INVESTIGATIILE PARACLINICE IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIECOLEGIUL UNIVERSITAR MEDICAL2015 Universitatea de Medicina si Farmacie "Gr. T. Popa" Iasi DR. ILEA CIPRIAN

INVESTIGATIILE PARACLINICE IN OBSTETRICACOLEGIUL UNIVERSITAR MEDICAL2015 Universitatea de Medicina si Farmacie "Gr. T. Popa" Iasi DR. ILEA CIPRIAN

INVESTIGATIILE PARACLINICE IN SARCINA Teste de sarcina Cele mai cunoscute teste de sarcina -care folosesc fie mostre de urina, fie probe de sange. Modul dupa care functioneaza -testele de sarcina au un marker care detecteaza prezenta unui anumit hormon ( gonadotropina). Acest hormon se secreta numai in cazul in care femeia este insarcinata. Testele de sarcin ce folosesc urina sunt de mai multe tipuri, n funcie de modul de efectuare a lor: -se recolteaz urina ntr-un recipient, dup care se introduce suportul cu indicatori -se pipeteaz cteva picturi de urin pe suportul de indicatori. Timpul de ateptare pn la aflarea rezultatelor este variabil, fiind cuprins ntre 5 i 10 minute. Pentru ca rezultatul testului s fie ct mai corect, se recomand citirea indicaiilor de folosire i interpretare a rezultatelor.

Gonadotropina corionica umana (HCG) - un hormon de natura glicoproteica produs in mod normal de placenta si in mod aberant de unele tumori cu celule germinale, este alcatuit din doua subunitati diferite: alfa si beta ;subunitatea alfa, constituita din 92 aminoacizi, este identica cu cea a hormonilor LH, FSH si TSH. Subunitatea beta, ce contine 145 aminoacizi, este specifica pentru HCG; deoarece testul are o sensibilitate inalta pentru beta-HCG nu exista riscul unei reactivitati incrucisate.concentratia serica si urinara de HCG total creste exponential in cursul sarcinii, dublandu-se la aproximativ 40-48 ore, atingand un maximum in saptamanile 8-12. Productia hormonului scade progresiv in saptamanile 10-20 de sarcina, la valori de 1/5-1/20 din concentratia maxima, dupa care ramane in platou pana la termen.

In iminenta de avort valorile HCG scad progresiv de la o determinare la alta. Dupa un chiuretaj complet timpul de injumatatire al concentratiei serice de HCG este de 1 zi. In sarcina ectopica productia de HCG nu urmeaza paternul dintr-o sarcina normala (dublarea valorilor se inregistreaza mult mai lent, la 48 de ore).

Teste de sarcina teste imunologice i radioimunologice > Testul de hemaglutinoinhibare. -detectarea nivelului gonadotrofinei corionice umane (hCG), un hormon secretat de placent. Testul este folositor pentru stabilirea diagnosticului de sarcin, la 6 sptmni de la data ultimei menstruaii sau dup 2 sptmni de amenoree. Testul este recomandat pentru perioada cuprins ntre 6 i 16 sptmni de gestaie, cnd valorile hCG sunt maxime, tocmai pentru a se evita unele rezultate fals negative. > Teste radioimunologice de sarcin sunt specifice subunitii beta a hCG, astfel nct nu apar reacii ncruciate cu ali hormoni. Sunt utile pentru stabilirea prezenei sarcinii de vrst gestaional mic, inclusiv a celei ectopice. Poate detecta concentraii sczute ale hCG, putnd fi utilizat chiar cu 3-4 zile nainte de data probabil menstrei. La aproximati 7 zile dup concepie, n sngele matern este prezent hormonul specific sarcinii HCG (hormonul corio gonadotrop). Pe prezena HCG n snge se bazeaz testele de sarcin sangvine. Aproximativ 20% din HCG se elimin urinar, pe acest fenomen bazndu-se testele de sarcin urinare

