Utilizacin de la Historia Digital de Salud y la aplicacin WebMovil corporativa en la gestin de la comunicacin de resultados crticos, en el mbito de Atencin Primaria de un rea Sanitaria. Use of Diraya Digital Health Records and corporate service WebMovil in the management of reporting critical results in the context of a primary care health area.Federico Navajas Luque, Francisco Rodriguez Pea, Soledad Snchez-Montes Moreno, Antonio Guzmn Gonzlez, Inmaculada Ballesteros Martn, Francisca Cazalla MartnUnidad de Gestin Clnica de Laboratorio. rea de Gestin Sanitaria Este de Mlaga-Axarqua. Finca El Tomillar s/n. 29740 Torre del Mar ( Mlaga).Tfno: 951067121 laboratorio.axarquia.sspa@juntadeandalucia.es

Resumen Objetivos Describir y evaluar un protocolo de comunicacin de resultados crticos en el mbito de Atencin Primaria en el rea de Gestin Sanitaria Este de Mlaga-Axarqua Material y mtodos En el presente estudio, se analiza el tamao y tipo de los valores crticos del rea Sanitaria para pacientes ambulatorios y la implantacin de un nuevo protocolo. Con este fin, se evalu un sistema de notificacin informatizado, a tiempo real, a travs de la Historia Digital de Salud Diraya, que es el Sistema de Gestin e Informacin para la gestin Sanitaria en Andaluca e integra el mdulo de pruebas analticas (MPA) en conexin con el Sistema de Informacin de Laboratorio (SIL).Para mejorar la notificacin oportuna y la tasa de notificaciones con xito, dicho protocolo se complementa, en colaboracin con la tecnologa de la informacin (TI), con el servicio de mensajes cortos (SMS) WebMovil de la Junta de Andaluca. 1

Se establecieron los criterios para la eleccin de pruebas y valores crticos, y los mecanismos de confirmacin de notificacin y los de seguimiento y registro de la actuacin mdica. Como indicadores se utiliz el nmero de avisos por magnitud, tiempo de respuesta total y en cada fase, porcentaje de abandonos, porcentaje de avisos en los que se confirm el contacto con paciente y porcentaje en que se constat la actuacin mdica. Resultados Los valores crticos para los pacientes ambulatorios representan el 26.33 % del total (urgentes, rutina). El nmero total de valores crticos en rutina para Atencin Primaria fue de 138 desde Noviembre 2010 a Septiembre 2011.El aviso ms frecuente fue por Hemoglobina baja (52.17%). La prevalencia de los valores crticos fue 0.02/100 sobre 707.174 procedimientos .El tiempo promedio de notificaciones por el nuevo protocolo fue de 13 minutos, teniendo en cuenta el tiempo total para la recepcin de la alerta y la confirmacin. La tasa de xito de las notificaciones ha sido del 95.7 % y el % de abandonos 0%. En el 99.93% de los casos se constat el contacto con el enfermo, y en el 98.55% la actuacin mdica Discusin En nuestro medio, la comunicacin por un sistema informatizado unida a la tecnologa SMS demostr una reduccin en el tiempo de notificacin y produjo beneficios adicionales, como eliminar el riesgo de errores que se producen en la notificacin telefnica y la identificacin del paciente o la informacin errnea de la prueba y el valor, cuando no se utiliza el paso de la repeticin por el receptor . Adems, el uso de mensajes SMS asegura que a los mdicos de guardia siempre les llegue la informacin de una forma inmediata. Actualmente el sistema de notificacin SMS est implantado tambin en nuestra rea a nivel de Hospitalizacin, pero los mayores beneficios se han obtenido a nivel de Atencin Primaria, por la dificultad en la localizacin telefnica del mdico en este mbito. 2

