Quality Risk Management ICH Q 9 /Annex 20 · PDF file• ISO/IEC Guide 51:1999 - Safety Aspects • ISO/IEC Guide 73:2002 - Risk Management - Vocabulary - Guidelines for use in Standards

6. GMP-Gesprächskreis

Quality Risk ManagementICH Q 9 /Annex 20

Dr. Petra Rempe – Bezirksregierung Münster

6. GMP-Gesprächskreis ICH Q9 - 9.3.2006 2/27

Gliederung

1. Definition und allgemeine Grundsätze2. Risikomanagementprozess nach ICH Q 9

2a Risikobeurteilung2b Risikokontrolle2c Risikoüberwachung/-überprüfung

3. Risikomanagement in der Praxis4. Zusammenfassung 5. ICH Q 9 – wie geht es weiter?


1. Definitionen

Begriff EN ISO 14971 und ISO/IEC Guide 51

Schaden Physische Verletzung oder Schädigung der Gesundheit von Menschen oder Schädigung von Gütern oder der Umwelt

Risiko Kombination der Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Schadens und des Schweregrads dieses Schadens

Restrisiko Risiko, das nach der Anwendung von Schutzmaßnahmen verbleibt

Gefährdung Potenzielle Schadensquelle Sicherheit Freiheit von unvertretbaren Risiken Risikoanalyse (Risk analysis)

Systematische Auswertung verfügbarer Informationen, um Gefährdungen zu identifizieren und Risiken abzuschätzen

Risikobewertung (Risk evaluation)

Beurteilung auf der Grundlage einer Risikoanalyse, ob auf der Basis der von der Gesellschaft anerkannten Werte ein vertretbares Risiko in einem gegebenen Zusammenhang erreicht werden kann.

Risikobeurteilung (Risk assesssment)

Gesamtheit des Verfahrens, das Risikoanalyse und Risikobewertung umfasst

Risikokontrolle (Risk control)

Prozess, durch den Entscheidungen herbeigeführt werden und Schutzmaßnahmen implementiert werden, um Risiken zu reduzieren oder um sie in festgelegten Grenzen zu halten

Risikomanagement (Risk management)

Systematische Anwendung von Managementgrundsätzen, Verfahren und Praktiken auf die Analyse, Bewertung und Kontrolle von Risiken


1. Grundsätze

• Kenntnis des Prozesses

• Exakte Fragestellung

• Definition der Rahmenbedingungen und Ausgangssituation

• Praktische Erfahrung

• Teamarbeit


2. Risikomanagementprozess nach ICH Q9

Risikokontrolle

Risikoakzeptanz

Risikoreduktion

Risikokommunikation

Ergebnis des Risiko-managementprozesses

Risikokommunikation

Wer

kzeu

ge d

es R

isik

oman

agem

ents

Risikoüberprüfung

Ereignisüberprüfung

Risikoakzeptanz

inakzeptabel

akzeptabel

Risikobeurteilung

Risikobewertung

Risikoidentifikation

Risikoanalyse


2a Risikobeurteilung

Wer

kzeu

ge d

es R

isik

oman

agem

ents

Risikokommunikation


RisikokommunikationRisikoüberprüfung


Risikoakzeptanzakzeptabel

inakzeptabelRisikokontrolle

Risikoakzeptanz

Risikoreduktion

Risikobeurteilung

Risikobewertung


Risikoanalyse



Risikobeurteilung

Risikobewertung


Risikoanalyse

Welcher Schaden kann eintreten?

Welche Eintrittswahrscheinlichkeit liegt vor?

Welche Auswirkungen hat der Schaden?



Eine bestimmte Methode der Risikoanalyse wird arzneimittel-rechtlich nicht vorgeschrieben.

Die vom pharmazeutischen Hersteller gewählte Methode soll:

– schriftlich festgelegt sein

– begründet sein

– nachvollziehbar sein

– geschult und verstanden sein

– entsprechend den Vorgaben angewendet werden


2a RisikobeurteilungFehlerbaumanalyse (Fault Tree Analysis FTA)

��Fehler

Warum ?

