BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Deskripsi Kasus1. DefinisiParalisis Erb palsy adalah paralisis pada ekstremitas atas yang disebabkan oleh kerusakan plexus brachialis C5 C6 yang mempersarafi lengan dan tangan. Kelainan ini paling sering ditemukan pada bayi atau anak-anak karena distosia bahu pada kelahiran. Ataupun dapat pula ditemukan pada dewasa dengan riwayat trauma bahu.Pada kelainan ini ditemukan lesi plexus atas (radiks C5, C6/trunkus superior) pada pleksopati supraklavikular. Sering timbul sendirian, tetapi dapat juga berkaitan dengan plexus tengah atau kombinasi dengan lesi plexus tengah dan bawah (lesi pan-plexus supraklavikular). Umumnya terjadi akibat trauma, terutama traksi tertutup yang menyebabkan pelebaran secara paksa sudut sudut bahu-leher, kecelakaan sepeda motor, jatuh yang mengenai bahu, dan pukulan pada bahu (misalnya oleh beda yang jatuh). Sedangkan penyebab lainnya adalah iatrogenik (paralisis akibat tindakan).Pertama kali ditemukan oleh seorang kandungan dokter dari Inggris, William Smellie pada tahun 1768 saat melaporkan kasus transient paralisis ekstremitas atas bilateral setelah persalinan yang sulit. Pada tahun 1861, Guillaume Benjamin Amand Duchenne melaporkan kelumpuhan plexus brachialis setelah menganalisa 4 infant dengan paralisis yang identik dengan otot lengan dan bahu. Pada tahun 1874, William Heinrich Erb menyimpulkan tesisnya mengenai kerusakan plexus brachialis yang berhubungan deltoid, biceps, subscapularis yang berasal karena lesi di radiks C5 C6 pada orang dewasa.

2. Anatomi Fisiologi a. Tulang VertebraTulang vertebra merupakan ruas tulang pendek yang membentuk suatu tiang dibelakang tubuh, yang disebut columna vertebralis. Disini terdapat lengkungan-lengkingan dengan araah tertentu antara lain daerah leher ke arah depan yang disebut lordosis servikal, daerah punggung cembung kearah belakang disebut kyfosis torakalis dan daerah pinggang membentuk lengkungan atau cembung kedepan yang disebut lordosis lumbal.Pada orang normal lengkungan-lengkungan ini dalam batas-batas tertentu, apabila lengkungan-lengkungan ini terlalu besar maka terjadilah suatu kelainan patologis yang dinamakan kelainan struktural tulang belakang misalnya hiposlordosis lumbal dan hiperkyfisis torakalis. Adapun vertebra yaang membentuk columna vertebralis urut dari atas ke bawah antara lain: vertebrata servikalis yang jumlahnya 7 buah, vertebra torakalis jumlahnya 12 buah, vertebra lumbalis yang jumlahnya 5 buah, vertebra sakral pada saat embrio ada 5 buah setelah dewasa menjadi 1 dan disebut tulang sakrum, vertebra coccygeus jumlahnya 4 sampai 5 buah.

Gambar 2.1Tulang vertebra membentuk columna (Adam, 2000)Tulang belakang pada manusia berfungsi untuk menyanggah kedua tungkai pada posisi tegak sebagai balance mekanis terhadap stres gaya berat, memungkinkan terjadinya pergerakan dan membentuk gerakan-gerakan yang bertujuan. Adapun bagian-bagian dari vertebra adalah:

1) Bagian AnteriorTerdiri dari corpus vertebrae yang dihubngkan satu engan lainnya oleh diskus intervetebralis dan diperkuat satu sama lain oleh ligamentum longitudinal anterior dan posteroir yang melekat erat pad corpus vertebra lumbalis kelima dan sakral pertama lebarnya tinggal separuhnya atau ligamentum longitunale lebarnya makin kebawah makin kecil. Bagian anterior ini berfungsi sebagai bahan penahan berat badan, peredam gerakan yang tiba-tiba.Diskus intervertebralis merupakan penghubung antara 2 corpus vertebra, terdiri dari analus fibrosus yaitu masa fibroelastic yang membungkus nucleus pulposus, suatu cairan koloid gel yang mengandung mucopolisacharida. Dengan pergeseran cairan didalam discus, tekanan akan diteruskan kesegala arah dengan sama. Dengan bertambahnya usia atau akibat suatu trauma jaringan fibroelastik digantikan oleh jaringan ikat sehingga elastisitasnya menurun.

