Primary Tumors of the Liver

8/3/2019 Primary Tumors of the Liver

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PRIMARY TUMORS OF THE L I V E IB e r n a r d B . A n d e r s o n , M D , F A C S , F e r d i n a n d U k a h , M D , Amadea T e t t e , M D ,S i o c - G o V i l l a f l o r , M D , D a e K o h , M D , a n d P h i l l i p S e t o n , MDW a s h i n g t o n , DC

P r i m a r y t u m o r s o f t h e l i v e r t h a t a r e o f c l i n i c a ls i g n i f i c a n c e a r e r a r e . N i n e t y - f i v e p e r c e n t o fs u c h l e s i o n s when e n c o u n t e r e d w i l l b e m a l i g -n a n t a n d o n l y 5% w i l l b e b e n i g n . M a l i g n a n tp r i m a r y h e p a t i c l e s i o n s r e p r e s e n t 2% t o 3% o fp r i m a r y c a n c e r s e n c o u n t e r e d i n t h e U n i t e dS t a t e s . H e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a c o n s t i t u t e s90% o f m a l i g n a n t l i v e r p r i m a r i e s i n t h e a d u l t .S e v e n t y - f i v e p e r c e n t o f c a s e s a r e a s s o c i a t e dw i t h c i r r h o s i s o f t h e l i v e r a n d p a t i e n t s w i t hh e p a t i t i s B i n f e c t i o n h a v e a 3 3 - t o 2 0 0 - f o l de x c e s s r i s k f o r t h i s m a l i g n a n c y . C h o l a n g i o -c a r c i n o m a r e p r e s e n t s 5% t o 10% o f h e p a t i cp r i m a r y m a l i g n a n c i e s w h i l e h e p a t o b l a s t o m a i sd i s t i n c t l y uncommon i n a d u l t s . T r e a t m e n t i sp r i m a r i l y s u r g i c a l , a n d r e s e c t a b i l i t y i s l i m i t e db y t h e p r e s e n c e o f c i r r h o s i s a n d s p r e a d o f t h et u m o r w i t h i n a n d o u t s i d e o f t h e l i v e r . O f t h eb e n i g n l i v e r t u m o r s , t h e l i v e r c e l l adenomaseem t o b e a s s o c i a t e d w i t h o r a l c o n t r a c e p t i o na n d h a v e a p r o c l i v i t y f o r i n t r a p e r i t o n e a l h e m o r -r h a g e , e s p e c i a l l y d u r i n g p r e g n a n c y . F o c a l n o d -u l a r h y p e r p l a s i a i s a t u m o r - l i k e c o n d i t i o n t h a ta l s o may b e a s s o c i a t e d w i t h o r a l c o n t r a c e p -t i o n . T h i s a r t i c l e d e s c r i b e s f i v e c a s e s , t w o o fw h i c h h a d q u i t e u n i q u e p r e s e n t a t i o n s . ( J N a t iMe d A s s o c . 1 9 9 2 ; 8 4 : 1 2 9 - 1 3 5 . )

K e y w o r d s * t u m o r * l i v e r * m a l i g n a n c yP r i m a r y t u m o r s o f t h e l i v e r r e p r e s e n t a n i n f r e q u e n t

o c c u r r e n c e i n t h e p r a c t i c e o f m o s t g e n e r a l s u r g e o n s .T h i s a r t i c l e d e s c r i b e s f i v e c a s e s a n d r e v i e w s t h el i t e r a t u r e .F r o m t h e D i s t r i c t o f C o l u m b i a G e n e r a l H o s p i t a l , H o w a r dU n i v e r s i t y , W a s h i n g t o n , D C . R e q u e s t s f o r r e p r i n t s s h o u l d b ea d d r e s s e d t o D r B e r n a r d B A n d e r s o n , D e p t o f S u r g e r y , D i s t r i c to f C o l u m b i a G e n e r a l H o s p i t a l , 1 9 t h & M a s s a c h u s e t t s A v e , S E ,W a s h i n g t o n , DC 2 0 0 0 3 .

