Proposal Stres Dm

8/16/2019 Proposal Stres Dm

1/45

PROPOSAL

HUBUNGAN TINGKAT STRESS DENGAN NILAI GULA DARAH

ACAK PADAPASIEN DIABETES MELLITUS

PENELITIAN SURVEI ANALITIK(RANCANGAN SURVEI CROSS SECTIONAL)

DI RUANG DAHLIA 2 RSUD JOMBANG

Oleh :

NUZULIA APRILIANA PURWORINI

NIM. 2!!."."#$

PROGRAM STUDI S%I KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA

JOMBANG

2!&

BAB I

PENDAHULUAN


2/45

1.1 Latar Belakang

Diabetes Mellitus merupakan suatu penyakit dimana kadar glukosa (gula sederhana)

di dalam darah tinggi karena terdapat gangguan pada kelenjar pankreas dan insulin yang

dihasilkan baik secara kuantitas maupun kualitas (Tjokroprawiro, 2006) !tress adalah respon

tubuh yang tidak spesi"ik terhadap setiap kebutuhan tubuh yang terganggu, suatu "enomena

uni#ersal yang terjadi dalam kehidupan sehari$hari dan tidak dapat di hindari, setiap orang

mengalaminya (%asmun, 200&) !tress dan Diabetes Mellitus memiliki hubungan yang sangat

erat terutama pada penduduk perkotaan Tekanan kehidupan dan gaya hidup tidak sehat

sangat berpengaruh, ditambah dengan kemajuan teknologi yang semakin pesat dan berbagai

penyakit yang sedang di derita menyebabkan penurunan kondisi seseorang sehingga memicu

terjadinya stress yang berakibat gangguan pada kadar gula darah tidak terkontrol

Menurut International Diabetes Federation ( 'D ) tahun 20* pre#alensi angka

kejadian DM di dunia adalah sebanyak *+ juta jiwa ('D, 20*), dimana proporsi kejadian

DM adalah -. dari populasi dunia yang menderita diabetes mellitus (/D/, 202) Menurut

laporan World Health Organization (1) pada tahun 20* dianggarkan sebanyak + juta

jiwa menderita DM dan diperkirakan pada tahun 20*0 akan terjadi peningkatan sebanyak -

juta jiwa lagi yang akan menderita DM (1, 20*) !tudi populasi DM di berbagai 3egara

oleh 1 menunjukkan jumlah penderita DM pada tahun 20* di 'ndonesia menempati

urutan ke & terbesar dengan 4,&26 juta orang dan diperkirakan akan menjadi sekitar 2,2-+

juta pada tahun 20*0 (1, 20*) 5erdasarkan data %iskesdas 200+, pre#alensi diabetes

mellitus di pro#insi awa Timur sebesar ,0. Di %!7D ombang angka kejadian DM tahun

20* adalah *4+ kasus atau ,2 ., dan pada tahun 20& angka kejadian DM tercatat -*0

kasus

Diabetes mellitus adalah suatu penyakit dimana kadar glukosa (gula sederhana)

didalam darah tinggi karena terdapat gangguan pada kelenjar pankreas dan insulin yang

dihasilkan baik secara kuantitas maupun kualitas (Tjokroprawiro, 2006) 8ebih lanjut, pada

penderita yang kronis, akan timbul beberapa gejala lain, yaitu terjadinya penurunan berat

badan, timbulnya rasa kesemutan atau rasa nyeri pada tangan atau kaki, timbulnya luka

gangren pada kaki, hilangnya kesadaran diri (!uparyanto, 200) !tress adalah respon tubuh


3/45


4/45

;

1.' (u)uan Penelitian

1.'.1 (u)uan U%u%

Mengetahui hubungan tingkat stress dengan nilai gula darah acak pada pasien

Diabetes Mellitus di %uang Dahlia 2 %!7D ombang

1.'.! (u)uan *husus

Mengidenti"ikasi tingkat stress pada pasien yang mengalami Diabetes Mellitus di %uang

Dahlia 2 %!7D ombang

2 Mengidenti"ikasi nilai gula darah acak pada pasien Diabetes Mellitus di %uang Dahlia 2

%!7D ombang

* Menganalisa hubungan antara tingkat stress dengan nilai gula darah acak pada pasien

Diabetes Mellitus di %uang Dahlia 2 %!7D ombang

1.+ Man,aat Penelitian

1.+.1 Man,aat (e$ritis

1asil penelitian ini dapat dijadikan sebagai bahan masukan, acuan atau re"erensi

untuk menyampaikan in"ormasi yang tepat dalam menerapkanpengetahuan tentang diabetes

mellitus dan "aktor yang apa saja yang mempengaruhinya !ehingga hasil penelitian ini dapat

dijadikan sebagai sumbangan ilmu pengetahuan sebagai pendukung teori yang sudah ada

1.+.! Man,aat Praktis

5agi :lien

Dengan adanya penelitian ini, pasien DM diharapkan lebih dapat mengontrol perilakunya dan

dapat terhindar dari terjadinya komplikasi ? komplikasi lebih lanjut !elain itu, juga

diharapkan dapat memberikan masukan bagi masyarakat pada umumnya agar dapat

mengantisipasi gejala penyakit DM lebih dini

2 5agi @ro"esi

1asil penelitian ini dapat dijadikan sebagai bahan masukan dalam menerapkan pengetahuan

tentang diabetes mellitus tipe dan "aktor yang apa saja yang mempengaruhinya !ehingga


5/45

hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai sumbangan ilmu pengetahuan sebagai pendukung

teori yang sudah ada

* 5agi 'nstitusi @endidikan

1asil penelitian ini dapat dijadikan tambahan pustaka di perpustakaan terkait tentang

hubungan tingkat stress dengan nilai gula darah acak

BAB II

(IN#AUAN PU"(A*A

!.1 *$nsep Dasar "tress

!.1.1 Pengertian "tress dan "tress$r

!etiap orang pernah mengalami stress, dan orang yang normal dapat beradaptasi

dengan stress jangka panjang atau stress jangka pendek hingga stress tersebut berlalu !tress

juga dapat dide"inisikan sebagai, ;respons adapti">, dipengaruhi oleh karakteristik indi#idual

danAatau proses psikologis, yaitu akibat dari tindakan, situasi atau kejadian eksternal yang

menyebabkan tuntutan "isik danAatau psikologis terhadap seseorang !ementara 1ans !eyle,

