrée.
Elle est spontanée et recueillie avec attention.
Les familles sont satisfaites de toujours avoir une réponse à
leur demande.
La non
fiabilité des
informations.
ADVITAM 110
D/ La garantie des droits et la politique de prévention et de gestion des risques
20. Les modes d’organisation de l’ESSMS pour permettre le respect de la dignité et du droit à l’intimité
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
Les droits fondamentaux sont totalement respectés par
tous les professionnels.
OPPORTUNITES MENACES
Les familles et les usagers témoignent du respect, de
la bienveillance, de l’attention et la disponibilité dont
font preuve les professionnels.
ADVITAM 111
21. Les modalités de traitement et d’analyse des évènements indésirables (dysfonctionnement, incident, plainte, situation de crise…)
permettant d’améliorer l’accompagnement ; moyens permettant de traiter et d’analyser les faits de maltraitance
FORCES FAIBLESSES POINTS D’EFFORTS DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
Tous les documents de référence
concernant la sécurité et la prévention des
risques sont mis en place, conformes et
suivi par des professionnels formés et
engagés (agent de maintenance, lingerie,
cuisine, IDE).
Les fiches d’événement indésirable sont
utilisées et investies.
Les documents de
prévention de la
maltraitance doivent
être complétés.
Etablir un document
issu de l’évaluation des
risques de maltraitances
spécifiques à
l’établissement.
Nommer des référents
bientraitance.
Moyen.
OPPORTUNITES MENACES
Tous ces outils sont considérés comme des
moyens de prévention et d’amélioration de
la qualité.
Ne pas sensibiliser
suffisamment sur les
risques de
maltraitances
spécifiques à
l’établissement, de
prévention.
ADVITAM 112
22. La prise en compte des principaux risques relatifs aux spécificités des usagers et aux conditions d’accompagnement, identifiés par
l’ESSMS ; dispositions mises en place, dont la formation des professionnels, pour prévenir ces risques ; modes de concertation avec les
usagers utilisés à cet effet ; dans le respect de l’autonomie et des droits de l’usager ; mise en place de réunions régulières d’écoute et de
partage interprofessionnels
FORCES FAIBLESSES POINTS
D’EFFORTS
DEGRE
D’URGENCE
OBSERVATIONS
CONTRADICTOIRES
La spécificité des usagers a été prise en compte et
des réponses apportées (PASA, secteur).
Les secteurs sont organisés pour garantir une vie
sociale partagée.
Le maintien de l’autonomie est un axe fort des
projets personnalisés.
La liberté d’aller et venir est assurée et accompagnée
pour garantir la sécurité.
Absence de réunions
de l’analyse de la
pratique et
insuffisance des EPP.
Mettre en place
des réunions
d’analyse de la
pratique et des
EPP.
L’objectif étant
de permettre
aux
professionnels
de penser leur
pratique avant
de l’agir et
éviter
l’isolement.
Moyen.
OPPORTUNITES MENACES
Aucun résident, aucune famille ne parle de cet
établissement comme d’un lieu privatif de liberté et
restrictif d’autonomie.
Risque d’incohérence,
de manque de
continuité et sentiment
de solitude de certains
professionnels face
aux situations
complexes et
paradoxales.
