Professeur Bertrand Dousset

Chirurgie digestive, hépatobiliaire et endocrinienne

Hôpital Cochin

Dossier d’hépato-gastroentérologieConférence Paris Descartes – 3 décembre 2011

Question 1 : 10 points

ASP couché• Distension hydro-aérique diffuse (1)• Du grêle (1)• Du côlon (1)• Epanchement liquidien intra-péritonéal (1)

Question 1 : 10 points

ASP debout• NHA centraux plus larges que hauts

(grêle) (1)• NHA périphériques plus larges que

hauts (côlon) (1)• Pas d’air dans le rectum (1)

Question 1 : 10 points TDM

• Tumeur du colon descendant à parois épaissies sans diverticule (1)

• Jonction côlon dilaté-côlon plat• Absence d’ascite (1)• Suspicion de métastase hépatique du

foie droit

Question 2 : 15 points

Siège de l’occlusion : bas ou colique (2)

Mécanisme : obstruction (2)

Diagnostic : adénocarcinome (1) colique gauche (1) ou sigmoïdien métastatique synchrone (2) compliqué (1) d’une anémie ferriprive et d’une insuffisance rénale fonctionnelle

Question 2 : 15 points Adénocarcinome (1) colique gauche (1) ou sigmoïdien en

occlusion (1) métastatique synchrone (2) compliqué (1) d’une anémie ferriprive et d’une insuffisance rénale fonctionnelle• Début progressif (1)• Météorisme diffus et bruyant (1)• Altération de l’état général et perte de 6 kg (1)• Rectorragies (1)• Hémoglobine basse 7,8 g /dl, ferritinémie basse (0,5)• Urée 11,5 mmol/L, créatinine 112 µmol/L, urée sg/créatinine sg

augmenté (0,5)

Question 3 : 15 points Sonde d’aspiration gastrique (2)

• Eviter les vomissements• Prévenir la pneumopathie d’inhalation

Voie veineuse périphérique et remplissage vasculaire (2)• Sérum physiologique ou isotonique : 1000 cc en 4 heures puis 1000

cc supplémentaires sur 20 heures• Compenser le 3ème secteur (volume pour volume au-delà de 500 cc

par du Ringer Lactate) (1)• Pression artérielle moyenne > 65 mmHg• Diurèse > 30 ml/h (1) et normaliser la fonction rénale

Question 3 : 15 points Transfusion sanguine (2)

• Après deux déterminations groupe-Rhésus et RAI (1)• Au moins 2 CG• Objectif : Hémoglobine > 10 g/dl chez un patient coronarien (1)

Recharge en Fer et en Folates• Hydroxide ferrrique-saccharose (Venofer 3 ampoules en IV)• Folinate de calcium (3 ampoules en IV)• Traitement non urgent (1 point de bonus)

IPP : Inipomp ou Inexium 40 mg/j en IV

Question 3 : 15 points Surveillance cardiaque ECG et troponine (1)

Antalgiques de premier palier

Surveillance clinique et biologique (ionogramme et NFS)

Traitement habituel du malade

• Arrêt RENITEC (1)

• Arrêt AMLOR (1)

• Poursuite KARDEGIC (1)

• Poursuite SECTRAL (1)

Question 4 : 10 points

Pose de stent colique par voie endoscopique (2) Intervention de Hartmann (2)

• Colectomie gauche carcinologique sans anastomose• Colostomie iliaque gauche transitoire• Fermeture du moignon rectal laissé dans le ventre• Rétablissement de continuité à 3 mois • Intervention de Bouilly-Volkmann

Question 4 : 10 points Colectomie subtotale avec anastomose iléo-sigmoïdienne

en un temps (2)

Sigmoïde proximal Colectomie sub-totale A. iléo-sigmoïdienne

Question 4 : 10 points Colostomie de proche amont (2)

• Par voie élective ou coelioscopique• Puis chirurgie d’exérèse 7-10 jours plus tard emportant la stomie

Sigmoïde distal Proche Amont Deuxième temps

Question 4 : 10 points

Colostomie de proche amont • Par voie élective ou coelioscopique• Puis chirurgie d’exérèse 7-10 jours plus tard emportant la stomie

Sigmoïde proximal Transverse gauche Deuxième temps

Question 4 : 10 points

Résection avec anastomose protégée (2)• Avec lavage colique per-opératoire• Iléostomie de protection fermée 2 mois plus tard

