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Prise en charge des maladies rares Expériences étrangères
Rapport
Préparé par
Stéphanie Elger
Août 2011
ETMIS 2011; Vol. 7 : NO 6
ÉQUIPE DE PROJET
Auteur Stéphanie Elger, dt.p., LL.M.
Direction scientifique Alicia Framarin, M. Sc. Directrice scientifique – évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé
Conseiller scientifique Jean-Marie R. Lance, M. Sc.
Recherche documentaire Stéphanie Elger, dt.p., LL.M.
Soutien documentaire Micheline Paquin
ÉDITION
Responsable Diane Guilbault
Révision linguistique Madeleine Fex
Traduction Jocelyne Lauzière
Coordination Véronique Baril
Graphisme Jocelyne Guillot
Vérification bibliographique Denis Santerre
Publié par la Direction des communications et du transfert des connaissances
Dépôt légal Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2011
Bibliothèque et Archives Canada, 2011 ISSN 1915-3082 INESSS (imprimé) ISBN 978-2-550-62800-2 (imprimé) ISSN 1915-3104 INESSS (PDF) ISBN 978-2-550-62799-9 (PDF)
© Gouvernement du Québec, 2011. La reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée à condition que la source soit mentionnée.
Pour citer ce document : Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS). Prise en charge des maladies rares : Expériences étrangères. Rapport préparé par Stéphanie Elger. ETMIS 2011 ; 7(6) : 1-63
Ce rapport a été adopté par le Comité scientifique transitoire de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) lors de sa réunion du 17 juin 2011.
Le contenu de cette publication a été rédigé et édité par l’INESSS.
1195, avenue Lavigerie, bureau 60Québec (Québec) G1V 4N3
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RENSEIGNEMENTS
Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)
Le présent document a été imprimé sur du papier contenant 100 % de fibres postconsommation, certifié Choix environnemental, recyclé et fabriqué à partir d’énergie biogaz et par un procédé sans chlore.
100 %
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LES MEMBRES DU COMITÉ SCIENTIFIQUE TRANSITOIRE
LES MEMBRES
Dre Sylvie Bernier Directrice, Organisation des services médicaux et technologiques, MSSS, Québec
M. Roger Jacob Ingénieur, directeur, Grandir en santé, CHU Sainte-Justine, Montréal
Dr Michel Labrecque Professeur et chercheur clinicien, Unité de médecine familiale, Hôpital Saint-François d’Assise, CHUQ, Québec
Mme Louise Lavergne Directrice générale, Institut de réadaptation en déficience physique de Québec
M. A.-Robert LeBlanc Ingénieur, professeur titulaire et directeur des programmes, Institut de génie biomédical, Université de Montréal, et directeur adjoint à la recherche, au développement et à la valorisation, Centre de recherche de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal
Mme Esther Leclerc Infirmière, directrice générale adjointe – affaires cliniques, Hôtel-Dieu du CHUM, Montréal
Dr Réginald Nadeau Cardiologue, chercheur, Centre de recherche de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, et professeur émérite, Faculté de médecine, Université de Montréal
Dr Simon Racine Spécialiste en santé communautaire, directeur général, Institut universitaire en santé mentale de Québec
M. Jean Toupin Professeur titulaire, département de psychoéducation, Université de Sherbrooke
RESPONSABILITÉ
L’Institut assume l’entière responsabilité de la forme et du contenu définitifs du présent document. Les conclusions et recommandations ne réflètent pas forcément les opinions des lecteurs externes ou des autres personnes consultées dans le cadre de ce dossier.
ii
TABLE DES MATIÈRES
PRÉFACE .....................................................................................................................................................iv
RÉSUMÉ .......................................................................................................................................................v
SUMMARY ..................................................................................................................................................vi
ABRÉVIATIONS ET ACRONYMES ........................................................................................................ vii
1 INTRODUCTION ....................................................................................................................................1
2 MÉTHODOLOGIE ..................................................................................................................................5
3 DÉFINITIONS ET QUELQUES STATISTIQUES ..................................................................................7
4 ÉTAPES PRÉLIMINAIRES À L’ÉLABORATION D’UN PLAN NATIONAL SUR LES MALADIES RARES ..............................................................................................................................10
4.1 EUROPLAN ............................................................................................................................. 10
4.2 Expériences d’élaboration de plans nationaux par différents États ............................................. 114.2.1 France ............................................................................................................................. 114.2.2 Espagne .......................................................................................................................... 124.2.3 Belgique.......................................................................................................................... 13
5 GRANDS AXES D’INTERVENTION DANS LE DOMAINE DES MALADIES RARES ................14
5.1 Analyse et amélioration des dépistages et tests diagnostiques .................................................... 15
5.2 Épidémiologie .......................................................................................................................... 19
5.3 Prise en charge des patients, accès aux soins ............................................................................. 24
5.4 Amélioration et accès aux médicaments appropriés, incluant les médicaments orphelins, et à d’autres traitements ................................................................................................................ 30
5.5 Analyse et amélioration de la formation des professionnels de la santé ...................................... 39
5.6 Promotion de la recherche (fondamentale et clinique) et de l’innovation ................................... 43
5.7 Amélioration de l’accès à l’information .................................................................................... 48
5.8 Autres axes ............................................................................................................................... 53
6 BUDGETS ACCORDÉS AUX DIFFÉRENTS PLANS NATIONAUX ...............................................55
iii
7 EXPÉRIENCES PANCANADIENNES ET PROVINCIALES .............................................................57
7.1 Initiatives pancanadiennes ......................................................................................................... 57
7.2 Ontario ..................................................................................................................................... 58
7.3 Alberta ...................................................................................................................................... 58
8 SYNTHÈSE ............................................................................................................................................59
RÉFÉRENCES ............................................................................................................................................61
Liste des figures et des tableaux
Figure 1 Deux dimensions dans les choix relatifs à l’accès aux médicaments importants ............... 38
Tableau 1 Analyse et amélioration du dépistage et des tests diagnostiques dans le domaine des maladies rares: portrait comparatif des initiatives selon les pays ....................................... 16
Tableau 2 Épidémiologie des maladies rares: portrait comparatif des initiatives selon les pays ........ 20
Tableau 3 Prise en charge des patients et accès aux soins dans le domaine des maladies rares: portrait comparatif des initiatives selon les pays ................................................................ 25
Tableau 4 Amélioration des traitements et accès aux médicaments appropriés, y compris les médicaments orphelins, dans le domaine des maladies rares: portrait comparatif des initiatives selon les pays ...................................................................................................... 31
Tableau 5 Analyse et amélioration de la formation des professionnels de la santé dans le domaine des maladies rares: portrait comparatif des initiatives selon les pays ................................. 40
Tableau 6 Promotion de la recherche (fondamentale et clinique) et de l’innovation dans le domaine des maladies rares: portrait comparatif des initiatives selon les pays ................................. 44
Tableau 7 Amélioration de l’accès à l’information dans le domaine des maladies rares: portrait comparatif des initiatives selon les pays ............................................................................. 49
iv
PRÉFACE
Dans le monde entier, de nombreuses associations de patients se regroupent à chaque année pour organiser, à l’occasion de la Journée internationale des maladies rares, divers événements dans leurs milieux respectifs visant à attirer l’attention du grand public, des autorités décisionnelles du système de santé, des professionnels de la santé, des chercheurs, des universitaires et de l’industrie sur ces maladies. Au Québec, le Regroupement québécois des maladies orphelines (RQMO) joue un rôle majeur dans cette importante activité de sensibilisation.
De façon générale, une maladie est dite rare lorsqu’elle touche moins d’une personne sur 2000. Toutefois, les maladies rares sont nombreuses, puisqu’on en dénombre plusieurs milliers, de sorte qu’on estime que de 6 % à 8 % de la population serait affectée. Ces maladies sont toutes différentes dans leurs manifestations, certaines étant létales, plusieurs étant graves, dégénératives et affectant les capacités physiques, mentales, comportementales et sensorielles des malades, et d’autres ne se manifestant que par très peu de symptômes.
Plusieurs organismes ont soulevé les nombreuses difficultés auxquelles font face les malades touchés par l’une ou l’autre de ces maladies : difficulté d’accès au bon diagnostic, manque d’information, insuffisance des connaissances scientifiques, impacts sur la vie scolaire, professionnelle, affective et sociale, manque de soins de qualité appropriée, coût élevé des rares médicaments et des soins existants, etc. C’est pourquoi, plusieurs pays, notamment en Europe, se sont engagés formellement à établir et à implanter une stratégie ou un plan national de prise en charge des maladies rares.
Le 2 octobre 2010, alors qu’il participait au premier colloque du RQMO, le ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec a aussi exprimé son intention d’établir une stratégie pour le Québec en matière de prise en charge des maladies rares. C’est pourquoi il a confié à l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) le mandat d’effectuer une revue de ce qui se fait à l’étranger en ce domaine et de définir ce qu’est une maladie rare.
Le présent document fait la revue des différentes définitions des maladies rares, examine la marche à suivre pour se doter d’un plan national et décrit les différents plans adoptés ou les mesures prises par différents États concernant la prise en charge des maladies rares, y compris les actions de certaines provinces canadiennes. Le rapport ne dresse pas un état de la situation au Québec en matière de prise en charge des maladies rares, ni ne propose des actions à mettre en place selon l’expérience observée ailleurs. Il vise essentiellement à fournir les éléments de base à considérer dans le déploiement d’une stratégie québécoise par le ministère de la Santé et des Services sociaux, en concertation avec les parties prenantes concernées.
Juan Roberto Iglesias, M.D., M. Sc., président-directeur général
v
RÉSUMÉ
En 2010, le ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec a exprimé son intention d’établir une stratégie pour le Québec en matière de prise en charge des maladies rares. À cet effet, il a d’abord confié un mandat à l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) afin d’effectuer une revue de ce qui se fait à l’étranger en matière de prise en charge des maladies rares.
Les maladies rares englobent des maladies génétiques, des cancers rares, des maladies auto-immunes, des malformations congénitales, des maladies d’origine toxique, infectieuse et autres. Ces maladies sont souvent graves et invalidantes, débutent en majorité très tôt dans la vie, peuvent comporter des douleurs chroniques et ne peuvent bénéficier d’aucun traitement curatif. Ces maladies réduisent souvent l’autonomie et la qualité de vie, tout en provoquant un fardeau pénible pour la famille et les proches. Enfin, elles affectent l’espérance de vie. Selon la définition qui prévaut en Europe, une maladie est dite rare lorsqu’elle ne touche pas plus d’une personne sur 2 000.
Comme la prise en charge des maladies rares est plus avancée en Europe par rapport au reste du monde, la recherche documentaire est particulièrement concentrée sur les plans nationaux des différents pays européens, ainsi que sur des documents officiels de la communauté européenne. Bien que les États-Unis, l’Australie et les provinces canadiennes n’aient pas de plan national de prise en charge des maladies rares, leur expérience, notamment en matière de médicaments orphelins, a été examinée.
