RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 HOPITAL DE ROSHEIM...- Convention de coopération avec le C.H. d'Ernstein pour le blanchissage du linge plat, 2010 - Convention de fonctionnement de

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

HOPITAL DE ROSHEIM

14 rue du general de gaulle Bp 32 rosheim - 67560 - Obernai

JUILLET 2013

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

11

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

12

18

25

13

14

15

21

23

25

165. Suivi de la décision

2HOPITAL DE ROSHEIM / 670000371 / JUILLET 2013

221

223

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

96PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 122

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

145

153

200

214

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 121

PARTIE 2.Management des ressources 55

PARTIE 1.Management stratégique 31

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 30

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 28


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


HOPITAL DE ROSHEIM

14 rue du general de gaulle Bp 32 rosheim67560 Obernai BAS-RHIN

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: Un site

Activités principales.: Soins de Suite et de Réadaptation : 20 lits, dont 2 lits identifiés Soins Palliatifs

90 lits d'EHPAD.

Activités de soins soumises àautorisation.:

Activité de soins de suite et réadaptation

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Coopération :- Groupement de coopération Sanitaire "Pharmacie Inter-hospitalière d'Obernai", 2009- Convention de coopération avec le C.H. d'Ernstein pour le blanchissage du linge plat, 2010- Convention de fonctionnement de l'EOH Inter-établissements (Ch Selestat, CH Obernai, CH Ernstein, Hôpital Intercommunal du Vald'Argent, Hôpital de Mosheim, EHPAD de Barr), 2011- Convention avec le Laboratoire de Biologie médicale de Rosheim, 2009- Convention avec l'EPSAN pour la Psuchiatrie, 2005- Convention avec le CHU de STRASBOURG pour l'intervention d'une équipe mobile de soins palliatifs, 2009...

Réseaux :- Adhésion à l'Association de soins Palliatifs Alsace Nord, 2009- Adhésion au RAG (Réseau Alsace Gérontologie) depuis 2010

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesSoins de suite et/ou de réadaptation 20 0 0

Public


Réorganisation de l'offre de soinsCréation d'activités nouvelles oureconversions.:

/


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecrecommandation(s).

Décisions

RECOMMANDATION(S)12.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en charge de la douleur) .


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité,

l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations

et avis issus de ces contrôles et inspections.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 09/04/2013 au 12/04/2013.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.b, 1.c, 1.d, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

4.b, 5.a, 5.b, 7.a, 7.c, 7.d

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.b, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.c Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.c Soins de suite et/ou de réadaptation, 12.a Soins de suiteet/ou de réadaptation, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 15.a Soins de suite et/ou de réadaptation

PARCOURS DU PATIENT

16.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.a Personnesdémunies, 19.a Personnes âgées, 19.a Patients porteurs de maladie chronique, 19.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a Soins de suiteet/ou de réadaptation, 20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation, 24.a Soins de suite et/ou de réadaptation

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations avant la prochaine itération par le biais d'un rapport de suivi dansun délai de 6 mois. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délaià la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

La gestion des risques est organisée et coordonnée par laresponsable qualité & gestion des risquesUn COQUARIS (Comité QUalité et gestion des RISques) est enplace depuis mi 2011 et permet d'aborder les différentsdomaines de risques et de les traiter.La hiérarchisation des risques se fait selon leur criticité, leurfréquence d'apparition et la présence de moyen de détectionmais reste à pérenniser. Les moyens de prévention préexistants sont également spécifiés.

11b (La gestion des risques estorganisée et coordonnée.) ; 11c (Lesrésultats issus des analyses de risquepermettent de hiérarchiser les risques etde les traiter.).

Type 1 En cours


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


En grande partie

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Partiellement

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.


Oui

La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Partiellement

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

En grande partie

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Oui

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


En grande partie

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


Oui

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation B



Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

En grande partie

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation A


Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation A



En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La stratégie de développement de l'EPP comporte une politique,formalisée en 2011, présente dans le projet d'établissement. Cettepolitique est accompagnée de la définition des objectifs déclinésen plans d'actions. La stratégie intègre également la politiquequalité et sécurité des soins.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Le COQUARIS est responsable du déploiement de la politiquequalité qui intègre les EPP. La composition du COQUARIS estpluridisciplinaire et associe la direction, les personnels médicauxet paramédicaux, les personnels administratifs et techniques. LeCOQUARIS se réunit plusieurs fois par an.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les missions et responsabilités sont définies dans la politique desEPP. La mise en oeuvre des EPP est placée sous laresponsabilité du COQUARIS, et les pilotes des EPP sont définispar thème.


Cotation A


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

L'accompagnement méthodologique est réalisé en interne par laresponsable qualité, et les EPP sont coordonnées par les pilotesen liaison avec la responsable qualité.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP de façon organisée et régulière en COQUARIS etselon le suivi d'indicateurs, les audits de dossier ou de pratiques,et les questionnaires (CLUD, de sortie en SSR...).