CASE REPORTSC a s e 1A 2 1 - y e a r - o l d b l a c k f e m a l e w a s a d m i t t e d f o r e l e c t i v ec h o l e c y s t e c t o m y f o r s y m p t o m a t i c g a l l s t o n e s d i a g n o s e db y g a l l b l a d d e r u l t r a s o u n d . S h e w a s o p e r a t e d o n a n dd i s c o v e r e d t o h a v e a 3 X 3 > x 3 cm m a s s o f t h e l i v e ra d j a c e n t t o t h e f u n d u s o f t h e g a l l b l a d d e r . A c h o l e c y s t e c -t o m y w a s p e r f o r m e d , a n d t h e t u m o r w a s r e m o v e d b yw e d g e r e s e c t i o n . T h e b i s e c t e d s p e c i m e n w a s y e l l o w -b r o w n w i t h a p r o m i n e n t f i b r o u s c e n t e r . H i s t o l o g i ca n a l y s i s s u g g e s t e d f o c a l n o d u l a r h y p e r p l a s i a ( F i g u r e 1 ) .T h i s p a t i e n t h a d b e e n t a k i n g b i r t h c o n t r o l p i l l s f o r m o r et h a n 1 y e a r .C a s e 2A 7 6 - y e a r - o l d i n s u l i n - d e p e n d e n t d i a b e t i c m a l e w i t hl a b i l e h y p e r t e n s i o n c o n t r o l l e d b y n a d o l o l , b u m e t a n i d e ,a n d h y d r a l a z i n e u n d e r w e n t a w o r k - u p f o r a s u s p e c t e dp h e o c h r o m o c y t o m a . T h e p a t i e n t u n d e r w e n t c h o l e c y s -t e c t o m y s e v e r a l y e a r s p r i o r a n d h a d n o s y m p t o m sr e f e r a b l e t o t h e a b d o m e n a n d i t s v i s c e r a . C o m p u t e r i z e dt o m o g r a p h y ( C T ) o f t h e a b d o m e n d i s c o v e r e d a nu n s u s p e c t e d t u m o r o f t h e r i g h t l o b e o f t h e l i v e r ( F i g u r e2 ) . T h e p a t i e n t h a d a f u l l w o r k - u p o f t h e l u n g a n dg a s t r o i n t e s t i n a l ( G I ) t r a c t t h a t f a i l e d t o d i s c o v e r ap r i m a r y t u m o r o f a n y o t h e r s i t e . N e e d l e b i o p s y o f t h em a s s c o n f i r m e d h e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a . T h e p a t i e n td e n i e d a l c o h o l a n d t o b a c c o u s e i n t h e p a s t . He a d m i t t e dt o p r i o r h e p a t i t i s a n d j a u n d i c e . P r e o p e r a t i v e l y , h i s b l o o dp r e s s u r e w a s 1 6 0 / 1 0 0 m m / H g , a n d h i s l i v e r f u n c t i o nt e s t s , c o m p l e t e b l o o d c e l l c o u n t , a n d S e q u e n t i a lM u l t i p l e A n a l y z e r 7 w e r e a l l n o r m a l . P r e o p e r a t i v es e l e c t i v e h e p a t i c a r t e r y a n g i o g r a p h y i d e n t i f i e d t h et u m o r i n t h e r i g h t l o b e o f t h e l i v e r w i t h o u t a n y o t h e ra s s o c i a t e d t u m o r ( F i g u r e 3 ) . T h e p a t i e n t u n d e r w e n tr i g h t h e p a t i c l o b e c t o m y w i t h a d e q u a t e s u r g i c a l m a r g i n s( F i g u r e 4 ) . H i s t o l o g i c a n a l y s i s c o n f i r m e d h e p a t o c e l l u -l a r c a r c i n o m a ( F i g u r e 5 ) , a n d m i c r o s c o p i c f e a t u r e s i nt h e r e s e c t e d s p e c i m e n w e r e c o n s i s t e n t w i t h c i r r h o s i s o f

JOURNAL OF THE NATIONAL MEDICAL A S S O C I A T I O N , V O L . 8 4 , N O . 2 1 2 9


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PRIMARY H E P A T I C TUMORS

F i g u r e 1 . Low-power photomicrograph show-i n g c e n t r a l s t e l l a t e f i b r o s i s s e p t a t i n g the l i v e rparenchyma i n t o v a r i o u s s i z e d n o d u l e s .

F i g u r e 2 . CT o f abdomen s h o w i n g a w e l l -c i r c u m s c r i b e d s o l i t a r y tumor o f t h e p o s t e r i o rp o r t i o n o f t h e r i g h t l o b e o f t h e l i v e r .

t h e l i v e r ( F i g u r e 6 ) . T h e p a t i e n t h a d a r e l a t i v e l yu n e v e n t f u l p o s t o p e r a t i v e c o u r s e f o r t h e f i r s t w e e k , b u ts u b s e q u e n t l y d e v e l o p e d p r o g r e s s i v e l i v e r f a i l u r e a n dd i e d f r o m m u l t i - o r g a n f a i l u r e a n d s e p s i s a f t e r 3 1 d a y s .C a s e 3A 7 5 - y e a r - o l d b l a c k m a l e u n d e r w e n t e m e r g e n c yl a p a r o t o m y s u b s e q u e n t t o a n i a t r o g e n i c s i g m o i d c o l o np e r f o r a t i o n d u r i n g c o l o n o s c o p y f o r c o l o n i c p o l y p s . Al a r g e t u m o r o f t h e r i g h t l o b e o f t h e l i v e r t h a t e x t e n d e di n t o t h e l e f t l o b e w a s i d e n t i f i e d d u r i n g s u r g e r y . T h ep e r f o r a t i o n o f t h e c o l o n was r e p a i r e d p r i m a r i l y , a n d t h el i v e r t u m o r was b i o p s i e d . T h e h i s t o l o g i c f e a t u r e s w e r ec o n s i s t e n t w i t h h e p a t o c e l l u l a r c a n c e r . T h i s p a t i e n t h a da " s t o r m y " h o s p i t a l c o u r s e e n d i n g i n d e a t h f r o mm u l t i - o r g a n f a i l u r e a n d s e p s i s o n h i s 2 5 t h h o s p i t a l d a y .T h e p a t i e n t w a s a " h e a v y " u s e r o f a l c o h o l t h r o u g h o u t

