Psychological aspects relevant to chronic pain research ... · “input” nociceptivo al actuar de modo reflejo sobre la zona dolorida, provocando un agravamiento del dolor y generando

Aspectos psicológicos relevantes en elestudio y el tratamiento del dolor

crónico

Psychological aspects relevant to chronicpain research and treatment

M.ª MAGDALENA TRUYOLS TABERNER1

JAVIER PÉREZ PAREJA1

M.ª MAGDALENA MEDINAS AMORÓS1

ALFONSO PALMER POL1

ALBERT SESÉ ABAD1

RESUMEN

En la actualidad, el dolor se entiende como un fenómeno complejo y multi-dimensional, en el que el individuo no sólo tiene una experiencia perceptiva,sino también afectiva, que está condicionada por múltiples elementos interac-tivos -biológicos, psíquicos y socioculturales- (Melzack y Wall, 1965; Melzack yCasey, 1968). Así, las variables cognitivas y emocionales, concretamente laansiedad, la tristeza y la ira, parecen explicar mejor que las variables de perso-nalidad las diferencias individuales en cuanto a percepción y tolerancia aldolor. Así mismo, la falta de expresión emocional se ha relacionado claramentecon una mayor experiencia dolorosa. Por otro lado, las estrategias de afronta-miento que movilizan acciones instrumentales (activas) y recursos internos, asícomo la búsqueda de apoyo social, se asocian a un mejor ajuste y funciona-miento cotidiano, del mismo modo que las creencias de incontrolabilidad deldolor, una baja creencia de autoeficacia en el mismo y recurrentes pensamien-tos catastrofistas, se asocian a una mayor incapacidad, inadaptación y peorajuste.

Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.º 3 295

Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.° 3 - Págs. 295-320. ISSN: 1135-0806

ARTÍCULOS

1 Facultad de Psicología. Universidad de las Islas Baleares.

ABSTRACT

Pain is currently understood as a complex and multifaceted phenomenonwhere the individual has not only a perceptive experience but also an affectiveexperience which is influenced by a number of interactive elements – whetherbiological, psychological or socio-cultural (Melzack and Wall, 1965; Melzackand Casey, 1968). Therefore, cognitive and emotional variables such as anxiety,sadness and rage seem to better explain individual differences in pain percep-tion and tolerance. Likewise, lack of emotional expressiveness is clearly relatedto a higher painful experience. On the other hand, coping strategies leading to(active) instrumental actions, inner resources, and the search of social supportare associated to a better daily fit and functioning, whereas lack of pain controlbeliefs, low perceived self-efficacy belief and recurrent catastrophic thoughtsare associated to a higher inability, unfit and lower fit.

PALABRAS CLAVE

Dolor, Ansiedad, Tristeza, Ira, Apoyo Social, Autoeficacia.

KEY WORDS

Pain, Anxiety, Sadness, Rage, Social Support, Self-efficacy.

Aspectos psicológicos relevantes en el estudio y el tratamiento del dolor crónico

296 Clínica y Salud, 2008, vol. 19 n.º 3

INTRODUCCIÓN

El dolor es el factor principal quedetermina la búsqueda de ayuda y laqueja más común de las personasque solicitan los cuidados de salud(Bayés, 1986; McCaffery y Beebe,1992). Históricamente ha recibidodiferentes consideraciones que vandesde planteamientos simplistashasta los modernos modelos multidi-mensionales (Gamsa, 1994), llegan-do a la consideración actual deldolor como un fenómeno complejomultidimensional que surge a partirde la evidencia neurológica y experi-mental de los trabajos de Melzack yWall y su Teoría de la Puerta delDolor (Melzack y Wall, 1965; Melzacky Casey, 1968) y de la propia defini-ción de la IASP (International Asso-ciation for the Study of Pain, 1979,1986) como una “experiencia sen-sorial y emocional desagradableque se asocia a una lesión hísticapresente o potencial o que es des-crita en términos de esta lesión”.Esta definición invalida la conceptua-lización del dolor como modalidadexclusivamente sensorial y otorgaespecial importancia a la subjetivi-dad del paciente (Chapman, 1986;Gala et al., 2003), destacando elpapel de los factores psicológicoscomo mediadores de la percepción,mantenimiento y exacerbación deldolor, pudiendo estar desencadena-do o no por procesos biológicos(Belloch, 1989). La consideración delas variables psicológicas modulado-ras del dolor ha permitido, a su vez,la progresiva e imparable incorpora-ción de la Psicología y los psicólo-gos a su estudio y tratamiento (Gil-denberg, 1992; Jarana y León, 1990).

