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Daren K. Heyland, M.D., M. Sc., FRCPC. Professeur de médecine Université Queen's , Hôpital général de Kingston Kingston (Ontario). J'ai reçu des subventions de recherche et des honoraires à titre de conférencier des entreprises suivantes: Nestlé Canada Fresenius Kabi AG Baxter - PowerPoint PPT Presentation
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Professeur de médecineUniversité Queen's, Hôpital général de KingstonKingston (Ontario)
Daren K. Heyland, M.D., M. Sc., FRCPC
Divulgation des conflitsd'intérêts possibles
J'ai reçu des subventions de recherche et des honoraires à titre de conférencier des entreprises suivantes:– Nestlé Canada
– Fresenius Kabi AG
– Baxter
– Laboratoires Abbott
Objectifs
Décrire les quantités optimales de protéines/calories nécessaires aux patients des unités de soins intensifs (USI)
Expliquer la raison d'être des nouveaux éléments du protocole PEP uP
Décrire des stratégies visant la mise en œuvre efficace de ce protocole dans votre USI
Administration précoce d'une alimentation entérale (AE) (dans les 24 à 48 heures suivant
l'hospitalisation) recommandée!
Quelle est la quantité optimale de protéines et de calories nécessaire aux patients gravement malades?
La quantité optimale de calories nécessaire aux patients gravement malades varie selon la situation!
Heyland DK et coll. Crit Care Med. 2011;39(12):2619-26.
Quantité optimale =
80-85 %
Relation entre l’apport calorique adéquat pendant 12 jours et la mortalité à l'hôpital à
60 jours
Rice TW et coll. JAMA. 2012;307(8):795-803.
Alimentation entérale initiale: trophique vs complète chez les patients présentant une atteinte pulmonaire
aiguëL'étude à répartition aléatoire EDEN
Toujours aucune mesure de la capacité physique fonctionnelle!
Alimentation entérale initiale: trophique vs complète chez les patients présentant une atteinte pulmonaire
aiguëL'étude à répartition aléatoire EDEN
Rice TW et coll. JAMA. 2012;307(8):795-803.
12 % des patients sélectionnés inscrits
Alimentation entérale initiale: trophique vs complète chez les patients présentant une atteinte pulmonaire
aiguëL'étude à répartition aléatoire EDEN
Rice TW et coll. JAMA. 2012;307(8):795-803.
Alimentation entérale initiale: trophique vs complète chez les patients présentant une atteinte pulmonaire aiguë
Âge moyen: 52 ansQuelques maladies concomitantes IMC* moyen: 29-30Tous les patients ont été nourris dans les 24 heures (avantages d'une
alimentation entérale précoce)Durée moyenne de l'intervention faisant l'objet de l'étude: 5 jours
Aucun effet chez les patients jeunes, en santé et ayant un surplus de poids qui ne sont restés
à l'hôpital qu'un court moment!
Alberda C et coll. Intensive Care Med. 2009;35(10):1728-37.* IMC: Indice de masse corporelle
Alimentation entérale initiale: trophique vs complète chez les patients présentant une atteinte pulmonaire aiguë
« À leur sortie de l'hôpital, les survivants ayant reçu une alimentation entérale initiale complète étaient plus susceptibles de retourner à la maison, avec ou sans aide, que d'être admis dans un établissement de réadaptation (68,3 % pour le groupe ayant reçu une alimentation complète vs 51,3 % pour le groupe ayant reçu une alimentation trophique; p = 0,04). »
Rice TW et coll. Crit Care Med. 2011;39(5):967-74.
Aucun patient des USI n'est pareil...Devrait-on s'attendre à ce que les effets d'un traitement
nutritionnel soient les mêmes chez tous les patients?
Les patients présentant un risque nutritionnel élevé tirent profit d'une alimentation entérale plus importante,
mais pas les patients présentant un faible risqueRelation entre le score à
l'échelle NUTRIC et une nutrition adéquate (n = 211)*
Valeur p pour la relation = 0,01
Heyland DK et coll. Crit Care. 2011;15(6):R268.