ADVITAM 113
PARTIE N°6
« ANNEXES »
6.1 Glossaire
6.2 Questionnaire évaluatif
6.3 Planning du déploiement sur
site
6.4 Convention de prestation
6.5 CV des évaluateurs
ADVITAM 114
6.1 GLOSSAIRE
EHPAD Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées
GIR Groupe Iso Ressource
LOLF Loi Organique relative aux Lois de Finance
HPST Hôpital Patient Santé Territoire
ANESM Agence Nationale de l’Evaluation et de la qualité des établissements et services
Sociaux et Médico-sociaux
HAS Haute Autorité de Santé
ANAES Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation de la Santé
CASF Code d'Action Sociale et des Familles
RBPP Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles
DIPC Document Individuel de Prise en Charge
DUERP Document Unique d'Evaluation des Risques Professionnels
DARI Document d'Analyse des Risques Infectieux
PMS Plan de Maitrise de Santé
CA Conseil d'Administration
IRP Instance Représentative du Personnel
CVS Conseil de Vie Sociale
GREPHH Groupe d'Evaluation des Pratiques en Hygiène Hospitalière
CTE Comité Technique d'Etablissement
EPP Evaluation des Pratiques Professionnelles
AMP Aide Médico-Psychologique
AS Aide Soignant(e)
IDE Infirmier(e) Diplômé d'Etat
IDE-CO Infirmier(e) Coordonatrice
CCAS Centre Communal d'Action Sociale
RH Ressources Humaines
PAI Projet d'Accompagnement Individualisé
PSI Logiciel de projet de soin
HACCP Hasard Analyse Critical Control Point
RABC Risk Analyse and Biocontamination Control
AFNOR Association Française de Normalisation
GMP GIR Moyen Pondéré
PMP PATHOS Moyen Pondéré
ADVITAM 115
6.2 QUESTIONNAIRE EVALUATIF
Objectifs
But des dirigeants
Questions
Administrateurs, Direction, CADRES
Projet d’établissement
1. Le projet d'établissement est-il communiqué à chaque agent avant
l’embauche ?
2. Chaque agent est-il informé du caractère légal du projet du service ?
3. Le projet du service a-t-il été réalisé de façon participative ?
4. Le projet du service a-t-il été validé par le CA, les autorités
tarificatrices et présenté aux I.R.P. et au C.V.S. ?
Légitimité
Image
Connaissance de
l’environnement
5. La direction participe-t-elle aux instances départementales et
territoriales ?
6. La direction a-t-elle une bonne connaissance des ressources et
projets du territoire ?
7. Le service fait-il vivre des partenariats, des conventions ?
8. Le service est-il connu de son environnement ?
9. Le service mutualise-t-il des moyens avec d'autres services ?
10. Le service a-t-il identifié son réseau relationnel ?
Gestion des ressources
humaines
11. La direction a-t-elle mis en place une politique de recrutement
connue et respectée ?
12. Le service a-t-il prévu un dispositif d'accueil des nouveaux
professionnels et des stagiaires ?
13. Chaque agent dispose-t-il d'une fiche de poste ?
14. La direction communique-t-elle sur les grandes orientations du
service ?
15. Chaque agent bénéficie-t-il d'un entretien annuel d'évaluation et
d'un entretien professionnel ?
16. Chaque agent signe-t-il un contrat de travail, accompagné d'un
règlement intérieur ?
17. La direction a-t-elle mis en place un dispositif pour lutter contre
l'usure professionnelle ?
Gestion des ressources
humaines
18. L'organisation du travail a-t-elle été mise en place en s'appuyant sur
les besoins des usagers et en respectant le cadre réglementaire ?
19. Le recours pour pallier aux absences est-il organisé ?
20. Le service a-t-il mis en place un dispositif pour enregistrer, traiter,
et prévenir les événements indésirables ?
21. Le service a-t-il mis en place un dispositif pour enregistrer, traiter,
et prévenir les réclamations et plaintes des usagers ?
ADVITAM 116
22. Les moyens pour assurer : cohérence et continuité sont-ils prévus ?
« Réunions », « Transmissions », « Dispositifs de liaisons ».
23. Des procédures qualité sont-elles élaborées et mises en place ?
24. La direction et les cadres analysent-ils les signaux d'alerte
(absentéisme, dysfonctionnements) ?
25. Comment le dialogue social est organisé et favorisé par l'équipe de
direction ?
Cadres de santé, chefs de service, IDE référentes
26. Êtes-vous satisfait de l'organisation du service dont vous avez la
responsabilité ?
27. Les délégations qui vous ont été attribuées sont-elles clairement
définies ?
28. Avez-vous mis en place les démarches d'évaluation et
d'amélioration des pratiques soignantes ?
29. La communication avec les usagers, les médecins, les familles, les
aides-soignantes, les et les autres intervenants du domicile est-elle
efficace et organisée ?