Il ressort des expériences d’élaboration de plans nationaux européens, que le processus requiert d’abord un processus d‘analyse de ce qui se fait déjà et d’analyse des besoins, ensuite la mise sur pied d’un comité d’élaboration d’un plan, et finalement la mise en œuvre et le suivi de ce plan. Les mesures doivent être accompagnées d’indicateurs de résultat afin de permettre périodiquement une évaluation du plan. Il s’agit d’un processus qui doit se faire avec rigueur et en concertation avec tous les acteurs du milieu, tant les experts, les intervenants, les institutions, l’industrie que les patients et leurs associations.
Ce rapport fait la synthèse des principaux axes d’intervention dans le domaine des maladies rares, observés à l’extérieur du Québec, qu’ils fassent partie ou non d’un plan global. Ces axes couvrent le dépistage et le diagnostic, l’épidémiologie, la prise en charge des patients et l’accès aux soins, l’amélioration des traitements et l’accès aux médicaments appropriés, incluant les médicaments orphelins, la formation des professionnels de la santé, la recherche et l’information.
Le Québec a la chance de pouvoir bénéficier du contenu de ces différents travaux et de plusieurs expériences européennes tant pour l’élaboration d’un plan ou d’une stratégie à l’égard des maladies rares que pour sa mise en œuvre. De plus, des partages d’expertise peuvent être envisagés, que ce soit au plan de l’information sur les maladies, des guides de pratique clinique ou de l’utilisation de médicaments ou autres produits, grâce à un partenariat avec Orphanet (concrétisation récente du projet Orphanet-Québec) ou à d’autres collaborations, notamment avec les associations de professionnels et de patients concernées.
vi
In 2010, Québec’s Minister of Health and Social Services expressed the intention to establish a strategy for the management of rare diseases in Québec. To that end, he began by mandating the Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) to review what is being done abroad in terms of rare disease management.
Rare diseases encompass genetic diseases, rare cancers, auto-immune disorders, congenital anomalies, toxin-induced diseases, infectious and other diseases. These diseases are often severe and debilitating, most often appear very early in life, may be associated with chronic pain and may not have any curative treatment. They often reduce people’s autonomy and quality of life, while placing a heavy burden on families and caregivers, and also affect life expectancy. According to the definition prevailing in Europe, a disease is considered rare when it affects no more than one in 2000 people.
Given that rare disease management is more advanced in Europe than in the rest of the world, the literature search focused especially on the national plans of the different European countries and on the official documents issued by the European Union. Although the United States, Australia and the Canadian provinces do not have national or provincial plans for managing rare diseases, their experience, particularly with orphan drugs, was examined.
What emerged from the experiences with developing national plans in Europe was that the process initially requires analyzing what is already being done and performing a needs analysis, then setting up a committee to develop a plan, and finally implementing and monitoring the plan. Measures must be accompanied by outcome indicators to allow for the periodic evaluation of the plan. This process must be carried out with rigour and in collaboration with all community
stakeholders, including experts, practitioners, institutions, industry, and also patients and their associations.
This report synthesizes the main action areas in the field of rare diseases observed outside Québec, whether or not part of an overall plan. These areas cover screening and diagnosis, epidemiology, patient management and access to care, improvement of treatments and access to appropriate drugs (including orphan drugs), health professional development, research and information.
Québec has the opportunity to benefit from the content of these different initiatives and from several experiences in Europe with both developing and implementing a rare disease plan or strategy. It could also consider sharing expertise with others, whether regarding information on the diseases, clinical practice guidelines or the use of drugs or other products, by participating in Orphanet (recent materialization of Orphanet-Québec project) or in other collaborations especially with the professional or patient associations concerned.
SUMMARYRARE DISEASE MANAGEMENT: EXPERIENCES FROM ABROAD
vii
ABRÉVIATIONS ET ACRONYMES
AMM Autorisation de mise en marché
APSU Australian Paediatric Surveillance Unit, Université de Sydney (Australie)
CIM Classification internationale des maladies
EUCERD European Committee of Experts on Rare Diseases
EURORDIS European Organisation for Rare Diseases
EUROPLAN European Project for Rare Diseases National Plans Development
FDA Food and Drug Administration (États-Unis)
HCSP Haut Conseil de la santé publique (France)
HAS Haute Autorité de Santé (France)
IIER Instituto de Investigación de Enfermedades Raras (Espagne)
INAMI Institut national d’assurance maladie-invalidité (Belgique)
INESSS Institut national d’excellence en santé et en services sociaux
KCE Centre fédéral d’expertise des soins de santé (Kenniscentrum – Centre d’expertise) (Belgique)
LME Liste modèle de médicaments essentiels
MESR Ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche (France)
MOHLTC Ministry of Health and Long-Term Care (Ontario)
MTES Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé (France)
NHS National Health Service (Royaume-Uni)
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence (Royaume-Uni)
NZORD New Zealand Organisation for Rare Disorders (Nouvelle-Zélande)
OCDE Organisation de Coopération et de Développement Économiques
OMS Organisation mondiale de la Santé
RQMO Regroupement québécois des maladies orphelines
TGA Therapeutic Goods Administration (Australie)
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1 INTRODUCTION
Le 2 octobre 2010, alors qu’il participait au premier colloque du Regroupement québécois des maladies orphelines (RQMO), le ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec a exprimé son intention d’établir une stratégie pour le Québec en matière de prise en charge des maladies rares.
Comme le soulignait la European Organisation for Rare Diseases (EURORDIS), une alliance de plusieurs associations dans le domaine des maladies rares en Europe, « bien que les “maladies soient rares, les malades atteints de maladies rares sont nombreux”. Par conséquent, il n’est “pas inhabituel d’avoir une maladie rare” » [EURORDIS, 2005, p. 4]. On estime en effet qu’il y aurait de 5 000 à 8 000 maladies rares différentes et que de 6 % à 8 % de la population serait affectée par une maladie rare.
Ces maladies sont toutes différentes dans leurs manifestations, certaines étant létales, d’autres ne se manifestant que par très peu de symptômes. Cependant, certaines caractéristiques reviennent plus fréquemment, notamment le degré de complexité.
Many of these conditions are complex, severe, degenerative and chronically debilitating, whilst others are compatible with a normal life, if diagnosed in time and managed properly; rare diseases affect physical and/or mental abilities, behavioural and sensorial capacities, and generate disabilities. Several disabilities often coexist, with many functional consequences. These disabilities might be a source of discrimination and reduce educational, professional and social opportunities [EUROPLAN, 2010, p. 9].
EURORDIS a reconnu une série de difficultés qu’elle dit communes à toutes ces maladies, à savoir la difficulté d’accès au bon diagnostic, le manque d’information, l’insuffisance des connaissances scientifiques, les impacts sur la vie scolaire, professionnelle, affective et sociale, le manque de soins de qualité appropriée, le coût élevé des rares médicaments et des soins existants de même que les inégalités d’accès aux traitements et aux soins [EURORDIS, 2005, p. 4].
Si les maladies sont rares, l’expertise nécessaire au diagnostic et au suivi l’est également. De plus, les professionnels de la santé de première ligne manquent de connaissances en la matière pour bien orienter leurs patients potentiellement atteints de maladies rares, ce qui peut occasionner des retards dans l’obtention d’un diagnostic et d’un traitement approprié [EUROPLAN, 2010, p. 9].
EURORDIS souligne le fait que les conséquences de ces retards de diagnostic peuvent parfois être tragiques :
§ D’autres enfants peuvent naître avec la même maladie.
§ Les membres de la famille peuvent avoir des comportements inappropriés et leur soutien peut faire défaut.
§ L’état physique, psychologique et intellectuel du malade peut se dégrader, jusqu’à entraîner sa mort.
§ La confiance dans le système de santé peut se perdre.
2
Les difficultés engendrées par la rareté de ces maladies peuvent aussi se manifester sur d’autres plans, notamment par un manque d’intérêt des décideurs publics, du monde de la recherche et de l’industrie pharmaceutique. Comme les personnes qui en sont affectées sont en minorité, le public est insuffisamment sensibilisé; ces maladies ne sont pas une priorité de santé publique et font l’objet de peu de recherche. Le marché est si mince pour chaque maladie que l’industrie pharmaceutique rechigne à investir dans la recherche et à développer leurs traitements. Par conséquent, un mécanisme de régulation économique serait nécessaire, tel que des incitatifs à l’échelle nationale [EURORDIS, 2005, p. 6].
Plus particulièrement, du côté du développement de médicaments, le marché des médicaments servant à traiter les maladies rares est un marché qui suscite peu d’intérêt sur le plan commercial : « developing a medicine usually takes ten to fifteen years and costs some 800 million euro on average […] the pharmaceutical industry is not keen on investing this amount of money in a solution which will only benefit a small group of patients » [Dutch Steering Committee on Orphan Drugs, 2007, p. 8].
C’est d’ailleurs pourquoi la plupart des pays de l’OCDE se sont dotés de mesures législatives afin de favoriser le développement de médicaments orphelins. Voici un extrait du préambule du Règlement (CE) nº 141/2000 du Parlement européen et du Conseil de l’Union européenne, du 16 décembre 1999, concernant ces médicaments. On y explique pourquoi ces instances considéraient ce règlement comme nécessaire :
[…] considérant ce qui suit :
(1) certaines affections sont si peu fréquentes que le coût du développement et de la mise sur le marché d’un médicament destiné à les diagnostiquer, les prévenir ou les traiter ne serait pas amorti par les ventes escomptées du produit; l’industrie pharmaceutique est peu encline à développer ce médicament dans les conditions normales du marché, et ces médicaments sont appelés « médicaments orphelins »;
(2) il importe que les patients souffrant d’affections rares puissent bénéficier de la même qualité de traitement que les autres et il est par conséquent nécessaire d’inciter l’industrie pharmaceutique à promouvoir la recherche, le développement et la commercialisation de traitements adéquats; des régimes d’incitation au développement de médicaments orphelins existent aux États-Unis d’Amérique depuis 1983 et au Japon depuis 1993; […] [Parlement européen et Conseil de l’Union européenne, 2000].
Pour l’instant, peu d’États se sont dotés d’un plan national de prise en charge des maladies rares, plusieurs États se fiant à leur système de santé général, lequel couvre l’ensemble de la population. Cependant, ces maladies étant rares et éparses, le manque de coordination de l’expertise entraîne des retards de diagnostic et d’accès aux traitements appropriés. Cette situation entraîne des détériorations additionnelles sur le plan physique, psychologique et cognitif un manque de prévention et des services sociaux inadéquats, voire des traitements nocifs [EUROPLAN, 2010, p. 9-10].
Une alliance d’organismes dans le domaine des maladies rares du Royaume-Uni abonde en ce sens :
Currently people affected by rare disease do not have a coherent strategy for care and support. Many individuals have difficulties accessing high quality care and services, in many cases due to the lack of communication and coordination
3
of services that are sometimes already in existence. Due to the rarity of many conditions health professionals often have little or no experience in supporting patients in order to find optimum care pathways which can often be difficult or impossible. […]
NHS services to support people with rare diseases remain patchy and poorly integrated, meaning that hundreds and thousands of UK families with rare diseases struggle to access the help and support they need [Rare Disease UK, 2011].
