RAPPORT DE CERTIFICATION HOPITAL PRIVE SAINT MARTIN · martin 18 rue des rocquemonts 14050 caen juillet 2020 rapport de certification. sommaire introduction 2 1. les objectifs de

HOPITAL PRIVE SAINTMARTIN

18 rue des rocquemonts14050 Caen

JUILLET 2020

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 10

101. DÉCISION DE CERTIFICATION

102. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

103. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

104. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

105. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 11

111. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

112. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 13

14MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

20GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

25DROITS DES PATIENTS

29PARCOURS DU PATIENT

35DOSSIER PATIENT

40MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

44PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

48MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

53MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

58MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

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INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 HOPITAL PRIVE SAINT MARTIN / 140017237 / juillet 2020

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3HOPITAL PRIVE SAINT MARTIN / 140017237 / juillet 2020

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


HOPITAL PRIVE SAINT MARTIN

18 rue des rocquemonts

14050 Caen

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 140003278HOPITAL PRIVE SAINT

MARTIN18 rue de roquemonts

14050 Caen

Etablissement de santé 140017237HOPITAL PRIVE SAINT

MARTIN18 rue des rocquemonts

14050 Caen

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

Nombre de séances dedialyse

MCO Chirurgie 152 84 /

MCO Médecine 76 / 14904

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région CALVADOS / NORMANDIE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Création d'une unité de dialyse médicalisée (CHU Caen, ANIDER)Convention de coopération relative à la prise en charge de l'IRC (ANIDER)Convention de coopération relative à la prise en charge de l'IRC (CHUCaen)Contrat relais prise en charge patients complications IRC (CHU Caen)Convention relative au traitement des syndromescoronaires aigus (CH Mémorial Saint Lô)Contrat relais relative prise en charge rapide syndromes coronaires aigus(CHIC Alençon)Convention réalisation d'EEG au HPSM pour des patients au lit non


déplaçables (CHU Caen)Convention tripartite UPATOU (Radiologues Urgentistes)Filière Régionale : Prise en charge des syndromes coronaires aigus (CHUCaen)Convention d'accueil dans ses services médicaux selon activité chirurgiesous CEC (CHU Caen)Contrat relais relative à prise en charge des patients dont l'état nécessiterecours aux services de chirurgie cardiovasculaire dans le cadre derythmologie ou explorations cardiovasculaires (CH Vire)Convention Lithotritie : création centre de Basse Normandie (PolycliniqueLisieux et CHU Caen)Convention constitutive de réseau régional de l'urgence en BasseNormandie (ARS)Contrat relais accueil des patients selon autorisationsConvention de prise en charge des patients reçus dans l'unité d'accueildes urgences (ARS et CHU Caen)Filière Régionale : Prise en charge urgences mains (SROSS III)Laboratoire d'analyses de biologie médicale (laboratoire Saint Martin)Convention de partenariat en vue d'un réseau de Soins (Laboratoireanapat SAINT LOUIS)Convention de partenariat en vue d'un réseau de Soins (Laboratoireanapat Des CARMES)Convention de sous traitance fabrication de médicamentsAvenant 2 (CHU Caen)Convention de partenariat en vue d'un réseau de Soins (CRF Broceliande)Convention relative à HAD (HAD Deauville)Convention relative à prise en charge des patients des établissements desoins publics et privés en HAD (Croix Rouge Française)Convention de partenariat organisation de soins SSR (KORIAN CAEN)Convention de partenariat organisation de soins SSR (William Harvey)Convention de partenariat organisation de soins SSR (Résidence Médicis)Convention de partenariat Médecine Physique et de Réadaptation (CRFSaint François Deauville)Contrat de coopération (Centre François Baclesse)Convention d'établissement relative au rattachement au Centre deCoordination en Cancérologie (Centre François Baclesse/ComitéCoordination 3C)Convention réseau de santé soins palliatifs (Association Ressources)Convention mise en œuvre de vacations diététicienne (diététicienne)Charte de qualité Studio Santé (Studio santé)Convention prise en charge préparation du retour à domicile despersonnes hospitalisées (CRAM)Accord de partenariat pour fourniture produits stomies (Référence santé)Conventions Centres de santé (Centres IDE Colombelles/Bayeux/CalvaireSaint Pierre)Convention Scintigraphie (Polyclinique du Parc)Convention de coopération régionale en matière de lutte contre lesinfections nosocomiales (Etablissements publics de Basse Normandie)Convention de fonctionnement relative au transport de produits sanguinslabiles (Société Taxi Abeille)Convention portant création d'un dépôt de sang dans un établissement desanté (EFS Normandie)Convention relative à la greffe de cornée humaine (EFS Bourgogne)Convention pour le recueil des têtes fémorales (Banque de tissus,Orthopédistes)Convention pour la fourniture de greffons osseux (EFS Ile de France)Convention coopération relative à la continuité de prise en charge


des patients de réanimation (CHU Caen)Convention coopération relative à la continuité de prise en charge despatients de neurochirurgie (CHU Caen)Convention coopération relative à la continuité de prise en charge despatients de chirurgie cardiaque (CHU Caen)Convention pour le transfert des patients du service des urgences deHPSM vers le service de médecine Clinique de la Miséricorde (fondationMiséricorde)Convention transport et admission des corps des personnes décédées auHPSM à la chambre funéraire (Chambre funéraire ADAM)Convention de prestations d'incinération (Société des crematoriums)Convention relative à la continuité des actes d'imagerie de scanner etd'IRM en cas d'interruption de l'activité, changement d'équipement oupanne brutale - pour réalisation des examens urgents (Société d’imageriemédicale Saint Martin Caen/CHU Caen)Convention de coopération du GCS du service des urgences du PôleSanté de la Côte Fleurie pour la neurochirurgie (GCS urgences pole santede la côte fleurie)Convention de partenariat dans le cadre de la prise en chargecardiologique (CH Côte Fleurie)Convention de coopération du GCS du service des urgences du PôleSanté de la Côte Fleurie pour la cardiologie (GCS urgences pôle santé dela côte fleurie)Contrat de réservation de places de crèche (First Baby School)Convention de partenariat entre l'unité d'hospitalisation à domicile du CHde Falaise et l’HP Saint Martin (CH de Falaise)Convention pour le prélèvement, l'acheminement, le stockage et laréception de têtes fémorales humaines pour allogreffe cryopréservéesécurisée (EFS Ile de France)Convention relative à la cession de greffons (CHU de Rouen)Convention entre la CARSAT Normandie et le CHP St MARTINConvention de confidentialité dans le traitement des données relatives àl'activité médicale et aux éléments de dossiers médicaux (KURT Salmon)Convention partenariat coopération dans le cadre d'une filière de soins(KORIAN l'Estran)Convention partenariat coopération dans le cadre d'une filière de soins(Soins et maintien à domicile du Bessin)Convention partenariat coopération dans le cadre d'une filière de soins(KORIAN Ifs)Convention d'incinération des pièces anatomiques (Crématorium de Caen)Convention CSO régional (centre spécialisé de l'obésité) CHU de CaenConvention de la PEC psychiatrique au sein de l'HP (Psychiatre HP SaintMartin)Contrat de relais avenant n°2 psychiatrie adulte (CHU de Caen)Convention coopération PEC transfert Centre François Baclesse et lesréanimations de HP Saint MartinConvention de partenariat entre l'ERET de Basse Normandie et l'HP SaintMartinConvention de la mise en œuvre du programme d'accompagnement àdomicile en établissement de soins - volets ortho (CPAM – CNAMTS)Convention de coopération transfert des patients de l'HPSTM vers l'URSPMaurice Abiven (Miséricorde)Convention d'établissement relative au rattachement au centre decoordination en cancérologie (Centre François Baclesse)Convention partenariat coopération dans le cadre d'une filière de soins(KORIAN Côte Normande)Convention transport produis sanguins (Taxi abeille)Convention entres les acteurs de santé du plateau Caennais « réseauurgences »Convention EFS - dépôt de sang (EFS Basse Normandie)


Convention Telap-DOMOPLAIESISM InterprétariatConvention THALATTA - KorianConvention Télé Santé BN tabletteConvention ERETConvention collaboration infectiologie - OrthoConvention PIE Prestation Inter-EtablissementFacturation des transportsConvention de Prise en charge des urgences pédiatriques (CHU)Convention Samu 14 (CHU)Convention AniderConvention relative à la dispensation de préparation (CHU)Mise à disposition d'un médecin Gériatre (Clinique de la Misericorde)Convention des urgences du plateau caennais (été 2018)

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Médecine pathologie cardio-vasculaire

En urgence Complexe MCOPersonne âgée

2 Chirurgie HC chirurgieorthopédique

Programmé Simple MCOAdulte

3 Médecinecardiologie

interventionnelle

Passage en soinsintensifs

En urgence Complexe MCOAdulte

4 Chirurgieambulatoire

Endoscopiedigestive

Programmé Simple MCOAdulte

5 Dialyse IR terminale Programmé ComplexePersonne âgée



PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La politique Qualité et Risques de l’Hôpital Privé Saint Martin soutient les objectifs du projet d’établissement et estdéclinée dans un programme d’actions pluriannuel. Elle s’appuie notamment sur:- Le programme national pour la sécurité des patients (PNSP),- Les orientations stratégiques du Groupe et celles de l'hôpital privé Saint Martin,- Les résultats de la précédente visite de certification V2014,- Les résultats des indicateurs nationaux de la Qualité & Sécurité des Soins,- Le bilan des fiches d’évènements indésirables (FEI),- Les résultats des évaluations de pratiques professionnelles (EPP),- Le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM),- Le Contrat de Bon Usage des médicaments (CAQES),- Les rapports d’inspection,- Les audits de l’équipe qualité du Groupe et de l'établissement

La politique générale de la qualité et de la sécurité de soins, portée par le management, est définie en lien avecl’analyse des besoins spécifiques à l’établissement au regard de ses missions et des orientations régionales etnationale et à partir d’une hiérarchisation des risques. Elle est validée par la Direction Générale et le Président deCME. Elle regroupe les différentes organisations mises en place et permettant d’identifier ces risques. Elle estinscrite dans les orientations stratégiques de l’établissement.Elle intègre la stratégie d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), les obligations légales et réglementaires,la gestion de crise.

Elle identifie des objectifs et intègre des indicateurs mesurables déclinés par secteur d’activité. Les objectifs de cettepolitique sont déclinés dans un programme unique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, connu etstructuré (actions, responsables, échéances, modalités de suivi) prenant en compte l’ensemble des élémentsattendus et notamment l’analyse des plaintes et réclamations en lien avec la commission des usagers (CDU).

Le programme est présenté et validé annuellement par les instances de l’établissement.Les représentants des usagers participent à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politique d’amélioration de laqualité et de la sécurité des soins notamment dans le cadre de la CDU.

La gestion du Compte-Qualité (CQ) a été intégrée dans le Système de Management de la Qualité & de la Sécuritéde Soins de l’établissement, basé sur une approche par processus. Ce CQ a été élaboré et mis à jour par le comitéde pilotage de la qualité composé des pilotes de processus de l’établissement ; il est articulé avec le programmeglobal.

La politique qualité de l’établissement concourt à sensibiliser et à impliquer les professionnels.

ORGANISATION INTERNE

Afin de coordonner au mieux l’action des instances au sein de l’établissement, la gouvernance de l’Hôpital PrivéSaint Martin s’organise en 3 niveaux de management :- Management stratégique et politique : Élaboration du projet d’établissement et de la politique d’amélioration de laQualité & Sécurité des Soins, Approche processus et désignation des pilotes de processus, Définition des moyensnécessaires (humains et matériels).- Coordination des démarches et projets : Élaboration du Programme d’Amélioration de la Qualité & Sécurité desSoins (PAQSS), Coordination de la démarche par le comité de pilotage de la qualité (CPQ), Réalisation annuelledes revues de processus (résultats de certification, PAQSS, bilan des EI, bilan des ACRES et RMM, indicateurs,bilan des audits et EPP).- Conduite opérationnelle des démarches et projets : Chaque instance d’établissement qui concoure à la sécuritédes soins dispose de relais opérationnels au sein des unités de soins pour mettre en œuvre le PAQSS. La cohésionest renforcée par l’utilisation d’outils communs (logiciels, outils méthodologiques, etc.).

Le dispositif de management de la qualité et de la gestion des risques est formalisé et comprend:- un niveau de gouvernance et de politique institutionnelle- un niveau de pilotage, de coordination et d’animation- un niveau de mise en œuvre opérationnelleLes rôles et les responsabilités des différents acteurs sont définis et formalisés dans des fiches de poste.La fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins est assurée par le ResponsableQualité/gestion des risques. La quotité de temps dédié pour assurer la fonction est définie, une fiche de

b. Synthèse générale


mission précise les attendus.Le CODIR et la CME ajuste la stratégie et valide les propositions.Les instances de pilotage opérationnelles sont :- Le CPQ : Comité de pilotage de la qualité.- Le COVIR : Comité des vigilances et des risques.Les missions de ces instances sont définies.

Des référents qualité/risques sont identifiés par unité de soins notamment pour les sujets qui concernent l’hygiène,les soins palliatifs, la douleur, l’éducation thérapeutique…

L’établissement de santé a identifié ses besoins et les ressources nécessaires lui permettant d’atteindre les objectifsqu’il s’est fixé en matière de qualité et de sécurité des soins :- Plan de formation et gestion des compétences- Dispositif structuré informatisé de gestion documentaire intégrant les procédures définies et formalisées- Structuration du système d’information (déclaration des EI sur logiciel spécifique, logiciel de saisie et de traitementdes questionnaires de satisfaction).

Le système de gestion des plaintes et réclamations qu’elles soient orales ou écrites est articulé avec le dispositif designalement des EI. Les questionnaires de satisfaction sont saisis sur un logiciel propre à l’établissement. Lorsqu’unindicateur est inférieur à un taux attendu, l’élément est porté en déclaration d’EI en tant que réclamation.

Une coordination entre les différentes vigilances, la veille sanitaire et la gestion globale de la qualité et des risquesde l’établissement est organisée.Le risque transfusionnel est suivi par un médecin hémovigilant, par un infirmier dédié au dépôt de sang. Lesdéclarations des EI en lien avec ce processus sont organisées.Une coordination est organisée entre l’établissement de santé et les structures régionales et nationales de vigilanceet de veille sanitaire.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

La déclinaison opérationnelle du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est réalisée parle CPQ et les responsables de service. Elle se fait par service et par instances. Certains plans d’action duprogramme qualité font l’objet d’un suivi au niveau des services d’activités dans le cadre du projet de service.Des référents qualité sont nommés au sein de chaque secteur afin d’organiser la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, en objectifs et plans d’action opérationnels.

Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des indicateurs). Ellessont identifiées par le management du secteur à partir de démarche d’analyse (RMM, ACRES) et/ou de démarchesEPP auxquelles participent les professionnels.

La déclinaison de la démarche institutionnelle repose sur une concertation. L’établissement met en place desactions de sensibilisation et favorise l’implication des équipes et des professionnels notamment par des informationsrégulières, d’audits, de journées Qualité, de revues de processus, dans des démarches qualité et sécurité des soins(réunions, séminaires, journées dédiées, semaine de la sécurité des patients, chambre des erreurs, patientstraceurs, journées du rein, journée de l’IDE, soirées médicales). Des outils de communication interne sont en placeet les résultats des indicateurs et les tableaux de bord sont diffusés à l’ensemble des professionnels.L’implication du personnel à la déclaration des EI est effective (827 signalements en 2018) et 14 PT réalisés en2019, 12 en 2018.

L’établissement a mis en œuvre le Programme d’excellence opérationnelle Groupe « START’OP » avec desobjectifs propres à l’établissement. Les bilans des chantiers d’excellence opérationnelle sont présentés en instance ;on trouve notamment : comment améliorer le flux de distribution des consommables à usage unique dans lesservices de soins, comment améliorer l’utilisation et la gestion du dossier médical, comment améliorer l’organisationdes admissions….La démarche sert quant à elle à responsabiliser les équipes dans le traitement collectif desdysfonctionnements.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources nécessaires en effectifs et compétences sont en cohérence avec les orientations stratégiques del’établissement de santé.Le service qualité est composé de 2,5 ETP, un responsable qualité/gestion des risques et deux assistantes.


Des actions de formation, intégrées au plan de formation annuel de l’établissement de santé sont mises en œuvre ycompris pour les nouveaux arrivants :- Formations propres à l’établissement pour la qualité et gestion des risques.- Formation à l’utilisation de supports de signalement des EI.- Formation sur les risques associés aux soins et la sécurité des patients.- Formation aux processus de hiérarchisation et d’analyse des causes.- Formation à l’analyse des risques a priori.L’établissement est engagé dans le déploiement du DPC.

Une démarche qualité documentée actualisée, validée, établie à partir de textes de référence est disponible dans lelogiciel de gestion documentaire. Les documents utiles à la mise en œuvre et à l’évaluation de la démarched’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins sont mis à disposition de l’ensemble des professionnels del’établissement :- Outil d’aide méthodologique et d’accompagnement (grilles d’analyse de risques, EPP).- Fiche de signalement des EI.- Alertes sanitaires ascendantes et descendantes.- Plan blanc.Des outils/documents sont mis à la disposition des usagers (recueil des attentes, évaluation du degré desatisfaction).Toutefois le système de mise à jour des documents n’est pas totalement opérationnel. Dans les services del’établissement, les experts ont constaté la présence de classeurs qualité (hygiène, transfusion, protocoles,diététique…). Ces classeurs ne sont pas intégrés dans la mise à jour du système de gestion documentaire. Sontdonc présents dans les services des documents papier non validés, non à jour (comme par exemple dans leclasseur transfusion : une procédure « transport de PSl version 4 alors que la version 5 est intégrée en gestiondocumentaire informatisée).Lors de la mise à jour et intégration en GED d’un document, le cadre du service a en charge la communication de cenouveau document auprès de ses équipes, or les experts ont constaté l’absence de suivi du taux de lecture desdocuments ou de prise de connaissance de ce document par les professionnels. L’application du dernier modeopératoire validé n’est donc pas toujours garantie.L’établissement a identifié cette problématique dans son compte qualité. Il va engager une réflexion institutionnellesur la pertinence et/ou sur le contenu de ces deux supports ce point, un plan d’action (formation des personnel àpoursuivre) est également engagé.

Les locaux, le matériel, les équipements mis à disposition des professionnels sont fonctionnels et opérationnels.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Dans les services, les les professionnels sont mobilisés pour la mise en œuvre opérationnelle de la démarchequalité et l’appropriation d’une culture de sécurité des soins :- Plan d’actions dans les secteurs d’activité.- Analyse des risques.- Organisation pour le déploiement et la mise en œuvre de démarches d’EPP.- Relais effectif par l’encadrement.- Participation de l’ensemble des professionnels au signalement et à l’analyse des EI.- Participation des professionnels à la gestion des plaintes et réclamations.- Organisation d’une communication interne permettant le partage de l’information ascendante et descendante.

La politique générale de management de la qualité et de la sécurité des soins, la stratégie de développement del’EPP et les indicateurs du service et de l’établissement de santé sont connus des professionnels.Les instances opérationnelles (CLAN, CLIN, CLUD, COVIR, CPQ, CDU, CSTH, COMEDEMIS, Conseil de Bloc,ACRES, CSE, comité éthique) se réunissent périodiquement. Les EPP sont actuellement suivies par chaqueinstance et en CME ; une commission EPP est en cours de création.Les CR des réunions sont mis à la disposition des professionnels sur l’intranet de l’établissement, par envoi demails, le relais terrain étant assuré par l’encadrement.

La participation de la CDU à l’élaboration et à la mise en œuvre du programme qualité de l’établissement de santéest effective. Elle est informée des résultats des évaluations de la satisfaction des usagers. Un bilan des fiches designalement des EI lui est présenté de façon régulière. Le dispositif de recueil de la satisfaction des usagers estopérationnel et permet de mettre en œuvre des actions correctives.

Dans le cas d’une plainte, le plaignant est informé des suites données et des éventuelles actions correctives misesen œuvre. Le nombre de plaintes/réclamations reçues, le délai de réponse, le motif sont suivis.

Les démarches réalisées dans le cadre du dispositif d’accréditation des médecins sont intégrées dans le programmeglobal d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Les EPR déclaré à l’OA sont


enregistrés en EI et font l’objet d’une analyse des causes réalisé par le CGRASS.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Une évaluation régulière du processus est réalisée. Elle est basée sur le suivi annuel de la mise en œuvre duprogramme global de la qualité à l’échelle de l’établissement. Une revue des processus est réalisée annuellement.Le bilan réalisé permet de mesurer l’impact de l’action en termes de réduction de risque et d’améliorations desrisques.

Dans le cadre du risque transfusionnel, des évaluations de pratiques sont réalisées notamment : conformité despratiques de transfusion, tenue du dossier du patient.

L’évaluation de la satisfaction des usagers est réalisée en lien avec la CDU.

Des tableaux de bord permettent de suivre régulièrement la progression des indicateurs (activité, ressources etqualité) retenus par l’établissement tels que le suivi de la mise à jour du système documentaire, taux de réalisationdes actions liées au PAQSS, le nombre de professionnels formés à la méthode du PT, le nombre de retourd’expérience, le nombre d’actions suite à FEI, le nombre de CSTH, le nombre de professionnels formés à l’analysedes causes, etc. 14 patients traceurs ont été réalisés en 2019.Les résultats inférieurs aux seuils ou aux objectifs fixés sont examinés au niveau des instances et dans le cadre desréunions direction/secteurs d’activité.

Des indicateurs de pertinence des soins sont suivis, par exemple dans le cadre de la pathologie colorectale.Annuellement il est procédé à une analyse des RCP, une revue de morbidité, du dispositif d’annonce.La gestion de crise est évaluée dans le cadre d’exercices spécifiques en lien avec l’ARS.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

La stratégie de l’établissement est ajustée en fonction des indicateurs et des démarches d’évaluation réalisées :- Politique qualité et stratégie de développement de l’EPP révisées.- PAQ réajusté et nouveaux objectifs d’amélioration mesurables définis.

Il existe un dispositif de communication régulière des résultats des évaluations et des actions conduites:- L’établissement rend compte de ses démarches EPP devant ses instances et auprès des professionnels- Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sont affichés.- Les résultats des indicateurs qualité sont communiqués aux usagers.L’établissement dispose de plusieurs outils de communication à destination des professionnels : Journal interne,Courriers destinés aux professionnels, Réunions de service, Affichage dans les unités de soins, Diffusion surIntranet, Journée Saint Martin, logiciel de gestion documentaire…Afin de communiquer sur la démarche Qualité & Sécurité des Soins à destination des usagers, l’établissements’appuie sur : un guide information patient et supports d’information spécifiques, un affichage sur la politique qualitésécurité des soins, et résultats des démarches qualité (Scope Santé, IPAQSS, FEI, satisfaction patient), uneorganisation chaque année de la semaine de sécurité des patients.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


L’Hôpital Privé Saint Martin a défini sa politique de maîtrise du risque infectieux. Elle est intégrée dans le projetd’établissement 2016-2020 (politique qualité, gestion des risques et projet de soins). Elle comprend 4 axesstratégiques : prévention des Infestions Nosocomiales (IN) notamment par l’élaboration et la mise en œuvre derecommandations de bonnes pratiques d’hygiène, surveillance des IN, définition d’actions d’information et deformation pour l’ensemble des professionnels de l’établissement en matière d’hygiène hospitalière et de lutte contreles IN, l’évaluation périodique des actions de lutte contre les IN, dont les résultats sont utilisés pour l’élaborationd’actions ultérieures.

La politique de maîtrise du risque infectieux est encadrée par le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales(CLIN). Le président de la CME est président du CLIN. Elle s’appuie sur le programme national d’actions deprévention des infections associées aux soins (PROPIAS), sur la réglementation et les recommandations envigueur.

L’analyse des risques propres à l’établissement a été réalisée sur la base d’une identification des besoins, desdéclarations d’évènements indésirables (EI), du contexte, d'une exploitation des indicateurs nationaux et internes.L'établissement a utilisé également les données issues des précédentes visites de certification. Une cartographiedes risques est en place réalisée par les membres du CLIN. Une hiérarchisation des risques a été effectuée avecles personnels concernés de l’Équipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH) et le comité de pilotage qualité (COPIL).Risques et besoins sont déclinés dans un programme d’actions formalisées et priorisées qui intègre la veilleréglementaire et documentaire; des actions de prévention, de surveillance, de formation, d'information des usagerset d’évaluation. Le programme d’actions, le bilan d’activité de l’année écoulée ainsi que le programme annuelprévisionnel sont présentés et validés par les instances (CLIN, CME, CHSCT, CDU, CODIR, COVIR).Les mesures de traitement sont arrêtées et les modalités de suivi sont identifiées. Il existe une articulation entre lesactions du compte qualité et le PAQSS.


Une organisation formalisée est en place pour piloter le processus. Le pilotage est assuré par Le pharmacienhygiéniste et le pharmacien adjoint en lien avec l'EOH et l'instance organisationnelle le CLIN. Des structures desoutien sont en place: correspondants en hygiène dans les services, commission des anti-infectieux et lacommission des fluides composée de 23 membres représentant tous les secteurs d’activité de l’Hôpital Privé SaintMartin.Les ressources nécessaires et les besoins ont été identifiés. Les besoins en formations sont définis (formation desnouveaux arrivants, formations au bon usage des antibiotiques, bio nettoyage) ainsi que les besoins en compétence(pharmacien hygiéniste, infirmière hygiéniste) et en effectif : Équipe Opérationnelle d'Hygiène (EOH), référenthygiène dans les unités. Les référents "hygiène" identifiés, sont membres du CLIN.

Les procédures de surveillance et de prévention du risque infectieux sont définies et formalisées. Une organisationpour promouvoir le bon usage des antibiotiques (formation assurée par le pharmacien hygiéniste, guided’antibiothérapie, livret antibiothérapie de 1ère intention, Protocoles d'antibioprophylaxie) est en place. Le bionettoyage et le suivi des prélèvements sont organisés. Les missions (fiches de poste et fiches de tâches), lesresponsabilités, les protocoles et le suivi (audits de bio nettoyage) sont établies dans le cadre de l'organisation desconditions d'hygiène optimales des locaux. L’hygiène des locaux est assurée en interne pour le bloc et externaliséepour les autres services. Un cahier des charges est établi.Une information sur la prévention des IN est intégrée dans le livret d’accueil du patient. `Les interfaces sont organisées en interne (soins, pharmacie, laboratoires, médecine du travail) et au plan régional(ConsoRes, CPIAS). Les modalités de collaboration entre les professionnels, le laboratoire de microbiologie et lapharmacie sont définies.

Cependant les moyens ne sont pas totalement adaptés en interne aux objectifs et aux missions de l’établissementrelatifs à la maîtrise du risque infectieux. Une convention de collaboration entre les chirurgiens orthopédiques del’Hôpital Privé Saint Martin, le CHU de Caen, le pharmacien biologiste du laboratoire Saint Martin, le pharmacienhygiéniste et le pharmacien gérant de l’établissement est en place depuis le 15 octobre 2015. Les objectifs de cetteconvention sont de discuter la stratégie thérapeutique des infections ostéo-articulaires complexes (IOAC) dechirurgie orthopédique et en particulier de la mise en place de la réévaluation de l’antibiothérapie et du suivi del’antibiothérapie. En dehors de l’orthopédie, il n’existe plus au sein de l’établissement de référent antibiotique.Le risque a été identifié. Il s’agit d’un risque prioritaire reporté dans le CQ avec un plan d’action. L’



établissement a indiqué être en recherche d’une organisation efficiente pour permettre de répondre à l’attendu. Afinde palier à ce manque en interne, l’établissement a mis à disposition des praticiens une fiche contact antibiotiquesreprenant les coordonnées d’infectiologues du CHU. Un contact a été pris entre les Directions (CHU et hôpital Privé)afin d’assurer des permanences de référents issus du CHU. Cette action est en cours de formalisation.



Compte tenu de ses risques et besoins, les responsables des unités de soins organisent la déclinaison de ladémarche institutionnelle en objectifs et plans d’action opérationnels.Un programme d'actions de prévention et de surveillance est en place. Des actions d'information et desensibilisation sont menées (bon usage des solutions hydro alcooliques, hygiène des mains, bio nettoyage, circuits,règles d'habillage). Les membres du CLIN et de l’EOH sensibilisent les professionnels sur la prévention desinfections associées aux soins. Le pharmacien intervient auprès des médecins : recommandations de prescriptiondes antibiotiques, bon usage des antibiotiques.Des supports de communication sont utilisés (affiche sur la journée « hygiène des mains », sur le port de "Zérobijou"). Des actions de prévention sont conduites lors de la semaine nationale de la sécurité.Le pharmacien hygiéniste et l’infirmière hygiéniste rencontrent mensuellement les équipes afin d’échanger sur lesprocédures en lien avec cette thématique. Elles conduisent des actions d'évaluation (quiz lavage des mains, bionettoyage, Précautions Standard, précautions complémentaires, chambre des erreurs) et s'assurent de laconformité des pratiques (hygiène des locaux). Les professionnels sont informés des résultats des évaluations.