Une alimentation plus importante (et précoce) est bénéfique chez les patients à risque élevé
Si vous les nourrissez (mieux!)Ils obtiendront leur congé (plus tôt!)
Taux d'échec
Observations non publiées. Résultats de l'enquête International Nutrition Survey (INS) 2011.
% des patients à risque élevé n'ayant pas atteint les valeurs cibles minimales en matière de qualité (80 % des besoins énergétiques totaux)
75.6 78.1
91.2
75.1
87.0
69.8
79.9
Patie
nts (
%) n
'aya
nt p
as a
ttein
t la
cibl
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inim
ale
de 8
0 %
pen
dant
leur
séjo
ur à
l'U
SI
Australie et Nouvelle-Zealand
Amérique Latine
Asie
Les réflexions qui ont causé le problème
ne vous permettront pas de le régler!
Pouvons-nous faire mieux?
Différentes options d'alimentation reposant sur la stabilité hémodynamique et le caractère approprié d'une alimentation intragastrique en grande quantité.
Chez les patients sélectionnés, on administre immédiatement l'alimentation entérale au débit cible, et non à un débit de 25 ml/h.
Plutôt qu'un débit horaire, on cherche à atteindre, pendant l'alimentation entérale, une valeur cible exprimée en termes de volume quotidien, ce qui permet à l'infirmière d'augmenter le débit horaire de manière à atteindre le volume quotidien ciblé.
On utilise d'abord une solution semi-élémentaire, puis on progresse jusqu'à l'utilisation d'une solution polymérique.
Tolérance d'un VGR* plus élevé (300 ml ou plus).Administration immédiate des prokinétiques et des suppléments
protéiques, plutôt qu'une administration en cas de problème seulement.
L'efficacité d'un apPort énErgétique-Protéique accrU par voie entérale chez les Patients gravement malades : le
protocole PEP uP!
Un important changement de paradigme en matière d'alimentation entérale
Heyland DK et coll. Crit Care. 2010;14(2):R78.* VGR: Volume gastrique résiduel
Efficacité et tolérance initiales d'une alimentation entérale précoce avec introduction immédiate ou progressive chez des patients intubés
Desachy A et coll. Intensive Care Med. 2008;34(6):1054-9.
Dans le cadre de cette étude, 100 patients sous ventilation artificielle (sans état de choc) ont été répartis aléatoirement pour recevoir une alimentation entérale immédiatement au débit cible ou une alimentation entérale progressive (notre méthode standard).
Le groupe alimenté immédiatement au débit cible a reçu plus de calories sans qu'on observe une augmentation des complications.
Efficacité et tolérance initiales d'une alimentation entérale précoce avec introduction immédiate ou progressive chez des patients intubés
Desachy A et coll. Intensive Care Med. 2008;34(6):1054-9.
Plutôt qu'un débit horaire fixe, on cherche à atteindre une valeur cible exprimée en termes de volume quotidien. L'infirmière
est responsable d'administrer ce volume au cours de la période de 24 heures, conformément aux lignes directrices ci-après
Si le volume total ciblé est de 1 800 ml, on doit administrer un débit de 75 ml/h.
Si le patient a reçu 450 ml de solution (6 heures) et que l'alimentation par sonde est «interrompue» pendant 5 heures, il faut alors soustraire la quantité
de solution reçue du volume total ciblé.
– Le patient doit donc recevoir 1 350 ml de solution dans les 13 heures restantes.– En divisant le volume à atteindre par le nombre d'heures restantes (1 350 ml/13 heures), on
obtient le nouveau débit horaire cible.– Le nouveau débit arrondi est de 105 ml/h pendant 13 heures.– Le jour suivant, au changement de quart, le débit revient à 75 ml/h.
Volume quotidien cible (1 800 ml) - volume de solution administré par sonde dans la journée (450 ml) = Volume de solution restant à administrer.