En la actualidad, la informacin informatizada de los valores crticos y el uso de la tecnologa de la informacin cumplen con los requisitos de acreditacin y permite al mdico disponer del potencial para mejorar la seguridad del paciente, adems de proporcionar informacin contextual. Use of Diraya Digital Health Records and corporate service WebMovil in the management of reporting critical results in the context of a primary care health area. Summary Objectives To describe and evaluate a communication protocol of critical results in the context of primary care in East Mlaga-Axarqua Health Management Area. Material and methods In this study, we analyze the size and type of critical values of the Health Care Area for outpatient patients and the implementation of a new protocol. To this end, we evaluated a computerized reporting system, on real-time through Diraya Digital Health Records, which is the management and information system for health management in Andalusia and integrates the Analytical Test Unit (MPA, for its Spanish acronym), in connection with the Laboratory Information System (LIS).To improve the appropriate notification and the rate of notifications successfully, this protocol is complemented, in collaboration with the information technology (IT), by the Junta de Andalucas Short Message Service Mobile Web (SMS), WebMovil. We established the criteria for the selection of tests and critical values, mechanisms for the confirmation of notifications and mechanisms for monitoring and registration of medical care action. As indicators, it was used the number of notices by size, total response time and in each phase, desertion rate, percentage of notices in which it was confirmed the contact with the patient and the percentage in which the medical intervention was stated. Results 3

Critical values for outpatient patients represent about the 26.33 % of the total (urgent, routine patients). The most common notice was for low hemoglobin (%).During the study period more than 700.000 routine tests were carried out in the laboratory for primary care. The total number of critical values in routine for primary care was 138. The prevalence of critical values was 0.02/100 . The average time of notification by the new protocol was 13 minutes, taking into account the total time of the alert reception and confirmation. The success rate of notifications has been 95.7% and those for desertions 0%. In 99.93 % of the cases it was stated the contact with the patient, and medical action was taken in 98.55 % of the cases . Discussion In our environment, the communication by a computerized system linked to SMS technology proved a reduction in the time of notification and produced additional benefits, such as eliminating the risk of errors occurring in the telephone notification and identification of patient or the wrong information of the test and the value when the step of repetition by the receiver is not used. Furthermore, the use of SMS ensures that doctors on-call will always get the information in an immediate way. Nowadays, the SMS notification system is also implemented in our area at the level of hospitalization, but the greatest benefits have been obtained at the primary care level, because of the difficulty, previously mentioned, in the doctor's phone location in this area. Today, computerized information of critical values and the use of information technology meet the requirements of accreditation and the doctor has the potential to improve the safety of the patient, and provides contextual information.

Palabras clave Valores crticos; Valores de alerta; Notificacin de valores crticos; Seguridad del paciente 4

Keywords Critical values; Alert values; Critical values reporting; Patient safety Introduccin El trmino valor crtico, fue definido por Lundberg1, hace ms de 30 aos. Se refiere a resultados de pruebas de laboratorio que deben comunicarse de forma inmediata al mdico responsable del paciente, porque se considera que requieren una atencin clnica urgente. Se refiere tanto a pruebas de rutina como urgentes y ha sido ampliamente implantado en los laboratorios clnicos. El desarrollo de un poltica de comunicacin de valores crticos se ha convertido en una prctica de calidad en los procedimientos de la medicina de laboratorio y, en los Estados Unidos , los requisitos son especficamente descritos en las normas de las agencias de acreditacin, tales como la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), y el Colegio Americano de Patlogos (CAP)2. Desde 2005, la JCAHO ha publicado directrices para la comunicacin de valores en National Patient Safety Goal3. A nivel internacional, la norma ms aceptada en la comunidad de laboratorios clnicos ISO EN 15189:2007, incluye (en la clusula 5.8.7) la inmediata notificacin de un valor crtico como un requisito especial4 En 2008 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) edit un documento de comunicacin de valores crticos5 para mejorar la seguridad de la atencin y facilitar el desarrollo de las polticas de seguridad del paciente y las prcticas en todos los Estados miembros, y en el que se constata que : la comunicacin precisa, efectiva y a tiempo a los profesionales sanitarios de los resultados crticos es esencial para asegurar una atencin y tratamiento adecuados Por lo tanto, la definicin y elaboracin de informes de los valores crticos es una fase importante del proceso de laboratorio, con el fin de informar a los profesionales al cuidado de la salud, y tambin para el seguimiento y la mejora de la puntualidad de los informes y la recepcin de los resultados.