+6, menyatakan bahwa stress merupakan situasi dimana tuntutan yang si"atnya tidak

spesi"ik dan mengharuskan seseorang memberikan respons atau mengambil tindakan

(1idayat, 200)

!tress menurut 1ans !elye tahun -0 merupakan respons tubuh yang bersi"at tidak

spesi"ik terhadap setiap tuntutan atau beban atasnya 5erdasarkan pengertian tersebut dapat

dikatakan stress apabila seseorang mengalami beban atau tugas yang berat tetapi orang

tersebut tidak dapat mengatasi tugas yang dibebankan itu, maka tubuh akan berespons dengan

tidak mampu terhadap tugas tersebut, sehingga orang tersebut dapat mengalami stress

(1idayat, 2004)

@ersepsi atau pengalaman indi#idu terhadap perubahan besar menimbulkan stress

!timuli mengawali atau mencetuskan perubahan disebut stressor !tressor menunjukkan suatu

kebutuhan yang tidak terpenuhi dan kebutuhan tersebut bisa saja kebutuhan "isiologis,

psikologis, sosial, lingkungan, perkembangan, spiritual atau kebutuhan kultural !tressor

internal berasal dari dalam diri seseorang (misalnya dalam kondisi kehamilan atau


6/45

menopause) !tressor eksternal berasal dari luar diri seseorang (misalnya perubahan dalam

peran keluarga atau sosial (@otter dan @erry, 200-)

!.1.! Pandangan "tress

Dalam memahami tentang stress, para ahli berbeda ? beda mende"inisikannya karena

memiliki pandangan teori yang tidak sama 7ntuk lebih jelas tentang stress sebenarnya, maka

dapat diketahui beberapa pandangan diantaranya (1idayat, 2004) 9

@andangan !tress !ebagai !timulus

@andangan ini menyatakan stress sebagai suatu stimulus yang menuntut, dimana

semakin tinggi besar tekanan yang dialami seseorang, maka semakin besar pula stress yang

dialami

2 @andangan !tress !ebagai %espons

Mengidenti"ikasikan stress sebagai respons indi#idu terhadap stressor yang diterima

di mana ini sebagai akibat respons "isiologis dan emosional atau juga sebagai respons yang

nonspesi"ik tubuh terhadap tuntutan lingkungan yang ada

* @andangan !tress !ebagai Transaksional

@andangan ini merupakan suatu interaksi antara orang dengan lingkungan dengan

meninjau dari kemampuan indi#idu dalam mengatasi masalah dan terbentuknya sebuah

koping

!.1.' #enis "tress

Ditinjau dari penyebabnya, stress dapat dibedakan kedalam beberapa jenis berikut (1idayat,

200) 9

!tress isik

Merupakan stress yang disebabkan karena keadaan "isik, seperti suhu yang terlalu tinggi atau

terlalu rendah, suara bising, sinar matahari yang terlalu menyengat atau karena tegangan arus

listrik dan lain $ lain

2 !tress :imiawi

Merupakan stress yang disebabkan oleh pengaruh senyawa kimia yang terdapat pada obat ?

obatan, Bat beracun, asam basa, "aktor hormon atau gas dan lain ? lain


7/45

* !tress Mikrobiologik

Merupakan stress yang disebabkan oleh kuman seperti #irus, bakteri atau parasit

& !tress isiologis

Merupakan stress yang disebabkan oleh gangguan "ungsi organ tubuh, antara lain gangguan

dari struktur tubuh, "ungsi jaringan, organ, dan lain ? lain

- !tress @roses Tumbuh :embang

Merupakan stress yang disebabkan oleh proses tumbuh kembang seperti pada pubertas,

pernikahan dan pertambahan usia

6 !tress @sikologis atau Cmosional

Merupakan stress yang disebabkan oleh gangguan situasi psikologis atau ketidakmampuan

kondisi psikologis untuk menyesuaikan diri, misalnya dalam hubungan interpersonal, sosial

budaya atau keagamaan

!.1.+ "u%ber "tress$r

!tressor, "aktor yang menimbulkan stress, dapat berasal dari sumber internal (yaitu

diri sendiri) maupun eksternal (yaitu keluarga, masyarakat, dan lingkungan) (1idayat, 200)

'nternal

aktor internal stress bersumber dari diri sendiri !tressor indi#idual dapat timbul dari

tuntutan pekerjaan atau beban yang terlalu berat, kondisi keuangan, ketidakpuasan dengan

"isik tubuh, penyakit yang dialami, masa pubertas, karakteristik atau si"at yang dimiliki, dan

sebagainya

2 Cksternal

aktor eksternal stress dapat bersumber dari keluarga, masyarakat, dan lingkungan !tressor

yang berasal dari keluarga disebabkan oleh adanya perselisihan dalam keluarga, perpisahan

orang tua, adanya anggota keluarga yang mengalami kecanduan narkoba, dan sebagainya

!umber stressor masyarakat dan lingkungan dapat berasal dari lingkungan pekerjaan,

lingkugan social, atau lingkungan "isik !ebagai contoh, adanya atasan yang tidak pernah

puas di tempat kerja, iri terhadap teman ? teman yang status sosialnya lebih tinggi, adanya

polusi udara dan sampah di lingkungan tempat tinggal, dan lain ? lain


8/45

!.1.- M$del "tress

@erawat menggunakan model stress untuk membantu klien mengatasi respons yang

tidak sehat, non ? produkti" Dengan modi"ikasi, model ini dapat membantu perawat

berespons dalam merawat dengan cara yang menunjukkan indi#idualisasi bagi klien (@otter

dan @erry, 200-)

Dibawah ini adalah model stress (1idayat, 200) 9

Model 5erdasarkan %espons

Model stress ini menjelaskan respons atau pola respons tertentu yang dapat

mengindikasikan stressor Model stress yang dikemukakan oleh !eyle, +6, menguraikan

stress sebagai respons yang tidak spesi"ik dari tubuh terhadap tuntutan yang dihadapinya

!tress ditunjukkan oleh reaksi "isiologis tertentu yang disebut sindrom adaptasi umum

(General Adaptation Syndrome ?