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

L'établissement informe les professionnels sur le développementdes EPP et les résultats obtenus grâce à un dispositif structuréautour de la diffusion de la lettre qualité, l'affichage des indicateursde suivi, les réunions de présentation des résultats (réunioninfirmières, COPECM, CLUD...).


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

Les démarches EPP sont suivies en COQUARIS. Elles sontensuite présentées (méthodologie, suivi des actions, indicateurs)en réunion de direction, en CME et en directoire. Certaines EPPsont également abordées en COPECM/COMEDIMS pour les EPPrelatives au circuit du médicament, en CLUD pour l'EPP douleur,en CSIRMT pour les EPP chutes, douleur et nutrition.

En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La politique des EPP intègre une révision annuelle de la stratégiede développement des EPP. Cette révision est en place depuis2011 et reste à pérenniser.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation A


En grande partie

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

En grande partie

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


En grande partie

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation B


Partiellement

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation B


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

En grande partie

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Non

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


En grande partie

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation B


Partiellement

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


Partiellement

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation B



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).

L'hôpital de Rosheim, qui dispose de plusieurs ressourcesmutualisées avec l'hôpital de Molsheim, se compareessentiellement à cette structure. L'établissement suit égalementles indicateurs nationaux (LIN et IPAQSS) et peut ainsi secomparer à d'autres établissements similaires ou non.


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


En grande partie

Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation A


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


En grande partie

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


En grande partie

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Oui

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


En grande partie

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


En grande partie

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

En grande partie

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation A


En grande partie

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

En grande partie

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation A


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


En grande partie

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


En grande partie

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


En grande partie

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation B


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation A


En grande partie

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


En grande partie

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Oui

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


Oui

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


Oui

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation A



Partiellement

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation B


Partiellement

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Partiellement

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Partiellement

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


En grande partie

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation B




En grande partie

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

En grande partie

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


En grande partie

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

En grande partie

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation B



En grande partie

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


En grande partie

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


Oui

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


Partiellement

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

Partiellement

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatécoresponsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Partiellement

L'établissement amorce une démarche d'achatécoresponsable pour certains produits ou services.

Cotation B



Partiellement

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

En grande partie

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation B



En grande partie

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

En grande partie

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

En grande partie

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

En grande partie

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Partiellement

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation B


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Non

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Partiellement




Critère 7.cGestion de l'énergie


En grande partie

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Partiellement

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

En grande partie

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




En grande partie

Un suivi périodique est réalisé.

Partiellement

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

NA

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation B



En grande partie

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont mises enoeuvre. Cependant, le protocole de nettoyage des équipements dela salle de rééducation est à réaliser.


En grande partie

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Oui




Critère 7.eGestion des déchets


En grande partie

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

En grande partie

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

En grande partie

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


En grande partie

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


En grande partie

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

En grande partie

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est formalisé (PACQ). Il décline les objectifs d'amélioration etest constitué d'actions à mettre en place par secteur.

En grande partie

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Ce programme, traduit en plan d'actions, prend en comptel'analyse des dysfonctionnements identifiés par les fichesd'événements indésirables concernant tous les secteurs d'activité,les plaintes et réclamations, les évaluations ainsi que les résultatsdes indicateurs. La directrice de l'établissement fait partie duCOQUARIS et assure la veille juridique et réglementaire. Leprogramme est présenté en COQUARIS. Cependant, les vigilantsne font pas partie intégrante du COQUARIS.

NA

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

Cotation A


Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme est soumis au minimum annuellement à la CME, audirectoire et à la CRUQPC et fait l'objet de comptes-rendus.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Des plans d'actions sont mis en oeuvre dans les secteurs del'établissement : secteur SSR (EPP, actions liées aux IPAQSS,actions liées aux enquêtes de satisfaction), secteur cuisine(amélioration de la qualité du repas mixé...), secteur lingerie(optimisation du circuit du linge et des dotations de linge), secteurtechnique (maintenance des équipements). Un responsable et undélai sont désignés pour chaque action.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Le PACQ est revu trimestriellement en réunion de direction avecles responsables de service et annuellement par le COQUARIS.Pour chaque action non réalisée dans le délai défini, une révisiondu PACQ est réalisée.

Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

L'atteinte des objectifs du programme est mesuréetrimestriellement avec chaque secteur en réunion de direction etannuellement en COQUARIS. Les indicateurs IPAQSS et les EPPcontribuent à cette évaluation.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Le PACQ est réajusté chaque année par le COQUARIS enfonction de l'atteinte des objectifs prévus dans le plan d'actions etdes résultats obtenus lors des évaluations menées (audit dossierdu patient, résultats des EPP, enquêtes de satisfaction).



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


En grande partie

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


Oui

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation B



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


En grande partie

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


En grande partie

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation B


En grande partie

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Oui

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


En grande partie

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



Partiellement

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Non

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


En grande partie

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Partiellement

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Partiellement

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L'établissement a rédigé une procédure de signalement, detraitement et d'analyse des événements indésirables. Les notionsde gravité et de fréquence probable de répétition sont définies surla fiche de signalement des événements indésirables qui estaccessible dans tous les services de l'établissement. Une fichespécifique de signalement des événements indésirables liés aucircuit du médicament a été mise en oeuvre et a été accompagnéed'une procédure adaptée. La responsable qualité coordonne lesFSEI, le pharmacien responsable de la PUI coordonne les EICM etfait un retour à la responsable qualité.


