Embed Size (px)
Citation preview
Anteckningar från Falls Festival konferens i Manchester 2-3 juli 2018
Konferensen hölls denna gång i Manchester University mitt i centrum av staden. Deltagare kom från olika länder, f f a från Europa, och olika yrkesgrupper, en stor andel var geriatriker.
Måndag 2/8
Prof Kathryn Sibley, University of Manitoba, Canada, “Systematic review with network meta-analysis”Kathryn Sibley talade om ett nytt nätverk kring metaanalys (analys av flera studier där man lägger samman resultaten för att se om man kan få en överblick av effekter av olika behandlingar) för att jämföra interventioner och för att underlätta gemensamma bedömningar. Man har sett att det är stor variation i de olika studierna vad gäller intervention (t ex träningsupplägg), vilket försvårar jämförelser och sammanslagna resultat. Viktigt att tydligt beskriva vilken intervention man studerar samt att försöka få konsensus kring vilka mätinstrument vi ska använda.
Dr Branko Olij, University Medical Center, Rotterdam “Economic evaluation of falls prevention programmes among older adults: A systematic review”Branko Olij talade om kostnadseffektiviteten med fallpreventionsprogram. Han påpekade att studiekvaliteten var viktig för att kunna utvärdera hälsoekonomiska aspekter. 2/3 av de granskade studierna låg under tröskelkostnaden på 50 dollar, f f a bedömning och rådgivning i hemmet kring fallrisk. Den mest kostnadseffektiva behandlingen var justering av mediciner.
Workshop Public Health and EpidemiologyDawn Skelton – ordförandeDaniel McIntyre, Public Health England var inbjuden talare och inledde workshoppen. Daniel är ordförande i National Falls Prevention group i Storbritannien.En stor del av arbetet inom Public Health är att ta fram program som är mest effektiva när det gäller fallprevention och att nå konsensus kring detta. Vilka utfallsmått finns i olika studier – kan man komma överens om några som finns med i ALLA studier? Hur samlas datan in? Varför förekommer fall och vad avgör om det blir en fraktur eller inte – mest komplext att få grepp om. Det är många aktörer och huvudmän inblandade, vilket försvårar uppföljning och tillförlitligheten i registrerade fall. Man tittar bl a på ”life course risk factors” (riskfaktorer under livsloppet) för att minska dem i tid. I gruppen konstaterar man att fall inte bara rör äldre personer och att fler aktörer än hälso- och sjukvårdspersonal är viktiga – optiker, missbruksenheter, bostadsbyggare, stadsplanerare m fl. Om man får en förhöjd medvetenhet om fall och fallrisk kan man fånga upp och förebygga mer effektivt även utanför hälso- och sjukvårdsystemet. Det behövs en överblick över hur många som söker sjukvård p g a fall. Man behöver också koppla ihop fall och frailty. En kostnadsneutral insats (kostnad=vinst, går +/-0) är träningsgrupper.Man har sett att man sparar pengar genom att ha uppföljning i hemmet för personer som skrivits ut från sjukhus efter en fallolycka.Viktigt: Samhället måste erbjuda träningsgrupper, fallriskbedömning och multiprofessionella insatser.
Dr Marco Colpo, Local Health Tuscany Center, Florens, “Predicting the onset of functional decline in people aged 65-75 years old: pooled analysis of four European cohort studies”Marco Colpo tog bl a upp studien PreventiT som syftar till att identifier personer med hög risk för funktionell försämring och att förebygga detta. Man har fokus på ”unga äldre” (60-70 år) som nyligen pensionerats för att se hur man kan jobba förebyggande. Olika mätningar görs: Chair stand, ADL (på/avklädning), gång 400 m, trappa, allmänna transportmedel, handstyrka,
fall inom 3 år efter första bedömning. Man har sett att prediktorer för fysisk försämring efter pensionering är fysisk förmåga, ålder, BMI, depression, kroniska sjukdomar.
Martien Pannemann, VeiligheidNL, Nederländerna, ”A societal cost-benefit analysis of fall prefention”Martien Pannemann hade tyvärr mycket svårt att uttrycka sig på engelska, vilket försvårade för oss åhörare. Kontentan var att man tagit fram en enkel IT-modell där man klickar sig fram, som aktörer kan använda för att se hur mycket man sparar med olika interventioner.
Dr Branko Olij, Rotteradam. ”Trends in fall-related injury and mortality among older adults in the Netherlands”En genomgång av olika akutmottagningar visar att antalet sökande för fallolyckor ökar och att vårdtiderna minskar.