2) Bagian PosteriorTerdiri dari dua arcus vertebrae, dua processus transversus, processus spinosus dan sepasang persendian yaitu facet superior dan inferior, yang diikat satu sama lain oleh ligamentum interspinosum, ligamentum intertranversum dan lgamentum flavum. Arcus vertebrae, processus tranversum dan processus spinosus adalah tempat melekatnya otot-otot yang turu memanjang dan melindungi columna vertebra.Bagian posterior ini tidak berfungsi sebagai penahan berat badan. Fungsinya adalah melindungi struktur saraf pada susunan saraf yang terdapat di dalamnya. Bidang persendian (facet) adalah penentu arah gerakan vertebra pada daerah lumbal facet terletak pada bidang vertikal sagital sehingga memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi kearah anterior. Pada sikap lordosis lumbalis (hiperekstensi lumbal) kedua facet saling mendekat sehingga gerakan kelateral, oblique dan berputar terhambat, tetapi pada posisi sedikit fleksi ke depan (lordisis dikurangi) kedua facet saling menjauh sehingga memungkinkan terjadi gerakan kelateral dan berputar.

Gambar 2.2Bagian-bagian tulang vertebra (Adam, 2000)

b. Otot (Myologi)Otot-otot pada daerah bahu disamping berfungsi untuk menggerakkan juga untuk fiksator dan mengontrol hubungan antara tulang skapula, tulang klavikula, tulang hueri serta otot-otot sholder girdle yang berfungsi didalam membuat gerakan ekstremitas atas menjadi luas.Sebagai penggerak utama sendi glenohumerale atau disebut otot-otot intrinsik bahu adalah M. Deltoideus, M. Supraspinatus, M. Infraspinatus, M. Teresinor dan M. Subskapularis. Gerak sendi glenohumerale yang penting dilakukan oleh keempat otot terakhir yaitu M. Supraspinatus, M. Infraspinatus, M. Teresminor dan M. Subskapularis disebut Muskulotendinous cuff atau rotator cuff. Aksi rotator cuff pada sendi glenohumeral berupa putaran dengan seolah-olah pada pusat caput humeri dan berputar pada bidang sagital. Rotator cuff memutar caput humeri dan bekerja sama dengan otot deltoid untuk mengabduksi lengan atas. Rotator cuff membentuk tendon bersama untk melekat pada tuberositas humeri. Adapun otot-otot tersebut adalah:

1) M. SupraspinatusBerorigo pada fossa infraspinatus dan insertio pada tuberculum mayor humeri. Otot ini dipersarafi oleh nervus supraskapilar (C4.5.6) yang berfungsi sebagai abduksi lengan.

2) M. InfraspinatusBerorigo pada fossa infraspinatus dan insertio paada tuberculum mayor humeri. Otot ini dipersarafi oleh nervus supraskapular (C4,5,6) yang berfungsi sebaga eksternal rotasi dan ekstensi lengan. 3) M. Teres minorOtot ini terletak diatas M. Teres mayor dan muncul dari bagian lateral pinggiran skapula. Berorigo pada margo aksilaris skapula permukaan dorsal dan berinsetio pada krista tuberkuli mayor humeri. Otot ini menerima sebuah cabang dari nervus aksilari (C5,6) yang meneruskn perjalanannya untuk mempersarafi juga M. Deltoideus, fungsi dari M. Teres minor adalah sebagai eksternal rotasi dan membantu ekstensi shoulder. 4) M. Subskapularis Berorigo dari facies anterior skapula melalui colum scapula dipisahkan oleh bursa dan berinsertio pada tuberculum minor humeri yang dipersarafi oleh nervus subskapular (C5,6). Berfungsi sebagai interna rotasi shoulder.