2 Model 5erdasarkan


9/45

dari perusahaan tempatnya bekerja untuk kemudian berobat yang memadai 1al ini

mempengaruhi cara pasien untuk mendapatkan akses ke sumber daya yang dapat

membantunya mengatasi stressor "isiologis

* Model 5erdasarkan !timulus

Model ini ber"okus pada karakteristik yang bersi"at mengganggu atau merusak dalam

lingkungan %iset klasik yang mengungkapkan stress sebagai stimulus telah menghasilkan

skala penyesuaian ulang sosial, yang mengukur dampak dari peristiwa ? peristiwa besar

dalam kehidupan seseorang terhadap penyakit yang dideritanya (1olmes dan %ahe, +6)


10/45


11/45

marahAtersinggung, jarang kekurangan waktu untuk melakukan hal ? hal yang disukai,

"leksibel, mudah bergaul, dan lain ? lain

6 Tahap @erkembangan

Tahap perkembangan indi#idu ini dapat membentuk kemampuan adaptasi yang semakin baik

terhadap stressor !tressor yang dialami indi#idu berbeda pada setiap tahap perkembangan

usia sebagaimana terlihat dalam tabel 2

Tabel 2 enis !tressor 5erdasarkan Tahap @erkembanganTahap @erkembangan enis !tressor


12/45


13/45

dikemukakan antara lain merasa letih sewaktu bangun pagi dalam kondisi normal, badan

(seharusnya terasa segar), mudah lelah sesudah makan siang, cepat lelah menjelang sore,

sering mengeluh lambung atau perut tidak nyaman, jantung berdebar ? debar, otot ? otot

punggung dan tengkuk terasa tegang dan tidak bisa santai

* Tahap :etiga

ika tahap stress sebelumnya tidak ditanggapi dengan memadai, maka keluhan akan semakin

nyata, seperti gangguan lambung dan usus (gastritis atau maag, diare), ketegangan otot

semakin terasa, perasaan tidak tenang, gangguan pola tidur (sulit untuk mulai tidur, terbangun

tengah malam dan sukar kembali tidur, atau bangun terlalu pagi dan tidak dapat tidur

kembali), tubuh terasa lemah seperti tidak bertenaga

& Tahap :eempat

rang yang mengalami tahap ? tahap stress di atas ketika memeriksakan diri ke dokter sering

kali dinyatakan tidak sakit karena tidak ditemukannya kelainan ? kelainan "isik pada organ

tubuhnya 3amun pada kondisi berkelanjutan, akan muncul gejala seperti ketidakmampuan

untuk melakukan akti#itas rutin karena perasaan bosan, kehilangan semangat, terlalu lelah

karena gangguan pola tidur, kemampuan mengingat dan konsentrasi menurun, serta muncul

rasa takut dan cemas yang tidak jelas penyebabnya

- Tahap :elima

Tahap ini ditandai dengan kelelahan "isik yang sangat, tidak mampu menyelesaikan pekerjaan

ringan dan sederhana, gangguan pada sistem pencernaan semakin berat, serta semakin

meningkatnya rasa takut dan cemas

6 Tahap :eenam

Tahap ini merupakan tahap puncak, biasanya ditandai dengan rasa panik dan takut mati yang

menyebabkan jantung berdetak semakin cepat, kesulitan untuk berna"as, tubuh gemetar dan

berkeringat, dan adanya kemungkinan terjadi kolaps atau pingsan

!.1.2 eaksi (ubuh (erhadap "tress

!tress yang dialami seseorang dapat menimbulkan reaksi yang ada pada tubuh baik

secara "isiologis maupun psikologis Di antara reaksi tubuh tersebut seperti terjadi perubahan

warna rambut yang semula hitam lambat laun dapat mengalami perubahan warna menjadi


14/45

kecoklatan dan kusam, perubahan ketajaman mata seringkali menurun karena kekenduran

pada otot ? otot mata sehingga mempengaruhi "okus lensa mata, pada telinga terjadi

gangguan seperti adanya suara berdenging, pada daya pikir seringkali ditemukan adanya

penurunan konsentrasi dan keluhan sering sakit kepala dan pusing, ekspresi wajah tampak

tegang, mulut dan bibir terasa kering, kulit reaksi yang dapat dijumpai sering berkeringat dan

kadang ? kadang panas, dingin juga akan dapat menjadi kering atau gejala lainnya seeperti

urtikaria, pada sistem perna"asan dapat dijumpai gangguan seperti terjadi sesak karena

penyempitan pada saluran perna"asan, sedangkan pada sistem kardio#askular terjadi

gangguan seperti berdebar ? debar, pembuluh darah melebar atau menyempit kadang ?

kadang terjadi kepucatan atau kemerahan pada muka dan terasa kedinginan dan kesemutan

pada daerah pembuluh darah peri"er seperti pada jari tangan atau kaki, sistem pencernaan

juga dapat mengalami gangguan seperti lambung terasa kembung, mual, pedih, karena

peningkatan asam lambung, pada sistem perkemihan terjadi gangguan seperti adanya

"rekuensi buang air kecil yang sering, pada otot dan tulang terjadi ketegangan dan terasa

ditusuk ? tusuk, khususnya pada persendian dan terasa kaku @ada sistem endokrin atau

hormonal seringkali dijumpai adanya peningkatan kadar gula dan terjadi penurunan libido

dan penurunan kegairahan pada seksual (1idayat, 2004)

!.1.3 4ara Menilai "tress

Terdapat beberapa cara untuk menilai stress, antara lain dengan 'nstrumen Depression Anxiety

Stress Scale (D

Tabel 22 Depression Anxiety Stress Scale (D

3o


15/45

kegiatan

6 /enderung bereaksi berlebihan pada situasi

+ :elemahan pada anggota tubuh

4 :esulitan untuk relaksasi A bersantai

/emas yang berlebihan dalam suatu situasi namun bisa lega jika

hal A situasi itu berakhir

0 @esimis

Mudah merasa kesal

2 Merasa banyak menghabiskan energi karena cemas

* Merasa sedih dan depresi

& Tidak sabaran

- :elelahan

6 :ehilangan minat pada banyak hal (misalnya makan, ambulasi,sosialisasi)