Les résultats des indicateurs spécifiques aux secteurs (consommation de solution hydro alcoolique,...) sontcommuniqués aux professionnels avec les actions correctives apportées. Les professionnels déclarent les EI et sontassociés aux actions correctives.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans les secteurs d’activité.

Les ressources en compétences sont effectives : les professionnels bénéficient périodiquement d’actions desensibilisation (1097 heures en 2017 et 567 heures en 2018), d’évaluation et d’accompagnement réalisées parl’EOH. Des actions de formation aux professionnels concernés par le risque infectieux (formation des membres duCLIN, journée régionale, formation au sein du territoires) sont conduites. L’EOH relaie les compétences acquiseslors des journées de formation au sein du territoire.Des formations ou recommandations de bonnes pratiques d’utilisation des antibiotiques sont dispensées par lepharmacien ou un des médecins infectiologues du CHU qui peut être joint dès que nécessaire par les professionnelsprescripteurs.Les ressources en effectif sont adaptées à l’établissement : 1 pharmacien hygiéniste et 1 IDE hygiéniste sontdétachés.

Les documents sont actualisés, validés, établis à partir de textes réglementaires et/ou de recommandationsreconnues. Ils sont accessibles dans la GED. Sont également disponible dans le livret d'accueil des rubriques"hygiène" et "préparation cutanée" pré opératoire ; des documents d'information sur les risques infectieux...Les protocoles d’antibioprophylaxie ont été mis à jour en 2018 suite aux recommandations formalisées par la SFAR.Une procédure de prévention du risque infectieux lié aux travaux est en place depuis 2012 ayant bénéficié d’unemise à jour en 2019.

Les équipements sont adaptés pour améliorer la sécurité du risque infectieux. Pour prévenir le risque d’expositionau sang (AES) du matériel sécurisé est à disposition des équipes soignantes.La gestion des DASRI répond aux normes réglementaires pour les équipements et le transport.

Concernant l’application des précautions standards ou particulières, des équipements de protection individuels sontdisponibles dans les services concernés : tabliers, blouses, sur-blouses plastifiées jetables, lunettes de protection,etc... Des distributeurs de SHA sont installés dans les chambres des patients et les locaux le nécessitant.Une procédure de signalement des infections associées aux soins et information du patient est en place et mise enœuvre en cas de besoin.


Les secteurs d’activité connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établispour la surveillance et la prévention du risque infectieux.


La prévention et la surveillance des infections en lien avec l'environnement sont mises en œuvre et assurées par lepharmacien hygiéniste: bio nettoyage des sols et des locaux ainsi que l'hygiène de l'environnement immédiat dupatient avec fiches de traçabilité (intégration des données par les ASH du prestataire sur tablette disponible surchaque chariot de bio-nettoyage), contrôles micro biologiques de l'air, de l'eau, des surfaces avec traçabilité assuréeet suivi du carnet sanitaire. Le traitement des déchets et des DASRI est conforme aux bonnes pratiques (sacs,cartons et contenants piquants/coupants et tranchants utilisés par les équipes).

La prévention et la surveillance des IAS : hygiène des mains, Précautions standard, Précautions complémentaires,Précautions lors des gestes invasifs, prévention des ISO (préparation cutanée), bon usage de l'antibioprophylaxie,suivi de l'écologie bactérienne sont mises en œuvre. Un plan est activable en cas de détection d’un phénomèneémergent à haut risque infectieux.La prévention et la surveillance des infections croisées sont effectives. Les professionnels utilisent les matérielssécurisés et portent les équipements de protection individuels. Il y a des Kits AES et en cas d'accident les conduitesà tenir sont appliquées. Des SHA disponibles dans les différents secteurs d'activité sont utilisées et laconsommation est suivie. Les patients porteurs d'infection sont identifiés et les modalités d'informations desprofessionnels (DPI, laboratoire, appel du chirurgien) sont appliquées.La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24ème et la 72ème heure est effective et tracée dans le dossier. Lesindicateurs ICATB et ICABMR sont suivis. Les règles concernant l'antibiothérapie probabiliste sont respectées et lesprotocoles d'antibioprophylaxie sont appliqués conformément aux recommandations. La surveillance des BMR enlien avec le laboratoire est assurée. Les patients sont informés de leur infection.Le dispositif de signalement est opérationnel ainsi que le dispositif de gestion des épisodes épidémiques. Desenquêtes de surveillance des IN et des ISO sont mises en œuvre.Les indicateurs nationaux sont suivis. Les résultats en deçà des attentes (ICALISO, ICSHA2, ICATB2) donnent lieuà des actions d'amélioration (suivi des consommations par service, affichettes sur les modalités d'utilisation despompes à SHA).La traçabilité des actions et des activités de surveillance et de prévention du risque infectieux (soins, bio nettoyage,entretien des locaux de stockage des DASRI et des déchets, prélèvements environnementaux) est effective.

C / EVALUER


L’Hôpital Saint Martin assure régulièrement l’évaluation du dispositif de gestion du risque infectieux et de bon usagedes antibiotiques.Des indicateurs sont suivis (indicateurs IAS). Des évaluations sont conduites : audits (audits du programmed'actions annuel du CLIN, audits sur l’hygiène des mains, audit du processus "Maitrise de l'environnement SI etéquipements" en stérilisation, Audit du processus "Production" en stérilisation, Audit du processus « Direction » enstérilisation) et EPP (Evaluation des pratiques d'hygiène au pôle endoscopie, Evaluation des protocolesantibioprophylaxie, Prévention des infections sur cathéter veineux centraux en réanimation, Evaluation des pratiquesprofessionnelles des ASH au bloc opératoire, ICATB2 réévaluation de l'antibiothérapie après 72 heures et 7 jours,Préparation de l'opéré, Respect de la mise en place des précautions complémentaires, Évaluation de la techniquede la friction hydro-alcoolique des mains, Stérilisation Certification ISO, Pertinence de la prescription desantibiotiques à dispensation contrôlée).La consommation des antibiotiques est suivie. Des enquêtes de prévalence de l’utilisation des antibiotiques sontréalisées.Le suivi vaccinal des salariés est assuré en lien avec le médecin du travail.

L'ensemble des évaluations, les actions de formation, le suivi des indicateurs et les résultats est rassemblé l'IDEhygiéniste et intégré dans le rapport d'activité du CLIN où il est fait état : du bilan standardisé de la surveillancenationale des BMR, de la surveillance des infections du site opératoire, des consommations antibiotiques et desrésistances bactériennes, des infections en réanimation, des AES, de la consommation de SHA…Un retour des audits est fait lors des réunions du CLIN et le bilan annuel du CLIN est transmis à toutes les instances(CME, CHSCT, CDU).

A / AGIR


Des actions d'amélioration sont mises en œuvre suite aux évaluations réalisées et aux résultats obtenus(Suppression des douchettes dans les salles de bain, Installation de lave bassins dans tous les services,


Mise à jour du Carnet Sanitaire). Des travaux d’amélioration ont été conduits, concernant l'hygiène des locaux,notamment en cardiologie interventionnelle (mise aux normes du circuit des déchets à l'occasion de la création du3ème salle de cathétérisme) ainsi que des actions de sensibilisation et de formation des professionnels (Luttercontre la dissémination des BHRe et EBLSE, prévenir la transmission croisée et protéger les professionnels,Améliorer le signalement interne des infections associées aux soins).Ces actions sont intégrées dans le CQ et articulées avec le PAQSS institutionnel. Elles figurent dans les comptesrendus du CLIN.

Les résultats d'indicateurs sont affichés.La communication des résultats et actions sont réalisées, en interne comme en externe, notamment, auprès desprofessionnels et des usagers par l’affichage du focus portant sur la thématique "risque infectieux", par le journalinterne (journée "Hygiène des mains", semaine nationale relative à la sécurité du patient).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L’établissement a formalisé et structuré sa stratégie de promotion des droits et de la bientraitance des patients. Lerespect des droits des patients est inscrit dans le projet de soins du Projet d’établissement et son deuxième axeprioritaire : La qualité de la PEC globale personnalisé (Promouvoir la bientraitance et prévenir les situations demaltraitance. Garantir au patient le Respect de la dignité, l’intimité et la confidentialité tout au long de son parcours).Les droits des patients sont également inscrit dans l’Axe 5 de la politique qualité/GDR (Mobiliser autour du respectdes droits du Patient) : Intégrer la dimension éthique dans la prise en charge du patient, Renforcer la prévention dela maltraitance, Promouvoir la bientraitance, Favoriser le respect de la dignité et de l'intimité du patient.Une politique "bientraitance et promotion des droits des patients" formalisée en lien avec la CDU est décliné en 4axes prioritaires :- Promouvoir la bientraitance et prévenir les situations des maltraitance.- Garantir au patient le respect de la dignité, l’intimité et la confidentialité tout au long de son parcours.- Faciliter l’accueil et assurer l’accompagnement du patient.- Promouvoir la place du patient en tant que co-acteur de sa santé.

La définition de la politique est le résultat d’une l’analyse de risques.L'établissement a identifié ses besoins et analysé ses risques en impliquant la CDU et les représentants desusagers et en utilisant les différentes sources de données à sa disposition : questionnaire de satisfaction, audits,enquêtes, plaintes et réclamations, bilan CDU, analyse des EI, revue de processus.Les risques sont hiérarchisés et conduisent à la définition de priorités d’action à mettre en œuvre. Des objectifsd’amélioration précis et mesurables sont inscrits dans le programme d’amélioration continue de la qualité. Desmodalités de suivi sont définies pour chaque action du programme (responsable identifié, calendrier de réalisation,priorisation des actions, indicateurs de suivi, clôture de l’action, communication des résultats). Les actions issues dela conformité à la réglementation sont traitées en priorité. Le programme est présenté annuellement aux instancesde l’établissement dont la CDU.


Une organisation pour piloter et mettre en œuvre la politique "bientraitance et promotion des droits des patients" estdéfinie et articulée avec la CDU. Le pilotage de la mise en œuvre de cette politique et du suivi du programmed’actions est assuré par la Directrice des soins, pilote du processus et responsable de la communication desrésultats. Ses missions sont formalisées.L’instance de pilotage institutionnel est la Commission des Usagers en lien avec le CODIR et le Comité Ethique. Lepilotage opérationnel est assuré par différents groupes de travail : groupe bientraitance, soins palliatifs, satisfactionpatients, personnes âgées …

Un dispositif de gestion documentaire est en place. Les modalités de signalement en cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.Les besoins en formation initiale et continue des acteurs sur les droits des patients sont définis, y compris pour lesnouveaux arrivants (bientraitance, intimité, dignité, confidentialité, libertés individuelles..).Des modalités spécifiques d’information sont organisées en cas de dommage liés aux soins, de diagnostic grave oud’aggravation de l’état de santé en tenant compte des facultés de compréhension et de discernement.

Un comité d’éthique est en place. Son règlement intérieur est formalisé et un représentant des usagers y siège.



Le management des secteurs d’activité s’est saisi des enjeux liés à la bientraitance et au respect des droits despatients :- Dans les situations nécessitant une restriction de liberté (isolement, contention…).- Dans la mise en œuvre du respect des libertés individuelles.- Dans le cadre du recueil de la volonté du patient.

Pilote du processus et cadres de secteur sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans



leur secteur ou sur le processus droit des patients (intimité, dignité, respect de la confidentialité des informationsrelatives au patient). Dans différents secteurs des Projets de PEC et des plans d’action spécifiques sont en place endéclinaison du programme institutionnel et des dispositions sont mises en place (charte, groupe bientraitance,comité éthique, « Mostra », journée Saint Martin…). Le recueil du consentement éclairé est organisé dans le cadredes cabinets médicaux.

La réflexion bénéfice-risque fait l’objet d’une concertation au sein de l’équipe soignante.L’encadrement s’assure de la conformité des pratiques. Les équipes participent aux EPP de la thématique.


Les besoins en effectifs et en compétences sont identifiés et mis à disposition.Les professionnels de santé bénéficient de moyens documentaires et matériels, leur permettant de développer leurscompétences dans ce domaine (bientraitance, droit des usagers, information du patient en cas de dommages liésaux soins, respect des libertés individuelles…).Des formations à la communication thérapeutique sont en place depuis 2017. 131 salariés ont bénéficié de cetteformation.

Un référent gériatrique est en place dans les services. Un groupe de travail traite de cette spécificité de la personneâgée.

Des documents d’information sur leurs droits et les missions de la CDU sont mis à la disposition des patients. Ladocumentation dans la GED est actualisée, validée et établie à partir de textes de référence.L’établissement adapte ses locaux, ses équipements et sa signalétique pour répondre aux besoins des populationsaccueillies.


La mise en œuvre des droits du patient au sein de l’établissement de santé est effective.La CDU et le Comite d’éthique sont opérationnels.Des actions visant la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont en place :- En 2015, participation au projet MoSTRA (Mobilisation Services STRAtégies bienTRAitance). Ce projet vise àrépondre aux questions relatives à l’efficacité des outils de déploiement de la bientraitance diffusés dans le guideFORAP-HAS, et aux conditions de leur efficacité.- L'Etablissement est depuis 2016 labélisé par le Groupe francophone de Réhabilitation Améliorée après Chirurgie(GRACE). Les données Patients sont incrémentées dans une base d'audit permettant d'avoir un suivi continu de laconformité des critères. L’audit « GRACE » a pour objectif l’auto évaluation sur les pratiques organisationnelles etprofessionnelles. C’est à partir de cet état des lieux qu’un plan d’actions a pu être construit.- En 2017, validation par l’ARS d’un programme d’ETP concernant la PEC des patients atteints de maladietromboembolique nécessitant la mise sous anticoagulant.

Les règles, procédures et protocoles concernant le respect de la dignité et de l’intimité du patient lors des soinsd’hygiène sont connus et respectés. Les professionnels sont tous sensibilisés au respect de l’intimité, de la dignité etau respect de la confidentialité. Des dispositions sont en place (rideaux, tenue vestimentaire) pour les respect del’intimité et de la dignité. Des dispositions sont prises pour veiller au respect de la confidentialité des informationsrelatives au patient. Dans le service des urgences, l’établissement a positionné un marquage au sol délimitant lazone de confidentialité et installé un paravent mobile séparant l’accueil de la salle d’attente. Une demande a étéfaite à l’éditeur du logiciel Dossier Patient pour une évolution avec déconnexion automatique. Des discussions sonten cours pour des adaptations architecturales (accueil administratif des patients au service des urgences, SSPI encardiologie interventionnelle). L'établissement organise une EPP sur ce sujet de la confidentialité.