F i g u r e 3 . S e l e c t i v e arteriogram showingtumor e f f e c t i n t h e l o c a t i o n o f the tumor seenon C T .m o s t o f h i s l i f e b u t w a s n e v e r d i a g n o s e d a s h a v i n gh e p a t i t i s o r c i r r h o s i s .C a s e 4A 3 9 - y e a r - o l d b l a c k m a l e w a s a d m i t t e d f o r m a s s i v eu p p e r G I b l e e d i n g . He a d m i t t e d t o a 1 0 - p o u n d w e i g h t l o s so v e r a 4 - m o n t h p e r i o d , p r o g r e s s i v e e p i g a s t r i c p a i n , a n da b d o m i n a l d i s t e n t i o n . T h e p a t i e n t h a d a p r i o r h o s p i t a l i z a -t i o n f o r G I b l e e d i n g 1 y e a r b e f o r e . He a l s o h a dh o s p i t a l i z a t i o n s i n t h e p a s t f o r p n e u m o n i a a n d p a n c r e a t i -t i s . T h e p a t i e n t a d m i t t e d t o s m o k i n g o n e p a c k o fc i g a r e t t e s p e r d a y f o r 2 0 y e a r s . On p h y s i c a l e x a m i n a t i o n ,h e s e e m e d c h r o n i c a l l y i l l . He w a s a s t h e n i c ; h i s a b d o m e nw a s d i s t e n d e d a n d a 1 0 X 1 0 cm f i r m a n d t e n d e r e p i g a s t r i cm a s s w a s p a l p a t e d . H e m a t o c r i t l h e m o g l o b i n w a s 2 6 / 9 . 1g / d L . T o t a l p r o t e i n / a l b u m i n r a t i o w a s 5 . 0 / 2 . 5 mg % .S e r u m a m y l a s e a n d o t h e r l i v e r f u n c t i o n t e s t s w e r en o r m a l . T h e p a t i e n t w a s t h o u g h t t o h a v e a l e i o m y o m a t o u st u m o r o f t h e s t o m a c h a n d u n d e r w e n t u p p e r G I e n d o s c o p yt h a t r e v e a l e d a n e x t r a m u c o s a l t u m o r o f t h e s t o m a c h . T h ep a t i e n t c o n t i n u e d t o b l e e d a n d u n d e r w e n t e m e r g e n c yl a p a r o t o m y a n d w a s f o u n d t o h a v e a m a s s i v e t u m o ri n v o l v i n g t h e d i a p h r a g m p e r i c a r d i u m , l e f t l o b e o f t h el i v e r , t h e s t o m a c h , a n d t h e g a s t r o c o l i c l i g a m e n t ( F i g u r e7 ) . T h e p a t i e n t u n d e r w e n t r e s e c t i o n e n b l o c o f o n e t h i r d o ft h e l e f t d i a p h r a g m , p a r t o f t h e p e r i c a r d i u m , t h e l e f t l o b e o ft h e l i v e r , t h e d i s t a l e s o p h a g u s , t h e p r o x i m a l t w o t h i r d s o ft h e s t o m a c h , t h e s p l e e n , a n d t h e g r e a t e r o m e n t u m . T h es p e c i m e n m e a s u r e d 2 5 X 1 7 X 1 3 cm a n d w e i g h e d 1 6 5 0 g( F i g u r e 8 ) .

1 3 0 JOURNAL OF THE NATIONAL MEDICAL A S S O C I A T I O N , V O L . 8 4 , N O . 2


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\ , . . . , l e 1 t l N ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ . . . . .

F i g u r e 4 . S e c t i o n t h r o u g h t h e resected r i g h th e p a t i c lobectomy specimen showing g r o s s l yf r e e margins and a w e l l - c i r c u m s c r i b e d tumor.

F i g u r e 5 . Photomicrograph showing a w e l l -d i f f e r e n t i a t e d h e p a t o c e l l u l a r carcinoma w i t ha p r o m i n e n t t r a b e c u l a r and a c i n a r p a t t e r n .G r o s s a n d h i s t o l o g i c a n a l y s i s i d e n t i f i e d a m i x e d t y p e

h e p a t o b l a s t o m a a r i s i n g f r o m t h e l e f t l o b e o f t h e l i v e rw i t h p e n e t r a t i o n i n t o t h e d i a p h r a g m , e s o p h a g u s a n ds t o m a c h , a n d s p r e a d t o f o u r o f 1 7 l y m p h n o d e s . T h e r ew e r e m u l t i p l e s i t e s o f v a s c u l a r i n v a s i o n w i t h i n t h et u m o r ( F i g u r e s 9 a n d 1 0 ) . T h e p a t i e n t h a d r e c o n s t r u c -t i o n o f t h e G I t r a c t b y e s o p h a g o g a s t r o s t o m y a n dp y l o r o p l a s t y . T h e s t r e t c h e d - o u t d i a p h r a g m w a s r e d u n -d a n t e n o u g h t o b e a p p o s e d . T h e p a t i e n t m a d e a nu n e v e n t f u l r e c o v e r y a n d w a s p l a c e d o n c h e m o t h e r a p yp o s t o p e r a t i v e l y . E i g h t e e n m o n t h s p o s t o p e r a t i v e l y h ew a s r e o p e r a t e d f o r s m a l l b o w e l o b s t r u c t i o n a n d f o u n dt o b e g r o s s l y f r e e o f c a n c e r i n t h e l i v e r a n d a b d o m i n a lc a v i t y .C a s e 5A s e v e r e l y m e n t a l l y a n d p h y s i c a l l y r e t a r d e d 2 2 - y e a r -

F i g u r e 6 . Photomicrograph showing h i s t o l o g i cf e a t u r e s c o n s i s t e n t w i t h p o s t n e c r o t i c c i r r h o -s i s i n the u n i n v o l v e d l i v e r .

F i g u r e 7 . l n t r a o p e r a t i v e view o f massive e p -i g a s t r i c t u m e f a c t i o n i n v o l v i n g t h e d i a p h r a g m ,p e r i c a r d i u m , l e f t l o b e o f t h e l i v e r , p r o x i m a lt w o t h i r d s o f t h e s t o m a c h , and t h e g a s t r o c o l i comentum.o l d f e m a l e p r e s e n t e d t o t h e h o s p i t a l w i t h a t e n d e re p i g a s t r i c m a s s . S h e was e v a l u a t e d w i t h p l a i n a b d o m i -n a l r a d i o g r a p h s t h a t i d e n t i f i e d a mass i n t h e e p i g a s t r i u ma n d a d o w n w a r d d i s p l a c e m e n t o f t h e t r a n s v e r s e c o l o n .T h e s o n o g r a m s h o w e d t h e e p i g a s t r i c mass t o b e s o l i d( F i g u r e 1 1 ) . A t e x p l o r a t o r y l a p a r o t o m y , s h e was f o u n dt o h a v e a 1 6 - c m d i a m e t e r l i v e r t u m o r t h a t a r o s e f r o m t h ei n f e r i o r e d g e o f t h e l e f t l o b e o f t h e l i v e r a t t h e i n s e r t i o no f t h e f a l c i f o r m l i g a m e n t f r o m a 4 - c m d i a m e t e r p e d i c l e .T h e t u m o r h a d u n d e r g o n e s p o n t a n e o u s t o r s i o n a n d wasi n f a r c t e d . T h i s was e a s i l y r e s e c t e d . F u r t h e r e x p l o r a t i o nr e v e a l e d a s e c o n d 1 0 - c m d i a m e t e r t u m o r i n t h e r i g h tl o b e o f t h e l i v e r . T h i s was r e m o v e d b y w e d g e r e s e c t i o nu s i n g f i n g e r f r a c t u r e t e c h n i q u e . H i s t o l o g i c a n a l y s i sr e v e a l e d b o t h t u m o r s t o b e b e n i g n l i v e r c e l l a d e n o m a s .