+ Merasa diri tidak layak

4 Mudah tersinggung

5erkeringat (misal9 tangan berkeringat) tanpa stimulasi oleh

cuaca maupun latihan "isik

20 :etakutan tanpa alasan yang jelas

2 Merasa hidup tidak bahagia

22 !ulit untuk beristirahat

2* :esulitan dalam menelan

2& Tidak dapat menikmati hal$hal yang saya lakukan

2-@erubahan kegiatan jantung dan denyut nadi tanpa stimulasi

oleh latihan "isik

26 Merasa hilang harapan dan putus asa

2+ Mudah marah

24 Mudah panic

2 :esulitan untuk tenang setelah sesuatu yang mengganggu

*0 Takut diri terhambat oleh tugas$tugas yang tidak biasadilakukan

* !ulit untuk antusias pada banyak hal

*2!ulit mentoleransi gangguan$gangguan terhadap hal yang

sedang dilakukan

** 5erada pada keadaaan tegang

*& Merasa tidak berharga

*-Tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi anda

untuk menyelesaikan hal yang sedang anda lakukan

*6 :etakutan


16/45

*+ Tidak ada harapan untuk masa depan

*4 Merasa hidup tidak berarti

* Mudah gelisah

&0

:hawatir dengan situasi saat diri anda mungkin menjadi panik

dan mempermalukan diri sendiri

& emetar

&2 !ulit untuk meningkatkan inisiati" dalam melakukan sesuatu

!umber (3ursalam, 20)

:eterangan 9

0 9 Tak ada atau tidak pernah

9 !esuai dengan yang dialami sampai tingkat tertentu A kadang$ kadang

2 9 !ering

* 9 !angat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat

!kor penilaian berdasarkan D

3ormal 9 0 $ 2

%ingan 9 *0 $ -

!edang 9 60 $ 4

5erat 9 0 ?

!angat berat 9 I 20

!.1.15 Adaptasi (erhadap "tress

:etika mengalami stress, orang menggunakan energi "isiologis, psikologis, sosial

budaya dan spiritual untuk beradaptasi umlah energi yang dibutuhkan dan e"ekti#itas upaya

adaptasi tersebut bergantung pada intensitas, lingkup, dan jangka waktu stressor, serta jumlah

stressor lainnya (1idayat, 200)


17/45

8

Tubuh menghasilkan banyak respons setempat terhadap stress %espons setempat ini

termasuk pembekuan darah, penyembuhan luka, akomodasi mata terhadap cahaya dan

respons terhadap tekanan (@otter dan @erry, 200-) 8

bersi"at lokal, misalnya ketika daerah tubuh atau kulit terkena in"eksi, maka daerah sekitar

kulit tersebut akan menjadi kemerahan, bengkak, terasa nyeri, panas, kram dan lain ? lain

/iri ? ciri 8

5ersi"at lokal, yaitu tidak melibatkan keseluruhan sistem tubuh

2 5ersi"at adapti", yaitu diperlukan stressor untuk menstimulasinya

* 5ersi"at jangka pendek, yaitu tidak berlangsung selamanya

& 5ersi"at restorati#e, yaitu memperbaiki homeostasis daerah atau bagian tubuh

2

reaksi lokal tidak dapat diatasi, maka timbul gangguan sistem atau seluruh tubuh lainnya

berupa panas diseluruh tubuh, berkeringat dan lain ? lain (1idayat, 200)

tiga tahap, yaitu 9

Tahap %eaksi


18/45

@ada tahap ini tubuh sudah mulai stabil, tingkat hormon, tekanan darah, dan output

jantung kembali ke normal 'ndi#idu berupaya beradaptasi dengan stressor ika stress dapat

diselesaikan, tubuh akan memperbaiki kerusakan yang mungkin telah terjadi 3amun jika

stressor tidak hilang, maka ia akan memasuki tahap ketiga

* Tahap :elelahan

!tresor

Tahap ini ditandai dengan terjadinya kelelahan karena tubuh tidak mampu lagi

menanggung stress dan habisnya energi yang diperlukan untuk beradaptasi Tubuh tidak

mampu melindungi dirinya sendiri menghadapi stressor, regulasi "isiologis menurun, dan jika

stress terus berlanjut, dapat menyebabkan kematian

Tahap reaksi alarm

Tahap kelelahan

Tahap resistensi

'stirahat :ematian

ambar 2 @roses


19/45

5agi sebagian orang, penggunaan alkohol dan obat ? obatan mungkin tampak seperti perilaku

adapti", namun kenyataannya, justru menambah dan bukannya mengurangi stress

@erilaku adaptasi psikologis juga mengacu pada mekanisme koping (coping

mechanisme), yang berorientasi pada tugas (task oriented ) dan mekanisme pertahanan diri

(ego oriented )

%eaksi Jang 5erorientasi @ada Tugas

%eaksi ini melibatkan penggunaan kemampuan kogniti" untuk mengurangi stress dan

memecahkan masalah

Terdapat tiga jenis perilaku yang umum 9

Menyerang, yaitu bertindak menghilangkan, mengatasi stressor, atau memenuhi kebutuhan,

misalnya berkonsultasi dengan orang yang ahli

2 Menarik diri dari stressor secara "isik maupun emosi

* 5erkompromi, yaitu mengubah metode yang biasa digunakan, mengganti tujuan dan

sebagainya

2 %eaksi Jang 5erorientasi @ada Cgo

%eaksi ini dikenal sebagai mekanisme pertahanan diri secara psikologis untuk mencegah

gangguan psikolgis yang lebih dalam Mekanisme pertahanan diri tersebut adalah 9

%asionalisasi

5erusaha memberikan alasan yang rasional sehingga masalah yang dihadapinya dapat

teratasi

2 @engalihan

7paya untuk mengatasi masalah psikologis dengan melakukan pengalihan tingkah laku pada

objek lain, contohnya, jika seseorang terganggu akibat situasi gaduh yang disebabkan oleh

temannya, maka ia berupaya menyalahkan temannya tersebut

* :ompensasi

Mengatasi masalah dengan mencari kepuasan pada keadaan lain Misalnya, seseorang

memiliki masalah karena menurunnya daya ingat, maka di sisi lain ia berusaha menonjolkan

bakat melukis yang dimilikinya

& 'denti"ikasi


20/45

Meniru perilaku orang lain dan berusaha mengikuti si"at, karakteristik, dan tindakan orang

tersebut

- %epresi

Mencoba menghilangkan pikiran masa lalu yang buruk dengan melupakan atau menahannya

di alam bawah sadar dan sengaja melupakannya

6 !upresi

5erusaha menekan masalah yang secara sadar tidak diterima dan tidak memikirkan hal ? hal

yang kurang menyenangkan

+ @enyangkalan

7paya pertahanan diri dengan cara menyangkal masalah yang dihadapi atau tidak mau

menerima kenyataan yang dihadapinya Misalnya, menolak kenyataan bahwa pasangan sudah

meninggal dunia dengan cara tetap melakukan rutinitas seolah ? olah pasangan masih ada