(1 800 ml - 450 ml = 1 350 ml de solution restant à administrer)
On priorise la réanimation du patient
Il n'est pas sensé de nourrir un patient qui risque de mourir d'une insuffisance circulatoire progressive
Toutefois, si la réanimation a été efficace, mais que le patient reçoit toujours des vasopresseurs:
Qu'en est-il de l'alimentation du patient en hypotension?
Innocuité et efficacité de l'alimentation entérale?
Qu'en est-il de l'alimentation du patient en hypotension?
Khalid I et coll. Am J Crit Care. 2010;19(3):261-8.
Base de données recueillies de façon prospective dans les USI de multiples établissements auprès de 1 174 patients nécessitant une ventilation artificielle depuis plus de deux jours et recevant des
vasopresseurs pour soutenir la tension artérielle
Les effets bénéfiques de l'alimentation précoce sont plus évidents chez les patients les plus malades, c.-à-d. chez ceux recevant de multiples vasopresseurs.
« Alimentation trophique »
Diminution progressive de la hauteur des villosités et de la profondeur des cryptes en l'absence d'AE
Entraîne une augmentation de la perméabilité et une diminution de la sécrétion d'IgA**
Possibilité de préserver par l'administration d'au moins 10 à 15 % du nombre de calories cibles
Une étude d'observation portant sur 66 patients gravement malades semble indiquer que l'alimentation parentérale totale jumelée à une alimentation trophique serait associée à une réduction des taux d'infection et de mortalité, comparativement à l'alimentation parentérale totale seule1 A = aucune AE; B = AE à 100 %
1Marik. Crit Care & Shock. 2002;5:1-10;Ohta K et coll. Am J Surg. 2003;185(1):79-85.
Dites simplement
non à NPO*
* NPO: nil per os; ** IgA: immunoglobuline A.
1. Commencer une alimentation sur 24 heures basée sur le volume. Une fois la sonde mise en place, administrer Peptamen® 1.5. Le volume total à recevoir sur une période de 24 heures et de 17 ml x poids (en kg) = <inscrire le volume cible pour 24 heures OU
2. Commencer l'administration de Peptamen® 1.5 à 10 ml/h une fois la sonde mise en place.. (Convient aux patients présentant une instabilité hémodynamique [dose élevée ou croissante de vasopresseurs ou réanimation inadéquate] ou aux patients chez qui une alimentation entérale à volume élevé ne convient pas [rupture d'un AAA, anastomose intestinale haute ou intubation imminente])
OU
3. NPO. Indiquer la raison: __________________ ______. (Seulement en présence d'une contre-indication à l'AE: perforation intestinale, obstruction intestinale ou fistule proximale à débit élevé. Une chirurgie récente ou l'alimentation à débit élevé par sonde NG* ne sont pas des contre-indications à l'AE.)
Les patients hémodynamiquement stables devraient tolérer le débit maximal cible
Nous utilisons une solution concentrée pour maximiser le
nombre de calories par ml
Le médecin doit justifier pourquoi le patient doit
continuer à ne rien recevoir par voie orale
Si le patient est instable ou n'est pas un bon candidat, opter pour
une alimentation trophique
Nous voulons réduire au minimum le recours à l’option NPO. Si cette
option est choisie, une réévaluation est nécessaire à tous les jours
Protocole PEP uP
Il n’existe que quelques contre-
indications absolues à l'AE
Noter les cas où l'alimentation trophique est
indiquée
* NG: nasogastrique
Ce n'est pas seulement une question de calories...
Afin de réduire au minimum le risque de survenue d'une telle situation, nous recommandons ceci: Administration bid par sonde NG de 14 g de la poudre de protéine
Beneprotein® dilué dans 120 ml d'eau stérile
Diminution de la masse musculaire maigre
Apport en protéines inadéquat
Dysfonctionnement immunitaire
Ventilation artificielle faible et prolongée
Sélection de 113 patients présentant une septicémie ou des brûlures hospitalisés à l’USI
En moyenne, administration de 1 900 kcal/jour et de 84 grammes de protéines aux patients
Aucun lien significatif avec l'apport énergétique, mais...
Allingstrup MJ et coll. Clin Nutr. 2012;31(4):462-8.
