Prosedur Perubahan Polis

1Z-POS PanduanZCA/0719/Rev.00

Sambutan Presiden Direktur PT Zurich Topas Life ………………….…...….….

Prosedur Perubahan Polis ..……………………………………….………………

Jenis Dokumen-Dokumen Perubahan Polis .....………………....………………

Ketentuan Perubahan Polis ..………….…………………......……………….....

Prosedur Pengajuan Klaim ………………………………….................…….....

I. Prosedur Pengajuan Klaim Medical Concierge …….…….……………...…

II. Prosedur Pengajuan Klaim Second Medical Opinion ……….......…………

III. Prosedur Pengajuan Klaim Medical Concierge Dengan Second Medical Opinion ….......................................................................................……

Alur Proses Klaim ZCA ..................................................................................

Prosedur Pengajuan Klaim .......................................................………………

Prosedur Pengajuan Klaim Reimbursement .................................……………

Jenis-Jenis Informasi Kepada Pemegang Polis ....……………......………….….

Informasi Cara Pembayaran Premi Lanjutan ……………………………..…..…

Prosedur Penyampaian Saran atau Keluhan ...……………………...……..…...

2

3

4

6

7

7

10

12

16

19

20

21

22

27

DAFTAR ISI


SAMBUTAN PRESIDEN DIREKTURPT ZURICH TOPAS LIFE


PROSEDUR PERUBAHAN POLIS

4 5Z-POS PanduanZCA/0719/Rev.00Z-POS PanduanZCA/0719/Rev.00

JENIS DOKUMEN-DOKUMENPERUBAHAN POLIS

JENIS DOKUMEN-DOKUMENPERUBAHAN POLIS

NO JENIS DOKUMEN

JENIS PERUBAHAN POLIS

PERUBAHAN MAJOR PERUBAHAN MINOR

Pem

bata

lan

Dal

am M

asa

Pem

aham

an P

olis

Pene

busa

n Po

lis

Pem

ulih

an P

olis

Peru

baha

n Pe

kerja

an

Peru

baha

n Ti

nggi

& B

erat

Bad

an

Peru

baha

n Ta

ngga

l Lah

ir

Peru

baha

n A

lam

at, E

mai

l & N

o. T

elep

on

Peru

baha

n Fr

ekue

nsi P

emba

yara

n Pr

emi

Perubahan Media bayar:

Peru

baha

n/Pe

ngga

ntia

n Pe

meg

ang

Polis

Peru

baha

n N

ama

Dup

likat

Pol

is

Peng

emba

lian

Titip

an P

rem

i

Bank

Tra

nsfe

r

Deb

et R

eken

ing

Deb

et K

artu

Kre

dit

1 Fotokopi Kartu Identitas (KTP/SIM/PASPOR/KITAS) Pemegang Polis yang masih berlaku V V V V V V V V V V V V V V V

2 Formulir Pembatalan Polis V V

3 Formulir Perubahan Polis (Financial) V V

4 Formulir Pemulihan Polis V

5 Formulir Perubahan Polis (Non Financial) V V V V V

6 Surat Kuasa Debet Rekening V

7 Surat Kuasa Debet Kartu Kredit V

8 Formulir Perubahan Pemegang Polis V

9 Formulir Duplikat Polis V

10 Formulir Pengembalian Titipan Premi V

11Formulir Beneficial Owner & fotokopi Identitas Diri Pemilik Rekening/Kartu Kredit(bila Pembayar premi bukan Pemegang Polis)

V V

12 Fotokopi halaman depan buku tabungan V V V

13 Fotokopi halaman depan Kartu Kredit V

14 Fotokopi slip setor/bukti transfer V V

15 Fotokopi Kartu Identitas Pemegang Polis baru yang masih berlaku V

16 Fotokopi Kartu Identitas Tertanggung yang masih berlaku (bila berbeda dengan Pemegang Polis) V

17 Fotokopi Akta Kelahiran yang telah dikoreksi yang disahkan dan dilegalisir oleh Pengadilan Negeri V V

18 Fotokopi Kartu keluarga/Akta Lahir yang menunjukkan hubungan Pemegang Polis Baru dengan Tertanggung V

19 Fotokopi Kartu keluarga/Akta Lahir yang menunjukkan hubungan Penerima Manfaat Baru dengan Tertanggung

20 Kuesioner Pekerjaan (bila perlu) V

21 Kuesioner Pekerjaan/Hobby/Penyakit/Persyaratan lain (bila perlu) V

22 Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian (bila hilang) atau Buku Polis asli (bila rusak) V V

23 Buku Polis Asli V V

Status Polis AktifPolis harus dalam status aktif untuk melakukan perubahan-perubahan di atas, kecuali untuk pengajuan Pemulihan Polis atau Penebusan Polis


