Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Xử trí rối loạn chuyển hóa
và điện giải
Bs Yves Ouellette
Trung tâm Trẻ em, Bệnh viện Mayo
Mục tiêu
• Phác thảo các khái niệm cơ bản về duy trì cân bằng dịch nội mạch
• Mô tả xử trí dịch ở bệnh nhân nội trú điển hình
• Thảo luận các rối loạn điện giải thông thường, nhận biết và xử
trí
• Mô tả các tình trạng lâm sàng liên quan đến chuyển hóa
Glucose
• Thảo luận các cấp cứu lâm sàng nội tiết hay gặp và xử trí
Ca lâm sàng 1: Trẻ bị mất nước
• Trẻ 18th tu i được đưa đến phòng cấp cứu với biểu hiện nôn, đi ngoài phân lỏng
• Nhịp tim: 170l/ph, nhịp thở: 28 l/ph, HA: 78/54 mmHg, P: 15kg
• Cấp cứu ban đầu: NaCl 0.9% 40ml/kg truyền TM nhanh
• Sau 1h, nhịp tim vẫn nhanh
Lượng dịch truyền cho bệnh nhân đã đủ chưa?
Ca lâm sàng 1: Trẻ bị mất nước
• Truyền dịch thêm 1 lần nữa
• Có tình trang hạ đường huyết? test đường huyết
• Tình trạng mất nước tiếp tục diễn ra?
• Lựa chọn dịch duy trì • Dextrose 5%, 1/2 NaCl 0.9%
• Glucose 5% & 1/2 NaCl 0.9%
• Dextrose 5% NaCl 0.9%
• Glucose 5% & NaCl 0.9%
• Không cho KCl đến khi xác định trẻ có nước tiểu
Ca lâm sàng 2: Trẻ bị viêm màng não & co giật
• Trẻ nam 6th tu i vào viện 2 ngày trước với chẩn đoán viêm màng não do phế cầu
• Trẻ xuất hiện cơn co giật toàn thân
• Trẻ được xử trí theo trình tự ABC
• 0.1 mg/kg Lorazepam TM: không đáp ứng
• Nhắc lại 1 lần nữa nhưng trẻ vẫn tiếp tục co giật
Bước tiếp theo sẽ làm gì?
Ca lâm sàng 2: Trẻ bị viêm màng não & co giật
• Tiếp tục theo dõi sát theo trình tự ABC
• Cân nhắc sử dụng Phenobarbital hoặc Fosphenytoin
• Xét nghiệm điện giải đ & Glucose máu
• Chụp CT sọ não để loại trừ những nguyên nhân gây co giật như nh i máu não hoặc xuất huyết não
• Điện giải Na: 115 mEq/L
• Bệnh nhân vẫn tiếp tục co giật & đường thở được thông thoáng
Bước tiếp theo là gì?
SIADH dẫn tới hạ Natri máu
• SIADH (Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone) là
hội chứng không hiếm gặp trong các bệnh lý của não: • Viêm màng não
• Khối u trong sọ
• Sau phẫu thuật ở não & tủy sống
• Để duy trì áp lực thẩm thấu máu & giảm tỷ lệ của SIADH thì NaCl 0.9% & Glucose 5% là dịch được ưu tiên dùng.
• Hạ Natri máu có triệu chứng được điều trị với NaCl 0.9 %
truyền TM
• Mục đích là tăng nhanh n ng độ Natri máu đến thời điểm mà bệnh nhân hết co giật (mục tiêu > >120 mEq/L).
Điều trị hội chứng SIADH
• Công thức tính lương Natri thiếu
0.6 x P(kg) x (Namong muốn – Na bn)
• Ví dụ: muốn nâng n ng độ Na lên 5mmol ở bệnh nhân 10
kg:
0.6 x 10 x 5 = 30 mEq(60 mL)
• Hoặc sử dụng 4-6 ml/kg NaCl 3%
• Ngay khi bệnh nhân hết co giật, lưu ý lượng Na thiếu sẽ
được b xung với tốc độ không quá 0.5-1.0 mmol/kg mỗi giờ
Chẩn đoán SIADH, CSW and DI
Nguyên tắc điều chỉnh rối loạn điện giải
• Trong khi điều chỉnh rối loạn điện giải thì phải tìm
nguyên nhân của rối loạn này là gì.
• Biểu hiện lâm sàng của rối loạn điện giải thường
không đặc hiệu & khó phát hiện
• Quyết định phương pháp điều trị dựa vào tình
huống lâm sàng hơn là dựa vào xét nghiệm.
