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Bacteriuria asintomtica

El tratamiento emprico recomendado como primera elec-cin es la fosfomicina-trometamol (1 dosis de 3 g)1. Alterna-tivas a esta seran amoxicilina-clavulnico (250 mg/8 horas), cefalexina (250 mg/6 horas) o cefadroxilo (500 mg/12 ho-ras)2.

Aproximadamente en el 70-80% de los casos se erradica la bacteriuria con una pauta de 7-10 das de duracin. En mujeres gestantes estara indicado realizar urocultivos de control en 1 o 2 semanas tras finalizar el tratamiento y men-suales durante el resto de la gestacin, ya que la presencia de bacteriuria asintomtica puede tener graves consecuencias tanto para el feto como para la madre durante el embarazo, como son el desarrollo de pielonefritis, de parto prematuro o de bajo peso al nacer. En caso de recidiva se aconseja un tratamiento durante 14-21 das, ante la posibilidad de una pielonefritis silente. Si a pesar de una pauta prolongada de terapia antibitica se produce una nueva recidiva estara in-dicada la realizacin de una ecografa para descartar posibles anomalas urolgicas. En caso de no encontrar causa eviden-te se recomienda profilaxis hasta el momento del parto1.

Cistitis aguda

Los patrones actuales de sensibilidad de E. coli a los diferentes antimicrobianos justifican el uso de fosfomicina-trometamol en monodosis de 3 g o de 3 g/72 horas para los casos en los que sea preciso prolongar el tratamiento. Como alternativa podra utilizarse amoxicilina-clavulnico (250 mg/8 horas durante 5 das), ciprofloxacino (250 mg/12 horas) o cefalos-porinas de segunda o tercera generacin y tambin nitrofu-rantona (50-100/6-12 horas durante 7 das)3. En pacientes varones, en mujeres mayores o embarazadas y en cistitis de ms de 7 das de evolucin el tratamiento deber tener una duracin de al menos 7-10 das. En caso de recidiva tras fina-lizar el tratamiento, se aconseja la administracin de un nue-vo ciclo antibitico esta vez durante al menos 14 das.

Pielonefritis agudaEn pacientes con pielonefritis aguda (PNA) adquirida en la comunidad, no complicada, sin criterios de gravedad y con buena tolerancia oral la terapia antibitica de eleccin es

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la infeccin urinaria simple y con repercusin sistmicaC. Natera, M. Ibars, A. Rivero y J. Torre-CisnerosUnidad de Gestin Clnica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Espaa.

Introduccin .........................................................................................................................................................Las infecciones del tracto urinario (ITU) son, tanto en el medio comunitario como en el hospitalario, un importante problema de salud. Su frecuente presentacin, la morbimortalidad asociada, as como la creciente aparicin de grmenes multirresistente hacen imprescindible profundizar en el conocimiento del manejo antibitico, especialmente de la terapia emprica, pues ste redundar no slo en beneficio del propio paciente sino en un mayor control del gasto sanitario.En la actualizacin sobre las ITU de esta unidad temtica se ha revisado el manejo general de este tipo de pacientes, su valoracin clnica, el diagnstico microbiolgico y algunos principios generales del tratamiento antimicrobiano

que se detallan a continuacin y se resumen en la tabla 1.Es necesario conocer que la eleccin del antimicrobiano va a depender de factores como la forma clnica de presentacin, el sexo, la gravedad y la coexistencia de factores de riesgo. En cada una de las posibles presentaciones hay que tener en cuenta dos premisas que resultan fundamentales: a) la adecuacin del tratamiento emprico a la flora local y los patrones de sensibilidad antimicrobiana y b) una vez obtenidos los resultados de los cultivos es fundamental el desescalamiento antibitico, lo que contribuir a minimizar la aparicin de resistencias y al control del gasto sanitario.

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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA INFECCIN URINARIA SIMPLE Y CON REPERCUSIN SISTMICA

amoxicilina-clavulnico (500 mg/12 horas) o cefalosporinas de segunda o tercera generacin (cefuroxima 500 mg/12 ho-ras o cefixima 400 mg/24 horas respectivamente), reservando ciprofloxacino (500 mg/12 horas) para pacientes que no ha-yan recibido antibioterapia previa4.

