Embed Size (px)
Citation preview
PROGRAMAS DE INTERVENÇÃO
ALIMENTAR/NUTRICIONAL EM MEIO ESCOLAR
Metodologias de desenvolvimento e implementação
School-based Food & Nutrition Intervention Programs
Development and implementation methodologies
Ângela Marina Cardoso Marques
Orientado por: Mestre Mónica Tânia Silva Magalhães
Tipo de documento: Monografia
Porto, 2009
i
Índice
Lista de Abreviaturas ........................................................................................... ii�
Resumo .............................................................................................................. iii�
Palavras-chave ................................................................................................... iii�
Abstract .............................................................................................................. iv�
Key-words .......................................................................................................... iv�
Introdução .......................................................................................................... 1�
Revisão da literatura .......................................................................................... 2�
1.� Promoção da Saúde .................................................................................... 2�
1.1.�O conceito de Empowerment ....................................................................... 3�
1.2.�O papel da Educação Nutricional ................................................................. 4�
2.� Programas de Intervenção Alimentar/Nutricional em Meio Escolar ............. 5�
2.1.�Escola: o cenário ideal ................................................................................. 5�
2.2.�A evolução dos PIANME .............................................................................. 7�
2.3.�Fundamento teórico dos PIANME ................................................................ 8�
2.4.�Componentes que podem levar ao sucesso dos PIANME ........................ 10�
2.5.�Recomendações para a implementação dos componentes dos PIANME . 17�
2.6.�Outras considerações acerca dos PIANME ............................................... 26�
3.� Etapas da elaboração de um PIANME ...................................................... 27�
4.� Aprende a Comer com a Fada Dentinho – um exemplo local .................... 30�
Considerações finais ........................................................................................ 34�
Referências Bibliográficas ................................................................................ 36�
ii
Lista de Abreviaturas
DCV – Doenças Cardiovasculares
EB – Ensino Básico
EF – Educação Física
EN – Educação Nutricional
EPE – Entidade Pública Empresarial
ES – Educação para a Saúde
HF - Hortofrutícolas
PIANME – Programa(s) de Intervenção Alimentar/Nutricional em Meio Escolar
PN – Política Nutricional
PS – Promoção da Saúde
SNA – Serviço de Nutrição e Alimentação
TSC – Teoria Social Cognitiva
ULSM – Unidade Local de Saúde de Matosinhos
iii
Resumo
Hábitos de uma alimentação saudável, desde os mais precoces estádios de vida,
diminuem a probabilidade de ocorrência de doenças crónicas. Promover a saúde
através da Educação Nutricional (EN), constitui uma aposta na saúde das
gerações futuras.
A Escola, ao abranger um grande número de crianças e adolescentes, é um local
de excelência para o desenvolvimento de actividades de Promoção de Saúde
(PS). O sucesso dos Programas de Intervenção Alimentar/Nutricional em Meio
Escolar (PIANME) passa pela existência de uma base teórica sustentada e por
uma criteriosa selecção dos componentes a implementar. Para além disso, a
implementação dos PIANME deve basear-se em recomendações específicas, no
sentido de abrangerem a Escola como um todo e de se tornarem efectivos na PS.
A elaboração de intervenções nutricionais pode ser facilitada através do recurso a
métodos de desenvolvimento e implementação de programas de PS. Estes
modelos constituem ferramentas úteis a adoptar por profissionais de saúde,
professores ou outros educadores envolvidos na elaboração de PIANME.
Aprende a comer com a Fada Dentinho é um exemplo de uma intervenção
nutricional desenvolvida pela Unidade Local de Saúde de Matosinhos (ULSM).
Palavras-chave
Intervenções nutricionais; componentes dos programas; educação nutricional;
escola.
iv
Abstract
Healthy eating habits, from the earliest stages of life, decrease the probability of
chronic diseases’ incidence. Promoting health through Nutrition Education (NE) is
a good strategy to improve the next generation’s health.
By reaching a large number of children and adolescents, the school is an excellent
place to develop Health Promotion (HP) activities. The success of School-based
Food & Nutrition Intervention Programs (SbF&NIP) depends on a good theoretical
rationale and on a careful selection of key-components. Furthermore, specific
recommendations underlying the SbF&NIP implementation should be followed to
provide an effective and comprehensive school health program.
There are specific methodologies to develop and implement HP’s programs that
guide the elaboration of nutritional interventions. These models are useful tools to
be adopted by health professionals, teachers or other educators involved in the
development of a SbF&NIP.
Aprende a comer com a Fada Dentinho is a local example of a nutrition
intervention, carried out by Unidade Local de Saúde de Matosinhos (ULSM).
Key-words
Nutrition interventions; programs’ components; nutrition education; school.
1
Introdução
A Alimentação é um factor determinante na promoção e manutenção da
saúde, em todas as fases do ciclo de vida (1).
Reconhecem-se diferentes padrões nutricionais desde o Paleolítico até à
realidade actual dos países industrializados. Passou-se de um período em que o
Homem caçava e recolhia os alimentos para um outro dominado pela agricultura e
por períodos de fome. Com a Revolução Industrial, houve um decréscimo da
actividade física e um aumento da disponibilidade de alimentos processados,
ricos em gordura total, colesterol e hidratos de carbono refinados. Isto contribuiu
não só para a recessão da fome como também para um aumento da obesidade,
diabetes, doenças cardiovasculares (DCV) e cancro. Esta mudança de um padrão
de elevada prevalência de desnutrição para um outro de elevada prevalência de
doenças crónicas não transmissíveis relacionadas com a alimentação excessiva
e/ou um aumento do sedentarismo denomina-se Transição Nutricional (2).
A prevenção da sobrealimentação e das doenças crónicas associadas pode
ser conseguida através da promoção da saúde, desde os mais precoces estádios
de vida. Uma vez que crianças e adolescentes obesos têm grande probabilidade
de se tornarem adultos obesos, a adopção de um estilo de vida saudável, desde
cedo, poderá reduzir a probabilidade de desenvolverem, na vida adulta, as
demais doenças crónicas (1, 3-5). Assim, melhorar o estado nutricional de crianças
e adolescentes poderá ser um investimento eficaz para a saúde das gerações
futuras.
Sendo um espaço físico onde os jovens passam a maior parte do seu tempo,
a Escola oferece um conjunto de oportunidades para promover hábitos de
alimentação e actividade física saudáveis. Ao acolher um elevado número de
2
crianças e adolescentes, respectivas famílias e restante comunidade, as escolas
tornam-se instrumentos globais de combate aos problemas de saúde pública
impostos pela sobrealimentação (6-8).
A revisão de estudos de Programas de Intervenção Alimentar/Nutricional em
Meio Escolar (PIANME) mostra que há evidências que estes podem ser efectivos
na promoção de hábitos alimentares saudáveis. Programas que se mostraram
efectivos na modificação de comportamentos de risco e na promoção de
comportamentos de saúde envolveram actividades em mais do que um domínio
(currículo, ambiente escolar e comunidade) e foram implementados durante um
longo período de tempo. Assim, as escolas que aspiram ser Escolas Promotoras
de Saúde devem centrar-se no desenvolvimento de programas sustentados,
devidamente planeados e que abranjam o ambiente físico e social da escola para
além das aprendizagens ocorridas dentro da sala de aula (9).
Revisão da literatura
1. Promoção da Saúde
O conceito de Promoção da Saúde (PS), desde a Carta de Ottawa criada
após a Primeira Conferência Internacional sobre PS, baseia-se no aumento da
capacidade dos indivíduos e das comunidades para controlarem a sua saúde, no
sentido de a melhorarem (10). A obtenção de um “completo estado de bem-estar
físico, mental e social e não apenas a ausência de doença”, presente na definição
de Saúde da Organização Mundial de Saúde (11) resulta da aptidão do
indivíduo/comunidade para a identificação e realização das suas aspirações,
satisfação das suas necessidades e adaptação ao meio (12). Ainda no seguimento
3
da Carta de Ottawa, os campos de acção que vão ao encontro da PS são cinco e
passam por: elaborar e implementar políticas públicas saudáveis; criar ambientes
sustentáveis e favoráveis à saúde; reforçar a acção comunitária; desenvolver
competências pessoais; e reorientar os serviços de saúde (13-15).
A implementação destas estratégias é fundamental na PS. Acresce, não
obstante, a necessidade da participação activa das pessoas e do incentivo ao
processo de tomada de decisão (12). Envolver todos os “actores”, esclarecidos dos
seus objectivos e acções, é fundamental para permitir o acesso das pessoas à
informação e educação (16). Estas últimas capacitam as pessoas a participar de
forma responsável em actividades de PS e permitem-lhes tomar decisões
autónomas, no sentido de uma melhoria sustentada da qualidade de vida (16).
1.1. O conceito de Empowerment
O conceito de Empowerment surge como um “novo movimento de PS” que
atribui especial enfoque à equidade ao nível da saúde (17) e ao aumento da
participação pública nos programas de saúde (18). O empowerment, muitas vezes
chamado “empoderamento”, é uma estratégia de PS que preconiza o controlo
sobre os determinantes do processo saúde-doença por parte do indivíduo ou da
comunidade (15). Assim, através do empowerment, a PS pretende dotar os
indivíduos/comunidade de um conjunto de competências que os torne aptos a
viver uma vida saudável, em cada uma das diferentes etapas, e a lidar com
eventuais obstáculos e/ou doenças (19). Algumas dessas competências passam
não só por fomentar o pensamento reflexivo e a capacidade de análise crítica (15),
mas também – e muito importante – desenvolver as competências de auto-
4
eficácia e auto-estima, que se provou terem um efeito directo no controlo pessoal
e nos comportamentos (potenciadores) de saúde (13, 20).