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Une information a été réalisée pour l'ensemble des professionnelslors de la mise en place des fiches de signalement d'événementsindésirables. Une formation a été proposée en 2011 et 2012 pouroptimiser leur utilisation. La pharmacie a également formé lesprofessionnels à l'utilisation de la fiche d'événements indésirablesliés au circuit du médicament. La journée d'intégration aborde

Cotation B


Oui

également ces deux dispositifs.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Depuis mars 2012, la nouvelle version de la fiche de signalementd'événement indésirable inclut la hiérarchisation des causespossibles de l'événement. Les professionnels ont été informés decette disposition. La responsable qualité est formée à l'analyse descauses des événements indésirables. Cependant, il n'existe pasde programme de formation sur les processus de hiérarchisationet d'analyses de causes.

En grande partie

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

Le processus de hiérarchisation permet d'identifier les événementsindésirables nécessitant une analyse des causes profondes. Cetteanalyse est réalisée lors de la tenue d'une réunion avec lesacteurs concernés et est pilotée par la responsable qualité qui aété formée à la méthode AMDEC. Les événements indésirablesgraves liés au circuit du médicament ne font pas l'objet d'analysedes causes profondes, et cette analyse des causes profondes seraréalisée dans le cadre du comité de retour d'expérience.


Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Des actions correctives sont identifiées en cohérence avec lesanalyses de causes d'événements indésirables, leur mise enoeuvre est hiérarchisée et leur suivi est réalisé dans le cadre duPACQ.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Les événements indésirables récurrents sont pris en compte etanalysés et leur fréquence de survenue peut amenerl'établissement à les identifier comme événements sentinelles. Cesévénements sont analysés en réunion de direction puis enCOQUARIS.


Partiellement

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. La mesure de l'efficacité des actions correctives n'est suivie qu'àtravers la récurrence des événements indésirables.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

B

Cotation B

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Partiellement

Cotation B



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


En grande partie

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation B



En grande partie

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


NA

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


NA

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


NA

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


NA

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation A


En grande partie

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



En grande partie

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L'établissement a défini une organisation pour la gestion desplaintes et des réclamations qui inclut un responsable chargé desrelations avec les usagers, un registre des plaintes etréclamations, une procédure interne de gestion des plaintes etréclamations. La gestion des plaintes et réclamations estorganisée et définie dans le règlement intérieur de la CRUQPC(validé en 2008), et les responsabilités de chacun ainsi que lesmodalités de suivi y sont formalisées. La CRU se réunit quatre foispar an conformément à la réglementation. Les modalités pourformuler une plainte ou une réclamation sont définies dans le livretd'accueil.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Le système de gestion des plaintes et réclamations est coordonnéavec le système de signalement des événements indésirables, etles mêmes acteurs sont impliqués dans les deux dispositifs.


Cotation A


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Les plaintes et réclamations écrites sont traitées par la direction enlien avec les professionnels concernés selon la procédure définie.Une trace écrite est retrouvée dans le registre des plaintes, lesprofessionnels du secteur concerné sont impliqués dans ladéfinition d'une solution.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Les réponses aux plaintes et réclamations sont tracées dans leregistre des plaintes. Un courrier est adressé au plaignant enspécifiant les suites données et en rappelant les modalités de miseen oeuvre du dispositif de médiation.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations est présentée dans le rapport annuel de la CRU. Uneanalyse est réalisée en lien avec la CRU et donne lieu à desactions d'amélioration. Ces actions sont incluses dans le PACQ.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Partiellement

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


Partiellement

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


Oui

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Partiellement

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.

L'établissement n'accueille que des personnes âgées.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien, dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



En grande partie

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Oui

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Oui

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisé.

Partiellement

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Partiellement

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.


Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


Non

L'accès à des ressources d'information diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Oui

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


En grande partie

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


En grande partie

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


Oui

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


Non

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

L'établissement a défini dans son projet médical 2008-2012 un axestratégique sur la prise en charge de la douleur avec unprogramme d'actions décliné dans son PACQ 2012. La politiquequalité sécurité des soins 2013–2017 pérennise cet objectif dansle PACQ 2013. Cette stratégie a été établie avec le CLUDinterétablissement. Un protocole douleur a été réalisé et diffusé àl'ensemble du SSR et a pour objet de présenter la marche à suivrepour évaluer et traiter la douleur.

Partiellement

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Les protocoles analgésiques et les protocoles de prévention de ladouleur lors des soins ne sont pas formalisés. Cependant, il existeune aide informatique (logiciel CARIATIDES) à l'utilisation deséchelles d'évaluation de la douleur, le protocole "évaluation etprise en charge de la douleur" décrit la prise en charge nonmédicamenteuse de la douleur, et un guide de bon usage desantalgiques est à disposition des professionnels.