KETENTUAN PERUBAHAN POLIS


PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM


















ALUR PROSES KLAIM ZCA

Tertanggungmenghubungi

FURTHER

Staf FURTHERmembantu Tertanggung

melengkapi dokumenyang dibutuhkandan memeriksa

persyaratan klaim

PemeriksaanKlaim

APPROVED

YA

YA

SELESAI

TIDAK

TIDAK

Tertanggungdiinformasikan

FURTHER menerbitkan Sertifikat Medis Awal untuk Tertanggung & mengatur perjalanan

Perawatan Medis ke Luar Negeri

Tertanggungsembuh

Tertanggungkembali

ke Indonesia

Resep obat-obatanuntuk dilanjutkan

di Indonesia

Perawatan selesai & Tertanggung

dinyatakan dapat pulang dari RS

PerawatanMedis di

Luar Negeri




FURTHER

Staf FURTHERmembantu Tertanggung

melengkapi dokumenyang dibutuhkandan memeriksa

persyaratan klaim

PemeriksaanKlaim

APPROVED

YA

TIDAK

Tertanggungdiinformasikan

FURTHER memeriksadokumen medis Tertanggung

DokumenTertanggungdikirimkan keDokter Ahli

END

Dokter Ahlimeninjaudokumen

medisTertanggung

Hasil dariDokter Ahlidikirimkan

kepadaTertanggung

Tertanggungmenerima

hasil SecondMedicalOpinion

SELESAI



APPROVED

FURTHERmemeriksa

dokumen medis Tertanggung dan mengirimkan ke

dokter ahli

YA

YA

YA

TIDAK TIDAK


FURTHER

Staf FURTHERmembantu

Tertanggungmelengkapi

dokumen yangdibutuhkan &

memeriksapersyaratan klaim

TertanggungDiinformasikan

Dokter Ahli meninjaudokumen

medisTertanggung

Hasil dari Dokter Ahli dikirimkan

kepadaTertanggung

APPROVED

END

END

PerawatanLanjutan

Tertanggungsembuh?

Kembali keIndonesia

Resepobat-obatan

untukdilanjutkan

di Indonesia

Perawatanselesai &Tertanggungdinyatakandapat pulangdari RS

Perawatan Medisdi Luar Negeri

FURTHER menerbitkan Sertifikat Medis Awal untuk

Tertanggung & mengatur perjalanan Perawatan Medis

ke Luar Negeri

Tertanggung menerimahasil Second MedicalOpinion. Lanjutkan ke

Perawatan di Luar Negeri?

TertanggungDiinformasikan

TIDAK

TIDAK

MelakukanPerawatanLanjutan






INFORMASI CARA PEMBAYARANPREMI LANJUTAN




INFORMASI CARA PEMBAYARANPREMI LANJUTANINFORMASI CARA PEMBAYARANPREMI LANJUTAN


- Formulir Beneficial Owner.- Anggaran Dasar terakhir yang menjelaskan data jumlah modal, susunan

pemegang saham, direksi dan komisaris- Surat Kuasa/penunjukan Pemilik Rekening kepada Penerima Kuasa/Petugas

yang ditunjuk.- KTP Penerima Kuasa/Petugas yang ditunjuk oleh Pemilik Rekening.- Surat Ijin Usaha.- NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)- Surat Keterangan Domisili.- Laporan Keuangan terkini.

Keterangan:a. Jadwal Pendebetan Kartu Kredit serta Rekening Bank BCA/Bank Mandiri/

Bank Danamon, dan Bank Mayapada sebagai berikut:

Tanggal Jatuh Tempo

Tanggal Pendebetan

Keterangan

1 s/d 15 1*Jika gagal, maka akan dilakukan

pendebetan pada periode berikutnya.

16 s/d 30/31 16*Jika gagal, maka akan dilakukan

pendebetan pada periode berikutnya.*) Jika pada tanggal tersebut jatuh pada hari libur maka pendebetan akan

dilakukan pada hari kerja berikutnya.

b. Khusus untuk pendebetan Bank BCA, akan dilakukan pendebetan ulang sebagai berikut:- Tanggal 8** untuk Polis yang gagal di debet tanggal 1.- Tanggal 25** untuk Polis yang gagal di debet tanggal 16.

**) Jika pada tanggal tersebut jatuh pada hari libur maka pendebetan akan dilakukan pada hari kerja sebelumnya.



c. Khusus untuk pendebetan Bank Mayapada jadwal debet:

Tanggal Jatuh Tempo

Tanggal Pendebetan

Keterangan

16 s/d 30/31 1*Jika gagal, maka akan dilakukan


1 s/d 15 16*Jika gagal, maka akan dilakukan


*) Jika pada tanggal tersebut jatuh pada hari libur maka pendebetan akan dilakukan pada hari kerja berikutnya.



PROSEDUR PENYAMPAIANSARAN ATAU KELUHAN

Documents

Prosedur Perubahan Polis