5) M. Deltoideus Otot ini mempunyai tiga serabut, yaitu serabut anterior, medialis dan posterior. Berorigo pada 1/3 bagian lateral klavikula (pars anterior), bagian atas akromion (pars medialis), bagian bawah spina scapula (pars posterior). Insertio pada tuberositas deltoidea. Otot ini dipersarafi oleh nervus aksilaris (C5,6) yang berfungsi sebagai fleksi, adduksi horizontal (pars anterior), abduksi 900 (pars medialis), ekstensi, eksternal rotasi, abduksi horizontal (pars posterior).

c. LigamentLigament mempunyai sifat ekstensibilitas dan kekuatan yang cukup besar sebagai pembatas gerakan dan stabilisator sendi. Ada beberapa ligament yang terdapat pada sendi bahu: (1) ligamentum glenohumerale, (2) ligamentum humerale transversu, (3) ligamentum korakohumerale.

1234

Gambar 2.3Otot-otot daerah bahu (Adam, 2000)

d. Sistem Vaskularisasi1) Peredaran darah arteriOtot-otot daerah bahu mendapat suplai darah dari arteri-arteri yang di percabangkan oleh arteri aksilaris. Pada bagian depan mendapat supali darah dari arteri yaitu, torakoakromialis, subskapularis, suprahumeralis dan arteri sirkumfleksa humeri anterior. Sedangakn pada bagian belakang mendapat supla darah dari arteri supraskapularis dan sirkumfleksa humeri posterior.

2) Peredaran darah venaOtot-otot daerah bahu hanya mendapat supali darah dari arteri, tetapi dapat juga dari vena yaitu vena basalika. Vena basalika berjalan keatas disebelah medial lengan atas dan menembus fasia dalam, di dalam lengan atas vena ini berjalan terus sebagai vena brachialis dalam yang kemudian menjadi vena aksilaris. Sedangkan vena sefalika berjalan keatas disebelah lateral lengan bawah dan lengan atas sampai menembus fasia dalam dekat bahu dan mengalirkan darah kedalam vena aksilaris.

e. Sistem PersarafanSaraf yang terdapat pada daerah bahu yaitu fleksus brachialis yang berjalan diantara M. Skalenus anterior dan medial. Radiks fleksus brachialis terdiri atas C5 dan C6 yang bersatu membentuk trunkus superior, C7 membentuk trunkus medial, C8 dan T1 yang bergabungmembentuk trunkus inferior. Trunkus melalui bagian bawah klavikula memasuki aksila dan terbagi menjadi defisi anterior dan defisi posterior.Bagian anterior, trunkus superior dan media membentuk fasikulus lateralis, bagian anterior, trunkus inferior membentuk fasikulus medialis. Ketiga bagian posterior seluruhnya bergabung membentuk vasikulus posterior. Cabang dari fasikulus medialis dan lateralis membentuk nervus medianus, fasikulus lateralis menjadi nervus muskulokutaneus, fasikulus medialis menjadi nervus ulnaris dan vasikulus posterior terpecah menjadi nervus radialis dan nervus aksilaris.Fleksus brachialis memberi cabang kebelakang: (1) nervus dorsal scapular (M. Levator scapular dan M. Rhomboid), (2) nervus suprascapular (M. Supraspinatus dan M. infraspinatus), (3) nervus subscapularis (M. Subscapularis dan M. Teresmayor), (4) netvus torakikus longus (M. Serratus anterior), (5) nervus thorakodorsalis (M. Latisimusdorsi).Fleksus brachialis juga memberi cabang kedepan yaitu: (1) nervus subclavius (M. Subclavius), (2) nervus medial pectoral (M. Pectoralis mayor dan pectoralis minor), (3) nervus lateral pectoral (M. Pectoralis mayor).