Weil ...

Warum ?


2a RisikobeurteilungIshikawa (Fishbone)-Modell

1. Festlegen von Ursachengruppen

2. Erfassung von Einzel- und Nebenursachen3. Auswahl der wahrscheinlichsten Ursachen4. Überprüfung auf Richtigkeit5. Entwicklung von Lösungsmöglichkeiten6. Realisation xxxxxxxxxxxxxx

xxxxx

xxxx

Fehler

xxxxxxxxxxxx

xxxxx

xxxxxxxxxxxx

xxxxxxxx

xxxxxxxxxx

xxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxx

xxxxxxxxxx

xxxx

xxx


2a RisikobeurteilungHazard Analysis of Critical Control Points (HACCP)

Die 7 Prinzipien des HACCP-Konzeptes:

• Identifizierung und Analyse der Risiken sowie Festlegung der Maßnahmen zu ihrer Beherrschung

• Identifizierung der kritischen Kontrollpunkte• Bestimmung der kritischen Grenzwerte für jeden kritischen Punkt• Festlegung der im Bedarfsfall zu treffenden Korrekturmaßnahmen• Festlegung der Überwachungs- und Kontrollverfahren• Festlegung der im Bedarfsfall zu treffenden Korrekturmaßnahmen• Dokumentation der Effektivität des Systems


2a RisikobeurteilungFailure Mode Effect-Analysis (FMEA)

Fehler

Auftrittswahr-scheinlichkeit X

1-5

Entdeckungswahr-scheinlichkeit X

1-5

Fehlerschwere =

1-5

Risikoprioritätszahl (RPZ)1-125


2a RisikobeurteilungFailure Mode Effect-Analysis (FMEA)

Fehlerschwere S Auftretens- wahrscheinlichkeit A

Entdeckungs-wahrscheinlichkeit E

5 Sehr hoch

(Sicherheitsrisiko, schwerer GMP-Mangel)

Sehr hoch (Sehr häufige Fehler durch nicht

adäquates Anlagen bzw. Prozessdesign, Cpk > 0,33)

Sehr gering (Fehlende Kontrollen oder Fehler nicht entdeckbar)

4 Hoch

(Starke Einschränkung der Funktion/Gebrauchstauglichkeit)

Hoch (Häufiges Fehlerauftreten

Cpk > 0,67)

Gering (Unsichere Kontrollen,

Fehler schwer zu finden)

3 Mäßig

(Einschränkung der Funktion/Gebrauchstauglichkeit

Mäßig (Gelegentliches Fehlerauftreten

Cpk >1,00)

Mäßig (Relativ sichere Kontrollen,

Fehler wahrscheinlich entdeckbar)

2 Gering

(Geringe Einschränkung der Funktion/Gebrauchstauglichkeit

Gering (Geringe Auftretens-

wahrscheinlichkeit von 1:1.000.000 oder Cpk >1,67)

Hoch (Sichere Prüfungen, Fehler sehr

wahrscheinlich entdeckbar)

1

Sehr gering (Kaum erkennbare Einschränkung der

Funktion/Gebrauchstauglichkeit)

Sehr Gering (Sehr geringe Auftretenswahr-

scheinlichkeit von 1:109 oder Cpk

> 2,00)

Sehr hoch (100 % Prüfungen, Fehler wird

sicher entdeckt)


2a RisikobeurteilungWeitere Methoden

• Failure Mode, Effects and Criticality Analysis (FMECA)• Hazard Operability Analysis (HAZOP)• Preliminary Hazard Analysis (PHA)

...