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Numerosas

publicaciones hacen referencia a la necesidad de una comunicacin

efectiva de las pruebas y valores crticos, por su incidencia en el diagnstico o tratamiento 6,7,8 y a la calidad de su seleccin.9 Sin embargo, no existe un consenso sobre muchas cuestiones relacionadas con los valores crticos y su comunicacin. En particular, existe una gran variabilidad ,tanto en la eleccin de las pruebas como en los lmites reales crticos, en la comunicacin de los valores crticos, en la presentacin de informes y recepcin de datos, y en la existencia de procedimientos escritos y documentacin10. La comunicacin ineficaz se cita como uno de los eventos adversos capaces de producir dao en los pacientes11,12 , y es uno de los elementos de la fase postanaltica a tener en cuenta a la hora de establecer una matriz de riesgos o un Anlisis Modal de Fallos y Eventos (AMFE). De hecho, una cuestin clave en la calidad de la fase postanaltica est representada por la eficacia en la comunicacin de los datos de laboratorio, en especial la comunicacin de valores crticos13. La Unidad de Gestin Clnica de Laboratorio del rea de Gestin Sanitaria Este de Mlaga-Axarqua, posee, desde 2008, un protocolo de comunicacin de pruebas y resultados crticos para pacientes extrahospitalarios (de consultas externas y Atencin Primaria) y otra para hospitalizados (urgencias y hospitalizacin). Pero, especialmente en el mbito de Atencin Primaria, factores como la falta de notificacin dentro del plazo objetivo, el alto tiempo requerido para las llamadas telefnicas, la gran dispersin de los mdicos responsables y el alto nmero de abandonos, decidieron que se plantease establecer un protocolo dotado de ms efectividad. Desde finales de 2010, se estableci un protocolo nuevo para pacientes de Atencin Primaria, basado en la utilizacin de la Historia Digital de Salud y la tecnologa de la informacin. En el presente estudio, se analiza el tamao y tipo de los valores crticos del rea Sanitaria para pacientes ambulatorios y la implantacin del nuevo protocolo. Con este fin, se evalu un sistema de notificacin informatizado, on line, a tiempo real, a travs de la Historia Digital de Salud Diraya, que es el Sistema de Gestin e Informacin para la gestin sanitaria en Andaluca e integra el mdulo de pruebas analticas (MPA).MPA es un mdulo centralizado y se encarga de resolver las peticiones analticas, extraccin 6

de las muestras y recepcin de los resultados desde los laboratorios donde se realicen los anlisis. Este mdulo MPA tiene conexin con el SIL receptor de cada rea hospitalaria, el cual recibe de cada punto de extraccin las muestras identificadas con la peticin y genera los resultados que tiene que enviar al mdulo de pruebas analticas de Diraya. Un mensaje de alerta con un icono amarillo, en el ordenador de sobremesa, en la terminal Diraya, a tiempo real y a travs del buzn del profesional , proporciona la notificacin automtica del valor crtico, y el profesional accede directamente a los resultados de la peticin desde el mismo buzn. Se discute la eficacia del proceso antes y despus del sistema de alerta informatizado. Para mejorar la notificacin oportuna y la tasa de notificaciones con xito, dicho protocolo se complementa, en colaboracin con la tecnologa de la informacin (TI), con el servicio de mensajes cortos WebMovil de la Junta de Andaluca (SMS). Material y Mtodos A finales de 2010 se implant el nuevo protocolo de comunicacin de pruebas y resultados crticos de pacientes extrahospitalarios de Atencin Primaria de la Unidad de Gestin Clnica de Laboratorio del rea de Gestin Sanitaria Este de Mlaga-Axarqua. Se valor su implantacin entre Noviembre 2010 a Septiembre 2011. Criterios de seleccin de los valores de alarma -Se tuvieron en cuenta las caractersticas del Centro.: rea sanitaria que abarca una poblacin de 148.305 habitantes y un Hospital tipo 4 del Sistema Sanitario Pblico Andaluz. Cartera de servicios adaptada al entorno. -Se atendi tambin a la base de datos Diraya para conocer los procesos y programas ms frecuentes, a travs del Programa Diabaco. -Se consultaron publicaciones en la literatura cientfica: Encuestas y ejemplos concretos de listas de valores crticos6,8,13,14,15,16,17,18,19,20,21. -Comits multidisciplinares e interniveles en el rea de Gestin. Se enfoc desde una perspectiva clnica, ajustando en base a necesidades clnicas concretas del rea, conociendo las limitaciones y utilizando siempre criterios mdicos. 7