Le respect des droits du patient s’appuie sur l’organisation, les circuits et les interfaces opérationnelles définis àl’échelle de l’institution.Les restrictions de liberté font l’objet d’une prescription médicale écrite et réévaluée à périodicité définie.Un dispositif est en place dans les unités afin d’accueillir au mieux les proches du patient et leur assurer un soutiendans les situations qui le nécessitent.Le patient et son entourage s’il y a lieu participe à l’élaboration et au suivi de son projet de soins personnalisé.L’information donnée sur son état de santé et les soins proposés ainsi que le recueil de son consentement éclairésont tracés dans le dossier du patient.

C / EVALUER


A l’échelle de l’établissement, la structure de pilotage assure le suivi de la qualité et de l’efficacité du processus"bientraitance et promotion des droits des patients".


Des modalités d’évaluation régulière du processus au sein de l’établissement sont définies.Des EPP concernant cette thématique sont organisées: Evaluation de la traçabilité de la présence desconsentements éclairés, Evaluation du respect de l'intimité, confidentialité, dignité, Evaluation de la contention,Evaluation de l'attention réservé aux proches, Bientraitance (réunion trimestrielle).

L’établissement de santé mesure l’efficacité des actions mises en œuvre (tableau de bord des indicateurs, rapportannuel d’activité…) et communique sur les résultats obtenus.Un bilan est réalisé a minima une fois par an sein au sein des différentes instances (CDU, CME….).Des enquêtes de satisfaction sont réalisées tant auprès des professionnels que des patients.

A / AGIR


L’établissement définit des plans d’action inscrits dans son programme d’amélioration continue de la qualité. Desmodalités de suivi sont définies pour chaque action du programme (responsable identifié, calendrier de réalisation,priorisation des actions, indicateurs de suivi, communication des résultats).Certaines de ces actions sont déclinées en actions spécifiques au niveau des secteurs d’activités : appel à J-3 detous les patients hospitalisés, actions concernant la prise en charge des enfants…..Le programme d’actions est présenté en CDU.La stratégie de l’établissement ainsi que le programme d’amélioration sont réajustés en fonction des résultats desévaluations.Des actions de communication sont réalisées de manière régulière sur ces résultats.L’établissement interroge ou sollicite de manière régulière la CDU sur ces questions.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L’hôpital privé St Martin a décliné sa stratégie relative aux parcours patient au travers de son projet d'établissementvia le projet médical et le projet de soins.Elle prend en compte les besoins de la population définis dans le projet régional de santé et le contrat pluriannueld'objectifs et de moyens.Au regard des orientations stratégiques du Groupe d'appartenance, des dispositions sont prises et validées par lecomité de direction et la CME (Participation au désengorgement des urgences, Virage ambulatoire, ÉducationThérapeutique, Chirurgie bariatrique, Parcours cancer, Dialyse péritonéale).Les parcours patient sont un axe prioritaire du projet de soins. Les objectifs annoncés sont : - Développer et maitriser nos parcours patient et filières de soins - Fluidifier et sécuriser le parcours patient - Optimiser le dossier patient informatisé - Identifier et formaliser les filières de soins.Les parcours patients ont été structurés dans chaque spécialité (chirurgie, ambulatoire, cardiologie, néphrologie,dialyse, réanimation, cancérologie) dans une logique filière de prise en charge (PEC).

L'identification des risques a été réalisée pour chaque processus de PEC. Ils ont été analysés, hiérarchisés et ontdonné lieu à des programmes d'actions déclinés dans le PAQSS.Une revue annuelle de processus permet de maintenir les risques résiduels à surveiller ou d'identifier de nouveauxrisques basés sur les résultats d'audit, les indicateurs IQSS, les événements indésirables (EI) et des écartsconstatés lors de la dernière certification.


L’hôpital privé St Martin est un établissement MCO (chirurgie médecine) qui présente une offre de soins de 225 litsd'hospitalisation avec un taux d'ambulatoire à 59%.Le pilotage institutionnel de la thématique Parcours Patient est assuré par la direction générale, le président de laCME et la direction des soins. Pour la mise en œuvre opérationnelle, ce pilotage s'appuie sur les responsablesmédicaux et non médicaux des services, en collaboration avec des personnes ressources, et avec les groupes detravail et instances de l'établissement, tels que la CME, le CLAN, le CLUD, etc.Les missions des pilotes concernant la préparation de la certification et l’élaboration du Compte qualité (CQ) ont étéformalisées dans une lettre de mission. Les rôles et responsabilités des personnes et des groupes de travailimpliqués dans l'amélioration des processus liés au Parcours Patient sont formalisés.

Les ressources humaines nécessaires aux activités sont prévues. La permanence médicale, la continuité des soins,les systèmes de garde et astreintes sont définies.Une organisation est mise en place permettant l’adéquation des ressources en compétences et qualification auxbesoins des PEC spécifiques. Des ressources spécialisées à certains aspects du parcours patient sont prévues:diététiciennes, psychologues, kinésithérapeutes, stomathérapeute, gériatre, référents soins palliatif, plaie etcicatrisation, tabac, assistante sociale.Le programme de formation continue destiné aux équipes soignantes est prévu sur la base d’un recueil des besoinsréalisé dans les différents services par les responsables d'unité et sur la base de formations prioritairesinstitutionnelles et réglementaires (gestion de l’urgence, technique dialyse péritonéale, prise en charge de ladouleur, PEC des enfants et de leurs familles, alimentation…).Le dispositif d’accueil des nouveaux arrivant est organisé et formalisé (livret d’accueil institutionnel). Ils bénéficientd'informations sur la GED, la déclaration des EI, l'hygiène...)

Les ressources matérielles (locaux, équipements, maintenance) sont prévues et organisées. Des chariots d'urgencesont présents à chaque étage.Les équipements informatiques répondent aux besoins et attentes des professionnels.

Le système documentaire est structuré via l’intranet (« qualithèque »). Cette GED intègre des processus, desprotocoles (urgences vitales, risque suicidaire ...). De nombreux documents d’information sont prévus pour lespatients et les PEC spécifiques (livret d’accueil, livret parcours cardiologie, chirurgie, dialyse, ambulatoire, chirurgiecardiaque).

La gestion des interfaces et des circuits est organisée et permet l’articulation cohérente des missions et descompétences au regard des objectifs fixés dans le parcours patient. La concertation est facilitée entre professionnelset entre secteurs d’activité (secteurs cliniques, EOH, pharmacie, laboratoires, imagerie médicale, bloc opératoire,service de stérilisation…). Le transport des patients est assuré par une équipe de brancardier à l'aide d'un logicielmétier informatisé.





Les responsables d'unités de soins assurent la communication auprès des professionnels lors des réunions deservice et par affichage. Il s’assure de la conformité des pratiques par la réalisation d'audit et s'appuient égalementsur des professionnels référents identifiés de chaque thématique dans tous les services.Des réunions entre la direction des soins et les responsables des unités de soins sont organisées tous les 15 jourset constituent un « espace » relai des différentes informations institutionnelles.Le suivi et la mise en œuvre de la démarche qualité s’organise autour des Focus Organisation des revues deprocessus.

Des actions sont mises en œuvre pour sensibiliser les professionnels (soirée médicale, "escape game", chambredes erreurs, journée de l'IDE).

La déclaration des EI est encouragée. Il existe une charte à la déclaration des EI.

L’établissement a mis en œuvre le programme d’excellence opérationnelle Groupe "START’OP". 4 chantiers sont encours (dont comment améliorer les admissions ...). Les objectifs sont propres à l’établissement et permettent uneimplication immédiate du personnel. Les bilans des chantiers d’excellence opérationnelle sont présentés eninstance.


Les ressources en compétences sont en place tant en termes d'effectifs que de formation. Les effectifs spécialiséssont en nombre adapté. Deux professionnels de jour assurent notamment la gestion des lits. Deux professionnelss'occupent de l'appel à J-3 de tous les patients hospitalisés en chirurgie.Des formations sont mises en œuvre notamment sur des thèmes identifiés à risque (PEC d'urgence vitale, ...) ou surdes besoins correspondant aux PEC spécifiques (processus de PEC en ambulatoire..).

Les matériels, locaux et équipements sont adaptés, entretenus et renouvelés autant que de besoin.

Une gestion documentaire (procédures, protocoles) relative au processus parcours patient est mise à dispositiondes équipes soignantes. Les professionnels accèdent à la documentation grâce au système de gestiondocumentaire électronique facilitant et actualisé. Son accessibilité est favorisée par la disponibilité du servicequalité.


Chaque secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes.La permanence des soins est assurée sur l’ensemble des activités et intègre la possibilité de recours aux spécialitéset aux réseaux existants (astreintes 24h/24 pour chaque spécialité avec une communication adaptée pour le servicedes urgences). Des lignes PDSES sont en place.La PEC du patient est établie sur la base d'une évaluation initiale de son état de santé et de l'ensemble de sesbesoins. Elle est réalisée dans un délai compatible avec les exigences de la PEC et tracée dans le dossier.Le projet de soins est initié dans certains services (notamment en cancérologie, en hémodialyse) puis actualisé lorsdes RCP ou staffs hebdomadaires.La mesure du poids et de l'IMC à l'admission du patient est tracée et lance une alerte à la diététicienne si besoin.Une réévaluation est faite tous les 7jours au cours de l'hospitalisation. Le CLAN est actif et opérationnel.Dans la plupart des secteurs d'activités des staffs sont en place pour assurer la continuité de la PEC des patients.Par spécialité des RCP sont réalisées et des RMM sont effectives (chirurgie, médecine, cancérologie).L'articulation des activités de soins de suite et de réadaptation dans le projet de PEC est opérationnelle (viatrajectoire).

Les interfaces avec le service d'imagerie et le laboratoire sont opérationnelles (le plateau technique est opérationnel24H/24 et 7j/7 avec une organisation de gardes et d'astreinte).

Une organisation a été mise en place pour les populations spécifiques (enfants personnes âgées, personnesdémunies, personnes handicapées, maladies chroniques). Cependant, le projet de prise ne charge spécifique n'estpas totalement mis en œuvre. Dans le cadre de l’admission d’un patient, un appel à J-3 pour tous les patients estréalisé. Cet appel permet de valider que le patient a réalisé la totalité des examens prescrits et appliqué lesdifférentes consignes en vue de son intervention. Seuls les patients âgés de plus de 75 ans sont interrogés sur leurautonomie. Les besoins spécifiques pour une PEC


personnalisée ne sont donc pas toujours recherchés et anticipés (absence de check list des questions à poser aupatient concernant son autonomie et absence d’alerte informatique dans le dossier patient). L’établissement a prisen compte l’action à mener dans le cadre de la bientraitance des personnes présentant un handicap.

Une plateforme d'éducation thérapeutique est en place. Des professionnels sont formés en ETP dans l'équipeopérationnelle et des professionnels sont formés en ETP ressources dans l'établissement. Deux programmesd'éducation thérapeutique sont menés (PEC de l'obésité, projet APARTHE autorisé depuis 2017).Un programme d'ETP sur les « MICI » maladie inflammation du colon et de l'intestin est en cours d'élaboration.

Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés au moment de l'évaluation initiale médicale ouparamédicale (Présence d'une psychologue et psychiatre en interne, des procédures dont une spécifique auxurgences sont formalisées).

Une procédure prise en charge de l'urgence vitale est en place et connue des professionnels. La vérification duchariot d'urgence est assuré et enregistré selon la périodicité définie. Un sac à dos dédié à l'urgence pédiatrique estlocalisé en réanimation

La sortie est organisée avec le patient et son entourage et les professionnels d'aval. Une IDE est dédiée auxdemandes trajectoire et Prado. Un salon de sortie a été crée afin d'optimiser l’accueil des patients et améliorer lafluidité des admissions.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par les pilotes du processus, sur la based'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, etc). Les processus de soins et de PEC font l'objet d'évaluationsrégulières soit à travers la démarche institutionnelle d'audits: Audit patients traceurs, audit macro cible , auditpréparation opéré soit à travers les RMM, , le développement d'indicateurs de pratiques clinique, les indicateursIPAQSS , les revues de processus... Les plaintes et réclamations sont exploitées. La satisfaction des usagers faitl'objet d'une attention particulière via notamment l'enquête E-Satis.L'exploitation des FEI portant sur le parcours patient complète le dispositif d'évaluation (Commission FEI).

A / AGIR


Des actions amélioration portant sur le parcours patient sont intégrés au PAQSS de l'établissement et aux plansd'action du CQ pour les plus importantes par processus de PEC.Un certain nombre a été réalisé entre autres:-En Cancérologie "sensibilisation des professionnels et harmonisation des pratiques".-En dialyse "suivi du taux d'infection des cathéters de dialyse".-En cardiologie "information AVK", " création de l'unité douleur thoracique".-En chirurgie "mise en place d'une réunion mensuelle dans chaque service"-En réanimation "procédure de préparation d'un box de réa cardiaque".D'autres sont en cours entre autres :-En cancérologie "proposition systématique d'un RDV avec une IDE d'annonce".-En chirurgie "harmonisation des pratiques de traçabilité par les soignants des plaies et pansements".-En néphrologie "PEC de la dénutrition au cours de l’hospitalisation"-En réanimation "mise en place de l'étude REA-REZO".

La communication des résultats et actions sont réalisées, en interne comme en externe, notamment, auprès desprofessionnels et des usagers par l’affichage de la fiche portant le focus sur la thématique "parcours patient ".



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique du dossier patient est identifiée et intégrée au projet d'établissement 2016-2020. Les axes prioritairess’inscrivent dans le cadre de la réglementation, du document "politique du dossier patient", du projet de soins et dusystème d’information :- Optimiser le dossier patient informatisé dans l’ensemble des secteurs.- Assurer la qualité des transmissions et de l’information nécessaires à la continuité de la PEC du patient à toutesles étapes de son parcours.

L’établissement a formalisé et structuré sa stratégie de gestion du dossier patient couvrant à la fois la gestion dudossier (règles de tenue, d’accès et d’archivage) et l’accès du patient à son dossier (organisation de l’accès,information sur ses droits d’accès). Elle est validée par les différentes instances (CME, COPIL HNUM, CODIR). Ellefait l’objet d’une mise à jour annuelle afin d'intégrer tout élément susceptible de faire évoluer ses orientations. Lapolitique est diffusée à l’échelle de l’établissement. Une stratégie de communication régulière des objectifs et desrésultats des indicateurs et des tableaux de bord aux professionnels et aux usagers est en place.