Monitorizarea prenatal a femeilor gravide are drept scop depistarea sarcinilor cu risc crescut astfel nct rata morbiditii i mortalitii perinatale s fie ct mai redus Investigaiile de laborator care sunt necesare n cursul unei sarcini normale sunt urmtoarele: Hemograma -efectuat imediat dup stabilirea diagnosticului de sarcin (depistarea precoce a anemiei). ncepnd cu sptmna 21 trebuie repetat hemograma la fiecare 4 sptmni, urmrindu-se n special valoarea hemoglobinei. Conform recomandrilor din protocolul german cifra hemoglobinei trebuie meninut peste 11.2 g/dl, iar conform recomandrilor din SUA peste 10.5 g/dl.Grupul sangvin si factorul Rh trebuie efectuate ct mai rapid la ambii parteneri pentru a identifica o posibil incompatibilitate de grup sangvin i Rh i de a permite o corect monitorizare n timpul sarcinii. Biochimie sanguina-uree, creatinina, acid uric , transaminaze hepatice, bilirubina ,colesterol, trigliceride, ionograma, rezerva alcalina,etcFormula leucocitara/coagulograma

Examenul de urin -efectuat la fiecare 4 sptmni pentru a depista o eventual infecie (fiind necesar n acest caz i urocultura), posibilele pierderi de proteine, prezena de glucoz. Sunt necesare investigaii suplimentare n vederea diabetului zaharat i gestaional(TTGO/test OMS);Examenul secreiei vaginale trebuie efectuat ori de cte ori pacient prezint leucoree. Infecia gonococic contractat n sarcin poate determina infecii neonatale/examenul bacteorologic al lichidului amnioticSerologia pentru sifilis (VDRL i TPHA) se efectueaz att la nceputul sarcinii, ct i n trimestrul III. Forma cea mai obinuit de sifilis activ la viitoarele mame este sifilisul secundar -stadiu care poate rmne infecios pn la 2 ani de la infecia primar. pasajul transplacentar al treponemei este posibil-gravitatea infeciei congenitale este deosebit n cazul n care mama contacteaz boala n primele dou luni de sarcin;

Serologie pentru HIV - cu acordul pacientei la debutul sarcinii. Rata de transmitere a infeciei la ft este de 25-50%.

AgHBs /AcHVC-se determin preconceptional/ ct mai aproape de momentul naterii la pacientele cu risc crescut fa de aceast infecie.

Diagnosticul infeciilor congenitale este deosebit de important, datorit impactului pe care acestea l pot avea asupra dezvoltrii ftului i nou-nscutului. Infeciile dobndite n cursul sarcinii pot avea consecine deosebit de grave, precum: avortul spontan, naterea prematur, malformaii congenitale.TORCH este acronimul pentru un grup de boli infecioase: toxoplasmoza(T);alte infecii (O) ex. sifilisul, hepatita B, infecia cu enterovirus, virusul Epstein-Barr, virusul varicelo-zosterian, parvovirusul B19; rubeola(R); citomegaloviroza (C); infecia cu virusul herpes simplex (HSV), care pot afecta femeia gravid i pot determina infecia prenatal (congenital, dobndit in utero) a embrionului/ftului sau perinatal a nou-nscutului, cu risc de avorturi, moartea ftului in utero sau malformaii fetale.

