R APPORT - Académie Nationale de Médecine · 2020. 3. 19. · Dossier de presse - Rapport de l’Académie nationale de médecine - Mercredi 26 février 2020 7 Rechercher à rassembler

L’immigration en France : situation sanitaire et socialeImmigration in France: health and social situation

DOSSIER DE PRESSEMercredi 26 février 2020

R APPORT

Membres du groupe de travail : Monique ADOLPHE, Albert FAYE, Marc GENTILINI (Rapporteur), Dominique KEROUEDAN (Secrétaire), Jacques MILLIEZ, Pierre-François PLOUIN, Alfred SPIRA

Dossier de presse - Rapport de l’Académie nationale de médecine - Mercredi 26 février 2020

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A propos de l’Académie nationale de médecine

Résumé

Préambule

Les objectifs du groupe de travail

Situation

Méthodologie

RésultatsDonnées démographiques en France et dans l’Union Européenne

Demandeurs d’asileMigrants hors asile

Situation sanitaire et sociale des personnes migrantesLes adultesLes femmesLes enfants et les adolescents

Observations principales des acteurs auditionnésAu sein du ministère de l’IntérieurAu sein du ministère de la santéAu niveau du défenseur des droitsLe Samu Social de Paris (SSP)

Conclusion des auditions

Recommandations

SOMMAIREp. 4

p. 5

p. 6p. 7

p. 8

p. 9

p. 10p. 11p. 11p. 12p. 13p. 14p. 15p. 15p. 18p. 18p. 18p. 19p. 20

p. 21

p. 23

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L’Académie nationale de médecine est une personne morale de droit public à statut particulier, placée sous la protection du Président de la République. Elle a pour mission de répondre, à titre non lucratif, aux demandes du Gouvernement sur toute question concernant la santé publique, de s’occuper de tous les objets d’étude et de recherche qui peuvent contribuer aux progrès de l’art de guérir et de promouvoir le rayonnement de la médecine française.

À propos de l’Académie nationale de médecine

MéthodologieDu groupe de travail

Le Groupe de travail a auditionné d’avril à novembre 2019, non seulement des représentants des ONG, mais surtout ceux de l’État, des Collectivités locales, de la Société civile, de la Recherche et du monde politique.

Le Rapporteur, à l’invitation d’Anne Hidalgo, Maire de Paris, a visité, avant l’évacuation du site, La Halte humanitaire mise en place à La Porte de la Chapelle par la Mairie de Paris, et dont les activités d’accueil et médico-sociales sont confiées à des associations.

L’un des objectifs du Groupe de travail a été de rassembler les avis de tous les acteurs en charge des problématiques migratoires, privées ou publiques.

Membres du groupe de travail : Monique ADOLPHE, Albert FAYE, Marc GENTILINI (Rapporteur), Dominique KEROUEDAN (Secrétaire), Jacques MILLIEZ, Pierre-François PLOUIN, Alfred SPIRA

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêt

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RésuméLa situation sanitaire et sociale des demandeurs d’asile et des migrants en général est insuffisamment documentée en France, notamment en ce qui concerne les femmes enceintes, les enfants et les mineurs non accompagnés. Les personnes auditionnées ont conforté l’attention de l’Académie sur le retentissement sanitaire et social des souffrances traversées dans le pays d’origine, du déracinement tout au long du parcours migratoire, ainsi que sur les questions sanitaires et éthiques relatives à l’accueil sur le territoire français. Les problèmes de santé mentale figurent au premier plan des motifs de consultation. L’Académie formule 8 recommandations à l’attention des pouvoirs publics.


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PréambuleMigrer est dans l’ADN de l’homme. De tout temps, de partout, les Hommes ont migré, migrent, migreront.

A cette migration structurelle s’oppose la migration conjoncturelle, celle de l’actualité, qui trouble ou irrite trop souvent encore, facteur de méfiance, de rejet, de xénophobie. Les causes en sont multiples : économiques (misère, chômage), politiques (guerres, guérillas, dictatures, tortures), confessionnelles, plus ou moins liées aux précédentes, climatiques (réchauffement planétaire), perturbations telluriques

(sismiques) ou océaniques (tsunami), sanitaires ou nutritionnelles, des disettes aux famines et à la carence en eau.

Les migrants dans le monde, ce sont plus de 250 millions d’humains, soit au total près de 2,5 % de la population mondiale. Ils constituent démographiquement la troisième ou quatrième « nation » de la planète !

