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PRINCIPE DE TRAITEMENT MEDICAL A LA PHASE AIGUE DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE EN ETAT DE CHOC. Norbert Mayaud, interne CHU Saint étienne DESC de réanimation médicale, GRENOBLE 2006. Incidence : 7 à 8% Plus grande fréquence d’IDM antérieur Population plus agée - PowerPoint PPT Presentation
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PRINCIPE DE TRAITEMENT MEDICAL A LA PHASE AIGUE DE L’INFARCTUS DU
MYOCARDE EN ETAT DE CHOC
Norbert Mayaud, interne CHU Saint étienne
DESC de réanimation médicale, GRENOBLE 2006
• Incidence : 7 à 8%
• Plus grande fréquence d’IDM antérieur
• Population plus agée
• Mortalité 80%, cause la plus fréquente de décès
DEFINITION• Pression artérielle systolique < 80 ou
90mmhg après support inotropes positifs ou vasopresseurs pendant au moins 30min
• Avec signes d’hypoperfusion tissulaire• Index cardiaque bas < 2,2l/min/m2 sans
hypovolémie(pression d’occlusion de l’artère pulmonaire<12mmhg), arythmies, hypoxémie, acidose ou trouble de la conduction auriculo-ventriculaire
Phase pré-hospitalière
• reperméabiliser l’artère responsable le plus tôt possible
(réduction de la mortalité)- thrombolyse (EMIP, GISSI, MITI)- angioplastie primaire (rôle du SAMU)
• Médicaments réduisant la mortalité en phase aigue:- Aspirine- dose de charge de plavix- héparine non fractionnée
• Médicaments adjuvants (pas de preuve formelle sur la mortalité):
- Antalgiques- Nitrés (contre indiqué)
Phase hospitalière
• Hospitalisation en USIC ou directement en salle de coro avec bilan étiologique en urgence si besoin
• Médicaments réduisant la mortalité en phase aigue:- Bêtabloquants : contre indiqué
• Médicaments à prescrire dans les 24 premières heures car réduisant la mortalité à 30 jours
- IEC, per os, en commençant par de petites doses : contre indiqué
• Reperfusion coronaire par angioplastie primaire
Traitement médical adjuvant
• Agents inotropes positifs
• Ventilation mécanique
• BCIA
• Assistance extracorporelle +/- transplantation
Avantages de l'angioplastie primaire sur la thrombolyse
• Reperméabilisation plus efficace- ACT: TIMI 3 dans > 90%- Thrombolyse: TIMI 3 dans 55 à 75% des cas
• Pas de sténose résiduelle - moins d'ischémie résiduelle
- moins de récidive d'IDM- moins de réocclusion- meilleure récupération du VG
• Bénéfice en cas de traitement tardif (> 6 heures) • Moins d’accidents hémorragiques
Progrès de l’angioplastie
• Expérience des centres• Utilisation doses de charges de plavix• Stenting associé• Stents actifs (CYPHER, TAXUS)• Bolus d’antiglycoprotéines IIb/IIIa pendant
procédure• Bivalirubine (angiomax)
Efficacité de la reperfusion coronaire en cas de choc cardiogénique associé ?
Place de la thrombolyse
• Dans une métanalyse portant sur 94 essais incluant 81005 patients, 3 études seulement apportaient des informations sur la thrombolyse et le choc cardiogénique, données cependant d’interprétation difficile. (Col NF, et al. AM J Cardiol 1994)
• Parmi celles-ci l’étude GISSI-1 (streptokinase versus placebo) ne montrait pas de bénéfice pour le traitement (mortalité 70 versus 70%). (Lancet 1986)
• dans ce contexte la thrombolyse doit etre administrée si l’angioplastie est non disponible
Place de l’angioplastie
• Angioplastie également peu de données. • Un travail reprennant 21 études incluant
211 patients en état de choc cardiogénique ayant bénéficié d’une angioplastie primaire le taux de mortalité des patients reperméabilisés (76%) est de 32% versus 82% pour les patients non reperméabilisé . (Bates ER, et al Cardiac Intensive Care 1998)
Etude MASH (Urban P, et al. Eur. Heart J. 1999)
• Premier essai randomisé réalisé entre janvier 1992 et mai 1996, comparant la revascularisation en urgence et le traitement conservateur
• Resultats en faveur de la stratégie invasive mais non significatif
• Arret prématuré de l’étude pour recrutement insuffisant (55 inclusion)
Etude SHOCK (Hochman J.S et alN.Engl.J.Med 1999)
• étude multicentrique internationale, randomisée
• critere pricipal : mortalité totale à 30 jours
• critères d’inclusion: IDM aigu datant de moins de 48h, compliqué de choc dans les 36 premières heures
• population étudiée : 302 patients agés de 66+/-10 ans dont 68% d’homme, inclus entre avril 93 et novembre 98,randomisés en 2 groupes
• Un groupe stratégie invasive (n=152) :
coronarographie en urgence suivie immédiatement d’une revascularisation chez 87% par
- angioplastie 49% (stent 36%)
- Pontage aortocoronaire 32%
- Pontage après angioplastie 6%
• Un groupe stratégie conservatrice (n=150) :
Traitement médical initial seul pendant au moins 54 heures après randomisation
- revascularisation associée chez 21%
- Taux de crossover vers une revascularisation précoce : 2,7%
• Traitement associé
- thrombolyse : 49,3% vs 63,3%
- Inotropes : 99,3% vs 98,6%
- Contrepulsion intra-aortique : 86,2% vs 86,0%
- Ventilation assistée : 88% vs 78%
RESULTATS
- critère principal : mortalité à 30 jours
Stratégie invasive par rapport à stratégie conservatrice: 46,7% vs 56% (p=0,11)
- critère secondaire : mortalité à 6 mois
50,3% vs 63,1% (p=0,027)- analyse en sous groupes
Diminution significative de la mortalité à 30 jours et à 6 mois chez les patients agés < 75 ans
CONCLUSION
• Dans l’étude shock, la revascularisation en urgence diminue la mortalité totale à 6 mois
• Le bénéfice de la revascularisation précoce est plus importante chez les moins de 75 ans
• Dans le registre des 1190 patients non randomisés, l’évolution après angioplastie ou chirurgie a été semblable à celle des patients randomisés
The national Registry of Myocardial Infarction, (Babaev et al,
JAMA 2005)
• Étude prospective observationnelle aux USA, de juin 1994 à mai 2004
• 25311 patients avec STEMI et choc cardiogénique• La mortalité toute cause a diminué de 60,3% en
1995 à 47,9% en 2004• L’augmentation parallèle de la revascularisation
est associée en analyse multivariée à la baisse de mortalité
Recommandations ACC et AHA 2004 Sur le management de la revascularisation précoce dans les STEMI en état de choc
• Classe I si age < 75 ans
• Classe IIb si age> 75ans