3

1

2

Gambar 2.4Fleksus brachialis (www.oshmanlaw.com)

Gambar 2.5Saraf Muskulokutaneus (C5,6) (Jack DeGroot, 1987)

Gambar 2.6Saraf Radialis (C6-C8, T1) (Jack DeGroot, 1987)

Gambar 2.7Saraf medianus (C6-C8, T1) (Jack DeGroot, 1987)

Gambar 2.8Saraf Ulnaris (C8,T1) (Jack deGroot, 1987)

3. PatofisiologiSama dengan semua cedera saraf perifer lainnya, pleksus dapat cedera dengan berbagai proses. Akibat cedera, pada serabut bermielin akan terjadi demielinisasi dan dan cedera akson (hilangnya akson).

a. DemielinisasiCedera saraf yang dapat menyebabkan abnormalitas motorik dan sensorik dimana terjadi kerusakan dari myelin tapi akson tetap intak.Hal ini akibat dari tekanan yang menyebabkan suatu episode iskemik sementara atau edema dan neuropati perifer. Perbaikan dapat terjadi: (1) Self limited; iskemik sementara dapat dengan terapi tetapi edema memerlukan waktu beberapa minggu. (2) Remielinisasi: Ini adalah suatu proses perbaikan dimana bagian yang mengalami demielinisasimembentuk mielin baru oleh sel-sel Schwann. Mielin baru ini lebih tipis dengan jarak internodal yang lebih pendek menyebabkan kecepatan konduksi lebih lambat dari normal.

b. Cedera AksonCedera pada akson dapat terjadi satu dari dua bentuk tipe yaitu degenerasi aksonal ataudegenerasi Wallerian. Keduanya dapat mengenai badan sel dan menyebabkan khromatolisissentral.Degenerasi aksonal merupakan cedera saraf yang memperlihatkan suatu bentuk kematian saraf yang mulai dari distal dan naik ke proksimal.Degenerasi Wallerian merupakan cedera saraf yang memperlihatkan kerusakan saraf fokal atau multifokal setelah 4 5 hari. Ini terjadi secara lengkap untuk saraf motorik dalam 7 hari atau 11 hari untuk saraf sensorik. Degenerasi aksonal bagian distal dari lokasi cedera dan bagian proksimal intak.Penyebabnya dapat terjadi dari kerusakan fokal, regangan, transeksi atau neuropati perifer. Perbaikan secara collateral sprouting (proses perbaikan dimana suatu neurit akson mulai tumbuh dari unit motorik intak dan mempersarafi serabut otot denervasi pada unitmotorik yang cedera) dan pertumbuhan kembali aksonal (suatu proses perbaikan dimana aksonakan tumbuh kembali sesuai alurnya menuju serabut saraf, memerlukan kira-kira 1 mm/hariatau 1 inci/bulan jika jaringan ikat penyokong tetap intak dan bila tidak intak akan terbentuk neuroma.

c. Derajat Cedera Serabut SarafKlasifikasi cedera fokal saraf perifer yang dikemukakan oleh Seddon (1943) dan Sunderland (1951) juga diaplikasikan untuk pleksopati. Klasifikasi menurut Seddon terdapat 3 derajat dari cedera saraf yaitu :

1) NeuropraksiaNeuropraksia adalah suatu hambatan konduksi lokal yang berhubungan dengan demielinisasi sementara (terjadi kerusakan mielin namun akson tetap intak). Pada tipe cedera seperti ini tidak terjadi kerusakan struktur terminal sehingga proses penyembuhan lebih cepat dan merupakan derajat kerusakan paling ringan. Biasanya akibat dari penekanan dansembuh karena perbaikan oleh sel Schwann, dimana memerlukan waktu beberapa minggu sampai bulan.

2) AksonotmesisAksonotmesis adalah suatu cedera yang lebih berat dari neuropraksia dan menyebabkan degenerasi Wallerian. Terjadi kerusakan akson tetapi selubung endoneural tetap intak. Biasanya akibat dari traksi atau kompresi saraf yang berat. Regenerasi saraf tergantungdari jarak lesi mencapai serabut otot yang denervasi (perbaikan lebih baik pada jarak lesi yang pendek dan letaknya lebih ke distal. Pemulihan fungsi sensorik lebih baik daripada motorik, karena reseptor sensorik lebih lama bertahan dari denervasidibandingkan motor end plate (kira-kira 18 bulan).