Prokinétiques
« En nous basant sur 1 étude de niveau 1 et 5 études de niveau 2, nous recommandons le recours à un prokinétique chez les patients gravement malades présentant une intolérance à l’AE (volume gastrique résiduel élevé, vomissements). »
Conclusion:
1) Les prokinétiques n'ont aucun effet sur les taux de mortalité ou de complications infectieuses chez les patients gravement malades.
2) Les prokinétiques peuvent être associés à une augmentation de la vidange gastrique, à une réduction de l'intolérance à l'alimentation et à un accroissement de l'apport calorique chez les patients gravement malades.
Lignes directrices de pratique clinique canadiennes, 2009 www.criticalcarenutrition.com
Autres stratégies pour maximiser les bienfaits de l'alimentation entérale et réduire au minimum
les risques associés Administrer des prokinétiques dès l’initiation de l'alimentation entérale
plutôt que d'attendre la survenue de problèmes associés à un VRG élevé– Administration de Maxeran® à 10 mg par voie i.v. toutes
les 6 heures (moitié de la dose en présence d'insuffisance rénale)
– Si on observe malgré tout un volume résiduel gastrique élevé, ajouter de l'érythromycine à 200 mg toutes les 12 h
– Les deux produits peuvent être administrés simultanément pendant une période maximale de 7 jours, mais on doit cesser lorsque le patient n'en a plus besoin
– On doit réévaluer quotidiennement le besoin de prokinétiques
Changement dans les rapports de soins infirmiers
Performance du soutien nutritionnel=
Volume d'AE reçu en 24 heuresVolume prescrit pour répondre aux besoins
énergétiques en 24 heures
Veuillez indiquer ce % dans le rapport sur le
système digestif lors des tournées
quotidiennes
Lorsque le rendement est mesuré, il s'améliore.
Lorsque le rendement est mesuré et fait l'objet de rapports,
il s'améliore encore plus rapidement.
Thomas Monson
L'efficacité d'un apport énergétique-protéique accru par voie entérale chez les patients gravement
malades: le protocole PEP uP
Daren K. HeylandProfesseur de médecineUniversité Queen's, Hôpital général de KingstonKingston (Ontario)
Essai multicentrique à répartition aléatoire par grappes
Questions de rechercheQuestion principale: Quel est l'effet du nouveau protocole
d'alimentation innovateur, l'apport énergétique-protéique accru par voie entérale (protocole PEP uP), combiné à une intervention éducative sur l'alimentation entérale par le personnel infirmier, comparativement aux soins habituels?
Question secondaire: Quelles sont l'innocuité, la faisabilité et l'acceptabilité du nouveau protocole PEP uP?
Notre hypothèse : est ce que ce protocole d'alimentation plus agressif, combiné à une intervention éducative qui permettrait au personnel infirmier de gérer l’alimentation, sera sûr et acceptable, et il permettra une augmentation de l'apport protéique et énergétique chez les patients gravement malades.