Anticorpii IgG i IgM pentru toxoplasm Anticorpii IgG i IgM pentru citomegalovirus. Anticorpii IgG i IgM pentru virusul rubeolei Anticorpii IgG i IgM pentru virusul herpetic tip I i II. Dei serologia pentru virusul rubeolei, citomegalovirus i Toxoplasm se recomand a se efectua ct mai precoce n sarcin, cel mai corect ar fi ca acestea s fie solicitate nainte de concepie (dac se urmrete o planificare a sarcinii), pentru a se reduce erorile de interpretare care pot aprea n cazul obinerii unor rezultate pozitive n cursul sarcinii TORCH este acronimul pentru un grup de boli infecioase:

Determinrile antigenului Chlamydia n secreiile genitale sau n urin fac parte, n unele ri, din programul de screening prenatal. Infecia chlamidian congenital este produs de serotipul D-K i evolueaz de obicei cronic i asimptomatic, aceasta crete riscul de natere prematur i poate determina la nou nscut conjunctivit i pneumonie Cultur secreie genital pentru Streptococ de grup B. 5-30% din gravide sunt purttoare ale bacteriei, cu localizare vaginal i-sau rectal. Cel mai frecvent, nou-nscutul dobndete infecia n momentul ruperii membranelor sau la trecerea prin canalul cervical. 2 forme clinice de manifestare a infeciei neonatale: septicemie, cu debut precoce n primele zile de via, meningit cu debut tardiv n decursul primelor luni. Pentru prevenirea acestor complicaii, se recomand screeningul pentru Streptococul de grup B (prin cultura secreiei genitale) la toate gravidele aflate n sptmnile 30-37 de sarcinSerologia pentru Listeria monocytogenes. infectia cel mai adesea n trimestrul III de sarcin, datorit scderii imunitaii de tip celular - se poate transmite transplacentar la ft- Listerioza congenital -n 70-80% din cazuri provoaca nasteri premature -n restul cazurilor -moartea ftului n utern. Tratamentul precoce al bolii previne infecia congenital.

Screeningul prenatal pentru anomalii fetale. Sindromul Down (trisomia 21) este cea mai frecvent aberaie cromozomial de tip autozomal. n afar de factorii etnici i geografici prevalena sa este legat n special de vrsta mamei. Pacientele peste 35 ani au un risc crescut de a dezvolta aceast anomalie. Riscul individual de a nate un copil cu sindrom Down poate fi calculat att n funcie de vrsta mamei ct i pe baza valorilor obinute la unul dintre cele 2 teste de screening prenatal, efectuate fie n trimestrul I (dublu test), fie n trimestru II de sarcin (triplu test). Pentru interpretarea rezultatelor este foarte important s se cunoasc cu precizie vrsta gestaional (stabilit, cel mai corect, pe baza ecografiei). Au indicaie pentru screening-urile prenatale n special pacientele peste 35 ani i cu istoric familial pozitiv pentru anomalii fetale.

Dublul test include (11-14 s):-determinarea markerilor serici PAPP-A si beta-HCG;

-calculul MoM (multiplu de mediana) pentru fiecare marker (se imparte valoarea obtinuta la mediana corespunzatoare varstei gestationale);

-riscul biochimic de sindrom Down la nastere (calculat pe baza MoM corectat pentru fiecare din cei doi markeri si a varstei materne la nastere);

-riscul de trisomie 18 la nastere (calculat pe baza MoM corectat pentru fiecare din cei doi markeri si a varstei materne la nastere);

-riscul de trisomie 13 la nastere (calculat pe baza MoM corectat pentru fiecare din cei doi markeri si a varstei materne la nastere);

Parametrii ecografici:Varsta sarcinii;Translucenta nucala (NT) este definita ca grosimea maxima a spatiului subcutanat creat in mod normal in zona cervicala a fatului, unde se produce o acumulare tranzitorie de lichid, in saptamanile 11-14 de sarcina;

Osul nazal fetal poate fi vizualizat ecografic in intervalul 11-13+6 saptamani de sarcina. Mai multe studii au demonstrat ca lipsa de vizualizare a osului nazal in aceasta perioada se asociaza cu un risc crescut de sindrom Down si de alte aneuploidii

Interpretarea rezultatelor

Risc scazut: valoarea riscului calculat este sub cut-off-urile stabilite. Obtinerea unui risc scazut nu ofera garantia absentei sindromului Down, trisomiei 18 sau 13.