Ce sont les raisons pour lesquelles la communauté européenne a décidé de s’organiser et est allée de l’avant avec le projet européen d’établissement des plans nationaux de lutte contre les maladies rares baptisé EUROPLAN (European Project for Rare Diseases National Plans Development), une collaboration entre les États européens dans la prise en charge des maladies rares. Les 27 États membres se sont engagés à établir et à implanter une stratégie ou un plan national avant la fin de l’année 2013. Les valeurs guidant cette action sont les principes d’universalité, l’accès à des soins de qualité, l’équité et la solidarité [EUROPLAN, 2010, p. 19].
C’était également l’objectif du premier plan français d’« établir l’équité en termes d’accès aux soins pour les malades atteints » [Ministre de la Santé et des Solidarités, 2006]. Ce constat a été bien illustré par un étudiant de l’Université McMaster : « These individuals are entitled to the same level of care as you or I. Through no fault of their own, they are faced with exorbitant drug costs – if, in fact, there is a treatment for their disease » [Rosenthal, 2010].
Le ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec, lors du colloque auquel il participait en octobre 2010, a aussi exprimé cette opinion :
Quand on devient malade, on n’en est pas responsable, surtout quand c’est une maladie génétique. Les Québécois et Québécoises ont le droit de recevoir les traitements qu’il leur faut, quelle que soit leur maladie. Comme société, on est capable de l’assumer : ce sont des maladies rares, les traitements coûtent plus cher, mais il y en a moins. C’est une question d’équité [RQMO, 2010].
À la même occasion, le ministre s’est engagé à confier un mandat à l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) afin que ce dernier effectue une revue de ce qui se fait à l’étranger en matière de prise en charge des maladies rares et de définir ce qu’est une maladie rare. Ces travaux viseraient à soutenir l’établissement d’une stratégie pour le Québec au regard des maladies rares :
L’objectif serait de « permettre à chaque citoyen atteint ou porteur d’une maladie rare de recevoir tous les services le concernant sur sa maladie : sur les plans de l’information, du diagnostic, du traitement, de la recherche et de la prévention ». […] En conclusion, le docteur Bolduc a rappelé l’objectif qui est de donner à chacun les soins auxquels il a droit : « c’est une question d’éthique, une question de droit de citoyen » [RQMO, 2010].
Le présent document constitue donc la première étape de l’engagement du ministre, soit une revue de la prise en charge des maladies rares à l’échelle internationale. Le document fait d’abord une revue des différentes définitions des maladies rares (chapitre 3), ensuite un examen de la marche à suivre pour se doter d’un plan national (chapitre 4), puis une revue des différents plans adoptés ou des mesures prises par les différents États concernant la prise en charge des maladies rares (chapitre 5). Le document se termine
4
par un chapitre portant sur ce qui se fait au Canada, où aucun plan de prise en charge des maladies rares n’a été adopté mais où certaines provinces ont pris des actions en matière de médicaments orphelins (chapitre 6), suivi d’une synthèse des points saillants (chapitre 7).
Précisons toutefois que ce document n’a pas pour objectif de dresser un état de la situation au Québec en matière de lutte contre les maladies rares, ni de proposer des actions à mettre en place selon l’expérience observée dans d’autres pays. Il vise plutôt à fournir les éléments de base à considérer dans l’établissement d’une stratégie québécoise par le ministère de la Santé et des Services sociaux, en concertation avec les parties prenantes concernées.
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2 MÉTHODOLOGIE
De façon générale, la méthodologie d’élaboration du présent document comporte deux grandes étapes : la recherche documentaire proprement dite sur les stratégies nationales de prise en charge des maladies rares ainsi que sur leurs définitions; l’analyse de leur contenu afin d’en extraire les informations clés. En raison de la nature des principaux documents recherchés, à savoir des prises de position et des rapports d’organismes internationaux ou d’administrations gouvernementales, nous avons concentré nos recherches sur les sites Internet de ces organismes et de leurs membres – associations ou États – ainsi que sur les sites Internet de ministères de la Santé de différents États. Enfin les articles et les autres documents cités dans ces différents rapports ont été consultés.
Plus particulièrement, comme l’Europe est en avance dans la prise en charge des maladies rares par rapport au reste du monde, une revue de plusieurs documents officiels européens a été effectuée. La communication de la Commission des Communautés européennes intitulée « Les maladies rares : un défi pour l’Europe » [Commission des Communautés européennes, 2008] et la recommandation du Conseil de l’Union européenne du 8 juin 2009 relative à une action dans le domaine des maladies [Conseil de l’Union européenne, 2009] ont donné à l’Europe l’impulsion pour la prise en charge des personnes atteintes de maladies rares à l’échelle européenne et ont donné lieu aux travaux menant au projet EUROPLAN (European Project for Rare Diseases National Plans Development1). L’équipe de ce projet a préparé un document de lignes directrices et de recommandations concernant l’élaboration de plans nationaux ou de stratégies nationales visant les maladies rares intitulé Recommendations for the development of national plans for rare diseases: Guidance document. Ces documents ont été examinés et sont utiles quant à la marche à suivre dans l’élaboration d’un plan national visant les maladies rares. Cela fait l’objet du chapitre 4. Précisons que l’European Committee of Experts on Rare Diseases (EUCERD) a rendu public au début d’août 2011 un rapport complet (en trois parties) sur l’état des activités dans le domaine des maladies rares en Europe [Aymé et Rodwell, 2011] : le lecteur pourra y trouver des renseignements plus détaillés sur ce sujet.
Ensuite, plusieurs documents nationaux auxquels fait référence le guide d’EUROPLAN ont été consultés, notamment les plans nationaux de la France et la stratégie nationale de l’Espagne, le document intitulé Recommandations et propositions de mesures en vue du Plan belge pour les Maladies Rares, Phase 1, des documents gouvernementaux ainsi que certaines études, notamment le rapport du Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) intitulé « Politiques relatives aux maladies rares et aux médicaments orphelins ». De plus, comme la France en est à son deuxième plan national de prise en charge des maladies rares, une évaluation du premier plan, le Plan national maladies rares 2005-2008, a été faite en 2009 par le Haut Conseil de la santé publique; ce document a donc aussi été examiné afin de faire bénéficier le lecteur des leçons tirées à la suite de la mise en œuvre du premier plan.
Bien qu’aucun État en dehors de l’Europe ne se soit doté d’un plan national en matière de maladies rares, quelques initiatives intéressantes sont en cours, particulièrement dans les pays membres du Commonwealth. Des documents gouvernementaux et
1. EUROPLAN est coordonné par le National Center for Rare Diseases, Italian National Institute of Health et travaille avec des experts des 27 États membres, de 3 pays non membres et l’organisme EURORDIS.
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quelques articles écrits par des patients, des associations ou des professionnels du domaine des maladies rares ont été consultés afin de décrire ces actions, notamment aux États-Unis, en Australie, en Nouvelle-Zélande et au Canada. Le chapitre 6 est d’ailleurs principalement consacré à quelques initiatives de certaines provinces canadiennes en matière de médicaments orphelins.
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3 DÉFINITIONS ET QUELQUES STATISTIQUES
EUROPLAN définit comme une maladie rare toute maladie qui ne compte pas plus de 5 cas pour 10 000 habitants (soit 1 cas pour 2 000 habitants). On estime qu’il y aurait de 5 000 à 8 000 maladies rares et que de 6 % à 8 % de la population serait affectée par l’une ou l’autre de ces maladies (ce qui représenterait environ 25 millions d’Européens). Environ 80 % de ces maladies seraient d’origine génétique.
En France, on retient le critère européen de pas plus de 1 personne sur 2 000. En supposant que 6 % des gens sont affectés par une maladie rare, cela représenterait près de 4 millions de Français. Selon le ministère français de la Santé et des Solidarités, 65 % de ces maladies sont « graves et invalidantes »; 2 fois sur 3, elles débutent avant l’âge de 2 ans; elles comportent des douleurs chroniques dans 20 % des cas, une déficience motrice, sensorielle ou intellectuelle dans 50 % des cas, une déficience qui réduit l’autonomie dans 1 cas sur 3 et elles affectent l’espérance de vie dans 50 % des cas.
En Espagne, on utilise également le critère européen de pas plus de 5 personnes atteintes pour 10 000 habitants. En reprenant l’hypothèse selon laquelle de 6 % à 8 % de la population est affectée par une maladie rare, on estime à 3 millions le nombre de personnes affectées sur le territoire espagnol.
En Belgique, la proposition de définition des maladies rares est la suivante :
[L]es maladies rares, y compris celles d’origine génétique, sont des maladies mettant la vie en danger ou entraînant une invalidité chronique et dont la prévalence est si faible que des efforts combinés spécifiques sont requis pour les combattre. La définition des maladies rares englobe les maladies génétiques, les cancers rares, les maladies auto-immunes, les malformations congénitales, les maladies d’origine toxique, infectieuse et autres [Denis et al., 2010, p. 14].
On utilise le même critère européen de pas plus de 5 personnes atteintes pour 10 000 habitants et on estime que de 60 000 à 100 000 personnes atteintes de maladies rares sur le territoire belge ont des besoins spéciaux de soins.
Aux États-Unis, la loi sur les maladies rares (Rare Diseases Act of 2002) définit comme une maladie rare toute maladie qui compte moins de 200 000 personnes atteintes sur le territoire, ce qui représente environ 1 personne sur 1 500 [United States Congress, 2002].
Dans un article récent soulignant le besoin d’établir un plan de lutte contre les maladies rares en Australie, on précise ceci : « rare diseases often have their onset in childhood and most continue throughout life and may be disabling or life threatening and difficult to diagnose and treat » [Jaffe et al., 2010]. Les auteurs estiment que de 6 % à 10 % de la population, soit 1,2 million d’Australiens, serait atteinte d’une maladie rare. En Nouvelle-Zélande, on estime que 8 % de la population serait atteinte [NZORD, 2008].
8
La définition adoptée par la Suède de ce qui constitue une maladie rare est plus restrictive, puisque le critère retenu est de moins de 1 cas pour 10 000 habitants :
In Sweden, the concept of a rare disease is defined as: “a disorder causing substantial disability and affecting fewer than 100 individuals per million population”.
That is the same as 1 per 10 000 people. Thus, the Swedish definition of a rare disease is much more narrow than the one used in many other EU-countries, 5 per 10 000 people.
In spite of the narrow definition, rare diseases affect about 100 000 persons in Sweden, according to an estimation [EURORDIS, 2011].
Le Regroupement québécois des maladies orphelines utilise le même taux que EUROPLAN, la France et l’Espagne, soit « moins de 1 personne sur 2 000 » (ce qui revient à 5 cas pour 10 000 habitants) [RQMO, 2010].
EURORDIS souscrit aussi à la définition d’EUROPLAN sur les maladies rares :
On estime qu’il existe aujourd’hui entre 5 000 et 7 000 maladies rares différentes, affectant les capacités physiques, mentales, comportementales et sensorielles des malades. […] Les maladies rares varient aussi grandement en termes de gravité mais, en moyenne, l’espérance de vie des malades est significativement réduite. L’impact sur l’espérance de vie varie considérablement d’une maladie à l’autre; certaines entraînent le décès à la naissance; beaucoup sont dégénératives ou menacent la vie, alors que d’autres sont compatibles avec une vie normale si elles sont diagnostiquées à temps et prises en charge et/ou soignées de façon appropriée [EURORDIS, 2005, p. 4].