Or les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), en 2000, ne traitaient pas de l’immigration. Il a fallu attendre un G20, 15 ans plus tard, pour une première prise de conscience, confirmée en 2016 à l’Organisation des Nations Unies (ONU) par la déclaration de New-York sur les réfugiés et les migrants, avec deux pactes mondiaux adoptés en décembre 2018 (pacte de Marrakech).

“ Plus de 250 millions d’humains migrent dans le monde

soit 2,5% de la population mondiale ”


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Rechercher à rassembler tous les acteurs, publics et privés, s’occupant de la santé des migrants et à rendre plus cohérente leur démarche. L’efficacité des Organisations non Gouvernementales (ONG) dédiées et des Pouvoirs publics institutionnels en serait renforcée. En effet, les premières sont marquées par leur engagement et leur travail de terrain, les seconds par leurs responsabilités politiques, économiques et sociétales face à un problème mouvant par essence, impliquant des décisions difficiles à mettre en place et toujours sujettes à critiques dans un pays démocratique ou un militantisme excessif peut s’avérer contreproductif ;

Rappeler l’effort développé par les Pouvoirs Publics et le secteur privé (associatif et pour partie libéral), toujours perfectible, en vue de la prise en charge sanitaire des migrants, qui place la France, en dépit de ses carences, dans le groupe de tête des pays européens ;

Regretter l’absence de politique concertée européenne et les concepts entravants pour la santé, engendrés par la politique de Dublin, l’espace Schengen, les « flotilles » de Frontex.

Dénoncer tous les obstacles qui provoquent, involontairement ou non, le retard à l’accès, ou même l’absence de soins ;

Proposer 8 décisions concrètes afin d’aider les décideurs politiques à adopter des mesures, en dehors de tout débat passionnel, applicables dans le domaine de la santé, surtout en faveur des groupes les plus vulnérables, femmes et mineurs.

LES OBJECTIFS DU GROUPE DE TRAVAIL


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En 2017, le monde comptait environ 258 millions de migrants (3-4 % de la population), dont 61 millions en Europe. Parmi eux les réfugiés, qui relèvent du droit d’asile, ne représentent que 10 % de l’ensemble des migrants.

Plus de 80% de ceux-ci (auxquels il faut ajouter les personnes déplacées au sein deleurs pays) se réfugient dans les pays en développement.

Près de la moitié des migrants sont des femmes (48 %), qui émigrent désormais moins pour le regroupement familial autorisé depuis 1974 que pour la recherche d’un travail, les études, légalement ou clandestinement. Parmi les 25 millions de réfugiés dans le monde la moitié d’entre eux ont moins de 18 ans.

Les migrations, mondialisées en trente ans, ont triplé depuis les années 1970. Les pays traditionnels de départ sont parfois devenus des pays d’accueil : Mexique, Turquie, Europe du sud et pays du Maghreb. Les migrations vont continuer de croître, car les facteurs de mobilité se conjuguent et s’amplifient : écarts entre les niveaux de développement, crises politiques et environnementales, pression démographique, chômage, baisse des coûts de transports, désespoir des jeunes dans les pays pauvres et les États faillis.

La question migratoire est éminemment politique, au sein de chaque pays et entre les pays d’une Europe déchirée sur le sujet. Depuis 2015, on a observé dans plusieurs pays de l’Union Européenne (UE) un durcissement des gouvernements et/ou de l’opinion publique en réaction d’une part à l’afflux de réfugiés en provenance du Moyen-Orient et d’Afrique sub-saharienne, qualifié de crise migratoire, d’autre part en raison des conflits et du terrorisme islamique. Or à la fin de l’année 2018 en Europe, 4 demandes d’asile sur 10 ont été déboutées, et près de 900 000 demandes restaient en cours d’examen, sur un continent de plus de 500 millions d’habitants. Près de 350 000 personnes ont obtenu une protection en Europe en 2018, contre 700 000 en 2016. La plupart venant de Syrie (29%) d’Afghanistan (16%), d’Irak (7%) L’Allemagne est le pays qui a rendu le plus de décisions positives (139 600), suivie de l’Italie (47900) et de la France (41400).

Situation

“ Près de la moitié des migrants sont des femmes (48 %) ”

“ Les écarts entre les niveaux de développement, crises politiques et environnementales, pression démographique, chômage, baisse des coûts de transports, désespoir des jeunes dans les pays pauvres et les États faillis sont les facteurs déclenchants. ”


Contrairement aux idées reçues, la France n’arrive qu’au 11ème rang des pays de l’UE si l’on rapporte le nombre de demandeurs d’asile à la population, et au 15ème rang si ce nombre est rapporté au PIB.