Cotation C


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Des actions de formation et/ou de sensibilisation de l'ensembledes professionnels du SSR sont réalisées et réactualiséesrégulièrement. Ces actions de formation sont réalisées soit eninterne par l'Association soins palliatifs Alsace Nord (ASPAN), soiten externe. Elles concernent les soignants et les ASH. Lesmédecins participent à des EPU douleur ou aux formationsdouleur de l'ASPAN. Une IDE est engagée pour l'année 2013 dansun DU Douleur.

Non

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

La mise en place de l'éducation du patient à la prise en charge dela douleur n'est pas encore organisée. Une plaquette d'informationdes patients est en cours de validation avant diffusion.

Partiellement

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Prise en charge de ladouleur » et de sa valeur de 44 % avec un intervalle de confianceà 95 % = [33 % - 55 %] pour la campagne de recueil 2011.L'établissement n'a pas mis en place de plan d'actions.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Une évaluation de la douleur est effectuée pour vérifier l'efficacitédu traitement antalgique, et le traitement est ajusté en fonction desévaluations successives. Les modifications de traitement sonttracées dans le dossier informatisé, et les évaluations de ladouleur sont tracées dans la fiche informatique « Prise en chargede la douleur ».

En grande partie

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéroévaluation) sontmis à la disposition des professionnels.

Des échelles d'évaluation de la douleur pour patients noncommunicants sont à disposition des professionnels, et sontutilisées. Une formation à l'utilisation de ces échelles a été mise enplace, une aide informatique à l'utilisation de ces échelles estdisponible dans le logiciel "CARIATIDES" mais il n'existe pas deprotocole d'utilisation de ces échelles spécifiques.



Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Un questionnaire à l'attention de l'ensemble des soignants du SSRportant sur l'appropriation et l'utilisation des échelles dans la priseen charge de la douleur a été réalisé par le CLUD en 2009 et2012. Un audit sur dossier pour évaluer l'utilisation des outils a étémené en 2009, et une nouvelle évaluation est prévue en juin 2013(même grille d'audit).

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur « Prise en charge de ladouleur ». Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation : auditsur dossier sur l'utilisation des outils, une EPP "évaluation et priseen charge de la douleur chez la personne âgée".

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxévaluations : formations, mise en place de la fiche de suivi de ladouleur, et le suivi des actions est tracé dans le PACQ.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Le CLUD du CH de Rosheim est un CLUD interétablissement(quatre établissements de la région Alsace Nord, bientôt cinq).Ainsi, des actions amélioration sont possiblement partagées entreles établissements participant à ce CLUD ainsi que des partagesd'information et de formation, et les acteurs locaux sont identifiés.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

Il existe une organisation pour l'évaluation et la prise en chargedes patients en fin de vie avec l'association ASPAN etl'intervention d'une équipe mobile de soins palliatifs à la demandedes médecins et soignants du CH de Rosheim. Cette organisationest formalisée dans une convention de collaboration ASPAN/CHRosheim et convention 2008 EMSP des hôpitaux universitaires deStrasbourg/CH de Rosheim. Une convention avec l'associationJALMALV est également mise en oeuvre depuis 2013. Le CHdispose d'un protocole "accompagnement en fin de vie" depuis2008 ; cependant, ce protocole doit être réactualisé du fait dessignatures des conventions intervenues depuis cette date.

En grande partie

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Le recueil de la personne de confiance et le recueil des souhaitsdes patients se font soit par les soignants soit par la psychologuede l'établissement, et sont tracés, s'il y a lieu, dans le dossierinfirmier informatisé. Ces modalités de recueil sont formaliséesdans le guide d'utilisation du dossier informatisé ; cependant, iln'existe pas de modalités de recueil et de traçabilité des directivesanticipées. Une information sur cette possibilité d'établir desdirectives

Cotation B


En grande partie

anticipées est inscrite dans le livret d'accueil du patient, et uneplaquette d'information sur les directives anticipées est disponibleà l'entrée du service SSR.

En grande partie

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Une information sur cette possibilité d'établir des directivesanticipées est inscrite dans le livret d'accueil du patient, et uneplaquette d'information est disponible à l'entrée du service SSR.La charte de bientraitance du CH trace le droit àl'accompagnement en fin de vie ; cependant, ce dispositifd'information n'est pas structuré.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Le projet de soins personnalisé du SSR trace le projet de prise encharge du patient. Ce projet de soins personnalisé est établi enconcertation pluridisciplinaire, et sa réévaluation est hebdomadairelors de réunions de synthèse. Un dispositif d'accompagnement desproches et de soutien des professionnels est mis en oeuvre sibesoin par le biais de la psychologue du CH et par l'EMSP.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Des actions de sensibilisation à la fin de vie sont réalisées eninterne notamment sur la loi Leonetti, et des formations sontorganisées en externe pour les soignants et les ASH. Lesmédecins participent à des formations soins palliatifs avecl'ASPAN. Une réflexion est également engagée pour l'inscriptiond'un médecin du service SSR au DU Soins palliatifs ainsi qu'uneIDE.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Les réunions de synthèse hebdomadaires pluriprofessionnellesassurent la réévaluation régulière des patients en fin de vie avecintervention si nécessaire de l'EMSP et toujours la participation dela psychologue du CH.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Les actions de soutien auprès des professionnels sont assuréespar la psychologue du CH et l'EMSP si nécessaire, dans le cadrede rencontres individuelles ou de groupe de parole.