EURORDIS poursuit en décrivant ainsi quelques caractéristiques principales des maladies rares :
Malgré leur grande diversité, les maladies rares ont certains traits communs importants. Leurs principales caractéristiques sont les suivantes :
§ Les maladies rares sont sévères, voire très sévères, chroniques, souvent dégénératives et peuvent entraîner la mort ;
§ Dans 50 % des cas, elles apparaissent pendant l’enfance ;
§ Handicap : la qualité de vie des personnes atteintes de maladies rares est souvent compromise par le manque ou la perte d’autonomie ;
§ Un fardeau psychosocial extrêmement pénible : la souffrance des personnes atteintes de maladies rares et celle de leur famille est souvent aggravée par un désespoir psychologique, un manque d’espoir thérapeutique et l’absence de soutien pratique dans la vie de tous les jours ;
§ Des maladies incurables, souvent sans traitement efficace. Dans certains cas, les symptômes peuvent être traités afin d’améliorer la qualité de vie et la longévité ;
§ Les maladies rares sont très difficiles à gérer : les familles ont de grandes difficultés à trouver le traitement adéquat [EURORDIS, 2005, p. 5].
9
Précisons que l’on entend d’autres expressions, notamment « maladies négligées », « maladies orphelines » et « médicaments orphelins ». Les maladies négligées sont des maladies communes, qui ne font pas l’objet d’une priorité dans certains pays (on trouve ce genre de situations surtout dans les pays en développement). Les maladies orphelines regroupent les maladies rares et les maladies négligées. Enfin, les médicaments orphelins sont des médicaments pour les maladies rares (comme les maladies négligées sont communes à l’échelle internationale, leurs médicaments ne sont pas considérés comme orphelins) [EURORDIS, 2005, p. 6].
Aussi, certains font une distinction entre les maladies rares et les maladies « ultra-rares ». Dans ce dernier cas, on parle de 1 cas pour 30 000 habitants jusqu’à 1 cas pour 50 000 [Denis et al., 2009, p. 10].
Soulignons que dans le Règlement (CE) nº 141/2000 du Parlement européen et du Conseil, on indique ce qui suit à l’article 3 :
Un médicament obtient la désignation de médicament orphelin si son promoteur peut établir :
a) qu’il est destiné au diagnostic, à la prévention ou au traitement d’une affection entraînant une menace pour la vie ou une invalidité chronique ne touchant pas plus de cinq personnes sur dix mille dans la Communauté, au moment où la demande est introduite, ou qu’il est destiné au diagnostic, à la prévention ou au traitement, dans la Communauté, d’une maladie mettant la vie en danger, d’une maladie très invalidante ou d’une affection grave et chronique, et qu’il est peu probable que, en l’absence de mesures d’incitation, la commercialisation de ce médicament dans la Communauté génère des bénéfices suffisants pour justifier l’investissement nécessaire […] [Parlement européen et Conseil de l’Union européenne, 2000].
Cette définition constitue un critère pour obtenir la désignation de « médicament orphelin » et non la définition de maladie orpheline. Il faut faire cette distinction, car il semble y avoir une confusion à ce sujet dans certains documents consultés.
Les maladies rares englobent donc des maladies génétiques, des cancers rares, des maladies auto-immunes, des malformations congénitales, des maladies d’origine toxique, infectieuse et autres. Ces maladies sont souvent graves et invalidantes, débutent en majorité très tôt dans la vie, peuvent comporter des douleurs chroniques et les personnes qui en sont atteintes ne peuvent bénéficier d’aucun traitement curatif. Ces maladies réduisent souvent l’autonomie et la qualité de vie, tout en provoquant un fardeau pénible pour la famille et les proches. Enfin, elles affectent l’espérance de vie. Il serait toutefois difficile de justifier une définition différente que celle adoptée par l’Europe pour une maladie rare, soit de pas plus de 1 cas pour 2 000 habitants. Cependant, le Québec pourrait très bien se doter de critères plus stricts concernant les médicaments orphelins, et c’est d’ailleurs ce que font l’Europe et plusieurs États européens.
10
4 ÉTAPES PRÉLIMINAIRES À L’ÉLABORATION D’UN PLAN NATIONAL VISANT LES MALADIES RARES
4.1 EUROPLANSuivant la communication de la Commission des Communautés européennes, intitulée « Les maladies rares : un défi pour l’Europe » et la Recommandation du Conseil de l’Union européenne du 8 juin 2009 relative à une action dans le domaine des maladies rares, EUROPLAN a élaboré des lignes directrices et formulé des recommandations concernant l’élaboration de plans nationaux ou de stratégies nationales en matière de maladies rares.
Son action se base sur le constat que les Européens atteints d’une maladie rare ont un accès inéquitable, d’une région à une autre, à des services de santé et des services sociaux spécialisés (diagnostics, soins, réadaptation, médicaments) requis par leur état de santé. Cela est dû notamment à la complexité des maladies, à leur rareté, au manque de connaissances sur ces maladies et à la rareté des experts dans ce domaine.
La Commission des Communautés européennes et le Conseil de l’Union européenne concluent donc qu’une collaboration entre les pays européens est nécessaire, en plus de stratégies ou de plans nationaux élaborés par chaque pays. Les 27 États membres se sont engagés à établir et à implanter une stratégie ou un plan national avant la fin de l’année 2013. Dans cette foulée, EUROPLAN a pour objectif de fournir des lignes directrices concernant l’élaboration de ces plans, afin qu’ils puissent être compatibles avec une stratégie commune pour l’Union européenne, et afin de favoriser des synergies et des approches communes entre les pays.
EUROPLAN définit ainsi une stratégie ou un plan national :
[…] a set of integrated and comprehensive health and social policy actions for rare diseases (with a previous analysis of needs and resources), to be developed and implemented at national level, and characterised by identified objectives to be achieved within a specified timeframe [EUROPLAN, 2010, p. 12].
Dans son guide, EUROPLAN reprend les sept champs d’intervention recommandés par le Conseil de l’Union européenne, à savoir élaborer un plan ou une stratégie pour les maladies rares; recenser les cas, en utilisant les définitions et les codifications appropriées; favoriser la recherche dans le domaine des maladies rares; organiser un réseau de centres d’expertise; rassembler l’expertise; travailler avec les associations de patients; et assurer la viabilité des mesures prévues. On propose une marche à suivre pour chacun d’eux, on y donne des exemples et on formule des recommandations spécifiques sur la mise en œuvre des recommandations du Conseil. Voici la marche à suivre spécifique proposée par EUROPLAN concernant l’élaboration de stratégies ou de plans nationaux :
§ Évaluer les besoins des patients et faire le bilan des ressources existantes dans le système de santé.
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§ Créer une instance responsable de l’élaboration du plan et de sa gouvernance.
§ Élaborer une stratégie ou un plan, en définissant les objectifs généraux et les principaux axes d’intervention.
§ Déterminer, pour chaque axe d’intervention, les initiatives et les actions à mettre en place en précisant les délais attendus.
§ S’assurer de la viabilité, du transfert et de l’intégration des actions envisagées par la stratégie ou le plan dans le système de santé général du pays.
§ Surveiller la mise en œuvre, évaluer les résultats et réviser le plan en conséquence.
EUROPLAN propose également de mettre en place un mécanisme de gouvernance misant sur la participation de différents partenaires et encourage la coopération internationale visant la mise en commun d’expertises.
Le Conseil de l’Union européenne recommande de choisir de cinq à dix actions prioritaires. Parmi les États européens qui ont déjà adopté un plan national de prise en charge des maladies rares, voici des actions qui reviennent fréquemment :
§ reconnaissance de la spécificité des maladies rares;
§ information destinée aux patients et au grand public;
§ meilleur accès à des soins médicaux (centres d’expertise);
§ diagnostic juste et rapide;
§ traitements améliorés et accès aux médicaments appropriés, y compris les médicaments orphelins;
§ recherche;
§ formation des professionnels de la santé;
§ autonomisation (empowerment) des patients;
§ amélioration des soins de santé et des services sociaux spécialisés.
Finalement, EUROPLAN souligne l’importance de la mise en place de nouveaux services dans le cadre d’un plan national, qui seront non seulement bénéfiques pour les patients atteints de maladies rares, mais qui généreront aussi des économies puisque ces personnes seront en meilleure santé et auront ainsi une participation plus active à la société. On souligne également que des économies peuvent être obtenues en établissant des partenariats avec d’autres États.
4.2 Expériences d’élaboration de plans nationaux par différents États
4.2.1 FranceLa France a élaboré et mis en application un premier plan national de prise en charge des maladies rares qui s’est étendu de 2005 à 2008. Auparavant, la France avait déjà mis en œuvre certaines initiatives dans le domaine des maladies rares depuis 1995, notamment le financement d’une ligne téléphonique, le portail Orphanet (voir l’encadré à la fin du chapitre 5), le financement de recherches cliniques et la création de l’Institut des Maladies Rares. Le Plan national maladies rares 2005-2008 est inscrit dans une loi et se divise en 10 axes stratégiques. Comme ce plan se terminait en 2008, un Comité
12
d’évaluation a été mis sur pied par le Haut Conseil de la santé publique afin d’en faire une évaluation et de formuler des recommandations en vue d’un deuxième plan.
Dans le document intitulé Propositions pour le Plan national maladies rares 2010-2014 [Ministère de la Santé et des Sports, 2010], on propose que le deuxième plan national soit un plan interministériel. Ce document est le résultat de travaux sur 7 axes de réflexion par 7 groupes, 175 participants (institutions, médecins, biologistes, chercheurs, experts, acteurs de terrain, associations, industrie du médicament) qui ont fait leurs travaux en 34 réunions sur 3 mois (octobre 2009 à janvier 2010) à la suite des travaux du Comité d’évaluation. Les propositions qu’on y trouve se veulent durables afin que l’on n’ait plus à refaire de plans périodiquement. Comme l’une des faiblesses du premier plan était la difficulté d’objectiver les résultats, on propose que chaque mesure en vue de ce deuxième plan soit accompagnée d’une « fiche action » qui comprendrait le contexte de l’action, la motivation, l’objectif, la cible, la description de l’action, le déroulement dans le temps, les coûts et le financement de même que les indicateurs de résultats.
Le document intitulé Propositions pour le Plan national maladies rares 2010-2014 a été remis aux ministres de la Santé et de l’Enseignement supérieur et de la Recherche le 21 juillet 2010. Le 21 octobre dernier, la ministre de la Santé inaugurait les nouveaux locaux de la Plateforme maladies rares et, dans son discours, elle s’engageait à publier le deuxième plan avant la fin de 2010. C’est finalement lors de la 4e journée internationale des maladies rares, le 28 février 2011, que la ministre de l’Enseignement supérieur et de la Recherche et la secrétaire d’État chargée de la santé ont présenté le Plan national maladies rares (PNMR) 2011-2014.