1.2. O papel da Educação Nutricional
No âmbito do desenvolvimento de competências, tão preconizado pelo
empowerment, surge um outro conceito: o de Educação para a Saúde (ES). Esta
visa capacitar os indivíduos a agir conscientemente perante a realidade
quotidiana, com aproveitamento das experiências anteriores, tendo sempre em
vista a integração e a continuidade do conhecimento (21). Neste sentido, a ES
facilita a tomada de acções conducentes à saúde, pelo que pode ser vista como
uma estratégia global de PS e, portanto, um meio para atingir um fim (14).
A Educação Nutricional (EN) assume, neste contexto, um papel fulcral na PS
partilhando, com outras áreas da ES, muitos dos seus principais objectivos, dos
quais se salientam: o crescente valor atribuído à saúde, o enfoque na
responsabilização dos indivíduos pela sua própria saúde e a confiança depositada
na capacidade de cada um para adoptar comportamentos protectores de saúde
(22). A EN pode, então, ser definida como o conjunto de aprendizagens delineadas
para facilitar a adopção de comportamentos alimentares saudáveis (23). Para além
disso, ela pode proporcionar a motivação necessária para a formação de atitudes
e hábitos de uma alimentação sadia, completa, adequada e variada (24).
Para ser efectiva, a aplicação da EN em programas de PS que visam a
adequação dos comportamentos alimentares, deve cumprir alguns requisitos: ser
pessoalmente relevante; basear-se em mensagens claras e coerentes; dar relevo
aos alimentos e não tanto aos nutrientes; ter em conta a percepção individual dos
riscos relativos; enfatizar os benefícios da mudança de comportamentos; e
5
elucidar acerca das barreiras mais frequentes à adopção de comportamentos
alimentares salutares (4, 25).
2. Programas de Intervenção Alimentar/Nutricional em Meio Escolar
Cientes da utilidade da EN, é importante perceber como explorá-la e aplicá-
la no sentido da obtenção de todos os benefícios que ela pode trazer.
Os PIANME têm assumido um importante papel na promoção de
comportamentos alimentares saudáveis. Dada a relação entre alimentação e
saúde, a PS aposta na prevenção, estimulando as escolas a praticarem EN, em
todos os anos do currículo.
As noções de alimentação saudável tornam-se coerentes e consistentes
quando transmitidas através de uma intervenção abrangente. Um PIANME que
inclua educação para a saúde, ambiental e física, o auxílio de profissionais de
saúde e que reúna os esforços de toda a escola e comunidade envolvente
consegue, mais eficazmente, dotar os alunos das competências adequadas à
realização de opções saudáveis. Estes programas também transmitem a
motivação e o apoio necessários para que aqueles mantenham os mesmos
comportamentos de saúde ao longo da vida (22).
2.1. Escola: o cenário ideal
A EN, em geral, e os Programas de Intervenção Alimentar/Nutricional, em
particular, têm-se revelado eficazes em escolas, empresas, serviços de saúde,
entre outros locais. A Escola, de entre os locais mencionados, parece ser o mais
efectivo, constituindo uma excelente forma de abranger um largo sector da
6
população, nomeadamente, alunos, professores, auxiliares de educação, pais e
restante comunidade educativa (25-27).
É cientificamente aceite que a PS baseada exclusivamente na transmissão
de informação é pouco adequada à mudança de atitudes e comportamentos. A
Escola – ao abandonar a postura tradicional de mera transmissora de
conhecimentos a receptores passivos (crianças e adolescentes) – torna-se o local
de excelência para o desenvolvimento de actividades de PS. Assim, são várias as
razões que fazem da Escola o cenário ideal para a implementação de
intervenções nutricionais (4-6, 8, 9, 22, 28-31):
- a Escola consegue chegar a um grande número de crianças e
adolescentes;
- crianças e adolescentes despendem aí muito do seu tempo diário e muitos
anos do seu período de desenvolvimento físico, cognitivo e de formação pessoal
e social;
- muitas das refeições diárias dos alunos são realizadas na Escola;
- a adolescência é um período crítico para fomentar comportamentos
alimentares saudáveis, uma vez que é a nesta fase que se consolidam muitos dos
hábitos que permanecerão na vida adulta;
- a Escola pode ensinar os alunos a resistir a pressões sociais que
influenciam a alimentação;
- os professores e auxiliares podem integrar as intervenções nutricionais;
- o currículo constitui uma excelente forma de ensinar sobre alimentação e
estilos de vida saudáveis;
7
- crianças e adolescentes interessam-se cada vez mais sobre assuntos
como a fome no Mundo, as políticas de produção e distribuição de alimentos, o
vegetarianismo, os distúrbios alimentares, entre outros;
- perante a crescente, embora muitas vezes incoerente, informação sobre
alimentação, é importante instruir os alunos, uma vez que estes são,
simultaneamente, consumidores activos.
Em suma, indo ao encontro do já abordado conceito de empowerment, a
Escola Promotora de Saúde visa criar as condições necessárias para que os
alunos desenvolvam plenamente as suas potencialidades, adquirindo
competências que lhes permitam cuidar de si próprios, serem solidários e
capazes de se relacionarem positivamente com o meio (12).
2.2. A evolução dos PIANME
Os PIANME (e a ES, de uma forma geral) têm mudado, ao longo do tempo,
nos objectivos que se propõem atingir. Na década de 80, as intervenções
preocupavam-se apenas em transmitir informação, no sentido de aumentar o
conhecimento da população. Intervenções desta índole são eficazes no aumento
do conhecimento por parte da população (32, 33) não levando, no entanto, a
mudanças significativas do comportamento (34, 35).
A crescente investigação acerca das teorias comportamentais levou a que,
no planeamento das intervenções, se passasse a abranger os determinantes do
comportamento que se pretende modificar. Estes determinantes, também
chamados variáveis mediadoras, são mecanismos directamente relacionados com
o comportamento-alvo (36). Intervenções que actuem com eficácia sobre as
variáveis mediadoras, mais facilmente se traduzem em mudanças de
8
comportamento. Assim, a obtenção de intervenções efectivas requer um
conhecimento profundo das variáveis mediadoras, no sentido da mudança de
comportamento desejada (36-40).
Conscientes que o aumento do conhecimento por si só não se traduzia em
mudanças significativas do comportamento, as intervenções nutricionais a partir
da década de 90, visaram atingir outros determinantes do comportamento, para
além do conhecimento (23, 36, 38, 39). Por exemplo, o consumo de alimentos
densamente energéticos por parte de crianças e adolescentes depende muito da
existência daqueles alimentos em casa. A disponibilidade/acessibilidade das
crianças e adolescentes a alimentos densamente energéticos é uma variável
mediadora que tem vindo a ser incluída no planeamento de intervenções
nutricionais (38).
2.3. Fundamento teórico dos PIANME
Uma abordagem baseada na teoria pode orientar, mais eficazmente, o
desenvolvimento de um programa e provê-lo da fundamentação necessária para
avaliar o sucesso do mesmo e identificar possíveis pontos fracos (41). As teorias
comportamentais, ainda que mais vocacionadas para o estudo do comportamento
do adulto, têm também sido úteis no desenho de PIANME (42). Existem, na
literatura, múltiplas teorias que podem contribuir para a fundamentação dos
PIANME. A presente revisão bibliográfica aborda duas delas.
A Teoria Social Cognitiva (TSC), desenvolvida por Bandura e inicialmente
designada Teoria da Aprendizagem Social, tem sido um dos modelos mais
utilizados no desenvolvimento de intervenções nutricionais (43). Segundo esta
teoria, o comportamento – inclusive, o alimentar – resulta da interacção constante
9
entre factores individuais (nomeadamente preferências alimentares, auto-eficácia,
auto-estima, expectativas, capacidade de decisão e outras competências
pessoais) e factores ambientais (por exemplo, modelagem social e
disponibilidade/acessibilidade alimentares).
Assim, a aplicação desta teoria passa por modificar factores individuais,
como por exemplo, aumentar a importância atribuída à saúde e aos benefícios de
um estilo de vida saudável, proporcionar às crianças e adolescentes
oportunidades para provar alimentos novos e saudáveis e ajudá-los a desenvolver
competências práticas (nomeadamente as de planeamento e preparação de
refeições e as de leitura de rótulos). Modificar factores ambientais passa, por
exemplo, por envolver a família, professores, profissionais de saúde e todos os
que possam contribuir para ultrapassar barreiras à adopção de comportamentos
alimentares saudáveis, explorar a influência dos grupos de pares e aumentar a
disponibilidade/acessibilidade de alimentos saudáveis (22, 25, 40, 41, 44-48).
Uma outra teoria bastante usada no desenvolvimento de intervenções
nutricionais tem sido o Modelo Transteórico, ou Teoria dos Estádios de Mudança,
proposta por Prochaska e DiClemente. Estes autores consideravam insustentável
o facto de a maioria das intervenções partir do pressuposto que os indivíduos
estão prontos para a acção, ou seja, para a mudança de comportamento. Assim,
de acordo com o modelo proposto por estes autores, a mudança de
comportamento ocorre segundo um processo no qual os indivíduos progridem
através de cinco estádios distintos: pré-contemplação (não consideram a
mudança); contemplação (consideram-na mas não num futuro próximo);
preparação (consideram a mudança num futuro próximo ou já a iniciaram); acção
(mudaram o comportamento recentemente); e manutenção (mantiveram o novo
10
comportamento). A teoria postula, ainda, que cada estádio representa a dimensão
temporal da mudança do comportamento, isto é, mostra quando a mudança
ocorre e qual o seu grau de motivação para realizá-la. Neste sentido, o
desenvolvimento de intervenções nutricionais deve ser específico para cada
estádio de mudança (25, 37, 41, 49).