-Grupo de trabajo dentro del Laboratorio: Revisando bases de datos de resultados, con estudios retrospectivos sobre pacientes y estudios prospectivos sobre pacientes controlados -Estudios realizados en la propia institucin por diversas Unidades de Gestin Clnica de Atencin Primaria. Se elabor de esta forma un listado de pruebas y valores crticos para pacientes extrahospitalarios de Atencin Primaria, definidos y consensuados con los Directores de Centros de Salud, y stos a su vez con los mdicos de cada Centro 13,14,15,17, a travs de Direccin Mdica del rea (Tabla 1) Protocolo: Sistema de Notificacin: Sistema de Alerta a travs de la Historia de Salud Digital y SMS Tras la validacin del resultado crtico por el Facultativo, una vez agotado el protocolo de actuacin frente a un resultado crtico antes de su emisin14, se genera a tiempo real un mensaje de alerta a Diraya, cuyo mdulo MPA est integrado con el SIL Dicho mensaje aparece en la Historia Digital de Salud, en la terminal del puesto de trabajo ,en el buzn del profesional, generando un mensaje de alarma simbolizado con un tringulo amarillo , que contiene un signo de admiracin (si situamos el cursor encima nos indica que hay resultados con valores crticos) (Fig. 1) Paralelamente se crea un SMS a travs de la aplicacin corporativa WebMovil a travs de intranet, a los mviles de los siguientes profesionales, cuya responsabilidad fue establecida: -Director del Centro de Salud -Coordinador de Enfermera del Centro -Mdico de guardia De conformidad con la ley de proteccin de datos, los mensajes SMS incluyen los cdigos adecuados para la identificacin del paciente, (Historia y n peticin Laboratorio ), mdico responsable, el analito con el valor crtico, el facultativo

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responsable de la validacin, y cmo puede confirmar la recepcin. As mismo se solicita al receptor que confirme la puesta en contacto con el enfermo. Se ha elegido estos tres nmeros porque implican un alto nivel de seguridad de notificacin, ya que anteriormente se producan retrasos en la comunicacin si un mdico no estaba disponible en el Centro o su nmero de telfono mvil no estaba disponible o no se encontraba. Ello conllevaba un alto nmero de fallos en la comunicacin de resultados Al mismo tiempo se genera en el SIL una prueba trazadora no imprimible de aviso crtico Mecanismos de confirmacin 1.-Confirmacin por parte de la aplicacin WebMovil de la recepcin 2.-Respuesta al SMS de los tres profesionales ( al menos uno) de la recepcin del aviso 3.-Confirmacin a travs de Diraya de que los resultados han sido ledos en el listado de peticiones, peticin en cuestin, pestaa de resultados y que ha sido sealada la marca Informe ledo, tras el aviso por buzn 4.- Llamada desde Laboratorio por telfono a los tres profesionales citados en los casos de notificaciones sin xito: el lmite se calcul teniendo en cuenta un lapso de tiempo de una hora desde la deteccin del valor crtico en cuestin. Si ninguno de los mecanismo de confirmacin ha funcionado, antes de que haya transcurrido 60 minutos de la notificacin, el aviso se realiza por llamada telefnica a los profesionales antes indicados en el orden indicado en la figura 2. En estos casos, para considerar correcta una comunicacin se siguen las recomendaciones de la Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) en sus National Patient Safety Goal (NPSG.02.03.01: Improve the effec-tiveness of Communication among caregivers)3.El interlocutor se identificar claramente, y el proceso de comunicacin incluir siempre y como mnimo el nmero de historia, nombre del paciente, dato crtico y su resultado. En todos los casos de notificacin oral es necesario que se confirme la recepcin correcta de la informacin por parte de la persona con la que se contacta. 9