La politique est élaborée sur la base d’une identification des besoins et d’une analyse structurée des risques(hiérarchisation, mesures de traitement) avec les professionnels concernés. Les sources de données utilisées parl’établissement pour réaliser son analyse des risques sont:- L’analyse de la conformité à la réglementation, les rapports d’inspection, le bilan de la dernière procédure decertification.- Les évaluations, les audits, les enquêtes, les analyses statistiques dont les évènements indésirables (EI).- le suivi des plaintes et réclamations.- Les résultats des indicateurs.- Les EPP, RMM et ACRES.- L’écoute des patients, des professionnels.

L’établissement définit des objectifs d’amélioration précis et mesurables qu’il inscrit dans son programmed’amélioration continue de la qualité. Des modalités de suivi sont définies pour chaque action de ce programme(responsable identifié, calendrier de réalisation, priorisation des actions, indicateurs de suivi…). Certaines de cesactions sont déclinées en actions spécifiques au niveau des secteurs d’activités. Les actions issues de la conformitéà la réglementation sont traitées en priorité.Ce programme est présenté annuellement aux instances de l’établissement dont la CDU.Le programme qualité est articulé avec le PAQSS institutionnel et avec le Compte Qualité.


Une organisation est en place pour piloter et mettre en œuvre la politique du dossier Patient. Le CODIR et la CMEassurent le pilotage stratégique, le COPIL SIH le pilotage organisationnel et l’opérationnel est assuré par laDirectrice des soins, la Directrice des Opérations et des Référents. Les rôles et les responsabilités desprofessionnels concernés sont identifiés et définis dans des fiches de poste. Le "référent HM" dossier accompagned’un point de vue technique la définition et la mise en oeuvre de la politique du dossier patient. Il intervient sur lesdemandes liées aux améliorations de la tenue du dossier patient. Il travaille en lien avec les pilotes, le président dela CME et la direction de l’établissement.

Le dossier patient est informatisé dans tout l'établissement. Des documents papiers perdurent (documentsd’information) ainsi que des logiciels spécifiques (Urgences, anesthésie per opératoire, dialyse, cardiologie, logicielde serveur d’identité…) interfacés avec le logiciel principal.

Au regard de ses besoins, la clinique a organisé ses ressources humaines: effectifs, compétences (référents :référent HM, prestataire informatique externe) et besoins en formation initiale et continue (formations pour lessoignants et pour les praticiens, y compris pour les nouveaux arrivants et les étudiants).

Les besoins en ressources matérielles, en équipements et en maintenance sont identifiés.

La clinique a également organisé ses ressources documentaires : guide DPI (mode opératoire en matière decréation, de responsabilités, de constitution du dossier), procédure dégradée (panne informatique) et plan de reprisede l'activité, procédure circuit du dossier patient jusqu'à son archivage. Une carte d'identité du processus dossierpatient informatisé a été établie, identifiant entre autres les objectifs, les responsabilités et les indicateurs de suivi.



La sécurisation des serveurs et des locaux est organisée ainsi que les codes d'accès et les droits d'accès desprofessionnels. La création de nouveaux formulaires informatisés est prévue.

L'organisation de l'accès du patient à son dossier et de son information quant aux droits d'accès est définie(Référente) et formalisée dans une procédure et dans le livret d'accueil de la clinique.L’établissement a défini un système de communication du dossier entre les professionnels impliqués dans la PEC etavec les correspondants externes en temps utile. L’accès à distance au dossier, pour les praticiens, hors heures deprésence est organisé ainsi que pour les pharmaciens qui ont accès aux données cliniques et biologiques despatients (analyse pharmaceutique et suivi de la réévaluation de l'antibiothérapie). Les résultats des bilansbiologiques transmis par le laboratoire sont incrémentés dans les dossiers patients.

L’établissement a identifié et organisé des locaux d’archivage et les moyens techniques pour permettre d’assurer laconservation, l’accessibilité, l’intégrité et la préservation de la confidentialité des informations. L'établissementrespecte les obligations règlementaires en matière de durée de conservation des dossiers patients et de sécuritédes locaux.

La sécurité du système d'information et son organisation sont identifiées dans le schéma directeur du systèmed'information. Il décline les modes opératoires en matière de sécurité du système d'information, de sauvegarde etd’archivage des données, d’accessibilité des informations, de fiabilité et d’intégrité des données, de sécurisation desaccès conformément au RGPD. Les sauvegardes sont effectuées au niveau de la clinique et par le fournisseur dulogiciel.

La gestion des interfaces est organisée et revue régulièrement avec les utilisateurs et le responsable informatiqueafin d’assurer la mobilisation et la coordination de toutes les compétences utiles autour du processus.



L'établissement a organisé la déclinaison de la démarche institutionnelle en actions d'amélioration sur le terrain, viales pilotes du processus et référents. Les pilotes du processus, référent HM et les responsables des servicessensibilisent leurs équipes sur les bonnes pratiques en matière d'utilisation du DPI. Les professionnels de terrain sesont appropriés les objectifs définis dans le PAQSS. Ils sont impliqués dans l'analyse des risques du processus etsont des personnes ressources en matière d'amélioration du dossier patient informatisé.

Les responsables et les pilotes s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues etconduisent des évaluations régulières. Les professionnels ont accès aux résultats des indicateurs de leur secteurd’activité sur le dossier patient et à ceux de l’établissement, aux résultats des évaluations sur la thématique. Desactions correctives sont identifiées si besoin, selon les résultats des évaluations et mises en œuvre. Des tempscollectifs sont prévus pour échanger sur les résultats. Les professionnels déclarent les EI (15,6% des EI de 2019).


La dotation en ressources humaines (DSI, Responsables des services de soins, soignants référents, Référent HM,RAQ, responsable PMSI/DIM, responsable informatique, archiviste, secrétaires, etc.) sont en adéquation avec lesobjectifs institutionnels et opérationnels de déploiement du dossier patient informatisé. Les effectifs en compétencessont en place : un médecin DIM à temps partagé, un Manager information médicale et 3 techniciennes del’information médicale.Les formations à l'utilisation du DPI (formation initiale et continue) ont été réalisées pour tous les professionnelsconcernés, praticiens, soignants et nouveaux arrivants (Référent HM). Des référents infirmiers et aides-soignantsont bénéficié d'une formation approfondie. Ils peuvent être sollicités par leurs collègues en fonction des difficultésrencontrées. Un responsable de la sécurité du système d'information a été identifié et le prestataire informatiquepeut intervenir sur site.

Les équipements sont présents et les locaux (postes de soins sécurisés, archivage sécurisé) adaptés aux besoins.La procédure d'utilisation du dossier patient en mode dégradé et celle du plan de reprise d'activité sont à dispositiondes professionnels dans la gestion documentaire informatisée.

Une procédure sur le dossier patient et des guides (processus décrivant les interfaces entre les différents logiciels)sont mis à disposition. Les modalités de gestion d'accès du patient à son dossier sont établies et disponibles. Desdocuments d’information sont mis à la disposition des professionnels (guides thématiques, projet de service,recommandations de bonnes pratiques, outils d’aide). Le livret d'accueil du patient et le site de l’hôpital informent lepatient sur ses droits et sur la confidentialité des données de santé à caractère personnel. Toutes les procéduressont actualisées; l'accès à la gestion documentaire est


connu des professionnels.

Deux archivistes ont en charges les dossiers des patients hospitalisés et ambulatoires. Les pièces contenantl'archivage sont répertoriées par année et sont conformes à la réglementation : sécurisées, accès limité, antiintrusion. Le classement des dossiers se fait par IPP ; en cas de nouveau séjour le dossier est ressorti si besoin etintégré dans l’année du dernier passage. Une traçabilité des mouvements de dossiers est assuré par le personnelen charge du service.


Les règles de gestion du dossier sont connues et appliquées par tous les professionnels utilisateurs. Les élémentsconstitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés dans le dossier du patient. Les dossiers patientssont renseignés en temps utile par les professionnels qui prennent le patient en charge (praticiens, IDE, ainsi que leconfirment tous les dossiers des PT et les investigations menées aux admissions, en hospitalisation complète et enambulatoire). Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient ainsi que l'identification duprofessionnel.La coordination entre professionnels est effective depuis les admissions, les services de soins et le bloc opératoire.

Les règles en matière d'identitovigilance sont respectées de la création au contrôle de l'identité du patient tout aulong de sa PEC. La pose du bracelet d'identité du patient est réalisée à l'entrée dans le service et tracée dans ledossier patient. La check list du bloc opératoire est renseignée sur le DPI.Tout au long du séjour, chaque professionnel concerné intègre en continu dans le dossier les informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge.

Le dossier est communiqué en temps utile à l’ensemble des professionnels concernés et aux correspondantsexternes.L'accès du patient à son dossier est assuré dans les délais définis par la réglementation. La secrétaire de directionest chargée de l'envoi des dossiers après information aux praticiens et à la direction. Le patient est informé de sesdroits d'accès via le livret d'accueil et le site de la clinique.La gestion des interfaces est effective pour faciliter la continuité des soins, entre tous les professionnels concernéspar la PEC du patient.

Cependant, les règles d’archivage des dossiers patients ne sont pas totalement respectées et conformes pour tousles services. Les dossiers patients archivés pour les services dialyse et urgences sont gérés par le personnel desservices concernés et non par les archivistes. Les locaux sont conformes au niveau de la sécurité. Cependant dansces locaux le classement des dossiers patients n’est pas conforme aux règles de l’établissement. Dans le local desarchives des dossiers de patients dialysés, le classement est fait par nom de patients et non par IPP. Des boitesintitulés « patients décédés » mentionne l’année et pas le nom des patients ou l’IPP. Des CR d’examens, descourriers, des radio sont posés sur ou dans des boites sans aucun classement. Des documents administratifs detype factures sont stockés dans ce local. Des documents sont au sol. En ce qui concerne les dossiers des patientsayant fait un passage aux urgences sans hospitalisation, le classement est fait par mois et par nom et non par IPP.L’absence de classement de documents, de non respect des règles institutionnelles ne permet pas de garantir qu’encas de besoin le dossier du patient soit retrouvé dans son intégralité et avec rapidité pour ces deux services.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation du processus dossier du patient. Le recueil des indicateurs IQSSet HN est effectif. Des indicateurs internes sont suivis (taux de complétude du dossier patient). Des évaluations ontété réalisées sur les EI concernant le dossier patient.Des quick audits sont réalisés (traçabilité des suites opératoires ; qualité de la lettre de sortie ; complétude dudossier patient).

L'établissement évalue le délai moyen de transmission des dossiers aux patients (délai moyen d’envoi du dossiersuite à une demande de patient : 2 jours pour 2016 et 2017 ; 4,5 jours pour 2018. Le nombre de demande dedossiers est suivi (140 en 2018).

L’établissement met en place des démarches d’EPP ainsi que sur certaines thématiques non soumises au recueilobligatoire (complétude du dossier à J-2, complétude macro cible, évaluation de la tenue du dossier d’anesthésie,évaluation de la conformité du dossier patient et du courrier de sortie, évaluation de la tenue du dossier patient,évaluation de la qualité du document de sortie).

Annuellement revue de processus et bilan annuel de la mise en oeuvre du PAQSS. La clinique compare sesrésultats à la moyenne nationale et aux établissements du Groupe.


A / AGIR


L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d’actions en rapport avec les résultats des évaluations et desindicateurs. Ces actions sont articulées avec le PAQSS de l’établissement.Des actions d'amélioration ont été mises en œuvre suite aux résultats des IQSS (qualité de la lettre de sortie):Actions de sensibilisation et de formation (Remise au patient de la lettre de liaison à la sortie).Ces actions sont intégrées au programme global institutionnel réajusté au fur et à mesure de leur réalisation et aumoins une fois par an.

Un projet de dématérialisation des derniers documents sous format papier est en cours de réflexion.

Les résultats des indicateurs sont diffusés aux professionnels concernés.Les actions d'amélioration sont communiquées aux instances et aux professionnels par le biais des comptes rendusdes instances, des réunions de service, du logiciel de gestion documentaire et par voie d'affichage. Lacommunication des résultats des indicateurs qualité et sécurité des soins en direction des usagers est réalisée parvoie d'affichage.

L’établissement informe de manière régulière la CDU sur les données relatives à l’accès du patient à son dossier :- Nombre de demandes d’accès au dossier.- Délais de transmission des dossiers aux patients.- Suivi des actions d’amélioration.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique est formalisée : Projet d'Etablissement (objectif 5 : améliorer la prise en charge médicamenteuse),Politique qualité gestion des risques 2016-2020 (Garantir le bon usage des médicaments et DM), document politiquedu Projet de Service (Garantir la sécurité du circuit du médicament et des dispositifs médicaux, Garantir la qualité etla sécurité de la PECM, Optimiser le fonctionnement du service pharmaceutique).La politique prend en compte la juste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé. Elle a été écrite en lien avec laCME et validée par la COMEDIMS.

Les orientations stratégiques, objectifs prioritaires et risques ont été identifiés sur la base d'une cartographie desrisques, des EI, des actions d'évaluation et du suivi des résultats de la précédente certification V2014.Les risques sont hiérarchisés et déclinés dans un programme d'action. Le programme est formalisé, les modalitésde mise en œuvre sont définies avec des indicateurs de suivi et une revue de processus une fois par an. Leprogramme est validé par la CME, la COMEDIMS et le CODIR. Il est intégré au PAQSS institutionnel.


Une organisation est en place pour piloter le processus. Le pilote est le pharmacien également RSQM. Il estsecondé par son adjoint. Une COMEDIMS est en place. L'organigramme organisationnel est développé dans unrèglement intérieur où sont déclinés les différentes entités couvertes par la PUI et son Responsable (stérilisation,hygiène, DMI, médicaments).

Les ressources nécessaires et les besoins ont été identifiés.Du point de vue des ressources humaines : identification des besoins en préparateurs, prescripteurs habilités,référents dans les services et en "interne" (cardiologie, chirurgie, réanimation dialyse USC, Bloc), commission desanti-infectieux...Des formations sont inscrites au plan de formation (conciliation médicamenteuse) et les besoins en interne deformation sont identifiés (formations plurielles).Les besoins documentaires sont identifiés: Procédures en lien avec les différentes étapes de la PECM, procéduresdégradées (hors horaire d'ouverture de la pharmacie), livret thérapeutique, guide d'antibiothérapie.

Les ressources matérielles nécessaires (informatisation, stockage, transport, chaîne du froid...) ont été identifiées.La permanence pharmaceutique est organisée.