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F i g u r e 8 . En b l o c resected specimen t h a ti n c l u d e d the p r o x i m a l t w o t h i r d s o f the stom-a c h , t h e l e f t l o b e o f the l i v e r , the g a s t r o c o l i comentum, s p l e e n , and p a r t o f the diaphragmand p e r i c a r d i u m .

F i g u r e 9 . Low-power photomicrograph o fmixed type hepatoblastoma showing t y p i c a lnests o f malignant e p i t h e l i a l and mesenchy-m al c e l l s .

T h e p a t i e n t w a s d i s c h a r g e d o n h o s p i t a l d a y 9 b u t h a dt o b e r e a d m i t t e d s u b s e q u e n t l y f o r t r e a t m e n t o f ap e r i h e p a t i c a b s c e s s . On l a t e f o l l o w - u p , CT o f t h ea b d o m e n s u g g e s t e d r e c u r r e n c e o f t h e r i g h t h e p a t i ca d e n o m a .DISCUSSION

T h e l i v e r i s a common s i t e f o r t h e s p r e a d o f c a n c e r so r i g i n a t i n g f r o m p r i m a r y m a l i g n a n c i e s o f a b d o m i n a lv i s c e r a a n d f r o m c a n c e r s o f e x t r a - a b d o m i n a l v i s c e r a s u c ha s t h e l u n g a n d t h e b r e a s t . By c o n t r a s t , h o w e v e r , p r i m a r ym a l i g n a n c i e s o f t h e l i v e r a r e r a r e i n t h e U n i t e d S t a t e s a n dE u r o p e a n d a c c o u n t f o r o n l y 2% t o 3% o f a l l

bs'~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~....*k.::.........~_

F i g u r e 1 0 . High-power photomicrograph o fh e p a t o b l a s t o m a .

. . . .... . . . .

F i g u r e 1 1 . Upper abdominal ultrasound o fp a t i e n t i n Case 5 showing a l a r g e e p i g a s t r i cmass, which a t surgery represented a pedunc u l a t e d h e p a t i c a d e n o m a t h a t h ad undergonespontaneous t o r s i o n .

m a l i g n a n c i e s o f t h e G I t r a c t . I n A s i a , A f r i c a , a n d c e r t a i np a r t s o f t h e d e v e l o p i n g w o r l d , p r i m a r y c a n c e r s o f t h e l i v e ra r e m o r e f r e q u e n t . P r i m a r y l i v e r c a n c e r i s s a i d t o a c c o u n tf o r m o r e t h a n 50 % o f m a l i g n a n t l e s i o n s i n men a n d m o r et h a n 20% i n women i n c e r t a i n r e g i o n s o f A f r i c a . IA c c o r d i n g t o M c S w e e n , 2 b e n i g n n e o p l a s m s o f t h el i v e r a r e d i s t i n c t l y i n f r e q u e n t , a c c o u n t i n g f o r o n l y 5%

o f a l l p r i m a r y h e p a t i c n e o p l a s m s . T h e r e m a i n i n g 95%o f p r i m a r y n e o p l a s m s o f t h e l i v e r a r e m a l i g n a n t .

I t i s c o n v e n i e n t t o c l a s s i f y p r i m a r y l i v e r t u m o r sa c c o r d i n g t o w h e t h e r t h e y a r e n e o p l a s m s o r t u m o r - l i k ec o n d i t i o n s , a n d t h e n e o p l a s m s i n t o b e n i g n a n d m a l i g n a n ts u b t y p e s a n d t h e i r c e l l t y p e o f o r i g i n ( T a b l e s 1 a n d 2 ) .B e n i g n p r i m a r y n e o p l a s m s d e v e l o p i n g f r o m t h e l i v e r



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TABLE 1 . PRIMARY TUMORS OF THE L I V E R : BENIGN ( 5 % OF ALL PRIMARY L I V E R TUMORS)C e l l T y p e o f O r i g i n T y p e o f Tumor P e r t i n e n t C l i n i c o p a t h o l o g i c a l F e a t u r e sL i v e r c e l l L i v e r c e l l adenoma F e m a l e p r e d o m i n a n c e ; f i v e t i m e s m o r e common i nwomen o n o r a l c o n t r a c e p t i o n ; t e n d t o b e v a s c u l a ra n d h a v e p r o c l i v i t y t o b l e e d d u r i n g p r e g n a n c yB i l e d u c t e p i t h e l i u m B i l e d u c t adenoma U s u a l l y l e s s t h a n 1 cm i n s i z eM e s e n c h y m a l c e l l s H e m a n g i o m a M o s t common b e n i g n t u m o r o f l i v e r ; u s u a l l y s i n g l e

F o c a l n o d u l a r T u m o r - l i k e l e s i o n ; m o s t o f t e n s e e n i n w o m e n ;h y p e r p l a s i a p o s s i b l y a s s o c i a t e d w i t h o r a l c o n t r a c e p t i o nH a m a r t o m a T u m o r - l i k e l e s i o n ; u s u a l l y f o u n d i n c h i l d r e n ; 1 t o 2 2cm i n s i z e