Ce deuxième plan est divisé en 3 axes et contient 47 mesures. Dans le document intitulé Propositions pour le Plan national maladies rares 2010-2014, on proposait 7 axes; cependant, la plupart des champs sont repris, ils sont simplement regroupés différemment. Pour chaque mesure, on précise qui sera responsable de piloter la mesure et les actions, qui seront les partenaires, quels seront les indicateurs de suivi ainsi que le calendrier de mise en œuvre.
4.2.2 EspagneAvant l’adoption de sa stratégie nationale visant les maladies rares, l’État espagnol s’était déjà doté d’un centre de recherche, d’abord consacré au syndrome de l’huile frelatée2 en 1996, puis élargi à l’ensemble des maladies rares en décembre 2001. Les travaux de ce centre de recherche ont mené à la création d’un système d’information ainsi qu’à la mise sur pied d’un comité d’éthique sur les maladies rares.
La stratégie du système de santé espagnol visant les maladies rares a été élaborée avec l’aide de deux comités, soit un comité technique, composé de 15 sociétés scientifiques et de 4 associations de patients, et un comité institutionnel, composé de représentants des ministères de la Santé des différentes Communautés autonomes ainsi que des représentants du ministère des Sciences et de l’Innovation [Ministry of Health and Social Policy of Spain, 2009]. Ont aussi participé à l’élaboration de la stratégie espagnole l’agence et les directions générales suivantes :
§ Direction générale de la santé publique et de la santé extérieure
2. Le syndrome de l’huile frelatée est apparu en Espagne en 1981, à la suite de la consommation d’huile de colza frelatée. Cette intoxication avait touché plus de 20 000 personnes, dont plusieurs sont encore malades aujourd’hui, et fait plusieurs centaines de morts [Terracini, 2004].
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§ Direction générale des ordres professionnels, de cohésion du système national de santé et de la haute inspection
§ Direction générale de la pharmacie et des produits sanitaires
§ Direction générale des thérapies avancées et des transplantations
§ Agence espagnole des médicaments et des produits sanitaires (AEMPS)
Dans un premier temps, les deux comités ont cerné les problématiques concernant les soins offerts aux personnes atteintes de maladies rares dans le système de santé espagnol. Ils ont ensuite déterminé des objectifs et formulé des recommandations, puis ils ont élaboré des indicateurs en vue d’évaluations.
4.2.3 BelgiqueLa Belgique n’a pas encore adopté de plan national, mais la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique a demandé au Fonds Maladies Rares et Médicaments Orphelins de coordonner les travaux relatifs à la mise sur pied d’un plan national belge visant les maladies rares. À cet effet, le Fonds s’est adjoint la collaboration et la participation de plusieurs experts et représentants dans des groupes de travail (associations de patients, médecins, spécialistes, professionnels de la santé, compagnies d’assurance, industrie pharmaceutique, l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI), etc.). Un premier document, intitulé Recommandations et propositions de mesures en vue du Plan belge pour les Maladies Rares, Phase 1 a été remis à la ministre le 11 mai 2010 [Denis et al., 2010] et un symposium en préparation du plan a eu lieu le 22 février 2011.
On considérait les mesures comprises dans la phase 1 comme des mesures applicables à court terme. La seconde phase était prévue pour la mi-année 2011. Cependant, comme la phase 1 n’est toujours pas en vigueur en ce début de printemps 2011, cette date est peu probable. La phase 2 contiendrait la poursuite de certaines mesures de la phase 1, auxquelles on ajouterait les domaines suivants :
§ Statut du patient souffrant d’une maladie rare
§ Recherche sur les maladies rares
§ Maillage national et international
§ Éducation et formation des professionnels de la santé [Denis et al., 2010]
Points saillantsIl ressort donc des recommandations d’EUROPLAN et des expériences européennes que la première étape d’élaboration d’un plan national est de faire un bilan des ressources existantes et une analyse des besoins. Il faut ensuite choisir une instance responsable de l’élaboration de ce plan et de sa gouvernance. Cette instance doit s’adjoindre un large éventail d’experts et de représentants des groupes intéressés par la problématique des maladies rares, notamment des associations de patients, l’industrie pharmaceutique et des institutions qui ont déjà un rôle dans l’action en matière de maladies rares. Comme le travail est colossal, il est utile de répartir le travail entre différents sous-comités, comme l’ont fait les États européens cités dans ce chapitre.
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5 GRANDS AXES D’INTERVENTION DANS LE DOMAINE DES MALADIES RARES
Plusieurs États européens ont une expérience intéressante concernant la prise en charge des maladies rares. Comme il a été mentionné dans le chapitre précédent, en France, un premier plan national en matière de maladies rares a été déployé de 2005 à 2008 et a été évalué en 2009; les ministres de la Santé et de l’Enseignement supérieur et de la Recherche viennent de présenter un deuxième plan, le Plan national maladies rares 2011-2014, diffusé le 28 février dernier.
Ainsi, dans le présent chapitre, nous pourrons bénéficier des leçons tirées par la France après quatre ans de mise en œuvre d’un premier plan, en plus des recommandations qui ont été faites à la suite de son évaluation et finalement, ce qui est proposé dans le
deuxième plan.
Comme l’État espagnol s’était déjà doté d’un centre de recherche, d’abord consacré au syndrome de l’huile frelatée en 1996 puis élargi à l’ensemble des maladies rares en décembre 2001, des leçons pourront également être tirées de cette expérience déjà en cours depuis plusieurs années et de l’examen des différentes mesures prévues dans la stratégie nationale adoptée par l’Espagne en juin 2009.
En Italie, il ne semble pas y avoir de plan national spécifique en matière de maladies rares. Cependant, le ministère de la Santé formule des plans globaux de soins de santé dans lesquels les maladies rares sont incluses. D’ailleurs, dans le premier plan national de soins de santé les maladies rares étaient désignées comme une priorité de santé publique [Denis et al., 2009, p. 49]. De plus, en 2001, le ministère de la Santé a adopté un décret établissant un réseau national de centres de prévention, de surveillance, de diagnostic et de soins des maladies rares et des exemptions de coûts sur des produits liés aux maladies rares. En 2002, un comité permanent interrégional a été créé en vue d’assurer la coordination et le suivi en matière de maladies rares. Un registre national des maladies rares a également été établi. D’autres leçons peuvent donc être tirées de l’expérience italienne en matière de prise en charge des maladies rares, bien que ce pays n’ait pas adopté de plan national officiel en ce domaine pour l’instant.
Le Portugal, la Bulgarie et la Grèce ont tous des plans nationaux, cependant, on trouve peu de détails sur ceux-ci. Voilà pourquoi seuls leurs grands axes stratégiques sont décrits dans la présente section. Selon le rapport de l’EUCERD publié en août 2011, la République tchèque a rendu publique en octobre 2010 une stratégie nationale sur les maladies rares [Aymé et Rodwell, 2011]. Ce rapport mentionne aussi que, outre l’Italie, la Belgique, d’autres États membres de l’Union européenne s’affairent à élaborer un plan national, soit l’Autriche, la Belgique, Chypre, l’Allemagne, la Roumanie et le Royaume-Uni. Enfin, dans une brève section décrivant l’expérience d’autres pays en Amérique du Nord, en Asie et en Océanie, les auteurs du rapport confirment l’absence de plans nationaux dans le domaine des maladies rares, mais précisent qu’en Australie, un groupe de travail mis sur pied par l’Australian Paediatric Surveillance Unit (APSU), à
15
l’Université de Sydney, a préparé un projet d’élaboration d’une stratégie nationale et l’a ouvert à la consultation sur son site Web3.
En Belgique, un premier document intitulé Recommandations et propositions de mesures en vue du Plan belge pour les Maladies Rares, Phase 1 a été remis à la ministre de la Santé le 11 mai 2010. Nous examinerons ici ces recommandations, mais le lecteur doit garder à l’esprit que ces recommandations sont proposées par différents groupes et experts, mais ne font pas partie d’un plan adopté par le gouvernement.
Par ailleurs, le guide d’EUROPLAN contient des recommandations intéressantes et ces dernières seront donc incluses dans ce chapitre.
Ce chapitre est divisé en sept axes d’intervention dans le domaine des maladies rares et contient une section à la fin sur les budgets accordés aux différents plans nationaux. Ces sept axes d’intervention sont ceux qui reviennent les plus souvent dans les documents européens consultés.
Les voici (par ordre de présentation) :
§ Analyse et amélioration du dépistage et des tests diagnostiques
§ Épidémiologie
§ Prise en charge des patients et accès aux soins
§ Amélioration des traitements et accès aux médicaments appropriés, y compris les médicaments orphelins
§ Analyse et amélioration de la formation des professionnels de la santé
§ Promotion de la recherche (fondamentale et clinique) et de l’innovation
§ Amélioration de l’accès à l’information
Rappelons que cinq de ces sept axes avaient également été mentionnés par le ministre de la Santé et des Services sociaux, Yves Bolduc, lors de son allocution au RQMO, soit l’accès à l’information (7), l’accélération des diagnostics (1), l’accès aux soins et aux traitements (3 et 4) et la recherche (6). Lors de son allocution, le ministre n’a pas mentionné l’épidémiologie (2) et la formation des professionnels de la santé (5) mais, suivant les expériences européennes, ces axes semblent incontournables.
5.1 Analyse et amélioration du dépistage et des tests diagnostiquesLe guide d’EUROPLAN ne comporte pas de section spécifique sur le dépistage et le diagnostic, puisque ces aspects sont inclus dans le rôle des centres d’expertise. Cependant, l’intérêt particulier du ministre de la Santé et des Services sociaux pour ce volet et son traitement comme axe spécifique dans la plupart des plans nationaux consultés nous ont également amené à en faire un axe distinct.
3. Des renseignements sur cette initiative sont disponibles sur le site Web de l’APSU, Rare Diseases, disponible à : http://www.apsu.org.au/index.cfm?objectid=64B91B18-A313-7C8D-864397E5A22934D0.
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Points saillantsComme cet axe n’a pas été très développé en France, la stratégie espagnole semble offrir les pistes les plus intéressantes par rapport aux choix à faire en matière de dépistage et de diagnostic. La formation des professionnels de première ligne afin qu’ils orientent plus rapidement le patient lorsque celui-ci présente des symptômes qui pourraient être annonciateurs d’une maladie rare; l’analyse des preuves scientifiques, du rapport coût/efficacité et des considérations éthiques avant de faire le choix d’un programme de dépistage; et le soutien à la recherche, au développement et à la validation de nouvelles techniques et de nouveaux tests diagnostiques sont des avenues intéressantes relativement à un axe « Dépistage et diagnostics ». La création de liens avec des centres d’expertise étrangers est également encouragée afin d’élargir l’accès à l’expertise concernant certaines maladies.
5.2 ÉpidémiologieLes difficultés de classification font partie de la problématique de gestion des maladies rares. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) prévoit publier la CIM-11 (Classification internationale des maladies) en 2014, ce qui devrait faciliter la classification et la codification des maladies rares et ainsi permettre de meilleures données épidémiologiques, de meilleurs diagnostics, une meilleure surveillance et des possibilités de recherche améliorées.