Las aportaciones de las diferen-tes corrientes psicológicas han evo-lucionando desde las iniciales con-sideraciones psicodinámicas deldolor como síntoma de alguna dis-función psicológica subyacente,hasta las más interesantes y prolífi-cas aportaciones del Conductismo(reacción a un daño tisular) como elplanteamiento de las conductas dedolor (Merskey y Spear, 1967;Fordyce, 1978), instrumentos deevaluación y aproximación terapéu-tica. El desarrollo del Cognitivismoenfatizó la importancia del significa-do y la experiencia del dolor, verifi-cando experimentalmente la influen-cia de los componentes motivacio-nales y de pensamiento en suexpresión y reacción, examinandolas variables intervinentes como lascreencias, atribuciones, expectati-vas, autoeficacia, autocontrol, aten-ción, afrontamiento, resolución deproblemas, autoinstrucciones e ima-ginación (Turk, 1978; Turk, Meichen-baum y Genest, 1983).

A partir de los años 80 el dolor engeneral, y el dolor crónico en parti-cular, se entienden como una expe-riencia subjetiva compleja cuyoacercamiento debe realizarse desdeuna perspectiva integral biopsicoso-cial, en la que el dolor es considera-do resultado de la interacción deelementos biológicos que puedenprovocar y mantener distintasdolencias, de factores psicológicosque influirán en la percepción de laexperiencia subjetiva interna y deelementos socioambientales modu-ladores de la percepción de la esti-mulación nociceptiva y moldeado-res de las respuestas del organismo

M.ª M. Truyols, J. Pérez, M.ª M. Medinas, A. Palmer y A. Sesé


(Miró, 2003; Turk y Rudy, 1992). Lacontribución de los factores psicoló-gicos se hace especialmente rele-vante y obvia en el caso del dolorcrónico (Ackerman y Stevens, 1989;Meilman, 1984; Philips, 1991) en elque la propia cronificación del dolores considerada una enfermedad ensí misma (Bonica, 1976).

Las técnicas psicológicas persi-guen cambiar las actitudes y com-portamientos aprendidos en rela-ción al dolor crónico, incluyendodesde técnicas de relajación, biorre-troalimentación, hipnosis, técnicascognitivas y de condicionamientooperante, encaminadas a cambiartanto la conducta manifiesta comola experiencia subjetiva de dolor(Kutz, Caudill y Benson, 1985; Tur-ner y Chapman, 1982).

A lo largo de este trabajo, realiza-remos un breve recorrido por lasvariables psicológicas y de persona-lidad que han centrado la investiga-ción en el ámbito del dolor crónico,sirviendo de base para el resto delos artículos que conforman esteMonográfico.

VARIABLES PSICOLOGICASY DOLOR CRONICO

Desde 1968, las emociones sehan establecido como una de lasdimensiones que configura la expe-riencia de dolor (Melzack y Casey,1968). Algunos autores han desta-cando la estrecha relación entre elsistema de modulación nociceptivay el sustrato neuroquímico de lasemociones, pudiendo éstas favore-

cer o dificultar el sistema natural deregulación o modulación del dolor(Esteve, Ramirez y López, 2001;Vallejo y Comeche, 1999; Vallejo,2000).

El componente afectivo del dolorincorpora toda una gama de emo-ciones negativas en cuanto a sucualidad. Las más estudiadas yrelevantes en la literatura sobredolor crónico han sido, la depresión,la ansiedad y, en menor medida, laira. Estas emociones se han relacio-nado tanto con la génesis, comocon el mantenimiento y la exacerba-ción del dolor crónico en su aspectopsicológico y físico (Ackerman yStevens, 1989; Almay, 1989; Fordy-ce, 1978; Gatchel, Polatin y Kinney,1995; Klenerman et al., 1995; Lebo-vits y Bassman, 1996), con la fre-cuencia de uso del sistema sanitarioy costes asociados (Engel, Van Korffy Catón, 1996) y con el grado deincapacidad funcional de lospacientes (Holzberg et al., 1996),resultando indispensable su controlpara su tratamiento (McCaffery yBeebe, 1992; Burchiel et al., 1995;Junge et al., 1995; Riley et al.,1995). Del mismo modo, la falta deexpresión emocional, se ha relacio-nado con una mayor experiencia dedolor (Keefe et al., 2001).

Ansiedad y dolor crónico

La relación entre ansiedad ydolor crónico ha sido puesta demanifiesto por numerosos autores(McCraven e Iverson, 2001; Pérez-Pareja, et al., 2004; Turk et al.,2002) constituyendo una de las res-



puestas psicológicas mediadorasde la experiencia de dolor más tem-prana y consistentemente identifi-cada. Por un lado, la ansiedadactua como potenciadora y mante-nedora del dolor, considerándoseque cuanto mayores sean los nive-les de ansiedad el dolor será perci-bido como más intenso y desagra-dable (Ackerman y Stevens, 1989;Ahles, Cassens y Stalling, 1983;Eppley, Shear y Abrams, 1989). Porotro, algunos estudios revelan quelas personas con dolor crónico pre-sentan niveles más elevados deansiedad (Asmudson, Norton y Nor-ton, 1999; Craig, 1994) y una mayorincidencia de trastornos de ansie-dad que la población general(Asmudson, Jacobson, Allerding yNorton, 1996), identif icándoseincluso un perfil de ansiedad espe-cífico en pacientes con fibromialgiafrente a pacientes con otros diag-nósticos de dolor crónico (Pérez-Pareja, et al., 2004).