Méthodologie
Protocole utilisé chez tous les patients intubés sous ventilation mécanique au cours des 6 premières heures suivant leur admission à l'USI
Accent mis sur les patients qui étaient toujours sous ventilation mécanique après 72 heures
18 centres
Témoin
Intervention
Au départ SuiviDe 6 à 9 mois
plus tard
Matériel à utiliser au chevet du patient
Ordonnance d’initiation de l'alimentation entérale
Organigramme pour l'alimentation gastrique
Horaire d'alimentation basé sur le volume
Liste de vérification quotidienne
Matériel visant à accroître les connaissances et la sensibilisation
Feuilles de renseignements sur l'étude
Présentations PowerPoint
Module d'auto-apprentissage
Affiches
Foire aux questions
Messages de rappel électroniques
Bulletins mensuels
Outils pour appliquer le protocole PEP uP
AnalyseTrois analyses globales:
– Analyse de la population en ITT* comprenant tous les patients (n = 1 059)
– Analyse de l'efficacité portant uniquement sur les patients sous ventilation mécanique depuis > 72 heures et recevant le protocole PEP uP (n = 581)
– Analyse portant sur les patients ayant reçu une alimentation basée sur le volume
* Population en intention de traiter
Flux des grappes (USI) et des patients
au cours de l'étude
Évaluation de l'admissibilité de 45 USI avec apport nutritionnel < 50 % selon l'International Nutrition Survey de 2009
Répartition aléatoire de 18 USI
9 USI assignées au groupe témoin
522 patients répondaient aux critères d'admissibilité et ont été inclus dans l'analyse
de la population en ITT
537 patients répondaient aux critères d'admissibilité et ont été inclus dans l'analyse
de la population en ITT
306 patients inclus dans l'analyse de l'efficacité
230 patients sous ventilation mécanique depuis ≤ 72 hrs
Protocole PEP uP non appliqué chez 1 patient
197 patients sous ventilation mécanique depuis ≤ 72 hrs
Protocole PEP uP non appliqué chez 55 patients
270 patients inclus dans l'analyse de l'efficacité
Initiation d'une AE sur 24 heures basée sur le volume chez 61 patients
9 USI assignées au groupe d'intervention
Centres participant à l'étudeIntervention (n = 9) Témoin (n = 9) Valeurs p
Type d'hôpital Universitaire
Non universitaire 4 (44,4 %)5 (55,6 %)
4 (44,4 %)5 (55,6 %)
1,00
Taille de l'hôpital (nombre de lits) Moyenne (plage) 396,9 (139,0, 720,0) 448,7 (99,0, 1 000,0) 0,97
Structure de l'USI Ouverte Fermée
3 (33,3 %)6 (66,7 %)
4 (44,4 %)5 (55,6 %)
1,00
Types de cas Médical
Neurologique Chirurgical
Neurochirurgical Traumatologie
Cardiochirurgical Unité des Brûlés
Autre
9 (40,9 %)3 (13,6 %)5 (22,7 %)2 (9,1 %)1 (4,5 %)0 (0,0 %)1 (4,5 %)1 (4,5 %)
9 (36,0 %)2 (8,0 %)
8 (32,0 %)2 (8,0 %)2 (8,0 %)1 (4,0 %)1 (4,0 %)0 (0,0 %)
0,97
Taille de l'USI (nombre de lits) Moyenne (plage) 12,6 (7,0, 20,0) 16,3 (8,0, 25,0) 0,12
Diététiste équivalent temps complet (par 10 lits)Moyenne (plage) 0,5 (0,3, 0,9) 0,4 (0,0, 0,6) 0,76
RégionsCanada
États-Unis4 (44,4 %)5 (55,6 %)
5 (55,6 %)4 (44,4 %)
1,00
Intervention TémoinAu départ Suivi Au départ Suivi Valeur p