Les déplacements provoqués par les conflits armés, les persécutions, les violences subies dans les pays d’origine, pendant la fuite, et à un moindre degré sur le territoire du pays d’accueil, ont des conséquences graves sur l’état sanitaire, dont la santé mentale, pour les enfants notamment. L’article 23 de la Convention de Genève de 1951 relative au statut des réfugiés stipule que «les Etats parties à la

Convention (…) accorderont aux réfugiés résidant régulièrement sur leur territoire le même traitement en matière de secours publics et de sécurité sociale (…) qu’à leurs nationaux. ». Cette recommandation figure également dans le préambule de la Constitution française de 1958.

Aux migrations actuelles, il convient d’ajouter et d’anticiper les migrations climatiques liées aux effets du réchauffement planétaire.

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“ Les différents déplacements ont des conséquences graves sur l’état sanitaire, dont la santé mentale, pour les enfants ”

“ Les migrations climatiques : nouvelles causes”


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L’Office français pour les réfugiés et les apatrides (OFPRA) enregistre les demandes d’asile en France ; la Direction générale des étrangers du Ministère de l’Intérieur en fait la synthèse. En 2018, plus de 120 000 demandes ont été enregistrées à l’OFPRA, la plupart en première demande. Ce nombre augmente depuis 2006, et s’accompagne depuis 2012, en parallèle, de l’augmentation l’obtention d’un statut de réfugié ou de la protection subsidiaire de la France . 3000 mineures sont protégées contre le risque de mutilation sexuelle, dont le nombre ne diminue plus. En 2019 le nombre de demandes d’asile enregistrées par l’OFPRA, est en hausse de plus de 7% par rapport à 2018.Au total, le nombre de décisions positives de l’OFPRA et de la juridiction d’appel la Cour nationale du droit d’asile (CNDA) était en hausse de 4,3% en 2018 (5). Selon Eurostat en 2018, le niveau de protection accordée est de 28% pour la France, 42% pour l’Allemagne et 32% pour l’Italie. Mais ces taux sont à interpréter selon les

pays de provenance des demandeurs d’asile, et l’éligibilité potentielle de ceux-ci au statut de protection internationale.

En 2018, les 10 premiers pays d’origine pour la demande d’asile étaient l’Afghanistan, la Guinée, l’Albanie, la Géorgie, la Côte d’Ivoire,

puis le Soudan, le Bangladesh, la République démocratique du Congo (RDC), le Mali et la Chine. Mais cette liste évolue d’année en année. Entre 2014 et 2019, l’Allemagne a enregistré près de 40% des demandes d’asile de l’UE et le taux le plus élevé de décisions positives (59%).

RésultatsDonnées démographiques de l’accueil en France et dans l’Union européenne (UE)

DEMANDEURS D’ASILE

“ En 2018, les 10 premiers pays d’origine pour la demande d’asile étaient l’Afghanistan, la Guinée,

l’Albanie, la Géorgie, la Côte d’Ivoire, puis le Soudan, le Bangladesh, la

République démocratique du Congo (RDC), le Mali et la Chine. ”


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En 2015, la population française évaluée à 66 millions et demi de personnes comptait un peu plus de 6 millions d’immigrés (9,3%). Les migrants hors asile constituent le groupe le plus important. Ils sont demandeurs d’un titre de séjour. Les cinq premiers pays d’origine étaient en ordre décroissant le Maroc, l’Algérie, la Tunisie, la Chine et le Sénégal (7, 8 et 9).

Les Sans-papiers migrants économiques clandestins, ne déposent une demande de titre de séjour, que s’ils sont informés de la procédure et s’ils estiment que la probabilité de succès est élevée. L’effectif des étrangers immigrants pour soin décroit depuis 2016, (6000 en 2013, 4650 en 2018), et représente actuellement moins de 2% des titres de séjour.

MIGRANTS HORS ASILE

Plus de 250 000 titres de séjour délivrés en 2018

32 %

35 %

13 %

12 %6 %

Regroupement familial

Etudiants

Motif humanitaire (étrangers malades)

Permis de travail

Motif divers


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Les migrants sont majoritairement jeunes et en bonne santé à leur départ. Toutefois les demandeurs d’asile présentent une mortalité plus élevée que les autres migrants compte tenu de leurs antécédents dans leurs pays d’origine.