*


21/45

* @erawat dapat menggunakan strategi pemecahan masalah yang bertujuan mengurangi stress

secara e"ekti" untuk jangka panjang serta dapat meningkatkan keyakinan diri dan kemampuan

dalam menghadapi dan memecahkan masalah yang akan datang

!.! *$nsep Dasar 8ula Darah

!.!.1 Pengertian 8ula darah

ula Darah adalah istilah yang mengacu kepada tingkat glukosa di dalamdarah

:onsentrasi gula darah, atau tingkat glukosa serum, diatur dengan ketat di dalam tubuh

lukosa yang dialirkan melalui darah adalah sumber utama energi untuk sel$sel tubuh

lukosa, suatu gula monosakarida, adalah salah satu karbohidrat terpenting yang

digunakan sebagai sumber tenaga utama dalam tubuh lukosa merupakan prekursor untuk

sintesis semua karbohidrat lain di dalam tubuh seperti glikogen, ribose dan deoKiribose dalam

asam nukleat, galaktosa dalam laktosa susu, dalam glikolipid, dan dalam glikoprotein dan

proteoglikan

7mumnya tingkat gula darah bertahan pada batas$batas yang sempit sepanjang hari 9

&$4 mmolAl (+0$-0 mgAdl) Tingkat ini meningkat setelah makan dan biasanya berada pada

le#el terendah pada pagi hari, sebelum orang makan

Meskipun disebut Lgula darahL, selain glukosa, kita juga menemukan jenis$jenis gula

lainnya, seperti "ruktosa dan galaktosa 3amun, hanya tingkatan glukosa yang diatur melalui

insulin dan leptin


22/45

!umber (


23/45

Diabetes mellitus merupakan suatu penyakit kronik yang kompleks yang melibatkan

kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak dan berkembangnya komplikasi

makro#askuler dan neurologis

Dalam sumber buku lain diabetes mellitus adalah sekelompok kelainan yang ditandai

oleh peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia mungkin terdapat penurunan dalam

kemampuan untuk berespon terhadap insulin dan atau penurunan atau tidak terdapatnya

pembentukan insulin oleh pankreas

Diabetes mellitus juga dide"inisikan sebagai keadaan hiperglikemia kronik yang

ditandai oleh ketiadaan absolute insulin atau intensiti#itas sel terhadap insulin disertai

berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai

komplikasi kronik pada mata, ginjal, sara" dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran

basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron (%iyadi, !ujono, !ukarmin 9 2004)

!.'.! *lasi,ikasi Diabetes Mellitus

:lasi"ikasi diabetes mellitus dan penggolongan intoleransi glukosa antara lain (%iyadi,

!ujono, !ukarmin 9 2004) 9

Ins%lin Dependent Diabetes &ellit%s ('DDM)

Jaitu de"isiensi insulin karena kerusakan sel ? sel langerhans yang berhubungan

dengan tipe 18< ( H%man 'e%cocyte Antigen) spesi"ik, predisposisi pada insulitis "enomena

autoimun (cenderung ketosis dan terjadi pada semua usia muda) :elainan ini terjadi karena

kerusakan sistem imunitas (kekebalan tubuh) yang kemudian merusak sel ? sel pulau

langerhans di pankreas :elainan ini berdampak pada penurunan produksi insulin

2 (on Ins%lin Dependent Diabetes &ellit%s (3'DDM)

Jaitu diabetes resisten lebih sering pada dewasa, tapi dapat terjadi pada semua umur

:ebanyakan penderita kelebihan berat badan, ada kecenderungan "amiliar, mungkin perlu

insulin pada saat hiperglikemik selama stress

* Diabetes Mellitus Tipe 8ain


24/45

@enyakit pankreas seperti pankreatitis akan berdampak pada kerusakan anatomis dan

"ungsional organ pankreas akibat akti#itas toksik baik karena bakteri maupun kimia

:erusakan ini berdampak pada penurunan insulin

@enyakit hormonal seperti kelebihan hormon glukokortikoid (dari korteks adrenal)

akan berdampak pada peningkatan glukosa dalam darah @eningkatan glukosa darah ini akan

meningkatkan beban kerja dari insulin untuk mem"asilitasi glukosa masuk dalam sel

@eningkatan beban kerja ini akan berakibat pada penurunan produk insulin

@emberian Bat kimiaAobat ? obatan seperti hidrokortison akan berdampak pada

peningkatan glukosa dalam darah karena dampaknya seperti glukokortikoid

Cndokrinopati (kematian produksi hormon) seperti kelenjar hipo"isis akan berdampak

sistemik bagi tubuh :arena semua produk hormone akan dialirkan ke seluruh tubuh melalui

aliran darah :elainan ini berdampak pada penurunan metabolisme baik karbohidrat, protein

maupun lemak yang dalam perjalanannya akan mempengaruhi produksi insulin

& Impared Gl%kosa )olerance (angguan Toleransi lukosa)

:adar glukosa antara normal dan diabetes dapat menjadi diabetes atau menjadi

normal atau tetap tidak berubah

- Gastrointestinal Diabetes &ellit%s (DM)

'ntoleransi glukosa yang terjadi selama kehamilan

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemanasan makanan bagi janin serta persiapan menyusui Menjelang aterm,

kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai * kali lipat dari keadaan normal 5ila

seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga relati" hipoinsulin maka

mengabaikan hiperglikemi %esistensi insulin juga disebabkan oleh adanya hormon estrogen,

progesteron, prolaktin dan plasenta laktogen 1ormone tersebut mempengaruhi reseptor

insulin pada sel sehingga mengurangi akti#itas insulin

!.'.' Eti$l$gi

Diabetes mellitus disebabkan oleh penurunan produksi insulin oleh sel ? sel beta

pulau langerhans jenis ju#enilis (usia muda) disebabkan oleh predisposisi herediter terhadap

perkembangan anti bodi yang merusak sel ? sel beta atau degenerasi sel ? sel beta Diabetes