En grande partie

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Une information en interne sur les dispositions de la loi du 22 avril2005 a été réalisée et celles-ci sont connues des professionnels ;cependant, le dispositif d'information n'est pas structuré.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

Une convention avec JALMALV a été signée en début d'année2013. Un des membres de cette association participe au comitéd'éthique nouvellement créé au CH de Rosheim.


Non

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

Il n'existe pas d'évaluation de la prise en charge des patients en finde vie.

En grande partie

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

La réflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements est réaliséelors des réunions de synthèse pluridisciplinaire, hebdomadairepour chaque patient. Le comité d'éthique nouvellement crééproposera cette réflexion à l'échelle de l'établissement.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. L'évaluation de la prise en charge des patients en fin de vie n'étantpas encore réalisée, il n'existe pas d'actions d'amélioration en lienavec cette évaluation. Cependant, la poursuite de la formation desprofessionnels, inscrite au plan de formation 2013, ainsi quel'intervention de l'ergothérapeute au bénéfice des patients et desprofessionnels sont des actions d'amélioration dans la prise encharge de ces patients.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Les règles de tenue du dossier sont formalisées dans un guide dudossier patient. Ce guide est diffusé dans tous les services àl'attention de tous les professionnels concernés et intègre lesmodalités d'utilisation de la partie informatisée du dossier.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d'accès au dossier sont formalisées dans le guide dudossier patient. Les dossiers papier sont stockés dans un chariotsécurisé dans la salle de soins qui est fermée à clé. Lesdocuments issus des consultations et des hospitalisationsantérieures sont intégrés dans le dossier. L'accès aux donnéesinformatisées est uniquement accessible aux professionnelshabilités munis d'un code d'accès personnel.


Partiellement

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 72 %, avec un intervalle de confiancede 95 % = [69 % - 75 %] pour la campagne 2011. L'établissementn'a pas mis en place de plan

Cotation B


Partiellement

d'actions.

Oui

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

Le système de communication du dossier patient est formalisédans le guide du dossier. La totalité des dossiers des patients estinformatisée à l'aide du logiciel SAGAH (logiciel de gestionadministrative du patient) et du logiciel CARIATIDES (logiciel dedossier du patient). Systématiquement, au moment de la sortie dupatient, le compte-rendu d'hospitalisation et l'ordonnance de sortiesont réalisés. Les documents sont transmis sous pli fermé aupatient pour être remis au médecin.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur IPAQSS « Tenue du dossierpatient ». Il met en oeuvre d'autres modalités d'évaluation grâce àdes audits ciblés pluriannuels à partir du logiciel CARIATIDES(mars et août 2012).

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Les résultats des évaluations ont conduit à la mise en oeuvre deplusieurs actions d'amélioration comme la mise en place de lagrille douleur DOLO+, la sensibilisation des professionnels àl'utilisation de l'échelle de Braden, le remodelage du dossierpatient informatisé (squelette du compte-rendu de find'hospitalisation...). Ces actions sont intégrées au PACQ.


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement organise l'accès du patient à son dossierconformément à la réglementation, et les modalités d'accès audossier sont définies selon un protocole référencé II-Acc02.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est informé de ses droits d'accès à son dossier via lelivret d'accueil remis lors de l'admission et par le site Internet del'établissement.

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

Le protocole d'accès aux informations du dossier du patientprécise le délai réglementaire à respecter, et la responsable desadmissions est la personne désignée pour assurer le respect desdélais d'accès du patient à son dossier. Les demandes d'accès audossier ont été traitées dans le délai réglementaire.


Cotation A


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

L'analyse des délais de transmission des dossiers aux patients estréalisée et retracée dans le bilan annuel de la CRUQPC (deuxdemandes en 2012), le délai réglementaire est respecté,l'établissement n'a donc pas eu à mettre en place d'actionsd'amélioration.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

Depuis 2008, le rapport annuel de la CRUQPC dispose d'un item"nombre de demandes d'accès au dossier médical". Les membresde la CRUQPC sont informés du nombre de demandes et du délaide traitement.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

Une organisation et des moyens sont en place pour fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge.La responsable des admissions est l'identitovigilante del'établissement.Au niveau du service des admissions, une fiche d'identification estcréée dans le logiciel SAGAH (logiciel de gestion administrative dupatient). Ce logiciel délivre un numéro d'identification permanentdu patient ainsi qu'un numéro de séjour. Ce logiciel est interfacéavec le logiciel CARIATIDES (application dossier du patientinformatisé).Au service des admissions, des vérifications sont faites grâce àune check-list définie pour la prise en charge d'une admissionprogrammée en SSR et à l'aide d'une procédure permettantd'éviter la saisie de doublons d'identité. La détection de doublonsest réalisée dans le logiciel SAGAH selon les nom, prénom, datede naissance, sexe du patient, et est également faite dans lelogiciel ATALANTE (logiciel de recueil de données PMSI). Desétiquettes sont imprimées à partir du logiciel SAGAH et sontsystématiquement utilisées pour les documents du patient, et unbracelet d'identité est

Cotation B


Oui

délivré pour le service d'hospitalisation.