Los aspectos que la ansiedadcomparte con el dolor son numero-sos en cuanto a medida, respuestasfisiológicas y tratamiento resultan-do, en ocasiones, difícil diferenciaruna de otro (Karoly y Jensen, 1987).La ansiedad continua produce unincremento de la tensión muscular,alteraciones del Sistema NerviosoAutónomo y una mayor receptividady aumento de la percepción de losestímulos dolorosos. Estas reaccio-nes tienen como consecuencia finalun más largo mantenimiento de lasensación dolorosa, aunque el estí-mulo nociceptivo cese (Linton yGötestam, 1985a; Pallarés y Palla-rés, 1989).

Diferentes hipótesis explicativastratan de establecer los mecanis-mos de acción que regulan la rela-ción entre la ansiedad y el dolor cró-nico. Unas sugieren la influencia dela ansiedad sobre el grado de ten-sión muscular perpetuando el“input” nociceptivo al actuar demodo reflejo sobre la zona dolorida,provocando un agravamiento deldolor y generando un círculo viciosode dolor-ansiedad-tensión-dolor(Von-Baeyer y Wyant, 1988; Fri-dlund et al. 1986; Guitart y Gimé-nez-Crouseilles, 2002; Jansen,2002; Truyols, 1993).

Otras hipótesis incluyen la ansie-dad como parte integral de la reac-ción de estrés ante el dolor, facili-tando la percepción del dolor eincapacidad y reduciendo los nive-les de tolerancia (Linton y Kamwen-do, 1986; Martín y Bulbena, 2006;Moix-Queraltó, 2005).

Desde la teoría atribucionalapuntan el efecto de la ansiedadsobre la percepción de la situacióncomo más o menos nociva (Philips,1987) o que únicamente contribuya aincrementar el dolor la ansiedad con-siderada relevante por el sujeto en elorigen del dolor (Al Absi y Rokke,1991), así como que principalmentesea la ansiedad ante o derivada deldolor la que contribuya a una mayorpercepción de su intensidad, dura-ción y evitación de las situaciones dedolor (Janssen y Arntz, 1996;McCracken et al., 1996; McCracken,Gross, Sorg y Edmands, 1993).

Finalmente, desde la teoría aten-cional, la ansiedad favorecería una



mayor focalización atencional,dando lugar a la detección de másáreas de dolor y evaluaciones másamenazantes y catastróficas delmismo (Asmundson, Kuperos y Nor-ton, 1997; Crombez, Vlaeyen, Heutsy Lysens, 1999; Crombez, Eccles-ton, Baeyens y Eelen, 1998; Eccles-ton y Crombez, 1999; McCracken,1997; McCracken, Faber y Janeck,1998; Peters, Vlaeyen y Cuneen,2002), un mayor nivel de alertahacia el dolor (Roelofs, Peters, Zee-gers y Vlaeyen, 2002), y una menorcapacidad discriminativa entre estí-mulos dolorosos y no dolorosos(Weisenberg, 1987).

Aunque algunos trabajos sugierenque los pacientes con dolor presen-tan puntuaciones consideradaslibres de sintomatología en ansie-dad y depresión (Monsalve et al.,2000), otros indican mayor presen-cia de ansiedad y depresión enpacientes con dolor crónico frente ala población general (Ferrer y Gon-zález, 1997; Feuerstein, Suls yHouel, 1985), y una mayor inciden-cia de trastornos de ansiedad enpacientes con dolor crónico frente apoblación normal (Atkinson y cols,1991), siendo los diagnósticos máscomunes el trastorno de ansiedadgeneralizada, el trastorno adaptativocon estado de ánimo ansioso, eltrastorno de pánico, el trastorno porestrés post-traumático y el trastornoobsesivo-compulsivo, en estemismo orden (Dworkin y Caligor,1988; Fishbain et al., 1986). La pre-sencia de trastornos de ansiedadasociados al dolor se relaciona conprocesos de mejoría más lentos(Carnwath y Miller, 1989).

En otro extremo, la ansiedad, entanto activación fisiológica, no esnecesariamente negativa en lamodulación del dolor (Vallejo, 2000),ya que el miedo/ansiedad puedenreducir el dolor siempre que esténproducidos por una situación distin-ta del mismo, actuando como ele-mento distractor y disminuyendo lafocalización atencional. Abundandoen esta idea algunos estudios hanseñalado la posibilidad de que elaumento en la liberación de opiáce-os endógenos ligados a la exposi-ción a una situación ansiógena faci-lite el sistema de modulación anti-nociceptivo (Arnsten et al., 1983;Chapman y Turner, 1986).(Tabla 1)