Esta ideia tem sido, no entanto, refutada por outros autores (50, 51). O Eat for
Life Treal, um estudo desenvolvido por Resnicow e colaboradores, teve como
objectivo averiguar a existência de diferenças no consumo de frutas e hortícolas
em indivíduos no estado de pré-contemplação e indivíduos no estado de
preparação. Os autores não encontraram diferenças significativas na avaliação do
consumo de hortofrutícolas (HF), entre os dois grupos, tendo concluído que os
indivíduos em pré-contemplação estão tão aptos à mudança de comportamento
quanto os indivíduos no estado de preparação. Estes autores põem a causa a
validade dos estádios de mudança como predictores do comportamento futuro e
da resposta à intervenção e consideram não haver evidência suficiente que as
intervenções devam ser adaptadas a um estádio específico (50).
2.4. Componentes que podem levar ao sucesso dos PIANME
Estão identificados vários componentes dos PIANME, que se revelaram
efectivos na obtenção de intervenções de sucesso.
Evidências científicas apontam para uma maior efectividade das
intervenções multi-componentes (baseadas em mais do que um componente),
quando comparada com a de intervenções que incluem apenas um componente.
Isto significa que a acção sinergista dos diferentes componentes é mais efectiva
11
na modificação dos comportamentos pretendidos do que a acção de um único
componente (27, 52, 53).
Enfoque comportamental e fundamento teórico consistente – As intervenções
baseadas no comportamento visam promover a saúde através da
alteração/adopção de comportamentos que reduzam os factores de risco.
Comparando com as intervenções nutricionais baseadas no conhecimento,
as intervenções que têm um enfoque comportamental têm-se revelado mais
efectivas na mudança de comportamentos (26, 32, 33, 35, 39, 54).
A utilização de uma base teórica consistente torna possível a compreensão
quer das variáveis mediadoras do(s) comportamento(s), quer da motivação
necessária para a adopção dos mesmos. As intervenções nutricionais de sucesso
são aquelas que atingem eficazmente os determinantes do comportamento (26, 27,
44). Por exemplo, o programa 5-A-Day, cujo principal objectivo foi aumentar o
consumo de HF na população em geral, apoiou-se na TSC e actuou sobre as
variáveis mediadoras relacionadas com o ambiente. Assim, as estratégias
seleccionadas passaram por aumentar a disponibilidade de HF, baixar o preço
dos mesmos, dar incentivos a quem consumisse mais HF e aumentar a
informação acerca daqueles alimentos nos respectivos locais de venda (52).
Componente “sala de aula” – Um currículo de EN bem ministrado dentro da
sala de aula fornece a informação necessária e aborda as áreas de relevo, no
sentido da promoção de comportamentos alimentares adequados e de um estilo
de vida saudável. Um currículo assim permite o aumento do conhecimento, o
desenvolvimento de competências relacionadas com a preparação alimentar e, ao
12
mesmo tempo, estimula a auto-eficácia, a auto-estima e uma imagem corporal
positiva (4, 25, 26).
Inúmeros programas incluem este componente no desenvolvimento da
intervenção (23, 30-35, 44, 52, 53, 55-63). Por exemplo, o programa Eat Well and Keep
Moving visou melhorar os comportamentos alimentares e aumentar a actividade
física de alunos do 4º e 5º anos. O componente “sala de aula” foi constituído por
13 sessões de EN inseridas nas disciplinas de Matemática, Ciências, Línguas,
Artes e Estudos Sociais e por 5 sessões de Educação Física (EF) (30). O
Programa de Alimentação Saudável em Saúde Escolar (PASSE), um PIANME
português, desenvolvido pela Administração Regional de Saúde do Norte e
dirigido à comunidade educativa do 3º ano do 1º ciclo, visa promover
conhecimentos, atitudes e comportamentos alimentares saudáveis. Neste
programa, o componente “sala de aula” abrange 15 sessões, ministradas por
equipas multidisciplinares constituídas por nutricionistas, enfermeiros, psicólogos,
médicos e educadores (64, 65).
Quantidade e/ou duração da intervenção – O tempo de exposição à
intervenção está relacionado com a efectividade da mesma (25-27). Provou-se que
alunos sujeitos a intervenções nutricionais mais abrangentes (mais sessões e/ou
intervenções mais longas), evidenciaram mais mudanças de comportamento
positivas, quando comparados com alunos que estiveram sujeitos a menor tempo
de EN (22, 35).
Dixey e colaboradores, no Healthy eating for young people in Europe, um
documento que orienta a implementação de EN nas escolas, referem que para a
mudança efectiva de comportamentos alimentares são necessárias 50 horas de
13
EN por ano (4). Outro estudo, desenvolvido por Knai e colaboradores, indica que o
sucesso de PIANME que promovem o consumo de HF está associado a pelo
menos um ano de duração (53). Um PIANME adoptado do Know Your Body, da
American Health Foundation, foi planeado para durar 6 anos, tendo sido efectivo
na mudança de hábitos alimentares e no aumento da actividade física de alunos
de 24 escolas primárias da Grécia (59). O PIANME PASSE, já referido
anteriormente, tem a duração de um ano lectivo, sendo que cada uma das 15
sessões dura 1,5 horas (64, 65).
Adequação, relevância e ambiente das actividades – As actividades devem ir
ao encontro das faixas etárias das crianças e adolescentes, considerando os
respectivos estádios do desenvolvimento cognitivo. Mais ainda, dada a variedade
de culturas alimentares existente, as actividades devem adequar-se ao país e à
região em questão (26, 27). Além disso, os alunos são mais receptivos e adoptam
mais facilmente comportamentos alimentares adequados quando a informação
lhes é transmitida no contexto de actividades divertidas (22).
O programa Gimne 5 foi desenvolvido em vários países para aumentar o
consumo de HF de alunos do ensino preparatório. As mensagens e actividades
foram programadas para serem relevantes e cativarem os alunos. Destacam-se o
recurso a placards publicitários de promoção de HF, onde os alunos foram
figurantes, a disputa entre equipas de alunos para apurar os melhores lanches
com fruta e a distribuição de HF acompanhados de receitas saudáveis dos
referidos alimentos (34).
14
Coordenação entre o currículo e o ambiente escolar – Verifica-se que, quando
as ofertas alimentares da escola e as refeições servidas nos seus espaços são
coerentes com as mensagens transmitidas na sala de aula, os alunos aderem
mais facilmente a comportamentos alimentares saudáveis. Um ambiente como
este oferece um conjunto de oportunidades para a acção. Assim, os alunos são
capazes de aplicar competências práticas como as de preparação de refeições e
comentar a realidade do bar e/ou cantina, através do sentido crítico desenvolvido
(22, 25-27, 61).
A construção de parques, ginásios ou pistas de bicicleta, a disponibilização
de alimentos saudáveis no bar e na cantina e a atribuição de taxas a alimentos
desadequados são exemplos de estratégias desenvolvidas por Wechsler e
colaboradores numa intervenção que usava o ambiente escolar como meio para
promover hábitos alimentares saudáveis e actividade física (28). Estratégias
semelhantes de coordenação entre o currículo e o ambiente escolar foram usadas
em outros PIANME (31, 34, 35, 44, 53, 55-58, 60-63).
Formação de professores e outros intervenientes – Uma formação adequada
para todos os intervenientes dos programas aumenta o seu envolvimento e
motivação no sentido de uma eficaz implementação da intervenção (25-28).
A formação de professores e outros intervenientes esteve presente em
inúmeras intervenções (30, 31, 35, 44, 52, 53, 56, 60, 61). O Active Programme Promoting
Lifestyle in Schools (APPLES) é um exemplo de um PIANME, desenvolvido para
melhorar os hábitos de alimentação e actividade física, que envolveu a formação
de professores e o apoio dos mesmos ao longo de toda a intervenção (66). No
15
Gimne 5, aplicado em Nova Orleães, a formação também abrangeu os
manipuladores de alimentos das escolas abrangidas (56).
Envolvimento da família – A participação da família aumenta a efectividade das
intervenções nutricionais, sobretudo aquelas destinadas a crianças mais jovens.
Um envolvimento adequado estimula a preocupação dos membros da família para
a problemática da alimentação saudável e aumenta a
disponibilidade/acessibilidade de alimentos e/ou refeições saudáveis nos seus
lares (4, 25-27, 45, 47).
A participação parental está presente em muitas das intervenções revistas
neste trabalho (30, 35, 44, 52-54, 56, 57, 59-61, 64). Baranowski e colaboradores, num estudo
de revisão de 16 PIANME, referem que a participação da família se concretizou
através do envio de newsletters destinadas aos pais, de actividades para serem
realizadas em casa, juntamente com os educandos, e de vídeos educativos para
serem visionados nos respectivos lares (52).
Intervenção da comunidade e criação de parcerias – Alguns estudos indicam
que intervenções nutricionais que envolvem a comunidade são mais efectivas no
aumento do conhecimento e na melhoria das atitudes alimentares de crianças e
adolescentes. Assim, a exploração de oportunidades e o planeamento concertado
de acções de colaboração entre a escola e diversos sectores da comunidade
contribuem para o sucesso das intervenções (4, 25-28).