A leur arrivée, la santé de tous les migrants est fragilisée par les traumatismes subis douloureusement pendant le parcours, la situation est aggravée par la stigmatisation dont ils sont éventuellement l’objet dans le pays d’accueil, et leurs conditions précaires de vie, entraînant des troubles organiques mais surtout mentaux, 6 fois plus fréquents que dans la population générale ; également d’addictions, d’infections (hépatites, VIH, tuberculose), et de pathologies chroniques.

Leur accès aux soins qui reste insuffisant, est retardé de surcroît par le délai de 3 mois de séjour continu imposé par les pouvoirs publics

avant de pouvoir accéder à l’Aide Médicale d’Etat (AME), ou, un délai de même durée pour les demandeurs d’asile avant d’accéder à la CMU. Mais ce délai est entravé par l’absence habituelle de médecin traitant, etparfois par le refus de soins de certains d’entre eux (près de 10%), ou du faible accès aux dépistages et aux soins de prévention (vaccinations, soins dentaires). En outre, un Sans papiers sur 2 n’utilise pas l’AME à laquelle tous sont pourtant éligibles. Toutefois, en situation d’urgence tous les soins sont assurés.

LES ADULTES

Situation sanitaire et sociale des personnes migrantes

“ Les demandeurs d’asile présentent une mortalité plus élevée que les

autres migrants. ”

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Dossier de presse - Rapport de l’Académie nationale de médecine Mercredi 26 février 2020

La situation sanitaire des femmes migrantes est mal connue. Elles sont de plus en plus nombreuses sur le territoire français, qu’elles demandent l’asile, cherchent à travailler, à bénéficier du regroupement familial, ou soient piégées dans des réseaux de prostitution.

Elles sont souvent enceintes et déjà en charge d’enfants en bas âge. La plupart d’entre elles ont subi des violences : torture, et/ou violences conjugales, et/ou violences sexuelles dans leurs pays d’origine, incitant à l’exode, mais aussi sur le long parcours migratoire ; auxquelles il faut ajouter les violences dans le pays de destination, les conséquences de la vie dans la rue, les pratiques du « sexe transactionnel » qui les exposent en outre aux infections sexuellement transmissibles (IST), dont les hépatites virales et l’infection à VIH/sida.

Un cas particulier est celui des femmes provenant d’un pays anglophone, souvent victimes de réseaux de traite et de prostitution, n’ayant en général aucune connaissance de leurs droits, ni de la langue française, même après plusieurs années de vie en France. Leur vulnérabilité est accrue lorsqu’elles sont enceintes et accèdent tardivement à une consultation prénatale et à l’inscription en maternité. C’est grâce aux maraudes effectuées par de nombreuses associations que certaines à la rue sont prises en charge puis orientées vers l’hôpital public.

LES FEMMES

6 Le sexe transactionnel est défini comme étant un rapport sexuel en échange d’un bien, hébergement, repas, service, par opposition à la prostitution qui consiste à s’adonner aux rapports sexuels en échange d’argent.


Mineurs accompagnésEn 2017, l’OFPRA dénombrait l’arrivée de 13 000 mineurs accompagnant leurs parents. Ces enfants mineurs bénéficient en principe du dispositif de mineurs isolés étrangers et d’une protection de l’aide sociale à l’enfance (ASE) qui relèvent de chaque département, hélas, sans cohérence nationale. Le problème est lié au critère d’évaluation de la minorité considéré : si son statut de mineur est confirmé, alors le financement est départemental ; si son statut de mineur est refusé, c’est à l’État de financer.

Peu d’études décrivent l’état de santé des enfants migrants de moins de 15 ans accompagnés.

Malgré un meilleur accès aux soins comparativement aux mineurs isolés, leur précarité fragilise leur état de santé. La prévalence des infections est plus élevée chez eux que chez les autres enfants: les infections aigues hivernales respiratoires, asthme, hépatites virales. Ces pathologies sont comparables à celles observés chez les Sans domicile fixe (SDF). Les mauvaises conditions de vie (logement indigne, alimentation insuffisante et/ou déséquilibrée) aggravent leur vulnérabilité.

La fréquence de l’anémie a été évaluée chez plus de 600 enfants Sans domicile fixe en région parisienne, âgés de 6 mois à 12 ans pour lesquels plus de 80% des mères étaient nées à l’étranger. 40 à 22% de ces enfants souffraient d’une anémie modérée ou sévère liée à l’insécurité alimentaire. Paradoxalement on relève aussi un risque de surpoids touchant près d’un quart d’entre eux.