• Kiểm tra lại ngay n ng độ điện giải sau khi điều
trị
Ca lâm sàng 3: mất nước • Trẻ 10th tu i vào viện vì nôn nhiều & phân lỏng
• Xử trí ban đầu: bù dịch nhanh tại khoa cấp cứu
• Trẻ vẫn còn biểu hiện triệu chứng mất nước là “doughy”
• Điện giải đ :
• Na+ 155 mEq/L
• K+ 5.5 mEq/L
• Cl- 128 mEq/L
• Bicarbonate 15 mEq/L
• Urea nitrogen 20 mmol/L
• Creatinine 88 umol/L (1.0 mg/dL)
Mất nước ưu trương ?
Mất nước ưu trương
• B i phụ: dung dịch đẳng trương trong 48h
• Theo dõi sát tình trạng mất nước & rối loạn điện giải • Cả hai tình trạng tăng & hạ Natri máu đều xảy ra thường
xuyên.
• Nguyên tắc chung: tốc độ điều chỉnh n ng độ Natri không
quá 0.5-1.0 mmol/L/h
• Không nên sử dụng dịch nuôi dưỡng có ¼ là NaCl 0.9%
vì có nguy cơ làm hạ Natri máu quá nhanh.
• Nguy cơ gầy phù não & t n thương myelin ở não
Ca lâm sàng 4
• Trẻ gái 5 tháng tu i có tiền sử suy tim tắc nghẽn/tim bẩm
sinh
• Trẻ được dùng thuốc lợi tiểu Furosemide
• Trẻ đi tiểu số lượng nhiều
• PVCs & PACs được theo đõi thường xuyên. Tình trạng
lâm sàng & huyết động n định.
Đoạn ST lõm
Sóng T đảo ngược
Sóng U rộng
Khoảng PR kéo dài
Hạ Kali máu
• Có thể điều chỉnh K máu: uống hoặc truyền TM
• Công thức tính lượng KCl truyền tĩnh mạch (TTM)
• N ng độ K máu 3.0-3.5: 0.25 mEq/kg/h
• N ng độ K máu 2.5-3.0: 0.5 mEq/kg/h
• N ng độ K máu 2.0-2.5: 0.75 mEq/kg/h
• Biến chứng điều trị hạ K máu: tăng K máu
• Tốc độ tối đa khi truyền K: 10 mEq/h
• Thường xuyên kiểm tra lại n ng độ K máu
• Khi có thể, ưu tiên bù KCl bằng đường uống
KHÔNG d̀ng KCl để Bolous tĩnh mạch
Ca lâm sàng 4 (tiếp tục)
• Cung cấp KCl bằng đường uống
• Furosemide giảm liều & dừng
• Hiện tại bệnh nhân tái, vã m hôi & mạch yếu
Sóng T cao nhọn
Phức hợp QRS giãn rộng
Tăng Kali máu
Hầu hết các trường hợp tăng K máu là do thầy thuốc gây ra
• Dừng tất cả các thuốc có K+ (cả đường uống & truyền)
• n định tế bào cơ tim:
• Calcium gluconate 100 mg/kg trong 5 phút
• Đưa K+ vào trong tế bào:
• Insulin/glucose: 0.1 ui/kg regular insulin + 2 mL/kg Glucose
25%
• NaHCO3 1 mEq/kg
• Thuốc cường β2 đường hít hoặc khí dung
• Kayexalate 1 g/kg đường hậu môn
• Lọc máu cấp cứu
Ca lâm sàng 5
• Trẻ 4th tu i đa dị tật, bao g m: tim bẩm sinh, HS DiGeorge &
ngừng thở khi ngủ, vào viện vì chậm lớn • Bác sỹ đến khám vì trẻ kích thích & mới xuất hiện tiếng thở rít • Kết quả xét nghiệm:
Na 134 mEq/L
K 4 mEq/L
Cl 102 mEq/L
HCO3 22 mEq/L
Ca 1.6 mmol/L (6.2 mg/dL)
Ca++ 0.14 mmol/L (0.55 mg/dL)
Mg 1.4 mEq/L
Hạ Ca máu
• N ng độ Ca++ giúp ích hơn trong việc chẩn đoán hạ Ca
máu.