25/45

jenis awitan maturitas disebabkan oleh degenerasi sel ? sel beta akibat penuaan dan akibat

kegemukanAobesitas Tipe ini jelas disebabkan oleh degenerasi sel ? sel beta sebagai akibat

penuaan yang cepat pada orang yang rentan dan obesitas mempredisposisi terhadap jenis

obesitas ini karena diperlukan insulin dalam jumlah besar untuk pengolahan metabolisme

pada orang kegemukan dibandingkan yang normal (%iyadi, !ujono, !ukarmin 9 2004)

@enyebab resistensi insulin pada diabetes sebenarnya tidak begitu jelas, tetapi "aktor

yang banyak berperan antara lain (%iyadi, !ujono, !ukarmin 9 2004) 9

:elainan enetik

Diabetes dapat menurun menurut silsilah keluarga yang mengidap diabetes 'ni terjadi

karena D3< pada orang diabetes mellitus akan ikut di in"ormasikan pada gen berikutnya

terkait dengan penurunan produksi insulin

2 7sia

7mumnya manusia mengalami penurunan "isiologis yang secara dramatis menurun

dengan cepat pada usia setelah &0 tahun @enurunan ini yang akan beresiko pada penurunan

"ungsi endokrin pankreas untuk memproduksi insulin

* aya 1idup !tress

!tress kronis cenderung membuat seseorang mencari makanan yang cepat saji yang

kaya pengawet, lemak dan gula Makanan ini berpengaruh besar terhadap kerja pankreas

!tress juga akan meningkatkan kerja metabolisme dan meningkatkan kebutuhan akan sumber

energi yang berakibat pada kenaikan kerja pankreas 5eban yang tinggi membuat pankreas

mudah rusak hingga berdampak pada penurunan insulin

& @ola Makan Jang !alah

:urang giBi atau kelebihan berat badan sama ? sama meningkatkan resiko terkena

diabetes Malnutrisi dapat merusak pankreas, sedangkan obesitas meningkatkan gangguan

kerja atau resistensi insulin @ola makan yang tidak teratur dan cenderung terlambat juga akan

berperanan pada ketidakstabilan kerja pankreas

- besitas mengakibatkan sel ? sel beta pankreas mengalami hipertro"i yang akan berpengaruh

terhadap penurunan produksi insulin 1ipertro"i pankreas disebabkan karena peningkatan


26/45

beban metabolisme glukosa pada penderita obesitas untuk mencukupi energi sel yang terlalu

banyak

6 'n"eksi

Masuknya bakteri atau #irus ke dalam pankreas akan berakibat rusaknya sel ? sel

pancreas :erusakan ini berakibat pada penurunan "ungsi pankreas

!.'.+ Pat$,isi$l$gi

!ebagian besar patologi diabetes mellitus dapat dihubungkan dengan e"ek utama

kekurangan insulin yaitu (%iyadi, !ujono, !ukarmin 9 2004) 9

@engurangan penggunaan glukosa oleh sel ? sel tubuh, yang mengalami peningkatan

konsentrasi glukosa darah sampai setinggi *00 sampai 200 mg per 00 ml

2 @eningkatan mobilisasi lemak dan daerah penyimpanan lemak sehingga menyebabkan

kelainan metabolisme lemak maupun pengendapan lipid pada dinding #askuler

* @engurangan protein dalam jaringan tubuh

:eadaan patologi tersebut akan berdampak (%iyadi, !ujono, !ukarmin 9 2004) 9

1iperglikemia

1iperglikemia dide"inisikan sebagai kadar glukosa darah yang tinggi pada rentang

non puasa sekitar &0 ? 60 mgA00 ml darah

Dalam keadaan insulin normal asupan glukosa atau produksi glukosa dalam tubuh

akan di "asilitasi (oleh insulin) untuk masuk ke dalam sel tubuh lukosa itu kemudian diolah

untuk menjadi bahan energi


27/45


28/45

!tar#asi selluler merupakan kondisi kelaparan yang di alami oleh sel karena glukosa

sulit masuk padahal di sekeliling sel banyak sekali glukosa :alau kita meminjam istilah

pribahasa ;kelaparan di tengah lumbung padi>


29/45

dirangsang untuk mengkompensasi keadaan asidosis metabolik Dieresis osmotik menjadi

bertambah buruk dengan adanya ketoanemis dan dari katabolisme protein yang meningkatkan

asupan protein ke ginjal sehingga tubuh banyak kehilangan protein


30/45

:eputihan dengan penyebab tersering yaitu jamur terutama kandida

4 :esemutan %asa 5aal


31/45

2 ula Darah 2 am @ost @rondial &0 mgAdl

Digunakan untuk skrining atau e#aluasi pengobatan bukan didiagnostik

* ula Darah !ewaktu &0 mgAdl

Digunakan untuk skrining bukan diagnostik

& Tes Toleransi lukosa ral (TT)

D - mgAdl, O jam, jam, O jam 200 mgAdl, 2 jam &0 mgAdl TT dilakukan

hanya pada pasien yang telah bebas dan diet dan berakti#itas "isik * hari sebelum tes tidak

dianjurkan pada () 1iperglikemi yang sedang puasa, (2) rang yang mendapat thiaBid,

dilantin, propanolol, lasik, thiroid, estrogen, pil :5, steroid (*) @asien yang dirawat atau

sakit akut atau pasien inakti"

- Tes Toleransi lukosa 'ntra#ena (TT')

Dilakukan jika TT merupakan kontraindikasi atau terdapat kelainan gastrointestinal yang

mempengaruhi absorbsi glukosa

6 Tes Toleransi :ortison lukosa

Digunakan jika TT tidak bermakna, kortison menyebabkan peningkatan kadar gula darah

abnormal dan menurunkan penggunaan gula darah peri"er pada orang yang berpredisposisi

menjadi DM kadar glukosa darah &0 mgAdl pada akhir 2 jam dianggap sebagai hasil positi"