Les troubles précoces du neuro-développement nuit à leur bon développement et à leur scolarisation. Les difficultés de scolarisation concernent un quart des enfants de plus de 8 ans. Une enquête réalisée en 2013 par le SAMU Social de Paris a montré que les familles dont 94 % des adultes étaient nés à l’étranger constituaient plus de 35% des Sans domicile.

20% de ces familles étaient passées par une période Sans abri. La scolarisation des 6 à 12 ans était 10 fois inférieure à celle de la population générale, en particulier chez les enfants hébergés en hôtel. Enfin de nombreux obstacles sont rencontrés dans l’accès aux soins avec un recours plus fréquent à l’hôpital et à la PMI et moins souvent aux médecins généralistes et aux pédiatres. Dans cette situation de grande précarité, la dépression maternelle, fréquente, a un impact évident sur la survenue de troubles comportementaux en particulier émotionnels des enfants qui peuvent être affectés dans 50% des cas.

LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS :Un groupe très vulnérable

“ La fréquence de l’anémie a été évaluée chez plus de 600 enfants Sans

domicile fixe en région parisienne, âgés de 6 mois à 12 ans. ”


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Les mineurs non accompagnés (MNA)

Le HCR définit le mineur non accompagné comme une « personne âgée de moins de 18 ans, sauf si la majorité est atteinte plus tôt en vertu de la législation qui lui est applicable, séparée de ses deux parents et qui n’est pas prise en charge par un adulte ayant, de par la loi ou la coutume la responsabilité de le faire»7. Il s’agit de « mineurs privés temporairement ou définitivement de la protection de leur famille ». Dans « C’est bien qu’on nous écoute », le HCR souligne « la nécessité de garantir l’accès sans conditions à un bilan médical et psychologique dès la phase d’accueil provisoire, d’urgence, et d’assurer l’implication de professionnels en santé et psychologie dans le processus d’évaluation sociale ».

Parmi les exilés en Europe, on retrouve de plus en plus de mineurs : l’Unicef estimait en 2016 qu’un réfugié sur 3 était un enfant et a publié en 2018 des données d’une enquête réalisée auprès de 4000 enfants et jeunes réfugiés et migrants8. Selon MDM, le nombre de mineurs arrivés en Europe en 2015 a doublé par rapport à 2014. Entre janvier et septembre 2015 près de 200 000 enfants (700 par jour) ont cherché refuge

dans l’Union. Ces MNA très vulnérables et en quête de soins, se heurtent à de nombreuses difficultés. A leur grande vulnérabilité s’ajoute le risque d’être victimes de la traite des humains et/ou de maltraitance.Un récent rapport de MSF précise : les plaintes les plus fréquentes sont les troublespsychiques (syndrome psycho-traumatique, détresse psychologique…), suivis de problèmes ophtalmologiques, dentaires, ostéo-articulaires, dermatologiques et digestifs. Le jeune âge accroît leur fragilité, et laisser ces jeunes sans accès aux soins psychiques accentue le risque de les voir développer des troubles menaçant leurs existences individuelles, et leur intégration dans la collectivité. La prise en charge de ces mineurs non accompagnés doit s’inscrire dans une démarche holistique, somatique, sociale, et administrative.L’évaluation de l’âge est encore source de conflits aigus. Rappelons que l’Académie demédecine a déclaré que la détermination de l’âge des personnes se déclarant mineurs ne devait pas reposer sur la pratique des tests radiologiques et ou biologiques.L’évaluation de l’âge relève des départements. L’enquête peut durer des mois au cours desquels le mineur risque de n’être pas pris en charge ; durant cette période, des jeunes ni mineurs, ni majeurs, se trouvent dans un entre-deux qui accroît leur vulnérabilité et leur précarité ; ils passent au travers des mailles des dispositifs socio-sanitaires qu’ils pourraient solliciter au niveau de l’hébergement et de l’accès au système de santé. Les enfants reconnus mineurs relèvent de l’Aide sociale à l’enfance (ASE) et bénéficient de la Protection universelle maladie (PUMa).

“ Le nombre de mineurs arrivés en Europe en 2015

a doublé par rapportà 2014.”

“ Le mineur non accompagné est défini comme une « personne âgée de moins de 18 ans, séparée de ses deux parents et qui n’est pas prise

en charge par un adulte».”