Dr Ellen Vlaeyen, Leuven, Belgien. ”Accuracy of screening methods to predict falls in nursing homes: a prospective multi-centre cohort study with six mongths follow-up”Varje sekund faller en person, var 11:e sekund söker en person akutmottagning p g a fallolycka, var 19:e minut dör en person p g a fallolycka.Ska man använda något registreringsverktyg för att registrera antalet fall på äldreboenden eller inte? Olika system som prövats har inte givit något verktyg för att förutsäga och förebygga fall. Det tar dessutom tid som kan användas i vård och omsorg i stället. En klinisk bedömning + fallhistoria bra/dåligt som att använda något registreringssystem för att registrera fall. Slutsatsen är att man inte kontinuerligt ska registrera fall på äldreboenden.
Tisdag 3 juli
Tisdagen inleddes av två gemensamma sessioner. 1. Prevention interventions: Asian perspectives.Dr Leilei Duan, Director Injury Prevention Division, CDC, Kina. “Baduanjin “qigong” – Chinese approaches to improve balance and prevent falls among older adults”.Dr Duan var mycket en mycket charmig person som fick åhörarna att stå och följa med i en Youtube-uppspelning av Badjuan. https://www.youtube.com/watch?v=Q8jsDDJW2y0 Hon underströk skillnaden mellan Baduanjin och Tai Chi Chuan. Baduanjin är en mjuk träning som kan utövas på liten golvyta medan Tai Chi Chuan är en Kung Fu, d v s kommer från kampsport som handlar om självförsvar och innehåller därför större rörelser, mer explosivitet och större yta. I Kina har man skapat ett organ för prevention och hälsokommunikation. Studier på Tai Chi Chuan 1 tim 5 dagar/v i 6 månader har visat att balansen förbättrades. Nu håller man på att införa den mjukare varianten Baduanjin bland äldre personer i en större studie. Baduanjin består av 8 olika moment i stående, mjuka rörelser. Man har sett att balansen förbättrades efter träning med Baduanjin oavsett om man tränade 3 elller 4 ggr/v och att första veckan var viktig för att fortsätta träna över längre tid. Motivering och stöd alltså viktigt speciellt första veckan. Referens: Xiao-yun Liu et al. Efficacy of Ba Duan Jin in improving balance: a study in Chinese community-dwelling older adults. J Gerontol Nurs 2016;42(5):38-46.Länk: https://www.healio.com/nursing/journals/jgn/2016-5-42-5/%7B7c228c54-709b-4312-8ebc-606db46819fe%7D/efficacy-of-ba-duan-jin-in-improving-balance-a-study-in-chinese-community-dwelling-older-adults .
Dr Natasha Curry, Senior research fellow, Nuffield Trust, UK. “Focussing on prevention: the Japanese approach to prevention”. www.nuffieldtrust.org.uk Natasha Curry har vistats i Japan o studerat deras fallförebyggande arbete bland äldre personer. I Japan poängteras det förebyggande arbetet starkt (säkert mycket beroende på en ökande andel äldre personer och en ökande börda på hälso- och sjukvård). Det är stor brist på personal inom äldresektorn och många äldre uppmuntras att hjälpa varandra (peer sysetm). Man har ett försäkringssystem där det dras en summa på skatten under åren man arbetar som används för förebyggande arbete och där man kan få hjälp och bidrag till olika aktiviteter. Dessutom har man skapat ”Dementia friendly communities” där man bl a satsar på gratis aktiviteter för personer med kognitiva problem som bor hemma. Man har ett system för att
fånga upp personer som behöver förebyggande aktiviteter. Bland annat satsar man på dagcentra där personerna hämtas med minibuss i hemmet. De får sedan stöd att själva sätta ihop sin dag, vilka aktiviteter man vill göra, hur man ska utmana sig på olika sätt. Det finns många olika aktiviteter att välja bland och vi fick se exempel på detta. Man använder då bilder på aktiviteter som man får plocka ihop till en dag. Man tjänar ett slags ”currency” som kan användas i fler aktiviteter, material etc. Deltagarna lagar själva sin mat, hjälper andra och bidrar aktivt till innehållet i dagen, med stöd av volontärer (som arbetar ”hands off”).https://www.theguardian.com/world/2018/jan/15/dementia-towns-japan-ageing-populationhttp://www.alzheimers.org.nz/getattachment/News-and-Events/Global-information/Alzheimer-s-Disease-International-Report/Alzheimers-Disease-International-2.pdf/ https://blog.alzheimers.org.uk/personal-stories/dementia-care-japan-independence-choice/ https://www.youtube.com/watch?v=es1p16FIM-Uhttps://www.youtube.com/watch?v=70hg5tUf534