*# Glikosatet Hemoglobin

5erguna dalam memantau kadar glukosa darah rata ? rata selama lebih dari * bulan

4 / ? +epticle ? 2 mgAdl (@uasa) - ? 6 kali meningkat setelah pemberian glukosa

7ntuk mengukur proinsulin (produksi samping yang tak akti" secara biologis) dari

pembentukan insulin dapat membantu mengetahui sekresi insulin

'nsulin !erum @uasa 9 2 ? 20 muAml post glukosa sampai 20 muAml, tidak digunakan secara

luas dalam klinik, dapat digunakan dalam diagnose banding hipoglikemia atau dalam peneliti

diabetes

!.'. *$%plikasi

:omplikasi Jang 5ersi"at


32/45

:oma hipoglikemia terjadi karena pemakaian obat ? obat diabetik yang melebihi dosis yang

dianjurkan sehingga terjadi penurunan glukosa dalam darah lukosa yang ada sebagian

di"asilitasi untuk masuk ke dalam sel

2 :etoasidosis

Minimnya glukosa di dalam sel akan mengakibatkan sel mencari sumber alternati" untuk

dapat memperoleh energi sel :alau tidak ada glukosa maka benda ? benda keton akan

dipakai sel :ondisi ini akan mengakibatkan penumpukan residu pembongkaran benda $

benda keton yang berlebihan yang dapat mengakibatkan asidosis

* :oma 1iperosmolar 3onketotik

:oma ini terjadi karena penurunan komposisi cairan intrasel dan ekstrasel karena banyak

diekskresi lewat urin

2 :omplikasi Jang 5ersi"at :ronik (%iyadi, !ujono, !ukarmin 9 2004)

Makroangiopati yang mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung, pembuluh

darah tepi, pembuluh darah otak @erubahan pada pembuluh darah besar dapat mengalami

atherosklerosis sering terjadi pada DMTT'A3'DDM :ompikasi makrongiopati adalah

penyakit #askuler otak, penyakit arteri koronaria dan penyakit #askuler peri"er

2 Mikroangiopati yang mengenai pembuluh darah kecil, retinopati diabetika, ne"ropati

diabetik @erubahan ? perubahan mikro#askuler yang ditandai dengan penebalan dan

kerusakan membran di antara jaringan dan pembuluh darah sekitar Terjadi pada penderita

DMT'A'DDM yang terjadi neuropati, ne"ropati, dan retinopati

3e"ropati terjadi karena perubahan mikro#askuler pada struktur dan "ungsi ginjal

yang menyebabkan komplikasi pada pel#is ginjal Tubulus dan glomerulus penyakit ginjal

dapat berkembang dari proteinuria ringan ke ginjal (%iyadi, !ujono, !ukarmin 9 2004)

%etinopati adanya perubahan dalam retina karena penurunan protein dalam retina

@erubahan ini dapat berakibat gangguan dalam penglihatan

%etinopati mempunyai dua tipe yaitu (%iyadi, !ujono, !ukarmin 9 2004) 9

%etinopati back gra%nd dimulai dari mikroneuronisma di dalam pembuluh retina

menyebabkan pembentukan eksudat keras


33/45

2 %etinopati proli"erati" yang merupakan perkembangan lanjut dari retinopati back gra%nd ,

terdapat pembentukan pembuluh darah baru pada retina akan berakibat pembuluh darah

menciut dan menyebabkan tarikan pada retina dan perdarahan di dalam rongga #itreum uga

mengalami pembentukan katarak yang disebabkan oleh hiperglikemia yang berkepanjangan

menyebabkan pembengkakan lensa dan kerusakan lensa

* 3europati Diabetika


34/45

:eterangan 9

9 diteliti

9 tidak diteliti

9 mempengaruhi

mbar 3.1 : Kerangka Konseptual Hubungan Tingkat Stress dengan Nilai Gula Darah Acakpada pasien Diabetes ellitus di !uang Dahlia " !S#D $ombang


35/45

'.! Hip$tesis

1ipotesis adalah jawaban sementara dari rumusan masalah atau pertanyaan penelitian

Menurut ood dan 1aber (&) hipotesis adalah suatu pernyataan asumsi tentang hubungan

antara dua atau lebih #ariabel yang diharapkan bisa menjawab suatu pertanyaan dalam

penelitian !etiap hipotesis terdiri dari suatu unit atau bagian dari permasalahan (3ursalam,

2004) 5erdasarkan rumusan masalah, maka hipotesis dalam penelitian adalah 9

1 9


36/45

+.! *erangka *er)a 6/ra%e ;$rk<

Sampling

(on +robability Sampling - .onsec%ti/e Sampling

!ampel

!ebagian pasien DM yang memenuhi kriteria yang dirawat di ruang dahlia 2 %!7D ombang

pada tanggal 2 ? *0 Mei 20-

@engumpulan Data

@opulasi

!eluruh pasien DM yang dirawat ruang dahlia 2 %!7D ombang

Desain

Analitik cros sectional

Fariabel Dependen

ula Darah


37/45

P Q 9 1 diterima atau P N Q 9 1 ditolak

@enyajian 1asil

'nstrumen

:uesioner @enilaian D

'nstrumenlukometer

:riteria 9

3ormal 9 0 $ 2

%ingan 9 *0 $ -

!edang 9 60 ? 4

5erat 9 0 ?

!angat berat 9 I 20

:riteria 9

%endah 0 mgAdl

!edang 0?200 mgAdl

Tinggi N 200 mgAdl


38/45

mbar & :erangka :erja 1ubungan Tingkat !tress dengan 3ilai ula Darah


39/45

pengambilan sampel agar memperoleh sampel yang benar ? benar sesuai dengan keseluruhan

subyek penelitian (3ursalam, 20) Teknik sampling yang digunakan dalam penelitian ini

adalah non probability sampling merupakan tekhnik pengambilan sampel yang tidak

didasarkan atas kemungkinan yang dapat diperhitungkan, tetapi semata ? mata hanya

berdasarkan kepada segi ? segi kepraktisan belaka enis tekhnik sampel

menggunakan consec%ti/e sampling0 yaitu pemilihan sampel dengan menetapkan subjek yang

memenuhi kriteria penelitian sampai kurun waktu tertentu, sehingga jumlah responden dapat

terpenuhi (3ursalam, 20)