En grande partie

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Le personnel de l'accueil administratif et des professionnels ontsuivi une première formation. Une seconde formation est prévue etinscrite au plan de formation 2013.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Le personnel de l'accueil met en oeuvre les procédures devérification de l'identité du patient à l'aide de la procédurethématique "système d'identitovigilance lié au patient admis enSSR", de la check-list présente au bureau des admissions, ducontrôle fait dans l'application SAGAH sur la détection dedoublons, d'un contrôle fait dans l'application ATALANTE (codagePMSI) afin de vérifier si le patient a déjà séjourné dans l'hôpital.Une fois par trimestre, une vérification des potentielles erreursd'identité est réalisée.

En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Les patients sont systématiquement dotés d'un bracelet d'identité,et les patients porteurs de troubles cognitifs sont dotés d'unbracelet anti-errance. Avant tout acte, les soignants demandent aupatient son nom, et l'administration des médicaments se fait selonle plan nominatif de préparation des médicaments. Cependant, lavérification de l'identité n'est pas tracée.


En grande partie

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

La fiabilité de l'identification est mesurée dans le logiciel SAGAHqui indique l'éventuelle présence de doublons. Dans le service,l'identité est vérifiée systématiquement dans le logicielCARIATIDES, et la détection d'un problème d'identité fait l'objetd'un signalement par le biais de la fiche d'événement indésirable.Aucun événement indésirable concernant l'identité des patients n'aété signalé. Dans le cadre de l'EPP "sécurité et traçabilité del'administration du


En grande partie

médicament", un audit observationnel a été réalisé sur les bonnespratiques de contrôle d'identité dans le service. Une analyse plusapprofondie des doublons d'identité existants ou potentiels reste àréaliser.A noter que l'établissement a recueilli l'indicateur "Hôpitalnumérique" associé au moment de la visite.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation A


En grande partie

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Oui

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.

L'établissement n'accueille ni patient en hospitalisation sansconsentement ni détenus.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

En grande partie

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


Partiellement

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

En grande partie

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Oui

Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Oui

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.


Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Non

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation A



Oui

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



En grande partie


Oui



Cotation B



Partiellement


En grande partie




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



En grande partie


Partiellement




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Partiellement


Oui



Cotation B



Partiellement


La réévaluation de la prise en charge est réalisée dans le projet desoins personnalisé au cours des réunions de synthèse ;cependant, l'évaluation du dispositif de prise en charge, telle quedéfinie dans le protocole "prise en charge spécifique despersonnes en situation de précarité" n'est pas réalisée.

Partiellement




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


Partiellement

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

En grande partie

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 31 % avec un intervalle deconfiance à 95 % = [21 % - 41 %] pour la campagne de recueil2011. Dans son PACQ, l'établissement a défini des actionsd'amélioration du dépistage et la prise

Cotation B


En grande partie

en charge des troubles nutritionnels, notamment plusieurs EPP.


En grande partie

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels". Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalités.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Oui


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

En grande partie

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Il existe une politique du médicament définie en lien avec leCOMEDIMS du GCS Pharmacie inter-hospitalière d'Obernai,prenant en compte le CBUM, validée par la CME du CH deRosheim. Cette politique du médicament, réactualisée pour 2013-2017 dans le cadre de la politique qualité sécurité des soins, sedécline dans un PACQ 2013 avec des actions définies surl'optimisation du management du circuit du médicament, un pilote,un calendrier et un suivi. Cependant, la liste des médicaments àrisques ou médicaments sentinelles n'est pas validée en CME deRosheim. La formation des nouveaux arrivants mentionne, dans lelivret d'accueil et dans le diaporama, l'existence d'une fiche dedéclaration des événements indésirables, spécifique au circuit dumédicament, appelée EICM.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

La séquence prescription/administration ainsi que le dossiermédical et le dossier de soins infirmiers sont informatisés (logiciel"CARIATIDES") depuis 2010.

Cotation B


En grande partie

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

De nombreux protocoles sont établis pour laprescription/administration avec une procédure de diffusion de cesprotocoles. Ces protocoles sont regroupés dans un classeurpharmacie dans le service de soins. Il existe un livret dumédicament, un guide de prescription chez la personne âgée,validé en COMEDIMS de juin 2012, un livret des bonnes pratiquesde préparation et d'administration des médicaments. Les médecinsont accès via le logiciel "CARIATIDES" à des outils d'aide à laprescription ; cependant, il n'existe pas de protocoles pour lesmédicaments à risques.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Des actions de sensibilisation et de formation aux risques d'erreursmédicamenteuses sont réalisées depuis 2010, pour les IDE etpréparatrice en pharmacie, et une journée d'information (depuis2011) est réalisée pour les nouveaux arrivants en intra-hospitalier(livret d'accueil et diaporama) sur la démarche qualité, ladéclaration des événements indésirables et notamment l'existenced'une fiche de déclaration dédiée au circuit du médicament. Unréférent pharmaceutique au sein du service SSR est identifié ;cependant, la fiche de poste avec les missions de ce référent n'estpas établie.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse, y comprisdossiers médical et infirmier, est réalisée depuis 2010, comme leconfirme l'indicateur "Hôpital numérique" associé.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