TABLE 2 . PRIMARY TUMORS OF THE L I V E R : MALIGNANT ( 9 5 % OF ALL PRIMARY L I V E R TUMORS)C e l l T y p e o f O r i g i n T y p e o f Tumor P e r t i n e n t C l i n i c o p a t h o l o g i c a l F e a t u r e sL i v e r c e l l H e p a t o c a r c i n o m a 90% o f a l l m a l i g n a n t p r i m a r y l i v e r t u m o r s ; c i r r h o s i si s p r e s e n t i n 43% t o 75% o f h e p a t o c a r c i n o m ac a s e s , u s u a l l y t h e m a c r o n o d u l a r v a r i e t y ; h e p a t i t i s Bv i r u s , a f l a t o x i n s , a n d l i v e r c e l l d y s p l a s i a a r e a l s oa s s o c i a t e d f a c t o r s ; m a l e : f e m a l e r a t i o 3 : 1 ; a l p h a -f e t o p r o t e i n p o s i t i v i t y i n 90% o f p a t i e n t sB i l e d u c t e p i t h e l i u m C h o l a n g i o c a r c i n o m a 5% t o 10% o f a l l m a l i g n a n t p r i m a r y t u m o r s ; i n t h eF a r E a s t , l i v e r f l u k e s ( C l o n o r c h r i s s i n e n s i s a n dO p i s t h o r c h i s v i v e r r i n , ) h a v e b e e n f o u n d i n 58% o fc h o l a n g i o c a r c i n o m a ; t h o r a t r a s t h a s a l s o b e e ne t i o l o g i c a l l y i m p l i c a t e d ; t h e r e i s n o s e x p r e d i l e c t i o n ,a n d o L - f e t o p r o t e i n i s n o t t y p i c a l l y i n c r e a s e dM i x e d ( e p i t h e l i a l a n d H e p a t o b l a s t o m a R a r e ; 2 6 c a s e s r e p o r t e d i n a d u l t s ; m o s t commonm e s e n c h y m a l c e l l l i n e s ) p r i m a r y l i v e r t u m o r i n c h i l d r e n - f o u n d a l m o s t e x c l u -s i v e l y i n t h e f i r s t 3 y e a r s o f l i f e ; m a l e : f e m a l e r a t i o2 : 1 ; o a - f e t o p r o t e i n i s e l e v a t e d i n 100% o f c a s e s ;c i r r h o s i s o f t h e l i v e r i s s e l d o m p r e s e n t

M e s e n c h y m a l ( K u p f f e r ' s c e l l s ) H e m a n g i o s a r c o m a R a r e ; m o s t common m a l i g n a n t m e s e n c h y m a l t u m o ro f t h e l i v e r ; f o u n d a l m o s t e x c l u s i v e l y i n a d u l t s ;a s s o c i a t e d e t i o l o g i c a l l y w i t h t h o r a t r a s t , v i n y l c h l o -r i d e , a n d a r s e n i c a l s

c e l l l i n e a r e r e f e r r e d t o a s l i v e r c e l l a d e n o m a s . T h e ymay b e c a u s a l l y r e l a t e d t o t h e u s e o f o r a l c o n t r a c e p t i v ea g e n t s a n d s e x h o r m o n e s . T h e y t e n d t o b e v a s c u l a rl e s i o n s a n d h a v e a p r o p e n s i t y t o c a u s e i n t r a p e r i t o n e a lb l e e d i n g , e s p e c i a l l y d u r i n g p r e g n a n c y . 3 ' 4

B e n i g n t u m o r s a r i s i n g f r o m t h e b i l e d u c t e p i t h e l i u ma r e r e f e r r e d t o a s b i l e d u c t a d e n o m a s . T h e y a r e u s u a l l yl e s s t h a n 1 cm i n s i z e a n d a r e r a r e . B e n i g n t u m o r sa r i s i n g f r o m t h e m e s e n c h y m a l c e l l s o f t h e l i v e r a l s oo c c u r ; t h e m o s t common o f t h e s e i s t h e h e m a n g i o m a .T h e h e m a n g i o m a i s s a i d t o b e t h e m o s t common b e n i g nt u m o r o f t h e l i v e r . I t o c c u r s i n a l l a g e s w i t h a 7%

i n c i d e n c e i n a u t o p s y s e r i e s . 5 T h e h e m a n g i o m a i su s u a l l y s i n g l e a n d l e s s t h a n 5 cm i n s i z e . F o c a l n o d u l a rh y p e r p l a s i a i s a t u m o r - l i k e l e s i o n . I t o c c u r s m o r ec o m m o n l y i n women a n d h a s b e e n l i n k e d t o l o n g - t e r mu s e o f o r a l c o n t r a c e p t i v e s t e r o i d s . 4

M e s e n c h y m a l h a m a r t o m a o f t h e l i v e r i s a r a r ec y s t - l i k e c o n g e n i t a l a b n o r m a l i t y u s u a l l y f o u n d i nc h i l d r e n y o u n g e r t h a n 2 y e a r s o f a g e . T r e a t m e n t i s b ys i m p l e e n u c l e a t i o n o r p a r t i a l h e p a t e c t o m y . 6 O f t h em a l i g n a n t p r i m a r y n e o p l a s m s o f t h e l i v e r , t h e h e p a -t o c a r c i n o m a i s t h e m o s t f r e q u e n t a n d a c c o u n t s f o ra l m o s t 91% o f a l l p r i m a r y m a l i g n a n c i e s o f t h e l i v e r . 7