Para ello, sta debe tomar nota y repetir a su informante la informacin que ha captado, lo que se ha denominado read-back 22,23 5.-Posterior confirmacin de que se ha contactado con el paciente si no ha sido notificada por algunos de los tres responsables. 6.- Seguimiento y confirmacin en la Historia Digital Diraya de la actuacin mdica 7.- Si no hay registro en Diraya ,se localiza telefnicamente al mdico responsable 8.- Se procede a realizar un registro de calidad con todos los datos La Figura 2 resume todo el protocolo del sistema de notificacin y el de seguimiento. Documentacin de la notificacin. El personal del laboratorio debe documentar todas las notificaciones, incluyendo los intentos fallidos. Se realiza un doble registro, como documento de calidad: 1.- En el SIL ( Omega 3000) se genera una prueba aviso resultado crtico en la solicitud objeto del resultado crtico. En ella se constatan la identificacin de la persona que realiza la comunicacin y de la persona que la recibe, la comunicacin de la recepcin, la confirmacin de la recepcin correcta por parte de sta o si se ha necesitado comunicar por telfono , read-back, el medio por el que se notific y, si no se ha conseguido la comunicacin, una explicacin2,19. En la aplicacin WebMovil, adems del mvil de aviso, queda registrado fecha, hora, persona comunicada, persona comunicante, historia y nmero de peticin, valor crtico y mdico responsable. 3.- La notificacin queda recogida en un registro (un documento de calidad), junto con la fecha, la hora de la llamada, la identificacin del paciente, cdigo de barras, la ubicacin, resultado de la prueba, el mdico que comunica el valor crtico, y el destinatario de la informacin. Igualmente, el responsable de calidad, cumplimenta la confirmacin del contacto con el mdico responsable, el registro de actuacin en la Historia Electrnica, y la actuacin mdica, con la confirmacin o cambio de tratamiento, derivaciones a Especialista, Urgencias u Hospitalizacin.

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Indicadores Se establecieron como indicadores el nmero de comunicaciones realizadas, el tiempo de demora de la comunicacin y si el posible retraso ha podido generar algn efecto adverso. As mismo, se reflej el porcentaje de avisos en los que se confirm el contacto con paciente y la actuacin mdica 0 -Nmero de avisos por magnitud 1 -Tiempo de respuesta total y en cada fase 2 -% de abandonos (hasta 10% puede considerarse adecuado)24 Seguimiento de la implantacin para demostrar la mejora de la seguridad de los pacientes atendidos. El seguimiento se ha realizado siguiendo escalonadamente los siguientes pasos: Consulta en la historia Digital Diraya, desde laboratorio, si habido actuacin mdica. Si no hay registro se contacta con el mdico responsable. Finalmente se cumplimentan los registros de calidad con la informacin ya especificada. Recopilacin de datos y anlisis estadstico Los datos informados en el presente estudio se obtuvieron de los informes generados por el SIL y exportados a Microsoft Excel (Microsoft, Redmond, WA). Los anlisis estadsticos se realizaron utilizando el software MedCalc, versin 9.6.4.0 (MedCalc Software, Mariakerke, Blgica).

Resultados

Durante el perodo de estudio se realizaron un total de 524 avisos crticos en el rea, sobre un total de 1.435.704 procedimientos, de ellos 138, sobre 707.174 procedimientos, a Atencin Primaria. Los valores crticos para los pacientes ambulatorios representan el 26.33 % del total ( urgentes, rutina). 11