EUROPLAN précise qu’une formation adéquate des professionnels de la santé sera essentielle si l’on veut d’observer les effets positifs escomptés avec l’arrivée de la CIM-11.
Comme le soulignent les auteurs de la stratégie nationale espagnole, l’épidémiologie est essentielle à l’amélioration des connaissances sur les maladies, notamment sur leur incidence, leur distribution géographique et leur évolution dans le temps, la réponse des patients à des traitements et leurs besoins, ce qui permettra de mieux cibler les actions nécessaires. Un rapport d’Orphanet illustre bien la rareté de l’information épidémiologique sur les maladies rares [Ministry of Health and Social Policy of Spain, 2009, p. 38].
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Points saillantsPlusieurs documents (plans, stratégies, évaluations et recommandations), consultés aux fins du présent rapport, soulignent l’importance d’inclure un axe « Épidémiologie » dans un plan national de prise en charge des maladies rares. Les données épidémiologiques permettent d’améliorer les connaissances sur ces maladies, soit leur incidence, leur distribution géographique, leur évolution dans le temps, la réponse des patients à des traitements et leurs besoins, ce qui permet de mieux cibler les actions nécessaires. Un autre avantage non négligeable est de pouvoir retracer des personnes plus facilement pour des fins de recherche ou simplement pour leur offrir un nouveau traitement.
Tous concluent à la nécessité de se doter d’un registre national ou d’une banque de données sur les maladies rares. Il semble donc inévitable que la création d’un tel registre fasse partie de tout plan de prise en charge des maladies rares. De plus, il est fortement recommandé d’adopter, lors de l’élaboration d’un registre, une classification qui pourra s’harmoniser avec la classification internationale à venir.
5.3 Prise en charge des patients et accès aux soinsSelon EUROPLAN, un projet pilote du groupe de travail « European Reference Networks » a permis de démontrer qu’un réseau national de centres d’expertise était un instrument efficace dans la prestation de soins de santé aux patients atteints de maladies rares et l’on croit que leur implantation devrait être un des objectifs principaux d’un plan national de prise en charge des maladies rares. On estime qu’en plus des centres d’expertise, il faut établir un processus de corridors de services et de coordination orientant les patients dans les centres appropriés, selon leur maladie. On trouve peu de guides de pratique clinique dans le domaine des maladies rares; leur élaboration et leur partage sont encouragés, notamment afin de favoriser des diagnostics plus justes et plus rapides. Ici aussi, EUROPLAN considère que la formation des professionnels de la santé concernés est cruciale. On encourage également les collaborations avec d’autres pays dans la prestation de certains services de santé ainsi que l’utilisation des technologies d’information et la télémédecine (dont il faudra prévoir le cadre légal).
EUROPLAN encourage l’élaboration et l’échange de travaux sur les meilleures pratiques en matière de maladies rares. On suggère une collaboration entre pays qui permettrait d’accélérer ce processus par la mise en commun de certaines ressources.
EUROPLAN souligne également le fait qu’il existe plusieurs associations de patients qui offrent une variété de services (de façon inégale), dont des lignes d’écoute, des services interactifs d’information et de soutien à l’intention des patients et des centres de répit. On propose donc que ces stratégies soient incluses dans les plans nationaux, ainsi que des services sociaux spécialisés pour une meilleure intégration dans le système scolaire et le marché du travail.
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On souligne également l’importance de se doter de guides de pratique clinique. Certains États européens sont avancés dans l’élaboration de ces guides et peuvent faire bénéficier d’autres États et organismes de leur expérience en ce domaine, y compris des partenariats avec Orphanet (voir à ce sujet la section 5.7 de ce chapitre) puisqu’on y trouve, entre autres informations, des guides de pratique clinique.
Finalement, EUROPLAN, la France et l’Espagne ont souligné l’importance d’intégrer des services sociaux dans l’offre de soins aux personnes atteintes de maladies rares.
5.4 Amélioration des traitements et accès aux médicaments appropriés, y compris les médicaments orphelins
Le défi principal du traitement des maladies rares réside dans l’accès aux médicaments orphelins, mais il existe d’autres formes de traitement, notamment en rapport avec la nutrition ou des soins de la peau.
À l’échelle européenne, le Règlement (CE) nº 141/2000 du Parlement européen et du Conseil de l’Union européenne, adopté en 2000, permet d’attribuer la désignation de « médicaments orphelins » aux médicaments qui servent à traiter des maladies rares. En 8 ans, 600 désignations ont été attribuées et 50 autorisations de mise en marché ont fait suite au développement de médicaments orphelins.
De plus, une série de mesures incitatives à l’échelle européenne ont été créées en vue de stimuler la recherche, le développement et la mise en marché de nouveaux médicaments orphelins, notamment :
§ une exclusivité commerciale de 10 ans;
§ une aide scientifique dans la phase du développement du produit;
§ des exemptions et des réductions de certains frais;
§ un accès à des fonds pour la recherche et le développement.
Malgré cette procédure à l’échelle européenne permettant un accès à 27 pays lors d’une autorisation de mise en marché, chacun des pays membres prend individuellement la décision de rembourser ou non le médicament. Comme les prix de ces médicaments sont exorbitants, un rapport du Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) de la Belgique souligne que seuls les médicaments remboursés représentent un accès de fait pour les patients [Denis et al., 2009, p. 92].
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36
Soulignons que dans les années 1990, le Japon (1993) et Singapour (1991) ont également adopté une loi sur les médicaments orphelins. Le Japon offre notamment une période d’exclusivité de dix ans, suivant une approbation de mise en marché [Haffner et al., 2008].
Selon le Parlement européen,
[…] d’après l’expérience acquise aux États-Unis d’Amérique et au Japon, la mesure d’incitation la plus efficace pour amener l’industrie pharmaceutique à investir dans le développement et la commercialisation de médicaments orphelins est la perspective d’obtenir une exclusivité commerciale pendant un certain nombre d’années au cours desquelles une partie de l’investissement pourrait être récupérée [Parlement européen et Conseil de l’Union européenne, 2000].
Cependant, certains remettent en question le bien-fondé de ces mesures incitatives pour l’industrie pharmaceutique ainsi que les coûts considérables qu’elles engendrent pour la société. Haffner et ses collaborateurs se sont interrogés à ce sujet dans un article publié dans le Lancet en 2008 :
Orphan-drug legislation (panel) (1) was intended to make drugs for rare diseases sufficiently profitable to bring to the market. Legislation in both the USA and in the European Union has been effective in meeting that goal. Since the passage of the US Orphan Drug Act in 1983, more than 300 products for rare diseases have received market approval from the US Food and Drug Administration (FDA). (2) This number compares with only ten products approved to market in the preceding decade. (3) But does this mean that the legislation has met patients’ needs? […]
The most common criticism of the orphan-product legislation has been the very high cost of treatment with some of the drugs. […]
The development of any new medication is a long, risky, and costly undertaking, and drug companies are naturally impatient to recover their investment once the drug is marketed. […] Without the well considered incentives of the Orphan Drug Act, development of drugs for many rare diseases might well not have taken place. For example, the public service orphan drug human botulism immune globulin would not exist for the treatment of infant botulism without the US Orphan Drug Act and the orphan product grant for a clinical trial. Use of this product has reportedly resulted in more than 30 years of avoided hospital stay and more than $50 million of avoided hospital costs [Haffner et al., 2008].
Un rapport du Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) de Belgique pèse aussi le pour et le contre des mesures incitatives pour le développement et le remboursement de médicaments orphelins :
This high cost creates an upward pressure on health insurance budgets. If and when hundreds of orphan drugs become available, they would still cover only part of the needs of all the patients suffering from rare diseases. Moreover, relatively large amounts of the limited health care budget would go to a few patients, which may challenge the boundaries of solidarity. Based on the experience with a first set of 31 orphan drugs, the cost to the health insurance system under the present conditions could become unbearable.
37
The high prices combined with the growing budget impact of orphan drugs also negatively affect the image of the orphan drugs among decision-makers. Globally speaking, the orphan drug legislation is considered by all parties to be a success. The price of this success is the rising budget. The negative image created puts the success at risk [Denis et al., 2009, p. 92].
McCabe et ses collaborateurs mettent en garde les partisans d’investissements dans les médicaments orphelins qui disent prendre cette position par souci d’équité : « Valuing health outcome more highly for rare conditions is incompatible with other equity principles and theories of justice » [McCabe et al., 2005].
D’ailleurs, les conclusions d’un conseil de citoyens à qui le National Institute for Clinical Excellence (NICE)4 en Angleterre avait demandé à se pencher sur la question du remboursement des médicaments orphelins, démontrent cette ambivalence :
Just over half (16) of Council members thought that, with certain conditions, the NHS should consider paying premium prices for drugs to treat patients with very rare diseases.
A further four people thought that the NHS should pay whatever premium price is required for drugs to treat patients with very rare diseases.
Seven of us concluded that the NHS should not consider paying premium prices for drugs to treat patients with very rare diseases, but should decide whether or not to provide ultra orphan drugs using the same clinical and cost effectiveness appraisals as any other treatment.
The main criteria that the Citizens Council thinks the NHS should take into account when deciding to pay premium prices for ultra orphan drugs are, in descending order of importance:
§ The degree of severity of the disease § If the treatment will provide health gain, rather than just stabilisation of the
condition § If the disease or condition is life-threatening [NICE, 2004, p. 4].
Comme l’illustre la figure ci-dessous, l’approche des systèmes publics de santé est généralement de prendre des mesures ayant un impact sur une grande partie de la population et un rapport coût/efficacité intéressant. Les programmes de vaccination sont un bon exemple puisqu’ils sont relativement peu coûteux, protègent pratiquement l’ensemble de la population et évitent des coûts futurs au système de santé (coûts engendrés si les gens contractaient la maladie). Les maladies rares n’entrent pas du tout dans cette vision et sont plutôt à l’opposé, où le bien-être d’un ou de quelques individus justifieraient des dépenses publiques importantes.
4. L’organisme est devenu le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), lorsque, le 1er avril 2005, les fonctions de la Health Development Agency, lui ont été confiées. Disponible à : http://www.nice.org.uk/aboutnice/whoweare/aboutthehda/about_the_hda.jsp
38
Source : Stolk et al., 2006.
C’est ainsi que l’OMS, qui publie la Liste modèle de médicaments essentiels (LME), a elle aussi amorcé une réflexion puisque, suivant les définitions actuelles, les médicaments orphelins ne pourront jamais faire partie de la LME.
Un rapport du KCE souligne également le fait que les médicaments orphelins sont à contre-courant des critères habituels d’autorisation et de remboursement des médicaments, étant donné le faible nombre de patients, d’où l’impossibilité de grandes études de cohorte et des rapports coût/efficacité très peu favorables. Par contre, les principes de justice distributive incitent à autoriser et à rembourser ces médicaments à des conditions différentes, suivant des objectifs de prestation de soins et de solidarité sociale envers des personnes vulnérables [Denis et al., 2009, p. 87-88].