Depresión y dolor crónico

La depresión supone una de lasrespuestas emocionales más fre-cuentemente asociada al dolor(Meilman, 1984), suscitando un con-siderable interés teórico y clínicopor su prevalencia (Atkinson et al.,1988; Romano y Turner, 1985) y porla aparición regular de síntomas dedolor en el transcurso de la sinto-matología depresiva (Knorring,1975). Pese a haber constatado unaelevada presencia de desórdenesafectivos en pacientes con dolorcrónico frente a población general(McWilliams et al., 2003 tomados deuna Encuesta Nacional de Comorbi-lidad (Kessler et al.,1994), los datosde prevalencia son muy variables(Magni, 1984; Romano y Turner,1985; Banks y Kerns, 1996), al igualque las características psicosocialesdiferenciales entre pacientes condolor crónico con o sin depresión



identificadas por la literatura científi-ca, tanto en lo que a la historiademográfica y médica se refiere(Doan y Wadden, 1989; Kerns yHaythornwaite, 1988), como a laedad (Haythornwaite, Sieber yKerns, 1991; Herr, Mobily y Smith,1993) o el sexo (Doan y Wadden,1989; Magni et al., 1992).

Respecto al tratamiento antide-presivo, el dolor crónico es por defi-nición resistente a la intervenciónmédica, considerando algunos ladepresión como predictor de estapobre respuesta (Herr, Mobily ySmith, 1993; Marutta, Vatterot yMcHardy, 1989), y existiendo con-senso respecto a que en los estados

de dolor crónico en los que ademásexiste depresión, ambos tienden acronificarse (Dworkin y Caligor,1988). Por otro lado, la presencia dedepresión en pacientes con dolorcrónico produce un incremento delas conductas manifiestas de dolor(Haythornthwaite, Sieber y Kerns,1991; Kerns y Haythornwaite, 1988),de las cogniciones negativas res-pecto al dolor y la enfermeddad(Lindsey et al., 1992; Haythornwaite,Sieber y Kerns, 1991), mayor dificul-tad para expresar sentimientosnegativos (Doan y Wadden, 1989) yuna reducción del nivel de actividadde los pacientes, contibuyendo todoello a un mayor grado de interferen-cia del dolor en sus vidas.



Tabla 1. Relación entre Ansiedad y Enfermedad y Dolor Crónico

Existe una considerable contro-versia teórica en la literatura respec-to a la especificación de su natura-leza y de los mecanismos que man-tienen la relación entre la depresióny el dolor. Desde el punto de vistapsicodinámico se considera eldolor crónico -en ausencia de baseorgánica- como una variante de laenfermedad depresiva, o depresiónenmascarada, donde la depresiónsería el trastorno primario (Merskeyy Spear, 1967) aunque permanezcacomo no reconocida o no expresa-da (Van-Houdenhove, 1988; Kno-rring et al. 1986).

Desde el modelo Conductual seconsidera que el dolor crónico pro-duciría un estado depresivo comoconsecuencia de la reducción en lascapacidades personales para llevara cabo actividades reforzantes, des-tacando los trabajos de Fordyce(1976) en los que se establece elpapel de las conductas de dolor. Eneste modelo, el dolor, la discapaci-dad y la estigmatización social aso-ciada serían los predictores másimportantes de la depresión (Feld-man, Schaffer-Neitz y Downey,1999; Gallagher, Moore y Chernoff,1995; Medrano, Uriarte y Malo,2000; Sharpe, Sensky y Allard,2001; Thacher y Haynes, 2001).

Los modelos cognitivo-conduc-tuales enfatizan, además de lasconductas instrumentales, las varia-bles cognitivas mediadoras en eldesarrollo y mantenimiento de losproblemas de salud (Lindsey y col.,1992; Soucase Lozano, SorianoPastor y Monsalve Dolz, 2005), rela-cionándolas con la percepción del

impacto del dolor en la vida, el des-censo en las actividades instrumen-tales con el consiguiente resultadode pérdida de refuerzo social, asícomo con los sentimientos de inde-fensión, pérdida de control y deautoeficacia (Corbishley et al.,1990; Haythornwaite, Kerns y Sie-ber, 1991; Turk y Rudy, 1986; Rudy,Kerns y Turk, 1988). Entre estasvariables cognitivas destaca elpapel de las distorsiones negativascomo elemento diferenciador de lospacientes con dolor crónico condepresión (Smith et al., 1986a;1986b; Romano y Turner, 1985),sugiriéndose una similitud clínica enlos procesos cognitivos entrepacientes con dolor crónico ypacientes deprimidos (Lindsey etal., 1992). Las principales distorsio-nes cognitivas detectadas enpacientes con dolor crónico depri-midos son, además de la conocidatríada depresiva de Beck sobre simismo, el mundo y el futuro (Cor-bishley et al. 1990), la indefensiónante la naturaleza y significado deldolor y ante las actitudes y posibili-dades de los profesionales de lasalud, la convicción de enfermedad(Reeves, 2000) y/o organicidad(Walsh y Radcliffe, 2002), el temoral movimiento por miedo a unalesión (Covington, 1991), la desea-bilidad y ambigüedad (Holzberg,Robinson y Geisser, 1993), la incon-trolabilidad (Rudy et al., 1988), lafocalización somática, la magnifica-ción de los recuerdos de dolor (Lin-ton, 1991) y el catastrofismo (Geis-ser et al., 1994; Sullivan y D’Eon,1990). Esta última, consideradadeterminante en la aparición de ladepresión en pacientes con dolor



crónico y directamente relacionadocon la discapacidad e intensidaddel dolor (Bishop, Ferrano y Boro-wiak, 2001; Buer y Linton, 2002;Grant, Long y Willms, 2002; Sulli-van, 2001; Turner, Jensen, Warms yCardenas, 2002).