n 270 252 270 267Âge
Moyenne ± ÉT (écart-type) 65,1 ± 15,5 64,1 ± 16,7 63,4 ± 15,1 61,4 ± 16,2 0,45
Sexe Hommes (%) 157 (58,1 %) 137 (54,4 %) 170 (63,0 %) 173 (64,8 %)
0,56
Catégories d'admission Médecine
Chirurgie élective Chirurgie d'urgence
230
(85,2 %)14 (5,2 %)26 (9,6 %)
222 (88,1 %)12 (4,8 %)18 (7,1 %)
213 (78,9 %)23 (8,5 %)
34 (12,6 %)
212 (79,4 %)23 (8,6 %)30 (11,2 %)
0,24
Diagnostic à l'admission Troubles cardiovasculaires/vasculaires
Troubles respiratoires Troubles gastro-intestinaux
Troubles neurologiques Septicémie
Traumatisme Troubles métaboliques
Troubles hématologiques Autres troubles non associés à une chirurgie
Troubles associés à une chirurgie rénale Troubles associés à une chirurgie gynécologique
Troubles associés à une chirurgie orthopédique Autres troubles associés à une chirurgie
40 (14,8 %)110 (40,7 %)35 (13,0 %)19 (7,0 %)37 (13,7 %)
0 (0,0 %)11 (4,1 %)1 (0,4 %)7 (2,6 %)2 (0,7 %)1 (0,4 %)1 (0,4 %)6 (2,2 %)
43 (17,1 %)112 (44,4 %)19 (7,5 %)19 (7,5 %)20 (7,9 %)2 (0,8 %)15 (6,0 %)0 (0,0 %)15 (6,0 %)0 (0,0 %)0 (0,0 %)1 (0,4 %)6 (2,4 %)
31 (11,5 %)
78 (28,9 %) 29 (10,7 %) 30 (11,1 %) 57
(21,1 %)17 (6,3 %)13 (4,8 %)0 (0,0 %)5 (1,9 %)0 (0,0 %)0 (0,0 %)1 (0,4 %)9 (3,3 %)
51 (19,1 %)81 (30,3 %)29 (10,9 %)28 (10,5 %)25 (9,4 %)18 (6,7 %)6 (2,2 %)1 (0,4 %)7 (2,6 %)3 (1,1 %)1 (0,4 %)3 (1,1 %)
12 (4,5 %)
.und
Score APACHE II Moyenne ± ÉT 23,0 ± 7,2 23,5 ± 7,1 21,1 ± 7,3 21,1 ± 7,3 0,53
Caractéristiques des patients (n = 1 059)
Renseignements sur l'évaluation nutritionnelle des patients (tous les patients – n = 1 059)
Intervention TémoinAu départ Suivi Au départ Suivi Valeur p
n 270 252 270 267Taille
Moyenne ± ÉT 1,7 ± 0,1 1,7 ± 0,1 1,7 ± 0,2 1,7 ± 0,1 0,55
Poids Moyenne ± ÉT 81,0 ± 25,3 81,4 ± 26,3 83,5 ± 26,5 83,7 ± 22,6 0,77
Indice de masse corporelle (kg/m2)Moyenne ± ÉT 28,6 ± 8,2 28,6 ± 9,6 29,1 ± 8,1 28,6 ± 7,0 0,96
Apport énergétique prescrit (kcal)Moyenne ± ÉT
1 776,6 ± 352,4 1 774,8 ± 339,3 1 768,6 ± 412,1 1 784,4 ± 387,9 0,82
Apport protéique prescrit (g)Moyenne ± ÉT 86,0 ± 22,2 86,0 ± 19,8 99,9 ± 29,6 100,1 ± 27,8 0,09
Apport énergétique en fonction du poids prescrit (kcal/kg)
Moyenne ± ÉT 23,3 ± 5,9 23,2 ± 5,9 22,1 ± 4,9 22,3 ± 5,5 0,79
Apport protéique en fonction du poids prescrit (g/kg)
Moyenne ± ÉT 1,1 ± 0,3 1,1 ± 0,3 1,2 ± 0,3 1,2 ± 0,3 0,26
Résultats cliniques (tous les patients – n = 1 059)
Intervention TémoinValeur
pAu départ Suivi Au départ Suivi
Durée du séjour à l'USI (jours)*
Médiane (IIQ†)
6,1 (3,4, 11,1)
7,2 (3,4, 11,1)
6,4 (3,3, 12,6)
5,7 (2,8, 11,8) 0,35
Durée du séjour à l'hôpital (jours)*
Médiane (IIQ)
14,2 (8,1, 29,8)
13,5 (8,1, 28,4)
16,7 (7,5, 27,7)
13,8 (7,1, 26,6) 0,73
Durée de la ventilation artificielle (jours)*
Médiane (IIQ)
3,7 (1,6, 9,1)
4,3 (1,3, 9,9)
3,1 (1,4, 8,4)
3 (1,4, 7,3) 0,57
Patients décédés dans les 60 jours suivantl'admission à l'USI
Oui 70 (25,9 %)
68 (27,0 %) 65 (24,1 %) 63
(23,6 %) 0,53* Fondée sur les survivants après 60 jours seulement. Ne tient pas compte du temps avant l'admission à l'USI.