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Dossier de presse - Rapport de l’Académie nationale de médecinMercredi 26 février 2020

Mais les déboutés, considérés brutalement majeurs relèvent des dispositifs des étrangers adultes en situation irrégulière, donc de l’AME, ou de la PUMa en cas de demande d’asile.

L’absence d’autorité parentale ne doit pas constituer un obstacle aux soins. L’utilisation de l’interprétariat professionnel doit faire l’objet d’une promotion particulière.

Les Agences régionales de santé (ARS) doivent faire respecter la présomption de

minorité des jeunes étrangers isolés qui, se déclarant mineurs, doivent être traités comme tels jusqu’à preuve du contraire.

En résumé, la situation des enfants migrants, accompagnés ou non, est très préoccupante. La nationalité française n’est plus accordée de manière systématique aux enfants nés de parents étrangers. Le droit du sol est cependant maintenu mais restreint.

La situation des enfants migrants accompagnés ou non est très

préoccupante.


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L’Office français de l’immigration et de l’intégration (OFII) qui relève de ce ministère, propose des services médicaux aux étrangers en situation régulière, qu’ils bénéficient du statut de réfugié ou d’un autre titre de séjour. Son pôle médical couvre l’ensemble du territoire français, et tend à harmoniser les procédures et les droits accordés aux étrangers en France, dessaisissant ainsi le ministère de la santé au profit du ministère de l’Intérieur. L’OFFI évalue par ailleurs les vulnérabilités des demandeurs d’asile pour adapter leur hébergement et faciliter leur prise en charge,

examine les demandes de titres de séjour pour soins en faveur des étrangers malades, accompagne les retours volontaires vers les pays d’origine…9. Le coût de ces prises en charge est inconnu. La pathologie mentale est le premier motif de demande de titre de séjour pour soin. Certaines associations s’interrogent sur l’indépendance des médecins exerçant sous la tutelle du Ministère de l’Intérieur, et relèvent la réduction d’avis favorables à l’attribution d’un titre de séjour pour maladie, passée de 75% à 50% depuis ce transfert des attributions des ARS à l’OFFI.

Observations principales des acteurs auditionnés

AU SEIN DU MINISTÈRE DE L’INTÉRIEUR

AU SEIN DU MINISTÈRE DE LA SANTÉLa création en 1998 des Permanences d’accès aux soins de santé (PASS), de même que l’Instruction de la Direction générale de la santé du 8 juin 2018 relative à la mise en place du parcours santé des migrants, sont des mesures qui témoignent incontestablement, de la part de l’État, d’une volonté politique favorable à l’accès aux soins des personnes précaires et des étrangers en France, quels que soit leur statut administratif. Mais ces dispositifs sont souvent méconnus des personnes concernées ou non appliquées par des

professionnels de santé qui les ignorent eux aussi. D’autre part, les financements sont insuffisants pour couvrir la demande de patients complexes et pour financer l’interprétariat et le recrutement de personnels qualifiés. On ignore souvent que 400 PASS en France fonctionnent pour un budget modique de 70 millions d’euros par an, offrant une prise en charge globale: médicale, psychologique et psychiatrique, sociale et administrative. Aujourd’hui la patientèle des PASS est composée en majorité de migrants.

9 En 2018, le service médical de l’OFII a réalisé près de 60 000 visites médicales de primo-arrivants, donné 3000 avis sur les vulnérabilités des demandeurs d’asile et près de 30 000 avis pour les demandes de titres de séjour pour soins. L’OFII estime à près de 33 000 le nombre de personnes bénéficiant actuellement de ce titre », et a enregistré 87 877 demandes de titres de séjour pour soins au 30 juin 2019.


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Auditionné, il a souhaité insister sur la nécessité d’examiner les situations à partir des réalités et non pas de représentations « fallacieuses » ou « fantasmatiques ». Rappelant l’importance d’une information de la population et insistant sur le rôle des médias. Son verdict est sévère. Les étrangers malades sont « d’abord des malades avant d’être des étrangers ». Le Défenseur des droits déplore que l’État, défaillant, se défausse trop souvent sur des associations. Il a exprimé sa crainte

de voir arriver des restrictions au panier de soins couverts par l’AME, notamment les pathologies psychiatriques, qui affectent 40%

des malades. La suspicion de fraude dans le domaine de la santé, est devenue un sujet dominant, alors qu’elle ne représente

que 1% des demandes de titres de séjour pour soins. Pour lui aussi il est important de savoir si les questions de santé relèvent prioritairement du ministère des solidarités et de la santé ou du ministère de l’Intérieur.