• Chú ý hạ Mg máu xảy ra do hạ Ca++ máu
• Điều trị: • Calcium gluconate 50-100 mg/kg, IV trong 5-10 ph
• Calcium chloride 10-20 mg/kg IV trong 5-10 ph
• Điều chỉnh Mg máu với magnesium sulfate 25-50
mg/kg IV trong 2-3h
Ca lâm sàng 6
• Trẻ nữ 6t nhập viện vì co giật • Trẻ không có biểu hiện sốt, chấn thương hay uống gì
trước đó
• Co giật chủ yếu ở đầu, c & tay
• CT sọ não cho kết quả bình thường
• Kết quả xét nghiệm:
• Na 132 mEq/L
• K 4 mEq/L
• Cl 102 mEq/L
• HCO3 22 mEq/L
• Ca 3.9 mmol/L (15.6 mg/dL)
Tăng Ca++ máu
• Triệu chứng có thể nhầm lẫn với các rối loạn khác
• Có thể biểu hiện co giật, li bì, tăng huyết áp
• Liệu pháp bù nước sớm rất quan trọng
• Bù nước và lợi tiểu ép buộc sẽ làm giảm n ng độ calci
• Truyền 200-250 mL/kg/ngày & tiêm TM Furosemide
1mg/kg/lần mỗi 6 giờ
• Calcitonin 10 UI/KG tiêm TM mỗi 6 giờ
Ca lâm sàng 7 • Trẻ nam 15t nhập viện khoa cấp cứu vì mất nước nặng và li bì
• Kết quả xét nghiệm ban đầu:
• Glucose: 62 mmol/L (1120 mg/dL)
• pH: 6.98 with a HCO3 of <5 (Khí máu)
• Trẻ được tiêm nhanh Insulin TM với liều 0.1 U/kg
• Tiếp theo truyền TM nhanh 20 mL/kg NaCl 0.9% và 20 mL/kg
dung dịch NaCl 0.45% để điều trị mất nước
• Sau 1 giờ, đáp ứng của bệnh nhân kém hơn lúc mới vào
• Glucose 33 mmol/L (600 mg/dL)
• Khi bị toan hóa máu, trẻ được điều trị bằng Nabica 1 mEq/kg
Bạn quan tâm đến điều ban đầu nào ở BN này?
DKA (toan ceton đái tháo đường)
• Tránh làm hạ Glucose máu quá nhanh
• Tránh sử dụng liều Insulin tiêm nhanh TM vì có thể làm hạ
Glucose máu đột ngột • Không bao giờ sử dụng dung dịch nhược trương truyền TM
• Không sử dụng Nabica truyền TM trừ trường hợp toan máu
nặng ảnh hưởng đến co bóp cơ tim
• Không sử dụng Insulin tiêm dưới da trong đợt cấp của DKA
• Phù não là biến chứng đe dọa tính mạng của DKA, thường là
xử trí ban đầu và lỗi hay gặp trong n định tình trạng bệnh
nhân nhiễm toan ceton
• Cerebral edema is a life-threatening complication of diabetic
ketoacidosis and is commonly attributable to the initial
management and missteps in the stabilization of the patient
presenting in diabetic ketoacidosis
Ca lâm sàng 8
• Trẻ 6 tháng bị loạn sản phế quản ph i được điều trị bằng
steroids, vào viện vì viêm tiểu phế quản do RSV và 1 ngày nay
xuất hiện tắc mũi và khò khè
• Kết quả xét nghiệm:
• Na 130 mEq/L
• K 5.5 mEq/L
• Glu 42 mg/dL
• Hạ Natri, tăng Kali và hạ Glucose máu la biểu hiện thường gặp
của suy thượng thận cấp
Suy thượng thận cấp
• Điều trị: • Điều chỉnh Glucose máu
• Truyền nhanh dung dịch đẳng trương
• Hydrocortisone 2 mg/kg tiêm TM liều đầu sau đó 1 mg/kg mỗi 6
giờ
• Suy thượng thận cấp có thể biểu hiện tình trạng sốc phân bố, với shock tỷ lệ với thời gian của bệnh
• Bệnh nhân đáp ứng rất tốt với Hidrocortisone tiêm TM và các
biện pháp để nâng huyết áp có thể giảm nhanh và ngừng trong
vòng 1 giờ sau liều đầu tiên của steroids
T́M T́T
• Nghi ngờ rối loạn điện giải trên bệnh nhân nặng – biểu hiện
lâm sàng có thể không rõ ràng và không đặc hiệu
• Các xét nghiệm hóa sinh cơ bản nên được kiểm tra sớm ngay
sau khi nhập viện
• Luôn luôn ưu tiên bù điện giải bằng đường tiêu hóa, trừ trường
hợp bắt buộc phải bù bằng đường TM
• Các dấu hiệu sinh t n và các XN nên được theo dõi sát khi
điều trị các bệnh rối loạn chuyển hóa như suy thượng thận cấp, hạ đường máu và đái tháo nhạt
• Các rối loạn điện giải thường khá ph biến do tình trạng rối loạn chức năng chuyển hóa