Figure 1 Deux dimensions dans les choix relatifs à l’accès aux médicaments importants
39
Points saillantsLes sources d’inspiration sont nombreuses en matière de développement et de remboursement des médicaments orphelins puisque pratiquement tous les pays de l’OCDE se sont dotés de politiques, de programmes ou de lois sur les médicaments orphelins, sous la forme de désignations, d’exclusivités commerciales, de subventions pour la recherche, d’accès aux médicaments avant l’autorisation de mise en marché (AMM) ou hors AMM, de crédits d’impôt, d’exonérations de certains frais, etc.
5.5 Analyse et amélioration de la formation des professionnels de la santéEUROPLAN insiste sur l’importance d’informer adéquatement tous les professionnels de la santé sur l’existence des maladies rares et des ressources disponibles afin qu’ils puissent orienter les patients là où ils pourront obtenir un diagnostic juste et un traitement approprié, et ce, en évitant des retards qui peuvent s’avérer dangereux dans le cas de certaines maladies qui requièrent un traitement rapide.
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Points saillantsAfin de bien réaliser les objectifs visés par chacun des axes d’un plan national en matière de maladies rares, les professionnels de la santé doivent avoir reçu une formation adéquate. Évidemment, tant la formation initiale que la formation continue des professionnels qui travailleront de près avec les personnes atteintes de maladies rares est importante. Par ailleurs, il faut prévoir une formation de base des professionnels de la santé de première ligne, afin qu’ils puissent bien orienter les patients vers les services adéquats lorsqu’ils soupçonnent la présence d’une maladie rare.
5.6 Promotion de la recherche (fondamentale et clinique) et de l’innovationÉtant donné le petit nombre de patients et les ressources limitées dans chaque pays, les collaborations interdisciplinaires et les collaborations nationales et internationales en recherche sur les maladies rares sont encouragées.
De plus, EUROPLAN souligne le peu d’intérêt des sociétés pharmaceutiques à faire de la recherche sur des médicaments pour les maladies rares. Ainsi, les recherches se font surtout dans le milieu de l’éducation, soit dans les universités, les centres de recherche et les instituts, et nécessitent de l’aide en matière de financement.
On souligne également que, dans plusieurs cas, des patients atteints de maladies rares ont joué un rôle important dans la détermination de projets de recherche et de politiques de soins de santé concernant la prise en charge de leur maladie.
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De plus, on remarque que dans les pays plus avancés en matière de prise en charge des maladies rares, dont l’Espagne et la France, on met l’accent sur la recherche translationnelle afin de transférer des connaissances fondamentales à des applications cliniques. En France, on met également l’accent sur les services sociaux.
5.7 Amélioration de l’accès à l’informationEUROPLAN suggère la mise en place de moyens de communication efficaces pour transmettre de l’information aux professionnels de la santé sur les innovations dans ce domaine. À cette fin, la Commission européenne participe à Orphanet, le portail des maladies rares et des médicaments orphelins, dont la banque de données contient de l’information sur plus de 5 000 maladies rares.
De plus, tous les pays cités précédemment se sont dotés d’un volet d’information au public, qu’elle soit destinée aux patients et à leurs proches, ou au grand public.
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Points saillantsIl se dégage des expériences européennes la nécessité de centraliser l’information. Une des problématiques vécues est la multitude d’informations disponibles, notamment sur Internet, et leur fiabilité variable. Un portail d’information très avancé sur les maladies rares existe déjà. Il s’agit d’Orphanet (voir l’encadré ci-dessous). Il semble que cette initiative soit la plus porteuse en matière d’accès à l’information sur les maladies rares, et ce, tant pour les professionnels que pour les patients et le grand public.
Orphanet Créé en 1997, Orphanet est devenu la référence européenne et même mondiale en information sur les maladies rares. Depuis 2000, Orphanet offre de l’information sur les maladies rares, en 6 langues. La France y investit 1,5 million d’euros annuellement et 37 pays partenaires y contribuent également. Plus de 5 800 maladies rares y étaient répertoriées en 2008 ainsi qu’une encyclopédie sur 2 500 maladies rares et un répertoire des services spécialisés offerts dans 38 pays. On y trouve de l’information constamment mise à jour sur l’aide au diagnostic, les symptômes, la prise en charge, les bonnes pratiques, les avancées en recherche, en génétique et thérapeutiques, etc. En 2008, le site a été visité quotidiennement par plus de 4 000 professionnels et plus de 2 000 personnes atteintes de maladies rares ou leur entourage. Il est également possible de s’abonner au bulletin Orphanews, publié bimensuellement.
5.8 Autres axesDans son deuxième plan, la France propose d’augmenter les possibilités de services et de répit aux aidants qui s’occupent de patients atteints de maladies rares [MTES et MESR, 2011, p. 26 et 28]. La Stratégie espagnole fait également mention de l’idée des centres de répit.
De plus, « en raison du nombre limité de malades pour chacune des maladies rares et de la rareté de l’expertise elle-même », la France consacre un axe complet dans son deuxième plan aux coopérations européennes et internationales [MTES et MESR, 2011, p. 47]. Voici les trois principales mesures de cet axe :
1. « Promouvoir le partage de l’expertise au niveau international via les réseaux européens de référence » [MTES et MESR, 2011, p. 48], en visant notamment à promouvoir l’utilisation d’une codification internationale des maladies, une utilisation internationale d’Orphanet, des activités d’échanges internationaux entre associations de patients et entre enseignants.
2. « Améliorer la capacité à conduire des essais cliniques multinationaux, l’accès aux tests diagnostiques disponibles au niveau européen et le contrôle de qualité des tests » [MTES et MESR, 2011, p. 50].
3. « Améliorer l’accès au diagnostic, aux soins et à la prise en charge, la recherche et l’information sur les maladies rares en structurant les coopérations européennes et internationales » [MTES et MESR, 2011, p. 51], notamment en poursuivant et en améliorant « le soutien à la collecte, la conservation, la duplication et la mise en réseau des échantillons biologiques » [MTES et MESR, 2011, p. 51] et en contribuant
54
« au financement et à la pérennisation du projet E-rare » qui « est une initiative européenne permettant aux chercheurs français de développer des partenariats au travers de projets de recherche transnationaux sur les maladies rares et en assurer la promotion au niveau EU » [MTES et MESR, 2011, p. 53].
Points saillantsIl ne serait probablement pas nécessaire de prévoir, dans un premier plan national de prise en charge des maladies rares, des axes spécifiques portant sur les services aux aidants et les collaborations internationales. Cependant, les réflexions sur ce sujet en France et en Espagne sont intéressantes et peuvent être considérées de façon plus globale lors de l’élaboration d’un tel plan.
55
6 BUDGETS ALLOUÉS AUX DIFFÉRENTS PLANS NATIONAUX
EUROPLAN souligne l’importance de la mise en place de nouveaux services dans le cadre d’un plan national, qui non seulement seront bénéfiques aux patients atteints de maladies rares, mais qui généreront aussi des économies puisque ces personnes seront en meilleure santé et auront ainsi une participation sociale plus active. On souligne également le fait que des économies peuvent être obtenues en établissant des partenariats avec d’autres pays.
France (population : 62,6 millions)Concernant le premier plan national français, pour la durée du plan (2005-2008), 108,46 millions d’euros ont été alloués, dont 20 millions au dépistage et aux tests diagnostiques, 40 millions à l’accès aux soins et à la prise en charge (principalement les centres de référence et les centres de compétence) et 43 millions à la recherche.
Concernant le deuxième plan national, pour la durée du plan (2011-2014), on prévoit allouer 86,4 millions d’euros, dont 30,4 millions à la prise en charge des patients (au sens large; tout l’axe A du plan), 51 millions à la recherche (axe B) et 5 millions aux coopérations européennes et internationales (axe C).
Précisons que ces sommes ne tiennent pas compte des coûts engendrés par un meilleur accès aux médicaments orphelins. En effet, de 2002 à 2007 seulement, ces dépenses sont passées de 71 millions d’euros à près de 430 millions d’euros.
Espagne (population : 46,0 millions)L’Espagne semble avoir le plan le plus complet et le plus ambitieux. Cependant, ce plan n’est pas chiffré. On semble prévoir que les coûts seront assumés par le système de santé général [EUROPLAN, 2010, p. 68].
Belgique (population : 10,8 millions)Les coûts du plan belge sont estimés à 9 millions d’euros la première année et jusqu’à 30 millions d’euros la cinquième année. Ces coûts n’incluent pas les économies prévisibles découlant de ces mesures et n’incluent pas les coûts additionnels d’une utilisation accrue et précoce des médicaments orphelins (lesquels ont représenté une augmentation substantielle des coûts en France). En 2008, seulement en milieu hospitalier, le coût des médicaments orphelins s’est élevé à 66 millions d’euros, ce qui représentait plus de 5 % du budget de l’ensemble des médicaments administrés en milieu hospitalier. Comme de plus en plus de médicaments sont autorisés et remboursés, une étude du Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) estime que ces coûts augmenteront à 162 millions d’euros en 5 ans (de 2008 à 2013) [Denis et al., 2009, p. 83]. On prévoit également allouer 1 million d’euros par année à la gestion du plan.
56
Portugal (population : 10,6 millions)Le budget global du plan n’est pas défini, mais des sommes ont été allouées « à la pièce » à certaines mesures.
Bulgarie (population : 7,6 millions)Le budget prévu du plan bulgare 2009-2013 est de 22 103 098 BGN ou 11 306 974 € [EUROPLAN, 2010, p. 20].
Grèce (population : 11,3 millions)La Grèce a prévu un budget total de 27 703 834 € pour la durée du plan (2008-2012), dont une somme de 16 335 734 € qu’elle espère obtenir de l’Union européenne [EUROPLAN, 2010, p. 68].
Si l’on additionne les sommes investies dans les différents plans par rapport à la population, que l’on convertit le total en dollars canadiens et qu’on le transpose à la population du Québec, on obtient des investissements qui varieraient de 9,1 à 30,3 millions de dollars par année. Cette évaluation ne tient pas compte des coûts engendrés par un meilleur accès aux médicaments orphelins, ce qui a représenté des sommes non négligeables en France et en Belgique.
Comme le souligne Aidan Hollis : « None of the rare disease drugs, individually, would bankrupt provincial drug insurance plans: but collectively, they begin to impose a heavy toll. » [Hollis, 2005]
57
7 EXPÉRIENCES PANCANADIENNES ET PROVINCIALES
7.1 Initiatives pancanadiennesAu Canada, les maladies rares n’ont pas de statut particulier. Et, contrairement à la presque totalité des pays de l’OCDE (États-Unis, Europe, Australie, etc.), Santé Canada a conclu en 1996 qu’une politique spécifique sur les médicaments orphelins n’était pas nécessaire au Canada, puisque « les Canadiens ont accès aux médicaments essentiels utilisés dans le traitement de maladies rares dans le cadre de programmes comme le Programme de distribution des médicaments d’urgence » [Direction des médicaments, 1997].
Les politiques et les règlements en matière de maladies rares en vigueur au Canada sont les suivants :
§ Le Programme d’accès spécial (PAS) permet, selon certains critères, un accès à des médicaments dans des cas d’urgence médicale ou dans les dernières étapes d’essais cliniques pour traiter des maladies rares ou létales.