Un suivi d'indicateurs sur la prise en charge médicamenteuse estréalisé dans le cadre du contrat de bon usage, à partir desindicateurs d'activité de la PUI (indicateurs SAE) ainsi que dans lecadre du suivi des EICM (événements indésirables sur le circuit dumédicament), des avis pharmaceutiques et de l'EPP "sécurité ettraçabilité de


Oui

l'administration".A noter que l'établissement a recueilli l'indicateur "Hôpitalnumérique" associé au moment de la visite.

En grande partie

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le recueil des événements indésirables sur le circuit dumédicament s'effectue via une fiche de déclaration spécifique.Cette fiche de déclaration s'accompagne d'un guide d'utilisation.L'analyse des erreurs médicamenteuse s'effectue à la PUI pour lesévénements mineurs, en COPECM (sous-commission duCOMEDIMS interétablissement dont la charte de fonctionnementest établie depuis 2012, avec participation d'une IDE et d'unmédecin) pour les événements majeurs trois à quatre fois par an.L'analyse des causes profondes n'est pas réalisée ; cependant, ilest prévu que cette analyse soit assurée lors de la mise en oeuvreprochaine du CREX sur le circuit du médicament. Pour l'année2012, 23 EICM ont été signalés pour le secteur SSR.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Des actions d'amélioration sont mises en place suite à cesdifférentes évaluations, suivies par la PUI et la COPECM. La rétro-information des professionnels est assurée auprès des instances(CME et CSIRMT, conseil de surveillance) et par le biais de lalettre qualité envoyée avec la feuille de paye.



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescription dans unguide d'utilisation du dossier patient. La prescription estinformatisée depuis 2010 (support uniqueprescription/administration). Il existe par ailleurs un guide deprescription chez le sujet âgé dont est issue la liste desmédicaments sentinelles, liste validée en COMEDIMS d'avril 2012.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Il existe une procédure de conciliation médicamenteuse organisantla gestion du traitement personnel du patient avec information aupatient et à son entourage par affiche dans le service de SSR. Lesprescriptions tant à l'entrée qu'à la sortie tiennent compte dutraitement personnel du patient.

Oui

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

La procédure de dispensation des médicaments est établie depuismai 2012. Cette procédure formalise l'organisation de ladispensation des médicaments y compris l'analysepharmaceutique des prescriptions. La délivrance des médicamentsest nominative, les piluliers sont préparés par la PUI du CHd'Obernai et qui sont livrés dans des containers

Cotation B


Oui

sécurisés dans le service. La dotation du service est prévue pourfaire face aux besoins urgents mais en cas de difficulté,l'établissement fait appel au pharmacien de garde du CHd'Obernai.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d'administration des médicaments sont définies dans laprocédure de "prise en charge médicamenteuse du patient", ainsique dans la procédure d'administration des stupéfiants. Cesprocédures sont accessibles aux professionnels dans le classeur àpharmacie du service. L'isolement du médicament à risques"chlorure de potassium" est réalisé à l'annexe de la pharmacieavec information aux soignants. Cette démarche de stockageséparé se poursuivra à partir de la liste des médicamentssentinelles.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" de l'indicateur"Tenue du dossier" et de sa valeur de 100 % pour la campagne derecueil 2011.

Oui

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Le déploiement de l'analyse pharmaceutique et de la délivrancenominative est effectif avec documentation des avispharmaceutiques et de leur suivi.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Partiellement

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Il n'existe pas de structuration de l'information au patient sur le bonusage des médicaments ; cependant, il existe une plaquetted'information sur les AVK, et un projet d'éducation thérapeutiqueest en cours dans le cadre du réseau Résodiab 67.


En grande partie

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossierdu patient est assurée ; cependant, elle n'est passystématiquement assurée en temps réel par tous les soignantsdu service SSR.


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Une EPP depuis 2011 est réalisée sur "la sécurité et la traçabilitéde l'administration du médicament", elle est actuellement en étape4.L'audit du chariot d'urgence est réalisé mensuellement ainsi que lecontrôle hebdomadaire "un jour donné" de la préparation despiluliers à la PUI d'Obernai (PUI interétablissement).

En grande partie

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Des actions sont mises en oeuvre, notamment : des guides de bonusage des antalgiques, le guide des prescriptions chez lapersonne âgée ; des EPP sur le bon usage des antibiotiques, etsur la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé sont prévuespour l'année 2013 ou sont en cours d'établissement du pland'actions.



Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Oui

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



En grande partie

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Partiellement

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



Partiellement

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

En grande partie

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Partiellement

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


NA

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


NA

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Oui

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


Partiellement

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


Partiellement

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


Non

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.


Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


En grande partie

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Partiellement

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Sortie du patient » etde sa valeur de 18 %, avec un intervalle de confiance à 95 % = [9% - 26 %] pour la campagne 2011. L'établissement n'a pas mis enplace de plan d'actions.


Oui

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

Partiellement

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Non

Des actions d'amélioration sont mises en place.


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


NA

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.


NA

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.


NA

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).



Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


NA

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.


NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.


NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).



NA

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.


NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.


NA

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.



Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).


NA

La charte de fonctionnement, définie et validée par unconseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.


NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.



NA

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.


NA

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.


NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.



NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.


NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.



Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.


NA



NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.



NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.


NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.




Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA



NA



NA




Cotation NA


NA



NA



NA




NA



NA





Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA



NA



NA




Cotation NA


NA



NA



NA




NA



NA




Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


NA

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.



NA

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.


NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.



Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


NA

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


En grande partie

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

Des EPP sont organisées et concernent les différentes prises encharge (nutrition, douleur, contention, prescriptions,administrations). Ces EPP sont structurées avec un pilote, ungroupe de travail, et accompagnées méthodologiquement par laresponsable qualité ; cependant, la prise en charge des patientsen fin de vie dans le secteur LISP ne fait pas l'objet d'une EPP.

NA

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.


Cotation B


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Des EPP sont mises en oeuvre et concernent les différentes prisesen charge (nutrition, douleur, contention, prescriptions,administrations) ; cependant, la prise en charge des patients en finde vie dans le secteur LISP ne fait pas l'objet d'une EPP.

Oui

L'engagement des professionnels est effectif.

En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


En grande partie

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


En grande partie

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Une analyse de la pertinence de la prescription desbenzodiazépines est en cours dans le cadre de la prescriptionmédicamenteuse du sujet âgé ; cependant, il s'agit plus d'un suivid'indicateurs (quantitatifs) que d'une analyse de pertinence.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation B


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


En grande partie

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.

Des indicateurs de pratique au regard de l'activité du SSR sontsuivis dans le cadre d'EPP ("Evaluation de la douleur", "Dépistagedes troubles nutritionnels") ; cependant, les indicateurs de pratiqueclinique ne sont pas clairement identifiés dans la politique EPP del'établissement.


En grande partie

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Une EPP sur l'évaluation et la prise en charge des personnesâgées sous traitement psychotrope et faisant des chutes répétées,est en cours depuis 2008 (étape 5). Il s'agit d'une démarche liéeaux indicateurs de pratique clinique avec suivi du nombre dechutes.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation B


Partiellement

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.

L'établissement révise la liste de ses indicateurs de pratique enlien avec les indicateurs IPAQSS ; cependant, la liste desindicateurs de pratique clinique en lien avec une maladie ou unsymptôme n'est pas actualisée.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

Etablissement : HOPITAL DE ROSHEIM (670780675)

Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient - Champ SSR

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013MoyenneNationale

Objectifnational àatteindre

MoyenneNationale


MoyenneNationale


MoyenneNationale


Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1282 71 80 1337 78 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1274 67 80 1331 75 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1282 57 80 1337 71 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1275 63 80 1329 73 80

Etablissement : HOPITAL DE ROSHEIM (670780675)

Libellé indicateur

Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013

Recueil obligatoire : Non Recueil obligatoire : Non Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà la moy.

nat.

Atteinteobjectifnat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà la moy.

nat.


Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà la moy.

nat.


Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà la moy.

nat.


Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100) NA NA NA72

[69 - 75](-) NA

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) NA NA NA18

[9 - 26](-) NA

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) NA NA NA44

[33 - 55](-) NA

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) NA NA NA31

[21 - 41](-) NA

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCER NANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités e xternes)

Nom de l'établissement : Hôpital St JACQUES ROSHEIM N° FINESS : 670780675

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

DÉ

FA

VO

RA

BLE

RÉ

ALI

SÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament NC

Stérilisation des dispositifs médicaux NC

Désinfection des dispositifs médicaux Pas de contrôle

Laboratoires d'analyses de biologie médicale NC

Infrastructures

Commission d’arrondissement pour la sécurité

contre les risques

d’incendie et de panique dans les

ERP

26 août 2010

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission

d’arrondissement pour la sécurité

contre les risques

d’incendie et de panique dans les

ERP

26 août 2010

Contrôles APAVE réalisés en 2012.

Sécurité électrique Contrôles APAVE réalisés en 2011

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DDASS 06/03/2002

Eaux à usage médical NC

Eaux à usage technique NC

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

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DÉ

FA

VO

RA

BLE

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EN

CO

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S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Eaux chaudes sanitaires DDASS 09/04/2009

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

DDASS 19/05/2005

Déchets à risques radioactifs NC

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides NC

Produits sanguins labiles NC

Sécurité anesthésique NC

Secteur opératoire NC

Imagerie et exploration fonctionnelle NC

Radiothérapie NC

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

Pas de contrôle Rapport APAVE réalisé en 2005

Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 HOPITAL DE ROSHEIM...- Convention de coopération avec le C.H. d'Ernstein pour le blanchissage du linge plat, 2010 - Convention de fonctionnement de