Risc crescut: valoarea riscului calculat depaseste cut-off-urile stabilite. Obtinerea unui risc crescut nu stabileste diagnosticul de trisomie 21, 18 sau 13, ci impune necesitatea efectuarii unor investigatii suplimentare;

Sindromul Down (trisomie 21) reprezint o afeciune cromozomial (o afeciune din natere, care este prezent la copil nc din momentul conceperii) cauzat de prezena unui cromozom 21 suplimentarTrisomia 18 este o boal cromozomial foarte grav caracterizat printr-un sindrom plurimalformativ datorat prezenei unui cromozom 18 suplimentar. Majoritatea embrionilor cu trisomie 18 sunt avortai spontan n primele dou trimestre ale sarcinii. Boala a fost descris de ctre Edwards.

Investigatia cunoscuta sub numele de triplu test include: - determinarea a trei markeri serici materni: AFP, HCG si estriol neconjugat; - calculul MoM (multiplu de mediana) pentru fiecare marker (se imparte valoarea obtinuta la mediana corespunzatoare varstei gestationale); corectarea MoM in functie de datele clinice materne (realizata de programul Prisca-versiunea 4); - riscul de sindrom Down la nastere (calculat pe baza MoM corectat pentru fiecare din cei trei markeri si a varstei materne la nastere); - riscul de defect de tub neural la nastere (calculat pe baza MoM corectat pentru AFP si a varstei materne); - riscul de trisomie 18 la nastere (calculat pe baza MoM corectat pentru fiecare din cei trei markeri si a varstei materne).

pentru efectuarea testului integrat, care combina informatiile furnizate de markerii serici efectuati in primul si in al doilea trimestru de sarcina.AFP- alfa-fato-proteina- este o proteina sintetizata in principal de ficatul fetal. Concentratia AFP in cursul sarcinii creste progresiv, de la un nivel de 0.2 ng/mL pana la aproximativ 250 ng/mL in saptamana 32 de gestatie-Trisomie 21 - AFP scazuta, estriol neconjugatscazut, HCG crescut; - Trisomie 18 - AFP scazuta, estriol neconjugatscazut, HCG scazut; - Defecte de tub neural - AFP crescuta.

Amniocenteza genetica-prelevarea de lichid amniotic in scopul efectuarii cariotipului celulelor fetale existente in acest lichid.

Indicatii: - Studii citogenetice in cazul cand rezultatele la triplul test( testul cvadruplu sau la testul integrat )indica un risc crescut de trisomie 21, (sindrom Down), trisomie 18. - Antecedente in familie sau copii cu defecte cromozomiale- Avorturi spontane recurente. - Translocatii echilibrate la unul dintre parinti. - Varsta materna inaintata (peste 35 de ani).- La cerere.

Biopsia de vilozitati coriale este o investigatie invaziva prin intermediul careia se pot diagnostica anumite anomalii cromozomiale ale embrionului-sindromul Down. Metoda consta in obtinerea unor fragmente de vilozitati coriale, structuri de origine embrionara (trofoblast), care sunt apoi utilizate pentru efectuarea unor teste ADN. Avantajul major -poate fi efectuata inca de la o varsta gestationala mica, intre saptamana 11-12 de sarcina, cu 4-6 saptamani inainte de varsta la care este posibila efectuarea amniocentezei.

Supravegherea ecografica a sarciniiEcografia -se adreseaz produsului de concepie, anexelor lui i organismului mamei. -permite evidenierea activitii cardiace fetale, micrile active ale trunchiului i extremitilor, micrile respiratorii. -aprecierea tonusului muscular fetal, urmrirea micrilor peristaltice intestinale, a produciei orare de urin.