AU NIVEAU DU DÉFENSEUR DES DROITS

Les étrangers malades sont « d’abord des malades avant

d’être des étrangers ».


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LE SAMU SOCIAL DE PARIS (SSP)

Il intervient à plusieurs étapes du parcours migratoire des personnes et intègre le soin à chaque opportunité :

• lors des mises à l’abri d’urgence, en particulier dans des hôtels où environ 35 000 personnes sont hébergées chaque nuit, parfois plusieurs mois voire plusieurs années avec un coût élevé ;

• lors de maraudes dans les rues organisées conjointement avec France terre d’asile (FTDA). Il existe des maraudes organisées ou d’autres associations (Emmaüs, Armée du Salut, Secours catholique, Croix Rouge française, Secours Populaire, MDM, MSF). En dépit de ces maraudes, 3000 enfants dormiraient encore dehors chaque nuit dans Paris.

• dans des dispositifs médico-sociaux destinés aux SDF administrés par le Samu Social ;

• dans les Centres d’accueil et d’examen des situations (CAES) ou dans le Centre d’hébergement d’urgence pour les femmes et les familles (CHUM) à Ivry. Le pôle santé de chacune de ces structures propose un bilan infirmier et une orientation selon les besoins vers

des soins généralistes ou spécialisés en gynécologie, pédiatrie et santé mentale.

• du fait de ses multiples activités, le Samu Social de Paris et le Comité pour la santé des exilés (COMEDE) sont l’une des sources de données les plus fiables sur la santé physique et mentale des migrants en France. Rappelons que le concept de Samu-social initié à Paris en 1993, a été dupliqué dans de nombreuses villes de province, Marseille notamment.

Parmi les ONG, Médecins du Monde (MDM) est très engagée auprès des migrants. Cette association insiste sur le retard, voire le renoncement aux soins chez les migrants : leur première urgence est de se nourrir et de se loger. Ils sont pour la plupart sans couverture maladie, alors qu’éligibles à l’AME ou la CMU. La priorité est donc l’information de leurs droits. Leur couverture vaccinale est insuffisante : 1/3 pour le ROR et l’hépatite B, 1/3 pour le DT-polio et la tuberculose. Le COMEDE relève que 35% des motifs de consultation sont des troubles psychiques. Le délai de prise en charge de ceux-ci peut atteindre plusieurs mois entraînant souvent une déstructuration de l’individu et sa dérive vers des dépendances (alcool, cannabis, crack, cocaïne, …) et même la violence.

“ 3000 enfants dormiraient encore dehors

chaque nuit dans Paris. ”

“ Le COMEDE relève que 35% des motifs de consultation sont des troubles psychiques. ”


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Conclusion des auditions

De ces auditions il ressort les observations suivantes :

L’immigration en France est insuffisamment « documentée » : le nombre de demandeurs d’asile selon les critères de la Convention de Genève est certes bien connu, mais celui des autres migrants, économiques ou ceux déboutés du droit d’asile, qui se maintiennent en France, est inconnu. Il en va de même des taux de recours à la protection maladie (AME pour les Sanspapiers, CMU pour les demandeurs d’asile et les réfugiés).

Le nombre de demandeurs d’asile en France augmente chaque année, et depuis peu, est supérieur à celui de l’Allemagne en valeur absolue, mais non s’il est rapporté à la taille de la population ; ou rapporté au PIB. Il est donc loin de représenter une lourde charge pour notre pays par rapport à d’autres nations de l’UE. Cette situation est sans commune mesure avec celle des pays africains victimes de migrations transnationales massives ou de déplacements internes. Elle est encore plus dramatique dans la plupart des pays du Moyen-Orient où le nombre d’étrangers peut dépasser plus de 40% de la population (Liban).

La situation des étrangers arrivant en France est préoccupante sur les plans sanitaire, social et éthique compte tenu de la précarité des conditions de vie et d’hébergement (la rue, le squat ou l’hôtel social), du manque cruel d’hygiène, et d’un retard à l’accès aux droits. Les « logements indignes », les campements du Nord Est de Paris, de Calais, de Marseille, sont inacceptables ; même si l’État tente d’augmenter régulièrement le nombre de places d’hébergement. Mais le parc d’accueil est rapidement saturé. A Paris on estime chaque soir plus de 700 « familles » passent la nuit à la rue, dont des femmes enceintes.