Los Modelos Biológicos sugie-ren que el dolor crónico y la depre-sión ocurren de forma simultánea,al estar relacionados por funda-mentos biológicos y psicológicossimilares, basándose en la conside-ración de un substrato biológicobioquímico y genético común.Diversos trabajos destacan la impli-cación de algunos transmisorescomunes como la serotonina, nor-adrenalina, etc., (Fields, 1987;Romano y Turner, 1985), o la exis-tencia de anormalidades en la can-tidad, volumen o tasa de aminasbiogenas (catecolaminas) y de opiá-ceos endógenos (B-endorfina) en laaparición de ambos (Ward et al.,1982), o el papel ambivalente de laserotonina por su implicación en laregulación del imput nociceptivo ycomo substrato biológico de ladepresión. En cuanto a las similitu-des genéticas, algunos autoresplantean la existencia de cierta vul-nerabilidad genética al desarrollode la depresión en pacientes condolor crónico con antecedentesfamiliares de depresión mayor(Frances y Spiegel, 1987) y mayorvulnerabilidad biológica de desór-denes afectivos en pacientes nodeprimidos con dolor crónico(Magni, 1987). Finalmente, el mode-lo neurobiológico de Fields (1991)señala que la depresión influye enla transmisión sensorial del dolor a

través de una mayor focalizaciónsomática, activando las neuronasfacilitadoras del dolor, y consideraque la depresión incrementa la ten-dencia a interpretar las sensacionescorporales de forma más amena-zante, alterando los aspectos eva-luativos y afectivos.

Ira y dolor crónico

La ira ha sido la emoción negativamás ampliamente observada en eldolor crónico, destacándose suinfluencia negativa en la adaptaciónde los pacientes (Amir et al., 2000;Pilowsky y Spence, 1976). La propiafrustración frente a la enfermedadcrónica, las quejas somáticas per-sistentes, la escasa informaciónsobre la etiología del dolor, acompa-ñado todo ello de repetidos fraca-sos terapéuticos, aumentan la pro-babilidad de que los pacientesexperimenten estados emocionalesde ira asociados, como una res-puesta natural al dolor (Berkowitz,1990). Algunas de las atribucionescausales más frecuentementeobservadas en pacientes con dolorcrónico aparecen reflejadas en latabla 2.

Algunos autores consideran quelos pacientes con dolor crónicopueden presentar mayores dificulta-des tanto en el reconocimientocomo en la expresión de la ira frentea controles sanos (Braha y Catchlo-ve, 1986; Franz et al., 1986;Pilowsky y Spence, 1976), quizá porrazones de deseabilidad social (Fer-nández y Turk, 1995), si bien Corbis-hely et al., (1990) sugieren más bien



que la expresión de emociones estábajo el control consciente de lospacientes de modo que identificarí-an su ira pero elegirían no expresar-la. En cualquier caso, la inhibiciónde su expresión correlaciona con eldolor y la incapacidad (Casado yUrbano, 2001).

En linea con lo anterior, los perfi-les psicológicos obtenidos a partirde evaluaciones estandarizadas(MMPI) evidencian escasa intros-pección, evitación del conflicto y delriesgo, ira contenida y tendencia aldesarrollo o exageración de sínto-mas somáticos bajo circunstanciasde estrés (DeGood y Kieman., 1985;Franz et al. 1996), además de unapropensión al resentimiento, suspi-cacia, desconfianza y antagonismoen las relaciones interpersonalesfrente a controles sanos (Hatch etal., 1991).

Diversas aproximaciones propor-cionan hipótesis de los mecanismosque asocian la ira a la génesis omantenimiento de los declives fun-cionales comúnmente asociados(Kerns et al., 1994). El modelo psi-codinámico sugiere que los senti-mientos de ira intensos reprimidos ono expresados puedan manifestarseen forma de dolor (Blumer y Heil-bronn, 1982), afectando a su inten-sidad (Hatch et al., 1991), aversivi-dad y conductas manifiestas (Kernset al., 1994; Pilowsky y Spence,1976), así como al incremento delas emociones negativas (Duckro etal.,1995). Braha y Catchlove (1986)han constatado una mayor tenden-cia de estos pacientes a internalizarla ira y expresarla indirectamente através del dolor, en relación inversa-mente proporcional con su nivel deajuste (Burns et al., 1996; Kerns etal., 1994).