† IIQ: intervalle interquartile
Variation de l'apport nutritionnel entre le début de l'étude et la phase de suivi dans tous les centres
d'étude (tous les patients)% de calories administrées/prescrites
% c
alor
ies
rece
ived
/pre
scrib
ed
326326
326326
331331
331331
360360
360360
371371
371371
372372372372
373373373373
374374
374374
375375
375375390390
390390
Baseline Follow-up
2030
4050
6070
80
p value <0.0001
Intervention sites
% c
alor
ies
rece
ived
/pre
scrib
ed
p value=0.65
327327 327327
p value=0.65p value=0.65
359359
359359
p value=0.65p value=0.65
362362
362362
p value=0.65p value=0.65p value=0.65p value=0.65p value=0.65p value=0.65
376376
376376
p value=0.65
377377
377377
p value=0.65
378378378378
p value=0.65
379379
379379
p value=0.65
380380
380380
p value=0.65p value=0.65
404404
404404
p value=0.65p value=0.65
Baseline Follow-up
2030
4050
6070
80
Control sites
% p
rote
in re
ceiv
ed/p
resc
ribed
326326
326326
331331
331331
360360
360360
371371
371371
372372
372372
373373 373373
374374
374374
375375
375375390390
390390
Baseline Follow-up
2030
4050
6070
80
p value <0.0001
Intervention sites
% p
rote
in re
ceiv
ed/p
resc
ribed
p value=0.78
327327 327327
p value=0.78p value=0.78
359359
359359
p value=0.78p value=0.78
362362 362362
p value=0.78p value=0.78p value=0.78p value=0.78p value=0.78p value=0.78
376376
376376
p value=0.78
377377377377
p value=0.78
378378
378378
p value=0.78
379379
379379
p value=0.78
380380
380380
p value=0.78p value=0.78
404404
404404
p value=0.78p value=0.78
Baseline Follow-up
2030
4050
6070
80
Control sites
% de protéines administrées/prescrites
Variation de l'apport nutritionnel entre le début de l'étude et la phase de suivi dans tous
les centres d'étude (tous les patients)
ICU Day
% c
alor
ies
rece
ived
/pre
scrib
ed
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12
010
2030
4050
6070
8090
100
n ITTn Eff icacyn FVF
24311357
21911357
19411357
17110854
15310552
1389646
1188340
1077535
835926
765223
594017
523514
ITTEfficacyFull volume feeds
ICU Day
% p
rote
in re
ceiv
ed/p
resc
ribed
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 120
1020
3040
5060
7080
9010
0
n ITTn Efficacyn FVF
24311357
21911357
19411357
17110854
15310552
1389646
1188340
1077535
835926
765223
594017
523514
ITTEfficacyFull volume feeds
Proportion quotidienne de la quantité prescrite reçue par AE, par sous-groupe (ITT, efficacité et alimentation basée sur le volume)
(patients du groupe soumis à l'intervention, phase de suivi)
Respect des éléments du protocole PEP uP (tous les patients, n = 1 059)
0102030405060708090
100
Supplément protéique (tout
moment)
Supplément protéique (48
premières heures)
Prokinétiques (tout moment)
Prokinétiques (48 premières
heures)
Peptamen 1,5
Intervention – début de l'étude Intervention – suivi
Témoin – début de l'étude Témoin – suivi
Pour
cent
age
Différence entre les groupes – intervention, début de l'étude vs phase de suivi et vs témoin : < 0,05 dans tous les cas
-1
1
3
5
7
9
11
13
15
Vomissements Régurgitation Macroaspiration Pneumonie
Intervention – début de l'étude Intervention – suivi
Témoin – début de l'étude Témoin – suivi
Complications (tous les patients – n = 1 059)
p > 0,05
Pour
cent
age
Vomissements Régurgitation Macroaspiration Pneumonie
Évaluation de l'acceptabilité selon le personnel infirmier
Moyenne du groupe à la fin de l'étude (plage)
Volume cible sur 24 heures 8,0 (1-10)Instauration à un débit à l'heure élevé 6,0 (1-10)Administration immédiate de prokinétiques 8,0 (1-10)
Administration immédiate de suppléments protéiques 9,0 (1-10)
Acceptabilité du protocole global 8,0 (1-10)
1 = totalement inacceptable et 10 = totalement acceptable
Globalement, à quel point ce nouveau protocole d'alimentation PEP uP est-il
acceptable pour vous?