En pacientes con PNA grave adquirida en la comunidad, se recomienda ceftriaxona (1 2 g/24 horas) o amoxicilina-clavulnico (1 g/8 horas) por va intravenosa5. Si existe la po-sibilidad de microorganismos multirresistentes se puede uti-lizar aztreonam (3-6 g/24 horas), ceftazidima (3-6 g/24 horas) o cefepime (2-4 g/24 horas), en asociacin o no con amino-glucsidos4. Ertapenem (1 g/24 horas) puede ser una opcin si se sospecha que el agente etiolgico es un microorganismo productor de betalactamasa de espectro extendido (BLEE)6, lo cual puede ocurrir en pacientes que hayan recibido previa-

mente antibioterapia, pacientes con sondaje vesical o con ingresos hospitalarios recientes. Si se observan en la tincin de Gram cocos grampositivos se aadir ampicilina y en caso de shock sptico ampicilina y amicacina en las dosis habitua-les. Son tambin buenas opciones la eleccin de piperacilina-tazobactam (4 g/8 horas) o un carbapenem2. En la PNA de adquisicin nosocomial es preciso tener en consideracin la posibilidad de que el agente etiolgico sea Pseudomona aeru-ginosa (tabla 1). Debido a la elevada mortalidad que conlleva, el tratamiento emprico deber incluir, por tanto, antibiticos con actividad antipseudomnica como ceftazidima, cefepime, piperacilina-tazobactam, aztreonam, imipenem (2 g/24 ho-ras) o meropenem (1,5-3 g/24 horas), con asociacin o no de aminoglucsido4. En caso de sospecha de Enterococcus spp. se aadir al tratamiento ampicilina (12 g/24 horas)2.

TABLA 1Tratamiento de la infeccin urinaria simple y con repercusin sistmica

Observaciones Tratamiento de eleccin Alternativas Duracin

Bacteriuria asintomtica Tratamiento si: FOS-TROM AMX-CLV 7 a 10 das

Embarazadas (3 g) Cefalexina Si recidiva:

Intervencin urinaria Cefadroxilo 14-21 das

Cistitis Resistencias de E. coli: FOS-TROM AMX-CLV 7 a 10 das

CPF*** 20-23% CPF Si recidiva

TMP-SMX** 33-34% Cefalosporinas 14 das segunda generacin

Cefalosporinas tercera generacin

Nitrofurantona

Pielonefritis aguda

Comunitaria Si: AMX-CLV CPF Ambulatorio 14 das o 24-48 h iv y resto

No complicada Cefuroxima (si no antibioterapia previa) ambulatorio

Sin criterios de Cefixima

gravedad

Si: Ceftriaxona Si bacterias MR: Ingreso

Comunitaria Complicacin local AMX-CLV Aztreonam o +

Factores de riesgo Ceftazidima Tratamiento iv

Cefepime o

+/

Aminoglucsido

Si BLEE:

Ertapenem

Valorar posibilidad Ceftazidima o 14 das

Nosocomial de Pseudomonas Cefepime o

PIP-TAZ o

Aztreonam o

Imipenem o

Meropenem o

Aminoglucsido

Prostatitis aguda Cefotaxima 4-6 semanas

Ceftriaxona

Ampicilina + gentamicina

Fluorquinolona

Prostatitis crnica TMP-SMX 4-12 semanas

Ofloxacino

Ciprofloxacino

AMX-CLV: amoxicilina-clavulnico; BLEE: betalactamasa de espectro extendido; CPF: ciprofloxacino; FOSF-TROM: fosfomicina-trometamol; iv: intravenoso; MR: multirresistente; PIP-TAZ: piperacilina-tazobactam; TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol.