A comunidade está envolvida em diversas intervenções analisadas (35, 52, 53,
56, 60, 63). Knai e colaboradores, no artigo de revisão já mencionado, enumeram
algumas estratégias de colaboração da comunidade. Destaca-se a participação
16
de produtores e vendedores locais de HF na disponibilização destes alimentos à
comunidade escolar (53).
Elementos de auto-avaliação – A auto-avaliação deve ser uma estratégia
comportamental adoptada em intervenções nutricionais. Porém, o seu uso é mais
adequado naquelas que envolvem crianças mais velhas e adolescentes, uma vez
que os conceitos abstractos são frequentes (26, 27, 36). Estudos demonstram que
intervenções que envolvem este componente de auto-avaliação têm conseguido
detectar uma melhoria das escolhas/comportamentos alimentares reportados (35).
Lytle refere uma intervenção onde foram aplicados instrumentos de auto-
avaliação do padrão alimentar, a alunos do 10º ano, sendo detectadas melhorias
do comportamento e das escolhas alimentares. No mesmo estudo, outra
intervenção continha instrumentos de auto-avaliação informáticos, sendo
detectadas melhorias no peso dos alunos e no consumo total de gordura e
hidratos de carbono (35).
Avaliação da intervenção – A avaliação é imprescindível na aferição do impacto
da intervenção. Uma constante monitorização do processo permite verificar até
que ponto a implementação está a ocorrer, identificar fraquezas e redefinir
estratégias (4, 25, 26, 56, 61, 66).
A avaliação mede não só a intervenção em si, como também o impacto da
intervenção na população. Num estudo acerca da implementação de programas
escolares para promover hábitos alimentares saudáveis e actividade física,
McGraw e colaboradores referem que a extensão da implementação do currículo
pode ser aferida através de 2 indicadores: a percentagem de actividades previstas
17
concluídas e o número total de horas ministradas (31). Por outro lado, Contento e
colaboradores, no artigo de revisão já referido, focam-se nos instrumentos de
avaliação do efeito dos programas na população. Assim, para medir o impacto da
intervenção nos conhecimentos dos alunos, foram aplicados questionários antes e
após a intervenção. As questões abrangidas insidiam em temas gerais de
Alimentação, nas funções dos nutrientes no organismo e sua relação com a
saúde e no uso de guias alimentares na selecção de refeições saudáveis (23).
2.5. Recomendações para a implementação dos componentes dos
PIANME
As recomendações que se seguem baseiam-se nas orientações emanadas
pelo Departament of Health and Human Services do Center for Disease Control,
presentes no documento - Guidelines for School Health Programs to Promote
Lifelong Healthy Eating, e visam orientar a implementação dos componentes
anteriormente referidos, no sentido do sucesso dos PIANME (22).
� FAZER O DIAGNÓSTICO DE SITUAÇÃO
Para a criação de uma política nutricional (PN) concertada, identificar os
problemas e necessidades da escola constitui aquele que deve ser o primeiro
passo de um PIANME. Aceder à realidade da situação implica recolher
informação de todas as partes relevantes da comunidade escolar (alunos,
professores, auxiliares de educação, pessoal administrativo, manipuladores de
alimentos, profissionais de saúde e pais). Recomenda-se, também, que se
identifiquem outras políticas da escola em vigor, que sejam aferidos os hábitos
18
alimentares dos alunos e que se perceba a importância atribuída pela escola à
potencial participação da família e da comunidade (27).
Recolher a informação referida é uma tarefa que pode ser conseguida de
várias formas, como por exemplo: entrevistas aos manipuladores de alimentos e
ao demais pessoal envolvido no planeamento e preparação das refeições;
observação dos espaços escolares onde são servidas refeições; entrevistas aos
alunos e aos professores; e revisão do currículo escolar (22).
Os métodos anteriormente referidos são apenas exemplos de como aceder
à informação necessária, pelo que cada escola deve adaptar-se à sua realidade e
utilizar os meios disponíveis na obtenção de um fidedigno diagnóstico de
situação.
� CRIAR UMA POLÍTICA NUTRICIONAL ESCOLAR
A criação de uma PN como parte integrante de uma política de saúde deve
ser a base para a implementação das recomendações que se seguem. A
ausência de uma PN pode levar a que a escola, de um ponto de vista holístico,
entre em contradição com os conteúdos transmitidos dentro da sala de aula,
constituindo ela própria uma barreira à adopção de comportamentos alimentares
saudáveis. Só uma PN coordenada permitirá que as crianças e adolescentes
recebam mensagens de EN consistentes e coerentes com o restante espaço
escolar (5, 22, 27).
A criação de uma PN passa pela mobilização dos esforços disponíveis, de
toda a comunidade escolar, no sentido de uma promoção adequada e abrangente
de comportamentos alimentares saudáveis. A concretização de uma política
assim requer a elaboração de um documento que contenha o diagnóstico de
19
situação. O documento também deve referir a importância do componente
nutricional no âmbito mais abrangente do programa de saúde escolar. Isto é, pode
focar a influência da alimentação no desenvolvimento das crianças e
adolescentes, a importância em diminuir os factores de risco de doenças crónicas
como obesidade e a potencial contribuição do ambiente escolar como adjuvante à
promoção de comportamentos alimentares adequados. Um documento assim,
para além da informação já referida, deve conter os objectivos finais, as
estratégias, actividades e materiais a desenvolver e o modo como avaliar as
intervenções (5, 22, 27).
A criação de um “Comité de Nutrição”, constituído por alunos, profissionais
de saúde, membros das associações de pais e/ou professores, pode contribuir
para o sucesso da PN escolar, uma vez que aumenta a participação da
comunidade educativa (22).
� CRIAR UM CURRÍCULO DE EN, APLICÁVEL A TODOS OS NÍVEIS DE ENSINO
Um currículo abrangente de ES, com enfoque na relação estreita entre o
comportamento individual e saúde, deve dar aos alunos a informação e as
competências necessárias para que se tornem pessoas instruídas, capazes de
melhorar a sua saúde e de evitar comportamentos de risco. Assim, a existência
de um currículo de EN, como parte integrante do currículo geral de saúde,
contribuirá para a obtenção mais assertiva dos referidos objectivos de saúde.
Atendendo, também, a que a EN partilha muitos dos seus objectivos com outras
áreas da saúde, as actividades das diferentes áreas podem (e devem) interligar-
se (22, 27).
20
Recomenda-se que o currículo nutricional seja contínuo e a sua
implementação abranja todos os anos lectivos, desde o ensino básico ao ensino
secundário (5, 22, 27). No entanto, a componente decorrida dentro da sala de aula
deve ser apenas um dos muitos elementos do currículo nutricional. Neste sentido,
importa abranger não só o currículo formal (aquele que é ensinado dentro da sala
de aula), como também o currículo “escondido” (inclui todas as actividades
ocorridas no espaço escolar, nomeadamente nos locais onde são servidas
refeições) e o currículo paralelo (inclui as actividades extra-curriculares
decorridas, por exemplo, em casa ou nos campos de férias) (4, 25).
O guia de EN, Healthy eating for young people in Europe, desenvolvido por
Dixey e colaboradores, propõe uma lista de objectivos educacionais a incluir num
currículo de EN. Este visa ser concretizado através de diferentes actividades
dentro da sala de aula. Os objectivos e actividades estão organizados no sentido
de abranger todas as faixas etárias, dos 4 aos 16 anos (4).
� DESENVOLVER ACTIVIDADES ADEQUADAS, CULTURALMENTE RELEVANTES E
INSERIDAS NUM AMBIENTE DIVERTIDO E AMIGÁVEL
Diferentes estratégias educativas, como já foi referido anteriormente, devem
ir ao encontro dos diferentes estádios do desenvolvimento cognitivo. Assim, as
estratégias a usar com crianças mais novas devem basear-se em experiências
concretas. Por outro lado, para crianças mais velhas e adolescentes, podem ser
usadas associações mais abstractas ao mesmo tempo que se estimulam a
responsabilidade pessoal, as competências de tomada de decisão, e a
capacidade de resistir a pressões sociais negativas (22). O documento - Guidelines
for School Health Programs to Promote Lifelong Healthy Eating, já referido
21
anteriormente, contém uma lista de actividades adaptadas aos diferentes graus
de ensino. As actividades propostas naquele documento visam abranger todos os
membros da comunidade escolar e promover comportamentos alimentares
saudáveis, sem menosprezar as particularidades de cada grau de ensino (22).
A escola abarca diferentes grupos étnicos (não tanto em Portugal, por
enquanto) e, como tal, alunos com diferentes culturas, padrões, atitudes, hábitos
e preferências alimentares. Recomenda-se que estas diferenças sejam
consideradas na implementação das intervenções nutricionais. Caso isto não se
verifique, corre-se o risco de as mesmas saírem fracassadas, uma vez que os
alunos tendem a adoptar apenas aqueles comportamentos que sejam relevantes
para si (26).
As mensagens de EN, para serem efectivas, devem enfatizar os aspectos
positivos dos alimentos e as vantagens de uma alimentação saudável, ao invés
das consequências negativas dos maus hábitos alimentares. Esta informação
deve, também, ir ao encontro daquilo que é relevante para as respectivas faixas
etárias, não esgotando esforços com mensagens pouco adequadas.
Exemplificando, transmitir a crianças de dez anos que “É importante beber leite,
porque o mesmo previne a osteoporose” talvez não seja uma prioridade. Neste
caso, será mais oportuna a mensagem “É importante beber leite para teres ossos
fortes e poderes crescer” (22, 26).