+.+ :ariabel Penelitian dan De,inisi 9perasi$nal

+.+.1 :ariabel Penelitian

Fariabel adalah karakteristik yang diamati yang mempunyai #ariasi nilai dan

merupakan operasionalisasi dari suatu konsep agar dapat diteliti secara empiris atau

ditentukan tingkatannya (!etiadi, 200+) Fariabel mengandung pengertian ukuran atau ciri

yang dimiliki oleh anggota ? anggota suatu kelompok yang berbeda dengan yang dimiliki

oleh kelompok lain (3otoatmodjo, 200)

Fariabel bebas 2Independent 3ariable4 yaitu #ariabel yang dimanipulasi oleh peneliti untuk

menciptakan suatu dampak pada #ariabel terikat(!etiadi, 200+) Fariabel bebas pada

penelitian ini adalah tingkat stress

2 Fariabel tergantung 2Dependent 3ariable4 adalah #ariabel yang dipengaruhi oleh #ariabel

bebas (!etiadi, 200+) Fariabel tergantung pada penelitian ini adalah nilai gula darah acak

+.+.! De,inisi 9perasi$nal

De"inisi operasional adalah de"inisi berdasarkan karakteristik yang diamati dari

sesuatu yang dide"inisikan tersebut (3ursalam, 20) De"inisi operasional merupakan

penjelasan semua #ariabel dan istilah yang akan digunakan dalam penelitian secara

operasional sehingga akhirnya mempermudah pembaca dalam mengartikan makna

penelitian (!etiadi, 200+)


40/45

Tabel & De"inisi perasional 1ubungan Tingkat !tress dengan nilai gula darah acak pada pasien

diabetes mellitus di ruang dahlia 2 %!7D ombang

3o Fariabel De"inisi @arameter

3

<

8

!kor 9

0 9 tidak pernah

9 kadang$ kadang

2 9 sering

* 9 setiap saat

2 Fariabel

dependengula

darah acak

pasien

diabetesmellitus

'stilah yang

mengacu kepada

tingkatglukosa di

dalam darah

3ilai gula darah

sewaktu

lukometer

%

D

'

3<

8

:riteria 9

%endah 0mgAdl

!edang 0?200mgAdl

Tinggi N 200mgAdl

+.- Instru%en Penelitian

'nstrumen penelitian adalah alat$alat yang akan digunakan untuk pengumpulan data

(3otoadmodjo, 200) 'nstrumen yang digunakan untuk mengukur #ariabel independen

tingkat stress adalah pertanyaan tertutup atau closed ended menggunakan penilaian

D

untuk mengukur #ariabel dependen (D


41/45

+. Pr$sedur Pengu%pulan Data

@engumpulan data adalah suatu proses pendekatan kepada subjek dan proses

pengumpulan karakteristik subjek yang diperlukan dalam suatu penelitian (3ursalam, 20)

/ara kerja dalam penelitian ini diawali dengan menentukan subjek penelitian yaitu pasien

DM yang diteliti, kemudian 'nstitusi (!tikes 1usada ombang) memberikan surat pengantar

untuk meminta ijin ke pihak rumah sakit bagian diklat pokja keperawatan bidang penelitian,

dan setelah diijinkan bidang penelitian memberikan surat pengantar untuk membayar biaya

penelitian ke bagian administrasi, setelah itu bukti pembayaran diberikan kepada bagian

bidang penelitian dan kemudian diberikan surat pengantar untuk diserahkan ke kepala

ruangan atau penanggung jawab ruangan tersebut untuk diadakan penelitian !etelah diberi

ijin melaksanakan penelitian maka peneliti mengumpulkan data pada responden,

kemudian membuat angket dan lembar obser#asi serta membuatinormed consent yang

menyatakan kesediaan para responden di ruangan tersebut untuk diteliti :emudian peneliti

memperbanyak angket dan lembar obser#asi kemudian membagikannya kepada para

responden secara acak yang memenuhi kriteria inklusi serta mengawasi secara langsung

pengisian angket tersebut agar #aliditas dapat terjaga !etelah itu angket yang telah diisi

dikumpulkan kembali kepada peneliti dan data yang diperoleh diolah melalui tahap editing0

coding0 dan processing serta dianalisis menggunakan program !@!! 60 kemudian hasil

yang diperoleh ditampilkan dalam tabel

+.2 Analisa Data dan Peng$lahan Data

+.2.1 Analisa Data


42/45

n 9 umlah sampel

2


43/45

2 enis :elamin 9

8aki ? laki R

@erempuan R 2

* @endidikan 9

Tidak !ekolah R

!D R 2

!M@ R *

!M< R &

@erguruan Tinggi R -

& @ekerjaan 9

'%T R

@CT!

@3! R -

T3'A@8%' R 6

- @enghasilan 9

%p 2000000 R

%p 2000000 ? %p *000000 R 2

N %p *000000 R *

6 !tatus @erkawinan 9

5elum :awin R

:awin R 2

andaADuda R *

Data :husus 9

:riteria Tingkat !tress 9

3ormal 0 ? 2 R

%ingan *0 ? - R 2

!edang 60 ? 4 R *


44/45


45/45

)ab%lating adalah kegiatan menyusun dan meringkas data yang masuk dalam bentuk tabel,

diagram batang dan lingkaran

+.3 Etika Penelitian

@enelitian yang menggunakan objek manusia tidak boleh bertentangan dengan etika

agar hak responden dapat terlindungi 7ntuk itu perlu adanya ijin dari @ihak %umah !akit

bagian Diklat @okja :eperawatan kepada :epala %uangan Dahlia 2 %!7D ombang, setelah

mendapat persetujuan baru penelitian dilakukan dengan menggunakan etika sebagai berikut

(3ursalam, 2004) 9

Memberikan Inormed .onsent

8embar persetujuan diedarkan kepada responden sebelum penelitiandilaksanakan terlebih

dahulu responden mengetahui maksud dan tujuan penelitian serta dampak yang akan terjadi

selama pengumpulan data ika responden bersedia diteliti maka harus menandatangani

lembar persetujuan tersebut, bila tidak bersedia maka peneliti harus tetap menghormati hak$

hak responden

2 Anonymity (tanpa nama)

Dalam menjaga kerahasiaan identitas responden peneliti tidak mencantumkan nama

responden pada lembar pengumpulan data dan cukup memberikan kode

* .onidentiality (kerahasiaan)

:erahasiaan in"ormasi yang telah dikumpulkan dan kerahasiaan dari responden dijamin

peneliti

Documents

Proposal Stres Dm