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F o r t y - t h r e e p e r c e n t t o 75% o f h e p a t o c a r c i n o m a p a t i e n t si n N o r t h A m e r i c a h a v e c i r r h o s i s , p r i m a r i l y o f t h em a c r o n o d u l a r v a r i e t y . 8 T h e a s s o c i a t i o n b e t w e e n h e p a -t o c a r c i n o m a a n d c i r r h o s i s i s f u r t h e r v a l i d a t e d b y t h ef i n d i n g t h a t 20% t o 40% o f p a t i e n t s d y i n g o f c i r r h o s i sh a v e h e p a t o c a r c i n o m a o n a u t o p s y . 9 H o w e v e r , t h eo v e r w h e l m i n g e v i d e n c e i s t h a t t h e h e p a t i t i s B v i r u s i sr e s p o n s i b l e f o r c a s e s o f h e p a t o c a r c i n o m a w o r l d w i d e . A2 0 0 - f o l d e x c e s s r i s k o f d e v e l o p i n g h e p a t o c a r c i n o m ah a s b e e n d e s c r i b e d i n c h r o n i c h e p a t i t i s B v i r u s c a r r i e r si n o n e p r o s p e c t i v e s t u d y . 1 0 A f l a t o x i n B , p r o d u c e d b yt h e f u n g u s A s p e r g i l l u s f l a v u s , h a s b e e n i m p l i c a t e d i nt h e p a t h o g e n e s i s o f h e p a t o c a r c i n o m a . " l S e x a l s o s e e m st o b e a f a c t o r i n t h a t m a l e s d e v e l o p h e p a t o c a r c i n o m at h r e e t i m e s m o r e f r e q u e n t l y t h a n f e m a l e s .

C h o l a n g i o c a r c i n o m a a r i s e s f r o m t h e e p i t h e l i a l c e l l so f t h e b i l e d u c t s a n d r e p r e s e n t s 5% t o 10% o f p r i m a r ym a l i g n a n t n e o p l a s m s o f t h e l i v e r . T h e r e i s n o s e xp r e d i l e c t i o n w i t h m a l e s a n d f e m a l e s b e i n g e q u a l l ya f f e c t e d . I n t h e F a r E a s t , i n f e c t i o n i s c a u s e d b y l i v e rf l u k e s - C l o n o r c h i s s i n e n s i s a n d O p i s t h o r c h i s v i v e r r i n ia r e t h e m o s t common c a u s e s o f c h o l a n g i o c a r c i n o m a .C l o n o r c h i s w a s f o u n d t o b e p r e s e n t i n 58% o f a u t o p s i e dc a s e s o f c h o l a n g i o c a r c i n o m a . ' 2 I n t h e U n i t e d S t a t e s ,t h o r a t r a s t i s p r o b a b l y t h e b e s t d o c u m e n t e d c a u s e o fc h o l a n g i o c a r c i n o m a .

H e p a t o b l a s t o m a r e p r e s e n t s a t h i r d t y p e o f p r i m a r yl i v e r c a n c e r . I t a r i s e s f r o m e m b r y o n i c t i s s u e s . Tw oh i s t o l o g i c t y p e s h a v e b e e n d e s c r i b e d . I n o n e t y p e , t h et u m o r c o n s i s t s o f e p i t h e l i a l c e l l s o n l y . I n t h e s e c o n dt y p e , r e f e r r e d t o a s t h e m i x e d t y p e , t h e t u m o r c o n s i s t s o fb o t h e p i t h e l i a l a n d m e s e n c h y m a l c e l l s . ' 3 W h i l e h e p a -t o b l a s t o m a i s t h e m o s t common l i v e r t u m o r i nc h i l d r e n , 1 4 w i t h m o s t c a s e s o c c u r r i n g b e f o r e t h e t h i r dy e a r o f l i f e , i t i s d i s t i n c t l y r a r e i n a d u l t s . B y 1 9 8 5 ,K a w a r a d a e t a l ' 5 r e p o r t e d t w o p e r s o n a l c a s e s a n dr e v i e w e d o n l y 2 2 o t h e r r e p o r t e d c a s e s . M a l e t o f e m a l er a t i o i s 2 . 5 : 1 a c c o r d i n g t o I s a k a n d G l u n z . 1 6 T h e l e s i o nc h a r a c t e r i s t i c a l l y d e v e l o p s i n n o n c i r r h o t i c l i v e r s , a n dt e n d s t o b e s o l i t a r y a n d l o c a l i z e d t o o n e l o b e . T h e s e a r ea l l c h a r a c t e r i s t i c s t h a t f a v o r r e s e c t i o n .H e m a n g i o s a r c o m a , a l s o k n o w n a s K u p f f e r ' s c e l l ss a r c o m a , i s a r a r e p r i m a r y m a l i g n a n t n e o p l a s m o f t h el i v e r . N e v e r t h e l e s s , i t i s c o n s i d e r e d t o b e t h e m o s tcommon o f t h e m a l i g n a n t m e s e n c h y m a l t u m o r s o f t h el i v e r . 1 7 I t o c c u r s a l m o s t e x c l u s i v e l y i n a d u l t s a n d h a sb e e n a s s o c i a t e d w i t h p r o t r a c t e d e x p o s u r e t o v i n y lc h l o r i d e , a r s e n i c a l s , a n d t h o r a t r a s t . 1 8

T h e p r e s e n t i n g s y m p t o m s o f p a t i e n t s w i t h p r i m a r yl i v e r t u m o r s a r e n o n s p e c i f i c . T h e r e may b e n o s y m p -t o m s a t a l l . I n s y m p t o m a t i c p a t i e n t s , t h e p r e s e n t i n g

c o m pl a i n t s h a v e n o d i s t i n g u i s h i n g f e a t u r e s f r o m p a -t i e n t s w i t h o t h e r n e o p l a s m s a f f e c t i n g t h e l i v e r . C e r t a i nh i s t o r i c a l a n d p h y s i c a l f i n d i n g s may b e r e l e v a n t ,h o w e v e r , a n d t h e s e may i n c l u d e t h e u s e o f s e xh o r m o n e s ; e x p o s u r e t o v i n y l c h l o r i d e , a r s e n i c a l s , a n dt h o r a t r a s t ; a h i s t o r y o f c i r r h o s i s ; h e p a t i t i s B i n f e c t i o n ;a n d t h e a g e , s e x , a n d c o u n t r y o f o r i g i n o f t h e p a t i e n t .Any o f t h e a b o v e may b e r e l e v a n t i n a p a t i e n t b e i n ge v a l u a t e d f o r a l i v e r m a s s . U s e f u l d i a g n o s t i c m o d a l i t i e si n s u s p e c t e d c a s e s i n c l u d e t h e f o l l o w i n g :1 . A l p h a - f e t o p r o t e i n d e t e r m i n a t i o n . R e p o r t e d l y a -f e t o p r o t e i n i s p o s i t i v e i n 1 0 0 % o f p a t i e n t s w i t h