Cele mai importante aplicaii ale ecografiei n supravegherea sarcinii: Diagnosticul de sarcin Diagnosticul de sarcin cu ajutorul ecografiei este posibil din sptmna a 4-a de amenoree, prin punerea n eviden a sacului gestaional. Diagnosticul de vrst gestaional /biometrie fetalaDiagnosticul de vitalitate ovular (de evolutivitate a sarcinii). Proba c embrionul este viu, o reprezint evidenierea activitii cardiace i prezenei micrilor active, n ecografia n timp real. Diagnosticul ecografic al sarcinii multiple Diagnosticul ecografic al sarcinii ectopiceStudiul morfofiziologiei fetale i diagnosticul principalelor malformaii fetale

Testul non-stres (NTS) /cardiotocograma-se efectueaza dupa saptamana 28 de sarcina pentru a evalua bataile cardiace fetale, dar si evaluarea caracteristicelor contractiilor uterine/reactivitatea fetala;Cardiotocograma-utila in monitorizarea travaliului

INVESTIGATIILE PARACLINICE IN GINECOLOGIECOLEGIUL UNIVERSITAR MEDICAL2015 Universitatea de Medicina si Farmacie "Gr. T. Popa" Iasi DR. ILEA CIPRIAN

Examen bacteriologic al secretiei vaginale(cultura si antibiograma)-utila in diagnosticul etiologic al leucoreei-frecvent consecinta unei vaginite sau cervicite sau unei asocieri intre aceste doua (cervicovaginita). Testul Papanicolau (frotiul Papanicolau )Testul Papanicolau este folosit cu scopul identificarii modificarilor celulare anormale de la nivelul cervixului si pentru screeningul cancerului de col uterin.

teste Papanicolau anormale -infectii virale, papilomavirusul uman (HPV) bacterii, fungi sau protozoare (Trichomonas)-cea mai frecventa cauza este infectia cu HPV. Modificarile naturale ale celulelor din colul uterin (vaginita atrofica) aparute la menopauza pot si ele da un test Papanicolau anormal. De regula modificarile celulare revin la normal in mod spontan sau dupa ce infectia s-a vindecat de la sine sau in urma tratamentului. In unele cazuri, modificarile celulelor cervicale (din colul uterin) care dau un test Papanicolau anormal si care nu sunt tratate pot evolua spre stadii precanceroase sau canceroase.

In cazul modificarilor celulare moderate sau severe, este necesara continuarea evaluarii prin colposcopie si biopsie cervicala Colposcopia reprezinta un examen complementar (investigatie imagistica suplimentara) a vulvei, vaginului si colului uterin care permite pe langa vizualizarea acestora, prelevarea de tesut biopsic in cazul in care sunt identificate leziuni ale epiteliului colului uterin sau ale endocolului. Mostrele de tesut vor fi examinate cu ajutorul unui microscop.Colposcopia este indicata in cazul in care frotiul citovaginal (testul Papanicolau, testul PAP, examen citologic vaginal) indica prezenta unor leziuni ce necesita investigatii suplimentare sau rezultatele testului PAP sunt incerteTimpii examenului colposcopic: primul timp: colposcopia directa simpla. Se limiteaza la examenul colului, fara pregatire prealabila, ci doar uscat, cu ajutorul unor tampoane de vata. al doilea timp: examenul colposcopic dupa badijonarea cu acid acetic 2-3%. Este timpul esential al examenului colposcopic. al treile timp: testul Lahm- Schiller (badijonarea colului si vaginului cu solutie Lugol, cu ajutorul unui tampon mare de vata bine imbibat).

Histeroscopia poate fi utilizata pentru diagnostic, dar si ca metoda de interventie chirurgicala- vizualizarea cavitatii uterine (interiorul uterului) prin endoscopie, cu ajutorul unui instrument denumit histeroscop. Histeroscopia este utila intr-un important numar de afectiuni uterine:sinechie uterina (sindrom Asherman)/polip endometrial/sangerare ginecologica/fibrom uterin/malformatii uterine/infertilitate/avorturi repetate//sterilet deplasat/suspiciune de cancer de endometru (cancer uterin)

Laparoscopia (celioscopia) se efectueaza in vederea constatarii sau excluderii unei afectiuni in cavitatea abdominala sau pelvina-o interventie chirurgicala endoscopica care poate fi efectuata in scop: diagnostic explorator / operator.