Tabla 2. Atribuciones causales y valoraciones sobre el efecto de la ira enpacientes con dolor cronico (Fernandez y Turk, 1995)

Desde modelos psicobiológicosse enfatiza la internalización o inca-pacidad para expresar la ira comoun aspecto especialmente relevanteen la perpetuación del dolor, afec-tando a la capacidad del SistemaNervioso Central para poner enmarcha el sistema de opiáceosendógenos (endorfinas, encefali-nas), incrementando la sensibilidadal dolor, reduciendo la tolerancia yfavoreciendo la probabilidad deldesarrollo de un dolor persistente(Beutler et al. 1986; Catchlove yRamsay, 1978).

Algunas hipótesis señalan cam-bios en el Sistema Inmunológicocomo resultado del dolor crónico yla ira asociada, argumentando queel bloqueo de ésta y otras emocio-nes negativas asociadas al dolorpueden desactivar la producción deopiáceos endógenos y células“natural-kil ler”, reduciendo lasdefensas naturales del organismocontra la enfermedad, el dolor y ladepresión (Beutler et al., 1986).

En contraposición a estas hipóte-sis, otras consideran los estados deirritabilidad y/o hostilidad frecuentesen pacientes con dolor crónico unreflejo o consecuencia de los episo-dios recurrentes de dolor y/o de suprolongada historia. Algunos estu-dios sugieren que la hostilidad, enespecial la hostilidad clínica (carac-terizada por ira, resentimiento y sus-picacia), suele ir asociada a unaserie de hábitos insanos como laausencia de ejercicio físico, alimen-tación inapropiada, abuso de sus-tancias o falta de autocuidado queprovocan alteraciones de la salud,

planteándose mayor probabilidaden pacientes con dolor crónico yhostilidad cínica de desarrollar acti-tudes e incluso un estilo de vidadesadaptativo y otras alteracionesde salud adicionales (Leiker y Hai-ley, 1988).

Por otro lado, la ira de los pacien-tes con dolor crónico puede enten-derse también como el resultado,de los efectos de la depresión (Beu-tler et al., 1986, 1988; Haythornwai-te et al., 1991; Wade et al., 1990)y/o ausencia de apoyo social y tam-bién de la ansiedad (Fishbain, 2002).

PERSONALIDAD Y DOLORCRÓNICO

Factores predisponentesde personalidad: personalidadpremórbida

Atendiendo a rasgos premórbidosy características de personalidad depacientes con dolor crónico, se hadescrito (Barba-Tejedor, 1995) unamayor tendencia a la ansiedad, ras-gos ciclotímicos (con aumento sig-nificativo de los niveles de dolordurante la fase depresiva y ligeradisminución de las conductas dolo-rosas durante la fase maníaca oeufórica), rasgos histéricos (con ten-dencia a la exageración de sínto-mas, histrionismo en gestos y con-ductas, reduciendo la tolerancia aldolor), rasgos hipocondríacos (contendencia a manifestar sistemática-mente dolor ante la detección de lamás mínima señal disfuncional), ras-gos obsesivos (cadenas de pensa-mientos anticipatorios) y personali-



dad neurótica (culpabilidad, insegu-ridad, necesidad de aceptación,dependencia social). Otras carate-rísticas de personalidad señaladashabitualmente son: el recelo, la difi-cultad para expresar respuestashostiles o agresivas, ciertos rasgosmasoquistas y pasivos, capaces desoportarlo todo con utilización demecanismos de inhibición-repre-sión, una marcada alexitimia, expre-sividad emocional coartada y activi-dad psíquica regulada por el pensa-miento concreto, con escasa pro-ducción imaginaria y desprovista defantasías (Knorring et al., 1987). Seha evidenciado una relación positivaentre el nivel de neuroticismo y elnivel de dolor (Ramirez, Esteve yLópez, 2001), en relación con lamayor producción de pensamientoscatastrofistas de estas personas.

Además, centrándose en losantecedentes personales, pareceque estos pacientes cuentan con unmayor número de experienciasinfantiles negativas que podríancontribuir a la vulnerabilidad para eldesarrollo del dolor crónico (Carls-son, 1986), un comienzo precoz dela actividad laboral, en trabajos ruti-narios, físicamente duros y/o exi-gentes, la sumisión e hiperadapta-ción a los mismos, con una granactividad y hábitos de trabajo exce-sivos (ergomanía) con deprivacióndel descanso, abandono de la incli-nación de estos pacientes con dolora pasarlo bien, disfrutar del tiempode ocio, incluso practicar hobbies, ycon frecuencia, antecedentes dehospitalización prolongada entre los6-16 años y de traumatismo físicoantes de la aparición del dolor. En el

plano psicopatológico destacanantecedentes personales de alcoho-lismo con cierta frecuencia y de epi-sodios depresivos.

Alteraciones emocionalesy en la personalidad comoreacción secundaria al dolor

Por otro lado, también puedenaparecer alteraciones de personali-dad o psicopatológicas secundariasal padeciemiento del dolor crónico yal estrés derivado del mismo (Mers-key, 1987), si bien el porcentaje depacientes con psicopatología aso-ciada es menor entre aquellos conclara etiología orgánica del dolor(Mayr et al., 2003).