h e p a t o b l a s t o m a , 70% o f p a t i e n t s w i t h h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a , 1 9 a n d n o t s i g n i f i c a n t l y e l e v a t e d i nc h o l a n g i o c a r c i n o m a o r a n g i o s a r c o m a . O k u d a , h o w -e v e r , n o t e d e l e v a t i o n s i n 20% o f p a t i e n t s w i t hc h o l a n g i o c a r c i n o m a . 1 9 H i g h e r c o n c e n t r a t i o n s o fb i l i r u b i n a n d a l k a l i n e p h o s p h a t a s e h a v e b e e n r e -p o r t e d i n p a t i e n t s w i t h c h o l a n g i o c a r c i n o m a .2 . S o n o g r a m , CT a n d m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g( M R I ) . T h e s o n o g r a m , C T , a n d MR I s c a n e f f e c t i v e l yl o c a l i z e t h e l e s i o n s , d i f f e r e n t i a t e b e t w e e n c y s t i c a n ds o l i d t u m o r s , a n d f a c i l i t a t e b i o p s y .

3 . A n g i o g r a p h y . S e l e c t i v e a n g i o g r a p h y i s u s e f u l i nf u r t h e r d e f i n i n g t h e l e s i o n a n d i t s e x t e n s i o n s p r i o r t oe m b a r k i n g o n l a p a r o t o m y . T r e a t m e n t f o r c l i n i c a l l ys i g n i f i c a n t b e n i g n l i v e r t u m o r s a n d m a l i g n a n tp r i m a r y t u m o r s i s p r i m a r i l y s u r g i c a l . T h e r e a r ec e r t a i n b a s i c f a c t s t h a t may b e u s e f u l w h e n r e s e c t i o ni s b e i n g c o n s i d e r e d : a n a t o m i c a l l y , 85% o f t h en o r m a l l i v e r may b e r e s e c t e d w i t h t h e e x p e c t a t i o nt h a t r e g e n e r a t i o n o f t h e l i v e r w i l l o c c u r f r o m t h er e m a i n i n g 15% o f t h e o r i g i n a l l i v e r m a s s . 2 0T h e p r e s e n c e o f c i r r h o s i s a d v e r s e l y a f f e c t s t h er e g e n e r a t i v e p r o p e n s i t y o f t h e l i v e r . M a j o r r e s e c t i o n i n

s u c h c a s e s s h o u l d b e r e l u c t a n t l y c o n s i d e r e d .E x p e r i e n c e w i t h o r t h o t o p i c l i v e r t r a n s p l a n t a t i o n f o rp r i m a r y l i v e r c a n c e r h a s b e e n d e s c r i b e d . I t a p p e a r s t h a tt h e r e c u r r e n c e o f c a n c e r a f t e r t r a n s p l a n t a t i o n i s h i g hu n l e s s t h e p r i m a r y l i v e r c a n c e r w a s a n i n c i d e n t a lf i n d i n g i n t h e r e c i p i e n t ' s r e s e c t e d l i v e r i n t h e c o u r s e o ft r a n s p l a n t a t i o n f o r a n o t h e r i n d i c a t i o n . 2 1R a d i a t i o n t h e r a p y a n d c h e m o t h e r a p y h a v e a l i m i t e d ,b u t s t i l l n o t f u l l y d e f i n e d , c u r a t i v e b e n e f i t .L i t e r a t u r e C i t e d1 . L e e YNM. P r i m a r y c a n c e r o f t h e l i v e r : d i a g n o s i s ,p r o g n o s i s , a n d m a n a g e m e n t . J S u r g O n c o l . 1 9 8 3 ; 2 2 : 1 7 - 2 5 .2 . McSween RNM. L i v e r , b i l i a r y t r a c t a n d e x o c r i n e p a n -c r e a s . I n : A n d e r s o n J R , e d . M u i r ' s T e x t b o o k o f P a t h o l o g y . 1 0 t he d . C h i c a g o , I I I : Y e a r b o o k M e d i c a l P u b l i s h e r s I n c ; 1 9 7 6 : 6 0 1 -6 5 9 .



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3 . Mays E , C h r i s t o p h e r s o n WM, M a h r MM, W i l l i a m s H C .H e p a t i c c h a n g e s i n y o u n g women i n g e s t i n g c o n t r a c e p t i v es t e r o i d s : h e p a t i c h e m o r r h a g e a n d p r i m a r y h e p a t i c t u m o r s .J A M A . 1 9 7 6 ; 2 3 5 : 7 3 0 - 7 3 2 .4 . M a y s E , C h r i s t o p h e r s o n WM. H e pa t i c t u m o r s i n d u ce d b ys e x s t e r o i d s . S e m i n L i v e r D i s . 1 9 8 4 ; 4 : 1 4 7 - 1 5 7 .