La prevalencia de los valores crticos para toda el rea fue de 0.036/100 y para Atencin Primaria de 0.02/100. El aviso ms frecuente ha sido por hemoglobina baja (n = 72; 52.17%), seguido de hipoglucemia (n = 18; 13.04%) y bacteriemia, localizada en hemocultivos obtenidos en Urgencias, con posterior remisin del paciente a su domicilio (n = 16; 11.59%) hiperglucemia e hiperuricemia (n = 5; 3.62%) ( Fig 3).La Tabla 1 muestra las pruebas y valores crticos, as como la frecuencia para los pacientes ambulatorios. Se ha revisado el proceso antes y despus de la puesta en marcha del sistema de notificacin informatizada con SMS, y se realiz una evaluacin de las mejoras logradas con esta tecnologa. Los valores crticos observados durante el perodo de estudio con el nuevo sistema de notificacin se compararon con los observados en el mismo perodo anterior, cuando se realiz la notificacin por telfono. Se calcul el tiempo necesario para la comunicacin .El tiempo medio de notificacin mediante el sistema anterior con llamada telefnica fue de 30 minutos, teniendo en cuenta el tiempo total (bsqueda del nmero de telfono , marcaje, localizacin del mdico responsable, transmisin de la informacin, y la repeticin). Ms del 40% de las notificaciones no tuvieron xito(es decir, la notificacin se realiz despus de un intervalo mayor de una hora). El tiempo promedio de notificaciones por el nuevo protocolo fue de 13 minutos, teniendo en cuenta el tiempo total para la recepcin de la alerta y la confirmacin. La tasa de xito de las notificaciones ha sido del 95.7 % y el % de abandonos 0%.En el 99.93 % de los casos se confirmo el contacto con el paciente y en el 98.55% se confirm el registro de actuacin en la Historia Digital. La Tabla 2 muestra el seguimiento de la actuacin mdica en cada tipo de valor crtico notificado Discusin Existe un amplio consenso de que los errores en la comunicacin de resultados de las pruebas son frecuentes y potencialmente peligrosos, y varios grupos han definido las directrices y estrategias tiles para mejorar la comunicacin de valores crticos25,26. Kuperman et al27 observaron que, cuando los mdicos reciben una adecuada notificacin de los valores crticos, el tiempo de la terapia disminuy un 11% 12

y el tiempo medio para la resolucin de un proceso fue un 29% ms corto. En otro estudio, Kuperman et al28 demostraron que un sistema de alerta automtica reduce el tiempo para instaurar un tratamiento adecuado. En nuestro medio, la comunicacin informatizada unida a la tecnologa SMS demostr una reduccin en el tiempo de notificacin y produjo beneficios adicionales. En este aspecto coincidimos con los datos de otros estudios similares24,28

. Se elimina el riesgo de errores que se producen en la

notificacin telefnica y la identificacin del paciente e informacin de la prueba y su valor, cuando no se utiliza el paso de la repeticin. Los datos disponibles en la literatura indican una tasa de error del 3,5% para todas las llamadas telefnicas hechas desde laboratorios.29 El uso de la Historia Digital y el servicio SMS es, por tanto, de crucial importancia en la reduccin de la tasa de error en la comunicacin. La comunicacin informatizada y por SMS no requiere la repeticin a los informantes, ya que garantiza una comunicacin fiable y la interpretacin de los resultados. Adems, el uso de mensajes SMS asegura que a los mdicos de guardia siempre les llegue la informacin de una forma inmediata30. Se ha conseguido que el tiempo promedio de notificaciones por el nuevo protocolo sea de 13 minutos, frente a los 30 del sistema tradicional. La tasa de xito de las notificaciones ha sido del 95.7 % y el % de abandonos 0%. Actualmente el sistema de notificacin SMS est implantado tambin en nuestra rea a nivel de Hospitalizacin, pero los mayores beneficios se han obtenido a nivel de Atencin Primaria, por la dificultad ya comentada en la localizacin telefnica del mdico en este mbito. Est descrito que las mayores demoras se producen en la comunicacin a pacientes ambulatorios o en casos en que no se dispone de informacin sobre el mdico o el servicio peticionario14 En la actualidad, la informacin informatizada de los valores crticos y el uso de la tecnologa de la informacin cumple con los requisitos de acreditacin y el mdico tiene el potencial de mejorar la seguridad del paciente. Una mejor comunicacin, garantizando la notificacin correcta de los resultados importantes como los valores crticos, es clave para mejorar los resultados del paciente. Conflicto de intereses 13

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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Tabla 1 Enunciado:INR: cociente internacional normalizado.

Pruebas y valores crticos para pacientes de Atencin Primaria

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Tabla 2 Enunciado:CS.: Centro de Salud

Avisos crticos y seguimiento de la actuacin mdica*Avisos adicionales realizados

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Figura 1 Leyenda: Notificacin con alarma en el buzn del profesional de la Historia Digital de Salud

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Figura 2 20

Leyenda:C.S.: Centro de Salud SMS: servicio de mensajes cortos

Diagrama de flujo del proceso de notificacin y seguimiento.

Figura 3 Leyenda: Nmero total de valores crticos avisados en Atencin Primaria de Noviembre 2010 a Septiembre 2011. 21

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