Acresce ainda a necessidade de integrar elementos ao ar livre, de dotar a
escola de espaços agradáveis e de possibilitar que os alunos, professores,
auxiliares, entre outros, usufruam com tempo das suas refeições. Sugere-se,
também, a criação de hortas escolares, no sentido de estimular nos alunos a
curiosidade e o gosto por HF, de os responsabilizar pela plantação e manutenção
22
das diferentes espécies e, ainda, de transmitir competências de preparação e
confecção de alimentos, nomeadamente de saladas e de sopas (26, 27).
� REFORÇAR AS MENSAGENS DE ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL ATRAVÉS DO ENVOLVIMENTO
DE TODO O SERVIÇO ALIMENTAR DA ESCOLA
No que respeita às refeições realizadas na escola, estas devem constituir
um prolongamento daquilo que foi abordado no currículo formal. Assim, como
parte integrante do currículo “escondido”, a escola deve disponibilizar alimentos
nutricionalmente adequados, não só através do bar, como também da cantina e
das máquinas de venda automática (5, 22, 25-28).
Deve haver, ainda, a preocupação de envolver nas actividades de EN todo o
pessoal encarregado de preparar as refeições. Sugere-se que este visite
regularmente as salas de aula e que os alunos passem algum tempo nas
cozinhas. Esta partilha de experiências será benéfica para todos (22, 27).
Recomenda-se também o envolvimento dos alunos na elaboração do menu
escolar e a colocação de mensagens nutricionais, por eles produzidas ou pelos
manipuladores de alimentos, nos espaços de restauração (22).
� PROMOVER FORMAÇÃO CONSISTENTE A TODO O PESSOAL ENVOLVIDO NA
INTERVENÇÃO NUTRICIONAL
A formação dada aos professores e outros intervenientes deve proporcionar-
lhes a informação e motivação necessárias à optimização da implementação dos
currículos formal e paralelo (25, 26).
A formação deve ir ao encontro das necessidades de todos os que a
adquirem, sem esquecer o nível dos seus conhecimentos acerca de alimentação
e nutrição e. Deve existir uma formação inicial, antes da implementação dos
23
programas. Um apoio contínuo, ao longo das intervenções, deve também ser
fornecido, no sentido da actualização de conhecimentos e da optimização das
estratégias implementadas. Nas sessões de formação devem ser incluídos
momentos de partilha de experiências (22, 27).
No que respeita aos professores, a formação deve provê-los não só de
informação, mas também de técnicas de ensino. Todos os professores, quer
sejam de Matemática, Português ou outra disciplina, podem receber formação.
A formação dada aos manipuladores de alimentos ou outro pessoal
envolvido no planeamento e preparação das refeições deve ser contínua, no
sentido de estes reforçarem junto das crianças e adolescentes, implícita ou
explicitamente, as mensagens transmitidas dentro da sala de aula (5, 22, 27).
� REFORÇAR O ENVOLVIMENTO DA FAMÍLIA E DA COMUNIDADE NA INTERVENÇÃO
NUTRICIONAL
Outra parte relevante do currículo paralelo diz respeito à participação da
família e da comunidade nas actividades de EN (25-27).
Os membros da família, os quais exercem um importante papel como
modelos sociais, também devem adoptar comportamentos alimentares saudáveis.
Assim, para além de servirem de exemplo, podem tornar mais adequadas as
ofertas alimentares disponíveis em casa. A mudança de comportamento
pretendida, principalmente por parte das crianças mais jovens, torna-se deste
modo mais efectiva. A participação da família pode ocorrer através de material
enviado para os respectivos lares, de visitas frequentes à escola (para almoçarem
com os filhos, para participarem em alguma actividade específica ou ainda para
integrarem formações/workshops), da escolha criteriosa dos lanches a enviar à
24
escola e através da participação nos trabalhos-de-casa dos respectivos
educandos (22, 45, 47).
As crianças e adolescentes adoptam mais facilmente comportamentos
saudáveis se os mesmos forem reforçados continuamente em todos os níveis das
suas vidas. Assim, para além dos portões da escola, toda a comunidade deve
reforçar os conhecimentos adquiridos e as competências criadas. Este
envolvimento pode dar-se através de parcerias entre a escola e alguns sectores
da sociedade, tais como empresas, indústria, serviços de saúde, organizações
não-governamentais, clubes desportivos e a comunicação social (4, 5, 22).
Outros exemplos de estratégias que visam facilitar o envolvimento da família
e da comunidade nos PIANME foram descritos por Pérez-Rodrigo e
colaboradores. Estas passam por informar os pais de todas as actividades que
decorrem na escola; encorajar a associação de pais e/ou professores a planear
actividades que possam ser incluídas nos programas; estimular os familiares a
participarem em actividades de EF; e encorajar diferentes sectores da
comunidade a organizarem passeios ao ar livre ou demonstrações na escola (27).
� AVALIAR A INTERVENÇÃO
A avaliação do programa assume especial importância, uma vez que
determina se algum dos componentes deve ser alterado; identifica pontos fracos e
formas através das quais as actividades podem ser melhoradas; dá credibilidade
ao programa; e, muito importante, determina se os objectivos foram atingidos.
Importa, nesta altura, distinguir dois conceitos inerentes à etapa da
avaliação. O primeiro deles – eficiência – diz respeito à avaliação do processo
propriamente dito, ou seja, à monitorização do processo. O enfoque desta
25
avaliação está nas actividades programadas e não nos resultados finais da
intervenção. A avaliação do processo permite concluir se o programa está a
prosseguir como o delineado, quais os aspectos que estão a funcionar bem e
quais aqueles que podem ser removidos ou melhorados (25, 56). Aferir a eficiência
do programa, no fundo, avalia se as recomendações anteriormente referidas
foram bem sucedidas: se foi realizado um fidedigno diagnóstico de situação; se foi
criada uma PN como parte integrante de uma política de saúde; se foi
implementado um currículo nutricional contínuo e abrangente; se as actividades
desenvolvidas foram adequadas e relevantes; se o currículo “escondido” foi ao
encontro do currículo formal; se os professores e os outros intervenientes
receberam formação adequada; e se houve envolvimento da família e da
comunidade (22).
O segundo conceito que importa distinguir – efectividade – avalia os efeitos
do programa na população e afere as modificações de comportamento obtidas (23,
25). Medir a efectividade de um programa passa muitas vezes por aferir mudanças
em um ou mais dos seguintes parâmetros: conhecimento acerca alimentação e
nutrição; atitudes, preferências, consumos e comportamentos alimentares;
variáveis psicossociais, como as expectativas, a auto-eficácia e a auto-estima;
intenções comportamentais; variáveis fisiológicas; e variáveis ambientais (22, 23).
Em suma, um programa eficiente decorreu como o previsto; um programa
efectivo teve o efeito desejado na população (4).
Medir a eficiência e a efectividade de um programa requer, em ambos os
casos, instrumentos que sejam válidos e fiáveis, sob pena de se obterem
resultados pouco fidedignos (23, 27, 31, 36). Um programa pode, incorrectamente, ser
classificado como não efectivo se a validade e/ou fiabilidade dos instrumentos de
26
avaliação não forem as mais adequadas (23). Um instrumento largamente referido
por McGraw e colaboradores na medição da implementação do currículo é a
aplicação de questionários aos professores (medição da eficiência) (31). Para
medir consumos alimentares, Contento e colaboradores indicam diários
alimentares, questionários de frequência alimentar e/ou questionários das 24
horas anteriores (medição da efectividade). A selecção do melhor instrumento ou,
mais especificamente, a escolha entre diários alimentares de 3 ou 7 dias ou a
escolha entre um ou múltiplos questionários das 24 horas anteriores depende das
particularidades de cada uma das intervenções (23).
2.6. Outras considerações acerca dos PIANME
A implementação dos PIANME pode ser maximizada, através da
modificação de alguns dos seus componentes.
Por exemplo, ainda não há consenso sobre quem deve ministrar as aulas de
EN. A opção mais utilizada recai sobre os professores das diferentes disciplinas.
Outras opções incluem outros educadores, profissionais de saúde e responsáveis
pelo planeamento das refeições. Uma alternativa encontrada aponta para a
utilização de um professor (que domina as estratégias educativas) e um
nutricionista (que domina os conceitos de nutrição e alimentação) (55).
Também ainda não há consenso sobre a forma de introduzir a EN: se
através de um módulo/disciplina específica de Alimentação e Nutrição, se através
da inclusão dos seus conceitos nas disciplinas já existentes, como por exemplo,
Matemática ou Línguas. A última opção referida já evidenciou resultados
interessantes, tendo contribuído para o sucesso de algumas intervenções (26, 30).
27
Ainda em relação às sessões do currículo formal, diferentes estratégias
podem ser usadas: simples exposição de conteúdos, promoção de
brainstormings, recurso ao drama (teatros escolares) (26), utilização de vídeos
educativos (67) e recurso a softwares inovativos e Internet. Pensa-se que, no
futuro, irá haver uma adopção massiva de softwares interactivos de auto-
aplicação, os quais têm a vantagem de poderem ser adaptados às necessidades
de cada indivíduo, para além de dispensarem o recurso a professores e poderem
ser usados em casa ou nas férias (68, 69).