5 . C l o u s e M E . C u r r e n t d i a g n o s t i c i m a g i n g m o d a l i t i e s o f t h el i v e r . S u r g C l i n N o r t h A m . 1 9 8 9 ; 6 9 : 1 9 3 - 2 3 4 .6 . G r a s e s P J , M a t o s - V i l l a l o b o s M , A r c i a - R o m e r o F , L e -c u n a - T o r r e s V . M e s e n c h y m a l h a m a r t o m a o f t h e l i v e r . G a s t r o -e n t e r o l o g y . 1 9 7 9 ; 7 6 : 1 4 6 6 - 1 4 6 9 .7 . T o b e T , L i v e r C a n c e r S t u d y G r o u p o f J a p a n . P r i m a r yl i v e r c a n c e r s i n J a p a n . Ann S u r g . 1 9 9 0 ; 2 1 1 : 2 7 7 - 2 8 7 .8 . N a g o r n e y D M , V a n H e e r d e n J A , l l s t r u p D M , A d s o n M A .P r i m a r y h e p a t i c m a l i g n a n c y : s u r g i c a l management a n d d e t e r -m i n a n t s o f s u r v i v a l . S u r g e r y . 1 9 8 9 ; 1 0 6 : 7 4 0 - 7 4 9 .9 . H o o f n a g l e J H . T h e n a t u r a l h i s t o r y o f h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a . Ann I n t e r n M e d . 1 9 8 8 ; 1 0 8 : 3 9 0 - 4 0 1 .1 0 . B e a s l e y R P , H w a n g L . H e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a a n dh e p a t i t i s B v i r u s . S e m i n L i v e r D i s . 1 9 8 4 ; 4 : 1 1 3 - 1 2 1 .

1 1 . P e e r s F G , L i n s e l l C A . D i e t a r y a f l a t o x i n s a n d l i v e rc a n c e r - a p o p u l a t i o n b a s e d s t u d y i n K e n y a . B r J C a n c e r1 9 7 3 ; 2 7 : 4 7 3 - 4 8 3 .1 2 . S c h w a r t z D A . C h o l a n g i o c a r c i n o m a a s s o c i a t e d w i t h l i v e rf l u k e i n f e c t i o n : a p r e v en t a bl e s o u r c e o f m o r b i d i t y i n A s i a ni m m i g r a n t s . Am J G a s t r o e n t e r o l . 1 9 8 6 ; 8 1 : 7 6 - 7 9 .1 3 . S u g i n o K , D o h i K , M a t s u y a m a T , A s a h a r a T , Y a m a m o t o

M . A c a s e o f h e p a t o b l a s t o m a o c c u r r i n g i n a n a d u l t . J p n J S u r g .1 9 8 9 ; 1 9 : 4 8 9 - 4 9 3 .1 4 . G u z z e t t a P C , R a n d o l p h J G . P e d i a t r i c h e p a t i c s u r g e r y .S u r g C l i n N o r t h A m . 1 9 8 6 ; 6 9 : 2 5 1 - 2 5 7 .1 5 . K a w a r a d a Y , U e h a r a S , N o d a M , Y a t a n i R , M i z u m o t o R .N o n h e p a t o c y t i c m a l i g n a n t m i x e d t u m o r p r i m a r y i n t h e l i v e r .C a n c e r 1 9 8 5 ; 5 5 : 1 7 9 0 - 1 7 9 8 .1 6 . I s a k K G , G l u n z P R . H e p a t o b l a s t o m a a n d h e p a -t o c a r c i n o m a i n i n f a n c y a n d c h i l d h o o d : r e p o r t o f 4 7 c a s e s .C a n c e r 1 9 6 7 ; 2 0 : 3 9 6 - 4 2 2 .1 7 . G i n s b e r g F , S l a v i n J D , S p e n c e r R P . H e p a t i c a n g i o s a r -c o m a : m i m i c k i n g o f a n g i o m a o n t h r e e - p h a s e t e c h n e t i u m - 9 9 mr e d b l o o d c e l l s c i n t i g r a p h y . J N u c l M e d . 1 9 8 6 ; 2 7 : 1 8 6 1 - 1 8 6 3 .1 8 . L o c k e r G Y , D o r o s h o w J H , Z w e l l i n g L A , C h a b n e r B A .T h e c l i n i c a l f e a t u r e s o f h e p a t i c a n g i o s a r c o m a : a r e p o r t o f f o u rc a s e s a n d a r e v i e w o f t h e E n g l i s h l i t e r a t u r e . M e d i c i n e ( B a l t i -m o r e ) . 1 9 7 9 ; 5 8 : 4 8 - 6 4 .1 9 . O k u d a K , L i v e r C a n c e r S t u d y G r o u p o f J a p a n . P r i m a r yl i v e r c a n c e r s i n J a p a n . C a n c e r 1 9 8 0 ; 4 5 : 2 6 6 3 - 2 6 6 9 .2 0 . P i z z o P A , M i s v e r J S , C a s s a d y J R , F i l l e r R M . S o l i dt u m o r s o f c h i l d h o o d . I n : D e v i t a VT J r , H e l l m a n S , R o s e n b e r gS A , e d s . C a n c e r P r i n c i p l e s a n d P r a c t i c e o f O n c o l o g y . 2 n d e d .P h i l a d e l p h i a , P a : J B L i p p i n c o t t C o ; 1 9 8 5 : 1 5 1 1 - 1 5 9 0 .2 1 . l w a t s u k i S , G o r d o n R D , Shaw B W , S t a r z l T E . R o l e o fl i v e r t r a n s p l a n t a t i o n i n c a n c e r t h e r a p y . Ann S u r g .1 9 8 5 ; 2 0 2 : 4 0 1 - 4 0 7 .

TO S A Y THANK Y O U . IT o t h o s e o f y o u w h o g i v e y o u r t i m e o r y o u r g i f t s f o r d a y c a r ef o r t h e y o u n g , h e a l t h c a r e f o r t h e e l d e r l y , m e n t a l h e a l t hp r o g r a m s f o r a l l A m e r i c a n s , w e s a y t h a n k y o u .\ I \ k a r e y o u r n e i g h b o r s , y o u r f r i e n d s , m e m b e r so f t h e c o m m u n i t y w h o b e n e f i t f r o m y o u r g e n e r o s i t y .T h a n k y o u f o r g i v i n g . T h a n k y o u f o r c a r i n g .T h a n k y o u f o r b e c o m i n g u n i t e d . U n i b e d W V aT H A N K S T O Y O U I T WORKSF O R A L L O F U S -

' 1 9 8 5 U N I T E D W Y STHE A D V E R T I S I N G COUNCIL

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