De plus en plus de femmes arrivent seules. Elles sont le plus souvent africaines, viennent en dehors du regroupement familial, sont souvent enceintes, et/ou accompagnées d’un nouveau-né dont elles ont accouché sur le parcours migratoire et/ou d’autres enfants en bas âge. Sur le territoire national, elles auront rapidement d’autres enfants. Par manque d’information, ou pour tenter d’échapper aux contrôles de police, leur suivi prénatal est tardif en dépit des dispositifs d’accueil dans les maternités et les hôpitaux très ouverts à cette population féminine.

“ À Paris, on estime chaque soir plus de 700 « familles » passant la nuit dans la rue. ”


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L’accès de ces femmes à l’AME est capital pour le suivi de la grossesse, leur santé et de celle de leurs enfants.

Les troubles psychologiques, psychiatriques et mentaux que peuvent présenter les immigrés témoignent non seulement d’un parcours migratoire long, douloureux et/ou violent, mais aussi d’un accueil insuffisant et dégradant.

La situation sanitaire des personnes immigrées constitue un enjeu de santé publique insuffisamment pris en compte, qu’elles souffrent de pathologies infectieuses, d’affections mentales ou de maladies chroniques. En dépit de la publication et de la diffusion des directives ad hoc de la Haute Autorité de Santé et des Avis ou Recommandations du Haut Conseil de la

Santé Publique, ou du dispositif que propose le Pôle santé de l’Office français de l’immigration et de l’intégration, les professionnels de santé du secteur public, privé ou associatif, méconnaissent parfois les mesures préconisées. Le coût sanitaire et social de cette ignorance n’est pas connu, mais il est regrettable d’observer les occasions manquées de mettre en place un suivi sanitaire de qualité accessible.

Plus que jamais l’information rigoureuse de l’opinion publique sur les mouvements migratoires et la situation des migrants apparaît indispensable afin d’éviter toute dérive ou récupération politique.

Enfin les contraintes qu’impose le Règlement de Dublin, dont les conséquences sanitaires sont déplorables, devraient inciter tous les responsables européens à revoir leurs ordonnances afin de les assouplir avant qu’une année de résidence clandestine dans le pays choisi ne les autorise à enregistrer une demande d’accueil réellement conforme à leur choix.

“ La situation sanitaire des personnes immigrées

constitue un enjeu de santé publique ”

“ À Paris, on estime chaque soir plus de 700 « familles » passant la nuit dans la rue. ”


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Recommandations del’Académie nationale de médecine

01Inciter le Gouvernement français à obtenir de l’Union européenne la révision du Règlement de Dublin dont l’arbitraire et les conséquences sont hautement préjudiciables à la santé des migrants.

Réaffecter au ministère de la Santé l’évaluation des critères médicaux en vue de l’obtention d’un titre de séjour pour soins, récemment dévolue au ministère de l’Intérieur

Réduire de manière drastique les délais des procédures de régularisation, et la durée de rétention administrative.

Informer en toute objectivité le public et les médias sur la réalité des flux migratoires, et leurs conséquences, sans oublier de valoriser aussi les expériences réussies.

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Créer une Protection Maladie réellement universelle rassemblant AME et CMU, immédiate, inconditionnelle, garantissant l’accès aux soins pour toute personne résidant sur le territoire national.

Rappeler aux professionnels de la santé et de l’administration les recommandations du ministère de la Santé, concernant le parcours de santé des primo-arrivants, en vue de les appliquer dans toutes les régions de l’hexagone et des DOM-TOM. Remémorer aux praticiens leur devoir de prendre en charge les patients qui ont un titre de soins, conformément au Serment d’Hippocrate, quelles que soient les difficultés rencontrées.

Promouvoir la recherche appliquée aux conditions sanitaires et sociales des personnes migrantes, notamment des femmes enceintes et des mineurs isolés.

Permettre à tout demandeur d’un titre de séjour en France, en situation régulière ou non, de bénéficier dès son arrivée d’un hébergement décent, d’un examen médical et d’un accès aux soins, au dépistage, aux vaccinations et au planning familial, avec un interprétariat adapté.

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Contact presse : Virginie Gustin - 06 62 52 43 42 - [email protected]

Académie nationale de médecine16 rue Bonaparte, 75006 Paris

Tél : 01 42 34 57 70www.academie-medecine.fr

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R APPORT - Académie Nationale de Médecine · 2020. 3. 19. · Dossier de presse - Rapport de l’Académie nationale de médecine - Mercredi 26 février 2020 7 Rechercher à rassembler