Los trastornos mentales encon-trados con mayor frecuencia entrepacientes con dolor crónico hansido enmarcados por algunos auto-res en dos grandes grupos diagnós-ticos (López-Castillo y Martinez-Guirado, 1995):

a) Con predominio de síntomassomáticos: incluyendo lostrastornos somatomorfos(trastorno por somatización,hipocondría, trastorno de con-versión y el trastorno pordolor) y los trastornos facticiosque, junto a la simulación, sehan encontrado con muy bajafrecuencia entre pacientes condolor crónico.

b) Con predominio de síntomaspsíquicos: en el que se inclu-yen las alteraciones del estadode ánimo (depresión mayor y



distimia), los trastornos deansiedad (ansiedad generali-zada, trastorno por estréspost-traumático, trastorno depánico y trastorno obsesivo-compulsivo) y los trastornosadaptativos (con estado deánimo deprimido, ansioso omixto), diagnósticos conmayor prevalencia en este tipode pacientes junto a los tras-tornos por consumo de sus-tancias (Sullivan, Turner yRomano, 1991).

Diversos estudios demuestranque el abuso de alcohol suele pre-ceder de forma considerable aldolor en muchos pacientes incre-mentando, a su vez, el riesgo dedesarrollar un trastorno de dolorcrónico (Atkinson et al., 1991), sibien el dolor crónico no incrementa-ría la vulnerabilidad al alcoholismo.Algunos estudios sugieren quecuando este trastorno se desarrollacomo consecuencia del dolor puedeser debido a las propiedades anal-gésicas de estas sustancias (Katonet al., 1985).

Los diagnósticos de psicosisafectiva o esquizofrenia (Dworkin yCaligor, 1988; Smith, 1992) son másinfrecuentes, quizá el mayor númerode endorfinas segregada (Fishbainet al., 1986).

En cuanto a la reclación del dolorcrónico con los Trastornos de Per-sonalidad, sería mediana con elTrastorno Antisocial, Bordeline, His-triónico, Narcisista, el Trastorno dePersonalidad Dependiente, por Evi-tación, Obsesivo-compulsivo y

Pasivo-agresivo, y pequeña con elTrastorno de la Personalidad Para-noide, Esquizotípico y el Esquizoide(Dworkin y Caligor, 1988).

Características de personalidadnormales en el dolor crónico

Algunos sutores sostienen quepresentan una estructura de perso-nalidad adulta normal (Carlsson,1986) y que los cambios producidosen pacientes con dolor crónico serí-an atribuibles al impacto de la enfer-medad física en la estructura de lapersonalidad. Sin embargo, no hapodido establecerse de forma clarasi son determinadas característicasde personalidad o personalidad pre-mórbida las que predisponen aldolor (Engel 1959; Blumer y Heil-bronn, 1982) o afectan a la modula-ción o percepción del mismo (Ferrer,1992), o si por el contrario, las alte-raciones en determinadas caracte-rísticas de la personalidad observa-das en algunos pacientes con dolorcrónico son el resultado del padeci-miento y del impacto del dolor ensus vidas (Sternbach, 1974; Atkin-son et al., 1991; Ellersten, 1992).

En cualquier caso, las diferenciasindividuales detectadas, tanto en latolerancia como en la percepción dela intensidad del dolor, parecenexplicarse más por un conjunto devariables emocionales y cognitivas(Belloch, 1989; Cañellas et al.,2005). No obstante, el nivel demalestar (ansiedad y depresión)correlaciona (Cañellas et al., 2005)directamente con la tendencia a evi-tar el daño e inversamente con la



búsqueda de novedad. Por otraparte, la existencia de psicopatolo-gía premórbida tendría un mayorefecto en el proceso de cronifica-ción del dolor que en su inicio(Serrano, Cañas, Serrano, García yCaballero, 2002).

AFRONTAMIENTO Y DOLORCRÓNICO

Las estrategias de afrontamientoen el contexto de dolor, entendidascomo las actividades que utilizan laspersonas para minimizar el impactoque los eventos negativos puedentener sobre su bienestar psicológico(Lazarus y Folkman, 1984, 1986), sehan categorizado en en diferentesdimensiones que analizaremos acontinuación.

Las estrategias activas, usadaspor los pacientes para controlar eldolor o seguir con sus actividades apesar del mismo, hacen referencia aacciones instrumentales (ejercicio,planificación, autocontrol), mientrasen las pasivas, el paciente atribuyeel dolor a una fuente externa (inacti-vidad, ausencia de toma de medica-ción, etc.). Determinadas estrategiascomparten características activas ypasivas de afrontamiento, como labúsqueda de apoyo social o la tomade medicación (Carver, Scheier yWeintraub, 1989; Snow-Turek, Nor-ris y Tan, 1996), por lo que la distin-ción residiría más bien en el tipo derecursos, internos o externos, paracontrolar el dolor. En su relación conel ajuste, la investigación plantea deforma general una relación negativaentre estrategias pasivas y ajuste

(Amarte y cols., 2001; Soucase etal., 2004, 2005) y una relación posi-tiva entre estrategias activas y ajus-te (Brown, Nicassio y Wallston,1989; Holmes y Stevenson, 1990;Rodriguez-Parra, Esteve y López,2000). La búsqueda de apoyosocial, que comparte aspectos deambas, mostraría una correlaciónnegativa con el nivel de dolor expre-sado (Comeche y Lasa, 2001) y elgrado de discapacidad (Kerns,Rosenberg y Otis, 2002).