Des dispositions sont prévues pour l'information écrite des patients sur le bon usage des médicaments.Les différentes étapes du circuit du médicament sont organisées (procédure) ainsi que les modalités assurant lasécurisation de la dispensation des médicaments (stockage, réception, transport, gestion des DM...).

Les interfaces avec les services cliniques et médico techniques sont organisées.



Des actions de sensibilisation et de formation aux risques d'erreur médicamenteuse sont conduites (réunionshebdomadaires, contrôle des services planifiés, formations plurielles). Des évaluations périodiques des pratiques,du niveau de connaissance et d'appropriation des professionnels (audits, ACRES) sont menées. Le retourd'informations aux professionnels est organisé et ces derniers déclarent les EI en lien avec le médicament (35 EI en2018).


Les formations sont mises en œuvre.

La documentation actualisée, validée établie à partir de textes de référence est disponible. Les règles et supports deprescription/administration validés sont en place pour l'ensemble des prescripteurs/administrateurs. L'informatisationde la PECM est complète : tous les patients, tous les lits



et les ressources matérielles nécessaire au respect des conditions de stockage, transport, conservation, etc. sontprésentes.


Le traitement complet du patient fait l'objet d'une validation pharmaceutique de niveau 1. Elle est de niveau 2 pourles patients âgés, les enfants de moins de 15 ans, les médicaments à risque et de niveau 3 pour les traitements quiintègrent la "cellule de conciliation médicamenteuse".La conciliation médicamenteuse est organisée et opérationnelle pour les patients de dialyse, engagée pour lespatients de chirurgie vasculaire.La délivrance des médicaments est globale. Elle est nominative pour les patients d'orthopédie (23%) et pour lesmédicaments hors dotation.

Prescription et administration sont informatisées pour tous les lits et tous les patients. Les professionnels respectentles règles relatives à l'administration des médicaments (5B, identification des formes injectables, bon usage desformes sèches...).La continuité du traitement médicamenteux de l'entrée jusqu'à la sortie est organisée et mise en œuvre. Letraitement personnel est prescrit en amont de l'entrée ou le jour d'entrée pour les urgences, par les médecinsresponsables. Stockage et utilisation restreinte du traitement personnel sont mis en œuvre conformément à laprocédure en place. Le traitement et le courrier de sortie prennent en compte le traitement en lien avec l'acte et letraitement personnel du patient.Les médicaments à risque sont listés et identifiés à la PUI et dans les services. Les professionnels respectent lesrègles en matière d'administration des médicaments à risque (double vérification avant administration).Le respect des règles de gestion des médicaments, de réception, de stockage, de rangement, de transport estassurée (étiquetage, contrôle des chariots d'urgence, chaîne du froid, report alarmes, gestion des périmés...).L'information orale et écrite du patient sur le bon usage des médicaments est mise en œuvre (insulines, programmeAPARTHE).

Les interfaces (bloc, stérilisation, services), instances (COMEDIMS: 2 réunions en 2018), vigilances sontopérationnelles.

C / EVALUER


Des outils sont identifiés pour assurer l'évaluation du fonctionnement du processus. Des indicateurs sont suivis:analyse pharmaceutique (93%, 2018), Informatisation de la prescription (100%, 2018), dispensation nominative(23% pour la chirurgie vasculaire), conformités des prescriptions chez les personnes âgées (81%)...Des actions d'évaluation sont conduites: audits (audits croisés PECM/US; qualité de l'administration, sécurisationdes médicaments, gestion des médicaments personnels, bio nettoyage des armoires, chariots d'urgence...); EPP(évaluation de l'administration des médicaments, conformité indication des molécules onéreuses, audit conformitéAntibiotiques, traçabilité des DMI, Audit des prescriptions non conformes, pertinence et conformité des prescriptionschez les personnes âgée).11 PT ont été réalisés en 2018 et 3 ACRES.35 EI ont été recueillis en 2018. Ils sont analysés, traités et le retour aux professionnels est organisés. Les "Top"2018: rupture de stock; prescriptions sur support inadapté.La COMEDIMS réalise chaque année un bilan (nombre de prescriptions, nombre d'interventions pharmaceutiques,répartition des problèmes à l'origine des interventions, classe des médicaments concernés).

A / AGIR


27 actions d'amélioration sont réalisées; 23 sont en cours. Ces actions inscrites au PAQSS sont le résultat desrisques identifiés, des évaluations et du suivi de la précédente certification (installation du système de contrôlecentralisé de prévention du risque de rupture de la chaîne du froid, contrôle de la conformité des coffres àstupéfiants, contrôle du bio nettoyage des armoires des médicaments, mise en place d'une armoire d'urgence).La communication des résultats se fait en interne (réunions: réunions hebdomadaires, réunions avec les RUS,contrôle des services; par affichage; retour d'information suite aux évaluations; "Qualithèque") et en externe:communication des résultats des indicateurs aux usagers.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui garantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


L’hôpital prive St MARTIN dispose d'une autorisation d'activité d'urgences (adulte, pédiatrique) qui s’appuie sur uneconvention de coopération entre plusieurs établissement de la région (CHU, Clinique de la Miséricorde, Polycliniquedu Parc) et l'ARS.Cette convention "réseau urgences du plateau caennais" a été signée en 2014 et est actuellement en cours deréévaluation. Tout en respectant les spécificités de chaque établissement, elle vise à améliorer:-La PEC des patients dans les structures d'urgence.-L’accès direct aux filières spécialisées.-les modalités pour l'hospitalisation des patients dans le service approprié.-La gestion des périodes de tension ou de crise.

L'activité du service des urgences est en constante augmentation, elle approche les 30250 passages pour l'année2018.Il existe une politique des urgences déclinée dans le projet médical 2016/2020 validé par les instances. Elle prenden compte les politiques régionales menées par l'ARS. Le développement et la qualité de la PEC des Urgences etdes soins non programmés est un axe majeur du projet d'établissement.Des objectifs sont élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse des risqueshiérarchisée commune.Il existe un programme d’amélioration formalisé et priorisé dont les principaux éléments sont repris dans le CompteQualité (CQ).


Le pilotage de la thématique "Urgences et soins non programmés" est organisé. Il repose sur la responsabilité d'unmédecin urgentiste et du responsable de l'unité de soins.Une commission des urgences est en place. Elle se réunit trois fois par an.Des réunions hebdomadaires sont organisées entre la direction, les urgentistes et le président de CME.L’organisation interne du service des urgences est formalisée dans un règlement intérieur.Les missions, rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Lesniveaux de compétences attendus en fonction des postes de travail sont précisés.

Une procédure "Urgences en tension" défini l'adaptation progressive de l'établissement en situation de surcharge duservice des urgences ou de saturation des lits d'hospitalisation.La différenciation des flux est en place selon des modalités propres au service :-Un flux à la PEC rapide géré en secteur court.-Un flux à la PEC de durée supérieur à 2h en secteur médico-chirurgical.-Un flux à la PEC longue en lits portes.La PEC est aussi priorisée en fonction du degré d'urgence.

Un plan de formation est élaboré sur la base des attentes des professionnels et des priorités institutionnelles; cespriorités sont en cohérences avec les risques identifiés dans les services d'urgences.Les processus sont identifiés et des filières de PEC aux urgences sont formalisées.

Les besoins en procédures sont identifiés, formalisées et intégrées au dispositif de gestion documentaire (intranet).

La configuration des locaux prend en compte les différentes zones de soins.

Les équipements et leur renouvellement sont prévus, les maintenances préventives et curatives sont organisées.

La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité.Une organisation permettant la connaissance des lits en temps réel est en place. La gestion des lits repose lasemaine sur l'IDE régulatrice afin de garder systématiquement des lits d'urgences (chirurgie et cardiologie). Leweek-end, le cadre de garde donne la disponibilité des lits à 13h.





Le management interne du service d’urgence est mobilisé sur la mise en œuvre des priorités institutionnelsnotamment la réorganisation des flux et la réduction de la durée des passages aux urgences.En tenant compte des risques et des besoins identifiés, l'encadrement du service d'urgences et de soins nonprogrammés diffuse et accompagne les objectifs et plans d'actions définis. Il évalue le suivi des actions et l'atteintedes résultats ; il communique les résultats à son équipe et s'assure de la conformité des bonnes pratiques au regarddes dispositions prévues. L'implication du personnel dans la démarche qualité et risque est un objectif du servicedes urgences.Des réunions avec les professionnels sont programmées (réunion de service 3 fois par an). Lors de la dernièreréunion de service un quiz a été donné à l'équipe sur la culture qualité, le processus des urgences ...La revue de processus et le CQ sont affichés dans le service.

Les équipes s'impliquent dans les actions d'amélioration définies au sein de leur secteur (Participation aux groupesde travail sur l’accueil, sur la réactualisation du plan blanc, groupe projet pour améliorer l'outil informatique duservice). Elles participent au recueil et à l'analyse des événements indésirables.


Les ressources en compétences sont disponibles dans les secteurs d'activité.Les effectifs nécessaires à l'activité des urgences sont conformes aux besoins la journée. L'organisationparamédicale au SAU ne permet pas d'assurer totalement la continuité des soins sur tous les postes de travail, enparticulier la nuit. Les effectifs paramédicaux sont en mode dégradé la nuit ; l’activité du service étant moinsimportante la nuit que le jour (suivi d'activité présenté par l'ES). A partir de 21h, il n'y a plus de professionnel dédié àl’accueil administratif et soignant (IOA). De ce fait, l'équipe paramédicale est composée de deux professionnels (1IDE et 1 AS) pour 5 postes de travail (Accueil administratif, accueil soignant (IOA), secteur court, secteur long, litsd'UHCD). La charge de travail est aléatoire de nuit comme de jour. En période d’activité plus intense, les IDE et ASrisquent d’être en difficultés pour à la fois prendre en charge les patients se présentant à l’accueil et exercer unesurveillance continue des patients en secteur UHCD. Cette situation peut entraîner un retard de PEC des patientsen cas de problème.

Les gardes et astreintes médicales sont assurées. Les tableaux de garde et de présence de l'unité de soins et desdifférents secteurs d'activités sont disponibles et diffusés. Les modalités de rappel sont organisées, en particulierlors du déclenchement de la procédure "Urgences en tension".Le plan de formation est mis en œuvre, notamment pour les IOA. L’accès à ce poste est subordonné à l'acquisitionde nouvelles compétences spécifiques.Un tutorat pour les nouveaux arrivants est mis en place.

Les locaux sont séparés en quatre secteurs (Accueil, circuit court, circuit long, lits portes et consultations post-urgences).Les plateaux techniques d'imagerie et de biologie sont accessibles.

Les matériels nécessaires à l'activité des urgences sont disponibles. Leur maintenance préventive et curative estassurée. Les stockages sont sécurisés. Le plan d'équipement est opérationnel.Les matériels informatiques permettent l'enregistrement de l'activité et l'intégration des données au dossier ainsi quel'extraction de données d'activité et de flux.

La documentation nécessaire au bon déroulement des activités est disponible soit dans l'intranet soit dans desclasseurs dédiés. Des protocoles institutionnels de PEC spécifiques sont à disposition.Les professionnels savent accéder aux documents de référence.


L'organisation médicale permet d'assurer la continuité du fonctionnement du service des urgences. Les médecinsurgentistes assurent une permanence 24h/24 et peuvent à tout moment faire appel à un praticien de spécialité ou àun médecin anesthésiste réanimateur dont les listes de garde et d'astreintes sont identifiés.Un IOA est identifié de 8h à 21h, la nuit cette compétence est mutualisée avec celle des autres postes de travail.

Les règles d'identitovigilance sont respectées (pose du bracelet d'identification).L'évaluation de la douleur est assurée et tracée.Chaque patient bénéficie d'un examen clinique, d'examens complémentaires adaptés. Les prescriptions sontréalisées via le logiciel métier du service.Le recours aux spécialistes est fonctionnel.Les transmissions des informations pour les services de soins sont transmises : Le logiciel métier de l'hospitalisationreçoit le dossier patient complet des urgences sous forme de PDF.Un compte rendu du passage aux urgences est effectué à la sortie par l'urgentiste. Il est remis au patient


en double exemplaire à l'attention de son médecin traitant.

Des prises en charge alternatives sont proposées afin de réduire les venues aux urgences. Des règles de régulationsont en place. Une IDE référente en cardiologie gère l'activité et les flux de patients de cardiologie. L'IDE régulatricegère le flux des urgences des cabinets de consultations et des transferts inter hospitaliers ainsi les patients vontdirectement dans les services d'hospitalisation.Des dispositions sont mises en œuvre dans les situations d’urgence en tension (Procédure de déprogrammation etd'alerte pour libérer des lits pour les urgences).

La fonction d’accueil et d'orientation des patients est mise en œuvre. Les professionnels sont formés et des critèresde hiérarchisation (échelles de tri) des urgences sont établis et utilisés.

C / EVALUER


Le service des urgences assure le suivi d’indicateurs quantitatifs (nombre et types de passages, nombred'hospitalisations, délai d’attente, nombre annuel de transferts, taux annuel d'hospitalisation...)et qualitatifs (événements indésirables , plaintes...).L'évaluation et le suivi des temps d'attente et de passage selon le degré d'urgence sont réalisés.Des audits sont réalisés (tenue du dossier, indicateurs IPAQSS...).Des revues de processus spécifiques au service sont en place. Trois patients traceurs ont été réalisés.La satisfaction des usagers est évaluée par un questionnaire de satisfaction spécifique aux urgences deux fois paran.Le bilan d’activité a été communiqué aux EV.

A / AGIR


Le service des urgences a défini et mis en oeuvre un plan d'actions articulé avec le PAQSS. A ce jour 77% desactions sont finalisées, 17% des actions sont en cours et 6% des actions sont non initiéesExemple d'actions finalisées : "formalisation d'une procédure "urgences mains", "création d'un règlement intérieurdes urgences", "création d'un circuit court et long"...D'autres sont en cours comme la "sensibilisation des personnels aux bonnes pratiques de prescriptions", la"Création d'une zone de lits scopables aux urgences"....

Les modalités de suivi et les supports de communication sont définis. La communication de l'avancée des actionsest réalisée auprès des professionnels au cours des réunions de services.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Le secteur interventionnel est composé de 17 salles, de 2 SSPI qui comportent respectivement 12 et 15 postes etd'une salle d'ALR de 6 postes. Le plateau technique s'appuie sur un service de stérilisation centrale interne àl'établissement et de 2 salles de traitement des endoscopes. Le secteur comporte un secteur hyper protégé (ISO5):8 salles (chirurgie cardiaque, ophtalmologie, orthopédie...); un secteur protégé (ISO 5 et ISO 6) et 4 salles en ISO7. Des salles spécifiques sont identifiées: Robot, une salle hybride dédiée à la rythmologie et à l'endovasculaire, unesalle de préparation CEC...Les spécialités: chirurgie cardiaque, rythmologie, vasculaire, orthopédie, chirurgie de la main, ophtalmologie,viscéral, urologie, neurochirurgie, maxillo faciale, ORL, plastique, endoscopie digestive.