30. Avez-vous construit des outils concernant le tutorat à l'attention des
étudiants ?
"transmission du savoir pratique et théorique"
"évaluation du comportement et des compétences durant la période
de stage"
Salariés
Organisation du travail 31. Estimez-vous que l'organisation du travail permette cohérence et
continuité ?
Avez-vous connaissance du dossier, du projet personnalisé, des
informations sur les attentes des résidents ?
32. Connaissez-vous les documents remis aux usagers et leur but
concernant le respect de leurs droits : livret d’accueil, règlement de
fonctionnement, DIPC et contrat d’intervention ?
33. Avez-vous bénéficié de formation et d'information concernant la
bientraitance et la prévention de risque de maltraitance ?
34. Pensez-vous que les dispositifs permettant d'assurer la qualité de la
prise en charge des usagers sont suffisant ? (Réunions, procédures,
analyse des pratiques)
35. Vos cadres sont-ils présents sur le terrain, leur action permet-elle
de traiter les divergences et les dysfonctionnements ?
36. Avez-vous reçu l'information et les procédures à mettre en place en
cas d'événements indésirables ?
37. Avez-vous le sentiment que les risques professionnels sont évalués
et pris en compte ?
38. Pensez-vous que le dialogue social constitue un axe prioritaire par
les équipes de direction ?
ADVITAM 117
39. Avez-vous le sentiment que les risques d'isolement professionnel
ont été appréhendés par les équipes de direction ?
40. Avez-vous des consignes, des procédures pour assurer le respect de
l'intimité, la dignité et la vie privée des usagers ?
41. Ces pratiques sont-elles suivies par l'ensemble des salariés ?
42 En cas de dérapage pensez-vous que des réactions adaptées sont
systématiquement réalisées ?
43. Pensez-vous que la personnalisation de l'accompagnement est bien
organisée et mise en œuvre ? (Référent, projet personnalisé,
respect des besoins et des attentes, respect des rythmes)
Organisation du travail
44. Connaissez-vous les valeurs de votre service. Pensez-vous qu'elles
sont intègres et partagées ?
45. Estimez-vous que chaque usager conserve son libre arbitre et que le
service veille à ce qu'il n'y ait pas de dérives ?
46. Pensez-vous que la place de la famille est organisée de façon
équilibrée et que le service permet d'assurer le rôle important de
l'environnement familial sans que cela nuise aux options des usagers
?
47. Comment pouvez-vous qualifier votre travail dans votre service ?
Très organisé, organisé, peu organisé, pas organisé
Entretien des locaux et
véhicules
48. Disposez-vous de toutes les informations pour bien prendre en
charge les usagers ?
49. Pensez-vous avoir un comportement professionnel qui répond aux
attentes des usagers ?
Comportement dans votre activité
Relation avec les usagers et les familles
Capacité à parler des problèmes en lien avec l’organisation et les
équipes
50. Dans le cadre de votre travail avez-vous une ou plusieurs personnes
ressources ? Si oui lesquelles :
direction, cadre collègue de même fonction, autres
51. Disposez-vous d'outils pour observer, évaluer, accompagner les
usagers ?
52. Le dispositif mis en place pour l'entretien et les petites réparations
est-il efficace ? Permet-il le suivi, la réactivité ?
53. Le dispositif d'entretien des véhicules est-il mis en place et suivi ?
Projet de soin
54. Les dispositifs de suivi sécurité/maintenance sont-ils élaborés ? Les
responsabilités établies ? Les suivis mis en place ?
55. Le dispositif de transmission vous parait-il efficace ?
56. Pensez-vous que le circuit du médicament permet traçabilité,
sécurité et évaluation ? (prescription, gestion des stocks, efficacité,
effets secondaires)
ADVITAM 118
Objectifs
But des dirigeants
Questions
Instances Représentatives du Personnel
57. Disposez-vous des moyens pour exercer votre activité?
58. Le dialogue avec la direction permet-il un véritable échange
constructif qui permet une amélioration des conditions de travail ?