Principalele indicatii ale laparoscopiei in ginecologie sunt:- explorarea anatomiei pelvisului- fibroamele uterine- patologia tubara in cadrul infertilitatii: trompe blocate, hidrosalpinx- sarcina ectopica (extrauterina)- endometrioza- chisturi de ovar

Reprezinta examinarea organelor genitale cu ajutorul unui tub optic introdus printr-o incizie ombilicala.

HisterosalpingografiaExamen radiologic al uterului si al trompelor lui Fallopio -asociaza histerografia (examenul radiologic al uterului) cu salpingografia (examenul radiologic al trompelor).

Indicatii - Medicul prescrie in mod obisnuit o histerosalpingografie atunci cand pacienta sufera de tulburari de ciclu, sangerari anormale sau de sterilitate si in caz de avort spontan.

Histerosonografie - HyCoSy -cateter special intracervical se introduce o substanta de contrast si prin intermediul ecografiei endovaginale se urmareste pasajul acesteia prin cavitatea uterina, trompele uterine si in final prezenta substantei in pelvis. Astfel se poate constata permeabilitatea tubara, foarte importanta in stabilirea managementului infertilitatii

Mamografie-tip special de examinare radiologica a sanului facuta cu ajutorul unui echipament special care poate evidentia frecvent tumori ce sunt prea mici pentru a putea fi palpate. Mamografia este cea mai buna metoda radiologica disponibila astazi ce poate detecta precoce cancerul de san. Este o metoda ideala si indispensabila pentru femeile mai in varsta de 40 de ani, ce au un risc crescut de a face cancer de san.

Galactografia -tehnic radiologic minim-invaziv indicat la paciente cu secreie mamelonar spontan, sanghinolent sau seroas, uniorificial la care nu se deceleaz anomalii mamografice sau ultrasonografice.

Termografia este metoda de investigatie bazata diferentele de temperatura vizualizate la nivelul ariei de interes -diferenta de temperatura datorata vascularizatiei mai intense CT/RMN/SCINTIGRAFIE/PET-utile in diagnosticul si stadializarea neoplazicaEcografia pelvina -examenul ecografic al organelor genitale interne ale femeii -se poate realiza atit pe cale transabdominala cit si pe cale transvaginala -chisturi ovariene / fibroame uterine/ colectii lichidiene pelviene si tumori ale sferei uro-genitale dar si ale organelor de vecinatate (colon sigmoid, rect).

CT

RMN

PET -Positron emission tomography

Frotiul citohormonal -recoltarea secretiei vaginale se face la 24 ore dupa ultima spalatura vaginala-dupa o colorare speciala a celulelor din secretia vaginala, se observa la microscop daca caracterele acestor celule indica o functie normala sau o insuficienta a glandelor sexuale (ovare), a glandei hipofizareDozari hormonale de: E1/E2/E3 , Pregnandiol, 17CS,FSH (hormon foliculo-stimulant), TSH (hormon tiroido-stimulant), PRL (prolactina) AMH(Hormon anti-Mullerian) etcExamenul biopsicpunctia biopsie mamara/punctia aspirativa cu ac fin/examenul histopatologic al tumorii excizate chirurgical. biopsie cervicala-Biopsia prin ciupire (punch biopsy) /Excizia electrochirurgicala cu ansa (LEEP)/ Conizatia /Chiuretajul endocervical (CEC) /Dilatatia si curetajul (D&C)biopsia de endometru-In cazul unei sngerri anormale din uter, se impune biopsia de endometru prin unul din urmatoarele procedee:-curetaj uterin biopsic-aspiraie endometrial (Pipelle)