Les axes stratégiques et prioritaires sont identifiés et formalisés dans les différents projets médicaux et dans laPolitique d'Organisation des Secteurs Opératoires du Projet d'établissement (2016-2020). Le projet du blocopératoire s'articule autour du développement de l'activité en lien avec le projet médical, l'efficience des secteursopératoires, la maîtrise du risque infectieux et environnemental, la gestion des risques, l'amélioration de la Qualitéde la PEC des patients. Les processus à risque (interventionnels, supports, etc.) sont identifiés, analysés ethiérarchisés et servent de support de formalisation d’un programme d’actions préventives et de surveillance.

Une cartographie des risques est en place; elle intègre les risques a priori et a posteriori sur la base des EI, desactions d'évaluation et du suivi d'indicateurs. Les risques sont déclinés dans un programme d'actions prioritaires quicomporte l'identification des objectifs et les modalités de mise en oeuvre. Les risques prioritaires (stress du patientlié à l'attente, défaut de PEC lié à une mauvaise réalisation de la check-list, défaut de PEC lié à l'utilisation de l'outilinformatique, retard de PEC lié à une mauvaise préparation des patients, risque RH lié à l'application du décret desactes exclusifs IBODE) sont reportés dans le CQ.Le programme d'action Bloc Opératoire a été validé par les instances (CME, Conseil de Bloc, CODIR). Il est intégréau PAQSS institutionnel.


Une charte de fonctionnement validée, diffusée identifie les différents secteurs opératoires et défini le pilotageinstitutionnel. Un organigramme est en place. Le Pilotage organisationnel s'appuie sur un conseil de Bloc et lepilotage opérationnel est assurée par la Responsable des Secteurs interventionnels secondé par des co pilotes. Desfiches de missions sont présentes.

En ambulatoire on retrouve un cadre Responsable, un coordonnateur médical et une charte de fonctionnement de lastructure de soins alternative à l'hospitalisation complète validée, diffusée aux professionnels et actualisées.

Les ressources nécessaires et les besoins ont été identifiés. Les ressources humaines (effectifs, compétences etqualification) sont en adéquation avec les PEC et l'activité et une organisation est en place pour répondre auxabsences et aux congés (vacataires, pôle de remplacement). Des formations sont inscrites au plan de formation etdes formations internes sont organisées (bio nettoyage, hygiène des mains, intégration des nouveaux arrivants).

Un MAQ décrit la politique et le système qualité mis en place au Bloc Opératoire. Les besoins en ressourcesdocumentaires ont été identifiés: procédures liées aux management des risques, Procédures liées aux processussupports, Procédures liées aux processus interventionnels...

Les besoins en équipements (salle hybride, postes informatiques...), en matériels (robot) et en maintenance ont étéprévus et organisés.

En ambulatoire l'organisation de la PEC du patient est articulée autour d'un passeport de l'ambulatoire et lesprocédures essentiels en lien avec l'activité sont formalisées sous forme de procédure, de chapitre ou article de lacharte (éligibilité, échec, appels à J-2 et appel du lendemain).

Les interfaces (stérilisation, pharmacie, transports, laboratoires...) permettant l’échange d’informations et lacoordination entre les différents secteurs et professionnels sur la prise en charge péri-opératoire sont organisées.





Une déclinaison du PE sur les axes prioritaires en lien avec le Bloc Opératoire a été conduite. Un programmed'actions de prévention et de surveillance est en place. La Responsable des secteurs interventionnels et sesadjointes informent, sensibilisent et forment les professionnels (SHA, Habillage, RX protection, bio nettoyage). Ellesmènent des actions d'évaluation (PT, audits, RMM, ACRES). La conformité des pratiques est contrôlée et lesprofessionnels déclarent les EI (323, 2018) et sont informés des résultats des démarches d'évaluation.


Les ressources en compétences, effectifs, matériel et documentation sont disponibles au bloc, en SSPI et enambulatoire. Une personne compétente en radioprotection (PCR) est identifiée au bloc général. Des actions deformation sont mises en oeuvre et un dispositif d'intégration et d'évaluation des nouveaux arrivants est en placeincluant le livret d'accueil des nouveaux arrivants.Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procédures actualisées et validées (procédures, protocoles, fichesd'intervention par chirurgien et par type d'intervention, matrices de compétences). Les documents sont disponiblesdans le système d'information électronique (GED). Des documents papiers sont affichés (règles de radio protection).Les maintenances curative et préventive sont assurées (ingénieur biomédical) et des chariots d'urgence vitaleopérationnels sont disponibles.


Le secteur d'activité connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinterne dans le respect des règles et procédures en cours.La permanence des soins est assurée. La programmation des interventions et la régulation des activités sont misesen oeuvre. Une commission de régulation de l’activité est en place. Cette commission est la principale instance depilotage du bloc opératoire. Elle a pour objet l'analyse de l'activité des 2 semaines à venir, la validation duprogramme de la semaine suivante et le retour d'expérience sur la semaine précédente. Son fonctionnement estdéfini dans la charte du bloc opératoire. La programmation se fait à 15 jours, un ordonnancement des programmesopératoires est réalisé à J-4, l'appel des patients se fait à J-3 en HC et à J-2 en ambulatoire. Dans le respect desrègles de régulation, toute demande inférieure à J-4 est validée avec accord du bloc opératoire, du service derégulation des lits, après vérification des ressources humaines et matériels. Le conseil de bloc se réunit 2 fois paran. La programmation tient compte des actes ambulatoire, de l’âge, des besoins en matériels, des RH....L'indicateur HN D4.2 est proche des 100%.

L'information du patient avec analyse bénéfice risque est faite et le consentement du patient (anesthésie, chirurgie)est retrouvé. L'accueil du patient est organisé, les vérifications pré opératoires sont assurées (identité, port dubracelet, allergies, acte prévu), et la check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" est mise en œuvre et tracépour toute intervention (audit juin 2019). Les informations nécessaires à la continuité de la PEC avec l'amont etl'aval (visite pré anesthésie, risques spécifiques, traçabilité, allergie, ATNC, informations transfusionnelles,préparation du patient, fiches de liaison, personne de confiance…) sont transmises.L'éligibilité des patients à l'ambulatoire est recherchée et validée.L'accueil des patients en UCA est organisé (arrivée au fil de l'eau, identification, délai d'attente). L'optimisation de laPEC est mise en œuvre (rotation des places, circuits courts). Le suivi des programmes opératoires en temps réel estassuré par affichage sur écrans dans le bureau des adjoints, en SSPI, dans le service ambulatoire. Ce suivi estégalement disponible sur les ordinateurs fixes des postes de soins. L'outil informatique permet également l'accèsaux données antérieurs en dehors des heures d'ouverture de l'ambulatoire.

La continuité des soins est assurée. Les consignes à suivre au retour à domicile sont réitérées et tracées.L'ensemble des documents nécessaires au suivi de sa PEC est remis au patient. Les informations de sortie (heure,présence de l’accompagnant) et la validation de la sortie par les professionnels responsables sont tracées dans lebulletin de sortie.Les coordonnées des personnes et des services assurant la continuité des soins sont communiquées au patient.Cependant l'appel du lendemain en ambulatoire n'est pas toujours assuré. L'appel du lendemain est mis en œuvrepour 41% des patients pris en charge en ambulatoire. Les patients qui relèvent de l'endoscopie digestive et del'ophtalmologie ne sont pas rappelés. En ophtalmologie ils sont soit re-convoqués le lendemain soit rappelés par lasecrétaire du praticien. Les informations/risques de complication en post opératoire immédiat en endoscopiedigestive (douleurs, ballonnement, hémorragie digestive) sont données, réitérées (praticien, IDE) et tracées.Le risque a été identifié : risque prioritaire reporté dans le Compte Qualité. Une réflexion organisationnelle est encours afin d'adapter les ressources aux besoins.


La sécurité anesthésique (18 anesthésistes, 8 IADE, indicateur DAN) est assurée. Les circuits propres et sales sontidentifiés. Les risques liés au matériel (bio nettoyage, stockage, gestion des pannes et des maintenances, dépôt dematériel ancillaire, pré désinfection) et le bio nettoyage des salles (procédure, traçabilité, entre les interventions eten fin de programme) sont gérés et assurés.L'ouverture des salles (check-list informatique : salle bloc et SSPI) est effective. Les contrôles microbiologiques del’air, de l’eau et des surfaces sont réalisés et suivis. La température et la surpression des salles est suivie etcontrôlée.Les bonnes pratiques d’hygiène dans le bloc (mains, couvre-chef et masque, port de bijou, règles d’habillage) et demaîtrise du risque infectieux (antibioprophylaxie, préparation cutanée) sont mises en oeuvre.La gestion des dysfonctionnements est assurée au quotidien.Les interfaces sont opérationnelles (informatiques avec les laboratoires).

C / EVALUER


Le secteur opératoire organise une revue de processus annuelle lui permettant de mettre à jour la cartographie desrisques.

325 EI BO ont été signalés en 2018 (01/2018 au 04/2019). Ils ont été traités avec la participation des professionnelset les EIG ont conduit à 3 ACRES et à 5 RMM.Des indicateurs quantitatifs (activité globale, taux d'occupation des vacations par praticien, taux d'occupation desvacations par spécialités, nombre d'urgence par jour et par spécialité, taux réel d'occupation des salles...) etqualitatifs (temps d'attente devant les salles, taux de conformité de la check-list, taux de retard au démarrage duBO..) sont suivis.Le suivi concerne également les ISO et les indicateurs nationaux suivis annuellement. En ambulatoire pour lamême période le nombre de FEI et de never events est de 124. 2 ACRES/RMM ont été menées. Sont suivis les tauxd'activité, le taux de rotation, les taux de conversion, les délais d'attente pré opératoire...Des actions d'évaluation sont conduites sous forme d'audits et d'EPP: audit réalisation de la check-list, EPP intitulésdes interventions, préparation de l'opéré, Pratiques d'hygiène en salle de chirurgie cardiaque, évaluationorganisationnelle du démarrage du programme opératoire, EPP bionettoyage, EPP feuille de chirurgie...Dans les actions de suivi on peut citer également le suivi de la satisfaction des patients, les pertes d'instruments, lessuivis environnementaux....Les pratiques professionnelles sont évaluées: ACRES, RMM, évaluation des nouvelles ASH, audit des pratiquesd'hygiène,...

A / AGIR


En janvier 2017 a été lancée une démarche collaborative sur l’efficience opérationnelle (Start’OP). Cette démarchea conduit à la mise en place d’améliorations qui portent notamment sur le démarrage au bloc opératoire (réorganisation du brancardage, vérification du matériel la veille, organisation des zones de stockage, réalisation deplan de salle), les tabliers de plomb (achat régulier de tabliers et de portants, rangement quotidien du matériel parles ASH), les fiches d’intervention (mise en place d’une procédure de mise à jour en lien avec l’arsenal,aménagement des postes de travail, mise en place de bannettes référents et arsenal).Le déploiement du projet "EFFIFLUX" est également une démarche d’amélioration. Ce projet de structuration duprocessus d’admission des patients de la demande d’admission jusqu’à la sortie du patient a pour objectif unemeilleure visibilité sur l’activité prévisionnelle et un meilleur interfaçage entre les différents logiciels.Plusieurs actions ont été mises en œuvre avec les professionnels, suite aux risques prioritaires identifiés et auxdémarches d'évaluation. Ce sont des actions de sensibilisation : sensibilisation des secrétaires médicales(utilisation du logiciel d’annonce), sensibilisation du personnel de bloc (réduction du temps d’attente devant lessalles), sensibilisation des équipes à la bonne utilisation de la check-list…On retrouve des actions de formation, de maintien des compétences et d’accompagnement des projetsprofessionnels : mise à jour de la PEC des nouveaux arrivants au BO (livret d’accueil, mise à jour des protocoles,création de grilles d’EPP en salle d’intervention), accompagnement des équipes aux mesures transitoires 1b, VAE àl’école d’IBODE.On notera un accompagnement des spécialités dans leur projet médical (salle hybride, robot, technologie de neuronavigation, écho endoscopie..) avec la création de groupes de travail impactés par le projet, d’


actions de formation des IDE et des IBODE référents, de formalisation de nouveaux documents liés à cette PEC.

Des actions relèvent de la radioprotection : actions de formation, investissement dans les EPI, bilan dosimétriqueprésenté en CHSCT, mise à jour des zonage (plan et affichage), étude cristallin et extrémités en rythmologie…Dans une logique de respect de l’intimité, de la dignité et de la confidentialité plusieurs actions ont été mises enœuvre : adaptation du mode de transport des patients, tenues à usage uniques couvrantes, possibilité de descendreau bloc avec ses différents prothèses. Un parcours enfants entre ambulatoire et le BO avec un salon jouxté au BOpour enfants et parents, afin de réaliser le 1er temps de la check-list ; utilisation de voiturettes.Les actions d'amélioration sont intégrées et articulées avec le programme d'action institutionnel et le plan d'action duprocessus est remis à jour lors des revues de processus.La communication des résultats est faite aux professionnels (Grande et petite réunions de service, affichage, cahierde transmission, conseil de bloc et CME, intranet, bureau des adjoints). Les usagers et les correspondants sontinformés des résultats des indicateurs.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE



P / PRÉVOIR


L'activité d'imagerie interventionnelle est centrée sur les procédures endovasculaires à visée diagnostique outhérapeutique et concerne principalement le secteur de cardiologie interventionnelle. Pratiquement 10000procédures ont été réalisées en 2018.Les actes de radiologie interventionnelle sont effectuées dans deux secteurs : le bloc général (vasculairepériphérique, rythmologie, orthopédie, urologie...) et le bloc de cardiologie interventionnelle (3 salles et une SSPI).

La politique est formalisée (PE, charte du secteur d'imagerie interventionnelle). Les orientations stratégiques sontdéfinies (Projet médical de cardiologie). Les objectifs prioritaires sont articulés autour de la radio protection despatients et des professionnels et du suivi dosimétrique. Ils sont le résultat d'une identification des risques et de laprise en compte des recommandations de L'ASN dans son rapport. On retrouve une cartographie des risques et leCompte Qualité a été élaboré avec les professionnels sur la base des EI, du suivi d'indicateurs, des évaluations.Les processus à risques sont hiérarchisés et déclinés dans un programme d'action formalisé, priorisé, unique. LePAQSS a été soumis à la CME, au CODIR et au COPIL cardiologie interventionnelle. Le PAQSS est intégré auPAQSS institutionnel.