Sigmoïde distal Colectomie gauche Lavage colique

Puis anastomose colorectale + iléostomie

Question 5 : 8 points

Annonce d’un très vraisemblable cancer (2)

Nécessité d’une stomie transitoire (2)

Risque opératoire (mortalité, morbidité, transfusion) (2)

Nécessité d’une seconde opération (1)

Nécessité d’une surveillance prolongée (1)

Question 6 : 7 points

Marqueurs sériques ACE – CA 19-9 pour le suivi (2)

TDM thoraco-abdomino-pelvien avec injection (2)• Métastases hépatiques ou pulmonaires

• Métastases ganglionnaires ou péritonéales

IRM hépatiques avec séquences de diffusion (2)• Préciser l’atteinte hépatique

• Résécabilité des métastases hépatiques

Coloscopie totale non urgente (1)• Polyadénomes (10%)

• Second cancer colo-rectal (2%)

Question 7 : 10 points

Taille de la tumeur (1)

Différenciation(1)

Marges de résection (2)

Nombre de ganglions atteints et examinés (> 12) (2)

Engainements péri-nerveux(1)

Emboles vasculaires et lymphatiques (1)

Statut MSI, statut KRAS (1 point de bonus)

Question 7 : 10 points

T4 N1 M1(2)

• T4 : envahissement de toute la paroi colique dépassant la séreuse

• N1 : Moins de 3 ganglions métastatiques

• M1 : métastases hépatiques

Question 8 : 10 points

Ne pas confondre

DISPOSITIF D’ANNONCE

et

CONSULTATION D’ANNONCE

Question 8 : 10 points

Temps médical : consultation d’annonce (2 + 2 • Conditions calmes de la consultation et temps consacré (0,5)

• Donner l’information de manière progressive (0,5)

• S’assurer de la compréhension (faire reformuler) (0,5)

• Respecter les mécanismes de défense (0,5 point de bonus)

• Explication du projet de soins ou du plan personnalisé de soins (0,5)

Question 8 : 10 points

Temps médical : consultation d’annonce (2 + 2) Temps paramédical ou soignant (2)

• Reformulation, écoute, questions pratiques

Temps d’accès au soins de support (soins de soutien) (2)

• Douleur, diététique, stomathérapeute, psychologue

Temps de relais avec le médecin traitant (2)

Question 9 : 7 points

Métastases hépatiques• Synchrones

• Bilobaires (segment VIII, segment VII, segment III)

• Résécables

Question 9 : 9 points

Objectifs (3)• Réponse sur les métastases hépatiques cibles (1)

• Résection secondaire des métastases hépatiques (2)

Protocole FOLFOX (2 + 4)• 5-fluorouracile (1), antimétabolite (0,5), toxicité cardiaque aiguïe (0,5)

• Oxaliplatine (1) alkykant ou sel de platine (0,5), neuropathie périphérique et cumulative (0,5)

• Acide folinique (protecteur de la toxicité du 5-FU) (1 point de bonus)

Durée : 3 mois, 6 cycles

Faut-il faire une chimiothérapie d’induction pour les métastases hépatiques résécables ?

CHIRURGIE PREMIERE 182 / 171 / 152

R

6 FOLFOX 4 – CHIRURGIE – 6 FOLFOX 4 182 / 171 / 151

Nordlinger et al., Lancet 2008

Faut-il faire une chimiothérapie d’induction pour les métastases hépatiques résécables

Gain de survie sans récidive à 3 ans• 9,2% (33,2% à 42,4%, p=0,025)

Chimiothérapie postopératoire 63% Morbidité augmentée après CT

• 40/159 (25%) vs 27/170 (16%), p=0,04

Nordlinger et al., Lancet 2008

Question 10 : 6 points

Chirurgie de résection des métastases hépatiques (2) en un temps (1)• Hépatectomie droite + tumorectomie ou thermoablation par

radiofréquence de la lésion du lobe gauche

Chimiothérapie adjuvante par FOLFOX (3)• Pour un nombre total de 12 cycles

Surveillance au moins 5 ans• TDM thoraco-abdomino-pelvien

• IRM hépatique

• ACE et CA 19-9

• Coloscopie à un an puis tous les trois ans