3) NeurotmesisNeurotmesis adalah kerusakan saraf yang komplet dan paling berat, dimana proses pemulihan sangat sulit kecuali dilakukan neurorrhaphy. Penyembuhan yang terjadi sering menyebabkan reinervasi yang tidak lengkap atau salah sambung dari serabut saraf. Klasifikasi Sunderland berdasarkan pada derajat perineural yang terkena yaitu: (a) Tipe I : hambatan dalam konduksi (neuropraksia). (b) Tipe II : cedera akson tetapi selubung endoneural tetap intak (aksonotmesis). (c) Tipe III : aksonotmesis yang melibatkan selubung endoneural tetapi perineural dan epineural masih intak. (d) Tipe IV : aksonotmesis melibatkan selubung endoneural, perineural, tetapi epineural masih intak. (e) Tipe V : aksonotmesis melibatkan selubung endoneural, perineural dan epineural (neurotmesis).

d. Tanda Dan GejalaGejala yang timbul pada Erb Palsy sesuai dengan kelemahan otot-otot yang dipersarafi C5-C6. Kelumpuhan dapat sebagian atau lengkap, kerusakan pada masing-masing saraf dapat berupa memar atau robeknya saraf tersebut. Paralisis Erb Palsy merupakan sindrom motor neuron yang terkait dengan gangguan sensibilitas dan motorik. Sehingga menimbulkan gejala sepertigangguan sensorik pada lateral deltoid, sisi laterallengan atas dan lengan bawah hingga ibu jari tangan. Gangguan pada perkembangan ototapabila berkurangnya aktivitas kontrasi otot sehingga menimbulkan strofi otot dan kontraktur siku. Reflek bisep dan brakhioradialis menurun atau hilangSehingga menimbulkan gejala seperti gangguan sensorik pada lateral deltoid, sisi lateral lengan atas dan lengan bawah hingga ibu jari tangan. Gangguan pada perkembangan otot apabila berkurangnya aktivitas kontraksi otot atrofi otot dan kontraktur siku. Refleks biceps dan brachioradialis menurun atau hilang. Gangguan pada sistem sirkulasi menyebabkan gangguan pengaturan suhu, dan ketidakmampuan kulit untuk menyembuhkan diri sehingga mudah terinfeksi, selain itu karena tidak ada/kurangnya rangsang sensoris pada daerah antara bahu dan lengan bawah yang dihantarkan ke otak, sehingga mudah terjadi trauma dan melukai diri sendiri. Tidak jarang ditemukan bekas luka di daerah lengan.Pada gangguan motorik, ekstremitas atau menggantung lemah di sisi badan, aduksi dan endorotasi sehingga telapak tangan bawah pronasi (waiters, bellhops, atau policemans tip position). Kerusakan pada otot deltoid menimbulkan posisi adduksi bahu dan medial rotasi, sehingga dapat ditemukan Putti sign diman apabila dilakukan abduksi bahu maka ujung medial skapula akan terlihat menonjol diatas garis bahu. Paralisis m. serratus anterior akan memberikan gambaran Winged scapula. Pasien tidak bisa melakukan posisi fleksi lengan atas, fleksi lengan bawah, supinasi lengan bawah, abduksi dan eksorotasi lengan atas. Pasien kurang bisa memegang bahu sisi lain karena lesi N. pectoralis lateralis.

e. KomplikasiAnak-anak dengan Erb Palsy memiliki risiko gangguan perkembangan, seperti kontraktur yang progresif, deformitas tulang, skoliosis, dislokasi bahu posterior, infeksi cutaneus dan agnosia dari anggota badan yang terkena.

f. PrognosisUntuk cedera avulse dan pecah, tidak ada potensi untuk pemulihan kecuali rekoneksi bedah dibuat pada waktu yang tepat. Potensi untuk pemulihan bervariasi untuk neuroma dan neuropraxia. Kebanyakan pasien dengan cedera neuropraxia pulih secara spontan dengan 90 100% pengembalian fungsi. Untuk pemulihan yang baik dari fungsi lengan fisioterapi 50 80 %.