Um currículo abrangente de ES que inclua, para além da EN, outras áreas
como a Psicologia e a EF, consegue mais eficazmente reforçar a importância da
adopção de um estilo de vida saudável (27). Por exemplo, existem evidências que
o efeito sinergista da junção de actividades de EN e EF é uma boa estratégia na
promoção de comportamentos de saúde, para além de contribuir para reverter a
tendência crescente da obesidade infantil (70, 71).
A efectividade de um PIANME depende não só da sua eficiência, mas
também da proporção da população que consegue atingir. Assim, um programa
eficiente pode não ser efectivo se não for devidamente disseminado. O sucesso
dos PIANME requer, portanto, uma correcta divulgação e uma capacidade de
persuasão tal que leve as pessoas a aderir (44).
3. Etapas da elaboração de um PIANME
Estão descritos na literatura diferentes métodos que visam orientar o
desenvolvimento, implementação e avaliação de programas de PS.
No seu Guia de Planeamento e de Avaliação da Educação Alimentar na
Escola, os autores referem que um programa devidamente planeado é mais
28
eficaz na obtenção dos resultados desejados. O guia compreende um método de
10 etapas, distribuídas por 4 fases, para o desenvolvimento e implementação de
PIANME (ou de outros programas de PS). A primeira fase é a de Diagnóstico e
compreende:
- etapa 1: análise da situação alimentar da escola;
- etapa 2: apreciação das actividades educativas já realizadas;
- etapa 3: apreciação dos conhecimentos, preferências e práticas
alimentares dos alunos.
A segunda fase – Fase de Preparação – abrange:
- etapa 4: definição de prioridades;
- etapa 5: definição de objectivos;
- etapa 6: planeamento das actividades.
A Fase da Realização é constituída por uma única etapa:
- etapa 7: acompanhamento das actividades.
A última fase – Fase de Avaliação – compreende:
- etapa 8: avaliação dos resultados ao nível da escola;
- etapa 9: avaliação dos resultados ao nível dos alunos;
- etapa 10: avaliação dos resultados ao nível da família e da comunidade.
Os autores acrescentam que nem todas as etapas não obrigatórias percorrer
e que as diferentes fases funcionam melhor segundo um ciclo (72).
Um outro método referido na literatura – Precede-Proceed – proposto por
Green e Kreuter, é um modelo de planeamento de programas de PS, que pode
ser adoptado para o desenvolvimento e implementação de PIANME. Este modelo
compreende 5 fases, de A e E:
Fase A – identificação dos problemas;
29
Fase B – identificação dos factores de risco;
Fase C – análise dos determinantes individuais ou ambientais dos
comportamentos de risco;
Fase D – desenho das actividades;
Fase E – implementação das actividades.
O planeamento de intervenções de PS assumiu maior importância após o
surgimento deste modelo. Contudo, algumas críticas referem que aquele se
centra nas mudanças que são necessárias alcançar (O quê?) e não no modo de
alcançar tais mudanças (Como?) (60).
O Intervention Mapping foi desenvolvido por Bartholomew e seus
colaboradores para colmatar a lacuna referida do Precede-Proceed (60, 73). Este
método conduz o desenvolvimento e implementação de programas de PS,
através de um processo de 5 fases:
1) definição dos objectivos do programa;
2) definição dos métodos/estratégias de intervenção;
3) desenho da intervenção;
4) adopção e implementação;
5) avaliação da intervenção.
Os autores acrescentam que, antes da aplicação do processo propriamente
dito, é necessário conhecer a realidade da população, os seus problemas e
necessidades, através da elaboração de um diagnóstico de situação (44, 60, 62).
Os métodos anteriormente referidos constituem ferramentas úteis a adoptar
por profissionais de saúde, professores ou outros envolvidos na elaboração de
programas de PS ou, mais concretamente, de PIANME.
30
Não obstante as particularidades de cada um, o planeamento de programas
de PS parece seguir um conjunto de etapas, relativamente comuns a todos eles.
A primeira fase diz respeito à identificação dos problemas e necessidades,
ou seja, à realização de um diagnóstico de situação. Este pode ser conseguido
mediante a compilação de informação já existente ou através da recolha de novos
dados. Estabelecer prioridades constitui a segunda fase, a qual antecede a
definição dos objectivos, gerais e específicos (terceira fase). O desenho das
actividades corresponde à quarta fase. As actividades podem, por exemplo,
aumentar o conhecimento da população, alterar as atitudes alimentares da
população ou modificar a disponibilidade dos alimentos. A quinta fase é a de
mobilização de recursos, quer sejam humanos, materiais e/ou financeiros. A
última etapa compreende a avaliação da intervenção (eficiência e efectividade).
4. Aprende a Comer com a Fada Dentinho – um exemplo local
Aprende a comer com a Fada Dentinho é um programa desenvolvido pelo
Serviço de Nutrição e Alimentação (SNA) da Unidade Local de Saúde de
Matosinhos (ULSM), Empresa Pública Empresarial (EPE), no âmbito do Programa
de Saúde Oral do Programa Nacional de Saúde Escolar. A implementação
inaugural ocorreu no ano lectivo 2001/2002 e o programa continua a ser aplicado
anualmente.
Inicialmente, a população-alvo do programa era constituída pela comunidade
escolar do 1º ano do Ensino Básico (EB) do concelho de Matosinhos. O programa
foi recentemente alargado contemplando, para além da população já referida, a
comunidade escolar do 2º ano do EB das mesmas escolas.
31
O programa tem como objectivo geral promover atitudes e comportamentos
alimentares saudáveis, e como objectivo específico, promover em 100% dos
alunos intervenientes a realização das actividades de EN contempladas.
A elaboração do programa foi antecedida pela realização de um diagnóstico
de situação. Este evidenciou uma elevada prevalência de comportamentos
alimentares desadequados entre as crianças, necessidades manifestadas pelas
escolas em promover a EN e, ainda, uma necessidade veemente de optimizar a
actuação das equipas de Saúde Escolar, dos 4 centros de saúde da ULSM.
Baseada na evidência que as intervenções multi-componente são mais
efectivas do que aquelas que incluem apenas um componente, a equipa do SNA
criou o Aprende a comer com a Fada Dentinho, um programa que abrange vários
componentes, descritos de seguida.
Fundamento teórico e enfoque comportamental – O programa visa, em última
instância, a modificação de comportamentos de risco e/ou a adopção de
comportamentos saudáveis por parte da população-alvo, o que explica o seu
enfoque comportamental. O programa baseia-se essencialmente na TSC que,
como já foi referido antes, perspectiva o comportamento como sendo o resultado
da influência quer de factores inerentes à própria criança, quer de factores
ambientais. Assim, de acordo com a TSC, o programa pretende aumentar os
conhecimentos sobre alimentação saudável; aumentar a auto-eficácia e as
expectativas das crianças; estimular a preferência por alimentos saudáveis; e
aumentar o apoio social. A acção sobre tais variáveis mediadoras permitirá mais
efectivamente influenciar o comportamento das crianças.
32
Componente “sala de aula” – O Manual Aprende a comer com a Fada Dentinho,
um livro de actividades que tem por base uma estória infantil, foi elaborado para
conduzir a implementação deste componente “sala de aula”. Assim, à medida que
a história vai sendo narrada, o aluno é convidado a participar em diversas
actividades. A narrativa baseia-se nas situações reais do dia-a-dia de dois irmãos
gémeos, o João e a Maria, que estão no início de mais um ano lectivo. As suas
aventuras decorrem não só na escola e em casa, mas também durante os fins-de-
semana e férias. Outras personagens como os seus pais estão envolvidas.
Através do recurso aos dois irmãos, a história tem em conta as diferenças de
género.
Com o alargamento do programa, este passa a contemplar também a
distribuição de 3 newsletters – Notícias da Fada Dentinho: A Fruta; Os Hortícolas;
e Os Lacticínios. Cada uma destas newsletters adiciona novas peripécias dos
dois irmãos e aborda um grupo de alimentos diferente (fruta, hortícolas e
lacticínios).
Quantidade e/ou duração da intervenção – O manual propõe a realização de
10 actividades, a desenvolver ao longo de um ano lectivo (1º ano) e respectivas
férias escolares. A duração escolhida corrobora com o facto de o sucesso de
intervenções nutricionais estar associado a pelo menos um ano de duração. A
distribuição das 3 newsletters, uma por cada período lectivo, é feita aos alunos
intervencionados no 1º ano e que transitaram para o 2º ano.
Adequação, relevância e ambiente das actividades – As actividades propostas
pelo manual e pelas newsletters assentam em objectivos e estratégias educativas
33
adaptados ao desenvolvimento cognitivo dos alunos do 1º e 2º anos,
respectivamente. As aventuras e peripécias narradas na história buscam
aproximar-se da realidade dos alunos, os quais têm sensivelmente a mesma
idade das personagens. Isto, inevitavelmente, torna relevantes as informações e
actividades contempladas no programa. Em relação ao ambiente, as actividades
visam ser desenvolvidas não só em contexto escolar, como também em casa com
os encarregados de educação, ambos ambientes familiares aos alunos e, em
princípio, amigáveis e propiciadores de aprendizagens.
Formação de professores – Todos os professores envolvidos, quer os do 1º,
quer os do 2º ano recebem uma formação de 4 horas, previamente ao início da
intervenção. Os professores do 1º ano recebem, na formação, o Manual do
Professor, o qual é constituído por três partes: Parte 1 – apresentação e descrição
das actividades e seus objectivos; Parte 2 – livro de actividades Aprende a comer
com a Fada Dentinho; Parte 3 – grelha de avaliação das actividades, sugestões e
comentários (a preencher pelo professor). Os professores do 2º ano recebem, na
formação, o Guia de Utilização da Newsletter, o qual visa orientá-los na
dinamização das actividades e respectiva avaliação.