Las estrategias de afrontamientocognitivas influyen en el dolor a tra-vés del pensamiento (distracción dela atención, reinterpretación de sen-saciones, humor) (Weisenberg, Tep-per y Schwarzwald, 1995) y las con-ductuales modifican la conductaabierta (permanecer en cama, tomarmedicamentos o pasear). Las estra-tegias evitativas distraen la aten-ción de la fuente de estrés, pornegación o distracción y las aten-cionales centran la atención direc-tamente sobre la fuente de estrésrevalorizándola o buscando infor-mación (experiencia anterior). En surelación con el ajuste, los hallazgosgenerales sugieren que tanto lasevitativas como las atencionalespueden reducir el estrés y el dolorbajo determinadas circunstancias(Klapow y cols., 1995; Holmes yStevenson, 1990), evidenciando unamayor eficacia de las prescripcionesindividualizadas compatibles con elestilo peculiar de afrontamiento delpaciente (Fanurik y cols., 1993).

Las estrategias acomodativasrevisan las metas y autoevaluacio-nes personales de acuerdo con los



déficits percibidos y las asimilati-vas incluyen intentos activos paraalterar las circunstancias insatisfac-torias de la vida de acuerdo con laspreferencias personales, sugiriendoalgunos autores mejor ajuste para elafrontamiento acomodativo frente alasimilativo (Schmitz, Saile y Nilges,1996).

Papel de las creenciasen el afrontamiento y ajustede los pacientes al dolor crónico

El papel de las creencias, o cog-niciones sobre la naturaleza y signi-ficado del dolor, en la predicción delajuste al dolor crónico resulta degran importancia por su influenciasobre el estado anímico y losesfuerzos de afrontamiento de lospacientes, ya que dolor crónico noes sinónimo de incapacidad entodos los casos (Williams y Thorn,1989). Las exigencias de autocuida-do propias del dolor crónico (medi-cación, actividad física) confierenespecial relevancia a las creenciasde los pacientes sobre la propiahabilidad para mantener la salud yevitar el deterioro (Pastor y cols.,1990).

Según la literatura, los pacientescon locus de control interno pre-sentan un mejor funcionamiento yuna adaptación positiva al dolor,mientras que los pacientes conlocus externo presentan peor ajuste(Camacho y Anarte, 2001; Crisson yKeefe, 1988). Del mismo modo, lascreencias de control se relacionancon un mejor funcionamiento físicoy psicológico frente a las de incon-

trolabilidad (dolor misterioso o laautoculpabilización), al igual que lareducción de la creencia de que eldolor señaliza un daño tisular (Burnset al., 2003).

En cuanto a los errores cogniti-vos, la tendencia a la dramatiza-ción, la indefensión, la sobregenera-lización de los acontecimientos rela-cionados con el dolor o la autocul-pabilización suelen asociarse amayores niveles de dolor, disfunciónfísica y psicológica, y a resultadosmás pobres en el tratamiento; por elcontrario, estilos de afrontamientocon mayor percepción de control serelacionan con un mejor ajuste(Crombez, 2002; Hill, Niven y Knus-sen, 1995; Jensen y cols., 1991;Keefe y cols., 1990 y 1991; Spinho-ven y cols., 1989; Sullivan, Sullivany Adams, 2002). El nivel cultural dela persona se convierte también enuna variable indirecta que afecta ala discapacidad (Roth y Geisse,2002) a través de la evaluación cog-nitiva, por la mayor produccióncatastrofista de estos enfermos y laconvicción más firme de que eldolor señala un daño tisular.

Las creencias de autoeficacia yexpectativas de resultado, apare-cen relacionadas con un mejorafrontamiento, menor depresión y,por tanto, menor inadaptación ymejor ajuste al dolor crónico (Kerns,Rosenberg y Otis, 2002; Jensen, Tur-ner y Romano, 1991; Turk y Okifuji,2002).

En cuanto a otras creenciassobre el dolor relacionadas condisfunción psicológica pero difícil-



mente clasificables, son la opiniónde que el dolor es estresante, noci-vo, amenazador, estable, la culpabi-lización, así como las creencias deincapacidad física y/o psicológica,

mientras que las creencias de afron-tamiento en general y/o superacióndel dolor y de apoyo de otras perso-nas se relacionan con un mejor fun-cionamiento psicológico.



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Psychological aspects relevant to chronic pain research ... · “input” nociceptivo al actuar de modo reflejo sobre la zona dolorida, provocando un agravamiento del dolor y generando