B. Problematika FisioterapiAdapun problematika fisioterapi atau masalah yang timbul pada penderita Erb Palsy adalah:

1. ImpairmentImpairment adalah problem yang menjadi penyebab tidak dapat dilakukannya gerak yang normal oleh pasien. Pada kasus erb palsy problem impairment yang biasa dihadapi oleh pasien adlah: (a) adanya penurunan otot lengan, (b) adanya keterbatsannya LGS, (3) adanya artrofi, (d) kontraktur.

2. Functional LimitationFunctional limitation atau keterbatasn fungsi adalah problem aktifitas keseharia yang dihadapi pasien. Pada kasus ini biasnya yang menjadi permasalahan functional limitationnya adlah kesulitan untuk mengangkat lengan yang lesi, kesulita mengambil sesuatu benda dan lain-lan.

3. Disability/Participation RestrictionDisability adalah problem aktifitas yang dialami pasien, terutama yang berhubungan dengan pekerjaan, rekreasi, serta segala sesuatu yang menyakngkut sosialisasi dan merupakan faktor psikososial. Pada kondisi erb palsy ini biasanya anak mengalami permasalahan saat bermain.

C. Teknologi Intervensi FisioterapiTeknologi intervensi fisioterapi yang digunakan untuk menangani problematik yang ada pada kondisi Erb Palsy yaitu dengan menggunakan modalitas Infrared (IR) dan terapi latihan.

1. InfraredSinar infratred adalah pancaran gelombang elektromaknetig dengan panjang gelombang 7.700 - 4.000.000 angstrom. Infrared dibagi menjadi dua jenis yaitu generator non lominous dan generator lominous. Perbedaan kandungan antara kedua generator ini dapat dijelaskan sebagai berikut: (a) generator non luminous yaitu, generator yang dominan memncarkan sinar inframera, sehingga pengobatan menggunakan jenis ini sering disebut dengan IR radiation, dan (b) generator luminous yatu generator yang disamping mengandung IR, generator ini juga terdiri dari sinar UV, pengobatan dengan menggunakan generator jeis ini sering disebut sebagai Radiant Heating pancaran gelombag IR yang digunakan untuk pengobatan fisioterapi adalah 7.700 150.000 A (Sujatno, 2002).Berdasarkan panjang gelombang, inframera terdiri dari: gelombang panjang (non penetrating) dan gelombang pendek (penetrating). Gelombang panjang mempunyai panjang gelombang diatas 12.000 A. Daya penetrasi sinar ini hanya smapai kepada lapisan superfisial epidermis, yaitu sekitar 0,5 mm. Sedangkan gelombang pendek (penetrating) mempunyai panjang gelombang antara 7.700 12.000 A. Daya penetrasi lebih dalam dari yang gelobang panjang, yaitu smpai jaringan subkutan kira-kira dapat mempengaruhisecaraa langsung terhadap pembuluh darah kapiler, pembuluh daraah limfe, ujung-ujung saraf dan jaringan-jaringan lain dibawah kulit.

a. Efek Fisiologisapabila sinar inframera di absorbsi oleh kulit, maka panas akan timbul pada tempat dimana sinar tadi di absorbsi oleh kulit. Inframera yang bergelombang pendek mempunyai panjang gelombang 7.700 A 12.000 A dan penetrasinyasampai pada lapisan dibawah kulit, dengan adanya panas ini temperatur naik dan pengaruh-pengaruh lain akan terjadi, antara lan: (1) meningkatkan proses metabolisme, (2) vasodilatasi pembuluh darah, (3) pigmentasi, (4) pengaruh terhadap jaringan otot dan saraf sensoris, (5) destruksi jaringan, (6) menaikkan temperatur tubuh, (7) mengaaktifkan kerja kelenjar keringat.

b. Efek Teurapeutik1) Mengurangi nyeriApabila diberikan mild heating, maka pengurangan rasa nyeri disebabkan oleh adanya efek sedatif pada ujung-ujung saraf sensoris superfisial. Apabil diberikan strongir heating, maka akan terjadi caunter irritation yang akan menimbulkan pengurangan rasa nyeri. Rasa nyeri di timbulkan oleh karena adanya akumulasi sisa-sisa hasil metabolisme yang disebut zat P juga akan ikut terbuang, sehingga rasa nyeri berkurang. Selain itu rasa nyeri bisa juga ditimbulkan oleh karena adanya rasa pembengkakan, sehingga pemberian sinar inframera yang dapat mengurangi pembengkakan, juga akan mengurangi rasa nyeri yang ada.