Envolvimento da família e comunidade – Este programa valoriza uma
estratégia interactiva que, para além dos alunos e professores, envolve também a
família e profissionais de saúde. Assim, algumas das actividades contempladas
no manual e/ou newsletters requerem ser terminadas (ou realizadas totalmente)
em casa, com a colaboração dos pais ou outros membros da família. Para além
disto, as nutricionistas comunitárias, integradas em equipas multidisciplinares,
34
prestam uma colaboração permanente a toda comunidade escolar envolvida, de
forma a orientar a aplicação e dinamização do manual.
Avaliação da intervenção – A avaliação do programa (eficiência) considera uma
série de parâmetros que visam apurar: a adesão das escolas EB1 ao programa; a
extensão de professores do 1º e 2º anos que exploraram o manual/newsletters e
que entregaram as grelhas de avaliação; e o número de alunos que efectuaram
as actividades. A avaliação das actividades é também efectuada pelos
professores, de acordo com as referidas grelhas de avaliação, através dos
seguintes parâmetros: utilidade de aplicação; facilidade de aplicação; e adesão
dos alunos. Os comentários e sugestões dos professores às actividades
propostas são, ainda, considerados para efeitos de avaliação.
O programa Aprende a comer com a Fada Dentinho integra-se
interactivamente nos pressupostos do Programa Tipo de Saúde Escolar, indo ao
encontro da moderna Saúde Pública e do conceito de empowerment.
Esta apresentação sumária do programa Aprende a comer com a Fada
Dentinho – e tendo em conta a avaliação dos dois primeiros anos de aplicação –
evidencia que programas consistentes e dotados dos componentes apropriados,
quando devidamente implementados, como é o caso, poderão ser uma mais-valia
para a comunidade (74).
Considerações finais
Perante o cenário actual de elevadas taxas de morbilidade/mortalidade,
relacionadas com factores alimentares, é relevante reforçar a importância da
nutrição na saúde das comunidades. Falar de Nutrição Comunitária é pertinente,
35
assim como o é o desenvolvimento de actividades no contexto da comunidade, no
sentido de melhorar o estado nutricional dos seus indivíduos e, em última
instância, promover a saúde dos mesmos.
Os Programas de Intervenção Alimentar/Nutricional surgem, neste contexto,
como instrumentos imprescindíveis à concretização dos objectivos de PS
anteriormente referidos. Como futura nutricionista, encaro a realidade actual como
um desafio ao planeamento, implementação e avaliação de actividades
concertadas de alimentação e nutrição como forma de reverter o referido cenário.
E o desafio estende-se à necessidade de envolver a comunidade, mobilizar todos
os seus esforços, e dotar os indivíduos da autonomia e competências
indispensáveis ao controlo da própria saúde.
Está comprovado que os PIANME são efectivos em melhorar os
comportamentos alimentares e, consequentemente, em promover a saúde de
toda a comunidade educativa. Nesta medida – e dadas as particularidades deste
público-alvo – a EN ganha ainda mais relevância.
Finalmente, atendendo a que o mercado de trabalho actual contempla um
elevado número de nutricionistas dedicados às actividades de Nutrição Clínica, a
perspectiva de oportunidades futuras direccionou o meu trabalho para o âmbito da
Nutrição Comunitária. O tema desta revisão bibliográfica, que assim assumiu
especial interesse, aumentou o meu gosto por esta área de intervenção e
preparou-me para uma participação mais correcta em programas de intervenção
alimentar/nutricional.
36
Referências Bibliográficas
1. WHO. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. Geneva; 2003. [citado em: 20/07/09]. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_916.pdf. 2. Popkin BM. Global nutrition dynamics: the world is shifting rapidly toward a diet linked with noncommunicable diseases. American Journal of Clinical Nutrition. 2006; 84:289-98. 3. WHO. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health: A framework to monitor and evaluate implementation; 2006. [citado em: 20/07/09]. 1-32. Disponível em: http://www.who.int/dietphysicalactivity/Indicators%20English.pdf. 4. Dixey R, Heindl Ines, Loureiro I, Pérez-Rodrigo, C. Healthy eating for young people in Europe: A school-based nutrition education guide International Planning Committee of European Network of Health Promoting Schools; 1999. 90. 5. CDC. Make a Difference at Your School! CDC Resources Can Help You Implement Strategies to Prevent Obesity Among Children and Adolescents. Centers for Disease Control and Prevention; 2008. Disponível em: http://www.eric.ed.gov/ERICWebPortal/contentdelivery/servlet/ERICServlet?accno=ED505189. 6. NHD. News and Information. Public Health Nutrition. 2006; 9(5):658-60. 7. WHO. Brainstorming Meeting on the development of a framework on the Nutrition-Friendly Schools Initiative. Montreux; 2006. [citado em: 20/07/09]. 1-19. Disponível em: http://www.who.int/nutrition/publications/Montreux_Meeting_Report.pdf. 8. Batista M, Lima R. Educação alimentar em meio escolar Referencial para uma oferta alimentar saudável. 1ª. ed.: DGIDC; 2006. 35. 9. Stewart-Brown S. What is the evidence on school health promotion in improving health or preventing disease and, specifically, what is the effectiveness of the health promoting schools approach? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2006. [citado em: 20/07/09]. 1-26. Disponível em: http://www.euro.who.int/document/e88185.pdf. 10. Carta de Ottawa. In: Primeira Conferência Internacional Sobre Promoção da Saúde; 1986; Ottawa. 11. WHO. Preamble to the Constitution of the World Health Organization In: International Health Conference; 1946; New York. 12. Faria HA, Carvalho GS. Escolas promotoras de saúde: factores críticos para o sucesso da parceria escola-centro de saúde. Revista Portuguesa de Saúde Pública. 2004; 22:79-90. 13. Loureiro I. A importância da educação alimentar: o papel das escolas promotoras de saúde. Revista Portuguesa de Saúde Pública. 2004; 22:43-55. 14. Santos LAdS. Educação alimentar e nutricional no contexto da promoção de práticas alimentares saudáveis. Revista de Nutrição. 2005; 5:681-92. 15. Carvalho SR. Os múltiplos sentidos da categoria "empowerment" no projeto de Promoção à Saúde. Cadernos de Saúde Pública. 2004; 20:1088-95. 16. Caniné ES, Ribeiro VMB. A prática do nutricionista em escolas municipais do Rio de Janeiro: um espaço-tempo educativo. Ciência & Educação. 2007; 13(1):47-70. 17. Becker D, Edmundo K, Nunes NR, Bonatto D, Souza Rd. Empowerment e avaliação participativa em um programa de desenvolvimento local e promoção da saúde. Ciência & Saúde Coletiva. 2004; 9:655-67.
37
18. Laverack G, Labonte R. A planning framework for community empowerment goals within health promotion. Health Policy Plan. 2000; 15(3):255-62. 19. Carvalho SR, Gastaldo D. Promoção à saúde e empoderamento: uma reflexão a partir das perspectivas crítico-social pós-estruturalista. Ciência & Saúde Coletiva. 2008; 13:2029-40. 20. Laverack G. Improving Health Outcomes through Community Empowerment: A Review of the Literature. Journal of Health, Population and Nutrition. 2006; 24(1):113-20. 21. Miranda MCdS, Isidoro CdJ, Navarro F. Educação Nutricional Factor Determinante na Prevenção do Sobrepeso e Obesidade em Adolescentes. Revista Brasileira de Obesidade, Nutrição e Emagrecimento 2007; 1:25-33. 22. CDC. Guidelines for School Health Programs to Promote Lifelong Healthy Eating. MMWR. Atlanta; 1996. Disponível em: ftp://ftp.cdc.gov/pub/Publications/mmwr/rr/rr4509.pdf. 23. Contento IR, Randell JS, Basch CE. Review and Analysis of Evaluation Measures Used in Nutrition Education Intervention Research. Journal of Nutrition Education and Behavior. 2002; 34(1):2-25. 24. Boog MCF. Educação nutricional em serviços públicos de saúde. Cadernos de Saúde Pública. 1999; 15:S139-S47. 25. Pérez-Rodrigo C, Aranceta J. School-based nutrition education: lessons learned and new perspectives. Public Health Nutrition. 2001; 4(1a):131-39. 26. Perez-Rodrigo C, Aranceta J. Nutrition education in schools: experiences and challenges. Eur J Clin Nutr. 2003; 57(S1):S82-S85. 27. Pérez-Rodrigo C, Klepp K-I, Yngve A, Sjostrom M, Stockley L, Aranceta J. The school setting: an opportunity for the implementation of dietary guidelines. Public Health Nutrition. 2001; 4(2B):717-24. 28. Wechsler H, Devereaux RS, Davis M, Collins J. Using the School Environment to Promote Physical Activity and Healthy Eating. Preventive Medicine. 2000; 31(2):S121-S37. 29. Sabiston CM, Crocker PRE. Examining an Integrative Model of Physical Activity and Healthy Eating Self-Perceptions and Behaviors Among Adolescents. Journal of Adolescent Health. 2008; 42(1):64-72. 30. Gortmaker SL, Cheung LWY, Peterson KE, Chomitz G, Cradle JH, Dart H, et al. Impact of a School-Based Interdisciplinary Intervention on Diet and Physical Activity Among Urban Primary School Children: Eat Well and Keep Moving. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999; 153(9):975-83. 31. McGraw SA, Sellers D, Stone E, Resnicow KA, Kuester S, Fridinger F, et al. Measuring Implementation of School Programs and Policies to Promote Healthy Eating and Physical Activity among Youth. Preventive Medicine. 2000; 31(2):S86-S97. 32. Salgado MD, Mardones MAH, Ivanovic DM. Impact of a Short Nutrition Education Program on Food and Nutrition Knowledge of School-Age Children Graduating from Elementary School: A Follow-Up Study 1995-2000, Chillán, Chile. Ecology of Food and Nutrition. 2005; 44(1):57 - 79. 33. Anderson TP, Stanberry AM, Blackwell AP, Davidson CW. The Effectiveness of Nutrition Instruction on Student Nutrition Knowledge and Food Choices. Journal of Family and Consumer Sciences Education. 2001; 19(1):31-37. 34. Nicklas TA, Johnson CC, Webber LS, Berenson GS. School-based Programs for Health-risk Reduction. Annals of the New York Academy of Sciences. 1997; 817(Adolescent Nutritional Disorders: Prevention and Treatment):208-24.