59. Participez-vous à des instances départementales, territoriales ?
60. Avez-vous bénéficié de formation dans le cadre de votre mandat ?
Usagers / familles
61. Au moment de votre demande d'accueil, avez-vous été informé
sur le fonctionnement du service ?
62. Les documents remis (livret d'accueil, règlement de
fonctionnement) vous ont-ils été expliqués, les avez-vous compris
?
63. Vous a t’on présentés les agents avant leur prise en fonction ?
64. Avez-vous signé votre DIPC et contrat d’intervention ? Vous a t-
on demandé quelles étaient vos besoins, vos attentes, vos
habitudes de vie ?
65. Pensez-vous que le personnel est respectueux de votre intimité,
dignité ?
66. Avez-vous participé à l'élaboration de votre projet personnalisé ?
67. Les prestations d’accompagnement sont-elles de bonnes qualités
et répondent-elles à vos attentes ?
68. Avez-vous vous-même été maltraité, avez-vous été témoin de
maltraitance ?
69. Savez-vous comment réagir si des actes de maltraitance sont
effectués ?
70. Avez-vous le sentiment que le personnel respecte la
confidentialité qui vous est due ?
71. Avez-vous la possibilité de vous exprimer, de donner votre avis ?
72. Êtes-vous suffisamment soutenu quand vous avez des moments
de détresse, de dépression ?
73. L'établissement prend-il en compte votre environnement familial
?
ADVITAM 119
6.3 PLANNING DU DEPLOIEMENT SUR SITE
Mardi 6 mai
B. CREEL C. LABRUNE
Horaires Qui Service/instance Qui Service
6h45 Transmissions
7h M.C. GUIGNARD Visite de l’établissement
Direction
8h J. LIQUIER
M.P. LE CAM (IDE)
Qualité
CHSCT
(Bureau qualité) C. ROBINO (IDE)
A LE DOUARIN (AMP)
E TREBOSSEN (ASHQ)
Dr CHEVALIER (Med
TT)
Soins infirmiers et son organisation
Rencontres libres soignants et
résidents (N3)
Médecin TT
9h MR LE CALLONEC Atelier
(Bureau animateur)
10h B. LEBLANC (AMP) CTE
(Bureau animateur)
11h M.F. BUSSON (ASG) PASA
12h Salle de restaurant N2 Salle de restaurant N3
13h30 S. DUVAL
PVI
Psychologue
DR LEPROVOST Médecin CO
14h Transmissions sectorisées N2
14h30
MR BOHELAY
Mr HERVO
Mme THOMAS
Résident
(salon bar) Md GUILLOU Kiné
15h30
MD JOUNOT (Rés)
MD BAUCHER (fam)
MD HENAULT (fam)
CVS
(salon bar) Md VITRY (CDS)
16H30 M.C. GUIGNARD Débriefing
23h Nuit
ADVITAM 120
Mercredi 7 mai
B. CREEL C. LABRUNE
Horaires Qui Service/instance Qui Service
6h45 Transmissions
8h Rencontres libres soignants et résidents (N2)
Rencontres libres soignants et résidents (N1)
C ANCEAUX (ASHQ)
I LE MOUEL (AS) 9h Md RENAULT
Accueil
Organisation du travail
10h X. HERVO Animation
11h M LE CLAINCHE Familles de résidents J. PELTIER
C. LANTRAIN Hygiène des locaux
12h Salle du PASA
13h30 M. LECUYER Lingerie C. THOMAS Soins infirmiers et son
organisation
14h Valérie Restauration Transmissions sectorisées N3
14H30 Md GUYOT
MR ROBIN (pdt CA) CA
15H45 Md CALOHARD
Md THEBAULT Bénévoles Rencontres libres (N2) :
Soignants et résidents : C.ROPERT (AS)
J.LEMOINE (ASHQ)
Paramédicaux* : Antony, éduc sportif 17h M.C. GUIGNARD Débriefing
ADVITAM 121
6.4 CONVENTION DE PRESTATION
ADVITAM 122
ADVITAM 123
ADVITAM 124
6.5 CV DES EVALUATEURS
6.5.1 Brigitte CREEL
Brigitte CREEL : Directrice secteur médico-social
Formatrice - Consultante
EXPERIENCES PROFESSIONNELLES
Depuis 2006 :
Intervenante en Formation et Conseil auprès d'établissements médico-sociaux et
sanitaires
Evaluation interne et évaluation externe (EHPAD, ESAT, Foyer d’hébergement,
SSIAD, SESSAD, SAVS, Foyer de vie)
Accompagnement à la méthodologie du Projet d'Etablissement,
Accompagnement à la méthodologie du Projet Personnalisé,
Formation référent Bientraitance,
Formation référent qualité.