Une organisation est en place pour piloter le processus. Des pilotes sont identifiés avec une fiche de mission. Il y a 2PCR (1 pour le Bloc général et 1 pour le bloc de cardiologie interventionnelle), un ingénieur biomédical et unePersonne Spécialisée en Radio Physique Médicale (PSRPM) est disponible.L'organisation est formalisée dans une charte de la PEC en imagerie interventionnelle et un POPM (Pland'Organisation de la Physique Médicale) est également formalisé.

La gestion des compétences et des effectifs est organisée. Les besoins en formation (radio protection destravailleurs et radioprotection des patients) ont été identifiés.

Des documents spécifiques en lien avec la Radio protection ont été identifiés et formalisés (livret des compétencesen coronarographie, organisation de la radio protection des PCR, fiches d'exposition, zonage, document femmeenceinte...).

Les besoins en outils de suivi dosimétrique ainsi que les besoins en équipements de radioprotection individuelle etcollective sont prévus.



Un programme d'action de prévention et de surveillance est en place.Les responsables sensibilisent et informent les professionnels sur les risques liés à l'utilisation des appareilsémetteurs de rayonnements ionisants et sur le port des EPI. Des actions d'évaluation sont menées: audits, RMM,ACRES, PT, revue de processus). Les professionnels sont informés des résultats et déclarent les EI (9 EI en 2018).La conformité des pratiques (port des EPI, respect de la signalisation) est contrôlée.


Les formations sont mises en oeuvre. Tous les médecins sont formés à la radioprotection des patients et tous lesprofessionnels sont formés à la radioprotection des travailleurs. Une formation pour les professionnels non médecin,la radioprotection des patients est en cours.

Une démarche qualité documentée, actualisée, validée issue de textes règlementaires est mise à disposition. Laclassification des professionnels est disponible. Les fiches d'aptitude ont été délivrées par la médecine du Travail.Le zonage est affiché...

Les salles sont adaptées (normes NFC 15-160 et 161). Les équipements de radio protection individuelle et collective(portes mobiles plombées, vitres plombées..) et les dosimètres sont disponibles (dosimétrie passive, opérationnelle,extrémités...).




Les protocoles et procédures établis pour le fonctionnement et la PEC du patient sont mises en œuvre.Les professionnels mettent en œuvre les bonnes pratiques de préparation des patients à risque, de radioprotectionindividuelle et collective (EPI, prise en compte des risques et des contre indications), de respect environnemental(zonages, signalisation, dosimétrie ambiante..).Une démarche d'optimisation des doses est en cours (définition des NRL, seuil d'alerte, procédure de suivi despatients).Le suivi de l'irradiation des patients est assuré. Dans le dossier on retrouve le PDS (temps d'exposition, dose reçue,appareil émetteur).Les contrôles qualité obligatoire des installations et des ambiances sont effectifs.Le suivi dosimétrique en collaboration avec la médecine du travail est assuré.La programmation des interventions et la régulation des activités sont mises en œuvre avec l'intervention de lacommission de régulation de l'activité pour l'ordre de passage et des IDE support de soins pour l'appel à J-3.La traçabilité est organisée et opérationnelle, incluant les vérifications effectuées (acte, matériel,nettoyage/désinfection, maintenance, contrôles, dosimétrie patient, dosimétrie opérateur etc.).Les interfaces sont opérationnelles. Elles concernent les structures internes (bloc général, laboratoires...), lesétablissements périphériques et les structures d'urgence pour la PEC notamment des syndromes coronariens aigusavec accès direct en salle de coronarographie.

C / EVALUER


Une revue de processus est réalisée une fois par an.Des indicateurs quantitatifs et qualitatifs sont suivis dans le secteur de cardiologie interventionnelle: indicateursd'activité (nombre de coronarographie, nombre de TAVI, nombre total de procédures, nombre des reportsd'intervention, nombre de lésions traitées par angioplastie, suivi des infections).Des EPP sont en cours: complétude du dossier patient, complétude des dossiers mitraclip, Check-list, délai d'attenteen SSPI...Des PT ont été réalisés: 3 en 2018La satisfaction du patient est suivie (E-Satis)9 EI ont été signalés en 2018 avec implication des professionnels et retour d'information organisé. Il y a eu 3 RMMen 2018.Le bilan de l'activité est suivi en revue de processus.

A / AGIR


Des actions d'amélioration ont été mises en place au regard des évaluations et des risques identifiés et despréconisations de l’ASN. Les actions sont articulées avec le PAQSS institutionnel.Parmi les actions mises en place on retiendra: la mise en place d'un passeport cardiologie à destination despatients; la mise à jour de la charte de bloc intégrant les nouvelles modalités d'organisation (3ème salle); la mise enplace d'une charte de communication "bloc/service"; la sécurisation de la PEC en SSPI; formalisation des critères desortie en SSPI...Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne commeen externe, notamment auprès des professionnels et des usagers.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Au sein de l'hôpital privé St Martin, trois types d'activités endoscopiques sont réalisées: digestives, bronchiques,urologiques. Ces activités ont lieu dans trois secteurs différents:-Au bloc opératoire pour tout acte endoscopique sous anesthésie générale.-Au niveau du pôle d'endoscopie digestive pour les actes digestifs sans anesthésie générale.-Aux soins externes pour les actes d'endoscopie urinaire et bronchique.L'activité endoscopique la plus importante est l'endoscopie digestive avec 4223 actes au bloc opératoire et 2957actes au pôle « Gastro ».Trois zones de décontamination sont effectives : Une située au niveau du pôle d'endoscopie digestive, Une situéeau niveau des soins externes et une située au sein du bloc opératoire.L’unité d’hygiène hospitalière développe une politique unifiée de traitement et de surveillance des endoscopes. Pourtous les secteurs des priorités et des axes de travail sont identifiés. Une analyse des risques a priori a été réaliséeselon une méthodologie définie avec hiérarchisation.La cartographie des risques et le compte qualité ont contribué à la définition d'une stratégie et à l'élaboration d'unepolitique de management de la qualité et de la sécurité. Elle est déclinée dans un programme d'actions formalisé etintégré dans le PAQSS institutionnel.


Les secteurs réalisant des actes d’endoscopie sont identifiés. Un pilotage commun est assuré par L'ingénieurbiomédical qui a été désigné pilote du processus et par la pharmacienne hygiéniste.Un COPIL Endoscopie pluri professionnel est en place depuis 2014. Il se réunit deux fois par an. Il a pour missionentre autres de coordonner la démarche qualité, d'évaluer le fonctionnement du processus.Il existe une charte commune des blocs opératoires formalisée.La charte du bloc opératoire précise les modalités de fonctionnement, de planification, de programmation,d'attribution des salles, de prise en charge anesthésique...

Les circuits patients et endoscopes sont formalisés en processus parcours patient pour chaque spécialité.

Les ressources humaines nécessaires à la prise en charge des patients et au traitement des endoscopes sontidentifiées pour assurer la continuité de la PEC. Il existe un plan de formation.

Les besoins en équipements, matériels sont identifiés. Le renouvellement des endoscopes est organisé.

Les documents nécessaires à la PEC des patients en endoscopie sont formalisés (circuit des patients, circuit desendoscopes). Les interfaces sont organisées particulièrement avec le bloc opératoire, les services de soins, lesconsultations, la pharmacienne hygiéniste, le service biomédical, les laboratoires.



Compte-tenu des besoins identifiés et des résultats de la cartographie des risques, les pilotes des secteursd'activités endoscopiques organisent la déclinaison de la démarche institutionnelle. Cette démarche est déployée enobjectifs et plans d'action opérationnels afin de s'assurer la diffusion de la culture qualité et de la sécurité de la PECdu patient.La mobilisation des professionnels de chacun des secteurs d'activité est effective tout au long du parcours de PECdu patient tant pour son accueil et sa PEC que pour l'utilisation et la surveillance des équipements.Les pratiques professionnelles sont fondées sur des procédures réglementaires ou issues des bonnes pratiques.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues.Un audit check-list a été réalisé en 2019. Les professionnels sont encouragés à déclarer les EI et sont sensibilisés àla traçabilité des étapes du traitement des endoscopes.La déclaration et l'analyse des EI sont réalisées et donnent lieu le cas échéant à des ACRES ou RMM. Un tableaude suivi des actions d'amélioration menées est communiqué aux équipes.


Les ressources en compétences médicales et paramédicales sont disponibles. Les professionnels en poste sontformés en application au plan de formation élaboré, notamment dans sa dimension réglementaire (nettoyage etdésinfection des endoscopes). Les nouveaux arrivants sont intégrés et formés.



L’hôpital privé St Martin dispose de 2 salles d'endoscopie et de 2 salles d'urologie au bloc opératoire, 2 sallesd'endoscopie digestive au pôle "gastro" et de 2 salles d'urologie aux soins externes. Trois zones de traitement desendoscopes sont identifiées:-une située au niveau du pôle d'endoscopie digestive-une située au niveau des soins externes,-une située au sein au soin du bloc opératoire avec 2 salles dédiées (endoscopes nécessitant une désinfection dehaut niveau, endoscopes nécessitant une désinfection de niveau intermédiaire).Les salles de traitement du bloc opératoire et des soins externes respectent la marche avant.Aux soins externes, la salle est équipée de paillasses manuelles 3 bacs.Cependant les locaux ne sont pas tous adaptés à l'activité d'endoscopie. Les locaux du pôle de Gastroentérologiene sont pas adaptés pour le traitement des endoscopes. La configuration du local de décontamination n'est plusadaptée à la quantité d'examens réalisés. La structure actuelle ne permet pas de répondre à toutes lesrecommandations de bonnes pratiques : circuit de l'endoscope suivant un schéma de marche en avant, ventilationdu local pour respecter les valeurs limites d'exposition aux produits utilisés, hotte aspirante non activée, conditionsde travail pour les agents. De plus au regard de la superficie de la pièce, une des deux armoires de stockage desendoscopes a été délocalisée dans le secrétariat. L'établissement a identifié le circuit de décontamination de ce pôlecomme risque prioritaire. Un audit a été effectué en juin 2018 par la pharmacienne hygiéniste et un plan d'actions aété mis en place. La centralisation de la décontamination des endoscopes aux Soins Externes est prévue en Mars2020. L’établissement suit donc des indicateurs sur ce sujet. Aucun événement indésirable relatif au traitement desendoscopes n'a été signalé en 2019.

Au bloc opératoire, la salle est équipée de 2 Laves endoscopes, une paillasse informatisée 5 bacs, 1armoire destockage ESET.Au pôle "Gastro", la salle est équipée de 2 Laves endoscopes, d’une paillasse avec bacs pour le traitement manuelet de 2 armoires de stockage.

Le dispositif d'entretien des équipements et des endoscopes s'intègre dans la conformité: suivi des matériels,traçabilité des traitements, maintenance préventive et curative, contrôle qualité et suivi bactériologique de l'eau et del'air. Tous les équipements de protection (gants, lunettes, masque, tabliers) sont à la disposition des professionnelsconcernés. Le service biomédical assure la gestion du parc d'endoscopes. Les maintenances préventives etcuratives sont gérées. Le renouvellement des endoscopes est suivi par le service biomédical et il existe uneorganisation tracée des maintenances préventive et curative ainsi que des prélèvements microbiologiques.

Tous les documents utiles sont à la disposition des utilisateurs (protocoles, procédures, fiches techniques etenregistrement). Ils sont accessibles dans l'intranet, par voie d'affichage et en format papier. Des documentsd'information sont mis à disposition des patients (Bénéfices/risques).

Le programme des endoscopies est accessible aux professionnels et comporte les éléments nécessaires à lasécurité du patient.

Le système d'information est en place et adapté aux besoins: accessibilité, confidentialité, postes informatiquesopérationnels.


Les organisations définies pour les circuits des patients et les procédures de traitement des endoscopes sontconnues des professionnels et sont mises en œuvre.La régulation de l'activité d'endoscopie est mise en œuvre et la programmation des actes d’endoscopie est assuréesous le contrôle de la commission de régulation de l'activité.

La prise en charge du patient est réalisée conformément aux recommandations et aux procédures en place.L'information du patient est effective, son consentement est recherché. La check-list spécifique à l'endoscopie estmise en œuvre. Le suivi post examen est assuré.La gestion des risques liés au matériel est assurée : pré traitement, test d'étanchéité, pré désinfection, désinfection,stockage, traitement des accessoires, désinfection après stockage, contrôle micro biologiques des endoscopes.Les risques liés à l'environnement sont pris en compte: identification du propre et du sale, contrôle micro biologiquedes locaux (eau, air surfaces, armoire de stockage), tri des déchets.

La traçabilité est organisée et opérationnelle: acte, intervenants, endoscopes, différentes étapes du traitement desendoscopes, produit utilisé... Les problématiques de qualification, de requalification, de séquestration et demaintenance sont gérées avec une traçabilité effective.

Les professionnels sont suivis par la médecine du travail. Ils utilisent les moyens de protection et connaissent lesCAT en cas d'incident ou d'accident. Les interfaces (notamment avec l’anatomopathologie) sont opérationnelles.


C / EVALUER


Il existe un dispositif d'évaluation de la prise en charge en endoscopie. Il repose sur un tableau de bordd'indicateurs: Bilan de maintenance, carnet de vie des endoscopes, suivi activité, prélèvements d'hygiène (bloc etpôle « gastro »).Les audits de pratiques "audit traitement des endoscopes au pôle « gastro » en 2018, audit check-list en 2019,patient traceur en 2019, ACRES et RMM complètent le dispositif.Une revue des FEI est faite tous les ans (8 FEI de juin2018 à juin 2019)Une évaluation de la satisfaction des patients est réalisée tous les deux ans.

A / AGIR


Des actions d'amélioration sont entreprises en fonction des résultats des évaluations, et intégrées au PAQSSinstitutionnel. Entre autres:-La nouvelle zone de désinfection des endoscopes-Achat d'une armoire de stockage-Amélioration de la gestion du risque ATNC avec une fiche suiveuse-logiciel de traçabilité du cycle de désinfection des endoscopes automatique via puces RFID-Création d'un "Carnet de vie" pour le suivi des endoscopes...

Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne commeen externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION HOPITAL PRIVE SAINT MARTIN · martin 18 rue des rocquemonts 14050 caen juillet 2020 rapport de certification. sommaire introduction 2 1. les objectifs de