38
35. Lytle LA. Nutrition Education for School-Aged Children: A Review of Research. U.S. Department of Agriculture, Food and Consumer Service, Office of Analysis and Evaluation, 3101 Park Center Drive, Alexandria, VA 22302.; 1994. 1-63. Disponível em: http://www.eric.ed.gov/ERICWebPortal/contentdelivery/servlet/ERICServlet?accno=ED428061. 36. Baranowski T, Klesges LM, Cullen KW, Himes JH. Measurement of outcomes, mediators, and moderators in behavioral obesity prevention research. Preventive Medicine. 2004; 38(Supplement 1):1-13. 37. Toral N, Slater B. Abordagem do modelo transteórico no comportamento alimentar. Ciência & Saúde Coletiva. 2007; 12:1641-50. 38. Baranowski T, Cullen KW, Baranowski J. Psychosocial Correlates of Dietary Intake: Advancing Dietary Intervention. Annual Review of Nutrition. 1999; 19(1):17-40. 39. Reynolds KD, Bishop DB, Chou C-P, Xie B, Nebeling L, Perry CL. Contrasting mediating variables in two 5-a-day nutrition intervention programs. . Preventive Medicine. 2004; 39(5):882-93. 40. Reynolds KD, Yaroch AL, Franklin FA, Maloy J. Testing mediating variables in a school-based nutrition intervention program. Health Psychology. 2002; 21 (1):51-60. 41. Assis MAAd, Nahas MV. Aspectos motivacionais em programas de mudança de comportamento alimentar. Revista de Nutrição. 1999; 12:33-41. 42. Baranowski T. Advances in basic behavioral research will make the most important contributions to effective dietary change programs at this time. Journal of the American Dietetic Association. 2006; 106(6):808-11. 43. Baranowski T, Cullen KW, Nicklas T, Thompson D, Baranowski J. Are current health behavioral change models helpful in guiding prevention of weight gain efforts? Obesity Research. 2003; 11(90001):23-43. 44. Hoelscher DM, Evans A, Parcel G, Kelder S. Designing Effective Nutrition Interventions for Adolescents. Journal of the American Dietetic Association. 2002; 102(3):S52-S63. 45. Reynolds KD, Franklin FA, Binkley D, Raczynski JM, Harrington KF, Kirk KA, et al. Increasing the Fruit and Vegetable Consumption of Fourth-Graders: Results from the High 5 Project. Preventive Medicine. 2000; 30(4):309-19. 46. Thompson VJ, Bachman CM, Baranowski T, Cullen KW. Self-efficacy and Norm Measures for Lunch Fruit and Vegetable Consumption are Reliable and Valid Among Fifth Grade Students. Journal of Nutrition Education and Behavior. 2007; 39(1):2-7. 47. Cullen KW, Baranowski T, Owens E, Marsh T, Rittenberry L, Moor C. Availability, Accessibility, and Preferences for Fruit, 100% Fruit Juice, and Vegetables Influence Children's Dietary Behavior. Health Education & Behavior. 2003; 30(5):615-26. 48. Wardle J, Cooke LJ, Gibson EL, Sapochnik M, Sheiham A, Lawson M. Increasing children's acceptance of vegetables; a randomized trial of parent-led exposure. Appetite. 2003; 40(2):155-62. 49. Horwath CC. Applying the transtheoretical model to eating behaviour change: challenges and opportunities. Nutrition Research Reviews. 1999; 12(02):281-317. 50. Resnicow K, McCarty F, Baranowski T. Are precontemplators less likely to change their dietary behavior? A prospective analysis. Health Educ Res. 2003; 18(6):693-705.
39
51. Terence Wilson G, Schlam TR. The transtheoretical model and motivational interviewing in the treatment of eating and weight disorders. Clinical Psychology Review. 2004; 24(3):361-78. 52. French SA, Stables G. Environmental interventions to promote vegetable and fruit consumption among youth in school settings. Preventive Medicine. 2003; 37(6):593-610. 53. Knai C, Pomerleau J, Lock K, McKee M. Getting children to eat more fruit and vegetables: A systematic review. Preventive Medicine. 2006; 42 (2):85-95. 54. Cullen KW, Baranowski T, Smith SP. Using goal setting as a strategy for dietary behavior change. Journal of the American Dietetic Association. 2001; 101(5):562-66. 55. Auld GW, Romaniello C, Heimendinger J, Hambidge C, Hambidge M. Outcomes from a School-based Nutrition Education Program Using Resource Teachers and Cross-disciplinary Models. Journal of Nutrition Education. 1998; 30(5):268-80. 56. Baranowski T, Stables G. Process Evaluations of the 5-a-Day Projects. Health Education & Behavior. 2000; 27:157-66. 57. Bautista-Castaño I, Doreste J, Serra-Majem L. Review: Effectiveness of Interventions in the Prevention of Childhood Obesity. European Journal of Epidemiology. 2004; 19(7):617-22. 58. Lytle LA, Gerlach S, Weinstein AB. Conducting Nutrition Education Research in Junior High Schools: Approaches and Challenges. Journal of Nutrition Education. 2001; 33(1):49-54. 59. Manios Y, Kafatos A. Health and Nutrition Education in Elementary Schools: Changes in health knowledge, nutrient intakes and physical activity over a six year period. Public Health Nutrition. 1999; 2(Supplement 3a):445-48. 60. Pérez-Rodrigo C, Wind M, Hildonen C, Bjelland M, Aranceta J, Klepp K-I, et al. The Pro Children Intervention: Applying the Intervention Mapping Protocol to Develop a School-Based Fruit and Vegetable Promotion Programme. Annals of Nutrition & Metabolism. 2005; 49(4):267-77. 61. Sahota P, Rudolf MCJ, Dixey R, Hill AJ, Barth JH, Barth J. Evaluation of implementation and effect of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. British Medical Journal. 2001; 323(7320):1027-29. 62. Singh A, Chin A Paw M, Kremers S, Visscher T, Brug J, van Mechelen W. Design of the Dutch Obesity Intervention in Teenagers (NRG-DOiT): systematic development, implementation and evaluation of a school-based intervention aimed at the prevention of excessive weight gain in adolescents. BMC Public Health. 2006; 6(1):304. 63. Thomas H. Obesity prevention programs for children and youth: why are their results so modest? Health Educ Res. 2006; 21(6):783-95. 64. ARS. Programa de Alimentação Saudável em Saúde Escolar 2008. Disponível em: http://public.box.net/passe. 65. ARS. Programa de Alimentação Saudável em Saúde Escolar. 2009. Disponível em: http://www.passe.com.pt. 66. Sahota P, Rudolf MCJ, Dixey R, Hill AJ, Barth JH, Cade J. Randomised controlled trial of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. British Medical Journal. 2001; 323:1-5. 67. Boog MCF, Vieira CM, Oliveira NL, Fonseca O, L'Abbate S. Utilização de vídeo como estratégia de educação nutricional para adolescentes: comer... o fruto ou o produto? Revista de Nutrição. 2003; 16:281-93.
40
68. Oenema A, Tan F, Brug J. Short-term efficacy of a web-based computer-tailored nutrition intervention: Main Effects and Mediators. Annals of Behavioral Medicine. 2005; 29(1):54-63. 69. Brug J, Oenema A, Campbell M. Past, present, and future of computer-tailored nutrition education. The American Journal of Clinical Nutrition. 2003:1028S–34S. 70. Lubans D, Morgan P, Callister R, Collins C. Effects of a school-based intervention incorporating pedometers and email support to promote physical activity and healthy eating in adolescents. Journal of Science and Medicine in Sport. 2009; 12(Supplement 1):S9-S10. 71. Lubans DR, Morgan PJ, Callister R, Collins CE. Effects of Integrating Pedometers, Parental Materials, and E-mail Support Within an Extracurricular School Sport Intervention. Journal of Adolescent Health. 2009; 44(2):176-83. 72. Andrien M, Closset A, Cotelle B, Green J, Halbardier V, Heindl I, et al. Guia de Planeamento e de Avaliação da Educação Alimentar na Escola. 1998. 1-89. 73. Brug J, Oenema A, Ferreira I. Theory, evidence and Intervention Mapping to improve behavior nutrition and physical activity interventions. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 2005; 2(1):2. 74. Senra D, Pinto I, Faria M, Carvalho MA, Magalhães T. Projecto de Educação Alimentar: Manual “Aprende a Comer com a Fada Dentinho”. Nutrícias. 2004; 4:56-58.
a1