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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)

Cuando se disponga del resultado del urocultivo y del an-tibiograma se proceder al desescalamiento antibitico, man-teniendo el frmaco activo y de menor coste, evitando as, en la medida de lo posible, la aparicin de cepas de bacterias mul-tirresistentes. Es conveniente obtener nuevos urocultivos a las 72 horas de tratamiento antibitico y tambin a las 2 semanas de haberlo concluido. En cuanto a la duracin del tratamiento, se recomienda en general 14 das, pero aunque an no existe suficiente experiencia, cada vez con mayor frecuencia se pre-conizan pautas cortas de 5-10 das. No obstante, en casos de pielonefritis aguda complicada, parece razonable completar un periodo de 14-21 das de tratamiento.

Si a pesar de un tratamiento correcto, no aparece res-puesta en 3-4 das, debe sospecharse la existencia de compli-caciones que ser necesario descartar6.

Prostatitis aguda y crnicaLas posibilidades de tratamiento emprico recomendado en los casos de prostatitis bacteriana aguda son: cefotaxima o ceftriaxona, ampicilina junto a gentamicina (240 mg/24 ho-ras) o fluorquinolonas (ciprofloxacino 200 mg/12 horas va intravenosa o 500 mg/12 horas va oral, ofloxacino 200 mg/12 horas o levofloxacino 500 mg/24 horas) durante un tiempo de 4-6 semanas7,8. En cuanto a la prostatitis crnica, la menor inflamacin glandular hace que trimetoprim (200 mg/12 horas) y algunas fluorquinolonas como ofloxacino y ciprofloxacino sean los antimicrobianos de eleccin, alcan-zando tasas de curacin de entre el 60-90%. En estos casos la duracin del tratamiento ser de 4-12 semanas.

Tratamiento de las infecciones urinarias en pacientes sondados

La eleccin de la terapia emprica debe tener en consideracin el estado de gravedad del paciente, as como la flora propia del rea hospitalaria en la que se encuentra. En general, se reco-mienda retirar o sustituir la sonda y obtener muestras para el urocultivo. Si se trata de una cistitis podra ser suficiente el tratamiento emprico con fosfomicina, amoxicilina-clavulni-co, cefixima o nitrofurantoina en las dosis ya comentadas9. Hay que recordar que en caso de infeccin con criterios de gravedad es preciso utilizar antibiticos con cobertura para P. aeruginosa y Enterococcus. Una opcin teraputica vlida podra ser una cefalosporina como ceftazidima o el aztreonam, en combinacin con ampicilina. Tambin pueden ser adecuados piperazilina-tazobactam, o en caso de sospecha de bacterias productoras de BLEE imipenem, meropenem o ertapenem (este ltimo sin actividad frente a P. aeruginosa). En cuanto sea posible se modificar la terapia segn el antibiograma por uno de espectro ms limitado para evitar, como se ha sealado pre-viamente, la seleccin de cepas multirresistentes. La duracin del tratamiento puede ser de 7-10 das en caso de cistitis, o 14 das en caso de pielonefritis.

Candiduria asintomtica

La candiduria asintomtica en pacientes sondados slo pre-cisar tratamiento en pacientes con riesgo de diseminacin en cuyo caso se realizar con fluconazol (800 mg dosis de carga seguido de 400 mg/da), o tambin equinocandinas como caspofungina (70 mg/24 horas, primera dosis, poste-riormente 50 mg/24 horas), micafungina (100-150 mg/24 horas) o anidulafungina (200 mg/24 horas, primera dosis, posteriormente 100 mg/24 horas). Como alternativa podra utilizarse anfotericina B liposomal (3-5 mg/kg/24 horas), an-fotericina B deoxicolato (0,5-0,7 mg/kg/24 horas), o vorico-nazol (6 mg/kg/12 horas, dos dosis, posteriormente 3-4 mg/kg/24 horas).

Tambin estara indicado realizar tratamiento en pacien-tes que se vayan a someter a algn tipo de manipulacin uro-lgica6, en cuyo caso se utilizara fluconazol (200 mg/da durante 2 semanas) o como alternativa anfotericina B liposo-mal varios das antes y despus del procedimiento. Si la espe-cie responsable es Candida glabrata el frmaco de eleccin sera una equinocandina. Las irrigaciones vesicales con anfo-tericina B generalmente slo se recomiendan en caso de in-fecciones urinarias refractarias por microorganismos resis-tentes a fluconazol (Candida glabrata o krusei)10.

Bibliografa Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

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