2b Risikokontrolle

Risikokommunikation

Risikokontrolle

Risikobeurteilung

Risikobewertung


Risikoanalyse

Risikoakzeptanz

Risikoreduktion





inakzeptabel

Wer

kzeu

ge d

es R

isik

oman

agem

ents


2b Risikokontrolle

Risikokontrolle

Risikoakzeptanz

Risikoreduktion Vermeidung oder Minderung von Risiken durch:

- Verringerung der Schadensschwere

- Verringerung der Auftrittswahrscheinlichkeit

- Erhöhung der Entdeckbarkeit

Annahme des (Rest)Risikos


2c Risikoüberprüfung/-überwachung

Risikokommunikation

Risikokontrolle

Risikobeurteilung

Risikobewertung


Risikoanalyse

Risikoakzeptanz

Risikoreduktion





inakzeptabel

Wer

kzeu

ge d

es R

isik

oman

agem

ents


2c Risikoüberprüfung/-überwachung

• Risikomanagement = integraler Bestandteil des Qualitätsmanagements sein

• Ergebnisse sind regelmäßig zu überprüfen• Risikoabhängige Frequenz des Reviews


3. Risikomanagement in der PraxisWelche Bereiche sind bei AM betroffen?

• Forschung und Entwicklung• Klinische Prüfung• Herstellung

• Vertrieb, Abgabe und Anwendung (eher retrospektive Betrachtung)

Prospektive Betrachtung


3. Risikomanagement in der PraxisWeitere Beispiele

• Anlagenentwicklung• Prozessentwicklung• Qualifizierung/Validierung (DQ, IQ, PQ, Validierung,

Review)• Änderungskontrolle• Abweichungskontrolle • Inspektionsplanung


4. Zusammenfassung

Risikoanalyse, das bedeutet:

• Risiken identifizieren• Risiken abschätzen• Prioritäten festlegen• Vorbeugende Maßnahmen planen und durchführen

Nicht reagieren sondern agieren!


4. Zusammenfassung


4. Zusammenfassung Vorteile eines Risikomanagements

• Bessere Systemkenntnis bei den Teammitgliedern• Dokumentation der Systeme (bes. wichtig bei Altsystemen)

• Einfaches Verfahren (geringer Schulungsaufwand)

• Kostengünstig• Wenn erforderlich, kann Verfahren beliebig ausgebaut

resp. verfeinert werden.• Vereinfachung der Änderungskontrolle


5. ICH Q 9 – Wie geht’s weiter?

• Veröffentlichung des Dokumentes in finalisierter Form am 9.11.2005

• EU plant, Guideline als Annex 20 in den EG-GMP-Leitfaden aufzunehmen

• Bisher genannte Zeitschiene zur Einführung in den Ländern: 2006/2007


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Literatur

• IEC 61025 - Fault Tree Analysis• IEC 60812 - Failure Mode Effects Analysis• IEC 61882 - Hazard Operability Analysis• ISO/IEC Guide 51:1999 - Safety Aspects • ISO/IEC Guide 73:2002 - Risk Management - Vocabulary - Guidelines for use in

Standards • ISO 14971:2000 - Application of Risk Management to Medical Devices• ISO 7870:1993 - Control Charts• ISO 7871:1997 - Cumulative Sum Charts• ISO 7966:1993 - Acceptance Control Charts• ISO 8258:1991 - Shewhart Control Charts


Literatur

• DIN 25424 „Fehlerbaumanalyse“, Beuth Verlag• P.T. Noble; „Reduction of Risk and the Evaluation of Quality Assurance“ PDA Journal

of Pharmaceutical Science & Technology, Vol. 55, No. 4, (2000).• R.G. Kieffer, S. Bureau, A. Borgmann; „Applications of Failure Mode Efect Analysis in

the Pharmaceutical Industry“; Pharmaceutical Technology Europe; (1997).• M. Jahnke; „Use of the HACCP Concept for the rist analysis of pharmaceutical

manufacturing processes“; European Journal of Parenteral Sciences; Vol 2.; No. 4; (1997).

• R.G. Kieffer; „Validation, Risk-Benefit Analysis“; PDA Journal of PharmaceuticalScience & Technology, Vol. 49, No. 5, (1995).

• Hazard Analysis and Critical Control Point (HACCP); http://www.fao.org/es/esn/food/foodquality_haccp_en.stm

• W. Schumacher: Risk Assessment von technischen Systemen (1. Dt. Konferenz Pharmaproduktion, 2006)

Documents

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