2. Implementating research into practice Dr Elisabeth Orton, University of Nottingham, UK. “An implementation toolkit for the falls management exercise (FaME) programme”.NICE (the National Institute for Health and Care Excellence är ett institut i Storbritannien som tar fram nationella riktlinjer och kvalitetsstandarder för hälso- och sjukvård samt social omsorg. NICE har tagit fram riktlinjer för fallförebyggande arbete och anger då följande kvalitetspunkter:
Identifiera personer med fallrisk Erbjud multifaktoriell fallriskbedömning Erbjud multifaktoriell behandling vid behov Följ upp personer som legat på sjukhus p g a fallolycka Upprätta och följ en handlingsplan efter fallolycka Gör en medicinsk bedömning efter en fallolycka Erbjud styrke- och balansträning för personer med fallhistoria Erbjud genomgång och bedömning av fallrisk i hemmet samt erbjud interventioner vid
behov
https://www.nice.org.uk/guidance/qs86 https://academic.oup.com/ageing/article/34/6/636/40192 http://www.laterlifetraining.co.uk/wp-content/uploads/2011/12/FallsExRationalePhysioTP1999.pdf
En multicenterstudie med fallförebyggande träning för hemmaboende äldre personer, ProAct 65+, är pågående och första omgångens resultat är på gång. Studien genomförs i London och Nottingham/Derby i Storbritannien och har 3 armar: gruppträning (FaME), hemträning (Otago) och kontroll (sedvanlig vård d v s självvald aktivitet förutom FaMe och Otago). https://trialsjournal.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/1745-6215-11-6 . I Storbritannien finns dessutom riktlinjer för fysisk aktivitet från Chief Medical Office (CMO), för olika åldersgrupper (liknande våra). https://www.gov.uk/government/publications/uk-physical-activity-guidelines . Ett program som tagits fram i Storbritannien, FAME (Falls management Exercise) som leds av fysioterapeut (i Storbritannien även av certifierad Postural Stability Instructor). FAME utgår från Otago men har mer uttalad progression och mer utmanande aktiviteter. Ett bifynd vid gruppaktiviteter är att gruppen i sig ger ett stort socialt värde. En studie PhISICAL (Physical Implementation Study In Community-dwelling AduLts), studerar effekten av FAME hos hemmaboende äldre personer som deltar 6 månader. Mätning av många funktionella tester, fallregistrering, intervjuer med deltagare och anhöriga har genomförts. Resultatet visade bl a att tilltron till balans (mätt med ConfBal) ökade, förbättring i TUG och
functional reach. Dessutom såg man att grupen är socialt viktig, att man fallit lika mycket men var säkrare på att resa sig från golvet, att ca 10 pers/grupp är bäst och att ledaren är mycket viktig, att man tidigt bör träna att ta sig ner och upp från golvet, att göra fallriskbedömning och att tidigt få ”hemläxor”.
Jämförelse Otago och FAME länk: http://www.laterlifetraining.co.uk/wp-content/uploads/2017/07/LLT-Guidance_Evidenced-Based-Falls-Prevention-Programmes_FaME_Otago_commissioning_240717.pdf
Generellt ser man att det finns hinder för det förebyggande arbetet och svårigheter för individen att hitta lämpliga aktiviteter lokalt (gäller inte minst här i Sverige!).Ref stillasittande bland äldre: Palmer VJ et al. What do older people do when sitting and why? Implications for decreasing sedentary behavior. Gerontologist 2018;00(00):1-12, advance access publication.https://academic.oup.com/gerontologist/advance-article/doi/10.1093/geront/gny020/4996625
Prof Sarah (Sally) Lamb, Oxford clinical trials research unit, UK. “PreFIT results”.PreFIT (The Prevention of Fall Injury Trial) är en stor fallpreventionsstudie som genomförts på flera orter i Storbritannien på uppdrag av NHS på flera orter med målet 9000 (!) deltagare, 70 år eller äldre, hemmaboende. Deltagarna lottas till en av 3 armar: (1) Råd om träning och fysisk aktivitet (broschyr), (2) Träning baserat på Otago med individuell bedömning och progression, (3) Multifaktoriell fallprevention under 6 månader. En del av studien är genomförd.