2) Relaksasi ototRelaksasi otot akan mudah dicapai bila jaringan otot tersebut dalam keadaan hangat dan rasa nyeri tidak ada. Raadiasi sinar inframera disamping dapat mengurangi rasa nyeri, dapaat juga menaikkan suhu / temperatur jaringan, sehingga dengan demikian bisa menghilangkan spasme otot dan membuat otot relex.

3) Meningkatkan suplai darahAdnay kenaikan temperatur akan menimbulakan vasodilatasi, yang akan menyebabkan terjadinya peningkatan darah kejaringan setempat, hal ini terutama terjadi pada jaringan superfisial. Dengan demikian maka sinar inframera ini sngat membantu meningkatkan uplai darah ke jaringan yang diobati.

4) Menghilangkan sisa-sisa hasil metabolismePenyinaran didaerah yang luas akna mengaktifkan kelenjar keringfat diseluruh badan, sehingga dengan demikian akan meningkatkan pembuangan sisa-sisa hasil metabolisme melalui keringat. Pengaruh ini sangat bermanfaat untuk kondisi-kondisi artritis, terutama yang mengenai banyak sendi.

c. Indikasi infraredindikasi dari sinar inframera adalah: (1) kondisi peradangan (jaringan lunak, persendian, saraf) setelah subakut, seperti: muscle strain, sprai, trauma sinovitis dan kontusio, (2) atritis, seperti : rheumatoid arthritis, osteoartritis, mialgia, lumbago, neuralgia, neuritis, (3) gangguan sirkulasi darah, seperti: tromboanitis obliterans, tromboplebitis, raynaauld desease, (4) penyakit kulit, (5) persiapan exercise dan massage. Jika jaringan lebih relex dan lunak, maka exercise dan massage akan lebih mudah.

d. Kontra indikasi infrared Kontra indikasi penggunaan infrared adlah pad derah dengan insufisiensi pembuluh darah, gangguan sensibilitas kulit dan kecenderungan terjadinya perdarahan atau haemoragi.

2. Terapi LatihanTera[i latihan adalah suat tehnik teraapi yang menggunakan gerak tubuh baik secra aktif maupun paasif. Pemberian exercise yang berupa gerak pasif, gerak aktif akan menimbulkan pumping aktion sehingga memperkecil efek kontraktur pada jaringn lunak (otot, tendon, ligament), memberikan sirkulasi dan vascularisasi yang dinamis, dan memelihara fisiologis otot. Sehingga adanya disability dapat dicegah melalui terapi latihan.Latihan pasif adalah gerakan yang dilakukan oleh trapis. Dimana terapis menggerakkan lengan anak ke arah ekstensi wrist, dan elbow serta fleksi shoulder dan supinasi. Latihan aktif dapat dilakukan dengan cara sambil bermain. Dengan memberikan stimulasi berupa mainan yang diletakkan disebelah lengan yang lesi sehingga merangsang anak tersebut untuk menggerakkannnya. Tujuan dari terapi latihan adalah : (a) memajukana aktifitas penderita, (b) memperbaiki otot yang tidak efesien dan memperoleh kembali jarak gerak sendi yang normal tanpa memperlambat usaha mencapai gerakan yang berfungsi dan efisien, (c) memajukan kemapuan penderita yang telah ada untuk dapat melakukan gerakan-gerakan yang berfungsi serta bertujuan, sehingga dapat beraktifitas normal (Priatna, 2002).Manfaat lain dari terapi latihan yaitu selain meningkatkan kekuatan otot, pemberian terapi latihan juga dapat memperlancar peredaran darah pada persendian dan nutrisi tulang rawan sendi serta memperbaiki fungsi jaringan sekeliling persendian misal kapsul sendi, ligament dan tendon yang rusak aibat peradanmgan atau perlengketan.

6

28