Il faut donner plus de directives pour rejoindre tous les membres du personnel. L'application du protocole entraîne trop de confusion.
Quelques ajustements pourraient être nécessaires, mais je crois que le protocole est acceptable dans l'ensemble.
Il s'agit d'un bon protocole, pourvu que chaque personne sache le mettre en pratique.
Le débit initial est trop élevé. Le protocole n'était pas assez bien connu des médecins.
Utilisation des méthodes de formation sur le protocole PEP uP
Méthode de formation% de répondants
ayant utilisé la méthode
% ayant trouvé la méthode plutôt utile
ou très utilePrésentation PPT à l'occasion de conférences scientifiques sur les soins intensifs 35 % 88,6 %
Formation PPT par intranet ou courrier électronique 25 % 55,2 %
Formation PPT en milieu de travail 65 % 80,7 %
Explication des directives à un petit groupe au chevet du patient 24 % 75,6 %
Explication des directives à une personne au chevet du patient 28 % 77,7 %
Module d'autoapprentissage 45 % 76,2 %
Lettre au personnel affichée au chevet du patient 24 % 48,6 %
Affiches sur les études 60 % 67,2 %
Écran de veille 14 % 47,0 %
Obstacles à la mise en œuvreDifficultés liées aux DMÉ*Diffusion insuffisante des outils éducatifs
Participation des infirmières éducatrices (appropriation par les infirmières)
Encouragement et encadrement continus au chevet du patient de la part des diététistes
* DMÉ : dossiers médicaux électroniques
Facteurs facilitant la mise en œuvre
Conclusion de l'étude sur le protocole PEP uP
Amélioration statistiquement significative de l'apport nutritionnel – Effet sous-optimal lié à une mise en œuvre sous-optimale
Sûr
Acceptable
Mérite d'être plus utilisé
Peut être mis en œuvre avec succès dans un vaste éventail d'USI en Amérique du Nord
Oui
Alimentation parentérale complémentaire?
Oui Non
Aucun problèmeMaximiser l'AE en utilisant l'intestin grêle et en ajoutant des prokinétiques
Initiation du protocole PEP uP
Poursuivre!Risque élevé?Oui Non
Intolérance à l'AE après96 heures? Non
Jour 3> 80 %
de l'objectif calorique
Apprentissages tirés de l'étude : prochaines étapes
Simplifier les directives du protocole PEP uP pour la 1re journée
Améliorer la documentation relative aux suppléments protéiques (ajouter à la fiche des médicaments!)
Développer une collaboration (communauté d'utilisateurs du protocole PEP uP)– Désigner des centres de démonstration du
protocole PEP uP– Réviser et diffuser les outils
Autre vérification au début 2013
Appel à l'action – y a-t-il place à améliorer les pratiques en matière d'alimentation dans votre USI ainsi qu'un intérêt à cet égard?
Cibler les champions de la nutrition – infirmières, médecins, diététistes
Le succès de l'alimentation repose sur une approche d'équipe
Formation– Une formation exhaustive de toute l'équipe de l'USI est essentielle – Outils et ressources accessibles à l'adresse criticalcarenutrition.com
Suivi/rétroaction continus
Adoptez le protocole PEP uP dans VOTRE USI!
Protocole de prise en charge des interruptions de l'AE pour des raisons non GI
Peut être téléchargé à partir du site www.criticalcarenutrition.com
Outils de formation et de sensibilisation
Outil de surveillance du protocole PEP uP
En résumé, j'ai...
... décrit les quantités optimales de protéines/calories nécessaires aux patients des unités de soins intensifs
... présenté la justification des nouveaux éléments du protocole PEP uP
... décrit des stratégies visant la mise en oeuvre efficace de ce protocole dans votre unité de soins intensifs
Des questions?