Forskarna har precis börjat räkna och analysera delresultat. Deltagarna följs upp 18 månader. Man tittar även på undergrupper, t ex olika åldrar, fallhistoria, kön etc. Genomsnittsåldern var 78 år, 44% hade hög fallrisk och 33% hade fallit senaste året, 20% var frail, 5% hade kognitiv nedsättning och 33% var ensamstående. I träningsgruppen började 36% aldrig träningen. Man såg ingen effekt på fall men ska titta på mer i detalj och i olika undergrupper, ej klart än.Studieprotokoll: Bruce J et al. A cluster randomised controlled trial of advice, exercise or multifactorial assessment to prevent falls and fractures in community-dwelling older adults: protocol for the Prevention of Falls Injury Trial (PreFIT) BMJ Open. 2016;6(1):e009362.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5840509/
Därefter var det dags för workshops, valde då:
Implementing falls prevention in practice.
Ashley Martin, the Royal Society for the Prevention of Accidents (ROSPA), UK, ”Stand Up Stay Upp – Taking the rise out of falls”Ashely Martin talade om ett program “Staying Steady” med strength and balance groups (Move it or Lose it). Man använder kommunala lokaler, t ex bibliotek, för grupperna. Man har mätt bl a QTUG (TUG mäts med hjälp av it-teknologi med sensorer på kroppen och en mobilliknande apparat där man kan se gånghastighet, variabilitet, symmetri, förflyttningar, vändningar etc i detalj). Resultaten visade på 20% minskad frailty och 22% minskade fall i interventionsgruppen.
Bex Townley, Later Life Training, UK, “Delivering evidence falls ecrecixe programmes, FaME (PSI) Instructor skills and evidence based implementation”. Bex är en av de certifierade tränarna inom Otago som utbildar andra ledare, även här i Sverige. Hon gick igenom tanken bakom de olika övningarna i Otago och FaME och vi fick prova några övningar, stående trångt i bänkarna. Bex är mycket engagerad och sprudlar av entusiasm.
Joris Poels, KU Leuven, Belgien, ”Preliminary results of an implementation intervention for fall prevention show improved attitudes, norms, self-efficacy, knowledge and intention in nuring home staffs”.Joris Poels talade om en pågående studie, VALPREVENTIE, www.valpreventie.be . Bl a finns riktlinjer och verktyg för ett 12-stegs program för äldreboenden.
Joris nämnde att det finns hinder, såsom personalens attityder, normer och självtillit, kunskapsbrister, miljöhinder som gör att man inte genomför ett fallförebyggande program på äldreboende, även om man tagit beslut om det. Studien visar på små förändringar i rätt riktning när det gäller genomförandet, men inga signifikanta förändringar.
Saif Ahmed, Health Innovation Manchester, UK, “Sub-stratifying needs of frail patients using innovative solutions” [email protected] Ahmed beskrev risken för frailty (se bild). 80% av alla som är frail bor hemma.
Han talade om hälsoarbetet i Manchester och beskrev olika frailty index som finns, bl a ett elektroniskt frailty indes (eFI) som använts för att identifiera personer som är frail eller i riskzonen.
Ett instrument som används för att identifiera fallrisk är FRAT score (Fall Risk Assessment Tool). Fallteam använder sig av ”padda” som de har med sig när de gör hembesök vid inringd fallolycka i hemmet, teamet har kontakt med sjuksköterska på sjukhuset och sparar på så sätt 1 milj pund/år på minskade ambulansresor till akuten. En fallförebyggande aktivitet som genomförs i Manchester är Action together – få med folk till aktiviteter.
Manchester har gemensam budget social - hälso- och sjukvård, vilket underlättar gemensamma program t ex för förebyggande arbete. Detta arbetssätt har visat goda resultat (se bild ovan).
Rachel Gilmore & Gail Smith, East Lancashire Hospital, NHS Trust, UK, “East Lancashire Falls Response Service (FRS)”Rachel och Gail är arbetsterapeut resp sjuksköterska och ingår i ett program för att minska besöken på akutmottagning vid fall i hemmet. De fångar snabbt upp en person som har fallit och ringt 99, arb ter åker direkt hem och gör en bedömning, ringer vid behov ssk och ordnar kontakt med rehab, fixar hjälpmedel etc efter behov. Har minskat belastningen på akuten.
Rozan van der Veen, VeiligheidNL, Nederländerna, ”Optimising implementation of a multifactorial approach to prevent falls and improve autonomy in community-dwelling elderly”Målet med TOM-interventionen är att förbättra balansen och öka aktivitetsförmågan hos personer över 65 år för att bibehålla självständigt dagligt liv så länge som möjligt. TOM innebär 14 veckors träning med Tai Chi Chuan, telefonsupport, personliga näringsråd, en en sensor som registrerar deltagarnas rörelser m m. Även brevbärarna är engagerade och kontaktar deltagarna. Projektet genomförs nu i tre testregioner i Nederländerna.