§ La Direction des médicaments de Santé Canada peut aider les fabricants dans la conception, le développement et l’accès aux médicaments qui ne sont pas approuvés au Canada pour les essais cliniques.
§ Le Programme d’évaluation prioritaire, qui, suivant certains critères, traitera les dossiers de médicaments de façon prioritaire lorsqu’il y a lieu de croire qu’ils peuvent être indiqués dans des cas « d’une maladie ou d’une condition grave, fatale ou débilitante de façon sévère ».
§ Le Programme d’approbation conditionnelle permet d’approuver certains médicaments de façon temporaire avant de disposer de toutes les études nécessaires pour obtenir une licence de catégorie.
§ Le Règlement sur le prix à payer pour l’évaluation des drogues prévoit des frais réduits « dans le cas de médicaments qui ont peu de potentiel commercial ».
§ Le Programme fédéral d’encouragements fiscaux en matière de recherche scientifique et développement expérimental offre des crédits d’impôt. La recherche et le développement dans le domaine des médicaments orphelins sont généralement admissibles à ce crédit d’impôt.
Toutefois, dès qu’un médicament est homologué par Santé Canada, il appartient à chaque province de décider s’il sera couvert par le régime public d’assurance médicaments après une évaluation formelle. S’il s’agit d’un médicament orphelin, la décision se heurtera aux mêmes difficultés que celles soulignées précédemment (section 5.4, pp.36-38), comme en témoigne cette réflexion d’un chercheur canadien :
Currently most provinces use some form of explicit cost-effectiveness evaluation under the Common Drug Review process to determine which drugs will be covered. The justification for using such an approach is that with a limited budget, hard decisions have to [be] made, and the best strategy is therefore to pay only for the drugs with the greatest impact. Given this approach, many orphan drugs will not be covered because of their high prices. For example, Aldurazyme, a maintenance therapy for people with
58
MPS-1, has a cost per Quality-Adjusted Life Year (QALY) well over $500,000, which makes it relatively expensive per QALY. McCabe, Claxton and Tsuchiya (2005) argue that to pay high prices for rare disease drugs is discriminatory against people who suffer from non-rare diseases, because the expensive drugs disproportionately use up limited resources [Hollis, 2005, p. 3].
Selon BIOTECanada, une association nationale qui représente de multiples acteurs de la biotechnologie5, « 21 entreprises canadiennes ont obtenu une désignation « produit orphelin » de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis pour leurs produits en développement; quatre ont reçu leur approbation de produit de la FDA ». Toujours selon BIOTECanada, « une société développant un produit orphelin sur trois au Canada fait l’objet d’une acquisition ou d’une délocalisation dans un pays où il existe des mécanismes de soutien au développement des produits orphelins » [BIOTECanada, 2010].
7.2 OntarioEn Ontario, des réflexions sont en cours en vue de modifier l’approche coût/efficacité qui sous-tend la décision de rembourser ou non un médicament. On songe à aller plutôt vers une approche basée sur les meilleures preuves existantes :
The Ontario Ministry of Health has moved forward to develop a funding framework for Drugs for Rare Diseases (DRDs). This approach recognizes that an innovative approach is required that considers the level of available clinical evidence, patient need, and the current funding gap.
In December 2007, Ontario Public Drug Programs (OPDP) established a working group comprised of clinical experts (including genetic medicine) and health economists to develop a new evaluation framework to review and evaluate DRDs for funding by the province.
The new approach is based on the “best available evidence”, to assist us in predicting the potential benefit or lack of benefit of a drug treatment in specific groups of patients. This new approach will help identify groups of individuals that may potentially benefit from treatment with a particular drug, and where we may consider funding [Ontario Public Drug Programs, 2010].
L’Ontario a également, dans son Programme d’accès exceptionnel, une politique d’usage compassionnel. Ces cas doivent remplir plusieurs critères et le programme est destiné à des cas où il y a des circonstances cliniques rares et sévères6.
7.3 AlbertaDepuis le 1er avril 2009, l’Alberta est la première province à s’être dotée d’un programme de médicaments pour les maladies rares : « Individuals who receive this funding will be required to pay premiums and make co-payments consistent with their government-sponsored drug coverage » [Alberta Health and Wellness, 2008]. Dans ce programme, une maladie rare est définie comme une maladie génétique qui affecte moins de 1 Canadien sur 50 000.
5. Information tirée du répertoire d’entreprises d’Industrie Canada. BIOTECanada – Profil complet [site Web], disponible à : http://www.ic.gc.ca/app/ccc/srch/nvgt.do?lang=fre&prtl=1&sbPrtl=&estblmntNo=234567044228&profile=cmpltPrfl&profileId=21&app=sold.6. Ministry of Health and Long-Term Care (MOHLTC). Ontario Public Drug Programs: Exceptional Access Program (EAP) [site Internet]. Toronto, ON ׃ MOHLTC. Disponible à ׃ http://www.health.gov.on.ca/english/providers/program/drugs/eap_mn.html.
59
8 SYNTHÈSE
Les maladies rares englobent des maladies génétiques, des cancers rares, des maladies auto-immunes, des malformations congénitales, des maladies d’origine toxique, infectieuse et autres. Ces maladies sont souvent graves et invalidantes, débutent en majorité très tôt dans la vie, peuvent comporter des douleurs chroniques et ne peuvent bénéficier d’aucun traitement curatif. Ces maladies réduisent souvent l’autonomie et la qualité de vie, tout en provoquant un fardeau pénible pour la famille et les proches. Enfin, elles affectent l’espérance de vie. Selon la définition qui prévaut en Europe, une maladie est dite rare lorsqu’elle ne touche pas plus d’une personne sur 2 000.
Une prise en charge coordonnée et efficace des maladies rares à l’échelle nationale requiert d’abord un processus d’analyse de ce qui se fait déjà et d’analyse des besoins, ensuite la mise sur pied d’un comité d’élaboration d’un plan et finalement la mise en œuvre et le suivi de ce plan. Les mesures doivent être accompagnées d’indicateurs de résultats afin de permettre périodiquement une évaluation du plan. Il s’agit d’un processus qui doit se faire avec rigueur et en concertation avec tous les acteurs du milieu, tant les experts, les intervenants, les institutions et l’industrie que les patients et leurs associations.
Voici les principaux points saillants des sept principaux axes d’intervention dans le domaine des maladies rares :
Dépistage et diagnosticsLes avenues les plus intéressantes concernant l’axe « Dépistage et diagnostics » sont les suivantes : la formation des professionnels de première ligne, afin qu’ils orientent plus rapidement le patient lorsqu’il présente des symptômes ou des signes qui pourraient être annonciateurs d’une maladie rare; l’analyse des preuves scientifiques, du rapport coût/efficacité et des considérations éthiques avant de faire un choix de programme de dépistage; le soutien à la recherche, au développement et à la validation de nouvelles techniques et de nouveaux tests diagnostiques.
ÉpidémiologieLes données épidémiologiques permettent d’améliorer les connaissances sur les maladies rares, que ce soit sur leur incidence, leur distribution géographique, leur évolution dans le temps, la réponse des patients à des traitements et leurs besoins, ce qui permet de mieux cibler les actions nécessaires. Un autre avantage non négligeable est de pouvoir retracer des personnes plus facilement pour des besoins de recherche ou simplement pour leur offrir un nouveau traitement. Dans ce contexte, il est nécessaire de se doter d’une banque ou d’un registre national sur les maladies rares.
Prise en charge des patients et accès aux soinsEUROPLAN et presque tous les États concernés recommandent la création de centres d’excellence ou de centres de référence (le nom diffère d’un pays à l’autre, mais l’idée est la même). En France, tant les associations de patients que le Comité d’évaluation considèrent que cela a constitué l’axe phare du premier plan national. Il semble donc incontournable, dans le contexte d’une prise en charge des maladies rares, de mettre en place un réseau de centres d’expertise.
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Amélioration des traitements et accès aux médicaments appropriés, y compris les médicaments orphelinsLes sources d’inspiration sont nombreuses en matière de développement et de remboursement des médicaments orphelins puisque pratiquement tous les pays de l’OCDE se sont dotés de politiques, de programmes, de loi ou de règles en matière de médicaments orphelins, sous la forme de désignations, d’exclusivités commerciales, de subventions pour la recherche, d’accès aux médicaments avant l’autorisation de mise en marché (AMM) ou hors AMM, de crédits d’impôt, d’exonérations de certains frais, etc.
FormationAfin de bien réaliser les objectifs visés par chacun des axes d’un plan national en matière de maladies rares, les professionnels de la santé doivent avoir reçu une formation adéquate. Évidemment, tant la formation initiale que la formation continue des professionnels qui travailleront de près avec les patients atteints de maladies rares sont importantes. Par ailleurs, il faut prévoir une formation de base des professionnels de la santé de première ligne, afin qu’ils puissent bien orienter les patients vers les services appropriés lorsqu’ils soupçonnent la présence d’une maladie rare.
RechercheOn remarque deux grandes catégories d’actions entreprises dans différents pays en vue de favoriser la recherche, soit des incitatifs financiers (crédits d’impôt, subventions, aide pour défrayer certains coûts, etc.) et une coordination des actions chapeautée par un institut, un réseau ou une fondation.
InformationIl se dégage des expériences européennes la nécessité de centraliser l’information. Une des problématiques vécues est la multitude d’informations disponibles, notamment sur Internet, et leur fiabilité variable. Un portail d’information très avancé existe déjà sur les maladies rares. Il s’agit d’Orphanet. Il semble que cette initiative soit la plus porteuse en matière d’accès à l’information sur les maladies rares, et ce, tant pour les professionnels que pour les patients et le grand public.
Le Québec a la chance de pouvoir bénéficier de plusieurs expériences européennes, tant en ce qui concerne l’élaboration d’un plan qu’en ce qui a trait à sa mise en œuvre. Il peut également envisager le partage d’expertises, qu’il s’agisse de l’information sur les maladies, des guides de pratique clinique ou de l’utilisation de médicaments ou d’autres produits, grâce à un partenariat avec Orphanet (concrétisation récente du projet Orphanet-Québec7) ou à d’autres collaborations, notamment avec les associations de professionnels et de patients concernées.
7. Le projet « Orphanet-Québec » est subventionné par la Commission permanente de coopération franco-québécoise (Ministère des Relations internationales du Québec et Consulat général de France au Québec). Le service de génétique médicale du Centre universitaire de santé McGill en est le coordonnateur. Le Regroupement québécois des maladies orphelines est partenaire du projet. Enfin, l’Institut de génétique des Instituts de recherche en santé du Canada apporte un soutien financier pour qu’on puisse répertorier les ressources existantes de toutes les provinces canadiennes. Ces informations sont tirées de deux sources; Orphanet. Un partenariat avec le Québec : Orphanet s’ouvre au Nouveau monde. Orphanews France [site web], 20 mai 2011. Disponible à : http://www.orpha.net/actor/Orphanews/2011/110520.html; Regroupement québécois des maladies orphelines (RQMO). Orphanet-Québec/Canada. Bulletin d’information du RQMO no 3, août 2011, p. 2. Disponible à : http://www.mosaique-maladies-rares.org/bulletin-aout2011.php.
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