De 1992 à 2004 :
Directrice du Foyer Occupationnel et de la Maison d'Accueil Spécialisée de
SORNAC (19) Siège social : Association des Centres Educatifs du Limousin.
De 1979 à 1992 :
Directrice ESAT et Foyer d'hébergement de SORNAC (19)
Siège social : Association des Centres Educatifs du Limousin.
De 1976 à 1979 :
Chef de service éducatif à l'IMP de CHATENAY MALABRY (92)
De 1969 à 1976 :
Educatrice spécialisée à l'IMP de CHATENAY MALABRY (92)
FORMATIONS
2012 Référente Bientraitance dans les secteurs social, médico-social et
sanitaire, certifiée AFNOR (13/03/2012)
2010-2011 Evaluatrice Externe Experte des Organisations de l'Economie
Sociale certifiée AFNOR (10/02/2011)
De 1996 à 1998 DESS (MASTER 2) Développement Territorial et Gestion des
Ressources Humaines, Mention Assez Bien.
ADVITAM 125
1969 Diplôme d'Educateur Spécialisé
1966 Diplôme de Psychagénésiste à la Chaire de Neuropsychiatrie de la
Salpétrière, service du Professeur Duché.
1964 Baccalauréat.
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Centre d'intérêts:
Pratique de la course de fond - marathon.
6.5.2 Claudine LABRUNE
Claudine LABRUNE
FORMATIONS
2011 : Certification AFNOR d’évaluateur externe des organisations de l’économie
sociale (AFNOR France La Plaine Saint Denis 93571)
1998 : Diplôme universitaire Qualité des soins (Université de Droit de Montpellier)
1992 : Diplôme de Cadre de Santé (IFCS – Croix-Rouge Française - Paris)
1990 : Formation Administration du Personnel (KPMG Limoges)
1970 : Diplôme d’état d’Infirmière (IFSI CRF Limoges)
EXPERIENCES PROFESSIONNELLES
2005 à ce jour : Formatrice consultante indépendante (Evaluatrice interne et externe
des établissements sociaux et médico-sociaux – Démarche Qualité –Management et
Relations Humaines - Soins Infirmiers)
2005 à 2009 : Enseignante IFCS Paris Croix Rouge Française (temps partiel)
2007 et 2008 : Missions au titre de Cadre Supérieur de Santé en EHPAD (Eymoutiers
– Saint-Léonard-de-Noblat – Bort-les-Orgues)
1989 à 2004 : Directrice des Ressources Humaines et des Soins Infirmiers (Clinique
Chénieux Limoges)
1973 à 1989 : Infirmière puis Cadre Infirmier Chirurgie viscérale et Orthopédie.
ADVITAM 126
1972 : Infirmière CHRU de Limoges (87) poste en Réanimation.
1971 : Infirmière Hôpital Pellegrin de Bordeaux (33) poste en Déchocage et
Réanimation.
1970 : Infirmière Hôpital général Arles (13) poste de nuit en Médecine.
AUTRES EXPÉRIENCES PROFESSIONNELLES
Interventions et accompagnement de travaux de fin d’études et mémoires auprès des
étudiants (Instituts de formation en Soins Infirmiers – Instituts de formation de Cadre
de santé – étudiants IUP …).
Interventions et accompagnement auprès de jeunes sans emploi sur plate-forme
d’insertion (Irfolim à Limoges).
Membre de la commission de délivrance des diplômes étrangers IDE et AS (ARS
Limousin).