Charlie Foster, Chief Medical Officer’s review of physical activity, University of Bristol“Review of physical activity”Charlie Foster underströk att man måste skräddarsy träningen utifrån personens utgångsläge (självklart förstås). Motivationen och att det är roligt är viktiga faktorer för att träningen ska fortgå under längre tid.
Prof Avan Aihie Sayer, Geriatric Medicine, Newcastle University “Diagnosing sarcopenia – does it add anything? [email protected] Sarkopeni är en åldersrelaterad förlust av skelettmuskelmassa och funktion, inklusive minskad muskelstyrka och gånghastighet.Modell för att identifiera personer med sarkopeni av Cruz-Jentoft 2010:
Hur vanlig ät sarkopeni? I en undersökning av 1800 personer med medelålder 67 år var 5% av männen och 8% av kvinnorna inom gränsen för sarkpeni (Patel HP 2013)). I en annan studie av 700 personer medelåler 85 år hade 21% sarkpeni, 11% grav sarkpeni (Dodds 2016). Man har i en review sett att personer som har lägst handstyrka jämfört med de som hade högst styrka har ökad mortalitetsrisk 1,7 gånger, de som har långsam gång jämfört med snabb gång 3 ggr ökad mortalitetsrisk och de som har längst tid för uppresning till stående 2 ggr ökad risk. Samband med gånghastighet och uppresning gällde personer över 70 år, medan sambandet mellan handstyrka och mortalitet gällde även yngre personer. Ref: Cooper R et al. BMJ 2010;341:c4467). Nedsatt handstyrka har också samband med vårdtid (Kerr A et al 2006).
Analys av fallriskfaktorer sammanställt från 16 olika studier:
Riskfaktor Relativ riskMuskelsvaghet 4,4Tidigare fall 3,0Nedsatt gångförmåga 2,9Nedsatt balans 2,9Använder gånghjm 2,6Nedsatt syn 2,5Nedsatt ADL 2,4Depression 2,2Nedsatt kognition 1,8Över 80 år 1,7
Länk till pdf från Am Ger Soc/Br Ger Soc Guidelines Falls Prevention: http://www.alabmed.com/uploadfile/2014/0504/20140504033204923.pdf
En nyligen publicerad studie rapporterar att svår sarkopeni hos kvinnor är associerad med nedsatt balans, ökad risk för fall, och högre grad av fallrädsla.Ref: Gadelha AB et al. Severity of sarcopenia is associated with postural balance and risk of falls in community-dwelling older women. Exp Aging Res 2018;44(3):258-69. Länk: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/0361073X.2018.1449591?journalCode=uear20
När man tittar på näringsintaget visar det sig att hög konsumtion av feta fiskar, protein, vitamin D och antioxidanter är associerat med högre handstyrka.
Ett annat fynd är att handstyrka i vuxen ålder har ett tydligt samband med födselvikt (!). (Sayer AA, J Gerontol, 2004).
Hur kan man förebygga/behandla sarkopeni?Styrketräning har visat sig vara effektivt som förebyggande åtgärd hos äldre personer, helst ganska hög intensitet i träningen (Peterson et al Med Sci Sports Exerc 2011)Det har även visat sig att personer som är frail (sköra äldre) kan förbättra sin muskelstyrka och fysisk funktionsförmåga genom styrketräning (Review: Lopez P et al, Aging Clin Exp Res 2017, Nov 29).Nutrition – f f a protein- och energiintag tillsammans med träning. Protein 1,2-1,5 g/kg/dag för att öka muskelstyrkan (högre än nuvarande rekommendation). Essentiella aminosyran leucine speciellt bra. Dessutom finns bevis för att nuvarande rekommendationer för antioxidanter är otillräckligt. Om man har låg halt av D-vitamin ska detta också ges.Mediciner mot sarkopeni? Pågår mycket forskning kring farmakologisk behandling, t ex med myostatinblockerare och fiskolja.Länk till svensk artikel om sarkopeni med bl a intervju av Tommy Cederholm: https://kurera.se/sa-hejdar-du-sarkopeni-tillstandet-som-en-dag-drabbar-oss-alla/ .
Dr Sayers konklusioner:
• Sarcopenia is the age-related loss of skeletal muscle mass and function
• Sarcopenia is associated with increased falls as well as many other adverse outcomes for health
• Low levels of physical activity and poor diet are risk factors for sarcopenia
• Diagnosis of sarcopenia is important including in those who fall as resistance exercise is effective and new interventions are in development
• Future directions include a life course approach to prevention, diagnosis and treatment
Vid pennan:Lena Zidé[email protected]
